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República Bolivariana de Venezuela Universidad del Zulia Facultad de Medicina Escuela de Medicina Departamento de Puericultura y Pediatría

NEONATO PRETERMINO, A TERMINO Y POSTERMINO Marzia Albano C.I. 21.162.555 Grupo #13

NEONATO PRETERMINO

NEONATO PRETERMINO Neonato vivo nacido antes de las 37 semanas de gestación (259 días), a partir del primer día del ultimo periodo menstrual.

Pretérmino Extremo Pretérmino ModeradoMenor de 31 semanas Entre 31-36 semanas de gestación, con baja mortalidad.

de edad gestacional con un pes en general inferior a 1500 g.

Pretérmino Muy Extremo Edad gestacional inferior a las 28 semanas y peso generalmente inferior a 1000 g.

Nuevo Tratado de Pediatría, M. Cruz / El Recién Nacido Prematuro, Asociación Española de Pediatría.

NEONATO PRETERMINO ETIOPATOGENIA A)Enfermedades Maternas Generales. B)Afecciones Obstétricas y Ginecológicas. C)Causas Sociales. D)Causas Fetales. E)Causas Yatrogénicas. F)Grupo de Causas Desconocidas. “Hay cierto predominio en el sexo femenino y del grupo sanguíneo B”

NEONATO PRETERMINO CLINICA Y COMPLICACIONES TRASTORNOS PRECOCES 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7)

Control deficiente de la termorregulación. Trastornos respiratorios (Centrales y Periféricos). Trastornos cardiocirculatorios. Lesiones encefálicas. Dificultad de alimentación. Tendencia a perturbaciones metabólicas. Posibilidad de infecciones nosocomiales.

NEONATO PRETERMINO CLINICA Y COMPLICACIONES TRASTORNOS TARDIOS 1) 2) 3) 4)

Retinopatía. Anemia. Osteopenia. Trastornos Respiratorios.

SECUELAS 1) Somatométricas. 2) Respiratorias. 3) Neuropsicológicas o sensoriales.

NEONATO PRETERMINO MANIFESTACIONES CLINICAS Se pueden esquematizar bajo 2 aspectos:

Morfológico

Funcional

NEONATO PRETERMINO CARACTERISTICAS MORFOLOGICAS • • • • •

Crecimiento. Morfología General. Cráneo y Cara. Piel. Genitales.

NEONATO PRETERMINO CRECIMIENTO El peso es inferior a 2500 g. La pérdida fisiológica de peso es intensa (hasta un 15%) y su recuperación es lenta. La longitud es inferior a 47 cm al nacimiento. El perímetro cefálico es siempre inferior a los 33 cm al nacimiento, por el contrario el perímetro torácico es considerablemente inferior, ya que su desarrollo es más tardío, siendo inferior a 29 cm.

NEONATO PRETERMINO MORFOLOGÍA GENERAL El tamaño de la cabeza sobrepasa la cuarta parte de la longitud total, el punto medio del cuerpo se localiza varios centímetros por encima del ombligo, esto ocurre a costa de las extremidades inferiores, que son más cortas y delgadas, con escaso desarrollo muscular, nulo panículo adiposo y cubiertas de una piel fina y arrugada. Las uñas son blandas y no suelen llegar al extremo dedos. Destacande lalos HIPOTONIA GENERALIZADA

NEONATO PRETERMINO CRANEO Y CARA La cabeza es proporcionalmente más grande y redondeada, las suturas están abiertas y la fontanela mayor es muy amplia. Los huesos del cráneo son blandos, sobre todo el occipital y parietales, el cabello es corto y poco desarrollado y las cejas suelen faltar. Los pabellones auriculares son pequeños, blandos y poco desarrollados, con ausencia del cartílago hélix y a veces antehélix. La facies es inicialmente pequeña, afilada y arrugada, y pasando los primeros días se va redondeando. En estadios más avanzados puede observarse una protrusión de las mejillas por hipertrofia de la Bola Adiposa de Bichat.

NEONATO PRETERMINO PIEL Enrojecida al momento del nacimiento, palidece progresivamente. La ictericia fisiológica es más precoz, intensa y constante, prolongándose hasta después de la segunda semana de vida. Por la ausencia de panículo adiposo, se ven los vasos a través de la piel y los relieves óseos hacen resalte. Los talones, las palmas de las manos y plantas de los pies, persisten intensamente enrojecidos. Es frecuente la cianosis distal, así como los edemas, sobre todo de extremidades inferiores. Por toda la superficie de la piel existe gran cantidad de lanugo.

NEONATO PRETERMINO GENITALES Habitualmente los testículos no han descendido al escroto en los varones, y en las niñas los labios mayores no cubre los menores, lo que da el aspecto intersexual de los genitales. Las mamilas están muy poco desarrolladas y la tumefacción mamaria frecuente en los RN a término no suele aparecer en el prematuro, debido al escaso aporte hormonal materno al final de su gestación. Es frecuente encontrar hernias inguinales.

NEONATO PRETERMINO CARACTERISTICAS FUNCIONALES • • • • • • •

Aparato Respiratorio. Aparato Digestivo. Aparato Cardiovascular Sistema Nervioso. Órganos de los Sentidos. Sistema Inmunitario. Sistema Metabólico. -Metabolismo Hidrosalino. -Metabolismo de Hidratos de Carbono. • Sistema Endocrino.

NEONATO PRETERMINO APARATO RESPIRATORIO La función pulmonar del pretérmino está comprometida por diversos factores entre los que se encuentran la inmadurez neurológica central y debilidad de la musculatura respiratoria, asociada a un pulmón con escaso desarrollo alveolar, déficit de síntesis de surfactante y aumento del grosor de la membrana alveolocapilar. La vascularización pulmonar tiene un desarrollo incompleto con una capa muscular arteriolar de menor grosor y disminución del número de capilares alveolares.

NEONATO PRETERMINO APARATO RESPIRATORIO La patología respiratoria es la primera causa de morbi-mortalidad del pretérmino y viene representada por el Distres Respiratorio que ocurre por déficit de surfactante, seguida de las apneas del pretérmino y la displasia broncopulmonar en secuencia cronológica de su aparición. Otras patologías posibles son evolutivas como el neumotórax, la hipertensión pulmonar, atelectasia, enfisemas, neumatoceles, edema de pulmón, neumonías infecciosas o aspirativas, etc.

NEONATO PRETERMINO APARATO DIGESTIVO Se presenta deficitario en algunas funciones y con una inmadurez anatómica, tanto el reflejo de succión como el de deglución están debilitados, en parte debido a la escasa fuerza de la musculatura de la boca y también debido a que la coordinación de los reflejos succión-deglución no aparece hasta las 32 a 34 semanas. El Estómago es de capacidad muy reducida, presenta además un cardias poco desarrollado que favorece el reflujo gastroesofágico, así como una ectasia transitoria del píloro. El desarrollo neuromuscular también es deficiente, por lo que la motilidad gástrica puede ser insuficiente. En el intestino los quilíferos intestinales están pocos desarrollados y hay alteraciones de la secreción y de la motilidad. La delgadez de la musculatura y la debilidad

NEONATO PRETERMINO APARATO DIGESTIVO El déficit enzimático es lo que más rápido se corrige tanto a nivel gástrico como intestinal. A pesar de la inmadurez el pretérmino puede tolerar la introducción de alimentación de forma muy precoz en pocas cantidades (alimentación trófica), además, la ingesta de leche materna de forma precoz promueve la madurez funcional intestinal. Todas estas alteraciones conducen a 2

situaciones:

El hígado también se ve afectado por la inmadurez general, siendo causa de hipoglicemia, hipoproteinemia, hipoprotrombinemia e ictericia patológica que puede llegar a una encefalopatía bilirrubínica.

NEONATO PRETERMINO APARATO CARDIOVASCULAR La hipotensión arterial precoz es más frecuente cuanto menor es el peso. Esta hipotensión puede estar relacionada con la incapacidad del sistema nervioso autónomo para mantener adecuado tono vascular, a el aumento de la permeabilidad y la disminución de la resistencia de los capilares o con otros factores como la hipovolemia, la sepsis y/o disfunción cardiaca. La tensión arterial media debe ser igual o superior a la edad gestacional del pretérmino como regla general. La patología característica es la Persistencia del Ductus Arterioso (PDA) es prevalente en los pretérminos principalmente en los extremos, debido por una parte a la insensibilidad al aumento de la oxigenación y por otra parte

NEONATO PRETERMINO SISTEMA NERVIOSO La inmadurez es la constante del SNC del pretérmino, que afecta a un sistema con escasa capacidad de adaptación postnatal por tener una cronología madurativa relativamente fija. La estructura anatómica esta caracterizada por la fragilidad de la estructura vascular a nivel de la matriz germinal y escasa migración neuronal, pobre mielinización de la sustancia blanca y crecimiento exponencial de la sustancia gris. La susceptibilidad a la hipoxia, a los cambios de la osmolaridad y tensionales, hacen que el sangrado a nivel subpendimario sea frecuente con la producción de la hemorragia intraventricular (HIV) y su forma más grave de infarto hemorrágico. Su frecuencia en pretérminos con peso inferior a 750 gr. supera el 50%, mientras que baja al 10% en los de peso superior a 1250 gr.

NEONATO PRETERMINO SISTEMA NERVIOSO La leucomalacea periventricular representa el daño hipoxico de la sustancia blanca y su incidencia es del 13%. Afecciones del SN se manifiesta una somnolencia, lo que dificulta la alimentación, a la luz reacciona intensamente, los movimientos son más lentos o perezosos que en el RN a término, su fuerza muscular es mucho menor, presenta hipotonía y los reflejos propios del RN (succión, presión palmar, pseudo babinski y abrazo de Moro) están abolidos o disminuidos. Los estímulos producen un llanto débil y escasa respuesta motora.

NEONATO PRETERMINO ORGANOS DE LOS SENTIDOS El más afectado es el ojo, el cese de la vascularización de la retina que produce el nacimiento pretérmino y el posterior crecimiento desordenado de los neovasos, es el origen de retinopatía del pretérmino (ROP). La tasa de ROP desciende conforme aumenta la EG; las formas severas aparecen con EG inferior a 28 semanas y peso inferior a 1000gr, pueden provocar perdida de la agudeza visual e incluso ceguera por desprendimiento de la retina. o Iris poco pigmentado. o Cámara anterior poco profunda o Cornea con espesor aumentado o Movimientos oculares son incoordinados

NEONATO PRETERMINO SISTEMA INMUNITARIO Es incompetente respecto al recién nacido a término. La inmunidad inespecífica o general es ineficaz, con vulnerabilidad de la barrera cutánea, mucosa e intestinal, disminución de la reacción inflamatoria e incompleta fagocitosis y función bactericida de los neutrófilos y macrófagos. La inmunidad específica, muestra una disminución de IgG que es de transferencia materna, con práctica ausencia de IgA e IgM; la respuesta de la inmunidad celular es relativamente competente. La incapacidad de limitar la infección a un territorio orgánico, hace que la infección neonatal sea sinónimo de sepsis, con focos secundarios que comprometen severamente el pronóstico como es la meningitis neonatal.

NEONATO PRETERMINO SISTEMA METABÓLICO La termorregulación está afectada por un metabolismo basal bajo con escasa producción de calor, disminución de la reserva grasa corporal, un aumento de la superficie cutánea relativa y deficiente control vasomotor, que condicionan una conducta poiquilotermo con mayor tendencia a la hipotermia que a la hipertermia.

NEONATO PRETERMINO METABOLISMO HIDROSALINO El agua representa más del 80% del peso corporal del recién nacido pretérmino, que es portador de inmadurez renal que le impide la reabsorción correcta del sodio y agua filtrada, junto con incompetencia para la excreción de valencias acidas y el adecuado equilibrio de la excreción de fósforo y calcio. Las necesidades hídricas son elevadas y deben manejarse los aportes controlados, porque las sobrecargas se encuentran implicadas en patogenia de persistencia del ducto arterioso, de la enterocolitis necrotizante o de la broncodisplasia. La acidosis metabólica tardía ocurre en pretérminos alimentados con fórmulas, por incapacidad renal de excretar los catabólicos ácidos de las proteínas heterologas.

NEONATO PRETERMINO

METABOLISMO DE LOS HIDRATOS DE CARBON Caracterizado por los escasos depósitos de glucógeno que junto con la interrupción de los aportes de glucosa umbilical, hace que se produzca un descenso de la glicemia. Los pretérminos más extremos tienen una pobre capacidad de regulación de la insulina, situación que condiciona con frecuencia hiperglucemias y necesidad de aportes de insulina.

NEONATO PRETERMINO SISTEMA ENDOCRINO o Afecta principalmente a las Glándulas Suprarrenales. De gran tamaño con anomalías funcionales que predisponen al RN a la deshidratación, formación de edemas y acidosis.

o La glándula tiroides muestra signos de Hiperfunción, debido al intento del organismo de superar la hipotermia. o La hipófisis hay una producción de ACTH.

disminución

de

la

o Las gónadas están privadas del estimulo de las

NEONATO PRETERMINO Talla

- 47 cm

Peso

- 2.500 g

Perímetro Craneal

- 33 cm

Perímetro Torácico

- 29 cm

Aspecto

Proporcionado

Pelo

Lanoso, delgado; lanugo

Piel

Escaso panículo adiposo Transparencia venosa

Cráneo Pabellón auricular Mamas Pliegues Plantares

Blanco (craneotabes) Sin cartílago Pezón poco visible, Areola plana Uno anterior, transverso

Genitales masculinos

Testículos no descendidos. Escroto sin Arrugas

Genitales Femeninos

Labios mayores no cubren los labios menores. Clítoris visible

Tono Muscular Sensorio

Predominio de extensión Somnoliento, deprimido

NEONATO A TERMINO

NEONATO A TERMINO Es todo aquel neonato que ha nacido entre las 37 y 42 semanas de Gestación.

Temas de Pediatría, Santiago Valdez y AnabelNuevo Gómez. Tratado / de Pediatría, M. Cruz

NEONATO A TERMINO

CARACTERÍSTICAS DE UN RECIÉN NACIDO A TE CRECIMIENTO Y DESARROLLO Peso: Al nacer, en nuestro medio es de 3.300 g a 3.500 g. Está sometido a variaciones que dependen del sexo, de la constitución de los padres, estación del año, situación social de los, raza, patología materna o de la gestación y otros factores discutibles, como el trabajo materno o la altitud sobre el nivel del mar. El peso sufre durante los primeros días después del nacimiento la llamada ”PERDIDA FISIOLÓGICA”, que alcanza aproximadamente el 10% y empieza a recuperarse a partir del 5to día. Esta disminución de peso está condicionada más por la El nacimiento primer hijo aingesta partir de 35 pérdida de líquidos que por ladelinsuficiente enloslos años de edad de la madre hace que el peso al primeros días. nacer sea más bajo.

NEONATO A TERMINO CRECIMIENTO Y DESARROLLO Longitud. Al nacer en el niño normal es, por término medio, de 50 cm, con diferencias relacionadas con los mismos factores que condicionan el peso. El límite inferior normal es de 46 cm y, si es menor, lo más probable es que esté relacionado con prematuridad o retraso de crecimiento intrauterino.

Perímetros. El cefálico es de 34 cm y el torácico a nivel de mamilas suele ser unos 2 cm menos (32 cm).

NEONATO A TERMINO CARACTERÍSTICAS MORFOLÓGICAS Aspecto general. El RN es macrocéfalo, braquitipo y macroesplacnico: la macrocefalia es llamativa, la cabeza corresponde a 1/4 de la longitud en el RN, braquitipo quiere decir que las extremidades son cortas en relación con el resto del organismo; el punto medio del cuerpo, está a la altura del ombligo; la macroesplacnia o aumento relativo del hígado y otras vísceras es la responsable en buena medida de que el vientre sea grande y abombado.

NEONATO A TERMINO CARACTERÍSTICAS MORFOLÓGICAS Cabeza. El cráneo se moldea durante el parto y suele tener una forma ovalada o “apepinada”. Es frecuente encontrar una tumefacción discreta de las partes blandas, que constituye el llamado caput sucedaneum o tumor del parto. Puede, asimismo, presentarse un cabalgamiento de los parietales, con la consiguiente reducción del tamaño de las fontanelas, que incluso son inapreciables a la palpación. Pasadas algunas horas del parto, la fontanela anterior está abierta claramente unos 2x3 cm. A veces se puede apreciar también la posterior y las suturas.

NEONATO A TERMINO CARACTERÍSTICAS MORFOLÓGICAS La facies en las primeras horas de vida suele estar con edemas de parpados que dificultan la apertura de los ojos. En los ojos se aprecian a menudo hemorragias subconjuntivales que desaparecerán espontáneamente en unos 8-10 días. La consistencia y forma del lóbulo de la oreja, así como la contextura e implantación del cabello, permitirán una estimación aproximada de la edad gestacional. Normalmente existe un discreto grado de hipoplasia maxilar inferior. En la exploración del cuello deberá ponerse especial atención en el musculo esternocleidomastoideo, por la frecuencia de un nódulo o hematoma.

NEONATO A TERMINO CARACTERÍSTICAS MORFOLÓGICAS Tórax. Tiene forma de campana, estando las costillas en posición horizontal y no oblicuas, como sucede en edades posteriores. El tejido muscular es escaso. La hipertrofia mamaria es frecuente y puede aparecer secreción láctea, aunque no se debe exprimir.

Abdomen. Es algo abombado, por encima del nivel del tórax. Existe hepatomegalia, que puede sobrepasar el reborde costal. El bazo es palpable en algunos niños. Es posible palpar ambos riñones, aunque suele ser más fácil en el lado izquierdo.

Extremidades.

Son cortas, apreciándose en las inferiores incurvación de las tibias, deformidad fisiológica que puede persistir hasta el final del segundo

NEONATO A TERMINO ACTITUD O POSTURA La posición del RN a término es de flexión de brazos y piernas con un discreto grado de hipertonía fisiológica (actitud de confort). El llanto normal es fuerte y sostenido, acompañado a veces de cianosis leve.

NEONATO A TERMINO CARACTERÍSTICAS DE LA PIEL Al nacer está cubierta por el Vérnix caseoso o unto sebáceo, útil para la protección contra infecciones y como nutriente de la piel, evitando su descamación precoz. También puede apreciarse el lanugo, vello muy fino, sobre todo a nivel de hombros y dorso. En lo referente al color, la piel del RN aparece intensamente enrojecida (Eritema Fisiológico). Después de las 24 horas empieza a disminuir el enrojecimiento y aparece en el 70 u 80% de los casos una coloración amarillenta, es la Ictericia Fisiológica por Hiperbilirrubinemia. 

NEONATO A TERMINO CARACTERÍSTICAS DE LA PIEL Es frecuente encontrar, sobre todo en las alas de la nariz, unos elementos puntiformes y amarillentos, como pequeños quistes sebáceos (Millium Facial), que desaparecen espontáneamente al segundo o tercer mes. En la región sacra y nalgas existe, a veces, una mancha de color pizarroso que puede llegar a ser muy extensa, que desaparece a menudo hacia el primer año pero que en el lactante puede llevar a la confusión con hematomas: es la Mancha Mongólica. En algunos casos pueden surgir ampollas de succión en manos o

NEONATO A TERMINO APARATO DIGESTIVO Boca. Adaptada para la succión, con labios gruesos y un buen desarrollo de los músculos masticadores y de la boca. Los quistes de inclusión son unos pequeños nódulos blanquecinos y duros que desaparecen espontáneamente. La bola adiposa de Bichat se encuentra bien desarrollada. En el velo del paladar suele existir un punteado fino, blanquecino, que recibe el nombre de Millium Palatino o Perlas de Epstein. La secreción salival es muy escasa e incluso nula en las primeras

NEONATO A TERMINO APARATO DIGESTIVO Tubo digestivo. El estómago es pequeño, tiene una capacidad media limitada, por lo que no deben darse tomas mayores de alimento. A partir de las 28-30 semanas de gestación, la función secretora del estómago es normal. El intestino mide aproximadamente unos tres metros, siendo, por lo tanto, de mayor longitud proporcionalmente que en el adulto. La mucosa es delicada, la musculatura se encuentra poco desarrollada, el sistema nervioso autónomo de su pared esta también poco desarrollado. En las tres primeras semanas de vida se considera que puede existir un reflujo gastroesofágico normal. El aire inicia su entrada en el

NEONATO A TERMINO APARATO DIGESTIVO Heces. En los tres o cuatro primeros días están constituidas por el meconio, formado durante la vida intrauterina en el tubo digestivo del feto y compuesto, fundamentalmente, por bilis, restos epiteliales y líquido amniótico. Es de color verde-negruzco. Su eliminación se inicia, generalmente, antes de las 12 horas. A continuación aparecen las deposiciones de transición (amarillo-verdosas, grumosas) y, al final de la primera semana, las heces adquieren ya las características normales del lactante:

NEONATO A TERMINO APARATO RESPIRATORIO Las variaciones de la frecuencia y del ritmo son frecuentes y lo hacen de acuerdo con la actividad física, el estado de vigilia o el llanto. En estas circunstancias, la frecuencia habitual del recién nacido a término es de 30-40/minuto. La respiración de los recién nacidos es casi completamente diafragmática; durante la inspiración, la parte anterior del tórax suele deprimirse mientras el abdomen sobresale. Los ruidos respiratorios suelen ser broncovesiculares.

NEONATO A TERMINO APARATO CIRCULATORIO Existe taquicardia fisiológica de 120 a 150 latidos por minuto, con un ritmo embriocardico, es decir, el timbre de los dos tonos a veces es idéntico y ambos se encuentran separados por igual espacio de tiempo. Las extrasístoles son frecuentes, en ocasiones coincidiendo con algún estimulo, como toma de temperatura en el recto, defecación, regurgitación o vomito. Suelen carecer de significación patológica. El corazón es grande, redondeado, más central y elevado que en otras edades. La presión arterial máxima es de 60 mmHg por termino medio, aunque en el control del RN patológico se da mayor

NEONATO A TERMINO GENITALES • Niños. Los testículos, de aproximadamente 1 cm de diámetro, están en las bolsas escrotales en el 98% de los RN. El escroto puede ser grande, con evidente disminución en los meses posteriores, y a veces llama la atención su aspecto hiperpigmentado, en relación con características familiares o raciales. • Niñas. Los labios mayores están poco desarrollados y pueden dejar visibles el himen, los labios menores y el orificio de desembocadura de la uretra. Con frecuencia existe un exudado vaginal (vulvovaginitis descamativa fisiológica) e incluso un exudado hemorrágico lo que,

NEONATO A TERMINO SISTEMA NERVIOSO Sistema nervioso central. El cerebro es grande, pesando al nacer 350-400 g. Las circunvoluciones están poco diferenciadas y, tanto el SNC como el periférico, se caracterizan por la marcada inmadurez y por la insuficiente mielinización. Sistema nervioso autónomo. Esta mejor desarrollado. Existe durante las primeras semanas una hipervagotonia. El RN se comporta en buena medida como un ser subcortical y medular (“mesencefálico”), con tendencia a la irritabilidad, a la hipertonía) y a movimientos reflejos espontáneos.

DIFERENCIAS ENTRE EL RECIÉN NACIDO A TERMINO Y EL PRETÉRMINO

NEONATO POSTERMINO

NEONATO POSTERMINO Es todo aquel neonato cuyo embarazo ha durado 42 semanas o mas de gestación.

Peso Adecuado Síntomas de Dismadurez Nuevo Tratado de Pediatría, M. Cruz

Peso Elevado Incidencia: 3 a 12%

NEONATO POSTERMINO ETIOLOGIA Causa es, generalmente desconocida. Entre los factores que intervienen

Maternos

Fetales

NEONATO POSTERMINO CLINICA • Ausencia de lanugo. • Disminución o ausencia del Vérnix caseoso. • Piel blanca con aspecto apergaminado o descamativo. • Aspecto inusual de alerta con ojos abiertos y mirada viva. • Cráneo bien calcificado y que al tacto aparece mas duro. • Cabello largo y grueso. • Uñas largas, tanto de las manos como de los pies.

NEONATO POSTERMINO CLINICA

Clifford (1954) Clasifico en 3 etapas Clínic Etapa III

Etapa I Etapa II

NEONATO POSTERMINO EXAMENES COMPLEMENTARIOS • Prenatalmente: Exámenes encaminados a la valoración de la edad gestaciones y del funcionalismo placentario. • En el liquido amniótico: TROMBOPLASTINA. • Radiografía de Tórax • Periodo neonatal precoz por su carácter definitorio. Análisis de Sangre

Hipoglicemia, Hipocalcemia Hiponatremia, Acidosis Poliglobulia, Hiperbilirrubinemia Eritroblastosis, Disproteinemia

Análisis de Orina Albuminuria Glucosuria

NEONATO POSTERMINO Peso Longitud Perímetro Craneal Piel Manos Descamación cutánea Uñas

Normal o Disminuido Aumentada Normal o Alto Seca y apergaminada Tumefactas Precoz e Intensa Alargadas, Quebradizas

Lanugo

Ausente

Vérnix Caseoso

Ausente

Actitud

Vivacidad, Facies Despierta

¡GRACIA S!