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• Carlos Ivan Chavesta Rimapa

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• Traumatologia
• La columna vertebral
• Sistema musculoesquelético
• Anatomía humana
• Especialidades Medicas

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MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES

INSTITUTO NACIONAL DE SEGUROS DE SALUD

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO MÉDICO DE EMERGENCIAS EN ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA

“Movilizados por el Derecho a la Salud y la Vida”

Bolivia – 2008

Bolivia. Ministerio de Salud y Deportes. Instituto Nacional de Seguros de Salud (INASES) - Departamento Técnico de Salud. Gestión 2008. Depósito Legal: 4 - 1 - 228 - 08 P.O. ISBN: 978 - 99905 - 995 - 7 - 2 Esta publicación es propiedad del Instituto Nacional de Seguros de Salud (INASES), siendo autorizada su reproducción total o parcial a condición de citar la fuente y la propiedad. AUTORES: CAJA NACIONAL DE SALUD Dr. Humberto Zevallos Flores CAJA DE SALUD DE CAMINOS Dr. Gerardo Lavadenz Espinoza HOSPITAL DE CLINICAS UNIVERSITARIO Dr. José Fernández CAJA BANCARIA ESTATAL DE SALUD Dr. Alfonso Méndez Morales CORPORACIÓN DEL SEGURO SOCIAL MILITAR HOSPITAL MILITAR CENTRAL Dr. Andres Lino Chacón Mamani SOCIEDAD BOLIVIANA DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA Dr. Jose Luis Jaimes Chiri CAJA DE SALUD DE CORDES Dr. Nils Calderon CAJA PETROLERA DE SALUD Dr. David Martinez SEGURO SOCIAL UNIVERSITARIO Dr. Rolando Suarez CAJA DE SALUD DE LA BANCA PRIVADA Dr. Jorge Terrazas INSTITUTO NACIONAL DE SEGUROS DE SALUD INASES Dra. Debbye Ivonne Macias Quiroga EDICION: DEPARTAMENTO TÉCNICO DE SALUD INASES Dr. Edgar Cáceres Vega Dra. Debbye Ivonne Macias Quiroga Corrección de Estilos y Fotografías Lic. Karlo Dante Ledezma Comunicación, Relaciones Públicas y Difusión INASES INSTITUCIONES PARTICIPANTES: Ministerio de Salud y Deportes (MSD) Instituto Nacional de Seguros de Salud (INASES) Sociedad Boliviana de Ortopedia y Traumatología Caja Nacional de Salud (CNS) Caja Bancaria Estatal de Salud (CBES) Seguro Social Universitario (SSU) Caja de Salud de CORDES (CORDES) Caja de Salud de Caminos (CSC) Corporación del Seguro Social Militar (COSSMIL) Caja de Salud de la Banca Privada (CSBP) Hospital de Clínicas Universitario

INASES - Diagnóstico y Tratamiento Médico de Emergencias en Ortopedia y Traumatología

INDICE Nombre I. II. III.

IV. V. VI. VII.

VIII.

IX. X.

XI.

Página

Normas generales para la atención del paciente politraumatizado....................... 7 Traumatismo de la columna vertebral, lesiones vertebromedulares..................... 8 Lesiones traumáticas del hombro.....................................................................................11 1. Fracturas de clavícula...................................................................................................11 2. Fracturas de escápula...................................................................................................13 3. Fractura extremo proximal de humero..................................................................14 4. Luxación de la articulación del hombro................................................................15 5. Luxación glenohumeral..............................................................................................15 6. Luxación acromioclavicular.......................................................................................16 7. Luxación esternoclavicular.........................................................................................17 Fracturas diafisarias del humero........................................................................................18 Lesiones traumáticas del codo...........................................................................................20 Lesiones traumáticas del antebrazo.................................................................................22 8. Fracturas de ambos huesos del antebrazo..........................................................23 Lesiones traumáticas de la muñeca y de la mano.......................................................24 9. Fracturas de los huesos del carpo............................................................................25 9.a. Fractura de escafoides.......................................................................................25 9.b. Fractura de los metacarpianos.......................................................................26 9.c. fractura de las falanges.....................................................................................27 10. Esguinces y luxaciones de la muñeca....................................................................28 11. Luxaciones metacarpofalangicas e interfalangicas..........................................30 12. Lesiones tendinosas de la mano..............................................................................31 13. Lesiones de los nervios de la mano........................................................................32 Lesiones traumáticas de la cintura pélvica.....................................................................34 14. Fracturas de pelvis........................................................................................................34 15. Fractura del acetábulo................................................................................................35 16. Luxación de cadera......................................................................................................36 17. Fracturas intertrocantericas......................................................................................37 18. Fracturas subtrocantericas........................................................................................39 19. Fracturas cervicales de fémur...................................................................................40 Fracturas de la diáfisis del fémur.......................................................................................42 Lesiones traumáticas de la rodilla.....................................................................................43 20. Fracturas supra e intercondíleas del fémur.........................................................43 21. Fracturas de la rotula..................................................................................................45 22. Lesiones meniscales....................................................................................................47 23. Lesiones ligamentarias y luxación de rodilla......................................................49 24. Fracturas de la espina tibial o eminencia intercondílea.................................51 25. Lesiones condrales o de cartílago de la rodilla..................................................52 26. Fracturas de meseta o platillo tibial .....................................................................54 Lesiones traumáticas de la pierna . ..................................................................................56 27. Fracturas del pilón tibial..............................................................................................56 28. Fracturas de tibia y peroné........................................................................................57 28.a. Fractura de la diáfisis de la tibia....................................................................58



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XII.

XIII.

XIV. XV.

XVI.



29. Fracturas de la tuberosidad anterior de la tibia y ruptura del tendón cuadricipital y patelar............................................................................59 Lesiones traumáticas de tobillo.........................................................................................61 30. Fracturas de tobillo.......................................................................................................61 31. Esguinces de tobillo......................................................................................................63 Lesiones traumáticas del pie...............................................................................................64 32. Fractura del calcáneo...................................................................................................65 33. Fractura de astrágalo....................................................................................................67 34. Fracturas de los metatarsianos.................................................................................68 35. Fracturas de las falanges.............................................................................................70 36. Luxaciones de la articulación de Lisfranc.............................................................71 37. Lesiones traumáticas del tendón de Aquiles.......................................................73 Fracturas expuestas . .............................................................................................................75 Lesiones traumáticas de la infancia y adolescencia....................................................77 38. Fractura de la clavícula.................................................................................................77 39. Luxaciones acromioclaviculares...............................................................................78 40. Fracturas de la diáfisis y extremo proximal del húmero..................................80 41. Fracturas del húmero distal........................................................................................82 42. Fracturas del cóndilo lateral.......................................................................................82 43. Fracturas de epitróclea.................................................................................................83 44. Fracturas de cóndilo medial.......................................................................................84 45. Fracturas supracondíleas.............................................................................................85 46. Luxaciones de codo.......................................................................................................87 47. Fracturas metafisarias y epifisarias del olécranon..............................................88 48. Fracturas de la cabeza y cuello radial......................................................................89 49. Fractura de Monteggia y Galeazzi............................................................................91 50. Fractura de cadera.........................................................................................................92 51. Luxaciones traumáticas de la cadera......................................................................93 52. Fracturas de la diáfisis femoral..................................................................................94 53. Fracturas de epífisis femoral distal...........................................................................95 54. Fracturas y luxaciones de la rodilla..........................................................................96 54.a . Fracturas de la rodilla........................................................................................96 54.b. Fractura de la eminencia intercondílea tibial...........................................97 54.c. Fractura de la tuberosidad tibial...................................................................97 54.d. Fracturas osteocondrales.................................................................................98 54.e. Lesiones en “rodilla flotante”..........................................................................99 55. Fractura de tibia y peroné........................................................................................ 100 55.a. Fractura de la epífisis proximal de la tibia.............................................. 100 55.b. Fracturas de la diáfisis tibial y peronéa.................................................... 100 55.c. Fractura de la epífisis distal de la tibia y peroné................................... 101 56. Fracturas del pié.......................................................................................................... 102 56.a. Fracturas osteocondrales del astrágalo................................................... 102 56.b. Fracturas del cuello astragalino.................................................................. 103 56.c. Fracturas del calcáneo................................................................................... 103 56.d. Fracturas de los metatarsianos y falanges.............................................. 104 Referencias bibliográficas.................................................................................................. 105

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I. NORMAS GENERALES PARA LA ATENCIÓN DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO I.

Definición Es la lesión de dos o más sistemas que ponen en peligro la vida del paciente. Generalmente se deben a traumas de alta energía. Manejo inicial: • Valoración y manejo inicial A,B,C,D,E. • Atención inmediata y/o reanimación por equipo multidisciplinario. • Permeabilizar vías aéreas. • Control de signos vitales. • Control hemorragia. • Canalización venosa periférica. • Historia clínica.

II.

Manifestaciones clínicas • Exploración neurológica: - Evaluar estado de conciencia ( Escala de Glasgow). - Examinar fuerza motora en extremidades. - Evaluar movimientos activos y pasivos de extremidades. - Test de sensibilidad de cada segmento y extremidades. • Examen del sistema músculo esquelético: - Observar deformidades y ejes clínicos. - Dolor e impotencia funcional. - Cambios de coloración en la piel (equimosis, hematomas). - Exámen de movimientos pasivos y activos. • Exploración vascular: - Evaluar pulsos periféricos. - Llenado capilar. - Coloración de la piel y mucosas.

III.

Exámenes complementarios: • Laboratorio: - Hemograma. - Urea y creatinina. - Glucemia. - Coagulograma. - Grupo sanguíneo y factor Rh. - Examen general de orina. La solicitud de los exámenes se realizaran de acuerdo a las necesidades de tratamiento del paciente. • Gabinete: - Radiografías. - TAC, de acuerdo a justificación clínica.



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- RMN (resonancia magnética nuclear) de acuerdo a justificación clínica. - Ecografía, de acuerdo a justificación clínica. - Otros exámenes especializados según criterio del médico tratante.

IV.

Valoración por otras especialidades: • Valoración cardiológica pre-operatoria. • Valoración pre-anestésica. • Valoración por otras especialidades en caso necesario.

V.

Criterios de hospitalización • Lesiones traumáticas que requieran tratamiento especializado. • Politraumatizados.

VI.

Tratamiento (multidisciplinario) • Sintomático: estabilización hemodinámica, respiratoria y neurológica. • Específico: dependerá de los sistemas comprometidos.

VII. Criterios de transferencia Todo paciente estabilizado que requiera tratamiento especializado debe ser referido a un centro de segundo ó tercer nivel.

VIII. Criterios de alta hospitalaria • Estabilización clínica del paciente. • Tratamiento efectuado sin complicaciones. • Criterio médico de especialidad.

IX.

Control y seguimiento • • • •

X.

De acuerdo a evolución del paciente. Curaciones y control por consulta externa. Control radiológico. Rehabilitación.

Criterios de alta médica • Ausencia de complicaciones. • Rehabilitación funcional. • Restitución laboral.

II. TRAUMATISMOS DE LA COLUMNA VERTEBRAL LESIONES VERTEBRO MEDULARES I.

Definición Son lesiones de los distintos elementos anatómicos que forman el canal neural: vértebras, ligamentos, discos intervertebrales provocados por un trauma simple o complejo, de delicado manejo por las dificultades del momento etiológico.



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II.

Etiología • Accidentes de trafico de carretera o de la vía pública. • Accidentes de trabajo. • Heridas por arma de fuego.

III.

Clasificación • De acuerdo al nivel de la columna: - Fracturas de la columna cervical: 3 Según el mecanismo por un movimiento forzado del cuello, la hiperflexión y la hiperextensión y movimientos accesorios, inclinación lateral y choque vertical o mecanismo axial en el cráneo. - Fracturas de la columna dorso lumbar: 3 Aplastamientos (cuñas) de los cuerpos vertebrales perdida de la altura en la columna anterior del cuerpo vertebral, respetando los arcos posteriores. 3 Fracturas de los pedículos del arco posterior, de apófisis espinosas y transversas. 3 Luxo-fracturas por fracturas de las apófisis articulares y compromiso del disco intervertebral. • Clasificación de la AO: - Lesiones esqueléticas. 3 Fracturas de niveles altos: H C1 (Jefferson). H C2 - C2 (atlanto-occipital). H C2 odontoides (fractura del ahorcado). 3 Fracturas de niveles bajos de C3 a L5 - S1 (según Magerl et al de la AO). Nomina al raquis como el segmento Nº 5 y comprende tres secciones (cervical Nº 51, torácico Nº 52 y lumbar Nº 53) y sus tres tipos básicos: H Tipo A : compresión cuerpo vertebral. H Tipo B: distracción de elementos anteriores o posteriores. H Tipo C: A o B con rotación asociada o fractura y luxación complejas. - Complicadas con lesiones neurológicas. 3 Completas y no completas: 3 De medula cervical (tetraplejía). 3 De medula tóraco lumbar (paraplejia).

IV.

Manifestaciones clínicas Se recomienda una valoración ortopédica del raquis desde el occipital al cóxis especialmente en inconscientes y obnubilados (sospechar lesión medular). Debe ser descrita por el paciente o testigos presenciales (personal de urgencia). • Impotencia funcional que determina limitación, inestabilidad raquídea. • Dolor al efectuar movimientos de flexión, extensión, rotaciones y lateralidad sensación de crepito, aumento de volumen, brecha o escalón, contractura muscular refleja en zona de fractura. • Inestabilidad raquídea con perdida de su capacidad fisiológica ante las cargas y el desplazamiento, deformando e incapacitándola por el dolor. • Valoración neurológica: grupos musculares, tacto rectal (reflejo bulbo cavernoso), recordar signos de lesión de medula como: arreflexia flácida, respiración diafragmática, respuesta al estimulo doloroso solo por encima clavícula, bradicardia e hipotensión, priapismo; no olvidar monitorizar continuamente los signos vitales.



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• Buscar en las fracturas de columna cervical una asociación con un traumatismo encéfalo craneano y la inestabilidad a nivel del segmento dañado de la columna vertebral.

V.

Exámenes complementarios • Laboratorio: - Hemograma. - Grupo sanguíneo y factor Rh. - Coagulograma. - Urea y creatinina. - Glucemia. - Otros relacionados con otras patologías de base. • Gabinete: - De urgencia con equipo móvil radiografía AP y lateral para orientar buen manejo. - Radiografía AP, lateral convencional y oblicuas derecha e izquierda además de proyecciones especiales. - No efectuar radiografías dinámicas ni tomografía helicoidal, ni RM (resonancia magnética) sagital ante la sospecha de columna inestable. - Tomografía axial computarizada, complementando cortes transversales en zonas de fractura (reconstrucción tridimensional). - RMN (resonancia magnética nuclear) si se quiere estudiar además partes blandas. - Otros estudios: electroneurofisiología, arteriografía, etc.

VI.

Diagnóstico • Clínico. • Gabinete.

VII. Tratamiento •

Inicialmente conservador, control del raquis (prevenir mayores lesiones): - Los pequeños aplastamientos de los cuerpos vertebrales y de las apófisis transversas en la columna cervical, pueden ser tratados con collares rígidos. - Las fracturas del atlas, las fracturas de las apófisis odontoides sin desplazamiento, fracturas conminutas de los cuerpos vertebrales sin desplazamiento importante, se tratan con una Minerva yesada. - Con desplazamiento o inestables, instalar tracción con halo cefálico. - A nivel dorso lumbar tratamiento ortopédico con dispositivos ortésicos o corsé yesado. • Quirúrgico: - Fracturas que comprometen canal raquídeo, fracturas de la apófisis odontoides con báscula anterior o posterior, fracturas de pedículos del axis con subluxación de C2. - Tratamiento quirúrgico cuando hay compromiso de la médula espinal administrar altas dosis de metilprednisolona (bolos de 30 mg por kg peso), en cualquiera de los segmentos anatómicos de la columna, la que va con relación a los siguientes factores de pronóstico: 3 Paraplejia incompleta (reversible). 3 Paraplejia completa: H Sin anestesia: mas o menos reversible. H Con anestesia: irreversible. - El tratamiento definitivo será en unidad especializada de cirugía de columna.

VIII. Complicaciones • Sección de la medula espinal. • Compromiso severo de las raíces nerviosas.

10

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IX.

Criterios de hospitalización • Todas las lesiones traumáticas: politraumatizado, polifracturado. • Fracturas para tratamiento quirúrgico.

X.

Criterios de transferencia • • • •

XI.

Confirmación imagenológica de lesión ósea. Falta de condiciones de la institución, para tratamiento adecuado de la fractura. Estabilización médico-quirúrgica del paciente. Lesiones asociadas a la fractura o tratamiento de otras lesiones provocadas por el trauma.

Control y seguimiento • Control clínico seriado con paciente hospitalizado. • Controles imagenológicos (radiográficos , etc.).

XII. Criterios de alta • • • •

Ausencia de complicaciones. Evolución satisfactoria. Rehabilitación funcional. Restitución laboral y al conjunto de la sociedad.

III. LESIONES TRAUMATICAS DEL HOMBRO I.

Definición Contusión, luxación, subluxación o fractura de los componentes anatómicos de la cintura escapular.

1. FRACTURA DE CLAVÍCULA I.

Definición Solución de continuidad de la clavícula.

II.

Etiología • • • • • •

III.

Accidentes escolares. Accidentes deportivos. Accidentes domésticos. Accidentes de trabajo. Accidentes de vía publica. Otros.

Clasificación • Tercio proximal. • Tercio medio. • Tercio distal.

11

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IV.

Manifestaciones clínicas • Manifestaciones generales: - Dolor. - Impotencia funcional. - Aumento de volumen. • Manifestaciones especiales: - Equimosis. - Crepito. • Lesiones asociadas: - Lesiones vasculares. - Lesión neurológica. - Lesión de la cúpula pulmonar. - Fracturas costales.

V.

Exámenes complementarios • Laboratorio: - Hemograma. - Coagulograma. - Química sanguínea. - Urea y creatinina. - Glucemia. - Opcionalmente grupo sanguíneo. - Otros relacionados con otras patologías de base. • Gabinete: - Radiología.

VI.

Diagnóstico • Clínico. • Gabinete.

VII. Tratamiento • Conservador: reducción incruenta e inmovilización, vendaje en 8 de Guarismo o Velpeau. • Quirúrgico: reducción abierta y osteosíntesis, en fracturas desplazadas y con lesiones asociadas.

VIII. Complicaciones • Inmediatas: infección. • Mediatas: retardo de consolidación, callo exuberante. • Tardías: pseudoartrósis.

IX.

Criterios de hospitalización Para tratamiento quirúrgico.

X.

Criterios de transferencia Confirmado el diagnóstico o fractura complicada.

XI.

Criterios de alta • • • •

12

Ausencia de complicaciones. Evolución satisfactoria. Restitución laboral. Rehabilitación funcional.

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2. FRACTURAS DE ESCAPULA I.

Definición Solución de continuidad ósea de la escápula.

II.

Clasificación • • • • •

III.

Cuerpo. Cuello. Vértice. Glenoides. Espina.

Manifestaciones clínicas • Manifestaciones generales. - Dolor. - Impotencia funcional. • Manifestaciones especificas. - Equimosis. - Crepito.

IV.

Exámenes complementarios • Laboratorio: - Hemograma. - Coagulograma. - Química sanguínea. - Urea y creatinina. - Glucemia. - Opcionalmente grupo sanguíneo. - Otros relacionados con otras patologías de base. • Gabinete: - Radiografía AP, lateral y axial. - TAC y RM.

V.

Diagnóstico • Clínico. • Gabinete.

VI.

Tratamiento • Criterios de tratamiento conservador: - Fracturas estables, sin desplazamiento o desplazamiento mínimo (inmovilización con vendaje tipo Velpeau o aparato ortésico). • Criterios de tratamiento quirúrgico: - Fracturas con compromiso articular, fracturas inestables y fracturas con desplazamiento (reducción abierta y osteosíntesis).

VII. Complicaciones • Inmediatas: infección, hematoma. • Mediatas: retardo de consolidación. • Tardías: artrosis, pseudoartrósis, vicios de consolidación.

13

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VIII. Criterios de hospitalización En fracturas que requieran tratamiento quirúrgico.

IX.

Criterios de transferencia Una vez establecido el diagnostico o complicadas.

X.

Criterios de alta • Ausencia de complicaciones. • Rehabilitación funcional.

3. FRACTURAS DEL EXTREMO PROXIMAL DE HÚMERO I.

Definición Solución de continuidad ósea del extremo proximal del humero.

II.

Clasificación Clasificación AO: • 11-A. Fractura extra articular unifocal. • 11-A1. Fractura del troquiter. • 11-A2. Metáfisis impactada. • 11-A3. Metáfisis desplazada. • 11-B. Fractura extra articular bifocal. • 11-B1. Fractura del troquiter, con metáfisis impactada. • 11-B2. Fractura del troquiter, metáfisis desplazada. • 11-B3. Fractura del troquiter, fractura de la metáfisis mas luxación glenohumeral. • 11-C. Fractura articular. • 11-C1. Con leve desplazamiento. • 11-C2. Impactada con marcado desplazamiento. • 11-C3. Fractura con luxación glenohumeral.

III.

Manifestaciones clínicas • Manifestaciones generales: dolor, impotencia funcional. • Manifestaciones especificas : crepito, equimosis, alteración de eje.

IV.

Exámenes complementarios • Laboratorio: - Hemograma. - Coagulograma. - Química sanguínea. - Urea y creatinina. - Glucemia. - Opcionalmente grupo sanguíneo. - Otros relacionados con otras patologías de base. • Gabinete: - Radiografía AP, lateral y axial. - TAC y RM.

V.

Diagnóstico • Clínico. • Gabinete.

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VI.

Tratamiento • Criterios de tratamiento conservador: fracturas con desplazamiento menor a 1 cm, angular menor a 45º y rotación menor de 10º (reducción incruenta e inmovilización). • Criterios de tratamiento quirúrgico: - Fracturas con desplazamiento mayor a 1 cm, angulación mayor de 45º, rotación mayor a 10º. Reducción abierta y osteosíntesis. Endoprótesis de cabeza humeral.

VII. Complicaciones • Inmediatas: infección, lesiones asociadas. • Mediatas: retardo de consolidación, rigidez articular. • Tardías: pseudoartrósis, artrosis, necrosis avascular.

VIII. Criterios de hospitalización Todos los pacientes, excepto en las fractura sin desplazamiento.

4. LUXACIONES DE LA ARTICULACION DEL HOMBRO I.

Definición Pérdida de la congruencia articular gleno-humeral, acromio-clavicular o esterno-clavicular.

II.

Etiología • Accidentes deportivos, escolares, de trabajo y otros. • Mecanismo: trauma directo o indirecto.

5. LUXACIÓN GLENOHUMERAL I.

Definición Pérdida de congruencia articular gleno-humeral.

II.

Clasificación • • • •

III.

Anterior. Posterior. Superior. Inferior.

Manifestaciones clínicas • Manifestaciones generales: dolor e impotencia funcional. • Manifestaciones especificas: - Signo de la charretera. - Signo del hachazo. - Aducción limitada. - Hombro caído.

IV.

Exámenes complementarios • Laboratorio: - Hemograma. - Coagulograma.

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- Química sanguínea. - Urea y creatinina. - Glucemia. - Opcionalmente grupo sanguíneo. - Otros relacionados con otras patologías de base. • Gabinete: - Radiografía AP y axial.

V.

Diagnóstico • Clínico. • Gabinete.

VI.

Tratamiento • Conservador: reducción incruenta e inmovilización. • Criterio de tratamiento quirúrgico: en casos de dificultad de maniobras de reducción incruenta (reducción abierta y estabilización).

VII. Complicaciones • Inmediatas: lesión neurológica, fractura al intentar la reducción incruenta • Mediatas: limitación funcional y rigidez articular. • Tardías: artrosis.

VIII. Criterios de hospitalización En casos de lesión asociada o cuando requiera tratamiento quirúrgico.

IX.

Criterios de transferencia Una vez diagnosticada la luxación y sus complicaciones.

6. LUXACIÓN ACROMIOCLAVICULAR I.

Definición Pérdida de congruencia articular entre acromion y clavícula.

II.

Clasificación Según ROCKWOOD, a criterio del especialista de grado I a grado V.

III.

Manifestaciones clínicas • Manifestaciones generales: dolor e impotencia funcional. • Manifestaciones especificas: signo de la tecla, signo de la pseudo-charretera.

IV.

Exámenes complementarios • Laboratorio: - Hemograma. - Coagulograma. - Química sanguínea. - Urea y creatinina. - Glucemia. - Opcionalmente grupo sanguíneo.

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- Otros relacionados con otras patologías de base. • Gabinete: - Radiología.

V.

Diagnóstico • Clínico • Gabinete.

VI.

Tratamiento • Criterio de tratamiento conservador: - Grado I y II (vendaje o cabestrillo). • Criterios de tratamiento quirúrgico: - Grados III, IV y V (reducción abierta, fijación y plastia ligamentaria).

VII. Complicaciones • Infección. • Luxación recidivante.

VIII. Criterios de alta Rehabilitación funcional.

7. LUXACIÓN ESTERNOCLAVICULAR I.

Definición Pérdida de la congruencia articular esterno-clavicular.

II.

Etiología Mecanismo: trauma por lo general de alta energía acompañada o no de otras lesiones.

III.

Clasificación En relación a la clavícula: • Anterior. • Posterior.

IV.

Manifestaciones clínicas • Dolor. • Incapacidad funcional (dificultad respiratoria). • Deformidad.

V.

Exámenes complementarios • Laboratorio: - Hemograma. - Coagulograma. - Química sanguínea. - Urea y creatinina. - Glucemia. - Opcionalmente grupo sanguíneo. - Otros relacionados con otras patologías de base.

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• Gabinete: - Radiología.

VI.

Diagnóstico • Clínico. • Gabinete.

VII. Tratamiento • • • •

Conservador: reducción incruenta e inmovilización. Criterios de tratamiento quirúrgico. Lesiones inestables y con lesión asociada de mediastino anterior. Quirúrgico: reducción y reparación ligamentaria.

VIII. Complicaciones • Inmediatas: lesión de mediastino. • Mediatas: luxación residual. • Tardías: impotencia funcional, artrosis.

IX.

Criterios de hospitalización Todo paciente, hasta descartar lesiones asociadas.

X.

Criterio de transferencia Una vez diagnosticada o casos complicados.

XI.

Criterio de alta • Ausencia de complicaciones. • Rehabilitación funcional.

IV. FRACTURAS DIAFISARIAS DEL HÚMERO I.

Definición Se denomina fracturas de diáfisis humeral a toda solución de continuidad en tejido óseo que comprende desde la inserción del pectoral mayor hasta la región supracondílea.

II.

Epidemiología • Representan el 4% y el 5% de todas las fracturas. • Mayor incidencia población adulta y anciana. • Frecuencia adultos varones y mujeres ancianas.

III.

Mecanismo de lesión • Directo: - Accidentes de trabajo. - Caídas sobre el brazo. - Accidente de transito. - Por arma de fuego. • Indirecto:

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- Caída sobre el talón de la mano con el codo extendido. - Contracción muscular.

IV.

Clasificación • Tipo A. Fractura simple. - a1 espiroidea. - a2 oblicua > 30 grados. - a3 transversal < 30 grados. • Tipo B. Fractura con acuñamiento. - b1 acuñamiento espiroideo. - b2 acuñamiento arqueado. - b3 acuñamiento fragmentado. • Tipo C. Fractura compleja. - c1 espiroidea. - c2 segmentaria. - c3 irregular conminución importante.

V.

Manifestaciones clínicas • Manifestaciones generales. - Dolor. - Impotencia funcional. • Manifestaciones específicas. - Desviación del eje. - Signo de Desault. - Crepito. • Lesiones asociadas. - Lesiones vasculares (perfusión distal). - Lesiones neurológicas (nervio radial).

VI.

Exámenes complementarios • Laboratorios: - Hemograma. - Coagulograma. - Química sanguínea. - Urea y creatinina. - Glucemia. - Opcionalmente grupo sanguíneo. - Otros relacionados con otras patologías de base. • Gabinete. - Radiología AP y lateral. - TAC. - RMN (si el médico considera necesario).

VII. Diagnóstico • Clínico. • Gabinete.

VIII. Tratamiento • Criterios de tratamiento conservador: fracturas reducibles alineadas y estables (tratamiento funcional e inmovilizaciones externas).

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• Criterios de tratamiento quirúrgico: fracturas reducibles inestables y fracturas irreducibles (reducción abierta y osteosíntesis: clavos centromedulares, sistema de placas y tornillos, fijadores externos).

IX.

Complicaciones • Inmediatas: - Lesión neurológica. - Lesión vascular. - Síndrome compartimental. • Mediatas: - Retardo de consolidación. - Limitación funcional. - Infección. • Tardías: - Pseudoartrosis. - Vicios de consolidación. - Rigidez articular.

X.

Criterios de hospitalización Pacientes que requieran tratamiento quirúrgico.

XI.

Criterios de transferencia • Una vez diagnosticada la fractura. • Si el centro no cuenta con los medios necesarios.

XII. Criterios de alta • Ausencia de complicaciones. • Rehabilitación funcional. • Restitución laboral.

V. LESIONES TRAUMÁTICAS DE CODO I.

Definición



Es la contusión, subluxación, luxación, fractura ó luxofractura de los componentes anatómicos que forman la articulación del codo.

II.

Etiología • • • • •

III.

Accidentes escolares. Accidentes deportivos. Accidentes domésticos. Accidentes de trabajo. Accidentes de transito.

Clasificación Anatómica: • Fracturas.

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- Supracondíleas. - Cóndilo externo. - Cóndilo interno. - Epitróclea. - Epicóndilo. - Intercondilea. - Olécranon, apófisis coronoides. - Cuello y cabeza del radio. • Luxaciones. - Luxación aislada de la cabeza del radio. - Luxación del codo. • Luxofracturas del codo.

IV.

Manifestaciones clínicas • Generales. - Dolor. - Impotencia funcional. - Aumento de volumen. - Hematomas, equimosis. • Especificas. - Crepitación. - Desviación del eje. - Signo de Desault. • Lesiones asociadas. - Lesiones neurológicas. - Lesiones vasculares. - Lesiones cutáneas lesión de partes blandas. - Lesiones musculares.

V.

Exámenes complementarios • Laboratorio: - Hemograma. - Grupo sanguíneo y factor Rh. - Coagulograma. - Urea y creatinina. - Glucemia. - Otros relacionados con otras patologías de base. • Gabinete: - Radiología (proyecciones AP, laterales y oblicuas). - TAC y RMN (si el médico considera necesario).

VI.

Diagnóstico • Clínico. • Gabinete.

VII. Tratamiento • Criterios de tratamiento conservador. - Fracturas estables no desplazadas, reductibles y estables, reducción incruenta inmovilización con férulas y yesos. • Criterios de tratamiento quirúrgico.

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- Fracturas desplazadas irreductibles, reductibles pero inestables, con complicaciones neurovasculares, fracturas expuestas: 3 Fijación percutánea. 3 Fijación externa. 3 Reducción abierta y fijación interna (RAFI).

VIII. Complicaciones • Inmediatas. - Lesiones cutáneas, vasculares y neurológicas. - Síndrome compartimental. • Mediatas. - Necrosis aséptica. - Pseudoartrósis. - Distrofia ósea de Sudeck. - Infección. • Tardías. - Vicios de consolidación. - Artrosis. - Osteomielitis crónica.

IX.

Criterios de hospitalización • Fracturas complicadas (politraumatizado, polifracturado). • Fracturas que requieren tratamiento quirúrgico (expuestas y complejas).

X.

Criterios de transferencia • Cconfirmación radiográfica de la fractura. • Estabilización médico quirúrgica del paciente.

XI.

Criterios de alta medica • • • •

Ausencia de complicaciones. Evolución satisfactoria. Rehabilitación funcional. Restitución laboral.

VI. LESIONES TRAUMÁTICAS DEL ANTEBRAZO I.

Definición



Es la solución de continuidad de los huesos del antebrazo asociados a lesiones de partes blandas. Las lesiones traumáticas del antebrazo comprenden las situadas entre la tuberosidad bicipital de el radio en sentido proximal y la de 4 a 5 cm por encima de la línea articular de la muñeca.

II.

Etiología • • • •

22

Accidentes escolares. Accidentes deportivos. Accidentes domésticos. Accidentes de trabajo.

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• Accidentes de trafico. • Otros.

III.

Clasificación • Fracturas diafisiarias de cúbito y radio y/o aisladas de cada uno de estos. • Fractura diafisiarias del cúbito sin luxación de la cabeza del radio. Variedades: - Fractura transversal u oblicua sin desplazamiento. - Fractura transversal u oblicua con desplazamiento. - Fracturas conminutas. • Fracturas diafisiarias del radio sin subluxación radiocubital distal. Variedades: - Fractura transversal u oblicua sin desplazamiento. - Fracturas transversal u oblicua con desplazamiento. - Fracturas conminutas.

IV.

Tratamiento • Conservador, eventualmente. • Yeso. • Tratamiento quirúrgico: - Reducción y osteosíntesis más injerto óseo en caso necesario.

8. FRACTURAS DE AMBOS HUESOS DEL ANTEBRAZO I.

Variedades: • Fractura transversal u oblicua sin desplazamiento de ambos huesos. • Fractura transversal u oblicua desplazadas. • Fracturas conminutas.

II.

Tratamiento: • NO desplazadas: conservador eventualmente. • Desplazadas: tratamiento quirúrgico, reducción y osteosíntesis (injerto óseo). Nota: Deben ser tratadas mediante reducción a cielo abierto, fijación estable y movilidad temprana obligatoriamente. • Fractura del cúbito con luxación radiocubital asociada (Montegia): reducción de la luxación y reducción de la fractura y osteosíntesis. • Fractura de la diáfisis del cubito asociada a fractura luxación de cabeza del radio: reducción a cielo abierto y osteosíntesis. En ocasiones resecar cabeza radio si es conminuta. • Fractura del cubito con fracturan peri articular distal del radio: reducción abierta y RAFI. • Fracturas en adolescentes: conservador eventualmente. • Fracturas expuestas de antebrazo: protocolo de fracturas expuestas y RAFI. • Fractura de la diáfisis del Radio con subluxación Radio Cubital inferior (Galeazzi). Tratamiento:- reducción y osteosíntesis y reparación ligamento Radio Cubital.

III.

Complicaciones • Sinostosis radiocubital. • Fractura por estrés. • Nueva fractura al extraer la placa.

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VII. LESIONES TRAUMÁTICAS DE LA MUÑECA Y LA MANO I.

Definición Son las contusiones, esguinces, luxaciones, fracturas, luxo-fracturas y lesiones de partes blanda de la muñeca y mano. Comprende las lesiones producidas desde el extremo distal del antebrazo hasta el extremo de los dedos de la mano.

II.

Clasificación • Fracturas del extremo distal del radio y del cúbito: - Fracturas por extensión-compresión (Pouteau Colles). - Fracturas por flexión-compresión (Goyrand-Smith). - Fracturas del estiloides radial (Hutchinson). - Fracturas-luxaciones marginales dorsal (Barton). - Fracturas luxación marginal palmar (Leuteniere). - Fracturas atípicas, multifragmentarias. • Clasificación (FRYKMAN, G-1967). - Tipo 1. Fractura extra articular sin fractura del cúbito distal. - Tipo 2. Fractura extra articular con fractura del cúbito distal. - Tipo 3. Fractura intra articular radio carpiana sin fractura del cúbito distal. - Tipo 4. Fractura intra articular radio carpiana con fractura del cúbito distal. - Tipo 5. Fractura intra articular radio cubital sin fractura del cúbito distal. - Tipo 6. Fractura intra articular radio cubital con fractura del cúbito distal. - Tipo 7. Fractura intra articular radio carpiana más radio cubital sin fractura del cúbito distal. - Tipo 8. Fractura intra articular radio carpiana más radio cubital con fractura del cúbito distal.

III. Manifestaciones clínicas • • • •

IV.

Dolor. Impotencia funcional. Aumento de volumen. Alteraciones del eje.

Exámenes complementarios • Laboratorio: - Hemograma. - Coagulograma. - Química sanguínea. - Creatinina. - NUS. - Glucemia. - Opcionalmente grupo sanguíneo. - Otros relacionados con otras patologías de base. • Gabinete: - Radiografía AP y lateral.

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- Oblicuas. - TAC.

V.

Diagnóstico • Clínico. • Gabinete.

VI.

Tratamiento • Conservador: - Fracturas estables y sin desvío: reducción e inmovilización enyesada. • Quirúrgico: - Fracturas inestables y/o con desvío: reducción y osteosíntesis.

VII. Criterios de referencia e internación Cuando requieren cirugía deben ser tratados en un hospital de segundo o tercer nivel por un ortopedista traumatólogo.

VIII. Criterios de alta hospitalaria Paciente operado y estabilizado en su estado general.

IX.

Control y seguimiento • Control radiológico hasta su total consolidación según criterio médico. • Control por consulta externa hasta su reintegración social y laboral.

9. FRACTURA DE LOS HUESOS DEL CARPO 9.a. FRACTURA DE ESCAFOIDES I.

Definición Solución de continuidad del hueso escafoides.

II.

Etiología Mecanismo directo e indirecto.

III.

Clasificación • 1.- Fractura del tercio distal. • 2.- Fractura del tercio medio. • 3.- Fractura del tercio proximal.

IV.

Manifestaciones clínicas • Dolor. • Impotencia funcional. • Dolor a la palpación de la tabaquera anatómica y compresión axial de primer rayo.

V.

Exámenes complementarios • Laboratorio: - Hemograma. - Coagulograma.

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- Química sanguínea. - Creatinina. - NUS. - Glucemia. - Opcionalmente grupo sanguíneo. - Otros relacionados con otras patologías de base. • Gabinete: - Radiografía AP, lateral y oblicuas (las primeras dos semanas pueden ser negativas). - Repetir las radiografías a las dos semanas.

VI.

Diagnóstico • Clínico. • Gabinete.

VII. Tratamiento • Fracturas sin desplazamiento: - Inmovilización enyesada antebraquipalmar incluyendo el pulgar por dos meses (tipo 1). - Inmovilización enyesada axilopalmar incluyendo el pulgar por tres meses (tipo 2 y 3). • Fracturas con desplazamiento: - Reducción y osteosíntesis.

VIII. Criterios de referencia e internación Cuando requieren cirugía deben ser tratados en un hospital de segundo o tercer nivel por un ortopedista traumatólogo.

IX.

Criterios de alta hospitalaria Paciente operado y estabilizado en su estado general.

X.

Control y seguimiento • Control radiológico hasta su total consolidación según criterio médico. • Control por consulta externa hasta su reintegración social y laboral.

9.b. FRACTURA DE LOS METACARPIANOS I.

Definición Solución de continuidad ósea de los metacarpianos.

II.

Etiología Mecanismo directo o indirecto.

III.

Clasificación • • • • • • •

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Fractura de la base del primer metacarpiano extra-articular (Rolando). Fractura de la base del primer metacarpiano intra-articular (Bennet). Fractura cuello del quinto metacarpiano (fractura peleador callejero). Fractura de la epífisis de los metacarpianos. Fractura de la diáfisis de los metacarpianos. Fractura de la metáfisis de los metacarpianos. Fractura de múltiples metacarpianos.

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IV.

Manifestaciones clínicas • • • •

V.

Dolor. Aumento de volumen. Deformidad. Impotencia funcional.

Exámenes complementarios • Laboratorio (en caso de requerir cirugía): - Hemograma. - Coagulograma. - Química sanguínea. - Creatinina. - NUS. - Glucemia. - Opcionalmente grupo sanguíneo. - Otros relacionados con otras patologías de base. • Gabinete: - Radiografía AP y oblicuas.

VI.

Diagnóstico • Clínico. • Gabinete.

VII. Tratamiento • Fracturas estables y sin desplazamiento: - Inmovilización en posición funcional (Kuczynski,1981). 3 Muñeca en discreta dorsiflexión. 3 Metacarpo falángicas en flexión cerca de 90º. 3 Interfalángicas extendidas. 3 Pulgar en abducción y oponencia (cuando requiere su inmovilización). • Fracturas inestables, desplazadas, fracturas múltiples: reducción y osteosíntesis.

VIII. Criterios de referencia e internación Cuando requieren cirugía deben ser tratados en un hospital de segundo o tercer nivel por un ortopedista traumatólogo.

IX.

Criterios de alta hospitalaria Paciente operado y estabilizado en su estado general.

X.

Control y seguimiento • Control radiológico hasta su total consolidación según criterio médico. • Control por consulta externa hasta su reintegración social y laboral.

9.c. FRACTURA DE LAS FALANGES I.

Definición Solución de continuidad ósea de las falanges.

II.

Etiología Mecanismo directo e indirecto.

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III.

Clasificación anatómica • Fracturas de la epífisis. • Fractura de la diáfisis. • Fracturas de la metáfisis.

IV.

Manifestaciones clínicas • • • •

V.

Dolor. Aumento de volumen. Discapacidad funcional. Deformidad.

Exámenes complementarios • Laboratorio (en caso de requerir cirugía): - Hemograma. - Coagulograma. - Química sanguínea. - Creatinina. - NUS. - Glucemia. - Opcionalmente grupo sanguíneo. - Otros relacionados con otras patologías de base. • Gabinete: - Radiografía AP y lateral.

VI.

Diagnóstico • Clínico. • Gabinete.

VII. Tratamiento • Fracturas estables y sin desvío: inmovilización en posición funcional. • Fracturas inestables y con desvío: reducción y osteosíntesis.

VIII. Criterios de referencia e internación Cuando requieren cirugía deben ser tratados en un hospital de segundo o tercer nivel por un ortopedista traumatólogo.

IX.

Criterios de alta hospitalaria Paciente operado y estabilizado en su estado general.

X.

Control y seguimiento • Control radiológico hasta su total consolidación según criterio médico. • Control por consulta externa hasta su reintegración social y laboral.

10. ESGUINCES Y LUXACIONES DE LA MUÑECA I.

Definición Esguince: pérdida momentánea de la congruencia articular. Luxación: pérdida definitiva de la congruencia articular.

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II.

Etiología Mecanismo directo e indirecto.

III.

Clasificación • • • •

IV.

Manifestaciones clínicas • • • •

V.

1. Esguince radio carpiano. 2. Esguince radio cubital distal. 3. Luxación de los huesos del carpo. 4. Luxo fractura de los huesos del carpo. Dolor. Impotencia funcional. Aumento de volumen. Deformidad en caso de luxaciones.

Exámenes complementarios • Laboratorio (en caso de requerir cirugía): - Hemograma. - Coagulograma. - Química sanguínea. - Creatinina. - NUS. - Glucemia. - Opcionalmente grupo sanguíneo. - Otros relacionados con otras patologías de base. • Gabinete: - Radiografía AP y lateral.

VI.

Diagnóstico • Clínico. • Gabinete.

VII. Tratamiento • 1: Tratamiento conservador. • 2, 3 y 4: Reducción e inmovilización, o reducción y estabilización.

VIII. Criterios de referencia Cuando requieren cirugía deben ser tratados en un hospital de segundo o tercer nivel por un ortopedista traumatólogo.

IX.

Criterios de alta hospitalaria Paciente operado y estabilizado en su estado general.

X.

Control y seguimiento • Control radiológico hasta su total consolidación según criterio médico. • Control por consulta externa hasta su reintegración social y laboral.

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11. LUXACIONES METACARPO FALÁNGICAS E INTERFALÁNGICAS I.

Definición Es la pérdida de la relación de las superficies articulares de la cabeza de los metacarpianos y la base de las falanges. Pérdida de relación entre las superficies interfalángicas.

II.

Etiología Mecanismo directo e indirecto.

III.

Clasificación • • • •

IV.

Manifestaciones clínicas • • • •

V.

1. Esguinces. 2. Luxación metacarpo falángica del pulgar. 3. Luxación metacarpo falángica del índice. 4. Luxación y esguinces metacarpo falángicas de otros dedos. Dolor. Impotencia funcional. Aumento de volumen. Deformidad en caso de luxaciones.

Exámenes complementarios • Laboratorio (en caso de requerir cirugía): - Hemograma. - Coagulograma. - Química sanguínea. - Creatinina. - NUS. - Glucemia. - Opcionalmente grupo sanguíneo. - Otros relacionados con otras patologías de base. • Gabinete: - Radiografía AP y oblicuas de mano. - Radiografía AP y lateral, en el caso de los dedos.

VI.

Diagnóstico • Clínico. • Gabinete.

VII. Tratamiento • 1. Conservador: inmovilización. • 2, 3 y 4. Reducción e inmovilización o reducción y estabilización.

VIII. Criterios de alta hospitalaria Paciente operado y estabilizado en su estado general.

IX.

Control y seguimiento • Control radiológico hasta su total consolidación según criterio médico. • Control por consulta externa hasta su reintegración social y laboral.

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12. LESIONES TENDINOSAS DE LA MANO I.

Definición Pérdida de la continuidad parcial o total de la estructura tendinosas.

II.

Etiología Generalmente por mecanismo directo.

III.

Clasificación • Lesión de los tendones flexores de la mano: - Zona I: comprende desde la inserción del flexor superficial en la falange media, hasta la inserción del flexor profundo en la falange distal. - Zona II: comprende la región entre la primera polea anular y la inserción del flexor superficial en la falange media. Es la región del túnel osteofibroso denominada por Bunnel (1956) de “Zona de Nadie”. - Zona III: comprende la región distal al túnel carpiano hasta la primera polea anular. Es la región de la palma de la mano. - Zona IV: es la región del túnel carpiano. - Zona V: comprende la región entre la unión miotendínea y el inicio del túnel carpiano. Es la región del antebrazo y muñeca. • Lesión de los tendones extensores de la mano: - Zona I: articulación interfalángica distal (dedo en Martillo). - Zona II: falange media - Zona III: articulación interfalángica proximal (dedo en Bouttoniere). - Zona IV: falange proximal. - Zona V: articulación metacarpo falángica. - Zona VI. dorso de la mano. - Zona VII: retináculo dorsal. - Zona VIII. antebrazo distal.

IV.

Manifestaciones clínicas • • • •

V.

Antecedente traumático. Imposibilidad de la función de extensión, flexión. Dolor. Maniobras especiales para diferencias flexor superficial o profundo.

Exámenes complementarios • Laboratorio (en caso de requerir cirugía): - Hemograma. - Coagulograma. - Química sanguínea. - Creatinina. - NUS. - Glucemia. - Opcionalmente grupo sanguíneo. - Otros relacionados con otras patologías de base. • Gabinete: - RM y ecografía de acuerdo a criterio del especialista.

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VI.

Diagnóstico • Clínico. • Gabinete.

VII. Tratamiento • Lesión de los tendones flexores de la mano: - Quirúrgico: exploración + tenorrafia + reconstrucción de poleas flexoras. - Fisioterapia: férula de yeso dorsal por tres a cuatro semanas, manteniendo la muñeca con cerca de 30º de flexión palmar, las articulaciones metacarpo falangianas en cerca de 70º de flexión y las ínter falangianas en extensión. Inicio de la rehabilitación al 5º día post operatorio a través de la movilización pasiva asistida. • Lesión de los tendones extensores de la mano: Zona I - Conservador: 3 Dedo en martillo con caída de la falange distal hasta 30º. 3 Inmovilización en hiperextensión con férula de aluminio por 5 semanas. - Quirúrgico: 3 Dedo en martillo con caída de falange distal mayor a 30º. 3 Fijación en hiperextensión con clavo de Kirschner por 5 semanas. Zonas II a VII - Quirúrgico: exploración + reparación tendinosa.

VIII. Criterios de referencia e internación Cuando requieren cirugía deben ser tratados en un hospital de segundo o tercer nivel por un ortopedista traumatólogo.

IX.

Criterios de alta hospitalaria Paciente operado y estabilizado en su estado general.

X.

Control y seguimiento • Control radiológico hasta su total consolidación según criterio médico. • Control por consulta externa hasta su reintegración social y laboral.

13. LESIONES DE LOS NERVIOS DE LA MANO I.

Definición Lesión parcial o total de un nervio de la mano.

II.

Etiología Mecanismo directo o indirecto.

III.

Clasificación • 1. Neuropraxia. • 2. Axonotmesis. • 3. Neurotmesis.

IV.

Manifestaciones clínicas De acuerdo al grado y el territorio del nervio lesionado: • Parestesia.

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• Perdida de la sensibilidad. • Paresia. • Parálisis.

V.

Exámenes complementarios • Laboratorio (en caso de requerir cirugía): - Hemograma. - Coagulograma. - Química sanguínea. - Creatinina. - NUS. - Glucemia. - Opcionalmente grupo sanguíneo. - Otros relacionados con otras patologías de base. • Gabinete: - Estudio electrofisiológico (velocidad de neuro-conducción, electromiografía y potenciales evocados).

VI.

Diagnóstico • Clínica. • Gabinete.

VII. Tratamiento • •

Conservador : medicamentoso + fisioterapia (1). Quirúrgico: exploración + neurorrafia (2 y 3 ).

VIII. Complicaciones • Paresia, parestesia. • Falla de la neurorrafia. • Neuroma.

IX.

Criterios de referencia e internación Cuando requieren cirugía deben ser tratados en un hospital de segundo o tercer nivel por un ortopedista traumatólogo.

X.

Criterios de alta hospitalaria Paciente operado y estabilizado en su estado general.

XI.

Control y seguimiento • Control radiológico hasta su total consolidación según criterio médico. • Control por consulta externa hasta su reintegración social y laboral.

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VIII. LESIONES TRAUMÁTICAS DE LA CINTURA PÉLVICA 14. FRACTURAS DE PELVIS I.

Definición Es la solución de continuidad de los componentes y/ o del anillo pélvico. Muchas veces corresponde a lesiones que ponen en peligro la vida del paciente (politraumatizado).

II.

Clasificación • Compresión lateral (LC). - I: compresión sacra en el lado del impacto. - II: fractura en semiluna en el lado del impacto (ilion). - III: LC I o LC II en el lado del impacto y en libro abierto en el lado contralateral. • Compresión antero posterior (APC). - I: separación discreta de la sínfisis. - II: separación anterior de la articulación sacro iliaca (SI). - III: disrupción completa de la articulación (SI). • Verticales por cizallamiento (VS). - Diástasis de la sínfisis del pubis con desplazamiento vertical, anterior o posterior de la articulación (SI), ilion o sacro. • Mecanismo combinado: combinación de varios tipos, generalmente LC/VS.

III.

Manifestaciones clínicas En base a la historia clínica, es necesario determinar el mecanismo de la lesión, posición de la víctima, dirección y ángulo de la fuerza, mecanismo directo e indirecto. Examen físico: ABC del Colegio Americano de Cirujanos y no olvidar examinar el periné.

IV.

Exámenes complementarios • Laboratorio (preoperatorio). - Hemograma. - Coagulograma. - Química sanguínea. - Grupo sanguíneo y factor Rh. - Exámen general de orina. • Gabinete: - Radiografía AP, superior, inferior. En caso de sospecha de fractura de acetábulo: alar y obturatriz. - TAC. - RMN.

V.

Diagnóstico • Clínico. • Gabinete.

VI.

Tratamiento Inicial: • Vía (venoclisis).

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• Estabilizar en reposo al paciente. • Exámenes complementarios.

VII. Lesiones asociadas a descartar • • • • •

Hemorragia. Lesiones genitourinarias: lesiones de la vejiga. Lesiones uretrales. Lesiones gastrointestinales. Fracturas abiertas de pelvis.

VIII. Criterios de derivación • Una vez diagnosticada. • Fracturas que no comprometen el anillo pélvico (menores) pueden tratarse en centros de primer y segundo nivel.

15. FRACTURAS DE ACETABULO I.

Definición Es la solución de continuidad de la cavidad cotiloidea que se encuentra en la cara externa del iliaco, sean estas del techo, los bordes o los pilares.

II.

Clasificación • • • • • •

III.

Pared posterior. Pared anterior. Columna posterior. Columna posterior. Transversal. Combinadas.

Manifestaciones clínicas • Basado en la historia clínica: es necesario determinar el mecanismo de la lesión, si el miembro afectado estaba en posición neutra, abducción o aducción. • Exámen físico: ABC del Colegio Americano de Cirujanos.

IV.

Exámenes complementarios • Laboratorio: preoperatorio. - Hemograma. - Coagulograma. - Química sanguínea. - Grupo sanguíneo y factor Rh. - Exámen general de orina. • Gabinete: - Radiografía AP, alar y obturatriz. - TAC.

V.

Diagnóstico • Clínico. • Gabinete.

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VI.

Tratamiento Si existe luxación debe tratarse como una emergencia y debe reducirse.

VII. Criterios de derivación Una vez diagnosticada.

16. LUXACIÓN DE CADERA I.

Definición Es la pérdida de relación entre las superficies articulares del fémur y la cavidad acetabular del iliaco. Puede ser anterior y posterior, amen de otras variedades de las mismas.

II.

Mecanismo Generalmente se debe a mecanismos de alta energía. • Posterior: contusión sobre la rodilla con el miembro inferior en flexión, aducción y rotación interna, por ejemplo cuando un acompañante en un automóvil está con uno de los miembros inferiores cruzados sobre el otro. • Anterior: contusión sobre la rodilla cuando el miembro inferior está en abducción y rotación externa, por ejemplo cuando una persona está en motocicleta y sufre un trauma sobre el miembro inferior afectado.

III.

Clasificación • Anterior: - Superiores: púbicas, sub espinosas. - Inferiores: obturatriz y perineal. • Posterior: - Thompson y Epstein. - Sztewart y Milford. - Pipkin. - Global de Levin.

IV.

Manifestaciones clínicas • Antecedentes de trauma de alta energía. • Dolor e impotencia funcional. • Actitud que depende si es: - Posterior: miembro afectado en flexión, aducción y rotación interna. - Anterior: miembro afectado en abducción, rotación externa y diversos grados de flexión. • Cualquier intento de movimiento despierta más dolor.

V.

Exámenes complementarios • Laboratorio: preoperatorio. - Hemograma. - Coagulograma. - Química sanguínea. - Grupo sanguíneo y factor Rh. - Exámen general de orina. • Gabinete: - Radiografía AP de pelvis.

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- Después de la reducción, nueva radiografía AP que debe complementarse con oblicuas a 45 grados (Judet) y otras de entrada y salida, para descartar otras lesiones en pelvis y acetábulo. - TAC: Es conveniente tomar para descartar lesiones de acetábulo y cuerpos libres intra articulares.

VI.

Diagnóstico • Clínico. • Gabinete.

VII. Tratamiento • Cerrado: - Lo ideal es realizarlo en quirófano en presencia de un anestesiólogo bajo sedación o mejor anestesia. - Excepcional en sala de urgencias. - Si es posterior. 3 Técnica de Stimson. 3 Técnica de Allis. - Si es anterior. 3 Técnica de Allis para las luxaciones anteriores. 3 Técnica de Allis modificada por Walker para las luxaciones inferiores. • Quirúrgico: - En caso de no ser posible la reducción cerrada al segundo intento: ES UNA EMERGENCIA. - Cuando la reducción no es congruente. - Cuando la reducción no es estable. - Cuando esta acompañada de fracturas de gran tamaño de acetábulo o de la cabeza.

VIII. Complicaciones • • • •

IX.

Necrosis avascular. Artrosis. Osificación heterotópica. Disfunción nervio ciático.

Criterios de derivación • Cuando no se puede reducir. • Cuando esta acompañada de fracturas de acetábulo, cabeza o cuello. • Cuando esta acompañada de fracturas en otro lugar como consecuencia del accidente.

X.

Criterios de alta hospitalaria Paciente operado y estabilizado en su estado general.

XI.

Control y seguimiento • Control radiológico hasta su total consolidación según criterio médico. • Control por consulta externa hasta su reintegración social y laboral.

17. FRACTURAS INTERTROCANTERICAS I.

Definición Es solución de la continuidad del fémur en la región intertrocantérica. También se conoce con el nombre de fracturas pertrocantéreas y transtrocatéreas.

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II.

Mecanismo • Alta energía: generalmente en pacientes jóvenes. Caídas de altura, accidentes de tránsito. • Baja energía: caídas simples (de su propia altura), generalmente en pacientes ancianos. • Estrés o fatiga (excepcionales).

III.

Clasificación Evans: • Estables. • Inestables.

IV.

Manifestaciones clínicas • Desplazadas: - Dolor, impotencia funcional (imposibilidad de caminar). - Acortamiento del miembro, rotación externa. - El intentar realizar movimientos provoca dolor (no es necesario realizar). - En el área del trocánter mayor puede haber equimosis. • No desplazadas: - Dolor. - Puede seguir caminando. • NO olvidar que puede ser fractura patológica.

V.

Exámenes complementarios • Laboratorio: preoperatorio. - Hemograma. - Coagulograma. - Química sanguínea. - Grupo sanguíneo y factor Rh. - Exámen general de orina. • Gabinete: - Radiografía AP de cadera afectada. - Puede tomarse una radiografía lateral a la mesa, para valorar la porción póstero lateral. - AP de ambas caderas comparativa en rotación interna de 10 a 15 grados (útil para valorar fracturas no desplazadas).

VI.

Diagnóstico • Clínico. • Gabinete.

VII. Tratamiento • Conservador, excepcionalmente: - Pacientes ancianos con alto riesgo de mortalidad por la cirugía y la anestesia, por ejemplo en un paciente con reciente infarto. - Pacientes que no se mueven mucho y que no tienen mucha incomodidad con la fractura. • Quirúrgico: reducción quirúrgica y osteosíntesis.

VIII. Complicaciones Las complicaciones generalmente son graves (decúbito prolongado). • Neumonía. • Lesiones por decúbito (escaras).

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• Tromboflebitis. • Infecciones urinarias. • Contracturas articulares.

IX.

Criterios de derivación Estos casos deben ser tratados en un hospital donde hubieran especialistas.

X.

Criterios de alta hospitalaria Paciente operado y estabilizado en su estado general.

XI.

Control y seguimiento • Control radiológico hasta su total consolidación según criterio médico. • Control por consulta externa hasta su reintegración social y laboral.

18. FRACTURAS SUBTROCANTERICAS I.

Definición Es la ruptura de la continuidad del hueso desde la zona trocantérica menor hasta la zona del istmo femoral (7,5 cm por debajo de trocánter menor). Generalmente es producida por mecanismos traumáticos de alta energía.

II.

Mecanismo • Baja energía: fuerzas angulares, caídas con fuerzas rotatorias. • Alta energía: politraumatizados, colisiones de autos, armas de fuego, caídas de gran altura, etc.

III.

Clasificación SEINCHEIMER • TIPO I: fractura no desplazada o con menos de 2 mm de desplazamiento independientemente del patrón. • TIPO II: fracturas en II partes: - A: fractura de rango transverso. - B: fractura de rango espiroideo con el trocánter menor unido al fragmento proximal. - C: fractura de rango espiroideo con el trocánter menor unido al fragmento distal. • TIPO III: fracturas en 3 partes: - A: fractura espiral con el trocánter menor no unido al fragmento proximal. - B: Fractura espiral con el trocánter menor unido al fragmento proximal, con un tercer fragmento en ala de mariposa. • Tipo IV: fractura conminuta con 4 o mas fragmentos. • TIPO V: fractura sub intertrocanteriana con extensión a través del trocánter mayor.

IV.

Manifestaciones clínicas • Antecedentes de traumatismo de alta energía. • Dolor, impotencia funcional. • Deformidad: acortamiento, rotación, angulación en varo.

V.

Exámenes complementarios • Laboratorio: preoperatorio. - Hemograma.

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- Coagulograma. - Química sanguínea. - Grupo sanguíneo y factor Rh. - Exámen general de orina. • Gabinete: - Radiografía simple AP, lateral y oblicua. - TAC: hallazgos de osteoporosis u otra patología, para descartar fracturas patológicas.

VI.

Diagnóstico • Clínico. • Gabinete.

VII. Tratamiento • • • •

La más difícil de tratar de las fracturas de fémur. Las tracciones, yesos y férulas se usaban con malos resultados. Las placas laterales solo en las fracturas simples. El tratamiento de elección son los clavos centro medulares.

VIII. Complicaciones • • • •

IX.

Speudoartrósis. Consolidación viciosa. Falla de la fijación. Infección.

Criterios de derivación Estos casos deben ser tratados en un hospital donde hubieran especialistas.

X.

Criterios de alta hospitalaria Paciente operado y estabilizado en su estado general.

XI.

Control y seguimiento • Control radiológico hasta su total consolidación según criterio médico. • Control por consulta externa hasta su reintegración social y laboral.

19. FRACTURAS CERVICALES DE FÉMUR I.

Definición Es la solución de la continuidad del fémur a nivel del cuello anatómico.

II.

Clasificación • • • •

III.

Garden I. Garden II. Garden III. Garden IV.

Manifestaciones clínicas • Desplazadas: - Dolor, impotencia funcional (imposibilidad de caminar).

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- Acortamiento del miembro, rotación externa relativa. - El intentar realizar movimientos provoca dolor (no es necesario realizar). - Signo de Laugier. • No desplazadas: • Generalmente impactadas en valgo. - Dolor. - Puede seguir caminando.

IV.

Exámenes complementarios • Laboratorio: preoperatorio. - Hemograma. - Coagulograma. - Química sanguínea. - Grupo sanguíneo y factor Rh. - Exámen general de orina. • Gabinete: - Radiografía AP. - Radiografía axial (considerar para mejorar el diagnóstico).

V.

Diagnóstico • Clínico. • Gabinete.

VI.

Tratamiento • Conservador: - Fracturas impactadas en valgo con contraindicación anestésica y/o quirúrgica. • Quirúrgico: - Reducción cerrada y fijación por osteosíntesis mínimamente invasiva (en pacientes jóvenes hasta las 48 horas). - Artroplastía de cadera en pacientes ancianos, previa artrosis.

VII. Complicaciones • • • • • •

Alta mortalidad. Infección. Seudoartrósis (pérdida de la reducción). Retardo de consolidación. Aplastamiento segmentario (necrosis avascular). Prominencia del material de osteosíntesis.

VIII. Criterios de derivación Estos casos deben ser tratados en un hospital donde hubieran especialistas.

IX.

Criterios de alta hospitalaria Paciente operado y estabilizado en su estado general.

X.

Control y seguimiento • Control radiológico hasta su total consolidación según criterio médico. • Control por consulta externa hasta su reintegración social y laboral.

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IX. FRACTURAS DE LA DIÁFISIS DEL FÉMUR I.

Definición Solución de continuidad o ruptura completa o incompleta de la diáfisis del fémur.

II.

Etiología • Traumática: decurrente de un accidente, caída, accidente laboral, de tránsito, deportiva, etc. • Patológica: aquella en la que el hueso fracturado está disminuido o afectado por una patología previa, y un grado menor de fuerza provoca la fractura. • De stress: fractura por sobre-esfuerzo.

III.

Clasificación De WINQUIST: • Tipo I: conminución mínima o ausente en el foco de fractura. • Tipo II: tiene un fragmento mayor que en el tipo I, pero por lo menos 50% de circunferencia de las corticales de los dos fragmentos principales están intactos. • Tipo III: entre 50 y 100% de la circunferencia de los dos fragmentos principales de la fractura sufrieron conminución. Esto compromete la fijación porque es imposible un encuentro entre los dos fragmentos principales. • Tipo IV: todo contacto cortical está perdido, son las multifragmentarias o segmentarias. Clasificación AO: • 3.2.A: diáfisis femoral, fractura simple: - A1: espiroidea. - A2: oblicua. - A3: transversa. • 3.2.B: diáfisis femoral, fractura en ala de mariposa: - B1: de torsión. - B2: de flexión. - B3: a su vez fracturada. • 3.2.C: diáfisis femoral, fractura conminuta o compleja: - C1: espiroidea. - C2: en varios niveles segmentaria. - C3: multifragmentaria.

IV.

Manifestaciones clínicas • Específicas: dolor, edema, equimosis, aumento de volumen, desvío del eje del miembro o deformidad, limitación funcional y edema. En casos de fractura expuesta, sangrado activo por la herida. • Asociadas: se debe descartar otras lesiones en el cuerpo.

V.

Exámenes complementarios • Laboratorio: - Hemograma. - Coagulograma. - Química sanguínea. - Urea y creatinina. - Glucemia.

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INASES - Diagnóstico y Tratamiento Médico de Emergencias en Ortopedia y Traumatología

- Opcionalmente grupo y otros relacionados con otras patologías de base. • Gabinete: - Radiografía AP y lateral de muslo, que incluya cabeza femoral y rodilla.

VI.

Diagnóstico • Clínico. • Gabinete.

VII. Tratamiento • Conservador: sólo pacientes en malas condiciones generales y locales, con aumento de riego de vida por el acto quirúrgico (puede tratarse con tracción o inmovilización). • Quirúrgico: reducción focal (RAFI) o extra focal, puede necesitar fijación externa temporal o definitiva.

VIII. Complicaciones • Inmediatas: Shock hipovolémico (secuestro hemático, hemorragia), síndrome compartimental, trauma grave con lesión arterial y neurológica con necesidad de amputación. • Mediatas: pérdida de reducción, trombo embolismo pulmonar, trombosis venosa profunda, embolia grasa, infecciones. Si hubo lesión neurológica e infección superficial. • Tardías: infección ósea u osteomielitis, retardo de consolidación, pseudoartrósis, consolidación viciosa, deformidad, refractura, fractura por encima o debajo del implante y falla de implante.

IX.

Criterios de hospitalización • Esta fractura es de tratamiento quirúrgico, por tanto el paciente debe ser hospitalizado. • Además de la fractura otras lesiones a consecuencia del trauma.

X.

Criterios de transferencia • Falta de especialista traumatólogo en el centro médico. • Falta de recursos quirúrgicos en el centro médico. • Compromiso general del paciente por otras patologías de base o a consecuencia del accidente, que el centro médico no pueda resolver inmediatamente (riesgo de vida del paciente).

XI.

Criterios de alta hospitalaria Paciente operado y estabilizado en su estado general.

XII. Control y seguimiento Control por consulta externa, por médico tratante hasta su reintegración social y laboral.

X. LESIONES TRAUMÁTICAS DE LA RODILLA 20. FRACTURAS SUPRA E INTERCONDILEAS DE FÉMUR I.

Definición Solución de continuidad o ruptura completa o incompleta en el extremo distal del fémur, desde la superficie articular, hasta 9 cm arriba del borde articular distal del fémur. Puede estar asociada a lesiones de partes blandas, ligamentarias, meniscales y neurovasculares.

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II.

Etiología • Traumática: a consecuencia de un accidente, caída, accidente laboral, de tránsito, deportiva, etc. • Patológica: aquella en la que el hueso fracturado está disminuido o afectado por una patología previa, y un grado menor de fuerza provoca la fractura. • De stress: fractura por sobreesfuerzo.

III.

Mecanismo • Trauma directo, por golpe a nivel de la rodilla de alta energía. • Trauma indirecto: Rotación, varo, valgo, compresión axial, cizallamiento o mixto.

IV.

Clasificación Clasificación AO: • 3.3.A: supracondílea extra-articular: - A1: simple, sin ala de mariposa. - A2: con ala de mariposa. - A3: conminuta metafisiaria. • 3.3.B: unicondílea: - B1: sagital de cóndilo lateral, parcial. - B2: sagital de cóndilo medial, parcial. - B3: fractura articular parcial, frontal o coronal. • 3.2.C: articular completa: - C1: trazo articular simple y metafisiario simple. - C2: articular simple y metafisiaria multifragmentaria. - C3: multifragmentaria articular y metafisiaria.

V.

Manifestaciones clínicas • Específicas: dolor, aumento de volumen, limitación funcional, equimosis, desvío del eje del miembro o deformidad. • Asociadas: depende de la lesión asociada, ligamentaria, meniscal o de partes blandas.

VI.

Exámenes complementarios • Laboratorio: - Hemograma. - Coagulograma. - Química sanguínea. - Urea y creatinina. - Glucemia. - Opcionalmente grupo sanguíneo y factor Rh. - Otros relacionados con otras patologías de base. • Gabinete: - Radiografía de rodilla AP y lateral, que incluya parte de diáfisis de fémur y tibia. - TAC, en casos de conminución articular. - RMN, en caso de sospecha de lesión meniscal, ligamentaria o cartilaginosa. - Arteriografía, descarta lesión vascular poplítea y femoral. - Electroneuromiografía, descarta lesión nerviosa de ciático y ciático poplíteo externo.

VII. Diagnóstico • Clínico. • Gabinete.

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VIII. Tratamiento • Conservador: Sólo en pacientes en malas condiciones generales o locales, y con riesgo de vida durante el tratamiento quirúrgico: puede tratarse con tracción o inmovilización. • Quirúrgico: Reducción focal (RAFI), puede necesitar fijación externa temporal o definitiva.

IX.

Complicaciones • Inmediatas: Shock hipovolémico (secuestro hemático, hemorragia), síndrome compartimental, trauma grave con lesión arterial y neurológica con necesidad de amputación. • Mediatas: pérdida de reducción, trombo embolismo pulmonar, trombosis venosa profunda, embolia grasa, infecciones. si hubo lesión neurológica o superficial. • Tardías: artrofibrosis, osteomielitis, retardo de consolidación, pseudoartrósis, consolidación viciosa, refractura, fractura por encima o debajo del implante y falla de implante.

X.

Criterios de hospitalización • Esta fractura es de tratamiento quirúrgico, por tanto debe ser hospitalizado. • Además de la fractura otras lesiones a consecuencia del trauma.

XI.

Criterios de transferencia • • • • •

Falta de especialista traumatólogo en el centro médico. Falta de recursos quirúrgicos en el centro médico. Compromiso general del paciente por otras patologías de base o a consecuencia del accidente. Que el centro médico no pueda resolver inmediatamente. Riesgo de vida del paciente.

XII. Criterios de alta hospitalaria Paciente operado y estabilizado en su estado general.

XIII. Control y seguimiento • Control por consulta externa, por médico tratante hasta su reintegración social completa. • Control radiológico periódico, hasta su total consolidación.

21. FRACTURAS DE LA RÓTULA I.

Definición Solución de continuidad o ruptura completa o incompleta de la rótula. Puede estar asociada a lesiones de partes blandas, ligamentarias, ocasionalmente meniscales y neurovasculares.

II.

Etiología • Traumática: a consecuencia de un accidente laboral, de tránsito, deportiva, caída, etc. • Patológica: aquella en la que el hueso fracturado esta disminuido o afectado por una patología previa, y un grado menor de fuerza provoca la fractura. • De stress: fractura por sobreesfuerzo.

III.

Clasificación • Por el tipo de fractura: - Vertical.

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- Horizontal. - Conminuta. - Del polo proximal o distal. - Marginal. - Osteocondral. • Por el grado de desvío: - Sin desvío. - Con desvío: mayor a 2 mm. de desnivel en la superficie articular o mayor de 3 mm. de diástasis entre los fragmentos.

IV.

Manifestaciones clínicas • Específicas: dolor, edema, derrame articular, limitación funcional, equimosis y deformidad de la rodilla. • Asociadas: depende de la lesión asociada, ligamentaria, meniscal o de partes blandas. De acuerdo a la magnitud del trauma descartar lesiones de cadera.

V.

Exámenes complementarios • Laboratorio: - Hemograma. - Coagulograma. - Química sanguínea. - Urea y creatinina. - Glucemia. - Opcionalmente grupo sanguíneo y factor Rh. - Otros relacionados con otras patologías de base. • Gabinete: - Radiografía de rodilla AP y lateral. - TAC o RMN para descartar lesiones asociadas cápsulo ligamentarias.

VI. Diagnóstico • Clínico. • Gabinete.

VII. Tratamiento • Conservador: fracturas sin desvío. • Quirúrgico: fracturas con desvío. Reducción cruenta, osteosíntesis definitiva. También tratar lesiones meniscales, ligamentarias, y de partes blandas con indicación quirúrgica (abierta o vía artroscópica).

VIII. Complicaciones • Inmediatas: síndrome compartimental. • Mediatas: pérdida de reducción, trombosis venosa profunda, infecciones. • Tardías: infección ósea u osteomielitis, retardo de consolidación, pseudo-artrosis, consolidación viciosa, rigidez articular.

IX.

Criterios de hospitalización Fractura con desvío es de tratamiento quirúrgico y los pacientes con lesiones asociadas (cápsulo ligamentarias).

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X.

Criterios de transferencia • • • • •

XI.

Falta de especialista traumatólogo en el centro médico. Falta de recursos quirúrgicos en el centro médico. Compromiso general del paciente por otras patologías de base o a consecuencia del accidente. Que el centro médico no pueda resolver inmediatamente. Riesgo de vida del paciente.

Criterios de alta hospitalaria Paciente operado y estabilizado en su estado general.

XII. Control y seguimiento • Control radiológico periódico hasta su total consolidación. • Control por consulta externa, por médico tratante hasta su reintegración social y laboral. • Medicina física, fisioterapia precoz (a la primera semana).

22. LESIONES MENISCALES I.

Definición Ruptura o solución de continuidad completa o incompleta del menisco.

II.

Etiología • Traumática: a consecuencia de: accidente laboral, de tránsito o deportivo.

III.

Clasificación de lesión meniscal • De Lott para RMN: - Tipo I: intrameniscal o intrasubstancial o degenerativa. - Tipo II: lesión intrasubstancial que se comunica con la superficie superior o inferior. - Tipo III: lesión que se comunica con ambas superficies superior e inferior. - Tipo IV: lesión compleja. • Por su forma: - Vertical. - Longitudinal. - Transversa o radial. - Horizontal. - Complejas. • Por su región: - Zona roja - Zona rosada. - Zona blanca.

IV.

Manifestaciones clínicas • Específicas: dolor, edema, derrame articular, hemartrosis, limitación funcional, equimosis y deformidad de la rodilla. • Asociadas: depende de la lesión asociada, ligamentaria, meniscal o de partes blandas.

V.

Exámenes complementarios • Laboratorios: - Hemograma.

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- Coagulograma. - Química sanguínea. - Urea y creatinina. - Glucemia. - Opcionalmente grupo sanguíneo. - Otros relacionados con otras patologías de base. • Gabinete: - Radiografía convencional de rodilla (AP y lateral) en todos los segmentos y dinámicas en articulaciones. - TAC, en casos de sospecha de compromiso óseo asociado. - RMN, único examen que muestra lesiones meniscales, condrales y capsuloligamentarias.

XIII. Diagnóstico • Clínico. • Gabinete.

VI.

Tratamiento • Conservador: sólo en pacientes con contraindicación quirúrgica. • Quirúrgico: abierta y en la mayor parte de los casos por vía artroscópica. “En lo posible conservar el menisco (suturándolo) antes que resección total o parcial”.

VII. Complicaciones • Inmediatas: dolor y derrame articular importante. • Mediatas: derrame articular persistente, dolor residual y falta de diagnóstico de otras lesiones no percibidas. • Tardías: infección, dolor persistente e inestabilidad de la rodilla uni axial o multi axial.

VIII. Criterios de transferencia • Absoluta: falta de especialista traumatólogo • Relativa: - Falta de especialista en artroscopia. - Falta de recursos quirúrgicos en el centro médico. - Compromiso general del paciente por otras patologías de base o a consecuencia del accidente, que el centro médico no pueda resolver inmediatamente. Esto sobre todo en casos de luxación de rodilla o lesión multiligamentaria. - Riesgo de vida del paciente.

IX.

Criterios de hospitalización • Falta de diagnóstico inmediato en casos moderados o graves. • Asociación a otras lesiones que necesiten atención inmediata. • Lesión con trabamiento de la rodilla.

X.

Criterios de alta hospitalaria Paciente operado y estabilizado en su estado general.

XI.

Control y seguimiento Control por consulta externa, por médico tratante hasta su reintegración social y laboral.

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23. LESIONES LIGAMENTARIAS Y LUXACIÓN DE RODILLA I.

Definición Ruptura o solución de continuidad completa o incompleta de las estructuras ligamentarias de la rodilla. Luxación es la pérdida parcial o total de congruencia articular de la rodilla. Puede en algunos casos el paciente llegar con la rodilla reducida.

II.

Etiología • Traumática: a consecuencia de accidente laboral, de tránsito o deportivo y traumas de alta energía.

III.

Clasificación • Para ligamentos cruzados: Examen clínico a 20º - 30º y a 90º: - Grado I: distensión. - Grado II: ruptura parcial, leve inestabilidad. - Grado III: ruptura parcial, moderada inestabilidad. - Grado IV: ruptura completa, por tanto inestabilidad total anterior. • Clasificación para ligamentos colaterales medial y lateral: - Grado I: dolor localizado en ligamento y stress con abertura menos a 5mm. - Grado II: Stress con abertura de 5 a 10 mm. - Grado III: abertura mayor a 10 mm. • Clasificación para luxación: - Por la ubicación anatómica: 3 Anterior. 3 Posterior. 3 Medial. 3 Lateral. 3 Rotatorio. - Por su grado de compromiso: 3 Luxación sin lesión neurovascular. 3 Luxación con lesión neurovascular.

IV.

Manifestaciones clínicas • Específicas: dolor, edema, equimosis, aumento de volumen, desvío del eje de la extremidad o deformidad, limitación funcional en casos de luxación expuesta, sangrado activo por la herida. Puede haber lesión vascular parcial o total, examinar perfusión y pulsos. Lesión neurológica, con lesión parcial o total. • Asociadas: depende de otras lesiones, como fracturas de tibia o fémur, o platillo tibial, etc.

V.

Exámenes complementarios • Laboratorios: - Hemograma. - Coagulograma. - Química sanguínea. - Urea y creatinina. - Glucemia.

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- Opcionalmente grupo sanguíneo. - Otros relacionados con otras patologías de base. • Gabinete: - Radiografía convencional de rodilla (AP, lateral y dinámicas). - TAC, en casos de sospecha de compromiso de partes blandas asociado. - RMN, examen que muestra lesiones meniscales, condrales y capsuloligamentarias.

VI.

Diagnóstico • Clínico. • Gabinete.

VII. Tratamiento • Conservador: lesiones de ligamentos cruzados con menos del 30% de compromiso. lesiones de ligamento colateral medial y lesiones del ligamento colateral lateral solo grado I. • Quirúrgico: lesión de ligamentos cruzados con mayor al 30% de compromiso hasta las lesiones completas. Lesión de ligamento colateral medial: Inestabilidad crónica que fracaso tratamiento conservador.

VIII. Complicaciones • Inmediatas: Shock hipovolémico, síndrome compartimental, trauma grave con lesión arterial y neurológica, con necesidad de amputación. • Mediatas: complicaciones vasculares (trombo embolismo pulmonar, trombosis venosa profunda, embolia grasa). Complicaciones neurológicas (neuropraxia o axonotmesis o neurotmesis). Infecciones superficiales y profundas. Derrame articular persistente, dolor residual y falta de diagnóstico de otras lesiones no percibidas. • Tardías: rigidez articular, infección ósea u osteomielitis, retardo de consolidación, pseudoartrósis, consolidación viciosa, deformidad, refractura. Dolor persistente e inestabilidad de la rodilla uni axial o multi axial.

IX.

Criterios de transferencia • Absoluta: falta de especialista traumatólogo. • Relativa: - Falta de especialista en artroscopia. - Falta de recursos quirúrgicos en el centro médico. - Compromiso general del paciente por otras patologías de base o a consecuencia del accidente, que el centro médico no pueda resolver inmediatamente. Esto sobre todo en casos de luxación de rodilla o lesión multiligamentaria. - Riesgo de vida del paciente o riesgo de amputación por falta de tratamiento adecuado de urgencia.

X.

Criterios de hospitalización • • • •

50

Falta de diagnóstico inmediato en casos moderados o graves. Asociación a otras lesiones que necesiten atención inmediata. Lesión multiligamentaria o luxación de rodilla. Relativa: lesión de ligamentos con necesidad de tratamiento quirúrgico.

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XI.

Criterios de alta hospitalaria • Paciente examinado descartando lesión de la rodilla. • Paciente operado y estabilizado en su estado general.

XII. Control y seguimiento • Control por consulta externa, por médico tratante hasta su reintegración social y laboral. • Control clínico en lo posible hasta un año en casos necesarios.

24. FRACTURAS DE LA ESPINA TIBIAL O EMINENCIA INTERCONDILEA I.

Definición Solución de continuidad o ruptura completa o incompleta de la espina tibial. Puede estar asociada a lesiones de partes blandas, ligamentarias, meniscales y neurovasculares.

II.

Etiología • Traumática: a consecuencia de un accidente, trauma laboral, de tránsito, deportiva, etc.

III.

Clasificación De MEYERS: • Tipo I: fractura sin desplazamiento, el fragmento está en su lecho. • Tipo II: borde anterior de la fractura levemente desplazado. • Tipo III A: poco desplazado, pero no existe contacto entre el lecho y el fragmento. • Tipo III B: fractura con fragmento rotado y totalmente desplazado.

IV.

Manifestaciones clínicas • Específicas: dolor, edema, derrame articular, limitación funcional, equimosis y deformidad de la rodilla. • Asociadas: depende de la lesión asociada, ligamentaria, meniscal o de partes blandas. Después de descartar y/o atender otras lesiones en el paciente.

V.

Exámenes complementarios • Laboratorio: - Hemograma. - Coagulograma. - Química sanguínea. - Urea y creatinina. - Glucemia. - Opcionalmente grupo sanguíneo. - Otros relacionados con otras patologías de base. • Gabinete: - Radiografía de rodilla AP y lateral. - TAC o RMN para descartar lesiones asociadas cápsulo ligamentarias.

VI.

Diagnóstico • Clínico. • Gabinete.

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VII. Tratamiento • Conservador: - En fracturas tipo I, sin lesiones asociadas. - Pacientes en malas condiciones generales o locales y con riesgo de vida durante el tratamiento quirúrgico. • Quirúrgico: - Fracturas tipo II y III, reducción cruenta (abierta o por vía artroscópica). - También tratar lesiones meniscales, ligamentarias, y de partes blandas con indicación quirúrgica.

VIII. Complicaciones • Inmediatas: síndrome compartimental. • Mediatas: pérdida de reducción, trombosis venosa profunda, infecciones. • Tardías: infección ósea u osteomielitis, retardo de consolidación, pseudoartrósis, consolidación viciosa y rigidez articular.

IX.

Criterios de transferencia • Falta de especialista traumatólogo en el centro médico. • Falta de recursos quirúrgicos en el centro médico. • Compromiso general del paciente por otras patologías de base o a consecuencia del accidente, que el centro médico no pueda resolver inmediatamente. • Riesgo de vida del paciente.

X.

Criterios de hospitalización • Fractura tipo II y III es de tratamiento quirúrgico y con lesiones asociadas de la rodilla. • Además de la fractura otras lesiones a consecuencia del trauma.

XI.

Criterios de alta hospitalaria Paciente operado y estabilizado en su estado general.

XII. Control y seguimiento • Control radiológico, hasta su total consolidación. • Control por consulta externa, por médico tratante hasta su reintegración social y laboral.

25. LESIONES CONDRALES O DE CARTÍLAGO DE LA RODILLA I.

Definición Ruptura o solución de continuidad completa o incompleta de cualquier estructura articular en la rodilla asociado o no a una fractura.

II.

Etiología • Traumática: a consecuencia de: accidente laboral, de tránsito, deportivo y de alta energía.

III.

Clasificación Examen clínico a 20º - 30º y a 90º de la articulación: • Grado I: edema cartílago. • Grado II: fibrilación articular. • Grado III: fisuras con disminución de espesor del cartílago articular.

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• Grado IV: pérdida total de cartílago menor a 1 cm. • Grado V: pérdida total de cartílago mayor a 1 cm.

IV.

Manifestaciones clínicas • Específicas: dolor, edema, ocasionalmente aumento de volumen, trabamiento y limitación funcional. • Asociadas: depende de otras lesiones.

V.

Exámenes complementarios • Laboratorios: - Hemograma. - Coagulograma. - Química sanguínea. - Urea y creatinina. - Glucemia. - Opcionalmente grupo sanguíneo y factor Rh. - Otros relacionados con otras patologías de base. • Gabinete: - RMN, único examen que muestra lesiones meniscales, ligamentarias y condrales.

VI.

Diagnóstico • Clínico. • Gabinete.

VII. Tratamiento • Conservador: en casos grado I al II y pacientes con contraindicación quirúrgica. • Quirúrgico: cuerpo libre (rata articular) o lesiones grados III al V que no mejora después de 3 meses con fisioterapia. Paciente con otras lesiones asociadas.

VIII. Complicaciones • Inmediatas: dolor y derrame articular. • Mediatas: dolor, trabamiento articular, sensación de inestabilidad y derrame articular persistente. • Tardías: dolor persistente y osteoartrósis.

IX.

Criterios de transferencia Transferencia a consultorio externo de especialista traumatólogo.

X.

Criterios de hospitalización Lesión con trabamiento activo.

XI.

Criterios de alta hospitalaria • Paciente examinado descartando lesión de la rodilla. • Paciente operado y estabilizado en su estado general.

XII. Control y seguimiento • Control clínico hasta el año en lo posible en casos necesarios. • Control por consulta externa, por médico tratante hasta su reintegración social y laboral.

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26. FRACTURAS DE MESETA O PLATILLO TIBIAL I.

Definición Solución de continuidad del extremo proximal o epífisis proximal de la tibia. Puede o no estar asociada a otras lesiones de partes blandas. Generalmente asociadas a traumas de alta energía.

II.

Etiología • Traumática: por caída, accidente de tránsito, actividad deportiva, etc. • Patológica: enfermedad ósea previa. • De stress: Fractura por sobreesfuerzo.

III.

Clasificación De Schatzker, con subtipos de Honkonen: • Tipo I: Cizallamiento de platillo tibial lateral. • Tipo II: Desplazamiento y depresión central del platillo tibial lateral. • Tipo III: Depresión central pura del platillo tibial lateral. • Tipo IV: Fractura de platillo tibial medial (puede incluir la espina tibial). A: Fractura luxación de alta energía. B: Fractura de compresión por osteoporosis. • Tipo V: Fractura de ambos platillos. A: Fractura de ambos platillos con inclinación lateral. B: Fractura de ambos platillos con inclinación medial. C: Fractura de ambos platillos con desvío simétrico. • Tipo VI: Fractura donde la metáfisis está separada de la tibia.

IV.

Manifestaciones clínicas • Específicas. - Dolor, impotencia funcional. - Aumento de volumen. - Equimosis, alteraciones del eje. • Asociadas. - Lesiones ligamentarias, meniscales o de partes blandas. - Lesiones neurovasculares.

V.

Exámenes complementarios • Laboratorio. - Hemograma. - Coagulograma. - Química sanguínea. - Creatinina. - NUS. - Glicemia. - Opcionalmente grupo sanguíneo. - Otros relacionados con otras patologías de base. • Gabinete. - Radiografía AP, Lateral y oblicuas. - Se recomienda una radiografía que incluya cabeza femoral y rodilla.

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- TAC: recomendable para planificación quirúrgica. - RMN: ocasionalmente necesaria.

VI.

Diagnóstico • Clínico. • Gabinete.

VII. Tratamiento • Conservador: sólo en pacientes con malas condiciones generales o locales, y con riesgo de vida durante el tratamiento quirúrgico. Puede tratarse con tracción o inmovilización temporaria. • Quirúrgico: reducción cruenta y osteosíntesis. Fijación externa temporal o definitiva.

VIII. Complicaciones • Inmediatas: - Síndrome compartimental. - Lesión arterial y/o neurológica. - Flictenas. • Mediatas: - Pérdida de reducción, TEP, TEV. - Infecciones. • Tardías: - Infección ósea u osteomielitis. - Retardo de consolidación y pseudoartrosis. - Consolidación viciosa. - Refractura, fractura por encima o debajo del implante. - Artrosis.

IX.

Criterios de transferencia • Falta de especialista traumatólogo en el centro médico o de recursos quirúrgicos en el centro médico. • Compromiso general del paciente por otras patologías de base o decurrentes del accidente, que el centro médico no pueda resolver inmediatamente. • Riesgo de vida del paciente.

X.

Criterios de hospitalización • Esta fractura es de tratamiento quirúrgico, por tanto debe ser hospitalizado. • Además de la fractura otras lesiones resultantes del trauma.

XI.

Criterios de alta hospitalaria Paciente operado y estabilizado en su estado general.

XII. Control y seguimiento • Control radiológico, hasta su total consolidación. • Control por consulta externa, por médico tratante hasta su reintegración social y laboral.

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INASES - Diagnóstico y Tratamiento Médico de Emergencias en Ortopedia y Traumatología

XI. LESIONES TRAUMÁTICAS DE LA PIERNA 27. FRACTURAS DE MESETA O PILÓN TIBIAL I.

Definición Solución de continuidad del extremo proximal o epífisis proximal de la tibia. Puede o no estar asociada a otras lesiones de partes blandas. Generalmente asociadas a traumas de alta energía.

II.

Etiología • Traumática: por caída, accidente de tránsito, actividad deportiva, etc. • Patológica: enfermedad ósea previa. • De stress: fractura por sobreesfuerzo.

III.

Clasificación De Schatzker, con subtipos de Honkonen: • Tipo I: Cizallamiento de platillo tibial lateral. • Tipo II: Desplazamiento y depresión central del platillo tibial lateral. • Tipo III: Depresión central pura del platillo tibial lateral. • Tipo IV: Fractura de platillo tibial medial (puede incluir la espina tibial). A: Fractura luxación de alta energía. B: Fractura de compresión por osteoporosis. • Tipo V: Fractura de ambos platillos. A: Fractura de ambos platillos con inclinación lateral. B: Fractura de ambos platillos con inclinación medial. C: Fractu ra de ambos platillos con desvío simétrico. • Tipo VI: Fractura donde la metáfisis está separada de la tibia.

IV.

Manifestaciones clínicas • Específicas. - Dolor, impotencia funcional. - Aumento de volumen. - Equimosis, alteraciones del eje. • Asociadas. - Lesiones ligamentarias, meniscales o de partes blandas. - Lesiones neurovasculares.

V.

Exámenes complementarios • Laboratorio: - Hemograma. - Coagulograma. - Química sanguínea. - Creatinina. - NUS. - Glicemia. - Opcionalmente grupo sanguíneo. - Otros relacionados con otras patologías de base.

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INASES - Diagnóstico y Tratamiento Médico de Emergencias en Ortopedia y Traumatología

• Gabinete: - Radiografía AP, lateral y oblicuas. Se recomienda una radiografía que incluya cabeza femoral y rodilla. - TAC: recomendable para planificación quirúrgica. - RMN: ocasionalmente necesaria.

VI.

Tratamiento •

Conservador: sólo en pacientes con malas condiciones generales o locales, y con riesgo de vida durante el tratamiento quirúrgico. Puede tratarse con tracción o inmovilización temporaria. • Quirúrgico: reducción cruenta y osteosíntesis. Fijación externa temporal o definitiva.

VII. Complicaciones • Inmediatas: - Síndrome compartimental. - Lesión arterial y/o neurológica. - Flictenas. • Mediatas: - Pérdida de reducción, TEP, TEV. - Infecciones. • Tardías: - Infección ósea u osteomielitis. - Retardo de consolidación y pseudoartrósis. - Consolidación viciosa. - Refractura, fractura por encima o debajo del implante. - Artrosis.

VIII. Criterios de transferencia • Falta de especialista traumatólogo en el centro médico o de recursos quirúrgicos en el centro médico. • Compromiso general del paciente por otras patologías de base o decurrentes del accidente, que el centro médico no pueda resolver inmediatamente. • Riesgo de vida del paciente.

IX.

Criterios de hospitalización • Esta fractura es de tratamiento quirúrgico, por tanto debe ser hospitalizado. • Además de la fractura otras lesiones resultantes del trauma.

X.

Criterios de alta hospitalaria Paciente operado y estabilizado en su estado general.

XI.

Control y seguimiento • Control radiológico, hasta su total consolidación. • Control por consulta externa, por médico tratante hasta su reintegración social y laboral.

28. FRACTURAS DE TIBIA Y PERONÉ I.

Clasificación • Fracturas de la epífisis proximal de la tibia. • Fracturas de la metáfisis proximal de la tibia.

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• Fracturas de la diáfisis media y distal. • Fracturas de la epífisis distal de la tibia y el peroné.

28.a. FRACTURAS DE LA DIÁFISIS DE LA TIBIA I.

Definición Solución de continuidad o ruptura completa o incompleta de la diáfisis tibial con o sin compromiso del peroné.

II.

Etiología • Traumática: resultante de un accidente laboral, de tránsito, deportiva y de alta energía. • Patológica: aquella en la que el hueso fracturado esta disminuido o afectado en su estructura por una patología previa y un grado menor de fuerza provoca la fractura. • De stress: fractura por sobreesfuerzo.

III.

Clasificación De JHONER Y WRUHS: • Tipo A: fractura simple: - A1: espiral. - A2: oblicua. - A3: transversa. • Tipo B: fractura con ala de mariposa: - B1: ala de mariposa larga (rotacional). - B2: una ala mediana (angulación). - B3: varias alas (angulación y compresión). • Tipo C: conminuta: - C1: conminución por rotación de alta velocidad. - C2: fractura segmentaria (anulación en cuatro puntos). - C3: conminución por aplastamiento.

IV.

Manifestaciones clínicas • Específicas: dolor, edema, equimosis, aumento de volumen, desvío del eje de la extremidad o deformidad, limitación funcional y edema. En casos de fractura expuesta, sangrado activo por la herida. • Asociadas: depende de la lesión asociada, ligamentaria, meniscal o de partes blandas.

V.

Exámenes complementarios • Laboratorios: - Hemograma. - Coagulograma. - Química sanguínea. - Urea y creatinina. - Glucemia. - Opcionalmente grupo sanguíneo. - Otros relacionados con otras patologías de base. • Gabinete: - Radiografía panorámica, AP y lateral de pierna, incluyendo rodilla y tobillo.

VI.

Criterios de transferencia • Falta de especialista traumatólogo en el centro médico.

58

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• Falta de recursos quirúrgicos en el centro médico. • Compromiso general del paciente por otras patologías de base o resultante del accidente, que el centro médico no pueda resolver inmediatamente. • Riesgo de vida del paciente.

VII. Criterios de hospitalización • • • •

Fracturas quirúrgicas. Fracturas con lesiones asociadas. Fracturas expuestas. Fractura con riesgo de síndrome compartimental.

VIII. Tratamiento • Conservador: - En fracturas con poco desvío y trazo oblicuo largo. - En pacientes con malas condiciones generales o locales y con riesgo de vida durante el tratamiento quirúrgico. puede tratarse con tracción o inmovilización. • Quirúrgico: - Por lo general todas las fracturas de tibia deberían ser quirúrgicas, por la recuperación más rápida.

IX.

Complicaciones • Inmediatas: Shock hipovolémico, síndrome compartimental, trauma grave con lesión arterial y neurológica, con necesidad de amputación. • Mediatas: complicaciones vasculares (trombo embolismo pulmonar, trombosis venosa profunda, embolia grasa). Complicaciones neurológicas (neuropraxia o axonotmesis o neurotmesis). Infecciones superficiales y profundas. • Tardías: infección ósea u osteomielitis, retardo de consolidación, pseudo artrosis, consolidación viciosa, deformidad, refractura.

X.

Criterios de alta hospitalaria Paciente operado y estabilizado en su estado general.

XI.

Control y seguimiento • Control radiológico, hasta su total consolidación. • Control por consulta externa, por médico tratante hasta su reintegración social y laboral.

29. FRACTURAS DE TUBEROSIDAD ANTERIOR DE LA TIBIA Y RUPTURA DE TENDÓN CUADRICIPITAL O PATELAR I.

Definición Solución de continuidad a nivel de la tuberosidad anterior de la tibia. Solución de continuidad o ruptura completa o incompleta del tendón cuadricipital o patelar. Puede estar asociada a lesiones de partes blandas, ligamentarias, meniscales y neurovasculares.

II.

Etiología • Traumática: a consecuencia de un accidente, trauma laboral, de tránsito, deportiva, etc.

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III.

Clasificación • Fractura de tuberosidad anterior de la tibia: - Con desplazamiento. - Sin desplazamiento. • Lesión de tendón: - Incompleta: 3 Menor a 1/3 del espesor del tendón. 3 Mayor a 1/3 del espesor del tendón. - Completa.

IV.

Manifestaciones clínicas • Específicas: dolor, edema, derrame articular, limitación funcional, equimosis y deformidad de la rodilla. • Asociadas: depende de la lesión asociada, ligamentaria, meniscal o de partes blandas. Después de descartar y/o atender otras lesiones en el paciente.

V.

Exámenes complementarios • Laboratorio: - Hemograma. - Coagulograma. - Química sanguínea. - Urea y creatinina. - Glucemia. - Opcionalmente grupo sanguíneo. - Otros relacionados con otras patologías de base. • Gabinete: - Radiografía de rodilla AP y lateral. - Ecografía para la lesión del tendón. - RMN para aclarar lesiones del tendón rotuliano o cuadricipital.

VI.

Criterios de transferencia • Falta de especialista traumatólogo en el centro médico. • Falta de recursos quirúrgicos en el centro médico. • Compromiso general del paciente por otras patologías de base o a consecuencia del accidente, que el centro médico no pueda resolver inmediatamente. • Riesgo de vida del paciente.

VII. Criterios de hospitalización • Fractura con desplazamiento y lesión de tendón rotuliano o cuadricipital. • Los pacientes con lesiones asociadas a otras lesiones de la rodilla. • Además de la fractura otras lesiones a consecuencia del trauma.

VIII. Tratamiento • Conservador: - En fracturas sin desplazamiento y sin lesiones asociadas. - En lesión de tendón menor a 1/3 del espesor total del tendón. - Pacientes con malas condiciones generales o locales y con riesgo de vida. • Quirúrgico: - Fracturas con desplazamiento. - Lesión de tendón mayor a 1/3 del espesor total y lesión completa.

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IX.

Complicaciones • Inmediatas: falta de tratamiento o falta de reconocimiento de la lesión. • Mediatas: acortamiento de tendón, infección superficial, lesión asociada no tratada, soltura de puntos de sutura, pérdida de reducción. • Tardáis: infección ósea u osteomielitis, retardo de consolidación, pseudoartrósis, consolidación viciosa, deformidad, refractura y rigidez articular. Acortamiento o elongación del tendón y rigidez articular.

X.

Criterios de alta hospitalaria Paciente operado y estabilizado en su estado general.

XI.

Control y seguimiento • Control radiológico o ecográfico. • Control por consulta externa, por médico tratante hasta su reintegración social y labora.

XII. LESIONES TRAUMÁTICAS DE TOBILLO 30. FRACTURAS DE TOBILLO I.

Definición Solución de continuidad ósea en la región que comprende el tobillo.

II.

Etiología • Traumática: resultante de un accidente laboral, de tránsito, deportiva y de alta energía. • Patológica: aquella en la que el hueso fracturado esta disminuido o afectado en su estructura por una patología previa y un grado menor de fuerza provoca la fractura. • De stress: fractura por sobreesfuerzo.

III.

Clasificación Por la localización de la fractura en maléolo peroneal (Weber). • Infra sindesmal. • Trans sindesmal. • Supra sindesmal.

IV.

Manifestaciones clínicas • Generales: - Dolor. - Equimosis. - Hemartrosis. - Alteraciones neuro-vasculares. - Lesiones asociadas de partes blandas. • Específicas: - Incapacidad funcional. - Deformidad.

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V.

Exámenes complementarios • Laboratorio: - Hemograma. - Coagulograma. - Química sanguínea. - Creatinina. - NUS. - Glucemia. - Opcionalmente grupo sanguíneo. - Otros relacionados con otras patologías de base. • Gabinete: - Examen radiológico convencional. - TAC y RM (en casos especiales).

VI.

Diagnóstico • Clínico. • Gabinete.

VII. Tratamiento • Conservador: en fracturas no desplazadas sin daño de la sindesmosis anterior. • Quirúrgico: - Reducción cruenta ante lesión de ligamento sindesmal, ínter óseo y acortamiento anatómico del peroné. - En lesiones expuestas tratamiento quirúrgico inmediato.

VIII. Complicaciones • Inmediatas: Shock hipovolémico, síndrome compartimental, trauma grave con lesión arterial y neurológica. • Mediatas: complicaciones vasculares, rigidez articular y distrofia ósea, infecciones superficiales y profundas. • Tardías: infección ósea u osteomielitis, retardo de consolidación, consolidación viciosa, deformidad, artrosis tibio peronéo astragalina.

IX.

Criterios de hospitalización • Todas las lesiones que requieran tratamiento quirúrgico. • Lesiones complicadas con otras entidades clínicas (politraumatismo).

X.

Criterios de transferencia • Confirmación clínica y radiológica de la lesión. • Estabilización médico quirúrgica del paciente. • Falta de condiciones de tratamiento (equipos).

XI.

Criterios de alta médica • Ausencia de complicaciones. • Rehabilitación funcional. • Restitución laboral.

XII. Control y seguimiento • Control clínico hasta el año en lo posible en casos necesarios. • Control por consulta externa, por médico tratante hasta su reintegración social y laboral.

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31. ESGUINCES DEL TOBILLO I.

Definición Lesión traumática de uno o más ligamentos de la articulación del tobillo.

II.

Etiología Traumatismo indirecto.

III.

Clasificación • Grado I: lesiones ligamentosas menores (distensión). • Grado II: lesiones ligamentosas incompletas (disrupción parcial). • Grado III: lesiones ligamentosas completas (disrupción total).

IV.

Manifestaciones clínicas • Generales: - Dolor. - Equimosis. - Alteraciones neuro-vasculares. - Lesiones asociadas. • Específicas: - Deformidad. - Dolor. - Aumento de volumen. - Incapacidad funcional.

V.

Exámenes complementarios • Laboratorio. - Hemograma. - Coagulograma. - Química sanguínea. - Creatinina. - NUS. - Glicemia. - Opcionalmente grupo sanguíneo. - Otros relacionados con otras patologías de base. • Gabinete. - Radiología (stress comparativo).

VI.

Diagnóstico • Clínico. • Gabinete.

VII. Tratamiento • Conservador: grados I y II. • Quirúrgico: grado III, dependiente de los resultados de la maniobra de stress.

VIII. Complicaciones • Inmediatas: - Lesiones cutáneas.

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- Lesiones vasculares. - Síndrome compartimental. • Mediatas: - Sub - luxación tibio astragalina. - Adherencias.

IX.

Criterios de hospitalización • Todas las lesiones que requieran tratamiento quirúrgico. • Lesiones complicadas con otras entidades clínicas.

X.

Criterios de transferencia • Confirmación clínica radiológica de la lesión. • Estabilización médico-quirúrgica del paciente.

XI.

Criterios de alta • Ausencia de complicaciones. • Rehabilitación funcional. • Restitución laboral.

XIII. LESIONES TRAUMÁTICAS DEL PIE I.

Definición Solución de continuidad ósea y de partes blandas en los elementos que componen el pié.

II.

Etiología • • • • • •

III.

Accidentes escolares. Accidentes deportivos. Accidentes domésticos. Accidentes laborales. Accidentes de tránsito. Otros.

Clasificación • De acuerdo con el mecanismo de su producción. - Directas. - Indirectas. - Por stress. • De acuerdo a la lesión de estructuras involucradas (clasificación AO). - 3-A. Pié posterior: 3 Tendón de Aquiles. 3 Astrágalo 3 Articulación sub-Astragalina y. 3 Calcáneo. - 3-B. Pié medio: 3 Navicular. 3 Cuneiformes.

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3 Cuboides. - 3-C. Pié anterior: 3 Articulación tarso metatarsiana. 3 Metatarsianos y. 3 Falanges.

32. FRACTURA DEL CALCANEO I.

Definición Solución de continuidad ósea en el calcáneo.

II.

Etiología • • • • • •

III.

Accidentes escolares. Accidentes deportivos. Accidentes domésticos. Accidentes laborales. Accidentes de tránsito. Otros.

Mecanismo de producción • Directo. • Indirecto (avulsión).

IV.

Clasificación • Intra articulares. • Extra articulares. Esquema de clasificación de Paley (radiológica): • Fracturas de tipo lengüeta, comparadas con la depresión articular. - Tipo A: no desplazada. - Tipo B1: fractura en lengüeta. - Tipo B2: fractura en lengüeta conminuta. - Tipo C1: fractura depresión articular. - Tipo C2: fractura depresión articular conminuta. - Tipo D: fractura intra articular conminuta.

V.

Manifestaciones clínicas • Generales: - Dolor. - Equimosis. - Alteraciones neuro-vasculares. - Lesiones asociadas. • Específicas: - Impotencia funcional. - Deformidad.

VI.

Exámenes complementarios • Laboratorio: - Hemograma.

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- Grupo sanguíneo y factor Rh. - Coagulograma. - Urea y creatinina. - Glucemia. - Otros relacionados con otras patologías de base. • Gabinete: - Radiografía. - TAC. - RMN.

VII. Diagnóstico • Clínico. • Gabinete.

VIII. Tratamiento • Conservador: - Sólo en fracturas extra-articulares con desplazamiento mínimo. • Quirúrgico: - Reducción abierta y osteosíntesis. - Fusión primaria, debe considerarse en el caso de grado D o intra articular. - Conminuta (artrodesis primaria sub-astragalina).

IX.

Complicaciones • Inmediatas: - Lesiones cutáneas. - Lesiones vasculares. • Mediatas: - Infección. - Rigidez articular. - Distrofia ósea. • Tardías: - Osteomielitis. - Vicios de consolidación. - Artrosis. - Pseudoartrósis.

X.

Criterios de hospitalización • Todas las lesiones que requieran tratamiento quirúrgico. • Lesiones asociadas con otras entidades clínicas.

XI.

Criterios de transferencia • Confirmación clínica radiológica de la lesión. • Estabilización médico-quirúrgica del paciente. • Falta de condiciones de tratamiento en el centro médico.

XII. Criterios de alta • Ausencia de complicaciones. • Rehabilitación funcional. • Restitución laboral.

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33. FRACTURA DE ASTRAGALO I.

Definición Solución de continuidad ósea en el astrágalo.

II.

Etiología • • • • • •

III.

Clasificación • • - - - • •

IV.

Accidentes escolares. Accidentes deportivos. Accidentes domésticos. Accidentes laborales. Accidentes de tránsito. Otros. Fracturas del cuerpo astragalino. Fracturas del cuello astragalino. Tipo I. No desplazada. Tipo II. Desplazada con sub-luxación sub-astragalina. Tipo III. Desplazada con luxación del cuerpo. Luxación sub-astragalina. Luxación total del astrágalo.

Manifestaciones clínicas • Generales. - Dolor. - Equimosis. - Alteraciones neuro-vasculares. - Lesiones asociadas. • Específicas. - Impotencia funcional. - Deformidad.

V.

Exámenes complementarios • Laboratorio: - Hemograma. - Grupo sanguíneo y factor Rh. - Coagulograma. - Urea y creatinina. - Glucemia. - Otros relacionados con otras patologías de base. • Gabinete: - Radiografía. - TAC.

VI.

Diagnóstico • Clínico. • Gabinete.

67

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VII. Tratamiento • Conservador: fracturas no desplazadas. • Quirúrgico: fracturas desplazadas (osteosíntesis). • Tratamiento de luxaciones: reducción e inmovilización o reducción y estabilización.

VIII. Complicaciones • Inmediatas. - Lesiones cutáneas. - Lesiones vasculares. • Mediatas. - Infección. - Rigidez articular. - Distrofia ósea. - Necrosis. • Tardías. - Osteomielitis. - Vicios de consolidación. - Artrósis. - Pseudoartrósis.

IX.

Criterios de hospitalización • Todas las lesiones que requieran tratamiento quirúrgico. • Lesiones complicadas con otras entidades clínicas.

X.

Criterios de transferencia • Confirmación clínica radiológica de la lesión. • Estabilización médico-quirúrgica del paciente. • Falta de condiciones de tratamiento en el centro médico.

XI.

Criterios de alta • Ausencia de complicaciones. • Rehabilitación funcional. • Restitución laboral.

34. FRACTURAS DE LOS METATARSIANOS I.

Definición Solución de continuidad ósea en los metatarsianos.

II.

Etiología • • • • • •

III.

Accidentes escolares. Accidentes deportivos. Accidentes domésticos. Accidentes laborales. Accidentes de tránsito. Otros.

Clasificación • Fracturas de epífisis.

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• Fracturas de metáfisis. • Fracturas de diáfisis.

IV.

Manifestaciones clínicas • Generales. - Dolor. - Equimosis. - Alteraciones neuro-vasculares. - Lesiones asociadas. • Específicas. - Impotencia funcional. - Deformidad.

V.

Exámenes complementarios • Laboratorio: - Hemograma. - Grupo sanguíneo y factor Rh. - Coagulograma. - Urea y creatinina. - Glucemia. - Otros relacionados con otras patologías de base. • Gabinete: - Radiología. - TAC.

VI.

Diagnóstico • Clínico. • Gabinete.

VII. Tratamiento • Conservador: en fracturas no desplazadas. • Quirúrgico: en caso de fracturas inestables o fracturas múltiples.

VIII. Complicaciones • Inmediatas: - Lesiones cutáneas. - Lesiones vasculares. • Mediatas: - Infección. - Rigidez articular. - Distrofia ósea. • Tardías: - Osteomielitis. - Vicios de consolidación. - Artrosis. - Pseudoartrósis.

IX.

Criterios de transferencia • Confirmación clínica radiológica de la lesión. • Estabilización médico-quirúrgica del paciente. • Falta de condiciones de tratamiento en el centro médico (equipos).

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X.

Criterios de hospitalización • Todas las lesiones que requieran tratamiento quirúrgico. • Lesiones complicadas con otras entidades clínicas (politraumatismo, polifracturado, etc.).

XI.

Criterios de alta • Ausencia de complicaciones. • Rehabilitación funcional. • Restitución laboral.

35. FRACTURAS DE LAS FALANGES I.

Definición Solución de continuidad ósea en las falanges.

II.

Etiología • • • • • •

III.

Accidentes escolares. Accidentes deportivos. Accidentes domésticos. Accidentes laborales. Accidentes de tránsito. Otros.

Clasificación • Clasificación por su localización (según Jorda y Espinar): - Epífisis. - Diáfisis. - Metáfisis.

IV.

Manifestaciones clínicas • Generales. - Dolor. - Equimosis. - Alteraciones neuro-vasculares. - Lesiones asociadas. • Específicas. - Impotencia funcional. - Deformidad.

V.

Exámenes complementarios • Laboratorio: - Hemograma. - Grupo sanguíneo y factor Rh. - Coagulograma. - Urea y creatinina. - Glucemia. - Otros relacionados con otras patologías de base. • Gabinete:

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- Radiología. - TAC.

VI.

Diagnóstico • Clínico. • Gabinete.

VII. Tratamiento • Conservador. • Quirúrgico (eventualmente).

VIII. Complicaciones • Inmediatas: - Lesiones cutáneas. - Lesiones vasculares. • Mediatas: - Infección. - Rigidez articular. - Distrofia ósea. • Tardías: - Osteomielitis. - Vicios de consolidación. - Artrosis. - Pseudoartrósis.

IX.

Criterios de transferencia • Confirmación clínica radiológica de la lesión. • Estabilización médico-quirúrgica del paciente. • Falta de condiciones de tratamiento en el centro médico (equipos).

X.

Criterios de hospitalización • Todas las lesiones que requieran tratamiento quirúrgico. • Lesiones complicadas con otras entidades clínicas.

XI.

Criterios de alta • Ausencia de complicaciones. • Rehabilitación funcional. • Restitución laboral.

36. LUXACIÓN DE LA ARTICULACIÓN LISFRANC I.

Definición Pérdida de la relación anatómica en la articulación de Lisfranc.

II.

Etiología • Accidentes escolares. • Accidentes deportivos. • Accidentes domésticos.

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• Accidentes laborales. • Accidentes de tránsito. • Otros.

III.

Mecanismos de acción • Traumatismo directo (la más frecuente). • Traumatismo indirecto (hiperextensión).

IV.

Clasificación Según Quenu y Kuss: • Luxaciones totales. - Luxaciones convergentes. - Luxaciones divergentes. • Luxaciones parciales. - Del primer metatarsiano. - De los cuatro últimos metatarsianos.

V.

Manifestaciones clínicas • Generales. - Dolor. - Equimosis. - Alteraciones neuro-vasculares. - Lesiones asociadas. • Específicas. - Deformidad. - Dolor. - Aumento de volumen. - Incapacidad funcional.

VI.

Exámenes complementarios • Laboratorio: - Hemograma. - Grupo sanguíneo y factor Rh. - Coagulograma. - Urea y creatinina. - Glucemia. - Otros relacionados con otras patologías de base. • Gabinete: - Radiología.

VII. Diagnóstico • Clínico. • Laboratorial. • Gabinete.

VIII. Tratamiento • Conservador: - Luxaciones estables: reducción incruenta e inmovilizaciones. - Luxaciones inestables: reducción y estabilización.

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IX.

Complicaciones • Inmediatas. - Lesiones cutáneas. - Lesiones vasculares. • Mediatas. - Infección (artritis post-traumática de la articulación de Linsfrac). - Unión deficiente de los metatarsianos. - Rigidez articular. - Distrofia simpático refleja. • Tardías. - Vicios de consolidación. - Artrosis.

X.

Criterios de transferencia • Confirmación clínica radiológica de la lesión. • Estabilización médico quirúrgica del paciente. • Falta de condiciones de tratamiento en el centro médico (equipos).

XI.

Criterios de hospitalización • Todas las lesiones que requieran tratamiento quirúrgico. • Lesiones asociadas con otras entidades clínicas.

XII. Criterios de alta • Ausencia de complicaciones. • Rehabilitación funcional. • Restitución laboral.

37. LESIONES TRAUMÁTICAS DEL TENDÓN DE AQUILES I.

Definición Solución de continuidad parcial o total en tendón de Aquiles.

II.

Etiología • • • • • •

III.

Accidentes escolares. Accidentes deportivos. Accidentes domésticos. Accidentes laborales. Accidentes de tránsito. Otros.

Clasificación • De acuerdo al nivel de lesión: - I A. Nivel músculo-tendinosa: 3 Parcial. 3 Total. - II A. Nivel del tendón. - III A. Nivel de la inserción en el calcáneo.

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IV.

Manifestaciones clínicas • Generales. - Dolor. - Equimosis. - Alteraciones neuro-vasculares. - Lesiones asociadas. • Específicas. - Deformidad. - Dolor en región posterior del tobillo. - Defecto palpable en el trayecto tendinoso. - Flexión plantar alterada. - Prueba de Thompson positiva (ruptura total). - Incapacidad funcional.

V.

Exámenes complementarios • Laboratorio: - Hemograma. - Grupo sanguíneo y factor Rh. - Coagulograma. - Urea y creatinina. - Glucemia. - Otros relacionados con otras patologías de base. • Gabinete: - Radiografía. - Ecografía.

VI.

Diagnóstico • Clínico. • Gabinete.

VII. Tratamiento • Quirúrgico. • Eventualmente conservador.

VIII. Complicaciones • Dehiscencia de suturas. • Infección. • Lesiones de piel.

IX.

Criterios de transferencia • Confirmación clínica de la lesión. • Estabilización médico-quirúrgica del paciente.

X.

Criterios de hospitalización • Todas las lesiones que requieran tratamiento quirúrgico. • Lesiones complicadas con otras entidades clínicas.

XI.

Criterios de alta • Ausencia de complicaciones.

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• Rehabilitación funcional. • Restitución laboral.

XIV. FRACTURAS EXPUESTAS I.

Definición Una fractura es expuesta o abierta cuando el foco de la misma comunica con el exterior a través de una herida.

II.

Etiología Lesiones de alta energía: • Accidentes de tránsito. • Accidentes laborales. • Accidentes deportivos de alta competencia. • Accidentes escolares o domiciliarios. • Mecanismo de fractura: - Directo en su mayoría. - Indirecto ocasionalmente.

III.

Clasificación ­ e acuerdo a Gustillo y Anderson: D • Grado 1. La herida es menor a 1 cm. con leve contusión o deterioro de las partes blandas. Generalmente la herida viene de dentro hacia fuera. • Grado 2. La herida es de mayor dimensión de 2 a 10 cm. y la exposición del hueso es evidente, como consecuencia mayor lesión de partes blandas. • Grado 3. La herida es mayor de 10 cm. con daño importante de estructuras blandas. Se subclasifica en 3a, 3b y 3c, de acuerdo con el grado creciente del daño de las partes blandas comprometidas: - 3a. Es posible la cobertura de todo el hueso expuesto con partes blandas. - 3b. Para lograr una adecuada cobertura es necesario recurrir a procedimientos especiales como colgajos o injertos. Existe desperiostización ósea. - 3c. Existe lesión vascular asociada. El grado 3c, en que hay destrucción total de todas las estructuras orgánicas, debe ser considerado como una atrición del miembro afectado. Se incluyen en este grado las fracturas expuestas por arma de fuego de alta velocidad, las que presentan lesión vascular o neurológica y aquéllas que se producen en terrenos altamente contaminados (caballerizas, establos, etc.). Tiempo de Friederich: • Menor de 6 horas: los gérmenes se mantienen en la superficie, la herida está contaminada. • Mayor de 6 horas: los gérmenes profundizan en tos tejidos, la herida está infectada.

IV.

Manifestaciones clínicas Exposición de la fractura a través de una herida o solución de continuidad de la piel.

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V.

Exámenes complementarios • Laboratorio: - Hemograma. - Grupo sanguíneo y factor Rh. - Coagulograma. • Gabinete: - Radiografía simple. - TAC y RM en casos necesarios.

VI.

Diagnóstico • Clínico. • Gabinete.

VII. Tratamiento • •

Médico: Control del A,B,C,D,E. Quirúrgico: Anestesia general de preferencia. - Limpieza y debridación (sistemático y prolijo): 3 Lavado y afeitado de la piel cubriendo la herida. 3 Fascia. 3 Músculo. 3 Tendones. 3 Articulaciones. 3 Nervios y vasos. 3 Limpieza y retiro de fragmentos óseos desvitalizados. 3 Cobertura de herida no ha presión. - Estabilización ósea (de acuerdo a la experiencia del cirujano y condiciones del centro de salud): 3 Yeso. 3 Tracción esquelética. 3 Fijación externa. 3 Fijación interna. - Antibióticos: 3 Debe administrase antes, durante y después de la limpieza quirúrgica. 3 Cefalosporinas de 1º generación. 3 Añadir Aminoglucósidos en tipo 3. 3 Penicilina o Metronidazol ante la sospecha de contaminación orgánica (anaerobios). - Suero antitetánico. Criterios de Scullv para evaluar viabilidad: • Consistencia: el músculo viable es firme y elástico, el músculo necrótíco es friable. • Contractilidad: el músculo viable tiene la capacidad de contraerse frente al estímulo mecánico o eléctrico. • Hemorragia: el músculo viable sangra al cortarlo. • Color: el músculo viable es de color rosado y el músculo necrótico tiene una coloración oscura y azulada.

VIII. Complicaciones • Inmediatas: - Lesiones vasculares.

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- Lesiones neurológicas. - Shock traumático. • Mediatas: - Enfermedad tromboembólica. - Retracción isquémica de Volkman. - Necrosis ósea avascular. - Osteomielitis. - Vicios de la consolidación.

IX.

Evolución y pronóstico Depende del cuadro clínico, amplitud de la lesión, tiempo de evolución y condiciones generales del paciente.

X.

Criterios de interacción y referencia Toda fractura expuesta debe ser atendida como una emergencia en imposibilidad de ser derivado a un hospital de segundo a tercer nivel antes de las 6 horas. Luego de la atención de emergencia debe ser derivada a un hospital de segundo o tercer nivel.

XI.

Criterios de alta hospitalaria Paciente operado y estabilizado en su estado general.

XII. Criterios de control y seguimiento Control radiológico hasta su total consolidación. Control por consulta externa, hasta su reintegración social y laboral.

XV. LESIONES TRAUMÁTICAS EN NIÑOS Y ADOLESCENTES 38. FRACTURAS DE LA CLAVÍCULA I.

Definición Solución de continuidad a nivel de la clavícula.

II.

Etiología • • • •

III.

Accidente deportivos. Accidente escolares o domiciliarios. Accidente de tránsito. Mecanismo de fractura: - Indirecto en su mayoría. - Directo ocasionalmente.

Clasificación • Por su localización: - Del tercio externo (distales).

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- Del tercio medio. - Del tercio interno (proximales).

IV.

Exámenes complementarios • Laboratorio: - Hemograma. - Coagulograma. - Química sanguínea. - Creatinina. - NUS. - Glucemia. - Opcionalmente grupo sanguíneo. - Otros relacionados con otras patologías de base. • Gabinete: - Radiografía A.P.

V.

Diagnóstico • Clínico. • Gabinete.

VI.

Tratamiento • Conservador: - Inmovilización sin reducción. - Reducción cerrada e inmovilización con vendaje en ocho de guarismos, De Desault. - Cabestrillo. • Quirúrgico: - En fracturas tipos Salter Harris I y III del tercio externo que son inestables.

VII. Complicaciones • Inmediatas: - Lesiones nerviosas por compresión (en ocho de guarismos). - Lesiones vasculares por compresión (en ocho de guarismos). • Tardías: - Consolidación viciosa.

VIII. Criterios de hospitalización Pacientes politraumatizados.

IX.

Criterios de alta • Ausencia de complicaciones. • Evolución favorable.

39. LUXACIONES ACROMIOCLAVICULARES I.

Definición Pérdida de relación entre las superficies articulares total entre el acromion y la clavícula.

78

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II.

Etiología • • • •

III.

Accidente deportivos. Accidente escolares. Accidente de tránsito. Mecanismo de fractura: - Traumatismo indirecto.

Clasificación (Rockwood) cinco tipos: • Contusión o esguince de la articulación que no llega a romper los ligamentos acromioclavicular ni coracoclavicular. • Daño parcial en el ligamento acromioclavicular, pero no el coracoclavicular y además desgarro del periostio. • Ligamento acromioclavicular completamente roto, coracoclavicular intacto y adherido al periostio, la clavícula es inestable y desplazada hacia arriba a través de grieta del periostio. En algunos casos la clavícula desplazada va hacia arriba y posterior. • En este tipo el acromioclavicular está completamente roto, los ligamentos coracoclaviculares permanecen adheridos al periostio, la clavícula inestable perfora los músculos y puede estar debajo la piel de la cara posterior del hombro. • La clavícula rompe totalmente el tubo perióstico y se dirige hacia abajo en posición subcoracoidea.

IV.

Manifestaciones clínicas • • • • •

V.

Dolor. Deformidad. Aumento de volumen. Equimosis. Limitación funcional.

Exámenes complementarios • Laboratorio: - Hemograma. - Coagulograma. - Química sanguínea. - Creatinina. - NUS. - Glucemia. - Opcionalmente grupo sanguíneo. - Otros relacionados con otras patologías de base. • Gabinete: - Radiografía AP y lateral.

VI.

Diagnóstico • Clínico. • Gabinete.

VII. Tratamiento • Conservador:

79

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- Reducción cerrada, en los tipos I, II y III, incluso con fractura del tercio distal de la clavícula, sin cirugía hasta adolescentes de 16 años. • Quirúrgico: - Reducción cerrada bajo anestesia general en el tipo IV, de no resolverse la lesión, realizar reducción abierta. - En las tipo V y VI reducción abierta.

VIII. Complicaciones • • • •

IX.

Infección. Lesiones vasculares. Lesiones nerviosas. Reluxación.

Criterios de hospitalización Fracturas tipo IV y V.

X.

Criterios de alta • Ausencia de complicaciones. • Evolución satisfactoria.

40. FRACTURAS DE LA DIAFISIS Y EXTREMO PROXIMAL DEL HÚMERO I.

Definición Solución de continuidad que comprende el extremo proximal del húmero.

II.

Etiología • Accidentes de tránsito. • Accidentes deportivos y escolares. • Accidentes domésticos.

III.

Mecanismo de fractura • Traumatismo directo. • Traumatismo indirecto.

IV.

Clasificación Para las fracturas proximales según Salter-Harris: • Tipo I. Tipo II (tipo I y II son las más frecuentes). • Tipo III. • Tipo IV. • Tipo V. Neer y Horowitz: por el grado de desplazamiento. • Fractura grado I desplazada menos de 5mm y la más grave es la del Grado IV totalmente desplazada.

V.

Manifestaciones clínicas • Dolor

80

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• • • •

VI.

Aumento de volumen. Equimosis. Deformidad. Limitación funcional.

Exámenes complementarios • Laboratorio: - Hemograma. - Coagulograma. - Química sanguínea. - Creatinina. - NUS. - Glucemia. - Opcionalmente grupo sanguíneo. - Otros relacionados con otras patologías de base. • Gabinete: - Radiografía A.P. y lateral. - TAC y RM (en casos excepciónales).

VII. Diagnóstico • Clínico. • Gabinete.

VIII. Tratamiento • Conservador: - Las fracturas I, II, III y IV de Salter con desplazamiento mínimo. • Quirúrgico: - Fracturas muy desplazadas con enclavijado percutáneo o abierta. - Fracturas de la diáfisis: tratamiento conservador en todas excepto en las que el nervio radial esté comprometido.

IX.

Complicaciones • Inmediatas: - Infecciones. - Vasculares. - Nerviosas. • Tardías: - Necrosis avascular. - Epifisiodesis postraumática.

X.

Criterios de hospitalización Fracturas muy desplazadas.

XI.

Criterios de alta - Ausencia de complicaciones. - Evolución satisfactoria.

81

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41. FRACTURAS DEL HÚMERO DISTAL I.

Definición Solución de continuidad a nivel del extremo distal del húmero.

II.

Clasificación anatómica • • • • • •

Fracturas del cóndilo lateral. Fracturas de cóndilo medial. Fracturas de epicóndilo. Fracturas de epitróclea. Fracturas supracondíleas. Fracturas supraintercondíleas.

42. FRACTURAS DEL CÓNDILO LATERAL I.

Etiología • Accidentes de tránsito. • Accidentes escolares y deportivos. • Caídas de altura.

II.

Mecanismo de fractura • Indirecto. • Directo (más raro).

III.

Manifestaciones clínicas • • • •

IV.

Dolor. Aumento de volumen. Limitación funcional. Equimosis.

Clasificación MILCH: dos tipos. • Tipo I: (raras) línea de fractura discurre lateral a la tróclea, produciendo una fractura verdadera de tipo IV de Salter- Harris, que suele ser estable. • Tipo II: más frecuentes, la línea de fractura afecta a la tróclea, produciendo inestabilidad del codo debido a la capacidad del fragmento distal y del antebrazo (tipo II de Salter- Harris) no solo de angularse sino de desplazarse lateralmente.

V.

Exámenes complementarios • Laboratorio: - Hemograma. - Coagulograma. - Química sanguínea. - Creatinina. - NUS. - Glucemia. - Opcionalmente grupo sanguíneo. - Otros relacionados con otras patologías de base.

82

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• Gabinete: - Radiografía AP, lateral y oblicuas. Comparativas en caso necesario.

VI.

Diagnóstico • Clínico. • Gabinete.

VII. Tratamiento • Conservador: fracturas no desplazadas y que después de una semana al control radiográfico no se han desplazado. • Quirúrgico: fracturas inestables y desplazadas.

VIII. Complicaciones • Inmediatas: - Infecciones. - Cutáneas. - Vasculares. - Nerviosas. • Tardías: - Rigidez. - Retardo de consolidación. - Pseudoartrósis. - Cúbito valgo.

43. FRACTURAS DE LA EPITROCLEA I.

Definición La mayoría son avulsiones agudas producidas por la tracción de los tendones flexores del antebrazo o Iigamentarias. Colateral cubital.

II.

Etiología • Accidentes de tránsito. • Accidentes escolares y deportivos. • Caídas de altura.

III.

Mecanismo • Indirecto. • Directo (raro).

IV.

Manifestaciones clínicas • • • •

V.

Dolor. Aumento de volumen. Limitación funcional Equimosis.

Exámenes complementarios • Laboratorio: - Hemograma.

83

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- Coagulograma. - Química sanguínea. - Creatinina. - NUS. - Glucemia. - Opcionalmente grupo sanguíneo. - Otros relacionados con otras patologías de base. • Gabinete: • Radiografía AP y lateral.

VI.

Diagnóstico • Clínico. • Gabinete.

VII. Tratamiento • Conservador: - Fracturas no desplazadas o desplazadas menor a 5 mm distalmente. • Quirúrgico: - Rotación y desplazamiento mayor a 5 mm. - Atrapamiento persistente de un fragmento fracturario en la articulación. - Disfunción nerviosa cubital. - Inestabilidad en valgo.

VIII. Complicaciones • Inmediatas: - Infecciones. - Cutáneas. - Vasculares. - Nerviosas. • Tardías: - Rigidez. - Retardo de consolidación. - Pseudoartrosis.

44. FRACTURAS DEL CONDILO MEDIAL

Son las menos frecuentes del codo.

I.

Etiología • • • •

II.

Accidentes de tránsito. Accidentes escolares y deportivos. Caídas de altura. Mecanismo de fractura: - Indirecto. - Directo (raro).

Manifestaciones clínicas • Dolor. • Aumento de volumen.

84

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• Limitación funcional. • Equimosis.

III.

Clasificación Kilfoyle: • TipoI: fractura en tallo verde o impactada. • Tipo II: fractura a través del cóndilo humeral que llega a la articulación con poco o sin desplazamiento. • Tipo III: fractura epifisaria intraarticular con el fragmento condíleo medial desplazado y rotado.

IV.

Exámenes complementarios •

Laboratorio: - Hemograma. - Coagulograma. - Química sanguínea. - Creatinina . - NUS. - Glucemia. - Opcionalmente grupo sanguíneo. - Otros relacionados con otras patologías de base. • Gabinete: - Radiografía AP y lateral.

V.

Diagnóstico • Clínico. • Gabinete.

VI.

Tratamiento • Conservador: en tipos I y II. • Quirúrgico: en tipo III.

VII. Complicaciones • Inmediatas: - Infecciones. - Cutáneas. - Vasculares. - Nerviosas. • Tardías: - Rigidez. - Retardo de consolidación. - Pseudoartrosis.

45. FRACTURAS SUPRACONDILEAS I.

Definición Se produce dentro de la metáfisis de la porción distal del húmero y proximal a la línea fisaria transversal.

85

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II.

Etiología • Accidentes de tránsito. • Accidentes deportivos y escolares.

III.

Mecanismo de fractura • Indirecto. • Directo.

IV.

Manifestaciones clínicas • • • •

V.

Dolor. Aumento de volumen. Limitación funcional. Equimosis.

Clasificación •

Tipos de fractura: Tachdjian. - En extensión (95%). - En flexión (5%). • Según Gartland. - Tipo I: no desplazadas. - Tipo II: desplazadas con cortical posterior intacta. - Tipo III: desplazadas sin contacto de las corticales.

VI.

Exámenes complementarios • Laboratorio: - Hemograma. - Coagulograma. - Química sanguínea. - Creatinina. - NUS. - Glucemia. - Opcionalmente grupo sanguíneo. - Otros relacionados con otras patologías de base. • Gabinete: - Radiografía AP, lateral y oblicuas. - Comparativas en caso necesario.

VII. Diagnóstico • Clínico. • Gabinete.

VIII. Tratamiento • Variedad extensión. - Conservador 3 Tipo I: inmovilización con aparato de yeso (férula o circular) en hiperflexión del codo 3 Tipo II: reducción cerrada y aparato de yeso. Reducción, fijación percutánea e inmovilización con aparato de yeso. 3 Tipo III: reducción abierta. • Variedad flexión.

86

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- Conservador: inmovilización con el codo en extensión. - Quirúrgico: fracturas inestables.

IX.

Complicaciones • Inmediatas: - Compromiso neurológico. - Compromiso vascular. - Síndrome compartimental. - Infección. - Presencia de flictenas. • Tardías: - Rigidez. - Cúbito varo. - Cúbito valgo. - Miositis osificante.

X.

Criterios de hospitalización Fracturas desplazadas tipo II y III.

XI.

Criterios de alta • Ausencia de complicaciones. • Evolución satisfactoria.

46. LUXACIONES DE CODO I.

Definición Ausencia de contacto entre las superficies articulares de la articulación del codo.

II.

Etiología Accidentes deportivos, escolares y de tránsito.

III.

Mecanismo • Indirecto. • Directo (raro).

IV.

Clasificación • • • •

V.

Posteriores. Anteriores. Mediales. Laterales.

Manifestaciones clínicas • Dolor. • Aumento de volumen, deformidad. • Limitación funcional.

VI.

Exámenes complementarios • Laboratorio: - Hemograma.

87

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- Coagulograma. - Química sanguínea. - Creatinina. - NUS. - Glucemia. - Opcionalmente grupo sanguíneo. - Otros relacionados con otras patologías de base. • Gabinete: - Radiografía AP y lateral.

VII. Diagnóstico • Clínico. • Gabinete.

VIII. Tratamiento Conservador: reducción cerrada.

IX.

Complicaciones • Inmediatas: - Nerviosas. - Vasculares. - Síndrome compartímental. - Fractura osteocondral. • Tardías: - Miositis osificante. - Luxación recidivante.

X.

Criterios de hospitalización Todos los tipos de luxación.

XI.

Criterios de alta • Ausencia de complicaciones. • Evolución satisfactoria.

47. FRACTURAS METAFISARIAS Y EPIFISIARIAS DEL OLÉCRANON I.

Definición Son las soluciones de continuidad a nivel del olécranon.

II.

Etiología • Accidentes escolares, deportivos y domésticos. • Las metafisarias se producen por lesiones en flexión y extensión.

III.

Mecanismo Directo.

IV.

Clasificación • Epifisarias y metafisarias: - lntraarticulares. - Extraarticulares.

88

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V.

Manifestaciones clínicas • Dolor. • Aumento de volumen. • Limitación funcional.

VI.

Exámenes complementarios • Laboratorio: - Hemograma. - Coagulograma. - Química sanguínea. - Creatinina. - NUS. - Glucemia. - Opcionalmente grupo sanguíneo. - Otros relacionados con otras patologías de base. • Gabinete: - Radiografías AP y lateral. - Comparativas en caso necesario.

VII. Diagnóstico • Clínico. • Gabinete.

VIII. Tratamiento • Conservador: si no están desplazadas o son desplazadas, pero reductibles. • Quirúrgico: en todas las desplazadas inestables.

IX.

Complicaciones • Inmediatas: - Infecciones. - Cutáneas. - Vasculares. - Nerviosas. • Tardías: - Rigidez. - Retardo de consolidación.

X.

Criterios de hospitalización Todas las fracturas desplazadas.

XI.

Criterios de alta • Ausencia de complicaciones. • Evolución satisfactoria.

48. FRACTURAS DE LA CABEZA Y CUELLO RADIAL I.

Definición Solución de continuidad a nivel de la cabeza y cuello radial.

89

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II.

Etiología • Accidentes deportivos. • Asociadas a luxaciones de codo.

III.

Clasificación Según Wílkíns. • Tipo A: fractura tipo I y II de Salter-Harris de la fisis radial proximal. • Tipo B: fractura tipo IV de Salter-Harris de la fisis radial proximal. • Tipo C: fractura que afecta solo la metáfisis radial proximal. • Tipo D: fractura producida al reducir una luxación de codo. • Tipo E: fractura producida al luxarse el codo.

IV.

Manifestaciones clínicas • Dolor. • Aumento de volumen. • Limitación funcional.

V.

Exámenes complementarios • Laboratorio: - Hemograma. - Coagulograma. - Química sanguínea. - Creatinina. - NUS. - Glucemia. - Opcionalmente grupo sanguíneo. - Otros relacionados con otras patologías de base. • Gabinete: - Radiografía AP y lateral. - Comparativas en caso necesario.

VI.

Diagnóstico • Clínico. • Gabinete.

VII. Tratamiento • Conservador: reducción cerrada en A, B y C. • Quirúrgico: en D y E.

VIII. Complicaciones • Inmediatas: - Infección. - Nerviosas (Ínter óseo posterior). • Tardías: - Rigidez. - Cierre prematuro de la fisis. - Necrosis avascular de la cabeza radial. - Sinostosis radiocubital.

90

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- Cubito valgo. - Desviación radial de la mano.

IX.

Criterios de hospitalización Todas las fracturas desplazadas.

X.

Criterios de alta • Ausencia de complicaciones. • Evolución satisfactoria.

49. FRACTURAS DE MONTEGGIA Y GALEAZZI I.

Definición Monteggia: son aquellas fracturas de cúbito proximal asociadas a subluxación o luxación de la cabeza radial. Galeazzi: fractura del extremo distal del radio asociada a subluxación o luxación radiocubital distal.

II.

Etiología Accidentes deportivos, escolares y de tránsito.

III.

Mecanismo • Directo. • Indirecto.

IV.

Clasificación Bado 4 tipos: • I. Luxación anterior de la cabeza radial y angulación anterior de la fractura cubital. • II. Luxación posterior de la cabeza radial y angulación posterior de la fractura cubital. • III. Luxación lateral de la cabeza radial y angulación lateral de la fractura cubital. • IV. Luxación anterior de la cabeza radial con fractura de las diáfisis radial y cubital.

V.

Manifestaciones clínicas • Dolor. • Aumento de volumen, deformidad. • Limitación funcional.

VI.

Exámenes complementarios • Laboratorio: - Hemograma. - Coagulograma. - Química sanguínea. - Creatinina. - NUS. - Glucemia. - Opcionalmente grupo sanguíneo. - Otros relacionados con otras patologías de base. • Gabinete:

91

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- Radiografía AP, lateral y oblicuas. - Comparativas en caso necesario.

VII. Diagnóstico • Clínico. • Gabinete.

VIII. Tratamiento • Conservador: reducción cerrada bajo anestesia e inmovilización con aparto de yeso. • Quirúrgico: en fracaso de la reducción incruenta o cuando tiene más de 2 semanas de evolución.

IX.

Complicaciones • Inmediatas: - Infección. - Nerviosas (Ínter óseo posterior). - Síndrome compartimental. • Tardías: - Rigidez. - Cierre prematuro de la fisis radial. - Recidiva de la luxación de la cabeza radial. - Sinostosis radiocubital. - Miositis osificante.

X.

Criterios de hospitalización Todos las fracturas luxaciones.

XI.

Criterios de alta • Ausencia de complicaciones. • Evolución satisfactoria.

50. FRACTURAS DE CADERA I.

Definición Solución de continuidad ósea post-traumática del extremo proximal del fémur.

II.

Etiología • Accidentes deportivos, escolares y de tránsito. • Mecanismo de lesión: - Indirecto (en su mayoría). - Directo (ocasionalmente).

III.

Clasificación Delbet: • Tipo I: desprendimiento transepifisario con ó sin luxación de la cabeza femoral respecto al acetábulo. • Tipo II:fracturas transcervicales con ó sin desplazamiento. • Tipo III: fracturas cervicotrocantéricas con ó sin desplazamiento. • Tipo IV: fracturas intertrocantéricas.

92

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IV.

Manifestaciones clínicas • Generales. - Dolor. - Limitación de movimientos. - Irritabilidad. • Específicos. - Deformidad. - Crepitación. - Edema.

V.

Exámenes complementarios • Laboratorio: - Hemograma. - Coagulograma. - Química sanguínea. - Creatinina. - NUS. - Glucemia. - Opcionalmente grupo sanguíneo. - Otros relacionados con otras patologías de base. • Gabinete: - Radiología AP y axiales. - Artrografía: en caso de duda en recién nacido. - TAC si está asociada a luxación.

VI.

Diagnóstico • Clínico. • Gabinete.

VII. Tratamiento • Tipo I: reducción incruenta en fracturas estables. Reducción abierta y fijación con agujas K o tornillos canulados. • Tipo II: fijación interna por su gran inestabilidad. • Tipo III: estables, aparato de yeso en abducción. Inestables, fijación interna. • Tipo IV: tracción continúa y posterior aparato de yeso. Eventual fijación interna.

VIII. Complicaciones • • • •

Necrosis avascular (cabeza femoral). Vicio consolidación (coxa vara). Epifisiodesis post-traumática. Pseudoartrosis.

51. LUXACIONES TRAUMÁTICAS DE LA CADERA I.

Definición Pérdida de relación total de superficies articulares de la articulación coxo-femoral post-traumática.

93

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II.

Etiología • Accidentes deportivos, escolares y de tránsito. • Mecanismo: - Indirecto. - Directo ocasionalmente.

III.

Clasificación Anterior y posterior.

IV.

Manifestaciones clínicas • Variedad anterior: miembro en posición de extensión abducción y rotación externa. • Variedad posterior: miembro en posición de flexión aducción y rotación interna.

V.

Exámenes complementarios • Laboratorio: - Hemograma. - Coagulograma. - Química sanguínea. - Creatinina. - NUS. - Glucemia. - Opcionalmente grupo sanguíneo. - Otros relacionados con otras patologías de base. • Gabinete: - Radiología AP y oblicuas. - TAC.

VI.

Diagnóstico • Clínico. • Gabinete.

VII. Tratamiento • Reducción incruenta y aparato de yeso. • Reducción abierta en caso de fracturas inestables o interposición de fragmentos osteocondrales.

VIII. Complicaciones • Inmediatas: lesión vascular y neurológica. • Mediatas: necrosis avascular, infección. • Tardías: artrosis.

52. FRACTURAS DE LA DIÁFISIS FEMORAL I.

Definición Solución de continuidad ósea por debajo del trocánter menor y encima de los cóndilos femorales.

II.

Mecanismo: • Directo más frecuente (trauma de alta energía). • Indirecto ocasionalmente.

94

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III.

Exámenes complementarios • Laboratorio: - Hemograma. - Coagulograma. - Química sanguínea. - Creatinina. - NUS. - Glucemia. - Opcionalmente grupo sanguíneo. - Otros relacionados con otras patologías de base. • Gabinete: - Radiología AP y perfil.

IV.

Diagnóstico • Clínico. • Gabinete.

V.

Tratamiento • • • •

VI.

Inmovilización simple con aparato de yeso pelvipedio. Reducción incruenta (la mayoría) y aparato de yeso. Tracción extemporánea o continúa cutánea o transesquelética y posterior aparato de yeso. Reducción cruenta, considerar en adolescentes y en fracturas irreductibles e inestables.

Complicaciones • • • •

Vicio de consolidación (deformidad rotacional). Pseudoartrosis. Infección. Dismetría de miembros pélvicos.

53. FRACTURAS EPÍFISIS FEMORAL DISTAL I.

Definición Solución de continuidad ósea del extremo femoral distal.

II.

Mecanismo • Directo. • Indirecto.

III.

Clasificación Salter y Harris. • Tipo I. • Tipo II (más frecuente). • Tipo III. • Tipo IV. • Tipo V.

IV.

Diagnóstico • Clínico. • Gabinete.

95

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V.

Tratamiento • Tipo I: conservador reducción incruenta y aparato de yeso. • Tipo II y III: tentativa de reducción cerrada y fijación percutánea. Reducción abierta y fijación interna en casos irreductibles e inestables. • Tipo IV: reducción abierta y fijación. • Tipo V: quirúrgico.

VI.

Complicaciones • Necrosis avascular. • Epifisiodesis. • Deformidades angulares.

54. FRACTURAS LUXACIONES DE LA RODILLA 54.a. FRACTURAS DE ROTULA I.

Definición Solución de continuidad ósea en rótula.

II.

Clasificación Ogden: • Del polo superior. • Transversal del cuerpo no desplazada. • Transversal del cuerpo desplazada. • Del polo inferior.

III.

Exámenes complementarios • Laboratorio: - Hemograma. - Coagulograma. - Química sanguínea. - Creatinina. - NUS. - Glucemia. - Opcionalmente grupo sanguíneo. - Otros relacionados con otras patologías de base. • Gabinete: - Radiología AP y perfil, Axiales. - TAC.

IV.

Diagnóstico diferencial Rótula bipartita.

V.

Tratamiento • Conservador en fracturas no desplazadas. • Quirúrgico reducción y fijación interna.

96

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54.b. FRACTURAS DE LA EMINENCIA INTERCONDILEA TIBIAL I.

Definición Solución de continuidad ósea de la eminencia intercondílea sitio de inserción del ligamentos cruzados.

II.

Mecanismo • Indirecto, generalmente. • Directo.

III.

Clasificación Meyers y Mckeever. • Tipo I: fractura por avulsión. • Tipo II: fractura en bisagra desplazada. • Tipo III: fractura totalmente desplazada.

IV.

Exámenes complementarios • Laboratorio: - Hemograma. - Coagulograma. - Química sanguínea. - Creatinina. - NUS. - Glucemia. - Opcionalmente grupo sanguíneo. - Otros relacionados con otras patologías de base. • Gabinete: - Radiología AP y lateral. - TAC y RM. - Artroscopía diagnóstica.

V.

Diagnóstico • Clínico. • Gabinete.

VI.

Tratamiento • Tipo I y II: artrocentésis en caso necesario. Inmovilización con aparato de yeso en extensión. • Tipo III: generalmente quirúrgico reducción y fijación interna artroscópica ó convencional.

VII. Complicaciones • Pérdida de reducción. • Infección.

54.c. FRACTURAS DE LA TUBEROSIDAD TIBIAL I.

Mecanismo • Indirecto generalmente. • Directo.

97

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II.

Clasificación Watson Jones. • Tipo I: pequeño fragmento desplazado hacia arriba. • Tipo II: fragmento mayor que afecta el centro de osificación secundaria y a la epífisis tibial proximal. • Tipo III: fractura que atraviesa la fisis y la superficie articular de la tibia proximal y posterior.

III.

Exámenes complementarios • Laboratorio: - Hemograma. - Coagulograma. - Química sanguínea. - Creatinina. - NUS. - Glucemia. - Opcionalmente grupo sanguíneo. - Otros relacionados con otras patologías de base. • Gabinete: - Radiología AP y lateral de rodilla.

IV.

Diagnóstico • Clínico. • Gabinete.

V.

Tratamiento • Tipo I y II: generalmente conservador aparato de yeso en extensión, eventualmente quirúrgico. Reducción y fijación vía artroscópica. • Tipo III: reducción abierta fijación interna.

54.d. FRACTURAS OSTEOCONDRALES I.

Mecanismo • Directo generalmente. • Indirecto.

II.

Exámenes complementarios • Laboratorio: - Hemograma. - Coagulograma. - Química sanguínea. - Creatinina. - NUS. - Glucemia. - Opcionalmente grupo sanguíneo. - Otros relacionados con otras patologías de base. • Gabinete: - Radiología AP y lateral de la rodilla.

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- Radiología en túnel. - TAC.

III.

Diagnóstico • Clínico. • Gabinete.

IV.

Tratamiento • Conservador aparato de yeso. • Artrocentesis. • Exploración artroscópica y extirpación cuerpos libres.

54.e. LESIONES EN “RODILLA FLOTANTE” I.

Definición Soluciones de continuidad ósea proximal y distal a la rodilla. Generalmente son pacientes politraumatizados.

II.

Mecanismo • Directo (trauma de alta energía). • Indirecto.

III.

Clasificación (Itts.) • • • • •

IV.

Tipo A: fractura femoral y tibial diafisarias cerradas. Tipo B: fractura diafisaria y la otra metafisiaria cerradas. Tipo C: una diafisaria la otra con deslizamiento epifisario. Tipo D: fractura abierta con lesión importante de partes blandas. Tipo E: ambas fracturas abiertas con lesión importante de partes blandas.

Exámenes complementarios • Laboratorio: - Hemograma. - Coagulograma. - Química sanguínea. - Creatinina. - NUS. - Glucemia. - Opcionalmente grupo sanguíneo. - Otros relacionados con otras patologías de base. • Gabinete: - Radiología AP y lateral de la rodilla.

V.

Diagnóstico • Clínico. • Gabinete.

VI.

Tratamiento • Conservador: raro. • Quirúrgico: fijación interna considerando la inestabilidad de las fracturas.

99

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55. FRACTURAS DE TIBIA Y PERONÉ I.

Clasificación • • • •

Fracturas de la epífisis proximal de la tibia. Fracturas de la metáfisis proximal de la tibia. Fracturas de diáfisis. Fracturas de epífisis distal de la tibia y el peroné.

55.a. FRACTURAS DE LA EPIFISIS PROXIMAL DE LA TIBIA I.

Clasificación Salter y Harris: • Tipo I (raros). • Tipo II. • Tipo III, (más frecuentes). • Tipo IV. • Tipo V.

II.

Exámenes complementarios • Laboratorio: - Hemograma. - Coagulograma. - Química sanguínea. - Creatinina. - NUS. - Glucemia. - Opcionalmente grupo sanguíneo. - Otros relacionados con otras patologías de base. • Gabinete: - Radiología AP y lateral de tercio proximal de pierna. - TAC.

III.

Diagnóstico • Clínico. • Gabinete.

IV.

Tratamiento • Tipo I y II no desplazadas: generalmente conservador aparato de yeso con la rodilla flexionada. • Tipo III, IV, V, quirúrgico en la gran mayoría, reducción y fijación percutánea ó abierta.

55.b. FRACTURAS DE LA DIAFISIS TIBIAL Y PERONEA I.

Mecanismo • Indirecto (generalmente torsional). • Directo.

II.

Clasificación De acuerdo a la personalidad del trazo de fractura.

100

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III.

Exámenes complementarios • Laboratorio: - Hemograma. - Coagulograma. - Química sanguínea. - Creatinina. - NUS. - Glucemia. - Opcionalmente grupo sanguíneo. - Otros relacionados con otras patologías de base. • Gabinete: - Radiología AP y lateral de huesos de la pierna.

IV.

Diagnóstico • Clínico. • Gabinete.

V.

Tratamiento • Conservador: - Inmovilización ingüino-pédica. - Reducción incruenta y aparato de yeso. - Tracción contínua y posterior aparato de yeso. • Quirúrgico: eventualmente en fracturas inestables, reducción y fijación interna.

VI.

Complicaciones • Inmediatas: lesión vascular. • Mediatas: retardo de consolidación. Infecciones. • Tardías: vicio de consolidación generalmente rotacional. Pseudoartrosis (raro).

55.c. FRACTURAS DE LA EPÍFISIS DISTAL DE LA TIBIA Y PERONÉ I.

Clasificación Salter y Harris: Mecanismo de fractura: • Abducción, rotación externa y flexión plantar (tipo I y II). • Aducción (tipo III y IV). • Compresión axial (tipo V).

II.

Exámenes complementarios • Radiología AP y lateral del tobillo. • TAC.

III.

Tratamiento • Tipo I y II: generalmente conservador reducción incruenta y aparato de yeso. Eventualmente: fijación interna con agujas K. • Tipo III, IV y V: generalmente reducción y fijación percutánea ó abierta.

IV.

Complicaciones Mas frecuente epifisiodesis post-traumática.

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56. FRACTURAS DEL PIE I.

Clasificación • • • • • • •

Fracturas osteocondrales del astrágalo. Fracturas de la cúpula astragalina y del cuerpo. Fracturas del cuello del astrágalo. Fracturas del astrágalo. Fracturas del calcáneo. Fracturas del tarso. Fracturas de los metatarsianos y falanges.

56.a. FRACTURAS OSTEOCONDRALES DEL ASTRÁGALO I.

Mecanismo • Indirecto frecuentemente (esguince). • Directo excepcional.

II.

Clasificación Berndt y Harty: • Estadio I pequeña lesión subcondral. • Estadio II fragmento parcialmente desprendido. • Estadio III fragmento totalmente desprendido. • Estadio IV fragmento desprendido y libre en la articulación.

III.

Exámenes complementarios • Laboratorio: - Hemograma. - Coagulograma. - Química sanguínea. - Creatinina. - NUS. - Glucemia. - Opcionalmente grupo sanguíneo. - Otros relacionados con otras patologías de base. • Gabinete: - Radiología AP, perfil y oblicuas. - TAC.

IV.

Diagnóstico • Clínico. • Gabinete.

V.

Tratamiento • Tipos I y II yeso tipo PTB (Sarmiento). • Si síntomas persistentes ó cuerpo libre en tobillo, quirúrgico. • Tipos III y IV quirúrgico.

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56.b. FRACTURAS DEL CUELLO ASTRAGALINO I.

Mecanismo • Indirecto: más frecuente. • Directo.

II.

Clasificación Hawkins: • Tipo I: fractura a través del cuerpo del astrágalo con mínimo desplazamiento. • Tipo II: la articulación subastragalina esta luxada. • Tipo III el cuerpo del astrágalo está luxado de la tibia y del calcáneo. • Tipo IV: el cuerpo del astrágalo se luxa a nivel subastragalino y del tobillo, el cuello del astrágalo se Iuxa en la articulación astrágalo escafoidea.

III.

Tratamiento • Tipo I reducción cerrada seguida de descarga. • Tipo II, III, y IV requieren a menudo de tratamiento quirúrgico, reducción abierta y fijación.

IV.

Complicaciones • Necrosis avascular. • Consolidación viciosa. • Infección.

56.c. FRACTURAS DEL CALCANEO I.

Mecanismo • Indirecto. • Directo más frecuente.

II.

Clasificación • Extra-articulares. • Intra-articulares.

III.

Exámenes complementarios • Laboratorio: - Hemograma. - Coagulograma. - Química sanguínea. - Creatinina. - NUS. - Glucemia. - Opcionalmente grupo sanguíneo. - Otros relacionados con otras patologías de base. • Gabinete: - Radiología AP y laterales izquierda, derecha, oblicuas y Axial. - TAC.

IV.

Tratamiento • Conservador generalmente aparato de yeso. • Quirúrgico excepcionalmente fractura intraarticular con desplazamiento.

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56.d. FRACTURAS DE LOS METATARSIANOS Y FALANGES I.

Mecanismo • Directo generalmente (atricción). • Indirecto.

II.

Clasificación • Del cuello. • Diáfisis. • La base.

III.

Exámenes complementarios • Laboratorio: - Hemograma. - Coagulograma. - Química sanguínea. - Creatinina. - NUS. - Glucemia. - Opcionalmente grupo sanguíneo. - Otros relacionados con otras patologías de base. • Gabinete: - Radiología AP y oblicuas.

IV.

Diagnóstico • Clínico. • Gabinete.

V.

Tratamiento • Conservador en la gran mayoría. • Quirúrgico fracturas intra articulares muy inestables.

VI.

Complicaciones • Síndrome compartimental. • Vicios de consolidación. • Epifisiodesis.

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