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• Juan Anthony Armijos

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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGÍA

CIAM I PRÓTESIS REMOVIBLE DEBER DIAGNÓSTICO Y PLAN DE TRATAMIENTO EN PRÓTESIS REMOVIBLE DOCENTE: DR. HÉCTOR GUZMAN GALLARDO INTEGRANTES: JUAN ARMIJOS ESTRADA SAMANTHA LARREA VERA SÉPTIMO SEMESTRE PARALELO 1 PERIODO ACADÉMICO: 2018- CICLO I

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

MISIÓN Es un centro del saber que genera, difunde y aplica el conocimiento, habilidades y destrezas, con valores morales éticos y cívicos, a través de la docencia, investigación y vinculación con la colectividad, promoviendo el progreso, crecimiento y desarrollo sustentable sostenible del país, para mejorar la calidad de vida de la sociedad.

VISIÓN Hasta el 2015, la UG será un centro de formación superior con liderazgo y proyección nacional e internacional, integrada al desarrollo académico, tecnológico, científico, cultural, social, ambiental y productivo; comprometido con la innovación, el emprendimiento y el cultivo de los valores morales, éticos y cívicos.

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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGÍA

MISIÓN

La Facultad Piloto de Odontología de la Universidad de Guayaquil, es un centro de educación superior con alto grado de excelencia académica e interdisciplinaria en salud, que a través de la docencia, investigación, prácticas pre-profesionales y vinculación con la comunidad, se encarga de la formación integral de profesionales con alta capacidad científica y humanista para la resolución de los problemas de salud buco dental, coordinando programas de salud, para mejorar la calidad de vida de la sociedad.

VISIÓN

La Facultad de Odontología de la Universidad de Guayaquil, será la Institución líder en la formación de estudiantes con conocimientos específicos del sistema estomatognático y su relación con el resto del organismo, a través de la capacitación permanente mediante programas de educación continua, postgrados, investigación y extensión, con responsabilidad en la prevención, promoción, protección de la salud y resolución de los problemas que allí se presenten, con valores éticos, morales y de alto compromiso social.

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PERFIL DE EGRESO 

El odontólogo de la Universidad de Guayaquil, posee una formación científica, tecnológica y humanista, posee competencias para promover la salud, prevenir, diagnosticar y resolver enfermedades bucomaxilofaciales prevalentes en la población fomentando cultura a través de programas de vinculación en sus zonas de influencia.

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Practica valores morales y la ética profesional, utiliza pensamiento lógico, crítico, creativo y propositivo para analizar problemas sociales y toma de decisiones pertinentes al área estomatológica de manera proactiva, ejerciendo liderazgo, aplicando normativas legales, de bioseguridad, medioambientales y de ergonomía en la práctica odontológica.

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Domina el idioma extranjero (inglés técnico) habilidades, destrezas de materiales y equipos odontológicos utilizando técnicas clínicas quirúrgicas sobre tejidos duros y blandos de la cavidad bucal restableciendo la función y estética de los pacientes.



Conoce y comprende la epidemiologia, etiología, diagnóstico diferencial, patogénesis de las alteraciones del complejo oro_facial, realiza evaluación diagnostica, planifica y trata de manera integral a pacientes requiriendo el consentimiento informado.



Previene y maneja adecuadamente las emergencias médicas y odontológicas así como controla el dolor y ansiedad en pacientes utilizando fármacos requeridos.



Identifica adecuadamente las alteraciones periodontales y aplica terapia requerida, sustituye la morfología a las piezas dentarias afectadas utilizando materiales de última generación y la funcionalidad.

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En el campo laboral: trabajan en forma independiente, mediante consultas de atención, según la especialidad escogida. También se desempeñan en empresas, centros de salud, MSP, compañías de seguros, clínicas odontológicas y servicios públicos de salud. La investigación clínica y docencia so otras alternativas de acción.

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Contenido MISIÓN ............................................................................................................................ 2 VISIÓN ............................................................................................................................. 2 MISIÓN ............................................................................................................................ 3 VISIÓN ............................................................................................................................. 3 PERFIL DE EGRESO ...................................................................................................... 4 DIAGNÓSTICO Y PLAN DE TRATAMIENTO DE PRÓTESIS REMOVIBLE ......... 6 DIAGNÓSTICO ........................................................................................................... 6 ELEMENTOS FUNDAMENTALES DE DIAGNÓSTICO .................................... 6 1.

HISTORIA CLÍNICA ........................................................................................ 6

Anamnesis ................................................................................................................. 6 Historia medica ......................................................................................................... 6 Historia dental ........................................................................................................... 7 2.

EXAMEN INTRAORAL .................................................................................. 7

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EXAMEN EXTRA ORAL .............................................................................. 10

Relación céntrica (RC) ............................................................................................ 13 Técnicas de registro de relación céntrica ................................................................ 13 Máxima intercuspidación (MI)................................................................................ 15 Dimensión vertical de oclusión ............................................................................... 16 ¿Cómo se determina la DVO? ................................................................................. 16 Aumento de la dimensión vertical de oclusión ....................................................... 17 Dimensión vertical de reposo .................................................................................. 18 PLAN DE TRATAMIENTO EN PROTESIS PARCIAL REMOVIBLE .................. 18 CONCEPTO ............................................................................................................ 18 FASES: .................................................................................................................... 19 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ....................................................................... 24

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DIAGNÓSTICO Y PLAN DE TRATAMIENTO DE PRÓTESIS REMOVIBLE DIAGNÓSTICO En medicina, el diagnóstico es el procedimiento por el cual se identifica una enfermedad, entidad nosológica, síndrome, o cualquier condición de salud enfermedad (el "estado de salud" también se diagnostica). Un diagnóstico adecuado se realiza a través de la evaluación de datos recogidos con la anamnesis, examen clínico periodontal, evaluación radiográfica, estudios de laboratorio eventuales, y cuando sea necesario, consultas médicas especializadas.

ELEMENTOS FUNDAMENTALES DE DIAGNÓSTICO 1. HISTORIA CLÍNICA Es un documento confidencial y obligatorio de carácter técnico y legal, compuesto por un conjunto de formularios básicos y de especialidad, que el personal de la salud utiliza para registrar en forma sistemática los datos obtenidos de las atenciones, diagnóstico, tratamiento, evolución y resultados de salud y enfermedad durante todo el ciclo vital del usuario. (MSP 2008) Llenar la historia clínica con la historia médica y dental del paciente y con los datos obtenidos realizar la evaluación pertinente del caso para considerar en el plan de tratamiento

Anamnesis Consiste en conseguir la máxima información del paciente a través de un interrogatorio, obteniendo todos los datos posibles de los síntomas que padece. Con la anamnesis se puede obtener información acerca de los síntomas de la enfermedad. El interrogatorio puede ser más o menos escueto, escuchando al enfermo, y ayudándole a explicarse con una dirección adecuada sin condicionarle nunca en sus respuestas. No se debe olvidar que para el paciente su problema es lo más importante de la visita clínica y tiene derecho a ser escuchado, y nuestra obligación es dirigir esa información para intentar llegar a un diagnóstico de presunción.

Historia medica Estado actual y antecedentes de su salud física y mental. Enfermedades serias pasadas o presentes como las pulmonares o cardiovasculares por los riesgos que puedan devenir durante el tratamiento. La diabetes por su relación con la tolerancia de los tejidos y el comportamiento del hueso alveolar frente a la prótesis Otras enfermedades como la anemia, la artritis reumatoide, el hiperparatiroidismo, el hipertiroidismo, el parkinsonismo y otros desordenes metabólicos y hormonales 6

Síndrome de Sjogren que disminuyen la secreción de saliva lo cual es una desventaja para las prótesis removibles

Historia dental Razón de la perdida de los dientes (enfermedad periodontal, caries o traumatismo) Antecedentes protésicos del paciente Escuchar al paciente como relata su historia médica o dental para poder ubicarlo dentro de la clasificación de Fox como paciente Receptivo – escéptico – histérico – pasivo Actitud del paciente respecto a la importancia y aceptación de mantener una buena higiene oral Disposición del paciente para colabora después de la instalación de la prótesis

2. EXAMEN INTRAORAL Realizar el examen clínico e instrumental de la boca y anotar los datos en la historia clínica Examen de las piezas dentarias Estado de la higiene oral; la higiene oral no es buena por lo tanto se debe instruir al paciente de la importancia de su salud oral antes de cualquier restauración protésica Susceptibilidad a caries; en pacientes susceptibles a caries, hay que considerar la restauración de las piezas dentarias con el material adecuada y las instrucciones de higiene oral, otra alternativa seria la colocación de coronas completas, para aislar la pieza dentaria del medio oral.

Forma de las piezas dentarias

La forma de las piezas influye en la retención de los pilares para una PPR y en la cantidad de tejido dentario que es necesario desgastar al preparar un pilar para una prótesis fija

Cilindrica

Ovaladas

Triangulares

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Integridad de la anatomía de las piezas dentarias

El estado de las restauraciones Pacientes con restauraciones deficientes coronas en mal estado

y

Examen periodontal Piezas dentales con diferentes problemas periodontales Piezas dentales con pérdida ósea, retracción gingival y movilidad dentaria Uso de la sonda periodontal para determinar la profundidad de las bolsas periodontales. Piezas dentales con perdida ósea, retracción gingival y movilidad dentaria. Examen de los rebordes residuales Altura del reborde alveolar Formas de reborde alveolar Rebordes reabsorbidos en la parte anterior, algunos presentas ángulos retentivos en el lado bucal El síndrome de Kelly o síndrome complejo: se da en los casos de prótesis total superior opuesta a una clase I inferior, donde la parte anterior del reborde superior se reabsorbe dejando una mucosa flexible sin soporte óseo. Reborde alveolar prominentes que ocluye con las piezas antagonista Rebordes alveolares prominentes, reabsorbidos, con angulaciones laterales, con extensión diferente, mucosa de diferente textura, etc. Reborde alveolar irregular por extracción recientes mal cicatrizados

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Examen de la tuberosidad Surco alveolo-coronoideo cuyo anchi debe permitir extender el flanco de la dentadura a ese nivel sin interferir con los movimientos de la apófisis coronoides diferentes formas de tuberosidad: tamaño normal con suficiente espacio en el surco bucal, forma con cicatrización irregular, hipertrofia lateral y vertical Examen del paladar Algunas lesiones intraorales localizadas en el paladar: candidiasis, eritematosa o atrófica Torus palatinas de diferentes, ubicación y tamaño Fistula de origen periodontal que tiene su punto de salida a nivel del paladar Examen del suelo de la boca

Lengua que cubre o deja visible la pare anterior del suelo de la boca. El tamaño e inserción del frenillo lingual es importante para la impresión y para el diseño de la prótesis parcial removible. Torus mandibular. Interfiere con la ubicación del conectar mayor inferior Examen de la lengua Macroglosia: la lengua no deja espacio para una buena impresión del maxilar inferior ni para la colocación de la prótesis en su sitio correcto

Posición de la lengua: la lengua puede estar proyectada hacia adelante (favorece la retención de la prótesis) o puede estar retruida (no favorece la retención)

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Examen de los labios Labio corto, se muestra el reborde superior, en algunas oportunidades hay que disminuir la altura del reborde incisales inferiores para colocar una prótesis estética Dientes anteriores superiores que se lucen en toda su extensión por el labio corto con efecto antiestético, lo cual obliga a una articulación de los dientes compatibles con la función y estética Examen de la saliva Examen de las superficies oclusales Las superficies oclusales se desgastan por la para función o por otras razones, lo cual obliga a encontrar las causas y establecer un plan de tratamiento que considere la eliminación de las causas y la reconstrucción de dichas superficies Examen de la oclusión Plano oclusal ideal. Las piezas superiores e inferiores contactan simultáneamente cuando la mandíbula se cierra en relación céntrica, a esta oclusión se le conoce como oclusión céntrica Coincidencia de la relación céntrica con máxima intercuspidación, pocas veces se da en los pacientes Oclusión habitual Examen de los movimientos excéntricos de la mandíbula Contactos retrusivos posteriores Deslizamiento en céntrica Interferencia (lado de trabajo, no trabajo y en protusiva)  Lado de trabajo; se produce entre cúspides de soporte y cúspides guías antagonista y se caracterizan por la movilidad dentaria y el dolor periodontal.  Lado de no trabajo: las interferencias se producen entre cúspides de soporte superior e inferior  En protrusión: se dan por la inclinación mesial de los molares inferiores o por la migración de molares superiores o inferiores por la falta de antagonista Evaluación de la dimensión vertical oclusal (DVO) Es una medición en sentido vertical en el plano frontal que establece la relación entre el maxilar y la mandíbula cuando los dientes están en oclusión, pudiendo ser estos naturales o protésicos.

3. EXAMEN EXTRA ORAL Biotipo facial 10

Es el patrón o dirección de crecimiento facial. Existiendo tres patrones faciales: Dólicofacial, Mesofacial y Braquifacial. Dólicofacial: Dirección de crecimiento vertical. El crecimiento se manifiesta por una rotación posterior de la sínfisis mandibular y el eje facial tiende a girar hacia atrás y abajo. Mesofacial: Dirección de crecimiento normal, con sus diámetros vertical y transverso proporcionados. En los individuos con este biotipo, la cara suele tener proporcionados sus diámetros vertical y transverso, con maxilares y arcadas dentarias de configuración similar. Braquifacial: Dirección de crecimiento horizontal. El crecimiento se manifiesta por una rotación anterior de la sínfisis mandibular y el eje facial tiende a girar hacia delante y arriba. A los individuos braquifaciales, les corresponden caras cortas y anchas con mandíbula fuerte y cuadrada

Palpación de ganglios Es importante porque son vía de propagación de muchos procesos patológicos infecciosos o neoplásicos Palpación de glándula parótida y submaxilar Especialmente importante es la saliva en la retención de prótesis. Examen de la piel. Dinámica mandibular. Problemas a la articulación se tratan previamente a cualquier otro. - Apertura bucal: el hombre abre más 4 – 4,5 cm; la mujer 3,5 – 3,8. - Lateralidad. - Protrusión. - Retrusión. ATM Musculatura Manipulación funcional Clasificación de Kennedy  Clase I áreas edéntulas bilaterales a los dientes naturales  Clase II área edéntula unilateral posterior a los dientes naturales remanentes 11

 Clase III área edéntula unilateral con dientes naturales remanentes delante o detrás del are edéntula  Clase IV área edéntula bilateral (que atraviesa la línea media), anterior a los dientes naturales remanentes  Clase V área edéntula limitada anteriormente y posteriormente por dientes naturales pero en donde el diente pilar anterior (el incisivo central) no es aconsejable como soporte. Posee un par de molares en el lado edéntulo.  Clase VI Es una situación edéntula en donde los dientes adyacentes al espacio son capaces de soportar totalmente los requerimientos de la prótesis; ocurre muy frecuentemente en los jóvenes para quienes la prótesis fija se indica pero existe un posible daño a la pulpa si se realiza la preparación dentaria. En esta clase, sólo existen los dos incisivos centrales. Las reglas de applegate: Regla1: La clasificación, más que preceder, debe seguir toda extracción dentaria que pueda alterar la clasificación final. Regla 2: Si falta el tercer molar y no será reemplazado, no deberá ser considerado en la clasificación. Regla 3: Si un tercer molar está presente y será usado como pilar, debe ser considerado en la clasificación. Regla 4: Si un segundo molar está ausente, y no será reemplazado, no debe ser considerado en la clasificación. Regla 5: La zona o zonas más posteriores siempre son la base determinante de la clasificación. Regla 6: Las zonas desdentadas que no sean las determinantes de la clasificación son denominadas modificaciones y son designadas por su número. Regla 7: La extensión de la modificación no debe ser considerada; sólo será la cantidad de las zonas desdentadas adicionales. Regla 8: No pueden existir zonas modificadoras en los arcos de clase IV.

Análisis completa de radiografía intraorales Los objetivos de un análisis radiográfico son: a) Ubicar áreas de infección y otras patológicas que pueden existir. b) Revelar la presencia de fragmentos radioculares, cuerpos extraños, formaciones irregulares en lacresta alveolar. c) Revelar la presencia y la extensión de la caries y su relación con la pulpa. d) Permitir la evaluación de las restauraciones existentes en cuanto a evidencias de caries recidivantes, filtraciones margínales, obturaciones desbordantes

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g) Evaluar el soporte Evaluar el soporte alveolar de los dientes pilares y la cantidad, longitud y morfología de soporte de sus raíces, la cantidad relativa de hueso alveolar perdido y la cantidad de soporte alveolar remanente Modelos de estudio o de diagnóstico  Impresión para los modelos de estudio  Confección de los modelos de estudio  Confección de los rodetes de oclusión  Relaciones intermaxilares

Relación céntrica (RC) La Relación Céntrica es la posición mandibular más retruida superior y media del cóndilo en una DV dada, desde la que pueden efectuarse movimientos de lateralidad. Se trata de una posición que permanece invariable en largos períodos de nuestra vida, pero que puede variar en el transcurso de la vida de un individuo. Es una relación maxilomandibular sin contacto dentario ni contractura muscular, por lo que puede considerarse como una posición ligamentosa. En la RC, el disco articular o menisco debe estar colocado sobre el cóndilo, formando un conjunto cóndilo-disco estabilizado contra las vertientes posteriores de las eminencias articulares de las fosas glenoideas. Esta relación puede variarse si cambiamos la DV al rotar los cóndilos y se trasladan en sentido anterior a máxima intercuspidación. Por lo tanto, la RC proporcionará al conjunto cóndilo-disco una posición de equilibrio tal que puede ser registrada. La relajación bilateral de las cabezas inferiores de los músculos pterigoideos laterales o externos, la eliminación de cualquier edema intrarticular y la supresión de contactos deflectivos son los elementos que tendremos en cuenta a la hora de obtener una buena RC.

Técnicas de registro de relación céntrica Básicamente, existen tres técnicas: a) técnica de Lucia, b) técnica de Ramfjord y c) técnica de Dawson. Estas técnicas se basan, más que en los materiales que se utilizan, en las teorías que cada una de ellas preconizan. Algunas otras técnicas que se pueden utilizar se basan en o son derivadas de estas tres: Técnica de Lucia Se caracteriza por la confección de un tope anterior de resina que se ajusta de una manera progresiva hasta llegar a un contacto céntrico sobre plano inclinado que obliga a ir a RC. Esta se registra conservando este tope anterior e intercalando el material de registro en las zonas laterales molares. Esta resistencia anterior sirve de punto de apoyo para obtener una posición posterior superior y medial de los contactos y suprime el reflejo de cierre que está guiado por los mecanismos propioceptivos mandibulares.

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Técnica Jig de Lucia Es una técnica aconsejable:  Cuando existen dientes anteriores, y aun en ausencia de alguno de ellos.  Con tramos posteriores desdentados.  En casos de problemas de ATM. Consiste en construir un stop anterior de acrílico en plano inclinado lingual. Su ventaja estriba en que permite que los cóndilos asienten hacia arriba sin una posible desviación provocada por los dientes posteriores. En los casos en que las maniobras mandibulares se hacen difíciles debido a algún espasmo muscular, el apoyo mandibular sobre el jig alivia el síndrome de dolor-disfunción y el paciente puede descansar. Con él se pierde el estimulo propioceptivo muscular al eliminar el contacto molar pudiéndose manipular libremente la mandíbula en su eje terminal de bisagra. El tope anterior proporciona un equilibrio muscular bilateral los materiales usados a nivel posterior varían de tal forma que se pueden tomar los registros con Plaster número 2 de Kerr, resinas autopolimerizables, siliconas, o bien ceras con pasta cinquenólica que será la más adecuada y más manipulable. Técnica de Dawson Los estudios realizados con instrumentos de precisión, como el Buhnergraph y el Verichek, demostraron que las presiones ejercidas al empujar la mandíbula hacia atrás daban lugar a un desplazamiento condilar hacia abajo y atrás a partir de la posición superior. También se dedujo que la maniobra ideal era el empuje de ambos cóndilos a la vez para lograr esta posición superior, por lo que se elaboró el procedimiento siguiente: 1. Colocar el sillón de tal manera que el paciente pueda mantener su cabeza en hiperextensión y entre nuestro tórax y el antebrazo. La cabeza no podrá moverse durante la maniobra. 2. Colocar la cabeza en hiperextensión. 3. Poner suavemente cuatro dedos de cada mano en el borde inferior de la mandíbula. El meñique se situará en el ángulo de la mandíbula. Pondremos las yemas de los dedos sobre el borde del hueso con suavidad. No ejerceremos presión hasta tener colocados todos los dedos en la posición correcta en ambas ramas horizontales de la mandíbula. 4. Los pulgares de ambas manos, en la piel situada encima de la sínfisis mentoniana para poder ejercer presión abajo y atrás. Deberemos hacer que toquen las puntas de los pulgares. 5. En esta posición y con la mandíbula bien sujeta, realizamos movimientos suaves abriendo y cerrando la boca en un espacio de 1 mm. Repetiremos la operación varias veces para ir entrenando al paciente. Jamás abriremos y cerraremos del todo. En caso de ejercer presión hacia arriba y atrás forzando la posición, provocaremos un reflejo de estiramiento de los músculos pterigoideos externos, que se contraerán y desplazarán los cóndilos hacia delante de la RC.

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6. Seguidamente, comprobaremos esta posición. Se toma con la mano derecha la barbilla del paciente, apoyándola sobre el dedo índice y cogiéndola entre éste y el pulgar, y se aplica una fuerte presión hacia abajo y atrás mediante los pulgares y hacia arriba con los dedos. Es la misma fuerza y dirección que producirla una fuerte contracción del músculo elevador.

Máxima intercuspidación (MI) Existe una segunda posición ligeramente más avanzada, en que la mandíbula busca una posición de relación con el maxilar de máximo contacto dentario y que le proporcione una mayor eficacia masticatoria. Es la MI. La diferencia entre ambas posiciones oscilará como máximo entre 0,5 y 1mm pudiendo llegar incluso hasta 5 y 6mm. En esta posición los cóndilos están adaptados contra el disco presionándole en el centro avascular y sin inervación. Los espacios periféricos discales son más gruesos y deben resistir el desplazamiento condilar, son zonas vascularizadas y con terminales nerviosos. La parte posterior del disco es la más gruesa y ancha. Todo ello da un conjunto cóncavo para que se adapte el cóndilo y facilite la ubicación del disco articular durante los movimientos funcionales. La presión puede acomodar el disco a la función. En general se aprecia una discreta discrepancia entre ambas posiciones, que oscila entre 0.5 y 1mm. La unidad cóndilo-disco presenta dos compartimientos: el superior entre el menisco y el hueso en donde se efectúa la traslación y el compartimento inferior entre el menisco y el cóndilo en el que se lleva a cabo la rotación. Toda esta dinámica se establece dentro de la cápsula ara-cunar. rodeada de sus ligamentos propios. así como de los colaterales de los meniscos. Corno ya se ha señalado. durante la función los cóndilos se adaptan contra los meniscos o discos. Esta unión cóndilo-concavidad meniscal hace que el cóndilo no pueda salir de esta zona central durante los actos fisiológicos de la boca, como la masticación, la deglución o la fonación. Por lo tanto cualquier presión excesiva contra cualquier zona meniscal puede dejarla sin vasos ni nervios, llegando incluso a perforarla. ¿Cómo se interpretan en el laboratorio las posiciones de RC y MI? La RC es una posición repetible por lo que se usa para el registro posicional de ambas arcadas dentarias. Las ceras de registro servirán para relacionar el modelo inferior con el superior, previamente montado en el articulador mediante el arco facial. El laboratorio trabajará en la posición de MI, dejando resbalar la rama superior del articulador que irá sistemáticamente a la MI. En esta posición se encerarán las coronas y se montarán los 15

aparatos y una vez terminado se llevará la rama superior del articulada a RC para observar si existe algún contacto prematuro en nuestro encerado el cual se eliminará. Recordemos que la MI es una posición totalmente inestable, muy difícil de repetir y no válida para registros estables y exactos.

Dimensión vertical de oclusión La dimensión vertical de oclusión (DVO) es una posición postural a una longitud muscular determinada. Se puede definir como la posición en la que la mandíbula se encuentra suspendida de una manera involuntaria por la coordinación recíproca de los músculos depresores, estando los dientes separados y sin contacto alguno. La DVO es la distancia medida entre la posición de reposo mandibular y la máxima intercuspidación, y corresponde a la existente entre dos puntos señalados, nasión y gnatión. Este espacio comprendido entre ambas posiciones es el espacio libre interoclusal, presenta un valor variable que puede oscilar entre 2-3 a 8mm, medidos en los incisivos. Este espacio es imprescindible y debe conservarse para construir prótesis. Si es invadido provocaremos el fracaso de ésta. Nuestro principal objetivo será no invadir este espacio libre, y si tuviéramos que hacerlo, sería de forma mínima, dejando sin ocupar gran parte de él.

¿Cómo se determina la DVO? Mediante ejercicios musculares Se indica al paciente que abra la boca al máximo la mantenga en esta posición durante 4 o 5 minutos hasta que el músculo orbicular de los labios presente ligeros temblores. Se le invita a que cierre la boca, trague saliva e inmediatamente situará la mandíbula en la PR. Por determinación funcional Se le invita a que realice una serie de movimientos mandibulares de apertura y cierre, de protrusión y de lateralidad de forma continuada alternando los distintos movimientos. También que lea un libro en voz alta y finalmente que abra la boca y la mantenga durante un par de minutos abierta al máximo. Una vez finalizados estos ejercicios la mandíbula volverá automáticamente a la PR. Con pruebas fonéticas Se basan en la pronunciación de ciertos fonemas en que la mandíbula vuelve automáticamente a la PR. A continuación, se indican las técnicas empleadas. Técnica de Silverman Está indicada esencialmente en aquellos casos cuyo antagonista es una completa y en las alteraciones de la DVO cuyas restauraciones se han efectuado de modo incorrecto. Colocaremos al paciente sentado erguido y con el plano oclusal paralelo al suelo. Le 16

invitamos a cerrar la boca firmemente, y trazarnos una línea sobre los incisivos inferiores que será la que nos proporciona el borde incisal de los superiores sobre los primeros. Es la línea de máxima intercuspidación. Se indica al paciente que pronuncie la palabra messsssss es decir alargando la pronunciación de la "s". y mientras lo hace, trazarnos otra línea sobre la cara bucal de los incisivos inferiores siguiendo el borde incisal de los superiores. En este momento. la boca estará ligeramente entreabierta. Esta posición mandibular sin contacto dental mientras pronuncia la "s". nos proporciona el espacio de fonación o fonética más cerrado y la línea marcada sobre los incisivos inferiores será la línea fonética más cerrada. Para confirmar esta medida obtenida le indicamos que pronuncie de forma rápida y continua la numeración de 60 a 70. Al pronunciar los fonemas cien sibilantes, conseguirnos la posición mandibular fonética más cerrada, y entre los números 66 y 68 el labio se entreabre ligeramente, lo que facilita la visan de la distancia intermaxilar. Lo ideal es que ambas técnicas coincidan en las medidas. pero en caso contrario se dará preferencia a esta última.

Aumento de la dimensión vertical de oclusión La causa es la invasión del espacio libre por un montaje excesivamente alto de los dientes, o bien por contactos prematuros con dientes o elementos metálicos del armazón protésico, sobre todo, por falta de preparación en los dientes naturales de los alojamientos necesarios. Todas estas causas dan lugar a apretamientos e inducen al bruxismo. En los casos que tengamos que aumentar la DV deberá llevarse a cabo dentro del espacio libre, pero jamás ocupándolo en su totalidad. ¿Qué le produce al paciente? Los síntomas y signos que aparecen cuando se produce un aumento de la DVO de forma excesiva son los siguientes:  Aumento de la altura de la mitad inferior de la cara.  Aumento de la relación corona/raíz de los dientes que se vuelve desfavorable.  La musculatura de cierre de la boca entra en una distensión, lo que provoca una alteración de la función.  Sensación de tener la boca llena. Por lo tanto, cuando acercamos una cuchara no cabe dentro de la boca y chocamos con los dientes.  Dificultades para masticar.  Es difícil la pronunciación correcta de sílabas sibilantes.  Sensación de fatiga por parte del paciente.  Si se ocupa la totalidad del espacio libre, los dientes se encuentran constantemente en contacto mientras el paciente está hablando. Tiene la sensación de no poder cerrar la boca, por lo que al masticar se producen choques entre los dientes desagradables para el paciente y audibles a los acompañantes que le rodean.

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En la prótesis fija, todo aumento de la DVO dará lugar a un traumatismo de la oclusión con movilidad de las piezas pilares de la prótesis. En los casos de dentaduras completas se manifestará por dolor en las bases inferiores, con un enrojecimiento generalizado en ellas que puede llegar a producir úlceras extensas.

Dimensión vertical de reposo La dimensión vertical en reposo (DVR) o posición de reposo (PR) es una situación mandibular cambiante durante el curso de la vida de cada individuo. y se establece antes que los dientes aparezcan. Así pues. es una posición de tono muscular con la mandíbula completamente relajada y teniendo el paciente la cabeza erguida y el cuerpo en posición ortostática. Esta PR es. para Niswonger. una "posición en que la mandíbula está suspendida por reciprocidad entre los músculos masticatorios y los depresores. Es una posición de tono muscular". Respecto a los cóndilos. al tratarse de una posición de tono muscular hace que aquéllos se encuentren ligeramente hacia delante en relación con su posición centrada. debido a este tono muscular. La DVR es la medida de la dimensión vertical de la facies en sentido vertical, con la mandíbula en PR. Para medirla se utilizan los puntos craneales nasión y gnatión. Los requisitos necesarios para obtener una PR son los siguientes:    

Mantener la cabeza en posición erguida y el plano de Frankfort paralelo al suelo. La cabeza no debe apoyarse en ningún lugar. El paciente se encontrará relajado. sentado o de pie. Los dientes no deberán estar en contacto. Los labios estarán en contacto, pero sin tensión en un equilibrio muscular facial.

La PR puede variar de un paciente a otro e incluso en un mismo paciente durante las distintas etapas de su vida. La relajación es imprescindible en todos aquellos casos desdentados parciales o totales, y que han perdido la dimensión vertical. Para conseguir esta posición de reposo empezaremos marcando los dos puntos mencionados, es decir uno en la punta de la nariz (nasión) y otro en el mentón (gnation), y con un compás se mide esta distancia.

PLAN DE TRATAMIENTO EN PROTESIS PARCIAL REMOVIBLE CONCEPTO Se define como un proyecto que comprende la planificación en forma ordenada, secuencial y de acuerdo a la importancia de aquellas medidas terapéuticas que tienen como finalidad lograr la salud integral de los tejidos orales del paciente, incluyendo la rehabilitación protésica. Para establecer el plan de tratamiento adecuado es fundamental realizar un diagnóstico correcto del paciente parcialmente edéntulo. 18

FASES: En prótesis parcial removible, el plan de tratamiento está estructurado en cinco fases: • FASE I: Diseño de la prótesis parcial removible. • FASE II: Saneación de las afecciones y lesiones de la cavidad bucal. • FASE III: Preparaciones inherentes a la prótesis parcial removible. • FASE IV: Elaboración e instalación de la prótesis parcial removible. • FASE V: Mantenimiento. La fase I consiste en la elaboración del diseño de la prótesis parcial removible, procediendo a la selección correcta de todos los elementos que conformarán la futura prótesis; en cuanto a retenedores directos e indirectos, conectores menores, conector mayor, apoyos dentarios, bases protésicas. La fase II corresponde a la planificación de aquellos tratamientos odontológicos que permitirán la curación de las afecciones y las lesiones de los tejidos y órganos de la cavidad bucal del paciente. Los tratamientos planificados pueden ser con fines terapéuticos o con fines terapéutico-protésicos. (Los tratamientos que se mencionan a continuación se planificarán en los casos en que el paciente presenta la afección en la cavidad bucal y amerita del tratamiento) Los tratamientos odontológicos planificados tienen una finalidad terapéutica de curación, cuando son tratamientos para la curación de las afecciones y lesiones de tejidos y órganos que no están relacionados con el terreno protésico. Los tratamientos odontológicos planificados tienen una finalidad terapéutico-protésica, cuando son tratamientos que permiten la curación de las afecciones y a su vez, el acondicionamiento de los tejidos y órganos del terreno protésico para la futura prótesis parcial removible. En base al diagnóstico del paciente, en esta fase se pueden planificar los tratamientos siguientes: 1. Tratamiento Periodontal. Comprende las fases siguientes: a. Fase I: Control de la enfermedad periodontal. o Educación del paciente. Es importante lograr la motivación del paciente para que mantenga una buena higiene oral, para lo cual se procederá a instruir al paciente sobre la importancia de mantener los tejidos periodontales en buen estado mediante la enseñanza de una buena técnica de cepillado, el uso de hilo dental y de enjuagues bucales; igualmente, mostrarle la presencia de placa bacteriana mediante la utilización de sustancias reveladoras de placa bacteriana. De esto dependerá el éxito del tratamiento protésico planificado. o Profilaxis, destartraje. 19

o Ajuste oclusal inicial mediante desgaste selectivo de los contactos prematuros en relación céntrica y las interferencias presentes en lateralidad y protrusiva.

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b. Fase II: Tratamiento quirúrgico periodontal. Curetaje y raspado radicular. Gingivectomía. Colgajo periodontal Cirugía mucogingival.

2. Tratamientos quirúrgicos. De acuerdo a la afección presente en la cavidad bucal, los tratamientos quirúrgicos planificados pueden ser con fines terapéuticos o fines terapéutico-protésicos que permitirá tratar afecciones, tales como: 2.1. Procesos patológicos residuales. 2.2. Tumores odontogenicos. 2.3. Exóstosis o torus involucrados en el diseño de la prótesis parcial removible. 2.4. Tejidos mucosos hiperplásicos. 2.5. Frenillos que interfieran con el diseño de la prótesis parcial removible. 2.6. Crecimiento en sentido horizontal y/o vertical del área de la tuberosidad del maxilar que provoca poco espacio en la zona que dificulta la colocación de los dientes artificiales. 2.7. Quiste periapical. 2.8. Rebordes residuales irregulares o reabsorbidos. 2.9. Exodoncia Dental de: 2.9.1. Dientes comprometidos periodontalmente no tratables. 2.9.2. Secuestros radiculares. 2.9.3. Dientes con patología pulpar no tratables. 2.9.4. Dientes sanos: - Dientes incluidos. - Dientes en mal posición que dificulten el diseño. - Dientes muy extruidos no tratables. - Terceros molares sin antagonista. - Dientes temporarios con reabsorción radicular. 20

- Por indicación del ortodoncista. 3. Tratamiento endodóntico. Este tratamiento se planifica en caso de aquellos dientes con lesiones pulpares como pulpitis dental, gangrena o necrosis pulpar, absceso periapical, quiste periapical, granuloma periapical, dientes con tratamientos de conducto defectuosos. También es necesario planificar este tratamiento en caso de aquellos dientes que ameritan restauraciones que pueden involucrar la pulpa dental; por ejemplo, cuando se planifica una restauración de amalgama, una incrustación, una onlay o una corona que puede afectar la vitalidad de la pulpa dental del diente a tratar. 4. Nivelación del plano oclusal de los dientes remanentes. Permite establecer el equilibrio del plano oclusal del paciente. Comprende la planificación de tratamientos odontológicos para: 4.1 Aquellos dientes que sobrepasan el plano oclusal. De acuerdo al grado de extrusión de un diente podemos planificar como tratamientos: un desgaste selectivo, onlays (con o sin tratamiento endodóntico), coronas y cirugía como: extracción dental de aquellos dientes muy extruidos que no pueden ser tratados mediante un tratamiento conservador o el tratamiento quirúrgico llamado: desplazamiento de segmento dentoalveolar indicado cuando varios dientes de una zona determinada están muy extruidos. 4.2 Aquellos dientes que no llegan al plano oclusal. Dependiendo del grado de intrusión del diente podemos planificar onlays, coronas, suplementos oclusales y tratamiento de ortodoncia para restablecer el equilibrio del plano oclusal del paciente. 5. Tratamiento de ortodoncia. Se planifica cuando este indicado realizar movimientos dentarios menores. 6. Restauraciones. En prótesis parcial removible en fundamental determinar el tipo de restauración que amerita el paciente. Estas restauraciones pueden ser: 6.1 Restauraciones con finalidad terapéutica planificadas para tratar aquellos dientes que no son pilares de la prótesis parcial removible. Estas pueden ser restauraciones de amalgama Clase I, Clase II, MOD, restauraciones de resina compuesta Clase III, Clase IV o Clase V, Incrustaciones clase II, MOD y Coronas (parciales o totales). 6.2. Restauraciones con finalidad protésica. Estas restauraciones se planifican en aquellos dientes que son pilares de la prótesis parcial removible. De acuerdo, al tipo de restauración planificada, bien sea restauraciones de amalgama Clase I, Clase II, MOD, Incrustaciones Clase II o MOD o coronas y tomando en cuenta el tallado de planos guía, descansos dentarios y la creación de retenciones (que puede hacerse mediante restauraciones de amalgama, resina compuesta, incrustaciones o coronas), es fundamental 21

planificar modificaciones en la preparación de los dientes pilares, para que una vez restaurado el diente pilar con este tipo de restauración el diente pilar este acondicionado adecuadamente para que pueda recibir la futura prótesis parcial removible. 6.3. Prótesis Dental: Prótesis Total, Puente fijo o sobredentaduras (Se planifica en conjunto con el tratamiento de la prótesis parcial removible)

La Fase III comprende la planificación de aquellas preparaciones inherentes a la prótesis parcial removible que deben ser realizadas en los dientes pilares. Estas preparaciones son: 1. La preparación de planos guías que permitirán el eje de inserción y remoción de la prótesis parcial removible. 2. La preparación de descansos dentarios que permitirán la colocación adecuada de los apoyos dentarios de la prótesis parcial removible. 3. La creación de retención. Esta se puede lograr mediante un desgaste en forma de socavado, a nivel de la unión del tercio medio con el tercio gingival de los dientes pilares sanos no retentivos, donde se ubicará la punta retentiva del gancho seleccionado. También podemos crear retención mediante el uso de amalgama, resina compuesta, incrustaciones, coronas. 4. La eliminación de aquellas zonas retentivas innecesarias donde estará ubicada una parte rígida de la prótesis parcial removible.

La Fase IV comprende la planificación de todos los procedimientos auxiliares clínicos, realizados por el Odontólogo y de laboratorio, hechos por el Técnico Dental, que permiten la elaboración de la prótesis parcial removible. a. Los procedimientos clínicos corresponden a: 1. La toma de impresiones definitivas (anatómicas o funcionales) para la obtención de los modelos de trabajo. 2. El registro de arco facial y de relaciones intermaxilares: relación céntrica, dimensión vertical en oclusión. 3. La determinación del tamaño, molde y color de los dientes artificiales. 4. El envío del caso al laboratorio dental (Modelos de estudio, modelos de Trabajo, tarjeta de diseño, registros intermaxilares y tamaño, molde y color de los dientes artificiales). 5. La prueba de la estructura metálica y del enfilado de la prótesis parcial removible. 6. La instalación de la prótesis parcial removible (Inserción, ajustes oclusales, controles e instrucciones).

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b. Los procedimientos de laboratorio que corresponden a la elaboración de la prótesis parcial removible. Finalmente, la fase V corresponde al establecimiento de diferentes pautas que permiten el mantenimiento de la prótesis parcial removible. EJEMPLO: Dado un diagnóstico de un paciente parcialmente edéntulo superior y totalmente edéntulo inferior o viceversa, establezca un plan de tratamiento integral. Este ejemplo de plan de tratamiento debe contener todas las fases del plan de tratamiento establecido previamente.

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REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Prótesis parcial removible: procedimientos clínicos y de laboratorio. David Loza. 2012. Primera Edición. Editorial SAVIA. Capítulo 1: Diagnostico y plan de tratamiento. Páginas 24-55. Prótesis Parcial Removible. McCracken. Alan B. Carr, Glen P. McGivney, David T. Brown. Undécima edición. Editorial Elsevier Mosby. Parte II: Clínica y Laboratorio. Capítulo 12: Diagnóstico y Plan de tratamiento. Rehabilitación Protésica: Tomo II. Giulio Preti. Capítulo 12: Principios de construcción de la prótesis total. Edición año 2008. Editorial Amolca. Dawson, P. (1992). Evaluación, Diagnóstico y Tratamiento de Problemas Oclusales. Buenos Aires, Argentina: Editorial Mundi. Relación céntrica: revisión de conceptos y técnicas para su registro. Parte I. Orozco Varo A, Arroyo Cruz G, Martínez de Fuentes R, Ventura de la Torre J, Cañadas Rodríguez D, Jiménez Castellanos E. AVANCES EN ODONTOESTOMATOLOGÍA Vol. 24 - Núm. 6 – 2008 Dimensión vertical oclusal. Artículo de revisión. Daniel Augusto Alvitez Temoche. Odontología San Marquina 2016; 19(1): 56-60. https://www.researchgate.net/publication/307144067_Dimension_vertical_oclusal

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