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CURSO DE ODONTOLOGÍA Y CIRUGÍA ORAL LABORATORIOS SYNTHESIS BOGOTÁ, COLOMBIA, MAYO-AGOSTO 2010 ANATOMIA DENTAL Y ORAL1-4 La cavidad oral se divide en: vestíbulo oral y cavidad oral como tal. El vestíbulo es el área entre los labios y la superficie externa (bucal) de dientes y encías. La segunda es el área entre la superficie interna (palatal o lingual) de dientes y encías. La cavidad oral consta de dos arcos, a su vez constituidos por dos cuadrantes cada uno (ej. cuadrante superior izquierdo, cuadrante inferior derecho, etc.). Con referencia a la mandíbula superior se prefiere el término maxilar, y en cuanto a la inferior se utiliza mandíbula a solas. La cavidad oral está cubierta por membranas mucosas, algunas queratinizadas y otras no queratinizadas. Las mucosas queratinizadas son la gingival (encías), paladar duro, y mucosa lingual dorsal. Las mucosas no queratinizadas son la alveolar, vestibular, sublingual, y el epitelio sulcar. La división entre encía y mucosa alveolar se identifica fácilmente y se llama unión mucogingival. Los distintos tipos de dientes permanentes en la cavidad oral son: •

Incisivos – Se encuentran en la parte más rostral. En perros y gatos ocurren tres en cada cuadrante y se denominan primer, segundo o tercer incisivo (maxI1-3, mandI1-3), el primero siendo el más cercano a la línea media, y el tercero el más lejano a ésta. Por lo general poseen una sola raíz.

•

Caninos – Se encuentran uno en cada cuadrante inmediatamente caudal (distal) a los incisivos. Son los dientes más grandes, poseen una sola raíz, y su ápice es palpable a través de la mucosa oral en un área conocida como yugo (lat. Jugum).

2

•

Premolares – En el perro ocurren cuatro por cuadrante y se enumeran como primero, segundo, tercero y cuarto en dirección rostral a caudal (maxP1-4, mandP1-4). En el gato están ausentes el primer molar superior (maxP1), y el primer y segundo premolar inferior (mandP1-2). En general poseen dos raíces, con excepción de los primeros premolares que poseen una sola raíz, y el cuarto premolar superior que posee tres raíces.

•

Molares – En el perro ocurren primer y segundo molar superior (maxM1-2) en los cuadrantes maxilares, y primer, segundo y tercer molar inferior en los cuadrantes inferiores (mandM1-3). En el gato solo están presentes el primer molar superior (maxM1) y el primer molar inferior (maxM1). Al igual que los premolares, los molares se enumeran en dirección rostral a caudal. Los molares superiores del perro poseen tres raíces, mientras que el único molar superior suele tener una o dos raíces. El primer y segundo molar del perro suele tener dos raíces, al igual que el único molar inferior del gato. El tercer molar del perro tiene por lo general una sola raíz.

En general las fórmulas dentales del perro y el gato son: Perro:

3 1 4 2 I : C : P : M = 42 3 1 4 3

Gato:!

3 1 3 1 I : C : P : M = 30 3 1 2 1

Con respecto a la dentición decidua, esta ocurre tanto en el perro como en el gato. Las ! respectivas fórmulas son: 3 1 3 : C : P = 28 3 1 3

Perro:

I

Gato:

3 1 3 I : C : P = 26 3 1 2

!

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Las edades de erupción en el perro y en el gato son las siguientes: Dientes deciduos

Dientes permanentes

(semanas)

(meses)

Perro

Gato

Perro

Gato

Incisivos

3-4

2-3

3-5

3-4

Caninos

3

3-4

4-6

4-5

Premolares

4-12

3-6

4-6

4-6

Molares

-

-

5-7

4-5

Los dientes se dividen en corona, cuello y raíz. La corona está cubierta por esmalte, mientras la raíz por cemento. Debajo del cemento y esmalte se encuentra la dentina, aportando la estructura básica del diente. La zona donde el esmalte se encuentra con la dentina se denomina comúnmente unión cemento-esmalte y corresponde al cuello del diente. La parte interior del diente, llamada cavidad pulpar, aloja la pulpa dental y es su parte vital. La raíz del diente se divide en tres tercios: coronal, medio y apical. En el ápice dental de las raíces de perros y gatos se encuentra una serie de agujeros por donde entran y salen de la cavidad pulpar todas las estructuras vasculares y nerviosas. Esta área se conoce como delta apical. El esmalte es la sustancia más dura del organismo y está constituido principalmente por minerales (96%), material orgánico y agua (4%). El esmalte es producido por los ameloblastos durante la formación y antes de la erupción del diente. Si durante la vida del animal el esmalte sufre alguna lesión, este no podrá ser reparado. La dentina, constituida por material inorgánico (70%), material orgánico (20%) y agua (10%), está íntimamente ligada a la pulpa, pues la primera es producida por la segunda.

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Son los odontoblastos, cuyos citoplasmas se encuentran en la pulpa, los encargados de producir dentina a lo largo de la vida del animal. Del citoplasma de cada odontoblasto se desprende un proceso odontoblástico que penetra la dentina a través de los llamados tubulos dentinarios. La pulpa a su vez es una estructura altamente inervada y por lo tanto altamente sensible a estímulos como cambios de temperatura, trauma, agentes químicos, etc. La dentina depositada durante la formación del diente (antes de la erupción) se denomina dentina primaria. La dentina depositada después de la erupción del diente, engrosando así continuamente las paredes dentinales (y por lo tanto estrechando la cavidad pulpar), se denomina dentina secundaría. La llamada dentina terciaria, también llamada dentina reparatoria, se refiere a la dentina depositada como respuesta a un estímulo o a una injuria pulpar leve (ej. abrasión o atrición dental lenta). Los dientes están alojados dentro de alveolos, sostenidos por los tejidos periodontales (periodonto). El periodonto está constituido por el hueso alveolar, la gingiva, el ligamento periodontal, y el cemento. El ligamento periodontal está constituido por tejido fibroso altamente vascular y celular, y cuyas fibras de colágeno conectan el cemento al hueso alveolar. El cemento a su vez es tejido avascular altamente mineralizado, que a diferencia del esmalte, si tiene la capacidad de regenerarse. El hueso alveolar está formando por una capa delgada de hueso (placa cribiforme), rodeado de hueso trabecular. Existen ciertos términos anatómicos de importancia en odontología. Algunos términos utilizados en odontología humana aplican a los animales, pero otros no. Entre los de uso veterinario más común se encuentran: •

Apical – En dirección al ápice.

•

Coronal – En dirección a la corona.

•

Bucal (vestibular) – En el aspecto externo de los dientes.

•

Lingual/palatal – En el aspecto interno del diente.

5

•

Mesial – En el aspecto del diente más cercano a la línea media.

•

Distal – En el aspecto del diente más lejano a la línea media.

•

Oclusal – Se refiere a la superficie plana de algunos dientes (ej, molares), que contactan la superficie del diente opuesto.

•

Incisal – Superficie “oclusal” de los dientes incisivos.

En lo referente a la numeración dental existen varios sistemas que pueden ser utilizados en una carta dental. Uno de uso común, en especial en odontología humana, es el sistema Triadan. En este, a cada diente se le asigna un número, el cual permite identificar además el cuadrante al cual pertenece el diente. Otro sistema de uso frecuente es el de las abreviaciones anatómicas. Este consiste en asignar una letra para el lado de la cavidad oral en cuestión (I para izquierda, D para derecha), seguido de una abreviación de acuerdo a si el diente es superior o inferior (max para dientes superiores, o mand para dientes inferiores), y por último una letra que indica el tipo de diente (I para incisivos, C para caninos, P para premolares, y M para molares). De acuerdo a esto algunos ejemplos serían: Cuarto premolar inferior izquierdo – ImandP4 Segundo incisivo superior derecho – DmaxI2 Referencias 1.

Bezuidenhout AJ, Slatter DH. Applied oral anatomy and histology. Textbook of

small animal surgery. Philadelphia: W.B. Saunders, 2003;2630-2637. 2.

Evans HE. Miller's anatomy of the dog. Third ed. Philadelphia: W.B. Saunders,

1993. 3.

Gioso MA, Carvalho VG. Oral Anatomy of the Dog and Cat in Veterinary

Dentistry Practice. The Veterinary clinics of North America Small animal practice 2005;35:763-780.

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4.

Holmstrom SE, Frost P, Eisner ER. Veterinary dental techniques - for the small

animal practitioner. Philadelphia: Elsevier - Saunders, 2004.

ENDODONCIA1-5 La endodoncia es el área de la odontología que tiene que ver con la pulpa dental y sus enfermedades. La pulpa dental está compuesta principalmente por tejido conectivo y aunque está protegida del exterior por medio de la dentina, diversas situaciones pueden comprometer su integridad. A continuación se da un breve resumen de su estructura, enfermedades y diferentes tratamientos. ESTRUCTURA PULPAR La pulpa está compuesta por tejido conectivo que deriva embriológicamente de la cresta neural cefálica. Contiene diferentes tipos celulares con funciones específicas, organizadas en una matriz. Puesto que la dentina tiene una relación atómica, funcional y embriológica con la pulpa, se habla del ¨complejo dentino-pulpar” para referirse a estos dos tejidos. Las funciones de la pulpa son defensa, nutrición e inervación (sensación) del diente. Es en la pulpa en donde se forma la dentina (que constituye la estructura fundamental del diente), produciendo paredes dentinales que aumentan en grosor con la edad, y por lo tanto producen un estrechamiento progresivo del diámetro de la cavidad pulpar. Cuando por alguna razón la pulpa muere, esta deja de depositar dentina sobre las paredes y por lo tanto el diámetro de la cavidad permanecerá estático. El hecho de que la pulpa esté ubicada en un área relativamente estrecha y rodeada de tejidos duros implica que la presión, y por lo tanto la circulación, juegan un papel crítico en la homeostasis y en la enfermedad de la pulpa dental.

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Las paredes dentinales están compuestas de un 70% de material inorgánico, 10% agua y 20% material orgánico. La dentina tiene una estructura tubular que aloja los procesos odontoblásticos y algunas fibras nerviosas. La dentina correspondiente a la corona está recubierta por esmalte, mientras la de la raíz está cubierta por cemento. La cavidad pulpar se divide en: la cámara pulpar, en el área correspondiente a la corona dental, y el canal radicular, en el área de la raíz. Dentro de cada cúspide de los dientes multi-radiculares se encuentra una tercera zona llamada cuerno pulpar, que básicamente es una extensión coronal de la cámara pulpar. Como se mencionó anteriormente, el diámetro de esta cavidad disminuye con la edad mientras las paredes dentinales aumenta nen grosor. La irrigación, vasos linfáticos y nervios entran y salen de la pulpa a través del llamado “delta apical”. El delta apical es una serie de pequeños forámenes ubicados en el ápice de la raíz. La irrigación se lleva a cabo por medio de vénulas y arteriolas. La inervación consiste en fibras sensitivas y simpáticas provenientes del nervio trigémino y del ganglio cervical superior respectivamente. Existen tres tipos de dentina: la dentina primaria, que es la que se deposita antes de la erupción del diente; la dentina secundaria, que es la que se deposita después de la erupción y a lo largo de la vida del animal; y la dentina terciaria o reparativa, que es la que se deposita cerca de una zona de desgaste o injuria que no es lo suficientemente rápida o severa para ocasionar la muerte pulpar. ENFERMEDAD ENDODÓNTICA La inflamación de la pulpa puede ser reversible o irreversible. La primera suele ocurrir en casos de trauma menor en donde el proceso inflamatorio no es lo suficientemente severo para comprometer el riego sanguíneo. Suele ocurrir en animales jóvenes en donde la cavidad pulpar es lo suficientemente ancha para permitir expansión de los tejidos

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pulpares sin ocluir los vasos sanguíneos. Dicha inflamación puede persistir durante días, semanas, meses o años, en cuyo caso se llama pulpitis crónica, y puede eventualmente llevar a la pérdida de vitalidad de la pulpa. La muerte pulpar, también conocida como necrosis pulpar, suele ser el resultado de la pérdida del riego sanguíneo. Las implicaciones clínicas son varias. La inflamación o exposición de la pulpa suele producir un dolor severo, localizable y agudo (punzante). Una vez muere la pulpa el dolor desaparece. Sin embargo, la pulpa no vital conlleva invariablemente a un proceso inflamatorio o infeccioso periapical, que con el tiempo se transforma en una fuente dolor de menor intensidad, menos localizado, y crónico. En algunos casos, en especial si existe infección (ej. absceso periapical), puede ocurrir inflamación regional y eventual drenaje intra o extraoral. La infección periapical crónica puede exenderse y comprometer los tejidos periodontales (lesión endo-perio), o simplemente ser una fuente permanente de organismos patógenos que se desplazan por vía hematogena a tejidos más distantes. El trauma dental puede seguir varios caminos fisiopatológicos que en últimas llevan a la necrosis pulpar: •

Trauma sin fractura o luxación dental – En este caso el trauma induce inflamación de la pulpa con posible hemorragia. Dada la imposibilidad de la pulpa de expandirse por encontrase rodeada de dentina, la presión en se aumenta y compromete el riego sanguíneo llevando a necrosis pulpar. En animales muy jóvenes puede ser una pulpitis reversible, pero en general el pronóstico es malo a largo plazo. Se manifiesta clínicamente como una descoloración rosada del diente afectado. Con el tiempo esta color se tornara más oscuro, entre morado y gris. El tratamiento inicial es analgesia. Sin embargo, una vez se demuestre radiográficamente la muerte pulpar, se debe realizar tratamiento de conducto o

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extracción. De no tratarse, suele ocurrir un proceso inflamatorio periapical con o sin infección por vía hematogena (fenómeno de anacoresis). Como dato interesante, un realizado en perros demostró que aproximadamente el 93% de dientes con descoloración no son vitales. •

Fractura no complicada de corona – Si la fractura es muy superficial (ej. la línea de fractura no está cerca de la cavidad pulpar), se puede simplemente no tratar y realizar seguimiento del diente. Esto es, se deben radiografiar el diente y su contraparte en lapsos de 6-12 meses. Si se llega a demostrar posteriormente la perdida de la vitalidad del diente, se debe realizar tratamiento de conducto o extracción. Si la línea de fractura está cerca de la cavidad pulpar (2mm o menos), fluídos y microorganismos pueden alcanzar la cavidad pulpar a través de los túmulos dentinales y lesionar la pulpa. En este caso se debe realizar una restauración superficial de la dentina expuesta. Para esto se puede utilizar una resina compuesta líquida. Se debe hacer seguimiento radiográfico cada 6-12 meses, y si ocurre pérdida de la vitalidad se debe realizar tratamiento de conductos o extracción.

•

Fractura complicada de corona – La exposición de la pulpa es un evento muy doloroso y si no se trata a tiempo lleva invariablemente a la muerte pulpar con sus respectivas secuelas. Si la fractura es aguda (menos de 48 horas), se puede realizar una pulpectomía coronal parcial (80% de éxito). Si el animal es mayor y posee una cavidad pulpar estrecha en donde no es tan crítico preservar la vitalidad del diente, se puede realizar tratamiento de conducto (95% de éxito). La otra alternativa es extracción.

•

Fractura de raíz – Suelen ser complicadas. Sin embargo, si o hay mucho desplazamiento y la fractura está en el tercio medio o apical de la raíz, puede no requerir tratamiento. Si la fractura está en el tercio coronal o si hay mobilidad moderada o severa del diente, el tratamiento indicado es la extracción.

•

Fractura de corona y raíz – Son de mal pronóstico. Por lo general se indica extracción. Si se desea preservar el diente se debe hacer tratamiento de conducto

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acompañado de cirugía periodontal (ej. alargamiento de corona), y opcionalmente colocar una corona prostética. •

Luxación o avulsión dental – Las luxaciones pueden ser intrusitas, extrusivas o laterales. Avulsión implica que el diente ha salido totalmente del alveolo. Si se desea preservar el diente, este se debe restituir en su posición natural e inmovilizar tan pronto como sea posible y durante 3-4 semanas con una férula semi-rígida, y realizar tratamiento de conducto a las 3 semanas. La lesión más común es la luxación lateral. El pronóstico para las luxaciones es reservado si se sigue un protocolo estricto y oportuno, y reservado a malo para las avulsiones. La complicación más común es la reabsorción de la raíz por daño del cemento. Los dientes avulsionados se pueden preservar durante pocas horas en solución salina o leche.

Otras causas de injuria a la pulpa incluyen: •

Abrasión o atrición rápida – El desgaste rápido de la corona dental puede no dar tiempo a la pulpa para producir suficiente dentina terciaria, llevando a la exposición de la pulpa. En este caso está indicado tratamiento de conducto o extracción.

•

Caries – Aunque raras en perros (aún más en gatos), el proceso puede llegar a comprometer a la pulpa, en cuyo caso se debe realizar tratamiento de conducto, remoción del proceso carioso y restauración. Se lo contrario se debe extraer el diente.

•

Reabsorción dental – Extracción suele ser el tratamiento de elección.

TRATAMIENTOS Los dos principales tipos de tratamiento endodóntico son: •

Pulpectomía total (tratamiento de conducto convencional) – en este se remueve la totalidad de la pulpa (vital, no vital o parcialmente vital), se desinfecta y debrida minuciosamente el canal (instrumentación y desinfección), se llena de un material

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inerte que produzca un sello hermético (obturación), y se sella el orificio (restauración). Es un proceso que requiere mucha práctica y equipos, materiales e instrumentos adecuados. Considerando que la técnica sea la adecuada, el porcentaje de éxito puede ser superior al 90%. Las causas de fracaso están estrechamente ligadas a una técnica inadecuada. El pronóstico disminuye ligeramente con la cronicidad de la lesión, y sobretodo si existe evidencia radiográfica de lesiones periapical o de reabsorción de la raíz. Se debe hacer seguimiento radiográfico del diente: a los tres meses, y luego anualmente. Si llegase a fracasar, se puede repetir el tratamiento, se puede realizar tratamiento de conducto quirúrgico, o sencillamente extraer el diente. •

Pulpectomía coronal parcial – está indicado en casos de exposición de pulpa reciente. Consiste en remover 7 mm de la pulpa más coronal, para luego llenar la cavidad con una capa de hidróxido de calcio (2 mm), y 4 mm de material de restauración. El porcentaje de éxito es de aproximadamente 80% si se realiza dentro de las primera 48 horas. Después de este lapso el pronóstico es malo. Se recomienda en especial en animales muy jóvenes. Es una técnica muy utilizada también en casos en donde por problemas oclusales se debe realizar remoción de parte de la corona de un diente, lo que normalmente implica exposición de pulpa.

•

Apicoectomía (tratamiento quirúrgico de conductos) – una vez se ha realizado el tratamiento de conducto convencional, se aborda quirúrgicamente el ápice del diente y se amputa, sellando luego la apertura con un material adecuado (amalgama o AMO). Se reserva para casos en donde el tratamiento convencional ha fracasado, o en casos en dónde hay reabsorción avanzada de raíz (ej. pérdida de patencia del delta apical).

•

Apexificación – raras veces se utiliza. Está indicado en dientes no vitales de animales muy jóvenes, en donde la raíz aún se encuentra ‘abierta’. La idea es permitir al diente continuar con el proceso natural de cierre del ápice para así poder hacer tratamiento de conducto convencional. La técnica consiste en llenar el canal con pasta de óxido de calcio y colocación de una restauración temporal. Se

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debe hacer seguimiento cada tres meses con cambio del material de relleno, hasta que haya evidencia radiográfica de cierre de la raíz. Referencias 1.

Trowbridge HO, Kim S, Suda H, et al. Structures and functions of the dentin and

pulp complex. Pathways of the Pulp. St. Louis: Mosby, 2002;411-455. 2.

Avery JK. Oral development and histology. New York: Thieme, 2002.

3.

Arana-Chavez VE, Massa LF. Odontoblasts: the cells forming and maintaining

dentine. The International Journal of Biochemistry & Cell Biology 2004;36:1367-1373. 4.

Carda C, Peydro A. Ultrastructural patterns of human dentinal tubules,

odontoblasts processes and nerve fibres. Tissue and Cell 2006;38:141-150. 5.

Holmstrom SE, Frost P, Eisner ER. Veterinary dental techniques - for the small

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EXODONCIA1-3 La exodoncia es el área de la odontología que tiene que ver con la extracción de los dientes. Toda extracción debe hacerse bajo anestesia general y por lo tanto requiere de un adecuado manejo pre-quirúrgico del paciente. La gran mayoría de extracciones se consideran procedimientos quirúrgicos. En particular, cuando se realiza cualquier tipo de incisión o se secciona un diente con el propósito de ser extraído. Las indicaciones para exodoncia de los dientes son: •

Enfermedad periodontal avanzada – más del 50% de pérdida ósea, bolsas periodontales mayores a 6mm en dónde la cirugía periodontal no es una opción, exposición de furcas, movilidad severa

•

Fracturas de corona y raíz profundas

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•

Fracturas de raíz sobre el tercio coronal, o cualquier fractura de raíz con movilidad severa

•

Dientes sobre una línea de fractura ósea que no contribuyan a la fijación y estabilidad de la fractura

•

Dientes supernumerarios que causen problemas oclusales o contribuyan a enfermedad periodontal

•

Ortodoncia interceptiva

•

Dientes con enfermedad periodontal o rodeados de tejidos neoplásicos, que estén en un área a ser irradiada

•

Fracturas dentales con exposición pulpar, dientes descolorados, estomatitis crónica (opcionales) – existen otras opciones terapéuticas (ej. tratamiento de conductos para exposición pulpar, etc.)

Nota: la exodoncia para desarmar a un animal agresivo está contraindicada por motivos éticos y por su escasa eficacia. La agresión debe ser diagnosticada y tratada como un problema del comportamiento. TÉCNICAS DE EXTRACCIÓN En general las extracciones pueden ser simples o quirúrgicas. Como ya se mencionó, se considera quirúrgica cuando se realiza cualquier tipo de incisión o se secciona un diente multiradicular. Las extracciones simples se limitan para extraer dientes uniradiculares exceptuando los caninos (incisivos, tercer molar inferior, primero premolares, primer molar superior en el gato). De resto, se recomienda seguir una técnica quirúrgico pues de lo contrario se causaría un trauma excesivo al paciente, y casi se garantizaría la fractura de raíces que sólo pueden ser extraídas por medios quirúrgicos aún más invasivos. En general el objetivo de una extracción es remover la totalidad del tejido dental creando el menor trauma posible al paciente, y reduciendo al mínimo posible el tiempo quirúrgico/anestésico. Para esto se recomienda seguir ciertos principios técnico-

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quirúrgicos, así como un uso racional y adecuado de medicamentos, instrumental, materiales y equipo. INSTRUMENTOS Y EQUIPOS Los principales instrumentos en exodoncia son: •

Luxadores y elvadores dentales

•

Equipo básico de cirugía de tejidos blandos – bisturí, pinzas Adson, tijeras Metzenbaum, elvadores de periostio, porta-agujas

•

Unidad odontológica con piezas de alta y baja rotación

•

Fresas odontológicas – redondas y rectas, tanto de diamante como de carburo

•

Forceps de extracción dental

•

Cuchilla de bisturí No.15

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Material de sutura absorbible, idealmente Monocryl 5-0. Se puede usar tambiénVicryl 5-0. La aguja debe ser de corte reverso.

EXTRACCIÓN SIMPLE El primer paso consiste en realizar una incisión sulcular (incidir el epitelio de adherencia), alrededor de todo el diente. Posteriormente, se procede a luxar el diente abordando los aspectos mesial y distal con el luxador. El luxador se debe apoyar sobre la palma de la mano y el dedo índice se extiende sobre la punta para proteger los tejido blandos adyacentes en caso de que el instrumento se resbale. La punta del luxador se ubica en el espacio periodontal . La luxación del diente se logra rotando levemente el luxador sobre su mismo eje (sin balancearlo), con movimientos rápidos, y aplicando una fuerza muy controlada en dirección apical. La idea es cortar el ligamento periodontal gradualmente. A medida que el ligamento periodontal va cediendo, el diente empieza a movilizarse cada vez más.

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Una vez haya suficiente movilidad se puede utilizar el forceps de extracción, ubicándolo sobre la raíz, justo debajo de la unión esmalte-cemento, rotando el diente de manera controlada de un lado a otro, sin aplicar ningún tipo de palanca o fuerza de tracción. Es así que se rota primero hacía un lado, se sostiene el diente en esa posición unos segundos, luego se rota hacia el lado contrario y se sostiene de nuevo unos segundos, y así sucesivamente hasta que el diente termina por ser evacuado completamente. No es indispensable suturar los tejidos blandos sobre alveolos de dientes uniradiculares. Se recomienda suturar si hubo algún tipo de desgarro de los tejidos blandos asociados, y si por efecto de extracción de varios dientes circunvecinos se ha creado un defecto mayor. El patrón de sutura es interrumpido simple, usando primero un nudo de cirujano, y dos nudos simples encima. EXTRACCIONES QUIRÚRGICAS Las extracciones quirúrgicas suelen incluir uno de tres tipos de colgajo (flan): colgajo de sobre, colgajo triangular, o colgajo en pedículo. El colgajo más simple es el de sobre, y consiste en crear una incisión sulcular sobre el diente en cuestión, extendiendo la incisión sobre el aspecto bucal mesial y distalmente, involucrando otros dientes aún si no se desean extraer. Toda la encía adherida incluida en esta incisión, incluyendo el periostio, se refleja bucalmente por medio de un elevador de periostio, y hasta el nivel de la unión mucogingival. En el colgajo triangular se hace igualmente la incisión sulcular, pero solamente sobre el diente en cuestión. Luego, se realiza una incisión vertical sobre el aspecto buco medial del diente, que se extiende a lo largo de toda la encía y se extiende sobre la mucosa, hasta un nivel igual o levemente posterior a la longitud esperada de las raíces del diente. Este colgajo se refleja en dirección caudodistal con relación al diente.

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El colgajo en pedículo difiere del triangular en el sentido que se crea una incisión adicional en el aspecto bucodistal del diente, pudieno reflejar el colgajo en dirección apical a manera de pedículo. De esta manera y e cualquiera de los tres tipos de colgajo, se expone el hueso alveolar del diente en cuestión. Se remueve la cantidad de hueso bucal alveolar que sea necesario para exponer adecuadamente la raíz (por lo general entre la mitad y dos tercios de esta), utilizando una fresa redonda (de diamante o de carburo), en una pieza de alta rotación. Se procede luego a seccionar el diente entre las furcas con una fresa recta (de diamante o de carburo), y luego se luxa cada raíz por separado siguiendo una técnica de luxación similar a la de las extracciones simples. Una vez se han retirado todas las raíces, se debe pulir cualquier superficie aguda, cortante, irregular, o que interfiera se crea pueda interferir con los tejidos blandos en el momento del cierre del colgajo. Para esto se debe usar una fresa redonda de diamante de tamaño mediano o grande. Si hay tejidos de granulación dentro del alveolo, este se puede remover con cureta (cureta de Millar) o con la ayuda del elevador de periostio. Luego, se hace una lavado copioso de la zona usando solución salina estéril. El cierre del colgajo es muy importante y debe hacerse de manera adecuada para evitar dehiscencia. La dehiscencia es común en los casos en que exista tensión de los tejidos blandos. Se deben refrescar los bordes tanto del lado bucal como palatal, usando tijeras (Metzenbaum o de iris), manipulando de la manera más atraumática posible el colgajo. Si existe tensión en el colgajo, esta se puede eliminar extendiendo las incisiones (en el caso de los colgajos de sobre no suele haber tensión), o simplemente incidiendo el periostio de manera muy cuidadosa. Se debe preservar el máximo de encía posible, aunque en algunos casos esto resulta imposible. El cierre se hace con material de sutura absorbible, idealmente Monocryl 5-0, usando un patrón interrumpido simple.

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De acuerdo a cada tipo de diente se recomienda seguir las siguientes técnicas: •

Incisivos, primeros premolares, tercer molar inferior en el perro, primer molar superior en el gato – extracción simple; si se planea extraer varios dientes aledaños se puede usar un solo colgajo de sobre que abarque todos los diente en cuestión. En el caso de del tercer incisivo superior de perros medianos y grandes, en especial si no hay perdida del aparato periodontal, se recomienda usar un colgajo triangular.

•

Caninos – por lo general se usa un colgajo en pedículo, aunque se pueden también usar los otros tipos de colgajo; en el caso de los caninos inferiores, se debe tener en cuenta la localización de los agujeros mentonianos medios para así evitar seccionar el paquete neurovascula; igualmente, se recomienda evitar incidir directamente el frénulo labial, extendiendo caudalmente la incisión gingival antes de realizar la incisión vertical en el aspecto caudobucal del diente.

•

maxP2-P3, mandP2-M2 – se puede utilizar cualquiera de los tres tipos de colgajo; en el caso de el tercer premolar superior, se debe tener en cuenta y evitar cortar el paquete neurovascular que emerge del agujero infraorbital.

•

maxP3-M2 – Por lo general se usa un colgajo triangular; se debe evitar transitar las papilas parótidas y zigomáticas, que se encuentran sobre la mucosa bucal dorsal a maxP4 y M1 respectivamente.

•

En el caso de extracciones múltiples se recomienda el uso de el menor número de colgajos posible. Esto es, planear y extender los colgajos de tal manera que incluyan todos los dientes a ser extraídos.

COMENTARIOS •

maxP4-M2 en el perro y max P4 en el gato poseen tres raíces. Por lo tanto, se debe seccionar el diente de tal manera que cada raíz pueda ser extraída por separado. La raíz mesiopalatal del P4, y las raíces bucales de M1-2 en el perro, pueden ser extremadamente frágiles, delgadas, y largas, algunas veces bulbosas o

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con puntas con ángulos agudos, por lo que se debe tener especial cuidado durante la luxación para no fracturarlas. •

SIEMPRE, SIEMPRE tomar radiografías previas a la extracción. Las variaciones anatómicos (ej. raíces dilaceradas, fusionadas, supernumerarias, etc.) son MUY comunes y pueden estar presentes en cualquier diente.

•

En el caso de dientes deciduos persistentes, estos son especialmente frágiles y sus raíces suelen ser largas y delgadas. SIEMPRE se debe realizar un abordaje quirúrgico, con excepción de incisivos.

COMPLICACIONES •

Fractura de raíces – muy común, en especial en los dientes mencionados en el primer punto de la anterior sección. Si es necesario se extiende el colgajo, se remueve más hueso alveolar para visualizar el fragmento, y se extrae. Dejar raíces intactas puede llevar a complicaciones futuras mucho más serias. La UNICA excepción es en el caso de reabsorción dental en gatos MUY avanzada, cuando la raíz está siendo remplazada por hueso.

•

Trauma/perforación ocular – mucho cuidado con los instrumentos cuando se trabaja en la parte de caudal de la maxila. El globo ocular está muy cerca y la placa ósea es débil y delgada. Resbalar por ejemplo con el luxador puede terminar en un resultado catastrófico para el globo ocular.

•

Dehiscencia del colgajo – cuando ocurre, suele ser dentro de los primeros 4-5 días. Es raro si se sigue una técnica adecuada.

•

Infección del sitio de extracción - suele ser el resultado de una técnica inadecuada, traumática, poco aséptica (ej. uso de instrumentos no estériles), etc. Se presenta como áreas de hueso necrótico descubiertas de tejido blando. Suele ser muy molesto y doloroso, y requiere de una nueva anestesia para debridación y cierre de los tejidos.

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•

Fractura de mandíbula – muy común, especialmente en perros pequeños en donde por enfermedad periodontal se ha perdido una cantidad significativa de hueso cortical, o por una técnica muy brusca a la hora de extraer los dientes.

•

Separación de la sínfisis – más común en gatos que en perros; suele ser el resultado de técnicas bruscas e inadecuadas de extracción.

•

Fístula oronasal – durante la extracción de los caninos superiores, es común que haya una comunicación oronasal, o que esta se cree accidentalmente durante la extracción. En cualquier caso, si esto ocurre, se debe realizar un cierre impecable de los tejidos blandos para así evitar que se establezca de manera permanente una fístula oronasal.

•

Hemorragia – suele ocurrir cuando se lesionan arteria infraorbital, mentonianas, o inferior alveolar (si se penetra accidentalmente el canal mandibular).

Referencias 1.

Verstraete FJM. Exodontics In: Slatter D, ed. Textbook of small animal surgery.

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MEDICINA ORAL1-4 Además de los problemas dentales, existen otra serie de condiciones que pueden afectar la cavidad oral. Entre ellas se destacan enfermedades neoplásicas, inmuno-mediadas, inflamatorias, virales, tóxicas, idiopáticas, entre otras. No se incluye en esta sección lo correspondiente a tumores orales.

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La principales enfermedades orales en perros y gatos, diferentes a aquellas exclusivamente dentales, incluyen: estomatitis crónica, complejo de granuloma eosinofílico, enfermedades auto-inmunes e inmuno-mediadas, y papilomatosis oral. ESTOMATITIS CRÓNICA La estomatitis crónica es una enfermedad que se presenta principalmente en gatos, aunque algunos perros desarrollan sintomatología similar. El termino estomatitis hace referencia a la mucosa oral, sin especificar un área en particular. Existen pocos estudios con respecto a la prevalencia, y la información disponible no es clara. Se desconoce la verdadera prevalencia de la enfermedad, aunque se han identificado algunos factores de riesgo. Se cree por ejemplo que los gatos que conviven con otros gatos, poseen un mayor riesgo de desarrollar la enfermedad. Con respecto a su etiología, hay resultados conflictivos. Algunos investigadores creen que la enfermedad está asociada a enfermedad periodontal, pero esto no ha sido demostrado de manera contundente. Otros estudios sugieren que puede haber agentes virales involucrados, en particular el calicivirus y el herpesvirus felino. En el caso de la estomatitis en perros, se ha postulado que ocurre como consecuencia de una reacción de tipo inmunitario a la presencia de placa bacteriana. Sin embargo, no parece haber ningún estudio que sustente esta teoría. Por lo pronto se considera que estomatitis crónica es de origen desconocido, y puede ser de etiología multifactorial. Existe mucha confusión en cuanto al diagnóstico de la estomatitis crónica. La presentación clínica clásica en el gato es la de un animal letárgico, con dolor variable (de moderado a severo), que resiste la manipulación oral, en especial cuando se intenta abrirle la boca, halitosis, salivación variable, perdida parcial o total del apetito, dificultad en la aprehensión, perdida de peso, pelaje descuidado, entre otras.

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Al examen oral suelen observarse áreas eritematosas difusas en diferentes partes de la cavidad oral, que no sólo involucran a la gingiva, sino que cruzan la línea mucogingival para afectar la mucosa bucal. Estas áreas pueden sangrar espontáneamente o al ser manipuladas. En algunos casos se observan lesiones proliferativas que pueden tener un aspecto verrucoso. Las áreas más comúnmente afectadas son alrededor de los cuartos premolares y primer molar superior, alrededor del cuarto premolar y primer molar superior, y especialmente la mucosa oral caudal. Con menor frecuencia se puede observar inflamación en la faringe y en la mucosa sublingual. La sintomatología y signología en el perro varía un poco. La historia clínica no suele reflejar signos tan severos de dolor, aunque la salivación se observa con frecuencia. El animal no pierde el apetito tan fácilmente, y no suele mostrar signos de dolor. Al examen oral se suele observar inflamación de severidad variable especialmente sobre la mucosa bucal en contacto con los caninos superiores. Las lesiones pueden estar ulceradas. En algunos casos la inflamación afecta toda la mucosa oral, incluyendo paladar. Para cualquier caso, yunque el diagnóstico es clínico, se recomienda realizar un panel bioquímico y hemograma completos, al igual que urianalisis, para descartar otras enfermedades sistémicas. Asimismo, aunque el resultado suele ser inespecífico, se recomienda tomar una biopsia tejidos orales afectados. Por último, se debe realizar un examen dental completo, así como estudio radiográfico de boca entera, para diagnosticar cualquier problema dental. En cuanto al tratamiento, se puede optar por un enfoque conservador, o un enfoque más radical, dependiendo de la severidad, duración, y respuesta a tratamientos previos. Estos son: •

Tratamiento conservador – Tratamiento periodontal completo cada 6 meses que incluya extracción de dientes con problemas periodontales o endodónticos. Cuidados orales estrictos en casa, que incluyan cepillado dental diario usando una

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solución de gluconato de clorhexidina al 0.05%. Los glucocorticoides y antibióticos ofrecen una respuesta pasajera por lo que no se recomienda su uso prolongado. En perros en donde el estado periodontal sea bueno, se pueden realizar tratamientos con metronidazol cada 3-4 meses (de acuerdo al estado del paciente), sumado a las limpiezas periodontales frecuentes. La ciclosporina oral ha demostrado ser eficaz en gatos para el control de la enfermedad, pero sus niveles sanguíneos deben ser medidos en sangre debido a una alta variación en su absorción intestinal. Igualmente, se debe acompañar de limpiezas profesionales frecuentes y de cuidados en casa. Algunos reportes indican la posible eficacia de la administración de interferón gamma recombinante felino para el tratamiento de la estomatitis crónica en gatos.5,6 •

Tratamiento radical – Un estudio demostró que el 80% de los gatos que reciben extracciones de todos los dientes distales a los caninos muestran una mejoría significativa, y el 20% restante requerirá de tratamiento médico simultáneo. Algunos animales requerirán que se extraigan el resto de dientes, incluyendo caninos e incisivos. En perros no se ha realizado ningún estudio semejante, pero es posible que haya resultados parecidos. En cualquier caso, se debe tener cuidado de realizar las extracciones de manera adecuada, pues raíces fracturadas o hueso alveolar irregular que lastime la gingiva, pueden resultar en signos clínicos persistentes. En animales que definitivamente no responden a esta modalidad de tratamiento, se puede considerar la administración de ciclosporina oral a termino indefinido.

COMPLEJO DE GRANULOMA EOSINOFÍLICO En el gato, este complejo consiste en una amplia variedad de síndromes que se pueden manifestar como placas, ulceras o granulomas eosinofílicos. Se cree que la causa es una reacción de tipo alérgica, posiblemente a la picadura de pulgas. Algunas lesiones regresan espontáneamente, pero muchas requieren de tratamiento con corticosteroides. Se debe realizar control de pulgas.

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De las tres posibles lesiones, la placa no suele ocurrir en la cavidad oral. Los granulomas suelen presentarse como una lesión redonda, lisa, o nodular, en la lengua, encías, labios o faringe, y no suelen estar ulceradas. La ulcera eosinofílica suele presentarse sobre el labio superior, uni- o bilateralmente, o sobre la línea media, y suelen ser rojas o marrón. Las hembras están en mayor riesgo de desarrollar la ulcera. En perros, se han descrito el granuloma y la estomatitis ulcerativa. Sus causas son desconocidas y su tratamiento consiste en la administración de corticoesteroides. La estomatitis parece tener un origen genético y ha sido descrita en algunas razas. La ulcera suele ocurrir en el Husky Siberiano y en el malamute de Alaska, cursando con halitosis y algunas veces dolor. Suele ser una masa elevada y ulcerada sobre la lengua (muchas veces sobre la línea media). PAPILOMATOSIS VIRAL En el perro, el paiplomavirus induce lesiones neoplásicas benignas, especialmente en animales jóvenes. El período de incubación es de 4-8 semanas, y una vez aparecen las lesiones, estas suelen regresar espontáneamente en 2-3 meses. Los papilomas aparecen en cualquier parte de la mucosa oral, incluyendo la faringe. A menos de que ocasionen obstrucciones respiratorias, en cuyo caso se recomienda la excisión quirúrgica (puede usarse crio- y electrocirugía), no suele requerir ningún tratamiento. Si existe algún tipo de compromiso inmunitario, se debe diagnosticar y tratar la causa de fondo. En gatos no existen reportes de papiloma oral. Sin embargo, algunos estudios sugieren que el papilomavirus puede estar involucrado en algunos tumores escamocelulares. Se cree que tanto en perros como en gatos, existen numerosas cepas o tipos de papilomavirus, pero se desconocen sus implicaciones clínicas exactas.

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Referencias 1.

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stomatitis in first opinion veterinary practice. Journal of Feline Medicine & Surgery 2007;9:373-381. 2.

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ENFERMEDAD PERIODONTAL1-3 La enfermedad periodontal (EP) se define como la inflamación y/o destrucción de los tejidos de sostén de los dientes. Estos incluyen encías, hueso alveolar, cemento, y ligamento periodontal. Es de naturaleza progresiva y si no se controla adecuadamente resulta en la pérdida de los dientes. Numerosos factores de riesgo han sido reconocidos, pero en general se considera que hasta 70-80% de los animales sufrirá algún grado de EP periodontal durante sus vidas.

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Su importancia radica en que mientras la enfermedad avanza, ésta constituye una causa continua de dolor para el paciente, y es fuente permanente de bacterias y toxinas que pueden afectar órganos y sistemas distantes. Más aún, el dolor con frecuencia se acompaña de inapetencia o dificultad para aprehender el alimento. Igualmente, para el cliente puede resultar inaceptable el mal olor (halitosis) que resulta de la EP. El correcto tratamiento de la EP, tal y como ocurre con las demás enfermedades, requiere de un correcto diagnóstico y del conocimiento de su fisiopatología. Dada la gran relevancia clínica de la EP y por razones de profesionalismo médico, se recomienda al clínico utilizar la terminología adecuada. Se debe evitar el uso de palabras coloquiales como “sarro”, cuyo término correcto es cálculo. Asimismo, no se debe confundir placa dental con cálculo, pues este último es el resultado de procesos de mineralización de la placa dental sobre las superficies dentales. Cabe resaltar acá que todo procedimiento dental, diagnóstico o terapéutico, por rutinario que sea, requiere de anestesia general ojala inhalatoria, y siempre con un tubo endotraqueal con bulbo (balón) inflado y una paquete de gasa en la faringe para evitar el riesgo de broncoaspiración. ETIOPATOGÉNESIS La placa dental es la principal responsable de la EP. Esta se define como grupos de bacterias que viven en una matriz rica en nutrientes (concepto de ‘biofilm’). La formación de la placa es un proceso complejo que depende de factores como pH, temperatura, sustrato, disponibilidad de oxígeno, bacterias presentes en el entorno, y nutrientes disponibles. En general, toda superficie dura dentro de la cavidad oral será colonizada por placa. Es decir que no solo los dientes, sino también superficies restauradas, prótesis, implantes, etc., quedarán expuestas a este proceso.

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La formación de la placa se inicia al depositarse una capa rica en glicoproteínas, albumina, polisacáridos, lípidos, y componentes inorgánicos (película dental). Las fuentes de estas sustancias son la saliva y el fluido crevicular. Sobre la película ocurre una colonización de bacterias (colonización inicial), en su mayoría Gram positivas facultativas. Luego de cambios en condiciones locales producto del metabolismo propio de estas bacterias (pH, sustrato, disponibilidad reducida de oxígeno, etc.), ocurre la colonización de bacterias Gram negativas y anaerobias potencialmente patógenas (colonización secundaria). Una vez se establece y organiza la placa dental, no sólo la posible infección directa de los tejidos por parte de bacterias potencialmente patógenas, sino en especial la liberación e metabolitos tóxicos, desencadenan procesos de inflamación local. La presentación clínica inicial es la de una simple gingivitis (inflamación de las encías). La remoción mecánica o química de la placa bacteriana reversará dicho proceso inflamatorio. Si la placa persiste, la inflamación gingival puede ocasionar la destrucción progresiva de los tejidos periodontales. En especial, el margen alveolar empezará a presentar recesión, creándose de esta manera espacios periodontales profundos (bolsas o bolsillos periodontales), facilitando la presencia de la placa y dificultando su remoción natural o químico-mecánica. De esta manera, una vez se inicia dicha destrucción periodontal, si no se interrumpe el proceso, esté tenderá a perpetuarse y a agravarse. Vale la pena resaltar que el área más critica en cuanto a presencia de placa se refiere, es el surco o espacio subgingival. Es allí en donde se desencadena toda la respuesta inflamatoria por parte del huésped y por lo tanto dónde se debe realizar un máximo esfuerzo para liberar de cálculo y placa la superficie dental durante cualquier procedimiento de limpieza.

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EPIDEMIOLOGÍA Se observa una mayor ocurrencia de EP en ciertos grupos de animales, de acuerdo a ciertas variables: •

Edad – La prevalencia de EP aumenta significativamente con la edad. Como dato interesante, hay evidencia anecdótica de que la prevalencia de EP disminuye después de cierta edad.

•

Conformación/maloclusión – Por ejemplo, en pacientes en donde los dientes se encuentran amontonados en pequeñas áreas, como en el caso de los premolares superiores de animales braquicéfalos, se crean zonas de retención de placa que favorecen la progresión de enfermedad periodontal.

•

Dieta – Se ha demostrado que las dietas secas ayudan en la remoción mecánica de la placa y cálculo dental. Las dientas blandas no producen este efecto por lo que la prevalencia de EP es mayor en este grupo de animales.

•

Tamaño del animal – Los perros de raza pequeña poseen una prevalencia mucho mayor de EP comparado a razas grandes.

•

Hábitos – Los animales con hábitos de morder objetos y superficies sufren en menor grado de EP, aunque suelen presentar muchas más fracturas dentales.

CLASIFICACIÓN Existen diferentes sistemas o criterios para clasificar la EP. Uno de uso común consiste en diferenciar la gingivitis y la periodontitis como las formas principales de EP. Es decir, a la fase inicial de inflamación de las encías, potencialmente reversible, se le denomina gingivitis. Una vez ocurre pérdida de tejidos de soporte (hueso alveolar, ligamento periodontal, cemento), se dice que hay periodontitis. Ambas formas a su vez, se pueden clasificar en grados leve, moderado, o severo.

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El otro aspecto relacionado a la clasificación es la extensión de la EP dentro de la cavidad oral. De esta manera, si un solo diente está afectado, la EP se clasifica como focal; si algunos pocos dientes están afectados, se dice que es localizada; si varios dientes están afectados, se dice que es semi-generalizada; y si un gran número de dientes o todos están afectados, se dice que es generalizada. A manera de ejemplos: a. Periodontitis moderada localizada; b. Gingivitis leve generalizada; c. Periodontitis severa focal, etc. El otro sistema de uso frecuente consiste en asignar un valor de 0 a 4 dependiendo del grado de severidad o fase de la EP. Este sistema se resume en la siguiente tabla: FASE

DEFINICION

0

Normal

1

Gingivitis

2

Periodontitis temprana, con 25% o menos de pérdida de soporte

3

Periodontitis moderada, con 25-50% de pérdida de soporte

4

Periodontitis avanzada, con pérdida de 50% o más de soporte

DIAGNÓSTICO El diagnóstico de la EP se hace de manera clínica, se registra en una carta dental, e idealmente se complementa con radiografías. El instrumento diagnóstico por excelencia es la sonda periodontal, la cual se utiliza para medir la profundidad del sulco (o surco) gingival. Esto, tomando como referencia la unión cemento-esmalte del diente, da una idea bastante aproximada de la altura del hueso alveolar.

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La sonda se introduce suavemente dentro del sulco, aplicando no más de 9 mmHG de presión (se estima como la presión que el examinador usaría al introducir la sonda dentro debajo de su propia uña). Se debe entonces sondear la circunferencia completa de cada diente, “caminando paso a paso” el instrumento en lugar de deslizándolo. La profundidad normal del surco no debe exceder 3mm en perros (la excepción es el diente canino en perros de razas mediana y grandes en donde es normal hasta 4mm), y de 1mm en el gato. Cualquier valor superior a estos debe quedar registrado en la carta dental. Se debe tener en cuenta que no todos los valores mayores a los mencionados son verdaderas bolsas periodontales. En los casos de hiperplasia por ejemplo, pueden ocurrir las llamadas pseudobolsas sin que haya verdadera pérdida de soporte del diente. Lo contrario puede ocurrir cuando hay recesión gingival, en donde a medida que el hueso alveolar desaparece en dirección apical, el margen gingival se retrae con éste dando la impresión de no haber bolsa periodontal. De ahí la importancia de medir con relación a la unión cemento-esmalte. Un aspecto relevante de las bolsas periodontales es que una vez alcanzan 6mm o más, la limpieza natural (saliva, lengua, etc.) y/o mecánica (cepillado, curetage manual o ultrasónico), resultan imposibles. En general bolsas mayores a 6 mm son indicación para extracción, o, si no hay movilidad extrema o exposición de furcas (ver párrafos siguientes), se puede realizar cirugía periodontal en un intento para preservar el diente. Otro indicador clínico determinante en la evaluación periodontal es el grado de movilidad del diente. Un diente móvil es la mayoría de las veces una indicación de EP avanzada. En el caso de los incisivos y primero premolares, dado que son dienten de una sola raíz, un grado elevado de movilidad suele indicar al menos 50% de pérdida de soporte. En casos de movilidad de caninos y dientes poliradiculares, en especial los maxP4, aún un grado mínimo de movilidad son indicativos de pérdida masiva de soporte. La movilidad se mide empujando suavemente hacia delante periodontal.

atrás con el extremo caudal de la sonda

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La movilidad se gradúa numéricamente y debe quedar registrada en la carta dental. Por lo general a los dientes no móviles se les otorga un valor de 0 (cero), movilidad leve 1, movilidad moderada 2, y movilidad severa 3. Una movilidad de 3 suele ser indicación suficiente para extracción dental. Las furcaciones (espacio o zona entre dos ráices de un mismo diente) de los dientes multiradiculares de perros y gatos, a diferencia de los humanos, están relativamente cerca al margen alveolar. Esto quiere decir que se requiere de una pérdida relativamente pequeña de hueso alveolar para que haya exposición de ésta área. Su importancia radica en que cuando área está involucrada o expuesta como parte de la EP, se crea una zona perfecta para alojar placa y detritos y restos alimentarios, creándose un foco permanente de infección e inflamación y de difícil limpieza. La grado de furcación se establece con la sonda en posición horizontal con relación al diente, pasándola muy suavemente por las zonas cervicales bucal y palatal (o lingual) de cada diente multiradicular. Nótese que se habla de fase en lugar de clase o tipo, dado que es un proceso progresivo. Los criterios son los siguientes: grado 0 (cero) es normal; grado 1, cuando la sonda penetra en la furcación pero no va más allá de la mitad de ésta, grado 2, cuando la sonda atraviesa la mitad de la furcación si atravesarla completamente; grado 3, cuando la sonda atraviesa completamente la furcación del diente. El grado 3 es una indicación para extracción del diente. La furcación grado 2 por lo general requiere de tratamiento periodontal más complejo (ej. cirugía periodontal o regeneración tisular guiada). TRATAMIENTO En cuanto al tratamiento de la EP, después de haber realizado un examen visual con el animal despierto, y un diagnóstico y documentación (carta dental) adecuadas con el paciente bajo anestesia general, se debe establecer un plan diente por diente. Idealmente, este plan se ha de diseñar con la ayuda conjunta de un estudio radiográfico de boca entera, o como mínimo, radiografías de los dientes con evidencia clínica de problemas.

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El tratamiento periodontal básico debe incluir siempre los siguientes pasos: •

Remoción manual, sónica o ultrasónica de la placa y el cálculo dental

•

Uso de solución reveladora para detectar áreas con remanentes de cálculo dental

•

Pulido del esmalte (copa de caucho acoplada a un pieza de baja rotación) o sistema de pulido por aire

•

Extracciones dentales (si se requieren)

•

Procedimientos periodontales avanzados (debridación ultrasónica, aplanamiento radicular, flaps gingivales, etc.)

TRATAMIETO ANTIBIÓTICO A pesar del interminable debate médico-científico acerca de los beneficios de los ABs (AB) en el caso de la EP, la postura de las principales autoriades prefiere optar por un enfoque más conservador. Existe la concepción equivocada de que la bacteriemia causada durante el tratamiento periodontal representa un riesgo elevado de sepsis para el paciente, pero la verdad es que en individuos inmunocompetentes la duración de dicha bacteriemia suele durar solo unos 20 minutos en promedio, antes de ser aclarada totalmente por el organismo. Dentro de las actuales recomendaciones se encuentran: •

El uso de ABs sistémicos días antes del procedimiento están contraindicados pues no resuelven el problema (presencia de cálculo y placa), y generan resistencia bacteriana.

•

El uso de ABs profilácticos, justo antes o durante el procedimiento, se debe limitar

a pacientes inmunocomprometidos (enfermedad

crónica,

drogas

inmunosupresoras, etc.), a pacientes con algún tipo de implante (ej. placas ortopédicas), o que estén o hayan recibido tratamiento AB reciente que pueda generar resistencia de la flora oral. Entre las indicaciones más comunes en

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animales de compañía están insuficiencia renal, hipotiroidismo, terapia con esteroides, hiperadrenocorticismo, diabetes, entre otras. •

Cuando se decide por el uso de un AB profiláctico se recomienda ampicilina intravenosa en el momento de la inducción a dosis de 20 mg/kg, y repitiéndose cada 6 horas si el procedimiento se prolonga por este lapso.

•

Otra misconcepción muy arraigada es el riesgo de endocarditis, especialmente en pacientes con algún tipo de cardiopatía. La American Heart Association emitió recientemente un comunicado (2007) poniendo en duda la evidencia de esta asunción y recomendando limitar el uso de ABs profilácticos a pacientes con reemplazos o implantes valvulares (no ocurre con frecuencia en animales), y a casos de estenosis subaórtica que puede ser un factor de riesgo de endocarditis. Aunque en animales no se ha demostrado ninguna de las dos posturas, se asume que puede ser similar a la que existe en personas. Por lo tanto, se recomienda limitar el uso de ABs profilácticos en la mayoría de pacientes cardiopatas.

•

La mayoría de los casos de EP no requieren de ABs sistémicos para después del procedimiento. El tratamiento periodontal suele resolver el problema local, y basta recetar un antiséptico local para permitir la recuperación rápida de los problemas dentales. El agente tópico recomendado es el gluconato de clorhexidina a una dilución de 0.05%. Cuando existe una infección activa en la cavidad oral (como trayectos drenantes o abcesos), se puede considerar el uso de ABs durante 7 días. Los AB que han demostrado mayor eficacia en el tratamiento de infecciones orales se resumen en la siguiente tabla:

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Amoxicilina/ácido clavulánico

Clindamicina

20 mg/kg PO BID o TID

Perro: 5-10 mg/kg PO BID Gato: 10-20 mg/kg QD

Cefalexina

Metronidazol

10-30 mg/kg PO BID o TID

20 mg/kg PO BID

POSICIÓN DEL PACIENTE El paciente debe estar ubicado en una mesa adecuada en recumbencia lateral o dorsal. La ventaja de la recumbencia lateral es que los líquidos drenan más fácilmente hacia fuera de la cavidad oral. Sin embargo es necesario reposicionar al menos 2 veces al paciente en el curso de todo el procedimiento. Por otro lado, la visibilidad de los dientes superiores es limitada. La posición dorsal ofrece las ventajas de que no se requiere reposicionar al animal, y la visibilidad de toda la cavidad oral y dientes es superior. La desventaja de esta posición es que los fluidos tienden a drenar hacia el área faríngea, haciéndose necesario un muy buen sellado de esta zona con un paquete de gasa. En cualquier posición que se trabaje, es necesario proteger que el paciente no se moje excesivamente, lo que puede conllevar a una hiptermia grave intra y postoperatoria. Para evitar este inconveniente se recomienda trabaja en una mesa apropiada que drene el exceso de líquidos, monitorear la temperatura corporal durante todo el procedimiento, y hacer uso de cobijas o de mantas de flujo continuo de agua o aire caliente (nunca usar mantas eléctricas pues puede ocurrir electrocución, y más frecuentemente, quemaduras graves de la piel del animal).

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EQUIPOS E INSTRUMENTAL A continuación se mencionan los instrumentos y equipos necesarios para realizar un procedimiento periodontal básico completo: •

Equipos sónicos y ultrasónicos – Son instrumentos impulsados por aire o electricidad y cuya punta vibra a altas frecuencias, produciendo un efecto de “cavitación” que rápidamente remueve placa y cálculo. Se deben seguir ciertos principios pues estos equipos tienen el potencial de causar lesiones térmicas de la pulpa dental (se libera un cantidad grane de calor), así como producir defectos superficiales o profundos de la sustancia dental. Por esto se recomienda siempre asegurarse de que haya un flujo de agua suficiente, trabajar con la punta paralela y no perpendicular a la superficie dental, mantener la punta siempre en movimiento, y no permanecer sobre un mismo diente por más de 15-20 segundos seguidos. La siguiente tabla menciona las características de cada uno de los equipos disponibles. Los equipos ultrasónicos suelen ser muy eficaces para remover el cálculo, pero no se deben utilizar en el espacio subgingival pues laceran el epitelio de unión. ‘Escalers’

‘Escalers’

Escaler

‘Escaler’

sónicos

piezoeléctricos

magnetostictivo

magnetostricitvo

(Cavitron!)

(Odontoson!)

Frecuencia

3,500-9,000 Hz

25,000-45,000 Hz

25,000-30,000 Hz

42,000 Hz

Movimiento de

Elíptica

Lineal

Elíptica

Rotacional

Amplitud

120-707 µm

19-115 µm

24-86 µm

38-89 µm

Longitud de la

3 mm

3 mm

6-7 mm

12-13mm

la punta

punta activa

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Irrigación

No

No

Sí

Sí

Baja

Variable

Moderada

Alta

diferente a agua Generación de calor

•

Equipos manuales – Las curetas y ‘escalers’ manuales se utilizan principalmente para limpiar surcos dentales. Las curetas se pueden usar subginigivalmente. El manejo de ambos instrumentos es dispendioso y resultan sumamente ineficientes para realizar una limpieza de todos los dientes, especialmente si se tiene en cuenta que el paciente se encuentra bajo anestesia general. Son muy utilizados en periodontología humana, pues en estos la limpieza suele realizarse hasta en 4 sesiones diferentes.

•

Equipos de pulido – El pulido del esmalte es un paso fundamental en cualquier procedimiento de limpieza periodontal, pues tanto los instrumentos manuales como los mecánicos producen surcos microscópicos, que de no eliminarse, serán superficies propicias a acumular placa y cálculo dental rápidamente. Para pulir estas superficies se utiliza copas de caucho en una pieza de baja rotación, combinados con una pasta abrasiva. La velocidad de la pieza se debe ajustar a la más baja posible, y se debe mantener en movimiento continuo para no causar daño térmico de la pulpa. Al igual que los ‘escalers’ mecánicos, se recomienda no permanecer sobre un mismo diente por más de 15-20 segundos. (Nota: Si bien existen piezas de baja rotación impulsadas por electricidad, lo más idóneo es poseer una unidad dental impulsada por aire que ofrece la posibilidad de pieza de alta rotación y una pieza para irrigación, además de la de baja rotación). Existen también, aunque su uso está mucho menos difundido, equipos de pulido por aire, en donde cristales de bicarbonato de sodio mezclados con agua son impulsados a gran velocidad sobre el diente, produciendo un efecto abrasivo sobre este.

36

•

Otros instrumentos de uso común incluyen explorador dental para detección de superficies dentales rugosas o irregulares, y espejo dental, para visualizar áreas de difícil acceso. Los abrebocas deben usarse de manera juiciosa pues pueden causar molestias musculares y articulares (ATM) en el postoperatorio del paciente. Un método simple y seguro es el uso de jeringas de insulina recortadas a la medida del paciente.

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RADIOLOGIA ORAL1-5 INDICACIONES La radiología forma parte fundamental en el diagnóstico y seguimiento terapéutico de las enfermedades dentales. Es de especial importancia en el manejo de la enfermedad periodontal, pues aunque su diagnóstico es fundamentalmente clínico, este método permite determinar la verdadera dimensión y extensión de la enfermedad. La radiología es también una herramienta indispensable para visualizar variaciones anatómicas de los dientes, así como cambios patológicos de las raíces (ej. enfermedad endodóntica). En el caso de extracciones dentales, estas están indicadas para comprobar la remoción completa de todas las raíces. Por último, es una herramienta legal en caso de pleitos de mala práctica (hacen parte de la historia médica del paciente). Las indicaciones de la radiología oral se pueden resumir de la siguiente manera:

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•

Determinación de enfermedad periodontal o endodóntica

•

Pre y post extracción

•

Antes, durante y después de procedimientos de endodoncia (ej. tratamiento de conductos)

•

‘Staging’ de tumores

•

Trauma maxilofacial (fracturas oseas o dentales, articulación temporomandibular)

•

Anormalidades congénitas o del desarrollo (ej. dientes no erupcionados, dientes faltantes, quistes dentígeros, etc.)

En muchos casos se recomienda realizar estudios de “boca entera”, en especial cuando el paciente acude al servicio de odontología por primera vez. Esto permite al clínico obtener una idea precisa del estado dental del paciente, y sirve como base para cualquier procedimiento diagnóstico o terapéutico en el futuro. Otra razón por la cual están indicados los estudios radiográficos de boca entera es el hallazgo de lesiones no visibles al examen clínico. Estudios realizados en 226 perros y 115 gatos han determinado que hasta en un 72.6% de los perros y en un 86.1% de los gatos, el estudio de boca completa revela información no esperada o no visible al examen oral. La prevalencia de estas lesiones se muestra en la siguiente tabla: Hallazgo

Frecuencia en el perro (%)

Frecuencia en el gato

26.1

25.2

Raíces fusionadas

23.0

-

Hipercementosis

12.8

-

-

8.7

Lesiones periapicales

9.7

3.5

Lesiones periodontales -

8.0

1.7

Extensión de la enfermedad periodontal

Lesiones de reabsorción odontoclástica

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endodónticas Piedras pulpares

1.8

-

Dilaceración radicular

3.5

-

Fracturas radiculares

3.1

7.0

Reabsorición/anquilosis radicular

21.7

35.6

Raíces supernumerarias

10.7

1.7

Dientes supernumerarios

11.1

1.7

EQUIPOS Y PELÍCULAS Las radiografías dentales y maxilofaciales se pueden obtener con equipos de rayos X convencionales o con unidades de rayos X dentales, y por lo general se requiere que el animal esté anestesiado o profundamente sedado. En el caso de radiografías de cráneo, el equipo convencional es útil y las proyecciones más utilizadas son laterolateral, laterales oblicuas y ventrodorsal. Sin embargo, los equipos de radiología convencional resultan inadecuados para la obtención de imágenes detalladas de los dientes (radiografías intraorales), y son imprácticos pues su movilidad con respecto al animal es limitada. Los equipos de radiología dental permiten obtener imágenes mucho más precisas y su brazo articulado permite obtener todas las vistas requeridas de todos los dientes sin necesidad de mover de manera excesiva al animal. Asimismo, poseen menos controles, por lo general kilovoltage y miliamperaje fijos (60-70 kV; 7mA), y tiempo de exposición variable, que se ajusta de acuerdo al tamaño del animal. Las películas radiográficas dentales vienen en cinco tamaños y se numeran en orden ascendente como 0, 1, 2, 3 y 4. Las más utilizadas en veterinaria, variando según la vista requerida y el tamaño del paciente, son los números 0, 2, y 4 (también llamada placa oclusal). Son películas flexibles que vienen en envueltas por lo general por un sobre plástico, y son de alto contraste y fino detalle.

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Existen dos velocidades de películas dentales: Ektaspeed (Kodak-E), que permite un menor tiempo de exposición pero ofrece menor contraste y detalle; y Ultraspeed (KodakD), que requiere mayor tiempo de exposición pero ofrece mucho mejor detalle y contraste. En general, se prefiere la segunda en el caso de pacientes veterinarios. El procesado de las películas es similar al de las radiografías convencionales, pero en general requieren estar menor tiempo en la solución reveladora y en fijador (30 segundos y 2 minutos respectivamente). Aunque existen máquinas procesadoras automáticas, el método manual resulta práctico y económico (utilizando las llamadas cajas oscuras). Las películas dentales vienen marcadas con una punto o burbuja en una de sus esquinas y sobre el lado a ser expuesto a los rayos X. Por convención, al ser revelada la película, ésta se coloca sobre el negatoscopio con el lado convexo hacía el observador. Esto permite identificar la orientación y piezas dental exactas vistas en la placa radiográfica. Existen en el mercado sistemas digitales de radiología intraoral. Entre sus ventajas están: mucho menor tiempo de exposición comparado con las películas radiográficas; se evita el uso de líquidos y equipos de revelado; el contraste de las imágenes se pueden manipular digitalmente. Las desventajas incluyen un costo elevado de los sistemas; menor detalle de las imágenes; limitación de los tamaños disponibles. TÉCNICA RADIOGRÁFICA Existen tres técnicas principales: la técnica de la bisectriz, la técnica paralela y las radiografías extraorales. La técnica paralela es la más sencilla de las dos, pero solo es posible utilizarla en el caso de los molares y últimos premolares inferiores en donde la placa radiográfica cabe sin problema entre el aspecto medial del cuerpo mandibular y el borde lateral de la lengua. En otros lugares se emplea la técnica de la bisectriz. Las técnicas extraorales se usan en el caso de los premolares y molar superior del gato, para evitar la superposición del arco zigomático sobre las estructuras dentales.

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La técnica paralela (Fig. 1) consiste en ubicar la película en contacto con el área medial del cuerpo mandibular que aloja los dientes que se desea radiografiar, dirigiendo el haz de rayos X perfectamente perpendicular a la placa. Esto permite una imagen de los dientes sin distorsiones de elongación o acortamiento. En general aplica para los dientes mandibulares P4-M3 en el caso del perro, y para P3-M1 en el gato. La técnica de la bisectriz (Fig. 1) se usa para radiografiar el resto de dientes, con excepción de premolares y molar superior del gato. La presencia del paladar duro en el maxilar, y de la sínfisis mandibular en la mandíbula impide el uso de la técnica paralela. Por lo tanto un borde de la placa se ubica en contacto con la corona de los dientes a radiografiar, y el otro borde descansa sobre el paladar o el área sublingual según en dónde se esté trabajando. Una vez posicionada la placa, se establece un plano entre éste y los dientes (plano bisectriz), y el haz se dirige perpendicular a este último. La técnica extraoral consiste en ubicar la placa sobre la mesa de trabajo, y con el paciente en decúbito lateral, con el lado a radiografiar sobre la película y manteniendo su boca abierta y el tubo endotraqueal fuera del campo radiográfico. El haz de rayos X se dirige con un ángulo de 7-10° con respecto a la placa radiográfica.

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Figura 1 – Ilustración de las técincas parala y bisectriz. Tomado de: Tsugawa AJ, Verstraete FJM. How to obtain and interpret periodontal radiographs in dogs. Clinical Techniques in Small Animal Practice 2000;15:204-210.

Las vistas más utilizadas con sus respectivas técnicas son: oclusal inferior y superior (bisectriz), lateral de caninos inferiores y superiores (bisectriz), premolares superiores rostrales (bisectriz), premolares superiores caudales y molares (bisectriz en el perro, extraoral en el gato), premolares inferiores rostrales en el perro (bisectriz), premolares inferiores caudales y molares en el perro (paralela), premolares y molar inferior en el gato (paralela). INTERPRETACIÓN RADIOGRÁFICA La interpretación radiográfica dental requiere, aparte de técnica y procesado óptimos, conocimiento preciso de todas la estructuras dentales normales y anormales. Igualmente, se debe correlacionar con los hallazgo clínicos. En general los signos de enfermedad periodontal y endodóntica incluyen: •

Perdida de hueso alveolar – Indica periodontitis y puede ocurrir en dos patrones distintos. Estos son: horizontal y vertical. Una tercera forma llamada expansión bucal ósea es común en los dientes caninos del gato.

•

Ensanchamiento de espacio del ligamento periodontal. Puede indicar enfermedad periodontal, endodóntica, o ambas. Su interpreta

•

Lesiones periapicales – Lo más común es ver zonas radiolúcidas bien o mal definidas alrededor del ápice. La mayoría se asocia a enfermedad endodóntica, aunque pueden estar asociadas a enfermedad periodontal (lesiones perio-endo).

•

Reabsorción radicular – Sus primeros signos incluyen un contorno radicular irregular y lamina dura irregular o ausente. Puede ser inflamatoria o no inflamatoria (ej. reabsorción por reemplazo óseo de origen idiopático).

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Muchas otras anormalidades son visibles al examen radiográfico. Existen extensos textos y atlas de radiología dental humana y veterinaria, que se recomiendan al lector interesado en profundizar en el tema. Referencias 1.

Tsugawa AJ, Verstraete FJM. How to obtain and interpret periodontal radiographs

in dogs. Clinical Techniques in Small Animal Practice 2000;15:204-210. 2.

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and occlusal radiographic views in comparison with periodontal probing for the assessment of periodontal attachment of the canine teeth in dogs. American Journal of Veterinary Research 2003;64:255-261.

TUMORES DE LA CAVIDAD ORAL1-8 Los tumores malignos de la cavidad oral representan aproximadamente el 6% de todos los tumores malignos en el perro. En el gato representan un porcentaje menor. La apariencia de los tumores orales es muy variable, y muchas veces se presentan como simples lesiones ulceradas, planas, que se asemejan más a procesos inflamatorios. Por otro lado, algunos tumores discretos resultan ser masas no neoplásicas o tumores benignos que macroscopicamente pueden dar la impresión de malignidad. Es por esto que el diagnóstico siempre debe realizarse mediante estudio histopatológico. Los aspirados

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por aguja fina suelen ser de poca utilidad y se prestan simplemente para demorar un diagnóstico definitivo. Cuando se detecta una masa oral, sobretodo cuando haya sospechas de malignidad, se debe someter al paciente a una valoración oncológica completa. Esto es, se debe seguir el sistema TNM (tumor-nódulo-metástasis). Para tal efecto, la valoración incluye, además de los exámenes diagnósticos de rutina (ej. examen físico completo, pruebas sanguíneas de laboratorio), radiografías de torax (3 vistas), ultrasonografía abdominal, y PAF de nódulos linfáticos regionales (ej. nódulos linfáticos mandibulares). Además, el área del tumor se debe documentar radiográficamente mediante placas intraorales. Los hallazgos radiográficos son de vital importancia, pues no solo pueden dar una idea de la naturaleza del tumor (ej. benigno vs. maligno), sino que serán indispensables a la hora de planear un tratamiento quirúrgico. En algunos casos, en especial en tumores maxilares que se piensan tratar mediante cirugía, es necesario obtener imágenes avanzadas (ej. tomografía computada aumentada con contraste), o resonancia magnética si el tumor es exclusivamente de tejidos blandos (ej. tumores en la lengua). En cuanto a las biopsias, se deben tener en cuenta algunos puntos de importancia. Por un lado, se prefieren las biopsias incisionales, a menos de que haya un grado de certeza importante acerca de la naturaleza del tumor. Es decir, si hay elementos de juicio para creer que es un tumor benigno, se puede considerar una biopsia excisional. De lo contrario, se tomará una muestra del tumor, para así poder realizar una excisión futura amplia en caso de ser necesaria. Para la biopsia incisional se pueden utilizar diferentes técnicas e instrumentos, de acuerdo a la preferencia del cirujano y a las características y localización del tumor (ej. bisturí, punch, trefina de Michele, etc.), pero debe asegurarse de que se tome una muestra lo

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suficientemente profunda y significativa de tejido. En casos en donde haya sospechas de metastasis a nódulos linfáticos regionales y la PAF no sea concluyente, se puede realizar biopsia excisional de estos (ej. nódulos mandibulares, retrofaríngeos, y parotídeos). Para los animales que son sometidos a tratamiento quirúrgico, se recomienda seguir los siguientes principios: •

Se debe planear márgenes quirúrgicos amplios en tumores malignos en todas las direcciones (tejidos blandos y hueso), es decir de 15-20 mm de tejidos alrededor de la masa tumoral. En tumores odontogénicos se puede planear márgenes de 510 mm.

•

Nunca realizar una cirugía sin tener confirmación histopatológica previa.

•

Se recomienda marcar el área tumoral después de la resección con el uso de hemoclips, si se está considerando radioterapia posterior.

•

Se recomienda un control cada 6 meses, para evaluar recurrencia local o distante (ej. placas de torax)

MELANOMA ORAL Junto con el fibrosarcoma y tumor escamocelular representa el 70% de los tumores malignos en el perro (algunos estudios hablan del frecuencias mayores a 30% para el melanoma). En el gato su frecuencia es inferior al 10%. El tumor ocurre en cualquier parte de la cavidad oral, aunque más comúnmente afecta la mucosa bucal. También ocurre en la gingiva, paladar o mucosa alveolar. El tumor puede ser de crecimiento rápido, y suele ser una masa sólida, discreta, pigmentada o no (en cuyo caso se denomina melanoma amelanocítico), y puede infiltrar el tejido óseo. La sobrevida suele ser de 25% al cabo de 1 año. La sobrevida media es de 6 meses después del diagnóstico. El melanoma suele hacer metástasis temprana tanto a nódulos linfáticos como a órganos distantes (en especial a pulmones). Si no se detecta metástasis, la cirugía radical está indicada, aunque la tasa de recurrencia local puede ser hasta del 50% según algunos

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estudios. En este momento existe una vacuna en USA con aprobación parcial por parte de la USDA, que parece ofrecer resultados positivos, incluso para pacientes con metástasis. Aún faltan estudios clínicos que demuestren su verdadera eficacia. CARCINOMA ESCAMOCELULAR Es el tumor oral más frecuente en el gato, representando más de un 70% de todos los tipos de tumores, incluyendo tumores benignos. En el perro representa entre un 20-30% de los tumores orales malignos. El pronóstico en el gato es malo, siendo un tumor localmente invasivo y destructivo, teniendo una sobrevida media de 2-3 meses. Suele afectar gatos mayores, y no hay predilección de raza o sexo. Algunos estudios sugieren que el papilomavirus, tanto en perros como en gatos, puede jugar un rol como agente causal. No suele tener buena respuesta a quimio- o radioterapia. Este tumor suele hacer metástasis regional tardía, y la tasa de recurrencia es alta a menos de que se obtenga márgenes quirúrgico amplios. El manejo clínico en el gato suele ser sintomático, aunque algunos estudios sugieren que los inhibidores COX-2 selectivos pueden jugar un rol con posible efecto antitumoral (ej. piroxicam, meloxicam). Algunos autores han sugerido que el beneficio de estos medicamentos es más bien por sus efectos analgésicos, permitiendo al animal un mejor estado general y apetito, alargando indirectamente la vida. Los gatos no suelen ser buenos candidatos quirúrgicos por varios motivos. El primero de ellos es que para realizar una resección quirúrgica habría que incluir de 15-20mm de tejido circundante, lo que causaría serias alteraciones funcionales en el paciente. Los gatos no suelen tolerar tan bien como los perros las cirugías radicales en la cavidad oral (mandibulectomía/maxilectomía). Otra de las herramienta paliativas es la colocación de una sonda para alimentación. Los tubos de esofagostomía son bien tolerados se fácil colocación, y de fácil manejo para el

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cliente. Además, permiten la administración de los medicamentos (analgésicos). Algunos animales pueden vivir hasta 1 año con un adecuado tratamiento paliativo. En el perro, el manejo suele ser quirúrgico, y la excisión completa (márgenes quirúrgicos amplios) puede ser curativa. Los animales cuya resección se considera incompleta (márgenes menores a 5 mm) se suelen someter a quimioterapia, radioterapia, o a un segundo procedimiento quirúrgico. Existe una forma juvenil del carcinoma escamocelular llamada carcinoma escamocelular papilar, que suele afectar animales de 2-9 meses. El pronóstico con excisión amplia suele ser bueno. FIBROSARCOMA El fibrosarcoma es de presentación común en el perro (hasta un 30% de los tumores malignos según algunos estudios), y el segundo en frecuencia en gatos (hasta u 10%). No suele hacer metástasis temprana, pero es localmente agresivo y destructivo, infiltrándose a tejidos óseos temprano en el curso de la enfermedad. No suele responder bien a quimioo radioterapia, y la cirugía radical es el tratamiento de elección. Sin embargo, la recurrencia es común, aunque en algunas animales puede ocurrir hasta 2-3 años después de la resección. Su pronóstico es reservado. Puede tener un crecimiento rápido, puede ocurrir en cualquier lugar en la cavidad oral incluyendo paladar, y en algunos casos hace metástasis a pulmones. Parece haber predisposición en perros machos viejos, aunque suelen ser menores que los afectados por melanoma y carcinoma escamocelular. Existe una variante en perros más jóvenes, particularmente en Golden retriever y Labrador, en donde se presenta un tumor de grado histológico bajo, pero de comportamiento biológico agresivo. Histológicamente se puede confundir con tumores

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benignos (ej. fibroma), por lo que se debe tener precaución en la interpretación de biopsias en casos sospechosos. El tratamiento es similar al fibrosarcoma. OSTEOSARCOMA El osteosarcoma representa, de acuerdo a algunos estudios, cerca del 10% de los tumores orales malignos en el perro, y menos del 3% en gatos. Asimismo, algunos est udios sugieren que se comporta de manera menos agresiva que el osteosarcoma apendicular. Se ha reportado una sobrevida de 1 año de hasta 70%. La tasa de metástasis parecería ser menor que en el caso de osteosarcoma de huesos largos. TUMORES ODONTOGÉNICOS Entre los tumores odontogénicos se encuentran fibromas odontegénicos periféricos (mal llamados épulis), ameloblastoma acantomatoso, odontoma (compuesto y complejo) e hiperplasia ginigival. Todos son tumores benignos, aunque los dos primeros pueden tener un comportamiento localmente invasivo y destructivo, por lo que se recomienda excisión quirúrgica con márgenes amplios (de 10-15 mm). La hiperplasia gingival por el contrario, se puede considerar como resultado de un proceso local inflamatorio crónico, y aunque recurre con frecuencia, no requiere de márgenes grandes por su naturaleza poco invasiva o destructiva. Los odontomas, que son simplemente tejido dental organizado (compuesto) o difuso y desorganizado (complejo), requieren excisión quirúrgica sin necesidad de amplios márgenes, pues no tienen un comportamiento biológico agresivo. Los ameloblastomas son tumores de origen epitelial (ameloblastos). Aunque existen distintas variantes de este tipo de tumor, la mayoría son de tipo acantomatoso en el perro (células escamosas y queratinizadas). Aunque es un tumor benigno (no ocurre

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metástasis), tiene un comportamiento localmente destructivo, y puede alcanzar un gran tamaño. Su tratamiento es quirúrgico, necesitando márgenes de por lo menos 10-15 mm para evitar la recurrencia local. Es de rara ocurrencia en el gato, al igual que otros tipos de tumores odontogénicos. Los fibromas odontogénicos periféricos son de crecimiento lento y suelen acompañarse de algún grado de producción ósea, osteoide, o dentinoide, lo que sugiere un origen mesenquimal. El pronóstico es bueno, aunque la recurrencia es común especialmente cuando los márgenes quirúrgicos son estrechos. Referencias 1.

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