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PLAN DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA FACULTAD DE LAS CIENCIAS DE LA SALUD

CARRERA DE ENFERMERÍA

ESTUDIANTE: valeria Cancino Vásquez DOCENTE CLÍNICO: Marcela Neira SERVICIO: Cirugia modulo B DOCENTE DE ASIGNATURA: Marcela Neira ASIGNATURA: ENFERMERIA DEL ADULTO II FECHA: 26 /03/ 2018.

Universidad Adventista de Chile.

Adulto II - 2017

Lic. Paulina Vargas Chaá vez

INTRODUCCIÓN En el informe a presentar sobre usuaria adulto mayor de 78 años con un cáncer gástrico. El cáncer de estómago o cáncer gástrico es un tumor maligno procedente de las células de la mucosa del estómago. El año 2012 se diagnosticaron en Chile 3.712 casos nuevos, lo que representa un 9,2% de todos los cánceres diagnosticados en ese año. La mortalidad por este tipo de cáncer en 2012 fue de 3.371 personas, lo que equivale al 13,5% de las muertes producidas por cáncer en ese año.

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I.- ANTECEDENTES PERSONALES: Nombre

Graciela Torres Jara

Rut

4.427942-8

Edad

78 años

Fecha. Nac.

20/ 03/ 1940

E. Civil

casada

Villa los maitenes (santa clara) No refiere

Teléfono

88774226

Previsión

Fonasa B

Domicilio Religión N. de Ficha

2016496686

F. de Ingreso Hora Ingreso

14/03/2018 20:33

Motivo de Ingreso

Servicio Sala/cama Procedenci a

Cirugía modulo B 60/1 Bulnes

Cáncer Gástrico operado.

Diagnóstico de Ingreso

Cáncer gástrico operado, gastrectomía subtotal y disección ganglionar.

Patologías de base

Hipertensión arterial, artrosis en tratamiento colecistectomizado.

Médicos Tratantes

DR: silva DR: mena

Enfermeros de Turno

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II.- ANAMNESIS DE INGRESO: Paciente adulto mayor femenino llega a urgencia refiriendo dolor abdominal agudo, por lo cual es derivada a una tomografía con los resultados es derivada a oncología en donde se decide proceder a cirugía en la cual se realiza gastrectomía subtotal y disección ganglionar. III.- ANAMNESIS ACTUAL: Paciente femenina lucida, orientada en tiempo y espacio de 78 años oriunda de Bulnes con patologías base: hipertensión arterial, artrosis. Antecedentes quirúrgicos peritonitis vesical, coledocolectomia. 18/02/04- laparotomía exploradora c/s liberación de adherencias c/s drenaje c/s biopsia.

IV.- ANTROPOMETRÍA Y CICLO VITAL: Al Ingreso de la Hospitalización (13/03/2018) Item Peso

-----------------

Valor

-----------------

Clasificación

Talla

-----------------

-----------------

Í.M.C.

-----------------

-----------------

C.C.

-----------------

-----------------

Pulso

68ppm

Normal

Presión Arterial

134/79

Frec. Respiratoria/ Saturación Temperatura Escala EVA

19rpm

Levemente alterado Normal

93%

Alterado

36,2 5/10

normal alterado

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Observaciones

Sin dificultad respiratoria.

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19/03/2018 Item Peso

-------------------

Valor

-----------------

Clasificación

Talla

-------------------

-----------------

Í.M.C.

------------------

-----------------

C.C.

------------------

-----------------

Pulso

110ppm

Presión Arterial

144/91

Frec. Respiratoria/ Saturación Temperatura Escala EVA

22rpm 94%

Alterado (taquicardia) Alterado (hipertensa) Alterado (taquipnea) Alterado

36,5 3/10

Normal Alterado

Observaciones

Sin dificultad respiratoria.

V.- EXAMEN FÍSICO GENERAL:

Posición

Semi fowler

Postura

Semi sentado

Actitud

Abierta.

Facie

Relajado.

Conciencia

Consciente

Forma de andar

con ayuda

Mov. coporales

Normal.

Estatura

Normal

Constitución

Asténico, pícnico, atlético.

Higiene y arreglo

Buena

Piel

Rosada

Hidratación

hidratada

Temperatura

Tibia

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Textura

Suave.

Turgencia

Si

VII.- INDICACIONES MÉDICAS:

Régimen: __ hídrico (500cc de glucerna) ___ Reposo: ____relativo_____ ______________

Indicaciones Farmacológicas: FÁRMACO

CLASIFICACIÓN

PRESENTACION

DOSIS/HORARIO

S. Glucosado 5% + 1gr kcl + 2gr Nacl

Electrolitos

Ampolla

1500 cc al día

Clexane

Heparina de bajo peso molecular con acción antitrombotica antiulceroso

Jeringa pre llenada de 40mg

1 jeringa pre llenada por día. 10 am

Ampolla

40mg c/12hrs.

Metamizol corresponde a analgésico antipirético. Diurético. Antihipertensivo.

Frasco ampolla con solución inyectable

1g/c 8hrs.

Ampolla

1ml al día.

deshidratación e hipovolemia,

Vitaminoterapia.

Ampolla

1g al día

náuseas, vómitos y dolor estomacal

Omeprazol

Dipirona

Furosemida Vitamina C

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RAM

Alto nivel de azúcar en la sangre, Calor, enrojecimiento. Hemorragia

Poco frecuentes, erupciones en la piel, picazón, fiebre. Agranulocitosis, leucopenia, trombocitopenia

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VIII.- EXÁMENES RECIENTES: EXAMEN

FECHA

RESULTADO

CLASIFICACIÓN

eritrocitos

16/03/2018

3.49x10e6/ul

Alterado (bajo)

Hematocritos

16/03/2018

29.9%

Alterado (bajo)

Hemoglobina

16/03/2018

9.8

Alterado (bajo)

TTPK

16/03/2018

23.8seg

Alterado (bajo)

sodio

16/03/2018

130

Alterado (bajo)

potasio

16/03/2018

5.6

Alterado (aumentado)

Glicemia

16/03/2018

316.4

Alterado (aumentado)

Proteína

16/03/2018

142.3

Alterado (aumentado)

IX.- DESCRIPCIÓN DE LA PATOLOGÍA PRINCIPAL DE LA HOSPITALIZACIÓN:

Cáncer gástrico El cáncer de estómago o cáncer gástrico es un tumor maligno procedente de las células de la mucosa del estómago. Histológicamente se trata de un adenocarcinoma al derivar de células que forman parte de una glándula, las glándulas gástricas. Si el tumor deriva de las células de la pared muscular o de otro tipo de células diferentes a las de la mucosa se trata de un tumor diferente al cáncer gástrico. Asimismo, si el origen de las células tumorales es el tejido linfoide que se encuentra entremezclado con el gástrico, se trata de un Linfoma. El crecimiento :





Local: Una vez que ha atravesado todo el espesor de la pared del estómago, el tumor puede invadir otros órganos próximos como el hígado, vesícula, páncreas, colon, riñón derecho, etc.



Linfática: El estómago posee una red de vasos linfáticos La diseminación por esta vía se realiza de forma ordenada, afectando primero a los ganglios más próximos y posteriormente a los más alejados.



Hematógena: esta diseminación se produce a través de los vasos sanguíneos preferentemente hacia el hígado, pulmones y huesos. Peritoneal: Es frecuente en los tumores abdominales por implantación de las células tumorales en Universidad Adventista de Chile.

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el peritoneo. Estas células crecen sobre el peritoneo hasta formar nódulos que pueden tener distintos tamaños. Factores de riesgos: Edad Dieta Sexo Cirugía gástrica Enfermedades benignas Síntomas: aparecen tardíamente cuando el cáncer ya está avanzado estos son: vómitos, sangre en las heces, pérdida de peso, tez amarilla en la piel, dolores permanentes en el estómago, anormalidad intestinal, exceso de gases, mareos, acidez, entre otros. Diagnóstico: Endoscopía: Se inserta una cámara en el estómago por medio de un tubo flexible. Con ello, se recoge una muestra del estómago, biopsia que puede confirmar si se tiene la enfermedad. Exámenes de etapificación: Estas pruebas se realizan para definir en qué etapa de avance se encuentra del tumor, para este tipo de cáncer se realiza un TAC de abdomen o scanner a través del cual se observan los posibles ganglios afectados y también se pueden ver los órganos que rodean el estómago para determinar si ha afectado a otros órganos o se ha ramificado. Encontramos fases: Cáncer incipiente: Es el que compromete la mucosa y la submucosa. La supervivencia es superior en un 90% de los pacientes. Cáncer avanzado: Están involucradas el resto de las capas, muscular, subserosa y la serosa, y/o más órganos. En general la supervivencia esperada del paciente no sobrepasa el 50% de los casos. Tratamiento: equipo multidisciplinario compuesto por distintos especialistas como, cirujanos, radioterapeutas, gastroenterólogos, oncólogos, médicos y patólogos, para determinar las mejores opciones. Una vez tomado la mejor decisión se comienza con el tratamiento. - El tratamiento a nivel general se da en la combinación entre: quimioterapia + cirugía + quimioterapia; quimioterapia + cirugía; y cirugía + radioquimioterapia. - Pero el tratamiento más común es la gastrectomía subtotal o total.

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X.- EVOLUCIÓN Y ESTADO ACTUAL DEL USUARIO: Usuaria tranquila; en su 5to día post-operada; buen estado general. Al ciclo vital rangos óptimos, sin signos de descompensación metabólica. Al examen físico; SNY in situ; bien tolerada la alimentación enteral. Abdomen blando, depreciable, sensible a la palpación; refiriendo Eva 5/10 en zona de herida operada. Apósitos limpios y secos, fajada. Vvp en mano izquierda; sin signos de flebitis, sin signos de Tvp, diuresis (+), deposiciones (+), barandas en alto cama frenada.

XI.- VALORACION DE NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON:

NECESIDAD SEGÚN VIRGINIA HENDERSON

ALTERACIÓN

Respirar normalmente

Sin alteraciones

Comer y beber de forma adecuada

Incapacidad de comer y beber adecuadamente (SNY)

Eliminar los desechos corporales.

Sin alteraciones

Moverse y mantener una postura adecuada.

Alterada (operada y fajada)

Dormir y descansar.

Sin alteraciones

Elegir la ropa adecuada.

Alterada (Asistida)

Mantener la temperatura corporal.

Sin alteraciones

Mantener la higiene corporal.

Alterada (deterioro de la integridad tisular.)

Evitar los peligros del entorno.

Riesgo de infección

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Comunicarse con los otros.

sin alteraciones

Actuar con arreglo a la propia fé.

Sin alteraciones

Trabajar para sentirse realizado.

Sin referencia

Participar en diversas formas de entretenimiento.

Sin referencia

Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad.

Sin alteraciones

XII.- JERARQUIZACIÓN DE 5 PROBLEMAS IMPORTANTES PARA LA ELABORACIÓN DEL PLAN DE ENFERMERÍA. 1

Desequilibrio nutricional por defecto.

2

Deterioro de la integridad cutánea.

3

Riesgo de infección.

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XIV.- DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA SEGÚN NANDA.

DIAGNOSTICO 1 Problema N°1: “comer y beber adecuadamente” DIAGNÓSTICO

R/C

M/P

Desequilibrio nutricional por defecto

Incapacidad para digerir alimentos

Gastrectomía subtotal

Respuesta esperada

Intervenciones

Evaluación

El usuario logrará tener una correcta nutrición enteral.

1) Instalación de SNY

Usuario logro mantener durante su estadía una nutrición enteral correcta.

2) Vigilar la alimentación parenteral. 3) Suspender la infusión antes de realizar terapia respiratoria o física. 4) Administrar medicamentos triturados y disueltos en 20 cc de agua, luego limpiar con 15cc de agua y vigilar la permeabilidad de la sonda

DIAGNOSTICO 2 Problema N°2: “mantener la higiene corporal” DIAGNÓSTICO

R/C

M/P

Deterioro de la integridad cutánea

Crecimiento invasivo de células malignas

Incisión quirúrgica y drenajes

Respuesta esperada

Intervenciones

Evaluación

El usuario logrará tener una correcta cicatrización de la herida operatoria

1.- monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño, olor.

El usuario logró tener una cicatrización correcta de la herida operatoria.

2.- realizar limpieza de la herida según corresponda. 3.-Aplicar vendaje apropiado al tipo de

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herida. 4.- Mantener una técnica de ventaje estéril al realizar cuidados de la herida. 5. documentar la localización, tamaño y aspecto de la herida, comparar cualquier cambio. 6.- Fomentar ingesta de líquidos y alimentos saludables según corresponda.

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DIAGNOSTICO 3 Problema N°3: “Evitar los peligros del entorno” DIAGNÓSTICO

R/C

Riesgo de infección

Procedimiento invasivo (intervención quirúrgica)

Respuesta esperada

Intervenciones

El usuario logrará mantener indemnidad de la piel y evitar infección.

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M/P

1. Inspeccionar estado de herida quirúrgica. 2. Mantener normas de asepsia al realizar las curaciones. 3. Observar los signos y síntomas de infección localizada en zona operatoria. 4. Observar si hay cambios en el nivel de vitalidad o malestar local.

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Evaluación

El usuario logró mantener piel indemne y sin signos de infección

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CONCLUSIONES

En el presente informe, logramos reconocer y planificar de acuerdo a las necesidades del usuario para así brindarle el mejor tratamiento posible.

BIBLIOGRAFIAS www.vademecum.es https://es.slideshare.net/isabelpt5/cancer-gastrico-3662657 http://www.nanda.es/planpublic.php? urlid=8095d7a86d9ec963d423454d59d78059f9a11fd6

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