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Ortodontia interceptiva Protocolo de tratamento em duas fases

Omar Gabriel da Silva Filho Daniela Gamba Garib Tulio Silva Lara Organizadores

P967

Ortodontla lnterceptlva !recurso eletrônico) : protocolo de tratamento em duas fases/ Organizadores, Omar Gabriel da Silva Fllho, Daniela Gamba Garib, Tulio Silva Lara.Dados eletrônicos. - São Paulo : Artes Médicas, 2013. Editado também como livro impresso em 2013. ISBN 978·85·367-0178·3 1. Odontologia - Ortodontia lnterceptiva. 1. Silva Filho, Omar Gabriel da. li. Garlb, Daniela Gamba. Ili. Lara, Tulio Silva. CDU 616.314·089.23

Catalogação na publicação: Natascha Helena Franz Hoppen - CRB 10/2150

Ortodontia interceptiva Protocolo de tratamento em duas fases

Omar Gabriel da Silva Filho Daniela Gamba Garib Tulio Silva Lara Organizadores Versão impressa desta obra: 2013

•• artes médicas

2013

© Editora Artes Médicas Ltda., 2013 Diretor editorial: Milton Hecht Gerente editorial: Letícia Bispo de Lima Coordenadora editorial: Julíana Lopes Bernardino Assistente editorial: Carina de Lima Carvalho Capa: Renan Gurgel Projeto gráfico: Tatiana Pessoa Editoração: Know-How Edi torial Ilustrações: Sirio Cançado Preparação de originais: Si/via Spada Leitura final: Laura Avila de Souza

Reservados todos os direitos de publicação à EDITORA ARTES MÉDICAS LTDA., uma empresa do GRUPO A EDUCAÇÃO S.A . Editora Artes Médicas Ltda. Rua Dr. Cesário Mota Jr., 63 - Vila Buarque CEP 01221-020 -São Paulo - SP Tel.: 11.3221.9033- Fax: 11.3223.6635 É proibida a duplicação ou reprodução deste volume, no todo ou em parte, sob quaisquer formas ou por quaisquer meios (eletrônico, mecânico, gravação, fotocópia, d istribuição na Web e outros), sem permissão expressa da Editora. Unidade São Paulo Av. Embaixador Macedo Soares, 10.735 - Pavilhão 5 - Cond. Espace Center Vila Anastácio - 05095-035 - São Paulo - SP Fone: (11) 3665-1100 Fax: (11) 3667-1333 SAC 0800 703-3444 - www.grupoa.com.br IMPRESSO NO BRASIL PRINTED IN BRAZIL

AUTORES

Omar Gabriel da Silva Filho li Ortodontista do Hospital de Reabilitação de Anomalias Cranlofaclais da Universidade de São Paulo (HRACI USP). Coordenador do curso de Ortodontia Preventiva e Interceptara da Sociedade de Promoção Social do Fissurado Lábio-Palatal (Profis), Bauru. Daniela Gamba Garib ll Professora associada de Ortodontia do HRACI USP e da Faculdade de Odontolog1ia de Bauru (FOB/USP). Professora do curso de Ortodontia Preventiva e lnterceptiva da Profls. Mestre e doutora em Ortodontla e Ortopedia Facial pela FOBI USP. Pós-doutora pela Harvard School of Dental Medic ine, EUA. Tulio Silva Lara li Ortodontlsta do HRACI USP. Graduado em Odontologia pela Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Professor do curso de Ortodontla Preventiva e lnterceptiva da Profis. Mestre e doutor em Ortodontia pela Faculdade de Odontologia de Araçatuba da Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho (FONUnesp).

Araci Malagodi de Al meida li Cirurgiã-dentista. Ortodontista responsável pelo Setor de Ortodontia do HRACI USP. Professora do curso de Ortodontia Preventiva e lnterceptiva da Profis. Especialista em Ortodontia e Mestre em Ciências da Reabilitação: Fissuras Orofaciais pelo HRACI USP. Bárbara Maria de Alencar li Ex-professora do curso de Ortodontia Preventiva e lnterceptiva da Profis, filiada ao HRACI USP. Mestre em Ortodontia pela Universidade Cidade de São Paulo (Unicid). Carlos Alberto Aiello // Ortodontista. Ortodontista do HRAC/ USP. Professor do curso de Ortodontia Preventiva e lnterceptiva da Profis. Residência Odontológica e Especialização em Ortodontia pela Profis. Mestre em Ciências da Reabilitação: Fissuras Orofaciais pelo HRACI USP. Doutor em Odontologia: Ortodontia pela Unesp.

Celeste Hiromi Okada li Ortodontista. Ortodontista da Fundação para o Estudo e Tratamento das Deformidades Crânio-Faciais (Funcraf)/USP. Professora do curso de Ortodontia Preventiva e lnterceptiva da Profis. Espec ialista em Ortodontia pela Profis. Flávio Mauro Ferrari Júnior li Ortodontista. Professor do curso de Aperfeiçoamento em Ortodontia Preventiva e lnterceptiva da Profis. Especialista em Ortodontia pela Profis. Mestre em Fissuras Orofaclals pelo HRACI USP. Guilherme Janson li Ortodontlsta. Professor t itular do Departamento de Odontopediatrla, Ortodontia e Saúde Coletiva da FOBI USP. Mestre e doutor em Ortodontia pela FOBI USP. Pós-doutor pela Universidade de Toronto, Canadá. José Antonio Pereira Caricati li Especialista em Ortodontia pela Profis. Mestre em Ortodontia pela Universidade de Marília.

VI

li AU TORES

Leanne Matias Portela Leal // Professora do curso de Especialização em Ortodontla da Faculdade Novafapl, PI. Especialista em Ortodontla pela Universidade Sagrado Coração (USC), Bauru. Mestranda em Ortodontia pela use. Patrícia Zambonato Freitas li Ortodontlsta. Professora do curso de Ortodontla Preventiva e lnterceptiva da Profis. Especialista em Radiologia Odontológica pela FOBI USP. Mestre em Ortodontla pela Faculdade de Odontologia de Araraquara (FOAr)I Unesp. Doutora em Patologia Bucal pela FOBI USP.

Rita de Cássia Moura Carvalho Lauris // Ortodontlsta do HRAC/ USP. Professora do curso de Ortodontla Preventiva e lnterceptiva da Profls. Mestre e doutoranda em Ciências da Reabilitação pelo HRACI USP. Terumi Okada Ozawa li Ortodontista. Professora do curso de Ortodontia Preventiva e lnterceptiva da Profis. Professora do curso de Especialização em Ortodontla da Profis. Professora coordenadora do curso de Especialização em Ortodontla e Ortopedia Facial do HRAC/ USP. Professora orientadora do curso de Pós-graduação em Fissuras Orofaciais e Anomalias Craniofaciais do HRAC/ USP. Diretora da Divisão de Odontologia do HRAC/ USP.

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APRESENTAÇAO

OBRA DE UMA VIDA Este livro trata dos protocolos do tratamento ortodõntico em duas fases. Uma obra imprescindível tanto para consulta como para reflexão. Afinal, a ortodontia é cultura, como reconhecem os próprios autores, e, como tal, as escolhas nesse tipo de tratamento são bastante subjetivas e dependem de forma significativa das decisões do paciente. A ortodontia lnterceptiva, muitas vezes Incompreendida pela presença dos fatores "necessidade" e "oportunidade" de intervir, sem incorrer no sobret ratamento, finalmente é esclarecida de forma lógica, coerente e d idática. Mas reservo-me o direito de suspender por alguns parágrafos a apresentação da obra para registrar um testemunho pessoal a respeito do primeiro autor e mentor, Omar Gabriel da Silva Filho, ou Omarzinho. Afinal, obra e autor se confundem em sensibilidade, equilíbrio, harmonia e força. Doutor Omar, a quem considero um amigo admirável e, mais do que isso, um profissional de alto valor técnico-científico, foi quem habilidosamente angariou, Brasil afora, seguidores que não abrem mão de um curso ou conferência que leve seu nome... Uma verdadeira estrela da ortodontia brasileira, porém sempre humilde e comprometido. Educado no seio de uma familia de disc iplina militar, logo cedo ele aprendeu a seguir regras e responsabilidades. Teve na mãe, dona Ofélia, sua líder e grande exemplo. O rigor da educação familiar contribuiu para que o estudante logo se destacasse nos primeiros anos da vida escolar, e, mais adiante, na vida universitária. Muito cedo, sua incrível capacidade para a docência foi notada. Criativas e dinâmicas, suas aulas ganharam fama por todo o Brasil. Ele desenvolveu técnicas capazes de, além de ensinar, envolver os alunos nos temas discutidos, favorecendo a busca pelo conhecimento e reflexão científica.

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APRESENTAÇAO

OBRA DE UMA VIDA Este livro trata dos protocolos do tratamento ortodõntico em duas fases. Uma obra imprescindível tanto para consulta como para reflexão. Afinal, a ortodontia é cultura, como reconhecem os próprios autores, e, como tal, as escolhas nesse tipo de tratamento são bastante subjetivas e dependem de forma significativa das decisões do paciente. A ortodontia lnterceptiva, muitas vezes Incompreendida pela presença dos fatores "necessidade" e "oportunidade" de intervir, sem incorrer no sobret ratamento, finalmente é esclarecida de forma lógica, coerente e d idática. Mas reservo-me o direito de suspender por alguns parágrafos a apresentação da obra para registrar um testemunho pessoal a respeito do primeiro autor e mentor, Omar Gabriel da Silva Filho, ou Omarzinho. Afinal, obra e autor se confundem em sensibilidade, equilíbrio, harmonia e força. Doutor Omar, a quem considero um amigo admirável e, mais do que isso, um profissional de alto valor técnico-científico, foi quem habilidosamente angariou, Brasil afora, seguidores que não abrem mão de um curso ou conferência que leve seu nome... Uma verdadeira estrela da ortodontia brasileira, porém sempre humilde e comprometido. Educado no seio de uma familia de disc iplina militar, logo cedo ele aprendeu a seguir regras e responsabilidades. Teve na mãe, dona Ofélia, sua líder e grande exemplo. O rigor da educação familiar contribuiu para que o estudante logo se destacasse nos primeiros anos da vida escolar, e, mais adiante, na vida universitária. Muito cedo, sua incrível capacidade para a docência foi notada. Criativas e dinâmicas, suas aulas ganharam fama por todo o Brasil. Ele desenvolveu técnicas capazes de, além de ensinar, envolver os alunos nos temas discutidos, favorecendo a busca pelo conhecimento e reflexão científica.

VIII // APRESENTAÇÃO

Assim como faz agora com este livro, Omar sempre soube compartilhar com os colegas de área seus conhecimentos e sua visão inovadora. De que vale a sabedoria se não comungada? Esse homem de fé sempre teve essa consciência e, por isso, o egoísmo jamais fez parte de sua trajetória. No âmbito do Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais (HRAC) da Universidade de São Paulo (USP}, instituição conhecida pelo diminutivo "Centrinho", Omar, então recém-formado em Odontologia pela USP (1976), Ingressou já promovendo Inovações no campo da ortodontla preventiva. Seus procedimentos e técnicas contribuíram significativamente com os protocolos do Hospital, especialmente com a dinâmica do tratamento dos pacientes com fissuras lablopalatinas. Omar voou alto. Lançou-se à pesquisa como poucos profissionais que conheço. Mergulhou fundo nos estudos e, como resultado, apresenta uma publicação científica ímpar, muitas vezes assinada em parceria com tantos outros colegas seus. Este livro é Justamente uma compilação de toda essa trajetória profissional, com protocolos incansavelmente estudados e experimentados, sempre com números comprovados e resultados

confiáveis que conferem credibilidade a este pesquisador lrretocável. A obra segue uma cadência que envolve o leitor e o conduz num sedutor fio de raciocínio. Percebe-se uma escrita com alma, por autores apaixonados pelo ofício da ortodontla e pela arte de ensinar. A lida do escrever, solitária por excelência, aqui se mostra compartilhada. Mais dois nomes se somam ao Dr. Omar, e o resu ltado da obra se torna ainda mais enriquecedor. Também Iniciados na ortodontia desafiadora e vibrante no ambiente do Centrinho de Bauru, Ora. Daniela Gamba Garib e Dr. Tulio Silva Lara seguiram desde o princípio o caminho de seu mentor e comungam da mesma fi losofia e paixão pelo ensino e pesquisa, como testemunham suas trajetórias profissionais. E assim o Dr. Omar mais uma vez compartilha e multiplica. Por fim, sem nenhuma pretensão de pôr pontos finais, faço um convite a você, leitor, para que mergulhe nos achados desta premiada trajetória profissional.

JOSt ALBERTO DE SOUZA FREITAS, TIO GASTÃO Superintendente do Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais / Universidade de São Paulo (HRAC/USP)

PREFÁCIO

O projeto deste livro surgiu de um sonho de um ortodontista lmpar e dois discípulos apaixonados. Numa mesa de café, o desafio foi lançado, os capítulos delineados e a capa, por votação unânime, escolhida. No desenho da capa, uma imagem remete à metamorfose, à transformação da criança no ser adulto, à evolução. Assim nascia esta obra: amor puro à ortodontia preventiva e interceptiva e 30 anos de história de um curso formador e transgressor. Durante a elaboração do manuscrito, fomos surpreendidos pelo repentino silêncio de nosso mestre. Restaram páginas em branco. Aguardamos o seu retorno para a continuação do projeto, mas, após um tempo, nos vimos na responsabilidade de tocá- lo em frente. Sentfamo- nos devedores. Uma responsabilidade e tanto para Jovens ortodontistas recriarem toda a história vivida e passada pelo querido Dr. Omar, mas topamos o desafio. Lançamos mão de suas aulas, uma vasta literatura e experiência clínica no curso e em consultório para flnalizar os capítulos que estavam incompletos. Somada a Isso, toda a emoção em tentar transmitir ao leitor o conteúdo exatamente da forma que ele gostaria e faria. Tarefa tão árdua quanto doce. O legado Inspirador do Curso de Ortodontla Preventiva e Interceptara "Prof. Dr. Omar Gabriel da Silva Filho" nasce afinal. Um tributo à generosidade c ientifica do mestre. É com grande honra que celebramos este momento e homenageamos o nosso mentor. Seus ensinamentos se eternizam nas páginas seguintes. TULIO SILVA LARA E DANIELA GAMBA GARIB

SUMÁRIO

PARTE 1: ASPECTOS CONCEITUAIS 1. Protocolo de tratamento em duas fases: definindo conceitos li 15 Omar Gabriel da Silva Filho 2. Dentadura decídua: aspectos clínicos e radiográficos li 53 Omar Gabriel da Silva Filho Daniela Gamba Garib 3. Dentadura mista: desenvolvimento da oclusão li 75 Daniela Gamba Garib Omar Gabriel da Silva Filho Terumi Okada Ozawa 4. Crescimento facial: a face como patrimõmio morfogenético li 103 Tulio Silva Lara Omar Gabriel da Silva Filho 5. Indicadores biológicos maturacionais // 125 Tullo Silva Lara Rita de Cássia Moura Carvalho Lauris 6. Etiologia das maloclusões li 157 Daniela Gamba Garib Omar Gabriel da Silva Filho Guilherme Janson

PARTE 2: DISTÚRBIOS IRRUPTIVOS NA DENTADURA MISTA 7. Problemas irruptivos envolvendo os incisivos centrais permanentes superiores // 193 Omar Gabriel da Silva Filho Leanne Matias Portela Leal Tulio Silva Lara 8. Padrão de anomalias dentárias associadas li 229 Daniela Gamba Garlb Bárbara Maria de Alencar

12 // SUMÁRIO

9. Ir rupção ectópica dos primeiros molares permanentes 11 255 Omar Gabriel da Siiva Filho Daniela Gamba Garib José Antonio Pereira Caricatl 10. Distúrbios irruptivos dos caninos superiores permanentes li 303 Daniela Gamba Garib Carlos Alberto Aiello

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PARTE 3: ORTODONTIA INTERCEPTIVA

11. Mordida cruzada posterior: diagnóstico e t ratamento ortopédico precoce 11 337 Omar Gabriel da Siiva Filho Tulio Silva Lara 12. Diagnóstico e t ratamento do apinhament o na dentadura mista // 369 Omar Gabriel da Silva Fiiho Daniela Gamba Garib Tullo Silva Lara 13. Nivelamento 4x2 aplicado na dent adura mista: indicações e descrição da técnica li 411 Tulio Silva Lara Celeste Hiromi Okada Patrlcia Zambonato Freitas 14. Hábitos bucais deletérios: mordida aberta anterior li 415 Omar Gabriel da Siiva Filho Flávio Mauro Ferrari Júnior Tulio Silva Lara 15. Tratamento precoce do Padrão li // 495 Tulio Silva Lara Omar Gabriel da Silva Filho Aracl Malagodl de Almeida 16. Tratamento ortopédico do Padrão 111 11 525 Omar Gabriel da Silva Filho Tulio Silva Lara

Parte 1 Aspectos conceituais

1. Protocolo de tratamento em duas fases: definindo conceitos // 15 Omar Gabriel da Silva Filho 2. Dentadura decídua: aspectos clínicos e radiográficos li 53 Omar Gabriel da Silva Filho Daniela Gamba Garib 3. Dentadura mista: desenvolvimento da oclusão li 75 Daniela Gamba Garib Omar Gabriel da Silva Filho Terumi Okada Ozawa 4. Cresci mento facial: a face como patrimômio morfogenético 11 103 Tulio Silva Lara Omar Gabriel da Silva Filho 5. Indicador es b iológicos maturacionais li 125 Tulio Silva Lara Rita de Cássia Moura Carvalho Lauris 6. Etiologia das maloclusões 11 157 Daniela Gamba Garib Omar Gabriel da Silva Filho Guilherme Janson

PROTOCOLO DE TRATAMENTO EM DUAS FASES: DEFININDO CONCEITOS

OMAR GABRIEL DA SILVA FILHO

CAPÍTULO • Tendo em vista sua enorme incidência nas populações em todos os estágios do desenvolvimento da oclusão,1 a maloclusão representa um Importante problema de saúde pública. 2•4 Uma amostra longitudinal de crianças acompanhadas na Universidade de Bergen, Noruega, na década de 1970, suporta a Ideia de que a maloc lusão não se altera de forma significativa ao longo da dentadura mista, quando não tratada.5 Com base na premissa de que a maloclusão não se autocorrige, surge uma questão de ordem prática: qual a melhor época para tratar uma maloclusão? É difícil responder a essa pergunta, uma vez que a maloclusão se manifesta com morfologlas e gravidades diferentes e, consequentemente, tem implicações individuais. Mas é fato que a maioria dos pacientes, cerca de 40%, procura uma clínica de ortodontla no estágio de dentadura permanente, durante a adolescência, motivo pelo qual essa idade biológica é conhecida como idade ortodôntlca. É provável que essa estatística tenha relação com a busca pela estética, que aumenta na adolescência, Já que a demanda para o tratamento ortodôntlco é motivada principalmente pela preocupação com a aparência, a autoestima e a aceitação soclal.6 •10 Para o ortodontlsta, tratar uma maloclusão na Idade ortodôntlca é muito confortável, pois já não há imprevisibilidades no desenvolvimento oclusal. Como todos os dentes permanentes previsíveis já irromperam, é possível propor planejamentos atípicos com mais segurança. Além disso, se for

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necessário, ainda há crescimento facial remanescente e, em regra, há periodonto com osso em abundância. Talvez o maior conforto em tratar o paciente na Idade ortodôntlca seja a capacidade de prever, com grande margem de acerto, o tempo de tratamento, pois o paciente é tratado em uma única fase, sem Intervalo. Portanto, quando o paciente chega ao consultório no estágio de dentadura permanente, durante a idade ortodôntlca, a preocupação do ortodontista concentra-se em como tratar a maloclusão estabelecida. Não há dúvida em relação ao momento de tratar (Flgs. 1.1 e 1.2).

Nas últimas décadas, a procura pela estética dentofaclal11 aumentou o número de pacientes adultos que procuram clínicas ortodôntlcas. O fato é que cerca de 30% dos pacientes chegam para o tratamento ortodôntico na Idade adulta. Já não há crescimento remanescente, pelo menos para fins terapêuticos. Portanto, abordagens ortopédicas não são mais possíveis com previsibilidade. Entre os pacientes fora da fase de crescimento, o ortodontista considera adulto Jovem aquele em que o periodonto ainda se comporta como o de um adolescente. O paciente considerado adulto exibe defeitos ósseos,

Ortodontia interceptiva li 17

1J, 1.1 A a Q Ortodontia corretiva aplicada na adolescência- protocolo de tratamento em uma única fase. Maloclusão Classe 1, com apinhamento anterossuperior e anteroinferior, em Padrão 1. Não há erro esquelético; o erro está na relação intra-arco (apinhamento).

18 li SILVA FILHO li GARIB li LARA

Ortodontia interceptiva // 19

20 // SILVA FILHO li GARIB li LARA

11> 1.2 A a Z Mesmo paciente ilustrado na Figura 1.1. O apinha· mento foi corrigido com mecânica transversal: expansão rápida da maxila (A) e expansão lenta do arco dentário inferior. Após o aumento do perímetro dos arcos alveolares, os dentes superiores e inferiores foram alinhados (8 a H). As características oclusais de normalidade foram devolvidas (1 a U), sem comprometer a face fl/ e X) e favorecendo a estética do sorriso (Y e Z).

Ortodontia interceptiva li 21

e a altura das cristas ósseas está comprometida pela tendência de migração apical progressiva do osso alveolar com a idade, que pode ser potencializada pela doença perlodontal.12 A perlodontlte compreende um processo patológico progressivo e dinâmico que acomete rotineiramente pacientes adultos, levando à perda de Inserção e à destruição do osso alveola.r de suporte, evoluindo para a perda do dente. Na verdade, na Idade ortodôntica, o profissional enfrenta a gengivite, que é uma condição reversível. Já na idade adulta, ele enfrenta a periodontite, que é irreversível. Por que então o pac iente procura o ortodontista na Idade adulta? Provavelmente por um ou mais dos quatro seguinte motivos: 1. Porque a maloclusão está trazendo implicações, sejam psicossoclals, sejam perlodontais. 2. Para reposicionar dentes com a finalidade de reabilitação oral. 3. Para tratar a recldlva da ortodontia realizada em estágios anteriores. 4. Por sentir dor.

De fato, é possível, com restrições subordinadas à condição perlodontal, Induzir movimentação ortodôntlca em pacientes adultos (Figs. 1.3 a 1.5). Quando o ortodontista trata a maloclusão na dentadura permanente, tanto na Idade ortodôntica quanto na idade adulta, ele está aplicando a ortodontla corretiva. Essa designação refere-se à correção da maloclusão na dentadura permanente, Independentemente da gravidade do problema ou da mecânica envolvida. Batizamos essa conduta de " Protocolo de tratamento em uma única fase", uma vez que o paciente inicia e finaliza o tratamento ortodôntlco sem intervalos (Figs. 1.1 a 1.5), em um espaço de tempo que pode ser estipulado com alguma segurança. Por fim, os outros 30% dos pacientes que procuram uma c línica ortodôntica o fazem antes da dentadura permanente, no estágio de dentadura decídua ou no estágio de dentadura mista. Quando o tratamento ortodôntico é iniciado nesse momento, é considerado precoce. Portanto, tratamento precoce em ortodontia é

li>

1.3

22 li SILVA FILHO li GARIB li LARA

Ortodontia interceptiva li 23

.,. 1.3 A a X Ortodontia corretiva aplicada em paciente adulto jovem, fora da fase de crescimento, com protocolo de tratamento em uma única fase (A a D). O paciente já passou por tratamento ortodôntico na adolescência, com extração dos primeiros pré-molares superiores. Maloclusão com relação molar em Classe li, com aplnhamento anteroinferior e relação de topo entre os Incisivos (E a H). A queixa centra-se na recidiva do apinhamento anteroinferior. O planejamento proposto consiste na extração atípica do dente 32 O a N). O espaço da extração foi usado para dissolver o apinhamento (O a X) e Inclinar os incisivos inferiores para lingual, usando fios redondos (S a X).

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11> 1.4 A a X Mesmo paciente apresentado na Figura 1.3. Fechado o espaço da extração (A a G), fi· nalizou·se o tratamento aplicando os elásticos de intercuspidação para ajuste interarcos (H a J). As características de normalidade intra-arco e interarcos foram devolvidas (K a N). Os modelos de gesso iniciais e finais exibem a maloclusão (O a S) e a oclusão tratada (T a X) no estágio de dentadura per· manente madura, fora da fase de crescimento.

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.,.. 1.5 A a L As telerradlografias Iniciais (A e B) e finais (C e D) do paciente mostrado nas Figuras 1.3 e 1.4 mostram a inclinação dos incisivos inferiores induzida pela retração anteroinferior, com melhora da relação dos incisivos e manutenção das características faciais (E a H). O custo biológico do tratamento foi irrisório como mostram as radiografias periapicais dos incisivos iniciais e finais (1 a L), o que acontece em 90% dos pacientes submetidos a tratamento ortodôntico.

estabelecido em relação à Idade dentária, referindo-se a toda abordagem mecânica realizada em momentos que antecedem a dentadura permanente. O tratamento precoce é sinônimo de ortodontia lnterceptiva. A ortodontla lnterceptiva refere-se à correção da maloclusão nos estágios de dentadura decídua e mista, independentemente da gravidade do problema ou da mecânica envolvida. Sem dúvida, o tratamento precoce é mais desconfortável para o profissional, pois exige redobrado empenho: é preciso avaliar a necessidade do tratamento e decidir o momento mais oportuno para realizá-lo. Já quando o paciente chega ao consultório no estágio de dentadura permanente, a única Inquietação refere-se à necessidade do tratamento. No diagnóstico precoce, não raro o paciente chega com uma maloclusão que precisa ser tratada, porém em um momento Inadequado para abordá- la terapeuticamente. Por exemplo, ele pode chegar ao consultório no estágio de dentadura decídua portando uma maloclusão Classe li. Há necessidade de t ratar, uma vez que as maloclusões não se autocorrigem. No entanto, o tratamento da maloclusão Classe 11, quando precoce, deve ser feito no estágio de dentadura mista, de preferência depois da Irrupção dos quatro primeiros pré-molares,

ou seja, na adolescência, independentemente da abordagem terapêutica (no arco dentário superior, na mandíbula ou nos dois) (Figs. 1.6 a 1.12). Essa preocupação com a época de tratar a maloclusão Classe li visa a reduzir o tempo de tratamento sem comprometer a flnalização.13 Há uma regra para a maloclusão Classe li: quanto mais cedo se Inicia o tratamento, mais tempo o paciente permanece em tratamento. Menciona-se na literatura que o tratamento precoce da maloclusão Classe li não melhora a finalização e apresenta algum beneficio a curto prazo em relação à Classe 11 não tratada, mas não oferece vantagens convincentes sobre um tratamento em uma única fase na idade ortodôntlca.14·15 Ainda assim, vale a pena t ratar a maloclusão Classe li no inicio da dentadura mista, quando a gravidade da maloclusão acarreta implicações pslcossoc lais (Flgs. 1.6 a 1.9). As questões relacionadas à necessidade e à oportunidade do tratamento refletem uma preocupação com a relação custo/ beneficio do tratamento precoce a longo prazo. Ao final de tudo, na dentadura permanente madura e na idade adulta, o ortodontista deve ficar com a Impressão de que t ratou o paciente na medida Justa, sem sobretratamento.

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Ortodontia interceptiva li 29

11>- 1.6 A a N Ortodontia interceptiva - protocolo de tratamento em duas fases. Maloclusão Classe li, Divisão 1. com mordida aberta anterior dentoalveolar (A a E). em Padrão li, com deficiência mandibular e protrusão dentária superior (G e H), no primeiro período transitório da dentadura mista (F). A correção da classe e do padrão foi programada para o momento do diagnóstico (tratamento precoce), na pré-adolescência, usando ortopedia de avanço mandibular contínuo durante 9 meses com o aparelho de Herbst (1 a N).

30 // SILVA FILHO li GARIB li LARA

Ortodontia interceptiva li 31

"" 1.7

32 li SILVA FILHO li GARIB li LARA

"' 1.7 A a Z Ortodontia interceptiva - protocolo de tratamento em duas fases. A correção obtida com o aparelho Herbst (A a H) foi contida com ortopedia de avanço mandibular intermitente até a época da dentadura permanente (1a Z).

Ortodontia interceptiva li 33

i,,. 1.8 A a G Protocolo de tratamento em duas fases. A segunda fase do tratamento foi realizada na dentadura permanente, com aparelho fixo superior.

34 li SILVA FILHO li GARIB li LARA

Ortodontia interceptiva li 35

17/03/01 22/03/03

22/03/03 29/07/09

~ 1.9 A a W As características de normalidade da oclusão foram alcançadas (A a 0), com me· lhora da mandíbula na face (P a U) e com a aquisição de um belo sorriso (S). Sobreposição cefa· lométrica da primeira M e da segunda

Agenesla dentária

Dentes supranumerários

60%

>

Dentes supranumerárlos

Geminação

45%

Agenesia dentária

1 • 1 •

Fusão

[

[

88%

Dentes supranumerários

Agenesia

V

1> 2.13 Recorrência de anomalias dentárias. As frequências são baseadas em Marinem e colaboradores.'º

66 li SILVA FILHO /1 GARIB li LARA

representam a "ortodontia preventiva" e revigoram o

Em regra, a criança com relação de caninos normal ou

compromisso positivo da ortodontla com a prevenção de irregularidades do sistema estomatognátlco. Na dentadura permanente, as seis chaves da oclusão normal de Andrews definem a normalidade oclusal

Classe I na dentadura decídua apresentará relação Classe I na dentadura permanente. O segundo referencial da oclusão normal na dentadura decídua volta-se para a relação dos lnterincisivos e

ao mesmo tempo que constituem a meta terapêutica em ortodontla.17 De modo similar à dentadura permanente, na dentadura decídua existem alguns referenciais oclusais para a definição da normalidade. A relação sagltal interarcos dentários é traduzida pela relação

refere-se à presença de trespasses horizontal e vertical positivos (Fig. 2.14A a C). Os incisivos superiores devem ocluir suavemente à frente dos inferiores, além de recobrir parte de suas coroas no sentido vertical. O terceiro e último referencial de normalidade consiste na presença da relação interarcos caixa-tampa,

dos caninos decíduos. A relação normal de caninos é aquela na qual a ponta de cúspide do canino superior oclul exatamente na ameia entre o can ino e o primeiro molar inferior decídua (Fig. 2.14A a C). Portanto, a relação cúspide-ameia dos caninos define a relação sagital normal entre os arcos dentários decíduos ou a relação Classe 1. A clássica referência de Baume,18 que utiliza os planos terminais da dentadura decídua, é preterida pela

com o arco inferior totalmente dentro do superior (Fig. 2.148). As cúspldes vestibulares dos dentes superiores ocluem por vestibular dos dentes inferiores, enquanto as cúspides linguais dos dentes superiores repousam sobre o sulco central da face oclusal dos molares inferiores. Para garantir a relação caixa-tampa, o arco superior deve apresentar dimensões transversas maiores

utilização da relação de caninos, por diversas Justificativas. A relação de caninos é facilmente identificada.

que as do arco inferior. Ambos os arcos dentários decíduos apresentam um formato semicircular (Fig. 2.140

Além disso, é precisa, costuma apresentar fidelidade com o padrão facial sagital e apresenta estabilidade ao longo do crescimento e do desenvolvimento da oclusão.

e E). O Quadro 2.1 resume as características de normalidade da oclusão na dentadura decídua. Entre 3 e 6 anos de Idade, a dentadura decídua mostra-se praticamente

.,. 2.14 Oclusão normal na dentadura decídua: 1. Relação caninos Classe 1 (A e C); 2. Trespasse horizontal e vertical positivos e normais (A a C); 3. Relação caixa-tampa com o arco superior envolvendo o arco Inferior (8). Esta última referência de normalidade ocorre quando o arco superior apresenta dimensões transversas maiores que as do arco inferior (D e E). As características intra-arco na dentadura permanente, como a presença ou ausência de diastemas e a presença de apinhamento, não constituem referência de normalidade. As três situações intra-arco são consideradas normais na dentadura decídua, sendo a presença de diastemas a situação mais frequente, seguida pela ausência de dlastemas (com alinhamento dos incisivos) e pelo apinhamento dentário. 3

Ortodontia interceptiva li 67

Quadro 2.1.

~

Características de normalidade da dentadura decídua

1) Relação sagital interarcos

Relação caninos Classe I

2) Relação interlnclsal

Trespasse horizontal e vertical positivos e normais

3) Relação transversal lnterarcos

Relação caixa-tampa com o arco superior abraçando o arco inferior

estável, sem variações expressivas no posicionamento dentário individual, tampouco nas relações interarcos nos sentidos transversal e saglta1.1e As dimensões transversais do arco dentário decídua pouco se alteram dos 3 aos 6 anos.20 Os diastemas, apesar de constituírem regra na dentadura decídua, não definem normalidade. Pode haver oclusão normal na dentadura decídua com ou sem a presença de diastemas. A ausência de dlastemas não caracteriza anormalidade ou maloclusão na dentadura decídua (Fig. 2.140 e E), apenas Infere um pior prognóstico para o alinhamento dos incisivos permanentes na fase de dentadura mista.21 Na presença de espaçamentos generalizados, a chance de alinhamento espontâneo dos incisivos permanentes na dentadura mista é maior do que em crianças sem espaçamento na dentadura decídua. A Inexistência de diastemas não condena a criança obrigatoriamente à situação de apinhamento dos incisivos permanentes, embora aumente a chance dessa ocorrência. O apinhamento dos incisivos decíduos, presente em 11% das crianças,3 não caracteriza, isoladamente, a maloclusão, uma vez que não requer intervenção. Portanto, os referenciais lnterarcos dentários, e não as características intra-arco dentárias, são considerados na definição da oclusão normal na dentadura decídua. A interação entre o diagnóstico oclusal e o facial é muito importante nas fases precoces do desenvolvimento oclusal. Quando a dentadura decídua se completa e os segundos molares decíduos entram em oclusão, o ortodontista já pode realizar uma leitura do padrão facial da criança. A relação anteroposterior entre os arcos dentários Classes 1, li e Ili, definida pela relação de caninos, geralmente é bastante fiel ao comportamento anteroposterior entre as bases ósseas. Em outras palavras, a relação oclusal correlaciona-se oom o padrão facial na maioria dos casos. 22 As crianças com relação de caninos Classe I geralmente demonstram um padrão facial 1, 22 que Infere proporção entre a maxila e a mandíbula no sentido sagltal. As características de normalidade da face na criança na fase da dentadura decídua consistem, em uma análise frontal, na presença de selamente labial e na ausência de assimetrias faciais. As

características de normalidade da análise do perfil remetem ao Padrão 1, traduzido por suave convexidade facial com adequada projeção malar, ângulo nasolablal harmônico, lábio superior posic ionado suavemente à frente do lábio Inferior, sulco mentolabial bem delineado e linha menta-pescoço proporcional (Fig. 2.15).23 Esse mesmo padrão facial é normalmente observado em crianças com maloclusão Classe 1. A maloclusão Classe li na dentadura decídua caracteriza-se pela relação caninos Classe li, com a ponta de cúspide do canino superior oclulndo à frente da ameia distal do canino inferior (Fig. 2.16). A maloclusão Classe li, em regra, está presente na criança com Padrão li (Fig. 2.17), 22 que remete à discrepância sagital entre a maxila e a mandíbula e caracteriza-se por um perfil fac ial moderadamente ou acentuadamente convexo. O padrão esquelético consiste no erro morfológico primário, enquanto a relação sagital entre os arcos dentário, que chamamos de classe, é consequência da discrepância entre as bases ósseas.23 Tanto a relação de caninos quanto o padrão facial tendem a manter-se estáveis ao longo do crescimento facial. Uma vez Classe li/ Padrão li na dentadura decídua, provavelmente Classe li/ Padrão li na dentadura permanente. O Padrão Ili caracteriza-se por um perfil com convexidade muitas vezes reduzida, associado a deficiência na projeção zigomática, lábio inferior à frente do lábio superior e linha menta-pescoço alongada (Fig. 2.18).23 Na infância, tais características faciais apresentam-se de forma sutil e desafiam o olhar do morfologista. Com o crescimento, as características faciais do Padrão Ili tendem a ficar mais marcadas no semblante do paciente. A maloclusão Classe Ili na dentadura decídua expressa-se pela relação de caninos Classe Ili, com a ponta de cúspide do canino superior oclulndo atrás da ameia distal do canino Inferior (ver Fig. 2.16). Quase sempre há compatibilidade entre a relação sagital interarcos e o padrão facial, e essa regra tem a sua exceção mais frequente no Padrão Ili. Crianças com Padrão Ili podem demonstrar uma relação caninos Classe I ou Classe 111. 22 Especif icamente, metade das crianças do Padrão Ili apresentam malociusão Classe 111; 22 a outra metade apresenta relação caninos Classe 1. 22

68 li SILVA FILHO /1 GARIB li LARA

• 2.15 Criança de 5 anos de idade demonstrando Padrão 1(A a C) e oclusão normal na dentadura decídua (D a H).

Ortodontia interceptiva li 69

Classe I

Classe li

Classe Ili

IJ> 2.16 Na dentadura decídua, a relação sagital interarcos é definida pela relação de caninos. Na oclusão normal ou na maloclusão Classe 1, a ponta de cúspide ou centro da coroa dos caninos superiores oclui na ameia entre o canino e o primeiro molar inferiores decíduos. Quando a ponta de cúspide ou o centro da coroa dos caninos superiores oclui por mesial do ponto de contato entre canino e primeiro molar Inferiores, caracteriza-se a maloclusão Classe li. A oclusão do canino superior por distal da ameia em que ele deveria ocluir define a maloclusão Classe Ili.

70 li SILVA FILHO li GARIB li LARA

11>

2.17 Criança na dentadura decídua com Padrão li e maloclusão Classe li.

Ortodontia interceptiva li 71

.., 2.18 Criança aos 5 anos de Idade demonstrando Padrão Ili, com perfil facial bastante reto para a idade. Note o alongamento da linha manto-pescoço e a falta de expressão na face média. A análise oclusal demonstrava relação de caninos Classe Ili do lado direito e relação de caninos Classe I do lado esquerdo.

72 li SILVA FILHO /1 GARIB li LARA

Portanto, a maloclusão não constitui uma Irregularidade exclusiva da dentadura permanente. As Irregularidades oclusais e faciais Já se expressam desde a dentadura decídua, com uma prevalência expressiva. A oclusão normal é Identificada em somente um quarto das crianças na fase de dentadura decídua. 24 A frequência de maloclusão no estágio da dentadura decídua equivale a 73,3%. 24 As prevalências de maloclusão Classes 1, li e Ili equivalem a 47,8%, 49,6% e 2,6%, 24 respectivamente, enquanto os padrões 1, li e Ili são evidentes em 63,2%, 33,1% e 3,7% das crianças, nesta ordem. 25 A prevalência dos tipos faciais braqulfaclal, mesofacial e dollcofaclal na dentadura decídua equivale a, respectivamente, 13,5%, 64,6% e 21 ,9%.25 A Irregularidade oclusal mais comum nesse estágio do desenvolvimento oclusal consiste na mordida aberta anterior

(27,9%), na mordida cruzada posterior unilateral (11,6%) e na associação de mordida aberta anterior e mordida cruzada posterior (6,9%), Ilustradas nas Figuras 2.19 a 2.21 .24 A mordida cruzada anterior é observada em 3,5% das crianças, enquanto a mordida cruzada posterior bilateral apresenta frequência de 1,1%. 24 Todas essas maloclusões podem (e devem) ser tratadas a partir dos 5 anos de Idade, com exceção da maloclusão Classe li, que recebe Interceptação em Idades mais avançadas, em regra no período tardio da dentadura mista. O c ientista Louis Pasteur dizia que, ao ver uma criança, ela lhe Inspirava dois sentimentos: ternura pelo que era e respeito pelo que poderia vir a ser. As páginas seguintes nos remeterão a estágios futuros do desenvolvimento Infantil.

,,. 2.19 A mordida aberta anterior consiste na irregularidade oclusal mais frequente na dentadura decídua, abrangendo um pouco mais que um quarto das crianças nessa fase.

,,. 2.20 Mordida cruzada posterior unilateral funcional. Essa irregularidade oclusal apresenta-se, de forma isolada, em uma prevalência de aproximadamente 11% na dentadura decídua.

Ortodontia interceptiva li 73

.. 2.21 A associação da mordida cruzada posterior unilateral com a mordida aberta anterior está presente em aproximadamente 7% das crianças no estágio de dentadura decídua.

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DENTADURA MISTA: DESENVOLVIMENTO DAOCLUSAO

DANIELA GAMBA GARIB OMAR GABRJEL DA SILVA FILHO TERUMJ OKADA OZAWA

CAPÍTULO • A transição da dentadura decídua para a dentadura permanente estende-se por um período prolongado do desenvolvimento infantil, aproximadamente dos 6 aos 12 anos de Idade. A dentadura mista é um período rico em eventos biológicos, incluindo a troca da dentição, o crescimento facial e as alterações dimensionais dos arcos dentários. Trata-se de uma fase de transformação que permite a realização da maior parte dos procedimentos ortodônticos interceptares. A partir da dentadura mista, desprendemo-nos do referencial cronológico para trabalhar com outras duas Idades biológicas: primeiramente a idade dentária e ocasionalmente a idade óssea.' A Idade óssea será consultada apenas nas crianças com disc repâncias anteroposteriores; já a idade dentária norteará o ortodontista, durante a dentadura mista, quanto à época de tratamento. A oportunidade de tratamento interceptar é direcionada mais pela idade dentária do que pela idade cronológica. Quando há Incongruências entre Idade cronológica e dentária, esta últ ima será decisiva. A consulta à Idade óssea durante a dentadura mista ficará restrita aos casos de Padrão 11, complementando a decisão quanto à época oportuna de intervenção. A idade dentária pode ser determinada por meio de referenciais rad iográficos, observando-se o estágio da odontogênese dos germes dos dentes permanentes.2 ou por melo de um referencial clínico baseado nas épocas de Irrupção dentária.3 A filosofia que embasa essa

76 li SILVA FILHO /1 GARIB li LARA

obra utiliza o referencial de Idade dentária de Van der Linden,3 baseado exclusivamente no aparecimento dos dentes na cavidade bucal, com aplicabilidades prática e clínica. De acordo com esse referencial, a dentadura mista apresenta duas épocas marcantes de troca de dentes decíduos por dentes permanentes, o primeiro e o segundo período transitório.4•5 Entre essas duas fases ativas de aparecimento de dentes permanentes nos arcos dentários, interpõe-se um estágio de passividade clínica, sem irrupção de dentes, com duração aproximada de 1,5 ano, denominado período intertransitório.6 As fases da dentadura mista estão resumidas no Quadro 3.1 e serão especif icadas a seguir.

PRIMEIRO PERÍODO TRANSITÓRIO O primeiro período transitório prolonga-:se por aproximadamente 2 anos e caracteriza-se pela irrupção

clínlca dos primeiros molares permanentes e substituição dos incisivos decfduos pelos Incisivos permanentes (Fig. 3.1). Normalmente, por volta dos 6 anos de Idade, a irrupção dos primeiros molares permanentes anuncia a dentadura mista. Os primeiros molares permanentes não têm predecessores, irrompendo no final do arco dentário declduo (Fig. 3.2). A natureza garante o espaço para a Irrupção dos primeiros molares permanentes por meio da aposição óssea no túber da maxila e pelo alongamento do corpo mandibular com o deslizamento do ramo em direção posterior. Os primeiros molares inferiores geralmente precedem os superiores. 4 Logo em seguida, os incisivos centrais inferiores decíduos esfoliam-se e os sucessores permanentes irrompem (Fig. 3.2). Esta sequência segue com a substituição dos incisivos centrais superiores, dos incisivos laterais inferiores e por último dos incisivos laterais superiores.

Quadro 3.1 • Fases da dentadura mista segundo a classificação de Van der Linden Fases da dentadura mista

Eventos irruptivos

Primeiro período transitório

- Irrupção dos primeiros molares permanentes. - Esfoliação dos Incisivos decíduos e Irrupção dos incisivos permanente.

Período intertransitório Segundo período transitório

(Ausentes) - Esfollação dos caninos decfduos e irrupção dos caninos permanentes. - Esfoliação dos molares deciduos e irrupção dos pré-molares. - Irrupção dos segundos molares permanentes.

Fonte: Van der Linden.:i-n

.,. 3.1 Representação dos dentes permanentes (primeiros molares e incisivos) que irrompem durante o primeiro período transitório da dentadura mista.

Ortodontia interceptiva li 77

~

3.2

78 li SILVA FILHO /1 GARIB li LARA

Ortodontia interceptiva li 79

.. 3.2

80 li SILVA FILHO li GARIB li LARA

.- 3.2 A a G Acompanhamento do desenvolvimento da dentição desde a dentadura decídua até a dentadura permanente. A dentadura decídua mostrava características de normalidade (A1 a AS). O primeiro período transitório iniciou-se com a irrupção dos primeiros molares permanentes, seguida pela substituição dos incisivos centrais inferiores (81 a 83). Os Incisivos centrais superiores irromperam e se alinharem espontaneamente. Eles foram seguidos pelos incisivos laterais inferiores, que apontaram suavemente deslocados para lingual (C1 a C5). O quadro de suave irregularidade posicional dos incisivos inferiores no primeiro período transitório (C5) representa característica de normalidade da oclusão. O crescimento transversal do arco provê espaço para a dissolução de pequenas irregularidades na posição dos incisivos permanentes. O apinhamento flagrado em C5 tem um caráter transitório, como denunciam as fotografias subsequentes da paciente. A irrupção dos incisivos laterais superiores encerra o primeiro período transitório da dentadura mista (D1 a D5). Após a troca dos incisivos, iniciou-se o período intertransitório, que teve duração aproximada de 1,5 ano (E1 a E?). As imagens F1 a F3 representam o segundo período transitório da dentadura mista, mostrando a substituição dos caninos e molares decíduos pelos caninos permanentes e pré-molares. O último evento irruptivo do segundo período transitório foi representado pela irrupção dos segundos molares permanentes (G1 a G8).

Ortodontia interceptiva li 81

O desfecho do primeiro período transitório é marcado pelo término da Irrupção ativa dos Incisivos laterais superiores (Fig. 3.2). Em algumas crianças, a Irrupção dos Incisivos centrais Inferiores precede a Irrupção dos primeiros molares. Essa Inversão na sequência de irrupção não tem qualquer Importância clínica, pois não ocasiona Irregularidades oclusais. O trajeto de irrupção dos primeiros molares inferiores é praticamente vertical (Fig. 3.3). Os germes dos primeiros molares Inferiores dispõem-se perpendicularment e ao plano oclusal. Por sua vez, os germes dos

primeiros molares superiores apresentam uma suave angulação da coroa para distal, seguindo o contorno do túber da maxila (Fig. 3.3). Dessa maneira, o trajeto Irruptivo dos primeiros molares superiores é meslal e vertical, geralmente tangenciando a face distal dos segundos molares declduos (Fig . 3.4). O processo de irrupção ativa termina quando a crista marginal mesial dos primeiros molares permanentes nivela-se com a crista marginal distal dos segundos molares decíduos. Nesse momento, a coroa dos primeiros molares pode ainda mostrar um recobrimento gengival por d istal (Fig. 3.5A).

.,. 3.3 Panorâmica na dentadura decídua com representação do longo eixo dos primeiros molares superiores (setas laranja) e molares Inferiores (setas verdes). O molar inferior apresenta um trajeto de Irrupção perpendicular ao plano oclusal. Já os primeiros molares superiores geralmente têm o longo eixo suavemente angulado para distal, devido à anatomia do túber maxilar.

.,. 3.4 A irrupção dos primeiros molares permanentes, em regra, segue a face distal dos segundos molares decíduos como guia de irrupção. Fases pré-irrupção (A) e pós-irrupção (B).

82 li SILVA FILHO /1 GARIB li LARA

Ao término da Irrupção ativa, o periodonto passa por um processo adaptativo, com migração do tecido gengival para cervical, expondo gradativamente a coroa c línica. Esse processo de adaptação do perlodonto de proteção pode ser chamado de Irrupção passiva, pois conduz à completa exposição da coroa dentária à cavidade bucal (Fig. 3.58). Quando os primeiros molares permanentes alcançam o plano oclusal, a relação anteroposteríor estabelecida ent re os primeiros molares ainda é transitória e pode mudar ao final da dentadura mlsta.4 Nesse momento, a situação mais comum é a relação de topo entre os primeiros molares, definida pelo plano terminal reto na dentadura mista (Fig. 3.6). Menos comumente, os primeiros molares estabelecem uma relação cúspide- sulco na presença de p lano terminal em degrau mesial na dentadura decídua (Fig. 3.7). Essas diferenças são determinadas pela variabilidade na dimensão mesiodlstal dos segundos molares Inferiores.4 Devido ao caráter t ransitório da relação sagltal entre os primeiros molares permanentes durante a dentadura mista, a relação de caninos deve continuar servindo como referencial para definir a relação anteroposterior entre os arcos dentários. A relação de caninos relaciona-se com o padrão facial e apresenta estabilidade durante o desenvolvimento da dentição. No início do primeiro período transitório, o ortodontista, como um sentinela do desenvolvimento da dentição, deve acompanhar o trajeto de irrupção dos primeiros molares permanentes, atentando para a ocorrência de eventuais distúrbios lrruptlvos. Em aproximadamente 4% das crianças, os primeiros molares permanentes podem desviar-se de sua trajetória usual de Irrupção, com angulação excessiva para meslal, provocando a rizóllse precoce dos segundos molares decíduos vizinhos.7 Esse

distúrbio irruptivo é chamado de irrupção ectóplca dos primeiros molares (Fig. 3.8) e ocorre mais comumente no arco superior que no inferior.7 Quando é de caráter lrreverslvel, essa ectopla resulta na lmpacção dos primeiros molares permanentes, na esfoliação precoce dos segundos molares declduos e na perda do comprimento do arco dentário. O diagnóstico e a Interceptação da Irrupção ectópica dos primeiros molares permanentes são discutidos no Capítulo 9. Os primeiros molares permanentes são dentes com desenvolvimento muito estável, com rara ocorrência de agenesla ou atrasos no desenvolvimento. A literatura descreve como "molar dos 9 anos" a situação clinica em que um molar permanente aponta pela primeira vez em um hemiarco apenas em estágios mais avançados da dentadura mista.8 Nessa situação, visualizando-se apenas dois molares permanentes no quadrante em questão, existe a possib ilidade de haver duas anomalias dentárias distintas, cujo diagnóstico diferencial é multo duvidoso. Uma delas é a agenesia de primeiro molar permanente associada à irrupção precoce dos segundos molares permanentes; a outra envolve o atraso desenvolvimental dos primeiros molares permanentes associado à agenesla do terceiro molar. Os germes dos incisivos permanentes localizam-se por lingual das raízes dos seus antecessores declduos.4 A circunferência da região do processo alveolar que abriga os germes dos Incisivos permanentes é menor que o perímetro do arco dentário onde esses dentes irão irromper,4 o que Justifica a posição apinhada dos Incisivos permanentes na fase de germe, como podemos observar nas radiografias panorâmicas de crianças na fase de dentadura decídua (Fig. 3.9). Esse apinhamento intraósseo não deve ser usado como referencial para prenunciar a relação dente-osso na dentadura

.,_ 3.5 Fases de irrupção dos primeiros molares permanentes: início da Irrupção (A, lado esquerdo); término da irrupção ativa com o nivelamento das cristas marginais e persistência de capuz pericoronário por distal (A, lado direito) e término da irrupção passiva (B).

Ortodontia interceptiva li 83

.. 3.6 Relação sagital normal entre os arcos dentários na dentadura mista: relação canino Classe 1, plano terminal reto na dentadura decídua e relação de topo entre os primeiros molares permanentes. Essa relação anteroposterior entre os primeiros molares permanentes tem caráter transitório, alterando-se nas fases finais da dentadura mista.

.. 3.7 Variação normal da relação anteroposterior entre os arcos dentários na dentadura mista: relação canino Classe 1, plano terminal degrau mesial e relação molar em chave de oclusão. A relação de Classe I entre os primeiros molares permanentes pode ser estabelecida desde o primeiro período transitório em crianças com redução da dimensão meslodistal dos segundos molares inferiores decíduos.

.. 3.8 Radiografia panorâmica de uma criança durante o primeiro período transitório da dentadura mista, demonstrando a irrupção ectópica do primeiro molar superior do lado direito (A). Note a rizólise precoce do segundo molar decídua no mesmo quadrante (8). A análise radiográfica ainda mostrava sinais de irrupção ectópica reversível no quadrante superior do lado esquerdo, bem como agenesias de segundos pré-molares e incisivos centrais inferiores.

84 // SILVA FILHO /1 GARIB li LARA

ll> 3.9 Aplnhamento intraósseo dos germes dos incisivos permanentes, previamente à irrupção. Note a sobreposição de imagens da coroa dos Incisivos centrais e laterais, tanto no arco superior quanto no inferior.

permanente. O apinhamento lntraósseo dos Incisivos está presente mesmo em crianças com perfmetro do arco dentário adequado para acomodar todos os dentes permanentes de forma alinhada. O ortodontista poderá ter um prognóstico mais realista sobre a relação dente-osso na dentadura permanente, à medida que os Incisivos permanentes Irromperem no arco dentário. A esfoliação dos Incisivos centrais Inferiores decfduos é seguida pela Irrupção dos sucessores permanentes. Se os incisivos centrais inferiores irromperem e se alinharem espontaneamente, o mesmo pode ser esperado para os incisivos centrais superiores, desde que não haja atresia do arco superior. Ê muito comum que, no momento da emergência na cavidade bucal, os incisivos centrais Inferiores mostrem-se suavemente deslocados para lingual. Durante o caminho em direção ao plano oclusal, esses dentes alinham-se espontaneamente pela atuação da língua. Em algumas crianças, no entanto, os incisivos centrais inferiores irrompem com um deslocamento lingual mais marcante, com a permanência dos antecessores decíduos no arco dentário (Fig. 3.10). A retenção prolongada dos incisivos centrais decíduos ocorre em consequência do trajeto ectópico dos Incisivos permanentes para lingual, que estimula apenas a rizólise parcial dos antecessores decíduos. Diante da irrupção dos incisivos centrais inferiores permanentes para lingual, o ortodontista deve analisar a quantidade de espaço disponível no arco dentário. Quando existe espaço suficiente na linha do arco dentário para os incisivos centrais acomodarem-se, essa situação clínica é denominada irrupção ectópica dos incisivos centrais inferiores (Fig. 3.10). A conduta indicada nesses casos é simplesmente a extração do incisivo decíduo antecessor. As Figuras 3.10 e 3.11 mostram o deslocamento dos Incisivos permanentes que ocorre espontaneamente para o centro do rebordo alveolar,

após a exodontia do antecessor decíduo. Nenhuma intervenção mecânica é necessária nessa situação, somente a monitoração do desenvolvimento da dentição. Nesta obra, usaremos a terminologia "apinhamento primário" para nos referirmos ao aplnhamento dos incisivos permanentes, definido durante o primeiro período transitório da dentadura mista, segundo a proposta do ortodontista escandinavo Van der linden.9 Os incisivos permanentes são maiores que os incisivos decíduos que substituem, demandando para o seu alinhamento um espaço extra de 6 mm no arco inferior e 7,5 mm no arco superlor.10 Aproximadamente 50% das crianças mostram um apinhamento na reg ião dos Incisivos permanentes na fase de dentadura mista (Fig. 3.12).1 O aplnhamento primário será discutido em profundidade no Capítulo 12. A Irrupção ectóplca dos incisivos centrais inferiores consiste em um quadro clínico facilmente confundido com o apinhamento primário. Em crianças com defic iência de espaço no arco dentário, os incisivos centrais Inferiores podem também irromper com deslocamento marcante para lingual (Fig. 3.12). Nesses casos, no entanto, observa-se deficiência de espaço na linha do rebordo alveolar. O aplnhamento primário provavelmente demandará uma conduta distinta da adotada no caso de Irrupção ectópica, com a exodontla do antecessor decíduo somada à extração do Incisivo lateral decíduo. Portanto, o diagnóstico diferencial entre a irrupção ectópica dos incisivos centrais inferiores e o apinhamento primário é o espaço presente na linha do rebordo alveolar. Se houver dúvida entre os dois diagnósticos, como na presença de suave deficiência de espaço na linha do rebordo alveolar, deve-se conduzir o caso da maneira mais conservadora, com a exodontia do antecessor decíduo somente, seguida pelo acompanhamento do desenvolvimento da dentição.

Ortodontia interceptiva li 85

.,. 3.10

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• 3.10 A a O Criança mostrando oclusão normal na dentadura decídua (A a E). No primeiro período transitório da dentadura mista, o incisivo central Inferior do lado direito Irrompeu em posição ectópica para lingual (F). A exodontia do antecessor decíduo foi realizada (G). e o incisivo permanente alinhou-se espontaneamente. O mesmo distúrbio irruptivo foi observado no lado oposto do arco (G). A mesma conduta foi encetada (H), resultando no alinhamento espontâneo dos Incisivos centrais inferiores (1 e J). Os incisivos centrais superiores Irromperam e se alinharam espontaneamente. Os incisivos laterais Inferiores irromperam na linha do rebordo alveolar mostrando suave irregularidade de posição, considerada uma característica normal do desenvolvimento da dentição (K a O). Essa suave irr,egularidade posicional dos incisivos inferiores permanentes, definida no primeiro período transitório, pode ser chamada de apinhamento primário temporário. O apinhamento primário temporário tem caráter transitório e se corrige espontaneamente com o crescimento transversal do arco dentário (aumento da distância lntercaninos).

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IJJ> 3.11 A a O O acompanhamento do desenvolvimento da dentição da paciente mostrada na Figura 3.10 mostrou a melhora gradual de apinhamento inferior em estágios subsequentes da dentadura mista: início do segundo período transitório (A a E). 1 ano após o início do segundo período transitório (F a J) e final da dentadura mista (K a O).

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11> 3.12 Quando o incisivo central inferior irrompe deslocado para lingual, deve-se realizar o diagnóstico diferencial entre aplnhamento primário (A) e irrupção ectópica do Incisivo central (B). O diagnóstico diferencial associa-se com a quantidade de espaço disponível na linha do arco dentário.

A irrupção dos incisivos centrais inferiores geralmente é seguida pela irrupção dos incisivos centrais superiores. Na maioria das crianças, os Incisivos centrais superiores irrompem com um diastema entre eles, em decorrência de uma estrutura anatômica interposta entre as hemimaxllas, a sutura lntermaxilar.4•11 O d iastema entre os incisivos centrais superiores constitui característica fisiológica nessa fase do desenvolvimento (Fig. 3 .13). Em condições de normalidade, ele dim inui com a irrupção dos incisivos laterais superiores e se fecha espontaneamente, ao final da dentadura mista, com a irrupção dos caninos superiores. O diastema mediano no arco superior mostra-se presente em quase 100% das crianças durante a irrupção dos incisivos centrais superiores permanentes.12 Com a irrupção dos incisivos laterais superiores permanentes, essa porcentagem d iminui para 50% e, após a irrupção dos caninos superiores permanentes, cal para menos de 10% da população.12 Portanto, a natureza incumbe-se de fechar a maioria dos d iastemas entre os incisivos centrais superiores, d ispensando qualquer interferência do odontólogo. Diante do diastema mediano na dentadura mista, a atitude mais sensata do clínico resume-se no acompanhamento longitudinal do desenvolvimento da oclusão. Em regra, nada deve ser realizado antes da irrupção dos caninos superiores permanentes, mas toda regra tem exceções. O d iastema entre os incisivos centrais com ampla dimensão pode ser fechado precocemente, ainda na dentadura mista, em apenas duas situações clfnlcas:11

1. Quando não existe espaço suficiente entre os incisivos centrais permanentes e os caninos decíduos para a irrupção dos incisivos laterais permanentes {Fig. 3 .14). Nessa situação, o movimento mesial recíproco dos incisivos centrais proporciona espaço distal, favorecendo a Irrupção dos incis ivos laterais em posição alinhada no arco dentário.

2. Na presença de hábitos persistentes de sucção, quando o dedo ou a chupeta são acomodados entre os Incisivos centrais, inclinando suas coroas para distal e aumentando demasiadamente a d imensão do dlastema entre os Incisivos. O transtorno estético imposto ao sorriso da criança justifica a intervenção precoce. A Interceptação ortodôntica, em tais casos, abarca a cessação do hábito e o fechamento do d iastema com a concomitante correção da angulação dos Incisivos. Após a irrupção dos incisivos centrais, irrompem os Incisivos laterais, primeiramente no arco Inferior e por último no arco superior. A irrupção dos Incisivos laterais Inferiores define a relação dente- osso do paciente. Se esses dentes irromperem alinhados, os superiores provavelmente também se alinharão espontaneamente. Quando não houver o apinhamento primário, muito provavelmente haverá espaço sufic iente para a irrupção de todos os dentes permanentes (com exceção dos terceiros molares). Uma situação clínica bastante comum nessa fase do desenvolvimento da dentição é a Irregularidade transitória na posição dos Incisivos permanentes, que chamaremos de apinhamento primário temporário (ver Figs. 3 .10 e 3.11). Quando os Incisivos permanentes apontam na boca, nem sempre o espaço disponível para eles está prontamente presente. Teoricamente, os incisivos Inferiores permanentes somente irromperiam alinhados em crianças com d iastemas generalizados na dentadura decídua, cuja amplitude somada equivale a aproximadamente 6 mm. Nas demais crianças, o espaço extra para o alinhamento dos incisivos permanentes não está prontamente disponível no arco dentário no momento da irrupção. O aumento da distância lntercanlnos, que coincide com o primeiro período transitório, somado à Inclinação vestibular dos Incisivos permanentes

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.,, 3.13 Diastema entre os incisivos centrais permanentes de caráter fisiológico: dentadura decídua (A1 a A3), no início da irrupção dos incisivos centrais superiores (81 a 83) e após a irrupção completa dos incisivos centrais (C1 a C3).

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• 3.14 O diastema entre os incisivos centrais permanentes somente é considerado irregularidade na dentadura mista quando apresenta dimensão amplificada, com Impacto estético negativo. No caso ilustrado, o aumento da dimensão do dlastema foi determinado por hábito de sucção digital.

(aumento do perímetro do arco dentário), proverá o espaço remanescente.13 Desse modo, aplnhamentos suaves dos incisivos na fase da dentadura mista são considerados irregularidades transitórias, de caráter fisiológico e temporário, com potencial para correção espontânea.14 Diante do aplnhamento primário temporário, o ortodontista deve adotar uma conduta conservadora e observacional (ver Flgs. 3.10 e 3.11), como discutido no Capitu lo 12. Portanto, o desgaste da face mesial dos caninos decíduos consiste em um procedimento desnecessário que pode desestimular o crescimento do arco dentário (aumento da distância entre caninos). A irrupção ectópica dos incisivos laterais inferiores direciona-se para distal e pode constituir o primeiro passo na definição da transposição entre incisivos laterais e caninos inferiores (ver Cap. 8).15 O erro na trajetória irruptiva dos Incisivos laterais inferiores sempre segue uma direção distal, diferentemente dos Incisivos centrais, que erram em direção lingual (Fig. 3.15).15 Quando os incisivos laterais Inferiores Irrompem deslocados para lingual, o diagnóstico remete à deficiência de espaço, que pode ser pequena e resolvida pelo crescimento natural do arco dentário (aumento da distância intercaninos). Quando a deficiência apresentar magnitude mais expressiva (Fig. 3.16), o apinhamento primário provavelmente será definitivo, requerendo Intervenções extracionistas ou expansionistas (ver Cap. 12). Em resumo, as mais importantes alterações dimensionais dos arcos dentários que ocorrem no primeiro período transitório envolvem o aumento do perímetro do arco e o aumento da distância entre caninos relacionados diretamente ao mecanismo de compensação para acomodar os incisivos permanentes. Somada a esses incrementas, a distância entre molares decíduos também sofre um aumento durante a primeira fase da dentadura mista.1º·13

Marcantes assimetrias na Irrupção dos incisivos permanentes podem gerar a ocorrência de distúrbios irruptivos na reg ião anterior. Quando um Incisivo irrompe completamente e seu contralateral ainda não apontou na cavidade bucal, Indica-se uma avaliação radiográfica. Os distúrbios irruptivos mais comuns na região dos incisivos superiores devem-se à presença de supranumerários mesiodens ou a traumas na dentadura decídua. Odontomas e cistos dentlgeros também podem ocasionar problemas na irrupção dos incisivos superiores. Na presença do supranumerário mesiodens durante o primeiro período transitório, três situações clínicas podem ocorrer:

1. Irrupção natural do mesiodens antes ou durante a dos incisivos permanentes (Fig. 3.17): nesse caso, indica-se a extração do mesiodens logo após a sua emergência na cavidade bucal, para prevenir qualquer irregularidade oclusal. 2. Retenção do mesiodens sem interferência na irrupção dos incisivos superiores (Fig. 3.18): essa situação exige apenas acompanhamento radiográfico longitudinal do mesiodens. Na fase de dentadura permanente, a extração pode ser indicada quando houver indicação de mecânica corretiva e o supranumerário interferir na movimentação dos incisivos. 3. Retenção do mesiodens com Interferência na irrupção dos Incisivos superiores (Fig. 3.19): esse caso demanda a exodontia do supranumerário, seguida pelo tracionamento do incisivo retido, se a formação radicular estiver completa. Quando o incisivo retido ainda estiver em processo de rizogênese, a conduta interceptara envolve somente exodontia do dente supranumerário, na expectativa da irrupção espontânea do incisivo permanente.

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.,. 3.15 Irrupção ectópica do incisivo lateral inferior permanente do lado direito em uma criança de 8 anos de idade.

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.,. 3.16 Apinharnento primário definitivo, caracterizado por urna irregularidade posicional moderada a severa, em que os incisivos laterais geralmente Irrompem por lingual.

.,. 3.17 Neste caso, a irrupção do supranumerário mesiodens precedeu a Irrupção dos incisivos centrais superiores permanentes (A a E}. A exodontia do mesiodens preveniu os distúrbios irruptivos dos incisivos superiores.

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.,_ 3.18 A presença do supranumerário mesiodens, neste caso, não interferiu negativamente na Irrupção dos incisivos superiores.

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~ 3.19 Ao contrário do caso anterior, esta sequência ilustra a presença do mesiodens perfazendo um obstáculo mecânico para a Irrupção do Incisivo central superior permanente do lado esquerdo. A ausência de um dente permanente após a irrupção completa do seu contralateral remete à possibilidade de irregularidade, que deve ser investigada radiograficamente na dentadura mista.

Os movimentos lrruptlvos dos dentes permanentes em direção à cavidade bucal associam- se aos estágios de formação radicular. O deslocamento do germe em direção ao arco dentário inicia-se no estágio de um quarto de formação radicular.4 Quando um dente aponta na cavidade bucal, geralmente a raiz mostra três quartos de sua formação completa; quando alcança o plano oclusal, a raiz apresenta o seu comprimento completo, faltando apenas o fechamento apical. 4 Isso não quer dizer que a formação radicular impulsiona isoladamente o dente em direção oclusal, pois o folículo pericoronário é de grande importância no processo irruptivo. Além disso, um dente retido pode movimentar-se através do osso, mesmo após o térm ino da rizogênese. No entanto, em situações normais, é concomitante a ocorrência de rizogênese e movimentos lrruptivos. Quando um dente permanente fica retido pela presença de um obstáculo mecânico, como um supranumerário ou uma patologia, o plano de tratamento ortodôntico deve considerar o estágio de formação radicular. Um dente permanente com rizogênese Incompleta apresenta grande potencial

irruptivo, e, após a remoção da causa da impacção, na presença de espaço adequado no arco dentário e desde que o dente esteja bem posicionado, a irrupção espontânea tem bom prognóstico. Já um dente permanente retido com a raiz completamente formada mostra um potencial de irrupção abrandado. Nessa situação, mesmo após a remoção da causa e da recuperação do espaço no arco dentário, não se pode prever a ocorrência de irrupção espontânea, tampouco o tempo de ocorrência. Portanto, nessa situação, a irrupção forçada ou tracionamento é elegível. No primeiro período transitório da dentadura mista, a referência de normalidade da oclusão inclui relação de caninos Classe I; presença de trespasses horizontal e vertical posit ivos e normais; relação caixa-tampa normal (arco superior por fora do inferior) e incisivos permanentes alinhados ou com suaves irregu laridades posicionais; e apinhamento primário temporário (ver Fig. 3.2 e Quadro 3.2). A prevalência de maloclusões aumenta consideravelmente na transição da dentadura decídua para a dentadura mlsta.1,1s.,1

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Quadro 3.2 ~ Características de normalidade da oclusão no primeiro período transitório da dentadura mista 1. Relação de caninos Classe 1. 2. Trespasses horizontal e vertical positivos e normais. 3. Relação caixa-tampa. 4. Incisivos permanentes alinhados ou com suaves irregularidades posicionais.

PERÍODO INTERTRANSITÓRIO A fase chamada de período intertransltórlo da dentadura mista inicia-se quando os Incisivos laterais superiores alcançam o plano oclusal e termina quando um dos caninos ou molares decíduos esfolia-se naturalmente. Diferentemente do primeiro e do segundo períodos transitórios, o período intertransitório retrata um estágio passivo da dentadura mista, isento de alterações dimensionais clinicamente perceptíveis nos arcos dentários. Nenhum dente decíduo esfolia-se, nenhum dente permanente Irrompe. Esse período dura aproximadamente 1,5 ano.6 Dispostos nos arcos dentários, visualizam-se os primeiros molares e os incisivos permanentes, bem como os caninos e os molares decfduos (Fig. 3.20).6 As características de normalidade nesse estágio de desenvolvimento oclusal são as seguintes: 1. A relação sagital entre os arcos dentários continua sendo determinada pela chave de canino, como nos estágios anteriores (dentadura decídua e primeiro período transitório da dentadura mista). A chave de canino normal é estabelecida quando a ponta da cúspide do canino superior assenta na ameia entre o canino e primeiro molar decíduos inferiores (Fig. 3.20). Nesse estágio, os primeiros molares permanentes encontram-se em oclusão, mas a relação sagital entre eles pode se alterar após a esfoliação dos segundos molares decíduos, no segundo período transitório. Por essa razão, podemos encontrar uma relação Classe li entre os molares permanentes quando a relação de caninos é Classe 1. Prevalece a leitura da relação de caninos para o diagnóstico sagltal entre os arcos dentários. 2. Na relação entre incisivos normal, com trespasse horizontal positivo, de cerca de 2 mm, e trespasse vertical positivo com o terço incisai do Inferior sobreposto pelo incisivo superior. 3. Relação caixa-tampa com o arco superior envolvendo todo o arco inferior. 4. Alinhamento ou pequenas irregularidades dos incisivos permanentes. Nessa fase, pequenos diastemas não representam Irregularidade, em virtude de seu caráter de transitoriedade.

Embora o período intertransitório seja pontuado pela ausência de alterações clinicas expressivas, os caninos, os pré-molares e os segundos molares permanentes encontram-se em pleno processo de rizogênese, preparando-se para irromper no segundo período transitório (Fig. 3.208). Nessa fase, uma alteração Importante na região anterossuperior, identificada pela mudança na posição dos Incisivos laterais, é denominada clinicamente como a "fase do patinho felo".16 Em realidade, a "fase do patinho feio" foi originalmente descrita por Broadbent18 para traduzir um conjunto de eventos comuns à dentadura mista, abarcando a desproporção entre o tamanho dos incisivos permanentes e as dimensões da face infantil, a presença de diastema entre os incisivos centrais e a distoangulação dos incisivos laterais permanentes. Clinicamente, e nesta obra, limitaremos a fase do "patinho feio" àquela fase especifica em que os incisivos laterais superiores angulam para distal, muitas vezes suscitando a abertura de um diastema entre os incisivos centrais e laterais permanentes (Fig. 3.20). A magnitude e a direção dessa movimentação dos Incisivos laterais durante essa fase depende da trajetória de irrupção intraóssea dos caninos permanentes. Nos seus movimentos irruptivos intraósseos em direção à cavidade bucal, a coroa do canino permanente superior tangencia a raiz do Incisivo lateral, em decorrência da anatomia dessa reg ião, provocando a convergência aplcal dos Incisivos laterais. Em razão dessa proximidade, o exame rad iográfico dessa região, nessa fase específica, pode mostrar também ausência da lâmina dura na raiz do incisivo lateral19 . Essa fase prolonga-se até o segundo período transitório, quando o canino irrompe na cavidade bucal, tangenciando agora a coroa dos incisivos laterais e normalizando a sua angulação mesiodistal. No período intertransitório, as intervenções ortodônticas devem contar com os segundos molares declduos como ancoragem. Nessa fase, os segundos molares decíduos estão bem implantados, uma vez que sua esfoliação natural é esperada somente para o final do segundo período transitório da dentadura mista. Ademais, os primeiros molares permanentes são preservados de possíveis latrogenias reverslveis ou irreversíveis relacionadas à bandagem e à aplicação de forças.

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Jll> 3.20 No período intertransitório da dentadura mista. observam-se irrompidos nos arcos dentários os primeiros molares e os Incisivos permanentes, bem como os caninos e molares decíduos (A a E). Geralmente no final do período intertransitório da dentadura mista, inicia-se a "fase do patinho feio", representada pela angulação dos incisivos laterais inferiores para distal, com abertura de diastema entre os incisivos central e lateral (B). Essa característica fisiológica do desenvolvimento da dentição relaciona-se com os movimentos irruptivos dos caninos superiores permanentes, que guardam grande proximidade com a raiz dos incisivos laterais (F).

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Uma anomalia dentária rara, mas de amplo interesse para o ortodontlsta, denominada nanismo radicular (short root anomaly), pode ser d iagnosticada nessa fase. 2 2 1 O nanismo radicular refere-se ao encurtamento radicular dos incisivos permanentes, com a raiz demonstrando, no máximo, o mesmo comprimento da coroa (Fig. 3.21).2º·2 1 Manifesta-se simetricamente em dentes contralaterais, principalmente nos incisivos centrais superiores. Sua ocorrência é mais comum em mulheres e asiáticos, com etiologia genétlca.2º·21 O nanismo radicular não contraindica o tratamento ortodôntico, ainda que exija a simplificação do plano de tratamento com a finalidade de minimizar as reabsorções rad lculares que acentuariam a redução do comprimento radicular.21

º·

SEGUNDO PER(ODO TRANSITÓRIO No segundo período transitório da dentadura mista, retoma-se o d inamismo do desenvolvimento da dentição. Os eventos biológicos que caracterizam esse perlodo abarcam a esfollação dos caninos e dos molares decíduos e a irrupção dos caninos permanentes e dos pré-molares, bem como a irrupção dos segundos molares permanentes (ver Quadro 3.1 e Fig. 3.22). 5 No arco inferior, a sequência de irrupção mais comum direciona-se de mesial para distal: canino, primeiro pré-molar, segundo pré-molar e segundo molar.5 No arco superior, os caninos geralmente são os últimos dentes a irromper no perímetro do arco dentário, sendo

~ 3.21 Nanismo radicular dos incisivos centrais superiores.

~ 3.22 Representação dos dentes permanentes que irrompem durante o segundo período transitório da dentadura mista (caninos permanentes, pré-molares e segundos molares).

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a seguinte sequência a mais comum: primeiro pré-molar, segundo pré-molar, canino e segundo molar.5 Nessa fase, como os dentes permanentes conseguem espaço para irromper no arco dentário? Diferentemente dos incisivos, os caninos e pré-molares somados costumam ter d imensões mesiodistais menores que os dentes decíduos que eles substituem (Fig. 3.23). A diferença dimensional, na realidade, concentra-se nos segundos pré-molares, cuja d imensão é significativamente menor que a dos segundos molares decíduos. Essa diferença positiva origina um crédito de espaço no perímetro do arco dentário após a esfollação dos segundos molares decfduos, recebendo a denominação de leeway space.5•22 Esse espaço residual é maior no arco inferior que no arco superior, e sua dimensão varia individualmente.22 Em estado natural, o leeway space é consumido pelo deslocamento mesial dos primeiros molares permanentes, no final do segundo período transitório da dentadura mista. Nessa fase,

.,. 3.23 Representação esquemática do /eeway space. Os dentes permanentes, que Irrompem durante o segundo período transitório da dentadura mista, são menores que os decíduos que eles substituem. O espaço originado pela diferença do tamanho dentário é chamado de leeway space (linhas vermelhas). com dimensão maior no arco inferior que no arco superior.

.,. 3.24 Na ausência de intervenção ortodôntica, o

leeway space é consumido pelo movimento mesial dos primeiros molares permanentes. Com um maior movimento do primeiro molar inferior, ocorre o aj1Uste da relação de molar da relação de topo para a relação de chave de oclusão.

com a mesialização dos primeiros molares para ocupar o /eeway space, a relação sagital entre os primeiros molares permanentes assume caráter definitivo.5 Crianças de Padrão I e Classe I passam a demonstrar também uma relação de molares classe 1, em vez da relação de topo comumente observada desde a irrupção dos primeiros molares permanentes (Fig. 3.24). Os segundos molares permanentes Irrompem por distal dos primeiros molares permanentes. O espaço é conseguido pela constante aposição óssea sobre o túber da maxila e o deslizamento do ramo mandibular, no período de aproximadamente 6 anos que separa a irrupção dos primeiros e segundos molares permanentes. O espaço retromolar pode ser avaliado na radiografia panorâmica, previamente à irrupção dos segundos molares, nos estágios finais da dentadura mista. Adistância horizontal entre a face distal dos primeiros molares inferiores e a borda anterior do ramo da mandíbula não deve ser menor que a dimensão mesiodistal dos

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segundos molares Inferiores (Fig. 3.25). Em regra, a natureza provê espaço suficiente para a Irrupção dos segundos molares permanentes. No que se refere às alterações dimensionais dos arcos dentários, ocorridas durante o segundo período transitório, destaca-se a redução no perímetro do arco dentário consequente à mesialização dos primeiros molares permanentes ao ocupar o leeway space.13 Essa redução ocorre no final do segundo período transitório, após a esfoliação dos segundos molares decíduos. Nessa fase, os arcos dentários comportam-se de maneira assincrônica com os maxilares que os hospedam. Enquanto os maxilares crescem, os arcos dentários diminuem. Durante a transição dos molares decíduos para pré-molares. como a natureza planejou um crédito de espaço, em vez de débito de espaço, raramente se observa a situação denominada apinhamento secundário.9 O apinhamento secundário é definido pela irregularidade na posição dos caninos permanentes e pré-molares9 e expressa-se quando os molares decíduos são perdidos precocemente por cárie, sem a preocupação com a manutenção de espaço no arco dentário. Com a perda precoce dos molares decíduos, os primeiros molares mesializam-se mais extensivamente, ocupando parte do espaço destinado a caninos e pré-molares. Nessa situação, geralmente os últimos dentes a irromper no perímetro do arco dentário, os caninos superiores e segundos pré-molares inferiores, ficam em posição irregular. O quadro aqui descrito aponta a influência predominante do ambiente na determinação do apinhamento secundário. Esse apinhamento, como exceção, pode ter uma etiologia genética, quando o déficit de espaço para a irrupção dos incisivos permanentes é

compensado pela esfoliação precoce dos caninos decíduos, suscitando a falsa impressão de alinhamento dos incisivos permanentes no primeiro período transitório. Na ausência de intervenções interceptaras, esses casos evoluem para o apinhamento dos caninos permanentes no segundo período transitório. O ortodontista pode tirar proveito do leeway space para solucionar o apinhamento primário definitivo de magnitude suave a moderada.22•23 O arco lingual de Nance representa o aparelho Indicado para esse propósito, uma vez que previne a meslalização dos primeiros molares Inferiores permanentes, quando os segundos molares decíduos esfoliam-se (Fig. 3.26). A placa labioativa (PLA) consiste em uma segunda alternativa para o mesmo propósito, embora com a desvantagem de depender da cooperação do paciente, por ser um aparelho removível. Ao manter a posição dos primeiros molares, o crédito de espaço é preservado para induzir o alinhamento dos incisivos permanentes. Essa ação é chamada de mecânica de controle de espaço e pode ser encetada no segundo período transitório da dentadura mista. O acompanhamento longitudinal do desenvolvimento da dentição Justifica-se pela oportunidade de diagnosticar precocemente alguns distúrbios irruptivos e anomalias dentárias. No segundo período transitório da dentadura mista, a atenção deve voltar-se para o trajeto irruptivo dos caninos superiores, em virtude da alta prevalência de Irrupção ectópica desses dentes. 19 Excluindo-se os terceiros molares, os caninos superiores são os dentes permanentes que mostram distúrbios lrruptlvos com mais frequência, principalmente a irrupção ectópica para palatino (Fig. 3.27A). Como protocolo, o desenvolvimento da dentição deveria incluir a realização

~ 3.25 Representação gráfica do espaço retromolar no arco inferior. O espaço retromolar inferior (seta verde) estende-se da face distal do último molar permanente irrompido até a borda anterior do ramo mandibular Uinhas laranja).

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11> 3.26 UUlização do arco lingual de Nance para prevenir a mesialização dos primeiros molares inferiores permanentes após a esfoliação dos segundos molares decfduos (A). O /eeway space aparece clinicamente no momento da esfoliação dos segundos molares decíduos, em razão da marcante diferença de dimensão mesíodistal, comparado ao segundo pré-molar que o sucede. Neste caso, o /eeway space foi utilizado para promover o alinhamento dos incisivos permanentes que mostravam um apinhamento primário definitivo de grau moderado (B).

11> 3.27 Distúrbios irruptivos que podem ser diagnosticados durante o segundo período transitório da dentadura mista: Irrupção ectópica dos caninos superiores para palatino (A); distoangulação dos segundos pré-molares inferiores (B e C) e mesioangulação dos segundos molares inferiores (D).

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de uma radiografia panorâmica nessa fase, com o objetivo de monitorar a Irrupção dos caninos (ver Caps. 8 e 1O). Outros dentes que podem desenvolver um trajeto ectópico de irrupção durante o segundo período transitório são os segundos pré- molares inferiores e os segundos molares inferiores24•25 (ver Cap. 8). A irrupção ectópica dos segundos pré- molares inferiores direciona-se para distal, com magnitude suave de distoangulação e acompanhada pelo atraso na rizogênese (Fig. 3.278 e C). 24 Em geral, a irrupção ectópica dos segundos pré-molares inferiores apresenta correção espontânea. São exceções os germes com distoangulação severa, em que o longo eixo forma um ângulo aproximado de 45 graus com a borda inferior da mandíbula, que pode necessitar de tracionamento (Fig. 3.27C). Os segundos molares inferiores também podem errar sua trajetória irruptiva e, nesse caso, mostram mesioangulação e impacção na face distal dos primeiros molares (Fig. 3.270). 25 A mesioangulação dos segundos molares inferiores parece ter caráter genético, com exceção dos casos em que é induzida pela distallzação dos pri meiros molares inferiores, na tentativa de interceptar aplnhamentos primários com mecânicas expansionistas. A

mesloangulação dos segundos molares inferiores permanentes, em geral, Impede a sua irrupção espontânea. O tracionamento pode ser Indicado e é exequível na dependência da posição vertical do germe do segundo molar. Quando a coroa dos segundos molares posiciona-se na direção do terço cervical das raízes dos primeiros molares permanentes, a tentativa de trac ionamento pode ser encetada (Fig. 3.270). Contudo, quando o germe dos segundos molares nivela-se com o terço apical da raiz do primeiro molar vizinho, o prognóstico de traclonamento é muito ruim, e a extração pode ser Indicada. O segundo período transitório da dentadura mista encerra-se com a irrupção dos segundos molares permanentes. Pode-se dizer que, nesse estágio, o paciente alcançou a maturidade oclusal. Pela frente ainda virá a maturidade esquelética, ao final do surto de crescimento da adolescência. Em regra, a maturidade oclusal precede a maturidade esquelética. Geralmente, a dentadura permanente completa-se na pré-adolescência ou na adolescência. A partir dessa fase, a referência de normalidade da oclusão é representada pelas seis chaves da oclusão normal de Andrews.2ª

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CRESCIMENTO FACIAL: A FACE COMO PATRIMÔNIO MORFOGENÉTICO

TULIO SILVA LARA OMAR GABRJEL DA SILVA FILHO

CAPÍTULO / • Este capítulo nasceu da vontade de refletir a força da face. Apresenta-se como uma reflexão de um longo discurso que acompanha toda a história da ortodontia e ortopedia facial. Como a face cresce ao emergir da base do crânio? Este é um dos temas mais caros e apaixonantes da ortodontia, estudado com rigor científ ico desde o advento da cefalometrla,1• 4 e ainda hoje se Impõe como atual. Uma Incumbência importante no diagnóstico da maloclusão consiste em identificar o comportamento sagital dos arcos dentários na análise oclusal, mediante a interpretação da relação lnterarcos. Esse comportamento é definido como "classe", cuja nõmina data de 1899 representando o primeiro sistema de classificação sagltal interarcos,5 e foi tão difundido que a nomenclatura persiste até hoje como um dos termos universais na ortodontia. Já a referência oclusal empregada nos dias atuais para definir a c lasse na dentadura permanente passou por mudanças conceituais depois do artigo clássico do ortodontista americano Lawrence Andrews,6 publicado na década de 1970, pormenorizando as características de normalidade da oclusão. A chave, antes definida principalmente pela relação de molares, passou a ser definida pelos pré-molares. Na relação sagital Classe 1, a cúspide vestibular do primeiro pré-molar superior oclul na ameia entre os pré-molares inferiores, enquanto a cúspide vestibular do segundo pré- molar superior assent a-se na ameia entre o segundo pré-molar e o primeiro molar inferiores. Nas dentaduras

104 li SILVA FILHO /1 GARIB li LARA

decídua e mista, a relação lnterarcos é definida pela chave de caninos declduos, pelo menos enquanto os pré-molares não Irromperam . A escolha da chave de caninos declduos antes que os pré-molares alcancem o plano oclusal explica-se pela confiabllldade, praticidade e objetividade com que Isso é feito. Mas o principal motivo que leva a Ignorar a chave de primeiros molares permanentes no inicio da dentadura mista é sua mudança normal e esperada de uma relação Classe li cúspide a cúspide para uma relação Classe I no segundo período transitório da dentadura mista, desde que a chave de caninos esteja em Classe 1. Essa acomodação sagltal refinada na relação de molares se deve à mesialização em maior escala dos molares inferiores em relação aos superiores, proporcionada pelo /eeway space. 1-9 O conceito de desenvolvimento normal da oclusão admite que os can inos tendem a manter a relação sagital na transição da dentadura decídua para a permanente, e este é outro motivo importante na escolha da chave de caninos decíduos como referência de diagnóstico da relação interarcos, enquanto os pré-molares não estabelecem oclusão. Os desvios da relação interarcos no sentido sagital caracterizam a Classe li e a Classe 111, na dependência

do sentido do erro. A maloclusão Classe li denot a que as cúspides superiores encaixam-se anteriormente em relação às ameias correspondentes e alcança uma porcentagem alta em crianças nos estágios de dent adura decídua e mista, como se vê na Figura 4.1.

DIAGNÓSTICO BASEADO NA ANÁLISE FACIAL Para fins terapêuticos, a leitura da oclusão pela análise oclusal é insuficiente, exigindo o entendimento da relação basal que caracteriza uma determinada classe. O d iagnóstico leva o ortodontlsta a interpretar os dentes e a face. Na análise facial, observa-se a d isposição espacial dos ossos basais, maxila e mandíbula, pela geometria facial, Identificando equilíbrio facial ou d iscrepância esquelética em relação à d iversidade que caracteriza o desenho da face humana. Na acepção moderna, a avaliação com finalidade ortodõntlca Inicia-se pela face com o objetivo de d iagnosticar o comportamento do esqueleto. Portanto, primeiro é realizada a análise facial; somente depois é feita a avaliação da oclusão, tentando relacioná-la com o esqueleto

• Classe I

Classe li

Classe Ili

4% 46%

50%

A • Classe I

Classe li

Classe Ili

3% 55%

B ~ 4.1 Levantamento epidemiológico realizado na cidade de Bauru, SP, demonstrando (A) relação sagital entre os arcos dentários em crianças com maloclusão no estágio de dentadura decídua'º e (B) relação sagital entre os arcos dentários em crianças com maloclusão no estágio de dentadura mista.11

Ortodontia interceptiva // 105

faclal.12 A configuração esquelética da face resume o conceito de "padrão" e Implica avaliar o comportamento do esqueleto facial mediante análise clínica da face. Nesse contexto, Capelozza Fllho13 organizou um sistema de diagnóstico no qual agrupou as faces em c inco padrões distintos: Padrão 1, Padrão li, Padrão Ili, face curta e face longa (Fig. 4.2). Os pacientes que apresentam equilíbrio facial são classificados como Padrão 1. Nestes pacientes, a maxila e a mandíbula estão bem relacionadas entre si e compõem uma face harmoniosa. Eles apresentam como particularidades simetria facial, proporção e equilíbrio entre os terços fac iais, boa projeção zigomática, ângulo nasolabial agradável, selamente labial passivo ou discreto espaço interlablal e linha e ângulo queixo-pescoço bem definidos. O Padrão li caracteriza-se por um degrau sagital positivo entre a maxila e a mandíbula, decorrente de protrusão maxilar e/ou defic iência mandibular, delineando um perfil facial multo convexo. De maneira Inversa, o Padrão Ili exibe um degrau sagltal negativo entre a maxila e a mandíbula, em razão de prognatismo mandibular e/ou defic iência maxilar. Nesse padrão, o perfil facial torna-se reto ou côncavo.

Os padrões face longa e face curta são discrepânc ias evidenciadas no sentido vertical e correspondem à extrapolação da variação de normalidade da face na vista frontal. A face longa apresenta uma característica especifica: os lábios não se tocam, o paciente tem exposição dos dentes anterossuperiores em repouso e da gengiva sorrindo, causada pelo excesso de terço inferior da face, incluindo a maxila. Ao contrário, na face curta, a altura facial total é diminuída pela deficiência desproporcional do terço facial Inferior, o que torna o selamente labial compressivo. Neste capitulo, para fins de diagnóstico, vamos considerar os padrões faciais somente na análise lateral da face. Portanto, na vista lateral, a face vai ser c lassif icada em Padrão I, Padrão 11, Padrão Ili, face curta e face longa. Na vista frontal, a face pode ser classificada em c inco tipos morfológicos: braquifaclal, mesofacial, dollcofacial e, mais uma vez, face curta e face longa (Fig. 4.3). Os tipos braquifaciai, mesofacial e dolicofac ial apresentam em comum três características que evocam a normalidade morfológica: simetria, proporc ionalidade ent re os terços faciais e selamente labial passivo. A diferença entre esses três tipos faciais está na proporção largura/ altura da face. Na configuração

.. 4.2 A disposição das bases ósseas, maxila e mandíbula, avaliada pela análise facial em uma vista lateral define os cinco padrões faciais: Padrão 1 (A). Padrão li (8), Padrão Ili (C). face curta (D) e face longa (E).

106 li SILVA FILHO /1 GARIB li LARA

braqulfacial, as dimensões t ransversais superam as dimensões verticais, resultando em uma face mais larga. Na configuração dollcofacial, as dimensões verticais da face prevalecem sobre as dimensões horizontais, conferindo uma silhueta mais longa. A equivalência das dimensões transversais e verticais caracteriza o t ipo mesofacial. Apesar dos desenhos morfológicos diferentes, os três tipos faciais apresentam simetria, proporcionalidade entre os terços faciais e selamento labial passivo, este último denotando compatibilidade entre o comprimento do lábio mole e o comprimento do terço inferior da face.14 Os extremos da morfologia facial no sentido vertical, tanto para a redução quanto para o excesso, caracterizando discrepâncias esqueléticas, são denominados face curta e face longa, respectivamente. Mais uma vez, quando o terço inferior da face está diminuído a ponto de deixar o selamente labial compressivo, o paciente é considerado face curta. Já o excesso do terço inferior

11> 4.3 Na vista frontal da face, podemos distinguir cinco tipos faciais: braqulfacial (A), mesofacial (8), dolicofacial (C), face curta (D) e face longa (E).

da face que torna o selamento labial passivo Impossível é denominado face longa. Portanto, pode-se entender os tipos face curta e face longa como braquifacial e dolicofacial desequilibrados, respectivamente. Como os pacientes face curta e face longa apresentam uma discrepância no sentido vertical, eles podem ser diagnosticados tanto na vista frontal quanto na vista lateral da face (Flgs. 4.2 e 4.3). ANÁLISE FACIAL EM CRIANÇAS NA DENTADURA DECÍDUA

A leitura c línica da face sem o uso de cefalometria convencional consiste em um diagnóstico Inovador. De uma forma simples, toma-se consciência do arcabouço facial e identifica-se, na diversidade morfológica dos humanos, a face que exige mudança e a compatibilidade dessa mudança com o comportamento dos arcos dentários. Por definição, a análise facial em

Ortodontia interceptiva // 107

ort odontla consiste em conceber morfologicamente a face pela disposição do tecido mole. Essa análise pode ser aplicada antes da maturidade esquelética, em qualquer um dos estágios do desenvolvimento da oclusão, quando o esqueleto ainda não alc ançou suas dimensões definitivas. Na dentadura decídua, a face, longe de alcançar as dimensões definitivas, ainda é pequena. A maxila e a mandíbula não atingiram a dimensão f inal e vão crescer muito até a maturidade esquelética, o que causa alguma hesitação no momento do diagnóstico ou na adoção de uma conduta a longo prazo em idade precoce. Polêmicas à parte, a tendência é de que a configuração facial se mantenha constante durante o crescimento, reiterando o determinismo genético na morfologia facial, ou seja, a base genética conduz o crescimento41 (Fig. 4.4). Por essa razão, a configuração facial já pode, e deve, ser Identificada nesta fase, definindo o prognóstico de tratamento.

Em virtude da escassez de trabalhos na literatura pertinentes à definição da morfologia facial em Idade precoce, Siiva Filho e colaboradores15 exploraram o diagnóstico epidemiológico da face no estágio de dentadura decídua em uma amostra de 2.009 crianças no munic íp io de Bauru, SP. Essas c rianças foram classificadas de acordo com o padrão facial definido na análise de perfil, e observou-se a supremacia do equilíbrio fac ial encontrado no Padrão I em 63,21% da amostra. Isso é positivo, visto que crianças Padrão I crescem Padrão I e mantêm-se Padrão I na maturidade esquelética. Portanto, quase dois terços das crianças (63,21 %) não exibiram discrepâncias esqueléticas sagitais. De 37% das crianças que apresentavam erro sagital na face, 33,10% eram portadoras do Padrão li, e 3,68% , do Padrão Ili, conforme ilustrado na Figura 4.5A. Desse modo, é possível diagnosticar o comportamento dos ossos basais a partir do conceito de padrão, mesmo em impubescentes. A distribuição das crianças de acordo com o

IJJ> 4.4 Nesta sequência fotográfica longitudinal de frente (A a D) e de perfil (E a H), observa-se o aumento progressivo das dimensões faciais no percurso em direção à maturidade esquelética e compreende-se o significado da "morfogenética". A ideia que dela emana é da constância morfológica, ou seja, a imposição do padrão no percurso entre a infância e o final da adolescência.

108 li SILVA FILHO /1 GARIB li LARA

padrão facial sagltal não foi Influenciada pelo sexo, con-

Quando se associa o tipo facial aos diferentes pa-

cordando com os dados esqueléticos obtidos a partir de cefalometria na dentadura decldua.16 Considerando o tipo facial avaliado em norma frontal, observa-se um predomínio do tipo mesofacial

drões, verifica-se que, nas crianças Padrão 1, ocorre o predomínio dos tipos braquifaciais e mesofaclals, sen-

(64,56%), seguido do dolicofaclal (21 ,90%) e do braquifaciai (13,54%) (Fig. 4.58).15 A maior parte das crianças,

crianças Padrão Ili, o tipo mesofaclal foi o menos frequente, havendo uma frequência maior que a esperada

portanto, apresenta uma morfologia facial com dimensões faciais transversais e verticais equilibradas (meso-

do tipo dolicofacial.15 Não foram consideradas, nesse levantamento epi-

facial), ou seja, sem predomínio de uma d imensão sobre a outra. Os resu ltados desse estudo demonstram

demiológico, as variações extremas da morfologia facial (faces curta e longa), pela inconsistência do diagnóstico

do o dollcofacial o menos frequente. Nas crianças Padrão li, o t ipo dolicofacial foi o mais frequente, e, nas

que a ordem crescente de manifestação dos tipos fa-

nesse estágio do desenvolvimento (dentadura decídua),

ciais frontais nas crianças é braquifacial, dollcofaclal e mesofaclal. Diferentemente do que acontece com os padrões faciais sagltais, o fator sexo interferiu na mani-

muito embora, na dentadura mista, as características cefalométricas desses dois extremos estejam bem definidas.17 Na concepção clínica, na classificação curta e

festação do tipo braquifacial. Nas meninas, esse tipo manifestou-se com maior incidência que nos meninos.

longa, esta.riam as faces com d imensões verticais discrepantes, para menos e para mais, respectivamente.

Não houve dimorfismo sexual quanto à manifestação dos tipos mesofacial e dolicofacial.

Portanto, no presente levantamento epidemiológico, os pacientes com face curta estão incluldos nos pacientes

• Padrão I

Padrão li

Padrão Ili

3,68% 33,10%

63,22%

A

• Mesofaciaf

Dolicofacial

Braquifaciaf

13,54% 21,90%

64,56%

B ~ 4.5 Dístribuição dos padrões faciais visualizados na vista lateral (A) e frontal (B) em crianças no estágio de dentadura decídua.'5

Ortodontia interceptiva // 109

braqulfaclais, e os pacientes com face longa, entre os pacientes dolicofacials. Estima-se que o padrão face longa13 •18 acomete 1,5% da população.19 Aqueles que apresentam esse padrão podem ser entendidos como o pacientes dolicofaciais desequilibrados, os quais, ao sorrir, apresentam exposição excessiva de incisivos e sorriso gengiva1.20•24 Como a morfologia facial tem conotação morfogenética, esse fator manifesta-se precocemente,25•26 preservando ou acentuando suas características ao longo do crescimento (Fig. 4.6).25 A face longa parece ser de diagnóstico mais fácil que a face curta, chamada também de síndrome da face curta27 ou face hipodivergente.28 A classificação da face curta é mais complexa e subjetiva que a da face longa. Ao contrário do paciente face longa, em que o excesso do terço inferior da face que impossibilita o selamento labial passivo não pode ser totalmente camuflado, o selamente labial compressivo presente na face curta pode ser mascarado pela dimensão vertical

de repouso.13 Embora essas características sejam inconfundíveis a partir da dentadura mista, essa configuração não é c lara na dentadura decídua. SOBRE O CRESCIMENTO ESPONTÂNEO

Na ortodontia clínica, a previsão do crescimento facial é tão essencial quanto subjetiva. Isso ocorre porque, embora existam padrões populacionais médios de comportamento da face em relação à magnitude e à época de manifestação, cada paciente é único.29 No entanto, como os clássicos estudos de crescimento facial com cefalometria sugerem, o crescimento da face tende a respeitar um modelo prévio, 2 como Ilustra a Figura 4.7. Quando definido pela cefalometria clássica, o tipo facial é preservado dos 5 aos 25 anos de idade em 77% da população, 29-3 , e essa constância da morfologia facial foi mantida em 88% dos indivíduos acompanhados entre 5 e 12 anos de idade.32

~

4.6

110 // SILVA FILHO li GARIB li LARA

.,. 4.6 A a P Crescimento facial de pacientes que apresentam padrão face longa. A ausência de selamente labial passivo deve-se ao excesso vertical de esqueleto facial em relação ao tecido mole. Note que essa característica se mantém durante todo o período de acompanhamento.

Ortodontia interceptiva li 111

Padrão Bolton

A

&

Anos

Padrão Bolton

B

&

3 6 g · 12 15 16

Anos

e

Padrão Bolton ~

Anos

D

Padrão Bolton ~

.,_ 4.7 Sobreposição cefalométrica seriada e longitudinal, extrafda do estudo padrão Bolton, para os sexos masculino (A e B) e feminino (C e D). A repetição em tamanho ampliado da morfologia facial inicial nos traçados cefalométricos sucessivos demonstra a imposição genética sobre o crescimento cranlofacial. Fonte: Broadbent e colaboradores. 2

112 // SILVA FILHO /1 GARIB li LARA

O esqueleto craniofacial compõe-se de um conjunto de ossos de origem intramembranosa e cartílaginosa que foram altamente modificados ao longo da evolução fllogenética.33 Do ponto de vista ontogenético, a disposição de parte desses ossos, em especial da maxila e da mandíbula, é organizada rapidamente durante o período embrionário para conferir à face sua morfologia humana final na vida fetal. A evolução ontogenética do complexo facial, desde o final do período embrionário até o nascimento e durante a vida pós- natal até a maturidade

esquelética, envolve o aumento do tamanho absoluto dos ossos e dos espaços e assenta- se na premissa de que é guiada essencialmente pela morfogenética, substantivo que nomeia o fenótipo estabelecido por ordem genética. Assim, o crescimento faz a face emergir da base do crânio em d ireção anterior e inferior, mantendo o seu contorno inicial. A morfologia facial comporta em si uma perspectiva de futuro ao fazer repetir no tempo a morfologia inicial, como mostra a sequência longitudinal das Figuras 4.4, 4.6, 4.8, 4.9 e 4.10.

• 4.8 A disposição harmoniosa das bases apicais (maxila e mandíbula) refletida no tecido mole confere à face o semblante diagnosticado como Padrão 1. Diagnosticado na infância, esse padrão se mantém durante todo o crescimento.

Ortodontia interceptiva // 113

Pode-se dizer que o modelo morfogenético é segui-

necessário entender que os pacientes que apresentam

do ao longo do ganho incremental na face. Assim, aceitamos que a face é predominantemente morfogenética, sendo definida, portanto, na concepção cromossômica, e segue seu arcabouço estrutural à medida que aumenta trldlmensionalmente no espaço. Como regra, não há

d iscrepância esquelética sagital, como padrões li e Ili, não crescem como Padrão 1. No Padrão 1, durante a adolescência, a mandíbula cresce mais e por mais tempo do que a maxila, reduzindo a convexidade facial34•37 sem, no entanto, mudar a configuração facial e a rela-

metamorfose na face durante o período de crescimento. Na prática, o que interessa, em termos de crescimento, é saber se o ortodontista pode se impor e, em

ção interarcos, o que comprova o paradigma da constância do padrão morfogenétlco (ver Figs. 4.4 e 4.8). Assim, em essência, no Padrão 1, o tratamento não in-

caso positivo, quando, como e onde deve fazê-lo. É

terfere no crescimento, e vice-versa .

.,,. 4.9 A discrepância esquelética sagltal, revelada nessa sequência fotográfica (A a H) pela deficiência mandibular (Padrão li), é diagnosticada em idade precoce e perpetua-se ao longo do crescimento. Nas vistas frontal (A a D) e lateral (E a H), pode-se observar o aumento progressivo das dimensões faciais com a manutenção da morfologia.

114 // SILVA FILHO /1 GARIB li LARA

11>- 4.10 Paciente portadora do Padrão Ili, discrepância esquelética sagital evidenciada pela diminuição da convexidade facial, determinada pelo excesso de crescimento mandibular. A sequência fotográfica longitudinal ilustra a preservação da morfologia facial nas vistas frontal (A a D) e lateral (E a H) no decorrer do crescimento somático.

Ortodontia interceptiva // 115

É necessário , então, estender essa inferência para

Crianças com Padrão Ili podem crescer preservando a

as maloclusões. Se a relação dentária é mantida ao longo do desenvolvimento da oclusão, é porque o crescimento preserva as características morfológicas faciais e dentárias tanto na oclusão normal como na

d iscrepância ou exacerbando-a; ou seja, a face se deteriora ao longo do crescimento (Flgs. 4.12 e 4.13). Estudos longitudinais demonstram que a d iscrepância de

maloclusão. De fato, estudos têm demonst rado que a deficiência mandibular no Padrão li já está presente na dentadura decldua,32 •38' 4º permitindo o diagnóstico clinico da face desarmônica antes da Irrupção dos dentes permanentes. Os Incrementas de crescimento facial e a época em que eles se manifestam no Padrão li assemelham-se aos do Padrão I, 3º·31•4 1• 45 mantendo uma 46

correlação consistente com a idade estatural, e não corrigem o erro estabelecido em Idade precoce, provavelmente desde a vida Intrauterina, quando a codificação genética propaga o padrão morfogenétlco do arcabouço facial futuro. É sugerido na literatura que a mandíbula cresce menos no Padrão li, da dentadura decídua até a dentadura mista,38 ou dos 6 aos 15 anos de ldade,42 em relação ao Padrão 1. Crianças Padrão li crescem Padrão 11.47 Isso Implica que a mandlbula será sempre menor do que em crianças Padrão 1. A despeito do maior crescimento da mandlbula em relação à maxila em pacientes Padrão li, não há melhora no padrão facial (Flgs. 4.9 e 4.11).4ª A maloclusão Classe Ili em Padrão Ili surge precocemente, a partir da dentadura decldua. Nesse estágio, a maioria das características cranlofaclais dimensionais típicas do Padrão Ili no adulto Já está presente, com dados cefalométricos definidos para uma mandíbula prognática e uma deficiência maxilar crescentes com a ldade.49

Classe Ili, aqui considerada Padrão Ili, se estabelece em Idade precoce e que, de cert a forma, as alterações de crescimento facial são semelhantes àquelas do Padrão l,50 embora a proporção de crescimento mandibular supere a da base do crânlo. 51 Após o surto de crescimento, assim como para o Padrão 1, os Incrementas de crescimento facial são insignificantes também no Padrão 111.50·52 Portanto, o padrão facial se define cedo e, quando se agrava, o faz até a época do surto de crescimento da adolescência. Nesse contexto, é Importante aceitar que a Interferência do ortodontista no relacionamento basal não levará o paciente à normalidade p lena. Pacientes Padrão li e Classe li tratados ortopedlcamente não se transformam em Padrão 1, a despeito de ter sua oclusão assentada em Classe 1. Pacientes Padrão Ili tratados com ortopedia precoce demonstram resíduo de Padrão Ili se o crescimento se processa favoravelmente (Fig . 4.12), mas não se deixam Influenciar a longo prazo pela mecanoterapla se a face manifesta crescimento Padrão Ili (Fig. 4.13). É a lim itação do terapeuta. O ortodontlsta precisa entender que deve usar o crescimento para produzir a correção da maloclusão, sem a perspectiva de que vai instaurar ou Impor relações esqueléticas normals.15 É fundamental o reconhecimento de que a biologia craniofaclal independe de qualquer estratégia terapêutica;53 em outras palavras, a genética é soberana.

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Ortodontia interceptiva // 117

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~

.,. 4.11 A a N A repetição periódica das fotografias e das telerradiografias revela as alterações impostas à morfologia facial. As alterações evidenciadas nessa sequência represen· tam o crescimento espontâneo da face Padrão li. O registro do crescimento facial também pode ser observado pela sobrepo· sição dos traçados cefalométricos dos 6 aos 10 anos de idade da mesma paciente.

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Ortodontia interceptiva // 119

lll> 4.12 A a N Paciente Padrão Ili com crescimento vertical tratado no protocolo de expansão e tração maxilar nas dentaduras decídua e mista. Uma vez que o crescimento se processou como Padrão 1, ou seja, manteve suas características iniciais e não as agravou, houve correção da maloclusão, embora sem impacto significativo na face.

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• 4.13 A a U Paciente Padrão Ili tratada no protocolo de expansão e tração maxilar e contenção com mentoneira. Diferentemente do caso anterior ilustrado na Figura 4.12, o crescimento se processou como Padrão Ili, agravando a discrepância esquelética.

122 li SILVA FILHO /1 GARIB li LARA

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INDICADORES BIOLÓGICOS MATURACIONAIS

TULIO SILVA LARA RITA DE GÁSSIA MOURA CARVALHO LAURIS

CAPÍTULO • Entende-se por idade biológica o estágio maturac ional do paciente, que, por ser Individual, deve serestabelecido para o tratamento das maloclusões com comprometimento esquelético. A determinação da idade biológica não somente define a época de tratar, mas também influencia o planejamento e, em certo grau, o prognóstico do tratamento. A grande expectativa da ortodontla reside na posslbllldade de influenciar, com impacto significativo, o cresc imento facial, especialmente nas maloclusões com envolvimento esquelético. Entretanto, essa virtude, ao mesmo tempo tão almejada e fortuita, está subordinada ao crescimento residual e ao padrão facial morfogeneticamente determinado.1•2 Em outras palavras, a genética é soberana na determinação dos resultados faciais, mas a instituição do tratamento na época correta traz consigo vantagens relacionadas à diminuição no tempo total de tratamento e ao ganho ortopédico alcançado, em detrimento do nível de compensação dentária inevitavelmente adquirido.3 •4 Reconhecendo as dificuldades inerentes, a meta terapêutica na correção de uma maloc lusão em que há desarmonia esquelética é o rearranjo das bases ósseas, buscando o equílfbrio da face. 4• 6 No caso de maloclusões que acompanham a defic iência mandibular e que apresentam impacto estético na face, ou seja, maloclusões do Padrão li, a Idade biológica auxilia na delimitação do planejamento, que pode ter intenção ortopédica, ortodõntica compensatória ou ortocirúrgica . Se a Intenção é Influenciar o crescimento facial, a abordagem terapêutica só pode ser instituída

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enquanto houver crescimento. 4 Nesse contexto, um ponto fundamental na prática ortodõntlca consiste em localizar o paciente na sua curva de velocidade de crescimento estatura!. Contudo, se o Impacto facial não for importante para o paciente e não houver mais crescimento remanescente. tratamentos compensatórios poderão ser instituídos. Na presença de maturidade óssea e padrão facial esteticamente comprometido, a única abordagem previsível é a cirurgia ortognática. Além de fundamental na definição do tratamento das maloclusões que acompanham a deficiência mandibular, a idade b iológica também é importante na determinação da época oportuna para o tratamento cirúrgico de pacientes com prognatismo mandibular7 simétrico ou assimétrico. As maloclusões com degrau sagital negativo, seja por deficiência maxilar ou prognatlsmo mandibular, demandam o acompanhamento pelo ortodontista durante todo o perlodo de crescimento. Essas maloclusões do Padrão Ili exigem, de preferência, Intervenção ortopédica precoce durante a dentadura decídua ou mista. A partir de então, aguarda-se o final da maturidade esquelética para o tratamento ortodõntlco definitivo, seja compensatório ou cirúrgico. Mas como definir o estágio maturacional do paciente? Dentre os parâmetros de idade biológica, o crescimento estatura! representa a dimensão que melhor retrata o

comportamento somático do Indivíduo. Do nascimento à Idade adulta, os Incrementas corporais expõem uma dinâmica Ininterrupta que não ocorre de maneira uniforme nas diversas fases do desenvolvlmento. 11•9 Como mostra a curva de velocidade de crescimento estatura! humano publicada pela primeira vez em revista ortodõntlca por Bjõrk e Helm (Fig. 5.1)8 , o crescimento ocorre em taxas altas, mas que declinam abruptamente na primeira infância, intervalo compreendido entre o nascimento e a Irrupção dos dentes decíduos. Na segunda Infância, as taxas de crescimento se mantêm em um ritmo relativamente constante ou podem apresentar um padrão de crescimento em zlgue-zague, demonstrando um declínio suave ao longo desse período. A segunda infância tem seu término com a chegada do surto de crescimento da adolescência. Nesta fase, os incrementas estaturais aumentam progressivamente até o momento em que a quantidade de crescimento por unidade de tempo atinge valores máximos. Esse estágio é denominado pico de velocidade de crescimento estatura! ou pico de crescimento da adolescência. O estágio final do surto de crescimento, representado pela curva descendente do gráfico, denota uma diminuição gradativa dos Incrementas estaturals até que o indivíduo atinja a fase adulta, ponto em que suas dimensões atingiram a plenitude.6 •10•13

Variações periódicas no ritmo de crescimento

Máximo puberal 1

11> 5.1 Representação gráfica das variações periódicas no ritmo de crescimento estatura! humano. Em estágios maturacionais distintos, observa-se uma variação na velocidade de crescimento por unidade de tempo. Fonte: Modificada de Bíõrk e Helm.8

Crescimento completo Juvenil

Adolescente

Estágios

1 I

Adulto

Ortodontia interceptiva // 127

Para o ortodontista interessado em Influenciar a morfologia facial mediante o manejo das bases aplcais, especialmente no avanço mandibular em pacientes Padrão li, a primeira questão a ser respondida é se ainda há crescimento facial pela frente. Em caso afirmativo, essa informação passa a ser pormenorizada, no intuito de identificar em que ponto da curva de velocidade de crescimento estatura! o paciente se encontra. Tal conduta possibilitará que se tire proveito do potencial de crescimento na correção da desarmonia esquelética, Já que o crescimento mandibular segue o mesmo padrão do crescimento estatura! e ambos ocorrem aproximadamente na mesma época.13• 18 Admite-se que a época mais oportuna para tratar uma maloclusão de Classe li com deficiência mandibular por meio de uma abordagem ortopédica deve abranger justamente o período em que ocorrem maiores incrementos, ou seja, próximo do pico de crescimento da adolescência ou durante sua ocorrêncla.4 ·6•19 Uma vez que Idade cronológica e idade b iológica não se apresentam sincronizadas no processo de crescimento e desenvolvimento humanos,1º·11 · 20•2 1 Indicadores biológicos específ icos conferem pratic idade e consistência à determinação do estágio de maturação do indivíduo. Os parâmetros viáveis que podem ser empregados rotineiramente na clínica ortodõntica e

que serão discutidos neste capitulo referem-se a idade dentária, Idade da menarca e Idade óssea.

IDADE DENTÁRIA: AVALIAÇÃO CLÍNICA E RADIOG~ICA OBJETIVA A Idade dentária pode ser avaliada radiograficamente, fundamentada no estágio de mineralização do dente, em seu nível de formação coronária e radicular,22•23 ou clinicamente, pela análise dos dentes presentes na cavidade bucal (Figs. 5.2 e 5.3).5·8 Para o ortodontista, a leitura da idade dentária pelos dentes Irrompidos é muito prática. Por não requerer meio auxiliar de diagnóstico, a identificação da Idade dentária é Imediata, na primeira consulta. Por exemplo, estabelecem-se de pronto os estág los do desenvolvimento oclusal: dentadura decídua, mista e permanente. Dentro da dentadura mista, definem-se o inicio, o meio e o fim , os quais correspondem ao primeiro período transitório, ao período intertransitório e ao segundo período transitório, respectivamente. A utilização da Idade dentária em ortodontia é consagrada. Pela própria pratic idade, a avaliação do estágio de Irrupção dentária, clínica ou radlograficamente, situa o profissional quanto às condutas terapêuticas a serem adotadas, uma vez que descreve o panorama do desenvolvimento oclusal do paciente. Por exemplo,

.,. 5.2 A idade dentária pode ser avaliada radiograficamente pelo nível de formação coronária e radicular ou clinicamente, pela visualização direta dos dentes irrompidos na cavidade bucal. Observam-se nas radiografias panorâmicas diferentes estágios de mineralização dentária, na dentadura decídua, mista e permanente (A a C, respectivamente).

128 li SILVA FILHO /1 GARIB li LARA

11> 5.3 Clinicamente observa-se a representação dos três principais estágios do desenvolvimento da dentição: dentadura decídua (A a E), dentadura mista (primeiro período transitório) (F a J) e dentadura permanente (K a O).

Ortodontia interceptiva // 129

quando o paciente se encontra na dentadura decídua ou na dentadura mista, de antemão já se tem uma perspectiva do que será visualizado na cavidade bucal e traça-se um pensamento ortodôntico, considerando que a instituição de tratamentos diferenciados pode ser postergada ou Iniciada com base unicamente nessa informação. Além disso, nomenclaturas são estabelecidas levando em consideração a idade dentária. A denominação "apinhamento primário", além de informar ao profissional uma característica clinica (o apinhamento),

faz referênc ia à época e à região em que se manifestou - primeiro período transitório da dentadura mista - ou seja, na região de Incisivos. Outras vezes, a Irrupção dentária é parâmetro para se Instituir tratamentos mais racionais e inteligentes. A instalação de um aparelho extrabucal (AEB) na época de Irrupção dos pré-molares pode ser conveniente ao ortodontista que deseja que esses dentes acompanhem espontaneamente o movimento de distalização do molar pelo aparelho (Fig. 5.4). A escolha desse período para o uso do AEB não tem

130 // SILVA FILHO li GARIB li LARA

li> 5.4 A a P A distalização dos molares com aparelho extrabucaJ (AEB) na época de irrupção dos pré-molares é conveniente ao ortodontista, uma vez que esses dentes tendem a acompanhar espontaneamente a distalização do molar durante seu trajeto irruptivo. Observe no paciente ilustrado que os molares e consequentemente os pré-molares ainda estão por irromper em relação de Classe li no início do tratamento (A a E). As imagens F a K ílustram o uso do AEB. Ao final do tratamento (L a P), observam-se os pré-molares assentados espontaneamente em Classe 1, já que acompanharam a movimentação dos molares.

nenhuma relação com intenção ortopédica de tratamento ou estágio de maturação do paclenite, como se faz Importante para os casos de deficiência mandibular. Essa preferência se deve simplesmente à praticidade e oportunidade, uma vez que a distalização espontânea dos pré-molares em Irrupção, acompanhando o movimento do molar, simplificará a mecânica ortodôntica fixa realizada posteriormente, dispensando a distallzação desses dentes mediante mecânica ortodôntica. Já a idade dentária utilizada como indicador biológico, relacionada à Idade óssea5·24 ou a outros Indicadores de maturação, como eventos pubertárlos,25•26 apresenta algumas limitações e deve ser avaliada com reserva. Apesar de o processo de mineralização ocorrer em uma sequência constante e progressiva em condições de normalidade, fatores como perdas precoces de dentes decíduos ou processos Infecciosos locais podem Interferir na época de irrupção dos dentes permanentes,27 causando um descompasso com os outros eventos biológicos. Entretanto, mesmo se tratando de eventos distintos e apresentarem uma associação muitas vezes inconsistente,5 •24 a idade dentária e a idade óssea podem estar correlacionadas, princ ipalmente quando avaliada pelo grau de mineralização de dentes específicos, ao invés da análise· dos dentes irrompidos na boca.

Os caninos inferiores são os dentes que apresentam menor variabilidade em sua formação relacionada à idade óssea e, por Isso, podem ser considerados, Juntamente com outras variáveis, um Indicador biológico. 28· 31 Nas radiografias panorâmicas em que se diagnostica o ápice recém-fechado do canino Inferior, as radiografias carpais correspondentes exibirão eventos ósseos compativeis com o pico de velocidade de crescimento estatural. 28·3 Se caninos e primeiros pré-molares inferiores não tiverem completado o fechamento apicai, possivelmente o paciente ainda não alcançou o pico de crescimento da adolescência. Entretanto, a definição precisa do estágio de maturação do paciente, visando à identificação de algum potencial de crescimento remanescente, não pode ser obtida pela análise exclusiva do nível de desenvolvimento dentário, Já que a formação completa do canino e do primeiro pré-molar inferiores pode estar relacionada tanto ao pico de crescimento como a estágios posteriores a este durante o surto de crescimento da adolescência ou mesmo a maturidade óssea (Fig. 5.5). 32 Na clínica, o ortodontista pode considerar os quatro primeiros pré-molares irrompidos na cavidade bucal como o Início da adolescência (Fig. 5.6).33.34 Essa situação aparentemente Insignificante se torna uma

º

Ortodontia interceptiva // 131

~ 5.5 O fechamento do ápice do canino e do primeiro pré-molar inferiores, observado em radiografias panorâmicas, indica que o paciente atingiu o pico de velocidade de crescimento estatura! ou já está em algum estágio maturaclonal posterior a esse ponto.

~ 5.6 A idade dentária pode ser considerada indicativa do início da adolescência quando se flagra a irrupção dos quatro primeiros pré-molares na cavidade bucal. Radiografias carpais solicitadas antes desse estágio do desenvolvimento da oclusão comprovarão que o surto de crescimento da adolescência ainda não foi alcançado e, portanto, não se justificam em ortodontia.

ferramenta diagnóstica Interessante naqueles pacientes em que se deseja Identificar o estágio maturacional. A Irrupção dos quatro primeiros pré-molares denota que o paciente está entrando na adolescência. Portanto, radiografias carpais solicitadas antes desse estágio do desenvolvimento oclusal não trazem benefícios à Identificação do surto de crescimento adolescente. Radiografias com Intenção de determinar a idade óssea em ortodontia devem ser solicitadas somente depois da Irrupção dos primeiros pré-molares. Afinal, a leitura dessas radiografias em estágios que antecedem o segundo período transitório da dentadura mista atesta que o paciente não atingiu a adolescência, tampouco o pico de crescimento estatura! e mandibular, sendo, desse modo, desnecessárias antes desse período.

A dentadura permanente é considerada ortodonticamente madura quando os segundos molares permanentes alcançam o plano oclusal, o que significa que os ortodontistas não consideram os terceiros molares parte da oclusão. A partir disso, ajustes fisiológicos na oclusão e a própria irrupção de terceiros molares podem ocorrer, mas são imprevisíveis. Na sequência dos eventos biológicos, a maturidade oclusal é alcançada antes da maturidade óssea. Consequentemente, tratamentos com intenção ortopédica podem ser instituídos no estágio de dentadura permanente madura Jovem, desde que ainda haja crescimento. Para a estimativa do crescimento remanescente em pacientes na dentadura permanente completa, outros Indicadores biológicos, como a idade da menarca nas meninas ou Indicadores

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ósseos presentes em radiografias carpais ou em telerradlograflas, devem ser considerados. Resumindo, os indicadores biológicos baseados na idade dentária têm validade principalmente na infância até inicio da adolescêncla,35 quando então outros indicadores poderão ser utilizados, conferindo um diagnóstico biológico mais especifico.

IDADE DA MENARCA: UM INDICADOR TARDIO NO CALENDÁRIO CIRCUMPUBERAL L-~-~-~·~---.__..~-~~~~~~~~~~~~~

Não é de surpreender que os Indicadores biológicos relacionados ao aparecimento de caracteres sexuais secundários ou eventos circumpuberais não sejam questionados durante a anamnese e as consultas subsequentes. A abordagem verbal com o paciente adolescente nem sempre constitui tarefa fácil para o ortodontista, uma vez que pode levantar questões constrangedoras e deixar o paciente e o profissional embaraçados. As manifestações da puberdade caracterizam em seu conjunto um critério de avaliação denominado idade circumpuberal25•36 e, nas meninas, podem ser representadas por três estágios distribuídos no surto de crescimento: aparecimento de pelos pubianos (pubarca) no início da adolescência, desenvolvimento de mamas (telarca) próximo ao pico e aparecimento de pelos nas axilas e a primeira menstruação (menarca) após o pico de crescimento. Nos meninos, os estágios de desenvolvimento sexual são mais difíceis de especificar. A puberdade inicia mais tarde em termos cronológicos e se estende por um período maior de tempo.21•37 Os indicadores circumpuberais nos meninos se caracterizam pelo aumento Inicial dos nlveis de gordura no início da

adolescência, seguidos pela sua redistribuição, pelo aparecimento de pelos pubianos e pelo crescimento do pênis e dos testículos. O aparecimento de pelos nas axilas e na face está relacionado ao pico de crescimento,38 e a completa mudança de voz, com obtenção da voz adulta, ao final do surto de cresclmento.12,37 Cronologicamente, o surto de crescimento em meninas inicia-se, em média, aos 10 anos, atinge o pico aos 12 anos e termina aos 14,8 anos, com duração aproximada de 4,7 anos. Nos meninos, o surto da adolescência começa um pouco mais tarde, aproximadamente aos 12 anos, atingindo o pico aos 14 anos e terminando aos 17 anos. Desse modo, o surto de crescimento para o sexo masculino ocorre mais tarde e tende a apresentar maior duração, compreendendo um período médio de 4,9 anos (Fig. 5.7). 38 Embora o aparecimento de pelos no rosto possa ser observado com facilidade nos meninos, essa característica apresenta muita variação quando avaliada individualmente. O mesmo pode ser considerado para a mudança de voz, que, além da variação individual, pode ser muito tênue e difíc il de avaliar, exigindo acompanhamentos longitudinais para sua identificação. A completa mudança de voz está relacionada com a fase de desaceleração do surto de crescimento, ou seja, com o pós-pico de crescimento.' 2•37 Devido à sua confiabilidade como indicador biológico, a idade da primeira menstruação, ou menarca, deverá ser interrogada aos pais e à paciente durante a anamnese. Essa informação é útil na previsão do crescimento remanescente para aquelas pacientes em que o crescimento será incorporado ao tratamento. A idade da menarca pode ser identificada no momento da primeira consulta, questionando-se simplesmente se a

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"" 5.7 Dimorfismo sexual nas idades médias para o surto de crescimento da adolescência. Fonte: Modifica· da de Bjõrk & Helm.8

10

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18 Idade em anos

Ortodontia interceptiva // 133

adolescente Já apresentou a primeira menst ruação. Se a resposta for afirmativa, questiona-se o mês e o ano. Esse tipo de abordagem, apesar de receber críticas relacionadas à veracidade das respostas dadas pela paciente e pelos pais ou ao possível efeito pslcossocial atrelado à questão, deve ser admit ida na clínica ortodôntlca nos tratamentos com Intenção ortopédica. A menarca apresenta relação com a fase final do surto de crescimento e ocorre quando a paciente caminha em algum ponto da curva descendente da adolescência. Na prática, pode-se considerar que, quando ocorre a menarca, o pico de crescimento já foi ultrapassado8·12·26 e pode-se esperar mais um ano, em média, de crescimento facial. Se a menarca ainda não ocorreu, a adolescente pode estar na curva ascendente, no pico ou já no período de desaceleração da velocidade de crescimento, mas certamente ainda não alcançou o final do surto de crescimento. Essa valiosa informação fornece ao ortodontista uma referência do crescimento remanescente e de seu possível uso em abordagens de tratamento envolvendo a ortopedia. É preciso também considerar os casos de puberdade precoce, nos quais é feito o diagnóstico de sinais sexuais secundários antes dos B anos nas meninas e dos 9 anos nos meninos.39 A maioria dessas crianças atinge taxas de crescimento estatura! elevadas, típicas do surto, em momento precoce e encerra o crescimento antes de seu potencial genético ter se esgotado.40 O surto de crescimento nesses pacientes pode ser finalizado antes mesmo da completa troca dos molares decíduos. Nas meninas com puberdade precoce, a menarca, que normalmente representa a curva descendente do surto de crescimento, acontecerá em algum ponto da curva ascendente ou, no máximo, no pico de crescimento. 40 Essa informação indica ao ortodontista que, mesmo já tendo ocorrido a menarca, ainda há bastante crescimento pela frente. Os pacientes com puberdade precoce devem ser encaminhados para avaliação médica para que se elimine a hipótese de processos tumorais associados ou mesmo para tratamento hormonal, se necessário.

IDADE ÓSSEA: A PROXIMIDADE COM A IDADE ESTATURAL Embora os eventos de crescimento ocorram em uma sequência razoavelmente constante, as idades cronológicas em que eles se manifestam variam consideravelmente entre os indivíduos.'°.2°,21 Não existe razão fisiológica para esperar que eventos desenvolvimentais como o surto da adolescência ocorram na mesma época em diferentes pessoas, já que cada uma apresenta o seu próprio tempo maturaclonal. Os Indicadores biológicos são, portanto, mais informativos que a Idade cronológica, traduzindo o estágio de maturação

Individual e especif icando ao ortodontlsta o ponto em que o paciente se encontra na sua própria trajetória desenvolvlmental. Na dentadura permanente madura, a idade óssea ganha o papel principal na Identificação do estágio maturacional e rege a atuação do ortodontlsta na correção das maloclusões em que o crescimento interfere no tratamento, quais sejam: maloclusões de Classe li com deficiência mandibular (Padrão li), em que se deseja tirar proveito do potencial de crescimento na correção da desarmonia esquelética, e maloclusões associadas ao Padrão 111, ou seja, que apresentam retrognatismo maxilar e/ou prognatismo mandibular. Os pacientes candidatos à cirurgia ortognátlca devem ser operados após o término do crescimento, para que seu padrão de crescimento não prejudique os resultados alcançados.7 Um paciente com prognatlsmo mandibular, se operado antes do término do crescimento, corre o risco de perder os resultados obtidos com a cirurgia, uma vez que o crescimento mandibular remanescente segue o padrão inicial geneticamente determinado, deteriorando sua oclusão e a face . A avaliação da Idade óssea também é Importante nesses pacientes Padrão Ili para determinar se já é possível iniciar uma mecânica com Intenção ortodõntica compensatória ou se ainda há crescimento remanescente que possa comprometer os resultados do tratamento. A seguir serão discutidos os métodos de avaliação da Idade óssea por abordagens práticas, objetivas e confiáveis, considerando os indicadores presentes em radiografias carpals,16·41-43 radiografias do dedo polegar43·45e telerradiografias em norma lateral, pela análise das vértebras cervicais.45·49 RADIOGRAFIA CARPAL: ESPELHO DO CRESCIMENTO HUMANO

A idade óssea historicamente tem sido identificada por meio de radiografias carpais ou de mão e punho, uma vez que se trata de uma região com grande quantidade de diferentes centros de osslficação.'º·11·5º·52 Existem duas abordagens para a avaliação da imagem da radiografia carpa!. A abordagem médica, mais utilizada em endocrinologia, consiste em comparar a radiografia do paciente com um atlas representativo da idade cronológica média. 41 O segundo método de avaliação refere-se a Indicadores específicos para relacionar a maturação óssea com a curva de velocidade de crescimento da adolescência,8·11·16 abordagem rotineiramente utilizada em ortodontla. E o que é possível avaliar na radiografia carpa! de um paciente adolescente? O conhecimento da anatomia da mão e do punho e de como se processam os estágios epifisários é fundamental para a determinação da idade óssea por esses referenciais. Em primeiro lugar, vale a pena lembrar que qualquer uma das mãos

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pode ser utilizada para leitura da Idade óssea,19 entretanto, tem-se padronizado o uso da mão esquerda. Essa tomada radiográfica, ilustrada na Figura 5.8, compreenderá, em seu limite inferior, a extremidade distal do rádio e da ulna e os ossos longos do punho, com suas epífises distais. Em seguida, têm-se o,s oito ossos do carpo, distribuídos em duas fíleiras de quatro ossos, sendo a proximal composta, de dentro para fora, pelos ossos escafolde (E), semllunar (SI), piramidal (P) e pisiforme (Psi), e a distal composta por trapézio (To), trapezoide (Te), grande osso ou capltato (C) e ganchoso ou hamato (H). A avaliação da região do carpo é conveniente para pacientes de tenra Idade, abordagem pouco comum em ortodontia. Com a aproximação da puberdade, os eventos nessa região praticamente já se consolidaram, e as informações obtidas por essa imagem já não mais apresentam relevância para o ortodontlsta. Depois dos ossos do carpo, visualiza-se a região do metacarpo, formada por cinco ossos longos, os cinco ossos metacarpianos, numerados de 1 a 5 em ordem crescente do polegar ao dedo mínimo (M1, M2, M3, M4, M5). Por serem ossos longos, eles apresentam uma extremidade, chamada epíf lse, e uma região média, denominada diáflse. A epífise do metacarpo 1 é proximal, enquanto as demais são distais.19 Finalmente, há a região dos dedos, que também são em número de cinco, cada um apresent ando três falanges: falange proximal (FP), falange média (FM) e falange distal (FD), com exceção do polegar, que apresenta somente duas falanges, proximal e distal. Assim como os ossos metacarpianos, também os dedos são numerados de 1 a 5, do polegar ao dedo mínimo. Quando se deseja fazer

i- 5.8 Sobre a radiografia carpa!, um contorno dos ossos foi desenhado com a finalídade de melhorar a visualização e a memorização das estruturas presentes.

referência a uma falange de um dedo específico, por exemplo, a falange proximal do dedo polegar, convencionou-se utilizar as Iniciais da referida falange, no caso, FP, seguidas do número correspondente àquele dedo, ou seja, polegar, FP1 . As alterações epifisárlas, características dos ossos longos e observadas nas falanges digltais,4 1 devem ser reconhecidas pelo ortodontlsta (Fig. 5.9). Radiograficamente, distingue-se nos ossos longos em crescimento uma área radiolúcida preenchida por cartilagem de conjugação entre a eplfise e a diáfise. Em ossos muito jovens, a epífise não é visualizada radiograficamente.19 Ela aparece como um pequeno centro de ossificação localizado centralmente sobre a diáfise, separada por esta última por uma área radiolúcida de cartilagem, e se expande lateralmente de forma lenta e gradual na tentativa de envolver ou capear a diáflse. A partir daí, a cartilagem de conjugação vai cedendo lugar ao tecido ósseo responsável pela fusão da epíflse com a diáfise, que se inicia pela região central e evolui lateralmente até se completar, situação que evoca o término de crescimento (Figs. 5.9 e 5.10). Essa sequência de alterações epiflsárlas apresenta uma similaridade para todos os dedos, sendo que cada estágio epifisário tende a ocorrer primeiramente nas falanges distais, depois nas falanges proxlmals e, finalmente, nas falanges médias.so,s2 Na região da articulação metacarpofalangiana do dedo polegar, além das alterações eplfisárias, um importante referencial ligado à adolescência ainda pode ser visualizado: o sesamoide ulnar (S) (ver Figs. 5.8, 5.10C a F e 5.11).53 Somado a este, que tem associação com o

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e

A

B

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e

D

E

.,. 5.9 Esquema demonstrando os estágios eplfisários que ocorrem de maneira paulatina nas extremidades dos ossos longos: largura da epífise menor do que a diáfise (A); epifise da mesma largura da diáfise (B); capeamento epifisário (C); início de fusão epifisãria (D); e fusão completa (E).

.,. 5.10 As imagens radiográficas da região metacarpofalangiana do dedo polegar ilustram a epífise menor e quase do mesmo tamanho da diáflse, sem a imagem do osso sesamoide, estágios anteriores à pubescência (A e B); o aparecimento do osso sesamoide, denunciando o início do surto de crescimento da adolescência (C); o capeamento epifisário, pico de velocidade de crescimento estatura! (D); indícios de fusão epifisária, representando o pós-pico (E); e fusão completa epífise-diáfise, apontando a maturidade óssea (F).

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tendão do músculo adutor, existe também, nessa região, o sesamoide radial, relacionado ao músculo flexor curto e que às vezes é flagrado na rad iografia (Fig. 5.11 B). Esse osso nem sempre pode ser visualizado porque fica mascarado pelo metacarpo, que se sobrepõe a ele. Como regra, o osso pequeno e arredondado que visualizamos radiograficamente na região metacarpofalanglana do polegar refere-se ao sesamoide ulnar. Os ossos sesamoides são formados a partir de centros cartilaginosos e são mais comuns em fetos; seu número diminui com a idade. Apenas alguns deles se tornam ossificados, sendo mais frequentes os dois sesamoldes na região metacarpofalanglana do polegar, embora possam ser encontrados também um na região lnterfalangiana deste mesmo dedo e um na região metacarpofalangiana do segundo e terceiro dedos.50 Indicadores ósseos presentes em diferentes sítios na reg ião da mão e do punho poderiam ser aqui discutldos,11.16 mas, como a utilização de outros sítios ósseos não aumentaria muito a capacidade diagnóstica do estágio maturacional do paciente em ortodontla, daremos ênfase à região metacarpofalanglana do dedo polegar, para a definição da adolescência e da época oportuna para tratamentos com Intenção ortopédica do Padrão 11,11·16 e à extremidade distal do rád io, como referência do término de crescimento para pacientes Padrão 111.7 A escolha da região metacarpofalangiana do primeiro dedo para a Identificação da idade óssea se deve à presença de dois centros de ossificação, o osso sesamolde8·11·12·18·38.44.54.55 e o estágio eplflsário da falange proximal deste mesmo dedo (ver Fig. 5.10).11,44 ,50.52.56

-. 5.11 Há dois ossos sesarnoides na região rnetacarpofalangiana do dedo polegar (8). Entretanto, apenas o sesamoide ulnar, relacionado ao músculo adutor, pode ser visualizado correntemente na radiografia (A), urna vez que o sesarnoide radial, relacionado ao músculo flexor curto, geralmente apresenta-se sobreposto pelo metacarpo.

Se a Imagem do sesamoide ainda não aparece na radiografia, presume-se que o paciente não entrou na adolescência (ver Fig. 5.10A e B). O princíp io de sua ossificação, facilmente visualizada radiograficamente, é a situação que denuncia o inicio do surto de crescimento da adolescência (ver Fig. 5.10C).8 ·12·16·38 •44·&1.55.57 Nesse momento, a epffise da falange proximal do polegar se encontra menor ou aproximadamente da mesma largura da diáfise.57 Via de regra, a ossificação do sesamoide precede ou pode coincidir com o p ico de velocidade de crescimento estatural.ª·11·12,38,44 A partir desse ponto, os Incrementas estaturals são progressivos até o momento em que a quantidade de crescimento por unidade de tempo atinge valores máximos. Esse estágio é denominado pico de velocidade de crescimento da adolescência e pode ser diagnosticado pela presença do sesamoide ossif icado por completo, acompanhado do estágio de capeamento epifisário na falange proximal do dedo polegar. 11•58 A epffise, que na fase de pré-adolescência era menor que a dláflse, na curva ascendente do surto de crescimento foi se alargando até alcançar o tamanho da dláfise e, durante o p ico, faz o capeamento dessa porção da falange. O estágio de capeamento pode ser Identificado pela Imagem radiográfica da epffise lançando prolongamentos laterais em direção à dláfise, como se tentasse abraçá-la (ver Fig. 5.100). Essa imagem radiográfica indica que tratamentos com intenção ortopédica em pacientes Padrão l i já podem ser Instituídos ou devem ser Iniciados (Fig. 5.12), englobando um período de maiores Incrementas mandlbulares que devem ser incorporados ao tratamento_4.s.1e

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.. 5.12

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i,,. 5.12 A a U A abordagem ortopédica com o aparelho Herbst nesta paciente Iniciou-se próximo ao pico de crescimento e envolveu todo esse período. O pico de crescimento pode ser definido pela imagem do capeamento epifisário na falange proximal do dedo polegar (L). A fase ortopédica do tratamento foi finalizada enquanto se observava o início de fusão epifisária (P). A partir desse momento, a paciente ainda passa pela fase de contenção com o aparelho Bionator ou com elásticos de Classe li conjuntamente ao aparelho fixo até o final do crescimento. Podem-se observar nesta figura imagens correspondentes ao pré-tratamento, antes da adolescência (A a I); durante o tratamento ortopédico; no pico de crescimento (J a L); e no final da fase ortopédica do tratamento (M a U).

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A Identificação do capeamento epifisário na radiografia não deve, entretanto, preocupar o ortodontista quanto à perda do pico de crescimento e, assim, do momento oportuno para o tratamento. O pico de crescimento, embora ilustrado como apenas o cume dos gráficos clássicos sobre o crescimento adolescente,1º·2 ª refere-se verdadeiramente a um período, e não a um ponto no gráfico. Se medições da estatura de um Individuo forem feitas semestralmente, o pico de,crescimento pode ser traduzido como o período em que dois incrementas iguais e consecutivos em altura são os maiores nesses registros (Fig. 5.13). E sabe-se que esse período dura, em média, dois anos.21 O acompanhamento radiográfico da região metacarpofalangiana do dedo polegar de um paciente no período de aproximadamente 1 ano e 4 meses reveia o pico de crescimento identificado pelo capeamento epifisárlo. A partir dai, a cartilagem de conjugação que determinava até agora a linha radlolúclda entre a epffise e a diáflse começa a desaparecer, uma vez que vai sendo substituída por tecido ósseo. Radlograficamente, os Indícios de fusão da epffise com a dláf lse da falange proximal do dedo polegar são indicativos de que o paciente se encontra na curva descendente da adolescência44 ,so (ver Fig. 5.10E). O término do surto de crescimento é marcado pela fusão completa da epífise com a dláfise da referida falange (ver Fig. 5.10F).44•58 Tratamentos com Intenção ortopédica reallzados nessa fase final da adolescência tendem a apresentar resultados mais pobres

quando comparados a tratamentos realizados próximo ao pico de velocidade de crescimento estatural.4 Deve-se considerar que a Idade óssea nem sempre é utilizada de forma isolada para definir a época de tratar ortopedicamente um paciente. Se a maloclusão t iver Impacto facial importante, levando a um desequilíbrio psicossocial do paciente pré-adolescente por não conseguir se integrar plenamente em seu convivia soc ial, o tratamento da deficiência mandibular pode ser inic iado antes da adolescência (Fig. 5.14 a 5.16). O inconveniente disso é o tempo de tratamento, significativamente aumentado, Já que os resultados obtidos cedo com a correção da maloclusão terão sua estabilidade relacionada, além da determinação genética, ao tempo de contenção, que deve abranger todo o período da adolescência. Para a identificação do Início da adolescência e da época mais adequada para tratamentos ortopédicos em pacientes com deficiência mandibular, somente a região metacarpofalangiana do dedo polegar é suficiente. Entretanto, quando o objetivo é a determinação da época oportuna para a cirurgia ortognática nos casos de prognatismo mandibular, a observação de outros centros de ossificação, como a epíflse do rádio, se faz necessária,7 já que a mandíbula no Padrão Ili continua crescendo, mesmo após a fusão epifisária na falange proximal do polegar. A mandíbula no Padrão Ili cresce mais e por mais tempo.s9

11> 5.13 O acompanhamento longitudinal por meio de radiografias do dedo polegar reitera o conceito de que o pico de crescimento, identificado pelo capeamento epifisário, não é um ponto isolado no gráfico, mas compreende um período do surto de crescimento da adolescência: 29/07/1993 (A), 08/03/1994 (B) e 05/12/1994 (C).

140 // SILVA FILHO li GARIB li LARA

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"' 5.14 A a L Esta paciente passou pelo protocolo de tratamento precoce para o Padrão li iniciado antes da adolescência. A documentação inicial ilustra no início do tratamento ortopédico o estágio maturacional compatível com a pré-adolescência, identificado pela idade dentária e pela Idade óssea por melo da região metacarpofalangiana do dedo polegar e das vértebras cervicais.

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.. 5.15 A a R Logo após a ortopedia mecânica fixa com o aparelho de Herbst, a paciente mostrada na Rgura 5.14 entrou na fase de contenção com o aparelho Bionator até o final da adolescência, quando se instalou o aparelho fixo para finalização do tratamento.

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08/01/03

20/09/07

J

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K

11> 5.16 A a K Oclusão e face da paciente apresentada na Figura 5.14 ao final do tratamento. Ilustração do traçado inicial e após o uso do Bionator e das sobreposições totais e de maxila e de mandíbula.

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Na Imagem radiográfica da extremidade distal do rádio, considera-se que a fusão completa entre epífise e diáfise determina o término do crescimento facial nesses pacientes (Fig. 5.17C).7•38 Após a ocorrência desse estágio, chamado por Hagg e Taranger de estágio carpal R-J,38 os indivíduos podem exibir crescimentos mandibulares menores que 1 mm, pelo menos como regra geral. No campo de ortopedia dentofacial e da c irurgia ortognática, essa quantidade de crescimento tem pouca Importância clfnlca.7 A epíflse do rádio também pode ser considerada para os pacientes Padrão Ili que passaram por um tratamento ortopédico na infância e serão tratados compensatoriamente. Nesses pacientes, a radiografia carpal auxilia na definição da possibilidade do tratamento compensatório. Realizada a radiografia carpal, se o paciente estiver no final do surto de cresc imento, com estética facial e relações oclusais aceitáveis, o tratamento ortodôntico compensatório é viável e pode ser instituído. O tratamento ortodôntico compensatório no Padrão Ili realizado antes do pico de crescimento pode apresentar resultados desastrosos, considerando que a mandíbula pode exibir um crescimento bastante excessivo e comprometer a estética facial e a oclusão do paciente. A análise da reg ião do rádio pode ser feita inclusive por meio de uma simples tomada radiográfica do punho com uma película radiográfica oclusal.60 Já para os pacientes que apresentam assimetria facial por hiperplasla unilateral de côndllo, imagens radiográficas que denunciam crescimento remanescente devem ser complementadas com outra informação, a clntilografla associada à tomografia computadorizada. Essa metodologia pode ser solic itada para a definição do término de crescimento condilar e da época da correção cirúrgica das deformidades faciais com assimetria, ou seja, com laterognatismo. Esse exame, que utiliza radioisótopos como marcadores, evidencia áreas do côndilo que apresentam uma atividade celular persistente em sua zona de crescimento e, pela comparação com outros centros ósseos, revela a presença ou ausência de crescimento remanescente nessa reg ião. Os pacientes que apresentam assimetria facial progressiva devem ser acompanhados clinicamente e por meio de exames complementares convencionais, como modelos de estudo, telerradiografia em norma frontal e lateral e radiografias panorâmicas. Já nos casos de predição do crescimento cond llar remanescente, a c lntilografía associada à tomografia computadorizada deve ser solicitada. Essa patologia de desenvolvimento leva a assimetria facial, desvio mandibular e consequentes maloclusão e disfunções na articulação temporomandibular (ATM), ocorrendo em geral entre os 10 e 30 anos de idade, frequentemente após o surto de crescimento da adolescência.61 -53

Em termos práticos, estes são os referenciais utilizados rotineiramente em ortodontla na definição do estágio maturaclonal do paciente em radiografias carpais: região metacarpofalangiana do dedo polegar e epíflse do rádio, para pacientes padrões li e Ili, respectivamente. Entretanto, outros eventos relacionados aos estágios de pré-pico, pico e pós-pico de crescimento podem ser observados na radiografia de mão e punho, como descrito por Grave e Brown11 e reproduzido na Figura 5 .18. Entre os estágios que ocorrem na curva ascendente do surto de crescimento, ou seja, antes do pico, encontram-se a epífise da mesma largura da diáfise na falange proximal do segundo dedo (FP2), na falange média do terceiro dedo (FM3) e no rádio. Na região do carpo, dois eventos ósseos ainda podem ser avaliados nessa fase: o aparecimento do osso pisiforme (Psi), o último da fileira proximal a se ossif icar, e a formação de uma Imagem radlopaca semelhante a um gancho no osso hamato, que, por esse motivo, também é chamado de ganchoso. Próximo ao pico de crescimento, o sesamolde ulnar se torna mais ossificado, o gancho do hamato se torna ainda mais radlopaco e o capeamento eplfisário é Identificado na falange média do terceiro dedo (FM3), na falange proximal do primeiro dedo ou polegar (FP1) e no rádio. O aparecimento do osso sesamoide ulnar pode ocorrer nas proximidades do pico, mas sempre anteriormente a ele. Por esse motivo, em termos práticos, sua imagem será considerada Indicativa dos estágios iniciais da adolescência. Os eventos que ocorrem após o pico se referem à fusão epif isária nas falanges distal, proximal e média do terceiro dedo (FD3, FP3 e FM3) e no rádio. RADIOGRAFIA DO DEDO POLEGAR: VERSÃO SIMPLIFICADA PARA A DETERMINAÇÃO DA IDADE ÓSSEA

Tão confiáveis quanto a análise da região metacarpofalangiana do primeiro dedo em radiografias carpals,43 as radiografias do dedo polegar com fllme periapicai podem ser realizadas pelo próprio profissional no consultório odontológlco.45 A exclusão dos ossos do carpo, do metacarpo e das demais falanges não influencia a determinação do estágio maturaclonal do paciente Padrão li que será tratado com ortopedia na adolescêncla.43 A região metacarpofalangiana do polegar apresenta eventos ósseos que têm estreita relação com a adolescênciaª e pode ser totalmente englobada por um filme periapical. Essa proposta, já descrita por Chapman,44 foi amplamente difund ida e com metodologia bem definida no Brasil pela equipe de ortodontia do Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais da Universidade de São Paulo, o "Centrinho" de Bauru.43·45

Ortodontia interceptiva // 147

,.. 5.17 Observam-se nesta sequência radiográfica três estágios no processo de fusão epifisárla do rádio: início da fusão (A), fusão quase completa (8) e fusão completa (C). A fusão completa da epífise do rádio em uma radiografia carpal (estágio R-J) (C) Indica o final de crescimento facial para pacientes Padrão Ili que serão tratados com cirurgia ortognática.

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,.. 5.18

148 li SILVA FILHO /1 GARIB li LARA

.,. 5.18 A a D Eventos ósseos distribuídos no gráfico do surto de crescimento da adolescência, segundo Grave e Brown (A). Pré-pico: epífise com a mesma largura da diáfise nos referenciais FP2, FM3 e rádio; ossificação inicial do gancho do ganchoso e aparecimento do pisiforme (8). Próximo ao pico: aparecimento do sesamoide ulnar; ossificação avançada do ganchoso; capeamento epifisário nos referenciais FM3, FP1 e no rádio (C). Pós-pico: fusão da epífise com a diáfise nos referenciais FD3, FP3, FM3 e no rádio (D).

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Um filme rad iográfico lntrabucal periapical n° 2 deve ser centralizado na altura da articulação metacarpofalangiana do dedo polegar esquerdo, com seu longo eixo acompanhando o dedo e o picote do filme voltado no sentido medial e proximal (Fig. 5.19). Sugere-se a utilização do filme rad iográfico Agfa (sensibilidade D), da Aga-Gevaert Corporation, por apresentar uma imagem radiográfica com boa nitidez, contraste e densidade. O tempo de exposição deve ser de 0,9 segundo, empregando-se a técnica do cone longo com distância foco-objeto de 40 cm e aparelho de ralo X calibrado a 50 Kvp e 10 mA.45 Se a epffise da falange proximal for menor ou do mesmo tamanho da d iáfise, o paciente pode estar na curva ascendente do surto de crescimento, mas pode ainda não ter entrado na adolescência. Faz-se necessária, então, a análise da presença ou ausência do osso sesamoide. Sua Imagem radiográfica será a confirmação de que o paciente já se encontra no surto de crescimento.8 ·44 Embora haja menção na literatura sobre possível agenesia de sesamoide,8 não se admite essa afirmativa como verdadeira.58·64·65 Nas radiografias em que não se detecta o sesamolde ulnar, um erro de angulação do aparelho ou de sobreposição do metacarpo ou da falange sobre o sesamoide pode estar associado.

Uma nova radiografia da região certamente descartará a possibilidade de agenesia, confirmando a estabilidade na formação desse centro ósseo.65 O capeamento epiflsário Indica o momento de maiores incrementas estaturals e mandlbulares, ou seja, o pico de crescimento,tt56 que deve ser englobado em abordagens com Intenção ortopédica em pacientes Padrão 11.3 ·4 Finalmente, indícios de fusão ou fusão eplfisária completa tracejam o final do período de crescimento adolescente (ver Fig. 5.10). Para a correta estimativa da Idade óssea, Imagens radiográficas de boa qualidade são necessárias. Atualmente, conta-se ainda com o uso de imagens digitais como mais um recurso visando à melhoria na qualidade das Imagens. A imagem digital oferece vantagens sobre o método rad iográfico convencional, já que permite uma facilidade maior em seu arquivamento; admite a alteração no contraste e brilho, favorecendo sua nitidez; possib ilita que a imagem seja visualizada em diferentes tamanhos, graças ao recurso do zoom; e facilita a transmissão dessas imagens para d iferentes centros, via Internet, permitindo a comunicação imediata entre os profissionais.66•67 Por esses motivos, as imagens digitais devem ser consideradas no diagnóstico do estágio de maturação do paciente em ortodontia como um recurso confiável.67

J

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A

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~ 5.19 Centralização do filme perlapical na região da articulação metacarpofalangiana do dedo polegar esquerdo. Durante a adolescência, dois eventos ósseos podem ser observados: presença do osso sesamoide e alterações epiflsárias na falange proximal.

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VtRTEBRAS CERVICAIS: SINALIZADORAS DO CRESCIMENTO A idade óssea determinada mediante radiografias da mão ou de parte dela constitui norma bem estabelecida entre os ortodontlstas. Os centros de ossificação existentes nessa região permitem o estabelecimento do estágio de maturação do paciente e seu rastreamento ao longo da adolescência. Um inconveniente é o fato de essa radiografia não fazer parte da documentação ortodõntica de rotina. Por essa razão, o Ideal seria poder diagnosticar o estágio maturacional do paciente por meio de uma radiografia que já constasse na documentação padrão, sem necessidade do pedido de uma radiografia complementar, evitando assim doses extras de radiação para o paciente.42•48,se.ss Desse modo, estruturas que poderiam passar despercebidas em uma telerradiografia em norma lateral, as vértebras cervicais podem ser consideradas no diagnóstico maturacional do paciente, uma vez que se modificam em forma e tamanho no decorrer do processo de crescimento e desenvolvimento craniofaclal.42,41.70.11

As vértebras cervicais são em número de sete, nomeadas de C1 a C7, no sentido craniocaudal (Fig. 5.20). A primeira e a segunda vértebras apresentam um formato d iferente das outras, mas, a partir da terceira vértebra (C3), a morfologia se repete até a C7. Anteriormente apresenta um corpo vertebral pequeno e cilíndrico, de onde partem dois arcos vertebrais que se unem posteriormente, delimitando o forame vertebral, como Ilustra o desenho esquemático da Figura 5.20, adaptado de Sobotta.72 Como nem sempre é possível visualizar as sete vértebras cervicais na telerradiografia, seja pelos limites impostos pelo filme radlográflco,49 seja pela utilização de um colar protetor contra radiação pelo paciente,46 os métodos que avaliam a maturação óssea pelas vértebras cervicais preconizam a análise das alterações de forma e tamanho que ocorrem nos corpos da terceira (C3) e quarta (C4) vértebras, bem como da porção inferior da segunda vértebra (C2). Já que os corpos de C1 e C2 são diferentes em sua forma (Fig. 5.20),72 eles não são considerados Indicadores de idade óssea. A estrutura anatômica analisada como indicador de idade óssea é o corpo vertebral, mais especificamente

ii,, 5.20 Telerradiografia ilustrando a imagem das sete vértebras cervicais (A). Em maior detalhe, um contorno sobre elas foi desenhado para facilitar sua apreciação (8 e C). A primeira e segunda vértebras apresentam uma morfologia diferente das outras. A partir da terceira vértebra até a sétima, o desenho vertebral é mais uniforme (D) e consta de um corpo vertebral (1), de onde partem dois arcos (2) que delimitam o forame vertebral (3).

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as alterações no tamanho do corpo e a visualização de uma concavidade na sua borda inferior (Figs. 5.21 e 5.22). As alterações morfológicas visualizadas nas vértebras iniciam-se bem cedo, ainda no período fetal, e continuam até a vida adulta,7 1 englobando, portanto, a adolescência. Durante o surto de crescimento puberal, no corpo da terceira e da quarta vértebras cervicais, observa-se inic ialmente o formato de um trapézio ou de um retângulo com sua maior base no sentido horizontal, seguido de um formato mais quadrado até que a altura fique maior que a largura, determinando um retângulo com sua maior base no sentido vertical. Já na borda Inferior do corpo da vértebra, e nesta análise pode-se considerar também a C2, visualiza-se a formação gradativa de uma concavidade. Em um primeiro momento, as bordas inferiores são retas, mas vão adquirindo uma curvatura no decorrer da adolescência, c onsecutivamente nas vértebras C2, C3 e C4 (Figs. 5.21 e 5.22). Independentemente do método empregado na análise da idade óssea,46·' 7•49•73 •74 na prática o ortodontista deve saber reconhecer os parâmetros morfológicos que representam cada fase do surto de crescimento da adolescência. Em termos médios, a formação de uma concavidade na borda Inferior de C2, enquanto C3 e C4 apresentam-se achatadas, retangulares ou trapezoidais, com as bordas inferiores retas, indica a entrada do paciente na adolescência.46•49 A visualização radiográfica dessas condições remete o ortodontista ao início do surto de crescimento, ou seja, à curva ascendente do gráfico (Figs. 5.218 e 5.228). O pico de crescimento ocorre quando se observa a formação de concavidades nas bordas inferiores de C3 e C4, estando agora seus corpos com um formato menos achatado, mas ainda retangular com sua base maior no sentido horizontal. A largura dos corpos das vértebras ainda são maiores que a altura (Figs. 5.210 e 5.220).46•49•73•75 Deve-se ter em mente que a formação de concavidade nas bordas Inferiores das vértebras ocorre sequencialmente no sentido crânio-caudal. Isso quer dizer que ocorre primeiramente na borda inferior de C2, para depois aparecer em C3, seguido da C4. Portanto, se a concavidade Já está presente em C2 e C3, admite-se que o pico de crescimento está próximo (Figs. 5.21C e 5.22C). A partir desse momento, os corpos das vértebras C3 e C4 alcançam um formato mais quadrado até atingir a altura maior que a largura. Nesta fase, concavidades Já estão presentes nas bordas inferiores das três vértebras, e nota-se inclusive um aumento na altura das vértebras em relação aos estágios anteriores. Portanto, as vértebras C3 e C4 estarão mais altas do que largas e com concavidades em suas bordas inferiores (Figs. 5.21 E e 5.22E e F). Essas alterações ocorrem após o pico de crescimento, na curva descendente do gráfico até a maturidade óssea.49·74 A literatura apresenta diferentes métodos de avaliação da idade óssea pelas vértebras cervicals, 46•47•73 mas vamos considerar neste capítulo um método simplificado e que apresenta grande praticidade e confiabilidade.32.49 Esse método se baseia nas alterações morfológicas já descritas para a terceira e a quarta vértebras

(C3 e C4) para a Identificação dos estágios de maior Interesse para o ortodontista, portanto considera apenas três estágios a serem Identificados, que são o pré-pico, o pico e o pós-pico de crescimento (Figs. 5.23 e 5.24). A característica retangular horizontal com borda inferior reta é representativa do pré-pico de crescimento (Figs. 5.218, 5.228 e 5.23A). O formato retangular horizontal com borda Inferior curva Indica que o paciente se encontra no pico de velocidade de crescimento estat ura! (Figs. 5.21 D, 5.220 e 5.238). Já o formato retangular vertical com borda inferior curva representa o estágio final do surto de crescimento ou a maturidade óssea (Figs. 5.21E, 5.22E e F e 5.23C). Se a borda Inferior de C2 for considerada para análise, o que se observa é a formação de uma concavidade na transição entre a infância e o Inicio da adolescência.46 Com muita perspicác ia, pode-se notar esse inicio de formação de concavidade na borda inferior de C2 entre as Figuras 5.22A e 8 . Essa concavidade, sutil em um primeiro momento, vai se acentuando à medida que o paciente prossegue ao longo do surto de crescimento. A avaliação da idade óssea pelas vértebras cervicais, apesar de confiável, 46·49•69·73•76 deve ser utilizada com cautela por profissionais que ainda não estão familiarizados com essa análise,77 em razão da subjetividade que envolve essa avaliação32 e da sobreposição dosestágios vertebrais, que não deixa evidente a fase específ ica em que o paciente se encontra na curva de crescimento estatural.68•69

CONSIDERA~=ES= Fl=N=AI =S====~..c== A Identif icação da Idade biológica se faz Importante principalmente nos casos de maloclusões que apresentam impacto na face. Mesmo considerando a imprevisibilidade dos resultados faciais dos tratamentos com intenção ortopédica, advinda do padrão facial morfogenetlcamente determinado, vantagens existem e estão relacionadas à diminuição do tempo de tratamento e a maiores ganhos ortopédicos quando a terapia é realizada na época correta. Embora o surto de crescimento da adolescência geralmente possa ser previsto em termos Individuais, sabe-se que cada paciente apresenta seu próprio ritmo maturacional. A avaliação do estágio de maturação do paciente deve se basear em referenc iais práticos e que apresentam confiabllidade sustentada por evidências clinicas e científicas. Na Infância e até o Início da adolescência, indicadores baseados na idade dentária apresentam grande valor para o ortodontista: situam o profissional, apresentam o paciente, conferem nomenclaturas que norteiam planejamentos. Já na curva de crescimento, a ocorrência da menarca nas meninas antevê o crescimento remanescente. A idade óssea surge como o Indicador biológico mais confiável e especifico durante a adolescência, podendo ser avaliada em radiografias que contemplem a região de mão e punho ou em telerradiografias, pela análise das alterações morfológicas nas vértebras cervicais.

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~ 5.21 Na telerradlografia, a região que compreende a borda inferior de C2 e os corpos de C3 e C4 foi delimitada (A). As alterações de forma e tamanho que ocorrem nessas estruturas (B a E) situam o profissional quanto à idade biológica do paciente.

~ 5.22 As vértebras cervicais se modificam em forma e tamanho ao longo da adolescência. Pela borda Inferior de C2 e pelos corpos de C3 e C4, pode-se constatar ausência de concavidade na borda Inferior nas três vértebras e corpos de C3 e C4 trapezoidais ou retangulares achatados em um paciente pré-adolescente (A); formação inicial de concavidade na borda Inferior de C2, estando C3 e C4 com bordas retas e corpos retangulares achatados em um paciente que entrou na adolescência (B); concavidade formada na borda inferior de C3 e C4, corpos retangulares no pico de crescimento (C e D) e corpos de C3 e C4 quadrados ou retangulares, com altura maior que largura e concavidades Inferiores no pós-pico (E e F).

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,... 5.23 Método simplificado de avaliação da idade óssea pelas alterações morfológicas de C3 e C4. O formato retangular horizontal com borda Inferior reta representa o pré-pico (A). O formato retangular horizontal com borda Inferior curva, especialmente se encontrado em C4, caracteriza o pico de crescimento (B). O formato retangular vertical ou quadrado com borda inferior curva caracteriza o pós-pico (C). Fonte: Modificada de Lara e colaboradores. 49

li" 5.24 Sobre o gráfico do surto de crescimento da adolescência, indicadores ósseos presentes na região metacarpofalangiana do primeiro dedo, identificados em radiografias carpais ou do dedo polegar e em telerradiografias na terceira e quarta vértebras cervicais, auxiliam o profissional na determinação do estágio maturaclonal do paciente.

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ETIOLOGIA DAS MALOCLUSOES

DANIELA GAMBA GARIB OMAR GABRJEL DA SILVA FILHO GUILHERME JANSON

CAPÍTULO • A compreensão da origem das maloclusões permite ao profissional ponderar sobre a possibilidade de prevenção de uma determinada Irregularidade, assim como sobre seu prognóstico e estabilidade de correção. Quanto maior a participação genética e menor o papel do ambiente na origem da maloclusão, menor a possibilidade de prevenção, pior o prognóstico de correção e menores as chances de estabilidade pós-tratamento. O tratamento ortodôntico-ortopédico atua como fator ambiental, agindo sobre a região dentofacial. Entender a etiologia das maloclusões significa reconhecer as possibilidades e limitações de nossa especialidade.

FATORES GENtTICOS E AMBIENTAIS Este capftulo adota uma classificação simples e em consonância com a prática clínica, dividindo os fatores etiológicos em dois grandes grupos: genético e ambiental. Essa classificação é adotada por ser simples e contemporânea e estar de acordo com a prática clínica. O ortodontista britânico Mossey,1•2 às vésperas do novo milênio, afirmou que "A chave para a determinação da etiologia da maloclusão e para definir o seu prognóstico de tratamento depende da habilidade de diferenciar o efeito relativo dos genes e do ambiente sobre as estruturas craniofaciais em cada paciente". À luz dessa sábia assertiva, dividiremos as causas das malociusões em fatores genéticos e fatores ambientais. A aplicabilidade c línica dessa classificação baseia-se no conceito de

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que o fenótipo Inevitavelmente resulta da conjunção dos fatores genéticos e ambientais. Quanto maior a influência ambiental em detrimento da Influência genética, maior a possibilidade de prevenção, melhor o prognóstico de correção e maiores as chances de estabilidade pós-tratamento, desde que a causa seja eliminada. A comparação entre a mordida aberta dentoalveolar e a mordida aberta esquelética representa uma ótima exemplificação. Embora a Influência multifatorial de fatores genéticos e ambientais concorra para a etiologia de ambas, na primeira predomina a influência ambiental, representada pelos hábitos bucais deletérios, enquanto na última predomina a influência genética, vinculada ao padrão de crescimento facial predominantemente vertical. Dessa maneira, a mordida aberta dentoalveolar apresenta maior possibilidade de prevenção, melhor prognóstico e maior estabilidade de correção, desde que os hábitos sejam abandonados. A Importância da dicotomia entre os fatores genéticos e ambientais ultrapassa os fatores relacionados com as intervenções ortodôntlcas. Reconhecer o peso da genética na etiologia vincula-se à possibilidade de transmissão de determinada característica aos descendentes. Quanto maior o papel da genética na determinação de uma Irregularidade dentofaclal, maior a chance de observarmos uma maior incidência dessa característica nos descendentes de pacientes afetados. Tal Informação tem valor quando se almeja o diagnóstico precoce e a Instrução de nossos pacientes. Além disso, destaca-se sua relevância em relação às anomalias craniofaclals. Multas categorizações clássicas das maloclusões confundiram a origem do problema com a sua época de manifestação. Anormalidades de origens completamente distintas, genéticas e ambientais, porém manifestas na mesma época, como na vida intrauterina, foram algumas vezes classificadas em um mesmo grupo, denominado alterações congênitas ou pré-natais. Nessa perspectiva, agrupava-se a microssomla hemifacial ocasionada pela talidomida com a dlsostose cleidocraniana ocasionada por mutação gênica. Além disso, multas classificações confundiram os adjetivos hereditário, genético e congên ito. Ê importante ressaltar que toda Irregularidade hereditária apresenta caráter genético. No entanto, o contrário não é verdadeiro. Muitas alterações genéticas não são herdadas e sim determinadas por mutações. Não raro, os termos genético e congênito são usados erroneamente. Congênito diz respeito a alterações observadas ao nascimento. Nem toda alteração congênita apresenta caráter genético. As malformações ocasionadas por drogas teratogênicas, apesar de congênitas, representam Irregularidades ambientais e, portanto, não são transmitidas aos descendentes. Da mesma maneira, nem todo

problema genético pode ser diagnosticado ao nascimento, desmerecendo a qualificação de congênito. Nessa categoria, poderíamos enumerar o diabetes melito tipo 1, a agenesia dentária e o padrão esquelético Classe Ili. Os equívocos abarcam também os fatores ambientais. Influências ambientais podem agir na vida Intrauterina e ocasionar alterações congênitas, como a síndrome de Pierre Robin ou deformidades causadas por medicamentos, ou podem atuar na vida pós-natal, a exemplo do trauma ou da cárie dentária, ou ainda em ambas as fases, como a má nutrição. Portanto, irregularidades pós-natais não deveriam ser empregadas como sinônimo de fatores ambientais ou adquiridos, uma vez que muitos deles apresentam base genética. Da mesma forma, o termo adquirido não é adequado para representar exclusivamente os fatores ambientais, posto que mutações gênicas podem ser adquiridas em vez de herdadas. Todas as maloclusões representam Interações da genética e do ambiente. Seria errôneo acreditar que as dimensões e a morfologia craniofacial são Inteiramente determinadas pela genética ou inteiramente por fatores amblentais.1·2 A face e a dentição são Influenciadas pela complexa Interação de ambos, e cada maloclusão ocupa uma determinada posição no espectro gene/ambiente. Portanto, seria correto afirmar que determinada maloclusão apresenta etiologia eminentemente genética ou etiologia essencialmente ambiental, caracterizando a preponderância do genótipo ou do meio ambiente na determinação de cada maloclusão. Esse entendimento reflete diretamente uma das mais Importantes preocupações da ortodontia: a determinação da extensão em que uma determinada maloclusão pode ser Influenciada pela Intervenção terapêutica ambiental, ou seja, o prognóstico da correção ortodôntica. Assim, este capítulo propõe-se a discutir os fatores etiológicos das maloclusões sob a perspectiva das Influências genéticas e ambientais.

O CÓDIGO GENtTICO E A MALOCLUSÃO O código genético de cada ser humano depende da herança e das mutações gênicas.1 As mutações são caracterizadas por alterações que ocorrem no genótipo após a fertilização e, portanto, não são herdadas, mas transmitidas aos descendentes a partir daquela geração. A diferenciação entre os termos genótipo e fenótipo deve ficar bem pontuada. O genótipo é definido como a constituição genética de um indivíduo e pode referir-se a um locus específico do gene ou a todos os genes em geral.1 Já o fenótipo representa o produto final da combinação de fatores genéticos e ambientais.1 As características qualitativas, tais como cor dos olhos ou grupo sanguíneo, são determinadas por um

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único par de genes e apresentam uma herança que segue o padrão mendeliana.' Neste caso, se a manifestação de uma determinada característica ocorre na presença de apenas um gene responsável junt amente com um alelo (ou par) normal, o modo de transmissão é chamado de autossômlco dominante. Se houver necessidade de dois genes defeituosos para a expressão de uma determinada característica, o modo de transmissão é chamado de autossômico recessivo. A herança recessiva e ligada ao sexo (cromossomo X) também segue um padrão de transmissão mendeliana e explica a manifestação de hemofilia e calvície, que afetam somente o sexo masculino. As características quantitativas, como altura corporal e dimensões dos dentes e maxilares, são definidas pela interação de diversos pares de genes derivados do pai e da mãe e, portanto, são uma herança pollgênica ou multifatorial. 1 A herança poligênica, contrariamente à herança mendeliana autossômica ou ligada ao sexo, sofre influência ambiental. A exposição a certos fatores ambientais pode potencializar a expressão de características reguladas por poligenes.1 A morfologia craniofacial, as maloclusões, certas anomalias dentárias e a fissura lablopalatlna representam características moduladas pelo padrão de herança poligênlca. É Interessante atentar para o comentário de Mossey1 de que a maioria das maloclusões apresenta herança multifatorlal contínua. "As maloclusões não deveriam ser consideradas como anormais ou doença, mas sim variações na forma normal de oclusão (...), considerando que há uma enorme escala de variação blológica para essa característica." A evidência de que determinada irregularidade dentofaclal apresenta influência genética em sua etiologia provém de estudos em fam ílias e em gêmeos. Quando uma determinada Irregularidade mostra uma prevalência maior em famílias de pacientes afetados, comparada às prevalências esperadas para a população em geral, credita-se à genética uma influência Importante na etiologia do problema. O prognatlsmo mandibular da família Imperial austro-húngara Habsburg representa o mais clássico exemplo de característica genética de interesse ortodôntico em humanos, transmitida por sucessivas gerações. Atualmente, a leitura do código genético pode isolar genes mutantes em familias, desde que diversos membros expressem a mesma lrregularidade.3 Recentes avanços no campo da biologia molecular e da genética humana têm Influenciado significativamente os estudos da morfologia orofacial. Gêmeos monozigóticos compartilham códigos genéticos multo semelhantes. Portanto, as características geneticamente definidas expressam-se em ambos os gêmeos monozlgóticos de maneira semelhante. Quando se constata uma alta concordância para uma determinada irregularidade em pares de gêmeos homozigótlcos,

conclui-se que a genética é um fator importante na etiologia de tal anormalidade. Diferentemente, gêmeos heterozigóticos, por apresentarem genótipos distintos, manifestam baixo índice de concordância para a mesma irregularidade.1 As caracterlsticas dentofacials com etiologia genética preponderante de Interesse para o ortodontista serão expostas a seguir e Incluem o tipo facial, o padrão esquelético sagital da face, as discrepâncias dente- osso, diversos t ipos de anomalias dentárias, a lnfraoc lusão de molares declduos e grande parte das anomalias craniofaciais. O TIPO FACIAL

Ao analisar o paciente sob uma perspectiva frontal, reconhecemos três tipos faciais distintos, de acordo com a proporção entre a altura e a largura da face (Fig. 6.1). Os pacientes mesofaclals apresentam a maior largura da face, representada pela distância bizigomátlca, equivalente à altura facial, estendendo-se desde o náslo até o menta. Os pacientes dollcofacials apresentam a altura facial maior que a largura. De modo oposto, os braqulfaclals exibem uma face mais larga do que alta. Observam-se diferenças também na visão lateral, com os braqulfaclals mostrando uma maior profundidade da face em relação aos dolicofaciais. As denominações mesofacial, dollcofacial e braqulfaclal originam-se da antropologia e Inferem não somente a morfologia da face, mas também a do crãnio.4•5 Diferentes etnias demonstram predominância de dlstíntos tipos faciais. Individuas de origem anglo-saxã apresentam morfologia predominantemente dolicofacial; já entre os asiáticos, prevalece a forma braquifacial.' O tipo facial consiste em uma característica predominantemente genética sobre a qual o ambiente e as mecânicas ortopédicas exercem Intima influência.1·2 A ortopedia facial não é capaz de alterar o tipo facial herdado, tampouco a ortodontia. Por exemplo, a utilização de mentoneira vertical não pode transformar o padrão dolicofaclal em mesofacial.6 As medidas cefalométricas que expressam o padrão de crescimento facial mostram-se Inertes aos efeitos de aparelhos ortopédicos ou ortodônticos, como reg istra a infinidade de estudos cefalométricos publicados nas últ imas sete décadas. Mesmo os hábitos bucais, como a respiração bucal, representativos de Influências ambientais atuantes a longo prazo, podem acentuar um padrão vertical de crescimento,7 porém Inexistem evidências de que eles alterem a essência do tipo facial determinado geneticamente. Portanto, o código genético mostra-se soberano na definição da morfologia facial, e a intenção de alterá-lo com aparelhos ortodõntlcos ou ortopédicos constitui uma meta lnatlnglvel.

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.,. 6.1 Tipos faciais. Mesofacial (A1 e A2), dolicofacial (81 e 82) e braqurfacial (C1 e C2).

PADRÃO ESQUELÉTICO SAGITAL DA FACE

O design do perfil facial apresenta uma forte determinação genética. Uma sólida evidência da influência morfogenética sobre a arquitetura facial consiste na observação de que as diferentes etnias apresentam características específicas que as diferenciam. Os negros apresentam maior protrusão bimaxilar comparados aos brancos, enquanto os asiáticos apresentam um grau de protrusão intermediário entre brancos e negros. Os padrões esqueléticos Classe 1, li e Ili ou Padrão 1, li e Ili também mostram uma determinação predominantemente genética. A morfologia facial estabelece-se precocemente, e em regra, o crescimento facial preserva o padrão esquelético ao longo do tempo. Seguindo uma herança poligênica, os distintos padrões esqueléticos sagitais mostram prevalências aumentadas em famílias de pacientes afetados.1•2 Observou-se um índice de correlação entre pais e filhos para maloclusão Classe li, Divisão 1 maior do que pares da população selecionados aleatoriamente (Fig. 6.2).1•2 Estudos prévios documentaram a ocorrência familiai da maloclusão Classe li, Divisão 2, Incluindo estudos em gêmeos e trigêmeosª e em linhagens familiares.9 Markovic8 realizou um estudo clínico e cefalométrico com

114 casos de maloclusão Classe li, Divisão 2, sendo 48 pares de gêmeos e seis conjuntos de trigêmeos. Dos pares monozigóticos, 100% demonstraram concordância para a maloclusão Classe li, Divisão 2, enquanto aproximadamente 90% dos gêmeos dizigóticos mostravam-se discordantes. A hipótese de que o aleitamento materno contribui positivamente para o desenvolvimento mandibular pós-natal é algumas vezes c itada em capítulos de livro e artigos de divulgação. Essa premissa credita o crescimento a influências ambientais e ignora o papel da genética na determinação do padrão facial. Para que essa hipótese fosse comprovada, estudos deveriam atestar que crianças que não foram amamentadas apresentam prevalência maior de deficiência mandibular quando comparadas a crianças que foram amamentadas por um longo período de tempo. Será que crianças que foram abandonadas ao nascimento e privadas do aleitamento materno apresentam uma maior prevalência de deficiência mandibular do que a população em geral? Essas evidências não foram encontradas na literatura. Um estudo epidemiológico com crianças na fase da dentadura mista não Identificou diferenças significativas na prevalência do padrão facial Classe li por deficiência mandibular entre crianças com histórico de

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t> 6.2 Padrão li e maloclusão Classe li. Mãe (A) e filho (B).

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amamentação igual ou superior a 6 meses e crianças não amamentadas, como recomenda a Organização Mundial de Saúde (OMS).1 Tais resultados reforçam a preponderância do código genético sobre o fator ambiental na determinação da morfologia facial. Um rico conjunto de estudos também assinala opapel da genética na etiologia do Padrão Ili. A partir de uma detalhada análise genealógica da dinastia Habsburg, conclu iu-se que o prognatismo mandibular foi transmitido como uma herança autossõmica dominante.2 Em uma fase prévia à Invenção da fotografia, as pinturas de grandes mestres denunciaram que o prognat lsmo mandibular constituía característica que se repetia na familia real austro-húngara (Fig. 6.3). Na década de 1960, Susuki1 1 estudou 243 famlllas de pacientes Classe Ili e encontrou uma prevalência de 34% dessa maloclusão dentre os fam iliares, comparada a uma prevalência de 7% de Classe Ili na população em geral local. Ele relatou que filhos de mãe ou pai prognatas apresentam 20% de chance de apresentar prognatismo mandibular, enquanto filhos de mãe e pai prognatas apresentam o dobro de chance de exibir esse prognatlsmo (40%). Um estudo europeu em pares de gêmeos apontou que a concordância para a maloclusão Classe Ili em gêmeos monozigótlcos mostrava-se seis vezes maior em relação aos pares de gêmeos dizigóticos.12 Litton e colaboradores13 descreveram uma transmissão multifatorlal e poligênlca da Classe Ili e sugeriram que

º

diferentes modos de transmissão podem operar em diferentes famílias ou populações. Recentemente, no Brasll, Cruz e colaboradores14 estudaram fam ílias de prognatas e sugeriram que o prognatismo apresenta uma herança multifatorial, porém com um gene principal autossõmlco dominante. Outra fonte de evidência que reforça o papel da herança na determinação da morfologia craniofaclal é a constatação de que aparelhos ortodõnticos e ortopédicos não exercem influência significativa sobre as bases aplcais a longo prazo. Aparelhos ortopédicos representam uma forma de Interferência ambiental sobre o crescimento facial. Estudos longitudinais sobre o tratamento da Classe li com ortopedia funcional dos maxilares mostraram que os aparelhos podem induzir apenas um efeito temporário na relação maxllomandlbular (Fig. 6.4). Após a remoção do aparelho, a face retoma ao seu padrão original de crescimento, e o efeito esquelético do tratamento mostra, paulatinamente, Instabilidade no período que sucede o tratamento. Aelbers e Dermaut15 concluíram que "ainda existe pouca evidência científica de que o ortodontista seja capaz de alterar permanentemente o padrão do esqueleto facial herdado, na criança em crescimento". Investigações longitudinais do tratamento do prognatlsmo mandibular com mentoneira apontam para a mesma dlreção.16 Apesar doperíodo de tratamento mostrar alguma restrição da velocidade de alongamento mandibular, após a remoção da

.,_ 6.3 Família real austro-húngara de Habsburg. As pinturas de quatro gerações de monarcas demonstram padrão esquelético Classe Ili. Da esquerda para a direita: Felipe li ela Espanha (A), Felipe Ili da Espanha (B), Felipe IV da Espanha (C) e Carlos li (D). Fonte: Philip Ili of Spain.'7

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.,_ 6.4

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i,,. 6.4 A a O Tratamento de maloclusão Classe li com aparelho ortopédico funcional (associado ao aparelho extrabucal cervical). O tratamento foi eficaz em corrigir a maloclusão Classe li. No entanto, na análise facial, não ocorreu mudança significativa na expressão da mandíbula no sentido anteroposterior. Fotos iniciais (A a E), fotos finais (F a J) e 5 anos após finalização do tratamento (K a O).

mentoneira, o crescimento da mandíbula volta a se comportar como em grupos-controle sem tratamento, denotando que a genética retoma a batuta que rege a melodia do crescimento. Acredita-se atualmente que o genoma se expressa primariamente nas atividades neuromusculares e, em menor grau, nas cartilagens.18 O crescimento sutural seria apenas responsivo ao comando proveniente dos músculos e cartilagens. Por esse motivo, a manipulação ortopédica da mandíbula ainda é mais restrita do que a influência dos aparelhos sobre a maxila. Muitos poderiam atribuir essa diferença apenas ao crescimento sutural intramembranoso da maxila versus crescimento condilar endocondral da mandíbula. Porém, considerando a importância da musculatura no crescimento facial, é mais provável que forças ortopédicas sobrepujem a musculatura mastlgatória, um fator restritivo significativamente mais envolvido na mandíbula que na maxila.18 Diferentemente das bases apicais, a região dentoalveolar mostra-se multo vu lnerável a influências ambientais. A incompetência labial, os hábitos de sucção e a respiração bucal podem agravar o trespasse horizontal

na maloclusão Classe li, Divisão 1 ao ocasionar uma inclinação adicional dos incisivos superiores para vestibular e, no caso do hábito de sucção de dedo, uma retroincllnação dos incisivos inferiores. Crianças com hábitos de sucção prolongada mostram prevalências suavemente aumentada de maloclusão Classe li quando comparadas a crianças sem hábitos.1º·19 No entanto, a influência desses hábitos parece restringir-se à região dentoalveolar, uma vez que a prevalência de padrão esquelético Classe li não difere entre pacientes com e sem hábito de sucção prolongado de dedo e chupeta.10 A própria possibilidade de realizar compensações dentárias nas maloclusões esqueléticas representa prova irrefutável da grande vulnerabilidade da reg ião dentoalveolar a fatores ambientais (Fig. 6.5). O ortodontlsta pode alterar de maneira previsível a morfologia dentoalveolar, por meio de movimentação dentária Induzida ou mesmo por meio de aparelhos ortopédicos. A d istinção entre o comportamento das bases ósseas e da região dentoalveolar descrita nesse tópico elucida de forma realista as possibilidades e limitações da especialidade inaugurada por Edward H. Angle.

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~

6.5

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~ 6.5 A a M Tratamento ortodôntico compensatório de maloclusão Classe Ili com elásticos intermaxilares. Note que a maloclusâo foi corrigida, com manutenção das características faciais originais do Padrão Ili. Fotos iniciais (A a F) e fotos finais (G a M).

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DISCREPÂNCIAS DENTE- OSSO A dimensão e morfologia das bases maxilares seguem predominantemente um comando genético. Estudos em gêmeos demonstraram que o tamanho das coroas dentárias também se mostra fortemente determinado pela heredltariedade.2 Se os tamanhos dentário e dos maxilares mostram-se subservientes ao genoma, as discrepâncias dente-osso, Incluindo o aplnhamento e o espaçamento dentário (Fig. 6.6), sofrem grande Influência genética. Em um estudo clássico, Lundstrom20 observou um elevado grau de concordância entre gêmeos homozlgóticos para o apinhamento e para o espaçamento dentário. As características quantitativas, como dimensões dentárias e comprimento das bases ósseas, seguem uma herança poligênlca ou multifatorlal. Portanto, é errônea a noção de que pacientes com aplnhamento dos Incisivos permanentes herdaram "dentes grandes" dos pais e "maxilares pequenos da mãe". Na realidade, o tamanho dos dentes é determinado por uma miríade de genes provenientes do pai e da mãe, assim como o tamanho dos maxilares. Em vista do caráter genético do apinhamento e do espaçamento, essas características oclusals não são passíveis de prevenção, podendo apenas ser Interceptadas ou corrigidas. Como toda regra tem exceções, em alguns casos o aplnhamento pode ter um caráter ambiental. O apinhamento na região dos incisivos permanentes isolado no arco dentário superior, presente em pacientes com atresia maxilar (Fig. 6.7), exemplifica a influência de fatores ambientais (hábitos bucais) na determinação de discrepâncias entre o tamanho dos dentes e do arco dentário.21 O apinhamento na reg ião de caninos superiores e pré-molares, em ambos os arcos, pode ser determinado diante da redução do perímetro do arco com a perda precoce de molares decíduos por cárie dentária22 (Fig. 6.7). Nesses casos, o apinhamento po-

deria ser prevenido por melo da utilização de mantenedores de espaço. Aqui cabe a discussão sobre o diastema entre os Inc isivos centrais superiores na dentadura permanente e sua relação com o freio labial. O freio labial superior consiste em um cordão de tecido fibroso com formato triangular. No recém-nascido, o freio estende-se do lábio superior até a papila incisiva, cruzando e sulcando o rebordo alveolar. Durante o desenvolvimento da oclusão, a Inserção fibrosa do freio assume uma nova posição, próxima ao limite mucogengival por vestibular. Essa alteração mostra-se gradativa e relaciona-se ao desenvolvimento vertical do rebordo alveolar e à compressão ocasionada pela Irrupção dos dentes anterossuperiores.23 Nas dentaduras decídua e mista, o diastema entre os incisivos centrais representa característica normal e fisiológica. Ao adentrar na dentadura permanente, esse diastema estará cerrado em condições de normalidade, pela Influência da Irrupção dos incisivos laterais e caninos superiores. No entanto, em uma pequena porcentagem da população, o diastema entre os Incisivos centrais permanece na dentadura permanente completa e pode ser explicado tanto por fatores genéticos como ambientais, tais como a agenesla (Fig. 6.8A) ou a mlcrodontla (Fig. 6.88) dos incisivos laterais superiores; a discrepância dente-osso positiva (Fig. 6.8C); a presença de supranumerários mesiodens e os hábitos de sucção (Fig. 8.BD). 23 Com a manutenção do diastema devido a qualquer um dos fatores etiológicos listados, o freio labial superior pode manter-se inserido inferiormente, dificultando a identificação da real partic ipação da Inserção fibrosa na persistência desse espaço lnterdentárlo. Surge então a discussão semelhante à do ovo e a galinha: quem velo primeiro? Atentando à fisiologia normal do freio labial, tudo Indica que o freio represente a consequência e não a causa do diastema entre os incisivos centrais superiores. Poderíamos culpar o freio pela persistência desse diastema apenas diante da ausência das demais reconhecidas causas.

.,. 6.6 Discrepância dente-osso. Apinhamento (A) e espaçamento (B) apresentam etiologia eminentemente genética.

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.,. 6.7 Apinhamento dentário de carácter ambiental na região dos incisivos superiores em um paciente com atresia maxilar ocasionada por hábitos bucais deletérios (A a E) e na região posterior ocasionada pela perda precoce de dentes decíduos (F a K).

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""' 6.8 O diasterna entre os incisivos centrais superiores na dentadura permanente representa urna irregularidade e pode ser ocasionado por agenesia dos incisivos laterais superiores (A), microdontia dos incisivos laterais superiores (B), discrepância dente-osso positiva com diasternas generalizados em ambos os arcos (C) e hábito persistente de sucção não nutritivo (D).

ANOMALIAS DENTÁRIAS Diversas investigações sugeriram uma base genética e hereditária na etiologia de anomalias dentárias de número, tamanho, posição e época de desenvolvimento. Tais evidências provêm de estudos em famílias em gêmeos monozigótlcos e da observação de frequentes associações entre anomalias dentárias. Certas anomalias dentárias aparecem frequentemente associadas em um mesmo paciente, mais do que se esperaria ao acaso.24 Isso se explica porque um mesmo defeito genético pode originar diferentes manifestações ou fenótipos, Incluindo ageneslas, microdontias, ectopias e atraso no desenvolvimento. De maneira simplista, poderlamos dizer que um gene "defeituoso" ou mutante pode se expressar de maneiras diversas em diferentes dentes permanentes. Dessa forma, um paciente que demonstra uma determinada anomalia dentária, como a agenesia ou a microdontia, tem mais chances de desenvolver outras anomalias dentárias no transcorrer do desenvolvimento da oclusão. A associação entre as anomalias dentárias será abordada no Capítulo 8. Grahnen25 conduziu um estudo em crianças com agenesias dentárias e verificou que 50% dos irmãos e parentes também possuíam ageneslas, uma alta prevalência comparada à frequência esperada para a população em geral. Um estudo com gêmeos encontrou uma alta concordância para a agenesia dentária entre pares de gêmeos homozigóticos, enquanto os pares de gêmeos heterozigóticos eram discordantes.26

A genética molecular revelou mutações nos genes MSX1, PAX9, AXIN2 e EDA em famílias cujos membros apresentavam múltiplas agenesias dentárias.27•28 Os genes homeobox exercem particular influência sobre o desenvolvimento dentário e, portanto, sobre a ortodontia. Os genes homeobox músculo- específicos MSX-1 e MSX-2 parecem estar envolvidos na interação epitéllo- mesênqulma e Influenciam o desenvolvimento cranlofacial, principalmente a Iniciação, a posição e o desenvolvimento dos germes dentários. O gene homeobox músculo- especfflco MSX1 apresenta forte expressão no mesênqulma dental nas fases da odontogênese de Inic iação, casquete e campânula.' O bloqueio do gene MSX1 ocasiona, entre outros defeitos, uma completa falha no desenvolvimento dentário no estágio de Inic iação do germe.' Segundo as leis evolucionistas de Darwin, fatores ambientais particulares garantem a permanência dos genes mais favoráveis, determinando uma seleção natural. No caso da agenesla dentária, a diminuiç ão do número de dentes não compromete a sobrevivência da espécie humana diante do atual tipo de dieta. Isso favorece que esses genes mutantes sejam transmitidos aos descendentes, perpetuando o fenótipo da agenesia dentária de geração a geração. A mlcrodontia, o atraso irruptivo e alguns tipos de ectopia parecem representar uma expressão parcial dos mesmos genes que determinam a agenesla dentária, uma vez que a prevalência dessas anomalias mostra-se aumentada em pacientes com agenesias.24•29

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Demonstrou-se que a agenesla e a redução do tamanho dos dentes são, de fato, controladas pelos mesmos toei genéticos ou por /oci genéticos relacionados. 2 Vastardis sustentou que a expressão incompleta do gene que causa a agenesia determina a m lcrodontia.3 A associação entre a agenesia unilateral do Incisivo lateral superior e a microdontia do Incisivo contralateral, frequentemente observada na rotina cllnlca, constitui uma clássica exemplificação. Aproximadamente 20% dos pacientes com agenesla de segundos pré-molares também apresentam microdontia dos incisivos laterais superiores (Fig. 6.9).29 Em regra, pacientes com agenesia costumam mostrar uma redução generalizada no tamanho dentário, e, diante de agenesias múlt iplas, a redução do tamanho dentário é ainda mais marcante.30 O atraso no desenvolvimento dentário, traduzido por marcante assincronia entre idade cronológica e idade dentária, parece representar outra expressão fenotípica do mesmo genótipo que define as agenesias dentárias. Pacientes com agenesias costumam alcançar a maturidade oclusal mais tardiamente. Os segundos pré-molares podem mostrar atrasos irruptivos acentuados em pacientes com agenesia. Ademais, reconhece-se o papel da genética na etiologia de determinadas ectopias dentárias, como as transposições dentárias entre canino e primeiro pré-molar superior, canino e incisivo lateral inferior, retenção dos caninos superiores por palatino e irrupção ectópica

dos primeiros molares superiores (Fig. 6.10). Tais ectopias mostram uma prevalência maior na família de pacientes afetados e frequentemente se associam às agenesias dentárias. Os supranumerários também parecem ser geneticamente determinados. Essa anomalia encontra-se frequentemente presente em pais e irmãos de pacientes portadores, apesar de a herança não seguir um padrão mendeliana simples.31 Evidências verificadas em gêmeos com supranumerárlos também sustentam essa hlpótese.32 No entanto, é importante ressaltar que as ageneslas dentárias e os supranumerários têm uma origem genética distinta ou Independente, uma vez que não se verificam associações frequentes entre essas anomalias. 29 Isso é coerente com o fato de que a agenesia dentária constitui uma anomalia hipoplaslante, ao contrário dos supranumerários, que representam anomalias hlperplasiantes. Os dentes supranumerários tornam-se particularmente preocupantes para o ortodontista quando funcionam como barreira para a Irrupção de dentes numerários. O movimento dentário em pacientes com indicação de tratamento ortodôntico pode também ser impedido pela presença de dentes supranumerárlos não irrompidos (Fig. 6.11A). Quando conseguem Irromper no arco dentário, os supranumerários tendem a criar uma discrepância dente-osso negativa e um transtorno estético (Fig. 6.118).

11> 6.9 Radiografia panorâmica ilustrando a associação entre a agenesia de segundos pré-molares e a microdontla dos incisivos laterais superiores.

Ortodontia interceptiva li 171

111> 6.10 Ectopias dentárias de caráter genético. (A) Canino superior deslocado para palatino (23) e distoangulação do segundo pré·molar Inferior (35), (8) transposição entre canino e primeiro pré-molar superior (lado direito); (C) irrupção ectópica do incisivo lateral inferior (lado direito) e (D) irrupção ectópica do primeiro molar superior esquerdo.

111> 6.11 Dentes supranumerários retido (A) e irrompido (8) no arco dentário.

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lnfraoclusão de molares decíduos

A lnfraoclusão dos molares decfduos acomete aproximadamente 8,9% das crianças e caracteriza-se pela localização da face oclusal desses molares aquém do plano oclusal. 33 Uma sequência de evidências apontou que a genética exerce influência na determinação da infraoclusão dos molares decfduos. Kurol33 verificou que a prevalência da infraoclusão mostra-se bastante aumentada em irmãos de pacientes

afetados, de modo que a prevalência dessa irregularidade alcança aproximadamente 20%, ou seja, o dobro do esperado para a população em geral. Bjerklin e colaboradores34 constataram uma associação na ocorrência da infraoclusão dos molares decfduos com a Irrupção ectópica dos primeiros molares permanentes superiores, a Irrupção ectópica dos caninos superiores e a agenesia de segundos pré-molares. Helpln e Duncan35 verificaram um alto índice de concordância para a lnfraoclusão em pares de gêmeos homozigótlcos

Ortodontia interceptiva li 173

(Fíg. 6.12). Baccetti36 veríf icou que pacientes com lnfraoclusão de molares declduos apresentam prevalência significativamente maior de agenesia de segundos pré-molares (14%), incisivo lateral conoide (13%) e irrupção ectópica dos primeiros molares (18%) e dos caninos superiores para palatino (14%). Além disso, o autor verificou que pacientes selecionados por uma dessas anomalias dentárias também apresentam maior prevalência de infraoclusão de molares decíduos. Garib

e colaboradores 29 verificaram que 25% dos pacientes com agenesia de segundos pré-molares apresentaram lnfraoclusão dos molares decíduos, o equivalente a um quarto dos pacientes. Essa prevalência mostrou-se significativamente aumentada em relação ao esperado para a população em geral (8,9%), o que indica que pac ientes com agenesia de segundos pré-molares apresentam risco três vezes maior de desenvolver a lnfraoclusão que o restante da população.

.,_ 6.12 A a P Gêmeas homozigóticas apresentando infraoclusão dos molares decíduos, bilateralmente, em ambos os arcos dentários.

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ANOMALIAS CRANIOFACIAIS As anomalias cranlofaclals com base genética são ocasionadas por alterações cromossômicas, monogênlcas ou poligênicas. As anomalias de origem cromossômica são bem representadas pela síndrome de Down, ocasionada pela trissarnia do cromossomo 21, na qual o paciente apresenta 47 cromossomos em vez de 46. Como exemplos de anomalias craniofaciais monogênicas de Interesse para o ortodontlsta, destacam-se a dlsostose cleldocraniana e a displasla ectodérmlca, ocasionadas pela mutação de um único par de genes. Algumas síndromes são determinadas pela mutação de um gene pleiotrópico, ou seja, aquele que influencia diversas características de modo que a sua mutação, apesar de produzir um efeito ou modificação simples em nível molecular, quase sempre resulta em uma sequência de anormalidades genéticas. Já as fissuras labiopalatinas {Fig. 6.13) representam anomalias craniofac ials de origem pollgênica ou multifatorlal, nas quais uma congregação de genes com interações ambientais determinam o fenótipo flnal.1

A disostose cleidocranlana é uma anomalia rara associada a agenesia ou hlpoplasla clavicular, fechamento tardio das fontanelas cranianas, presença de múltiplos dentes supranumerárlos e atraso na esfoliação dos dentes decíduos e na irrupção dos dentes permanentes {Fig. 6.14). A prevalência dessa anomalia equivale a um em um milhão, sem predileção por sexo ou grupo étnico. Esse distúrbio é ocasionado pela mutação no gene CBFA1, localizado no braço curto do cromossomo 6p21 .37 Diante desse defeito gênico, define-se uma deficiência na troca de informações entre o periósteo e os condrócltos, essenciais para a formação óssea endocondral.37 A displasia ectodérmica representa um distúrbio heterogêneo com muitos tipos clinicamente distintos e caracteriza-se pela triade hipotricose (pouco cabelo), hipo-hidratação {falta de glândulas sudorfparas) e hipodontia (reduzido número de dentes). A hlpodontia na displasia ectodérmica varia desde poucos dentes ausentes até a completa anodontia, e a forma e o tamanho dentário também podem ser afetados.' A displasia ectodérmlca apresenta etiologia genética e pode advir de mutações nos genes EDA, EDAR ou EDARADD. 38

"' 6.13 Fissuras labiopalatlnas apresentam etiologia multifatorial, congregando a herança genética poligênica e fatores ambientais como álcool, tabagismo e deficiências vitamínicas.

Ortodontia interceptiva li 175

ll>

6.14

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11>

6.14 A a N Disostose cleidocraniana.

Ortodontia interceptiva // 177

FATORES ETIOLÓGICOS AMBIENTAIS Os fatores etiológicos ambientais constituem Influências não genéticas, provenientes do meio ambiente ou do modo de vida, que concorrem para a determinação das maloclusões. Diferentemente dos fatores genét icos, ainda pouco manipulados pelo homem, os fatores ambientais podem ser mais bem controlados pelo profissional. Exemplos clássicos de fatores etiológicos ambientais das maloclusões incluem o trauma e a perda precoce de dentes decíduos, a perda de dentes permanentes e os hábitos bucais. TRAUMA

O impacto do trauma sobre os Incisivos superiores decíduos, principalmente quando acompanhados de movimento de Intrusão, pode ocasionar uma alteração

posicional no germe dos sucessores permanentes.32 Com o posicionamento alterado, o incisivo permanente fica inapto a irromper espontaneamente na cavidade bucal e torna-se retido (Fig. 6.15). A situação descrita representa uma das mais frequentes causas de distúrbios irruptlvos na região anterossuperior. PERDA PRECOCE DE DENTES DECÍDUOS

A perda precoce de incisivos decíduos em decorrência de trauma define principalmente inconvenientes estéticos e funcionais relacionados à fala e à deglutição. Já a perda precoce de molares decíduos por cárie ou irrupção ectópica dos primeiros molares permanentes tem grande potencial para ocasionar maloclusões. Diante da perda precoce de molares decíduos, os molares permanentes tendem a migrar para mesial, reduzindo o perímetro do arco dentário. O movimento meslal

11-

6.15

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11> 6.15 A a T Retenção do incisivo central superior esquerdo em paciente com histórico de trauma nos dentes decíduos. Fotos Iniciais (A a G), fotos durante o traclonamento (H a L) e o nivelamento 4 x 2 (M a O) e fotos finais (P a 1).

Ortodontia interceptiva li 179

do primeiro molar permanente "rouba" o espaço destinado à Irrupção dos caninos permanente.s e dos pré-molares, e os últimos dentes a irromper no perímetro do arco dentário, representados pelos caninos permanentes no arco superior e pelos segundos pré-molares no arco inferior, ficam sem espaço e irrompem apinhados (ver Fig. 6.78). Esse tipo de apinhamento foi considerado secundário segundo a classif icação de Van der Linden.22 Portanto, o apinhamento na reg ião posterior do arco pode não ser programado geneticamente, representando, assim, a influência do ambiente no curso natural do desenvolvimento da oclusão. Não fosse essa Influência negativa, raramente nos depararíamos com o aplnhamento secundário em pacientes ortodôntlcos, uma vez que a natureza p lanejou que os caninos permanentes somados aos pré-molares apresent am diâmetro mesiodistal menor que seus antecessores decfduos. Diante da perda precoce de molares decíduos, o aplnhamento secundário representa uma maloclusão que

pode ser totalmente prevenida por melo de aparelhos mantenedores de espaço. PERDA DE DENTES PERMANENTES Atualmente, muitos pacientes adultos espelham os reflexos de uma era pouco conservadora da odontologia, quando os primeiros molares eram extraídos devido a pequenas lesões cariosas. A perda de primeiros molares permanentes ocasiona complexos desajustes na oclusão (Fig. 6.16). Os segundos molares superiores migram para meslal e desenham uma giroversão meslopalatina. Os segundos molares Inferiores migram para meslal demonstrando uma marcante alteração na angulação de seu longo eixo. Os dentes por meslal do espaço engulam para distal, e existe uma tendência dos incisivos à retroinclinação. Quando a perda ocorre unilateralmente, a linha média do arco dentário ainda é desviada (Fig. 6.16).

.,.. 6.16 A perda precoce de primeiros molares permanentes ocasiona complexos desajustes oclusais (A a E). As fotos ilustram paciente com perda dos dentes 16, 36 e 46 (F a 1).

180 // SILVA FILHO li GARIB li LARA

HÁBITOS BUCAIS Na arquitetura da oclusão normal, a natureza estabeleceu uma relação de interdependência e equilíbrio entre os dentes, as bases ósseas e a musculatura adjacente intra e extrabucal. Nesse contexto, o perfeito engrenamento dos arcos dentários depende do posicionamento dentário, da relação de proporcionalidade entre a maxila e a mandíbula e da função normal dos músculos do sistema estomatognático. Os dentes ocupam uma posição de equilíbrio correspondente ao local onde forças opostas, provenientes da musculatura intrabucal (llngua) e extrabucal (bochechas e lábios), neutralizam-se. Quando esse equilíbrio é rompido por meio de qualquer função anormal desempenhada pela musculatura bucal, a morfologia da região dentoalveolar é modificada, e uma maloclusão pode ser determinada. As funções musculares que rompem o equilíbrio e suscitam deformidades oclusais denominam-se hábitos bucais deletérios e incluem os hábitos prolongados de sucção de dedo e chupeta, o pressionamento lingual atípico e a respiração bucal. Hábitos de sucção Desde a vida pré-natal, o ser humano já começa a exercer a função de sucção de dedos, língua e lábios, em uma atitude Instintiva dos mamíferos (Fig. 6.17). No ventre da mãe, o feto ensaia o modo de adquirir o nutriente necessário para a vida. Poucos minutos após o nascimento, o bebê Já se mostra apto a sugar o seio materno, e essa função instintiva desenvolve-se ainda mais ao longo do primeiro mês de vida. Mãe e bebê aprendem juntos, mediante uma cumplicidade intraduzível, a alimentar e a ser alimentado. No entanto, a sucção não se destina unicamente à função de alimentação, pois constitui também a maneira mais Importante

lll- 6.17 Ensaio da função de sucção realizada na vida intrauterina, em imagem de ultrassom.

pela qual a criança contata o melo exterior. A percepção bucal bem desenvolvida nos primeiros anos de vida proporciona um sentimento de conforto, segurança e satisfação emocional durante o ato de sugar. O aleitamento materno deve ser estimulado pelos seus incontestáveis benefícios ao bebê. O leite materno constitui o alimento ideal, com equilíbrio desejável de proteínas, gorduras, carboidratos, vitaminas, sais minerais e anticorpos.39 Ele reduz doenças infantis, como a diarreia, infecções respiratórias, otite média, meningite bacteriana, Infecções no trato urinário, enterocolites e quadros alérgicos.39 Os benefícios do aleitamento natural estendem-se às mães. Involução uterina mais acelerada, redução do sangramento pós-parto, maior facilidade de retorno ao peso Inic ial, parcial efeito antlconcepclonal, aumento da remineralização óssea pós-parto, redução da prevalência de câncer de mama e proteção contra o diabetes melito tipo 2 perfazem a lista de vantagens para a lactante.39 Diante dessas constatações, a OMS e a UNICEF (Unlted Natlons Children's Fund) declararam que "Todos os bebês devem ser amamentados exclusivamente com leite materno desde o nascimento até 6 meses de Idade; após esse período, a amamentação deve continuar em associação com alimentos complementares até os 2 anos ou mais".4º Na Impossibilidade da amamentação exclusiva, aconselha-se o uso de complementação alimentar com mamadeiras de bico ortodôntlco, que imitam a anatomia dos selos, pois estabelecem maior superfície de contato com os lábios do bebê. A presença de um orifício reduzido para a saída do leite exige esforço do bebê durante a sucção, promovendo o exercício muscular. Além disso, a forma achatada do bico ortodõntico permite os movimentos de sucção sem desalojar a língua do palato. Atualmente, o mercado disponibiliza mamadeiras que utilizam um fundo perfurado e, pelo princípio do vácuo, exigem um grande esforço para a sucção.

Ortodontia interceptiva // 181

Nos Intervalos da alimentação, mesmo com a sensação de saciedade nutricional, o bebê tem necessidade de sucção para satisfação emocional. Por essa razão, os hábitos de sucção de dedo e ch upeta mostram-se muito prevalentes no primeiro ano de vida. A frequência do hábito de sucção não nutritivo em nosso Pais, no estágio da dentadura decídua, equivale a aproximadamente 60 a 70%.41 Com o desenvolvimento da maturidade emocional, ocorre o abandono espontâneo e natural do hábito na maioria das crianças. Do total de crianças, aproximadamente 24% abandonam o hábito até os 2 anos, e 28% o fazem até os 4 anos;, somente em 11% o hábito persiste por 5 a 6 anos ou mais.41 A prevalência do hábito de sucção é ainda mais expressiva entre as crianças alimentadas artif icialmente. Observa-se um crescente número de evidências mostrando uma associação Inequívoca ent re uma menor duração de aleitamento matemo e a maior prevalência de aquisição de hábitos de sucção.10•39 Curiosamente, a literatura também aponta que nipo-brasileiros apresentam tempo de aleitamento superior ao das demais etnias no Brasil,42 além de menor prevalência de hábito de sucção não nutritiva, equivalente a 44%.43 Apesar da patente relação de causa e efeito entre os hábitos de sucção e as maloclusões, mediante uma visão hollstlca do ser humano, a ortodontia reconhece que os benefíc ios psicológicos do hábito de sucção suplantam seu potencial de originar maloclusões nos primeiros anos de vida. A única recomendação concernente ao hábito de sucção é que os pais deem preferência à chupeta ortodôntica, ainda que Inexista evidência de que ela minimize o desvio morfológico da oclusão. A chupeta ortodôntica apresenta um b ico mais achatado para minimizar a interferência no posicionamento da língua. Ademais, seu extenso escudo labial teoricamente minimizaria a tendência de Inclinação vestibular dos incisivos durante a sucção, além de aumentar a área de contato com o sensível lábio do

bebê. Os pais devem ser lembrados que, Indubitavelmente, a chupeta é mais facilmente abandonada do que o dedo. Mas em qual idade devemos recomendar a Interrupção do hábito de sucção não nutrit ivo? Sob o prisma da psicologia, a necessidade de sucção na criança estende-se até os 2 anos de Idade. Porém, ao analisar os desvios morfológicos ocasionados à oclusão, considera-se um hábito deletério aquele que persiste além da dentadura decídua, quando os primeiros dentes permanentes apontam na cavidade bucal. A Justif icativa é que o abandonado do hábito ainda na dentadura decídua (até os 5 anos de idade) favorece a autocorreção de uma mordida aberta que porventura tenha se desenvolvido precocemente (Fig. 6.18). A mordida cruzada posterior constitui outra Irregularidade oclusal ocasionada pelo hábito de sucção e pode ser observada muito precocemente em crianças.4 1 A atresla do arco dentário superior não mostra autocorreção com o abandono desse hábito.4 1 Ainda assim, a interceptação dessa maloclusão apresenta prognóstico excelente quando realizada precocemente. A fonoaudiologia aconselha que os pais tentem reduzir gradativamente a frequência do hábito de sucção por vo lta dos 2 a 3 anos de Idade, sempre enaltecendo as atitudes positivas da criança (passear na casa dos avós sem a chupeta, p. ex.), em vez de depreciar os momentos em que a criança deseja realizar o hábito. Devemos respeitar a individualidade e a personalidade de cada criança, entendendo que o desenvolvimento da maturidade ocorre em épocas distintas para cada criança. Quando a maturidade é alcançada, a criança pode trocar o hábito de sucção facilmente por um objeto que deseja conqu istar. Durante a sucção, o dedo ou a chupeta interpõe-se entre os incisivos superiores e inferiores, restringindo a irrupção desses dentes enquanto os dentes posteriores continuam a desenvolver-se no sentido vertical.

"" 6.18 Correção espontânea da mordida aberta anterior na dentadura decídua. após o abandono do hábito de sucção.

182 li SILVA FILHO /1 GARIB li LARA

Consequentemente, determina-se uma mordida aberta, quase sempre restrita à reg ião anterior dos arcos dentários, de forma c ircular e bem circunscrita (Fig. 6.19). No caso da sucção de dedo, ainda sobrepõe-se um efeito de inclinação vestibular dos incisivos superiores e Inclinação lingual dos Incisivos inferiores, tendendo a acentuar o trespasse horizontal. Ê Importante lembrar que essas alterações verticais e anteroposteriores observadas na oclusão, consequentes do hábito de sucção, concentram-se na região dentoalveolar, modelável por Influências ambientais. A região basal continua a seguir a genética e mostra-se imune à presença desse hábito. Por isso, é compreensível que em crianças com hábitos de sucção prolongados de dedo e chupeta a prevalência de maloclusão Classe li seja maior, porém a prevalência de padrão facial Classe li não difere em comparação às crianças sem hábito de

sucção.1º·19 O clínico não deveria torturar os pais at ribuindo a esse hábito a etiologia de uma deficiência mandibular. Nenhum cuidado materno poderia evitar um padrão facial Classe li que se mostra atrelado ao supremo cód igo genético. O contato do objeto sugado com o palato desaloja a llngua, que se mantém em uma posição Inferior, afastada do palato e sem contato com os dentes posterossuperlores. Essa alteração, somada à força de sucção desempenhada pelo músculo bucinador, ocasiona a atresia do arco dentário superior, culminando na mordida cruzada posterior uni ou bilateral (Fig. 6.20). A prevalência de mordida cruzada posterior na dentadura decídua em crianças em que o hábito de sucção persistiu até a faixa etária dos 4 anos ou mais equivale a aproximadamente 27%. 41 Entre as crianças que abandonaram o hábito até os 2 anos de Idade, a prevalência de mordida

~ 6.19 Criança braquifacial, na dentadura mista, com hábito persistente de sucção de chupeta. Maloclusão Classe I com mordida aberta anterior bem circunscrita de carácter eminentemente dentoalveolar, e mordida cruzada posterior.

Ortodontia interceptiva // 183

~ 6.20 Mordida cruzada posterior em uma criança com histórico de hábito de sucção prolongado. Note a atresia do arco dentário superior, que o torna Inapto a se ajustar transversalmente de uma maneira correta com o arco inferior.

cruzada posterior é 17%.4 1 Ao analisar crianças na dentadura decídua sem histórico de hábito, a mordida cruzada posterior ocorre somente em 5% delas,4 1 e nesse caso o fator etiológico pode ser a presença de outros hábitos bucais, como a respiração bucal e o pressionamento llngual atípico. Um levantamento epidemiológico na fase de dentadura mista apontou que, dentre as crianças com hábitos prolongados de sucção, 48% apresentavam apenas mordida aberta anterior, 7% apresentavam apenas mordida cruzada posterior e 30% apresentavam ambas as Irregularidades oclusais (Fig. 6.21).44 Mesmo diante de um potente fator etiológico das maloclusões, representado pelo hábito de sucção prolongado de dedo e chupeta, aproximadamente 15% das crianças apresentavam

oclusão normal.44 Esses dados demonstram que a ocorrência de alterações morfológicas não depende exclusivamente da presença do hábito, mas também de sua frequência, Intensidade e duração (triade de Graber), assim como do padrão facial de crescimento. Comparado aos braqulfacials, os pacientes com padrão de crescimento vertical, ao apresentarem trespasse vertical reduzido e dimensões t ransversas reduzidas (Incluindo o arco dentário superior), demonstram uma morfologia facial que os aproxima das maloclusões de mordida aberta anterior e mordida cruzada posterior. Dos pacientes ortodõnticos com padrão vertical e hábito persistente de sucção, aproximadamente 50% apresentam mordida cruzada posterior quando analisados durante a dentadura mlsta.45 Ao se associar um fator

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14,6% 6,9% Oclusão normal Mordida cruzada posterior __

48% Mordida aberta

.,,,...~---~=-""?-,.-

30,5% Mordida aberta anterior + mordida cruzada posterior

• 6.21 Prevalência de maloclusões em crianças na dentadura mista com hábitos persistentes de sucção não nutritivos. Fonte: Silva Filho e colaboradores.44

ambiental, como o hábito de sucção, a um fator genético predisponente, como o padrão de crescimento vert ical, são maiores as chances de desenvo lvimento da referida maloclusão.

Hábito de sucção labial Um hábito multo mais raro que a sucção de dedo/ chupeta refere-se ao costume de sugar os lábios. A repercussão do hábito de sucção do lábio inferior consiste na retroincllnação dos incisivos inferiores, enquanto os incisivos superiores são inclinados para vestibular (Fig. 6.22). Como resultado, define- se um trespasse horizontal aumentado, mesmo diante de uma relação sagltal normal entre os arcos dentários (relação Classe 1).

Neste caso, o trespasse horizontal aumentado apresenta etiologia eminentemente ambiental, representado pelo hábito de sucção do lábio (Fig. 6.22). É importante d iferenciar essa situação do quadro de Interposição do lábio inferior em pacientes com maloclusão de Classe li, Divisão 1 (Fig. 6.23). O erro sagital entre os arcos dentários de C lasse li exige uma adaptação funcional no momento da deglutição, com o lábio Interpondo-se entre os incisivos superiores e inferiores para garantir o selamente bucal. Como consequência, o trespasse horizontal, originalmente aumentado, agrava-se. A alteração morfológ ica in ic ial, definida eminentemente pela genética, agora é agravada por influências ambientais. Neste caso, seria errôneo atribuir a maloclusão C lasse li ao hábito de sucção.

• 6.22 Aumento do trespasse horizontal ocasionado por um hábito de sucção do lábio inferior.

Ortodontia interceptiva // 185

lll- 6.23 Postura labial alterada em um paciente com Padrão li e maloclusão Classe li, Divisão 1.

Pressionamento lingual atípico

A interposição da língua entre os arcos dentários durante a fenação, a deglutição ou a postura constitui uma anormalidade funcional denominada pressionamento lingual atípico. Este hábito bucal deletério relaciona-se com a maloclusão de mordida aberta anterior de duas maneiras distintas: o pressionamento lingual pode ser a causa ou a consequência de uma mordida aberta anterior. No primeiro caso, é classificado como presslonamento lingual atípico primário, uma vez que determinou o desenvolvimento da maloclusão. Nessas condições, a mordida aberta anterior exibe um formato mais retangular e difuso, podendo dela partic ipar não somente os Incisivos, como também os dentes posteriores. O pressionamento lingual primário pode advir da presença de amígdalas palatinas hipertróficas, de distúrbios neuromusculares inerentes a algumas síndromes, e da macroglossla.

O presslonamento lingual atípico secundário, como o próprio nome sugere, ocorre em adaptação a uma mordida aberta criada pelo hábito de sucção, neste caso contribuindo apenas para manter ou agravar a alteração morfológica já existente (Fig. 6.24). Durante o gradativo processo de amadurecimento da deglutição Infantil para a adulta, ainda no inicio da dentadura mista, a língua pode se Interpor entre os Incisivos no momento da deglutição. Na ausência de maloc lusões e de respiração bucal, essa Interposição deve ser entendida como característica normal do processo de amadurecimento neuromuscular. Respiração bucal

Na normalidade fisiológica, a respiração deve ser realizada predominantemente por via nasal, a fim de que o ar chegue aos pulmões umedecido, aquecido e f iltrado. Nos momentos de maior demanda de energia,

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11> 6.24 Pressionamento lingual atípico secundário em uma criança com mordida aberta anterior e hábito persistente de sucção de chupeta.

como durante grandes esforços físicos ou momentos de estresse, estabelece-se uma respiração mista complementada pela ventilação bucal. Diante de obstáculos presentes ao longo das vias aéreas, que obstruem ou resistem à passagem de ar, a criança passa a respirar através de uma via alternativa, a cavidade bucal. Os obstáculos respiratórios podem localizar-se na cavidade nasal, como a hipertrofia de cornetas, o desvio de septo nasal e as rinites alérgicas frequentes; na nasofaringe, como a hipertrofia das tonsilas farfngeas ou adenoide (Fig. 6.25); ou na bucofaringe, como a hipertrofia das tonsllas palatinas ou amígdalas (Fig. 6.26). A respiração bucal exige mudança na postura para assegurar a abertura de uma via aérea bucal. Desse modo, a criança permanece com os lábios entreabertos,

com a mandíbula deslocada para baixo e para trás e a língua repousando mais Inferior e anteriormente, sem contato com a abóbada palatina. Essas alterações posturals aumentam a altura facial anteroinferlor (AFAI) da face e favorecem o desenvolvimento da mordida aberta anterlor.7 A explicação centra-se no fato de que a rotação da mandíbula em direção posterior define uma abertura entre os arcos dentários em tesoura, com maior distanciamento entre os Incisivos se comparado ao d istanciamento entre os dentes posteriores. Isso exige um desenvolvimento vertical maior do rebordo alveolar na região anterior, para compensar a mudança esquelética vertical. Se o aumento da AFAI exceder a capacidade compensatória da região dentoalveolar, a mordida aberta pode desenvolver-se. Somada ao aumento da AFAI, a postura da língua em repouso, deslocada para a frente

11> 6.25 Aspecto radiográfico das vias aéreas superiores. (A) Nasofaringe normal, (B) nasofaringe estreita decorrente de hipertrofia das tonsilas faríngeas.

Ortodontia interceptiva // 187

"" 6.26 Hipertrofia das tonsilas palatinas aparente na telerradiografia em norma lateral.

para assegurar a passagem de ar na bucofaringe, pode contribuir para o desenvolvimento de um trespasse vert ical negativo. A adaptação postural da língua à respiração bucal favorece a atresla maxilar. Com a língua repousando no assoalho bucal, passam a predominar as forças musculares extrabucais sobre os dentes posteriores, com tendência a reduzir as dimensões transversais do arco dentário superior. O mesmo não acontece no arco dentário inferior, que possui a língua como força de contenção intrabucal. Assim, em muitos casos, observa-se o desenvolvimento da mordida cruzada posterior, pois o arco dentário superior, com dimensões transversais reduzidas, torna-se Incapaz de "abraçar" o arco dentário Inferior. Em crianças que apresentam respiração bucal, a rotação posterior da mandíbula e o aumento da AFAI agravam um padrão de crescimento vertical. Apesar disso, a respiração bucal não representa a causa primordial da morfologia facial reconhecida como face longa (Fig. 6.27). Evidências indicam que nem todo paciente com desequlllbrios verticais é resp irador bucal. Um estudo de Fields Jr. e colaboradores revelou que 70% dos pacientes com face longa apresentam respiração predominantemente nasal (60 a 100% do fluxo respiratório nasal).46 Já os pacientes que apresentam face longa e respiração bucal, ao resgatarem um padrão respiratório nasal, mantêm essencialmente a mesma morfologia fac ial e o padrão de crescimento primordia1.41.4 e Apesar de a respiração bucal contribuir para arquitetar a face longa, ela não constitui a sua única causa, tampouco a sua causa primordial. A etiologia da face longa é mult lfatorial, e o fator genético provavelmente constitui a etiologia principal. O código genético determina o

funcionamento neuromuscular do paciente, e esse fator epigenético hoje é reconhecido como o principal determinante do padrão de crescimento facial. O padrão neuromuscular geneticamente determinado não é significativamente modificado por influências ambientais. E por que a literatura sempre atrelou a face longa com a respiração bucal? Três motivos concorreram para o estabelecimento dessa associação: 1. Os estudos em humanos e animais mostraram que, de fato, a respiração bucal contribui para acentuar um vetor vertical de crescimento da face.47·49 2. Foi observada uma prevalência mais elevada da respiração bucal entre os pacientes dollcofaciais, comparada aos demais tipos faciais, meso e braqulfacial. Isso se Justifica pela constatação de que pacientes dolicofaclais, Incluindo os pacientes face longa, apresentam dimensões faciais mais reduzidas no sentido anteroposterior ou em profundidade. A morfologia da nasofaringe e da bucofaringe acompanha esse padrão e mostra-se menos ampla no sentido sagltal. Quanto mais estreita a faringe, mais facilmente ela Impõe resistência à passagem de ar diante de alterações anatômicas, como a hipertrofia das tonsilas faríngeas e palatinas, ou de hlperplasias crônicas da mucosa devidas a alergias. Porém, não é impossível que um paciente mesofaclal apresente um padrão respiratório bucal, e isso não determina a alteração de seu tipo facial ao longo do crescimento. 3. O diagnóstico da respiração bucal baseado exclusivamente na morfologia dentofaclal sem dúvida levou a uma interpretação equivocada da "respiração bucal".

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• 6.27 Paciente face longa. (A a C) fotos faciais, (D a H) fotos intrabucais. Note a exposição exagerada dos incisivos na fotografia facial frontal em repouso, assim como a exposição demasiada de gengiva na fotografia facial sorrindo.

O tratamento ortodôntico das maloclusões ocasionadas por hábitos bucais deletérios vislumbra uma atuação multidisciplinar, com participação do cirurgião-dentista, do otorrinolaringologista ou alergista, da fonoaud lóloga e, às vezes, do psicólogo. Nesse tipo de equipe, o papel do cirurgião-dentista consiste em corrigir as alterações morfológicas ocasionadas pelo hábito, além de encaminhar os pais aos outros profissionais citados sempre que necessário. O otorrinolaringologista e o alergista cuidam das obstruções das vias aéreas. A fonoaudiologia reeduca a po,stura e tonicidade dos músculos orais, assim como ensina o paciente a respirar corretamente. A psicologia atua auxiliando as crianças que apresentam dependência psicológica do hábito de sucção e têm dificuldade de se desvencilhar deles.

Torna-se oportuno salientar que a mordida aberta anterior e a mordida cruzada posterior não têm etiologia exclusivamente ambiental. A mordida aberta anterior pode estar relacionada a um padrão de crescimento facial vertical, mesmo diante da ausência de um hábito bucal. Da mesma maneira, a mordida cruzada posterior pode ser observada em pacientes com erro esquelético geneticamente determinado. No padrão esquelético Classe Ili, mesmo na ausência de atresla do arco dentário superior, pode-se observar uma inversão da relação transversa interarcos, simplesmente em decorrência da posição relativa do arco dentário Inferior em relação ao arco superior. Na maloclusão Classe Ili, o arco dentário inferior oclui-se anteriormente em uma reg ião transversalmente menor do arco superior, podendo definir uma mordida cruzada posterior.

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A ELEVADA PREVALtNCIA DE MALOCLUSÕES Diversos estudos epidemiológicos atuais, realizados no Brasil e no exterior, denunciam a elevada prevalência das maloclusões nas dentaduras decfdua, mista e permanente. Somado a isso, a literatura provê evidências de uma tendência secular de aumento da prevalência das maloclusões. Os motivos que determinaram que o homem moderno mostre desajustes oclusais com frequência centram-se tanto em fatores genéticos como ambientais. A evolução do homem na escala filogenética revela uma assincronia entre a redução na dimensão sagital dos maxilares e a diminuição do número e do tamanho dentário. O homem primitivo t inha uma face protrusa com maxilares longos no sentido anteroposterlor e o mesmo número de dentes do homem moderno, porém com dimensões maiores (Fig. 6.28). Durante a evolução, assistiu-se a uma intensa redução no tamanho dos maxilares, enquanto o tamanho dentário não foi reduzido na mesma proporção. Esse desajuste é apontado como uma das explicações da elevada prevalência de apinhamento dentário no homem moderno, em contraste com a elevada prevalência de oclusão normal no homem primitivo. Representando um fator eminentemente ambiental, os hábitos alimentares mudaram muito desde o homem pré-histórico, principalmente após a descoberta do fogo. A transição da alimentação consistente e fibrosa para uma alimentação pastosa e cozida, segundo os antropologistas, ocasionou um menor desgaste dentário interproxlmal, assim como um menor estfmulo

para o desenvolvimento da face e da mandíbula.50 Naturalmente, elevaram-se as prevalências de maloclusões como o aplnhamento e a Classe li. Talvez isso explique por que grupos populacionais atuais que não foram atingidos pelo desenvolvimento moderno, como os aborígenes australianos, apresentam menor prevalência de maloclusão.50 Um Int eressante estudo em tribos Indígenas brasileiras, no entanto, verificou uma considerável prevalência de maloclusão, evidenciando a predominância da genética sobre os hábitos alimentares humanos. 51 A mistura étnica da civilização moderna também contribui para a elevação da prevalência das maloclusões. O embricamento de características étnicas diferentes pode ocasionar desproporções nas dimensões faciais e dentárias, resultando em maloclusões. A constatação de baixa prevalência de maloclusões em populações isoladas e etnicamente puras reforça essa teoria.

CONSIDERA ÕES FINAIS A classificação da etiologia das maloclusões em fatores genéticos e ambientais possui relevante aplicabilidade clínica. A distinção entre os fatores etiológicos, que podem ou não ser alterados pelo homem, aponta os limites de nossa especialidade na prevenção, no tratamento e na estabilização de irregularidades dentofaciais. Além disso, ao entender o peso da genética na causalidade das maloclusões, o profissional pode prever as chances de parentes e filhos de pacientes ortodônticos desenvolverem irregularidades semelhantes, contribuindo para a acurácla do diagnóstico precoce.

1> 6.28 Crânio de homem (jovem) primitivo.

190 // SILVA FILHO li GARIB li LARA

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Parte 2 Distúrbios irruptivos na dentadura mista

7. Problemas irruptivos envolvendo os incisivos centrais permanentes superiores // 193 Omar Gabriel da Siiva Filho Leanne Matias Portela Leal Tulio Silva Lara 8. Padrão de anomalias dentárias associadas li 229 Daniela Gamba Garlb Bárbara Maria de Alencar 9. Irrupção ectópica dos primeiros molares permanentes li 255 Omar Gabriel da Silva Filho Daniela Gamba Garib José Antonio Pereira Caricati 10. Distúrbios irruptivos dos caninos superiores permanentes li 303 Daniela Gamba Garlb Carlos Alberto Alello

PROBLEMAS IRRUPTIVOS ENVOLVENDO OS INCISIVOS CENTRAIS PERMANENTES SUPERIORES

OMAR GABRIEL DA SILVA FILHO LEANNE MATIAS PORTELA LEAL TULIO SILVA LARA

CAPÍTULO • No dia a dia da prática ortodôntica, é inevitável deparar-se com as anomalias irruptivas, que Incluem dentes impactados, Irrupções ectópicas e transposições. A impacção é uma falha de irrupção do dente e pode ser atribuída a um impedimento f ísico do caminho de irrupção ou ao deslocamento do dente. Outra causa de impacção é a anquilose. Os dentes mais acometidos pela impacção são os terceiros molares, os caninos superiores, os segundos pré-molares, os incisivos centrais superiores, os segundos molares, os incisivos laterais e os primeiros pré-molares, nesta ordem.1·2 O presente capitulo coloca em discussão os problemas lrruptivos que acometem os incisivos centrais permanentes superiores. Programados para irromperem no início da dentadura mista, esses dentes podem ter o seu delicado mecanismo de irrupção interrompido por algum distúrbio irruptivo, com etiologia vinculada a fibrose gengival, dentes supranumerários, odontoma, dilaceração coronorradicular, posição ectópica do germe dentário ou desenvolvimento radicular interrompido. O homem é um difiodonte. Isso significa que seus dentes se formam duas vezes ao longo da vida, compondo os 20 dentes da dentição decidua e os 32 dentes da dentição permanente. Geneticamente concebidos, os 20 dentes decíduos e os 32 dentes permanentes irrompem em épocas predeterminadas, estabelecendo os três estágios distintos do desenvolvimento da oclusão, dentaduras decídua, mista e permanente. É fácil

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concluir que, para se alcançar uma oclusão normal nos três estágios do desenvolvimento da oclusão, os dentes devem se formar em número e posição corretos, apresentar potencial de irrupção espontânea e, finalmente, vencer o seu percurso irruptivo sem obstáculos. Se essa cadeia de eventos odontogênicos for interrompida, como acontece, por exemplo, na disostose c leidocraniana (Flgs. 7.1 e 7.2)3•5 ou no simples atraso desenvolvimental de um germe dentário (Figs. 7.3 e 7.4),6 haverá reflexo no desenvolvimento da oclusão, beneficiando a instalação de uma maloclusão. A d lsostose cleidocranlana retrata uma malformação óssea congênita rara (prevalência de 1:1.000.000) com etiologia genética autossômlca dominante. Caracteriza-se por graus variados de hipoplasia de clavícula. o que confere ao portador hipermobilidade dos ombros e atraso na ossificação dos ossos do crânio. O gene para a disostose cleldocraniana tem sido mapeado no braço curto do cromossomo 6p21 .5 As alterações odontogênicas de interesse ortodôntlco presentes na disostose

cleidocranlana envolvem atraso na esfollação dos dentes decíduos, atraso na irrupção ou mesmo retenção definitiva de dentes permanentes e presença de múltiplos dentes supranumerários.3 As retenções múltiplas de dentes permanentes constituem exceção e não raro fazem parte de problemas genéticos maiores, como a dlsostose cleidocraniana (ver Fig. 7.1) e a síndrome de Fahr, doença autossõmica dominante' relacionada com a calcificação patológica idiopática bilateral nos núcleos da base. A radiografia panorâmica de um paciente com a síndrome de Fahr (Fig. 7.5) Ilustra alterações odontogênlcas comprometedoras do desenvolvimento da oclusão, como retenções prolongadas, ectoplas e raízes curtas. O atraso desenvolvimental de um germe dentário permanente também constitui uma condição odontogênica rara, porém de prognóstico favorável, que envolve germes dentários isolados.6 O germe dentário tem potencialidade para se formar e Irromper espontaneamente, o que lhe confere prognóstico favorável no que se refere à progressão da odontogênese. No entanto,

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como o próprio nome sugere, há um atraso no processo biológico em relação ao estágio odontogênico geral, como bem ilustram as Figuras 7.3 e 7.4. O dente mais afetado por essa anomalia é o segundo pré-molar. Quando não há indicação para extração de dentes, o atraso desenvolvimental exige conduta coerente de acompanhamento. A Figura 7.3 Ilustra o atraso odontogênico do segundo pré-molar superior direito em uma paciente que apresenta também agenesia do seu contralateral. Além disso, mostra sinais de trajeto de Irrupção ectóplco do

dente 16, uma vez que se observa uma área radiolúclda na d istal do dente 55, sugestiva de reabsorção por trajeto de irrupção ectóplco. Existem outras razões, além das supracitadas, pelas quais um dente, quase sempre permanente, não irrompe. Uma delas é a ausência congênita, ou seja, a agenesia, que ocorre em 3,5 a 9,6% da população.ª Excetuando os terceiros molares, os dentes mais envolvidos na agenesia ficam entre os segundos pré-molares inferiores (Fig. 7.6) e os Incisivos laterais superlores.9·1

ll> 7.1 A a N Paciente com disostose cleidocraniana. As alterações odontogênicas comuns são atraso na esfollação dos dentes decíduos e atraso e retenção definitiva de dentes permanentes, além de presença de supranumerários. Observa-se a maloclusão e a presença de supranumerários nas imagens radiográficas e no corte obtido de tomografia computadorizada da maxila.

º

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• 7.2 A a K Os dentes decíduos do segmento anterossuperior do paciente apresentado na Figura 7.1 foram extraídos para providenciar o tracionamento dos incisivos permanentes.

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.,_ 7.3 A a O Atraso desenvolvimental do segundo pré-molar superior direito. A sequência de radiografias panorâmicas, com destaque para a região de pré-molares, mostra os pré-molares inferiores e primeiros pré-molares superiores em uma condição odontogênlca normal, bem como o atraso de desenvolvimento do dente 15 e a agenesia do dente 25.

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,.. 7.4 A a P Atraso desenvolvimental do incisivo lateral superior esquerdo. Embora o pré-molar seja o dente mais acometido pelo atraso desenvolvimental, o incisivo lateral superior também pode exibir tal condição.

.,. 7.5 Radiografia panorâmica de um paciente com diagnóstico genético de síndrome de Fahr, mostrando manifestação odontogênlca de retenções prolongadas, ectopias e raízes curtas.

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• 7.6 Estas sequências de radiografias panorâmicas (A a F), com destaque para a região de pré-molares, e de radiografias periapicais (G a J) permitem o diagnóstico de agenesia dos quatro segundos pré-molares.

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A literatura aponta que a prevalência de ageneslas é maior na Europa e na Austrália do que em caucasianos norte-americanos, além de ser maior em individuas do sexo fem inino do que nos do masculino. Em relação aos dentes ausentes, os segundos pré-molares Inferiores são afetados mais frequentemente, enquanto a agenesla bilateral dos Incisivos laterais superiores ocorre mais do que a agenesia unilateral.11 Vastardis12 estudou uma famil ia com agenesia dos segundos pré-molares e dos terceiros molares e Identificou a mutação de um gene (gene homeobox MSX1) localizado em um cromossomo específico. Estudos recentes reforçam a evidência de que muitos dos problemas odontogênicos, como agenesia, microdontia, ectopia e dentes conoides, têm um envolvimento genético.13 Sem dúvida, esses estudos têm sugerido que a agenesla apresenta um forte componente genético como fator etiológico.14 Entretanto, fatores ambientais também desempenham um papel Importante na etiologia da agenesia. A retenção de dentes, ou seja, a ausência clínica, ocorre em 1 a 2% dos pacientes ortodõnticos, sendo os caninos superiores os dentes com a mais alta incidência (Fig. 7.7).15 O dente impactado desperta a curiosidade do leigo quando se localiza na reg ião anterior (incisivos ou, no máximo, caninos). No caso do incisivo superior, o problema acarreta implicação estética Imediata. Com exceção dos dentes da região anterior, os pacientes dificilmente procuram o profissional com queixa de dentes retidos, uma vez que o fenômeno é assintomático. A maior parte dos dentes retidos é descoberta no exame de rotina, sugerida Inicialmente pela ausência clínica. Dai a Importância do diagnóstico em tempo hábil e da Interação multidisciplinar competente para solucionar o problema com eficiência, minimizando possíveis complicações. Existem Inúmeros problemas odontogênlcos que podem comprometer a irrupção de um dente, especialmente o permanente, como: • • • • •

Dentes supranumerárlos. Obstáculos mecânicos variados. Deficiência no potencial de Irrupção. Ageneslas. Ectopla.

A abordagem dos problemas odontogênicos Inicia-se pelo exame clínico, anamnese completa e pedido de exames complementares, como os exames por Imagem. Atualmente, os recursos de diagnóstico por Imagem disponlveis nos permitem descrever a condição patológica, a trajetória do dente-problema nas três dimensões do espaço e a visualização de sua relação com os dentes e estruturas anatômicas adjacentes.

Embora a impacção de incisivo seja encontrada com menos frequência que em canino e pré-molar, a abordagem terapêutica é mais desafiadora pela importância estética desse dente para o paciente. O foco deste capitulo são os problemas odontogênlcos relacionados especificamente com o Incisivo central permanente superior. A retenção desses dentes pode estar relacionada a: • • • • • •

Fibrose gengival. Dentes supranumerárlos. Odontoma. Dilaceração coronorradicular. Posição ectópica do germe dentário. Desenvolvimento radicular Interrompido.

O impacto gritante causado pela ausência c línica do Incisivo central superior permanente sobre a estética nos obriga a refletir acerca da Intervenção ortodôntica precoce, na dentadura mista, com o objetivo de compor de imediato a harmonia do sorriso (Fig. 7.8).16 Dado o mal-estar social e psicológico que acarreta, o tratamento de escolha para um incisivo superior não irrompido pode envolver o tracionamento ortodõntico (ver Figs. 7.8 e 7.9). De fato, o tracionamento ortodôntico está indicado com duas finalidades: avivar o processo Irruptivo e redirecionar o trajeto irruptivo. O avivamento do processo Irruptivo está indicado quando o dente não Irrompe sem motivo aparente e quando houve o fechamento do ápice sem o aparecimento do dente na boca, pois a ortodontia considera que, uma vez fechado o ápice, esgotou-se o potencial previslvel de irrupção espontânea. Tudo indica que a formação radicular constitui o Impulso para os movimentos irruptivos. Já o redirecionamento do trajeto Irruptivo está indicado nas situações de ectopia (Irrupção ectóplca), visando vergar o dente em direção ao plano eclusa!. Sem dúvida, o tracionamento ortodõntlco do Incisivo central superior privilegia a estética e a Integridade perlodontal, uma vez que haverá o posicionamento correto de um dente natural e de seu perlodonto dentro do arco dentário. O traclonamento ortodôntico do Incisivo superior se Justifica porque a exodontia precoce Induz à perda do rebordo alveolar tanto em altura quanto em largura, tornando o osso alveolar Insuficiente para o Implante protético futuro e antiestético para uma prótese convencional:7·18As Figuras 7.10 e 7.11 Ilustram um paciente que perdeu o dente 11 por traumatismo no Inicio da dentadura m ista, com consequente migração espontânea dos dentes adjacentes para o local da perda. O espaço correspondente ao dente 11 foi recuperado com mecânica ortodôntica depois da extração dos primeiros pré-molares, para subsequente reabilitação com prótese sobre Implante.

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11> 7.7 A a M Diagnósticos radiográficos (A a H) e tomográfico O a K) de ectopia dos caninos permanentes superiores. Ao contrário do dente 23, que saiu espontaneamente da ectopia e segue seu trajeto irruptivo normal, a condição espacial do dente 13 exigiu o tracionamento ortodôntico (L e M).

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~ 7.8 A a O Paciente apresentando ausência clínica do dente 11 com impacto estético negativo. O tratamento envolveu procedimento de expansão rápida da maxila, tração maxilar e nivelamento parcial 4 x 2 para a correção da maloclusão (A a 0). Após exposição cirúrgica e colagem de acessório no dente 11, este dente foi tracionado em campo fechado com mola adaptada no aparelho Haas e botão de Nance (D e E). Após o seu aparecimento na cavidade bucal, o !racionamento foi continuado com uma placa de Hawley ativada para extrusão (F) até a possibilidade de inclusão no nivelamento (G a 0).

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• 7.9 O acompanhamento do desenvolvimento da oclusão e as fotografias finaJs na dentadura permanente da paciente apresentada na Figura 7.8 ilustram a posição normal do dente 11 ao final do tratamento.

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.,. 7.10 Paciente adolescente, no estágio de dentadura permanente madura (irrupção completa dos segundos molares permanentes), com comprometimento da estética em decorrência da perda precoce do dente 11. O espaço correspondente ao dente 11 foi ocupado pela migração dos dentes adjacentes ao longo da dentadura mista.

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IJ,, 7.11 A a N Mesma paciente apresentada na Figura 7.10. Na dentadura permanente, foi realizada mecânica ortodôntica para recuperação do espaço correspondente ao dente 11, com intenção de reabilitar a estética com prótese sobre implante.

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PROBLEMAS ODONTOGtNICOS ENVOLVENDO O INCISIVO CENTRAL PERMANENTE SUPERIOR IDADE DENTÁRIA E DIAGNÓSTICO Os dentes decíduos e permanentes irrompem gradativamente na cavidade bucal, seguindo uma sequência determinada geneticamente que estabelece os três estágios distintos do desenvolvimento da oclusão: dentadura decídua, dentadura mista e dentadura permanente. O estágio de dentadura mista dura aproximadamente 6 anos, e a maturidade oclusal é alcançada com a irrupção completa dos segundos molares superiores e inferiores, ou seja, com a presença dos 28 dentes permanentes em oclusão. Os problemas odontogênicos e irruptivos podem desencadear alterações na sequência ou no trajeto de irrupção dos dentes permanentes durante a dentadura mista e devem ser soluc ionados durante o período de irrupção dos dentes envolvidos, a fim de devolver ao paciente uma oclusão normal o mais rápido possível, com um custo biológico reduzido.16 São definidos como dentes inclusos ou retidos aqueles que apresentam retenção em seus alvéolos, isto é, não irrompem clinicamente, independentemente do fator etiológico. Esses dentes não alcançam a cavidade bucal e, consequentemente, não atingem sua posição no arco dentário na idade esperada.19· 2 Os dentes retidos apresentam-se das seguintes formas: completamente envolvidos por tecido ósseo, cobertos parcial ou totalmente por mucosa gengival ou parcialmente irrompidos na cavidade bucal.21 Os dentes permanentes mais relacionados à impacção são os terceiros molares inferiores, os caninos superiores, os terceiros molares superiores, os segundos pré-molares superiores e os inferiores e incisivos. 2º·22•23 A retenção de incisivos ocorre com mais frequência na maxila do que na mandíbula, sendo duas vezes mais comum no sexo feminino. 24•25 Os 6 anos da dentadura mista são divididos em três estágios clínicos bem definidos: Início, meio e fim. Esses três estágios constituem a Idade dentária e recebem a denominação de primeiro período transitório, período lntertransitório e segundo período transitório da dentadura mista. Os incisivos permanentes irrompem no primeiro período transitório da dentadura mista, Juntamente com os primeiros molares permanentes, nos dois primeiros anos da dentadura mista. O primeiro sinal de problema irruptivo com o incisivo superior é constatado clinicamente e está relacionado com o atraso na irrupção em relação à idade dentária. 26 Na ausência clínica de um ou mais incisivos permanentes, o rastreamento por exame de imagem é imprescindível na elaboração do diagnóstico. O diagnóstico

º

por imagem mergulha na Intimidade do osso e decifra os aspectos Inerentes ao incisivo não irrompido, como nível de formação, posição dentro do osso alveolar, morfologia radicular, presença de obstáculos mecânicos (dentes supranumerários, odontoma, clsto dentrgero), dentre outros fatores. Diferentes meios de diagnóstico por Imagem podem ser empregados com a finalidade de localizar os dentes não irrompidos e incluem desde as radiografias periapicai, oclusal, panorâmica e a telerradlografia lateral até a tomografia computadorizada de feixe cônico.27 Radiografia periapical A radiografia periapical é planejada para visualizar o próprio dente de um ângulo mais vantajoso, sem qualquer relação com sua posição no espaço (ver Fig. 7.7G e H). Por essa radiografia, é possível d iagnosticar a existência do dente retido, o seu estágio de desenvolvimento, a sua morfologia e a presença de qualquer irregularidade inerente a ele. É possível também diagnosticar a presença de obstrução por tecido duro (supranumerárlos, odontomas compostos ou complexos) ou tecido mole (como os cistos).28 As radiografias periaplcais pela técnica de Clark permitem o diagnóstico da posição meslodlstal da coroa e da raiz do incisivo retido. Radiografia oclusal Por ter uma abrangência visual maior, a radiografia oclusal auxilia na determinação espacial do incisivo retido na pré-maxila levando em consideração os dentes adjacentes. Juntamente com as radiografias periapicals, a radiografia oclusal ajuda a definir a posição do incisivo no sentido vestlbulolingual e mesiodlstal.27 Radiografia panorâmica A radiografia panorâmica consiste em um escaneamento de toda a maxila e a mandíbula visualizado em uma única película (Fig. 7.12). Essa particularidade permite a visualização de todos os dentes formados e em formação, concluindo o diagnóstico dos problemas odontogênicos de número, forma e posição. A imagem da radiografia panorâmica permite determinar a posição de dentes não irrompidos em dois p lanos do espaço, vertical e horizontal (mesiodistal), além de Informar a sua relação com o plano sagltal mediano e a inclinação. 27 Telerradiografia em norma lateral A telerrad iografia em norma lateral é o resultado de um método rad iográfico em que o feixe de raio X incide perpendicularmente sobre a face, projetando em norma

Ortodontia interceptiva li 213

• 7.12 Radiografias panorâmicas tomadas em épocas diferentes da mesma paciente ilustrando (A) distúrbios odontogênicos, como agenesia dos dentes 12, 22, 35, 45 e 47 e (B) desenvolvimento tardio do dente 37 e ectopia dos dentes 13 e 23.

lateral a Imagem das estruturas Internas e externas do complexo cranlofaclal (ver adiante Fig. 7.211K e L). Desse modo, reúne informações referentes às localizações an-

eliminar a sobreposição de outras estruturas sobre o objeto que se deseja visualizar. Por meio de programas específicos de computador, podem-se obter cortes

teroposterior e vertical do Incisivo não Irrompido. 27•28 A telerradiografia em norma lateral ajuda no diagnóstico de dilaceração (ver adiante Fig. 7.19A), contribuindo para uma melhor visualização da morfologia radicular e

axiais de todos os dentes, assim como a reconstrução da Imagem em três d imensões (Fig. 7.13). Para Becker,28 a tomografia computadorizada tem um potencial excelente para o diagnóstico da posição

sua relação com as estruturas adíacentes.27

Tomografia computadorizada

dos dentes impactados. Com ela, pode-se avaliar com precisão a relação do dente impactado com os dentes adjacentes nos três planos do espaço, assim como as

A tomografia computadorizada de feixe cônico (cone beam) tem sido indicada para o diagnóstico estrutural e espacial de dentes retidos por sua característica de

posições da coroa e do ápice e a inclinação do longo eixo do dente. Esse exame traz ainda informações precisas referentes à reabsorção da raiz, particularmente das superfícies vestibular e palatina.

• 7.13 Exemplo de tomografia computadorizada de feixe cónico. As ilustrações abrangem (A) um dos cortes axiais obtidos para a localização do dente 11 e (B) a reconstrução em três dimensões previamente à fase de tracionamento ortodõntico.

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ETIOLOGIA DOS PROBLEMAS IRRUPTIVOS RELACIONADOS AOS INCISIVOS SUPERIORES Como Já comentado, os fatores etiológicos responsáveis pela não irrupção do incisivo central permanente superior podem estar relacionados a f ibrose gengival, dentes supranumerários, odontoma, dente com dilaceração coronorradicular, desenvolvimento radicular interrompido e posição ectóplca do germe dentário. Cada um desses fatores será descrito a seguir. FIBROSE GENGIVAL (HIPERPLASIA DA MUCOSA MASTIGATÓRIA} A fibrose gengival caracteriza-se pelo abaulamento gengival decorrente de hlperplasia da mucosa, oferecendo resistência à Irrupção do dente permanente.21.29 O diagnóstico é concluído pela Imagem radiográfica que mostra o trajeto de irrupção livre e muitas vezes sem o osso alveolar revestindo a superfície Incisai. Não há imagem de obstáculo mecânico visível, tampouco de patologias associadas. Clinicamente, a situação é sugerida diante de um abaulamento correspondente à proximidade do dente em relação à margem gengival. Em geral, a fibrose gengival localiza-se na região de incisivos superiores quando o declduo é extraido precocemente, com menos de dois terços da raiz formada. No local da perda precoce, podem ocorrer neoformação óssea sobre o germe em desenvolvimento e fibrose no tecido gengival, decorrente do traumatismo causado pela mastigação. Para que ocorra a irrupção espontânea dos Incisivos na área da fibrose gengival toma-se necessária a realização de uma incisão, deixando exposta a borda incisai. Após esse procedimento, normalmente se observa a Irrupção rápida dos incisivos.27 Se o ápice do incisivo comprometido estiver fechado, o dente não apresenta mais potencial de Irrupção. Nessa situação, cria-se a chamada retenção patológica, com Indicação para o traclonamento ortodôntlco. 29.30

localizados na região central da pré-maxila, entre os incisivos centrais superiores, os dentes supranumerárlos recebem a denominação de mesiodens. Os mesiodens são os dentes supranumerários mais frequentes31 e em 75% dos casos não irrompem. 32 Menciona-se também uma proporção de 5:1 para os mesiodens não Irrompidos em relação aos irrompldos. 33 A etiologia do dente supranumerário não é totalmente definida, havendo diferentes teorias que procuram esclarecer a ocorrência desse fenômeno. As três principais teorias são: 1. Remanescentes da lâmina dentária, que, quando induzidos à Iniciação, dariam origem a um dente supranumerário. 2. Hlperatividade da lâmina dentária, que produziria um número anormal de germes. 3. Dicotomia de um germe dentário em desenvolvimento. 2u 3-4o A prevalência dos dentes supranumerários varia de 0,15 a 3,8% entre diferentes populações, com menor frequência na dentição decldua (em torno de 0,03 a 1,9%).41 Existe uma predileção de 2:1 pelo sexo mascullno.17·34·35·4º·45 No Brasil, a ocorrência de supranumerários é de 3,8% em homens e 2,0% em mulheres, 3,3% na dentição permanente e 0,7% na decldua.34,31.40 A incidência na maxila é bem maior, chegando à proporção de 8:1 em relação à na mandíbula. Quase 90% dos dentes supranumerários são mesiodens.

DENTES SUPRANUMERÁRIOS Os dentes supranumerários, quase sempre de fácil diagnóstico na Imagem radiográfica (Flgs. 7.14 e 7.15F a H), principalmente pela contagem dos dentes na radiografia panorâmica, são definidos como um distúrbio de desenvolvimento caracterizado pelo excesso de elementos dentários.21 Portanto, constituem uma anomalia hiperplasiante por exceder os dentes numerários. Podem fazer parte dos problemas odontogênicos em algumas síndromes, como relatado na disostose cleidocraniana, ilustrada na Figura 7.1. A Figura 7.17 ilustra as regiões da maxila e da mandíbula propensas ao aparecimento de dentes supranumerários.31 Quando

i,,. 7.14 Radiografia periapical denunciando a presença de dois dentes supranumerários na região da pré-maxila (mesiodens).

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IJl>

7.15 Paciente apresentando atraso de irrupção do dente 11, com a presença de mesiodens.

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., 7.16 A a R Mesmo paciente ilustrado na Figura 7.15. Pelo atraso do dente 11, optou-se pela exodon1ia do mesiodens antes mesmo da expansão rápida da maxila em leque com o aparelho expansor fixo tipo Haas modificado. Foi realizada expansão em leque, seguida de nivelamento 4 x 2 e grade palatina fixa. Nas radiografias periapicais, nota-se a manutenção da contra-angulação das raízes dos incisivos laterais durante o nivelamento.

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"' 7.17 Representação esquemática das regiões da maxila e da mandíbula propensas a exibirem dentes supranumerários. Os pontos em vermelho representam as regiões mais acometidas pelos supranumerários. Fonte: Bodln e colaboradores. 31

O mesiodens pode ser encontrado sozinho ou em par e quase sempre tem uma forma côn ica. Pode estar em posição normal de irrupção, voltado para o plano oclusal, ou em posição invertida. Ele só Irrompe na cavidade bucal espontaneamente quando o dente tem rizogênese normal, está voltado para o p lano oclusal e não há Impedimento mecânico. O mesiodens geralmente é um dente permanente e pode ser diagnosticado na Imagem radiográfica desde a dentadura decídua, na dependência da idade em que a criança chega para o diagnóstico ortodôntico. No entanto, a extração do mesiodens deve ser indicada a partir do momento em que ele interfere na irrupção dos dentes numerárlos.21 •21-29•33.35•37 A regra é postergar ao máximo a extração do mesiodens, para reduzir o trauma cirúrgico que tende a ser maior quanto mais alto estiver o dente e quanto mais Jovem for o paciente. É possível manter o mesiodens na sua posição original, desde que o mesmo não esteja interferindo na posição dos dentes e desde

"' 7.18 Radiografias (A) oclusal e (8) periapical mostrando um odontoma na região do dente 21. O tratamento envolveu a remoção cirúrgica do odontoma.

que não ponha em risco as raízes dos incisivos normais durante a movimentação ortodõntica. Em síntese, a extração do mesiodens merece uma avaliação Individual da relação custo/ benefício (Figs. 7.15 e 7.16).34·42•43 Pelo menos teoricamente, a presença do mesiodens pode acarretar complicações, tais como lmpacção dos dentes numerários adjacentes, atraso na Irrupção ou irrupção ectópica dos dentes numerários, rotação ou deslocamento dos dentes numerários, dilaceração de dentes permanentes, aplnhamento, desenvolvimento de diastemas na linha média e reabsorção de dentes contíguos.23,34.3B.40.44,4S

ODONTOMA O odontoma é um tumor odontogênico de característica benlgna4s,46 considerado um distúrbio de desenvolvimento dos tecidos dentários (Fig. 7.18). A maioria dos odontomas é asslntomátlca e em geral consiste em

Ortodontia interceptiva li 219

dentes retldos.45• 47 A etiologia do odontoma é desconhecida, embora tenha sido sugerido que traumatismo ou infecções locais podem levar à sua formação. 45•47 O tratamento do odontoma consiste sempre na remoção clrúrglca. 45•47 Tem sido mencionado que em 50% dos casos os dentes bloqueados em seu trajeto irruptivo Irrompem espontaneamente após a remoção do odontoma; os outros 50% exigem uma segunda intervenção cirúrgica para o tracionamento ortodôntico.46 Isso significa que o ortodontlsta deve prognosticar se há chance de irrupção espontânea ou se há indicação para o tracionamento ortodôntico. Para tomar essa decisão, ele deverá observar com precisão a posição exata do dente Impactado, o nível de rizogênese, a angulação do longo eixo e o estado rotacional do dente, devendo também ser avaliados o espaço disponível para o dente no arco dentário28.46 e a expectativa do paciente e de seus familiares. A irrupção espontânea tem como desvantagem o tempo, que pode ultrapassar 2 anos. Corre-se, ainda, o risco de submeter a criança a uma nova intervenção cirúrgica.16

DENTE COM DILACERAÇÃO CORONORRADICULAR

A retenção dentária pode ser provocada por dilaceração radicular, que consiste em uma alteração de forma anatômica e acomete cerca de 3% dos dentes permanentes (Fig. 7.19), com uma frequência seis vezes maior no sexo feminino. Tal alteração pode ser diagnosticada pelos exames rad iológicos convencionais e corroborada por uma imagem tridimensional a partir da tomografia computadorizada de feixe cônico (tomografia cone beam). Essa condição geralmente está associada a fatores etiológicos traumáticos nos dentes decíduos. Os Incisivos centrais superiores são os dentes mais acometidos (70,6%), seguidos pelos laterais (20,6%) e pelos Incisivos inferiores (8,8 %).1e.15.4s O impacto nos dentes decíduos (traumatismo) pode causar o deslocamento da coroa do dente permanente em relação à raiz dentária, produzindo uma curvatura definida como dilaceração, que na maioria dos casos Interfere na irrupção espontânea do permanente em

11>- 7.19 Dilaceração coronorradlcular no dente 21. (A) Observa-se a imagem do dente 21 (seta) na telerradiografia inicial do paciente e (8) nas radiografias periapícal e oclusal de maxila durante o tratamento ortodõntíco.

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questão. 18·26·49 Sugere-se também que a dilaceração se deva a outros fatores ligados aos distúrbios de desenvolvimento, sem história pregressa de traumatismo. 50 Em nosso ponto de vista, o tratamento de dentes impactados com dilaceração radicular, embora controverso, sempre deve Incluir o tracionamento ortodôntico, visando ao posicionamento correto dentro do arco dentário.18·28 Quanto mais apical a dilaceração, maior a probabilidade de irrupção espontânea.16 DESENVOLVIMENTO RADICULAR INTERROMPIDO A causa dessa situação rara conhecida como interrupção do desenvolvimento radicular constitui uma incógnita que rende interpretações e especulações. Segundo Becker,28 um traumatismo na época da dentadura decídua com impacto para resultar na perda dos incisivos decíduos pode provocar um dano no anel celular produtor da raiz, que forma a bainha epitelial de Hertwig. O dano à bainha epitelial pode Induzir a Interrupção do desenvolvimento subsequente da raiz do incisivo permanente, perdendo o potencial de irrupção, enquanto os

dentes adjacentes continuam irrompendo, trazendo com eles o crescimento vertical do osso alveolar. O diagnóstico diferencial da Interrupção da rlzogênese deve ser feito com a dilaceração coronorradicular e o nanismo radicular. Essa diferenciação é realizada por meio de exames por imagem e de acompanhamento, no caso do nanismo radicular. Em regra, quando há interrupção do desenvolvimento da raiz, o dente possui inclinação axial normal e localiza-se muito alto na pré-maxila, com mínima ou nenhuma formação da raiz, dependendo da quantidade de raiz no momento anterior ao trauma. Já na dilaceração, observa-se um desvio do longo eixo da raiz em relação à coroa, visto que esta continua sua formação em outra direção. 28 No nanismo radicular, os dentes envolvidos, quase sempre aos pares, apresentam raiz encurtada, embora irrompam em época compatível com a idade dentária.50 A Figura 7.20 ilustra o nanismo radicular manifesto nos incisivos centrais superiores. Os dentes irromperam no início da dentadura mista e foram movimentados ortodonticamente durante o tratamento ortodôntico na dentadura permanente.

7.20 Incisivos centrais superiores apresentando nanismo radicular. Com acompanhamento desde a dentadura decídua, esses dentes foram movimentados ortodontlcamente na fase de dentadura permanente. 111>-

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IRRUPÇÃO ECTÓPICA (ANOMALIA DENTÁRIA DE POSIÇÃO)

•

Define-se como irrupção ectópica o desvio em qualquer sentido do espaço no trajeto irruptivo normal de um dente, quase sempre permanente.16 O dente com trajeto de irrupção ectópico pode ficar retido, permanecendo dentro do osso alveolar, ou pode provocar reabsorção das raízes dos dentes adjacentes e perda de comprimento do arco dentário, além de perturbações mecânicas, infecciosas e neoplásicas, dentre outras.27•49 O desenvolvimento de um germe dentário em posição ou angulação anormal pode não ter causa aparente, podendo ser atribuldo a fatores traumáticos ou genéticos.28 O dente mais envolvido na irrupção ectópica é o canino superior (ver Fig. 7.7), 5 1 com predileção para o sexo feminlno,52 unllateral.53

•

PROTOCOLO DE TRATAMENTO

================~

Como meta terapêutica, o tratamento ortodõntico busca proporcionar ao paciente as características oclusais de normalidade. Se essas características de normalidade forem devolvidas com a presença de todos os dentes, melhor ainda. A possibilidade de não extrair dentes transcende amplamente os limites anatômicos e a vaidade profissional quando o problema localiza-se na região anterior superior, onde a estética é mandatória. Pensando assim, os problemas lrruptivos com os Incisivos centrais permanentes superiores devem ter como objetivo malar o correto posicionamento desses dentes no arco alveolar o mais rápido possível. O tratamento dos problemas lrruptivos com os Incisivos centrais permanentes superiores deve ser perpetrado de forma conservadora, usando os recursos necessários para providenciar a inclusão dos dentes envolvidos no arco dentário, objetivando impacto estético, estímulo periodontal funcional para o osso alveolar e conforto mastigatório.54 O prognóstico de tratamento dos distúrbios irruptivos envolvendo os Incisivos centrais permanentes superiores depende principalmente da etiologia do problema e do diagnóstico precoce, em tempo hábil para impedir Implicações maiores ou irreversíveis. O plano de tratamento leva em consideração fatores como: • • • • •

Morfologia e o estágio de odontogênese dos dentes envolvidos. Presença e grau de dilaceração. Altura e angulação do dente no processo alveolar. Posição do dente em relação aos dentes e às estruturas adjacentes. Possibilidade de movimentação ortodõntica.

A primeira opção de tratamento para incisivos centrais permanentes superiores retidos é favorecer a sua irrupção; se isso não for possível, deve-se partir para o tracionamento ortodõntico, que é Indicado com duas finalidades:

Reavivar o processo irruptivo em casos de deficiência no potencial de irrupção, como nos casos de rizogênese completa. Alterar o trajeto irruptivo nos casos de irrupção ectópica. O tracionamento representa um tratamento conservador, realizado em um período relativamente curto.55 Embora tenha prognóstico favorável, esse recurso pode não alcançar seu objetivo, caso haja anquilose, reabsorção radicular externa ou exposição radicular vestibular ou lingual.

O traclonamento sugerido pelos autores é o tracionamento em campo fechado, no qual o dente é exposto ao meio bucal somente para receber a colagem direta do acessório ortodõntlco que irá receber a força. Imediatamente após a colagem do acessório ortodõntico, o campo cirúrgico é fechado, ficando exposta somente a extremidade do dispositivo que receberá a força para o traclonamento do dente em questão. Previamente ao tracionamento ortodõntico, devemos considerar dois preceitos básicos, a saber: • •

Perímetro de arco alveolar suficiente para receber o dente alinhado no centro do rebordo alveolar. Utilização de uma ancoragem eficiente para evitar o movimento dos dentes adjacentes. Previamente ao tracionamento ortodõntico propriamente dito, é preciso manter ou recuperar espaço no arco alveolar para acomodar o incisivo permanente. A ancoragem a ser utilizada para o traclonamento depende das circunstâncias ortodõnticas e da preferência profissional. É passivei fazer uso dos dentes como ancoragem, nivelando e alinhando os dentes até que um fio retangu lar de aço possa ser instalado a fim de evitar os efeitos adversos produzidos pela força de tracionamento, como intrusão de dentes adjacentes, constrição do arco dentário ou alteração do plano oclusal. 56

As Figuras 7.21 a 7.23 ilustram o protocolo de tratamento de um incisivo central superior impactado. O paciente L.S.B., sexo masculino, 10 anos e 10 meses, procurou tratamento ortodõntico relatando como queixa principal a ausência do Incisivo central permanente superior do lado direito (Fig. 7.218). Na anamnese, a única informação relevante do ponto de vista ortodôntico foi que, aos cinco anos de idade, o paciente sofreu traumatismo por queda na região dos incisivos superiores. Na análise facial, o paciente pode ser classificado como mesofacial, Padrão 1, pois não havia discrepância esquelética (Fig. 7.21 F e G). A maxila e a mandíbula dão uma boa conformação para a face. Na análise oclusal, o paciente apresentava uma maloclusão Classe li, com ausência clínica do dente 11 e perda de espaço para alinhamento do dente 11 (Fig. 7.21A a E). Os exames radiográficos convencionais (radiografia panorâmica e telerrad iografia lateral) sugeriam que o dente 11 retido apresentava dilaceração coronorradicular

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com deslocamento da coroa em relação à raiz, produzindo uma curvatura, e com comprimento de raiz aparentemente normal (Fig. 7.21H a L). A tomografia computadorizada volumétrica (feixe cônico), mais conhecida como tomografia cone beam, demonstrou que o incisivo 11 encontrava-se com a rizogênese completa e não apresentava dilaceração conorradicular, e sim Irrupção ectópica, muito obliqua (Fig. 7.21M a R). A proposta terapêutica, diante do diagnóstico c línico e imagenológico, foi trazer o dente 11 para o seu correto posicionamento no arco dentário mediante traclonamento ortodõntico (Fig. 7.22). Sendo assim, considerou-se o prognóstico razoável, pois, embora esse dente estivesse em posição obliqua e com o ápice radicular fechado, não existiam Indícios de dilaceração radicular, o que facilitaria a mudança de sua posição induzida pela movimentação ortodôntica (tracionamento ortodôntico). A conduta que antecede o tracionamento ortodôntico é a recuperação do espaço perdido. O aumento do perímetro do arco dentário superior foi planejado com a expansão rápida da maxila por meio do aparelho expansor fixo tipo Haas (Fig. 7.228 e C). O parafuso expansor foi acionado uma volta completa por dia (dois quartos de volta pela manhã e dois quartos de volta à noite)

durante oito dias. A particularidade dessa expansão foi preservar a linha média dentária superior, ancorando o dente 21 no aparelho. A recuperação do espaço para traclonamento do dente 11 foi conseguida com uma mola de níquel-titânio (NiTi) comprimida entre os dentes 12 e 21 durante o nivelamento superior anterior. A Instalação da mola se deu ainda com o aparelho expansor instalado (Fig. 7.220 e E). Concomitantemente à mecânica de tracionamento no arco superior, Instalou-se uma placa labioatlva para expansão do arco dentário Inferior e correção do apinhamento anterior Inferior. O nivelamento superior e a recuperação do espaço do dente 11 prosseguiram até o fio retangular, momento em que o paciente foi encaminhado para o cirurgião, a fim de realizar a cirurgia para tracionamento em campo fechado. Nessa cirurgia, a coroa é exposta para permitir a fixação de um acessório ortodôntlco sobre ela, sendo Imediatamente recoberta pelo retalho. O tracionamento foi realizado com Alastic apoiado no fio retangu lar, tendo como ancoragem o expansor Haas. Após 6 meses da mecânica de tracionamento em campo fechado, o dente Já estava na posição adequada no arco dentário (Fig. 7.221 e J). O paciente Já se encontra na fase de finalização da mecânica ortodôntica (Fig. 7.23).

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11'- 7.21 A a R Descrição de caso clínico por meio de fotografias clínicas, radiografias e tomografia computadorizada. O caso ilustra a recuperação de espaço no arco dentário superior e o subse· quente tracionamento do dente 11. Documentação inicial ilustrando o dente 11 incluso.

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Ili>

7.22 Tratamento ortodôntico com expansão rápida da maxila e traclonamento do dente 11.

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.., 7.23 Imagens de tomografia computadorizada (A a F) e radiografia (G a 1) durante o tracionamento realizado no paciente ilustrado nas Figuras 7.21 e 7.22. As figuras J a O ilustram o paciente na fase de nivelamento total superior e inferior.

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PADRÃO DE ANOMALIAS DENTARIAS ASSOCIADAS ~

DANIELA GAMBA GARIB BÁRBARA MARJA DE ALENCAR

CAPÍTULO • Caracterizada por complexos e precisos processos biológicos de substituição de dentes decfduos por dentes permanentes, a dentadura mista representa uma das manifestações de perfeição da natureza. No entanto, como todo curso natural, o desenvolvimento da dentição pode mostrar algumas Imperfeições. No transcorrer da dentadura mista, com certa frequência o profissional depara-se com Irregularidades odontogênicas: as anomalias dentárias. Essas anomalias expressam-se com distintos graus de gravidade, que vão desde o atraso cronológico na odontogênese até a ausência completa do germe dentário ou agenesia, Incluindo as microdontias, os desvios na morfologia dentária e as ectopias. Este capítulo volta-se para os erros da natureza aplicados ao desenvolvimento da dentição, discutindo a etiologia das anomalias dentárias, os detalhes para seu acurado diagnóstico e algumas condutas terapêuticas que têm como objetivo Interceptá-las em época conveniente. A influência de fatores genéticos e ambientais na etiologia das malociusões representa um tema de grande importância na ortodontla, conforme abordado no Capítulo 6. Quanto maior a contribuição genética na origem de uma irregularidade dentofacial, menor a possibilidade de preveni -la e, em regra, pior o prognóstico de tratamento ortodôntlco/ortopédlco.1-2 Diversos estudos sugerem uma tendência genética e hereditária na etiologia das anomalias dentárias de número, tamanho e posição, assim como nos distúrbios de irrupção.2-24

230 // SILVA FILHO li GARIB li LARA

AGENESIAS DENTÁRIAS

laterais superiores e os segundos pré-molares superiores; menos comum, que Inclui, em ordem decrescente de ocorrência, Incisivos centrais inferiores, Incisivos laterais inferiores e primeiros pré-molares superiores, caninos superiores e segundos molares inferiores; e rara, compreendendo, em ordem decrescente de frequência, a agenesia de primeiros e segundos molares superiores, caninos Inferiores, primeiros molares inferiores e incisivos centrais superiores.27 É importante lembrar que existe uma díferença étnica na prevalência das agenesias. Estudos epidemiológicos mostram menor prevalência dessa anomalia em pacientes negros e maior prevalência em pacientes asiáticos.27 Mesmo entre indivíduos leucodermas de diferentes continentes, as prevalências de ageneslas oscilam suavemente.27 Por exemplo, caucasianos europeus e australianos apresentam uma prevalência maior de agenesla se comparados aos caucasianos norte-amerlcanos.27 Existem também diferenças sexuais na prevalência das ageneslas, e, de modo geral, as mulheres são mais afetadas que os homens.27 A grande maioria dos pacientes com agenesla (76 a 83%) exibe a ausência de um ou dois dentes permanentes.27 A ocorrência unilateral predomina. com exceção da agenesia dos incisivos laterais superiores, em que a ocorrência bilateral supera a unllateral. 27 A genética provavelmente representa o fator etiológico primordial das agenesias dentárias. Um estudo em crianças reportou que mais de 50% dos irmãos e parentes apresentavam a mesma anomalia, uma alta prevalência comparada à taxa esperada para a população em geral.11 As Figuras 8.1 a 8.7 mostram membros de uma familia brasileira com casamentos consanguíneos demonstrando agenesla de múltiplos dentes permanentes. Recentemente, Identificou-se uma mutação no gene MSX1 do cromossomo 4 em uma ampla família com agenesla de todos os segundos pré-molares e terceiros molares.24 Um interessante estudo com gêmeos mostrou um alto percentual de concordância para as ageneslas entre gêmeos homozlgótlcos, enquanto todos os pares de gêmeos heterozlgótlcos mostraram discordância para a referida anomalia dentárla.16

A agenesla dentária constituí a anomalia de desenvolvimento mais comum da dentição humana, ocorrendo em aproximadamente 25% da população.9 O terceiro molar representa o dente mais afetado por essa anomalia, exibindo uma prevalência de 20,7%. 9 Excluindo os terceiros molares, a prevalência de agenesia equivale a aproximadamente 4,3 a 7,8%, e os segundos pré-molares inferiores representam os dentes mais comumente ausentes, seguidos pelo incisivo lateral superior e pelos segundos pré- molares superiores.27 Em pacientes leucodermas, a ocorrência de agenesia dentárla pode ser classificada como comum, quando afeta os segundos pré-molares Inferiores, os Incisivos

Na década de 1960, Garn e Lewis observaram que pacientes com agenesia de terceiros molares apresentaram prevalência aumentada de ageneslas de outros dentes permanentes.9 A prevalência de agenesla de dentes permanentes em pacientes com agenesia de terceiros molares mostrou-se 13 vezes maior que em pacientes que apresentavam todos os terceiros molares. Mesmo dentes mais estáveis, como incisivos centrais, caninos e primeiros pré-molares, estavam ausentes no grupo com agenesia de terceiros molares. A explicação é que um mesmo defeito genético pode dar origem a diversas anomalias; em outras palavras, duas ou mais agenesias no mesmo paciente podem apresentar origem genét ica comum.

Tais evidências provêm de investigações em famflias2,3.11,13.14.19.2s e em gêmeos monozlg6tlcos,12.1s.1e.1e além da observação de associações na ocorrência de determinadas anomalias.4-6,e-to., 7.20•23,25 Multas das anomalias dentárias discutidas neste capítulo mostraram prevalências aumentadas em famílias de pacientes afetados.2·3·11·13·14·19·25 Atualmente, a leitura do código genético pode isolar genes mutantes em famílias, desde que diversos membros expressem a mesma irregularldade.24 Além disso, estudos prévios com gêmeos constituem importantes evidências sobre o caráter genético de determinadas anomalias dentárias.12·15·16-18 Certas anomalias dentárias aparecem frequentemente associadas em um mesmo paciente, mais do que se esperaria ao acaso. Isso se explica porque um mesmo defeito genético pode originar diferentes manifestações ou fenótipos, incluindo agenesías, mlcrodontlas, ectopias e atraso no desenvolvlmento.3 ·5,9,io,17.20-23,2s De maneira simplista, poderíamos dizer que um gene "defeituoso" ou mutante pode se expressar de forma diversa em diferentes dentes permanentes. A associação entre a agenesia unilateral do incisivo lateral superior e a microdontia do incisivo contralateral, frequentemente observada na rotina clínica, Ilustra bem essa condição. Neste caso, o mesmo defeito g1enétlco que determinou a agenesia se expressou de forma Incompleta do lado oposto do arco, ocasionando a mlcrodontla.3 No entanto, as associações entre as anomalias dentárias não se restringem a esse clássico exemplo, e multas outras serão expostas ao longo do desenvolvimento deste capítulo. O padrão de associação entre as anomalias dentárias foi descrito muito recentemente, e estima-se que a prevalência de pacientes ortodôntlcos com esse padrão seja 10 a 20%.26 As implicações clínicas são Importantes, pois o diagnóstico precoce de uma determinada anomalia dentária pode alertar o profissional para o possível desenvolvimento de outras anomalias associadas, no mesmo paciente ou em familiares, possibilitando o diagnóstico e a Interceptação ortodôntica oportunos.

Ortodontia interceptiva li 231

11> 8.1 Paciente de 30 anos de idade, do sexo feminino, com agenesia de 11 dentes permanentes representando um típico caso de oligodontia.

11> 8.2 Primo em primeiro grau da paciente ílustrada na Figura 8.1. Observe a agenesia de três dentes permanentes no arco superior. Os primeiros molares inferiores foram perdidos por extrações.

232

li SILVA FILHO /1 GARIB li LARA

Ili> 8.3 Filha do casal ilustrado nas Figuras 8.1 e 8.2. Essa menina de 9 anos de idade apresenta agenesia de todos os segundos pré-molares, do primeiro pré·molar inferior direito e do segundo molar inferior direito. A ausência dos terceiros molares ainda não pode ser confirmada em virtude da idade prematura.

Ili> 8.4 A Tia materna da paciente ilustrada na Figura 8.1. Observe a agenesia de oito dentes permanentes, incluindo pré-molares, incisivos laterais superiores e terceiros molares.

Ortodontia interceptiva li 233

IJl- 8.5 Irmã mais velha da paciente apresentada na Figura 8.4, com um padrão semelhante de agenesia.

.., 8.6 Jovem de 15 anos de Idade e sobrinho da paciente Ilustrada na Figura 8.1. Apresenta agenesia de 16 dentes permanentes, incluindo os incisivos centrais inferiores, os caninos superiores, todos os pré-molares e os terceiros molares.

234 li SILVA FILHO

/1 GARIB li LARA

"" 8.7 Irmão mais jovem do paciente mostrado na Figura 8.6. Aos 10 anos de idade, apresenta agenesia de sete dentes permanentes excetuando-se os terceiros molares.

Resultados semelhantes foram observados em pacientes com agenesia de segundos pré-molares (Fig. 8.8). 28 Nesses pacientes, a probabilidade de ocorrência de agenesia de outros dentes permanentes, excluindo os terceiros molares, mostrou-se aproximadamente c inco vezes maior (21 %), e a chance de ocorrência de agenesia de terceiros molares mostrou ser três vezes maior (48%). De modo interessante, quanto maior o número de segundos pré-molares ausentes, maior a prevalência de agenesia de outros dentes permanentes. Pacientes com um ou dois segundos pré-molares ausentes apresentaram uma prevalência de agenesla de outros dentes permanentes de aproximadamente 115%. Por sua vez, quase 50% dos pacientes com ausência de três ou quatro segundos pré-molares mostraram agenesia de outros dentes permanentes. As agenesias geralmente se associam a outros tipos de anomalías dentárias, incluindo microdontias, 3•5 •1º· 28 ectopias (irrupção ectópica dos caninos superiores para palatino, transposições dentárias, d istoangulação dos segundos pré-molares inferiores e irrupção ectópica dos primeiros molares superiores),2·5·17·20•23·28 infraoclusão dos molares declduos,5·28·29 atrasos no desenvolvimento dentário4 e hipoplasia generalizada do esmalte. 5 Essas constatações ressaltam o papel dos genes na

etiologia dessas anomalias dentárias, assim como embasam o clinico para uma maior compreensão de seus pacientes. Em termos práticos, quando se diagnostica uma anomalia dentária, deve-se ficar atento e procurar por outras.

MICRODONTIA As agenesias geralmente se associam a microdontias.3·5·8·1º·28 A redução do tamanho dentário representa uma expressão parcial do mesmo defeito genético que define a agenesla,1º·25 o que explica a clássica associação entre a agenesia unilateral do Incisivo lateral superior e a microdontla do dente contralateral (Fig. 8.9). Aproximadamente 20% dos pacientes com agenesla de segundos pré- molares também apresentam mlcrodontia dos incisivos laterais superlores(Fig. 8.10).s.2s Em regra, pacientes com agenesia apresentam uma redução generalizada e significativa no tamanho dentário, e essa redução não se mostra uniforme, pois os dentes anteriores (incisivos e caninos) aparecem mais reduzidos que os dentes posteriores (pré-molares e molares).'º Diante de agenesias múltiplas, a redução do tamanho dentário é ainda mais marcante (Fig. 8.11).1º

Ortodontia interceptiva li 235

25% 21,0%

20% 16,3%

15% 11,3%

10% 5%

7,4%

6,9%

11

5,9% 3,4%

-ÕU éro Superior

2,0%

LD

~%

11

D LJJ 1,5%

ED

Inferior

• 8.8 Prevalência de agenesias dos dentes permanentes, excluindo os terceiros molares, em pacientes com agenesia de segundos pré-molares. Fonte: Garib, Peck, Gomes. 28

• 8.9 Associação entre agenesia unilateral do incisivo lateral superior e microdontia de seu contralateral.

236

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IJI> 8.10 Radiografia panorâmica de um paciente apresentando associação entre agenesias de segundos pré-molares e microdontia dos incisivos laterais superiores.

11> 8.11 Paciente apresentando múltiplas agenesias dentárias, incluindo terceiros molares. incisivos laterais superiores e canino superior direito. Note a redução generalizada do tamanho dos dentes permanentes presentes.

Ortodontia interceptiva li 237

Essas Informações apresentam implicações clínicas Importantes. Raramente o ortodontlsta observará aplnharnento em casos com ageneslas, enquanto a d iscrepância dente-osso positiva ou espaçament o representa um achado comum nesses pacientes. Dessa maneira, o tratamento ortodôntlco corretivo dificilmente envolverá extrações dentárias. O desafio maior nesses pacientes será o fechamento dos espaços generalizados, principalmente quando o contorno do perfil facial dita que a meslalização dos dentes posteriores deve prevalecer sobre a retração dos dentes anteriores.

IRRUPÇÃO ECTÓPICA DOS PRIMEIROS MOLARES SUPERIORES Durante o início da dentadura mista, os primeiros molares permanentes Irrompem no arco dentário guiando-se pela face distal dos segundos molares decíduos. A irrupção dos primeiros molares superiores desenha uma trajetória direcionada para oclusal e mesial. Dessa forma, a natureza corrige a dlstoangulação dos germes

no Interior do túber da maxila, e os primeiros molares superiores Irrompem com seu longo eixo mais verticalizado em relação ao plano oclusal. Porém em 4% das crianças, o primeiro molar superior "erra" a sua trajetória irruptiva, desvia-se demasiadamente para mesial e acaba por estimular a reabsorção parcial da raiz dos segundos molares decíduos (Fig. 8.12).30 Esse distúrbio irruptivo foi batizado de irrupção ectópica dos primeiros molares permanentes.30 Aproximadamente metade dos casos apresenta um caráter reversível, e o primeiro molar superior acaba por irromper espontaneamente no arco dentário. Nos casos Irreversíveis, os primeiros molares, inaptos a reabsorver o esmalte dentário, permanecem retidos sob a coroa dos segundos molares decíduos.30 Na década de 1980, relacionava-se a irrupção ectópica dos primeiros molares à deficiência de espaço na região posterior da maxila. No entanto , Kurol e Bjerklin13 mostraram que a prevalência dessa anomalia na família de pacientes afetados correspondia a aproximadamente 20%, muito aumentada em relação à população em geral (4%), denunciando uma tendência genética na

.,. 8.12 Irrupção ectópica do primeiro molar permanente superior direito em uma criança do sexo feminino, no primeiro período transitório da dentadura mista. (A a E) Fotos intrabucals. A vista oclusal evidencia a irrupção parcial do primeiro molar do lado direito, pela impossibilidade de visualização de sua crista marginal mesial. (F) Radiografia panorâmica revelando rizólise prematura do segundo molar decídua do lado direito e mesioangulação do primeiro molar ectópico. No lado oposto do arco, note que ocorreu irrupção ectópica reversível do dente 26, denunciada pela rlzólise precoce na face distal das raízes do segundo molar decídua.

238 li SILVA FILHO

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etiologia da Irrupção ectópica. Quase 10 anos depois, Bjerklln e colaboradores6 reforçaram essa evidência ao constatar que a irrupção ectóplca dos primeiros molares superiores geralmente se associa a outras anomalias dentárias de caráter genético, como a lnfraoclusão dos molares decíduos, a irrupção ectópica dos caninos superiores e a agenesia de segundos pré-molares. A prevalência dessas anomalias em pacientes com irrupção ectópica dos primeiros molares correspondeu a 20,7, 5,4 e 6,5%, respectivamente, frequências estas maiores que as esperadas para a população em geral. Invertendo o foco de observação, Baccetti5 mostrou que pacientes com infraoclusão de molares decíduos, agenesia de segundos pré-molares ou microdontia do incisivo lateral superior t inham chances duas a três vezes maiores de apresentar ectopia dos primeiros molares superiores. Com todas essas evidências, a irrupção ectópica dos primeiros molares superiores entrou para a lista das anomalias dentárias geneticamente determinadas. A frequência da irrupção ectópica dos primeiros molares permanentes Justifica que o ortodontista atente ao padrão irruptivo desses dentes sempre que examinar um paciente durante o primeiro período transitório da dentadura mista. Nessa fase, o sinal c línico representado pela irrupção parcial do primeiro molar superior (Fig. 8.12A), somado ao aspecto radiográfico apontando a rizóllse prematura do segundo molar decídua e a mesloangulação dos primeiros molares permanentes (Fig. 8.128), Infere o trajeto ectóplco de irrupção do primeiro molar. Essa anomalia deve ser Interceptada precocemente, a fim de evitar a perda prematura do segundo molar decídua e a consequente redução do perímetro do arco dentário. A interceptação é simples e resume-se à aplicação de uma força suave, direc ionada para distal, na coroa semi-irrompida do primeiro molar ectópico (Fig. 8.12C). A finalidade é obter um suave movimento de inclinação distal do primeiro molar ectópico e retido, e uma diversidade de aparelhos pode ser utilizada para esse fim. Após o tratamento, o prognóstico de permanência do segundo molar decídua no arco dentário até a sua fase normal de esfoliação most ra-se muito bom, mesmo diante de uma rizólise atípica de magnitude variável e precoce.3 1

TRANSPOSIÇÃO ENTRE INCISIVO LATERAL E CANINO PERMANENTES INFERIORES Conceitua-se como transposição dentária a ectopia de dentes permanentes que redunda na Inversão de suas posições naturais no arco dentário, no mesmo quadrante.7 Dois tipos de transposições dentárias são apontados na literatura como apresentando etiologia essencialmente genética e, portanto, comumente associados a outras anomalias dentárias: a transposição entre canino e primeiro pré-molar no arco superior e a transposição entre canino e incisivo lateral permanentes no arco lnferior.17•21 •22•32

Uma transposição quase sempre incompleta entre Incisivo lateral e canino inferiores resulta da Irrupção ectóplca do Incisivo lateral para distal durante o primeiro período transitório da dentadura mista. Nessa circunstância, o dente ectópico é o incisivo lateral, e o canino permanente mantém-se em seu trajeto Irruptivo normal. O incisivo lateral inferior permanente, quando "erra" o seu trajeto irruptivo, desloca-se para distal, com marcante angulação de seu longo eixo. Desse modo, a coroa desloca-se para distal (geralmente com rotação meslolingual), chocando-se contra e reabsorvendo a raiz do primeiro molar decfduo, enquanto o ápice radicular localiza-se próximo à sua posição normal (Fig. 8.13). No final do segundo período transitório da dentadura mista, quando o problema não é interceptado, o canino inferior, geralmente em sua posição normal no arco dentário, define a transposição dentária ao lrromper.21 Essa anomalia apresenta uma prevalência rara, aparecendo em cerca de 0,03% da população, e afeta predominantemente o sexo feminino (75% dos casos). 21 Expressa-se bilateralmente em cerca de 17% dos casos, e, quando ocorre unilateralmente, o lado direito aparece mais afetado (68%) que o esquerdo (32%).21 Existem algumas evidências de que a etiologia da transposição entre Incisivo lateral e canino inferior apresenta um caráter genétlco.16·2 1 Peck e colaboradores,2 1 em uma notável amostra de 60 pacientes com esse tipo de transposição, acharam uma prevalência aumentada de ageneslas e de Incisivos laterais conoldes associada a essa anomalia de posição (Tab. 8.1). Mais especificamente, essa modalidade de transposição associa-se à alta prevalência de agenesias de segundos pré-molares e terceiros molares, enquanto a prevalência de agenesia de incisivos laterais superiores não difere da população em geral. 22 Na dentadura permanente, o tratamento da t ransposição entre incisivo lateral e canino inferior resume-se ao alinhamento, mantendo a posição permutada desses dentes no arco dentário.21 Duas razões justificam essa abordagem terapêutica. A primeira é o paralelismo radicular dos dentes envolvidos na transposição, observado após o estágio de dentadura mlsta.2 1 A outra característica morfológica local que invalida a tentativa de reverter a ordem dentária diz respeito à quantidade de osso disponível na mandíbula no sentido vestibulollngual. Diferentemente, quando o diagnóstico de transposição é mais precoce, ainda na dentadura mista, um tratamento interceptar bem conduzido pode prevenir a determinação efetiva da transposição. No estágio que precede a Irrupção do canino Inferior, somente a coroa do incisivo lateral mostra-se em posição ectópica, enquanto o ápice mantém sua posição normal.1•21 Nessa fase, a verticalização do incisivo lateral inferior, mediante mecânica com aparelho fixo parcial, ou nivelamento 4 x 2, evita a ocorrência da transposição com a irrupção dos caninos Inferiores (Fig. 8.14).1

Ortodontia interceptiva li 239

.. 8.13 Imagem radiográfica ilustrativa de irrupção ectópica do incisivo lateral inferior, ocorrendo unilateralmente do lado direito. Observe a marcante angulação distal do longo eixo do Incisivo lateral inferior direito, evidente na radiografia panorâmica.

Tabela 8.1 • Prevalência de agenesias dentárias e incisivo lateral superior conoide em pacientes com transposição entre incisivo lateral e canino permanentes inferiores (n =60), comparada com a prevalência da população em geral

Anomalias dentárias

Prevalência em pacientes com transposição entre incisivo lateral e canino inferiores

Prevalência normal (%)

(%)

Agenesia dentária (incluindo terceiros molares)

40

25

Agenesia de terceiros molares

37

21

Agenesia dentária (excluindo terceiros molares)

12

5

Agenesia de segundos pré-molares

8

2

Agenesia de incisivos laterais superiores

2

2

10

2

Incisivo lateral conoide Fonte: Peck e colaboradores. 21

240 // SILVA FILHO li GARIB li LARA

Ortodontia interceptiva li 241

~ 8.14 A a M Interceptação da irrupção ectóplca do incisivo lateral inferior. Fotos iniciais (A a F). Interceptação mediante o nivelamento 4 x 2 (G). Contenção com arco lingual de Nance (H e 1). Fotos finais (J a M).

242 li SILVA FILHO /1 GARIB li LARA

IRRUPÇÃO ECTÓPICA DOS CANINOS PERMANENTES SUPERIORES

Os caninos superiores representam os dentes que se formam mais distantes do arco dentário, ladeando a cavidade piriforme, e portanto desenham o trajeto mais longo de irrupção dentre todos os dentes permanentes. Por isso também apresentam a raiz mais longa, comparativamente a toda a dentição permanente. Enquanto se movimentam em direção à cavidade bucal, sua coroa volumosa, atravessando o estreito rebordo alveolar superior, pode ser palpada sob a mucosa vestibular, acima dos caninos decíduos.33 Quando a palpação é posit iva, esses dentes têm excelente prognóstico de irrupção espontânea.33 No entanto, em aproximadamente 1,5% da população, os caninos assumem uma trajetória ectópica de irrupção, desviando-se para palatino relativamente aos incisivos laterais.34·35 Ao encontrar uma cortical óssea densa, recoberta por mucosa palatina espessa e fibrosa, esses dentes acabam por ficar retidos. A irrupção ectópica dos caninos superiores para palatino (ICP) representa uma anomalia dentária que preocupa o ortodontista sob dois aspectos biologicamente relevantes. Além de impedir a irrupção espontânea dos caninos em uma expressiva porcentagem dos casos, a irrupção ectópica dos caninos superiores resulta em algum grau de reabsorção radicular dos dentes vizinhos.36 Mas qual a etiologia da irrupção ectópica dos caninos permanentes superiores? O que leva esses dentes a assumirem um trajeto irruptivo completamente Incomum? A retenção dos caninos superiores por vestibular relaciona-se à falta de espaço no arco dentário e geralmente representa uma manifestação clínica do apinhamento dentárlo.37 Já na maioria dos casos de caninos retidos por palatino, existe espaço suficiente para acomodar todos os dentes no perímetro do arco dentário.37 Na década de 1990, Peck e colaboradores19 compilaram algumas evidências provenientes da literatura pregressa de que a irrupção ectópica dos caninos superiores por palatino tem etiologia predominantemente genética. Esses autores listaram fortes indícios para sustentar tal hipótese, como a ocorrência concomitante com outras anomalias dentárias, os relatos de história familiar dessa anomalia, a frequente ocorrência bilateral e as diferenças nas prevalências entre os sexos e nas diferentes populações. Tais assertivas provocaram a indignação de alguns ortodontistas, que relutavam em acreditar que os caninos erram seu trajeto de irrupção por algum motivo além de fatores meramente locais, tais como morfologia da raiz dos incisivos laterais, ausência dos incisivos laterais ou "resistência" dos caninos declduos à rizólise.38 Poucos anos depois, os mesmos autores constataram que pacientes com irrupção ectópica dos caninos permanentes por palatino apresentam uma prevalência significativamente maior de agenesias de dentes permanentes (17%, desconsiderando-se os terceiros molares), sobretudo dos segundos pré-molares inferiores,

ausentes em 14% dos casos. 20 Ainda observaram que essa ectopia envolvendo os caninos superiores associa-se constantemente à mlcrodontla dos incisivos laterais permanentes, observada em 17% dos casos, não necessariamente no mesmo quadrante do distúrbio irruptivo dos caninos. Por sua vez, a prevalência de agenesia dos incisivos laterais, nesses pacientes, assemelha-se à da população em geral. Esses pesquisadores concluíram que a Irrupção ectópica dos caninos por palatino, as ageneslas e a microdontla seriam covariáveis biológicas que compartilhavam uma origem genética comum. Além dessas contundentes evidências sobre a influência dos genes na etiologia da ICP, observou-se que pacientes com essa ectopia tendem a apresentar atraso na odontogênese39·4 º e redução generalizada do tamanho dentário.38•41 Esta última informação explica por que a grande maioria dos casos de ICP não apresenta apinhamento dentário e pode ter solução ortodôntica sem extrações. Sob o ângulo de observação inversa, verificou-se que pacientes com agenesias dentárias, microdontia de incisivos laterais, infraoclusão de molares decíduos ou hipoplasia generalizada de esmalte têm mais chances de desenvolver irrupção ectópica do canino para palatino no t ranscorrer da dentadura mista.5 •8 •28,29 Esses dados são de importância clínica extrema quando se considera a possibilidade de d iagnóstico precoce da ICP. O clínico deve estar ciente de que, de modo genérico, uma criança tem aproximadamente 1,5% de chance de apresentar irrupção ectópica dos caninos superiores para palatino, enquanto a criança com agenesia de pelo menos um segundo pré-molar, por exemplo, tem chance cinco vezes maior de desenvolver o mesmo distúrbio de irrupção (Fig. 8.15). 2ª A associação fica ainda mais estreita com a microdontia, uma vez que um estudo na população italiana mostrou que 34% dos pacientes com incisivo lateral superior conoide desenvolvem irrupção ectópica dos caninos superiores para palatino (Fig. 8.16).5 A infraoclusão de molares deciduos (Fig. 8.17) e a hipoplasia generalizada do esmalte (Fig. 8.18) também representam irregu laridades que anunciam precocemente um risco mais elevado para o desenvolvimento de ICP. 5 ·29 Aproximadamente 12% dos pacientes com infraoclusão de molares deciduos têm ICP.29 Já a agenesia dos incisivos laterais superiores é um indicador de risco mais brando para a ICP, considerando que em apenas 5% dos pacientes com ausência dos incisivos laterais também ocorre ectopia dos caninos para palatino.ª Essas informações, sem dúvida nenhuma, refinam a capacidade de d iagnóstico precoce da ICP. Considerando que a Irrupção ectóplca dos caninos pode ser interceptada precocemente,42 prevenindo a reabsorção radicular dos incisivos adjacentes e a retenção dos caninos, toma-se imperativo que o clínico centre sua atenção no desenvolvimento irruptivo dos caninos superiores em todas as crianças, especialmente naquelas que apresentam alguma das anomalias dentárias inter-relacionadas com ICP.

Ortodontia interceptiva li 243

li> 8.15 Paciente com agenesia dos segundos pré-molares e segundos molares inferiores aos 10 anos de idade (A) e aos 14 anos (8). Note o desenvolvimento de irrupção ectópica dos caninos superiores (para palatino) da primeira para a segunda radiografia. Importante observar o notável atraso no desenvolvimento dentário aos 10 anos de idade.

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,,. 8.16 Associação entre mlcrodontia do incisivo lateral superior e irrupção ectópica do canino superior permanente. (A a C) Fotos intrabucais de uma criança do sexo masculino, no início do segundo período transitório da dentadura mista. Note a microdontia dos incisivos laterais superiores. O dente 22 tem morfologia conoide. (D a 1) Modelos digitais registrando a mesma fase do desenvolvimento da dentição. (J) Radiografia panorâmica demonstrando imagem sugestiva de irrupção ectópica do canino superior permanente do lado direito. (K a L..) Radiografias periapicals pela técnica de Clarck confirmam o posicionamento palatino da cúspide do dente 13.

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IJ> 8.17 Paciente com infraoclusão de molares decíduos diagnosticada no período intertransitório da dentadura mista (A). O acompanhamento longitudinal do desenvolvimento da dentição favoreceu o diagnóstico precoce da Irrupção ectópica do canino superior esquerdo, ainda durante a dentadura mista (8). A segunda radiografia mostra ainda o segundo molar inferior esquerdo com mesioangulação.

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~ 8.18 Associação entre hipoplasia generalizada de esmalte (A a E) e irrupção ectópica do dente 13 para palatino (F). A hipoplasia de esmalte representa alerta clínico para o desenvolvímento dessa ectopia envolvendo os caninos superiores. Note que a paciente ainda apresentava microdontla dos segundos pré-molares superiores, agenesia do segundo pré-molar Inferior direito e ectopla do segundo pré-molar inferior do lado esquerdo.

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TRANSPOSIÇÃO ENTRE CANINO E PRIMEIRO PRt-MOLAR SUPERIORES ~

=-----------

Excluindo os terceiros molares, os caninos superiores constituem os dentes permanentes que apresentam distúrbios lrruptlvos com mais frequência.17 Além da irrupção ectópica por palatino, outra ectopia importante que envolve os caninos superiores, porém bem menos frequente, é a transposição entre esse dente e o primeiro pré-molar superior. O quadro clínico típico mostra o canino superior permanente Irrompido por vestibular entre os dois pré-molares superiores. Muitas vezes o canino apresenta-se girado para distal, e o primeiro pré-molar apresenta-se girado para meslal e com uma angulação da coroa para dlstai.40 Este é o tipo de transposição mais comum na espécie humana e acomete aproximadamente 0,03 a 0,25% da população.17 Cerca de um quarto dos casos expressa-se bilateralmente, com ocorrência predominante no sexo feminino (a proporção entre os sexos é de 1,5:1).17 A etiologia da transposição entre canino e primeiro pré-molar superiores correlaciona-se a fatores genéticos.7·17·22 Muitos relatos de caso c línico na literatura reportaram um ou mais membros da família mostrando a mesma caracterlstica, sem contudo Identif icar histórico de trauma na região dentofaclal.17Além disso, pacientes com transposição entre o canino e o primeiro pré-molar superiores apresentam expressiva prevalência de agenesla de dentes permanentes, excluindo os terceiros molares, de aproximadamente 37 a 40% (Fig. 8.19).7·17 Especificamente, essa modalidade de transposição associa-se à alta prevalência de ageneslas de segundos

pré-molares (12%) e Incisivos laterais superiores (26%), enquanto a prevalência de agenesia de terceiros molares não difere da população em geral.22 A mlcrodontla do Incisivo lateral representa outra anomalia dentária frequentemente associada à transposição entre canino e primeiro pré-molar superiores, como se observa em aproximadamente 16% dos casos.17 Na dentadura permanente completa, o tratamento desse tipo de transposição é desafiador quando se almeja corrigir a posição Invertida dos dentes envolvidos,32·43 pois esse planejamento demanda mecânicas mais complexas e um período mais prolongado de tratamento. Por essa razão, esses casos costumam ser tratados mantendo-se a posição invertida dos dentes envolvidos, movimentando os primeiros pré-molares para mesial e nivelando os caninos entre os dois pré-molares.17·32 Além disso, a presença frequente de ageneslas e microdontlas associadas geralmente dificulta mais o planejamento. A transposição entre caninos e primeiros pré-molares superiores é passível de Interceptação ortodôntica. A época mais oportuna para tanto é muito específica: logo após a Irrupção do primeiro pré-molar, porém antes da irrupção dos caninos superiores.17 Nesses casos, o primeiro passo consiste na correção do longo eixo dos primeiro pré-molar com aparelho fixo, procedimento possível em virtude da posição vestibular ocupada pelo canino permanente ainda não Irrompido. Esse procedimento é seguido pela extração do can ino decfduo no mesmo quadrante e, finalmente, por exposição cirúrgica, colagem e traclonamento do canino permanente para sua posição usual no arco dentário .

.,. 8.19 Radiografia panorâmica de um paciente apresentando transposição entre canino e primeiro pré-molar superiores do lado direito associada à agenesia do incisivo lateral superior no mesmo quadrante.

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DlSTOANGULAÇÃO DO SEGUNDO PRt-MOLAR INFERIOR A ectopla mais observada nos segundos pré-molares inferiores é a dlstoangulação do germe,44 que está relacionada à agenesia do segundo pré-molar inferior homólogo (ver Fig. 8.18).23 Shalish e colaboradores,2:i em uma amostra com agenesia unilateral do,s segundos pré-molares inferiores, observaram que o germe do dente contralateral apresentava-se em média 10° mais angulado para distal, comparado a um grupo-controle sem agenesias. Esses autores concluíram , assim, que a dlstoangulação dos segundos pré-molares Inferiores representa um diferente fenótipo ou uma expressão mais branda do mesmo defeito genético que ocasionou a agenesla. Esse tipo de associação assemelha-se multo ao clássico quadro clinico composto pela observação da microdontla do Incisivo lateral superior em pacientes com agenesla unilateral do referido dente. Symons e Taverne2 Já haviam observado a dlstoangulação dos germes dos segundos pré-molares Inferiores, assim como o atraso no desenvolvimento dentário, em diferentes membros de uma mesma fam ilia que apresentavam agenesias múlt iplas, Inclusive dos segundos pré-molares inferiores. A ocorrência de distoangulação na população em geral é bastante rara, considerando-se sua prevalência de 0,19%. 44 Contudo, em pacientes com agenesla de pelo menos um segundo pré-molar, essa prevalência cresce para 7,8%. 28 Desse modo, o risco relativo de um paciente com agenesia de segundo pré-molar apresentar também essa anomalia é 45 vezes maior. Uma Informação Interessante, proveniente de um estudo em brasileiros, é que a dlstoangulação dos segundos pré-molares inferiores não é observada somente em Indivíduos com agenesla unilateral dos segundos pré-molares inferiores, mas também em pacientes com agenesia dos segundos pré- molares superlores.28 Aproximadamente 25% dos casos de distoangulação foram observados em pacíentes com agenesia de pré-molares superiores, enquanto os outros 75% dos pacientes com essa ectopia apresentavam agenesia unilateral dos segundos pré- molares no arco inferior.28 Portanto, o clinico não deve surpreender-se ao observar essa anomalia de posição em pacientes com ageneslas. A dlstoangulação do segundo pré-molar inferior geralmente se autocorrige e não exige intervenção, 45 definindo-se em estágios precoces da odontogênese. À medida que a rlzogênese se processa, o germe vai assumindo uma posição cada vez mais vertical, até irromper espontaneamente no arco dentário (Fig. 8.20). Acompanhar o desenvolvimento dentário longitudinalmente constituí o único procedimento necessário. No

entanto, quando a dlstoangulação apresentar um caráter acentuado, morfologicamente traduzido por uma posição mais horizontal do germe, a Irrupção espontânea torna-se Imprevisível (Fig. 8.21). Nesses casos, a ectopia associa-se frequentemente a atraso no desenvolvimento dentário e pode necessitar tracionamento ortodôntlco.26

INFRAOCLUSÃO DOS MOLARES DEC(DUOS A infraoclusão dos molares decíduos acomete aproximadamente 89% das crianças e caracteriza-se pela localização da face oclusal desses dentes aquém do plano oclusal.14 Sugere-se que a infraoclusão dos molares represente uma consequência da anquilose dentária. Em algum ponto da raiz, uma ponte de tecido mineralizado substitui o espaço do ligamento periodontal, unindo osso alveolar e cemento. A partir desse momento, o dente inapto a desenvolver-se no sentido vertical vai f icando progressivamente em infraoclusão, à medida que a face cresce. Uma sequência de evidências apontou que a genética tem influência na determinação da lnfraoclusão dos molares decíduos. Kurol14 verificou que a prevalência da lnfraoclusão mostra-se bastante aumentada em irmãos de pacientes afetados, de modo que a prevalência dessa irregularidade alcança aproximadamente 20%, ou seja, o dobro do esperado para a população em geral. Bjerklln e colaboradores6 constataram associação na ocorrência da lnfraoclusão dos molares decíduos com irrupção ectópica dos primeiros molares permanentes superiores, irrupção ectóplca dos caninos superiores e agenesla de segundos pré-molares. Baccettl5 constatou que pacientes com lnfraoclusão de molares decfduos apresentam uma prevalência significativamente maior de agenesla de segundos pré-molares (14%), incisivo lateral conoide (13%) e Irrupção ectópica dos primeiros molares (18%) e dos caninos superiores para palatino (14%). Além disso, o autor verificou que pacientes acometidos por uma dessas anomalias dentárias também apresentam maior prevalência de lnfraoclusão de molares deciduos. Garib e colaboradores28 verif icaram que 25% dos pacientes com agenesia de segundos pré-molares apresentaram intraoclusão dos molares deciduos, o equivalente a um quarto dos pacientes. Essa prevalência mostrou-se significativamente aumentada em relação ao esperado para a população em gerai (8,9%), Indicando que pacientes com agenesla de segundos pré-molares apresentam risco três vezes maior de desenvolver infraoclusão que o restante da população. Shaiish e colaboradores29 demonstraram que crianças com lnfraoclusão de molares decíduos apresentam uma prevalência duas a sete vezes maior de desenvolver outras anomalias dentárias.

Ortodontia interceptiva li 249

li> 8.20 Acompanhamento longitudinal da distoangulação do segundo pré-molar inferior direito. Observe a associação dessa anomalia com a agenesia dos segundos pré-molares superiores. O germe do dente 45 ectópico verticalizou gradativamente durante a rizogênese e irrompeu espontaneamente no arco dentário.

11> 8.21 Paciente apresentando associação entre agenesia do segundo pré-molar inferior esquerdo e distoangulação de seu contralateral (A). Após acompanhamento do desenvolvimento do germe do dente 45 por 1.5 ano (B), optou-se pelo seu tracionamento em campo fechado. Ao final do tratamento (C), observa-se o segundo pré-molar inferior verticalizado. Cinco anos após o tratamento (D), a sua odontogênese mostrava-se completa.

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A lnfraoclusão de um molar decíduo não Influencia o ritmo da odontogênese do sucessor permanente, que em geral irrompe na época esperada, com no máximo 6 meses de atraso. Portanto, a infraoclusão suave ou moderada requer apenas acompanhamento longitudinal. Já a lnfraoclusão severa, assim classif icada quando o plano oclusal do molar decídua afetado já se encontra abaixo do ponto de contato com os dentes vizinhos, necessita de Intervenção (ver Fig. 8.16A). Nessas condições, o molar decfduo não pode mais funcionar como mantenedor de espaço e existe o risco de redução do perímetro do arco, além da probabilidade de o dente decídua ficar totalmente subgengival com progressão da infraoclusão. Com base nessas justificativas, a conduta terapêutica mais coerente consiste na extração do dente decíduo afetado e na instalação de um aparelho mantenedor de espaço (Fig. 8.168).

relatos da literatura mostraram o aparecimento radiográfico dos segundos pré- molares em idades ainda mais avançadas, após os 9 anos e mesmo aos 13 anos de idade.49•5º Quando esses dentes se mineralizam tardiamente, irrompem tardiamente, em geral sucedendo os segundos molares permanentes, teoricamente os últ imos dentes permanentes a alcançarem o plano oclusal, desconsiderando-se os terceiros molares.51•53 À luz desses conhecimentos, a constatação de segundos pré-molares não irrompidos em pacientes na pós-adolescência não deve causar preocupação (Flgs. 8.22 e 8.23). Se os germes estiverem bem-posicionados e não houver nenhuma patologia local, os segundos pré-molares apresentarão um atraso desenvolvimental. O acompanhamento permitirá ao clínico assistir ao seu surgimento espontâneo, ainda que tardio, na cavidade bucal.

ATRASO NO DESENVOLVIMENTO DENTÁRIO

HIPOPLASIA DE ESMALTE

Pacientes com agenesia tendem a ter desenvolvimento odontogênico mais lento e Idade dentária atrasada em relação à idade cronológlca.4 Explicada pela Inter-relação genética na causalidade dessas anomalias, essa informação merece atenção do clínico. Os jovens com ageneslas dentárias geralmente alcançam a maturidade oclusal mais tardiamente, pois a dentadura permanente pode se completar alguns anos depois da idade usual (ver Fig. 8.15). Por isso, o ortodontlsta não deve se apressar em iniciar a fase 2 do tratamento ortodôntico em tais pacientes. O diagnóstico precoce, aliado ao tratamento ortodôntico corretivo tardio, representa a combinação perfeita nos casos com padrão de anomalias dentárias associadas. Além do generalizado atraso no desenvolvimento dent ário comumente observado em pacientes com anomalias, um tipo dentário específico pode exibir uma odontogênese marcantemente atrasada em relação ao restante da dentição: os segundos pré-molares. Esses dentes apresentam grande instabilidade de desenvolvimento e, além da alta prevalência de agenesia, comumente exibem atrasos de desenvolvimento, em especial quando existe agenesia de outros dentes permanentes (Figs. 8.22 e 8.23). 2 Tudo indica que o atraso odontogênlco do segundo pré-molar representa uma expressão Incompleta do mesmo genótipo que define a agenesia. A mineralização Inicial dos segundos pré- molares inferiores ocorre em média aos 3 anos de Idade (variando de 2 anos e 3 meses a 3 anos e 7 meses),47 mas seu aparecimento pode ser mais tardlo48 e ocorrer por volta dos 6 anos de ldade.48 Alguns raros

Apesar de ser ainda um tema pouco explorado pela literatura, há algumas evidências de que a hipoplasia generalizada do esmalte Integre a lista de anomalias dentárias associadas reguladas geneticamente (ver Flgs. 8.17 e 8.19). Isso ocorre porque a hlpoplasla de esmalte é diagnóstica nos casos com anomalias dentárias, mais comumente do que se esperaria ao acaso. 5 Além disso, em uma amostra de Jovens selecionados pela presença de hipoplasia, constatou-se a prevalência elevada de agenesias, microdontia e ectopias, incluindo irrupção ectópica dos caninos para palatlno.5 Dessa maneira, a presença generalizada de manchas brancas no esmalte dos dentes permanentes dissociadas de causas ambientais, como ingestão acentuada de flúor ou antibloticoterapia, pode servir de alerta clínico para o desenvolvimento de outras anomalias dentárias no decorrer do desenvolvimento da dentição.

CONSIDERAÇÕES FINAIS A implicação c línica do padrão de anomalias dentárias associadas é muito relevante, uma vez que o diagnóstico precoce de uma determinada anomalia dentária (como a agenesia de um segundo pré-molar ou a presença de um incisivo lateral superior cônico) pode alertar o c línico em relação à possibilidade de desenvolvimento de outras anomalias associadas no mesmo paciente ou em outros membros da família. Isso permite o diagnóstico precoce e a intervenção ortodôntica em tempo oportuno.

Ortodontia interceptiva li 251

11> 8.22 Atraso na odontogênese do segundo pré-molar superior direito. Note a associação dessa anomalia com a agenesla dos demais segundos pré-molares.

11> 8.23 Atraso no desenvolvimento dos segundos pré-molares superiores em um paciente com agenesia dos segundos pré-molares inferiores.

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IRRUPÇÃO ECTÓPICA DOS PRIMEIROS MOLARES PERMANENTES

OMAR GABRIEL DA SILVA FILHO DANIELA GAMBA GARIB JOSt ANTÔNIO PEREIRA CARICATI

CAPÍTULO • O fenômeno biológico "irrupção dentária", responsável pelo estabelecimento da oclusão nas dentaduras decídua, mista e permanente, compreende a movimentação espontânea e Ininterrupta do germe dentário desde o seu local de origem no osso alveolar até a sua posição final no arco dentário.1 Esse deslocamento irruptivo em direção ao plano oclusal, com provável determinação genética, inicia-se com a rizogênese e se repete duas vezes ao longo da vida, visto que o homem é um difiodonte: na dentição decídua e na dentição permanente. Desse modo, são estabelecidos três estágios distintos do desenvolvimento oclusal: dentadura decídua, dentadura mista e dentadura permanente. Os chamados "distúrbios irruptivos" englobam todas as condições que desafiam a Irrupção dentária, dificultando ou mesmo Impedindo que qualquer dente, principalmente na dentição permanente, alcance o plano oclusal. Isso compromete a normalidade desde o Inicio do mutante período que compreende a dentadura mista. Os impulsos lrruptivos naturais relacionados à rizogênese levam os primeiros molares permanentes a irromperem cedo na cavidade bucal, disputando com os incisivos centrais permanentes que anunciam a dentadura mista (Fig. 9.1). Ainda que as raríssimas condições de agenesia2 ou atraso desenvolvimental3 (Figs. 9.2 e 9.3) possam comprometer a Irrupção dos primeiros molares permanentes, o problema irruptivo flagrado com maior frequência no espaço retromolar durante o primeiro período transitório da dentadura mista refere-se

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à irrupção ectópica dos primeiros molares permanentes (Figs. 9.4 e 9.5), fenômeno predominantemente maxilar, bem localizado, descrito à exaustão na literatura desde 1923,4 também em língua portuguesa.5 •8 Tema do presente capítulo, o choque da coroa do primeiro molar permanente contra a superficie distal da raiz do segundo molar decídua adjacente dificulta ou mesmo Impede a oclusão final do molar permanente em

questão (Figs. 9.4 e 9.5). Esse comportamento é conhecido como "irrupção ectópica do p rimeiro molar permanente" ou " lmpacção do primeiro molar permanente" e constitui um distúrbio Irruptivo extrínseco ao fenômeno biológico de Irrupção, normalmente com prognóstico de tratamento favorável. A experiência clínica tem reiterado que os molares em questão possuem força lrruptiva, como sublinhado pelos casos clínicos ilustrados

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neste capítulo. Todavia, como consequência da Inclinação mesial excessiva do primeiro molar permanente, este dente faz um trajeto irruptivo em direção à superfície distai do segundo molar decídua, quase sempre na altura do terço cervical da raiz. Além da estagnação do processo irruptivo por tempo indeterminado,9• 11 essa impacção causa reabsorção radicular atípica e prematura na superfície distal da raiz do segundo molar decídua

(Fig. 9.5), facilmente diagnosticada em radiografias, sobretudo em filmes panorâmicos e periapicais. A irrupção ectópica dos primeiros molares permanentes é claramente um problema de manifestação precoce (início da dentadura mista), bem definido e restrito ao espaço retromolar, podendo manifestar- se Independentemente da relação dente-osso (relação intra-arco) e da condição oclusal lnterarcos.

IJllo 9.1 A a N Diagnósticos clínico e radiográfico do período Intertransitório da dentadura mista em uma oclusão normal (A a 1). Os primeiros molares e os incisivos permanentes irromperam sem nenhuma alteração, compondo uma relação intra-arco de normalidade com os molares e caninos decíduos (D a 1). A radiografia panorâmica confirma normalidade nos espaços retromolares (J, M e N), e as radiografias periapicais mostram os Incisivos permanentes irrompidos e ainda com os ápices abertos (K e L).

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11> 9.2 Radiografia panorâmica ilustrando o primeiro período transitório da dentadura mista (A). Há uma alteração odontogênica muito especifica na região da tuberosidade direita, marcada peia ausência de um molar no quadrante superior direito e pelo fato de o molar presente, em termos de época de irrupção, situar-se entre o primeiro e o segundo molar. Na verdade, ele está atrasado para ser o primeiro molar, porém está adiantado para ser o segundo (B e C). Essa condição é conhecida como "molar dos 9 anos de idade".

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..,. 9.3 A a L Acompanhamento com radiografias panorâmicas de condição odontogênica chamada de "molar dos 9 anos de idade" no espaço retromolar inferior direito. O acompanhamento radiográfico permite reconhecer o molar dos 9 anos nas radiografias de 2005 e 2006 (A a F) e o molar dos 15 anos, nas radiografias de 2007 e 2009 (G a L). O molar dos 15 anos refere-se àquele que está em uma condição desenvolvímental Intermediária entre o segundo e o terceiro molar.

260 // SILVA FILHO li GARIB li LARA

... 9.4 Este acompanhamento radiográfico (A a D), realizado por um período de 3 anos, permite diagnosticar a irrupção ectópica reversível dos quatro primeiros molares permanentes. O caráter de reversibilidade foi sendo confirmado nas radiografias subsequentes, com a visível melhora da irrupção dos primeiros molares permanentes ao longo do primeiro período transitório da dentadura mista (A a H). A conduta terapêutica a ser planejada depende do comportamento espontâneo dos molares impactados. Quando nas imagens ocorre melhora do quadro irruptivo, a ordem é acompanhar o desenvolvimento da oclusão, sem interferência terapêutica.

Ortodontia interceptiva li 261

~ 9.5 Diferentemente do quadro ilustrado na Figura 9.4, os primeiros molares permanentes visualizados nas duas imagens de radiografias panorâmicas (A a F), com intervalo de 5 meses entre elas, denotam a irreversibilidade do quadro. A telerradiografia de acompanhamento (G) confirma o caráter Irreversível da irrupção ectópica dos primeiros molares permanentes superiores e inferiores. Este quadro clínico, portanto, exige tratamento.

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-~

____________________________

....... _._._.

ETIOLOGIA

O que causa a impacção do primeiro molar permanente? Sob o prisma acadêmico, vários fatores etiológicos têm sido reconhecidos como responsáveis pela lmpacção do primeiro molar permanente. Os fatores listados a seguir encontram eco, sem muita polêmica, entre os acadêmicos: •

• • • • • • • •

• • •

Defic iência de comprimento da maxlla1º·12 (especialmente em pacientes com fissura de lábio e/ou palato)7·13·14 ou do arco dentário superior11·15-17 (principalmente nos casos com impacção bilateral).18 Maxila retrognátlca em relação à base do crãnlo,1º·19 acompanhada de redução na convexidade faclal.2 º Inclinação mesial excessiva do primeiro molar permanente superior.4,10.,2.,s.1a.21 Largura meslodlstal excessiva dos molares decíduos superiores.'º·12 Largura meslodlstal excessiva dos segundos molares decíduos inferiores.21 Morfologia do contorno bulboso na face distal dos molares decíduos superiores.22·23 Molares permanentes volumosos.10·22·24 Irrupção precoce do primeiro molar permanente.4 Asslncronlsmo entre a Irrupção do primeiro molar permanente superior e o crescimento da tuberosldade maxilar.25 Atraso na calcificação e Irrupção dos primeiros molares permanentes afetados.10 Anqu ilose do dente decíduo.10 Fatores genéticos,20 tais como a tendência familiar. 26-28

A comparação da frequência de Irrupção ectópica dos primeiros molares permanentes entre familiares de portadores do problema em relação à população geral remete à genética como um dos fatores etiológicos. Foi proposto um modelo genético de herança recessiva com penetrâncla reduzida em meninas e um modelo de herança multifatorial. 27 Existe uma correlação significativa entre a Irrupção ectópica dos primeiros molares permanentes e outras anomalias dentárias de etiologia genética,2º·29·3º como discutido no Capitulo 8, o que reforça a etiologia genética (Fig. 9.6). A literatura ainda considera que a irrupção ectópica do primeiro molar permanente superior pode ter caráter iatrogênlco, relacionado a procedimentos odontológicos. A menção da literatura refere-se à adaptação Inadequada de coroa de aço no segundo molar declduo previamente à Irrupção do primeiro molar permanente.31 ·32 A despeito de todos os fatores etiológicos reconhecidos pelo meio acadêmico, do ponto de vista c linico, dois fatores causais principais estão atrelados à irrupção ectóplca do primeiro molar permanente: a inclinação mesial excessiva do primeiro molar permanente e o aplnhamento no espaço retromolar. Ambos esses fatores apresentam um forte determinismo genético.

EPIDEMIOLOGIA A Irrupção ectópica dos primeiros molares permanentes superiores apresenta-se uni e bilateralmente, independentemente do sexo, em todos os grupos étnicos,23 com prevalência média em torno de 3% da população quando não existem anomalias congênitas ou envolvimento familiar. Segundo pesquisas, a prevalência de lmpacção de primeiro molar permanente varia de 0,39 a 5,9% em diferentes etnias (Tab. 9.1).1º·11,1s.19.21,23.28. 33- 35 A prevalência em Irmãos de crianças afetadas é maior e equivale a 19,8%, segundo um estudo escandlnavo.27 Portanto, a frequência desse distúrbio irruptivo é maior na família de pacientes afetados. Uma corrente etiológica baseada na epidemiologia defende a participação dos fatores genéticos, Incluindo a hereditariedade, na etiologia dessa Irregularidade lrruptlva.23·26·27 Além disso, a presença de irrupção ectópica dos molares superiores mostra-se frequentemente associada à lnfraoclusão de molares decíduos,1º·2º anunciando uma presumível etiologia genética comum,33 como se observa no paciente apresentado nas Figuras 9.7 a 9.11 . Por coincidência, esse paciente exibe as duas situações mencionadas, irrupção ectópica do primeiro molar permanente superior, diagnosticada no primeiro período transitório da dentadura mista, e anquilose de todos os molares declduos, diagnosticada no segundo período transitório da dentadura mista (Figs. 9.7 a 9.11). A conduta adotada para a infraoclusão diagnosticada nos molares declduos é acompanhar sua evolução até o momento em que ela pode comprometer o desenvolvimento da oclusão, quando situa-se aplcalmente ao ponto de contato dos molares adjacentes. A partir desse momento, Indicam-se a extração dos molares decfduos em infraoclusão e o controle do perímetro do arco dentário até a Irrupção do sucessor permanente.36·37 No paciente apresentado nas Figuras 9.7 a 9.11 , a extração dos molares declduos foi indicada em época próxima à Irrupção dos sucessores permanentes, o que evitou a instalação de mantenedores de espaço. As estatísticas têm demonstrado que pacientes portadores de fissuras labiopalatinas são muito mais vulneráveis à Irrupção ectópica dos primeiros molares permanentes (Tab. 9.2). A prevalência é multo mais elevada do que na população em geral, como pode ser conferido pelos dados estatísticos a seguir: 15,4% em pacientes com fissura de lábio; 12 19,6% em pacientes com fissura unilateral completa de lábio e palato;13 20% em pacientes com fissura unilateral completa de lábio;1" 20,6% em pacientes com fissura isolada de palato;7 21 ,3% em crianças com fissura de lábio e palato;38 25% em fissuras de um modo geral;39 26,3% em fissuras de lábio e/ou palato;40 e 28,8% em pacientes com fissura isolada de palato.38

Ortodontia interceptiva li 263

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..,_ 9.6 A a J Este caso clínico ilustra a associação da irrupção ectópica dos primeiros molares permanentes com outras duas anomalias dentárias de origem genética: a agenesla dentária e o atraso no desenvolvimento dentário. A radiografia periapical aos 6 anos de idade (A) demonstra o distúrbio irruptivo do primeiro molar superior no quadrante direito. A paciente também apresentava agenesia dos Incisivos laterais e dos segundos pré-molares superiores (8). O acompanhamento longitudinal demonstrou o aparecimento tardio do segundo pré-molar inferior do lado direito (C a E), durante o período lntertransitório da dentadura mista. O aparecimento tardio do germe resultou no atraso irruptivo flagrado em 8 anos de acompanhamento radiográfico (F a J).

Ortodontia interceptiva li 265

Tabela 9.1 • Prevalência de irrupção ectópica dos primeiros molares permanentes superiores, encontrada na literatura consultada, em pacientes sem anomalias congênitas Origem da amostra

Autores

Cheyne, Wessels' 5

EUA

500

Youngn

EUA

1.619

O'Meara28

EUA

315

EUA

831

10

Pulver

Bjerklin, Kurol

33

Bjerklin, Kurol*33 Kimmel e colaboradores23 21

Chintakanon e Boonpinon

Barberia-Leache e colaboradores

43

Prevalência de crianças afetadas N (o/o)

Idades da amostra avaliada

N

4 a 8 meses a 9 a 10 meses

9

2,0

52

3,1

6

2,0

26

3,1

4 a 3 meses a 11 a 7 meses

Suécia

2.903

7 anos

126

4,3

Suécia

81

7 anos

16

19,8

200

3,8

EUA

5.277

5 a 11 anos

Tailândia

3.612

6 a 9 anos

14

0,39

Espanha

509

Dentadura mista

22

4,3

' Irmãos de pacientes com irrupção ectópica dos primeiros molares permanentes.

Tabela 9.2 • Prevalência de irrupção ectópica dos primeiros molares permanentes superiores, encontrada na literatura consultada, em pacientes com fissuras labiopalatinas Autores

Origem da amostra

Tipo de fissura

N/idades

Carr, Mink39

EUA

Lábio e/ou palato

72

Ranalli e colaboradores 40

EUA

Lábio e/ou palato

Silva Filho e colaboradores14

Brasil - HRAC-USP*

Bjerklln e colaboradores38

Pacientes com Irrupção Ect6pica N (o/o)

Reverslvel/lrreversível (o/o)

4 a 10 anos

18

25

22,2

77.8

118

9,3 anos

31

26,3

77,6

22.4

Lábio e palato unilateral

184

6 a 8 anos

36

19,6

72.22

27.78

Suécia

Lábio e/ou palato

225

7 anos

49

21,8

59,2

26,5

Silva Filho e colaboradores7

Brasil - HRAC-USP*

Palato

107

6 a 8 anos

22

20,6

64,7

35,3

Silva Filho e colaboradores13

Brasil - HRAC-usp•

Lábio e palato unilateral

70

Dentadura mista

14

20

85

15

Larson e colaboradores 44

Suécia

Palato

41

37,6

Heliôvaara e colaboradores 45

Finlândia

Palato submucoso

6

8,2

109 73

8,2 anos

'HRAC: Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaclals da Universidade de São Paulo.

266 li SILVA FILHO

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"" 9.7 O paciente procurou pelo atendimento ortodõntico na dentadura decídua com um quadro clínico identificado como atresia do arco dentário superior em face Padrão I (A a M). Essa atresia foi reconhecida principalmente pela relação interarcos muito justa, definindo uma relação interarcos de topo (1 a K).

Ortodontia interceptiva li 267

111-

9.8

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... 9.8 A a V A conduta terapêutica indicada na dentadura decídua para o paciente mostrado na Figura 9.7 foi a expansão rápida da maxila para ampliar a base óssea e permitir uma relação lnterarcos mais folgada, mais fiel a uma relação de caixa-tampa (A a G). A contenção por um período de 6 meses com o próprio aparelho expansor foi seguida pela contenção por mais 6 meses com uma arco palatino fixo (G). Durante o controle clínico e radiográfico pós-tratamento, observou-se que o primeiro molar permanente superior do lado direito encontrou dificuldade de irrupção em virtude da proximidade com a raiz do segundo molar decíduo (H a V).

270 li SILVA FILHO li GARIB li LARA

Ortodontia interceptiva li 271

.., 9.9 A a P O diagnóstico clínico e radiográfico do paciente apresentado nas Figuras 9.7 e 9.8 exigiu tratamento com a inclinação distal do dente 16. O aparelho usado nes· se paciente foi uma mola instalada em aparelho removível. A mola foi adaptada em acessório colado na superfície oclusal do dente em questão (A a G), com a finalidade de incliná-lo para distal (H a P).

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IJ> 9.10 A a R Refere-se ao mesmo paciente das Figuras 9.7 a 9.9. Terminada a distalização, o molar extruiu espontaneamente, já que tinha potencial de irrupção, e atingiu o plano oclusal. Durante o segundo período transitório da dentadura mista, os molares decíduos ficaram anquilosados, em um quadro clínico denominado lnfraoclusão de molares decíduos (E a F). Ses foram extraídos quando a lnfraoclusão chegou próxima do nível gengival e os pré-molares sucessores irromperam (G a L). É possível constatar a normalidade da oclusão no estágio de dentadura permanente madura (M a R).

274 li SILVA FILHO /1 GARIB li LARA

Ortodontia interceptiva li 275

.., 9.11 A a L A face do paciente mostrado nas Figuras 9.7 a 9.10 manteve a sua morfologia de Padrão I diagnosticada na documentação inicial. Portanto, o crescimento preservou o padrão facial, como acontece na média das crianças.

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Sem dúvida nenhuma, a Irrupção ectópica de primeiro molar permanente é um problema típ ico do arco dentário superior, embora existam relatos parcos na literatura referentes à frequência desse quadro clínico no arco dentário inferior, como Ilustrado nas Figuras 9.12 e 9.13. O mais curioso deles, e baseado em avaliação c línica, mostra uma prevalência semelhante nos arcos dentários superior e Inferior. 21 Todos os outros poucos trabalhos mencionam prevalências bem menores no arco dentário inferior em relação ao superlor.11•28•41•42 Por exemplo, Young 11 calculou que a irrupção ectóplca dos primeiros molares permanentes ocorre 25 vezes mais no arco superior que no arco Inferior.

~ 9.12 A a H Os exames oclusal e radiográfico chegaram ao diagnóstico de que a inclinação mesial excessiva provocou a irrupção ectópica do dente 46, com reabsorção importante na superfície distal da raiz do dente 85 (A a E). O tratamento foi realizado com um aparelho lingual fixo e Alastics com Intenção de inclinar o dente 46 para distal. A ancoragem para o arco lingual de Nance foi Instalada nos dentes 75 e 84, já que o dente 85 mostrava também destruição coronária distal no nível da reabsorção radicular (F a H).

Young,11 em 1957, diagnosticou apenas três molares inferiores Impactados em 78 casos de irrupção ectóplca, todos com d iagnóstico de Irrupção ectópica irreversível. Dixon41 relatou dez casos de Irrupção ectópica de primeiros molares permanentes, dois dos quais na mandíbula. O'Meara28 encontrou menos de 1% de primeiros molares Inferiores envolvidos em lmpacção em uma amostra de 315 crianças que apresentavam irrupção ectópica de algum dente permanente. Outros autores fizeram menção à frrupção ectópica envolvendo o primeiro molar permanente inferior, a maioria se ocupando apenas com o tratamento. 5 .11.4 2,4e.s1

Ortodontia interceptiva li 277

.,_ 9.13

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Ortodontia interceptiva li 279

~ 9.13 A a S Mesmo paciente da Figura 9.12. Após a correção da inclinação do dente 46 (A a C), um arco lingual de Nance foi mantido até a completa irrupção dos dentes permanentes do segmento posterior do lado direito (D a L). O quadro cHnico evoluiu bem, e os dentes permanentes inferiores irromperam sem necessidade de extração de dentes permanentes (M a S).

280 // SILVA FILHO li GARIB li LARA

Dependendo do comportamento espontâneo do primeiro molar permanente Impactado, a irrupção ectópica pode ser classificada em reversível ou irreversível.11·19·27·32·33 O tipo reversível (ver Fig. 9.4) é o mais frequente, e sua ocorrência varia de 58 a 69,4% dos primeiros molares ectópicos.15·33· 11 ·43 Ê aquele em que o molar corrige-se espontaneamente, retomando o seu padrão normal de irrupção e deixando como cicatriz apenas a Imagem da rlzólise atípica do segundo molar decídua. Um estudo radiográfico longitudinal tem comprovado a interrupção da rizólise do molar decídua após a autocorreção do molar permanente.52 Não há nenhuma Implicação clínica com a Irrupção ectóplca reversível. A correção espontânea depende do grau de reabsorção radicular do segundo molar decídua e da magnitude de impacção do primeiro molar permanente,49 que guardam relação direta com o distanciamento do molar permanente do seu curso normal de irrupção. O tipo irreversível (ver Fig. 9.5) não se corrige espontaneamente e requer intervenção terapêutica. A interceptação varia desde a mecânica de distalização do molar impactado até a extração do segundo molar decídua envolvido, dependendo, principalmente, do afloramento da coroa do molar permanente na cavidade bucal.

molares geralmente Irrompem parcialmente no arco dentário, ficando a crista marginal mesial oculta abaixo da coroa dos segundos molares decíduos (Figs. 9.8N e 9.120). As prementes razões para resolver o problema diante da Irreversib ilidade do quadro clínico buscam cumprir quatro objetivos terapêuticos básicos: • • • •

Recuperar o comprimento do arco dentário porventura reduzido. Permitir ao molar permanente alcançar o plano oclusal. Interromper o processo de rizólise que solapa a superfície radicular do segundo molar decíduo. Manter o segundo molar decíduo na cavidade bucal com o objetivo de mantenedor de espaço para os segundos pré-molares.

Apesar de opiniões contrárias,24 após a regularização do primeiro molar permanente, o molar decídua mantém seu processo normal de rlzólise espontânea,27 vindo a esfollar somente na época de irrupção do sucessor permanente. Comprometido com esses objetivos terapêuticos, o tratamento ortodôntlco consiste em aplicar recursos mecânicos para inclinar o molar permanente para distal, de preferência preservando o segundo molar decídua na boca (Figs. 9.7 a 9.11 e 9.14).

OPORTUNIDADE DO TRATAMENTO DIAGNÓSTICO Em geral, o diagnóstico é realizado em exames de rotina pelo odontólogo que acompanha a criança, durante o Início da dentadura mista. Raramente o diagnóstico é sugerido pelo leigo, já que o problema é assintomático, localiza-se na região posterior do arco dentário (espaço retromolar), não traz desconforto, não vem acompanhado de Infecção secundária e raramente mostra mobilidade do segundo molar decíduo envolvido.21 A literatura traz dados conflitantes sobre pulp lte ou abscesso perlodontal no segundo molar decíduo agredldo53 e dor.54 O ortodontista e o odontopedlatra devem focar a atenção no trajeto irruptivo dos primeiros molares superiores permanentes sempre que examinarem uma radiografia panorâmica de uma criança no primeiro período transitório da dentadura mista. A Irrupção ectóplca dos primeiros molares superiores caracteriza-se por uma inclinação mesial do germe dentário associada à rizóllse precoce do segundo molar decíduo. Na dúvida entre os tipos reversível e irreversível, o diagnóstico definit ivo exige vigilância voltada para os acompanhamentos clínico e radiográfico, em intervalos trimestrais (ver Figs. 9.4 e 9.5),55 que revelam apredisposição da Irrupção ectópica (se reversível ou irreversível}. Clinicamente, a Irrupção ectópica reversíve l resulta na irrupção completa dos primeiros molares (ver Fig. 9.4). Na irrupção ectópica irreversível, o s primeiros

A irrupção clínica dos primeiros molares permanentes acontece no primeiro período transitório da dentadura mista (ver Fig. 9.1). Para que o dente alcance a sua posição final no plano oclusal, é fundamental que não haja nenhuma Interferência que anule o seu impulso irruptivo, tampouco uma inclinação atípica do germe dentário. Desse modo, a mecanoterapia para correção da irrupção ectópica dos primeiros molares permanentes deve combinar com a fase ativa de Irrupção desse dente na boca. De modo geral, os problemas lrruptivos devem ser abordados terapeutlcamente na época de Irrupção ativa do dente. Portanto, a Irrupção ectóplca dos primeiros molares permanentes deve ser tratada na dentadura mista, mais especificamente a partir do primeiro período transitório da dentadura mista, época em que esses dentes têm potencial para Irromper na cavidade bucal e alcançar o plano oclusal. CONDUTA TERAPÊUTICA A atitude terapêutica a ser adotada diante da irrupção ectópica do primeiro molar permanente varia desde o acompanhamento trimestral,11·55 para os casos suspeitos de irrupção ectóplca reversível (ver Fig. 9.4), até a conduta extrema de extração do segundo molar decídua reabsorvido, para os casos acentuados de irrupção ectópica Irreversível.

Ortodontia interceptiva li 281

• 9.14

282

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.,. 9.14 A a O Irrupção ectópica irreversível dos primeiros molares permanentes superiores, diagnosticada no primeiro período transitório da dentadura mista - época oportuna para a correção do problema (A a 1). Os dentes 16 e 26 foram inclinados para distal com o auxílio de um aparelho fixo, usando barra transpalatina como ancoragem nos segundos molares decfduos e mola de níquel-titânio (Nm) aberta, comprimida entre os dentes 16/55 e 26/65, para promover a salda dos primeiros molares permanentes de dentro da raiz dos segundos molares decíduos (J a N). Os primeiros molares permanentes reagiram bem à mecânica e irromperam espontaneamente após a sua distalização (0).

Ortodontia interceptiva li 283

~

9.15

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.,. 9.15 A a W Na sequência radiográfica e clfnica até a dentadura permanente do caso clínico apresentado na Figura 9.14, constata-se o desenvolvimento normal da oclusão (A a K). Como a oclusão se desenvolveu normalmente, sem maloclusão, depois da correção da irrupção ectópica dos primeiros molares permanentes superiores, o paciente passou por um controle do desenvolvimento da oclusão, que inclui controles cllnicos semestrais e controles com radiografias panorâmicas a cada 2 anos (L a W).

Ortodontia interceptiva li 285

A extração do segundo molar declduo envolvido constitui conduta extremista que só é reallzada nas três seguintes situações: •

•

•

Quando a gravidade da lmpacção do primeiro molar permanente o impedir de irromper na cavidade bucal, associada ou não à presença de discrepância dente- osso que conduzirá o caso a ex1rações dentárias futuras. A extração do segundo molar decfduo favorece a irrupção clínica do molar permanente, para então serem adotadas condutas pertinentes com aparelhos removlveis32 ou f ixos que visem a mantê-lo na posição sagltal estabelecida pelo trajeto irruptivo ou dlstalizá-lo. A extração do molar decfduo normalmente oferece a desvantagem de exigir controle de espaço após a verticalização do molar permanente durante toda a dentadura mista. Quando o grau de rizólise atípica alcança gravidade tal que o segundo molar decfduo apresenta mobilidade. A mobilidade do segundo molar declduo, portanto, é uma referência para a sua extração. Quando, em raríssimas situações, a rizólise atípica vem acompanhada de inflamação e abscesso. Em regra, pelas características das especlalídades, quem tem a oportunidade de fechar esse diagnóstico é a odontopediatria.

Entre essas duas condutas terapêuticas extremas, acompanhar o primeiro molar permanente e extrair o segundo molar decíduo, diversos dispositivos mecânicos têm sido empregados com o objetivo de Inclinar para distal o primeiro molar permanente {Figs. 9.7 a 9.18 e Tab. 9.3), planejados de acordo com a formação

profissional, a preferência Individual, a gravidade da lmpacção e as condições morfológicas da oclusão. Como regra básica, os procedimentos terapêuticos devem preservar a integridade do esmalte tanto do primeiro molar permanente como do segundo molar decíduo. Não se faz desgaste interproximal nos dentes envolvidos no problema. Aliás, a preservação do esmalte de dentes decíduos faz parte dos princípios da f ilosofia de tratamento precoce aqui apresentada: não se faz desgaste de dentes decfduos. Tampouco faz-se a incisão do tecido gengival que recobre o molar permanente nos casos de ausência clínica do primeiro molar, como regra. Essas duas condutas estão fora do protocolo de tratamento admitido na abordagem do tratamento precoce. Por ordem de simplicidade operacional, a correção no trajeto Irruptivo do molar Impactado começa pelo procedimento de "separação" com fios de latão ou Alastlcs de separação encaixados ao redor no ponto de contato entre o primeiro molar permanente e o segundo molar decfduo,5 •9•17.41•48 ·55• 62 que são ativados e substituídos periodicamente {Fig. 9.17). Suas vantagens estão relacionadas à rapidez da operação e à ausência de procedimentos laboratoriais. No entanto, pela limitação do método, ele está indicado para as lmpacções muito suaves, e mesmo assim existe a possibilidade de desconforto e perda de ancoragem. Uma variante dessa abordagem refere-se às molas autorretentivas pré-conformadas, ajustadas no ponto de contato entre os dentes envolvidos.48•53 Esses procedimentos de separação não são usados rotineiramente, uma vez que estão indicados para lmpacções multo suaves.

Tabela 9.3 ~ Abordagens terapêuticas prováveis para a irrupção ectópica irreversível dos primeiros molares permanentes Condutas terapêuticas

Vantagens

Desvantagens

Alastics Fio de latão Molas interproximais

Fácil e rápida manipulação clínica.

Recurso limitado às impacções muito suaves. Perda de ancoragem possível.

Aparelho removível

Só requer moldagem. Não requer bandagem.

Depende da cooperação e da habilidade motora da criança. Requer tempo maior para consultas de controle.

Aparelho fixo

Independe da cooperação. Uso ininterrupto.

Requer mais tempo na consulta inicial. Pode exigir procedimentos laboratoriais.

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Ortodontia interceptiva li 287

i,,.

9.16

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IJI> 9.16 A a U Irrupção ectópica irreversível do primeiro molar superior esquerdo (C a J) interceptada com o aparelho banda-gancho (K a L). Um gancho confeccionado com fio de aço redondo com diâmetro de 1 mm é soldado por lingual da banda adaptada ao segundo molar decídua. Um botão ortodôntico é colado sobre a face oclusal do primeiro molar ectópico, parcialmente irrompido. A força suave originária do estiramento de um segmento de Alastic corrente entre o gancho e o botão é responsável por inclinar o primeiro molar para distal, desimpactando-o. Neste caso, a correção ocorreu em dois meses de mecânica (M e N). A mordida cruzada posterior e a mordida aberta anterior foram corrigidas somente após a interceptação da irrupção ectóplca (O a U). Quando o paciente apresenta irrupção ectópica dos primeiros molares superiores e mordida cruzada posterior, esse sistema de ganho pode ser associado ao aparelho expansor. Apesar da rizólise precoce (N), o segundo molar superior decídua permaneceu no arco dentário, mantendo o espaço para o sucessor permanente, até a sua esfoliação espontânea no segundo período transitório da dentadura mista (T e U).

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ll> 9.17 A irrupção ectópica do primeiro molar superior esquerdo (A) foi interceptada por meio de fios de latão ao redor do ponto de contato (B e C). Essa possibilidade terapêutica é restrita a impacções suaves, mas pode causar desconforto para o paciente.

ll> 9.18 A irrupção ectópica do dente 16 (A a C) foi interceptada com mola de secção aberta comprimida entre acessórios ortodônticos colados no segundo molar decfduo e no primeiro molar permanente (D).

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Afora as separações anteriormente mencionadas, existem diversos aparelhos removíveis recorrentemente citados na literatura. 41 ·47·63 O caso clínico apresentado nas Figuras 9.7 a 9.11 ilustra a utilização d'e uma mola adaptada a uma placa palatina removível, com o objetivo de distalizar o primeiro molar permanente superior. A ancoragem é eficiente e suficiente para tal movimento por usar o palato e as superfíc ies dentárias como apoio. A mola digital é adaptada ao dente com o auxílio da colagem direta de acessório ortodõntico. O inconveniente principal dessa abordagem está na ação intermitente da força e na dependência da cooperação do paciente. Adaptar aparelhos removíveis em crianças sem disciplina familiar pode ser uma empreitada equivocada. Além da disciplina. o sucesso do tratamento está relacionado à desenvoltura nos atos de adaptar e remover o aparelho ortodõntico - rito de uma prática incorporada que exige ensaio prévio e habilidade motora. Ao contrário da intermitência dos dispositivos removíveis, os aparelhos flxos8 •9 •22·50•54·55·64-71 prometem vantagens estratégicas, como independer da cooperação do paciente e não interferir na rotina diária da família (ver Flgs. 9.12 a 9.16). Os aparelhos podem ser constituídos de um elemento ativo soldado em uma única banda adaptada no segundo molar decídua {ver Fig. 9.16)69 ou de um elemento ativo agregado ao arco palatino32 ou à barra transpalatina.22·64 Neste último caso, o elemento ativo pode ser uma mola de secção aberta comprimida entre os acessórios ortodõnticos soldados na banda do segundo molar decídua e colado na face vestibular do primeiro molar permanente (ver Figs. 9.14 e 9.15). 71 Outra opção seria uma mola cantiléver encaixada de distal para mesial no tubo do segundo molar decídua com extremo em gancho encaixado no botão colado por vestibular dos primeiros molares. A diferença óbvia entre o aparelho com uma única banda e o aparelho que utiliza bandas unidas por fio, todos imbuídos do mesmo propósito de distalização do molar permanente, está relacionada à ancoragem. Evidentemente dois dentes reúnem mais ancoragem. A ancoragem Intra- arco e unilateral, com a parte ativa soldada na banda do segundo molar decídua, fo i publicada inicialmente por Humphrey69 em 1962 e serviu de modelo para várias adaptações que lhe sucederam.8·9·49·5º·55·65·68·7º·72 Uma alternativa clínica de ancoragem unilateral consiste na substituição da banda pela

colagem direta da mola dlstalizadora nos molares envolvidos {segundo molar decídua e primeiro molar permanente), suprimindo o procedimento de bandagem•9.73 {Fig. 9.18). Esses disposit ivos de ancoragem unilateral apresentam o inconveniente de se restringir ao segundo molar decídua, sendo Inferiores aos dispositivos que contam com ancoragem mais ampla, oferecida pelo arco palatino, pela barra transpalatina ou pelo botão de Nance, principalmente nos casos de impacções graves. Pode-se ainda contar com a ancoragem extrabucal {AEB) para a distalização do primeiro molar permanente superlor 74 quando for possível bandar os molares, principalmente nos casos em que o segundo molar decídua esfollou ou foi extraido pela gravidade da impacção. A dlstallzação dos molares permanentes também pode ser promovida por um distalizador intrabucal, como o T-Rex {Figs. 9.19 a 9.20). Nesse caso, a ancoragem baseia-se nos dentes decfduos. Os dentes decíduos permitem uma excelente ancoragem sem comprometer sua rizóllse espontânea. A Figura 9.21 mostra o irmão da paciente apresentada nas Figuras 9.19 e 9.20, ilustrando o componente familiar e a importante Influência genética na etiologia do distúrbio irruptivo debatido neste capitulo. A literatura tem propalado que, na dentadura permanente completa, os molares mais propensos aos problemas irruptivos não são os primeiros, mas sim os segundos, especialmente os inferiores {Figs. 9.22 e 9.23),75·76 e estes nem sempre com prognóstico de tratamento tão favorável quanto a irrupção ectóplca dos primeiros molares permanentes.

CONSIDERA ÕES FINAIS A irrupção ectópica do primeiro molar permanente retrata um problema diagnosticado c línica e radiograflcamente a partir do final da dentadura decídua ou do início da dentadura mista (primeiro período transitório). Ela acomete principalmente os molares superiores, podendo ser reversível ou Irreversível, de acordo com sua evolução. Nos casos irreversíveis, merece tratamento logo que o diagnóstico é completado, com inclinação distal do primeiro molar permanente em questão e, idealmente, sem extração do segundo molar deciduo envolvido.

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.. 9.19

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IJl>- 9.19 A a R O aparelho, T-Rex é considerado um distallzador intrabucal usado preferencialmente depois da irrupção dos pré-molares, no final da dentadura mista ou na dentadura permanente, usando os pré-molares e a mucosa palatina como ancoragem. A vantagem do T-Rex é que ele executa duas funções simultaneamente, a transversal {expansão rápida da maxila) e a sagítal (distalização do molar). Nessa maloclusão diagnosticada no primeiro período transitório da dentadura mista (C a H), o dente 16 ectópico provocou a esfollação espontânea precoce do dente decídua 55 (E e H), permitindo a oclusão mesializada do dente 16, com redução do perímetro do arco dentário superior. Além do problema especffico no espaço retromolar superior direito, a maloclusão continha apinhamento, atribuído à atresia de ambos os arcos dentários (C a G), em Padrão 1 {A. 8 e 1). Portanto, no planejamento estava incluída a expansão rápida da maxila, a distalização do dente 16 e a expansão lenta do arco dentário inferior. O tratamento do arco dentário superior foi realizado com o dístalizador lntrabucal T-Rex (J a M), para expandir a maxila e distalizar o dente 16 no mesmo aparelho. No T-Rex, os primeiros molares permanentes fazem parte da ancoragem do expansor Haas (J a M). O molar a ser distalizado é separado do aparelho após o término da fase ativa da expansão rápida da maxila (N). O quadro clínico evoluiu bem, tanto no sentido transversal como sagítal (O a R).

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.. 9.20 A a O Como contenção do efeito produzido no arco dentário superior da paciente apresentada na Figura 9.19, foi usada uma barra transpalatina até a irrupção dos dentes do segmento posterior, caninos e pré-molares (A a D). A expansão do arco dentário Inferior com a placa labloativa aberta, baixa e curta evoluiu bem, e o apinhamento primário foi corrigido (E a 1). A mecânica expansora não repercutiu na face (K e L). A recuperação de espaço mostrou-se eficaz, e o segundo pré· -molar superior direito irrompeu espontaneamente no arco dentário (J). A fase 2 do tratamento ortodôntico iniciou-se na dentadura permanente completa. Neste caso. a ortodontia corretiva consistiu em uma intervenção rápida, para promover o acabamento da oclusão.

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.,. 9.21 A a N Irmão da paciente ilustrada nas Figuras 9.19 e 9.20, mostrando o mesmo padrão de maloclusão da Irmã. O diagnóstico identificou a irrupção ectópica irreversível e com lmpacção grave do primeiro molar superior do lado direito. No lado esquerdo, a rizólise precoce do segundo molar superior decfduo sinaliza a ocorrência do mesmo distúrbio com caráter reversível.

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.,. 9.22 A radiografia panorâmica de 2007 permite diagnosticar a lmpacção dos segundos molares inferiores em graus diferentes de gravidade (A). Durante o tratamento ortodôntico, na radiografia de 2009, é possível perceber que o dente 37 ficou definitivamente impactado no espaço retromolar inferior esquerdo, enquanto o dente 47 irrompeu espontaneamente (B). Nesse momento, decidiu-se pela verticalização terapêutica do dente 37. Na radiografia final de tratamento, verifica-se que o dente 37 foi verticalizado e encontra-se bem posicionado no espaço retromolar correspondente (C).

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~

9.23

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~ 9.23 A a I Mecânica de verticalização do segundo molar mesioangulado {A e B) por melo do arco lingual de Nance com extensão em forma de gancho {C e D). Nesses casos, a força deve direcionar-se horizontalmente para distal, com o objetivo de promo· ver a verticalização do dente impactado (E e F). Quanto mais deslocada para apical estiver a coroa dos segundos molares mesioangulados, pior será o prognóstico de correção. Isso ocorre pela dificuldade, na região retromolar, em desenhar um vetor de força com componente vertical direcionado para oclusal. O paciente apresentava notável atraso desenvolvimental dos demais segundos molares permanentes {G a 1).

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DISTURBIOS IRRUPTIVOS DOS CANINOS SUPERIORES PERMANENTES

DANIELA GAMBA GARIB CARLOS ALBERTO AIELLO

CAPÍTULO • Os distúrbios lrruptivos que envolvem os caninos superiores permanentes constituem uma Irregularidade clínica com significativa prevalência em ortodontla. Os caninos superiores representam os dentes permanentes que mais comumente mostram distúrbios irruptivos, excluindo-se os terceiros molares1• A Irrupção ectópica representa uma anomalia dentária em que um dente permanente assume uma trajetória irruptiva atípica ou não usual, dificultando ou impedindo a sua Irrupção clínica. Os caninos superiores ectópicos geralmente desviam-se para palatlno, 2•3 com uma prevalência de 1,7%,1 afetando mais comumente o sexo feminino, em uma proporção aproximada de 3:1.3 •4 Os caninos superiores Impactam-se por vestibular menos frequentemente, e na maioria das vezes essa irregularidade representa uma manifestação do aplnhamento dentário, 2 condição que foge ao tema do presente capítulo. A proporção entre lmpacção vestibular e palatina dos caninos superiores permanentes reportada na literatura equivale a 1:6.2 Quando os caninos superiores desviam-se de sua trajetória de irrupção normal, deslocando-se para palatino, duas consequências indesejáveis podem ocorrer: 1. Retenção do canino por palatino, uma vez que nessa posição irregular eles geralmente não irrompem espontaneamente na cavidade bucal, pelo menos no período esperado. 2. Reabsorção radicular de dentes permanentes vizinhos, principalmente dos incisivos laterais superiores permanentes. Estima-se que até 48% dos casos

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de irrupção ectóplca dos caninos superiores apresentem algum grau de reabsorção radicular dos dentes vizinhos, previamente a qualquer intervenção terapêutica.5 A etiologia da irrupção ectóplca dos caninos superiores para palatino (ICP) parece vinculada eminentemente à genética.3 Essa hipótese tem sido confirmada desde a década de 1990, devido a evidências relevantes.4·6·11 Esse distúrbio irruptivo apresenta elevada frequência de história familiar, prevalências diversificadas em diferentes etnias e nos distintos sexo,s, e grande probabilidade de manifestar-se em associação com outras anomalias dentárias de caráter genético, como as ageneslas dentárias, a mlcrodontia, as ectopias de outros dentes permanentes e a lnfraoclusão de molares decíduos.3•4 •6·11 Sob essa perspectiva, a Irrupção ectópica dos caninos superiores figuraria na lista das "fatalidades biológicas" que não apresentam prevenção em ortodontia. No entanto, esse relevante distúrbio Irruptivo pode ser interceptado por via ortodõntica, quando o profissional realiza um diagnóstico precoce, durante a dentadura mista.12 • 14 Na dentadura permanente, a interceptação da trajetória atípica não é mais possível, e a retenção dos caninos por palatino pode apenas ser corrigida, preferencialmente mediante a promoção de sua irrupção.

DIAGNÓSTICO DA IRRUPÇÃO ECTÓPICA DOS CANINOS SUPERIORES DURANTE A DENTADURA MISTA Os caninos superiores têm o mais extenso trajeto irruptivo de toda a dentição permanente, uma vez que os germes se formam muito distantes da cavidade bucal, ladeando a cavidade nasal.15 A ponta de cúspide dos caninos superiores permanentes posiciona-se suavemente por lingual da raiz do canino decídua, embora sua coroa se localize multo próxima à tabua óssea vestibular.1s Por causa dessa proximidade e do avantajado volume da coroa dos caninos, os germes podem ser palpados por vestibular, acima do antecessor decídua, durante seu trajeto Irruptivo em direção à cavidade bucal.16'18 Esse acontecimento tem relevância clínica, pois denota um bom prognóstico para a irrupção espontânea no arco dentário. Não raro, os caninos superiores representam os últimos dentes permanentes a irromperem no segmento posterior do arco dentário superior, durante o segundo período transitório da dentadura mlsta. 15 Seu movimento Irruptivo em direção ao arco dentário pode ser percebido por volta do final do período intertransitório ou do início do segundo período transitório da dentadura mista.15 Essa fase geralmente inicia-se entre 10 e 11 anos de idade, embora apresente grande variabilidade lndivldual.16·17 O sinal clínico mais contundente desse

movimento consiste na distoangulação assumida pelos Incisivos laterais superiores permanentes, na fase conhecida como fase do "patinho feio" (Flg.10.1).19 Tal acontecimento fisiológico é explicado pelo volume avantajado do canino, que trafega por regiões com espaço reduzido no interior da maxila. Radlograficamente, a raiz dos incisivos laterais permanentes superiores converge em direção aplcal, provendo espaço físico para o movimento oclusal dos caninos permanentes.19 Nessa fase, o aspecto de normalidade na rad iografia panorâmica mostra a coroa do germe do canino permanente muito próxima à raiz do Incisivo lateral, bilateralmente, porém sem nenhuma sobreposição de imagens (Fig. 10.2).2º A supervisão do trajeto Irruptivo dos caninos superiores durante a dentadura mista deve ser realizada pelo clínico geral, pelo odontopediatra ou pelo ortodontlsta. Quando o clínico flagra, na rad iografia panorâmica, a coroa do canino próxima da raiz do Incisivo lateral durante o segundo período transitório da dentadura mista, sem sobreposição de imagens desses dois dentes e com simetria entre os lados direito e esquerdo, ele pode inferir que o prognóstico de Irrupção espontânea dos caninos na cavidade é excelente.20 A palpação positiva do canino por vestibular do rebordo alveolar atestaria que os caninos superiores estão cumprindo a sua trajetória lrruptiva normal.16-18 De cada 100 pacientes, um ou dois apresentam um desvio da trajetória irruptiva dos caninos superiores em direção palatina.1A irrupção ectópica dos caninos pode ser percebida clinicamente durante o segundo período transitório pela palpação negativa ou assimétrica do volume vestibular no rebordo alveolar, ou ainda pela assimetria na posição dos incisivos laterais superiores durante a fase do "patinho feio" (Fig. 10.3).16 -18 No entanto, o método rotineiro mais sensível e específico para a realização do diagnóstico precoce da irrupção ectópica dos caninos superiores é a radiografia panorâmica.20 Durante o final do período lntertransltório e o segundo período transitório, a visualização de qualquer sobreposição de Imagem entre a coroa do germe do canino superior em processo de Irrupção e a raiz do Incisivo lateral adjacente Indica que o canino superior provavelmente está ectóplco e pode ficar retido (Fig. 10.3).20 Tanto uma sobreposição extensa, com a ponta de cúsplde do canino por mesial do longo eixo do incisivo lateral (Fig. 10.4C), quanto uma sobreposição mais delicada, com a ponta de cúspide por distal do longo eixo do Incisivo lateral (Fig. 10.48), representam fortes Indicadores precoces da irrupção ectóplca dos caninos superiores.20 Um estudo longitudinal com base nesse indicador radiográfico apontou que a taxa de diagnóstico falso-positivo equivale a somente 4%;20 ou seja, em 96% dos casos em que o profissional constata alguma sobreposição de imagem entre o germe do canino superior e a raiz do Incisivo lateral, os caninos estão realmente em uma trajetória ectóplca.

Ortodontia interceptiva li 305

A

B

"" 10.1 (A) Representação esquemática da clássica fase do "patinho feio" de Broadbent. (B) Após a irrupção dos caninos superiores, normaliza-se a angulação dos incisivos laterais superiores, e o dlastema entre os incisivos centrais se fecha.

11> 10.2 Aspecto radiográfico da fase do "patinho feio". Em condições de normalidade, a coroa do germe dos caninos permanentes localiza-se muito próxima à raiz do incisivo lateral, porém sem nenhuma sobreposição de imagens. Pode-se distinguir completamente o contorno dos caninos e dos incisivos laterais superiores, apesar da grande proximidade entre os dois dentes permanentes.

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~ 10.3 Paciente no segundo período transitório da dentadura mista mostrando uma assimetria na posição dos incisivos laterais superiores durante a fase do "patinho feio" (A a E). A radiografia panorâmica evidencia a sobreposição da Imagem do canino superior esquerdo com a raiz do Incisivo lateral adjacente (F). Essa sobreposição de imagem durante a fase do "patinho feio" denota que o canino superior provavelmente está assumindo uma trajetória ectópica de irrupção.

Ortodontia interceptiva li 307

A

e

~ 10.4 Representação esquemática da relação normal entre o germe dos caninos superiores permanentes e a raiz dos Incisivos laterais durante a fase do "patinho feio" (A). Sobreposição suave, com a ponta de cúspide do canino superior localizada por distal do longo eixo do incisivo lateral superior (B); e sobreposição acentuada, com a ponta de cúspide do canino superior localizada por mesial do longo eixo do incisivo lateral superior entre a imagem dos caninos superiores e a raiz do incisivo lateral (C). As condições ilustradas em (8) e (C), visualizadas na radiografia panorâmica, sugerem uma trajetória ectópica dos caninos superiores.

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A radiografia panorâmica, sob essa perspectiva, apresenta elevada especificidade para o diagnóstico precoce da ICP. Em termos espaciais, deve-se entender que, para assumir uma posição deslocada para palatino, o germe do canino superior escorrega atrás da raiz do incisivo lateral, em direção medial, definindo a sobreposição da imagem radiográfica em tomadas ortorradiais. Os caninos superiores ectópicos também tendem a apresentar maior angulação mesial (Fig. 10.5), embora essa alteração morfológica isoladamente não apresente tanta confiabllldade no diagnóstico precoce quanto o indicador da sobreposição de imagens.2 1 Após constatada a sobreposição de imagens na radiografia panorâmica, as radiografias perlapicais pela técnica de Clark podem confirmar a posição palatina do germe do canino em relação à raiz do incisivo lateral. É interessante notar que a maior parte dos pacientes com ICP (60%) apresenta padrão braqulfacial.10 A maioria dos pacientes com esse distúrbio irruptivo não apresenta aplnhamento ou deficiência de espaço no arco dentárlo,2 ·22 tampouco atresia transversal do arco dentário superior.22•23 A ocorrência é mais elevada no sexo feminino que no sexo masculino.3 Definitivamente, a etiologia dessa anomalia dentária não pode ser atribuída a fatores meramente locais. O diagnóstico precoce da Irrupção ectópica dos caninos superiores é de extrema importância em ortodontla, uma vez que esse distúrbio irruptivo pode ser interceptado precocemente, não somente prevenindo a retenção palatina do canino superior, mas também reduzindo as chances de ocorrência de reabsorção radicular dos dentes vizinhos (Fig. 10.6). O ortodontlsta tem o dever de acompanhar a irrupção dos caninos superiores desde o final do período lntertransltórlo da dentadura mista, considerando a prevalência elevada da irrupção ectópica. E a atenção deve ser ainda redobrada quando já existem indicadores de risco para o desenvolvimento dessa anomalia irruptiva. Histórico familiar, agenesia de dentes permanentes, principalmente dos segundos pré-molares, microdontia dos incisivos laterais superiores, infraoclusão de molares decfduos e hipoplasla generalizada de esmalte Indicam que a criança tem maior probabilidade, comparada à população em geral, para desenvolver um deslocamento palatino dos caninos superlores.3•4•6• 8•11 A associação entre essas anomalias e a irrupção ectópica dos caninos superiores foi debatida no Capítulo 8 deste livro. Em resumo, a ICP parece compartilhar a mesma origem genética das ageneslas, da mlcrodontla, da lnfraoclusão de molares decíduos e da hipoplasla de esmalte. Essa suposição deriva de achados epldemlológicos sobre a frequente associação entre a Irrupção ectóplca dos caninos superiores para palatino e as anomalias dentárias supracitadas, mais do que se esperaria ao acaso. 3.4,6 •8 ·11 Por

exemplo, 8,1% dos pacientes com agenesia de segundos pré-molares apresentam ICP, uma prevalência cinco vezes maior que a esperada para a população geral. 8 A agenesia dos Incisivos laterais superiores também constitui um Indicador de risco, embora mais tênue, considerando-se que em 5,2% dos pacientes com ausência desses dentes ocorre deslocamento palatino dos caninos associado.7 Dentre as crianças com microdontia de incisivos laterais superiores, 34% apresentam ICP.6 A microdontia dos incisivos laterais superiores, portanto, representa o mais importante fator de risco para a ICP. Das crianças com infraoclusão de molares decíduos, 12% também têm ICP,11 e esse distúrbio irruptivo foi também encontrado em 14% dos pacientes com hipoplasia generalizada de esmalte.6 O profissional deve, portanto, redobrar a sua atenção na trajetória lrruptiva dos caninos superiores, durante a dentadura mista, quando se depara antecipadamente com uma dessas anomalias dentárias. Em crianças do sexo feminino, braquifaclais e com anomalias dentárias, que representam Indicadores de risco para a ICP, a monitoração da Irrupção dos caninos superiores deve ser muito cuidadosa. A melhor conduta para favorecer o diagnóstico precoce seria o acompanhamento longitudinal do desenvolvimento da oclusão. Durante esse acompanhamento, uma radiografia panorâmica no Início do segundo período transitório da dentadura mista apresenta caráter compulsório, principalmente em pacientes com Indicadores de riscos para a ICP. Quando há suspeita de Irrupção ectópica na Imagem panorâmica inic ial, as radiografias podem ser repetidas em Intervalos de 12 meses.

INTERCEPTAÇÃO DA IRRUPÇÃO ECTÓPICA DOS CANINOS SUPERIORES A fim de prevenir a retenção palatina dos caninos superiores e evitar a ocorrência de reabsorções dos dentes permanentes vizinhos, a ICP deve ser Interceptada assim que for diagnosticada. A extração do canino decídua predecessor constitui a abordagem precoce e conservadora mais mencionada para interceptar a Irrupção ectópica dos caninos superiores.13 Essa Intervenção parece normalizar o trajeto irruptivo dos caninos em 76% dos casos, quando realizada especificamente no segundo período transitório da dentadura mlsta.13 A simplicidade dessa Intervenção contrasta-se com seu relevante benefíc io biológico. O protocolo de tratamento consiste em realizar um acompanhamento radiográfico semestral por meio de radiografias panorâmicas. Reconhece-se a normalização do trajeto Irruptivo dos caninos superiores quando a radiografia panorâmica deixa de mostrar a célebre sobreposição de imagem entre a coroa do germe do canino permanente e a raiz do Incisivo lateral permanente (Flgs. 10.6 e 10.7).

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., 10.5 Caninos superiores ectópicos podem demonstrar uma angulação mesial aumentada do longo eixo dentário. Note que o canino superior esquerdo em irrupção ectópica, na paciente ilustrada na Flgura 10.3, apresenta uma angulação mesial mais acentuada que o canino superior direito.

.- 10.6 Acompanhamento radiográfico semestral da pacientes Ilustrada na Figura 10.3, após exodontia do canino superior decíduo do lado esquerdo. A abordagem interceptiva, neste caso, foi bem-sucedida e redundou na irrupção espontânea do canino superior permanente esquerdo no arco dentário. Observe que após 6 meses da exodontia do canino superior decíduo esquerdo (B). não mais se observava a sobreposição de imagem entre germe do canino permanente e raiz do incisivo lateral do lado esquerdo. (C) Um ano após exodontia do 63. (D) Irrupção espontânea do 23.

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~ 10.7 A a O Paciente no segundo período transitório da dentadura mista demonstrando sinais de irrupção ectópica do canino superior permanente do lado direito (A a F). Radiografias periapicais pela técnica de Clark confirmam o posicionamento palatino do germe do dente 13 em relação à raiz do dente 12 (G). O canino superior decídua do lado direito foi extraído visando interceptar a irrupção ectópica do seu sucessor permanente (H a 1). O acompanhamento radiográfico após 6 meses mostrou a ausência de sobreposição de imagem (J). Ambos os caninos superiores permanentes irromperam espontaneamente no arco dentário (K). A prevenção da retenção do canino superior permanente resultou na simplificação da fase 2 do tratamento ortodôntico (L a O). O objetivo da mecânica corretiva, neste caso, foi somente alinhar e nivelar os dentes permanentes, com fechamento dos dlastemas generalizados.

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Isso deve ocorrer dentro do prazo de 1 ano após a extração do canino decídua predecessor.13 É Importante destacar que o período de 1 ano após a exodontia dos caninos decíduos é o prazo para que a sobreposição de imagens desapareça, e não para que os caninos permanentes irrompam na cavidade bucal. Se não houver melhora na posição inicialmente detectada após 12 meses da exodontia dos caninos decíduos e a sobreposição de imagens continuar aparente na imagem radiográfica, infere-se o Insucesso da Intervenção precoce.13 A retenção dos caninos por palatino fica, assim, determinada. Parece existir uma associação entre a posição mesiodistai da coroa do canino ectópico e o prognóstico de sucesso da intervenção precoce.13 Quando a ponta de cúspide do germe dos caninos localiza-se por distal do longo eixo dos incisivos laterais vizinhos na radiografia panorâmica Inicial (ver Fig. 10.48), o prognóstico de sucesso com a abordagem precoce é bem mais elevado se comparado aos casos em que a ponta de cúspide dos caninos posic iona-se por mesial do longo eixo dos laterais (ver Fig. 10.4C).13 Um estudo escandinavo mostrou que aproximadamente 90% dos caninos superiores com ectopia ainda suave irromperam espontaneamente após a exodontia dos antecessores declduos.'3 Os caninos com ectopia mais acentuada responderam à mesma conduta em somente 60% dos casos.13 Em outras palavras, quanto maior a gravidade da ectopla dos caninos traduzida pelo seu posic ionamento mesiodistal na dentadura mista, menores as chances de a extração dos caninos decíduos incitar uma modificação na posição de seus sucessores permanentes. Existem evidências de que a associação de certas mecânicas expansionistas no arco superior, seía transversal ou sagital, com a clássica conduta de exodontia do can ino decídua predecessor pode elevar a frequência de sucesso da Intervenção precoce.12 •14 •24 A distalização de molares superiores com aparelho extrabucai cervical em pacientes com indicações c línicas para essas terapias aumentou as chances de normalização da trajetória errônea dos caninos superiores permanentes após a exodontia dos caninos decíduos.12 •14 Existem relatos de efetividade na interceptação da irrupção ectópica dos caninos superiores somente com a utilização de aparelhos extrabucais como procedimento isolado.25 A prevalência de sucesso da exodontia dos caninos decíduos associada à expansão rápida da maxila é bastante expressiva.24 A expansão rápida d a maxila, de maneira isolada, também apresenta efeito positivo na Interceptação da irrupção ectópica do canino superior para palatino. 23 No entanto, pacientes com distúrbio irruptivo dos caninos superiores geralmente apresentam dimensões transversas maxilares normais.22·23 Além disso, a frequênci a de sucesso da expansão rápida da maxila isoladamente é menor do que a obtida quando associada à exodontia dos caninos declduos.23 Em resumo, quando se diagnostica precocemente a irrupção ectópica dos caninos superiores permanentes

para palatino, o profissional deve Indicar a exodontia do antecessor decídua durante o inicio do segundo período t ransitório da dentadura mista. Se houver Indicação clínica, ele ainda deve realizar os procedimentos expansionistas associados no arco dentário superior. O prazo para a constatação de resultado positivo é 12 meses após a extração do canino decídua. Quando essa intervenção mostra-se inócua diante do inabalável potencial genético de irrupção ectópica dos caninos superiores, o traclonamento ortodõntico dos caninos permanentes deverá ser considerado.

DIAGNÓSTICO DA RETENÇÃO DOS CANINOS NA DENTADURA PERMANENTE O paciente com ICP pode chegar mais tarde para a primeira avaliação ortodôntica, Já na dentadura permanente. Neste caso, a retenção Já estará estabelecida, e a sua identificação não será uma tarefa difícil. A análise clínica da permanência de um canino decfduo no arco dentário superior em pacientes que Já alcançaram a maturidade oclusal indica que os caninos permanentes devam estar retidos. A agenesia dos caninos superiores permanentes é um achado muito raro, 26 e a ausência desses dentes no arco dentário na dentadura permanente remete à hipótese de retenção dos caninos, em primeiro lugar. Dois métodos de diagnóstico por imagem podem confirmar essa inferência diagnóstica. Na radiografia panorâmica, a imagem do canino superior em posição ectóplca, sobreposto à raiz dos incisivos vizinhos, confirma a retenção (Fig. 10.8). Além de confirmar a retenção, a radiografia panorâmica informa a angulação do dente retido, sua distância da cavidade bucal e seu posicionamento mesiodlstal em relação ao Incisivo lateral vizinho. Esses detalhes posicionais interferem no prognóstico do tratamento ortodôntico corretivo,27 como discutiremos no próximo tópico. No entanto, a rad iografia panorâmica não especif ica a posição vestibulolingual dos caninos retidos, embora possa mostrar uma imagem ampliada de caninos deslocados para palatino, por causa da maior distância objeto-filme. O diagnóstico da posição vestibulolingual dos caninos retidos pode ser realizado por meio de complementação radiográfica, composta por duas radiografias periapicais obtidas pela técnica de Clark (ver Fig. 10.8). Nessa técnica, o canino retido é radiografado sob duas perspectivas: uma ortorradial e outra com deslocamento do feixe de raios X para mesial ou distal. Se a imagem da ponta de cúspide acompanha o deslocamento do feixe de raios X, o canino retido localiza-se por palatino em relação à raiz do incisivo lateral superior. Diante da situação contrária, com a ponta de cúspide deslocando-se para o lado oposto ao deslocamento do feixe, entende-se que o canino retido localiza-se por vestibular relativamente à raiz do Incisivo lateral. As

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~ 10.8 Radiografia de uma paciente na fase de dentadura permanente demonstrando retenção do canino superior esquerdo (A). As radiografias periapicais pela técnica de Clark confirmam o posicionamento palatino do canino superior em relação à raiz do incisivo lateral (B e C).

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radiografias perlaplcais podem ainda denunciar a presença de reabsorções radlculares assocladas.'3 principalmente aquelas com dimensões signif icativas, localizadas nas faces proxlmals ou apical do contorno radicular dos dentes vizinhos. A radiografia oclusal da maxila não deve ser utilizada com o propósito de localização de caninos retidos no sentido vestibulollngual, pois costuma projetar a imagem dos caninos superiores no palato independentemente de sua posição no Interior do rebordo alveolar. Isso ocorre devido ao ângulo de 65º do feixe de ralos X em relação ao filme durante a tomada radiográfica. Somente no arco inferior a radiografia oclusal apresenta confiabilidade para a localização vestibulolingual de dentes retidos. Na mandíbula, a radiografia oclusal é tomada com o feixe de raios X perpendicular ao filme. Dessa maneira, a projeção de imagens dos dentes segue o seu posicionamento vestibulollngual real. Outra opção para confirmar e documentar a retenção dos caninos superiores consiste na. tomografia computadorizada cone beam (TCCB) ou de feixe cônico. Aliás, esta é uma das mais propaladas indicações

da TC em ortodontia.5 ·28•30 A TCCB pode substituir ou complementar a documentação ortodôntlca convencional com vantagens inegáveis. As projeções utilizadas para a avaliação de caninos retidos na TCCB incluem a reconstrução tridimensional (30), a série de cortes axiais da maxila e os cortes parassagltais na reg ião do canino retido e dos dentes vizinhos (Figs. 10.9 e 10.10). A TCCB informa a posição tridimensional de caninos retidos, especificando não somente a posição de sua coroa em relação à raiz dos dentes vizinhos, mas também sua posição radicular. É interessante ressaltar que, em muitos casos de caninos retidos por palatino, somente a posição da coroa mostra-se ectópica (Fig. 10.10); a raiz e o ápice radicular costumam posicionar-se no local normal, tanto no sentido mesiodistal quanto no vestibulolingual. Essa constatação define um prognóstico excelente de tracionamento, uma vez que a mecânica ortodôntica exigirá somente alterar o posicionamento da coroa dentária. Além de localizar a posição espacial dos caninos retidos e definir sua relação com os dentes vizinhos, a TCCB apresenta elevada sensibilidade no diagnóstico

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de reabsorções radlculares associadas. 29 A Identificação da presença e da gravidade de reabsorções radlculares de dentes vizinhos aos caninos retidos pode alterar o plano de tratamento em alguns casos particulares.28·31 Estima-se que a imagem da TCCB acaba por alterar o p lano de tratamento em 30% dos casos com retenção dos can inos superiores.31 Por exemplo, em um caso previamente planejado com exodontia de pré-molares superiores, a constatação de reabsorções radlculares nos Incisivos laterais pode motivar a substituição das extrações de dentes posteriores pela extração de dentes anteriores. A tomografia computadorizada, pelos seus incontestáveis benefícios diagnósticos em casos com dentes permanentes retidos, acaba por aumentar a segurança do profissional para a realização e execução do plano de tratamento.3 1 Uma analogia oportuna para expressar as vantagens da TCCB pode ser a comparação desta com a luminosidade do refletor odontológico. Na presença de luz exuberante, os procedimentos podem ser realizados com maior visibilidade, conforto e precisão.

PROMOÇÃO DA IRRUPÇÃO DE CANINOS RETIDOS POR PALATINO Diante do insucesso com a abordagem precoce de caninos ectópicos, ou quando o paciente visita o profissional pela primeira vez somente na dentadura permanente, a opção prioritária para a abordagem ortodônt ica de caninos retidos consiste em promover sua Irrupção (Fig. 10.11). A irrupção de caninos retidos por palatino pode ser promovida por melo do tracionamento ortodôntico, também denominado irrupção forçada. Essa conduta agrega três procedimentos, ordenados desta forma: 1. Recuperação do espaço no arco dentário. 2. Colagem do acessório ortodôntico no canino retido. 3. Tracionamento ortodôntico em campo fechado. A dimensão meslodlstal média dos caninos permanentes equivale a aproximadamente 8 mm.32 Antes de iniciar o procedimento de traclonamento, é preciso garantir o espaço necessário para acomodá-lo na linha do arco dentário. Essa fase costuma durar de 6 a 8 meses

.,. 10.9 A a I Reconstrução tridimensional (A a F) e imagens em cortes (G a H) derivadas da tomografia computadorizada em um caso com retenção bilateral dos caninos superiores permanentes.

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.,.. 10.10 A a E Imagens de tomografia computadorizada cone beam (de feixe cônico) de uma paciente com canino superior retido por palatino (lado direito). Reconstrução panorâmica (A). Reconstrução tridimensional (30) em máxima intensidade de projeção (B a D). Sequência de cortes axiais (E). Observe nos cortes axiais que a coroa do canino superior retido localiza-se por palatino relativa· mente à raiz do incisivo lateral adjacente. No entanto, a raiz e o ápice radicular localizam-se na posição de normalidade.

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11> 10.11 A a O Caso de retenção do canino superior esquerdo, com espaço suficiente no arco dentário para o traclonamento (A a D). O tratamento ortodôntico iniciou-se com o tracionamento do canino, sem a necessidade de recuperação prévia de espaço (E a K). O canino retido apontou na cavidade bucal após apenas 3 meses de traclonamento (L). Somente após o traclonamento, o aparelho fixo foi montado para propiciar o alinhamento e nivelamento dos dentes superiores (M). Fotografias finais (N e O).

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e é Iniciada mediante a utilização de molas de secção aberta durante a fase de alinhamento e nivelamento da mecânica corretiva.33 A relação entre a raiz do Incisivo lateral e a coroa dos caninos retidos merece atenção especial nesta fase, e o braquete do incisivo lateral pode ser colado de maneira passiva ou contra-angulada, evitando-se o movimento de sua raiz contra a coroa do canino. Em casos de caninos ectópicos por palatino, raramente o ortodontista depara-se com uma discrepância dente-osso negativa no arco superior.2.22 Isso quer dizer que a maioria dos casos envolvendo traclonamento de caninos será tratada sem extrações dentárias, e o espaço para o canino permanente pode ser recuperado mediante expansão ou desgastes lnterproxlmais. Nos raros casos em que as extrações são necessárias no arco dentário superior, é prudente postergar as extrações até a constatação de que os caninos retidos são responsivos ao tracionamento ortodôntlco.34 Nesses casos, os caninos podem ser tracionados no palato em vez de direcionados para a linha do rebordo alveolar. Assim que o canino apontar na cavidade bucal, os dentes eleitos para extração são removidos. Perante o fracasso do tracionamento, o planejamento pode ser alterado, com substituição das extrações de pré-molares pela extração dos caninos. Alguns pacientes demonstram inic ialmente um espaço suficiente no arco dentário para acomodação dos caninos e, portanto, não requerem mecânica ortodôntica prévia ao traclonamento (Fig. 10.11). Garantido o espaço no arco dentário, o próximo passo consiste na exposição c irúrgica do canino retido. Esse procedimento deve ser o mais conservador possível, com o objetivo de acessar somente a região incisai da coroa do dente retido, onde o acessório ortodôntico (amarrilho trançado ou corrente metálica) será fixado. O acesso cirúrgico ocorre mediante o levantamento de um retalho palatino mucoperiosteal, com incisões intrassulculares, papilares e relaxantes. De acordo com a posição vertical do canino retido, será necessária a remoção de tecido ósseo para prover acesso à coroa. Geralmente, a face palatina do dente retido é exposta, pois se volta para baixo. O canino decfduo que ainda se mostra presente no arco dentário deve ser extraído no transcorrer c irúrgico. O amarrllho ou corrente ortodôntlca consiste no elo entre o dente retido e o elemento ativo de tracionamento. Esses acessórios podem ser colados à coroa dentária por Intermédio de botões ortodônticos (Figs. 10.12 e 10.13) ou podem ser transfixados em uma delicada perfuração na coroa, direcionada no sentido vestibulolingual. 35 O fio de amarrllho fixado por perfuração da coroa tem maior estabilidade que o acessório colado ao dente retido. Independentemente da modalidade de fixação, é importante que o acessório seja posicionado no extremo incisai da coroa dentária, a f im de promover a verticalização dos caninos durante o tracionamento. O objetivo do tracionamento ortodôntlco é não somente forçar a Irrupção do dente retido,

mas também normalizar o seu posicionamento e a sua angulação. Quando o acessório é fixado em posições mais deslocadas para cervical, com a força de tração mais próxima do centro do dente, a tendência de verticalização será minimizada, e o canino pode se deslocar em direção à cavidade bucal, mantendo sua angulação mesial. Essa situação é completamente indesejável, pois apresenta maiores chances de lntercorrências, como a reabsorção radicular dos Incisivos vizinhos. Outra orientação importante ao cirurgião, caso o ortodontlsta não presencie o ato cirúrgico, é que o amarrllho deve f icar exposto à cavidade bucal exatamente na linha do rebordo alveolar, local onde se deseja a irrupção do dente retido (Fig. 10.13E). Dessa maneira, o tracionamento será processado em campo fechado, ou seja, sem a exposição do canino retido ao meio bucal. O próximo procedimento consiste no tracionamento propriamente dito. O elemento ativo promotor da força de tracionamento pode ser molas tipo cantilever (Flgs. 10.14 a 10.16)36 ou elástlcos/Alastlcs ancorados no arco de nivelamento retangular. A mecânica de traclonamento de caninos com molas de fio segmentado tipo cantilever deve ancorar-se na barra transpalatlna (Fig. 10.17).36 Esse método tem a vantagem de liberar força constante, leve e com duração mais prolongada que a dos elásticos utilizados com o mesmo propósito, características que determinam a grande efic iência dessa mecânica de tracionamento. A mola cantllever ainda tem a vantagem de permitir o livre direcionamento de forças de traclonamento, de modo que, em associação com a força oclusal, o ortodontlsta pode ativá- las para agregar vetores direcionados para distal ou vestibular, de acordo com o movimento preterido ditado pela posição inicial dos caninos retidos. As molas de tracionamento tipo cantilever podem ser construídas com o f io de tltânio-mollbdênlo (TMA) de calibre retangular 0,017" x 0,025" ou 0,019" x 0,0025", ou ainda com fios retangulares de aço de 0,018" x 0,025" (Figs. 10.14 a 10.17).36 A extremidade distal do cantllever encaixa-se no tubo retangular acessório do tubo triplo dos primeiros molares superiores (Fig. 10.17). O helicoide direcionado para gengival facilita a ativação da mola e a fixação do cantilever ao t ubo molar por meio de amarrllhos metálicos (Figs. 10.14 e 10.17). A extremidade meslal do cantilever apresenta forma de gancho, com a f inalidade de Interligar-se ao amarrllho trançado que emerge do canino retido, localizado na linha do arco dentário (Flgs. 10.14 e 10.17). Forças suaves de aproximadamente 50 g são suficientes para promover o traclonamento de caninos superlores.34 A distância de aproximadamente 10 mm entre o gancho do cantilever de TMA e o amarrllho trançado, durante a ativação, garante a obtenção da força desejada (Fig. 10.17A). Quando o cantilever é confeccionado com f io de aço, a distância entre a mola e o amarrilho deve ser reduzida para 8 mm, em razão da maior rigidez do fio. Toda ação apresenta uma reação Igual e contrária.

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.,. 10.12

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I!> 10.12 A a L Este caso clínico ilustra uma resposta assimétrica à intervenção interceptora da irrupção ectópica dos caninos superiores, presente bilateralmente. (A) Radiografia panorâmica durante o período intertransltório da dentadura mista. (B) A radiografia panorâmica tomada durante o início do segundo período transitório da dentadura mista revela a trajetória ectópica dos caninos superiores permanentes de ambos os lados do arco. (C a F) Radiografias perlapicais pela técnica de Clark revelam que ambos os caninos permanentes localizavam-se por palatino em relação à raiz dos incisivos vizinhos. (G) Radiografia panorâmica logo após a exodontia dos caninos superiores decíduos. (H a K) Fotos intrabucais após aproximadamente 1 ano da exodontia dos caninos decíduos. (L) O corte axial de tomografia computadorizada após 1 ano da exodontia dos caninos decíduos mostra que o canino superior direito contínua em posição ectópica, por palatino. O canino superior esquerdo, no entanto, demonstra uma posição mais favorável para a irrupção espontânea.

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.,. 10.13

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1)1> 10.13 A a L Mesmo paciente da Figura 12.12. Cortes parassagitais da região do canino superior do lado direito confirmam a sua posição deslocada para palatino (A) (veja cortes de 18 a 21). Na dentadura permanente completa, iniciou-se o tracionamento do canino superior direito com mola tipo cantllever de liga de titânio-molibdênio (B a E). Aspecto radiográfico durante o tracionamento dentário (F e G). O canino superior esquerdo Irrompeu espontaneamente, enquanto o canino do lado direito foi tracionado sem intercorrências (H). Alinhamento e nivelamento dos arcos dentários na mecânica corretiva, com inclusão dos caninos superiores (1 a L).

10.14 Mola tipo cantilever para !racionamento de caninos. O extremo distal encaixa-se no tubo dos primeiros molares. O loop facilita a ativação da mola e reduz sua rigidez. A extremidade mesial em forma de gancho encaixa-se no amarrilho transgengival que emerge do canino retido. 111>-

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IJl> 10.15 A a J Paciente do sexo masculino, com 17 anos de idade, foi encaminhado para tratamento ortodôntico devido à persistência de alguns dentes declduos no arco dentário. Na análise facial, o paciente apresentava Padrão 1, com tipo facial braqulcefállco (A e B). A análise oclusal evidenciava uma maloclusão Classe Ili, subdivisão direita, com atresia do arco dentário superior, relação interincisal topo a topo e mordida aberta na região dos pré-molares do lado direito. Apesar da dentadura permanente completa, observava-se a ausência dos dentes 13, 23 e 43 no arco dentário, com a persistência dos antecessores decíduos (C a G). Radiografia panorâmica e telerradiografia em norma lateral iniciais (H e 1). A análise da radiografia panorâmica evidenciou a retenção de ambos os caninos superiores permanentes associada à reabsorção radicular dos primeiros pré-molares vizinhos (H). Os cortes axiais de tomografia computadorizada cone-beam (de feixe cônico) mostravam que os caninos superiores apresentavam uma posição transalveoiar, por distal dos incisivos laterais superiores (J). O canino permanente inferior do lado direito também estava retido, em uma posição desfavorável para a realização de tracionarnento (H).

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~ 10.16 A a O O tratamento ortodõntico do paciente apresentado na Rgura 10.15 foi iniciado com o procedimento de expansão rápida da maxila. Após a remoção do expansor, instalou-se um arco em W com dupla finalidade: contenção da expansão e ancoragem para o tracionamento dos caninos superiores. Após a cirurgia para acesso aos caninos superiores e colagem de acessório, o !racionamento foi realizado em campo fechado, utilizando-se as molas de fio segmentado tipo cantilever de titânio-molibdênio (TMA) (A a D). Radiografia panorâmica após !racionamento (E). O canino inferior retido, assim como o seu antecessor decídua, foi extraído, e o espaço remanescente foi fechado ortodonticamente mediante o movimento mesial dos dentes posteriores no mesmo quadrante (F a H). Finalização ortodôntica (1 a O).

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11> 10.17 Mola cantilever para traclonamento de caninos ativada (A) e encaixada (B) no amarrilho transgengival. Vista oclusal do aparelho (C).

À medida que o cantllever ocasiona o movimento doca-

nino retido em direção à cavidade bucal, os molares de ancoragem recebem uma força de intrusão que tende a angular a coroa para meslal, lntruindo a crista marginal mesial (Fig. 10.18). A presença da barra transpalatina rígida minimiza essa tendência. O arco em W ou o botão de Nance associado à barra transpalatina constituem outras opções clínicas para reforço de ancoragem. A força de tracionamento também pode ser obtida ligando-se o amarrilho transgengival ao arco de nivelamento retangular por meio de elástico ou Alastics (Fig. 10.19). A ancoragem de elastômeros ao fio retangular pode ser obtida por meio de confecção de loops ou utilização do Gurin. O arco de nivelamento para ancoragem deve ser retangular, para evitar efeitos colaterais representados pelo movimento simultâneo dos dentes vizinhos ao canino, aos incisivos e aos pré- molares em direção palatina. A desvantagem dessa técnica em relação ao cantilever é a maior dificuldade de controlar a direção da força de tracionamento. Além disso, a ativação apresenta um efeito fugaz devido à rápida dissipação da força. O prognóstico dos procedimentos de traclonamento depende de dois fatores principais: o posicionamento Inicial dos caninos retidos e a idade do paciente.21,34,37,3& Em relação ao posic ionamento Inic ial dos caninos, quanto maior a distância entre a ponta de cúspide e o plano oclusal, pior o prognóstico de tracionamento e maior o tempo gasto para levar o dente ao plano oclusal. Caninos retidos que se posicionam mais próximos à cavidade bucal apresentam ótimo prognóstico para

traclonamento, por motivos óbvios, e costumam Irromper rapidamente na cavidade bucal. Outra característica que influencia o prognóstico de tracionamento refere-se à posição mesiodistal dos caninos retidos. Quanto mais deslocada para mesial estiver a ponta de cúspide docanino retido em referência ao longo eixo do incisivo lateral vizinho, maior a dificuldade de promover sua irrupção forçada. A terceira característica posicional que influencia o sucesso do traclonamento, porém com menos intensidade que as outras duas, consiste na angulação Inicial dos caninos retidos. De maneira geral, quanto mais horizontal estiver o longo eixo dos caninos superiores, pior será o prognóstico. A Idade do paciente parece influenciar o prognóstico para o tracionamento, uma vez que pacientes adultos apresentam risco mais elevado de demonstrar anquilose do canino retido.38 No entanto, a frequência de anquilose é muita baixa.39 A complicação mais comum observada durante o traclonamento de caninos retidos refere-se à reabsorção radicular dos incisivos vizinhos.34 Na realidade, essa reabsorção pode acontecer tanto durante a fase de alinhamento/ recuperação de espaço quanto durante o traclonamento. Para prevenir tal intercorrência, os preceitos cirúrgicos e ortodônticos discutidos anteriormente devem ser rigorosamente seguidos. Outro efeito adverso do tracionamento em campo fechado consiste na maior profundidade de sondagem e na redução no nível da crista óssea, por mesial dos caninos e por distal dos incisivos laterais, ao final do tracionamento.40 Adescoloração de caninos tracionados também pode ser observada.40 O tracionamento em campo fechado parece

Ortodontia interceptiva li 331

~ 10.18 Representação dos componentes de força da mola tipo cantilever para tracionamento dos caninos. À medida que a mola tipo cantilever ocasiona o movimento do canino retido em direção à cavidade bucal, os molares de ancoragem recebem uma força de Intrusão que tende a angular a coroa para mesial, intruindo a crista marginal mesial.

~ 10.19 Tracionamento de canino ancorado no arco de nivelamento retangular. (A a C) Início do !racionamento. (D) Radiografia periapical pós-tracionamento. (E) Radiografia periapical final.

332 li SILVA FILHO /1 GARIB li LARA

não Induzir recessões gengivais por vestibular, tampouco por llngual. 41 Além do clássico procedimento de traclonamento, uma alternativa para promover a irrupção de caninos retidos proposta mais recentemente3 3 consiste na exposição cirúrgica seguida pela Irrupção autônoma do canino e pelo seu alinhamento ortodõntico.33 Por melo dessa técnica, a exposição cirúrgica dos caninos é agendada antes do início do tratamento ortodôntico. Levanta-se um retalho mucoperiosteal de espessura total na região do canino impactado. Todo o tecido ósseo que recobre a coroa do dente impactado deve ser removido, até próximo à Junção cemento-esmalte. O retalho é reposicionado com uma perfuração mucosa na região do canino, de modo a expô-lo à cavidade bucal. Quando o canino posic iona-se alto no palato, é necessária a utilização de cimento c irúrgico na região exposta pela perfuração palatina. Sem o obstáculo mecânico lmpo.s to pela espessa camada de mucosa palatina, os caninos retidos irrompem espontaneamente no palato. Em aproximadamente 6 a 8 meses, a coroa emerge no palato, e a borda Incisai praticamente nivela-se no plano oclusal.33 O tratamento ortodôntlco corretivo inicia-se nessa fase, com o objetivo de alinhar o canino Irrompido por palatino e movimentar a sua raiz para o centro do rebordo alveolar. Essa técnica dispensa o procedimento de traclonamento dentário, e seus proponentes reportaram ser preferível expor os caninos precocemente, ao término da dentadura mista, quando eles apresentam ainda um potencial Irruptivo consistente. O sucesso dessa técnica foi reportado em uma amostra de 22 pacientes com uma média de Idade de 17 anos ao Iníc io do tratamento, com variação de 12 a 59 anos.42 Até a presente data, no entanto, não foram registrados estudos prospectivos, longitudinais e randomlzados comparando essa técnica com o clássico procedimento de tracionamento dentário, quanto à eficiência e aos resultados periodontais ao término do tratamento. A exodontia do canino permanente retido somente deve ser considerada em casos com apinhamento e/ou

protrusão graves no arco superior com posicionamento multo atlpico do canino superior, ou quando o prognóstico do tracionamento for ruim. Quando se indica a extração dos caninos retidos, os primeiro pré-molares passam a exercer a função dos caninos superiores no arco dentário, sem nenhum prejuízo à oclusão, desde que se ajuste a oclusão para guiar o movimento de lateralidade mandibular em grupo. O procedimento de transplante autógeno pode ainda ser indicado quando o prognóstico de tracionamento for ruim, desde que haja espaço suficiente no arco dentário.43 Essa conduta resume-se à extração do canino retido e ao reimplante de sua extensão radicular em um alvéolo construído artific ialmente no arco dentário. O índice de sucesso apresenta-se multo variável. Um estudo longitudinal que acompanhou casos por 10 anos após o transplante autógeno de caninos superiores retidos reportou um índice de sucesso de 56%, ressaltando que as chances de sucesso são mais elevadas em pacientes mais Jovens.44 Já um acompanhamento de 5 anos após o autotransplante de caninos retidos apontou uma frequência de sucesso de 93%. 45 A habilidade e a experiência do cirurgião, além dos cuidados pós-cirúrgicos, parecem ter grande influência no índice de sucesso dessa abordagem terapêutica.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

-------------------A Irrupção ectóplca dos caninos superiores para palatino apresenta consequências indesejáveis, incluindo a retenção dos caninos e a reabsorção rad icular dos dentes vizinhos. O padrão-ouro na abordagem ortodõntlca consiste no diagnóstico e na interceptação precoce. Para tanto, o profissional deve estar atento a detalhes tanto na análise clínica quanto na c lássica projeção panorâmica da dentição, a partir do final do período lntertransitório da dentadura mista. Na dentadura permanente, a abordagem preferencial para os caninos superiores retidos consiste na promoção de sua irrupção, mediante tracionamento.

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Parte 3 Ortodontia interceptiva

11. Mordida cruzada posterior: diagnóstico e tratamento ortopédico precoce li 337 Omar Gabriel da Siiva Filho Tulio Silva Lara 12. Diagnósti co e tratament o do apinhamento na dentadura m ista li 369 Omar Gabriel da Silva Filho Daniela Gamba Garlb Tulio Silva Lara 13. Nivelame,nto 4x2 aplicado na dentadura mista: indicações e descrição da técnica li 417 Tulio Silva Lara Celeste Hiromi Okada Patric la Zambonato Freitas 14. Hábitos bucais deletérios: mordida aberta anterior li 475 Omar Gabriel da Silva Filho Flávio Mauro Ferrari Júnior Tulio Silva Lara 15. Tratamento precoce do Padrão 11 11 495 Tulio Silva Lara Omar Gabriel da Silva Filho Araci Malagodl de Almeida 16. Tratamento ortopédico do Padrão III li 525 Omar Gabriel da Silva Filho Tulio Silva Lara

MORDIDA CRUZADA POSTERIOR: DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO ORTOPÉDICO PRECOCE

OMAR GABRIEL DA SILVA FILHO TULIO SILVA LARA

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CAPÍTULO • O presente capltulo discorre sobre a mordida cruzada posterior, maloclusão diagnosticada nas dentaduras decídua, mista e permanente. Esse problema remete a uma maloclusão transversal em que frequentemente o arco dentário superior apresenta uma atresia simétrica diante de um arco dentário inferior com dimensões e morfologia normais. A manifestação interarcos mais comum, a mordida cruzada posterior unilateral em máxima intercuspidação habitual, deve-se ao desvio lateral da mandíbula na busca de contatos oclusais estáveis. Disso decorre a designação de mordida cruzada posterior unilateral funcional, entidade clínica fundamentada por dois aspectos relevantes: atresia simétrica do arco dentário superior (diagnóstico estrutural) que gera o desvio lateral da mandíbula (diagnóstico funcional). Há um consenso universal entre os ortodontistas de que a maloclusão não se estabelece na dentadura permanente. Em geral, ela evolui com o desenvolvimento da oclusão, a partir da dentadura decídua ou mista, o que justifica sua alta incidência nos três estágios do desenvolvimento da oclusão. Os levantamentos epidemiológicos têm sublinhado que, uma vez presente, a maloclusão não se autocorrige. Essa premissa faz admitir o tratamento ortodôntico antes da dentadura permanente, a f im de otimizar o desenvolvimento da oclusão. Contudo, o ortodontista deve considerar que, em regra, a época de tratar não constitui o único determinante

338 li SILVA FILHO

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do prognóstico de tratamento; para algumas maloclusões, o tratamento precoce resulta em mais tratamento. Esses conceitos abrandam o anseio de tratar cedo todas as maloclusões e apontam para a necessidade de estabelecer protocolos de tratamento precoce pensando na relação custo-benefício a longo prazo. A mordida cruzada posterior merece correção precoce, entre outras razões, pela Influência positiva no desenvolvimento da oclusão. A mecanoterapia aplicada na dentadura permanente recebe o codinome de ortodontia corretiva, para diferenciar-se da ortodontia interceptiva, referente à abordagem terapêutica nos estágios que antecedem a dentadura permanente. Portanto, a diferenciação nos níveis de atuação da ortodontia reside na idade dentária em que se Inic ia o tratamento. É possível iniciar um tratamento ortodôntico nas dentaduras decídua, mista ou permanente, independentemente da idade cronológica. Estamos convencidos de que o primeiro a decidir quando tratar é o próprio paciente, pois dele depende a consulta de diagnóstico. Não deixa de ser cômodo para o ortodontista fazer o diagnóstico na dentadura permanente, Já que a única preocupação consiste em decidir como tratar. Quando o paciente chega antes da dentadura permanente, cabe ao profissional ponderar duas questões: a necessidade e a oportunidade do tratamento. Afinal, na verdade, não basta fazer ortodontia interceptiva. É importante fazer uma ortodontia interceptlva eficaz, ou seja, corrigir em um menor tempo de tratamento e sem custos biológicos significativos. Desse ponto de vista, não é possível interceptar todas as maloclusões, independentemente da idade dentária, mas é possível tratar a mordida cruzada posterior desde a dentadura decídua. Este capítulo traz à discussão a maloclusão de conotação transversal, mais especificamente a mordida cruzada posterior. Essa maloclusão pode ser corrigida desde a dentadura decídua, a partir dos 5 anos de idade, já que o tratamento tem impacto corretivo imediato e prognóstico de tratamento favorável, seguido de uma boa estabilidade pós-t ratamento. A mordida cruzada posterior reflete uma redução quase sempre simétrica nas dimensões transversais do arco dentário superior, c onferindo-lhe uma morfologia mais triangular, sem compensação transversal do arco dentário Inferior. A desproporcionalidade entre as dimensões transversais superior e Inferior cria uma relação de mordida dupla, uma em relação cêntrica (RC), Instável e desconfortável, e outra em máxima intercuspldação habitual (MIH), confortável. A met a terapêutica defendida pelos autores visa à expansão da maxila para a adequação morfológica do arco dentário superior a partir da dentadura decídua.

ANÁLISE OCLUSAL Sendo morfologista, o ortodontlsta lança mão de critérios morfológicos para o meticuloso exercício do diagnóstico em ortodontla. Do ponto de vista clínico, duas referências morfológicas conduzem o diagnóstico: a análise oclusal e a análise facial. A análise oclusal compreende a leitura da oclusão pela relação que os dentes guardam entre si, no mesmo arco (análise intra-arco) e ent re os arcos antagônicos (análise interarcos). Na relação interarcos, as características de normalidade se repetem nos três estágios do desenvolvimento da oclusão, a saber: • • •

Arco dentário inferior contido no arco dentário superior. Relação sagital Classe 1. Trespasses horizontal e vertical positivos (Fig . 11.1).

Na relação Intra-arco, os dentes devem estar alinhados, estabelecendo pontos de contato interproxlmais, no centro do rebordo alveolar. Vale a ressalva para a dentadura decídua, na qual a normalidade é definida somente pela relação lnterarcos, sem levar em consideração a relação Intra-arco. A presença ou ausência de diastemas e apinhamento na dentadura decídua não têm importância no diagnóstico imediato. Na dentadura permanente, a classe é definida pela relação sagital entre os pré-molares. Contudo, enquanto os pré-molares não alcançam o plano oclusal, os caninos decíduos desempenham essa função. A relação é Classe I quando a cúspide do canino decídua superior assenta-se na ameia entre o canino e o primeiro molar decídua inferior. Os segundos molares decíduos não são utilizados como referência para a classificação sagltal da oclusão, pois acreditamos que a relação de caninos decíduos é mais confiável e mais prática. Definidos os critérios que norteiam a normalidade da oclusão (Fig. 11.1), fica fácil reconhecer a presença da maloclusão, que corresponde ao desvio morfológico de uma ou mais dessas características de normalidade. É fato comprovado na literatura que a maloclusão está presente em porcentagem considerável desde a dentadura decídua.1•8

MORDIDA CRUZADA POSTERIOR: DIAGNÓSTICO MORFOLÓGICO Não há controvérsias no diagnóstico da mordida cruzada posterior, pois este se baseia essencialmente na análise oclusal realizada no exame clínico e perpetuada nos modelos de gesso. A relação interarcos revela o erro transversal, com um ou mais dentes do segmento posterior oclulndo por lingual em relação aos dentes inferiores. Em regra, a mordida cruzada posterior é consequência da redução nas dimensões transversais do arco

Ortodontia interceptiva li 339

.. 11.1 Três condições caracterizam a normalidade oclusal nas dentaduras decídua, mista e permanente: relação interarcos Classe I {A, C, F, H, K e M), trespasses horizontal e vertical positivos (8, G e L) e arco dentário superior envolvendo por completo o arco dentário inferior (A. B, C, F, G, H, K, L e M). Considerando a relação Intra-arco, os arcos dentários superior e inferior devem manter dimensões compatíveis entre si e morfologia variando de circular a parabólica (D, E, 1, J, N e 0). Deve haver compatibilidade entre a massa dentária e o perímetro do arco alveolar.

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dentário superior. As larguras reduzidas comprometem tanto a morfologia do arco dentário superior, conferindo-lhe uma configuração mais triangular, quanto a relação lnterarcos, impossibilitando que o arco dentário superior abrace p lenamente o arco dentário inferior (Fig. 11.2). Uma vez diagnosticada a mordida cruzada posterior, sobretudo a unilateral de todo o segmento posterior, o diagnóstico é completado com a análise facial, buscando avaliar a vista frontal da face. A mordida cruzada posterior relatada neste capítulo refere-se ao problema transversal localizado na maxila, portanto com simetria facial, e não às mordidas cruzadas resultantes de assimetrias faciais decorrentes de defeitos congênitos ou crescimento assimétrico da mandíbula. As mordidas cruzadas do segmento posterior que não estão associadas à assimetria facial caracterizam-se por uma relação interarcos invertida no sentido transversal, em consequência da atresia do arco dentário superior. Dependendo da magnitude da atresia, a mordida cruzada posterior varia desde o cruzamento de um único dente, passando pela mordida cruzada posterior unilateral e bilateral, até a mordida cruzada total (Fig. 11.3). A atresla do arco dentário superior constitui problema comum entre as maloclusões e se manifesta desde a dentadura decídua. A incidência de mordida cruzada posterior que se desenvolve em estágios posteriores é rara, em torno de 7%.9 Tão importante quanto diagnosticar a mordida cruzada posterior na relação interarcos é identificar a natureza estrutural da atresia do arco dentário superior, se dentoalveolar ou esquelética. Essa diferenciação

estabelece o plano de tratamento, que pode ser expansão ortodõntica ou expansão ortopédica, respectivamente. Embora a telerradlografla posteroanterior possa ser utilizada para esse fim, preferimos fazer o diagnóstico estrutural da atresia a partir da análise Intra-arco superior. Parece óbvio que, para a elaboração de um planejamento lógico, é necessário diferenciar se o problema é dentoalveolar ou esquelético. Isso é possível mediante a avaliação da posição vestibulolingual dos dentes posteriores, de canino até o último molar. Se esses dentes estiverem inclinados para lingual, a atresia do arco dentário superior é atribuída ao componente dentoalveolar. Se esses dentes estiverem com inclinação axial vestibulollngual correta, o problema é esquelético. Na mordida cruzada posterior, é mais comum que o arco dentário Inferior se apresente com as dimensões transversais normais. Por Isso, ele funciona como referência de normalidade, o que facilita o diagnóstico e quantifica o tratamento para correção do arco dentário superior. Na mordida cruzada posterior, a meta terapêutica consiste em alargar o arco dentário superior, e isso pode ser realizado nos três estágios do desenvolvimento da oclusão, a part ir dos 5 anos de Idade. A adequação morfológica do arco dentário superior tem como objetivo o ajuste do arco dentário superior ao arco dentário inferior. Assim, define-se a mordida cruzada posterior como a atresia do arco dentário superior (redução nas dimensões transversais), com conotação dentoalveolar ou esquelética, sem compensação do arco dentário inferior.

.. 11.2 A atresia do arco dentário superior Interfere na relação interarcos quando o arco dentário inferior é normal. O arco dentário superior deixa de abraçar o arco dentário inferior, o que resulta em uma relação transversal interarcos deficiente. Estas fotografias ilustram o aparelho expansor fixo tipo Haas instalado para a correção da deficiência transversal da maxila no estágio de dentadura mista.

Ortodontia interceptiva li 341

A

._ 11.3

342 li SILVA FILHO /1 GARIB li LARA

111> 11.3 A a V Manifestações de gravidades diferentes de atresia do arco dentário superior: mordida cruzada posterior restrita aos primeiros molares permanentes (A a G), mordida cruzada posterior unilateral (H a L), mordida cruzada posterior bilateral (M a Q) e mordida cruzada total (A a V).

Nessa c ircunstância, o arco dentário inferior constitu i referência de normalidade para o diagnóstico e a quantif icação do tratamento do problema transversal superior. Esse preceito Implica que o ortodontlsta, ao planejar o tratamento da mordida cruzada posterior, deve ter a d isciplina de não interferir no que está normal, ou seja, deve respeitar o arco dentário inferior. No entanto, verifícam-se situações clínicas em que o arco dentário inferior também se mostra atrésico, compensando a redução transversal superior. Nesses casos, existe atresla em ambos os arcos dentários, e, por consequência, a relação lnterarcos é normal. Nesse

quadro clínico, não está Indicado o tratamento na dentadura decldua; a regra é tratar a atresia do arco dentário superior na dentadura decldua somente se a relação lnterarcos refletir a atresia superior mediante manifestação da mordida cruzada posterior. A mecânica transversal superior e inferior para correção da atresia em ambos os arcos dentários está Indicada a partir da dentadura mista, quando houver apinhamento de caráter ambiental. Nesse t ipo de apinhamento, ocorre uma discrepância entre a massa dentária e a morfologia do arco alveolar; por isso, os arcos devem ser expandidos (Fig. 11.4).

Ortodontia interceptiva li 343

.., 11.4 Neste caso clínico, a atresia do arco dentário superior foi compensada pela atresia do arco dentário inferior, estabelecendo uma relação interarcos transversal normal, sem mordida cruzada. Ambos os arcos dentários estão atrésicos. A mecânica transversal para a correção da atresia e do apinhamento ambiental consiste em aparelho expansor fixo Haas para o arco dentário superior e placa labloativa (PLA) aberta para o arco dentário Inferior.

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....... _._._.

ETIOLOGIA

A etiologia da atresia maxilar é variável e nem sempre de fácil Identificação. Ela pode ser congênita, com partic ipação da hereditariedade, mas provavelmente guarda forte vínculo com os hábitos bucais infantis (Figs. 11 .5 e 11 .6),1º·11 pressionamento lingual atípico e respiração buca1.12•15 A estatística resumida na Figura 11 .5 faz alusão à forte Influência dos hábitos bucais deletérios nas dimensões transversais do arco dentário superior. Os hábitos de sucção foram associados a distância intercaninos inferiores aumentada, d istância intercaninos superiores reduzida e maior incidência de mordida cruzada posterior.16 O importante ao lidar com a mordida cruzada posterior é determinar se o fator etiológico está presente, pois sua persistência após a correção do problema favorece a recldiva.

EPIDEMIOLOGIA DA MORDIDA CRUZADA POSTERIOR A literatura tem estimado uma Incidência de mordida cruzada posterior para as dentaduras decidua e mista ent re 8 e 24% da população.11• 22 Em um levantamento epidemiológico realizado em crianças no estágio de dentadura decídua na cidade de Bauru, SP, dentre aquelas com maloclusão, 20,81 % apresentavam algum tipo de mordida cruzada posterior (Fig. 11 .7). Isso representa uma incidência alta no estágio de dentadura decídua, sendo superada somente pela presença de mordida aberta anterior, observada em 34,96% das crianças com maloclusão. 23 Essa incidência de problemas transversais (20,81%) coincide com outro levantamento realizado em crianças brasileiras, com resultados em torno

de 20% ,24 e aproxima-se dos dados epidemiológicos da Suécia, que variam de 19 a 23,3%.2s.2s.20 Das mordidas cruzadas posteriores encontradas no levantamento epidemiológico na dentadura decídua, a mais frequente é a que se manifesta unilateralmente. Por ordem decrescente de prevalência, as seguintes maloclusões transversais foram encontradas na dentadura decídua: mordida cruzada posterior unilateral (11,6% - sendo 6 ,8% do lado direito e 4,8% do lado esquerdo), mordida aberta anterior associada à mordida cruzada posterior (6,99% ), mordida cruzada posterior bilateral (1,19%), mordida cruzada posterior unilateral associada à mordida cruzada anterior (0,79%) e, finalmente, mordida cruzada total (0 ,19% ) (Fig. 11.7). DESVIO FUNCIONAL DA MANDf BULA

A mordida cruzada posterior unilateral quase sempre exibe um comportamento muito singular. O cruzamento unilateral constitui a relação lnterarcos que o paciente mostra quando solicitado em MIH e representa a relação oclusal mais confortável para ele, já que oferece contatos estáveis entre os dentes posteriores. Quando em MIH, temos de um lado uma relação transversal normal e do outro uma relação transversal Invert ida, com desvio da linha média Inferior para o lado da mordida cruzada2º·21 e com possibilidade de manifestação de uma relação Classe li do lado da mordida cruzada.27 No entanto, não devemos acreditar nessa mordida que o paciente mostra ao ocluir os dentes. Na realidade, como regra, a criança com mordida cruzada unilateral possui uma mordida dupla, ou seja, uma MIH diferente da RC. Em RC ela mostra outra mordida, desta vez de topo e quase sempre com contato nas cúspldes dos caninos, por serem cúspides salientes (Fig. 11 .8).

Ausência de hábitos de sucção - 29,27% • Presença de hábitos de sucção - 70, 73%

~ 11.5 Este gráfico revela que o hábito de sucçào está presente em 70,73% das crianças no estágio de dentadura decídua, o que representa um forte argumento para sustentar a relação causa-efeito entre sucção e atresia do arco dentário superior. Fonte: Silva Filho e oolaboradores.11

Ortodontia interceptiva li 345

"' 11.6 A morfologia do arco dentário superior e a relação interarcos Identificadas nes-

sa maloclusão na dentadura mista evoca o hábito de sucção de dedo, confirmado na anamnese. A maloclusão foi construída e imposta pelas forças oriundas da sucção.

• Mordida cruzada posterior unilateral - 11 ,6% Mordida aberta anterior associada a mordida cruzada posterior - 6,99% Mordida cruzada posterior bilateral - 1, 19% • Mordida cruzada posterior unilateral associada a mordida cruzada anterior- 0,79% Mordida cruzada total - 0, 19%

11,6%

6,99%

1,19% 0,79% 0,19%

MCPU

MAA + MCP

MCPB

MCPU + MCA

MCT

"' 11.7 Este gráfico revela que a mordida cruzada posterior. associada ou não a outros tipos de maloclusão esteve presente em 20,81% das crianças na dentadura decídua com maloclusão. Fonte: Silva Filho e colaboradores.23

346 li SILVA FILHO

/1 GARIB li LARA

~ 11.8 Aspecto clínico da mordida cruzada posterior unilateral funcional em máxima intercuspidação habitual (A a D) e em relação cêntrica (G a 1). Nos casos de atresia simétrica do arco dentário superior, o paciente apresenta duas mordidas: uma em máxima intercuspidação habitual e outra em relação cêntrica. Em relação cêntrica, a oclusão é instável, pois há contato apenas nas cúspides dos caninos (G a 1). Em máxima intercuspidação habitual, com a mordida cruzada, a oclusão é estável (A a D).

Ortodontia interceptiva li 347

MORDIDA CRUZADA POSTERIOR E ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR

Essa relação lnterarcos não tem estabilidade do ponto de vista oclusal, pois o que dá estabilidade e conforto oclusal são os pontos de contato posteriores. Esse tipo de maloclusão é considerado funcional pelos ortodont istas, pois se apresenta com um desvio lateral da mandíbula. Por esse motivo, recebe na literatura a denominação de mordida cruzada posterior unilateral funcional, Já que a mordida cruzada posterior manifesta-se unilateralmente, em máxima lntercuspidação, como reflexo de uma atresia simétrica do arco dentário superior. Em suma, a atresla do arco dentário superior simétrica Influencia a relação espacial da mandíbula quando os dentes estão em oclusão. O que acontece é que a atresla simétrica do arco dentário superior provoca um desvio lateral da mandíbula. Em AC, a atresla do arco dentário superior favorece o toque na cúsplde do canino, e a mandíbula se desvia lateralmente, buscando a estabilidade oclusal em máxima intercuspldação habitual. A mordida cruzada posterior unilateral funcional é bastante frequente nas dentaduras decídua e mista. Os dados epidemiológicos mostram uma Incidência de 80 a 97% das mordidas cruzadas unilaterais. Em termos terapêuticos, pode-se d izer que as crianças com mordida cruzada posterior funcional devem ser tratadas como tendo mordida dupla, ou seja, como se a atresia do arco dentário superior fosse simétrica. No levantamento epidemiológico realizado em Bauru, 23 91% das mordidas cruzadas unilaterais eram funcionais, isto é, apresentavam mordida dupla quando a mandíbula era manipulada (Fig. 11.9).

Alguns autores acreditam que crianças com mordida cruzada posterior unilateral funcional sejam mais propensas a desenvolver d istúrbios temporomandibulares.17·28·30 A justificativa para Isso é o desvio funcional, que acarreta uma sobrecarga muscular,31·32 e a falta de concentricidade dos côndilos nas fossas artlcuiares.27·33·38 Em artigo recente,37 não foi encontrada correlação significativa entre a mordida cruzada posterior unilateral e o deslocamento do disco articular com redução, levando à conclusão de que a mordida cruzada posterior unilateral não constitui fator de risco para a ATM , pelo menos em adolescentes. Nos desvios laterais, o cõndilo desloca-se em d ireção lateral, anterior e inferior no lado normal e em d ireção medial, posterior e superior no lado da mordida cruzada. Isso passou a ser uma das Justificativas para o tratamento precoce da mordida cruzada posterior. O tratamento da atresia do arco dentário superior devolve ao paciente uma oclusão cêntrica e a concentricidade condllar nas fossas articulares. A posição concêntrica dos côndilos nas fossas articulares passa a ser uma meta terapêutica.27·34·36·38·39 Na mordida cruzada posterior unilateral funcional, os côndilos estão posicionados assimetricamente dentro das fossas, mas essa assimetria é restaurada após o tratamento precoce. O não tratamento da mordida cruzada posterior nos estágios precoces do desenvolvimento oclusal permite

• Com desvio funcional Sem desvio funcional /

...

95,87%

.-

89,13%

.-

91,91 o/o

10,87%

-

8,09%

.oi:::::=

4,13%

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MCPUD

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MCPUE

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Total

ll> 11.9 Desvio funcional da mandíbula em crianças apresentando mordida cruzada posterior unilateral direita (MCPUD) e esquerda (MCPUE). Levantamento epidemiológico realizado em Bauru, SP. Fonte: Silva Filho e colaboradores.23

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que o paciente cresça sob a Influência do desvio funcional. Provavelmente, o que acontece é que a ATM se remodela com o crescimento, e a criança que apresentava uma mordida dupla passa a ter uma única mordida depois da adolescência. Com a remodelação da ATM, o côndilo se centraliza na fossa articular e a mordida cruzada posterior deixa de ser funcional, pois o côndilo que estava desviado na fossa articular se remodela com o crescimento. A mordida cruzada passa, então, a ser considerada verdadeira, Já que não há mais desvio mandibular no movimento de fechamento e o profissional não consegue mais encontrar uma AC diferente da MIH. Com o crescimento, os côndilos e as fossas tendem a se adaptar ao desvio mandibular. MORDIDA CRUZADA POSTERIOR E CRESCIMENTO FACIAL

A mordida cruzada posterior funcional não traz assimetria facial perceptível clinicamente, pois a quantidade de desvio lateral não tem magnitude para causar impacto na face. Essa constatação c lfnica foi confirmada em um estudo com radiografias submentonianas, nas quais se demonstrou que a mandíbula não mostra assimetria estrutural, embora manifeste assimetria posic ional em relação à base do crânio, tanto no sentido sagital como transversal, em pré-adolescentes.33 Em regra, as assimetrias faciais são atribuídas aos desvios de crescimento mandibular; não são causadas por Interferências oclusals. A assimetria facial costuma vir acompanhada de mordida cruzada posterior, mas, nesse caso, o problema não está no arco superior; deve-se à assimetria mandibular causada pelo crescimento condilar assimétrico.

ABORDAGEM TERAPfUTICA A mordida cruzada posterior comporta- se como as demais maloclusões, ou seja, não se autocorrlge. Manifesta-se precocemente, quase sempre desde a dentadura decídua, e os dentes posteriores mantêm a relação interarcos invertida ao longo do desenvolvimento da oclusão quando a mordida cruzada posterior não é tratada. De fato, a literatura tem mencionado que a possibilidade de correção espontânea da mordida cruzada posterior é remota, oscilando entre O e 9% a partir da dentadura decídua.9 •21 Em síntese, a porcentagem de autocorreção da mordida cruzada posterior é muito baixa para justificar o não tratamento. Além disso, a resposta ao tratamento é multo previsível, e o prognóstico de estabilidade do problema transversal é favorável. Considerando essas premissas, há indicação para tratamento da mordida cruzada posterior desde a dentadura decídua, a partir dos 5 anos de idade. A literatura reúne inúmeros aparelhos e condutas com Intenção de corrigir a mordida cruzada posterior.

Menciona-se até mesmo a correção da mordida cruzada posterior unllateral funcional na dentadura decídua com o desgaste seletivo na cúsplde do canino.9 Tal abordagem fundamenta-se na Interferência da cúspide dos caninos quando em RC,9 •2 º.4º· 41 no caso da mordida cruzada posterior unilateral funcional. O desgaste seletivo (ajuste oclusal) na cúspide dos caninos decíduos suprime a Interferência em cêntrica, eliminando o desvio funcional da mandíbula. Menciona-se na literatura que a eliminação das interferências oclusals em cêntrlca (ajuste oclusal) pode ter impacto quando realizada até os 5 anos de Idade, com uma porcentagem de sucesso que varia entre 27 e 64%.9,2 0.4 0 A filosofia adotada neste capítulo, e que comunga com a f ilosofia do curso de ortodontia preventiva e interceptlva da Sociedade de Promoção Social do Flssurado Labiopalatal (Profis), em Bauru, SP, não admite o desgaste de dentes decíduos na dentadura decídua e mista. Acreditamos que o ajuste oclusal dos caninos decíduos corrige a consequência da atresia do arco dentário superior, mas não retifica a morfologia do arco. A conduta defendida neste capítulo consiste na correção da morfologia do arco dentário superior, ou seja, tratar a origem do problema, e não a sua consequência (Flgs. 11.2 e 11.10). A questão básica para planejar o tratamento da atresia do arco dentário superior relaciona-se com o envolvimento estrutural da mordida cruzada posterior, se esquelético ou apenas dentoalveolar. A atresia do arco dentário superior costuma vir acompanhada de componente esquelético. 42.43 A telerradiografla posteroanterior (PA) mostrou que a proporção entre as larguras maxilar e mandibular na região da tuberosidade e do ângulo goníaco está comprometida nas mordidas cruzadas posteriores no estágio de dentadura mista, com redução da dimensão transversal maxllar.42 O arsenal ortodôntlco compreende muitos aparelhos destinados a aumentar as larguras do arco dentário superlor,44• 47 que podem ser classificados, de acordo com o efeito suscitado, em aparelhos ortodõnticos e aparelhos ortopédicos.47•48 Dentre os aparelhos de efeito ortodôntico, encontram-se os aparelhos removíveis e os aparelhos fixos derivados do arco em W, tais como o bi-hélice e, principalmente, o quadrl-hélice. 44·49 Os aparelhos considerados ortopédicos são fixos, com ancoragem dentossuportada (expansor tipo Hyrax) ou dentomucossuportada (expansor tipo Haas). Na correção da mordida cruzada posterior, duas variáveis Importantes têm relação direta com a efetividade do tratamento. São elas: • •

A retenção do aparelho na boca, se fixo ou removível. A natureza do efeito suscitado, se dentário (aparelho ortodôntlco) ou esquelético (aparelho ortopédico).

A regra número um, determinante da eficácia do tratamento da mordida cruzada nos estágios de dentadura decídua e mista, é eliminar a variável cooperação.

Ortodontia interceptiva li 349

Para tanto, torna-se Imprescindível descartar os aparelhos expansores removíveis, uma das principais causas de insucesso do tratamento, pois levam ao esgotamento da criança e à decepção dos pais. Os aparelhos fixos são superiores aos aparelhos removíveis por Impor uso contínuo e, portanto, independer da cooperação do paciente no tocante ao número de horas de uso/d ia. Para a escolha da natureza do efeito do aparelho expansor, se ortodôntlco ou ortopédico, é importante a avaliação da relação Intra-arco superior. Interessa a nós, terapeutas, saber qual é a posição vestibulolingual dos dentes posteriores, ou seja, dos dentes envolvidos na atresia, caninos e molares decfduos. Essa posição define a forma de tratar o problema transversal: Inclinando dentes para vestibular ou mantendo a inclinação vestlbulollngual original (Fig . 11.11).

Na maioria das atreslas do arco dentário superior, os dentes posteriores estão bem implantados na base óssea no sentido vestibulolingual. Por conseguinte, a intenção terapêutica declarada consiste em preservar essa posição usando algum dispositivo que amplie a d imensão transversal do arco dentário superior sem alteração da Inclinação vestibulollngual dos dentes posteriores (Fig. 11.11A e 8). Nessa situação morfológica, está Indicada a expansão ortopédica para corrigir a atresla maxilar, preservando ao máximo a posição vestibulollngual dos dentes posteriores. Isso é possível com uma mecânica transversal ortopédica, que justifica a utilização do aparelho expansor fixo tipo Haas (Figs. 11.12 a 11.15) a partir da dentadura decfdua.46 O alvo de atuação do aparelho é a base óssea, tentando respeitar a posição vestlbulolingual dos dentes de ancoragem.

lll> 11.10 Expansão ortopédica da maxila provocada pelo aparelho expansor fixo tipo Haas. Essa abordagem corrige a atresia do arco dentário superior com separação das metades maxílares. As Imagens pré-expansão do paciente encontram-se na Figura 11.2.

lll> 11.11 A inclinação vestibulollngual dos dentes posteriores define a forma de tratar a atresia do arco dentário superior. Se os dentes posteriores encontram-se bem posicionados na base óssea (A), o tratamento indicado é a expansão ortopédica do arco superior (B). Já se o problema é a inclinação inadequada dos dentes posteriores (C), o tratamento é ortodôntico, vestibularizando esses dentes com expansão ortodôntica (D).

350 li SILVA FILHO li GARIB li LARA

Ortodontia interceptiva li 351

-. 11.12 A a V Correção da mordida cruzada posterior unilateral na dentadura decídua usando mecânica ortopédica transversal com aparelho expansor fixo tipo Haas (ancoragem dentomucossuportada). O efeito esperado é a abertura da sutura palatina mediana, o que foi confirmado nas imagens de tomografia computadorizada pré e pós-expansão Imediata (M e N). O diastema entre os incisivos centrais superiores, que se abre durante a fase ativa da expansão, fecha-se espontaneamente durante a fase de contenção do processo (K e L). Na fase de contenção, a sutura palatina mediana se restabelece, e a coroa dos incisivos centrais superiores retorna à sua posição pré-expansão. A mudança da morfologia do arco dentário superior para uma conformação mais parabólica, compatlvel com a morfologia do arco dentário inferior, permite um ajuste correto na relação interarcos (O a V).

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Ortodontia intercept iva li 353

~ 11.13 A a V Correção da mordida cruzada posterior unilateral na dentadura mista (primeiro período transitório) usando mecânica ortopédica transversal com o aparelho expansor fixo tipo Haas (ancoragem dentomucossuportada). É possível diagnosticar o efeito da expansão maxilar na relação intra-arco e interarcos nos momentos de pré-expansão (A a E), fase ativa da expansão rápida da maxila (F a L), fase passiva da expansão rápida da maxila (M a A) e fase de contenção pós-expansão rápida da maxila, com uma placa palatina removível (S a V}.

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11'- 11.14 A a V Paciente apresentada na Figura 11.13 no segundo período transitório da dentadu· ra mista, Já sem a contenção removível. As características de normalidade resgatadas com a expansão maxilar estão sendo mantidas.

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.,. 11.15 A a T Correção da mordida cruzada posterior bilateral na dentadura permanente (paciente adulta jovem) utilizando mecânica ortopédica transversal com o aparelho expansor fixo tipo Haas (ancoragem dentomucossuportada). O efeito ortopédico do procedimento pode ser constatado clinicamente. pelo diastema criado entre os incisivos centrais, e radiograficamente, pela abertura da sutura palatina mediana. Concluída a abordagem ortopédica transversal, indicou-se a mecânica ortodôntica corretiva com extração dos primeiros molares superiores, para a correção da mordida aberta anterior.

358 li SILVA FILHO

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EXPANSÃO RÁPIDA DA MAXILA A denominação "expansão rápida da maxila" explica- se pelo curto período de tempo exigido para a correção da defic iência transversal do arco dentário superior. Na verdade, trata- se de um procedimento de expansão transversal ortopédica da maxila, que promove o

aumento das dimensões transversais do arco dentário superior mediante o afastamento dos ossos maxllares50 (Fig. 11.16) e, por conseguinte, aumenta o perímetro do arco alveolar superior. É flagrante e convincente o efeito causado pela expansão rápida da maxila na sutura palatina mediana na série de radiografias oclusals de maxila apresentada na Figura 11.17.

.,.. 11.16 Esquema demonstrativo do efeito da expansão rápida da maxila. A sutura palatina mediana é rompida, promovendo o afastamento das metades maxilares e criando uma relação tranversal interarcos de normalidade: o arco dentário Inferior passa a ser contido pelo arco dentário superior.

.,.. 11.17 As radiografias oclusais de maxila revelam o que acontece com a sutura palatina mediana ao longo do procedimento de expansão rápida da maxila. Pré-expansão (A), pós-expansão imediata com ruptura da sutura (B), neoformação óssea na fase de contenção com o aparelho expansor mantido em posição (C, D e E) e sutura reorganizada na época de remoção do aparelho expansor (F).

Ortodontia intercept iva li 359

A disjunção da maxila por Intermédio de um aparelho expansor intrabucal foi esboçada na literatura em 1860.51 Essa abordagem era tão inovadora para a época que a coletânea de artigos científicos respeitáveis elucidando os efeitos da expansão rápida da maxila prosperou somente a partir do final da década de 1950.52 Ê preciso destacar que foi a partir do início da década de 1960 que o emprego da expansão rápida da maxila se popularizou, quando o ortodontista americano Haas,53•54 em suas publicações clássicas, reafirmou que a sutura palatina mediana pode ser aberta em magnitude suficiente para causar o aumento nas dimensões transversas do arco dentário superior e da cavidade nasal, sem latrogenias irreversíveis.53•57 A expansão ortopédica promove uma rotação em cunha das metades maxilares tanto na vista frontal quanto na transversal, resultando em uma maior amplitude de expansão na região anterior e inferior. Em norma frontal, as metades maxilares são separadas de forma triangular, com abertura máxima ao nível do próstlo e dimensões progressivamente decrescentes em direção à espinha nasal anterior e à cavidade nasal.58 No sentido transver-

sal, as metades maxilares também são separadas de forma triangular, com maior abertura na espinha nasal anterior, como pode ser observado na Figura 11.18.59 Embora a maxila se articule com a base do crânio, o efeito ortopédico da expansão rápida da maxila é previsível pelo menos até o final da adolescência. Os ossos maxilares se afastam com a ruptura da sutura palatina mediana, promovendo a movimentação lateral das metades maxilares. A consequência disso é o aumento da base óssea maxilar, que muda as relações intra-arco e interarcos. Na relação Intra-arco, há o aumento das dimensões transversais e do perímetro do arco dentário superior; na relação interarcos, há a correção da mordida cruzada posterior. O efeito da expansão rápida da maxila, quando realizada nas fases de dentaduras decídua e mista, é bastante previsível. Os aparelhos com impacto ortopédico signif icativo na maxila obedecem a três desenhos de ancoragem: dentossuportado (ou Hyrax), dentomucossuportado (ou tipo Haas) e com apolo oclusal (ou de McNamara). Todos eles se equivalem na intenção do efeito ortopédico, embora seja marcante a diferença na construção

... 11.18 O estupendo efeito ortopédico provocado pela expansão rápida da maxila: o crânio seco simula a desarticulação dos ossos maxilares em uma vista oclusal (A a C), frontal (D a F) e na região da espinha nasal posterior (G).

360 // SILVA FILHO li GARIB li LARA

e na adaptação dos mesmos. O aparelho expansor fixo tipo Haas representa o aparelho expansor com ancoragem máxima. O epíteto "dentomucossuportado" encaixa-se à perfeição no apolo do aparelho: em dentes e na mucosa palatina. Possui uma estrutura metálica soldada nas bandas e que se apoia em dentes, com fio de aço de 1,2 mm de espessura, e uma estrutura de resina acrllica Justaposta à mucosa palatina (Fig. 11.19). Não se faz alívio no apolo de resina acrílica no ato da instalação do aparelho. Os botões acrílicos laterais estendem-se sobre as paredes dos processos alveolares até a altura cervical, respeitando as áreas nobres do palato, como a gengiva marginal livre e as rugosidades palatinas e distal dos primeiros molares permanentes. No

centro da ancoragem localiza-se o parafuso expansor, elemento ativo do aparelho. Os procedimentos clínicos exigidos para a construção laboratorial do aparelho expansor fixo tipo Haas estão resumidos na Figura 11.20. Nas dentaduras decídua e mista, as bandas são adaptadas nos segundos molares decíduos. À medida que se aciona o parafuso expansor, as duas metades do aparelho são distanciadas e, com isso, as metades maxilares têm a mesma reação (Figs. 11.12 a 11 .18). A ancoragem rígida e abrangente responde pelo afastamento dos processos maxilares, propiciando também uma expansão palatina alta, traduzida por um significativo acréscimo transversal nas regiões profundas do palato.

.,. 11.19 No aparelho expansor fixo de ancoragem máxima dentomucossuportada, a estrutura metálica, com fio de aço inoxidável 1,2 mm de espessura, incorpora os botões de acrílico que repousam sobre a mucosa palatina. O parafuso, centralizado na estrutura de ancoragem, constitui a parte ativa do aparelho. A única diferença entre o aparelho para a dentadura decídua e o para a mista é a extensão da barra de conexão para os primeiros molares permanentes, na dentadura mista.

Ortodontia interceptiva li 361

li> 11.20

362 li SILVA FILHO /1 GARIB li LARA

.,. 11.20 A a P Procedimentos clínicos envolvidos na confecção do aparelho expansor flXo tipo Haas modificado para a dentadura mista: separação e bandagem dos segundos molares decíduos (A a D); soldagem do acessório ortodôntico nas bandas 55 e 65, para facilitar a transferência das mesmas para o molde (E a I); moldagem do arco dentârio superior com as bandas adaptadas nos dentes 55 e 65 (J); transferência das bandas para o molde de alginato (K a O); e, finalmente, vazamento do molde para a obtenção da cópia positiva do arco dentârio superior com as bandas adaptadas (P).

Ortodontia interceptiva li 363

Expansão rápida da maxila: protocolo recomendado O protocolo de expansão ortopédica prevê duas fases com o aparelho expansor fixo. A primeira delas compreende a fase ativa da expansão, quando o parafuso é acionado uma volta completa por dia, sendo dois quartos pela manhã e dois quartos à noite, até completar a expansão pretendida. O tempo necessário para a expansão varia entre uma e duas semanas, na depend ência da magnitude da atresia maxilar, daí o nome "expansão rápida da maxila". A referência cllnlca para o término da ativação, no caso da mordida cruzada posterior, é o arco dentário inferior. O parafuso deve ser ativado até que as cúspldes palatinas dos dentes posteriores superiores toquem as cúspides vestibulares dos dentes posteriores Inferiores, como pode ser observado nas Figuras 11.10 e 11.13K. Esgotada a fase de ativação do parafuso expansor, tem Início a chamada fase passiva, que compreende a contenção da expansão com o próprio aparelho expansor. Essa fase dura até a completa ossificação da sutura palatina mediana {ver Fig. 11.17), na dentadura decídua e mista em torno de 6 meses, a depender da variação individual. O critério para a remoção do aparelho é a Imagem radiográfica da ossificação da sutura palatina mediana, que dificilmente está completa no espaço de 3 meses sugerido por Haas.60 A justificativa para essa conduta é a estabilidade da expansão a longo prazo, mas Isso ainda não é suficiente. Depois de removido o aparelho expansor, ainda é prudente a instalação de uma placa palatina removível de contenção com grampos de retenção por mais 6 meses, para garantir a estabilidade da expansão

obtida {ver Fig. 11.13V). A preocupação com a estabilidade pós-tratamento a longo prazo está relacionada com os seguintes aspectos: • •

• •

Sobrecorreção Imediata sem, no entanto, criar uma mordida cruzada inversa. Contenção com o aparelho expansor até a completa ossificação da sutura palatina mediana, que leva em torno de 6 meses. Contenção com a placa palatina removível. Eliminação dos prováveis fatores etiológicos relacionados com a atresla do arco dentário superior.

Como já comentado, o aparelho t ipo Haas pode ser utilizado nas dentaduras decídua, mista e permanente Jovens. Seu efeito ortopédico, caracterizado pela abertura da sutura palatina mediana, é bastante previsível nas dentaduras decídua e mista, mas pode ser tentado até a dentadura permanente. Quando utilizado na dentadura decídua, os dentes de escolha para a cimentação das bandas são os segundos molares, como mostra a Figura 11.12. Nos primeiros molares e caninos, as barras de conexão do aparelho são coladas com resina composta ou cimento ionomérico. A porção de acrílico fica em contato com a mucosa palatina. Na dentadura mista, as bandas são adaptadas e cimentadas nos segundos molares decíduos e uma barra de extensão soldada por palatino Inclui também os primeiros molares permanentes na mecânica {ver Flgs. 11.13 e 11.19). Na dentadura permanente, os dentes bandados são os primeiros molares, mas pode-se Indicar também a inclusão dos pré-molares, o que garante uma maior retenção do aparelho e uma maior ancoragem (Fig. 11.21).

11>- 11.21 Aparelho expansor fixo tipo Haas instalado em dois pacientes na dentadura permanente jovem, com bandas somente nos primeiros molares (A) e nos primeiros molares e primeiros pré-molares (8).

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Expansão rápida da maxila: efeitos suscitados Até recentemente, o efeito da expansão rápida da maxila em todo o trajeto da sutura palatina mediana somente era conhecido em experimentos em crânio seco. Isso ocorria porque, clinicamente, o controle da ossificação da sutura palatina mediana é realizado por meio da radiografia oclusal de maxila, e a imagem da sutura palatina mediana é comprometida pelo limite sagital do filme radiográfico, que não permite sua visualização em toda a sua extensão. Existe ainda o limite Imposto pelas estruturas da cavidade bucal para a colocação do filme. A sobreposição de estruturas e o caráter bidimensionai das imagens comprometem ainda mais a avaliação da ossificação da sutura palatina em todo o seu trajeto. 6 1 Nesse sentido, a tomografia computadorizada trouxe vantagens sobre as radiografias, já que permite a visualização nítida de toda a extensão da sutura sem a sobreposição de estruturas.6 1 Em um estudo utilizando esse meio diagnóstico, constatou-se que, após um período médio de 8 a 9 meses de contenção com aparelho expansor, a sutura palatina mediana mostrou-se completamente ossiflcada, desde a região da espinha nasal anterior até a da espinha nasal posterior.59

Hoje, não resta dúvida sobre o que acontece com a sutura palatina mediana no processo de expansão rápida da maxila. A separação dos processos maxilares, inferida Inicialmente pelo dentista americano Angell,51 precursor do processo, com base no diastema que se abriu entre os incisivos centrais superiores, agora pode ser constatada em imagens tridimensionais da sutura palatina mediana por meio de tomografia (Fig. 11 .22). Além disso, tanto o que acontece após a fase ativa da expansão quanto o comportamento de ossificação ao longo da sutura na fase de contenção reiteram o senso comum quanto ao caráter biológico do procedimento. A Figura 11 .23 Ilustra o comportamento da sutura palat ina mediana de dois pacientes nas fases de pré- expansão, pós-expansão imediata e após 8 a 9 meses de contenção. O uso da tomografia computadorizada na avaliação dos efeitos da expansão rápida da maxila reiterou o efeito ortopédico da mecânica transversal e também demonstrou que algum efeito ortodôntlco de Inclinação dos dentes de ancoragem pode ocorrer simultaneamente.62 Esse efeito ortodôntlco tende a ser inversamente proporcional ao efeito ortopédico: assim, quanto maior o efeito ortopédico, menor o efeito ortodõntico.

._ 11.22 Imagens obtidas por melo de tomografia computadorizada e reconstrução tridimensional da maxila, evidenciando o efeito da expansão rápida da maxila na sutura palatina mediana. Pré-expansão (A e C) e pós-expansão (B e O) evidenciando o efeito da expansão rápida da maxila na sutura palatina mediana.

Ortodontia interceptiva li 365

"' 11.23 Comportamento da sutura palatina mediana nas fases de pré-expansão (A1 e 81), pós-expansão (A2 e 82) e após o período de contenção (A3 e 83), ilustrando o comportamento da sutura palatina mediana. Fonte: Siiva Fllho e colaboradores.59

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CONSIDERAÇÕES FINAIS -~-~~--~~~~~~~~~·~=~~

A mordida cruzada posterior pode estar presente nas dentaduras decídua, mista e permanente, manifestando-se mais comumente como uma mordida cruzada posterior unilateral funcional. O problema está na atresia do arco dentário superior, com envolvimento dentoalveolar ou esquelético. O diagnóstico consiste na análise oclusal, na análise facial e na busca da mordida dupla com desvio lateral da mandíbula. O tratamento descrito neste capítulo envolve a expansão ortopédica da maxila com o aparelho expansor f ixo tipo Haas. Tal abordagem pode ser instituída desde a dentadura decídua, a partir

dos 5 anos de Idade, Já que otimiza o desenvolvimento da oclusão sem acarretar iatrogenias Irreversíveis. O efeito ortopédico da expansão rápida da maxila é bastante previsível pelo menos até a adolescência, mas pode ser tentado até na dentadura permanente Jovem. O aparelho eleito pelos autores para a expansão rápida da maxila é o aparelho expansor fixo tipo Haas, que, por apresentar uma ancoragem dentomucossuportada, garante um bom efeito ortopédico, representado pela abertura da sutura palatina mediana. Ao final do tratamento, o arco dentário superior apresenta-se mais largo, com uma relação interarcos correta, e os cõndllos ficam centrados em suas respectivas fossas articulares.

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DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DO APINHAMENTO NA DENTADURA MISTA

OMAR GABRIEL DA SILVA FILHO DANIELA GAMBA GARIB TULIO SILVA LARA

CAPÍTULO APINHAMENTO: CONCEITO Definido como a Irregularidade dos dentes por defic iência de perímetro do arco alveolar, o apinhamento é observado com muita frequência na prática clínica. Esse problema Intra-arco pode estar presente em condições lnterarcos distintas, isto é, nas relações sagitals Classes 1, li e Ili, Independentemente das condições transversal e vertical. Portanto, o diagnóstico do aplnhamento baseia-se essencialmente na análise oclusal, sobretudo na relação Intra-arco, e por Isso também recebe na literatura a denominação de discrepância de modelo. O apinhamento pode ocorrer em todos os estágios do desenvolvimento da oclusão, desde a dentadura decídua. Entretanto, sua manifestação comum concentra-se nas dentaduras mista e permanente, nas quais alcança 50 e 40% 1·2 da população, respectivamente. Embora possa acarretar problemas periodontais, sua principal Implicação refere-se à estética do sorriso. Na dentadura decídua prevalece a relação intra-arco com diastemas (Fig. 12.1), 3 e a manifestação do apinhamento é Irrelevante, atingindo somente cerca de 10% das crlanças.3 Portanto, o aplnhamento não tem importância epidemiológica na dentadura decídua. Na verdade, o aplnhamento desperta importância epidemiológica e interesse terapêutico a partir da dentadura mista, Já que é possível tratá-lo com coerência a partir dessa fase. A época de tratar o apinhamento, se na dentadura mista ou na permanente, depende em primeiro lugar da

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época em que o paciente chega para o tratamento. Quando a primeira visita do paciente ocorre na época da dentadura permanente, não é mais passivei o tratamento precoce. Nesse caso, a correção do apinhamento será realizada na dentadura permanente, seguindo o protocolo de tratamento em uma única fase. O foco deste capítulo centra-se no diagnóstico e no tratamento do aplnhamento no estágio de dentadura mista. A primeira preocupação é classificar o apinhamento Identificado na dentadura mista de acordo com seu local e estágio de manifestação. O apinhamento que eclode no primeiro período transitório da dentadura mista, na região dos incisivos permanentes, recebe a designação de apinhamento primário. O apinhamento que se manifesta no f inai da dentadura mista, no segundo perlodo transitório, na região de caninos permanentes e pré-molares, recebe a denominação de apinhamento secundário. Os adjetivos primário e secundário só são usados quando o diagnóstico de apinhamento é feito na dentadura mista e foram empregados pela primeira vez pelo ortodontista holandês Van der Llnden. 4•5 Pode-se dizer, portanto, que o apinhamento primário manifesta-se precocemente na dentadura mista, na região dos incisivos permanentes, enquanto o apinhamento secundário manifesta-se tardiamente na dentadura mista, no segmento posterior, na região de caninos e pré-molares. Como regra, o apinhamento primário prenuncia a presença do apinhamento secundário. Na realidade, essa afirmativa tem valor c línico de previsão da futura relação Intra-arco, pois, se houver espaço para os Incisivos permanentes, haverá também espaço para os caninos e pré-molares.

Nem todo aplnhamento primário deve ser tratado e, quando tratado, a conduta envolve extração de dentes ou expansão dos arcos alveolares. A filosofia apresentada aqui não admite o desgaste interproximal de dentes decíduos. Apesar de constituir uma prática antiga e renitente, abolimos por completo o desgaste lnterproxlmal de dentes decfduos, tanto o ancestral desgaste interproxlmal quanto o oclusal (ajuste oclusal). Quando não está clara a forma de tratamento do apinhamento primário, existe a possibilidade de simplesmente acompanhar a evolução da Irregularidade dos incisivos, sem tratamento. Isso é possível porque em alguns casos, aqueles de pequena magnitude, o apinhamento primário comporta-se como um episódio temporário, evoluindo para o alinhamento espontâneo dos incisivos permanentes.6 Tem -se, assim, uma situação singular que deve ser considerada pelo ortodontlsta. Aliás, a dentadura mista representa a única fase da vida em que existe a possibilidade de correção espontânea do aplnhamento na região dos Incisivos permanentes. Há uma regra básica na ortodontia segundo a qual o aplnhamento na dentadura permanente nunca melhora. Se houver alguma mudança com a idade, sempre será para pior. Na dentadura mista, existe a possibilidade de melhora ou autocorreção do aplnhamento dos incisivos, portanto existe a possibilidade de não tratar o apinhamento primário. Desse modo, é preciso diferenciar o apinhamento primário temporário do apinhamento primário definitivo.6 A designação "aplnhamento primário temporário" sugere que a irregularidade irá se corrigir espontaneamente, requerendo apenas acompanhamento longitudinal. Essa condição faz parte do desenvolvimento

.,. 12.1 Dentadura decídua com oclusão normal.

Ortodontia interceptiva li 371

normal da oclusão e deve ser distinguida do aplnhamento primário definitivo, que se comporta como uma maloclusão, Isto é, não se autocorrige. O aplnhamento primário definitivo poderá ser tratado com uma mecânica expansionista ou extracionista, dependendo da sua etiologia, se ambientai ou genética, respectivamente.

CONSIDERAÇÕES SOBRE O DIAGNÓSTICO EM ORTODONTIA

.....

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por Lawrence F. Andrews' em "As seis chaves da oclusão normal".8 A análise oclusal que fazemos no século XXI é mérito desses dois grandes nomes que nortearam os rumos da ortodontla, Angle e Andrews. Na relação lnterarcos, as características de normalidade se repetem nos três estágios do desenvolvimento da oclusão, dentaduras decídua, mista e permanente (Figs. 12.1 a 12.3). Para haver essa normalidade, os seguintes critérios devem ser preenchidos:

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• O ortodontlsta é, em essência, um morfologlsta, visto que trabalha com a forma e usa critérios morfológicos para identificar o erro, que em ortodontla recebe o nome de malocfusão. Podemos definir a malocfusão como o desvio da normalidade em um ou mais sentidos do espaço, com gravidade suficiente para Justificar a correção ortodõntica em algum estágio do desenvolvimento da oclusão. São dois os critérios morfológicos clínicos dos quais o ortodontista lança mão para a elaboração de um diagnóstico: a análise oclusal e a análise facial. A análise oclusal representa a leitura da oclusão pelos dentes. Pode ser feita c linicamente, diretamente com o paciente, ou mediante a análise de modelos de gesso, que constituem uma documentação ortodõntica. A leitura dos dentes na oclusão (análise oclusal) é efetuada considerando a relação interarcos e a refação Intra-arco. A relação interarcos refere-se à relação que os dentes mantêm entre os arcos antagônicos, em oclusão. Já a relação intra-arco refere-se à disposição dos dentes ao longo dos seus respectivos rebordos alveolares. Nos dias atuais, a análise oclusal continua merecendo um crédito importante no diagnóstico, no planejamento e na avaliação da evolução da mecânica ortodõntica. Aliás, é pela avaliação dos dentes antes e depois do tratamento que a ortodontia revela sua principal vocação, que é movimentar os dentes dentro dos seus respectivos ossos alveolares. A análise oclusal permite o diagnóstico de oclusão normal ou a Identificação da mal oclusão. A oclusão normal constitui um emblema para o ortodontista, pois representa a meta terapêutica. De fato, o ortodontlsta clona a oclusão normal durante um tratamento ortodõntico. Edward Hartley Angle,1•7 no final do século XIX, baseou-se na análise oclusal para estabelecer a então inédita classificação de maloclusão no sentido sagital, definindo o conceito de classes cuja nomenclatura (Classes 1, li e Ili) atravessou os tempos e persiste até hoje. O conceito de classe, surgido no momento mais luminoso da ortodontla, refere-se ao comportamento sagltal entre os arcos dentários. A literatura do século XX, mais precisamente no ano de 1972, corrobora a importância da análise oclusal ao sintetizar um momento ímpar na análise ocfusal, a publicação mais completa e pormenorizada das características de normalidade da oclusão,

•

•

O arco dentário inferior deve estar contido pelo arco dentário superior, sem desvio funcional. Para isso, deve haver compatibilidade na morfologia e nas dimensões transversais entre os dois arcos dentários, sendo o superior proporcionalmente maior que o inferior. A relação sagltal entre os arcos dentários deve ser Classe 1. Na dent adura permanente, o diagnóstico da classe baseia-se na chave de pré- molares. Enquanto os pré-molares não alcançam o plano oclusal, antes da dentadura permanente, os caninos decíduos são usados como referência para definir a classe. A relação de Incisivos deve estabelecer trespasses horizontal e vertical positivos.

A classe, relação sagltal entre os dentes posteriores, como definido previamente, retrata uma relação dentária que usa como referência os pré-molares na dentadura permanente e os caninos decíduos nas dentaduras decídua e mista. O assentamento da cúsplde vestibular do primeiro pré- molar superior na ameia entre os pré-molares inferiores e o assentamento da cúspide vestibular do segundo pré-molar superior na ameia entre o segundo pré-molar e o primeiro molar Inferiores definem a relação sagital Classe 1 (Fig. 12.3A a C). A relação de canino e de molar permanentes passa a ser secundária em relação aos pré- molares. Em geral, em Classe 1, a cúsplde dlstovestlbular do primeiro molar superior assenta-se na ameia entre os molares inferiores, e a ponta de cúsplde do canino superior oclul próximo à ameia entre o canino e o primeiro pré-molar Inferior. Na relação intra-arco, as características de normalidade na dentadura permanente associam-se a uma morfologia parabólica dos arcos dentários, com os dentes superiores e Inferiores dispostos de maneira alinhada no centro do rebordo alveolar e com pontos de contatos estabelecidos (Fig. 12.30 e E). Na dentadura decídua, os arcos dentários assumem uma morfologia mais circular ou circunferencial, e predominam diastemas de magnitude variável e individual entre os dentes anteriores. Na dentadura decídua, a normalidade é definida pela relação interarcos, e não pela relação Intra-arco. A morfologia dos arcos dentários muda de circular para parabólica na transição da dentadura decídua para a dentadura permanente, com a chegada dos molares permanentes no espaço retromolar.

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li SILVA FILHO /1 GARIB li LARA

11> 12.2 Dentadura mista (primeiro período transitório da dentadura mista) com oclusão normal e bom prognóstico para a futura relação intra-arco na dentadura permanente.

11> 12.3 Dentadura permanente no estágio de maturidade oclusal (presença dos segundos molares em oclusão), com relação interarcos e intra-arco normais. Essa oclusão normal é denominada "oclusão normal natural", visto que os dentes alcançaram a normalidade espontaneamente, sem Influência do tratamento ortodôntico.

Ortodontia interceptiva li 373

O APINHAMENTO NA DENTADURA PERMANENTE Estabelecidas as características da oclusão normal, é fácil chegar ao diagnóstico da maloclusão (Fig. 12.4) e definir a meta terapêutica a ser alcançada pela mecânica ortodôntica. A Figura 12.4 ilustra maloclusões com apinhamento anterossuperior e anteroinferior na dentadura permanente. Uma vez diagnosticado o apinhamento na dentadura permanente, o passo seguinte consiste em como obter sua redução. Não raro, torna-se necessária a redução da massa dentária com a extração ou o desgaste interproximal de dentes permanentes, conforme a magnitude da discrepância dente-osso, para a correção do apinhamento. É possível consideraro desgaste lnterproxlmal em dentes permanentes com a finalidade de correção da discrepância dente-osso. A extração ou o desgaste interproxlmal possibilita compatibilizar a massa dentária com o perímetro do arco alveolar. Nesse caso, o propósito é a correção da relação Intra-arco e/ou lnterarcos, bem como a melhora da face, no caso de protrusão dentária com implicação clínica. Quando a correção do apinhamento envolve a redução da massa dentária,

considera-se que o apinhamento tem caráter genético, sendo então chamado de aplnhamento genético. Sem dúvida, os pré-molares constituem os dentes mais extraídos em ortodontia,9 motivo pelo qual fazem parte do que se convencionou chamar de extrações típicas (Fig. 12.5). Quando o dente selecionado para extração não é o pré- molar, Integra o grupo das extrações atípicas (Fig. 12.6).1 Dentre as extrações atípicas, as de dentes anteriores, sobretudo os inferiores, bem como as de primeiros molares, têm merecido destaque. A finalidade das extrações consiste em devolver a normalidade estética e funcional com longevidade da oclusão, independentemente do dente escolhido. A escolha do dente a ser extraído depende das características morfológicas da maloclusão, da quantidade de problema, da saúde bucal, da preferência profissional e, finalmente, da própria expectativa do paciente sobre o tratamento. Por constituir quase um Imperativo categórico, as extrações típicas em ortodontia Incluem os pré-molares, princ ipalmente os primeiros (Fig. 12.5). As razões lógicas que fundamentam essa preferência são as seguintes:

º

•

As extrações de pré-molares não compromete a estética do sorriso na finalização.

11> 12.4 A análise oclusal pode ser realizada em modelos de gesso e clinicamente. Nessa maloclusão na dentadura permanente, o apinhamento faz parte do erro.

374 li SILVA FILHO /1 GARIB li LARA

li> 12.5 Extrações típicas e simétricas de primeiros pré-molares para solucionar o aplnhamento anterossuperior e anteroinferior. O apinhamento é corrigido inicialmente durante a retração inicial dos caninos (A a D). O espaço residual das extrações é fechado na fase de retração anterior, com fio retangular (G a H). Ao final do tratamento, os pontos de contatos são devolvidos na área das extrações (1 a L).

Ortodontia interceptiva li 375

K

L

12.6 As extrações atípicas envolvem dentes que não são os pré· -molares e são planejadas com mais segurança na dentadura permanente. A maloclusão apresentada aqui (maloclusão Classe I com aplnhamento importante) exige a extração de quatro dentes (aplnhamento genético). A posição dos incisivos Inferiores nessa maloclusão levou o ortodontlsta a optar por extrações Inferiores atípicas. No arco dentário superior, foram extraídos os primeiros pré-molares (extrações típicas e simétricas); no arco dentário inferior, foram extraídos os dentes 31 e 32 (extrações atípicas e assimétricas). 111>-

376 li SILVA FILHO

•

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Embora os pré-molares sejam dentes do segmento posterior, eles estão próximos aos dentes anteriores. Geralmente, o problema (aplnhamento e/ou protrusão) localiza-se na região anterior dos arcos dentários. Os pré-molares têm d imensão mesiodlstal suficiente para zerar a discrepância encontrada na maloclusão. Quando realizada antes da Irrupção dos caninos permanentes, em um programa de extrações seriadas,11 a extração de pré-molares favorece o trajeto Irruptivo dos caninos, que se movimentam espontaneamente em direção ao alvéolo do pré-molar extraído. Sem dúvida, a condução do trajeto irruptivo do canino para o centro do rebordo alveolar representa a principal vantagem de um programa de extrações serladas.11

A correção do apinhamento de caráter genético envolve a redução da massa dentária e a preservação da morfologia alveolar, uma vez que o problema está no excesso de massa dentária (Flgs. 12.5 e 12.6). Porém, nem todo aplnhamento é genético, e a redução da massa dentária não constitui a única forma de tratamento do aplnhamento na dentadura permanente. Ê possível corrigir o aplnhamento aumentando o perímetro do arco alveolar, com mecânica transversal.12 Quando o aplnhamento é tratado com a expansão dos arcos dentários, é considerado de caráter ambiental {Flgs. 12.7 e 12.8). Portanto, há dois tipos de aplnhamento diagnosticados na dentadura permanente: o aplnhamento de caráter genético e o aplnhamento de caráter ambiental.

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~ 12.7 A a R Maloclusão Classe I com apinhamento anterossuperior e anteroinferior em Padrão 1, com sorriso harmonioso ocupando pouco do espaço bucal, no estágio de dentadura permanente (A a H). A correção do apinhamento se deu pela expansão dos arcos dentários superior e inferior (expansão rápida da maxila, seguida pela expansão lenta do arco dentário Inferior - 1a O). A finalização exigiu o uso de elásticos intermaxilares (P a A).

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~ 12.8 Na maloclusão da Figura 12.7, as características de oclusão normal foram alcançadas com mecânica expansionista, sem comprometer a estética do sorriso.

Ortodontia interceptiva li 379

RELAÇÃO INTRA-ARCO NA DENTADURA DECÍDUA

Com poucas exceções, a característica Intra-arco predominante na dentadura decídua é o alinhamento dos 20 dentes decíduos no centro do rebordo alveolar, com espaços distribuídos principalmente entre os dentes anteriores em quantidade e posição variáveis (ver Fig. 12.1).3 Esses espaços recebem a designação de espaços fisiológicos ou espaços desenvolvimentals. A rigor, os espaços localizados especif icamente na distal dos caninos inferiores e na mesial dos caninos superiores são denominados espaços primatas e retratam os diastemas mais frequentes na dentadura decídua. Os diastemas no arco dentário decídua são importantes por constituírem elementos de compensação para o futuro alinhamento espontâneo dos Incisivos permanentes no iníc io da dentadura mista (primeiro período transitório da dentadura mista), já que esses dentes possuem diâmetro mesiodlstal maior do que o dos decíduos correspondentes, totalizando cerca de 7 mm no arco dentário superior e 6 mm no arco dentário inferior. Embora o diagnóstico de apinhamento na dentadura decídua inquiete o ortodontista pela grande probabilidade de se repetir na dentadura mista, ao irromperem os Incisivos permanentes, convém ressaltar que a conduta coerente é não tratá- lo nessa época. O apinhamento ganha importância epidemiológica e terapêutica a partir da dentadura mista. Parece óbvio postergar o tratamento do aplnhamento deflagrado nesse estágio do desenvolvimento da oclusão, pois na dentadura decídua estão Indicados tratamentos com Impacto corretivo imediato e com boa estabilidade pós-tratamento,

duas particularidades que não se aplicam ao apinhamento. Portanto, a regra número um na ortodontia lnterceptiva é não tratar o aplnhamento na dentadura decídua (Fig. 12.9).

CONSIDERAÇÕES SOBRE O APINHAMENTO NA DENTADURA MISTA

~--------~-------------

Diferentemente da dentadura decídua, a frequência de aplnhamento na dentadura mista dispara para 50% em crianças. 2•13 Essa alta prevalência estimula o interesse pelo tratamento do apinhamento a partir da dentadura mista, que exige do ortodontista uma compreensão ampla de como abordar o problema e de quando Inic iar a abordagem terapêutica. Em poucos casos, não se trata o apinhamento na dentadura mista esperando que ele evolua satisfatoriamente com o alinhamento espontâneo dos incisivos permanentes na linha do rebordo alveolar. Quando indicado o tratamento, em termos gerais, pode-se afirmar que a correção do apinhamento na dentadura mista reflete o que seria feito na dentadura permanente no futuro. O ortodontista está antecipando o tratamento quando o faz na dentadura mista. O modo de tratar está vinculado ao diagnóstico do apinhamento, se genético ou ambiental. 6 Resumindo, na dent adura mista, o ortodontlsta escolhe entre duas opções de tratamento para o aplnhamento: extração de dentes (apinhamento genético) ou expansão dos arcos alveolares (apinhamento ambiental). É Importante lembrar que a filosofia apresentada neste capítulo não admite o tratamento do apinhamento com desgaste interproximal.

li>- 12.9 Dentadura decídua com relação interarcos de oclusão normal acompanhada de relação intra-arco com apinhamento anterossuperior e anteroinferior.

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Durante o estágio de dentadura mista, a idade dentária é mais Importante para o ortodontista que a Idade cronológica,14 pois representa um recurso simples, prático e rápido que rende ao ortodontista, no momento do diagnóstico, a noção do estágio de maturação do paciente.14 Na Idade dentária Interessa ao clinico o estágio do desenvolvimento da oclusão, flagrado pelos dentes Irrompidos nos arcos dentários. A dentadura mista (Fig. 12.10) estende- se durante 6 anos e é dividida em três fases bem distintas (inicio, melo e f im), as quais mereceram na literatura a denominação respectiva de primeiro período transitório, período intertransitório e segundo período transitórío.5 Cada uma dessas fases da dentadura mista tem duração aproximada de 2 anos. Batizado como primeiro período transitório, o inicio da dentadura mista representa uma fase d inâmica do desenvolvimento da oclusão (Fig. 12.10A a 1). Os primeiros molares permanentes irrompem no espaço retromolar, e os incisivos declduos são substituídos pelos incisivos permanentes.1•5 No f inal da dentadura mista, no segundo período transit ório, os dentes do segmento posterior, canino e pré-molares, substituem os antecessores permanentes (Fig. 12.10P a R), e os segundos molares irrompem, levando a dent adura permanente ao seu estágio de maturidade oclusal (Fig. 12.10S e T). A maturidade oclusal é alcançada quando os 28 dentes permanentes atingem o plano oclusal. Entre esses dois estágios ativos do desenvolvimento da oclusão, primeiro e segundo período transitório, há uma fase Intermediária, clinicamente passiva, denominada período Intertransitório. No período lntertransltórlo não há esfollação de dentes decfduos, tampouco Irrupção de· dentes permanentes (Fig. 12.10J a O). O aplnhamento diagnosticado no primeiro período transitório da dentadura mista recebe a denominação de apinhamento primário, enquanto o apinhamento identificado no segundo período transitório da dentadura mista é denominado apinhamento secundário. Essas denominações dizem respeito ao estágio de manifestação do apinhamento e também guardam relação com o espaço onde se manifestam, se na região anterior ou na região posterior. Muitos profissionais consideram o apinhamento primário uma das irregularidades clfnicas mais desafiadoras quanto à definição da época e do modo de tratar. Provavelmente, as contradições pessoais, decorrentes da falta de conceitos mais objetivos que norteiem o diagnóstico, contribuem para isso e mostram que as condutas terapêuticas, no ímpeto de buscar o alinhamento precoce dos incisivos, estão longe de serem consensuais. O propósito do presente capítulo é estabelecer critérios objetivos, claros e práticos para definir condutas terapêuticas coerentes para o aplnhamento primário.

Em sentido lato, o termo apinhamento primário refere-se a toda Irregularidade presente na disposição dos incisivos permanentes - rotação e/ou deslocamento vestibulolingual - pela discrepância negativa entre a massa dentária e o perímetro do osso alveolar, diagnosticada na dentadura mista. Esse aplnhamento manifesta-se logo no primeiro período transitório, o que justifica a sua deslgnação,4•5 e pode perpetuar-se até a dentadura permanente madura. Diante do apinhamento primário, há que se ter uma visão preditiva do futuro: como os incisivos irão se comportar espontaneamente ao longo do desenvolvimento da oclusão? Dependendo do comportamento que se tem em vista, dois termos podem ser usados para essa irregularidade: apinhamento primário temporário (Flgs. 12.10 e 12.11) e apinhamento primário definit ivo.6 Esses dois termos têm como objetivo delimitar, respectivamente, o caráter de "normalidade" ou "anormalidade" do apinhamento primário no contexto anatômico e temporal da oclusão. O diagnóstico morfológico diferencial entre apinhamento primário temporário e definitivo é um fator indispensável para a determinação da conduta terapêutica adequada, além de ser uma das condições para não se incorrer em equívocos. Esse diagnóstico, intra-arco por excelência, está relacionado com a magnitude do apinhamento e tem como referência anatômica a posição dos incisivos permanentes em relação à linha do rebordo alveolar. Duas condições caracterizam o apinhamento primário temporário: •

•

Irregularidades suaves de posição dos incisivos, que irrompem próximos da linha do rebordo alveolar (Fig. 12.10). Irrupção ectópica, por lingual, dos Incisivos laterais permanentes, sem a subsequente esfollação dos dentes declduos correspondentes, quando não fica caracterizado o aplnhamento e sim a inclinação lingual dos Incisivos laterais (Fig. 12.11).

O nome "aplnhamento primário temporário" origina-se do caráter de temporariedade desse tipo de aplnhamento, que tende a se autocorrlgir com o tempo, à medida que os mecanismos de compensação presentes durante o desenvolvimento da oclusão aumentam o perímetro do arco dentário. Em condições de normalidade, existe uma tendência de os Incisivos permanentes inferiores Irromperem simetricamente Inclinados para língual15 em relação aos seus antecessores e se deslocarem lenta, mas progressivamente, para vestibular durante a irrupção ativa (Flgs. 12.10 e 12.11).9•18 Diante desses quadros clínicos, vale a pena acompanhar a evolução da oclusão sem tratamento.

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12.10

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~ 12.10 A a T Acompanhamento das condições de normalidade durante a dentadura mista, desde o primeiro período transitório até a dentadura permanente. Esse acompanhamento permite diagnosticar o comportamento do chamado apinhamento primário temporário, irregularidade dos incisivos permanentes que se corrige espontaneamente ao longo da dentadura mista.

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.,.. 12.11 Acompanhamento das condições de normalidade durante a dentadura mista, desde o primeiro período transitório até a dentadura permanente. Esse acompanhamento permite diagnosticar o comportamento do chamado apinhamento prirnârio ternporârio. Nesse paciente, os incisivos laterais inferiores irromperam inclinados para lingual, caracterizando mais urna Irrupção ectóplca dos incisivos laterais inferiores do que propriamente o apinharnento. Na dúvida sobre o que fazer, a decisão mais acertada é controlar o desenvoMrnento para avaliar o comportamento dos Incisivos permanentes. Enquanto o apinhamento estiver mostrando sinais de melhora, ainda que lenta, não hâ indicação para tratamento.

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Para evitar o sobretratamento, o conceito teórico de aplnhamento primário temporário deve ser compreendido e aplicado na prática sob a seguinte orientação: o espaço para o alinhamento dos Incisivos permanentes vai ser obtido gradualmente, como bem documentado nas Figuras 12.10 e 12.11 , a partir da lrrupçã.o dos Incisivos permanentes. A mudança notória e facilmente discernível na disposição dos Incisivos permanentes superiores e inferiores simboliza o aplnhamento primário temporário como autocorrigível. A correção espontânea da Irregularidade dos Incisivos, ilustrada nas Figuras 12.10 e 12.11 , é o argumento definitivo de que nenhuma conduta terapêutica teria feito tanto pelo alinhamento espontâneo dos incisivos quanto os mecanismos de compensação do desenvolvimento da oclusão. É sobre essa possibilidade de alinhamento espontâneo que os odontopediatras e ortodontistas devem pautar sua conduta clínica. ALTERAÇÕES TRANSVERSAIS ESPONTÂNEAS NOS ARCOS DENTÁRIOS DURANTE A DENTADURA MISTA: DISTÂNCIA INTERCANINOS

O processo de autocorreção do apinhamento primário temporário não tem nada de metafísico e explica-se pelos recursos naturais chamados mecanismos de compensação da oclusão. No primeiro período transitório da dentadura mista, esses mecanismos de compensação Incluem, por ordem de Importância, o aumento da distância intercaninos e a maior vestibularização dos Incisivos permanentes. Claro que o aumento transversal dos arcos dentários abrange todas as distâncias, desde a distância lntercanlnos até a distância intermolares permanentes, como bem documentam os estudos longitudinais de Moorrees.17•18 No entanto, a distância Intercaninos tem implicação Imediata no comportamento dos Incisivos permanentes (Fig. 12.12), sendo, de longe, a responsável principal pelo alinhamento dos Incisivos permanentes no apinhamento primário temporário. Por Isso, essa distância tem sido tão valorizada e estudada entre os ortodontlstas e odontopediatras. O comportamento transversal dos arcos dentários durante o desenvolvimento da oclusão Inspirou inúmeros estudos transversais e longitudinais nas últimas décadas.16• 36 As conclusões numéricas dos trabalhos longitudinais concernentes ao aumento da largura intercaninos estão compiladas na Tabela 12.1. Em síntese, há unanimidade entre os autores na conclusão de que a distância intercaninos aumenta durante a dentadura mista. O ortodontista tem um excelente motivo para celebrar esse aumento transversal, uma vez que ele favorece o comportamento do aplnhamento primário temporário. A partir da dentadura permanente, o comportamento

é bem diferente, pois há uma tendência de redução da largura lntercanlnos. O estudo longitudinal mais c lássico e completo da literatura, abrangendo a faixa etária de 3 a 18 anos, foi realizado por Moorrees.17•18•3º Tal estudo mostra um aumento médio da distância intercanlnos superiores de 5 mm e da distância intercaninos inferiores de 3 mm, que coincide com a época de irrupção dos incisivos permanentes (primeiro período transitório da dentadura mista). Tudo indica, e isso fica claro pelas Figuras 12.10 e 12.11, que o aumento da distância intercanlnos reflete a explicação para o alinhamento espontâneo dos incisivos permanentes. Na passagem do primeiro período transitório para o período intertransltório da dentadura mista, a presença física dos Incisivos permanentes Irrompendo próximos ao rebordo alveolar funciona como matriz funcional ou estímulo. A irrupção dos Incisivos permanentes com alguma dificuldade estimula o aumento na largura anterior do arco dentário, representado pela distância intercaninos. A literatura relata um maior aumento na distância intercaninos em arcos sem diastemas na dentadura decídua em relação aos arcos dlastemados, pois, no primeiro, a demanda de espaço para o alinhamento dos incisivos permanentes é malor.20•34 Esse comportamento justifica a contraindicação do desgaste lnterproxlmal em dentes declduos, prática que elimina o estímulo que os dentes permanentes exercem sobre o aumento da distância lntercanlnos. ALTERAÇÕES SAGITAIS ESPONTÂNEAS NOS ARCOS DENTÁRIOS DURANTE A DENTADURA MISTA

Outro mecanismo de compensação natural da oclusão, que contribui decisivamente para o aumento do perímetro do arco dentário no primeiro período transitório da dentadura mista, consiste na maior inclinação vestibular dos incisivos permanentes, em torno de 9º de diferença para os incisivos lnferlores,32•37 quando comparados a seus antecessores declduos. O aplnhamento primário temporário beneficia-se, portanto, do aumento na largura intercanlnos e da maior vestlbularização dos Incisivos permanentes em relação aos antecessores decíduos. APINHAMENTO PRIMÁRIO TEMPORÁRIO: O CÓDIGO PARA NÃO TRATAR

Com base nos comentários supracitados, o adjetivo "temporário" acrescentado ao aplnhamento primário denota correção espontânea ao longo da dentadura mista (Figs. 12.10 e 12.11). Nessas circunstâncias, intervenções terapêuticas para a correção do apinhamento, como desgaste interproximal ou extração de caninos declduos, Interferem negativamente no fascinante potencial de alinhamento espontâneo dos Incisivos permanentes

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12.19

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• 12.19 A a Q O apinhamento primário superior está associado à atresia do arco dentário superior, Identificada pela mordida cruzada posterior unilateral funcional do lado esquerdo (A a G). Esse apinhamento primário definitivo é considerado de caráter ambiental e deve ser tratado com expansão rápida da maxila (H e 1). A expansão rápida da maxila proporcionou o aumento do perímetro de arco dentário superior necessário para o alinhamento dos incisivos superiores (J e K) e corrigiu a relação transversal interarcos (M a Q). O próximo passo é finalizar o tratamento ortodôntico na dentadura permanente, com a ortodontia corretiva.

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12.20

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"' 12.20 A a Q Apinhamento primário definitivo de caráter ambiental presente nos arcos superior e inferior.

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~ 12.21 A a R A interceptação realizada no paciente da Flgura 12.20 envolveu expansão rápida da maxila e expansão lenta do arco dentário inferior, com placa labioativa aberta (A a C}. A mecânica transversal aplicada nesse apinhamento contribuiu para a otimização do desenvolvimento da oclusão ao criar um perímetro de arco alveolar suficiente para a irrupção alinhada dos incisivos laterais com previsibilidade (D a R).

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que é diagnosticada com rigor pela leitura da relação intra-arco. Na atresia do arco dentário Inferior, os dentes posteriores, a partir dos caninos, encontram-se inclinados para lingual, com a linha representativa do arco dentário inferior mediaimente disposta em relação à linha do rebordo alveolar. Andrews chamou de borda WALA essa linha representativa do contorno externo do rebordo alveolar. Para nós, ortodontistas, ela representa o limite vestibular do osso alveolar. A expansão do arco dentário Inferior evidentemente é mais segura, do ponto de vista periodontal, quando existe osso por vestibular para Inclinar os dentes posteriores para vestibular. De fato, a expansão do arco dentário inferior na dentadura mista tem a f inalidade de potencializar o aumento espontâneo das dimensões transversais, Inclinando os dentes posteriores, a partir dos caninos, para vestibular. Portanto, essa expansão constitui um mo,vlmento essencialmente ortodôntico. É certo que a expansão do arco dentário Inferior retrata um procedimento polêmico, longe de representar unanimidade na ortodontla. A causa desse dilema está relacionada a um dogma antigo entre os ortodontistas de que a morfologia do arco dentário Inferior não pode ser alterada durante a mecanoterapia. Há uma tendência de associar a estabilidade Intra-arco pós-tratamento à inviolabilidade da morfologia do arco dentário Inferior, já que muitos acreditam que a morfologia Inicial do arco dentário inferior representa condição de equllfbrio estrutural para o indivíduo, especialmente a distância intercaninos.4·44"47 De acordo com esse conceito, qualquer aumento na largura do arco dentário inferior durante a mecânica ortodôntica, ainda que na dentadura mista, está fadado à recidiva pós-tratamento.48 No entanto, a preservação das dimensões transversais do arco dentário Inferior com extração de dentes, por exemplo, não garante estabilidade Intra-arco pós-tratamento, como bem demonstraram os clássicos estudos longitudinais da Universidade de Washington_49.so Com base na literatura, tudo indica que não existe estabilidade Intra-arco inferior pós-tratamento. Sendo assim, a filosofia do presente capítulo defende um tratamento coerente com o diagnóstico morfológico imediato. O planejamento baseia-se nas condições morfológicas da maloclusão, e não na estabilidade pós-tratamento, mesmo porque há relatos na literatura de sucesso pós-tratamento com a expansão do arco dentário Inferior, refletindo em establlidade.5'·54 Essa breve discussão a respeito da estabilidade intra-arco pós-tratamento ortodôntlco reflete a falta de concordância entre as escolas filosóficas a respeito da expansão do arco dentário Inferior como forma de tratamento para o aplnhamento. Isso reforça o conceito de que o planejamento é Individual e deve ser consistente com as Informações extraídas da documentação

ortodôntlca. Assim, em consonância com a vocação atual da ortodontla em extrair menos,47 admit imos a possibilidade de expandir o arco dentário inferior na presença de atresia do arco dentário inferior com o objetivo de solucionar o apinhamento primário. No presente capítulo, os autores defendem a expansão do arco dentário Inferior com o uso da placa labioatlva (PLA) (Fig. 12.22). A literatura tem demonstrado que a PLA aumenta o perímetro do arco dentário inferior à custa de efeito tanto no sentido transversal como sagital. No sentido transversal, as dimensões transversais do arco dentário inferior aumentam pela força lateral dissipada pela ativação transversal da PLA (Fig. 12.23).55·56 No sentido sagltal, o comprimento do arco dentário Inferior também aumenta pela inclinação distal dos molares.31·55 O efeito mais comentado na literatura tem sido o sagltal, mais especificamente o efeito de vestlbularlzação dos Incisivos inferiores,55"57 decorrente da ausência de contato do lábio Inferior com a superfície vestibular dos Incisivos inferiores pela interposição do escudo da placa laboratlva (PLA). Prevalece a força da língua pressionando os Incisivos Inferiores para vestibular. Por melo da tomografia computadorizada, a literatura demonstrou que a redução do aplnhamento dentário inferior com o uso da PLA deve ser atribuído principalmente ao seu efeito sagital, a vestlbularlzação dos incisivos inferiores (45 a 55%), complementado pela Inclinação dos molares para distal (35 a 50%) e, finalmente, pelo aumento da largura lntercanlnos (5 a 10%).58 Embora a PLA seja um aparelho removível, pequeno e facilmente adaptável, tem uma boa versatilidade para provocar efeitos tanto no sentido transversal (expansão das dimensões transversais do arco dentário Inferior) quanto no sentido sagltal (inclinação dos Incisivos inferiores para vestibular e Inclinação dos molares permanentes para distal). É evidente que esses efeitos podem ser controlados de acordo com a manipulação da PLA pelo profissional. Por isso, a literatura destoa em relação aos efeitos suscitados pela PLA, tanto no sentido quanto na magnitude. A PLA adaptada na dentadura mista com finalidade de expandir as distâncias transversais, ou seja, com finalidade transversal, tem características bem diferentes de suas demais adaptações.59 A PLA com Intenção estritamente transversal deve ser adaptada aberta (com expansão transversal em torno de 5 mm), baixa e curta. A PLA baixa, com o escudo anterior abaixo do nível da coroa clínica dos Incisivos, Impede que os incisivos Inferiores sejam vestlbularlzados durante o seu uso, pois ela não Impede o contato do lábio Inferior com os incisivos inferiores. A PLA curta permite que o escudo anterior se aproxime da gengiva, transmitindo pouca força no sentido sagltal a partir do lábio Inferior em direção aos molares, evitando, assim, efeito sagltal de Inclinação distal sobre esses dentes.

Ortodontia interceptiva li 407

D .,,. 12.22 Placa labioativa (PLA). Uma das indicações desse dispositivo é a promoção da expansão transversal do arco inferior. Para que esse efeito seja otimizado, a PLA deve ser expandida em torno de 5 mm (D).

rotação

Movimento de inclinação (coroa para vestibular e raiz para linguaQ

.,,. 12.23 A placa labioativa (PLA) aberta (mecânica transversaQ provoca a inclinação vestibular dos dentes posteriores pela força liberada. O centro de rotação do movimento está na raiz, levando-a, consequentemente, para lingual.

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Portanto, a PLA aplicada com intenção transversal para a correção do apinhamento à custa de aumento do perímetro do arco dentário, sem protrair os incisivos Inferiores e sem Inclinar os molares Inferiores, deve ser aberta, baixa e curta. O aumento das dimensões do arco dentário Inferior como resultado do uso da PLA tem sido divulgado na literatura. 55 58 No entanto, no presente capítulo, sugerimos uma adaptação para a PLA aplicada na dentadura mista diferente da de todos os outros autores. A particularidade mais significativa da PLA aplicada na dentadura mista com finalidade transversal é a sua adaptação nos segundos molares decíduos. A PLA é a mesma aplicada na dentadura permanente, com uma exceção: na dentadura mista, ela é adaptada aos segundos molares decíduos, enquanto na dentadura permanente, o dente de ancoragem é o primeiro molar permanente (Fig. 12.24). A força da PLA aberta é transmitida diretamente aos segundos molares decíduos, inclinando-os para vestibular. Para influenciar a posição vestibulolingual dos demais dentes posteriores inferiores, caninos e molares decíduos e primeiros molares permanentes, torna-se necessário confeccionar uma barra de conexão lingual soldada na banda dos segundos molares decíduos (Fig. 12.24). Com a barra de conexão, a força da PLA passa a ser transmit ida simultaneamente a todos os dentes do segmento posterior. Essa particularidade torna a PLA mais efetiva, reduzindo o tempo de tratamento a um Intervalo que oscila entre 6 e 12 meses. A consequência mais Importante das barras de conexão é o aumento simultâneo da distância lntercaninos, que tem implicação Imediata no alinhamento dos Incisivos permanentes. Estima-se que 1 mm de aumento da distância lntercanlnos Inferiores corresponde a 1 mm de aumento do perímetro do arco dentário inferior, enquanto 1 mm de aumento da largura lntermolares corresponde a somente 0,25 mm de aumento do perímetro do arco dentário Jnferlor.60 Só Isso Já Justifica o emprego das barras de conexão lingual para a aplicação da PLA com efeito transversal. Um estudo em modelos digitais com a PLA aberta e fixa associada à extensão lingual de canino decídua a primeiro molar permanente em crianças na dentadura mista28 comprovou a efetividade dessa abordagem no tratamento do apinhamento ambiental no arco inferior (Figs. 12.25 e 12.26). Para a confecção das extensões linguais, os segundos molares decíduos inferiores são bandados, e o arco é moldado. As barras de extensão lingual, confeccionadas com fio de aço de 0,9 mm, são soldadas em laboratório (Flg. 12.27). Essas barras de extensão devem tangenciar a superfície lingual dos dentes e se estendem do primeiro molar permanente ao canino decídua. As bandas com as barras de extensão são, então, adaptadas aos segundos molares decíduos e cimentadas com c imento de Jonômero de vidro. º

Por ser um aparelho removível, existe o inconveniente de o sucesso do tratamento depender da cooperação do paciente no uso da PLA. Para eliminar essa variável, um gancho pode ser soldado na mesial da baioneta de um dos lados, permitindo sua amarração ao tubo do molar durante todo o período de uso do aparelho (Fig. 12.28). Essa abordagem com a PLA aberta cerca de 5 mm na região dos molares e fixa, em associação com as extensões linguais, promove um aumento transversal médio de 4,11 mm a 4,51 mm no período de aproximadamente 6 meses de tratamento (Tab. 12.2), com um aumento médio de 0,8 a 0,9 mm por mês.28 Deve-se salientar que esse protocolo com a PLA fixa não acarretou prejuízos periodontais aos pacientes que participaram do referido estudo.28 Alguma possível gengivite ocorrida durante o tratamento foi reversível após a suspensão do aparelho. Para a manutenção da saúde periodontal ao longo do tratamento, os pais e os pacientes foram orientados em relação aos cuidados com a higienização. Outro fator a ser considerado é que se utilizou a PLA baixa, o que permitiu a correta hlglenlzação dos incisivos e o uso de fio dental. Por fim, a cada retorno, a PLA era desamarrada para a conferência da ativação. Nesse momento, o paciente tinha a oportunidade de realizar a higiene bucal sem o aparelho. Para finalizar a abordagem ao apinhamento primário definitivo de caráter ambiental, há aquelas situações raras nas quais o arco dentário inferior considerado normal não deve ser alterado (ver Fig. 12.18). Isso Implica preservar a condição intra-arco inferior, uma vez que o problema localiza-se no arco dentário superior, mais especificamente na pré-maxila. Diante dessa circunstância, é possível alterar a dimensão intercaninos sem mudar a dimensão intermolares, por meio da expansão rápida da maxila usando um parafuso expansor em borboleta ou em leque, como Ilustrado na Figura 12.18.

CONSIDERAÇÕES FINAIS O diagnóstico e as condutas terapêuticas viáveis para o apinhamento Iniciam-se na dentadura mista, com a Irrupção dos Incisivos permanentes. O enfoque fundamenta-se, portanto, no empenho de abordar corretamente o apinhamento ao longo da dentadura mista. Merece destaque o novo paradigma: não tratar o que se denomina "apinhamento primário temporário", com base na hipótese de que os mecanismos de compensação ao longo do desenvolvimento da dentadura mista se Incumbirão da autocorreção. O tratamento do aplnhamento primário definitivo, considerado maloclusão, envolve duas condutas antagônicas: um programa de extrações seriadas, no caso do apinhamento considerado genético, ou a expansão dos arcos dentários, se o aplnhamento for considerado ambiental. Resumindo, o aplnhamento a ser tratado na dentadura mista é denominado "aplnhamento definitivo genético" ou ''aplnhamento definit ivo ambiental".

Ortodontia interceptiva li 409

... 12.24 Adaptação da placa labioativa (PLA) com efeito transversal na dentadura mista. A PLA é adaptada Imediatamente depois da expansão rápida da maxila. Ela é instalada nos segundos molares decíduos e associada às barras de conexão lingual (F). A ativação transversal da PLA gira em tomo de 5 mm e deve ser mantida com essa ativação até que o arco dentário inferior se acomode ao arco dentário superior expandido. Essas particularidades tornam a PLA mais efetiva em promover o aumento das dimensões transversais do arco dentário inferior.

410 // SILVA FILHO li GARIB li LARA

Ortodontia interceptiva // 411

~ 12.25 A a T Tratamento de um apinhamento primário definitivo ambiental com expansão rápida com aparelho tipo Haas no arco superior e expansão lenta do arco inferior com placa labioativa (PLA) aberta e fixa associada a extensões linguais.

412 // SILVA FILHO /1 GARIB li LARA

.,,. 12.26 Modelos digitais, inicial e final, de três pacientes que utilizaram a placa labioativa (PLA) aberta e fixa associada a extensões linguais, Ilustrando o efeito do tratamento sobre a largura e morfologia do arco dentário Inferior.

.,,. 12.27 Barras de extensão lingual soldadas às bandas dos segundos molares decíduos com o objetivo de potencializar o efeito expansor da placa labioatlva (PLA).

Ortodontia interceptiva // 413

.,. 12.28

414 // SILVA FILHO /1 GARIB li LARA

~ 12.28 A a P Caso clínico conduzido com expansão superior e inferior. (A a E) Fotos iniciais. (F a K) Fase de expansão. (L a P) Fotos finais. Note em (0 a amarração do gancho da PLA no tubo molar.

Tabela 12.2 .,. Larguras transversais, ini cial e final, e diferença em milímetros obtidas de modelos digitais com o uso de PLA aberta e fixa associada a extensões linguais Modelo Inicial

Modelo final Dif.

p

2,42

4,11

30,06

2,23

2,41

1,88

33,87

2,69

4,51

35,52

1,39

38,62

1,80

3,09

12Mmv

36,37

1,76

40,76

2,26

4,39

º·ººº º·ººº º·ººº º·ººº º·ººº

12M'

43,75

1,47

47,27

2,69

3,52

0,001

IMmv

43,52

1,84

47,81

2,76

4,29

0,000

IM'

51,48

2,46

54,68

2,75

3,20

º·ººº

Medida Média

DP

média

DP

IC

23,80

2,15

27,91

IC'

27,65

1,64

11Mmv

29,36

11M'

IC, distância 1ntercaninos medida nas pontas de cúspides; 11Mmv, distância interprimeiros molares decfduos medida nas pontas de cúspides meslovestibulares; 12Mmv, distância intersegundos molares decfduos medida nas pontas de cúspides mesiovestibulares; IMmv, distância 1ntermolares permanentes medida nas pontas de cúspides mesiovestibulares. fts distâncias (') foram medidas considerando os pontos médios cervicais das faces vestibulares. Note que a movimentação sempre foi maior no ponto oclusal, em comparação ao cervical, denotando um movimento de inclinação. Fonte: Lara.28

Ortodontia interceptiva // 415

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NIVELAMENTO 4 x 2 NA DENTADURA MISTA: INDICAÇOES E DESCRIÇÃO DA TÉCNICA

TULIO SILVA LARA CELESTE HIROMI OKADA PATRIClA ZAMBONATO FREITAS

CAPÍTULO • A ortodontla aplicada à dentadura permanente, a despeito da Idade cronológica, é tão cultuada na soc iedade e na formação acadêmica que a mecanoterapla voltada para a dentadura decídua e mista torna-se, às vezes, Incompreendida não só pelos leigos como pelos próprios cirurgiões-dentistas. Sem dúvida, o primoroso exercício de tratar a maloclusão na dentadura permanente concentra mais objetividade ao admitir que a preocupação do ortodontlsta resume-se a "como tratar".1 Não há dúvida quanto à época da intervenção, tampouco imprevisibilidades decorrentes do desenvolvimento da oclusão, pois ela está pronta. No entanto, é perfeitamente passivei tratar a maloclusão em quaisquer dos estágios oclusais que antecedem a dentadura permanente. Em relação ao alinhamento e ao nivelamento com aparelho fixo, existem, entretanto, diferenças entre a mecânica aplicada na dentadura permanente e aquela aplicada durante os estágios que a antecedem, mais espec ificamente durante os estágios Iniciais da dentadura mista. A primeira delas diz respeito ao número de dentes envolvidos na mecânica. Sem dúvida, o nivelamento total com braquetes colados em todos os dentes constitui o procedimento geralmente empregado na dentadura permanente, ainda que o nivelamento parcial também apresente seu espaço na ortodontia corretiva. A indicação do nivelamento parcial na dentadura permanente, representado pelos nivelamentos "4 x 2" ou "6 x 2", que abarcam somente os Incisivos ou os incisivos e os

418 li SILVA FILHO

/1 GARIB li LARA

caninos permanentes, respectivamente, se caracteriza

permanente está indicado nos casos em que o trata-

pelo respeito à oclusão na região posterior, dando ênfase à movimentação dos dentes anteriores (Figs. 13.1 e 13.2). Algumas vezes, o nivelamento parcial pode estar ainda mais restrito, quando então os acessórios são colados apenas nos incisivos, como pode ser observado

mento ortodõntíco não favorece a oclusão posterior, visto que ela está bem ajustada, e quando a ancoragem oferecida pelos pré-molares pode ser negligenciada (ver Fig. 13.2). Em casos de irregularidade restrita aos incisivos e/ou caninos e de recld iva de apinhamento anterior,

na Figura 13.3. Nesse caso, pode-se encontrar um ponto em comum entre o nivelamento parcial aplicado na dentadura mista e o aplicado na dentadura permanen-

a convicção é resguardar o que está normal e corrigir o erro. Embora o nivelamento parcial tenha Indicações na ortodontia corretiva, o mais comum no estágio de den-

te. Como se intui, o nivelamento parcial na dentadura

tadura permanente completa é o nivelamento total.

.., 13.1 O tratamento ortodôntico realizado para a correção da mordida aberta anterior nesta maloclusão transpõe para a dentadura permanente o nivelamento parcial anterior realizado com frequência na dentadura mista. As fotografias intrabucais expõem o objetivo restrito do nivelamento 4 x 2 superior e 6 x 2 inferior para a aplicação de elásticos intermaxílares de lntercuspldação.

Ortodontia interceptiva // 419

IJJ>

13.2

420 // SILVA FILHO li GARIB li LARA

.. 13.2 A a P Ilustração de um nivelamento parcial do tipo 6 x 2 na dentadura permanente. A queixa da paciente, que já havia passado por um tratamento ortodôntico, era o diastema entre o incisivo central e o lateral direito (F). Uma vez que a oclusão posterior estava bem ajustada (G e H), indicou-se o nivelamento parcial para o fechamento do diastema e a correção de alguma irregularidade dentária existente na região dos incisivos.

.. 13.3 Nivelamento parcial na dentadura permanente, em que a mecânica está concentrada unicamente na região anterior, em um caso de recidiva de diastema entre os incisivos.

Outro fator que diferencia o nivelamento total realizado na dentadura permanente do nivelamento parcial realizado na dentadura mista refere-se à objetividade deste último. Nesse tipo de mecânica, o ortodontista deve ser pontual e atuar no menor tempo possível, diretamente no alvo do problema, motivo pelo qual se utilizam apenas fios redondos. Corrig ido o problema, o ortodontlsta sai de cena, deixando o desenrolar da oclusão nas mãos da genética e atuando como um observador passivo de todo o processo (Fig. 13.4). O terceiro fator que d iferencia o nivelamento realizado na dentadura permanente daquele realizado na dentadura mista tem relação com o posicionamento do braquete nos incisivos laterais. A individualização na colagem desse acessório visa ao respeito ao canino em formação e será discutida posteriormente neste capítulo .

Convencionou-se chamar de ortodontia interceptiva qualquer mecanoterapla aplicada nos estágios que antecedem a dentadura permanente, ou seja, dentaduras decídua e mista. Assim, a diferença entre ortodontia interceptiva e ortodontia corretiva refere-se unicamente à época de tratar, considerando a idade dentária. Por ortodontia corretiva, entende-se qualquer movimentação ortodôntica realizada na dentadura permanente. Portanto, é no campo da ortodontla lnterceptiva que se enquadra a correção precoce de irregularidades dos incisivos permanentes durante a dentadura mista mediante o procedimento de "nivelamento 4 x 2" (Fig. 13.4). A Indicação dessa intervenção deve ser ponderada criteriosamente pelo ortodontista, que deve considerar a necessidade e a oportunidade do tratamento tomando como base a relação custo-benefício. Uma vez planejado, a técnica deve ser realizada com rigor para que se cumpram as metas terapêuticas a curto prazo e sem iatrogenias.

Ortodontia interceptiva li 421

llJ> 13.4 Ilustração clínica de um nivelamento 4 x 2 realizado no primeiro período transitório da dentadura mista para a correção de irregularidades dos incisivos.

DEFININDO O "NIVELAMENTO" - UM ESTÁGIO DA MECÂNICA ORTODÔNTICA A ortodontla existe em decorrência de um comportamento físico de simples constatação: os dentes respondem com movimento quando recebem força. Define-se, portanto, a movimentação ortodôntica como o movimento desencadeado por estímulos mecânícos externos aos dentes e ossos, advindos de forças liberadas por dispositivos adaptados aos dentes. 2 Por meio desse princípio, o ortodontista aplica forças de magnitude, natureza e direção conhecidas e controladas para tornar previsível a movimentação ortodôntica, colocando a ortodontia em lugar de destaque entre as grandes realizações intelectuais humanas.

O nlveiamento compreende uma das fases da mecânica ortodôntica corretiva convencional, responsável pelo posicionamento adequado dos dentes ao longo de seus respectivos rebordos alveolares mediante força liberada principalmente pelos arcos de nivelamento (Fig. 13.5). A preocupação maior nessa fase refere-se à relação intra-arco (disposição dos dentes no rebordo alveolar) e inclui dois movimentos: nivelamento e alinhamento. O de nivelamento propriamente d ito corresponde à colocação de todos os braquetes em um mesmo nível no sentido vertical ou cervicociusal, como os movimentos de extrusão e intrusão. Já o de alinhamento coloca os braquetes na linha do rebordo alveolar. O alinhamento pode ser entendido como a disposição apropriada dos dentes no sentido horizontal, ou seja, em linha, como

422 li SILVA FILHO /1 GARIB li LARA

E

ii,, 13.5 Amarração do primeiro arco de nivelamento de níquel-titânio (NíTi) com fio de amarrilho de 0,008º. Note a deformação (deflexão) do fio de NiTi quando este é amarrado à aleta do braquete do canino. Essa deformação é decorrente da irregularidade inicial dos dentes. A força liberada pela deflexão do fio se incumbe de corrigir as irregularidades dentárias.

J_____._

Ortodontia interceptiva li 423

nos movimentos no sentido vestlbulollngual. Portanto, apesar de ser referenciada simplesmente como estágio de nivelamento, essa fase da mecânica alia movimentos de nivelamento e alinhamento. Cada ativação do aparelho armazena e controla o mecanismo de transferência e distribuição das forças que conduzem ao movimento dentário, guiado pelos fios ortodônticos.3 Convencionou-se, por motivos biológicos, que os arcos de nivelamento devem liberar forças suaves. Vigora na ortodontla o conceito de que a transgressão biológica é menor e reversível quando o movimento dentário é conduzido com suavidade. 4•5 Ê Insensato, portanto, usar força pesada para o movimento ortodôntico. A consciência desse fundamento levou à convenção de se iniciar o nivelamento com arcos bem flexíveis (Fig. 13.5), que devem ser substituídos em intervalos médios de 3 a 4 semanas por arcos de nivelamento progressivamente menos flexíveis, até se alcançar o fio de máxima rigidez, um arco retangular de aço Inoxidável que pode preencher completamente a canaleta dos acessórios ortodônticos. A propósito, o fio retangular que preenche a canaleta de secção retangular representa o princípio do aparelho edgewise, idealizado por Angle na década de 1920.6 •8 Na prática, os fios redondos de nfquel-titãnio (NITi) e de aço inoxidável predominam nas fases iniciais do nivelamento, enquanto, no estágio final do nivelamento, prefere-se o fio retangular de aço Inoxidável. As ligas de NITI e o aço inoxidável austenítico const ituem os metais mais utilizados para os arcos de

nivelamento. Pensando na magnitude da força liberada, a seguinte sequência de arcos é sugerida para um nivelamento biologicamente previsível:

1. Arcos de NiTi de 0,016" ou 0,014", de acordo com a quantidade de irregularidades dos dentes. 2. Arcos redondos de aço Inoxidável de 0,016", 0,018" e 0,020". 3. Arco retangular de aço de secções variadas, de acordo com os objetivos terapêuticos. O estágio de nivelamento é pautado por duas variáveis mecânicas Importantes e estabelecidas pelo ortodontista: a magnitude da força liberada e o intervalo entre as ativações. Amarrado à canaleta dos braquetes (Fig. 13.5), o arco de nivelamento libera forças que são dissipadas nos dentes em forma de binários, dependendo da Irregularidade do dente. Como, em geral, os braquetes são acessórios ortodônticos abertos, necessariamente prec isam da amarração do arco de nivelamento. A amarração pode ser feita com amarilho (fio de aço de 0,008" ou 0,010") ou Alastlc de amarração (ligaduras elásticas) (Flgs. 13.5 e 13.6). A finalidade é aproveitar ao máximo o potencial corretivo do arco de nivelamento, mantendo o fio preso dentro do acessório, de preferência tangenc iando a base do braquete. Por motivo mecânico, o arco de nivelamento deve manter-se encostado na base do braquete, pois só se esgota o potencial corretivo do

• 13.6 O arco de nivelamento foi amarrado aos braquetes com fio de amarrilho de 0,008'. Os braquetes são recobertos pelo Alastic de amarração colorido por motivo lúdico e apelo motivacional.

424 li SILVA FILHO /1 GARIB li LARA

arco de nivelamento se o fio tangenciar a base dobraquete. Nem sempre isso é possível nas primeiras amarrações, em virtude das irregularidades dentárias. O braquete utilizado na montagem do aparelho é o da técnica edgewise padrão duplo. O termo duplo refere-se às duas aletas de amarração na mesma base do braquete. Por sua versatilidade mecânica, ele exerce controle absoluto do movimento dentário nos três sentidos do espaço. Sua propriedade mais notável é o controle absoluto da rotação, ou seja, ele corrige e estabiliza a rotação. Ao mesmo tempo, os braquetes duplos são interessantes por favorecer o paralelismo radicular nos dentes adjacentes ao espaço da extração ao final do tratamento. Uma vez amarrados aos braquetes, inicia-se a biomecânica dos arcos de nivelamento. A liberação da força, a partir dos arcos de nivelamento contra os braquetes duplos, obedece ao sistema de b inários. O binário pode ser definido como a liberação de duas forças de mesma magnitude, paralelas, antagônicas e não colineares. Pode-se afirmar que todo movimento dentário induzido pelos arcos de nivelamento se dá à custa de binários liberados nos três sentidos do espaço: binários de rotação, binários mesiodistais e binários vestibulolinguals. Os binários ilustrados nas Figuras 13.7 a 13.9 Impulsionam os dentes para a sua posição correta durante o nivelamento.

BINÁRIO DE ROTAÇÃO (FIG. 13.7) No binário de rotação, o arco de nivelamento se flexiona no sentido horizontal para buscar a canaleta distante do braquete girado.

A

BINÁRIO MESIODISTAL (FIG. 13.8) Esse tipo de binário inclina a coroa e a raiz no sentido mesiodlstal, em direções contrárias. A raiz movimenta-se para um lado, e a coroa, para o outro. É liberado quando o braquete tem angulação diferente do plano oclusal, uma vez que o arco de nivelamento passa paralelamente ao plano oclusal.

BINÁRIO VESTIBULOLINGUAL (FIG. 13.9) O binário vestibulo lingual é liberado quase exclusivamente pelos fios retangulares. É também conhecido como binário de torque e tem a função de inclinar raiz e coroa no sentido vestibuloiingual, em direções contrárias. A coroa movimenta-se para um lado, e a raiz, para o lado oposto. O torque recebe o nome de acordo com o movimento da coroa. Portanto, um torque vestibular implica o movimento da coroa em d ireção vestibular. Depois de instalado e amarrado o arco de nivelamento, a preocupação do ortodontlsta, antes de liberar o paciente da consulta, volta-se para a extremidade distal do fio que ultrapassa o tubo do últ imo dente envolvido na mecânica, primeiro ou segundo molar. A extremidade do arco de nivelamento deve coincid ir com a distal do último tubo, prevenindo o traumatismo do tecido mole (Fig. 13.10). Os excessos distais, quando percebidos pelo profissional e/ou pelo paciente, devem ser eliminados com o alicate para corte de extremo distal. Esse alicate, desenhado para esse objetivo específico, apresenta angulação de 90° em sua ponta ativa para facilitar o corte do excesso distal de fio, podendo ainda

B

.,. 13.7 Binário de rotação resultante da amarração do arco de nivelamento a um dente girado.

Ortodontia interceptiva li 425

.,. 13.8 Binário mesiodistal resultante da amarração do arco de nivelamento a um dente com inclinação mesiodistal incorreta.

.,. 13.9 Binário vestlbulollngual resultante da amarração de fio retangular. No binário de Iorque, o fio retangular inclina a coroa e a raiz em direções contrárias no sentido vestibulolingual, com o centro de rotação do movimento na canaleta do braquete. O nome do Iorque diz respeito ao movimento da coroa do dente.

426 li SILVA FILHO /1 GARIB li LARA

.., 13.10 A extremidade distal do arco de nivelamento é eliminada com um alicate para corte distal. Excessos pequenos que ultrapassam o último tubo podem ser desgastados com broca diamantada.

H

Ortodontia interceptiva li 427

prender a extremidade cortada. Ê possível também, principalmente nos casos de sobra pequena nos tubos, lançar mão das brocas dlamantadas para desgastar as extremidades distais. O quesito conforto é fundamental em uma c línica de ortodontia. O aparelho deve ser o menos Incômodo possível. Para fins didáticos, esse nivelamento recém-aludido configura o que se chama nivelamento total, no qual todos os dentes estão Incluídos na mecânica ortodôntica. Alguns dentes funcionam como ancoragem para o movimento de outros; é uma ancoragem dent ária recíproca. No entanto, é possível fazer um nivelamento excluindo dentes da mecânica, o que justifica o nome de nivelamento parcial, Independentemente do estágio do desenvolvimento da oclusão. No nivelamento parcial, inclui-se o nivelamento 4 x 2 e o nivelamento 6 x 2. Como o nome sugere, quatro ou seis dentes anteriores são o alvo da movimentação, ancorados em dois dentes posteriores, molares deciduos ou permanentes, na dependência de a dentadura ser mista ou permanente, respectivamente. Na dentadura mista, é mais comum o nivelamento 4 x 2,1 assunto deste capitulo.

A tPOCA DE TRATAR Ê plenamente possível tratar a maloclusão em quaisquer dos estágios oclusais que antecedem a dentadura permanente. Essa prática recebe o nome de tratamento precoce e tem acontecido com invejável entusiasmo e valorização no mundo ortodôntico. Quando o diagnóstico de maloclusão é feito em estágios que antecedem a dentadura permanente, a preocupação do ortodontista não se resume a "como tratar", pois torna-se imperativo decidir "quando tratar". Port anto, duas preocupações sublinham o diagnóstico ortodôntico precoce: a necessidade e a oportunidade do t ratamento. Ê conveniente tratar antes da dentadura permanente o que tem impacto corretivo Imediato ou tem seu prognóstico de tratamento agravado com o passar do tempo. A proeza de tratar cedo, sem dúvida, esbarra na possibilidade do "sobretratamento", termo que denota tratar mais quando se pode tratar menos. Essa questão é tão relevante para a ortodontla contemporânea que o tratamento antes da dentadura permanente é visto como um tratamento em duas fases: a mecânica encetada na época do diagnóstico e a mecânica para finalização na dentadura permanente. O profissional não pode perder de vista uma questão importante: a presença de um hiato entre essas duas fases terapêuticas. Quando o tratamento ortodôntico é Instituído precocemente, e entenda-se precocemente quando realizado antes da dentadura permanente, pratica-se um nível de ortodontia reconhecido como "ortodontia interceptiva". Essa designação engloba qualquer mecânica aplicada

nos estágios que antecedem a dentadura permanente, independentemente do t ipo de malociusão e da modalidade terapêutica. A ortodontla interceptlva corrige a maloclusão instalada proporcionando ao paciente uma boa relação Intra-arco e Jnterarcos de forma precoce, otimizando o desenvolvimento da oclusão. Esta é a Justificativa para a ortodontia lnterceptiva: otimizar o desenvolvimento da oclusão. As abordagens interceptivas podem ser concebidas desde a dentadura decídua,9 • 13 sem perder de vista a relação custo-benefício a longo prazo. Por conseguinte, a sua racionalização deve ser revista. Uma boa ortodontia interceptiva é aquela aplicada com respaldo científico, critério, racionalidade e ética. Por exemplo, na dentadura decídua, justifica-se corrigir maloclusões que têm impacto corretivo imediato.11 Nessa definição encontram-se a mordida cruzada posterior,11•13 a mordida cruzada anterior em Padrão 114 e em Padrão 11112 e a mordida aberta anterior atrelada aos hábitos bucais infantis.15 •11 No estágio de dentadura mista, quando os dentes permanentes surgem paulatinamente na cavidade bucal, atenção especial deve ser dada aos problemas irruptivos, os quais devem ser abordados na época da irrupção.,ª Em relação ao nivelamento 4 x 2 como mecânica interceptlva, é prudente que seja empreendido preferencialmente entre o f inal do primeiro período transitório e o Início do período intertransltório da dentadura mista. Esse cuidado se deve à condição, não raro alarmante, que existe no rebordo alveolar superior entre o germe do canino permanente e a raiz do Incisivo lateral adjacente. Até o Início do período lntertransitório, o canino ainda está alto em seu trajeto irruptivo, e o risco de provocar alguma Jatrogenla decorrente da mecânica de nivelamento 4 x 2 é quase nulo se a técnica for realizada com rigor, considerando suas particularidades no momento da colagem dos acessórios e obedecendo a um protocolo de radiografias a serem obtidas. Além desse fator biológico, a posição lntraóssea dos caninos permanentes, há outro motivo Importante na definição da época ideal para o nivelamento 4 x 2 na dentadura mista: a circunstância operacional. No segundo período transitório, é mais sensato aguardar a dentadura permanente para planejar a ortodontia corretiva definitivamente, pelo menos em regra. DENTADURA MISTA: CONSIDERAÇÕES ClÍNICAS PERTINENTES A divisão da dentadura mista em três estágios clínicos distintos e de igual duração representa a idade dentária - um parâmetro de idade biológica utilizado em ortodontia.19 Esses estágios, concebidos por Van der Linden 20 como primeiro período transitório, período intertransitório e segundo período transitório, facilitam a

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compreensão do desenvolvimento da oclusão em seu vagar lento e ordenado, comandado principalmente pela genética, bem como organizam o raciocínio ortodôntico para o diagnóstico e a determinação da época mais propícia de atuação, quando há maloclusão. Cronologicamente, cada um desses períodos tem duração média de 2 anos, totalizando 6 anos em que o paciente permanece na fase de dentadura mista. O primeiro período transitório corresponde à Irrupção dos Incisivos e dos primeiros molares permanentes. O segundo período transitório traz à cavidade bucal os dentes permanentes do segmento posterior, os caninos e os pré-molares. A maturidade oclusal é marcada pela presença dos 28 dentes permanentes, contando com a completa oclusão dos segundos molares permanentes. O período intertransitórlo, hiato entre o

primeiro e o segundo período transitório, é representado por um período sem alterações c línicas lrruptivas. No entanto, essa calmaria é apenas clínica, pois, embora ainda intraósseos, os germes, sobretudo dos caninos permanentes superiores, ao seguirem seu trajeto irruptivo, Influenciam temporariamente a posição dos Incisivos laterais superiores permanentes Irrompidos. No final do primeiro período transitório, os germes dos caninos permanentes superiores intraósseos distanciam-se do plano oclusal, localizando-se próximos à borda Inferior da órbita. O que acontece normalmente ao longo do período lntertransitório e do segundo período transitório é que os caninos permanentes obedecem a um trajeto irruptivo predeterminado, algo Imprevisível, que os coloca por algum tempo muito próximos à raiz dos Incisivos laterais, como retrata a Figura 13.11.

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11> 13.11 A a E Região anterior destacada na sequência clínica longitudinal (A1 a E1) acompanhada de radiografias panorâmicas (A2 a E2) e ilustração demonstrativa dos caninos e Incisivos laterais superiores e Inferiores (A3 a E3) durante a dentadura mista. Esse acompanhamento reconstitui o comportamento típico dos incisivos laterais, sobretudo os superiores, ao longo da dentadura mista, induzido pelo trajeto de irrupção dos caninos permanentes. Em condições de normalidade, se o canino superior em Irrupção altera a angulação mesiodistal do incisivo lateral, também resgata sua Inclinação normal ao alcançar o plano oclusal.

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O presslonamento dos caninos provoca a convergência aplcal das raízes dos incisivos laterais, que se manifesta, clinicamente, como uma abertura de diastema entre suas coroas e as coroas dos incisivos centrais. O aspecto desagradável revelado nesse estágio do desenvolvimento dentário levou Broadbent (1941)21 a denominá-lo fase do "patinho feio".21·22 Na sequência dos eventos irruptivos, o que se espera é que, depois do deslizamento dos caninos permanentes sobre as raízes dos Incisivos laterais, o diastema entre os Incisivos se feche espontaneamente, 23 como demonstrado na série de radiografias panorâmicas, destacando-se a região anterior superior e Inferior (Fig. 13.11). Pode-se observar claramente o ciclo de mudanças espontâneas na inclinação dos incisivos laterais superiores, provocada inicialmente pelo pressionamento dos caninos permanentes sobre as raízes dos incisivos laterais e, em um segundo momento, pelo pressionamento dos caninos sobre as coroas dos incisivos laterais, depois de sua irrupção na cavidade bucal. Esse ciclo é característico na maxila. No rebordo inferior, o pressionamento dos caninos não é frequente, o que se explica, em parte, pela posição mais verticalizada dos

caninos inferiores ao longo de todo o trajeto irruptivo. A Figura 13.11 retrata o c iclo completo, tão fisiológico quanto inquietante, das alterações espaciais dos incisivos laterais superiores impostas pelo trajeto Irruptivo dos caninos permanentes. NIVELAMENTO 4 INDICAÇÕES

,e

2 NA DENTADURA MISTA:

Diastemas esparsos entre os Incisivos permanentes superiores em geral representam normalidade na dentadura mista20•24 e tendem a se fechar espontânea e paulatinamente (Fig. 13.12). O diastema mediano acomete quase 100% das crianças durante a irrupção dos incisivos centrais permanentes. 25 Com o desenrolar da dentadura mista e a irrupção dos Incisivos laterais permanentes, essa porcentagem cai pela metade, atingindo cerca de 46 a 48% das crianças. O fechamento espontâneo dos diastemas ocorre não somente para os incisivos centrais, mas também para os diastemas entre os incisivos centrais e os incisivos laterais, a partir do final do segundo período transitório, com o surgimento dos caninos permanentes na cavidade bucal à medida

li> 13.12 Fechamento espontâneo do diastema entre os incisivos centrais durante a dentadura mista.

Ortodontia interceptiva li 431

que avançam em direção ao plano oclusal. Após a irrupção dos caninos, a prevalência de dlastema fica em torno de 7%.25 De modo geral, as Irregularidades de pequena magnitude nos Incisivos permanentes superiores e inferiores durante a dentadura mista devem ser Ignoradas, a exemplo do apinhamento primário temporã.rio.26 No entanto, algumas Irregularidades dos Incisivos permanentes, ainda que na dentadura mista, podem ser consideradas maloclusão, e a sua correção Imediata pode estar recomendada com o "nivelamento 4 x 2".1•27•31 Assim, temos as seguintes Indicações para o nivelamento parcial do tipo 4 x 2 no início da dent adura mista: •

•

• •

Diastema entre os incisivos centrais, comprometendo o espaço para a irrupção ou o alinhamento dos incisivos laterais. Diastema entre os incisivos e presença de hábitos persistentes de sucção, em que o dedo ou a chupeta mantêm o diastema. Aplnhamento primário definitivo. Rotações na região dos Incisivos, causando impacto psicossocial para o paciente ou dificuldade de higienização.

•

• •

Incisivos deslocados para vestibular; relação topo a topo que desliza para uma mordida cruzada anterior ou toque prematuro. Protrusão de Incisivos superiores com Interposição labial Inferior. Distúrbios irruptivos na região dos incisivos.

Dlastema entre os incisivos centrais comprometendo o espaço para a irrupção ou o alinhamento dos incisivos laterais Antes de planejar, o ortodontlsta coerente precisa ter noção do que não tratar na dentadura mista. Essa regra ajuda a evitar o sobretratamento, principalmente nos casos de diastemas. Uma das indicações de fechamento de diastemas na região dos Incisivos permanentes na dentadura mista é quando o espaço entre os Incisivos centrais é suficiente para irrupção e/ou alinhamento dos incisivos laterais permanentes dispostos irregularmente. Nesse caso, o alinhamento e o nivelamento precoce se justificam, pensando na interceptação da maloclusão. O nivelamento 4 x 2 favorece a recuperação de espaço para o incisivo lateral. As Figuras 13.13 a 13.15 exemplificam a primeira indicação do nivelamento 4 x 2 na dentadura mista.

li>

13.13

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.,,. 13.13 A a Q Ilustração clínica de nivelamento 4 x 2 aplicado no primeiro período transitório da dentadura mista. O paciente apresenta maloclusão Classe li, com diastema entre os incisivos centrais superiores e falta de espaço para a Irrupção dos incisivos laterais permanentes. A mecânica ortodôntica lnterceptiva otimizou o processo irruptivo dos incisivos laterais, propiciando o espaço necessário para sua irrupção no rebordo alveolar.

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X

"' 13.14 A a X O nivelamento 4 x 2 realizado no primeiro período transitório da dentadura mista recuperou espaço para a irrupção dos incisivos laterais. A mecânica foi pontual e objetiva, focada no problema - falta de espaço para a irrupção dos incisivos laterais - , o que vai ao encontro dos princípios da ortodontia interceptiva.

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~ 13.15 A a I Acompanhamento do desenvolvimento da oclusão do paciente ilustrado na Figura 13.14 até o final do segundo período transitório da dentadura mista. Somente após a irrupção dos dentes permanentes do segmento posterior é que será planejada e instituída a mecânica ortodôntica corretiva.

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Diastema entre incisivos e presença de hábitos persistentes de sucção em que o dedo ou a chupeta mantêm o diastema

O diastema entre os incisivos centrais superiores no início da dentadura mista, com as coroas dos incisivos centrais Inclinadas para d istal, sugerindo presença de hábitos persistentes de sucção de dedo e/ou chupeta, deve ser fechado utilizando-se o nivelamento 4 x 2 (Flgs. 13.16 e 13.17). 23 A paciente ilustrada na Figura 13.16 apresentava Irregularidades na região dos Incisivos, cujas coroas estavam inclinadas para distal, e hábito de sucção de chupeta. A abordagem com nivelamento 4 x 2 foi empregada ao mesmo tempo que se realizou a frenectomia labial superior. A frenectomia labial deve ser realizada antes do fechamento do dlastema entre os Incisivos centrais, pois isso faclllta o procedimento cirúrgico, Inclusive eliminando a inserção fibrosa que se Insere na crista óssea interincisivos, a despeito de alguns profissionais acreditarem que o fechamento do diastema entre Incisivos favorece a regressão da Inserção f ibrosa do freio labial superlor.25•32 Quando se indica o fechamento do diastema entre os incisivos centrais superiores, faz-se a remoção da parte baixa do freio labial superior interposto entre os incisivos centrais. Não se espera pela autorregressão do freio somente pela sua compressão com a movimentação ortodôntica. Na realidade, a persistência do freio comprimido entre os Incisivos centrais pode ser fator etiológico da recldlva do dlastema entre Incisivos. Apinhamento primário definitivo

Define-se o apinhamento primário como a irregularidade dos incisivos permanentes na dentadura mista por falta de espaço. Acrescenta-se o adjetivo "definitivo" (aplnhamento primário definitivo) para qualificá-lo como maloclusão e merecedor de tratamento lnterceptivo. Sua resolução precoce envolve ou o aumento do perímetro dos arcos dentários, com mecânica expansionista, ou a redução da massa dentária mediante um programa de extrações seriadas. Nem sempre essas condutas isoladas, expansão ou extração, são suficientes para conduzir os incisivos para seu alinhamento adequado. Nesses casos, Isso pode ser conseguido com o nivelamento 4 x 2 (Fig. 13.18). Rotações na região dos incisivos causando impacto psicossocial para o paciente ou dificuldade de higienização

O nivelamento 4 x 2 tem uma indicação de caráter subjetivo. O Impacto estético negativo do diastema mediano aumenta a expectativa da família e do paciente para a correção precoce. Nesses casos, o transtorno estético Imposto ao sorriso justifica o tratamento na dentadura mista (Figs. 13.19 a 13.21).1•18 •23•33 Também os

problemas periodontals decorrentes de lmpacção alimentar e dificuldade de hlglenlzação podem ser menc ionados como Justificativa para a Intervenção ortodôntica precoce (Fig. 13.22).24 Incisivos deslocados para vestibular: relação topo a topo que desliza para uma mordida cruzada anterior ou toque prematuro

Giroversões que comprometem a estética e inclínação vestlbulolingual incorreta dos incisivos permanentes, levando o paciente a uma relação de topo ou a uma mordida cruzada anterior por contato prematuro,27·34 também representam indicações para a correção de Irregularidades na região anterior na fase de dentadura mista. Como Já comentado, Isso é feito mais especificamente no final do primeiro período transitório ou no Início do período lntertransitório (Fig. 13.23). Protrusão de incisivos superiores com interposição labial inferior

A protrusão dentária superior é uma situação clínica que merece Intervenção precoce,28 pois pode impedir o selamento labial e tornar os Incisivos mais suscetíveis a trauma, além de causar Impacto psicossoclal.28 No caso clínico ilustrado na Figura 13.24, foi empregado o nivelamento 4 x 2 em associação com aparelho extrabucal (AEB), tração cervical, com força ortopédica. O objetivo é diminuir a protrusão dentária superior excessiva, permit indo uma posição mais adequada do lábio Inferior, cobrindo a coroa dos Incisivos superiores. Distúrbios irruptivos na região dos incisivos

Programados para irromperem no Iníc io da dentadura mista, os incisivos centrais permanentes superiores podem ter o seu mecanismo de irrupção interrompido por algum distúrbio com etiologia vinculada a f ibrose gengival, dentes supranumerários, odontoma, dilaceração coronorradicular, posição ectópica do germe dentário ou desenvolvimento radicular lnterrompido.35 Concluído o diagnóstico, o tratamento mais Indicado para o Incisivo central superior retido é o tracionamento ortodôntico,36·37 com vistas à estética e ao prognóstico periodontal futuro38 (Fig. 13.25). Além das Indicações ilustradas no presente capítulo, a literatura relata o uso do nivelamento 4 x 2 para a correção de mordida aberta anterior após o primeiro período transitório da dentadura mista; para a correção de sobremordlda profunda no segundo período transitório da dentadura mista; e para a protrusão de Incisivos superiores em maloclusão de Classe 11, Divisão 2, para promover trespasse horizontal adequado ao avanço mandibular ortopédico.28

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li>' 13.16 A a X O diastema entre os incisivos centrais superiores com presença de hábito de sucção de chupeta foi interceptado por meio do nivelamento 4 x 2. A frenectomia labial superior foi realizada previamente ao nivelamento.

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liJ,, 13.17 A a U Ilustração clínica de nivelamento parcial no final do primeiro período transitório da dentadura mista em um paciente que apresenta maloclusão Classe I com diastema mediano de grande magnitude, causando impacto psicossocial importante, e coroas inclinadas para distal. A correção do diastema se deu por meio de um nivelamento restrito a esses dentes, aplicando força recíproca. O acompanhamento longitudinal evidencia como prosseguiu o desenvolvimento da oclusão. Note a posição ectópica do dente 23.

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i,,. 13.18 A a U A correção do apinhamento primário definitivo de caráter ambiental foi corrigido por meio de expansão rápida da maxila com o aparelho expansor tipo Haas (dentomucossuportado). No arco inferior, utilizou-se uma placa labioativa (PLA). O alinhamento dos incisivos foi conseguido pelo nivelamento 4 x 2 subsequente à mecânica de expansão ortopédica. As Imagens S a U ilustram, respectivamente, radiografias oclusals de maxila nas fases pré-expansão com o aparelho Haas instalado, pós-expansão imediata e durante o nivelamento 4 x 2.

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~

13.19

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~ 13.19 A a V Nivelamento 4 x 2 aplicado em uma paciente com maloclusão Classe I e incisivos permanentes com giroversão. O nivelamento 4 x 2, além de favorecer a es· tética do sorriso, garantiu uma condição mais favorável para a higienização bucal.

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li-

13.20

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"' 13.20 A a R O impacto no sorriso e a expectativa do paciente e da família são justificativas para o nivelamento parcial na dentadura mista. O nivelamento 4 x 2 no início do período intertransitório da dentadura mista nesta paciente preservou a contra-angulação dos incisivos laterais e respeitou o canino em irrupção.

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i,,. 13.21 Fotografias após o nivelamento 4 x 2 aplicado na paciente da Figura 13.20.

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li> 13.22 Nivelamento 4 x 2 empregado no arco inferior coadjuvante ao tratamento da mordida aberta anterior com grade palatina fixa instalada no arco superior. O nivelamento 4 x 2 favoreceu o alinhamento dos incisivos inferiores no rebordo, dando melhor condição periodontal (especialmente para o dente 41) e melhores condições de higlenização.

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"" 13.23 Dentes 11 e 21 com giroversão causando mordida cruzada anterior por toque prematuro e recessão gengival nos Incisivos inferiores. O nivelamento 4 x 2 corrigiu de forma eficiente a giroversão, melhorando a relação interarcos e a condição periodontal. Fonte: Imagens cedidas pelo Dr. Tiago Turri de Castro Ribeiro.

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~ 13.24 A a S Nivelamento 4 x 2 associado ao aparelho extrabucal (AEB), tração cervical para a correção da protrusão dentária superior. As radiografias (P a S) ilustram a condição pré-tratamento.

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li>

13.25

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.,. 13.25 A a T lmpacção do dente 21 pela presença de odontoma (visualizado na radiografia periapical). Foi realizada cirurgia de colagem de botão e traclonamento do dente 21 mediante mecânica de nivelamento parcial na dentadura mista. O odontoma não pôde ser removido na mesma cirurgia em decorrência da dificuldade de acesso e da falta de cooperação do paciente e será acompanhado.

O que garante o sucesso de uma mecânica interceptlva como o nivelamento 4 x 2 em estágios precoces do desenvolvimento da oclusão é, sem dúvida" a indicação precisa e o rigor à técnica, que deve considerar e respeitar o espaço alveolar reservado para as raízes dos dentes Irrompidos e germes ainda por irromper. Essas questões serão detalhadas a seguir.

NIVELAMENTO 4 x 2 NA DENTADURA MIST~: CONSIDERAÇÕES TtCNICAS O nivelamento 4 x 2 na dentadura mista, como regra, é realizado no Início do período lntertransit6rio, logo depois da Irrupção dos quatro Incisivos permanentes. O nome "4 x 2" advém dos dentes envolvidos na mecânica: quatro incisivos, alvos da movimentação, e dois molares, elementos de ancoragem. Como já mencionado, pelo fato de o germe do canino permanente superior situar-se mais alto no final do primeiro período transitório até o Início do período lntertransitório, esta é a época ideal para a reaHzação do nivelamento 4 x 2 na dentadura mista. Ainda assim, a angulação meslodlstal dos Incisivos laterais superiores deve ser mantida durante a mecanoterapia. O nivelamento parcial realizado na dentadura mista pode culminar com a reversão de expectativas, como iatrogenlas Irreversíveis, seja para a raiz do incisivo lateral já irrompido, suscetível à reabsorção pela compressão do folículo do canino permanente, seja pelo risco de impacção do canino permanente devido ao obstáculo mecânico criado pela raiz do Incisivo lateral movimentada Inadvertidamente em sua dlreção.2,27.39- 41

Com relação à técn ica propriamente dita, a consideração mais relevante centra-se, sem dúvida, no correto posicionamento do braquete nos Incisivos laterais. A colagem do acessório no incisivo lateral deve ser feita vislumbrando, mais do que nunca, o tipo de movimentação que o dente vai sofrer quando atado ao arco de nivelamento. Nessa fase do desenvolvimento, a angulação de +3º a +5º, preconizada para esse dente na dentadura permanente, não é a angulação desejada (Fig. 13.26), pois lançaria a raiz do incisivo lateral contra o folículo do canino permanente em desenvolvimento (Fig. 13.26). Uma das consequências de tal movimento poderia ser a reabsorção radicular2ou mesmo a impacção do germe do canino.40 Durante a colagem do incisivo lateral, o ortodontista deve ter em mente a preservação da angulação meslodistal da raiz desse dente. Para Isso, o braquete deve ser colado passivamente, o que significa dizer que ele deve ser colocado com uma contra-angulação, como Ilustrado no esquema da Figura 13.27. A colagem do braquete do Incisivo lateral deve ser individualizada, no intento de preservar a posição inicial da raiz desse dente durante o nivelamento (Fig. 13.29). A amarração dos arcos de nivelamento deve preservar a convergência aplcal das raízes dos incisivos laterais superiores. O ortodontista não pode perder de vista que o nivelamento 4 x 2 constitui uma abordagem transitória e efêmera em melo ao desenvolvimento da oclusão. Quando Instituído, a Imposição da mecânica não pode ameaçar o curso normal do desenvolvimento.

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A

B

e

.,,. 13.26 As ilustrações sintetizam a convergência apical da raiz do incisivo lateral superior durante a dentadura mista e a colagem do braquete desrespeitando a angulação mesiodistal do incisivo lateral nesse estágio do desenvolvimento. O movimento radicular indevido acaba por fazer colidir a raiz do incisivo lateral com a coroa do canino permanente no seu trajeto de irrupção. O resultado dessa colisão pode ser a reabsorção radicular do incisivo lateral. Essa situação ocorre quando a inclinação do braquete não respeita a convergência apical do incisivo lateral.

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.,. 13.27 Esquema demonstrando como a colagem do braquete deve ser realizada no nivelamento 4 x 2 no estágio de dentadura mista. O braquete deve ser posicionado de forma a proporcionar a correta angulação mesiodlstal ao incisivo lateral nesse estágio do desenvolvimento oclusal, quando da instalação do arco de nivelamento. Tal conduta previne o movimento radicular mesiodistal e as iatrogenias decorrentes.

IL~.~,.!.RAÇÃO CLÍNICA DO PROCEDIMENTO O caso clínico apresentado nas Figuras 13.28 a 13.34 exemplifica o nivelamento 4 x 2 realizado no Início do período lntertransltórlo da dentadura mista em um paciente para o qual a estética foi o motivo determinante para a Indicação do tratamento. O paciente, Padrão I e Classe 1, apresentava Irregularidades na disposição dos Incisivos superiores (Fig. 13.28A a G). A radiografia panorâmica pré-tratamento desvela o quadro tipice para esse estágio do desenvolvimento, a Intima relação que a coroa dos caninos permanentes guarda com as raízes dos incisivos laterais em formação (Fig. 13.28H e 1). A proximidade entre os folículos dos caninos permanentes e as raízes dos incisivos laterais salienta a importância da colagem do·s braquetes dos dentes 12 e 22 (Fig. 13.29). As radiografias periapicais da região de Incisivos laterais foram obtidas por meio da técnica de Clark, para garantir a localização precisa dos germes dos caninos em relação às raízes dos incisivos laterais superiores (Fig. 13.28L a H). A limitação do diagnóstico espacial por Imagem bidimensional (radiografias convencionais) é suprida pela palpação clínica do rebordo alveolar na altura do germe dos caninos permanentes.

Os dentes de ancoragem, os segundos molares decíduos superiores, receberam tubos simples posicionados no centro da coroa clínica e reforçados com resina extra nas aletas (Fig. 13.29). Os braquetes dos Incisivos laterais (1 2 e 22) foram posicionados com contra-angulação (colagem passiva) com a Intenção de preservar a angulação meslodistal de suas raízes durante a troca sucessiva dos arcos de nivelamento. Nos Incisivos centrais, os braquetes são colados de maneira convencional, ou seja, não há diferença na colagem desse dente se o nivelamento for realizado na dentadura mista ou na permanente (Fig. 13.29). Isso ocorre porque os incisivos centrais distanciam-se dos caninos permanentes, pelo menos em condições de normalidade, na dentadura mista, como mostra a Figura 13.11. Para a colagem dos incisivos, aconselham-se os cimentos de ionômero de vidro, como o Vitrebond (3M, Unitek Corp.) ou o Fuji Ortho LC (GC Corporation Co.), com comprovada eficácia clínica,29- 31 a f im de preservar a Integridade da superfície do esmalte. Também podem ser usadas resinas compostas convencionais, como a Concisa ortodôntica (3M), com a desvantagem de não haver a liberação de flúor que ocorre com os cimentos de lonômero de vidro.

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~

13.28

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11> 13.28 A a O As fotografias pré-tratamento extrabucais e intrabucais evidenciam o tipo mesofacial, Padrão 1(A e 8) e a maloclusão Classe I com irregularidades na região anterossuperior (C, D, E) durante o período intertransltório da dentadura mista. A análise oclusal intra-arco revela que não há discrepância dente-osso nos arcos dentários superior e inferior (F e G). A relação dos caninos permanentes com as raízes dos incisivos laterais é obtída a partir da radiografia panorâmica Inicial e das radiografias periapicais por meio da técnica de Clark da região dos incisivos laterais (H. 1, L a O).

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.,. 13.29 A colagem dos braquetes nos incisivos centrais foi realizada de modo convencional. Para os incisivos laterais, a colagem foi feita no intuito de não movimentar as raízes desses dentes no sentido mesiodistal - colagem passiva (A a C). Os tubos simples foram colados no centro da coroa clínica dos segundos molares decíduos, e um reforço de resina foi colado sobre as aletas dos tubos na tentativa de se evitar descolagens decorrentes de forças mastigatórias durante o tratamento (D e E).

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Os segundos molares decfduos são uma ótima escolha para ancorar o nivelamento 4 x 2. Isso se deve à facílidade operacional em relação aos primeiros molares permanentes, que ainda não terminaram sua irrupção por completo nesse período, estando a superfície distal muito próxima do nível gengival. Os tubos poderão ser soldados

às bandas a serem cimentadas nos molares ou, preferen-

por não se utilizar f io retangular, pelo menos como regra. A sucessão sistemática de fios de calibres progressivamente maiores reflete a racionalidade biomecânica que vigora como uma das estacas filosóficas da ortodontia moderna: forças leves e d lssipantes.42 O nivelamento 4 x 2 na dentadura mista restringe-se aos fios

cialmente, colados diretamente sobre a face vestibular. O nivelamento 4 x 2 obedece à sequência de fios uti-

redondos, iniciando-se com o f io NiTi de 0,016", seguido de fios de aço de 0,016", 0,018" e 0,020" (Fig. 13.30). A partir do fio de aço de 0,016", a confecção de õmegas

lizada para o nivelamento na mec ânica corretiva, exceto

no limite mesial dos tubos instalados nos segundos

.,. 13.30 Sequência clínica dos fios empregados no nivelamento 4 x 2 no estágio de dentadura mista, em que se observa a utilização exclusiva de fios redondos, com o objetivo único de alinhar e nivelar as coroas dos dentes anteriores. Pode-se perceber que a angulação mesiodistal dos Incisivos laterais foi mantida durante o tratamento.

462 li SILVA FILHO /1 GARIB li LARA

Os segundos molares decfduos são uma ótima escolha para ancorar o nivelamento 4 x 2. Isso se deve à facílidade operacional em relação aos primeiros molares permanentes, que ainda não terminaram sua irrupção por completo nesse período, estando a superfície distal muito próxima do nível gengival. Os tubos poderão ser soldados

às bandas a serem cimentadas nos molares ou, preferen-

por não se utilizar f io retangular, pelo menos como regra. A sucessão sistemática de fios de calibres progressivamente maiores reflete a racionalidade biomecânica que vigora como uma das estacas filosóficas da ortodontia moderna: forças leves e d lssipantes.42 O nivelamento 4 x 2 na dentadura mista restringe-se aos fios

cialmente, colados diretamente sobre a face vestibular. O nivelamento 4 x 2 obedece à sequência de fios uti-

redondos, iniciando-se com o f io NiTi de 0,016", seguido de fios de aço de 0,016", 0,018" e 0,020" (Fig. 13.30). A partir do fio de aço de 0,016", a confecção de õmegas

lizada para o nivelamento na mec ânica corretiva, exceto

no limite mesial dos tubos instalados nos segundos

.,. 13.30 Sequência clínica dos fios empregados no nivelamento 4 x 2 no estágio de dentadura mista, em que se observa a utilização exclusiva de fios redondos, com o objetivo único de alinhar e nivelar as coroas dos dentes anteriores. Pode-se perceber que a angulação mesiodistal dos Incisivos laterais foi mantida durante o tratamento.

Ortodontia interceptiva li 463

molares decfduos deve ser realizada com a Intenção de estabilizar os arcos de nivelamento (Fig. 13.31). O ómega protege o paciente de possíveis deslizamentos do fio dentro dos acessórios e de uma consequente lesão na mucosa pela sua extremidade distal. Além disso, garante que o fio não se desprenda dos tubos durante a mastigação, se alimentos duros forem de encontro ao segmento de fio entre o incisivo lateral e o segundo molar declduo.

Conseguido o alinhamento e o nivelamento dos inc isivos, o aparelho é então removido, e uma p laca de Hawley é instalada como contenção (Fig. 13.32). O perlodo de contenção pode variar de 6 meses a 1 ano, de acordo com o grau de irregularidade apresentado na documentação inicial. A Figura 13.33 ilustra o acompanhamento 2 anos após conc luído o nivelamento 4 x 2. Na Figura 13.34, é mostrado o paciente no estágio de dentadura permanente completa.

~ 13.31 A confecção de õmegas na meslal dos tubos dos segundos molares decíduos estabiliza o arco de nivelamento e previne o deslocamento do fio durante o tratamento.

464 li SILVA FILHO /1 GARIB li LARA

Ortodontia interceptiva li 465

o

~ 13.32 A a O O aparelho é removido por meio de um alicate removedor de braquetes e um alicate saca-bandas para a remoção dos tubos dos molares (A a C). Após a remoção dos acessórios, o excesso de resina é removido por meio de alicate saca-bandas e de pontas multilaminadas com refrigeração (D e E). As Imagens após a remoção do aparelho evidenciam a correção das irregularidades dos incisivos superiores (F a 1). No arco dentário inferior, nenhuma mecânica foi instituída (J). Em K a N, observa-se a placa de Hawley instalada no arco dentário superior. O impacto estético do nivelamento 4 x 2 é apresentado na fotografia frontal do paciente sorrindo (0).

466 li SILVA FILHO /1 GARIB li LARA

.,.. 13.33 O paciente ilustrado nas Figuras 13.28 a 13.32 está agora no segundo período transitório da dentadura mista. O acompanhamento clinico e radiográfico demonstra que a oclusão vem se desenvolvendo dentro dos parâmetros de normalidade.

Ortodontia interceptiva li 467

"" 13.34

468 li SILVA FILHO

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,,.. 13.34 A a O O paciente Ilustrado agora está no estágio de dentadura permanente completa. Resta agora o acompanhamento dos terceiros molares.

Ortodontia interceptiva li 469

NIVELAMENTO 4 x 2 NA DENTADURA MISTA: CUSTO BIOLÓGICO A reabsorção radicular resultante da movimentação dentária induzida constitui uma das consequências do tratamento. Desde que o exame radiográfico passou a fazer parte do diagnóstico na odontologia e na ortodontla, no início do século XX, ela pode ser diagnosticada, sobretudo nas radiografias perlaplcais (Fig. 13.35). O fato é que todos os dentes permanentes submetidos ao movimento ortodôntlco são passíveis

de sofrerem o t ípico encurtamento apical assintomátlco e progressivo, sendo os Incisivos, sobretudo os superiores, os dentes mais vulneráveis (Fig. 13.36).43 Felizmente, apenas cerca de 10% dos pacientes mostram reabsorção rad icular maior do que uma remodelação aplcal, e o processo de reabsorção é interrompido no momento em que se extingue a força.44' 46 Esta talvez seja a característica mais importante da reabsorção radicular de cunho ortodôntlco. Você consegue explicar aos seus pacientes por que as raízes encurtam durante o movimento ortodôntico?

.,. 13.35 Radiografias periapicais de pacientes sob tratamento ortodõnlico ou pós-tratamento evidenciando os diferentes níveis de reabsorção radicular provocada em dentes permanentes durante a movimentação dentária induzida.

470 // SILVA FILHO li GARIB li LARA

Arco superior

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Dente Reabsorção média (escores de O a 2) para cada dente no arco dentário superior.

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Arco Inferior

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Dente Reabsorção média (escores de O a 2) para cada dente no arco dentário inferior.

B ,. 13.36 (A) Quantidade de reabsorção radicular média encontrada para os dentes permanentes submetidos a tratamento ortodõntico para o arco dentário superior. (B) Quantidade de reabsorção radicular média encontrada para os dentes permanentes submetidos a tratamento ortodõntico para o arco dentário inferior.

Ortodontia interceptiva li 471

Os pesquisadores vêm tentando decifrar o segredo por trás do encurtamento radicular provocado durante o movimento ortodôntico, sem no entanto obter uma explicação clara para esse comportamento. Chega a ser embaraçoso não saber antecipadamente como cada paciente reagirá em relação aos estímulos f ísicos liberados pela mecânica ortodôntica. Desse modo, exames radiográficos periapicais inicial e periódicos, ao longo do tratamento, passam a ser obrigatórios por representarem a única forma segura de revelar a real suscetibilidade do paciente à reabsorção radicular causada pelo movimento ortodõntico. Os seguintes procedimentos que caracterizam a ortodontia contemporânea visam a proteger a raiz dos dentes em movimentação: • • •

•

Planejamento lógico com o d iagnóstico, definindo com coerência a direção dos movimentos dentários. Aplicação de forças suaves sempre, independentemente de ser de natureza contínua ou d issipante. Intervalos mínimos de 3 ou 4 semanas entre as ativações, para dar tempo de recuperação do ligamento periodontal. Obtenção de radiografias periaplcais Iniciais e semestrais para o diagnóstico radicular antes e durante a movimentação ortodôntlca. 44.47•50

Para conforto dos ortodontistas, a movimentação dentária em dentes permanentes com ápice aberto não acarreta a típica reabsorção radicular diagnosticada em

dentes permanentes com ápice fechado. Esse comportamento mais conservador tranquiliza os ortodontistas ao Indicar o nivelamento 4 x 2 no estágio de dentadura mista. Há que se considerar, entretanto, que o nivelamento 4 x 2 sugerido aqui segue algumas normas de Intenção biológica, tais como: •

•

Emprego de forças suaves, ou seja, utilização de fio flexíveis NiTi repetidas vezes, enquanto o primeiro fio redondo de aço (0,016") não entrar quase passivo na canaleta dos braquetes. Emprego exclusivo de fios redondos. Não é regra a utilização de fio retangular no nivelamento 4 x 2 durante a dentadura mista.

Proporcionar melhora estética com impacto psicossocial significativo certamente enaltece o nivelamento 4 x 2 no campo da ortodontia interceptiva. Por meio dele, pode-se melhorar o alinhamento dos incisivos permanentes no rebordo alveolar, distribuir ou concentrar espaço para irrupção e/ou alinhamento de um ou mais Incisivos, eliminar desvios funcionais e reduzir protrusão dentária. Além dessas vantagens, existe embasamento c ientífico para afirmar que, se realizado com rigor à técnica, o custo bio lógico dessa mecanoterapia é irrisório,51 pois não há latrogenla Irreversível decorrente dele. O Impacto da mecânica ortodôntlca não acarreta prejuízo perlodontal. A comparação das radiografias periapicals pré-tratamento (ver Fig. 13.28L a O) e pós-tratamento (Fig. 13.37)

11> 13.37 Radiografias periapicais obtidas na fase final do nivelamento 4 x 2 (A e B) e após a remoção do aparelho (C e D), demonstrando: 1) o curso normal da rizogênese dos incisivos; 2) a trajetória normal dos caninos permanentes em direção à cavidade bucal; e 3) a boa relação entre as raízes dos incisivos laterais e os folículos dos caninos permanentes. A colagem passiva dos braquetes dos incisivos laterais contribuiu para os dois últimos itens.

472 li SILVA FILHO /1 GARIB li LARA

corrobora o parecer da literatura acerca da movimentação dentária Induzida em dentes com rizogênese incompleta: a força aplicada não provoca o encurtamento radicular comumente observado nos tratamentos ortodôntlcos em dentes com raízes totalmente formadas.45·51·52 A rizogênese prossegue o seu curso natural, sem interrupção. As radiografias periapicaís obtidas no final do nivelamento 4 x 2 do paciente ilustrado na Figura 13.28, além de refut arem a ideia de reabsorção

radicular, ainda mostram que a Inclinação meslodistal das raízes dos Incisivos laterais foi mantida durante a mecânica. As raízes dos Incisivos laterais não Invadiram o espaço do folículo do canino permanente. Em síntese, a movimentação Induzida não está contraindicada em dentes com raízes incompletas, e o respeito pela inclinação normal dos Incisivos laterais no estágio de dentadura mista não altera a trajetória de irrupção dos caninos permanentes.

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HABITOS BUCAIS DELETERIOS: MORDIDA ABERTA ANTERIOR

OMAR GABRIEL DA SILVA FILHO FLÁVIO MAURO FERRARI JÚNIOR TULIO SILVA LARA

CAPÍTULO • A oclusão pode ser definida como a relação estática e funcional que os dentes mantém entre si, com os maxilares, com a musculatura perlbucal e com o esqueleto cran iofacial como um todo. Do ponto de vista clinico, a oclusão respeita algumas normas preestabelecidas referentes à relação de molares, caninos e Incisivos, válidas para as dentaduras decídua, mista e permanente. Na dentadura decídua, a normalidade oclusal é definida pela relação interarcos e deve ser reconhecida pelo ortodontista como uma relação sagltal de caninos em Classe 1, com Inclusão do arco Inferior no arco superior, tal qual uma relação de caixa e tampa, e trespasses horizontal e vertical positivos. Quaisquer alterações ou desvios nas características morfológicas de normalidade são considerados maloclusão e, como já abordado em outros capítulos, podem se estabelecer desde a dentadura decídua. Costuma- se associar a mordida aberta anterior aos hábitos de sucção, ou seja, considera-se o ambiente como etiologia da maloclusão. A posição vestibulolingual f inal dos dentes, responsável pela conformação dos arcos dentários, resulta do equilíbrio entre a musculatura peribucal, representada pelo mecanismo do bucinador, e a musculatura intrabucal, retratada pela potente massa muscular que forma a llngua.1 Portanto, a morfologia do arco dentário é regida pela função e pela postura dessa musculatura circunjacente. Os desequllibrios musculares decorrentes dos chamados

476 li SILVA FILHO /1 GARIB li LARA

hábitos bucais deletérios durante o período de crescimento facial podem perturbar o desenvolvimento normal da oclusão, comprometendo a morfologia e a função desse Intrincado sistema estomatognátlco. A mordida aberta anterior surge cedo e retrata a maloclusão mais comum no estágio de dentadura decídua, sendo diagnosticada em cerca de 35% das crianças. Os dados epidemiológicos revelam que, entre as crianças que apresentam hábitos de sucção persistente, a prevalência de mordida aberta anterior aumenta para cerca de 50%, corroborando a estreita relação causa-efeito entre hábitos prolongados de sucção e maloclusão.2 A presença do hábito de sucção Imprime o caráter dentoalveolar à mordida aberta anterior e levanta um prognóstico favorável para o tratamento e a estabilidade pós-tratamento. A participação da língua nesse caso é circunstancial. Já na dentadura mista, a prevalência da mordida aberta anterior alcança um percentual de aproximadamente 18%.s Entretanto, a mordida aberta anterior pode não estar vinculada aos hábitos de sucção. Nessa condição, quase

sempre perturbadora, essa maloclusão é reflexo do padrão esquelétlco 4 e/ou do pressionamento lingual como agente causador primário. A mordida aberta anterior desvinculada dos hábitos de sucção vem acompanhada de prognóstico de t ratamento e de estabilidade pós-tratamento desfavoráveis.5 A mordida aberta anterior é caracterizada pela falta de contato entre os arcos dentários na região anterior enquanto os dentes posteriores se encontram lntercuspidados5·6 (Fig. 14.1). Como regra, sua morfologia faz inferir o fator etiológico: quanto mais circu lar e circunscrita, maior o vínculo com os hábitos de sucção e mais suscetível ao tratamento. A presença de hábitos de sucção também pode provocar alterações transversais, como a mordida cruzada posterior, 2 e alterações sagitais nos dentes anteriores, como a vestibu larização dos incisivos superiores e a verticalização dos incisivos inferiores.7- 9 Os hábitos bucais deletérios potencialmente causadores de maloclusões são a respiração bucal, a sucção de chupeta e dedo e o pressionamento lingual atípico.

li> 14.1 A mordida aberta anterior é identificada em urna relação interarcos corno urna inversão no trespasse vertical. Esse tipo de rnaloclusão pode estar associada à mordida cruzada posterior (A a C e G a 1) ou apresentar-se isoladamente (D a F).

Ortodontia interceptiva li 477

O RESPEITO À DEPENDtNCIA DO HÁBITO NA DENTADURA DECÍDUA

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A criança suga na vida Intrauterina. E sempre surpreende ao mostrar que pode sugar o que está bem próximo, o dedo (Fig 14.2). Esse espetáculo fetal reflete a diferenciação e maturação das musculat uras peribucal e intrabucal que se preparam para as nobres funções de sucção e deglutição extrauterlna, as quais vão lhe garantir a sobrevivência no inicio da vida pós- natal, já que somos mamíferos.29 Portanto, é fato consumado que a sucção, arraigada desde a vida pré-natal, impõe-se como necessária e vital. Mas, ao que tudo Indica, a sucção não serve apenas à função nutritiva. Existe, lnexplícavelmente, uma dependência, acima de tudo individual, que e·x trapola e se confunde com a nutrição e para a qual a criança lança mão do dedo, da chupeta ou até mesmo de outros instrumentos na busca do conforto pleno e generoso. Essa visão afina nossa percepção de terapeuta ao abordar e tentar decifrar a criança que suga. Há duas maneiras de analisar a questão da sucção "não nutric ional". Uma, conjuntural e nada simplista, discute a dependência do hábito. Por que a criança suga? Outra, estrutural, discute as consequências morfológicas e funcionais da sucção prolongada. A sucção causa maloclusão? Obviamente, essa questão evoca a participação do ortodontlsta.10 Quanto ao primeiro aspecto, sobre o qual pouco se sabe, é fato que todas as crianças têm necessidade de sugar com intenção não nutricional. Se não todas, pelo menos a maioria. Estatísticas têm mostrado que mais de 85% dos recém-nascidos sentem necessidade de

sucção.11 •12 Parece c laro também que essa necessidade regride com o passar do tempo, à medida que outras faculdades vão sendo despertadas com o desenvolvimento psicomotor. É preciso salientar que a criança não deve ser Impedida de sugar nos primeiros anos de vida, se ela assim necessitar, pois a sucção faz parte de seu desenvolvimento pslcoemoclonal (Fig. 14.3). Por Integrar o universo infantil, o hábito de sucção de dedo ou chupeta não deve ser motivo de preocupação para o ortodontista em crianças de até 5 anos de Idade. Invadindo o campo da psicologia, parece que o hábito de sucção não está relacionado apenas à nutrição, já que os bebês sugam durante a amamentação, mas também após esse momento; sugam o dedo, a chupeta ou outros objetos com que entrem em contato. Isso não significa, entretanto, que todas as crianças que apresentam o hábito de sucção apresentarão mordida aberta anterior. Cerca de 14,6% das crianças portadoras de hábitos de sucção de dedo ou chupeta apresentam oclusão aceitável ou normal. 2·5 A relação existente entre o hábito e a maloclusão depende da intensidade, da frequência e da duração desse hábito, bem como do padrão esquelético apresentado pelo paciente.13 O esperado é que a dependência do hábito diminua com o tempo, sendo sugerida, inclusive, uma relação inversa entre essa dependência e o tempo de aleitamento materno experimentado pela crlança.14.,s O estágio de dentadura decídua completa, com os 20 dentes declduos em oclusão, persiste dos 3 aos 6 anos de idade, aproximadamente. Ocorrem poucas alterações dimensionais nos arcos dentários durante esse

li>' 14.2 Flagrante de sucção digital na vida Intrauterina. Fonte: Arquivo da Ora. Ceres Helena Borda Dias.

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período, e a normalidade oclusal é definida, nessa fase, pela relação lnterarcos. A mordida aberta anterior requer tratamento na dentadura decídua a partir dos 5 anos de idade.16·17 A correção da mordida aberta ainda na dentadura decídua otimiza o desenvoMmento da oclusão ao promover um ambiente propício para a irrupção dos dentes permanentes e criar condições morfológicas para uma função lingual adequada.13., e .19 Os autores elegem a referência etária de 5 anos de Idade como o limite para a interrupção espontânea do hábito de sucção de dedo ou chupeta por considerar que, se o hábito for interrompido até aproximadamente essa idade, existe uma promessa provável de autocorreção da mordida aberta anterlor.16·19•20 Além disso, há outras justificativas: um disposit ivo ortodõntlco, fixo21 ou removível, 22 Instalado antes dos 5 anos de Idade poderia não ser compreendido pela criança. A partir dessa Idade, quanto mais cedo for realizada a Intervenção, melhor será o prognóstico, considerando que a eliminação do hábito vai ocorrer antes da idade escolar ou fase de socialização, garantindo ainda a normalização do rebordo alveolar para permit ir a irrupção correta dos incisivos permanentes.

A posslbllldade de autocorreção da mordida aberta anterior durante a dentadura decídua é relevante. Uma criança que Inicialmente apresentava mordida aberta anterior na dentadura decídua, em uma segunda consulta, algum tempo depois e sem intervenção ortodônt lca, pode surpreender o profissional com uma oclusão normal. Isso acontece quando ocorre a interrupção do hábito de sucção durante a dentadura decídua (Fig. 14.4).16,23,24 Nenhum tratamento foi instituído para a criança ilustrada na Figura 14.4. Ela compareceu ao consultório aos 3 anos de idade apresentando mordida aberta anterior e hábito de sucção de chupeta. Oito meses depois, sem nenhum tratamento ortodôntlco, a paciente retornou ao consultório sem a maloclusão apresentada lnlclalmente. O abandono do hábito ocorreu de forma espontânea. O caráter dentoalveolar da mordida aberta pode ser observado claramente na Figura 14.4, c ircular e circunscrito à região em que a criança posicionava a chupeta. Portanto, se o hábito for Interrompido no estágio de dentadura decídua, haverá grande possibilidade de autocorreção dos desvios morfológicos da oclusão.

11> 14.3 A presença do hábito faz parte do universo infantil e não deve ser motivo de preocupação para o ortodontista em crianças com até 5 anos de idade.

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A correção espontânea da maloclusão Induzida pelo hábito de sucção de dedo presumivelmente depende de diversos outros fatores além da época da interrupção do hábito. Esses fatores correspondem ao padrão dentofacial da criança, à gravidade da maloclusão, à competência da musculatura perlbucal e à Instalação de outros hábitos, tais como presslonamento lingual atípico, postura inadequada de língua em repouso, respiração bucal e hábitos lablals.1

Por Isso, a despeito da possibilidade de autocorreção na dentadura decídua, o erro morfológico pode persistir, mesmo com o abandono do hábito. Isso ocorre porque algum outro fator preserva a maloclusão, geralmente o pressionamento lingual atípico que ocorre secundariamente à mordida aberta. A presença de mordida aberta anterior a partir dos 5 anos de idade exige tratamento ortodõntlco, Já que a correção espontânea constitui promessa improvável com o passar da ldade.5

11> 14.4 Paciente do sexo feminino, Padrão I com excesso vertical, Classe 1 , apresentando mordida aberta anterior. O hábito de sucção de chupeta foi abandonado pela paciente ainda na dentadura decídua, e a correção da mordida aberta anterior ocorreu de forma espontânea.

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Do ponto de vista morfológico, o hábito de sucção prolongado de dedo e/ou chupeta exerce Influência negativa direta sobre os arcos dentários, contribuindo para o desencadeamento de maloclusão.18•25"27 O tipo e a gravidade da maloclusão provocada pelo hábito de sucção dependerão da intensidade, da frequência e da duração desse hábito, bem como da resistência alveolar e do padrão dentofaclal da criança.1•13 Quando o dedo é levado à boca e sugado, inúmeras alterações ocorrem ao redor dos dentes, alterações estas que podem contribuir para o desequillbrio da oclusão. Os dentes anterossuperiores experimentam uma força vestibular e apical, enquanto os incisivos inferiores são pressionados lingual e apicalmente. Em virtude de o dedo se posicionar no palato, a língua é deslocada Inferiormente no assoalho da boca e se afasta lateralmente de entre os dentes posteriores. Isso resulta na falta de suporte lingual para os segmentos posterossuperlores, e uma força é aplicada pelas bochechas contra a superfície vestibular dos dentes posteriores. Dessa somatória de forças em desequilíbrio se origina uma maloclusão peculiar caracterizada por: • • • • • •

Mordida aberta anterior c ircular (dentoalveolar). Vestibuloversão dos incisivos superiores. Verticalização dos incisivos inferiores. Aumento do trespasse horizontal. Mordida cruzada posterior, menos frequente. Diastema entre os incisivos superiores.

DIAGNÓSTICO: A SUPREMACIA DA MORFOLOGIA A mordida aberta anterior quase sempre é acompanhada do hábito de sucção deletério como fator etiológico. Mas existem outros fatores relacionados à etiologia dessa maloclusão, como pressionamento lingual primário, respiração bucal, padrão de crescimento ou patologias congênitas ou adquiridas.28 Duas características referentes à mordida aberta anterior nos ajudam a Inferir a presença do hábito como fator etiológico: sua forma é bem circular, que é a forma do objeto sugado, e encontra-se restrita à região anterior (Fig. 14.5). Portanto, o diagnóstico da mordida aberta anterior provocada por hábito é morfológico. A maloclusão se apresenta na região anterior do arco, de canino a canino, é c ircular e nem sempre simétrica, pois depende da posição em que o dedo ou chupeta é mantido na boca. Essa mordida aberta provavelmente é atribuída a uma redução no crescimento vertical no segmento anterior do processo alveolar da maxila e da mandíbula.29 Os Incisivos superiores sempre estão protraídos e inclinados para vestibular. Já os inferiores não apresentam um comportamento tão semelhante, podendo estar Inclinados para lingual, verticalizados ou inclinados para vestibular. Essa variação na inclinação

axial dos Incisivos Inferiores está associada à pressão que o dorso do dedo pode exercer para lingual, bem como à pressão para vestibular exercida pela língua durante a sucção do dedo30 ou pelo presslonamento lingual atípico na fala e na deglutição. No segmento posterior do arco, a maloclusão, quando presente, manifesta-se sob a forma de atresla maxilar com mordida cruzada posterior uni ou bilateral, dependendo do grau de atresia. Não é difícil compreender o processo que provoca a atresia maxilar. Ao tocar o palato, o dedo toma o lugar antes ocupado pela língua, e a contração excessiva e anormal das bochechas contra os segmentos do arco, na ausência da pressão reativa da língua, comprime os processos alveolares superiores. Vale lembrar que o hábito de sucção não compromete o segmento posterior no sentido anteroposterlor. A relação de Classe li representa uma condição totalmente independente do hábito; está relacionada à genética e pode naturalmente ser agravada pelo hábito. Os efeitos dos hábitos de sucção não se límitam às irregularidades estruturais. Acompanhando as alterações morfológicas, encontram-se os distúrbios relacionados com as funções desempenhadas pela língua, conhecidos como presslonamento lingual atípico. Esse pressionamento pode ser definido como a interposição da língua entre os incisivos durante a deglutição, a fala ou até mesmo durante a postura de repouso. A língua se acomoda na região da mordida aberta causada pelo hábito, ou seja, se adapta a uma alteração morfológica preexistente.30 A esse pressionamento lingual atípico, que é consequência da mordida aberta anterior, dá-se o nome de presslonamento lingual atípico secundário. À medida que o hábito de sucção converte a relação de incisivos em uma mordida aberta anterior, é natural que essa lacuna seja ocupada com a ponta da língua durante as funções da fala e da deglutição.10 O prognóstico de tratamento para a mordida aberta anterior provocada por hábito de sucção de dedo ou chupeta geralmente é favorável, se o hábito for realmente eliminado. Portanto, a variável em questão é a dependência do hábito. O mesmo pode-se afirmar para o presslonamento lingual secundário. A própria volta do referencial anatômico Incisai promovido pela correção morfológica da mordida aberta anterior com ortodontla já condiciona a língua a um comportamento muscular mais apropriado. O que parece ocorrer é uma readaptação progressiva e espontânea da função lingual à nova relação dos dentes anteriores.1 Existe ainda um segundo tipo de mordida aberta, em que a língua é o fator etiológico. Nesse caso, o pressionamento lingual é considerado primário, Já que por si só causa a maloclusão. O pressionamento lingual deixa, então, de ser consequência e passa a ser a causa da mordida aberta. A mordida aberta anterior causada por presslonamento lingual apresenta um formato mais retangular e é mais difusa {Fig. 14.6). O prognóstico de tratamento

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14.5 Exemplos de mordida aberta anterior causada por hábitos de sucção. A mor· dida aberta provocada por hábitos de sucção de dedo ou chupeta apresenta um formato circular e é circunscrita à região anterior. Pode estar ou não associada à mordida cruzada posterior. 111>-

14.6 Estes dois casos clínicos, no primeiro (A a C) e no segundo período transitório da dentadura mista (D a F), ilustram a mordida aberta anterior cujo agente etiológico é o pressionamento lingual atípico. Esse tipo de mordida aberta apresenta uma morfologia mais difusa e retangular, e seu prognóstico de tratamento é desfavorável, pois depende de tratamento fonoarticulatório. 111>-

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para esse tipo de mordida aberta é desfavorável, já que o paciente dependerá do tratamento fonoartlculatório para a reeducação postural e funcional da língua, a fim de garantir a tão almejada estabilidade a longo prazo. Os dois t ipos de mordida aberta discutidos anteriormente apresentam um caráter dentoalveolar, e o diagnóstico diferencial para o fator etiológico centra-se na morfologia da maloclusão. Se a mordida aberta anterior é circular e circunscrita, está relacionada a hábitos de sucção, com bom prognóstico de tratamento. Se ela é retangular e difusa, a etiologia é o presslonamento lingual atípico primário, com prognóstico de tratamento !Imitado, condicionado à terapia fonoarticulatória após a correção ortodôntica da maloclusão. A mordida aberta

anterior também pode ser esquelética ou relacionada ao padrão de crescimento esquelético do paciente (Fig. 14.7).31 Os Indivíduos padrão face longa, ou seja, que apresentam um crescimento facial excessivamente vertical, podem apresentar esse tipo de maloclusão, cuja gravidade pode ainda ser aumentada pela ocorrência concomitante de hábitos de sucção, deglutição atípica e respiração bucal, 25•32•33 com prognóstico de tratamento ruim. A mordida aberta de caráter esquelético em pacientes com padrão de crescimento vertical e divergência de planos oclusals não responde bem ao tratamento ortodõntlco lnterceptivo. Nesses casos, a abordagem pode envolver o tratamento ortoclrúrglco após a maturidade óssea.

~ 14.7 A mordida aberta anterior difusa em paciente com padrão de crescimento vertical sugere uma maloclusão esquelética, com prognóstico de tratamento desfavorável.

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TRATAMENTO DA MORDIDA ABERTA: ABORDAGEM ORTODÔNTICA NÃO PUNITIVA NAS DENTADURAS DECÍDUA E MISTA A abordagem do ortodontista em relação aos hábitos deletérios deve focar a criança, a maloclusão e o hábito em si. Uma postura denominada abordagem não punitiva tem como objetivo não causar Impacto psicológico negativo na criança que ainda depende do hábito e que certamente já foi alertada por todo o núcleo familiar sobre a necessidade de interrompê-lo. Nesse contexto, o profissional deve orientar a criança que o dispositivo ortodõntico a ser instalado tem o objetivo de corrigir a maloclusão. A Implicação direta no cotidiano da criança é que o aparelho vai dificultar e impedir o exercício da sucção. Espera- se da criança perseverança e cooperação para abandonar o hábito. O aparelho deve ser visto como um presente que a ajudará a corrigir sua maloclusão, e não como uma punição por ainda realizar a sucção. A partir de então, os familiares devem ser orientados a tomar uma atitude de observadores passivos. Geralmente, com essa abordagem não punitiva, a criança não somatlza a ausência do hábito e acaba perdendo o prazer da sucção. Não existe um planejamento ortodõntico único para crianças com hábitos bucais deletérios de sucção. 34 A Intervenção ortodôntlca obedece a um p lanejamento ponderado a partir dos 5 anos de Idade, na dependência das características morfológicas da maloclusão.21 Contudo, não se pode desprezar a questão preliminar: Impedir o hábito. Os aparelhos ortodônticos podem também ser usados para esse f im. Quando o diagnóstico se refere a uma maloclusão de Classe I com mordida aberta anterior dentoalveolar, o aparelho de escolha adotado pelo curso de ortodontla preventiva da Sociedade de Promoção Social do Flssurado Labiopalatal (Profis) é a grade palatina f ixa adaptada no arco superior (Fig. 14.8).17·35 A grade palatina f ixa consiste em um aparelho passivo, já que não libera força contra os dentes e func iona apenas como um obstáculo mecânico à realização de hábitos de sucção e Interposição lingual; por isso, pode ser considerada um aparelho recordatório.21 É constituída de duas bandas simetricamente posicionadas no arco dentário superior, instaladas preferencialmente nos segundos molares decíduos, Independentemente do estágio do desenvolvimento oclusal, e de uma estrutura metálica que compreende o arco palatino confeccionada com fio de 0,9 mm. A grade abrange toda a extensão da mordida aberta, repousando próxima ao cíngulo dos Incisivos Inferiores, e é confeccionada com fio de 0,8 mm. O tempo médio de tratamento com a grade palatina fixa é de 10 meses,38

podendo chegar a 1 ano, para que a criança perca a memória do hábito. Os efeitos suscitados pela grade palatina fixa são puramente ortodônticos21 e incluem a verticalização, especialmente dos Incisivos superiores, e a extrusão dos Incisivos superiores e inferiores. A correção do desvio morfológico da oclusão fica a cargo da musculatura peribucal, que, na ausência da pressão exercida pelo dedo e/ou língua, passa a pressionar os dentes e os processos alveolares para lingual. Quando, além da mordida aberta anterior, a criança apresenta atresla maxilar, podendo ou não refletir em mordida cruzada posterior, a prioridade de tratamento recai sobre a correção da atresla maxilar com a expansão do arco dentário superior (Figs. 14.9 e 14.10).37 O abandono do hábito pode ocorrer até mesmo durante essa primeira etapa do tratamento com o aparelho de Haas, e a mordida aberta pode fechar sem a necessidade da grade palatina fixa, como Ilustrado na Figura 14.9. Após o período de tratamento com a grade palatina fixa, que pode chegar a 1 ano, para que a relação vertical entre os Incisivos seja restabelecida e a criança perca a memória da sucção, deve-se Investigar se o paciente apresenta um pressionamento lingual atípico persistente. Para isso, realiza-se o teste da dicção com os sons sibilantes. Quando a língua não respeita seu limite anatômico, definido pela superfície lingual dos dentes anteriores, nos fonemas apicais, considera-se que o paciente apresenta um pressionamento lingual atípico. Os fonemas aplcals ("t ", "d", " n", "I", "s" e "z") são aqueles articulados com a ponta da língua no cfngulo dos incisivos superiores ou na papila palatina. Nesse caso, são Indicadas sessões de fonoaudiologia associadas ao uso de grade palatina removível, e a suspensão da grade se dá ao término dessa terapia. A paciente Ilustrada nas Figuras 14.10 a 14.12 exemplifica o tratamento da atresia maxilar e mordida aberta anterior com o aparelho expansor f ixo tipo Haas. Após a remoção do expansor, foi Instalada uma grade palatina removfvel, para que a paciente pudesse realizar o tratamento fonoarticulatórlo para adequação postural lingual. As fotografias f inais (Fig. 14.12C a G) Ilustram a paciente na dentadura permanente com oclusão normal tratada. Diante da mordida aberta anterior provocada por pressionamento lingual primário, a primeira conduta é a correção da maloclusão com a grade palatina fixa. Após o tratamento ortodôntico, que dura aproximadamente 1O meses, remove-se o aparelho e Instala-se uma grade palatina removível ou uma placa de acrílico com um orifício na região da papila Incisiva, para que o paciente saiba onde posicionar a língua (Fig. 14.13). O paciente é então encaminhado para o fonoaudlólogo para o desenvolvimento da reeducação postural lingual.

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~ 14.8 Paciente do sexo masculino, Padrão 1 , Classe 1, no primeiro período transitório da dentadura mista, apresentando mordida aberta anterior devida ao hábito de sucção de chupeta. A correção da maloclusão se deu por meio de tratamento ortodôntico com grade palatina fixa, seguida de grade palatina remO\lível. O paciente agora se encontra no inicio da dentadura mista e apresenta trespasse vertical normal.

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.. 14.9 Quando o paciente apresenta atresia maxilar além da mordida aberta anterior, a prioridade de tratamento é a correção transversal, seguida da vertical, se necessário. Geralmente, com a instalação do aparelho expansor, o hábito de sucção fica dificultado e a criança para de sugar o dedo, o que toma desnecessária a utilização da grade palatina, como aconteceu com este paciente.

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11> 14.10 Paciente apresentando maloclusão de Classe I em Padrão I com mordida cruzada posterior e mordida aberta anterior.

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"' 14.11 A a N O tratamento para a maloclusão da paciente ilustrada na Figura 14.10 envolveu a expansão rápida da maxila com o aparelho de Haas. A mordida aberta anterior foi corrigida ainda na fase de uso do expansor. Após o fechamento da mordida aberta, identificou-se que a paciente apresentava interposição lingual nos fonemas apicais. A conduta foi a instalação de uma grade removível (G) e o encaminhamento para a fonoaudiologia. Após alta da fonoaudiologia, uma placa de contenção removível convencional foi instalada para manter o efeito transversal (M).

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li> 14.12 A paciente foi acompanhada até a dentadura permanente, quando se pôde observar a estabilidade do tratamento. As telerradiografias Ilustram o comportamento da mordida aberta desde o momento do diagnóstico, passando pela sua correção até a dentadura permanente.

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... 14.13 A a U Tratamento de mordida aberta anterior dentoalveolar cuío fator etiológico foi o pressionamento lingual atípico primário. O tratamento com a grade palatina fixa durou 11 meses, quando então uma placa com um oríffcio "recordatório" da posição da língua foí instalada (U). O encaminhamento para a fonoaudiologia é fundamental nesses casos, visando à estabilidade da correção da maloclusão.

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Existe ainda um protocolo de tratamento Interdisciplinar em que a atuação da fonoaudlologia se dá não após, mas simultaneamente ao uso da grade palatina fixa. Trata-se de um protocolo para proporcionar maior efetividade à grade, ou seja, acelerar e garantir o fechamento da mordida aberta anterior, e está indicado para crianças que apresentam hipotonicldade da musculatura perlbucal.10 Essa abordagem parece óbvia, se considerarmos que o fechamento da mordida aberta anterior se dá sem a utilização de força ortodôntica nos estágios de dentaduras decídua e mista. A grade impede a sucção ou a Interposição lingual, e, com isso, prevalece a ação da musculatura peribucal sobre os Incisivos. Se a musculatura dos lábios for competente, a mudança estrutural presente será mais efetiva. Os exercícios mioteráplcos prescritos e orientados nas sessões de fonoaudiologla, associados ao uso da grade palatina fixa, representam um meio de o paciente aumentar sua propriocepção, levando-o a adequar seu tônus, sua postura e suas funções bucais (Fig. 14.14).

Com a adequação e o fortalecimento da musculatura peribucal, ocorre a aceleração do processo de correção da mordida aberta anterlor.10

CONSIDERAÇÕES FINAIS Apesar de única na nomenclatura, a mordida aberta anterior representa uma maloclusão complexa do ponto de vista de etiologia, prognóstico de tratamento e estabilidade pós-tratamento. O critério de identificação do tipo de mordida aberta anterior relacionado à sua etiologia centra-se primariamente na análise da morfologia. A partir daí, abordagens terapêuticas Individualizadas podem ser adotadas, tendo em vista a possibilidade de atuação interdisciplinar entre a ortodontia e a fonoaudlologla. O aparelho de escolha para o tratamento da mordida aberta anterior de caráter dentoalveolar em crianças nos estágios de dentadura decídua ou mista é a grade palatina fixa. Ela deve ser usada a partir dos 5 anos de Idade em uma abordagem denominada "não punitiva".

11- 14.14 Os exercícios para adequação e fortalecimento da musculatura peribucal colaboram para a correção da mordida aberta anterior e estão indicados para pacientes com hipotonicidade da musculatura peribucal. Esses exercícios incluem massagem, pinçamento, motricidade e tonicidade, bem como proprlocepção do lábio.

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TRATAMENTO PRECOCE - II DO PADRAO

TULIO SILVA LARA OMAR GABRJEL DA SILVA FILHO ARACI MALAGODI DE ALMEIDA

CAPÍTULO • Pelo impacto que a deficiência mandibular que acompanha a maloclusão de Classe li, Padrão 111·5 apresenta na face, não raro sua correção em pacientes adultos envolve cirurgia ortognática (Fig. 15.1). No entanto, enquanto o paciente apresenta crescimento facial remanescente, o problema sagital pode ser supostamente corrigido com ortopedia de avanço mandibular, acompanhada ou não de ortopedia para restrição do crescimento maxilar. De origens que remontam a Kingsley,6 nos Estados Unidos, e Robin,7 na Europa, o avanço terapêutico da mandíbula ressurge na literatura ortodôntica há mais de 100 anos. Seja com aparelhos removíveis ou fixos, o objetivo é a correção da deficiência mandibular. Considerando a enormidade de aparelhos concebidos para potencializar o crescimento mandibular, parece óbvio que o avanço continuo da mandíbula constitui um dos fenômenos ortopédicos mais significativos dos últimos anos na ortodontla. O aparelho Herbst8 ·9 consiste em um aparelho ortopédico funcional fixo, lntrabucal , de ancoragem intermaxilar recíproca. Reinventado na prática ortodôntica por Pancherz, em 1979,1º o aparelho Herbst combina efeitos ortodônticos e ortopédicos, maxilares e mandibulares, na correção da defic iência mandibular.10-21 Isso parece ocorrer em outros mecanismos de avanço contínuo da mandíbula. 28 É oportuno advertir que a compensação também faz parte da ortopedia funcional dos maxilares18•29• 37 e não é exclusiva do avanço mandibular contínuo, independentemente do tipo de ancoragem intermaxilar.28

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111- 15.1A a ] Paciente adulta portadora de Padrão li, com deficiência mandibular e excesso de altura facial anteroinferior, tratada com ortodonlia e cirurgia ortognática. Ao reduzir as discrepâncias esqueléticas vertical e sagital, a estratégia cirúrgica protagonizou talento e mérito. As fotografias faciais e a telerradiografia finais celebram o efeito que a impacção da maxila, o avanço da mandíbula e o avanço do mento provocaram na face e no sorriso, atendendo aos anseios da paciente e do profissional.

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O efeito mais previsível dos aparelhos com forças ortopédicas sagitals é a correção da maloclusão de Classe li. Em alguns casos, eles podem apresentar Impacto na face, dependendo do padrão de crescimento do paciente e da presença de crescimento remanescente na época do tratamento.

tPOCA DE TRATAR A época de tratar uma maloclusão é estabelecida, em primeiro lugar, pelo próprio paciente, pois depende de quando ele procura o ortodontista. Caso ele chegue ao consultório Já adulto, não haverá reflexões sobre a época de tratar, mas sim sobre como tratar. Aliás, o tratamento mais previsível para a deficiência mandibular envolve a cirurgia ortognátlca realizada na maturidade esquelética, como Ilustrado na Figura 15.1. Em pouco tempo de tratamento, e sem as Imprevisibilidades Inerentes ao crescimento mandibular, a normalldade é restabelecida, com Impacto relevante na oclusão e na face. Sob esse prisma, tratar a deficiência mandibular com cirurgia ortognátlca não deixa de ser confortável para o ortodontista. Essa premissa pode levar a crer que o tratamento do Padrão li deveria ser postergado até a idade adulta, para ser planejado com a ajuda da cirurgia ortognática. Porém, esta é uma falsa lógica, pois um notável percentual dos pacientes com deficiência mandibular não é conduzido para o tratamento cirúrgico, seja porque a deficiência mandibular não adquire magnitude suficiente para justificar o procedimento, seja por não haver expectativa do paciente e/ou da famllla. Isso significa que, na maioria dos casos, enfrentaremos os desafios hercúleos da ortopedia de avanço mandibular, uma verdadeira "quebra de braço" travada entre o processo terapêutico e a morfogenética soberana. A inquietude do ortodontista vem à tona ao se deparar com a maloclusão antes da dentadura permanente. No caso específico da maloclusão Classe li, não há consenso em relação à época de tratamento. A filosofia de tratamento das maloclusões Classe 11, Padrão li, adotada e aprimorada ao longo dos anos no curso de ortodontla preventiva e lnterceptiva da Sociedade de Promoção Social do Flssurado Labiopalatal (Profis), em Bauru, reconhece dois protocolos terapêuticos: o tratamento precoce, em duas fases, e o tratamento tard io, em única fase. 38 A época de tratamento das maloclusões Classe li pode ser definida pelas Idades dentária e óssea.39 A Idade dentária considerada apropriada para inic iar a abordagem terapêutica refere-se à completa irrupção dos quatro primeiros pré-molares, o que corresponde ao final da dentadura mista, mais especificamente ao segundo período transitório da dentadura mista, ou mesmo à dentadura permanente,, desde que haja crescimento remanescente , ou seja, o paciente esteja no surto de crescimento da adolescência.40 Nesse momento, a idade óssea tem sua Importância como

determinante da adolescência, Isto é, do potencial de crescimento facial remanescente. Assim, primeiramente se avalia a Idade dentária. Caso seja necessário, recorre-se à Idade óssea para o tratamento tardio. Um referencial de idade dentária que anuncia a adolescência é a irrupção dos quatro primeiros pré-molares. Portanto, não se Justifica, salvo exceções, solicitar radiografias para a avaliação da idade óssea com finalidade ortodõntlca antes do segundo período transitório da dentadura mista. Se a intenção é tratar somente a classe, por exemplo em uma maloclusão Classe li, Padrão 1, a idade dentária representa referencial suficiente para determinar a época de Intervenção. A Idade óssea só é necessária quando a intenção terapêutica é ortopédica, ou seja, quando se pretende Influenciar o crescimento facial. Se o propósito for dlstallzar os molares com aparelho extrabucal (AEB), o tratamento da relação de Classe li deve ser iniciado depois da irrupção dos quatro primeiros pré-molares, de preferência simultaneamente à Irrupção clínica dos segundos pré-molares superiores. Isso é Justificável porque nesse momento a dlstallzação dos primeiros molares superiores com AEB favorece o acompanhamento dos pré-molares. Somente a avaliação da "classe" não é suficiente para estipular o tratamento do Padrão li. Na maloclusão de Classe li presente em dois pacientes distintos representados na Figura 15.2, a diferença está no padrão. No primeiro paciente, o erro é dentário já que a Classe li está presente numa face com equlllbrio sagltal, Padrão I (Fig. 15.2A a C). A análise facial permite concluir que, na segunda paciente (Fig. 15.20 a F), existe um erro esquelético. Assim, as análises oclusal e facial fecham o diagnóstico de maloclusão Classe li, Padrão li. A meta terapêutica para a segunda paciente é mais abrangente e ousada: corrigir a classe e o padrão. Para isso, torna-se necessário o emprego da ortopedia de avanço mandibular. A melhor época para o tratamento é a adolescência, pois concentra mais crescimento em menor tempo. Nessa circunstância, a idade óssea é o melhor referencial de maturidade biológica. É Importante lembrar que a adolescência não se inicia antes do f inal da dentadura mista, e a maturidade oclusal (Irrupção e oclusão dos segundos molares permanentes) se estabelece antes do final da adolescência. É possível usar ortopedia de avanço mandibular até a dentadura permanente, desde que ainda na adolescência; ela pode ser conseguida com aparelho fixo (Fig. 15.3) ou removível (Fig. 15.4). Desse modo, a correção da deficiência mandibular com ortopedia na adolescência pode ser planejada com aparelho fixo, como o Herbst, ou removível, como o Bionator. Assim, o protocolo de tratamento tard io adia a abordagem terapêutica para o segundo período transitório da dentadura mista, após a irrupção completa dos primeiros pré-molares superiores e inferiores, ou até mesmo para a dentadura permanente; porém em fase de crescimento,39 como ilustrado nas Figuras 15.3 e 15.4.

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~ 15.2 A definição "Classe li" isoladamente não permite ao ortodontista o planejamento dessa maloclusão. É necessário somar a essa classificação a análise do padrão facial. Paciente Classe li em um Padrão 1{A a C). Paciente Classe li em um Padrão li (D a F). No primeiro caso, o erro é dentário; no segundo, o erro é esquelético. As abordagens terapêuticas serão completamente diferentes.

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., 15.3 O diagnóstico clínico. mediante análise oclusal e facial, detecta que o paciente ilustrado exibe uma condição morfológica muito típica: maloclusão Classe li, Divisão 1, Padrão li. As condições oclusais (Classe li e trespasse horizontal aumentado) permitem que a deficiência mandibular seja tratada com o avanço ortopédico da mandíbula. O aparelho escolhido foi o de Herbst, um dos dispositivos de avanço mandibular mais cultuados da literatura recente, provavelmente por apresentar um estímulo intenso que elimina a variável cooperação e por sustentar-se em uma ancoragem pesada.

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11> 15.4 Tratamento do Padrão li na adolescência valendo-se da ortopedia funcional dos maxilares. O aparelho removível utilizado é o Blonator. O Inconveniente dessa abordagem é que o sucesso do tratamento depende, entre outros fatores, da colaboração do paciente no uso do aparelho.

Para o tratamento ortopédico do Padrão li, o paciente deve apresentar maloclusão compatível com a face, ou seja, Classe li, Padrão li. Além desses dois fatores, Classe li e Padrão li, um terceiro item é fundamental para que se possa realizar o avanço sagital com os aparelhos ortopédicos: presença de trespasse horizontal aumentado. Por isso, na ausência de trespasse horizontal e incisivos verticalizados, a descompensação deve ser realizada previamente ao avanço. A Figura 15.5 Ilustra a abordagem com molas digitais para vestibularizar os incisivos antes do avanço com o Herbst. As molas foram adaptadas na própria ancoragem superior, que existe no aparelho de Haas modificado para Herbst.

A MORFOLOGIA FACIAL DETERMINADA PELA GENtTICA Por constituir um patrimônio morfogenético, a face está definida desde multo cedo, o que possibilita qualificar as discrepâncias esqueléticas mediante análise facial desde a dentadura decídua (com c lareza, pelo menos as sagltais). A morfologia Identificada é preservada ao longo do crescimento espontâneo da face41 (Fig. 15.6). Felizmente, há na população predomínio de faces morfologicamente equilibradas, Padrão 1. Na dentadura decídua, a morfologia assinalada como correta e adequada aos conceitos ocidentais de beleza facial corresponde a 63,22% das crianças. As d iscrepâncias que se insinuam como Padrão li concentram-se em 33,10% das crianças.42 A experiência clínica revela que

a relação oclusal tende a refletir o padrão facial, embora Isso não seja verdade para todos os Indivíduos. Aceitando o padrão como fator etiológico primário das maloclusões, as relações sagitais interarcos, definidas pela classe, são reflexos do erro esquelético. Essa premissa se comprovou principalmente durante o estágio de dentadura decídua no Padrão 11.42·43 Crianças com Padrão li exib iram uma relação interarcos homogênea, com predomínio da Classe li (81 ,35%).42 Essa constatação mostra-se coerente com a informação de que 70% dos pacientes com maloclusão Classe li apresentam defic iência mandibular.3 Os ortodontistas Já perceberam que o exercício de corrigir a deficiência mandibular com ortopedia é tarefa das mais complicadas. Ainda que pareça paradoxal, o prognóstico de tratamento não tem relação estreita com a época de tratamento, pelo menos enquanto há crescimento facial. De fato, o prognóstico de tratamento da deficiência mandibular é definido por outros fatores, como o potencial de crescimento mandibular, o t ipo facial e a compensação dentária natural. Mas a literatura é controversa e polêmica em relação à melhor época de tratar a Classe li com ortopedia. Para se ter uma ideia, a literatura menciona o tratamento desde a dentadura decídua.44 No entanto, tratar a deficiência mandibular na dentadura decfdua é demasiado cedo e Insustentável quando se considera o tempo excessivamente longo de contenção obrigatória para se manter alguma estabilidade ao longo do crescimento facial. Quanto mais cedo se Inic ia o tratamento, mais tempo o paciente permanece em tratamento.

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~ 15.5 A a M A paciente ilustrada apresentava dois dos três requisitos para o tratamento com avanço mandibular: Classe li em Padrão li. A descompensação sagital com molas digitais permitiu então a obtenção do trespasse horizontal necessário para o avanço ortopédico com o aparelho Herbst.

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11> 15.6 Esta sequência longitudinal de telerradiografias em norma lateral ilustra o crescimento espontâneo de uma paciente apresentando maloclusão de Classe li, Padrão li, sem tratamento.

O TRATAMENTO PRECOCE DO PADRÃO II Do ponto de vista prático, pode-se considerar o tratamento precoce aquele realizado nas fases Iniciais da dentadura m ista, no primeiro período transitório ou no período lntertransitório. Como Já comentado, a literatura tem feito menção ao tratamento no estágio de dentadura decídua,44 mas consideramos que a relação custo-beneficio não Justifica a abordagem terapêutica nessa época. O tratamento precoce caracteriza o protocolo de tratamento em duas fases. A primeira abarca uma fase ortopédica que explora a possibilidade de remodelação esquelética; a segunda compreende a fase ortodõntica de finalização na dentadura permanente. Ê necessário sublinhar que essas fases terapêuticas são separadas

entre si por um hiato de tempo, no qual a contenção do efeito induzido pela fase ortopédica se faz necessária para garantir a permanência da relação sagital alcançada.'º Quando a fase ortopédica é realizada com o aparelho Herbst, concebido para estimular o crescimento mandibular, a contenção dos efeitos suscitados é obtida com aparelhos ortopédicos removíveis. Se o tratamento precoce permite o manejo da discrepância esquelética antes da adolescência, tem o demérito do tratamento prolongado. A antecipação do tratamento da maloclusão de Classe li por deficiência mandibular para os estágios iniciais da dentadura mista, nos casos de discrepância sagltal maior que a média, tem como vantagem principal a correção do problema ainda na Infância. O tratamento precoce proporciona um alívio psicossoclal ao paciente e

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aos pais, além de diminuir o risco de traumatismo nos Incisivos superiores e obter uma relação oclusal em Classe I em idade antecipada, acompanhada de remodelação da articulação temporomandibular (ATM). A desvantagem reside no tempo prolongado de acompanhamento do paciente. Embora a fase ativa do tratamento seja rápida, variando de 8 meses a 1 ano, torna-se necessário o uso de aparelhos removíveis de ortopedia funcional, como o Bionator, para contenção até o final da fase de crescimento, no intuito de minorar o potencial de recidiva. O APARELHO DE ESCOLHA

Quando se define o tratamento precoce, e esta definição está intimamente ligada às expectativas dos pais e do paciente, o aparelho utilizado é o de Herbst adaptado para a dentadura mista.45 Esse sofisticado aparelho intrabucal fixo, indicado para a correção da deficiência mandibular, foi idealizado nos anos 1900 pelo ortodontista alemão Emil Herbst (1872-1940). O sistema consistia de um mecanismo telescópico bilateral que exigia ancoragens lnterarcos para a manutenção da mandíbula em posição continuamente avançada, impedindo-a de retroceder. Esquecido durante muitas décadas em virtude do fervor da ortopedia funcional dos maxilares na Europa e do apogeu dos elásticos Jntermaxilares nos Estados Unidos, o aparelho de Herbst foi reintroduzido na prática da ortodontia pelo ortodontista sueco Hans Pancherz, por meio de literatura abundante.10,20•22,..6 ·S3 A partir de então, esse aparelho vem sendo referenciado direta e Indiretamente por prestigiados ortodontistas, ganhando desenhos variados para as ancoragens superior e inferior. 3 •45•54• 58 O princípio mecânico idealizado por Herbst consiste em um mecanismo telescópico par (Fig. 15.7). Cada mecanismo é formado por um tubo (maxilar) e um pistão (mandibular) que, quando encaixados, mantêm a mandíbula permanentemente projetada para anterior. Os tubos são fixados na região dos molares superiores, e os pistões, na região anterior do arco inferior, na altura dos pré-molares ou primeiros molares decíduos, por meio de parafusos. O primeiro passo para a confecção do aparelho é o preparo da ancoragem superior. O aparelho de Herbst exige ancoragem pesada para favorecer a remodelação ortopédica em detrimento da compensação dentária. O protótipo Inicial do aparelho consistia em uma estrutura metálica fundida. A ancoragem empregada no curso de ortodontia preventiva e interceptiva da Profis consiste em um aparelho expansor fixo tipo Haas modificado para Herbst. Como a atresia maxilar tende a acompanhar a maloclusão Classe li por deficiência mandibular

(Padrão li), optamos por uma ancoragem superior pesada com capacidade de corrigir a deficiência transversal previamente à instalação do mecanismo telescópico para a correção sagital. Por constituir uma ancoragem dentomucossuportada, o Haas modificado para Herbst oferece boa resistência à reação de inclinação distal dos dentes posteriores superiores provocada pela ação do avanço mandibular.4 s Na dentadura mista (primeiro período transitório ou início do período intertransitório), são bandados os segundos molares decíduos, com barras de extensão até os primeiros molares permanentes. Previamente à bandagem, os dentes devem ser separados para garantir maior segurança ao procedimento de adaptação das bandas (Fig. 15.8). A modif icação realizada no aparelho de Haas para receber o tubo do mecanismo telescópico é a soldagem da rosca que vai receber o parafuso na face vestibular das bandas dos segundos molares decíduos (Fig. 15.9). A expansão prévia ao avanço sagital é necessária em praticamente 100% dos casos. A atresia maxilar, resultado da compensação transversal do Padrão li, se evidencia quando o avanço é simulado em modelos (Fig. 15.10). Após a cimentação do aparelho, tem início a fase ativa da expansão. O protocolo consiste na ativação do parafuso dois quartos de volta pela manhã e dois quartos de volta à noite, durante 7 dias (Fig. 15.11). Avalia-se, então, a necessidade de mais ativações. Para o arco dentário inferior, utiliza-se uma ancoragem que engloba toda a área dentoalveolar. Optamos pelo arco lingual de Nance modificado, confeccionado com fio de aço de 1,2 mm de diâmetro, cujo diferencial é o acréscimo de uma extensão do fio por vestibular, a partir da região dos caninos, estendendo-se até as bandas dos molares. As roscas que recebem o pistão são soldadas diretamente no fio, por vestibular, na região de caninos ou molares decíduos (Fig. 15.12). Os tubos do mecanismo telescópico são adaptados nas bandas dos molares, em ambos os lados (Fig. 15.13). É o comprimento do tubo que determina a magnitude do avanço mandibular. Em geral, a deficiência mandibular é corrigida de uma só vez, levando a mandíbula até uma relação de topo a topo dos incisivos, desde que esse avanço não traga Incômodo para o paciente. Se a discrepância esquelética for muito grande, o avanço pode ser realizado em duas etapas, para que a musculatura do paciente possa se adaptar ao avanço ininterrupto da mandíbula. Para isso, aumenta-se o comprimento do tubo por melo da colocação da parte do tubo que foi cortada no momento do primeiro avanço. Portanto, o excesso do tubo que é cortado não deve ser descartado, pois pode ser utilizado para um possível segundo avanço, se necessário.

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A

O=============B

e

D

E

~ 15.7 O mecanismo telescópico do aparelho de Herbst. O tubo (A) e o pistão (B) são instalados nos arcos superior e inferior, respectivamente, por meio de um sistema de porca e parafuso (C e D). O sistema vem acompanhado de chave (E) para rosquear o mecanismo.

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"' 15.8

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p

IJi> 15.8 A a P Pacíente Classe li, Padrão 11, por deficíência mandibular, no primeiro período transitório da dentadura mista. Na radiografia panorâmíca, deve-se observar se os segundos molares decíduos apresentam quantidade de raiz suficiente para suportar o aparelho (ancoragem). Os segundos molares decíduos sâo separados e bandados. O arco superior é moldado, e as bandas são transferidas para a confecção do aparelho em laboratório.

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.,. 15.9 Aparelho expansor fixo tipo Haas modificado para Herbst. O aparelho consiste em bandas nos segundos molares decíduos e extensão palatina até os primeiros molares permanentes. Na face vestibular das bandas, as roscas são soldadas. É nessa região que o parafuso que fixa o tubo maxilar será rosqueado.

.,. 15.10 Simulação da correção do erro em modelos. Modelos ocluídos como na maloclusão inicial (A a C). Modelos avançados sagitalmente, em que se constata a atresia maxilar (D a F).

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11> 15.11 Após profilaxia, o aparelho é cimentado, e um reforço de resina é colocado nos dentes que fazem contato com o aparelho (A a C). Em D, observa-se o aparelho instalado. Passa-se, então, à fase ativa da expansão, quando o parafuso é ativado dois quartos de volta pela manhã e dois quartos de volta à noite (E) por 7 dias consecutivos. Aparelho ativado (E) e abertura do diastema entre os incisivos centrais (F), efeito ortopédico da expansão.

Ortodontia interceptiva li 51 1

.,. 15.12 A ancoragem inferior consiste no arco lingual de Nance modificado para Herbst (A e 8). Observam-se os aparelhos de ancoragem instalados (C a F), prontos para receber o mecanismo telescópico.

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Primeiramente, adapta-se o tubo maxilar {Fig. 15.13A). Pede-se, então, que o paciente avance a mandíbula até uma relação de incisivos topo a topo, se possível, tomando-se o cuidado de manter a linha média centralizada. Uma marcação é realizada no tubo, e o excesso é cortado com um disco de carborundum (Fig. 15.138 a D). O pistão é então encaixado dentro do tubo, e o excesso distal é cortado (Fig. 15.13E e F). O tubo é

Inserido e rosqueado na ancoragem superior. O pistão é acoplado dentro do tubo e rosqueado na ancoragem Inferior (Fig. 15.13G a K). Com o aparelho instalado, o paciente é obrigado a avançar Ininterruptamente a mandíbula (Fig. 15.13L a Q). Quando se opta pelo protocolo de t ratamento precoce, deve-se ter sempre em mente a abordagem em duas fases. Na primeira fase, que pode ser denominada

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lll> 15.13 A a Q Instalação do mecanismo telescópico. O comprimento dos tubos telescópicos é ajustado de acordo com a quantidade de avanço mandibular necessâria. Deve-se buscar a relação de topo de incisivos com a centralização da linha média. O excesso do tubo é eliminado, e o excesso distal do pistão é desgastado, de forma que fique ligeiramente maior que o tubo (A a F). O tubo e o pistão são, então, fixados por meio dos parafusos (G a K). São ilustrados o aparelho instalado (L a P) e a face da paciente Imediatamente após o avanço com o aparelho de Herbst (Q).

de fase ortopédica, o aparelho deve ser mantido por um período de 8 meses a 1 ano. O grande trunfo da

na dentadura permanente, na realidade, é preenchido por uma longa fase de contenção com um aparelho re-

correção precoce da defic iência mandibular com impacto psicossoclal para o paciente esbarra na instabili-

movível. No protocolo de tratamento precoce, o aparelho ortopédico funcional Blonator é utilizado como

dade dos resultados alcançados, caso não seja estabelecido um protocolo de contenção. Este é o grande inconveniente do tratamento precoce da Classe li: o

contenção. Após o avanço mandibular contínuo, o Bia-

hiato que deve existir entre as duas fases do tratamento

tla corretiva (Flgs. 15.14 a 15.16).

natar deve ser mantido até o final da adolescência ou até a época da finalização do tratamento com ortodon-

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11>- 15.14 A a JPaciente no período intertransltório da dentadura mista, com maloclusão de Classe li em Padrão li, na pré-adolescência, como se pode comprovar pela ausência do sesamóide na região metacarpofalangiana do dedo polegar.

Ortodontia interceptiva li 515

11>- 15.14 A a JPaciente no período intertransltório da dentadura mista, com maloclusão de Classe li em Padrão li, na pré-adolescência, como se pode comprovar pela ausência do sesamóide na região metacarpofalangiana do dedo polegar.

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11> 15.15 O tratamento precoce do Padrão li foi realizado por meio de avanço mandibular com o aparelho de Herbst. O aparelho foi utilizado por 1 ano, quando se instalou o Bionator de contenção até o final da adolescência. Ainda nesta fase, foi fechado o diastema entre incisivos com nivelamento parcial e restrito aos dentes 11 e 21.

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.,.. 15.16

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11,, 15.16 A a P Na segunda fase do tratamento, a fase ortodôntlca, foi realizada a finalização com aparelho ftxo superior e inferior e elásticos de Classe li. O tratamento foi favorável para a oclusão e a face, como pode ser constatado nas fotografias finais.

Ortodontia intercept iva li 519

Quando um aparelho ortopédico é Instalado, seja fixo ou removível, a Intenção é extrair dele um efeito ortopédico máximo, sem compensações dentárias. A característica de ser fixo torna o mecanismo Herbst independente da cooperação do paciente, mantendo a mandíbula ininterruptamente projetada durante todas as suas funções e em repouso, o que potencializa as alterações Induzidas. Ao mesmo tempo, o avanço contínuo é desafiador pela possibilidade de danos às estruturas internas da ATM, que é exposta à pressão contínua e à limitação de movimentos de lateralidade por um período de tempo. Na realidade, as Imagens da ATM têm demonstrado que esse aspecto é mais temido do que realmente agresslvo.53,59·&3 Por melhor que seja a atuação do aparelho, o efeito ortopédico puro é Impossível na prática, visto que não existe nenhum aparelho capaz de Induzir efeitos exclusivamente esqueléticos. Essa limitação se deve em parte pela ancoragem a distância, já que o aparelho é instalado nos arcos dentários, e não diretamente no osso. Além disso, a possibilidade de interferir no potencial genético de crescimento mandibular não representa um conceito universalmente aceito pela comunidade ortodôntica. A quantidade de efeito ortopédico induzido depende do padrão de crescimento facial, da magnitude de crescimento no momento da instalação do aparelho e da própria efetividade do aparelho.64 Neste último item, o Herbst apresenta superioridade em relação aos aparelhos removíveis, por não depender da variável cooperação. Após a utilização do aparelho de Herbst, percebe-se uma flagrante mudança na relação sagital entre os arcos dentários com algum caráter definitivo. Ocorrem alterações dentoalveolares compensatórias representadas por deslocamento meslal do arco dentário inferior, deslocamento distal do arco dentário superior, alguma restrição do crescimento maxilar e aumento do crescimento mandibular, bem como alterações remodelatlvas na ATM. A fossa se remodela anteriormente e no final do tratamento, e a relação cõndilo-fossa se mantém a mesma que a encontrada no Iníc io do tratamento.2º·23.45·5º·65 Estudos com radiografias transcranianas evidenciam que o côndilo, que havia sido avançado até a eminência articular no momento da instalação do aparelho, retorna à sua posição Inicial de concentricidade na fossa articular após o tratamento.53 Nenhuma alteração estrutural adversa ocorre no côndilo, na fossa ou na eminência articular. A preservação da relação dlsco-côndilo também ocorre quando observada por meio de ressonância eletromagnética. A imagem da ressonância eletromagnética possibilita identificar, além da estrutura óssea, o comportamento do disco articular e dos tecidos moles Intra-articulares. Tem sido mostrado que, ao final do tra-

tamento com aparelhos ortopédicos de avanço mandibular, o cõndllo encontra-se centralizado na fossa articular, sendo mantida a relação côndllo-dlsco.61·66 Ê fácil entender o mecanismo de remodelação da fossa mandibular no tratamento ortopédico do Padrão li, quando se observa o esquema da Figura 15.17. O reposicionamento mandibular anterior promovido pelo aparelho ortopédico desloca o côndilo do centro da fossa para a eminência articular, como se vê na imagem da radiografia transcraniana com o aparelho Instalado. Quando o cõndilo se desloca para anterior, forças são transmitidas à região retrodlscal por meio da viscoelasticidade dos tecidos, promovendo um processo Inflamatório no periósteo da parede posterior da cavidade articular, o que se denomina perlostite ossificante adaptativa.67 Observa-se um ganho de novas camadas ósseas na superfície da parede posterior, o que desloca e promove um novo posicionamento da mandíbula. A fossa, dessa forma, é deslocada e remodelada mais anteriormente. sa-73 A cefalometria constata que o tratamento com Intenção ortopédica para a correção da deficiência mandibular desencadeia, na realidade, uma mescla de efeitos ortopédicos e, sobretudo, ortodônticos, além da remodelação da fossa articular. Resumidamente, quando utilizado na dentadura mista, o aparelho de Herbst Induz um efeito clinicamente Insignificante de restrição do crescimento maxilar, um estímulo do crescimento mandibular e um posicionamento mais anterior da mandíbula, contribuindo para uma melhora significativa na relação entre as bases apicals. Ocorre remodelação da ATM e aumento do comprimento mandibular, medido pela distância dos pontos cefalométricos condílio e gnátio (Co-Gn).74 As alterações dentárias incluem avestibularlzação dos incisivos inferiores e a inclinação para lingual dos incisivos superiores (Fig. 15.18).75

O tratamento do Padrão li, quando realizado em uma abordagem lnterceptiva no protocolo de tratamento precoce, deve ter Início nos estágios iniciais da dentadura mista. Essa primeira fase corresponde ao tratamento ortopédico da maloclusão. A finalização deve acontecer no estágio de dentadura permanente, com aparatologia f ixa e uso de elásticos lntermaxilares de Classe li, correspondendo à fase ortodôntica do tratamento. Entre essas duas fases, o paciente passa por um período de contenção ativa com o aparelho ortopédico funcional Bionator. Esta é a desvantagem do tratamento precoce: o longo tempo de contenção, enquanto se aguarda a adolescência e a dentadura permanente para a realização da ortodontia corretiva. A despeito desse Inconveniente, o tratamento precoce se justifica nos casos em que causará um Impacto psicossocial Importante para o paciente.

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B ~ 15.17 (A) Imagem radiográfica da articulação temporomandibular direita e esquerda, com a boca fechada e aberta, Imediatamente após a instalação do aparelho de Herbst. Observa-se que o côndilo foi deslocado para anterior nesse momento inicial do tratamento. (8) O esquema demonstra a posição côndllo-dlsco antes do início do tratamento (I); o deslocamento do complexo côndilo-disco para anterior (li), a estimulação, pela distensão dos tecidos retrodiscais, de deposição óssea na parede posterior da fossa (Ili); e a remodelação da articulação e concentricidade côndllo-fossa ao final do tratamento (IV).

Ortodontia interceptiva li 521

10/01 /01

A

10/05/06

B

11>- 15.18 Traçados cefalométricos e sobreposições do paciente ilustrado nas Figuras 15.14 a 15.16. Observam-se o traçado inicial em azul (10/01/01) e o traçado ao finai do tratamento com o Herbst e ortodontia corretiva (10/05/06). A sobreposição parcial mostra o efeito de crescimento mandibular e de compensação dentária observada nesse paciente, representada pela Inclinação vestibular dos incisivos inferiores e lingual dos superiores.

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TRATAMENTO ORTOPÉDICO - III DO PADRAO

OMAR GABRIEL DA SILVA FILHO TULIO SILVA LARA

CAPÍTULOl61 • A maloclusão Classe 111 refere-se a um erro no comportamento sagltal entre os arcos dentários no qual o arco dentário superior situa-se dlstalmente em relação ao arco dentário lnferlor.1 Os caninos decfduos e/ou os pré-molares superiores encontram-se distais às ameias Inferiores correspondentes a uma relação Classe 1, podendo ou não apresentar mordida cruzada anterior, conforme a Inclinação vestibulolingual dos Incisivos superiores e Inferiores. Sua Incidência oscila entre 3 e 4% da população de crianças brancas brasileiras no estágio de dentaduras decfdua2 e mlsta,3 respectivamente. A maioc lusão Classe Ili pode restringir-se à relação dentária ou ser reflexo do comportamento esquelético entre as bases apicais. Neste último caso, a Classe Ili estaria reflet indo o Padrão Ili. O Padrão Ili é heterogêneo e pode estar associado a uma combinação de componentes esqueléticos e dentários. O prognóstico de tratamento e de estabilidade pós-tratamento depende do padrão esquelético da maloc lusão Classe Ili. Não há dúvida de que é muito mais difíc il corrigir o Padrão Ili do que a Classe Ili, e a estabilidade pós-tratamento está totalmente subordinada ao crescimento, quando existe discrepância esquelética. Há ainda outra Incógnita de Interesse prático em relação ao Padrão Ili quando o diagnóstico é realizado precocemente: como a face irá se comportar durante o crescimento? O crescimento perpet ua ou agrava adiscrepância esquelética? No Padrão Ili, o crescimento

526 li SILVA FILHO

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facial pode agravar a discrepância esquelética e dentária. Quando isso acontece, a face manifestou um crescimento Padrão Ili, pois o erro sagltal aumentou durante o crescimento facial. No entanto, Isso nem sempre acontece, e algumas vezes o crescimento preserva a magnitude do erro sagital. É diflcil prever, com base na documentação inicial, como a face irá se comportar ao longo do crescimento: a maxila e a mandlbula terão crescimento Padrão Ili ou crescimento Padrão I? Essa incerteza em relação ao crescimento facial no Padrão Ili toma o tratamento precoce desconfortável para o ortodontista quanto à estabilidade pós-tratamento. As possibilidades terapêuticas para a maloclusão Classe Ili incluem: • • •

Cirurg ia ortognática. Tratamento ortodôntico/ortopédico compensatório na dentadura permanente. Tratamento ortopédico nos estágios de dentadura decídua e mista.

A opção por uma dessas abordagens terapêuticas está vinculada à Idade do paciente, à gravidade da deform idade facial, à gravidade da maloclusão, à presença de compensação dentária Importante na dentadura mista e à expectativa que o paciente e a família têm sobre o tratamento. A ortopedia escolhida é a ortopedia mecânica, que aplica força pesada tanto na maxila (tração reversa da maxila) quanto na mandlbula (mentoneira), por induzir efeitos expressivos nos estágios de dentadura decídua e mista, ainda que variáveis em termos faciais e com estabilidade incerta.

EPIDEMIOLOGIA E DIAGNÓSTICO MORFOLÓGICO A maloclusão Classe Ili pode ser diagnosticada desde a dentadura decídua, uma vez que a relação sagital entre os arcos dentários Já se estabelece precocemente, com a Irrupção dos dentes decíduos (Fig. 16.1).

Ortodontia interceptiva li 527

~ 16.1 A a O Padrão Ili diagnosticado nos estágios de dentadura decídua e permanente, acompanhado de mordida cruzada anterior. Na dentadura decídua, a relação interarcos de Classe Ili é suave, enquanto na dentadura permanente a relação de Classe Ili é total.

528 li SILVA FILHO

/1 GARIB li LARA

Um levantamento epidemiológico realizado na cidade de Bauru revelou uma incidência de 4% de, maloclusão Classe Ili entre crianças com maloclusão na dentadura decídua (ver Cap. 4, Fig. 4.1A). 2 A distribuição das crianças de Bauru, de acordo com a relação sagltal, assemelhou-se àquela encontrada para as crianças de Araraquara4 e de Belém,5 e que na verdade corresponde à incidência encontrada para a população leucoderma de diferentes etnias.6 ·7 Esses dados epidemlológicos apresentam uma incidência um pouco maior para os negros africanosª e uma Incidência bem maior para as populações asiáticas. 8·1º Como se sabe, em regra, a relação sagital entre os arcos dentários não muda ao longo do crescimento facial. De certa forma, dois levantamentos epidemiológicos realizados nos estágios de dentaduras decídua e mista por ortodontistas na cidade de Bauru permitem confirmar essa assertiva: o crescimento não altera a relação sagital entre os arcos dentários. A Figura 4.18 (ver Cap. 4) identifica 3% de crianças no estágio de dentadura mista com maloclusão Classe 111. 3 Isso significa que o ortodontlsta terá a chance de diagnosticar uma maloclusão Classe Ili em qualquer estágio do desenvolvimento da oclusão, nas dentaduras decídua, mista e permanente, dependendo da idade em que o paciente chega para o diagnóstico (Fig. 16.1). O diagnóstico morfológico envolve a análise oclusal e a análise facial, Independentemente da idade em que se avalia o paciente. A interpretação dos dentes e da face permite identificar se o erro está presente somente na relação dentária ou se há envolvimento esquelético (ver Fig. 16.1). A maloclusão Classe Ili na dentadura decídua pode estar presente em Padrão I e em Padrão Ili. Quando presente em Padrão Ili, a maloclusão reflete o erro esquelético da face; quando presente em Padrão 1, o erro ocorre somente na relação sagital entre os arcos dentários. No Padrão I não há erro esquelético; as bases aplcals estão bem relacionadas entre si e a geometria da face é equilibrada. O Padrão Ili está vinculado a inúmeras combinações faciais e dentárias que resultam em uma alteração na relação lnterarcos dentários com aspecto facial quase sempre desarmônico. As características do Padrão Ili envolvem retrognatismo maxilar, inclinação vestibular dos incisivos superiores, prognatismo mandibular, inclinação lingual dos incisivos inferiores e excesso de altura facial anterior inferior. O retrognatismo maxilar e o prognatismo mandibular constituem os erros esqueléticos sagitais que prejudicam a harmonia facial. A vestibularização dos incisivos superiores e a verticalização dos incisivos inferiores compreendem condições dentárias que tendem a mascarar o erro esquelético presente; portanto, são consideradas compensação dentária natural. Isso explica, por exemplo, a ausência de mordida cruzada anterior em alguns pacientes com relações de Classe Ili e Padrão Ili.

O prognatismo mandibular, em diferentes magnltudes, representa a contribuição morfológica mais constante nos padrões esqueléticos Ili. As diferenças esqueléticas definidas cefalometricamente para a maloclusão Classe Ili predominam no sentido sagital entre as bases aplcais desde a dentadura decídua, com predominância de crescimento mandibular em relação à face média e às estruturas da base do crânio e com comportamento vertical variável.11•12 O prognatismo mandibular tende a vir acompanhado de Inclinação acentuada do plano mandibular, com um ângulo goníaco aberto e uma base do crânio menor. Estudos cefalométricos em faixa etária precoce evidenciam que a maloclusão Classe Ili surge já a partir da dentadura decídua. Nesse estágio, a maioria das características craniofacials dimensionais que serão típicas de um Padrão Ili no adulto já está presente, e os dados cefalométricos Indicam mandíbula prognática e deficiência maxilar crescentes com a idade,11·12 o que torna essa entidade morfológica bastante preocupante para o ortodontista quando o diagnóstíco é feito antes da adolescência. A presença de retrognatismo maxilar no Padrão Ili estimula o emprego da tração reversa da maxila como forma de tratamento ortopédico para essa maloclusão, como demonstram as Figuras 16.2 a 16.5. Estudos cefalométricos comprovam que essas características se repetem nas dentaduras decídua, mista e permanente,13·15 nas dentaduras decídua e mista,16 nas dentaduras mista e permanente11-2o e, finalmente, na dentadura permanente.21•25 As Tabelas 16.1 a 16.3 expõem os dados cefalométrlcos encontrados para crianças brasileiras nos estágios de dentaduras decídua e mista apresentando maloclusão Classe I e Classe Ili, em trabalho realizado na cidade de Bauru, SP.16 Sem dúvida, as características da maloclusão que exigem tratamento, seja este ortodôntico, ortopédico ou cirúrgico, são diagnosticadas a principio clinicamente, mediante análise oclusal e análise facial. No entanto, essas informações precisam ser complementadas por imagens, sobretudo pela teierradiografia em norma lateral, da qual se obtém um dado extremamente Importante que interfere diretamente no prognóstico e na forma de tratamento: o comportamento vestibulolingual dos incisivos superiores e inferiores, ou seja, a relação dos incisivos em suas respectivas bases apicals. A Informação mais Importante obtida da telerradlografia é a presença ou não de compensação dentária na maloclusão. A variabilidade no comportamento dos incisivos permite afirmar que a mordida cruzada anterior não implica obrigatoriamente Padrão Ili, assim como o Padrão Ili não implica necessariamente mordida cruzada anterior. Resumindo, um diagnóstico completo para a elaboração do plano de tratamento, bem como para a definição do prognóstico de tratamento, exige análise oclusal, análise facial e interpretação da telerradiografia lateral. De certa forma, a presença de compensação dentária na dentadura mista compromete o prognóstico de tratamento.

Ortodontia interceptiva li 529

lllo-

16.2

530 // SILVA FILHO li GARIB li LARA

Ortodontia interceptiva li 531

IJJ,, 16.2 A a U Maloclusão Classe Ili com mordida cruzada anterior, em Padrão Ili, no primeiro período transitório da dentadura mista (A a G). O tratamento da mordida cruzada anterior na Classe Ili e no Padrão Ili foi conduzido com ortopedia mecãnica aplicada na maxila: expansão rápida da maxila (H) seguida imediatamente pela tração reversa da maxila Oe J). Essa abordagem tem como propósito trazer todo o arco dentário superior em direção anterior, deslocando a maxila na sua direção de crescimento para baixo e para a frente. Essa abordagem aplicada na maxila permanece por um período médio de 12 meses (K a N), com efeito que tende a ser favorável nesse estágio do desenvolvimento da oclusão (O a U), quando há colaboração do paciente. O deslocamento anterior da maxila tende a acontecer em 90% dos pacientes tratados nas dentaduras decídua e mista.26

532 li SILVA FILHO /1 GARIB li LARA

.,. 16.3 A mentoneira de uso noturno é usada como contenção por um período mínimo de 12 meses.

Ortodontia interceptiva li 533

"' 16.4

534 li SILVA FILHO /1 GARIB li LARA

~ 16.4 A a R Durante o controle do desenvolvimento da oclusão (A a N), avalia-se o comportamento da face e da oclusão ao longo do crescimento. Se for conveniente, vale a pena usar por mais tempo a mentoneira como contenção (O a R), desde que a oclusão e a face evoluam bem, sem indicação cirúrgica.

Ortodontia interceptiva li 535

11> 16.5 Observa-se uma boa evolução da oclusão e da face da paciente apresentada nas Figuras 16.2 a 16.4 com o crescimento.

536 li SILVA FILHO

/1 GARIB li LARA

Tabela 16.1 • Média, desvio pad rão (DP) e teste "t" de Student para as duas amostras comparadas: oclusão normal e maloclusão Classe III Grandezas cefalométricas

Normal

Classe Ili

X

DP

SNA

81 ,78

3,75

81,05

3,31

SNB

77,75

3,30

79,93

3,13

ANB

4,03

1,78

1,17

2,25

N perp. A

· 0,07

3,09

-0,16

3,01

Co·A

83,90

3,85

80,29

4,41

Co-Gn

104,09

5,79

105,67

6,27

AFAI•

60,27

3,70

62,50

4,92

AFAS..*

74,36

4,98

45,97

3,09

0,77

0,05

0,74

0,06

AFAS/AFAI

DP

X

Teste "t "

NS

NS

NS

NS

'Altura facial anterior inferior. ºAltura facial anterior superior. Fonte: Silva Rlho e colaboradores.16

Tabela 16.2 • Mé dia, desvio padrão (DP) e teste "t" de Student para as duas amostras compar adas: oclusão normal e m aloclusão Classe III, para o sexo feminino Grandezas cefalométricas

Classe Ili

Normal X

DP

X

DP

SNA

81,69

3,86

81,26

3,58

SNB

77,45

3,15

80,58

3,38

ANB

4,25

1,83

0,78

2,22

N perp. A

·0,10

3,07

·0,007

3,23

Co-A

84,03

4,29

80,47

4,91

Co-Gn

103,96

6,27

106,32

6,67

AFAI..

59,92

4,21

62,19

4,91

AFAS**

47,65

5,89

45,84

3,61

0,78

0,06

0,74

0,16

AFAS/AFAJ

Teste "t "

NS

NS

NS

NS

•AJtura facial anterior inferior. ..Altura facial anterior superior. Fonte: Silva Rlho e colaboradores.'6

ETIOLOGIA Ao se observar uma maloclusão Classe Ili, o primeiro fator a ser considerado é se o erro é dentoalveolar ou se existe um componente esquelético envolvido. A maloclusão Classe Ili com comprometimento esquelético manifesta recorrência familiar, sugerindo etio logia genética. Na verdade, a maloclusão Classe Ili, Padrão 1(sem o envolvimento esquelético) pode ser considerada uma forma subclínica de manifestação do Padrão Ili, o que engloba a Classe Ili na mesma etiologia do Padrão Ili,

genétlco-hereditârla. A evidência de que determinada irregularidade dentofacial apresenta supremacia genética em sua etiologia provém de estudos em famílias e em gêmeos. Quando uma determinada irregularidade mostra prevalência aumentada em famílias de pacientes afetados, credita-se à genética uma influência importante na etiologia do problema. No Japão, a incidência de Padrão Ili em indivíduos de famílias com Padrão Ili é de 34%.27 No Brasil, a incidência de Padrão Ili entre membros de famílias afetadas é de quase 15%. 28 Essa recorrência familiar nas diferentes etnias salienta a genética

Ortodontia interceptiva li 537

Tabela 16.3 ~ Média, desvio padrão (DP) e teste "t" de Student para as duas amostras comparadas: oclusão normal e maloclusão Classe III, para o sexo masculino Grandezas cefalométrlcas

Classe Ili

Normal

X

DP

X

DP

Teste Mt"

SNA

81,94

3,63

80,70

2,85

NS

SNB

78,25

3,54

78,88

2,36

NS

ANB

3,69

1,66

1,81

2,17

N perp. A

-0,02

3,18

-0,40

2,64

Co-A

83,69

3,09

80,00

3,50

104,28

5,02

104,61

5,52

NS

60,82

2,67

63,00

4,98

NS

AFAS**

4,88

3,05

46,17

2,03

NS

AFAS/AFAI

0,77

0,04

0,73

0,06

Co-Gn AFAI•

NS

'Altura facial anterior inferior. ·'Altura facial anterior superior. Fonte: Silva Rlho e colaboradores:ª

como etiologia principal para o Padrão Ili. O prognatismo mandibular da família Imperial austro-húngaro Habsburg representa o mais clássico exemplo de característica genética de interesse ortodôntico transmitida por sucessivas gerações.29 Definitivamente, a literatura suporta a hipótese de que existe um componente genético-hereditário na manifestação do Padrão 111. 30 Vários padrões de transmissão têm sido definidos para o Padrão Ili: herança mendeliana recessiva, herança mendeliana autossômlca dominante e herança mendeliana autossômica com penetrâncla incompleta.28 Além do Padrão 111, também os Padrões I e li apresentam uma determinação predominantemente genétlca,31 o que caracteriza a face como um patrimônio morfogenético. O padrão facial é definido no momento da concepção e, como regra, não muda espontaneamente ao longo do crescimento. A genética influencia o crescimento e o tamanho mandlbular,32 motivo pelo qual o comportamento esquelético da face já pode ser identificado desde o estágio de dentadura decldua.33 A informação de que a configuração facial é morfogenética apresenta grande importância no diagnóstico ortodôntico, uma vez que informa ao ortodontista que essa maloclusão é pouco receptiva ao manejo ortopédico. Desse modo,, é muito mais favorável e previsível tratar uma maloclusão Classe Ili, Padrão 1, do que tratar maloclusões no Padrão Ili.

POSSIBILIDADES TERAPtUTICAS A probabilidade relativamente grande de Intervenção cirúrgica no tratamento da maloclusão Classe Ili em Padrão Ili assusta e preocupa os pais desde cedo. Porém, ainda que com resultados nem sempre estáveis, o

tratamento precoce não cirúrgico da maloclusão Classe Ili é passivei e está subordinado a vários fatores, como a gravidade da discrepância facial (magnitude do erro esquelético), a expectativa da familia em relação à estética facial, a idade de atuação e, finalmente, a presença e intensidade da chamada compensação dentária natural - tendência dos dentes permanentes a inclinarem nas bases aplcals para camuflar a discrepância esquelética sagltal. Na maloclusão Classe Ili, o principal mecanismo de compensação dentária corresponde à inclinação lingual dos incisivos inferiores e à inclinação vestibular dos incisivos superiores. Cabe comentar aqui que a correção da maloclusão Classe Ili, Padrão Ili é possível desde a dentadura decídua, a partir dos 5 anos de idade. Uma das abordagens mais tradicionais e controversas para o tratamento da Classe Ili em pacientes em crescimento é a mentonelra. A mentoneira tem sido utilizada nos países orientais para controlar o crescimento mandibular, que é um dos responsáveis pela desarmonia facial, a despeito do fato de que aproximadamente metade dos orientais com Padrão Ili possui deficiência maxilar.34 Alguns estudos demonstram que a mentonelra é efetiva em melhorar a oclusão em maloclusões Classe Ili, Padrão 111. 35 Entretanto, vários estudos a longo prazo têm demonstrado que os efeitos ortopédicos da mentonelra são questionáveis, dada a sua instabilidade e o seu impacto insignif icante na face.36•37 Por essas questões, a mentonelra não tem sido usada como forma de tratamento principal nos países ocidentais. O tratamento voltado para o prognatismo mandibular tem sido substituído pelo tratamento voltado para a deficiência maxilar, com a tração reversa da maxila (Tab. 16.4), como ilustrado nas Figuras 16 .2 a 16.5.

538

li SILVA FILHO /1 GARIB li LARA

Tabela 16.4

~

Compilação da literatura pertinente ao uso da tração reversa da maxila para correção do Padrão III Autor

Alcan e colaboradores

Haas48

2000 1998 2000 1995 1996 1997 1998 1965

Jackson e colaboradores49

1979

Baccettl e

colaboradores38

Baccetti e colaboradores

44

Baik45 46

Chong e colaboradores Defaire26

Gallagher e colaboradores 47

41

Kapust e colaboradores Killçoglu e Kirliçso Lee e colaboradores5 · McNamara Jr.52

Mermigos e colaboradores53 4

Nanda e Hickory5

Ngan e colaboradores55 Ngan

e colaboradores56

Ngan

e colaboradores57 64

Saadia e Torres Sandlkçloglu

e Hazar59

Shanker e colaboradoresªº Silva Filho e colaboradores

61

Silva Filho e

colaboradores62

Smith e English63 Suda

Ancoragem

Ano 43

e colaboradores64

Sung e

Balk65

Takada

e colaboradores 42

Turley66 Williams e colaboradores67 Wisth e colaboradores68 Yavuz e colaboradores69

1998 1998 2010 1987 1990 1984

Expansor maxilar fixo com recobrimento oclusal em acrílico Expansor maxilar fixo com recobrimento oclusal em acrílico Expansor maxilar fixo com recobrimento oclusal em acrílico Hyrax Arco vestibulolíngual Arco vestlbulolingual Expansor fixo maxilar (expansão lenta) Haas/aparelho edgewise Sp/int maxilar acrílico

Arco vestibular e lingual Aparelho removível com gancho Expansor maxilar fixo com recobrimento oclusal em acrílico Arco vestibulolingual Splint maxilar fixo

1996 1997

Hyrax

1998 2000 1997 1996 1998 2003 1999

Hyrax

2000

Arco lingual

1998 1993

Expansor maxilar fixo (rápido)

1988 1997 1987 2009

Hyrax Hyrax ou Haas Hyrax, Quadri-hélice ou expansor removível Hyrax Haas Haas/anquilose Intencional Expansor maxilar fixo (rápido)/aparelho straigth wire

Aparelho edgewiselarco lingual Hyrax e apoio oclusal mandibular Hyrax ou expansor colado Quadri-hélice

Ortodontia interceptiva li 539

Tração reversa

Força

Uso

Efeito

Máscara facial de Delaire modificada

750 g

17h

Ortopédico/ortodõntlco

Petit

227 - 397 g/lado

24h

Ortopédico/ortodõntlco

Petit

4009

14 h

Ortopédico/ortodõntlco

Delaire

300 - 500 g/lado

12h

Ortopédico/ortodõntico

Delaire

230 - 285 g/lado

12 -16h

Ortopédico/ortodõntlco

Delaire

200 g/lado

9-10h

Ortopédico/ortodõntlco

Petit

600 - 800 g/bilateral

12 -24h

Ortopédico/ortodõntlco Ortopédico/ortodõntlco

Delaire

300 g/lado

10- 12h

Ortopédico/ortodõntlco Ortopédico/ortodõntlco

600 - 800 g/bilateral

Ortopédico/ortodõntico

Delaire

400 g/lado

24h

Delaire

350 g

12h

Ortopédico

Petit

397 g/lado

24h

Ortopédico/ortodõntico

Delaire

125 - 250 g/lado

Barra ligada ao splint maxilar

500 g/bilateral

24h

Ortopédico/ortodõntlco

Petit

380 g/lado

12h

Ortopédico/ortodõntico

Petit

380 g/lado

12h

Ortopédico/ortodõntlco

Máscara facial modificada

300 - 600 g/lado

12h

Ortopédico/ortodõntico

Petit

395 g/lado

8 -14h

Ortopédico/ortodõntlco

Ortopédico/ortodõntico

Ortopédico/ortodõntico Delaire

400 g/lado

12h

Ortopédico/ortodõntlco

Delaire

350 g/lado

10- 14h

Ortopédico/ortodõntico

Petit

350 g/lado

10 -14h

Ortopédlco/ortodõntlco

453 g/lado

12h

Ortopédico/ortodõntico

Skyhook

180 -250 g/lado

10h

Ortopédlco/ortodõntlco

Delaire

300 - 400 g/lado

Mais de 12h

Ortopédico/ortodõntlco

Casquete de protração maxilar modificado (MPH)/mentoneira

300 - 400 g/lado

8h

Ortopédico/ortodõntlco

Máscara facial individual/mentoneira

150 - 600 g/lado

14-24h

Ortopédico/ortodõntico

Máscara de protração

8409

14h

Ortopédico/ortodõntlco

Petit

300 g/lado

12h

Ortopédico/ortodõntico

Petit

300 - 500 g/lado

16h

Ortopédico/ortodõntlco

540 // SILVA FILHO li GARIB li LARA

Independentemente de estar o problema na maxila ou na mandíbula, a filosofia de tratamento apresentada neste capítulo, e que corresponde à filosofia de tratamento do curso de ortodontla interceptíva da Sociedade de Promoção Social do Fissurado Labiopalatal (Profis), de Bauru, envolve a expansão rápida da maxila seguida de tração reversa com máscara facial (Figs. 16.2 a 16.5). A t ração reversa da maxila pode ser aplicada desde a dentadura decldua, a partir dos 5 anos de idade, Já que essa abordagem terapêutica é mais efetiva em avançar a maxila quanto mais cedo for aplicada. Aliás, a tração reversa da maxila só traz algum Impacto facial se apilcada nos estágios de dentaduras decldua e mista. O deslocamento anterior da maxila tende a acontecer em 90% dos pacientes tratados nas dentaduras decldua e mista. 26 Na dentadura permanente, a tração reversa da maxila tem efeitos exclusivamente compensatórios (dentoalveolares), sem impacto na face. Vários estudos concordam que o tratamento precoce da deficiência maxilar tende a ser mais eficaz em melhorar a Classe Ili e o Padrão 111.3e-42 O prognóstico de tratamento com a ortopedia mecânica de t ração reversa da maxila será mais favorável quando o erro estiver na maxila. O diagnóstico da participação da maxila no Padrão Ili é estrutural e depende da projeção malar. Quando há concavidade na região lnfraorbltária e a projeção malar é pobre, a maxila está deficiente. Já se a linha queixo- pescoço estiver aumentada, a mandíbula é que está prognat a. O prognóstico é mais favorável quando trat amos uma defic iência maxilar do que quando tratamos um prognatlsmo mandibular.

A

TRATAMENTO NA DENTADURA PERMANENTE Mesmo tratando na dentadura permanente, alguns pacientes não são candidatos ao tratamento cirúrgico da maloclusão Classe Ili, recebendo uma abordagem compensatória, sem cirurgia ortognática. Essa conduta recebe o nome de tratamento compensatório ou camuflagem ortodôntlca e só é passivei quando o paciente não tem queixa facial e não há compensação dentária natural importante. As Figuras 16.6 a 16.10 mostram o diagnóstico de maloclusão Classe Ili, Padrão Ili, realizado na dentadura permanente. A paciente procurou o tratamento ortodôntico no estágio de dentadura permanente, durante a adolescência. O acompanhamento da paciente durante a adolescência confirmou o crescimento Padrão I, ou seja, a discrepância sagital não se agravou ao longo do crescimento facial até a adolescência. As medidas cefalométricas durante a adolescência mostram alterações numéricas compatíveis com crescimento Padrão 1 (Tab. 16.5). A face torna-se mais reta, com redução da convexidade facial, sem agravar adiscrepância sagital. O tratamento foi conduzido no final da adolescência com ortodontia compensatória, sem cirurgia ortognática, levando à extração de quatro pré-molares para a correção do apinhamento. A comparação da face antes e depois do tratamento permite concluir que o tratamento compensatório realizado na dentadura permanente não acarreta impacto facial Importante. O ortodontlsta deve considerar que só há uma maneira de corrigir o erro esquelético com previsibilidade e com impacto facial significativo na dentadura permanente: com cirurgia ortognátlca.70 Os tratamentos compensatórios

Ortodontia interceptiva li 541

ortodõntlcos e/ou ortopédicos na dentadura permanente não têm implicação significativa na face. Quando o crescimento se processa Padrão Ili, há uma piora na desarmonia facial ao longo da adolescência. Se o paciente se submeteu ao tratamento precoce, os resultados do tratamento são perdidos. Esse comportamento facial é genético e Impossível de ser previsto. A paciente da Figura 16.11 mostra uma maloclusão Classe Ili, com mordida cruzada anterior, Padrão Ili, cujo crescimento Padrão Ili desfez o pequeno resultado

Induzido pela ortopedia de tração reversa da maxila. Diante dessa desarmonia facial, está indicada a cirurgia ortognátlca. O impacto do tratamento torna-se previsível tanto na oclusão quanto na face quando o tratamento envolve a cirurgia ortognátlca. Em situações que a face está comprometida, com compensação dentária natural Importante e sínfise estreita (Fíg. 16.12) que impede movimentos vestibulolinguais dos Incisivos inferiores, a c irurgia passa a ser a única forma de tratamento possível (Flgs. 16.13 a 16.15).

i,.. 16.6 A a O. Maloclusão Classe Ili, com mordida cruzada anterior e apinhamento anteroinferior, acompanhada na dentadura permanente durante a adolescência, de 2001 até 2006, 1 ano após a menarca.

542 li SILVA FILHO /1 GARIB li LARA

Ortodontia interceptiva li 543

... 16.7 A a J As telerradiografias sucessivas de 2001 até 2006 revelam que a relação sagitaJ entre os incisivos (mordida cruzada anterior) da paciente ilustrada na Figura 16.6 não se agravou durante a adolescência, definindo o comportamento de crescimento Padrão 1. Não houve agravamento do erro sagitaJ entre as bases apicais e entre a relação dos incisivos. Esse comportamento sagital permitiu tratar a maloclusão compensatoriamente com extração de dentes para regularizar a relação interarcos e melhorar a relação de Incisivos.

544 li SILVA FILHO /1 GARIB li LARA

)

G

~============~ 10/09/04

12/02/01 18/10/02 10/09/04 29/05/06

H 29/05/06

li" 16.8 A a K A análise facial denuncia o Padrão Ili, com retrognatismo maxilar e prognatismo mandibular antes e depois da menarca. A expectativa da paciente permitiu conduzir o tratamento sem cirurgia ortognática. Os traçados cefalométricos e a sobreposição durante o crescimento demonstram a manutenção da face ao longo do tempo.

Ortodontia interceptiva li 545

"' 16.9 A maloclusão Classe Ili, com mordida cruzada anterior e apinhamento anterior inferior, Padrão 111, 12 meses depois da menarca, acompanhada durante a adolescência nas Figuras 16.6 a 16.8, foi tratada ortodontlcamente com extração de quatro pré-molares.

546 li SILVA FILHO

/1 GARIB li LARA

Ortodontia interceptiva li 547

29/05/06

29/05/06 04/12/08

04/12/08

04/12/08

J (\:) r..

~

YJ

K

29/05/06 04/12/08

29/05/06

)

r..

L

M

ll>- 16.10 A a M O tratamento compensatório na dentadura permanente não altera o padrão, tampouco tem implicação significativa na face. Portanto, esse tipo de tratamento está indicado quando o osso alveolar permite movimento no sentido vestibulolingual e quando não há queixa da face. Os traçados cefalométricos e suas superposições mostram a inclinação lingual, representando a compensação dentária terapêutica, nos incisivos inferiores.

548 li SILVA FILHO

/1 GARIB li LARA

Tabela 16.S • Medidas cefalométricas da paciente ilustrada nas Figuras 16.6 e 16.10 durante o período de acompanhamento do crescimento facial (2001 a 2006), durante a adolescência Datas

Grandezas cefalométricas

12/0212001

18/10/2002

10/09/2004

29/05/2006

SNA

80,5°

81 °

82°

81°

SNS

80,5°

81,5°

83º

83º

ANB

Oº

-0,5 º

-1º

-2º

NAP

Oº

Oº

-1,5°

-4º

Co-A

72,5 mm

76mm

80,5 mm

81 mm

Co-Gn

97,5 mm

102,5 mm

109,5 mm

110,5 mm

AFAI•

58mm

59mm

62mm

62mm

SN-GoGn

36°

35°

34°

33°

SN-Gn

67°

66°

65°

65°

•AFAI, altura facial anterior.

Ortodontia interceptiva li 549

01/12/07

Q

M

.. 16.11 A a M Paciente Padrão Ili (A a C) tratado com ortopedia mecãnica na maxila (D a F) e contida na mandíbula (G e H). O crescimento Padrão Ili desfez os resultados obtidos com a mecãnica ortopédica (1 a L). O erro sagttal agravou-se ao longo do crescimento facial, caracterizando o crescimento Padrão Ili. Os traçados cefalométricos sobrepostos identificam a persistência do erro sagttal na face e na oclusão (M).

550 // SILVA FILHO li GARIB li LARA

Ortodontia interceptiva li 551

.. 16.12 A a Q Mordida cruzada anterior, Padrão Ili, Classe Ili e apinhamento principalmente no arco dentário inferior (A a K). A sínfise estreita impede o movimento descompensatório ou compensatório dos incisivos inferiores (B e C). A posição vestibulolingual dos incisivos inferiores deve ser preservada na sínfise, e por isso indicou-se a extração de pré-molares inferiores para correção do apinhamento anteroinferior sem vestibularização ou lingualização dos Incisivos Inferiores (L a O). Para manter a mordida cruzada anterior no preparo ortodôntico, visando à correção cirúrgica da face e da oclusão, foram extraídos também os primeiros pré-molares superiores (P e Q).

552 li SILVA FILHO /1 GARIB li LARA

Ortodontia interceptiva li 553

.,.. 16.13 A a N Paciente adulta com Padrão Ili composto por prognatismo mandibular e retrognatismo maxilar (A a D), com sorriso comprometido esteticamente (E e F) e mordida cruzada anterior sem compensação dentária (G e H). Como a expectativa da paciente é a melhora facial, há indicação para cirurgia ortognática. A análise oclusal identifica uma maloclusão Classe Ili com mordida cruzada anterior, apinhamento anterior, principalmente no arco dentário superior O a M), e presença de todos os dentes permanentes, incluindo terceiros molares (N).

554 li SILVA FILHO /1 GARIB li LARA

"' 16.14 A a N Como não há dúvida sobre a possibilidade de alinhar os dentes inferiores sem extração de dentes, o tratamento ortodõntico pré-cirúrgico iniciou-se pelo arco dentário inferior (A a G). Em um segundo momento da mecânica ortodõntica, planejou-se a extração dos segundos pré-molares superiores para a correção do apinhamento anterior superior e para a correção da linha média dentária superior (H a M). A mordida cruzada anterior foi mantida na mecânica ortodõntlca pré-cirúrgica (N).

Ortodontia interceptiva li 555

li> 16.15

556

li SILVA FILHO /1 GARIB li LARA

"" 16.15 A a O A mordida cruzada anterior foi corrigida durante a cirurgia ortognática (A a C). A telerradiografia Infere cirurgia de maxila e de mandíbula (D e E). Ao final do tratamento, a oclusão normal obtida com a ortodontia e a cirurgia ortognátlca foi finalizada com relação de molares em Classe li (F a J), uma vez que foram extraídos pré-molares superiores. Os terceiros molares foram extraídos antes da cirurgia ortognática, como é de praxe (K). O impacto clínico dos procedimentos ortognáticos na face tende a ser significativo (L a N), com melhora do sorriso (0).

Ortodontia interceptiva li 557

ORTOPEDIA MECÂNICA PRECOCE

O tratamento ortopédico precoce para o Padrão Ili é bastante ousado, pois tem a Intenção de corrigir a oclusão e o erro esquelético, com Implicação positiva na face. O ortodontista deve ter em mente que só é possível obter mudanças faciais com impacto clínico significativo quando a ortopedia é aplicada nos estágios de dentadura decídua e mista. As abordagens ortopédicas na dentadura permanente induzem efeitos exclusivamente ortodõntlcos (ou compensatórios), com implicação na oclusão, e mudam, quando muito, a c lasse e a relação de Incisivos. Essa limitação passa a ser um determinante de tratamento, pois, quando se tem a intenção de mudar a face na dentadura permanente, a única possibilidade terapêutica é a cirurgia ortognátlca. A filosofia do curso de ortodontia preventiva e interceptlva da Profis defende a utilização da ortopedia mecânica aplicada inicialmente na maxila e, em um segundo momento, como forma de contenção, na mandlbula (ver Flgs. 16.2 a 16.5). A ortopedia inicia-se na maxila com o procedimento de tração reversa imediatamente após a fase ativa da expansão rápida da maxila. O principio da tração reversa consiste em tracionar a maxila na direção do cresclmento,71·72 estimulando a posição óssea nas áreas suturais c lrcum -maxilares, resultando no movimento da maxila para a frente e para baixo. A segunda fase consiste no uso noturno da mentonelra, como forma de contenção dos resultados obtidos com a tração reversa. Em síntese, trata-se o problema na maxila e contém-se o efeito Induzido na mandíbula. Em média são 2 anos de tratamento, sendo 1 ano para o tratamento na maxila (tração reversa da maxila) e outro para a contenção na mandíbula (mentonelra noturna). EXPANSÃO RÁPIDA DA MAXILA ASSOCIADA À TRAÇÃO REVERSA DA MAXILA

A proposta terapêutica defendida baseia-se na ortopedia mecânica sugerida inicialmente pelo ortodontlsta americano Haas.73 Essa filosofia consiste em uma abordagem transversal Inicial, utilizando o aparelho expansor fixo dentomucossuportado t ipo Haas, associada à mecânica sagital por melo da tração reversa da maxila (Fig. 16.16). Haas utilizava uma mentoneira modificada para a realização da tração reversa da maxila, o que ele chamava de sky hook. Como o sky hook é Instável na face, por apoiar-se apenas no menta, optamos pela máscara facial para fazer a tração reversa da maxila. A máscara facial surgiu na prática europeia com o nome de máscara facial ou máscara ortopédlca74. Por apoiar-se em dois pontos na face, na testa e no menta, esse aparelho mantém-se estável durante a aplicação da força.

Embora a expansão rápida da maxila previamente à tração reversa não provoque um deslocamento anterior previsível, regular e consistente da face médla,75·76 ela encontra respaldo em dois aspectos: mecânico e biológico. Do ponto de vista mecânico, a portentosa ancoragem dentária e mucosa (abóbada palatina) proporcionada pelo expansor t ipo Haas é Importante para o efetivo deslocamento anterior da maxila consequente à tração reversa. Com o aparelho expansor Haas, a máscara facial apoia-se nos dentes superiores e na abóbada palatina para tracionar a maxila em direção anterior. Quanto ao aspecto biológico, a expansão ortopédica Incita uma alteração celular nas suturas clrcum-maxilares durante a disjunção palatina, tornando a maxila mais receptiva à tração reversa. 77 Biomecanicamente, a tração reversa da maxila combinada com a expansão rápida da maxila representa uma melhor modalidade de tratamento para o retrognatismo maxilar do que a tração reversa da maxila isolada,78 ainda que alguns ortodontistas usem a tração reversa sem a expansão maxilar prévia. 51 O efeito sagltal da máscara tende a ser mais significativo logo no início da adaptação da máscara facial, enquanto a maxila está em fase de reparo da sutura palatina mediana. Ê como se a maxila estivesse "solta" logo depois da disjunção maxilar, tomando-se mais vulnerável às forças da máscara facial. Por Isso, é Interessante motivar o paciente a usar o máximo possível (14 horas/dia) a máscara facial logo depois da disjunção maxilar. A tração reversa da maxila Inicia-se Imediatamente após o término da fase ativa da expansão rápida da maxila. Mecanicamente, as forças originadas dos elásticos que unem o aparelho expansor à máscara facial tendem a tracionar a maxila em direção anterior. Os elásticos liberam uma força aproximada de 400 g de cada lado, partindo da região anterior do aparelho expansor, mais especificamente da região de caninos (Fig. 16.16). Essa disposição dos elásticos permite o avanço maxilar sem a desfavorável rotação do plano palatino e oclusal no sentido anti-horário. Convencionamos a aplicação da máscara facial por 14 horas diárias até a correção da mordida cruzada anterior, de preferência com alguma sobrecorreção. A partir dessa correção, a máscara passa a ser usada somente à noite, para dormir, até completar 12 meses de uso. É fácil compreender que o tempo de uso da máscara está diretamente relacionado ao comprometimento do paciente. Desde a divulgação da máscara facial por Delaire,74 o emprego da tração reversa da maxila como forma de tratamento da maloclusão Classe Ili é quase convenção, tamanha a frequência com que é utilizada e publicada na literatura ocidental (ver Tab. 16.4), e com resultados imediatos que tendem a ser bons. A pretensão primeira de tal abordagem é ortopédica e consiste em estimular o crescimento sutural da face média para

558 li SILVA FILHO

/1 GARIB li LARA

.,. 16.16 A expansão rápida da maxila antecede imediatamente o procedimento de tração reversa da maxila. Acredita-se que a mecânica transversal ortopédica de disjunção maxilar potencializa o efeito sagital induzido pela máscara facial. O aparelho expansor usado é o aparelho fixo dentomucossuportado tipo Haas (A e B), com gancho na região dos caninos (C e D) para receberem os elásticos que serão acoplados à máscara facial (E) para induzir o deslocamento anterior do complexo nasomaxilar (F a H).

Ortodontia interceptiva li 559

corrigir a discrepância sagital com o avanço da maxila. A comprovação de sua possib ilidade vem dos estudos com animais. Os trabalhos experimentais têm comprovado a Indução de remodelamento ósseo no nível das suturas circum-maxilares em concomitância com o avanço da maxila, respeitando a direção de crescimento espontâneo (Tab. 16.6). Os efeitos provocados pela máscara facial em macacos demonstram avanço da maxila com abertura e remodelação das suturas circum-maxilares, o que implica estiramento das fibras do tecido conjuntivo, remodelação das suturas e neoformação óssea.49 •54•79- 81 Os modelos fotoelásticos e bio mecânicos tornam compreensíveis os efeitos mecânicos Imediatos induzidos pela tração reversa da maxila.82 O fato de a tração reversa da maxila ser ancorada no arco dentário superior, portanto em dentes e longe do centro de resistência da maxila, compromete os propósitos da ortopedia de avanço maxilar. Permeia os resultados um grau variável, mas Importante, de compensação dentária, representada pela vestibularlzação dos incisivos superiores e pela lingualização dos incisivos Inferiores. Trata-se de uma "compensação dentária terapêutica", visto que é introduzida pelo tratamento ortopédico. Para potencializar a ancoragem e reduzir a compensação dentária terapêutica, a expansão rápida da maxila com aparelho expansor fixo com parafusos2.s, tem sido utilizada em associação à tração reversa da maxila com o intuito de: • • •

Desarticular a maxila durante o acionamento do parafuso expansor, imediatamente antes da tração reversa. Unir dentes e base óssea em uma unidade, sobretudo quando o aparelho é dentomucossuportado. Estabelecer pontos de Inserção intrabucals para a ação ortopédica sagltal; tudo Isso visando a potencializar o efeito ortopédico durante a tração reversa da maxila.

O efeito ortopédico Induzido pela tração reversa da maxila é mais significativo quando a expansão rápida da maxila antecede o uso da máscara faclal,77 com redução da compensação dentárla.34 Como a ortopedia de tração reversa da maxila produz compensação dentária, o prognóstico de tratamento ortopédico precoce tende a ser mais favorável quando não há compensação dentária natural na maloclusão.

Embasamento experimental para o uso da tração reversa da maxila A aplicação da tração reversa da maxila em primatas (Tab. 16.6) demonstra deslocamento progressivo significativo do complexo nasomaxilar em direção anterior com o uso de forças pesadas.49·5' ·79-8 1 O deslocamento anterior do complexo nasomaxilar (de 2 a 2,8 mm79 e de 3 a 6 mm, tanto do próstio como dos implantes maxilares54), mais evidente em macacos em crescimento, 8 1 explica o alargamento da fissura pterigomaxilar no crânio seco,49 exibindo uma quantidade significativa de deposição óssea na tuberosidade maxilar. Esse deslocamento é acompanhado de uma provável rotação maxilar no sentido anti-horário.ªº A direção de deslocamento maxilar parece ter uma relação estreita com a direção da força aplicada e, consequentemente, com a localização do centro de rotação da maxila.s4 ,a, O maior mérito dos trabalhos em animais tem sido o de esclarecer o remodelamento ósseo e o comportamento sutural da face em relação à força ortopédica de tração reversa da maxila. Os efeitos histológicos nas suturas circum-maxilares assemelham-se aos efeitos que a força ortodõntica Induz no ligamento perlodontal. Foram constatadas áreas de neoformação óssea nos locais de estiramento das fibras ou abertura da sutura e áreas de reabsorção óssea nos locais de compressão.80·81 As

Tabela 16.6 .,. Compilação dos trabalhos disponíveis n a literatura com protração da maxila em animais experimentais (prim atas) Ano

Amostra (animals/n°)

Dellinger9

1973

Macaca speciosal 2

Aparelho expansor fixo 6 libras

Kambara80

1974

Macaca irusl 11

Splint maxilar

300 g/lado 15 h/dia

90 dias

Nanda81

1978

Macaca mulata/ 9

Splint maxilar

500 g ajustada de 3/3 semanas

81 a 95 dias

Jackson e colaboradores 49

1979

Macaca nemestrina/4 Splint maxilar

300 g/lado

Até 11 mm de trepasse H positivo e 7 meses após suspensão da tração

Nanda e Kickory54

1984 Macaca mulata/11

500 g ajustadas de 3/3 semanas

81 a 115 dias e 6 meses após a suspensão da tração

Autor

Ancoragem intrabucal

Splint maxilar

Período experimental

Força

7 dias

560 // SILVA FILHO li GARIB li LARA

suturas com grande atividade celular e com maior separação foram a zlgomaticotemporal e a palatina transversal.ªº A atividade celular e o grau de deposição óssea são menores em macacos mais velhos.80 Além das alterações celulares nas suturas circum-maxllares, observou-se também proliferação celular na porção superior da slncondrose esfeno-occlpltal. Como consequência da alteração ortopédica e, em parte, como resultado de inclinação dentária concomitante, a relaçã.o interarcos muda, com deslocamento anterior dos dentes superiores em relação ao arco dentário Inferior, aumentando o trespasse horizontal. Essa alteração oclusal também se mostra mais evidente na dentadura mista do que na permanente.ªº Embora exista relato de estabilidade de avanço da face médla54 durante a fase pós-tratamento, costuma haver recldlva do trespasse horizontal positivo criado com o aparelho ortopédlco,•9 Inversamente proporcional ao tempo de contenção. Efeitos induzidos pela tração reversa da maxila

Nos estágios de dentadura decídua e mista, o deslocamento do ponto A para a frente tende a manifestar-se em 90% dos pacientes,26 o que Incentiva o uso dessa abordagem terapêutica. Mas o efeito Induzido não se restringe à maxila. A literatura e a prática têm mostrado que a ortopedia mecânica utilizada para o avanço da maxila induz efeitos ortopédicos e ortodõntlcos que melhoram em graus variados a oclusão e a estética facial. Esses efeitos resumem-se em: •

Deslocamento anterior do complexo maxilar.38•41•42·47• 50,53,55,56,61,65.77.83

•

Deslocamento anterior dos dentes superiores.1º·50·61• 77.83,84

• •

Rotação da mandíbula para baixo e para trás.22·50•62 Inclinação dos Incisivos Inferiores para llngual.4 1·4s.47• 55,61,77

A somatória desses efeitos acarreta melhora na oclusão e na face em tempo relativamente curto (12 meses), principalmente quando se leva em consideração o tempo gasto para alguma melhora com o uso da mentoneira. Esse é o principal motivo pelo qual os ortodontistas ocidentais abandonaram a mentoneira e passaram a empregar a ortopedia de avanço maxilar. Na filosofia presente, a mentoneira noturna durante 12 meses é aplicada Imediatamente após o término da tração reversa da maxila, como forma de contenção. A contenção significa preservar os efeitos compensatórios adquiridos com a t ração reversa da maxila e favorecer o ajuste lnterarcos, melhorando a estabilidade oclusal, enquanto a mandíbula é forçada em direção posterior. As Figuras 16.17 a 16.19 exemplificam um planejamento raro com a mentonelra em uma maloclusão

com mordida aberta anterior em Padrão Il i no estágio de dentadura mista. Um dos pontos Importantes a serem considerados na ortopedia mecânica para o Padrão Ili é a época do tratamento. A filosofia de tratamento aqui apregoada recomenda a aplicação da t ração reversa da maxila desde a dentadura decídua, a partir dos 5 anos de Idade. Isso é feito porque os efeitos ortopédicos Induzidos são mais expressivos em estágios mais precoces do desenvolvimento da oclusão, nas dentaduras decídua e mista, com avanços significativos dos pontos A, ENA (espinha nasal anterior) e ENP (espinha nasal posterior),34·38·41·42·58·64·65·69 e podem ser mais signif icativos ainda na dentadura decídua.4º·42·51 Na dentadura permanente, o efeito ortopédico é desprezível quando comparado ao efeito dentoalveolar.38•85 A anquilose Intencional de caninos decfduos tem sido usada para reforçar a ancoragem maxilar com o propósito de potencializar os efeitos ortopédicos e reduzir os efeitos ortodônticos da tração reversa da maxila.62 Uma das pretensões da anquilose intencional dos caninos decíduos é eliminar a compensação dentária superior. Embora a compensação dentária terapêutica seja tolerável, e mesmo Inevitável em um tratamento ortopédico, ela deve estar dentro do limite de aceitação perlodontal. No entanto, os efeitos da anquilose intencional de caninos decfduos não são tão expressivos a ponto de Justificar o procedimento em todos os pacientes. Mesmo com a anquilose Intencional de caninos decfduos, há compensação dentária superior. Portanto, a anquilose intencional de caninos decfduos pode até potencializar o efeito ortopédico induzido pela tração reversa da maxila, mas não elimina a compensação dentária superior, representada pela vestibularlzação dos incisivos superlores.66 Levando em consideração esse aspecto, a anquilose Intencional de caninos decíduos deve ser restrita aos casos em que a ancoragem superior está comprometida por perda de dentes decfduos.

NOVAS PERSPECTIVAS DE TRATAMENTO O uso combinado de expansão rápida da maxila e máscara facial constitui a alternativa terapêutica contemporânea ocidental de escolha para a correção da Classe e Padrão Ili. Admite-se que a abertura das suturas clrcum-maxilares com a expansão rápida da maxila potencializa a protração maxilar. A quantidade média de avanço do ponto A situa-se entre 1 e 2 mm em um intervalo médio de tempo de 10 a 12 meses.1o.4 H M 7. 50.52.53,55.57.61.85.87 Embora o objetivo seja provocar esse deslocamento anterior da maxila, sabe-se que o resultado da tração reversa da maxila é variável e individual, inclu Indo efeitos ortodônticos.38.4M 5· 47.50,53.55.56.6t.65.68.a6-e9

Ortodontia interceptiva li 561

lll> 16.17 Maloclusão Classe I com mordida aberta anterior em face longa limítrofe para Padrão Ili com prognatismo mandibular (A a E). A correção da mordida aberta anterior foi planejada com o uso da grade palatina fixa (F e G) associado ao uso noturno da mentoneira (H e 1), para conter o crescimento mandibular.

562 li SILVA FILHO /1 GARIB li LARA

Ortodontia interceptiva li 563

.,. 16.18 A a S Após uma melhora da mordida aberta anterior (A), a grade palatina removível (B e C) foi mantida até que as atividades linguais fossem reaprendidas por meio de exercícios fonoarticulatórios. Como a relação entre os arcos dentários e a face evoluiu bem ao longo do crescimento facial (D a L), a mentoneira de uso noturno foi mantida durante um período total de 4 anos (Ma S).

564 li SILVA FILHO /1 GARIB li LARA

li> 16.19 A a J Ao final da adolescência, a relação de Classe I foi preservada, e a mordida aberta anterior manteve-se estável (A a G). Os traçados e a sobreposição ilustram o efeito do tratamento (H a J).

...a. J _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ .

Ortodontia interceptiva li 565

Os efeitos provocados pela tração reversa da maxila nos estágios de dentaduras decídua e mista resumem-se em deslocamento anterior da maxila, vestibularização dos incisivos superiores, rotação da mandíbula para baixo e para trás e inclinação lingual dos Incisivos Inferiores. É fácil explicar os efeitos dentoalveolares Induzidos por essa abordagem ortopédica; a.final, a ancoragem está nos dentes. e não nos ossos. O que os ortodontistas gostariam mesmo é de obter efeitos ortopédicos significativos sem compensação dentária. Com esse fim, tem sido sugerido na literatura a anquilose intencional de caninos decíduos na dentadura decídua ou no início da dentadura mlsta.62·86 Outra abordagem de ancoragem tem sido os Implantes, como os feitos na região dos pilares zigomátlcos90 e o onplant osseolntegrado na região palatina próxima aos molares.91 Llou92·93 e Llou e Tsal94 apostaram na influência do efeito transversal sobre os resultados sagltals quando sugeriram que a abertura Insuficiente das suturas clrcum- maxilares limita o deslocamento anterior da maxila. Com base nessa hipótese, Liou92·93 e Uou e Tsai94 preconizaram o procedimento de distração ortopédica da maxila para trazê-la com mais consistência para a frente com um período menor de tratamento, promovendo a protração maxilar de 5 a 6 mm em 5 meses.92·94 A explicação para os excelentes resultados foi que o procedimento de distração ortopédica da maxila abriu mais extensivamente as suturas c lrcum-maxilares do que a expansão rápida maxila.92•94•95 A distração ortopédica é obtida com um protocolo alternado de expansão rápida da maxila seguida pela constrição imediata, durante um período de 7 a 9 semanas. No final desse período, a maxila estará praticamente "solta" nas suas relações suturals com os demais ossos da face e da base do crânio.96 Este é o motivo pelo qual Llou92·93 e Llou e Tsal94conseguiram um deslocamento anterior médio do ponto A muito maior quando utilizaram a distração ortopédica prévia da maxila. Embora apresente resultados cefalométricos promissores, não há ainda evidência científica para que esse protocolo possa ser indicado rotineiramente. Ainda não se pode afirmar que o método de expansão e constrição alternada apresente impacto facial Importante de forma padronizada, diferente do conseguido com o protocolo convencional; tampouco pode-se garantir estabilidade pós-tratamento.

ESTABILIDADE PÓS-TRATAMENTO Considerando que a instabilidade pós-tratamento pode contrariar os bons resultados de qualquer intervenção ortodõntica, é na maloclusão Classe Ili que a

estabilidade pós-tratamento se mostra mais frágil. Isso ocorre principalmente pelo crescimento facial pós-tratamento, pois o comportamento da maxila e da mandíbula tende a manter ou agravar o Padrão Ili durante o crescimento. Após o tratamento, o deslocamento espontâneo da maxila para baixo e para a frente tende a ser menor que o ocorrido em Padrão 1,65 apesar de a tração reversa ter potencializado temporariamente o deslocamento anterior do ponto A , enquanto o crescimento da mandíbula dispara. O que os ortodontistas gostariam que acontecesse é a normalização do crescimento, ou seja, que houvesse equilíbrio entre a maxila e a mandíbula, como sugerido pelo único trabalho na literatura.68 O fato é que a possível interferência no crescimento ocorre em um período de tempo limitado, no qual a ortopedia de tração reversa da maxila está em ação. Passada essa fase, a face volta a crescer sob orientação genética, o que significa preservar sua potencialidade origlnal.39.4sA7.ss.so.91.se Mesmo os aparelhos ortopédicos funcionais utilizados como contenção, como o regulador funcional de Frankel, apenas aumenta a compensação dentária inferior.77 Nesse contexto, não é suficiente alcançar as metas terapêuticas imediatas de reduzir a discrepância sagital, sendo também necessário conservar a nova relação estrutural dentoalveolar, a despeito do crescimento facial remanescente. Se não for possível desacelerar o crescimento mandibular em curso, pode-se buscar um avanço maior da maxila, proporcional à tendência de crescimento mandibular pós-tratamento, e alguma forma de contenção. O protocolo de tratamento para a maloclusão Classe Ili sugerido no presente capítulo utiliza a mentonelra noturna como forma de contenção mecânica. Resumindo, trata-se o problema na maxila, de preferência com alguma sobrecorreção, e se contém o problema na mandíbula, utilizando a mentonelra noturna com aproximadamente 400/500 g de força durante pelo menos 12 meses. Em casos esporádicos, Indica-se o uso isolado da mentonelra, sem tração reversa da maxila. O uso da mentoneira durante a dentadura mista para garantir a relação sagital limítrofe Padrão Ili durante o crescimento está exemplificado nas Figuras 16.17 a 16.19. O caso c línico apresentado nas Figuras 16.20 a 16.22 ilustra o tratamento ortopédico precoce para Padrão Ili (tração reversa da maxila imediatamente após a fase ativa da expansão rápida da maxila) no estágio de dentadura mista e a finalização na dentadura permanente com ortodontia corretiva, lançando mão de uma mecânica de Classe Ili. O crescimento facial na paciente manifestou-se Padrão 1, preservando o efeito sagital criado com a ortopedia mecânica precoce.

566 li SILVA FILHO

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Ortodontia interceptiva li 567

~ 16.20 A a N Paciente face longa limítrofe para Padrão Ili portando uma maloclusão com atresia importante do arco dentário superior com apinhamento anterior superior e inferior no primeiro período transitório da dentadura mista.

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• 16.21 A a V A maloclusão foi tratada como Padrão 111, com ortopedia mecânica precoce: expansão rápida da maxila (A e B) e tração reversa da maxila (C e O). Após a suspensão da ortopedia maxilar, os incisivos laterais superiores irromperam cruzados (E a K) e foram corrigidos com uma mola digital a partir de um arco em W (L). O efeito da mecânica ortopédica na maxila foi positivo para a face (M a O) e para a oclusão (P a V).

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IJll> 16.22 A a R O controle do desenvolvimento da oclusão concluiu que o crescimento facial manifestou-se Padrão 1, com equillbrio (A e 8). A ortodontia corretiva Incluiu urna nova expansão rápida da maxila (C e D), acompanhada de nivelamento superior e inferior (E a 1). A finalização foi obtida com elástico triangular de intercuspidação na região dos caninos do lado esquerdo (J a M). Oclusão normal em fase de contenção (N a P). A face evoluiu bem ao longo do tratamento e ao longo do crescimento (Q e R).

572 li SILVA FILHO /1 GARIB li LARA

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