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NORMAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE TRAUMATOLOGIA 1 Normas de Diagnóstico y Tratamiento de Traumatología

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AUTORIDADES

MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES Dr. Juan Carlos Calvimontes Camargo MINISTRO DE SALUD Y DEPORTES Dr. Martin Maturano Trigo VICEMINISTRO DE SALUD Y PROMOCION

INSTITUTO NACIONAL DE SEGUROS DE SALUD

Dr. René Mena Coca DIRECTOR GENERAL EJECUTIVO Dr. N. Jhonny Aquize Ayala JEFE DEPARTAMENTO TECNICO DE SALUD

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Lic. Helmuth R. Navarro Yaque JEFE DEPARTAMENTO ASUNTOS ADMINISTRATIVOS

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Instituto Nacional de Seguros de Salud Esta publicación es propiedad del Instituto Nacional de Seguros de Salud INASES, siendo autorizada su reproducción total o parcial a condición de citar fuente y propiedad. Departamento Técnico de Salud Depósito Legal Nº 4-1-467-12 P. O. NORMAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE TRAUMATOLOGIA AUTORES CAJA NACIONAL DE SALUD Dr. Rolando Mojica Sandi Dr. Ramiro Salazar S. Dr. Alvaro Parraga Montes CAJA DE SALUD DE LA BANCA PRIVADA Dr. Alfonso Méndez Morales Dr. Brahim Curi Curi Dr. Arturo Alejandro Guzmán Aviles CAJA BANCARIA ESTATAL DE SALUD Dr. Alfonso Méndez Morales CAJA PETROLERA DE SALUD Dr. Simón Araoz CAJA DE SALUD CORDES Dr. Brahim Curi Curi Dr. Marcel Jemio Escobar SEGURO SOCIAL UNIVERSITARIO ORURO Dr. Arturo Alejandro Guzmán Aviles SEGURO SOCIAL UNIVERSITARIO LA PAZ Dr. Rolando Suarez Guzmán Dr. Marcel Jemio Escobar CAJA DE CAMINOS Y RAMAS AFINES Dr. Carlos Urioste Viera COORDINADOR GENERAL: Dr. Juan Carlos Soliz Burgoa CO-AUTORES: Departamento Técnico de Salud INASES

EDICION: DEPARTAMENTO TECNICO DE SALUD INASES Dra. Gloria Leaño Román Dr. Juan Carlos Soliz Burgoa Entes Gestores de la Seguridad Social de Corto Plazo: Caja Nacional de Salud - CNS Caja Petrolera de Salud - CPS Caja Bancaria Estatal de Salud - CBES Seguro Social Universitario - SSU Caja de Salud CORDES Caja de Salud de Caminos y RA. - CSC Corporación del Seguro Social Militar - COSSMIL Caja de Salud de la Banca Privada - CSBP SINEC Agradecimientos especiales a todos los participantes de las Normas de Diagnóstico y Tratamiento Impresión: Producciones Gráficas “Makro” Telf.: 2 492659 1ra Edición, año 2012 Impreso en Bolivia

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Dr. Jhonny Aquize Ayala Dra. Mónica Quisbert Castillo Dra. Yolanda Montoya García Dr. Harold Téllez Sasamoto Dr. Juan Carlos Soliz Burgoa Dr. David Severich Giloff Dr. Herbert Claros García Dra. Ma. Ivonne Montalvo Sánchez Dra. Gloria Leaño Roman Lic. Marlen Yucra Cama Dr. Rodgers Quiroz Llanos

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PRESENTACION El Instituto Nacional de Seguros de Salud INASES, ha visto la necesidad de actualizar la documentación que fue elaborando con el transcurso del tiempo, por tal motivo el Departamento Técnico de Salud ha reunido a los mejores profesionales especializados del área médica para la elaboración de las “Normas de Diagnóstico y Tratamiento” en la Seguridad Social de Corto Plazo, las cuales son una serie de textos de consulta para la atención de los pacientes.

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La elaboración de las “Normas de Diagnóstico y Tratamiento”, en la Seguridad Social de Corto Plazo tiene el objetivo fundamental de unificar los criterios en la atención de los pacientes asegurados y que sirvan de guía para el cuidado de estos, basados en la práctica, evidencia científica y constantes actualizaciones, con equipamiento, material e insumos disponibles para una atención oportuna. Esperando que las “Normas de Diagnóstico y Tratamiento” en la Seguridad Social, sean de beneficio para toda la familia de la Seguridad Social y de la Salud Pública.

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INDICE LUMBALGIA.................................................................................................................................. 15 OSTEOMIELITIS AGUDA............................................................................................................. 19 OSTEOMIELITIS CRONICA......................................................................................................... 24 ARTRITIS TUBERCULOSA.......................................................................................................... 29 INFECCIONES OSTEOARTICULARES ARTRITIS SEPTICA....................................................................................................................... 33 LUXACIONES (DISLOCACIONES)............................................................................................. 38 ESGUINCES................................................................................................................................... 40 FRACTURAS.................................................................................................................................. 42 FRACTURAS EXPUESTAS........................................................................................................... 46

ARTROSIS...................................................................................................................................... 53 TUMORES OSEOS......................................................................................................................... 57 ORTOPEDIA INFANTIL FRACTURAS DE LA INFANCIA.................................................................................................. 61 LESIONES DE CARTÍLAGOS DE CRECIMIENTO.................................................................... 63 DISPLASIA DE LA CADERA EN DESARROLLO (DDC).......................................................... 66 PIE EQUINO VARO CONGENITO............................................................................................... 70 ESCOLIOSIS................................................................................................................................... 73 PIE PLANO..................................................................................................................................... 76

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LESIONES MUSCULO TENDINOSAS........................................................................................ 50

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LUMBALGIA NIVEL DE RESOLUCIÓN I –II –III CIE – 10: M - 54.5 I. DEFINICIÓN. Dolor en región lumbar y/o lumbosacra. II. FACTORES PREDISPONENTES. Ø Estrés prolongado. Ø Sobrecarga postural. Ø Sobre esfuerzo. III. CLASIFICACIÓN. Ø Agudas y Crónicas, Ø Espondilogénicas o neurogénicas, viscerogénicas, vasculares y psicogénicas. IV. INCIDENCIA: Predominio en adultos jóvenes.

VI. PATOGENIA: Dolor discogenico, dolor radicular, dolor facetario y dolor muscular. VII. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Lumbago: Ø Dolor lumbar que se incrementa con la movilidad. Ø Dolor lumbar con distribución hacia los glúteos. Ø Contractura muscular paravertebral. Ø Limitación funcional del segmento ante movilidad pasiva y activa. Ø Postura antiálgica. Lumbago con ciática (compromiso radicular): Ø Dolor lumbar con irradiación hacia una o ambas extremidades inferiores. Ø Parestesias de acuerdo a la distribución radicular relacionadas con dermatomas propios de las extremidades inferiores. Ø Paresia de miotomas en miembros inferiores (evaluación dinámica funcional).

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V. ETIOLOGÍA: Ø Esfuerzo físico súbito y/ó repetitivo. Ø Procesos traumáticos. Ø Procesos degenerativos. Ø Infecciosa. Ø Inflamatoria. Ø Metabólicas. Ø Tumorales.

Instituto Nacional de Seguros de Salud Ø Signos de compromiso radicular: Ø Test de elevación de la pierna positivo sobre 30º (TEPE: positivo en dolor contralateral), Lassegue positivo 30º de elevación miembro ipsilateral, dolor en extensión forzada de la columna con o sin rotaciones. Ø Paresia en relación a miotomas de miembros inferiores Ø Parestesia en “silla de montar” Ø Pérdida del control de esfínteres Ø Reflejos osteotendinosos normales, incrementados ó disminuidos. VIII. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS: Gabinete. Ø Radiografía A-P y lateral de columna lumbosacra (no en embarazo o sospecha de embarazo. En caso de signos de compromiso neurológico en el embarazo). Ø En nivel II y III tomografía Axial computarizada, Resonancia Magnética. IX. DIAGNOSTICO. Ø Clínico Ø Imagenológico Ø Neurofisiológico

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X. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL. Ø Patología urológica. Ø Patología ginecoobtetrica. Ø Patología bilio-digestiva. Ø Pancreatitis. Ø Torsión testicular. Ø Apendicitis. Ø Neumonía basal. XI. TRATAMIENTO: XII. MEDIDAS GENERALES. Ø I y II Nivel. Ø Reposo relativo según tolerancia al dolor. Ø Medidas de higiene postural. Ø Ejercicios de relajación y/o estiramiento de musculatura estabilizadora dinámica lumbopélvica. Ø Masajes sobre musculatura paravertebral. XIII. MEDIDAS ESPECÍFICAS I y II Nivel. Analgésicos Nivel OMS I y miorelajantes según criterio médico y respuesta. Ø Evolución desfavorable en los primeros 7 días de tratamiento, referencia a III Nivel de atención.

Instituto Nacional de Seguros de Salud III Nivel. Todas las anteriores medidas más: Ø Terapia física asistida y supervisada con reeducación funcional postural, en el trabajo y en la casa. Ø Fisioterapia activa y pasiva. Medicamentos: Ø Analgesia endovenosa: Analgesia OMS II-III, miorelajantes, carbamazepinas. Cambio a protocolo por vía oral según evolución funcional del paciente. Ø Terapia intervencionista: Bloqueo radicular selectivo, bloqueo facetario, infiltración peridural. XIV. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO. Cirugía descompresión de canal raquídeo lumbar. XV. COMPLICACIONES: Ø Infección. Ø Dolor crónico. Ø Lesión de la raíz nerviosa y/ó vascular Ø Lesión medular. Ø Inestabilidad residual. Ø Espodilodiscitis. Ø Dolor neuropático post operatorio. Ø Enfermedad del segmento adyacente. Ø Fracturas.

XVII. CRITERIOS DE RETORNO Para seguimiento y continuar tratamiento. XVIII. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN Ø Dolor limitante para la actividad cotidiana que no responde a tratamiento médico ambulatorio. Ø Paresias con fuerza muscular 4/5 o menor.

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XVI. CRITERIOS DE REFERENCIA: Ø Dolor que no remite con el tratamiento médico en cinco días. Ø Deterioro neurológico progresivo. o Pérdida de fuerza en las piernas con alteraciones en la marcha. o Hipoestesia Severa. Ø Signos de síndrome de cauda equina. Ø Antecedente de traumatismo desencadenante del dolor. Ø Fiebre asociada. Ø Pérdida gradual e inexplicable de peso. Ø Dolor severo o en incremento (predominio nocturno o recostado). Ø Uso de drogas intravenosas ó esteroides, radioterapia.

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Fiebre asociada. Signos de síndrome de cauda equina. Pérdida del equilibrio en la marcha. Deterioro neurológico progresivo.

XIX. CRITERIOS DE ALTA HOSPITALARIA: Ø Dolor controlado en su origen. Ø Paciente con capacidad dinámica funcional básica y suficiente para su domicilio. Ø Ausencia de factores de riesgo vital. XX. RECOMENDACIONES. Ø Educación y entrenamiento en medidas de higiene postural y cuidados domiciliarioslaborales. Ø Medidas preventivas Higiénico dietéticas.

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OSTEOMIELITIS AGUDA NIVEL DE RESOLUCIÓN: II - III CIE-10: M 86.1 I. DEFINICIÓN. Infección del tejido óseo originado por distintos gérmenes siendo el Staphylococcus aureus así como Staphylococcus epidermidis los agentes causales del 98 % de los casos. II. FACTORES PREDISPONENTES. Ø Condiciones socio-culturales, negativos: pobreza, suciedad ambiental o personal, frío y humedad, desnutrición crónica, traumatismos frecuentes, enfermedades cutáneas no reconocidas o no tratadas, falta de cultura médica, difícil acceso a atención médica oportuna y eficaz. Ø Estados de inmunodepresión. Ø Por estasis vascular tras traumatismo, para considerarlo debe haber un factor antes de los seis – ocho días y ser importante. Ø Aumenta con talasemia y drepanocitosis. III. CLASIFICACIÓN: Ø Aguda. Ø Crónica.

V. ETIOLOGÍA. Foco séptico a distancia, frecuentemente inaparente. Bacteriana: Ø Estafilococos. S. aureus 50 – 90%. Ø Estreptococos. S. A y B. Ø Neumococos. Ø H. Influenzae. Ø Salmonella. Ø Brucella. Ø Pseudomona aeruginosa y Serratia. Ø E. coli. Ø Virus. Ø Hongos. Anaerobios.

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IV. INCIDENCIA: Ø Edad: entre 10 a 20 años. Ø Sexo: preferentemente varones. Probablemente influye en ello la frecuencia de traumatismos esqueléticos (directos o indirectos) propios del adolescente varón. Ø Con alta frecuencia, va asociada con factores socio-económicos-culturales. Ø Raro en adultos, se observa en inmunodeprimidos, AR.

Instituto Nacional de Seguros de Salud VI. PATOGENIA: Ø Hematógena. Septicemia y raptus bacteremico. Ø Directa. Ø La infección parte de un foco séptico preexistente de la piel (piodermitis, furúnculo, ántrax, etc.), de las vías respiratorias (estreptococo) faringoamigdalitis, neumonitis e infecciones de otras etiologías (TBC). Ø Es frecuente que el foco cutáneo haya desaparecido y no se encuentre cuando la osteomielitis aguda es diagnosticada. VII. DIAGNOSTICO. VIII. MANIFESTACIONES CLÍNICAS: Ø Fiebre. Ø Inicio brusco Ø Dolor y signos inflamatorios locales, (Signos de Celsius) compromiso del estado general. Ø Disminución voluntaria de los movimientos o claudicación. Ø Movilidad pasiva de la articulación, conservada. Ø Congestión articular palpable especialmente en articulaciones de cadera y rodilla.

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IX. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS: Ø Hemograma, VES., Proteína C reactiva cuantificada. Ø Cultivos. Ø Antibiograma. Ø Hemocultivo, por aspiración ósea o por biopsia. Ø Radiografía de la región afectada. Ø Gammagrafía ósea. Ø Ecografía. Ø RMN. Ø Estudio bacteriológico y anatomopatologico de muestra obtenida mediante punción aspiración. X. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL. Puntualizado así el cuadro clínico hacia un estado infeccioso, con reacción inflamatoria referida a un segmento esquelético, existen por lo menos dos cuadros clínicos posibles de confusión diagnóstica. a) Artritis aguda. Ø No siempre resulta fácil determinar con exactitud, en una etapa inicial, si el proceso inflamatorio pertenece a un foco osteomielítico metafisiario o a una artritis aguda. Ø El dolor articular, impotencia funcional precoz, signos inflamatorios agudos propios de la articulación y derrame articular, son elementos semiológicos que, en la mayoría de los casos, permiten diferenciar un cuadro del otro. Ø No son raros los casos en los cuales, como reacción inflamatoria de vecindad, la articulación vecina a un foco osteomielítico, reacciona con signos propios, que hacen difícil el diagnóstico diferencial.

Instituto Nacional de Seguros de Salud b) Sarcoma de Ewing. Los hechos clínicos: edad, ubicación del proceso, dolor, signos inflamatorios, sedimentación elevada, agregado al cuadro radiológico, guarda una similitud tal que hacen inexplicable la confusión diagnóstica frecuente. La circunstancia de casos de sarcomas de Ewing infectados, hacen aún más inquietante el problema del diagnóstico diferencial. En virtud de ello, se hace obligatorio el estudio histológico de todos los casos de osteomielitis aguda que sean intervenidos. Ø Fiebre reumática. Ø Artritis reumatoide. Ø Sinovitis tb. Ø Linfangitis. Ø Otros tumores óseos. XI. TRATAMIENTO. Antibioticoterapia. Debe ser precoz, lo antes posible, luego de tomar muestra para el cultivo y antibiograma a dosis altas inicialmente en forma EV pasando luego a vía oral, por cuatro a seis semanas hasta la normalización de la VES.

XIII. MEDIDAS GENERALES: I Nivel Ø Reposo Ø Inmovilización del miembro afectado. Ø Analgésicos: o Niños con peso menor a 30 Kg.: Paracetamol VO 10 – 15 mg/Kg por día, fraccionado en 4 dosis ó Ibuprofeno: 5-10 mg/ kg/dosis c/6-8 horas. o Niños con peso mayor a 30kg y adultos: Paracetamol: 500 mg, VO cada 6 horas ó

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XII. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO. Indicaciones: Ø Sin respuesta al tratamiento de antiobioticoterapia. Ø Drenaje de abscesos. Ø Artritis séptica concomitante. Ø Osteomielitis con signos graves de la enfermedad. Ø Necesidad de biopsia. Es quirúrgico y tiene carácter de urgente. Ø Anestesia general. Ø Abordaje del segmento óseo comprometido. Ø Abertura de ventana en la cortical. Ø Curetaje del foco osteomielítico, con extracción del material purulento, tejido óseo comprometido (arenilla ósea). Ø Sonda de drenaje con osteoclisis. ( Esta debatido). Ø Inmovilización con férula de yeso. Antibióticoterapia: Ø Hidratación parenteral.

Instituto Nacional de Seguros de Salud Ø Evolución desfavorable en los primeros 7 días de tratamiento, referencia a III Nivel de atención. XIV. MEDIDAS ESPECIFICAS: II y III NIVEL Además de las anteriores medidas: Antibióticos betalactamicos: Ø Niños con peso menor a 30kg: Cloxacilina IV 50 - 100mg/Kg/día/frac c/4dosis, por 3 semanas, continuar con Cloxacilina VO 50-100mg/Kg/día/fracc/4dosis, por 3 semanas, hasta cumplir 6 semanas de tratamiento antibiótico en total. Ø Niños con peso mayor a 30kg y adultos: Cloxacilina IV 1 - 4g/día/frac c/4-6h, por 3 semanas, continuar con Cloxacilina VO 1-4g/día/fracc/4-6h, por 3 semanas, hasta cumplir 6 semanas de tratamiento antibiótico en total o Gentamicina 1.5 mg/Kg peso para 24 horas IV por 5 días. Ø Ancianos: Cloxacilina IV 50 - 100mg/Kg/día/frac c/4dosis, durante 3 semanas más Gentamicina 1.5 mg/Kg peso para 24 horas IV por 5 días, continuar con Cloxacilina VO 50 - 100mg/Kg/día/frac c/4dosis, por 3 semanas, hasta cumplir 6 semanas de tratamiento antibiótico en total o ciprofloxacina VO 500 mg. /6 horas por 5 días. Analgésico, antipirético: Ø Niños con peso menor a 30kg:Paracetamol 10 - 15mg/Kg/dosis, cada 6 horas Ø Niños con peso mayor a 30kg y adultos: Paracetamol 500mg/6horas Antiinflamatorios.

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XV. COMPLICACIONES: Ø Abscesos. Ø Artritis. Ø Dismetrías. Ø Desprendimiento epifisiario. Ø Fracturas. Ø Cronificación de las ulceras que puede evolucionar a carcinoma espino celular. Ø Septicemia. Ø Osteomielitis crónica. Ø Artritis séptica. XVI. CRITERIOS DE REFERENCIA: Ø Síndrome toxico-infeccioso. Ø Abceso periarticular. Ø Persistencia del cuadro doloroso Ø Fístula osteocutanea. Ø Debito purulento. Ø Emaciación. Ø Desnutrición. XVII. CRITERIOS DE RETORNO: Ø Para continuar tratamiento en forma ambulatoria. Ø Control de la evolución de la patología corroborada por examen auxiliares de diagnostico.

Instituto Nacional de Seguros de Salud XVIII. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN. Ø No mejora con tratamiento medico. Ø Indicación de tratamiento quirúrgico. XIX. CRITERIOS DE ALTA HOSPITALARIA: Ø Evolución satisfactoria clínica y laboratorialmente. Ø Ausencia de complicaciones. XX. RECOMENDACIONES: Controles periódicos cada 4 días y exámenes complementarios pertinentes según la evolución clínica. XXI. MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS Ø Mejoramiento de las condiciones básicas de salud y servicios: agua, luz, alcantarillado. Ø Mejorar condiciones de nutrición. Ø Mejorar condiciones de educación, sanitaria.

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OSTEOMIELITIS CRONICA NIVEL DE RESOLUCIÓN: II - III CIE 10: M - 86.6 I. DEFINICIÓN. Infección crónica del tejido óseo y de la medula ósea originada por distintos gérmenes siendo el estafilococo dorado así como el estafilococo epidermidis los agentes causales del 98 % de los caso, producido por un fracaso terapéutico de la osteomielitis aguda en cualquiera de sus formas o por ausencia completa de tratamiento. De más de 6 semanas de evolución. II. FACTORES PREDISPONENTES. Los factores conocidos como posibles reagudizadores de una osteomielitis crónica son: Ø Traumatismos directos. Ø Mal estado nutritivo crónico. Ø Alcoholismo- diabetes. Ø Tratamiento con inmuno-depresores. Sin embargo, la crisis de reagudización puede ocurrir sin que esté presente ninguno de los factores gatillantes señalados.

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III. CLASIFICACIÓN. Desde el punto de vista radiológico, hay dos formas características de osteomielitis crónica, que dependen del predominio de los fenómenos antes señalados: Ø La osteomielitis esclerosante de Garrre. Ø Abceso de Brodie: se observa una imagen osteolítica, metafisiaria, redondeada, central, clínicamente inactiva, puede ser dolorosa (motivo de consulta). Contiene líquido de aspecto purulento que puede ser estéril (con cultivo negativo). Clasificación de Cierny y Mader: Ø Gradación Fisiológica: Tipo A, B, C. Ø Gradación anatómica: Medular, Superficial, Localizada y difusa. IV. INCIDENCIA. Ø Edad: entre 10 a 20 años. Ø Sexo: preferentemente varones. Probablemente influye en ello la frecuencia de traumatismos esqueléticos (directos o indirectos) propios del adolescente varón. Ø Con alta frecuencia, va asociada con factores socio-económicos-culturales. V. ETIOLOGÍA: Bacteriana: Ø Estafilococos. S. aureus Ø Estreptococos. S. A y B Ø Neumococos. Ø H. Influenzae. Ø Salmonella.

Instituto Nacional de Seguros de Salud Ø Brucella. Ø Pseudomona aeruginosa y Serratia, Ø E. coli. VI. PATOGENIA. Clínicamente se demuestra que aproximadamente el 90 % de los casos esta provocado por el estafilococo dorad, sin embargo, teóricamente cualquier germen puede ser causa de infecciono sea, como la salmonella tífica, bacilo de Koch, osteomielitis por gram (–) o estreptococos de distinta cepa. VII. MANIFESTACIONES CLÍNICAS. Habitualmente, la historia clínica revela antecedentes de una osteomielitis aguda ocurrida hace años, o que ha evolucionado con una o varias reagudizaciones, con cicatrices de antiguas fístulas o fístulas actuales supurando, con un segmento de piel atrófica pigmentada, mal vascularizada, adherida al hueso, frágil, que se ulcera con facilidad, hecho que hay que tener muy presente cuando se precisa intervención quirúrgica. Dolor focal, espontáneo y provocado. Ø Edema. Ø Aumento de la temperatura local. Ø Rubicundez de la piel de la zona. La magnitud de los síntomas varía en intensidad y rapidez en su evolución, de acuerdo a la magnitud del proceso en desarrollo, virulencia y agresividad del germen, estado inmunitario, etc. Si el proceso sigue evolucionando se tiene: Ø Signos claros de una celulitis. Ø Absceso subcutáneo. Ø Fistulización y vaciamiento de contenido purulento. Se agrega fiebre, malestar general, adinamia, leucocitosis, sedimentación elevada.

IX. DIAGNOSTICO. Suma de datos clínicos, laboratoriales y RX. X. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL. Ø Artritis aguda: No siempre resulta fácil determinar con exactitud, en una etapa inicial, si el proceso inflamatorio pertenece a un foco osteomielítico metafisiario o a una artritis aguda.

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VIII. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS: Ø Hemograma. Ø VES. Ø Proteína C reactiva cuantificada. o Cultivos. o Antibiograma o Hemocultivo, por aspiración ósea o por biopsia. o Radiografía de la región afectada. o Gammagrafía ósea. o Ecografía.

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El dolor articular, impotencia funcional precoz, signos inflamatorios agudos propios de la articulación y derrame articular, son elementos semiológicos que, en la mayoría de los casos, permiten diferenciar un cuadro del otro. o No son raros los casos en los cuales, como reacción inflamatoria de vecindad, la articulación vecina a un foco osteomielítico, reacciona con signos propios, que hacen difícil el diagnóstico diferencial. Ø Sarcoma de Ewing: Los hechos clínicos: edad, ubicación del proceso, dolor, signos inflamatorios, sedimentación elevada, agregado al cuadro radiológico, guarda una similitud tal que hacen inexplicable la confusión diagnóstica frecuente. La circunstancia de casos de sarcomas de Ewing infectados, hacen aún más inquietante el problema del diagnóstico diferencial. Ø En virtud de ello, se hace obligatorio el estudio histológico de todos los casos de osteomielitis aguda que sean intervenidos. Ø Osteoma osteoide. Ø Enfermedad de Paget. Ø Otros tumores óseos.

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XI. TRATAMIENTO. El tratamiento quirúrgico debe ser indicado con mucha precaución, debido a las circunstancias antes señaladas. Se procede a la cirugía en los siguientes casos: Ø Osteomielitis crónicas, con gran fenómeno osteolítico, flemón o absceso de partes blandas. Ø Osteomielitis crónicas titulizadas, con presencia de secuestros óseos o con abscesos intraóseos que mantienen la fístula y la supuración crónica. Ø Osteomielitis con proceso infeccioso local rebelde y mantenido que no responde a tratamiento conservador. Métodos de tratamiento quirúrgico. • Desbridamiento masivo. • Retiro del material de osteosíntesis. • Estabilización ósea. • Lavado aspiración continua. • Antibióticos: bi o triasociados. • PMMA. • Cobertura de partes blandas: sutura directa, colgajos locales o libres. • Reconstrucción ósea: autoinjerto, aloinjerto, osteogenesis por distracción, papineau cemento quirúrgico, colgajo miocutáneo, injerto de esponjosa. XII. MEDIDAS GENERALES: I Nivel Ø Reposo. Ø Inmovilización del miembro afectado.

Instituto Nacional de Seguros de Salud Ø Analgésicos: o Niños con peso menor a 30 Kg.: Paracetamol VO 10 – 15 mg/Kg por día, fraccionado en 4 dosis ó Ibuprofeno: 5-10 mg/ kg/dosis c/6-8 horas o Niños con peso mayor a 30kg y adultos: Paracetamol: 500 mg, VO cada 6 horas Ø Evolución desfavorable en los primeros 7 días de tratamiento, referencia a III Nivel de atención. XIII. MEDIDAS ESPECIFICAS: II y III NIVEL Además de las anteriores medidas: Ø Antibióticos: betalactamicos, penicilinasa resistentes, aminoglucosidos, quinolonas. Ø Niños con peso menor a 30kg: Cloxacilina IV 50-100mg/Kg/día/frac c/4 dosis, por 3 semanas, continuar con diCloxacilina VO 50-100mg/Kg/día/frac c/4 dosis, por 3 semanas, hasta cumplir 6 semanas de tratamiento antibiótico en total. Ø Niños con peso mayor a 30kg y adultos: Cloxacilina IV 1-4g/día/frac c/4-6h, por 3 semanas, continuar con Cloxacilina VO 1-4g/día/frac c/4-6h, por 3 semanas, hasta cumplir 6 semanas de tratamiento antibiótico en total ó Gentamicina 1.5 mg/Kg peso para 24 horas IV por 5 días. Ø Ancianos: Cloxacilina IV 50-100mg/Kg/día/frac c/4dosis, durante 3 semanas más Gentamicina 1.5 mg/Kg peso para 24 horas IV por 5 días, continuar con Cloxacilina VO 50 - 100mg/Kg/día/frac c/4dosis, por 3 semanas, hasta cumplir 6 semanas de tratamiento antibiótico en total o ciprofloxacina VO 500 mg. /6 horas por 5 días. Ø Analgésico, antipirético: o Niños con peso menor a 30kg: Paracetamol 10-15mg/Kg/dosis, cada 6 horas. o Niños con peso mayor a 30kg y adultos: Paracetamol 500mg/6horas. Ø Antiinflamatorios.

XV. CRITERIOS DE REFERENCIA: Ø Síndrome toxico-infeccioso. Ø Absceso peri articular. Ø Persistencia del cuadro doloroso. Ø Fístula osteocutanea. Ø Debito purulento. Ø Emaciación Ø Desnutrición.

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XIV. COMPLICACIONES: Ø Reagudización. Ø Fractura patológica. Ø Mantenimiento crónico de la infección. Ø Malignizarían de fistulas. Ø Amiloidosis. Ø Septicemia. Ø Artritis séptica.

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Instituto Nacional de Seguros de Salud XVI. CRITERIOS DE RETORNO: Ø Para continuar tratamiento en forma ambulatoria. Ø Control de la evolución de la patología corroborada por examen auxiliares de diagnostico. XVII. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN: No mejora con tratamiento medico. Ø Indicación de tratamiento quirúrgico. XVIII. CRITERIOS DE ALTA HOSPITALARIA: Evolución satisfactoria clínica y laboratorialmente. Ø Ausencia de complicaciones. XIX. RECOMENDACIONES: Controles periódicos cada 4 días y exámenes complementarios pertinentes según la evolución clínica. XX. MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS Ø Mejoramiento de las condiciones básicas de salud y servicios: agua, luz, alcantarillado. Ø Mejorar condiciones de nutrición. Ø Mejorar condiciones de educación, sanitaria.

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ARTRITIS TUBERCULOSA NIVEL DE RESOLUCIÓN: II - III CIE – 10: M 01.1 I. DEFINICIÓN. Enfermedad infecciosa crónica localizada las articulaciones, producida por el bacilo de Koch; es más común en las articulaciones de carga: cadera, rodilla y columna. II. FACTORES PREDISPONENTES. Ø Ambientes bajo nivel socio-económico. Ø Desnutrición. Ø Inmunodeprimidos. Ø Grado de virulencia del germen. Ø Combee positivo. III. CLASIFICACIÓN. No aplica. IV. INCIDENCIA. No aplica. V. ETIOLOGÍA. El bacilo de Koch.

VII. MANIFESTACIONES CLÍNICAS. Síntomas generales. Ø Tos. Ø Febrículas vespertinas. Ø Anorexia. Ø Adinamia. Ø Sudoración nocturna. Ø Taquicardia. Ø Anemia. Ø Disminución de peso. Ø Emaciación. Ø Malestar general. Síntomas Locales. Tríada Inicial. Ø Dolor.

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VI. PATOGENIA. El contagio es por contacto directo con el germen, el cual puede migrar hacia la articulación por vía hematógena.

Instituto Nacional de Seguros de Salud Ø Impotencia funcional. Ø Contractura muscular. Tríada Intermedia. Ø Posiciones viciosas. Ø Atrofia muscular. Ø Tumefacción de las partes blandas. Síntomas Tardíos. Ø Absceso frío. Ø Fístulas. Ø Deformaciones. Ø Rigideces. Ø Acortamientos.

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VIII. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS: Laboratorio. Ø Hemograma, VES., PCR. Ø Prueba de Mantoux (PPD). Ø Punción articular para cultivo y baciloscopía seriada. Ø Cadena de Polimerasa Biopsia de la lesión. Gabinete. Ø Radiografía PA de tórax. Ø Radiografía de segmento afectado. Ø Tomografía. Ø RMN. Ø Centellografía. IX. DIAGNOSTICO. Ø Clínico. Ø Imagenológico. Ø Laboratorial. X. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: • Tumores. • Otras infecciones articulares. • Otras artritis autoinmunes. • VIH. XI. TRATAMIENTO. Debe combinarse: Nivel II-III. Ø El tratamiento médico general: o Higiene, reposo, aire fresco, dieta balanceada, vitaminas, soporte psíquico. Ø El ortopédico incruento local: o Inmovilización de la articulación afectada.

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La antibioterapia: Esquema y duración establecida en protocolo de atención del Programa Nacional de tuberculosis del Ministerio de Salud y Deportes. Tratamiento quirúrgico: o Lavado, drenaje y desbridamiento de la articulación o Inmovilización según cada caso o Reconstrucción articular al controlar la infección en caso de ser necesaria

XII. COMPLICACIONES. Ø Sobre infección. Ø Fístulas articulares. Ø Rigidez articular. Ø Dolor crónico. Ø Lesión neurológica y/ó vascular. Ø Deformidad articular residual. Ø Condrolisis. XIII. CRITERIOS DE REFERENCIA. Ø Disminución de peso, compromiso del estado general. Ø Complicaciones neurológicas. Ø Presencia de fístulas cutáneas. Ø Resistencia al tratamiento. XIV. CRITERIOS DE RETORNO. Ø Para continuar tratamiento en forma ambulatoria. Ø Control de la infección. Ø Mejoría clínica y laboratorial.

XVI. CRITERIOS DE ALTA HOSPITALARIA. Ø Remisión del dolor. Ø Mejora del estado nutricional. Ø Haber recibido la primera fase del tratamiento supervisada. Ø Corrección de las deformidades osteoarticulares. Ø Asegurar seguimiento. Ø Concientización y compromiso de seguir el tratamiento hasta completar el esquema. XVII. RECOMENDACIONES. En caso de Combe positivo realizar los exámenes complementarios pertinentes a todo el entorno familiar.

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XV. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN. Ø Paciente emaciado. Ø Paciente séptico. Ø Bajo nivel socio cultural que no colabora con el tratamiento. Ø Paciente que abandona el tratamiento.

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Instituto Nacional de Seguros de Salud XVIII. MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS. Ø Control médico periódico. Ø Concientizar sobre factores de riesgo de exposición a la enfermedad. Ø Control de adecuada nutrición. Ø Evitar hacinamiento. Ø Acudir a su centro de salud en caso de sospecha de la enfermedad.

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INFECCIONES OSTEOARTICULARES ARTRITIS SEPTICA NIVEL DE RESOLUCIÓN: III CIE - 10: M00.9 I. DEFINICIÓN. Es la enfermedad infecciosa articular que resulta de la invasión de ésta cavidad por microorganismos. Ello provoca inicialmente una reacción inflamatoria, supuración y finalmente la destrucción articular, por tanto, una auténtica urgencia médica.

III. CLASIFICACIÓN. Por vía de entrada. Ø Hematogena. Ø Contigüidad. Ø Directa. Por tiempo de evolución. Ø Agudas. Ø Subagudas. Ø Crónicas. IV. INCIDENCIA: Ø 2 a 6 años, mayores de 65 años. Ø Proporción 2:1, varones – mujeres. Ø Localización. o Cadera (lactantes).

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II. FACTORES PREDISPONENTES. Ø Edad mayor a 65 y menor de 6 años. Ø Disminución de las defensas del huésped. Ø Enfermedades neoplásicas. Ø Alcoholismo. Ø Enfermedades crónicas: Diabetes, cirrosis, insuficiencia renal. Ø Inmunosupresores. Ø Deficiencias del complemento o globulinas. Ø Alteración cuantitativas o cualitativas de los glóbulos blancos. Ø HIV. Ø Procedimientos localmente invasivos: artrocentesis, artroscopía, cirugía. Ø Heridas cortantes. Ø Uso de drogas por vía E.V. Ø Enfermedad articular previa. Ø Prótesis articular. Ø Artritis reumatoidea. Ø Artrosis. Ø Otras infecciones.

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Ø

o Rodilla (niños, adolescentes y adultos). o Hombro, muñeca, tobillo, codo. 80 – 85% Mono articular, 15-20% poliarticular.

V. ETOLOGÍA: Ø Stafilococo. Ø Estreptococo. Ø Neumococo. Ø Gonococo. Ø Escherichia Coli. Ø Pseudomona. Ø Proteus. Ø Haemophilus influenzae. Ø Serratia. VI. PATOGENIA: Se define como infección de tipo directo, indirecto y por continuidad.

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VII. MANIFESTACIONES CLÍNICAS. Síntomas en recién nacidos o bebés: Ø Llanto al mover la articulación infectada (por ejemplo: el cambio de pañal provoca llanto si la cadera está infectada). Ø Fiebre. Ø Incapacidad para mover la extremidad con la articulación infectada (seudoparálisis). Ø Irritabilidad. Síntomas en niños y adultos: Ø Incapacidad para mover la extremidad con la articulación infectada (seudoparálisis) Ø Dolor articular intenso a la movilización pasiva ó activa Ø Signos de inflamación aguda: aumento de calor local, aumento de volumen y eritema. Ø Febrícula. Ø Malestar general. Ø Síndrome tóxico infeccioso. VIII. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS. Laboratorio: Hay aumento de la velocidad de eritrosidementación y Proteína C reactiva, y Leucocitosis (desvío izquierdo). Examen del líquido sinovial por artrocentesis: Ø Recuento celular: generalmente es >50.000 leucocitos por campo de observación, a predominio polimorfonuclear. El citoquímico de líquido sinovial mostrará dosaje de glucosa disminuido e un 50% en relación a la glicemia y proteínas incrementada. Se determinará la presencia de piocitos o bacterias en el informe.

Instituto Nacional de Seguros de Salud Ø Ø

Ø

Tinción Gram: Gram: 70% para Gram +; 50% para Gram-; 25% para artritis gonocóccica; 40 años. Ø Sexo femenino. Ø Obesidad. Ø Factores genéticos. Ø Sobrecarga. Ø Traumatismos articulares. Ø Deformaciones articulares. III. CLASIFICACION. Según el número de articulaciones involucradas Ø Monoarticular o localizada. Ø Oligoarticular. Ø Poliarticular.

Incidencia. Ø Mayor frecuencia en adultos varones. Ø Post traumático. IV. ETIOLOGÍA: Ø Idiopática. Ø Primaria. Ø Secundaria. o Trauma. o Infecciosa. o Alteraciones congénitas del desarrollo. o Metabólicas. o Endocrinas. o Enfermedades por depósitos de calcio. o Otras enfermedades articulares óseas.

53 Normas de Diagnóstico y Tratamiento de Traumatología

Etiología: Ø Primaria o idiopática. Ø Secundaria.

Instituto Nacional de Seguros de Salud o Neuropática. o Miscelánea. Patogenia. Perdida y degeneración progresiva irreversible del cartílago articular. V. MANIFESTACIONES CLÍNICAS. Ø Dolor articular a los movimientos. Ø Impotencia funcional. Ø Rigidez matinal < 30min. Ø Deformidad articular (subluxaciones). Ø Aumento de volumen (osteofitos, nódulos de Heberden y de Bouchard). Ø Crepitaciones. Ø Efusión articular (sinovitis secundaria). Exámenes Complementarios. Gabinete: Ø Rayos X antero posterior, lateral, oblicua, de las articulaciones involucradas. Laboratorio. Ø Hemograma.

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VI. DIAGNÓSTICO. Ø Clínico. Ø Gabinete. Ø Laboratorio. Diagnóstico diferencial: Ø Artritis reumatoide. Ø Artritis psoriásica. Ø Artritis reactivas. Ø Artritis por cristales. Ø Fibromialgia. Ø Hiperostosis idiopática. Ø Polimialgia reumática. Ø Condrocalcinosis. Ø Sinovitis villonodular. Ø Artritis séptica. VII. TRATAMIENTO. VIII. MEDIDAS GENERALES. Ø Restricción de actividades físicas repetitivas y de esfuerzo. Ø Control de peso.

Instituto Nacional de Seguros de Salud Ø Gimnasia de movimientos isométricos. Ø Fisioterapia. IX. MEDIDAS ESPECÍFICAS: Nivel I. Farmacológico. Ø Analgesia OMS. X. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO. Nivel II ó II De acuerdo a criterio de especialidad. Ø Reemplazos articulares. Ø Artrodesis. Ø Artroplastia de interposición. Ø Queilectomia. Ø Limpieza quirúrgica artroscópica.

XII. CRITERIOS DE RETORNO: De acuerdo a evolución de la enfermedad. XIII. CRITERIO DE HOSPITALIZACIÓN: Ø Para tratamiento quirúrgico. Ø De acuerdo a criterio medico. XIV. CRITERIO DE ALTA HOSPITALARIA: Si el proceso está resuelto y sin complicaciones. XV. RECOMENDACIONES. Debe presentarse a controles periódicos en la consulta externa.

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XI. COMPLICACIONES. Ø Necrosis aséptica ósea. Ø Inestabilidad. Ø Deformidades. Ø Hemartrosis Ø Artritis séptica. Ø Lesión de nervio ciático,poplíteo. Ø Bursitis trocantérica. Ø Radiculopatías. Ø Mielopatía cervical compresiva. Ø Anquilosis. Ø Subluxaciones.

Instituto Nacional de Seguros de Salud XVI. MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS. Ø Disminución de peso. Ø Modificación de la actividad laboral y deportiva. Ø Hábitos alimenticios saludables. XVII. BIBLIOGRAFÍA. Fracturas en adultos, Robert W. Bucholz, James D. Heckman, 5ª. Edición, Madrid; Marban, 2003.1838-2554-2255-Rockwood &Green’s.

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TUMORES OSEOS NIVEL DE RESOLUCIÓN: II - III CIE - 10 I. DEFINICIÓN. Se entiende por tumores óseos a las neoplasias benignas o malignas determinadas por la proliferación de una o varias células del sistema esquelético del mismo tipo o de diferentes extirpes celulares, con crecimiento autónomo, e indefinido en el tiempo, puede o no ser invasivo. II. CLASIFICACIÓN. Por su principio: Ø Primario benigno. Ø Primario maligno. Ø Tumor Óseometastasico. Por su estadio: Ø Latentes. Ø Activos. Ø Agresivos. Por su componente histológico: Ø Fibrosa o Histocitiaria. Ø Benigna: Fibroma histiocitico, histiocitoma fibroso benigno. Ø Baja Malignidad: tumor de células gigantes, fibromadesmoideo y fibrosarcoma grado I. Ø Malignidad: Fibrosarcoma grado II ó III, Histiocitoma fibroso maligno.

Mesenquima y de la medula osea: Ø Benigno: No existe. Ø Baja Malignidad: No existe. Ø Maligno: Sarcoma de Ewing,reticulosarcoma, plasmocitoma maligno, leucemias, enfermedad de Hodking y linfosarcomas. Vasculares: Benignos: hemagioma y linfangioma. Baja malignidad: Hemangioendotelioma de baja malignidad y hemagiopericitoma. Maligno: Hemangioendotelioma maligno, Hemangioperiticoma maligno.

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Estirpe Cartilaginosa: Ø Beninga: Exostosis osteocartilaginosa, displasia epifisiaria, condromas, condroblastomas, fibroma condromixoide. Ø Baja Malignidad condrosarcoma central grado I, condrosarcoma periférico grado I, y II, condrosarcomaperiosteal grado II, y condrosarcoma de células claras. Ø Malignos: condrosarcoma central grado II y III, condrosarcoma periférico grado III, Ø Condrosarcomaperiostico grado III, y condrosarcomamesenquimatico.

Instituto Nacional de Seguros de Salud Adiposo. Benignos: Lipoma. Baja Malignidad: No existe. Malignos: Liposarcoma. MIXTOS: Benigno: No existe. Baja Malignidad: Amadantinoma. Malignos: Mesenquimoma maligno. PSEUDOTUMORES: Quiste Óseo, quiste óseo aneurismático, quiste mucoso, osteolisis progresiva teleangiectásica, histiocitosis X, Osteosis de hiperparatiroidismo primitivo, calcificación periostealpseudotumoral. III. FACTORES PREDISPONENTES. Herencia. Incidencia. En ambos sexos y cualquier edad. Etiología: Multifactorial.

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IV. PATOGENIA: No tiene. V. MANIFESTACIONES CLÍNICAS. Ø Aumento de volumen. Ø Deformidades. Ø Dolor de predominio nocturno. Ø Pérdida de peso de origen desconocido. Ø Impotencia funcional. Ø Circulación venosa colateral. Ø Fiebre. Ø Compromiso o no del estado general. VI. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS. Gabinete: Ø Radiografías del segmento osteo-articular. Ø Gammagrafia ósea. Ø Tomografía axial computada del segmento (según criterio médico). Ø Resonancia magnetica Nuclear con o sin contraste (según criterio médico). Ø Angiografia.

Instituto Nacional de Seguros de Salud Laboratorio: Ø Hemograma completo y eritrosedimentacion. Ø Grupo sanguíneo. Ø Factor y Rh. Ø Coagulograma completo. Ø Química sanguínea: glicemia, urea, creatinina, examen general de orina, fosfatasa acida y alcalina, bilirrubinas, transaminasas, calcio y fosforo, antígeno prostático, proteínas totales, dosificación de albumina/ globulina. Otros: Ø Biopsia ósea. Ø Por punción. Ø Aspirativa. Ø Quirurgicaescicional. VII. DIAGNOSTICO. Ø Clínico. Ø Imagenologico. Ø Laboratorial. Diagnostico diferencial. Ø Osteomielitis (En nuestro medio prima la infección por tuberculosis). Ø Neurofibromatosis. Ø Callo hipertrófico. Ø Miositisosificante. Ø Osificación heterotópica.

Tratamiento quirúrgico. Ø Radioterapia. Ø Quimioterapia. Ø Cirugía del segmento. IX. COMPLICACIONES: Ø Recidivas. Ø Metástasis. Ø Infecciones. Ø Fracturas patológicas.

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VIII. TRATAMIENTO: Niveles II y III. Tratamiento medico Ø Observación. Ø Conservador. Ø Control periódico.

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Instituto Nacional de Seguros de Salud X. CRITERIOS DE REFERENCIA: Alta sospecha del diagnostico. XI. CRITERIOS DE RETORNO: El paciente debe ser tratado en II y III nivel por ortopedista y un equipo multidisciplinario hasta la finalización de su tratamiento. XII. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN: Ø Para tratamiento o diagnóstico quirúrgico. Ø Para quimio terapia. Ø Para radioterapia. Ø Para compensación de paciente crítico. Ø Manejo de dolor. XIII. CRITERIOS DE ALTA HOSPITALARIA: Ø Post operatorio sin complicaciones. Ø Paciente sin riesgo de muerte inminente. Ø Tumores benignos con resolución del problema. Ø Tumores malignos con seguimiento indefinido. Alta Médica. Ø Control y tratamiento sin recidiva del tumor. Ø Rehabilitación funcional.

Normas de Diagnóstico y Tratamiento de Traumatología

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XIX. RECOMENDACIONES. Ø Aclarar por escrito cuidados domiciliarios. Ø Aclarar por escrito cuidados del procedimiento realizado o de los medios ortesicos utilizados si fuese el caso. Ø Explicar claramente signos de alarma ante posibles complicaciones del tratamiento en curso, de la quimioterapia o de la radioterapia. Ø Refrendar en la historia clínica lo antes mencionado y los responsables presentes al momento de la aclaración. Ø Control de complicaciones inherentes a la enfermedad. XX. MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS.

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ORTOPEDIA INFANTIL FRACTURAS DE LA INFANCIA NIVEL DE RESOLUCIÓN: I - II - III CIE - 10 I. DEFINICIÓN. Interrupción de la continuidad ósea y/o cartilaginosa. II. CLASIFICACIÓN. Fracturas en rodete, en tallo verde e incurvaciones plásticas, lesiones fisiarias. Etiología: Habitualmente se producen como consecuencia de un traumatismo único de intensidad superior a la que el hueso sano puede soportar. Manifestaciones clínicas/ criterios clínicos. Dolor, tumefacción, deformidad e impotencia funcional. III. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS. Rx del segmento óseo y/o articular afectado y comparativa del segmento afectado. Diagnostico diferencial. Deformidades congénitas de huesos, osteocondrosis.

IV. COMPLICACIONES. Lesiones de la fisis, discrepancia de longitud de extermidades, síndrome compartimental y sus secuelas, pseudoartrosis, infecciones, deformidades angulares.

61 Normas de Diagnóstico y Tratamiento de Traumatología

Tratamiento. Nivel: I. Ø Medidas Generales. Paracetamol dosis kg/peso, inmovilización con férula. Ø Medidas Especificas Nivel: II. Ø Inmovilización de las fracturas no desplazadas según criterios de reducción por segmento fracturado en posición funcional (rodete, tallo verde), Inmovilización tras reducción de la fractura desplazada bajo sedación, (deformidades fracturarías). Control clínico post reducción: elevación del miembro, control de perfusión, movilidad y sensibilidad distal. Tratamiento quirúrgico Nivel: III. Ø Cuando la reducción no cumple con los criterios de manejo ortopédico de las fracturas adecuados para la edad, con compromiso de la fisis y en caso de lesiones adicionales que no permitan la aplicación de yesos. (fracturas expuestas, lesiones cutáneas) se evaluara la posibilidad del manejo con Osteosíntesis

Instituto Nacional de Seguros de Salud V. CRITERIOS DE REFERENCIA: Al Nivel: III. Ø Fractura expuesta. Ø Síndrome compartimental Ø Lesión de fisis asociada Ø Lesión neurovascular asociada. VI. CRITERIOS DE RETORNO: Ø Según características de la patología. Ø Según evolución clínica y funcional del paciente Para seguimiento y control del tratamiento por ortopedista. VII. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN: Ø Fracturas expuestas. Ø Síndrome compartimental. Ø Lesión de fisis asociada. Ø Lesión neurovascular asociada. VIII. CRITERIOS DE ALTA HOSPITALARIA: Ø Post operatorio sin complicaciones. Ø Paciente sin riesgo de muerte. Ø Transferencia especializada (medicina física y rehabilitación).

Normas de Diagnóstico y Tratamiento de Traumatología

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Alta Médica Ø Rehabilitación funcional. Ø Adecuada adaptación a su medio. IX. RECOMENDACIONES. Ø Aclara por escrito cuidados domiciliarios. Ø Aclara por escrito cuidados del procedimiento realizado o de los medios ortesicos utilizados si fuese el caso. Ø Explicar claramente signos de alarma ante posibles complicaciones del tratamiento en curso. Ø Refrendar en la historia clínica lo antes mencionado y los responsables presentes al momento de la aclaración. Informe a la usuaria y familiares acerca de: Ø Su condición general de salud y la gravedad del cuadro. Ø El tiempo aproximado necesario para el tratamiento. Ø Procedimientos a ser utilizados así como sus riesgos y beneficios. Ø La necesidad de referirla a otro establecimiento de mayor resolución si el caso lo requiere. X. MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS.

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LESIONES DE CARTÍLAGOS DE CRECIMIENTO NIVEL DE RESOLUCIÓN: II - III CIE - 10 I. DEFINICIÓN. Son lesiones de la fisis (cartílago de crecimiento) parcial o total que pueden comprometer la metafisis o epífisis. II. CLASIFICACIÓN. Clasificación de Salter y Harris de las epifisiolisis. Ø Tipo I. El trazo lesional cursa en su totalidad por la fisis (zona hipertrófica profunda). Ø Tipo II. El trazo cursa por la fisis pero asciende hacia la metáfisis desprendiendo un fragmento metafisario triangular. Ø Tipo III. El trazo provoca la discontinuidad de la epífisis y prosigue a través de la fisis. Ø Tipo IV. El trazo provoca discontinuidad de la epífisis y asciende hacia la metáfisis desprendiendo un fragmento metafisario triangular como en las tipo II. Es típica del cóndilo humeral lateral infantil. Ø Tipo V. Compresión axial con destrucción de las zonas de reserva y proliferativa. III. INCIDENCIA. Niños con presencia de fisis. IV. ETIOLOGÍA. Traumas de mediana y alta energía.

VI. . MANIFESTACIONES CLÍNICAS. Dolor, deformidad, impotencia funcional, edema. Exámenes complementarios: Rx del segmento osteo- articular comparativas. VII. DIAGNÓSTICO. Ø Clínico. Ø Imagenologico. VIII. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL. Ø Luxaciones. Ø fracturas que no comprometen la fisis. Ø Lesiones miotendinosas.

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V. PATOGENIA. Zona transicional de menor resistencia.

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Instituto Nacional de Seguros de Salud IX. TRATAMIENTO: X. MEDIDAS GENERALES Nivel I Ø Inmovilización con férula y referencia de urgencia al II ó III nivel. XI. MEDIDAS ESPECÍFICAS Nivel II y III Ø El tipo I de Salter y Harris se debe tratar de forma ortopédica mediante inmovilización con férula. A partir del tipo II al V de Salter y Harris se deberán revisar las características de cada fractura para aplicar los criterios de manejo ortopédico Vs quirúrgico a cargo del ortopedista responsable. XII. COMPLICACIONES: Ø Deformidades angulares. Ø Arrestos fisiarios. Ø Consolidación viciosa. Ø Detención del crecimiento longitudinal. XIII. CRITERIOS DE REFERENCIA: Alta sospecha diagnostica en nivel I. XIV. CRITERIOS DE RETORNO: El paciente debe ser tratado en II y III nivel por ortopedista.

Normas de Diagnóstico y Tratamiento de Traumatología

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XV. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN: Ø Fracturas de manejo quirúrgico. Ø Fractura expuestas. Ø Lesiones neurovasculares asociadas. XVI. CRITERIOS DE ALTA HOSPITALARIA: Ø Post operatorio sin complicaciones. Ø Paciente sin riesgo de muerte o lesión permanente de la extremidad. Ø Transferencia especializada (medicina física y rehabilitación). Alta Médica Ø Rehabilitación funcional. Ø Adecuada adaptación a su medio. XVII. RECOMENDACIONES. Ø La familia debe estas comunicada del riesgo de alteraciones en el crecimiento del segmento comprometido. Ø Aclarar por escrito cuidados domiciliarios Ø Aclarar por escrito cuidados del procedimiento realizado o de los medios ortesicos utilizados si fuese el caso.

Instituto Nacional de Seguros de Salud Ø Explicar claramente signos de alarma ante posibles complicaciones del tratamiento en curso. Ø Refrendar en la historia clínica lo antes mencionado y los responsables presentes al momento de la aclaración. Ø Controlar el crecimiento hasta los dieciocho meses después de la lesión. XVIII. MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS.

65 Normas de Diagnóstico y Tratamiento de Traumatología

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DISPLASIA DE LA CADERA EN DESARROLLO (DDC) NIVEL DE RESOLUCIÓN: II - III CIE -10 Q 65 I. DEFINICION. La DDC es un término genérico que describe un espectro de anormalidades anatómicas de la cadera que pueden ser congénitas o desarrollarse durante la infancia y que va desde la displasia sin inestabilidad hasta la luxación de la cadera. II. FACTORES PREDISPONENTES (FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A DDC). Ø Primiparidad. Ø Presentación podálica. Ø Oligohidramnios. Ø Embarazo gemelar. Ø Sexo femenino. Ø Macrosomia. Ø Malformaciones uterinas. Ø Historia familiar.

Normas de Diagnóstico y Tratamiento de Traumatología

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III. CLASIFICACION. Ø Displasia sin inestabilidad. Ø Displasia con Inestabilidad: o Subluxación. o Luxación. o Teratológicas. IV. INCIDENCIA. Ø Es de 4 a 5 casos por mil nacidos vivos. Ø Mujeres 3 Varones 1. Ø 60% cadera izquierda, 20% derecha y 20% bilateral. V. ETIOLOGÍA. Multifactorial: Ø Hiperlaxitudcápsulo-ligamentaria. Ø Inestabilidad anatómica de la cadera. Ø Alteraciones en la posición intrauterina. Ø Historia familiar/Herencia. Ø Factores ambientales postnatales. VI. PATOGENIA. Ø Acetábulo insuficiente, verticalizado, anteversión femoral incrementada y coxa valga. Ø Interposición de tejidos blandos entre cabeza femoral y acetábulo, inversión del labrum, hipertrofia del pulvinar y del ligamento teres.

Instituto Nacional de Seguros de Salud VII. MANIFESTACIONES CLINICAS /CRITERIOS CLINICOS. • Exploración neonatal de rutina en busca de signos de inestabilidad de cadera. (Maniobra de Barlow y Ortolani en menores de 3 meses). • Limitación para la abducción de caderas uni ó bilateral. • Signo de Galeazzi (acortamiento aparente del fémur). • Cojera, signo de trendelemburg positivo. • Rotación externa de la extremidad afectada. VIII. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS Gabinete: Ø Ecografía: en menores de tres meses y en recién nacidos con sospecha clínica (Estática, Dinámica y la medida de Morin). Ø Rx AP de pelvis centrada en pubis con protección gonadal a partir del tercer mes de vida (Rx de pelvis en todos los niños entre los 3 o 4 meses incluso en los que no tienen factores de riesgo). Ø TAC. Ø RMN. Ø Artrografía.

X. TRATAMIENTO. XI. MEDIDAS GENERALES. Nivel I. Ø Orientación a los padres sobre los factores de riesgo asociados a la DDC (medidas posturales e higiénico dietéticas. XII. MEDIDAS ESPECÍFICAS. Nivel II-III. Ø En menores de 6 meses con displasia sin luxación Arnes de Pavlikpor 23 horas diarias: Control radiográfico al tercer mes de tratamiento. Ø Niños mayores da seis meses con displasia sin luxación de la cadera: férula de Milgram o brace abductor por 23 horas al día: control radiológico al segundo mes de tratamiento para definir continuidad del mismo. Ø Paciente que camina con displasia sin luxación de cadera: Férula de Milgram o Brace abductor nocturno.

67 Normas de Diagnóstico y Tratamiento de Traumatología

IX. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL. Ø Contractura congénita de la cadera. Ø Necrosis avascular de la cabeza femoral. Ø Deficiencia focal femoral proximal. Ø Secuelas de artritis séptica. Ø Coxa vara y/í valga del desarrollo. Ø Deslizamientos epifisarios.

Instituto Nacional de Seguros de Salud III NIVEL. Ø Todas las medidas anteriores. Ø Caderas inestables en menores de 6 meses: Arnes de Pavlik por 24horas al día por tres semanas con evaluación imagenológica al inicio y término de éste periodo (ecográfica ó radiológica). Si no existe reducción, manejo quirúrgico. Ø En caderas inestables mayores de seis meses: reducción cerrada, tenotomía de aductores y espica de yeso. Si la reducción concéntrica no se consigue, se debe realizar reducción abierta de la cadera. Ø En mayores de 18 meses con displasia: reducción abierta y osteotomías periacetabulares y valorar la necesidad de osteotomía de acortamiento o desrotadora de acuerdo a la estabilidad de la reducción. Ø Displasia residual de la cadera en el adolescente: Osteotomías reconstructivas, osteotomías varizantes/valguizantes del fémur u osteotomías de salvamento. Señales de Alarma. Ø Yesos en malas condiciones. Ø Ausencia de reducción concéntrica.

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XIII. COMPLICACIONES. Ø Imposibilidad de reducción. Ø Nuevo episodio de luxación. Ø Necrosis avascular de la cabeza femoral. Ø Lesión neurológica. Ø Artritis séptica de la cadera. Ø Ulceras de presión por el yeso. Ø Displasia acetabular residual. Ø Condrolisis. Ø Infecciones cutáneas. Ø Dermatitis. XIV. CRITERIOS DE REFERENCIA Nivel I. Ø Examen físico anormal en la valoración de rutina. Ø Radiología de pelvis patológica. XV. CRITERIOS DE RETORNO. Ø Valoración clínico radiológica normal de caderas displásicas o inestables. Ø Controles normales. XVI. CRITERIOS DE ALTA. Ø Valoración clínico radiológica normal de caderas displásicas o inestables. Ø Evaluación clínica normal.

Instituto Nacional de Seguros de Salud XVII. RECOMENDACIONES. Ø El diagnostico y tratamiento precoz de la DDC es imprescindible para que disminuya la morbilidad y mejore el pronóstico a largo plazo. Ø Los retrasos en el tratamiento provocan anormalidades residuales y la consiguiente artritis degenerativa. XVIII. MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIENICO DIETETICAS. Ø No fajar ni envolver a los niños con las caderas aducidas. Ø Promover el uso adecuado de implementos tradicionales (aguayo) para el transporte de los niños. Ø Procurar mantener abducción de las caderas.

69 Normas de Diagnóstico y Tratamiento de Traumatología

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PIE EQUINO VARO CONGENITO NIVEL DE RESOLUCIÓN: II - III CIE - 10 I. DEFINICION. El pie equino varo aducto es una deformidad congénita compleja del pie. II. FACTORES PREDISPONENTES. Ø Herencia (poli génica multifactorial). Ø Presentación podálica. Ø Oligohidramnios. Ø Países en vías de desarrollo. III. CLASIFICACION. Clasificación etiológica. Ø Pie equino varo postural (Flexible). Ø Pie equino varo idiopático (Grado intermedio de rigidez). Ø Pie equino varosindromatico o teratológico (Muy rígidos). Ø Pie equino varo neuropático (Rígido). Ø Clasificación de Dimeglio(valora los grados diversos de rigidez).

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IV. INCIDENCIA. Ø Es la deformidad congénita más común del pie. Ø Es de 1 por cada 1000 nacidos vivos. Ø Mas frecuente en sexo masculino. Ø 50% es bilateral. Ø Cada año nacen en el mundo 100 000 niños con PEVC de los cuales el 80% nace en países en vías de desarrollo. Ø Es 30 veces mas frecuente en la descendencia de familias afectadas. V. ETIOLOGÍA. Ø Multifactorial. Ø Enigmática y controversial. Ø Esta frecuentemente asociado con otras anomalías congénitas (Defectos del tubo neural, sistema urinario, digestivo, sistema musculo esquelético, poli hidramnios). Ø El 95% es idiopático y se han propuesto varias teorías para explicar la etiología. VI. PATOGENIA. Estos cambios pueden ser primarios (congénitos) o secundarios (adaptativos). VII. MANIFESTACIONES CLINICAS. Ø Equino del tobillo. Ø Varo del retropié. Ø Aducto y rotación interna del ante pie y cavo.

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Torsión tibial interna incrementada. Examen detallado de los pies, explorar el grado de rigidez. La ambulación es difícil y la marcha torpe.

VIII. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS. Ø Ecografía obstétrica (cada vez es mas frecuente el diagnostico prenatal del PEVC después de la 16ª semanas, permite encontrar alteraciones asociadas pero no el grado de rigidez). Ø Radiografías: proyecciones Ap, lateral y oblícuas. Ø TAC. Ø RMN. IX. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL. Ø Pie varo postural. Ø Lesiones neurológicas deformantes. Ø Coaliciones tarsales. Ø Artrogriposis. Ø Secuelas de fracturas. Ø Secuelas de infecciones. Ø Astrágalo congénito verticalizado.

XII. COMPLICACIONES. Ø Recurrencia de las deformidades. Ø Sobre corrección de las deformidades. Ø Necrosis avascular del escafoides o astrágalo. Ø Rigidez articular. Ø Síndrome compartimental posterior a la cirugía. Ø Cicatrices quirúrgicas aberrantes. Ø Debilidad del tríceps sural. Ø Síndrome doloroso regional complejo. XII.CRITERIOS DE REFERENCIA. Examen físico anormal en la valoración de rutina del recién nacido.

71 Normas de Diagnóstico y Tratamiento de Traumatología

X. TRATAMIENTO. XI. MEDIDAS GENERALES. Nivel I Ø Examen físico anormal en la valoración de rutina transferencia nivel II ó III. Medidas Específicas. Nivel II – III. Ø Tratamiento Ortopédico:Método de Ponsetti. Ø Tratamiento quirúrgico: indicado en caso de no conseguir adecuada reducción cn manejo ortopédico. Ø Tratamiento quirúrgico en paciente adultos: Cirugía reconstructiva.

Instituto Nacional de Seguros de Salud XIII. CRITERIOS DE RETORNO. Paciente con mejoría clínica y funcional conseguida al término de su crecimiento. XIV. CRITERIOS DE ALTA. Corrección dela deformidad obteniendo idealmente un pie plantígrado estético y funcional. XV. RECOMENDACIONES. Ø Concientizar a la familia sobre el tiempo de tratamiento, el pronóstico y la gran posibilidad de recidiva sin su participación activa. Ø Cuidados y control estricto de los aparatos de yeso. XVI. MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIENICO DIETETICAS. Ø Medidas de higiene postural. Ø Reeducación en el hogar y trabajo. Ø Cuidados domiciliarios.

Normas de Diagnóstico y Tratamiento de Traumatología

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ESCOLIOSIS NIVEL DE RESOLUCIÓN: II - III CIE I. DEFINICIÓN. Deformidad en el plano coronal de la columna vertebral. II. FACTORES PREDISPONENTES. Ø Consumo de medicamentos teratogénicos. Ø Herencia. III. CLASIFICACIÓN. Ø Escoliosis congénita. Ø Escoliosis Neuromuscular. Ø Escoliosis idiopática: o Infantil (0-3 años de vida). o Juvenil (3 a 10 años de vida). o Del adolescente (10 a 18 años de vida). o Del adulto (18 o más años de vida). IV. INCIDENCIA. Predominio femenino 8:1 (adolescentes).

VI. PATOGENIA: Imbalance gradual en alineamiento coronal de la columna que supera los 10º de Cobb. VII. MANIFESTACIONES CLÍNICAS. Ø Deformidad gradual en plano coronal de la columna. Ø Discrepancia en la altura de los hombros. Ø Giba (secundaria a rotación vertebral). Ø Discrepancia de altura pélvica. Ø Asimetría costal anterior. Ø Tronco “corto”. VIII. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS. Gabinete: Ø RadiografíaA-Pylateralpanorámica de columna. Ø Radiografías en balance coronal y con tracción panorámicas de columna. Ø Hemograma completo (ante sospecha de patología asociada).

73 Normas de Diagnóstico y Tratamiento de Traumatología

V. ETIOLOGÍA: Ø Patología neuromuscular. Ø Deformidades vertebrales de formación, segmentación o mixtas. Ø Idiopática.

Instituto Nacional de Seguros de Salud Ø Tomografía computarizada. Ø Evaluación de deformidades congénitas. Resonancia nuclear magnética: Ø Curvas de presentación temprana (antes de los 10 años). Ø Curvas de progresión rápida. Ø Asociación de signos de patología neurológica. IX. DIAGNOSTICO. Ø Clínico. Ø Imagenológico. Ø Neurofisiológico. Ø Laboratorial. X. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL. Ø Deformidades espóndilo torácicas. Ø Deformidades costales. Ø Patología de tejido conjuntivo. Ø Discrepancia de longitud de extremidades inferiores. Ø Tumores. Ø Infecciones vertebrales. Ø Fracturas.

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XI. TRATAMIENTO. XII. MEDIDAS GENERALES. Referencia a nivel II-III. Nivel II-III: Ø Según severidad, momento de presentación y progresión: Ø Observación. Ø Ortesis. Ø Corrección quirúrgica. XIII. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Nivel III: Ø Fisiodesis. Ø Resección hemivértebra. Ø Corrección de escoliosis y artrodesis instrumentada. XIV. COMPLICACIONES. Ø Infección superficial o profunda. Ø Dolor crónico. Ø Lesión de la raíz nerviosa y/o vascular. Ø Lesión medular. Ø Progresión de la curva por fijación insuficiente o prolongada. Ø Dolor neuropático post operatorio.

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Enfermedad del segmento adyacente. Fractura vertebral. Imbalance sagital doloroso. Problemas cardio pulmonares.

XV. CRITERIOS DE REFERENCIA. Deformidad de la columna vertebral mayor a 10º en plano coronal. XVI. CRITERIOS DE RETORNO. Para seguimiento al finalizar tratamiento. XVII. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN. Paciente que requiere manejo quirúrgico. XVIII. CRITERIOS DE ALTA HOSPITALARIA. Ø Corrección adecuada de la deformidad. Ø Paciente sin riesgo vital. Ø Adecuada respuesta inicial a la rehabilitación. XIX. RECOMENDACIONES. Ø Educación y entrenamiento en medidas de higiene postural. Ø Cuidados domiciliarios-laborales. Ø Medidas preventivas Higiénico dietéticas.

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PIE PLANO NIVEL DE RESOLUCIÓN: I - II - III CIE-10: Q 66.5 - M 21.4 I. DEFINICIÓN. Perdida del arco longitudinal medial (arco plantar) del pie asociado o no a deformidad en valgo del retro pie doloroso. II. FACTORES PREDISPONENTES. Ø Herencia. Ø Escafoides hipertrófico o accesorio. Ø Adquirido: óseo, ligamentario, desequilibrio muscular, postural. Ø Artritis reumática. Ø Sobre peso infantil. III. CLASIFICACION. Ø Flexible. Ø Rígido. Ø Iatrogénico IV. INCIDENCIA. Ø Familiar. Ø Niños entre 4 a 7 años de edad.

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V. ETIOLOGÍA. Ø Laxitud ligamentaria. Ø Heredo familiar. VI. PATOGENIA. • Congénito. • Traumático. VII. MANIFESTACIONES CLÍNICAS: Ø Dolor. Ø Cansancio y fatiga fácil. Ø Callosidades. Ø Peroneos tensos. Ø Deformación en pronación del retro pie y abducción del antepie. Ø A la inspección arco interno disminuido en el medio pie. Ø Imagen de triple maléolo.

Instituto Nacional de Seguros de Salud VIII. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS: Ø Rayos X con carga dorso plantar y lateral. Ø Podograma, ausencia de istmo entre ante pié y retropié. IX. DIAGNÓSTICO. • Clínica. • Gabinete. X. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: • Miopatías. • Síndrome de EhlersDanlos. XI. TRATAMIENTO MÉDICO: Ø Fisioterapia (ejercicios de la musculatura intrínseca y extrínseca del pie). Ø Ortesis según cuadro clínico. o Calzado especifico. o Plantillas y cuñas. XII. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO: De acuerdo a criterio especializado a partir de los 7 años y ante: Ø Falla de tratamiento conservador. Ø Deformidad severa en niño mayor. Ø Intolerancia a las ortesis. Ø Desgaste excesivo del calzado. Ø Tendón de Aquiles corto.

XIV. CRITERIOS DE REFERENCIA: Ø Detección de la patología para atención especializada. Ø Persistencia de la sintomatología. XV. CRITERIO DE RETORNO: Ø Para seguimiento de la patología. Ø Para control de ortesis. XVI. CRITERIO DE HOSPITALIZACIÓN: Fracaso de tratamiento ortopédico, para tratamiento quirúrgico.

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XIII. COMPLICACIONES: Ø Persistencia de la patología. Ø Disfunción. Ø Artrosis.

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Instituto Nacional de Seguros de Salud XVII. CRITERIOS DE ALTA HOSPITALARIA: Ø Apoyo plantígrado. Ø Marcha normal y funcional. XVIII. RECOMENDACIONES. • Control por ortopedia a los dos años de edad. • Mantener los ejercicios aprendidos en fisioterapia hasta próximo control. XIX. MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS. • Andar descalzo. • Andar de puntillas. • Marcha en terrenos naturales. • Calzados adecuados. XX. BIBLIOGRAFÍA. Patología Do Pe, A. ViladotPerice, 3ra. Edición, Sao Paulo, ROCA, 1987. Pag. 87-89. Ortopedia, Samuel L. Turek, 4ta. Edicion, Brasil, Manole, 1991. Pag. 1611 Tomo 3.

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