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PATOLOGÍAS LARÍNGEAS Definición Lesiones de masa benignas

Aspecto Masa redondeada Blanquecinas

Pólipos

Lesión de masa

Edema de Reinke

Acumulació n de líquido

Vascularizad o Pediculado o base ancha Translúcido

Quiste intracordal

Neoformaci ón benigna de restos congénitos Invaginació n del epitelio del PV Excavacione s del epitelio

Masa redondeada Translúcido

Unilateral

Surco

Granuloma

Leucoplasia

Nódulos

Sulcus Vocal

Úlcera de Contacto

Unilat/Bilat Bilateral (Unilat en etapas iniciales) Unilateral o bilateral asimétrica (-)

Ubicación 2/3 anteriores de los PPVV

Incidencia Adultos: > M Niños: > H

RASATI Aspereza Ronquera Soplo

Etiología Abuso y Mal uso

Características F0 grave TMF dism. s/z aum.

Variada, en el borde libre

Hombres (35 – 45 a)

Ronquera Soplo variable

Bilateral

Espacio de Reinke En todo el borde libre Borde libre del PV o cara superior

Hombres (45 – 65 a)

Ronquera

Traumatism o fonatorio Alergia Etc. Tabaquismo RGE

Diplofonía CFR alt. Disturbios intermitentes F0 grave Aperiodicidad

Generalmente se diagnostica en la infancia

Aspereza Ronquera Soplo

Congénito

Alteraciones en índices de perturbación

Bilateral

Cara superior de los PPVV

Mujeres (3:1)

Ronquera Aspereza Astenia

Congénito

Fatiga vocal Intensidad dism. Voz monótona

Irritación Rojizo

Bilateral

Proceso vocal del aritenoides

Hombres (40 – 60 a)

Ronquera Soplo Tensión

Tabaquismo RGE

Crecimiento benigno de tejido

Hemorrágico Proliferativo

Bilateral

Proceso vocal del aritenoides

Hombres (40 – 60 a)

Ronquera Soplo

Traumatism o Intubación

Hiperplasia

Blanquecina Borde irregular

Unilateral

Borde libre

Aspereza Ronquera

Tabaquismo Infecciones

Intensidad dism. Molestias al tragar y fonar Carraspeo FO grave Intensidad dism. Molestias al tragar y fonar Carraspeo F0 aguda Resonancia nasal bitonalidad

SONIDOS DE APOYO Ejercicios Sonidos vibrantes  linguales (rr) o labiales (brr).  Objetivo: disminuir el cierre glótico brusco/abrupto  Objetivo: Disminuir la hiperfunción laríngea.  Objetivo: Mejorar la CFR  Objetivo: Aumentar Tonicidad PV

Sonido

Técnica de vibración: producción de una /r/ sostenida.

Lingual /rr/

Labial /br/ Sonidos Fricativos  Sordos F / S / CH  Objetivo: Aumentar la capacidad respiratoria y control de la reserva respiratoria.  Objetivo: Control de apoyo respiratorio y proyección del flujo aéreo.  Sonoros Y / V /Z  Objetivo: Suavizar la emisión  Objetivo: Mejorar la CFR y aumento de TMF.

Maniobra

SORDOS (s-f-ch)

SONOROS (b-y-z)

Calentamiento vocal: Variaciones con escalas musicales ascendentes y descendentes, en staccato o glissando, y acompañadas de pequeñas canciones.

Patologías

Función/efecto

NODULOS EDEMA QUISTE INTERCORDAL GRANULOMA SULCUS VOCAL PARALISIS DE PV

Movilizan la mucosa, disminuye la viscosidad y aumenta la circulación, aumenta la emisión suave.

POST-OPERATORIO INMEDIATO A LESIONES LARÍNGEAS NODULOS

Genera aun adosamiento suave de PV y mejoran el flujo aéreo.

Sintonía Vocal Final: formación de pequeñas unidades fonatorias. Muy pequeñas y repetidas emisiones, como: trrr rrr rrr rrr. Técnica de vibración: producción de una /br/ sostenida. Técnica Facilitadora: de aproximar las mejillas levemente con la punta de los dedos índices, para activar la vibración de los labios. S, F o CH sostenida: tomar conciencia de la economía del aire realizando sonido fricativo mantenido. Cortas emisiones de S, F o CH con diferentes niveles de presión de aire (débil, moderado y fuerte) Pasaje de sonoridad: emitiendo un sonido sordo y, paulatinamente, sonorizándolo (/s/ a /z/). A continuación, la emisión de dos sonidos fricativos a una vocal, por ejemplo /s/ /z/ /a/. Cadena de sonidos: con una consonante fricativa sonora y una vocal, en pequeñas sílabas repetidas, por ejemplo /za//za/ /za/.

DISFONÍAS HIPERTÓNICAS

Continuidad de sonidos fricativos: Pueden ser emitidos de forma continua, en la misma emisión /v//z//j/  /v//z//j/  /v//z//j/. Variaciones de intensidad con fricativos sonoros: inicialmente con los sordos y después con los sonoros. Sonidos Oclusivos  Objetivo: reforzar el control y la estimulación de los PV.

Sonidos basales  Objetivo: Compensar la hiperfunción, y generar un mejor soporte respiratorio.  Objetivo: aumentar amplitud de vibración de PV  Objetivo: Reducción fatiga vocal  Objetivo: Mejorar la coaptación de los PV. Sonidos nasales  M/N  Objetivo: suavizar la emisión/reducir la tensión laríngea.  Objetivo: Promover la resonancia oral  Objetivo: Aumento TMF

Oclusiva Sorda /p/

Vocal Fry con vocal /a/

Ajuste pre-sonorizado: que consiste en la aproximación de las cuerdas vocales en la línea media. Emitiendo el sonido repetidas veces, ejemplo: /p p p p p p p p/. Asociaciones con las vocales:, técnicas de empuje y enfoques de cambios posturales

POST-OPERATORIO INMEDIATO A LESIONES

Consiste en la aproximación de las cuerdas vocales en la línea media.

Vocal Fry: Se le pide al paciente la emisión prolongada del sonido basal en un tono mantenido con vocal /a/, sin esfuerzo.

SULCUS VOCAL NODULOS VOCALES DIS. HIPERCINETICA PARALISIS DE PV HIATOS POSTERIORES. NODULOS

Desactivar patrón muscular habitual del paciente, mejorar la coaptación glótica, aumento de la masa del PV, por lo que habrá mayor superficie de contacto.

DISFONIA HIPERTONICA NODULOS POLIPOS HIATUS POSTERIOR

Adosamiento suave de ccvv. Mayor percepción de vibración en máscara anterior. Reducción de tensión laringo-faríngea. Ocurre una mayor disipación de energía sonora en el tracto vocal, porque el aire sonorizado será dirigido para ambas cavidades. Cambia el foco de resonancia de inferior a superior.

Técnica facilitadora: cabeza hacia atrás.

Humming: se le pide al paciente hacer una /m/, emitida con la boca cerrada.

M

Masticación: realización de movimientos de masticación amplios durante la emisión de sonido nasal / m /, de forma continua. Encadenado a Vocales. Alternación oralidad y nasalidad. Técnica de Bostezo: mejorar condiciones de miofuncionalidad dinámica.

N

Emisión en tres pisos: pasar de una nasalidad máxima a una oralidad máxima.  Nasalidad máxima  emisión continua del sonido /n/. dientes cerrados y con la lengua ocupando

Sonido Hiperagudo  Objetivo: restaurar la función vocal Tubos de resonancia  Objetivos: Eliminan ataque vocal hipertónico/Eliminar tensión  Objetivo: coaptación suave de PV  Objetivo: Disminuir la F0

Vocal /i/

toda la cavidad de la boca  Paso de /n/ a /m/ eliminación de los dientes y la lengua hacia abajo en la cavidad de la boca. Labios unidos.  Proyección de una Vocal encadenado a /m/  apertura de boca en la emisión de una vocal seleccionada. Encadenada y Proyectada. Se le pide al paciente la emisión prolongada en un tono mantenido del sonido /i/ (falsete).

Descienden laringe y se aprecia un ensanchamiento del tracto vocal. Aumento de presión intraoral y disminuye la fuerza de contacto de los PV.

Se le pide al paciente que inspire profundamente y luego simule un bostezo lo más real posible para luego espirar en un suspiro sonoro.

POLIPO ULSERA DE CONTACTO LEUCOPLASIA NODULOS PARALISIS DE PV ESPASTICIDAD D. HIPERCINETICA

Disminuye el contacto glótico brusco, disminuye la tensión.

PARALISIS DE PV DISFONIA HIPOCINETICA ESPASTICIDAD ESPASTICIDAD D. HIPERCINETICA

Aumenta el cierre de los PV (coaptación de los pliegues).

PARALISIS DE PV

aproximación de pliegues vocales

Bostezo o suspiro con emisión.

Fonación inspiratoria  Objetivo: Aumentar la coaptación glótica.

Se le pide al paciente que realice una /i/ Vocal /i/ prolongada durante una inspiración bucal, o un en mismo sonido inhalatorio por inspiración nasal. inspiración

Voz salmodeada  Objetivo: reducir el esfuerzo vocal y ataques vocales bruscos.

Habla

Pushing o técnica de empuje

ba/da/ga.

y

DISFONIAS HIPERCINETICAS O HIPOCINETICAS. NÓDULOS EDEMA PARALISIS DE PV

Vocal /u/

Habla

Relajación de TA contracción de CT.

Uso de bombilla. El aire sale por la bombilla realizando la vocal /u/, puede ir acompañada con un vaso de agua.

Sonidos vegetativos  Objetivos: Eliminan ataque vocal hipertónico/Eliminar tensión  Objetivo: coaptación suave de PV

Voz susurrada  Objetivo: Aumentar la coaptación glótica.

PARALISIS DE PV ESPASTICIDAD

Se le pide al paciente que realice una lectura con voz susurrada si esfuerzo

Realizar emisiones de manera similar a la recitación de salmos religiosos. Emisión en Tono medio. La salmodia determina la prosodia, no el tono. En la terapia, usar tono más bajo. Intensidad media a mínima. Realizar golpes en el aire con los puños cerrados, a la vez que se emiten sílabas oclusivas sonoras. Empujar o levantar pesos al

Esto provoca una distensión en los ventrículos por la diferencia de presión

Reduce el esfuerzo vocal aumenta la resistencia y disminuye los ataques vocales bruscos.

los

realizar emisiones sonoras. Colocar las manos enganchadas, con firmeza, mientras se emiten vocales sostenidas. Deglución incompleta sonorizada  Objetivo: aumentar la aproximación de PV.

Vocales

Se le pide al paciente que trague y pronuncie una vocal apenas despegue la lengua del paladar. Seguir secuencia por ejemplo: "bam", "bem", "bim", "bom", "bum".

PARALISIS PV CANCER LARINGEO

Actúa sobre el cierre de la laringe, aprovechando la constricción que ocurre en el paso de la fase faríngea a la esofágica en la deglución.

VOZ CANTADA Y PROYECTADA Nivel Modificado

Tonalidad

Técnicas       

Sonoridad 

Timbre

SING  ejercicio de la sirena (voice craft). Manejo cuerpo cubierta  flexibilidad en los pasajes vocales. Se trabaja con sonidos de apoyo. Escalas con sonidos de apoyo Escalas de TVSO Escalas v/s glissando: el primero se hace entrecortado, el segundo es continuo. Aducción: - Sonidos de apoyo  fonación inspiratoria (amplía tracto y permite el cierre), vibrantes, nasales, fricativos. - TVSO /resistencia Respiración: - Fricativos áfonos  se trabaja aire, si es sonoro trabajo fuente glótica. - Tipo / CFR - Apoyo/ flujo - TVSO sin voz  trabajo de tubo en agua. Tracto vocal - Resonancia  humming, fonación en tubo, nasales, sonidos velares (j- k) (sonidos de praxias que incluyan el movimiento del velo del paladar) - TWANG  ayuda a aumentar la proyección vocal, lo que hace es activar el tubo epilaringeo (para descender la epiglotis). - Resonancias - Altura laríngea - Twang - OFA`s  muchas praxias porque optimizan el tracto vocal

ACCIÓN DIRECTA Técnica

Manipulación digital laringe

Uso de vibrador asociado a sonorización glótica.

Masaje de cintura escapular.

Desplazamiento lingual

Técnica sueca de /b/ prolongada

Función Relajar musculatura suprahioidea membrana tirohioidea.

la y

Realizar una emisión suavizada.

Actúa directamente en la musculatura cervical, espalda y hombros.

Deglución atípica, ocurre un presionamiento e interposición entre los arcos dentarios. Habla con resonancia posteriorizada ocurre un desplazamiento del cuerpo de la lengua en dirección a la faringe. Desactivar el ajuste motor inadecuado y cambiar el patrón de voz.

Modificar la posición de la laringe

Maniobra Movimientos digitales descendentes en la zona de la barbilla del hueso externo. Ejerciendo una presión en los contornos laterales de la laringe. Otro tipo (Boone & mcfarlane) ligera presión en la región anterior del ligamento tiroideo mientras el paciente mantiene una vocal

Patologías 1. Muda Incompleta. 2. Falsete de conversión.

Utilización de vibrador levemente posicionado sobre el cartílago tiroides. Con el vibrador activado realizar una emisión de baja intensidad y de modo relajado (sonido de apoyo nasal /m/ o vocal prolongada). Movimientos como tocar, presionar, estirar o un masaje (uso de vibradores o martillos de goma). también uso de bolsas térmicas o calor húmedo Si el paciente refiere mucho dolor realizar ejercicios corporales globales o ejercicios de órganos fonoarticulatorios como abrir y cerrar la boca con la cabeza hacia atrás también ayuda a relajar la laringe. Posteriorizacion: vocales posteriores principalmente /o/ y /u/ con sonidos velares asociados a esas vocales.

Se realiza posterior manipulación digital.

Anteriorizacion: vocales anteriores principalmente /e/ y /i/ asiladas o encadenadas a sonidos linguodentales.

1. Modelo vocal deficiente

Exteriorización: La cabeza hacia atrás y abrir y cerrar la boca, con movimientos extensos, diversas veces y luego girara la cabeza a posición recta para llevar a cabo el ejercicio de desplazamiento lingual propuesto

1. Posteriorizacion extrema. 2. disfonía hipercinetica con constricción del vestíbulo laríngeo

Posición vertical: colocando los dedos de la mano en U levemente apoyados sobre el cartílago tiroides. Solicitar al paciente que degluta (laringe más neutra)

1. hipertonicidad de la cintura escapular. 2. disfonía por tensión muscular

  

Cambios Frecuencia fundamental más grave. voz relajada. disminución de la tensión laríngea.

la



ayuda a producción sonidos basales.

1. reducción de la hipertonicidad en esta región.



Reduce el dolor en la manipulación digital.

1. Calidad vocal infantil 2. Limitación de resonancia oral



relaja la musculatura lingual de inserción directa con la laringe.



Aumentar resonancia.

a

la de

la

y se verifica el movimiento durante el habla (contar del 1 al 20).

(laringe constantemente alta)

Técnica de /b/ prolongada: intento de extender la oclusión bucal de la consonante /b/ seguida de la emisión de la vocal /a/. También se puede usar escalas ascendentes. 1. disfonía orgánica funcional con laringe elevada. 2. muda vocal retrasada o incompleta. 3. contracción excesiva del vestíbulo laríngeo. 4. falsete paralitico 5. parálisis unilateral con emisión botonar

Modificar la asimetría de tamaño, masa forma y vibración.

Cambio de posición de la cabeza

D. Horizontal: cabeza girada, inclinada hacia abajo, estimulación del pliegue vocal paralizado. (Marca de bitonalidad) girar la cabeza homolateralmente al lado paralizado alrededor de las cuerdas vocales. Rodeando la cabeza contralateralmente.  Parálisis definitiva: rotación al lado paralizado.  Parálisis con posibilidades de recuperación: rotación al lado sano. D. Vertical:  emisión con cabeza hacia atrás: cabeza hacia atrás y emisión posterior oclusiva sonora /g/ en silabas.  emisión con cabeza hacia abajo: fonación con cabeza ligeramente inclinada hacia el pecho emitiendo sonidos nasales o silabas sostenidos.  emisión con cabeza y tronco hacia abajo: doblar el tronco (de pie o sentado) y con la cabeza hacia abajo proceda a la emisión del sonido de apoyo seleccionado.

1. tensión de las cuerdas vocales en inadaptación fónica o malformaciones congénitas. 2. cirugías laríngeas 3. disfonías por alteraciones neurológicas.

1. casos de naturaleza orgánica fusiforme, hendiduras, grietas irregulares por la retracción cicatricial. 2. existe una interferencia de pliegue vestibulares durante la fonación y en la disfonía por tensión muscular. 3. un sonido de apoyo nasal /m/ sostenido, mientras lentamente se endereza el tronco y la cabeza para los casos con foco resonancial bajo persistente de tipo laringofaringeo.



 

 

producir mayor energía de en la región aguda del espectro. descenso de la laringe. facilita la aducción de los pliegues vocales, como ocurre en la deglución. descenso de la laringe reduce la fuerza de aducción y evita el gesto vocal de la fonación comprimida e hiperaducida. Reduce la hipertonicidad. existen posibilidades de volver a la función.

ACCIÓN INDIRECTA Ejercicios

Función Relajación de cintura escapular (más efectivos con sonidos facilitadores)

Corporales asociados a la emisión de sonidos facilitadores

Rotación de los hombros sonorizados

Reducir la tensión de la musculatura de la cintura escapular.

Maniobra Patologías Grupo específico de ejercicios que actúan de modo direccionado a 1. Hipertensión nivel de la musculatura de la cintura escapular (hombros y cuello). de cintura como lo son los ejercicios tradicionales de movimientos de cabeza y escapular. cuello Ejercicios de relajación 1. ‘’Si’’: movimiento de cuello hacia arriba y hacia abajo (10). 2. ‘’No’’: movimiento de cuello girar hacia derecha e izquierda (10). 3. ‘’Quizás’’: movimiento de cuello lateral izquierda y derecha (10). 4. Círculos cabeza: movimiento circular de cuello hacia izquierda y luego hacia derecha (20) PRIMERA PARTE: el paciente deberá inspirar SEGUNDA PARTE: será capaz de utilizar una de las siguientes opciones: a) emisión de un sonido de apoyo prolongado durante toda la segunda etapa del movimiento. b) Emisión en cuanto se realiza el movimiento cervical repetidamente. c) Inicio de emisión con un sonido de apoyo y pasaje de una vocal en la segunda etapa del movimiento. d) Emisión de vocal prolongada durante toda la segunda etapa del movimiento. Realizar en sentido horario, haciendo girara los hombros desde el 1. Hipertensión frente hacia atrás que permitan una expansión torácica. Puede ser de cintura realizada bilateralmente o alternadamente asociada a emisión de un escapular. sonido de apoyo o con vocales suaves, casi como un bostezo. 1. ’No se’’: movimiento de hombros hacia arriba y hacia abajo (10). 2. Círculos hombros: movimiento circular de hombros adelante y atrás (20).

Cambios Proporcionan un mejor equilibrio en la musculatura infratiroidea y de toda la musculatura extrínseca de la laringe.

Proporcionan un mejor equilibrio en la musculatura infratiroidea y de toda la musculatura extrínseca de la laringe.

Patologías Laríngeas de tipo Orgánica Funcional Patología

Nódulos

Pólipo

Dg. Medico Nódulos de cuerda vocal bilateral, ubicado los 2/3 anteriores de los PPVV de aspecto redondeada blanquecinas, PTM: generalmente PTM 1: isometría laríngea (por cierre en forma de reloj de arena; siempre que sea bilateral).

Pólipo de cuerda vocal unilateral, Derecho/izquierdo, vascularizado, de base sésil/ peduncular (esta como colgando). ubicados entre tercio anterior y 2/3 posteriores de borde libre, con un PTM: ____ (generalmente 2)

Dg. Fonoaudiológico Disfonía orgánicofuncional según Belhau.

Fisiopatología

Calidad de voz

El abuso y mal uso generan un traumatismo por sobreesfuerzo vocal, se genera en primer lugar una congestión, vascular, con edema (en los 2/3 anteriores de la lámina propia), de hemorragia submucosa, rojizo elevados y pequeños y reversible, al tiempo se hialinizan con depósitos de colágeno y fibrina, de color blanquecino irreversible.

R: Se evidencia una voz con ronquera, ya que hay un aumento de masa debido a los nódulos (nº 2) A: Se evidencia aspereza debido a que hay un aumento en la rigidez de ondulación de la cuerda por el nódulo que evita su correcto mov. (nº 3) S: Se escucha una voz soplada, los nódulos generan un cierre en forma de reloj de arena por tanto existe un hiato y más escape de aire (nº 2) A: No presenta (nº 0 ) T: No presenta (nº 1 : si presenta PTM)

Tratamiento  



I: Se evidencias inestabilidad ya que el nódulo genera quiebres y temblor en la ondulación de la cuerda vocal. (nº 2) Disfonía orgánicofuncional según Behlau

El abuso y mal uso generan una vasodilatación, ruptura de capilares en el espacio de Reinke, hay extravacion de sangre, una disrupción de la membrana basal por tanto una organización del hematoma con depósito de fibrina y aumento de la vascularización que generan finalmente un pólipo.

F0 grave, TMF disminuida y s/z aumentada. R: Se evidencia una voz con ronquera, ya que hay un aumento de masa debido al pólipo (nº 3) A: Se evidencia aspereza debido a que hay un aumento en la rigidez de ondulación de la cuerda por el pólipo que evita su correcto mov. (nº 2) S: Se escucha una voz levemente soplada, el pólipo genera un cierre incompleto (nº 1) A: No compromete al sistema neurológico (nº0) T: No presenta (nº 2 : si presenta PTM) I: Se evidencias inestabilidad ya que el pólipo genera quiebres y temblor en la ondulación de la cuerda vocal. (nº 2) Diplofonia, CFR alta y Disturbios intermitentes



 

Objetivo: disminuir el cierre glótico brusco/abrupto. Prueba terapéutica: Sonidos vibrantes: (Lengua (rr) / labios (brr), facilitador: ocluir mejillas). Efectos: movilizan la mucosa, disminuye la viscosidad y aumenta la circulación, aumenta la emisión suave.

Objetivo: Generar pautas de higiene vocal (no puedo tratar las ccvv directamente porque esta vascularizado) Prueba terapéutica: Bostezo – suspiro Efectos: disminuye el contacto glótico brusco, disminuye la tensión.

Edema

Edema de reinke bilateral, de aspecto translúcido, ubicado en el espacio de Reinke , en todo el borde libre

Disfonía orgánicofuncional según Belhau

El abuso y mal uso y mala higiene vocal generan una distensión en la parte superior de la superficie de los PPVV, con congestión vascular, estasis venosa (las venas trabajan más lento) y edema (líquido).

R: Se evidencia una voz con ronquera, ya que hay un aumento de masa debido al edema (nº 3) A: No presenta S: No presenta (nº 1, si hay probable hiato) A: No presenta (nº 0 ) T: No presenta (nº 0 ) si hay hiperfunción compensatoria (n°1) I: se presenta inestabilidad de la emisión producto de la aperiodicidad debido a los movimientos asimétricos de los PPVV (nº2)

 



F0 grave y Aperiodicidad.

Quiste

Sulcus

Quiste intracordal Disfonía Unilateral, de orgánico según aspecto Belhau redondeado traslúcido, ubicado en el borde libre de los PPVV o cara superior. ( está en la lámina propia, específicamente en el espacio de reinke, el epitelio está sano)

Falla en la diferenciación de las capas del PPVV en el periodo embrionario. Existen dos tipos: 1) Retención Mucosa: Obstrucción de glándula con retención de material mucoso (bajo la cuerda). Epitelio sano 2) Epidermosis: Por restos congénitos de piel o por lesión de la mucosa e implantación de células epiteliales(Bajo la cuerda vocal) Ocurre en el espacio de Reinke

Sulcus vocal Disfonía focal/todo el orgánica Belhau pliegue vocal (vergeture), surco (en forma de aguja arqueada) ubicado en la cara superior de los

Si es superficial, se genera debido a una atrofia del PV, producto de una lesión congénita, que resulta en una cisura longitudinal focalizada o en todo el PV. -Si es profundo, puede

R: Se evidencia una voz con ronquera, ya que hay un aumento de masa, pero no en el borde libre (nº 1). A: Se evidencia aspereza debido a que hay un aumento en la rigidez de ondulación de la cuerda por el quiste que evita su correcto mov. (nº 2) S: Se escucha una voz soplada, el quiste generan un cierre con hiato y más escape de aire (nº 1 o 2) A: No presenta (nº 0 ) T: No presenta (nº 0 ) si hay hiperfunción compensatoria (n°1) I: Se evidencias inestabilidad ya que el nódulo genera quiebres y temblor en la ondulación de la cuerda vocal. (nº 1 ) Alteraciones en índices de perturbación R: (nº 0) A: Se evidencia aspereza debido a que hay un aumento en la rigidez de ondulación de la cuerda por el Sulcus que evita su correcto mov. (nº 2) S: (nº 2): presencia de hiato y falta de coaptación glótica, alteración de la onda mucosa.

Objetivo: Disminuir la hiperfunción laríngea Prueba terapéutica: Sonidos vibrantes: (Lengua (rr) / labios (brr), facilitador: ocluir mejillas) Efectos: movilizan la mucosa, disminuye la viscosidad y aumenta la circulación, aumenta la emisión suave.



Objetivo: disminuir el cierre glótico brusco/abrupto.



Prueba terapéutica: Sonidos vibrantes: (Lengua (rr) / labios (brr), facilitador: ocluir mejillas)



Efectos: movilizan la mucosa, disminuye la viscosidad y aumenta la circulación, aumenta la emisión suave.



Objetivo: Compensar la hiperfunción, y generar un mejor soporte respiratorio Prueba terapéutica: Sonidos basales. Fry (sonido basal natural)



PPVV

penetrar del PV al ligamento vocal y no existe lámina propia - También pueden ser tipo bolsa también profundos y se relacionan con un quiste

A: hay presencia de astenia y fatiga vocal (nº 1)



Efectos: Desactivar patrón muscular habitual del paciente, mejorar la coaptación glótica, aumento de la masa del PV, por lo que habrá mayor superficie de contacto.



Objetivo: Compensar la hiperfunción, y generar un mejor soporte respiratorio. Prueba terapéutica: bostezo-suspiro, sonidos nasales. Efectos: suavizar emisión y eliminar golpe glótico brusco.

T: - (nº 2): si hay tensión producto del PTM, no habrá astenia. I: (nº1) Fatiga vocal, Intensidad disminuida y Voz monótona

Ulcera de contacto en porción respiratoria de la glotis.

Disfonía orgánicofuncional según Belhau

Ulcera

Cuadro rojo: Ulcera

Excavaciones del epitelio de aspecto rojizo e irritado. Ubicado Bilateralmente en el proceso vocal de los aritenoides. El cierre bruco de PPVV, tensión, tos, carraspeo y RGE lesionan la mucosa, luego la inflamación se infecta y forma tejido de granulación (generalmente en el tercio posterior del PPVV; cara interna aritenoides).

R: (nº 1) causada por inflamación A: Se evidencia aspereza debido a que hay un aumento en la rigidez de ondulación de la cuerda por el que evita su correcto mov. (nº 3) S: Se escucha una voz soplada, la ulcera genera un cierre incompleto, permitiendo el paso de aire , pero es hiato posterior (nº 2) A: No presenta (nº 0 ) T: Existe Ataque vocal duro, fatiga vocal, y debe aumentar la intensidad. (nº 3) I: Se evidencias inestabilidad ya que la inflamación genera quiebres y temblor en la ondulación de la cuerda vocal. (nº 2) Intensidad disminuida, Molestias al tragar y fonar, Carraspeo.

 

Granuloma de cuerda vocal, en la porción respiratoria de la glotis, o en el proceso vocal del aritenoides.

Disfonía orgánicofuncional según Belhau

Granuloma

Producto del abuso y mal uso de la voz, RGE y elementos tóxicos hay un crecimiento benigno de tejido. De aspecto Hemorrágico Proliferativo. Bilateral. Ubicado en proceso vocal de aritenoides. La herida se granulomatiza transformándose en un granuloma. Hiperfunción Traumatismo

Leucoplasia unilateral ubicado en el borde libre del PPVV de aspecto blanquecina y de borde irregular. Leucoplasia

Disfonía orgánicofuncional según Belhau

R: Se evidencia una voz con ronquera, ya que hay un aumento de masa debido al granuloma (nº 3) A: (nº 1) S: Se escucha una voz soplada, existe un hiato y más escape de aire (nº 2) A: No presenta (nº 0 ) T: (nº 1)

I: Se evidencias inestabilidad ya que el granuloma genera quiebres y temblor en la ondulación de la cuerda vocal. (nº 1) FO grave, Intensidad disminuida, Molestias laríngea. al tragar y fonar, Carraspeo

La causa (etiología): es multifactorial, ya sea orgánico o por fumar y alcohol; lo que se observara fisiopatológicamente es: que hay un endurecimiento de la capa superficial de la lámina propia, de color blanquecino o un engrosamiento acentuado del epitelio.

 



R: Se evidencia una voz con ronquera, ya que  hay un aumento de masa debido a este engrosamiento del epitelio. (nº 2)  A: Se evidencia aspereza debido a que hay un aumento en la rigidez de ondulación de la  cuerda por la hiperplasia que evita su correcto mov. (nº2) S: (nº 1) A: No presenta (nº 0 ) T: (nº 1): puede haber tensión debido al ataque vocal brusco o entrecortado, ya que se intenta generar la coaptación glótica. I: (nº 2): puede haber producto de la bitonalidad y diplofonia, ya que la cuerda no estaría contactando de manera simétrica. F0 aguda, Resonancia nasal, bitonalidad

Objetivo: disminuir el cierre glótico brusco/abrupto Prueba terapéutica: Sonidos vibrantes: (Lengua (rr) / labios (brr), facilitador: ocluir mejillas) Efectos: movilizan la mucosa, disminuye la viscosidad y aumenta la circulación, aumenta la emisión suave. Objetivo: suavizar la emisión. Prueba terapéutica: bostezo-suspiro. Efectos: suavizar emisión.

Patrones de tensión Patrón de tensión

Características                 

Hiato posterior Aumento generalizado de tensión muscular Persistencia de tracción del CAP Voz soplada y tensa Producto de falta de técnica y alta exigencia vocal (cantantes, profesores, otros) Sonido tenso Técnica vocal inapropiada Fatiga vocal Molestias al final de la jornada laboral Respiración incoordinada Postura inadecuada Hiperaducción de las cuerdas vocales Puede ser desencadenado por infección o reflujo crónico Participación de bandas ventriculares Suele asociarse a disfonía psicógena Voz chillona de tono alto (CCVV en aducción tensa) Voz susurrada o murmullo tenso (CCVV laxas con abducción parcial)

  

Reducción del espacio ariteno-epiglótico en dirección antero-posterior durante la fonación Esfuerzo en la producción de la voz Fatiga rápida al hablar en tono bajo

Tipo IV: Afonía por conversión Tipo V: Arqueamiento o Bowing

  

Separación en la línea media de las cuerdas vocales. Se observa arqueamiento de ambos ppvv. Se observa en adultos mayores y en disfonías psicógenas.

Tipo VI: Disfonía de transición del adolecente

  

Glotis tensa Pliegues delgados Híper aducción

Tipo I: Isometría laríngea

Tipo II: Contracción lateral

Subtipo a (IIA)

Subtipo b (IIB)

Tipo III: contracción supraglótica anteroposterior

Imágenes

Disfonía espasmódica (distonía focal) Tipos

Tratamiento

Tratamiento vocal

Disfonía espasmódica aductora (+ frecuente)  Espasmo en cierre  Voz tensa, forzada y estrangulada.

1. Medicamentoso 2. Silencio vocal y reposo 3. Médico- quirúrgico- aducción  porque los músculos están por delante (abductora por posterior) se inyecta directamente en la fibra muscular 4. Inyección con toxina botulínica  bloquea el musculo, atacando el sistema nervioso  mejoría importante primeros 3 meses y empieza a decaer.

1. Primero se trabaja musculatura y respiración antes de emisión. 2. Relajación: se trabaja bastándose en diferentes técnicas (general o segmentaria) como, por ejemplo, imaginería, general o segmentaria, masoterapia, entre otras. Segmentaria: agregar en terapia bostezo, masticatorio, habla en inspiración, carcajadas, cantar y emisión hiperaguda. 3. Técnica respiratoria: para cambiar el tipo respiratorio al tipo costodiafragmático. 4. Apoyo CDF: realizar emisiones con voz salmodiada (voz en tono mantenido, como un cura) de palabras armando apoyo. 5. Articulación: para favoreces la inteligibilidad de la comunicación por medio de praxias linguiofaciales, sobrearticulación. 6. Emisión: vocalizaciones ascendentes y descendentes. Fonación en susurro.

Características 





 

Patología neurológica progresiva. Espasmos involuntarios, prologados y a veces dolorosos voz forzada con tención, ataque vocal y quiebres o pausas durante el habla) Fluctuaciones de F0. Escala perceptual: G:3 I:3 R: 3 B: 1-2 A: 1 S:3

Disfonía espasmódica abductora  Espasmo en fase abierta  sonidos susurrantes (principal acción del CAP)

Mixta

(La reeducación vocal en la disfonía espasmódica es relativamente ineficaz, sin embargo, con terapia farmacológica (disminuye tonicidad e inflamación) puede mejorar la calidad vocal y prolongar la ventaja de los efectos farmacológicos)

Parálisis Tipo

Etiología

Recurrencial unilateral sin compensación.

Neoplasia intratoracicas, aneurisma, estenosis mitral, traumas de cuello, idiopáticos

Recurrencial unilateral compensada

Recurrencial Bilateral

Combinada unilateral

Tiroidectomía, trauma externo, tumores



Pliegue vocal acortado Incurvacion aritenoides (adelante y abajo)

Paramediana en ocasiones intermedia



Paramediana o mediana

Oclusión completa sobre cv afectada

Paramediana a veces mediana

 

Se conserva tono muscular Ondulación mucosa simétrica

Síntomas - Respiración no alterada - Intensidad disminuida - TMF acortado - Voz agravada (coaptación alterada) - Componente aéreo marcado Bitonalidad (los pv quedan a diferente nivel)         

Disfonía mínima Intensidad suficiente TMF prolongado Extensión vocal casi normal Sin componente aéreo apreciable Voz normal Disnea intensa (mayor dificultad) F0 aguda (porque hay una tensión de los ppvv) Inspiración: diminución de área glótica Espiración: aumento x flujo aéreo Disfagia (rama sensitiva) Aspiración Crisis de tos Procesos infecciosos traqueobronquiales

Tratamiento Fonoaudiológico

Quirúrgico 6-12 meses

Traqueotomía (temporal o permanente).

Lesión alta X par

Intermedia o lateral (abducción)

Cirugía tiroídea

Intermedia o lateral (abducción)

   

Aspiración Tos ineficaz Voz débil Marcado componente aéreo

Traqueotomía

Tiroidectomía

Intermedia

-

Respiración adecuada Voz muy alterada Tos ineficaz

Traqueotomía preventiva hasta compensación parcial (para proteger laringe)

Rec. + LS externo

Recurrente + LS externo

Imagen

    

Recurrente + Lar. Sup.

Combinada bilateral

Posición PV

Glotis muy amplia

Traqueotomía

Rec. + LS completo Laríngeo Superior unilateral

Laríngeo Superior bilateral

Lesión combinada: doble alta

Intermedia

Glotis muy amplia

-

Aspiración importante ASPIRACIÓN- TOS- VOZ ALTERADA

Tiroidectomía (sección rama externa por disección pedículo superior tiroides)

Intermedia

Oblicuidad de glotis Asimetría en ondulación

-

Voz poco alterada Extensión tonal reducida hacia los agudos Bitonalidad, monotonía y fatiga vocal

-

Solo ramas externas: perdida de frec. Agudas Por encima de origen de ramas: anestesia de vestíbulo Al inicio del cuadro presentan aspiración, pero luego compensan

Requiere medidas terapéuticas extremas por severa disfagia

INERVACIÓN:

Nervio Vago

Nervio Laríngeo

Superior

Recurrente (motor)

Rama Externa (motora - CT) Rama Interna (sensitiva)

Posiciones de CCVV paraliticas (Arnold) 1. Mediana (línea media) 2. Paramediana 3. Intermedia 4. Abducción 5. Máxima abducción (abierta): puede ser uni o bilateral. Anamnesis  Síntomas (dificultad para comer, tose, se marea cuando habla, etc.)  Forma de comienzo (brusca-progresiva) hechos o circunstancia con que se relación. Si es tiroidectomía, se inicia se forma brusca. Si es de forma progresiva es porque puede haber una patología mayor de base como un tumor que en la medida que aumenta de tamaño comprime zonas.  Simultaneidad con otras enfermedades o cirugías.

Parálisis Tratamiento

Tipos

Corregir disfunción vocal, disnea y disfagia  indicación, tipo, momento del tto

Terapia vocal según Arias: (sintomatológico)  Estimular y tonificar la mx músculos para compensar los paralizados  para favorecer cierre de la glotis para sonoriza  Igual hay q considerar la postura, resonadores y respiración a nivel general.

Protocolo de rehabilitación según Arias: - Creación de un esquema corporal general y vocal - Ejercitación de la musculatura del cuello - Respiración - Función esfinteriana de la laringe - Trabajo de características acústicas de la voz

Terapia vocal (Jackson- Menaldi)  Objetivos específicos 1. Mejorar el control respiratorio y soporte aéreo

Ejercicios pasivos:  cambios posturales (hacia los lados)  manipulación laríngea (movimientos circulares hacia abajo o atrás para aproximar alas del tiroides)

La indicación del tto y el manejo depende del grado de disfunción y la demanda de voz que tenga el pacte. En caso de disfonía ir al fonoaudiólogo. Disnea y aspiración

Tratamiento

tto urgente

2. Reducir al mínimo los mecanismos compensatorios hipercineticos 3. Utilizar áreas de frecuencia en que se mantiene más fácil el tono.

Ejercicios activos  Golpes de glotis: ataque vocal duro /a/ /e/ etc.  Emisiones con fuerza: apretando las manos, o pelotitas de kine, la pared, la silla, empujando la pared: siempre con emisión  Sonidos hiperagudo: fuerza más hiperagudo  Emisiones vegetativas: carraspeo, tos y se puede asociar con la vocal. Ejercicios dos a tres veces al día si son ejercicios de fuerza y por pocos minutos.

Técnicas universales de mara y ponte Se caracteriza por la utilización de sonidos de apoyo.

Hiperagudo (voz de falsete) porque relaja TA y contrae CT} para parálisis definitivas. Explosivos: para parálisis mezclar con empuje. Técnicas de cambio de postura -

En parálisis definitivas, rotación al lado paralizado  agregar hiperagudo En parálisis con posibilidades de recuperación, rotación al lado contralateral Inclinación hacia hombres cuando vemos un desnivel de ppvv hay que inclinarse hacia el lado sano Cabeza hacia atrás, sonido /g/ repetidas veces también puede ser con la K Cabeza y tronco hacia abajo, consonaste (bdg), vocal.

Técnicas de facilitación de coaptación. Por tarea fonatorias especificas -

Ataques vocales bruscos Técnica de empuje

Técnica de deglución incompleta. (se le pide al pacte q trague y que cuando lo haga, inmediatamente haga una emisión, hay q aprovecharse de la laringe elevada) Limitaciones de la terapia: influye mucho el tiempo y severidad (después de 6 meses peor), imposibilidad de reducir componente aéreo, no eficaz en reducir diferencia de altura tonal, incremento de intensidad no supera los 6 dB. Evaluación Fonoaudiologica  Se centra principalmente en respiración y emisión  porque hay más dificultades. En la respiración (tipo alto, IFR), y la emisión puede ser afonía, bitonalidad, disfonía severa, problemas para llegar a los agudos.

CONSIDERACIONES: Contraindicado el reposo, realizar ejercicos 2 a 3 veces al día (TVSO muchas veces), sesiones 2 veces por semana entre 3 a 4 meses. Resultados pobres: fono cirugía

Cáncer Laríngeo Características Proliferación continua de células anormales con capacidad de: invasiónmetástasis, el principal tipo en cabeza y cuello es el carcinoma (afecta tejidos epiteliales)

Tipos Localización  



Supraglóticos tienen sintomatología fundamentalmente deglutoria. Glóticos: Cambios de voz (disfonía), disfagia- pérdida de peso, disnea o estridor (fase avanzada), hemoptisis (botar secreciones con sangre) Subglótico: Asintomáticos, sólo en etapas avanzadas estridor inspiratorio o espiratorio y disnea.

Clasificación TNM 







T: tamaño que va de 0 al 4: 0 0 no hay tumor maligno, 1 es un tumor pequeño, 4 tumor de gran volumen N: ganglios a nivel de cuello comprometidps (metástasis) del 1 al 5  El 6 está asociado solo a tiroides M: metástasis a distancia y Va del 1 al 3 x (se desconoce si hay metástasis), 0 no hay metástasis, 1 hay metástasis

Tratamiento 

Laringotomías parciales (se puede sacar parte de la cv, sacar toda la cuerda, sacar la una cuerda y la comisura y dejar una cuerda, sacar todo un lado vertical de laringe (incluyendo tiroides, aritenoides, cricoides) u horizontal (sacar de las cuerdas hacia arriba o incluyendo de las cuerdas hacia arriba).



Laringotomías Totales (se saca todo, y el pcte respira por un estoma y se corta la comunicación entre vía aérea y digestiva. Todos ellos tienen disfagia  se parte de ahí el tto).

Tratamiento vocal Se utiliza en pacientes oncológicos los ejercicios hay que controlar tiempo y frecuencia. El tiempo total debe ser entre 10-15 minutos máximo varias veces al día, para 30 min después continuar / aprox. 4 meses de tratamiento.

Se utiliza voz esofágica (usando eructo) hay dos formas de generarla utilizando esfínter cricofaringeo y parte de las paredes del esófago: 1- Erigmo fonación: utiliza un eructo (aire inyectado) para generar voz esofágica. Para inyectar el aire se utiliza: primero la inyección consonántica (p, t, k) y luego la inyección glosopalatina (con lengua). ventajas: es más natural, no requiere ningún dispositivo. desv: es más lento el proceso entre 4-6 meses, tiene menor fluidez, intensidad más baja, el ritmo es más lento. 2- Prótesis (provox): se pone una prótesis fonataria (cánula) que vibra (con aire espirado). Ventajas: rapidez Y Desventaja: sale 400 mil, requiere cambio todos los años 3- Laringe eléctrica: dispositivo: membrana que vibra produciendo un sonido metalico. Ventajas: es rápido y Desventaja: es caro y requiere de un piso de la boca sano.

La laringotomía sub total o parcial supracricoidea (horizontal de tiroides, aritenoides, le sacaron epiglotis, ambas cv, las bandas): se hace terapia con aritenoides para que logre generar la función de protección de la vía aérea.  Una tiroidectomía total sin lesión recurrencial sigue el mismo proceso, solo que es un proceso de evitar la compensación negativa y queden con un patrón disfuncional.

Voz Cantada Tesitura (2 escalas) Extensión (3escalas) Manejos de registros primarios

Tono Número de veces que vibran las cuerdas vocales

Sonoridad Depende la presión subglótica

Timbre Dado por: brillo, color y resonancia

Duración

Parámetros tonales a trabajar en técnica vocal

Parámetros de sonoridad a trabajar en técnica vocal

Parámetros de timbre a trabajar en técnica vocal

Parámetros de duración a trabajar en técnica vocal

Manejo de registros secundarios Pasaje vocal Clasificación vocal Vibrato Rango dinámico Flexibilidad de sonoridad Vibrato Proyección vocal, que depende de:

Máxima capacidad que puede llegar sin esfuerzo Máxima capacidad que puede llegar con esfuerzo Falsete Modal Vocal Fry Se agregan elementos estéticos a los registros primarios Ej: un modal soplado El que generalmente da más problemas es desde modal a falsete, aparecen los “gallitos”

Ver cómo se proyecta cada nota Modular la intensidad de tu voz No debe superar los 3 dB Apoyo respiratorio Eficiencia del cierre glótico (tono) Tracto vocal (timbre)

Brillo o mordiente Color Resonancia Articulación Colocación

Opaco / Adecuado o brillante / estridente Oscura / neutro/ claro Oral/faríngea/cul se sac/ nasal (hipo, hiper) Si hay dislalias, es parte de la terapia Dónde predomina los resonadores. Voces agudas en cabeza y voces graves en pecho

Impostación

Técnica del canto lirico: laringe descendida (para tener armónicos graves), velo del paladar arriba, máxima elongación del cricotiroideo, protrusión de labios, apertura bucal vertical

Tipo CFR Apoyo

Voz Proyectada Proyección : Requiere de recursos corporales y soporte muscular para fonación de exigencia Establecer las diferencias entre calidad habitual v/s voz profesional Buscar qué tensiones musculares especificas aparecen por ese uso vocal Evaluación de voz Articulación de sonidos del habla proyectada Evaluación in situ (simulación in situ o grabación) Similar a la evaluación fonoaudiológica convencional La diferencia está en la evaluación de los aspectos vinculados a la voz en el trabajo y la incidencia positiva o negativa en la voz del paciente/ alumno Orientación vocal Objetivo de trabajo Perfeccionamiento vocal Habilidades naturales de comunicación Desarrollo de características específicas de la profesión Validar el trabajo empleado en sus profesiones Diseñar programas de calentamiento y descalentamiento vocal (CYDV) individualizado y acorde a las características Higiene vocal vocales a emplear, complementando su aprendizaje previo Instaurar medidas básicas de hiegiene vocal no restrictivas CYDVdescenso vocalagua y alimentación sustancia nocivas Eutonía: calentamiento y descalentamiento corporal Cuerpo Anclaje postural: para lograr el soporte Segmentos corporales: cintura pélvica, escapular, cuello, etc. Tipo respiratorio que optimice volumen de aire Respiración CFR mixto que optimice tiempo y enseñe a tomar conciencia de las pausas respiratorias apoyo: indispensable en algunos tipos de paciente. Ej: Adultos mayores Naturalidad de la respiración Contenido de voz Versatilidad en calidades, sin esfuerzo (que sea capaz de utilizar voces en diferentes formato y que no implique proyectada Fonación mayor esfuerzo) Aspectos tonales: tesitura, pasaje y flexibilidad Registros primario y secundario Proyección Timbre Versatilidad vocal Equilibrio resonancial Cualidades vocales únicas Articulación Articulación, agilidad e identidad de sonidos (vocales y consonantes) Optimizar la inteligibilidad del habla Habilidades

Comunicación no verbal

Factores asociados al lenguaje (paralinguistica) Factores asociados al comportamiento

Tono adecuado, silencios, sonoridad y ritmo/velocidad. Kinésica (expresión facial, mirada, postura, gestos) – Proxemica (proximidad E imagen (estilo)