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“AÑO DEL CENTENARIO DE MACCHU PICCHU PARA EL MUNDO”

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

CARRERA PROFESIONAL DE TECNOLOGIA MEDICA

TRATAMIENTO DE LA LITIASIS BIILIAR CURSO:

TALLER DE MÉTODOS DE ESTUDIO

DOCENTE:

Lic. FRANCISCO, GUTELIUS RIOS

INTEGRANTES:

CERRON PIÑAS, Ivan Anyelo BALBIN CAMACLLANQUI, Ever JEREMIAS ESPEJO, Jorge Luis ORDOÑES RODRIGUEZ, Melvi

CICLO ACADEMICO: 2011- II

SEMESTRE:

I 1

DEDICATORIA Este Trabajo Monográfico está dedicado a la Facultad de Ciencias de la Salud y al Curso de Taller de Métodos de Estudio y muy en especial a nuestros padres que nos apoyan día a día.

2

INTRODUCCIÓN

La Facultad de Ciencias de la Salud, los estudiantes de la Carrera profesional de Tecnología Médica, consideran importante presentar su trabajo monográfico titulado “TRATAMIENTO DE LA LITIASIS BILIAR” cuyo contenido está desarrollado en el Capítulo I Marco Teórico, Definición, Concepto, Aparición de la litiasis biliar, Tipos principales de litiasis biliar, Colesterol, Los pigmentarios, Cálculos de Pigmento Negro, Cálculos de Pigmento Marrón, Los Cálculos Mixtos, Causas de la formación de la litiasis biliar , Efectos que producen la litiasis biliar, ¿Produce cáncer la colelitiasis?, Antecedentes familiares de la litiasis biliar, Síntomas de la litiasis biliar, Complicaciones de la litiasis bilia, Diagnostico de la litiasis biliar, Composición de los cálculos biliares, Patogenia de litiasis biliar, Relación entre el peso corporal y la formación de cálculos biliares, Objetivo y metodología, Magnitud del problema, Población adulta, Población infantil, Litiasis sintomática y asintomática, Tipo de composición de los cálculos, Cálculos de pigmento negro, Cálculos de pigmento café, Cálculos de colesterol, Prevención, Factores genéticos, Elementos clínicos y de diagnostico, Anestesia, Etiología,

Litiasis biliar transitoria asociada al empleo de ceftriaxona, Rehabilitación,

Conclusiones, CAPITULO II, TRATAMIENTO DELA LITIASIS BILIAR, Clases principales de 3

litiasis biliar , Los de Colesterol, Los Pigmentarios, Principales factores de riesgo, Edad, Sexo,Femenino, Obesidad, Embarazo, Anticonceptivos orales y terapia hormonal sustitutiva con estrógenos,. Diabetes Mellitus, Antecedentes Familiares, Cirrosis ,Hepática, Pediatría, Estrategia diagnostica, Estrategia diagnóstica ante un paciente con litiasis biliar, Estrategia diagnóstica ante un paciente con litiasis coledocal, Estrategia diagnóstica ante un paciente con litiasis biliar complicada, Complicaciones de la litiasis biliar, Consideraciones iníciales, Fisiopatología, Evaluación diagnóstica, Síntomas y signos, Tratamiento médico Higiénicodietético,

Dietético,

Alimentos

prohibidos,

Alimentos

permitidos,

Tratamiento

medicamentoso , Sales biliares, Vitaminas, Peparados, Laxantes ligeros,

Tratamiento

quirúrgico, Cirugía, Complicaciones de la cirugía, Tratamiento no quirúrgico, Tterapia de disolución oral, Terapia de disolución por contacto, Terapias disolutivas combinadas, Tratamiento preoperatorio, Descripción de la situación clínica, Litiasis asintomática, Litiasis sintomática, Tratamiento y procedimientos, Colecistectomía, Colecistectomía laparoscopía, Indicaciones de colecistectomía, Contraindicaciones de la colecistectomía laparoscópica, Ventajas de la colecistectomía laparoscópica,

Desventajas de la colecistectomía

laparoscópica, Conclusiones,Recomendaciones, Bibliografía, Anexos, Etimología, Concepto, Conceptos Generales, Definición de igual manera: los avances científicos, tratamiento de litiasis biliar, tratamiento de la colelitiasis, principales factores de riesgo, tipos de tratamiento, situaciones especiales en la litiasis biliar, profilaxis de la litiasis biliar, prevalencia de la litiasis biliar.

Esperemos, quienes tienen la ocasión de revisar, comprenda nuestro primer nivel de investigación descriptiva.

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5

ÍNDICE

Caratula

i

Tratamiento de la litiasis biliar

ii

Dedicatoria

iii

Introducción

iv

CAPITULO I MARCO TEORICO 1.1. Definición…………………………………………………………………………………… pág. 1.2. Concepto……………………………………………………………………………………. pág. 1.3. Aparición de la litiasis biliar………………………………………………………………... pág. 1.4. Tipos principales de litiasis biliar………………………………………………………….. pág. 1.4.1. Colesterol…………………………………………………………………………….. pág. 1.4.2. Los pigmentarios…………………………………………………………………….. pág. 1.4.2.1. Cálculos de Pigmento Negro ……………………………………………... pág. 1.4.2.2. Cálculos de Pigmento Marrón ……………………………………………. pág. 1.4.3. Los Cálculos Mixtos…………………………………………………………………. pág. 1.5. Causas de la formación de la litiasis biliar ……………………………………………… pág. 1.6. Efectos que producen la litiasis biliar …………………………………………………… pág. 1. 7. ¿Produce cáncer la colelitiasis? ……………………………………………………….. pág.

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1.8. Antecedentes familiares de la litiasis biliar……………………………………………. pág. 1.9. Síntomas de la litiasis biliar…………………………………………………………….. pág. 1.10. Complicaciones de la litiasis biliar……………………………………………………. pág. 1.11. Diagnostico de la litiasis biliar…………………………………………………………. pág. 1.12. Composición de los cálculos biliares………………………………………………… pág. 1.13. Patogenia de litiasis biliar……………………………………………………………… pág. 1.14. Relación entre el peso corporal y la formación de cálculos biliares………………. pág. 1.15. Objetivo y metodología………………………………………………………………… pág. 1.16. Magnitud del problema…………………………………………………………………. pág. 1.16.1. Población adulta……………………………………………………………….. pág. 1.16.2. Población infantil……………………………………………………………… pág. 1.17. Litiasis sintomática y asintomática…………………………………………………… pág. 1.18. Tipo de composición de los cálculos………………………………………………… pág. 1.18.1. Cálculos de pigmento negro ………………………………………………….. pág. 1.18.2. Cálculos de pigmento café ……………………………………………………. pág. 1.18.3. Cálculos de colesterol…………………………………………………………. pág. 1.19. Prevención……………………………………………………………………………… pág. 1.20. Factores genéticos……………………………………………………………………… pág. 1.21. Elementos clínicos y de diagnostico ………………………………………………….. pág. 1.22. Anestesia…………………………………………………………………………………. pág. 1.23. Etiología…………………………………………………………………………………. pág. 1.24. Litiasis biliar transitoria asociada al empleo de ceftriaxona ………………………… pág. 7

1.25. Rehabilitación……………………………………………………………………………. pág. 1.26. Conclusiones…………………………………………………………………………….. pág.

CAPITULO II TRATAMIENTO DELA LITIASIS BILIAR 2.1. Clases principales de litiasis biliar …………………………………………………….. pág. 2.1.1. Los de Colesterol……………………………………………………………….. pág. 2.1.2. Los Pigmentarios………………………………………………………………… pág. 2.2. Principales factores de riesgo………………………………………………………… pág. 2.2.1. Edad……………………………………………………………………………… pág. 2.2.2. Sexo Femenino………………………………………………………………….. pág. 2.2.3. Obesidad…………………………………………………………………………. pág. 2.2.4. Embarazo………………………………………………………………………… pág. 2.2.5. Anticonceptivos orales y terapia hormonal sustitutiva con estrógenos……… pág. 2.2.6. Diabetes Mellitus………………………………………………………………… pág. 2.2.7. Antecedentes Familiares………………………………………………………… pág. 2.2.8. Cirrosis Hepática…………………………………………………………………. pág. 2.2.9. Pediatría…………………………………………………………………………… pág. 2.3. estrategia diagnostica …………………………………………………………………... pág. 2.3.1. Estrategia diagnóstica ante un paciente con litiasis biliar……………………. pág. 2.3.2. Estrategia diagnóstica ante un paciente con litiasis coledocal……………… pág. 2.3.3. Estrategia diagnóstica ante un paciente con litiasis biliar complicada……… pág. 8

2.4. Complicaciones de la litiasis biliar……………………………………………………… pág. 2.4.1. Consideraciones iníciales………………………………………………………… pág. 2.4.2. Fisiopatología……………………………………………………………………… pág. 2.4.3. Evaluación diagnóstica…………………………………………………………... pág. 2.4.3.1. Síntomas y signos……………………………………………………….. pág. 2.5. Tratamiento médico………………………………………………………………………. pág. 2.5.1. higiénico-dietético………………………………………………………………….. pág. 2.5.2. Dietético…………………………………………………………………………….. pág. 2.5.2.1. Alimentos prohibidos ……………………………………………………. pág. 2.5.2.2. Alimentos permitidos …………………………………………………….. pág. 2.6. Tratamiento medicamentoso…………………………………………………………….. pág. 2.6.1 sales biliares ………………………………………………………………………… pág. 2.6.2 vitaminas…………………………………………………………………………….. pág. 2.6.3 preparados ………………………………………………………………………….. pág. 2.6.4. Laxantes ligeros……………………………………………………………………. pág. 2.7. Tratamiento quirúrgico……………………………………………………………………. pág. 2.7.1. Cirugía………………………………………………………………………………. pág. 2.7.2. Complicaciones de la cirugía…………………………………………………… pág. 2.8. Tratamiento no quirúrgico……………………………………………………………… pág. 2.8.1 terapia de disolución oral………………………………………………………….. pág. 2.8.2 terapia de disolución por contacto ………………………………………………... pág. 9

2.8.3 terapias disolutivas combinadas ………………………………………………….. pág. 2.9. Tratamiento preoperatorio……………………………………………………………….. pág. 2.10. Descripción de la situación clínica……………………………………………………… pág. 2.10.1. Litiasis asintomática………………………………………………………………. pág. 2.10.2. Litiasis sintomática……………………………………………………………… pág. 2.11. Tratamiento y procedimientos………………………………………………………….. pág. 2.11.1. Colecistectomía…………………………………………………………………... pág. 2.11.2. Colecistectomía laparoscopía…………………………………………………... pág. 2.11.3. Indicaciones de colecistectomía………………………………………………... pág. 2.11.4. Contraindicaciones de la colecistectomía laparoscópica……………………. pág. 2.11.5. Ventajas de la colecistectomía laparoscópica………………………………… pág. 2.11.6. Desventajas de la colecistectomía laparoscópica……………………………. pág. Conclusiones……………………………………………………………………………………….. pág. Recomendaciones…………………………………………………………………………………. pág. Bibliografía………………………………………………………………………………………….. pág. Anexos……………………………………………………………………………………………… pág.

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CAPITULO I MARCO TEÓRICO LITIASIS BILIAR

1.1. DEFINICION.La Litiasis Biliar, comúnmente conocida como cálculos biliares o colelitiasis

son acrecencias de materias sólidas que se forman en la vesícula

biliar. Pueden ser tan pequeños como granos de arenilla o, en ocasiones excepcionales, tan grandes que ocupan toda la vesícula. La mayor parte, sin embargo, suelen ser de tamaño intermedio, es decir de menos de 20 mm, aproximadamente una pulgada. Se define como la presencia decálculos en algún lugar de la vía biliar que puede ocasionar problemas obstructivos. Aunque se consideraba una patología poco frecuente en la edad pediátrica, generalmente asociada a enfermedades hemolíticas, el número de casos diagnosticados ha ido progresivamente en aumento, cifrándose su prevalencia entre 0,13 y 0,22%. Más recientemente, en un estudio poblacional de 4.200 niños en los que por diversos motivos se había efectuado ecografía abdominal, se detectó litiasis biliar en 1,9%. El incremento registrado en la prevalencia de litiasis biliar se debe en gran parte al mayor 11

número de estudios ecográficos realizados, que permite detectar casos no sospechados previamente. Pero también se debe a una mejor detección de la litiasis por parte del pediatra y al mejor conocimiento de las situaciones clínicas que pueden favorecer su formación (ayuno prolongado, nutrición parenteral total, colestasis, alteración de la circulaciónentero-hepática de las sales biliares, obesidad),así como a la mayor supervivencia de patologías severas relacionadas con su génesis. La litiasis biliar puede aparecer a cualquier edad. En los primeros años la prevalencia es similar en ambos sexos, pero al aumentar la edad va siendo más frecuente en el sexo femenino, como sucede en el adulto. 1.2. CONCEPTO.La litiasis biliar es una patología del aparato digestivo bastante frecuente, caracterizada por la formación de cálculos en la vesícula biliar. Los cálculos biliares pueden ser pigmentarios o de colesterol, que son los más frecuentes. Se habla de “barro” biliar cuando se trata del acúmulo de pequeños cálculos de menos de 2 mm de diámetro. Consiste en la aparición de cálculos dentro del árbol o vías biliares. Estos conductos nacen en el interior del hígado y van confluyendo hasta formar, ya fuera de esta víscera, un solo tubo, que transporta la bilis, y está formado por las células hepáticas. Éste llega hasta el duodeno y se denomina vía biliar principal (VBP). Aproximadamente a mitad de trayecto, se incorpora un conducto más fino que proviene de la vesícula biliar y que se llama conducto cístico. Pues bien, al segmento de VBP por encima de la confluencia con el cístico se le llama conducto hepático y al distal, colédoco.

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La vesícula biliar está adherida a la cara inferior del hígado y tiene como misión principal almacenar la bilis, que de manera continua se produce en aquél, durante los periodos interdigestivos.

Al comer, se ponen en marcha una serie de mecanismos fundamentalmente de tipo hormonal, que hacen que la vesícula se contraiga y se vierta la bilis al duodeno para facilitar así la digestión de las grasas.

La presencia de cálculos en la vesícula se denomina colelitiasis, que es el proceso más frecuente, y en la VBP coledocolitiasis. Esta última puede ser intra o extrahepática.

A la inflamación de la vesícula biliar se le conoce con el nombre de colecistitis, que puede ser aguda o crónica y a la de la VBP colangitis.

1.3.- APARICIÓN DE LA LITIASIS BILIAR.-

La colelitiasis es un proceso sumamente frecuente con una prevalencia que oscila entre el 10 y el 20% de la población, estimándose que en EE.UU. existen unos 24 millones de adultos que poseen litiasis biliar. En todo el mundo, el número de intervenciones por esta causa supera el millón al año, por lo que se trata de un serio problema sanitario, especialmente por los gastos que genera.

Existen una serie de factores pre disponente como son la obesidad, el sexo femenino en una proporción de cuatro a uno, la edad entre 40 y 60 años, la dieta rica en grasas y azúcares y pobre en fibra, así como algunas enfermedades tales

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como la hipercolesterolemia, diabetes, procesos hemolíticos o algunos tratamientos crónicos como el clofibrato.

Los cálculos biliares son de diferente tipo según su composición. Pueden ser de colesterol, bilirrubina o carbonato cálcico o mixto.

En nuestro medio, los más frecuentes son estos últimos, pero con claro predominio del colesterol en su composición (75-80%).

1.4.- TIPOS PRINCIPALES DE LITIASIS BILIAR.Por su composición hay dos tipos de cálculos, losde colesterol y los pigmentarios. Los de colesterol están formados en más del 50% por colesterol y el resto por proteínas, sales cálcicas y otros componentesque se encuentran en menor cantidad. El contenido en colesterol es claramente inferior en los cálculos de la infancia que en los de la edad adulta y esto condiciona el aspecto de los mismos, ya que son más blandos y radio trasparentes cuanto mayor es la proporción de colesterol. La formación de estos cálculos guarda relación con situaciones que conllevan un aumento del colesterol o una disminución de la concentración de los ácidos biliares en la bilis, bien sea por disminución de la síntesis o por pérdidas aumentadas en el intestino. Los cálculos pigmentarios sonlos más frecuentes en el niño, llegando al 75% de los casos. Contienen sales cálcicas de bilirrubina no conjugada y colesterol en proporción variable. Si el colesterol está en proporción inferior al 10%, los cálculos son de color negro, consistencia dura y radiopacos, como los que se generan en las enfermedades hemolíticas. Si el porcentaje de colesterol es aproximadamente del 30%, los cálculos son de color marrón, más blandos y algo menos radiopacos. 14

Estos se forman en situaciones de estasis biliar e infección, siendo las bacterias más comúnmente implicadas aquellas que contienen β-glucoronidasa, que trasforma la bilirrubina conjugada en no conjugada y por tanto insoluble. El estudio de la composición de los cálculos biliares en la infancia mediante técnicas de difracción de Rx, microscopía de barrido y absorción atómica indica que, a diferencia del adulto, hasta el 35% de los cálculos son de bilirrubinato y carbonato cálcico, lo que confirma el carácter pigmentario de la mayor parte de litiasis biliares idiopáticas en la infancia.El tamaño de los cálculos es variable, pudiendoser únicos o múltiples. El barro biliar es una sustancia viscosa formada por mucina, otras proteínas, sales cálcicas de bilirrubina y cristales de colesterol. Se considera como posible precursor de la formación posterior de cálculos, aunque con frecuencia se ha observado su desaparición espontánea en controles ecográficos posteriores. Los cálculos biliares de colesterol se forman por alteración en el metabolismo de los ácidos biliares y del colesterol, mientras que los pigmentarios por anomalía del metabolismo de la bilirrubina. Existen una serie de factores claramente asociados a un mayor riesgo de producción de cálculos biliares, como son: 1.4.1.- COLESTEROL.Compuestos en su mayor parte por esa sustancia, que representan alrededor del 80% de todos los casos diagnosticados en los a nivel mundial, con más frecuencialidad en los países industrializados. 1.4.2.- LOS PIGMENTARIOS.Constituidos en su mayor parte por sales cálcicas de pigmentos biliares y otros compuestos, a los que corresponde el 20% restante de los casos diagnosticados. 15

1.4.2.1.- Cálculos de Pigmento Negro.Formados fundamentalmente de bilirrubinato de calcio a partir de la hemolisis. 1.4.2.2.- Cálculos de Pigmento Marrón.Se forman a partir de infecciones bacterianas o helmínticas en el sistema biliar, son frecuentes en poblaciones orientales. 1.4.3.- LOS CÁLCULOS MIXTOS.Constan

fundamentalmente

de

pequeñas

cantidades de calcio y sales bilirrubinato. El empleo generalizado de ecografías abdominales para el estudio del dolor abdominal, la enfermedad pélvica y la alteración de la enzima hepáticas, han provocado la identificación accidental de la litiasis biliar. En muchos pacientes con ausencia de los lípidos síntomas de esta enfermedad. Cerca del 30% de estos casos desarrollan síntomas a lo largo de su vida. En una proporción de 1,5 – 2% anual. Los pacientes sintomáticos con litiasis biliar sin tratamiento tienen una mayor probabilidad de recurrencia de síntomas, así como de complicaciones como la colecistitis, pancreatitis o coledocolitiasis. Puesto que la mayoría de los pacientes tienen cálculos de colesterol, es posible tratarlos sin recurrir a intervención quirúrgica. La clase de cálculo es importante,

16

ya que sólo los cálculos de colesterol pueden tratarse por métodos no quirúrgicos. 1.5.- CAUSAS DE LA FORMACIÓN DE LITIASIS BILIAR. Alteraciones en la composición de la bilis que comprometen la solubilidad

del colesterol y éste precipita. 

Alteraciones en la pared de la vesícula con fenómenos de inflamación y/o infección crónica que determinan una disfunción en la producción de moco y eliminación de pequeñas vesículas de glicoproteína.



Estasis o retención biliar: Debido a la impactación de los pequeños cristales de colesterol y de las mucoproteínas anormales, la circulación biliar se lentifica y se favorecen los procesos de reabsorción y precipitación del colesterol, así como la inflamación y la sobreinfección.

En definitiva, estos micro cristales o micro gotas de mucoproteína actúan como núcleo sobre el que se va a ir depositando más colesterol o sales de bilirrubinato cálcico, con lo que el cálculo aparece y va creciendo lentamente.

1.5.1.- CAUSAS DE LA FORMACION DE LITIASIS BILIAR EN NIÑOS.-

La mayor parte de los cálculos biliares en la infanciason idiopáticos. En pacientes menores de un año se estima que el porcentaje de litiasis idiopática es aproximadamente el 37%, reduciéndose progresivamente este porcentaje a 14% en el período preescolar y a 4% en niños mayores de 6 años.

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Las patologías hematológicas que cursan con hemólisis se consideraban una de las causas más frecuentes de litiasis, pero en las series actuales se ha ido incrementado el número de factores y/o situaciones de riesgo conocidos con frecuencia, en algunos pacientes se asocia más de un factor de riesgo, como es el caso de los grandes prematuros, con nutrición parenteral prolongada y ocasionalmente cirugía abdominal previa.El aumento de la incidencia de obesidad observado en niños y adolescentes condicionará un probable incremento de la litiasis biliar registrada en estos pacientes.

1.6.- EFECTOS QUE PRODUCEN LA LITIASIS BILIAR.-

A nivel de la vesícula se producen con el tiempo importantes alteraciones de su pared con inflamación crónica (colecistitis crónica), engrosamiento, depósito de sales cálcicas que en su grado extremo pueden afectarla por completo dando lugar a la llamada vesícula en "porcelana", situación que hoy en día se admite como pre cancerosa.

Por otra parte, casi todas las vesículas litiásicas se encuentran infectadas por diversos gérmenes entre los que destacan por su frecuencia Escherichia coli y Bacteroides frágiles.

Si el conducto cístico se ocluye, la vesícula queda excluida de la circulación biliar, reabsorbiéndose los pigmentos y sales biliares quedando rellena de una bilis transparente e incolora; a esta situación se le denomina hidrops vesicular.

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La colelitiasis también puede complicarse con una infección aguda. Es la colecistitis aguda, que constituye una urgencia médico-quirúrgica de gran importancia por su frecuencia y su potencial gravedad.

Si los cálculos son grandes, pueden comprimir la pared vesicular y llegar a perforarla, causando fístulas con órganos vecinos como el propio colédoco, el duodeno o el colon, pudiendo pasar los cálculos a estas estructuras dando lugar a coledocolitiasis o a taponamiento del intestino (íleo biliar).

Finalmente, uno o varios cálculos pueden atravesar el conducto cístico si es grueso y llegar a la VBP, siendo ésta la causa más frecuente en nuestro medio de coledocolitiasis. Esta entidad tiene gran importancia porque supone una de las complicaciones más graves de la colelitiasis y condiciona patología severa, pudiendo ser incluso mortal; los cálculos pueden producir una obstrucción parcial, intermitente o completa de la VBP, que se acompaña de dilatación, estasis, engrosamiento de su pared y enclavamiento con infección, colangitis aguda y sepsis o infección generalizada. También pueden ocasionar pancreatitis aguda e incluso cirrosis biliar.

1.7.- ¿PRODUCE CÁNCER LA COLELITIASIS?

Definitivamente no, aunque supone un factor de riesgo. De hecho, prácticamente todos los cánceres de vesícula biliar coexisten con colelitiasis. La única lesión asociada considerada como pre cancerosa es la vesícula en "porcelana", como decíamos anteriormente.

1.8.- ANTECEDENTES FAMILIARES DE LA LITIASIS BILIAR 

Obesidad 19



Perdida rápido de peso



Nutrición parenteral



Diabetes mellitus



Cirrosis hepática



Enfermedad de crohn.

1.9.- SÍNTOMAS DE LA LITIASIS BILIAR.La mayoría de los pacientes con colelitiasis no tienen clínica. La manifestación más frecuentede la colelitiasis es el cólico biliar. Los pacientes refieren habitualmente un dolor continuo en cuadrante superior derecho (CSD) / epigastrio, ocasionalmente irradiado hacia escápula u hombro y asociado a náuseas y vómitos. El cólico biliar "simple" se inicia dos o tres horas después de una comida, su duración es inferior a 6 horas y cede gradualmente en forma espontánea o por efecto de analgésicos. En el cólico biliar "complicado" la obstrucción se prolonga, el dolor cede solo parcial y transitoriamente a medicación o recidiva de manera precoz. Pueden presentarse complicaciones vasculares, inflamatorias o sépticas. Con frecuencia se acompaña de vómitos intensos y rebeldes, escalofríos, fiebre o ictericia. Las complicaciones agudas más frecuentes de la enfermedad litiásica son: colecistitis, pancreatitis, ictericia obstructiva, colangitis e íleo biliar. Dolor en hipocondrio derecho, fiebre e ictericia constituyen la tríada clásica descrita por Charcot compatible con colangitis, aunque también pueden observarse en colecistitis y hepatitis. La sepsis puede complicar evolutivamente el cuadro. La tríada de Charcot junto con signos clínicos de sepsis y alteración de función sensorial forman la pentada de Reynolds. 20

El dolor complicado por uno o más de los signos descritos, indica que la obstrucción biliar se ha hecho permanente y se le han agregado fenómenos de necrosis y/o inflamación. Con este cuadro se presentan la colecistitis aguda, la coledocolitiasis con cálculo enclavado en el esfínter de Oddi, la fístula colecistointestinal o colecisto-coledociana, el íleo biliar y la pancreatitis aguda asociada a patología biliar. El examen del abdomen puede mostrar desde una leve molestia a la palpación sin defensa ni rebote en CSD / epigastrio en el cólico biliar simple hasta la presencia de ambos signos en la colecistitis. El signo de Murphy, consistente en dolor y pausa inspiratoria provocada por la palpación del hipocondrio derecho durante la inspiración profunda, sugiere aunque no es específico de colecistitis. Como se ha demostrado en amplios estudios realizados sobre necropsias, entre un 30 y un 50% de los casos son asintomáticos. Cuando da síntomas, la colelitiasis suele manifestarse a modo de cuadro dispéptico con flatulencia, digestiones pesadas, mala tolerancia a las grasas, cefaleas, estreñimiento.

Las colelitiasis suelen manifestarse como colecistitis aguda, que con frecuencia evoluciona con complicaciones, más frecuentes en los pacientes ancianos mayores de 65 años, como la infección de las vías biliares, la perforación de la vesícula, la formación de abscesos y fístulas de la vesícula y el árbol biliar entre otras.

La pancreatitis aguda puede ocurrir hasta en el 5% de todos los pacientes con litiasis biliar. Se produce por emigración de los cálculos que pasan del conducto biliar común al pancreático, o bien por reflujo de fluidos duodenales o biliares hacia este conducto del páncreas

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El cuadro clínico más característico aunque no el más frecuente, es el cólico hepático o cólico biliar: Normalmente tras una comida rica en grasas, aparece un dolor progresivo, de tipo cólico, es decir, ondulante, que se localiza en epigastrio (boca del estómago), hipocondrio derecho y que se irradia hacia el lado derecho de la espalda. Suele acompañarse de náuseas y vómitos de tipo bilioso.

A la exploración, existe dolor discreto al comprimir el abdomen sobre el lugar que ocupa la vesícula (punto de Murphy) y no suele acompañarse de fiebre.

Hay que realizar el diagnóstico diferencial fundamentalmente con la colecistitis aguda, que cursa con dolor continuo, fiebre y signos de irritación peritoneal en hipocondrio derecho.

En la coledocolitiasis el dolor es más intenso y suele acompañarse de ictericia y fiebre, coluria con orinas oscuras e hipo/acolia, con heces amarillo claro o blancas, todo ello de forma intermitente o más raramente progresiva si hay enclavamiento de los cálculos con obstrucción completa.

Se observa que cuando el líquido queda obstruido puede haber un ataque de dolor. Este dolor en el abdomen, va en aumento, durando de una media hora hasta varias horas. Son muchas las personas que, teniendo cálculos biliares, carecen de síntomas. Cuando los síntomas se hacen evidentes, la persona portadora de cálculos biliares puede experimentar. 

Dolor fuerte y seguido en el abdomen superior (Hipocondrio Derecho); este dolor puede propagarse al tórax, hombros y espalda y se confunde a veces con los síntomas de un ataque al corazón. 22



Indigestión, náuseas o vómito.



colangitis



pancreatitis



fistulas



perforación



Dolor intenso de abdomen y sensibilidad al tacto en el lado derecho del abdomen cuando la vesícula biliar está inflamada.



Ictericia, escalofríos y fiebre cuando los cálculos biliares impiden el paso de la bilis.

Se observa que cuando el líquido queda obstruido puede haber un ataque de dolor. Este dolor en el abdomen, va en aumento, durando de una media hora hasta varias horas.

1.9.1.- SINTOMAS EN LOS NIÑOS.-

La litiasis biliar en los niños suele ser asintomática,detectándose a menudo de forma casual en ecografías o radiografías practicadas por diversas patologías o bien en pacientes que pertenecen a alguno de los grupos de riesgo conocidos. En el lactante, las manifestaciones clínicas no suelen sugerir afectación de la vía biliar, por la escasa especificidad de los síntomas. Los niños mayores y adolescentes pueden presentar molestias inespecíficas como dolorabdominal o síntomas dispépticos, lo que dificultaestablecer una relación causa-efecto entre los síntomas y la existencia de un cálculo biliar. Un pequeño porcentaje de casos puede presentar manifestaciones más sugestivas, con dolor intenso 23

de tipo cólico localizado en hipocondrio derecho, que con frecuenciase acompaña de vómitos y síntomas vegetativos, pudiendo irradiarse a hombro y escápula derecha (cólico biliar). La aparición de ictericia sugiere obstrucción de la vía biliar. Si aparece fiebre es obligado descartar una colecistitis.

1.10.- COMPLICACIONES DE LA LITIASIS BILIAR.-

La más importante es la obstrucción del flujo enalgún punto de la vía biliar, que puede generar colecistitis aguda con ictericia, fiebre y dolor intenso de tipo cólico en hipocondrio derecho. También

se

puede

producir

pancreatitis

por

obstrucción

del

flujo

pancreáticocuando el cálculo emigra desde la vesícula biliar al conducto cístico o al colédoco.

En muchos pacientes, los cálculos permanecen "mudos," es decir asintomáticos y plantean pocos problemas de importancia. No obstante, cuanto más tiempo hayan estado presentes, mayor será la probabilidad de que causen complicaciones.

En un paciente determinado, la probabilidad de que un cálculo mudo produzca malestar es de aproximadamente el 3% por año.

Así pues, al cabo de 20 años la mayor parte de las personas que tienen cálculos asintomáticos acabarán por experimentar síntomas.

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Una vez aparecidos, los síntomas persisten. Y si el problema afecta a personas mayores, el tratamiento puede hacerse mucho más difícil, sobre todo si la persona tiene otros problemas médicos.

A medida que aumentan de tamaño, los cálculos pueden obstruir el orificio de salida de la vesícula biliar y con ello dar lugar a trastornos de carácter serio.

La obstrucción puede comenzar en forma gradual u ocasional, acompañada de inflamación de la vesícula (colecistitis crónica), y terminar en obstrucción total, con inflamación aguda de la vesícula (colecistitis), cuadro que exige intervención quirúrgica.

Puede producirse otras complicaciones de los conductos biliares (colagititis aguda), que se acompaña de escalofríos y fiebre, los pigmentos biliares se acumulan a veces en la sangre, produciendo ictericia, que se manifiesta por una coloración amarilla de la piel.

Puede así mismo ocurrir una inflamación aguda del páncreas (pancreatitis), si el conducto biliar permanece obstruido durante un periodo prolongado, el hígado se daña, pudiendo sobrevivir la insuficiencia hepática e incluso la muerte.

En raras ocasiones, pasan al intestino delgado cálculos grandes , que forman obstrucciones cerca de la unión entre el intestino delgado y el grueso.

La existencia de complicaciones suele exigir la extirpación de la vesícula mediante intervención quirúrgica abierta.

Otra complicación es la coledocolitiasis: Ocurre cuando los cálculos emigran desde la vesícula al conducto colédoco, pudiendo manifestarse como un cuadro 25

de colestasis extrahepática (falta de drenaje de la bilis), o bien, si el conducto biliar común se contamina con microorganismos, como un episodio de colangitis aguda.

1.11.- DIAGNOSTICO DE LA LITIASIS BILIAR.-

La presencia de cálculos biliares, sin síntomas, no suele manifestarse en los análisis de sangre.

La ecografía abdominal es la prueba no invasiva de elección ante la sospecha de colelitiasis. La colangiopancreatografia retrógrada puede ser necesaria si se sospecha la presencia de los cálculos en el conducto colédoco (conducto que va desde la vesícula biliar al tubo digestivo).

El estudio de vías biliares solo es necesario ante la sospecha de colecistitis aguda, cuando la clínica y la ecografía no han sido definitivas para el diagnóstico.

Con frecuencia se trata de un hallazgo casual. Losdatos de laboratorio (hemograma, pruebas de función hepática, amilasemia) están en los intervalos de normalidad en la colelitiasis no complicada, pero son de utilidad cuando se sospecha obstrucción biliar y colecistitis. En el caso de que exista sospecha clínica de litiasis biliar, diversas técnicas de imagen y de estudios isotópicos pueden contribuir al diagnóstico inicial y al control evolutivo posterior. – La radiografía simple.De abdomen convencional es de escasa utilidad, ya que solo detecta cálculos radio opacos y de cierto tamaño, pudiendo pasar desapercibidos los radio trasparentes y los de menor tamaño. – La ultrasonografía.26

Es una técnica poco invasiva y de gran utilidad, tanto para el diagnóstico inicial como para el seguimiento de los pacientes y la valoración de la respuesta al tratamiento.Es el método de elección en el estudio de los cálculos Intravesiculares, pudiendo detectarse desde barro biliar, que produce ecos de baja amplitud y sin sombra acústica posterior, hasta cálculos de diverso tamaño con imagen hiperecóica y sombra acústica evidente. En el caso de cálculos alojados en la vía biliar la sensibilidad del método es mucho menor. La ecografía permite también detectar una exclusión vesicular o un aumento del grosor de la pared que orienta hacia la posibilidad de colecistitis. – La colangiorresonancia nuclear magnética.Es útil en aquellos casos en los que no es posible mediante ultrasonografía el estudio completo de la vía biliar. – La gammagrafía con HIDA 99Tc.Tiene interés en los cálculos del cístico y para el estudio de la función vesicular, por medio de la determinación de la fracción de eyección que permite el diagnóstico de la disquinesia biliar. – La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica.Aunque es una técnica invasiva, permite el diagnóstico de cálculos en la vía biliar y se puede utilizar con fines terapéuticos (descompresión de la vía biliar o extracción de cálculo).

La posibilidad de realizar la extirpación de la vesícula biliar con los cálculos, mediante laparoscopia, hace que sea muy frecuente la realización de ecografía laparoscópica, y en caso de confirmarse el diagnóstico realizar la colecistectomía (extirpación de la vesícula) en la misma intervención

27

La prueba diagnóstica fundamental y que debe realizarse de entrada es la ecografía, ya que tiene una sensibilidad y una especificidad prácticamente del 100%. Con esta sencilla prueba totalmente inocua, podemos realizar no sólo el diagnóstico, sino despistar patología asociada y revelar datos precisos sobre el número, tamaño y composición de los cálculos, así como el tamaño de la vesícula, el grosor de su pared y si existen cálculos en la VBP o si se encuentra dilatada, es decir, si hay signos sospechosos de coledocolitiasis.

Es conveniente realizar un estudio analítico de sangre para valorar las cifras de bilirrubina, y pruebas hepáticas, cuya alteración pueda poner también en la pista de la existencia de una coledocolitiasis.

Porque en definitiva, tras realizar el diagnóstico de colelitiasis, lo que más interesa es saber si además, hay cálculos en el colédoco, pues en ese caso cambia de forma importante el manejo del paciente, especialmente en el tipo de intervención a practicar.

Cuando se sospecha la presencia de cálculos en los conductos biliares son necesarios procedimientos más complicados.

En la CPER (colangiopancreatografía endoscópica retrógrada) se introduce en el intestino delgado un tubo flexible que se pasa al conducto biliar; seguidamente se inyecta en los conductos un colorante y se toma una radiografía.

Cuando se emplea la técnica llamada CPT

(colangiografía percutánea

transhepática), se atraviesa el abdomen con una aguja muy delgada que se hace pasar hasta la red de conductos del hígado. Seguidamente se inyecta colorante y se toma una radiografía. 28

Así, podemos dividir a estos pacientes en tres grupos:  Aquellos en los que no hay ningún signo de sospecha de coledocolitiasis por la

clínica, ecografía o analítica. El diagnóstico es por tanto de colelitiasis simple.  Existe coledocolitiasis posible. Ha habido alguna crisis de ictericia, puede haber

dilatación discreta de la VBP en la ecografía y las transaminasas o la fosfatasa alcalina están o han estado alguna vez elevadas. Hoy en día no se recomienda hacer más pruebas de cara a confirmar la coledocolitiasis, tales como la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE o ERCP), sino ir directamente al tratamiento.  La coledocolitiasis es "segura", con ictericia, VBP dilatada, pruebas hepáticas

alteradas, con confirmación o no de la existencia de cálculos por ecografía o por otras pruebas como la CPRE, TAC o resonancia magnética.

La mayoría de los cálculos biliares pueden describirse mediante técnicas sencillas e indoloras. Los pacientes que se quejan de dolor abdominal o de malestar gastrointestinal reciben a menudo análisis específicos destinados a diagnosticar la presencia de cálculos.

Con frecuencia, basta una radiografía ordinaria del abdomen para descubrir los cálculos, sobre todo si son ricos en calcio.

Hay otra técnica más sensible, denominada, ultrasonografía, con la que se produce una imagen o fotografía de la vesícula y de los conductos biliares, permitiendo al médico determinar si hay algún cálculo presente, cualquiera que sea su clase. Este método es el que más se emplea, por no emitir radiaciones.

29

Una tercera técnica se denomina cole cistografía y requiere la deglución previa de unas pastillas que contienen colorantes. El colorante pasa del torrente sanguíneo a la vesícula y pone de relieve el contorno de ésta de manera que puedan detectarse los cálculos mediante radiografía.

1.12. COMPOSICIÓN DE LOS CÁLCULOS BILIARES.-

Existen dos tipos de cálculos biliares: cálculos pigmentarios y cálculos de

colesterol. Estos últimos son los

que presentan con mayor frecuencia, aproximadamente, entre el 75 – 80% de todos los casos. Los pigmentarios, a su vez se dividen en dos tipos: los negros compuestos por bilirrubinato cálcico, polímeros de bilirrubina, carbonato cálcico y fosfato cálcico; y los ocres, formados por bilirrubinato cálcico, poseen capas alternantes del mismo y sales cálcicas de ácidos grasos. Los cálculos de colesterol, y tienen un color amarillo-verdoso. Los cálculos biliares pueden ser tan pequeños como un grano de arena, o tan grandes como una pelota de golf. La vesícula biliar puede desarrollar un cálculo de gran tamaño, cientos de pequeños cálculos, o una combinación de estos. La mayoría de los cálculos, son de colesterol, y tienen un diámetro menor a 2 cm, por esto, muchos de los pacientes no presentan ningún síntoma. 1.13. PATOGENIA DE LITIASIS BILIAR.El proceso inicial, en la formación de cálculos biliares, es un cambio físico en al bilis, que pasa de solución insaturada a saturada, en donde los elementos sólidos precipitan. Con respecto a los cálculos pigmentarios, juega un rol fundamental el exceso de bilirrubina libre en la bilis 30

(sobresaturación). Este aumento en la cantidad de bilirrubina libre de explica de tres maneras:  Aumento de la excreción hepática de bilirrubina libre.  Deficiencia de factores solubilizadores libre.  Desconjugación de al bilirrubina en al bilis. En cambio, en el desarrollo de los cálculos de colesterol, se dan tres alteraciones fisiopatologícas:  Sobresaturación de la bilis con colesterol. Esto significa que hay más cantidad de colesterol en al bilis del que pueden disolver las sales biliares.  Nucleacion del colesterol en la bilis, debido a un anormal balance de proteínas y otras sustancias.  Permanencia en la vesícula. La vesícula no se contrae lo suficiente, para vaciar su contenido regularmente.1 1.14. RELACIÓN ENTRE EL PESO CORPORAL Y LA FORMACIÓN DE CÁLCULOS BILIARES.La obesidad y al pérdida de peso son factores de riesgo importantes en el desarrollo de cálculos biliares. El principal factor de riesgo nutricional en el desarrollo de cálculos biliares es la obesidad. Otros factores son el colesterol sérico y los niveles de triglicéridos, excesiva y desbalanceada ingesta calórica, periodos de ayuno de mas de ocho horas, dietas hipocalóricas de menos de 700kcal/día, especialmente en sujetos obesos y nutrición parenteral por periodos mayores a las dos semanas. 1

E. Masci, L. Fanti, Mariani A. et al. Tratamiento multidisciplinario de conservadores difícil del conducto biliar cálculos en los conductos: una cirugía alternativa osf real. HTA Surg 1997 10 (4) :229-33.

31

Los mecanismos responsables, permanecen aún desconocidos. Muchos estudios han demostrado que las mujeres que presentan un índice de masa corporal (BMI) de 30 a más, tienen, al menos, doble probabilidad de desarrollar cálculos biliares, que las mujeres con un índice de masa corporal menor a 25. Es importante añadir, que cuanto mas obesa la persona, mayor riesgo tendrá de desarrollar cálculos biliares. Todavía no esta claro porque la obesidad implica un riesgo mayor en la formación de estos cálculos, pero los investigadores creen que en los obesos, el hígado produce una cantidad muy elevada de colesterol; es este exceso de colesterol el que produce la sobresaturación en al vesícula biliar. Los cálculos biliares, son una de las más importantes complicaciones médicas de la perdida de peso rápida y en forma voluntaria. Las dietas muy bajas en calorías son las principales responsables (se considera comúnmente que una dieta es muy baja en calorías cuando se ingieren 800kcal o menos a lo largo del día, los alimentos son predominantemente líquidos y la dieta se practica aproximadamente por un periodo de 12 – 16 semanas). Varios estudios han demostrado que entre 10 – 15 % de los obesos que estaban practicando este tipo de dietas, muy bajas en calorías, desarrollaron cálculos biliares. Otro gran estudio mostro que las mujeres que habían perdido de 5 – 10 kg de peso (en un periodo de dos años), tuvieron 44 % mas probabilidad de desarrollar cálculos que las que habían perdido mas de 10 kg de peso tuvieron casi el doble de probabilidad de desarrollar cálculos. Los investigadores creen que una de las causas de eso podría ser que al hacer dieta, cambia las concentraciones de colesterol y sales biliares en la vesícula. Mientras aumenta la concentración de colesterol, se reduce la de las sales biliares.

32

Además de esto, los hábitos comunes entre los que practican este tipo de dietas, de hacer ayunos, saltear comidas (por ejemplo, el desayuno) hacen decrecer las concentraciones de la vesícula, que si no vacía regularmente su

contenido,

Sin embargo, en un estudio, en el que se prescribió una dieta de 1200 Kcal/d (5025kj/d), con alimentos regulares y 20g/d de lípidos (15% de las Kcal), por un periodo de 16 semanas, no se observo una alta tasa de formación de cálculos biliares en pacientes moderadamente obesos. 1.15. OBJETIVO Y METODOLOGÍA.El objetivo de esta revisión es definir conceptos sobre litiasis biliar en niños, analizar prevalencias y características de esta enfermedad tanto en nuestro país como el extranjero y a partir del conocimiento actual sugerir conductas a tomar basada en la evidencia recolectada a través de los años. Para la presente revisión del tema se estudiaron artículos sobre litiasis biliar en niños en una búsqueda de artículos publicados en los últimos 25 años y en los últimos 6 años, tanto en revistas nacionales y internacionales de corriente principal. La búsqueda de referencias relacionadas a la historia de los primeros reportes que se hizo en forma manual y en base a un archivo digital.

33

1.16. MAGNITUD DEL PROBLEMA.1.16.1. POBLACIÓN ADULTA.Solo en estados unidos hay aproximadamente 25 millones de adultos con colelitiasis, presentando un total de 800 mil casos nuevos al año. La colecistectomía es la 3ª cirugía en frecuencia, con un número total de 500mil al año. Adicionalmente, se reportan unas 600mil muertes anuales y se considera que esta patología da cuenta de 2,5% de todos los costos anules en salud. En chile la prevalencia global en población mayor a 20 años se estima 17 y 30 %, para hombres y mujeres, respectivamente, lo que constituye un universo de aproximadamente de 2 300 000 personas adultas con antecedentes de colelitiasis o con patología biliar latente asintomática. Se describe que un 30 a 50 % de los pacientes son sintomáticos, de estos, el 50% son sometidos a colecistectomías, la mitad son de urgencia y un 40% laparoscopícas. Las cifras de la prevalencia están basadas en estudios poblacionales realizados con ultrasonido en los que se describe que las mujeres tienen una mayor frecuencia de colelitiasis que los hombres y que la frecuencia de esta patología aumenta con la edad, en ambos sexos. 2

2

L. Santucci, Natalinig G., Sarpi L. et al. Selectiva colangiografía retrógrada endoscópica preoperatoria y la eliminación del conducto biliar piedra en el horario de los pacientes para colecistectomía laparoscópica: un estudio prospectivo. Am J Gastroenterol 1996; 91 (7) :1326-30.

34

1.16.2. POBLACIÓN INFANTIL.Con el uso masivo del ultrasonido, la litiasis biliar es diagnosticada más frecuente y más tempranamente, siendo posible detectarla en el útero y neonatos. La incidencia en niños pareciera estar en aumento, aun cuando la información es segmentaria. Existe una clara distribución por sexo, lo que lo transforma en un factor de riesgo para la colelitiasis, solo a partir de la edad pluberal, como fue demostrado en la década de los 60 por nilsson y cols, reportando una diferencia entre niños y niñas que era solo evidente a partir de los 11 y 12 años, en la cual se produce un considerable aumento de casos femeninos. 1.17. LITIASIS SINTOMÁTICA Y ASINTOMÁTICA.Los cálculos biliares pueden traer graves problemas para la salud, desde dolor crónico y daño del páncreas hasta obstrucción de conductos que requieren cirugía. Estos trastornos se dan en una baja cantidad de pacientes en los que la litiasis es sintomática, siendo el tratamiento más común, la colecistectomía (extracción de la vesícula). En muchos pacientes se presenta colelitiasis asintomática, que comúnmente no se trata, ya que sigue un curso benigno en la mayoría de los casos. Estos cálculos, en algunas ocasiones desaparecen por sí mismos. La única terapia conocida para la prevención de los cálculos de vesícula conocida es la administración de acido ursodesoxicolico (ursodiol), mientras se realiza la dieta.

3

3

Liu TH., Consorti ET., A. Kawashima, TAMN EP. Evaluación del paciente y de gestión con el uso selectivo de la colangiografía por resonancia magnética y la colangiopancreatografía endoscópica antes de la colecistectomía laparoscópica. Ann Surg 2001; 234 (1) :33-40.

35

1.18.TIPO DE COMPOSICIÓN DE LOS CÁLCULOS.Un aspecto diferente en niños y adultos es la composición de los cálculos. De acuerdo al contenido de colesterol, los cálculos pueden ser clasificados como cálculos de colesterol, cuando el porcentaje de colesterol es mayor de 50%, cálculos de pigmento, cuando el porcentaje de colesterol es menor a un 30%, y mixtos cuando el porcentaje de colesterol es entre un 30 a 50%. Adicionalmente los cálculos de pigmentos pueden ser calificados como negros o cafés.

1.18.1.CÁLCULOS DE PIGMENTO NEGRO.Estos cálculos son negros como alquitrán, duros, aspecto brillante y cristalino. Se presentan en formas múltiples, son irregulares y menores a 5mm. Su composición está dada en un 40% por polímeros de pigmento, 15 a 60% por sales de calcio (fosfatos, carbonates), 2% de colesterol y 30%de otros componentes. El 50% de ellos son radiopacos. La localización habitual corresponde a la VB y a los conductos intrahepaticos. Se considera que corresponden el 25%de los cálculos encontrados en actos quirúrgicos en los estados unidos, presentando una diferencia por género y raza. Los grandes factores de riesgo en la patogenia de los cálculos negros son la hemolisis, la cirrosis hepática y la nutrición parenteral. No tienen relación con infección de la VB o de la vía biliar. La hemolisis con el exceso de bilirrubina no conjugada determina una conjugación incompleta de la bilirrubina, generando actuando ambas como

36

un co- precipitante en forma de bilirrubinato de calcio, favoreciendo la polimerización y unión a mucina producida normalmente por la vesícula. 1.18.2. CÁLCULOS DE PIGMENTOS CAFÉ.Estos

cálculos

de

color

café

anaranjado, se presentan en formas múltiples, de 10 a30 mm, de consistencia regular y suave. Su composición está determinada en un 60% por bilirrubinato de calcio, un 15% por jabones de acido grasos con calcio (palmetato, estearatos), 15%por colesterol y 10% otros componentes. Estos cálculos son radiolúcidos, localizados preferentemente en el colédoco y frecuentes en oriente, mucho más raro en occidente. Han sido asociados con fenómenos obstructivos crónicos o cuerpo extraño, como infección crónica de la vía biliar por nematodos, colangilitis esclerosante. La localización de estos cálculos es en la vía biliar intra y extrahepática, incluso en ausencia de VB y representan la mayoría de los cálculos. 1.18.3. CÁLCULOS DE COLESTEROL.Estos

cálculos

de

aspecto

amarrillo

blanquecinos, son de consistencia dura, cristalinos, a veces laminados y con un núcleo oscuro. Pueden ser múltiples (pequeños y facetados) o solitarios (de mayor tamaño, 2 a4 cm y redondeados). Por definición, su composición esta dad por mas de un 50% de colesterol monohidrato y el restante 50% por glicoproteínas y sales de calcio. Son radiolucidos y generalmente se ubican en la VB y en el colédoco.

37

1.19. PREVENCIÓN.Evitar la aparición de estas complicaciones, es uno de los objetivos de todos los tratamientos que daremos mostrar en el capitulo dos, sin embargo, en la cirugía de las vías biliares esto es fundamental, ya que una vez que se complica un paciente operado, su evaluación es casi siempre comprometida y su pronóstico es reservado. Las normas a observar para la prevención de complicaciones serán:  Hacer un diagnostico preoperatorio preciso de su afección.  Indicación de al intervención bien justificada.  Cirujano de experiencia en esas técnicas.  Condiciones para practicar la intervención: instrumental adecuado y suficiente, facilidades para realizar colangiografía intraoperatoria. 1.20. FACTORES GENÉTICOS.Diferencias por género han sido descritas en litiasis biliar de adultos. Sin embargo, en niños prepuberales, independiente de tal naturaleza del cálculo (colesterol o pigmento) no hay diferencias en genero. Los niños con litiasis de colesterol presentan frecuentemente sobrepeso u obesidad, lo que sugiere que factores distintos al sexo juegan un papel importante. La evaluación de un componente genético en niños es difícil considerando aun el numero bajo de niños con litiasis. En adultos, sobre el 80% de los pacientes litiasicos, tienen litiasis de colesterol. La enfermedad en ello es más común en mujeres y se ha asociado a factores de riesgo que alteran el metabolismo del colesterol como número de embarazos, obesidad y diabetes mellitus. 38

Es interesante notar que sobre el 50% de los niños con litiasis biliar tienen familiares con litiasis 1.21. ELEMENTOS CLÍNICOS Y DE DIAGNOSTICO.La litiasis biliar en niños ha sido descrita como una entidad poco frecuente y clásicamente asociada a enfermedades hemolíticas, nutrición parenteral, malformaciones congénitas de la vía biliar y obesidad. La mayoría de los textos clásicos describen que los cálculos son pigmentarios y radiopacos, y que la clínica es fundamentalmente un cuadro de cólico biliar. Sin embargo, los dos elementos más importantes al momento de analizar las asociaciones clínicas son el género y la edad. Clásicamente se planteo el género como un elemento importante en la litiasis en pediatría y de hecho así lo muestra el trabajo de nilsson. Posterior a esta observación, numerosos trabajos han demostrado que no hay una mayor prevalencia de litiasis en niños antes de la edad puberal. 1.22. ANESTESIA.La anestesia casi siempre es general, ya que por estar localizados estos órganos en el abdomen superior es casi imposible emplear otro tipo de anestesia; sin embargo, en algunos casos se pudiera emplear la peridural. En pacientes de urgencia con muy mal estado general o de edad avanzada se puede emplear la anestesia local para realizar intervenciones limitadas como la colecistostomia.

39

Se debe de tratar que los agentes anestésicos empleados no sean tóxicos para el hígado. Como esta operación está clasificada como limpia contaminada es necesaria el usar antibiótico de forma profiláctica, para ello se indica la inducción de la anestesia. Los más utilizados son los de amplio espectro, preferiblemente los de la familia de las cefalosporinas, por ejemplo cefazolina, ceftriaxona, entre otros. 1.23. ETIOLOGÍA.La causa de la litiasis biliar actualmente no se conoce; pero si las acciones y mecanismos que en muchos casos lo provocan. Antes de entrar a describir estos factores y mecanismos es preciso que se conozca la composición de la bilis. El hígado segrega diariamente entre 500ml y 1500ml de bilis, producida por los hepatocitos y durante su tránsito desde estas células hasta el duodeno su constitución varia grandemente. Está compuesta fundamentalmente por agua en el 97%. La parte solida la forman los ácidos biliares, fosfolipidos (lecitina) y el colesterol; la bilis sirve como medio de excreción de otros compuestos como la bilirrubina, algunas drogas y sus metabolitos, además de calcio y otras sales. El colesterol insoluble en el agua, sin embargo, en la bilis se mantiene en suspensión, al formar unas micelas como los ácidos biliares y la lecitina. La permanencia del colesterol suspendido depende de un balance adecuado de la concentración de este y de los ácidos biliares y leciticina; si estos dos últimos

40

compuestos disminuyen o aumentan de proporción, el colesterol se precipitara y será el inicio de la formación de cálculos de esta sustancia.

1.24.-

LITIASIS

BILIAR

TRANSITORIA

ASOCIADA

AL

EMPLEO

DE

CEFTRIAXONA El empleo de ceftriaxona se asocia con la aparición de imágenes ecográficas de litiasis biliar asintomática que desaparece antes de los dos meses de terminar el tratamiento. La ceftriaxona se elimina en un 40% por la vía biliar y, debido a su afinidad por el calcio, pude precipitar y originar cálculos biliares. Se ha comprobado que el 12 – 45% de los pacientes que reciben ceftriaxona pueden desarrollar, imágenes ecográficas de litiasis biliar, tan precozmente como al segundo día de tratamiento. La litiasis suele ser asintomática y desaparece antes de los dos meses de finalizado el tratamiento. Se han descrito algunos casos sintomáticos y, en ocasiones, han precisa do tratamientos. Este cuadro, conocido como seudolitiasis biliar, esta descrito en relación con la ceftriaxona, es poco conocida en general. Oncoliaxona es una cefalosporina parenteral, semisintetica, de tercera generación muy empleada por amplia cobertura antimicrobiana y su comodidad de administración, en una o dos dosis diarias.se eliminan principalmente por vía renal, y en un 405 por vía biliar, alcanzando concentraciones en bilis 20 – 50 veces al calcio y precipita formando una sal cálcica de ceftriaxona en sangre. En la vesícula si supera un umbral crítico se vuelve insoluble su uso en adultos con dosis ceftriaxona de 2g/día, no existiendo estudios similares en niños. Sin embargo las dosis empleadas en pediatría (60 – 100 mg/kg/día) son proporcionalmente mas altas que las de los adultos pues equivalen a 4-7 g para una adulto de 70 kg. 41

En 1988 Schaad estudio de forma prospectiva 37 niños tratados con ceftriaxona. Encontró litiasis biliar en 16 niños (43%), a los 4 – 22 días (media:9 días) de iniciar el tratamiento, asociado a los síntomas biliares solo en algunos a casos. La colelitiasis se resolvió espontáneamente en todos los pacientes a los 2 – 63 días (media: 15 días) para finalizar el tratamiento. Desde entonces, varios trabajos han comprobado que en el 12 – 45% de los pacientes tratados con ceftriaxona desarrolla colelitiasis, consistente en diferentes imágenes ecográficas hiperecogenicas, que movilizan y dejan sombra acústica posterior. La litiasis desaparece espontáneamente en los dos meses siguientes al finalizar el tratamiento, por lo que schaad propuso el nombre de “seudolitiasis biliar”. La mayoría de los autores refieren la aparición de la colelitiasis a partir del cuarto día de tratamiento, pero los casos descritos por J. Alvares-coca Gonzales y colaboradores la litiasis biliar apareció el segundo día en niños y al tercer día y cuarto día en otros dos. Este dato solo ha sido reseñado recientemente por papadopolus, que estudiaron prospectivamente en 44 niños tratados con ceftriaxona, encontrando litiasis biliar en 11 (25%), y de ellos, en tres casos apareció al segundo día, y en otros tres casos al tercer día. La litiasis se resolvió a los 8 – 23 días de terminar al tratamiento. Probablemente, la aparición de la colelitiasis sea muy precoz, pero en la mayoría de los trabajos las ecografías se han realizado pasado los primeros días.

42

1.25.- REHABILITACIÓN La gran mayoría de estos pacientes no necesitan una rehabilitación especial, solo el de un paciente operado de la cavidad abdominal. Es decir, sería el procurar que la cicatriz abdominal adquiere solidez para evitar la aparición de las hernias incisionales. Si presentara complicaciones que demoraran su reintegro a sus labores habituales en el tiempo establecido por la ley, entonces, sería necesario la ayuda para su rehabilitación psíquica y social. En algunos casos, pocos por suerte, debido a las complicaciones, quedan tan deteriorados que sería necesario el solicitar su limitación laboral o jubilación.

1.26.- CONCLUSIONES Se recomienda evitar los rápidos descensos de peso, así como la fluctuación del peso. En caso de ser esto necesario, debe tenerse en cuenta que, si bien es cierto que algunos estudios mostraron que en el obeso que pierde peso rápidamente siguiendo una dieta muy baja en calorías, una ingesta de grasa relativamente alta (3g/d vs 12g/d en dietas de menos de 600 Kcal/d), puede prevenir la formación de cálculos, probablemente, al mantener un adecuado vaciamiento de la vesícula biliar, en otros estudios de mayor envergadura se descarto esta posibilidad. Si bien, un mayor consumo de grasas en estas dietas produce mayor motilidad de la vesícula, la formación de cálculos se observo en ambos casos. Se aconseja que la perdida de peso no supere 1,5 kg por semana, ya que el riesgo de formación de cálculos en las personas obesas durante periodos de reducción de peso, parece incrementarse de una manera exponencial.

43

Por último, debe tenerse en cuenta que los ayunos prolongados eviten el vaciamiento de la vesícula biliar, favoreciendo la formación de cálculos, por esto, no es aconsejable hacer ayunos prolongados, o saltear comidas.

44

CAPITULO II TRATAMIENTO DELA LITIASIS BILIAR

La Litiasis Biliar, comúnmente conocida como cálculos biliares o colelitiasis son acrecencias de materias sólidas que se forman en la vesícula biliar. Pueden ser tan pequeños como granos de arenilla o, en ocasiones excepcionales, tan grandes que ocupan toda la vesícula. La mayor parte, sin embargo, suelen ser de tamaño intermedio, es decir de menos de 20 mm, aproximadamente una pulgada.

2.1. CLASES PRINCIPALES DE LITIASIS BILIAR.-

2.1.1. LOS DE COLESTEROL.-

Compuestos en su mayor parte por esa sustancia, que representan alrededor del 80% de todos los casos diagnosticados en los países sudamericanos.4

2.1.2. LOS PIGMENTARIOS.Constituidos en su mayor parte por sales cálcicas de pigmentos biliares y otros compuestos, a los que corresponde el 20% restante de los casos diagnosticados.

4

F. Prat, Meduri B., Ducot B. et al. Predicción de cálculos del conducto biliar común por medio de pruebas no invasivas. Ann Surg 1999; 229 (3) :362-8.

45

. DISCUSION:

En un estudio de 92 colecistectomías consecutivas realizadas en el Continente SUDAMERICANO 7

se halló que el 27 % de los pacientes

presentó litiasis de tipo pigmentario, por lo que se cree que este tipo de cálculo es más frecuente de lo que previamente se había aceptado que era del 10 %. Reportes de Iraq, dan cifras de cálculos pigmentarios del 24 % en 220 colecistectomizados, mientras que en EUROPA en las áreas rurales predomina en el 70 %, fenómeno que se invierte en las áreas urbanas, donde prevalecen los de colesterol, lo que coincide con nuestro estudio realizado en la ciudad. En nuestros operados, sólo 1 paciente de menos de 20 años fue operado, el cual era drepanocitémico. En el niño es una enfermedad rara. Celaya Venereo, encontró en una revisión de 3 hospitales de Ciudad de La Habana sólo 20 casos en 15 años de revisión, de ellos drepanocitémicos. La experiencia clínica sugiere que la litiasis vesicular aumenta su frecuencia en las mujeres que han parido, multíparas y particularmente jóvenes. 5 SEGÚN DOCTORES ESPECIALISTAS: 

Kleeberg.Considera la importancia de la disminución de la actividad del músculo liso en el intestino y de la vesícula biliar de las embarazadas atribuidas a causas mecánicas, hormonales, psíquicas y a la reducción de la sensibilidad del sistema autónomo. En nuestro estudio no existió

5

F. Prat, J. Fritsch, Choury AD .., Meduri B., G. Pelletyier, Buffet sphincteroclasy C. endoscópica: una herramienta terapéutica útil para la endoscopia biliar en pacientes con gastrectomía Billroth II. Endoscopia de 1997; 29 (2) :79-81.

46

una relación directa entre el número de partos y las litiasis, pero la frecuencia aumentó en mujeres que parieron. Se comprobó el aumento de las fracciones II y IV de las lipoproteínas en pacientes con litiasis vesicular y se reportó que es mucho mayor esta frecuencia en mujeres que en hombres. Otro hecho referido y confirmado en nuestro estudio es la relación entre las hiperliproteinemias y la litiasis de colesterol, y puede ser útil esta asociación en el pesquisaje de litiasisasintomáticas en pacientes en edades media y avanzada de la vida con tal alteración; con un tratamiento oportuno se podrán evitar complicaciones futuras de esta afección. En relación con los antecedentes familiares de colelitiasis, nuestro reporte duplica el registro en un estudio de Ciego de Ávila (Pérez Bravo E. Litiasis vesicular; incidencia en nuestro medio [tesis de Grado en Cirugía General], Ciego de Ávila, 1985), donde el 16 % tenía antecedentes de familiares de primera línea de litiasis vesicular.



Dázinger.Señala que los hermanos de mujeres jóvenes de la raza blanca con cálculos vesiculares, tenían una elevada frecuencia de bilis litógena en la tercera década de la vida. Al igual que otros estudios, existió un aumento de litiasis en individuos obesos, todas de colesterina. Se considera que las dietas hipercalóricas ricas en grasa sin saturadas y altas en esterol predisponen a la litiasis; también se asocia la aparición de cálculos con la pérdida ostensible de peso provocada por una dieta rígida para adelgazar. Tres mujeres de nuestro estudio presentaron este precedente. Los cambios de la composición química de la bilis con incremento del colesterol por el consumo de anti-conceptivos orales han 47

sido reportados, y el número de colecistectomías en mujeres jóvenes q u e consumen dichas tabletas se ha incrementado. Tal antecedente se observó en el 75 % de las mujeres operadas en edad fértil por nosotros. Otros antecedentes que han sido vinculados al aumento del acaecimiento de la litiasis vesicular son la hepatitis viral con los cálculos pigmentarios, la doble frecuencia de la litiasis en pacientes cirróticos que en no cirróticos y la diabetes mellitus, para aumentar la incidencia de colelitiasis producto de la neuropatía diabética o a la relación con la dieta y los cambios de peso que se producen en estos pacientes.

2.2. PRINCIPALES FACTORES DE RIESGO.-

2.2.1. EDAD.-

Más frecuente a partir de los 40 años, cerca del 20% de los adultos a partir de esta edad y del 30% en los mayores de 70 años.

2.2.2. Sexo Femenino.-

La litiasis biliar aumenta su frecuencia en las mujeres que han parido, multíparas y particularmente jóvenes.

2.2.3. OBESIDAD.-

Es sumamente conocido que la obesidad incrementa el riesgo

de padecer, incluyendo la diabetes mellitus, hipertensión,

enfermedades coronarias y colelitiasis entre otras.

Estos riesgos se

incrementan a medida que aumenta el índice de masas corporal.

48

2.2.4. EMBARAZO.-

Sobre todo para el desarrollo de cálculos de colesterol, normalmente son formas asintomáticas de litiasis biliar y tanto el barro biliar como los cálculos menores de 10mm habitualmente desaparecen tras el parto.

2.2.5.ANTICONCEPTIVOS

ORALES

Y

TERAPIA

HORMONAL

SUSTITUTIVA CON ESTRÓGENOS.-

En este caso con mayor riesgo en mujeres menores de 40 años y las que reciben una dosis mayor de 50 microgramos de estrógenos. Otros fármacos como los fibratos y la ceftriaxona.

2.2.6. DIABETES MELLITUS.-

Las personas con Diabetes tipo 2 son personas a tener problemas con sus niveles de colesterol y en general, con sus grasas en sangre. Esto puede constituir un factor de riesgo para el desarrollo de Litiasis Biliar.

2.2.7. ANTECEDENTES FAMILIARES.-

Es cuando la litiasis Biliar es heredada por uno de nuestros miembros de la familia ya sea por los padres o por los padres de los padres se da más en mujeres heredadas por padres.

49

2.2.8. CIRROSIS HEPÁTICA.-

Alteraciones de la cinética vesicular de bilirrubina actuando como un factor asociado a una herrólisis crónica.

2.2.9. PEDIATRÍA.-

La Litiasis en niños es una entidad considerable poco frecuente, sin embargo se clasifican en enfermedades tales como patologías, anomalías y obesidad.6

2.3. ESTRATEGIA DIAGNÓSTICA.-

2.3.1.ESTRATEGIA DIAGNÓSTICA ANTE UN PACIENTE CON LITIASIS BILIAR.-

A

La mayoría de los cálculos biliares vesiculares son asintomáticos y habitualmente se detectan en exámenes radiológicos practicados para investigar otras patologías.

La probabilidad de presentar manifestaciones clínicas es inferior al 25% a los 10 años del diagnóstico. De estos pacientes, el 3-7% desarrollarán complicaciones.

La colelitiasis asintomática, consecuentemente, no se considera indicación de colecistectomía salvo en las condiciones que predisponen a la 6

J. Colina, Martin DF. Tweedle DE. et al. Riesgo de dejar la vesícula biliar in situ después de sphinterotomy endoscópica de cálculos del conducto biliar. Br J Surg 1991; 78 (5) :554-7.

50

malignización –vesícula calcificada y/o litiasis múltiple de tamaño superior a los 3 cms. No es razonable adoptar una actitud terapéutica diferente en los pacientes diabéticos.

El cólico biliar o hepático es el síntoma principal de la colelitiasis. Se caracteriza por dolor –no necesariamente cólico ni postprandial- localizado en epigastrio-hipocondrio derecho que irradia a dorso y escápula, de horas de duración y, frecuentemente, de aparición nocturna. Aparece como consecuencia de la obstrucción litiásica del conducto cístico.

Los síntomas dispépticos también son frecuentes pero inespecíficos y difíciles de atribuir a la colelitiasis existente.

La colelitiasis sintomática presenta un riesgo elevado de recidiva clínica -del 70% en los dos primeros años del inicio de los síntomas- que exige tratamiento.

B

Si el episodio de dolor es autolimitado se habla de cólico biliar simple y si no es autolimitado de cólico biliar complicado. Son formas de cólico biliar complicado la colecistitis aguda, la coledocolitiasis con cálculo enclavado, con o sin ictericia obstructiva, la fístula biliodigestiva, la colangitis aguda y la pancreatitis aguda. La presentación de alguna de estas complicaciones contraindica los tratamientos no invasivos. El tratamiento de elección es, pues, quirúrgico, aunque en pacientes de alto riesgo se recurre a la esfinterotomía endoscópica sola o combinada.

51

C

Aproximadamente, el 10%-15% de los pacientes con colelitiasis sintomática presentan asociados cálculos silentes en el colédoco. La migración silenciosa de las litiasis, desde la vesícula al colédoco, es un fenómeno relativamente común.

La

coledocolitiasis

silente

deberá

sospecharse

en

pacientes

con

antecedentes de cólicos hepáticos complicados, hallazgos ecográficos de vía biliar común dilatada (y/o presencia de litiasis ductal), así como ante la alteración de la bioquímica hepática que persista más de 3 días, si bien, hasta en el 30% de las ocasiones, puede no provocar alteración alguna.

D

Si en el preoperatorio de una colecistectomía laparoscópica electiva existe sospecha fundada de coledocolitiasis asociada, será imprescindible la práctica

preoperatoria

de

una

colangiopancreatografía

retrógrada

endoscópica (CPRE). La exploración se completará, de confirmarse la sospecha, con la esfinterotomía de la papila de Vater para la extracción de la(s) litiasis por técnicas endoscópicas.

Si, por el contrario, el grado de sospecha es moderado o discreto, para ponerla en evidencia podemos recurrir a métodos alternativos, como son la colangiopancreatografía por RM en el preoperatorio (ver apartado I) y la colangiografía transcística o la ecografía laparoscópica en el peroperatorio.

52

E

Alternativas a la colecistectomía son formas no estándares de tratamiento que han caído en desuso como tratamientos iniciales de la colelitiasis teniendo en cuenta el avance que ha representado la colecistectomía laparoscópica- pero pueden resultar válidas en situaciones excepcionales como cuando el riesgo quirúrgico es muy elevado o se rehusa la cirugía – siempre y cuando las litiasis sean radiotransparentes y la vesícula funcionante por colecistografía oral.

Se consideran tratamientos alternativos de la colelitiasis, la terapia disolutiva –oral o por contacto- y la litotricia biliar -extra o intracorpórea-.

La terapia disolutiva oral se basa en el hecho de que la litiasis de colesterol es susceptible de disolución en la bilis que previamente ha sido desaturada de colesterol -básicamente por la acción de los ácidos biliares urso y quenodeoxicólico-. Sólo un 20% de los pacientes con colelitiasis reúnen requisitos para este tipo de tratamiento y, tras haber conseguido la disolución completa, el índice de recidiva al suspenderlo es del 10%/año.

Durante el tratamiento se comprueba, independientemente de la disolución de las litiasis, alivio sintomático, disminuyendo el número de episodios de dolor y mejorando los síntomas dispépticos asociados.

En la terapia disolutiva por contacto de la colelitiasis, el MTBE (metil-tertbutil-éter) es el disolvente más frecuentemente utilizado. Se trata de un anestésico general inflamable y potencialmente explosivo que se instila directamente en la vesícula biliar mediante un catéter colocado por vía 53

retrógrada endoscópica o mediante colecistostomía percutánea. Sus efectos secundarios pueden ser graves y consisten en náuseas, vómitos y sedación por absorción sistémica y, si existe extravasación desde la vesícula biliar, hemólisis y duodenitis.

Obtiene la disolución del 95% de las litiasis de colesterol, si bien los duros cálculos pigmentarios son muy resistentes a este tratamiento. Otros disolventes como el DMSO, los quelantes del calcio (EDTA) y mucolíticos (Nacetilcisteína) - solos o en combinación con MTBE- se han ensayado en éstos.

En la litotricia extracorpórea por ondas de choque, los cálculos vesiculares son fragmentados por ondas de alta presión y corta duración producidas por distintos generadores (electrohidráulico, piezoeléctrico, electromagnético o de energía láser) situados en el exterior del cuerpo.

Se requiere que los cálculos sean únicos (de hasta 20 mm de diámetro) o bien en un número máximo de tres (cuya suma de diámetros sea inferior a 20 mm) pudiendo incluir los cálculos con calcificación periférica. Sólo un 1525% de los pacientes con colelitiasis reúnen los requisitos para esta técnica.

El procedimiento es, en general, bien tolerado precisando sedación y/o analgesia. Tras la sesión de fragmentación, pueden aparecer petequias en la zona cutánea expuesta a las ondas, hematuria macro o microscópica y amilasuria transitoria.

54

La litotricia biliar intracorpórea –percutánea- es un método laborioso potencialmente útil en pacientes con cálculos pigmentarios o calcificados con vesícula funcionante y accesible.

La vesícula biliar es puncionada bajo control radiológico y anestesia local, introduciendo a continuación un litotriptor o un fórceps que desintegra y extrae los cálculos.

F

La colecistectomía es el tratamiento de elección de la colelitiasis sintomática. Se indicará de forma electiva en el cólico hepático simple y de forma urgente o precoz en el complicado.

Alternativas a ésta son formas de tratamiento paliativas más que curativas con dudosa relación coste-efectividad.

La colecistectomía puede practicarse por vía laparoscópica o a través de la incisión

en

la

pared

abdominal.

Actualmente,

la

colecistectomía

laparoscópica representa el "patrón oro" de tratamiento de la colelitiasis sintomática suponiendo el 90% de las colecistectomías que se practican.

La colecistectomía laparoscópica parece desaconsejable, en manos poco expertas, en la colecistitis aguda y en pacientes con antecedentes de laparotomía reiterativa, hipertensión portal severa o con trastornos de la coagulación.

Las ventajas del abordaje laparoscópico estriban en la corta estancia hospitalaria, la rápida incorporación del paciente a la actividad habitual, así 55

como en la mínima cicatriz abdominal residual. Sus desventajas, en la visión bidimensional de la cavidad abdominal, imposibilidad de palpar las vísceras abdominales en el transcurso de la intervención y en su utillaje más costoso.

Se acepta que, en el transcurso de una colecistectomía laparoscópica, la conversión a vía abierta será necesaria en el 5-10% de las ocasiones, fundamentalmente por dificultades en la disección –ante la inflamación aguda o adherencias previas- y/o sospecha de lesión quirúrgica de la vía biliar.

Los riesgos de la colecistectomía electiva son bajos. Sin embargo, la colecistectomía laparoscópica supone, con respecto a la cirugía abierta, doble riesgo de lesión de la vía biliar –1.33% vs 0.67%, respectivamente- así como de estructuras vasculares e intestinales.

La tasa de mortalidad global es inferior al 1% en la cirugía electiva y del 714% en la urgente. No parecen existir diferencias de coste entre las dos modalidades de colecistectomía.

A largo plazo, los pacientes colecistectomizados pueden presentar -hasta en el 5% de los casos- molestias abdominales más o menos definidas que se engloban en el síndrome de post-colecistectomía. La estenosis biliar, la litiasis residual y la estenosis o disquinesia del esfínter de Oddi se han implicado como causas subyacentes.

56

G

La litiasis intraductal no sospechada inicialmente pero descubierta preoperatoriamente

que

no

puede

resolverse

por

técnica

laparoscópica obliga, según las disponibilidades de cada centro, a practicar esfinterotomía endoscópica intra o post-operatoria o cirugía abierta (ver apartados J y L).

H

La endoscopia biliar es el tratamiento de elección de las complicaciones postoperatorias de la colecistectomía (36,37).

La litiasis residual o retenida tras la intervención es excepcional (inferior al 1%) desde el empleo rutinario de la colangiografía intraoperatoria (15). Deberá solucionarse preferiblemente por técnicas endoscópicas pudiendo valorar

alternativas

efectivas

como

es

la

extracción

–guiada

por

coledoscopia- de los cálculos a través del tubo de drenaje en "T" y/o la infusión de sustancias diversas a través del mismo cuando aquéllas fracasen o no sean factibles.

La endoscopia biliar posibilita la esfinterotomía como forma de tratamiento en la migración de clips, microlitiasis papilar y pancreatitis aguda grave, y la colocación de endoprótesis en las estenosis de la papila de Vater y/o de la

57

vía biliar si bien las lesiones quirúrgicas en ésta requerirán habitualmente reconstrucción quirúrgica.7

2.3.2.ESTRATEGIA DIAGNÓSTICA ANTE UN PACIENTE CON LITIASIS COLEDOCAL.-

I

Los cálculos ductales, en la mayoría de los casos, aparecen exclusivamente en la vía biliar común o colédoco. Excepcionalmente, pueden afectar la vía biliar intrahepática (hepatolitiasis) como ocurre en la estenosis biliar y en la enfermedad de Caroli.

El 95% de los cálculos de colédoco proceden de la vesícula de la que han migrado a través del conducto cístico. En los enfermos colecistectomizados, la litiasis coledocal puede ser residual o recurrente. En este último caso, la coledocolitiasis se forma "de novo" e "in situ", tras la colecistectomía, en relación a un drenaje defectuoso de la bilis independientemente de que, hasta en el 30% de los casos, se recoja el antecedente de esfinterotomía previa.

El 80% de las coledocolitiasis son de colesterol mientras que los cálculos desarrollados primitivamente en el colédoco son de bilirrubinato cálcico.

La coledocolitiasis es una complicación evidente de la colelitiasis que supone, a su vez, un factor de riesgo para el desarrollo de otras

7

Johnson AG., AW Majeed. Ensayo clínico aleatorizado de la colecistectomía convencional frente a minicholecystectomy. Británica J Surg 1998; 85 (7) :1017-8.

58

complicaciones como son ictericia obstructiva -con o sin colangitis- y pancreatitis aguda.

La forma clásica de presentación de la litiasis ductal es en forma de dolor, fiebre e ictericia, si bien esta tríada sólo se presenta en 1/3 de los pacientes. El cólico biliar de la coledocolitiasis es complicado con dolor de gran intensidad que suele asociarse a vómitos rebeldes.

Habitualmente se constata dilatación ecográfica de la vía biliar, alteración de la bioquímica hepática, ictericia, colangitis o pancreatitis asociadas.

El planteamiento diagnóstico-terapéutico de la coledocolitiasis va muy unido al desarrollo, en cada centro, de las técnicas y procedimientos disponibles.

La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) es la técnica de referencia en el diagnóstico de la coledocolitiasis y litiasis ductal en general, pues la ecografía convencional y la TAC presentan baja sensibilidad.

La colangiopancreatografía por RM obtiene imágenes semejantes a las de la colangiografía directa sin precisar contraste y muestra, para el diagnóstico de la coledocolitiasis, tiene una sensibilidad, especificidad y valor predictivo positivo del 95%, 89% y 92%, respectivamente, si bien las microlitiasis suelen pasar desapercibidas.

La ecografía endoscópica es, como mínimo, igual de sensible que la CPRE aún en ausencia de dilatación de la vía biliar común.

59

En la coledocolitiasis asintomática, a diferencia de la colelitiasis, se aconseja no adoptar una actitud expectante, pues los síntomas y complicaciones se desarrollan con gran rapidez, sobre todo en los sujetos con edad = 60 años.

La litiasis de la vía biliar puede extraerse por vía endoscópica o quirúrgica.

La esfinterotomía endoscópica, destinada exclusivamente, en sus orígenes, a pacientes colecistectomizados con litiasis residual o recurrente y a la coledocolitiasis aislada, actualmente se emplea rutinariamente en la coledocolitiasis asociada a colelitiasis, de forma que, como procedimiento urgente o electivo, es el tratamiento inicial de la litiasis coledocal en la mayoría de los contextos clínicos (Intensidad de la recomendación: AI).

La esfinterotomía o papilotomía endoscópica consiste en la sección de la papila de Vater, mediante un esfinterotomo convencional, en el transcurso de una CPRE. Es un procedimiento efectivo asociado a un riesgo definido de pancreatitis, sangrado y perforación duodenal estimado en el 5-10% y a una mortalidad inferior al 1% de casos.

Son contraindicaciones para su realización las alteraciones de la coagulación, los cálculos de tamaño superior a 2 cms y la estenosis coledocal. La presencia de una papila intradiverticular dificulta la canulación de la misma y aumenta el riesgo de perforación duodenal aunque no representa una contraindicación formal.

Aunque los cálculos menores de 10 mm se expulsan espontáneamente tras la esfinterotomía, se prefiere extraerlos directamente mediante catéteres de balón o cesta. Los primeros son útiles para extraer una gran cantidad de 60

cálculos relativamente pequeños y limpiar, por arrastre, el colédoco. Las cestas de alambre –de tamaños y formas variadas- están especialmente indicadas en los cálculos de gran tamaño que requieren una extracción activa.

La esfinteroplastia o dilatación hidrostática de la papila de Vater representa una alternativa eficaz a la esfinterotomía en pacientes con alteraciones de la coagulación.

La hepatolitiasis y litiasis situadas en el conducto cístico requieren habitualmente tratamiento quirúrgico, ya que el acceso endoscópico suele ser difícil.

El seguimiento de los enfermos sometidos a esfinterotomía endoscópica ha mostrado que su evolución a medio-largo plazo es buena permaneciendo, más del 89% de los pacientes, asintomáticos a los 9 años de seguimiento. La recidiva litiásica y la estenosis papilar aumenta, sin embargo, con los años; la aerobilia y el reflujo duodenal, igual que en la esfinterotomía quirúrgica, aparece en un porcentaje considerable de pacientes.

La extracción endoscópica de la litiasis en colédoco fracasará en el 2- 10% de los casos, de forma aproximada. La experiencia del endoscopista pero también el tamaño, forma y la localización de la litiasis son los factores más importantes que influyen en el éxito de la técnica. Así, los cálculos de hasta 25 mm de diámetro pueden extraerse mediante esfinterotomía endoscópica si bien el riesgo de hemorragia y/o perforación aumentan proporcionalmente con el tamaño de ésta.

61

En estas circunstancias, será necesario analizar las características particulares del caso y evaluar cuidadosamente los riesgos, beneficios y costes de los tratamientos alternativos, siendo frecuente, sin embargo, que sea necesario recurrir a la combinación de varios de estos métodos.

J

La extracción quirúrgica de los cálculos de colédoco puede hacerse mediante técnicas laparoscópicas con apropiado equipamiento y experiencia, cuando el riesgo quirúrgico es bajo, habitualmente en el transcurso de la colecistectomía laparoscópica.

La esfinteroplastia / esfinterotomía quirúrgica transduodenal adicional está indicada en el cálculo impactado en papila con vía biliar principal no excesivamente dilatada; en la disfunción o estenosis orgánica del esfínter de Oddi; en la litiasis de los conductos biliares y ante la presencia de barro biliar. Alternativamente, el drenaje de la vía biliar mediante anastomosis digestiva –coledocoduodenostomía, coledocoyeyunostomía en Y de Rouxserá necesario si existe dilatación marcada del colédoco y/o gran número de cálculos.

Las complicaciones postoperatorias más frecuentes son la infección de la herida quirúrgica (10-15%), la pancreatitis debida a la manipulación de la vía biliar (1-2%) y la fístula biliar (0.7%). La mortalidad oscila entre el 0.5 y 4%.

La litotricia extra o intracorpórea es una alternativa real a la cirugía en la coledocolitiasis que no puede extraerse por técnicas endoscópicas, si bien ésta debe ser preferentemente de colesterol y estar localizada correctamente 62

por técnicas de imagen. La extracción de los fragmentos requiere de una nueva endoscopia.

La morbilidad -en forma de hematuria y/o hemobilia- se cifra en el 10%, y sólo un 15% de casos requerirán más de una sesión.

Ante el fracaso de la litotricia extracorpórea o, excepcionalmente de inicio, puede recurrirse a los disolventes por contacto. El MTBE y/o DMSO, aisladamente o en combinación, son instilados directamente en la vía biliar a través de un catéter colocado por vía endoscópica retrógrada o percutánea. Rara vez se obtiene la disolución completa de los cálculos, pero sí su solubilización, facilitando la extracción mecánica posterior.

La endoprotesis biliar o "stent" de gran calibre (diámetro>10 French) es otra alternativa de tratamiento de la litiasis ductal en los pacientes de alto riesgo quirúrgico, si bien requiere ser recambiada antes de los 12 meses de su colocación.

K

Se ha considerado la esfinterotomía endoscópica como una opción de tratamiento

definitivo

en

pacientes

con

colelitiasis

asociada

a

la

coledocolitiasis si el riesgo quirúrgico es elevado y/o edad = 65 años, pues la colecistectomía electiva post-esfinterotomía no reduce la incidencia de complicaciones biliares recurrentes (Intensidad de la recomendación: AII).8

8

Majeed AW. . Troy G., Nicholl JP. et al. Aleatorios, prospectivos, simple ciego de comparación de colecistectomía laparoscópica versus incisión pequeña. Lancet 1996; 347 (9007) :989-94.

63

2.3.3.ESTRATEGIA DIAGNÓSTICA ANTE UN PACIENTE CON LITIASIS BILIAR COMPLICADA.-

L

La colecistitis o inflamación aguda de la vesícula biliar aparece en el 10-20% de los pacientes con colelitiasis y conlleva un riesgo elevado de complicaciones posteriores, como empiema, absceso, perforación vesicular, peritonitis y sepsis.

En la mayoría de los casos corresponde, en realidad, a una colecistitis crónica reagudizada resultado del efecto combinado de la ectasia vesicular, irritación química de la mucosa por la bilis y de la isquemia tensional de la pared vesicular.

La colecistitis aguda se caracteriza por un dolor más severo y constante que el del cólico biliar simple.

Necesariamente debe diferenciarse de la colecistitis alitiásica que aparece en pacientes ancianos con patología de base o en relación a diabetes, nutrición parenteral total o quemaduras extensas.

Los pacientes con colecistitis aguda requieren colecistectomía para interrumpir la historia natural de la enfermedad. Se debate el momento más apropiado para llevar a cabo la intervención, aunque cada vez son más los grupos de trabajo que se inclinan por la colecistectomía laparoscópica precoz -en las primeras 24-48 horas del inicio de los síntomas. (Intensidad de la recomendación: AII). 64

La

colecistostomía

percutánea

preoperatoria

-realizada

bajo

control

ecográfico y anestesia local- permite el drenaje de la vesícula biliar en situaciones extremas y es efectiva en disminuir la morbi-mortalidad de la colecistectomia. Mantiene su vigencia en pacientes debilitados o sépticos. Los avances en el cuidado perioperatorio del paciente crítico, sin embargo, hacen que sólo se emplee en el 5% de los casos de forma aproximada. Siempre que sea posible, es obligada la colecistectomía posterior.

LL

La colangitis aguda es consecuencia de la dificultad de flujo que condiciona la litiasis ductal y de la colonización bacteriana posterior. Los síntomas más frecuentes son el dolor en hipocondrio derecho, la ictericia y la fiebre con escalofríos -tríada de Charcot- apareciendo rápidamente compromiso hemodinámico.

Las claves del tratamiento son la antibioterapia y el drenaje biliar. Un factor decisivo en el resultado final es la precocidad y la simplicidad de la técnica empleada en éste último. La descompresión quirúrgica urgente presenta una morbi-mortalidad sustancial por lo que, incluso con vesícula in situ, se preconiza

el

uso

de

la

esfinterotomía

endoscópica

de

urgencia,

especialmente en pacientes de alto riesgo quirúrgico y colecistectomía laparoscópica electiva posterior.(Intensidad de la recomendación:AI)

En situaciones extremas, especialmente si existen alteraciones de la coagulación, puede ser aconsejable la colocación por vía retrógrada de un tubo de drenaje nasobiliar sin intentar la esfinterotomía endoscópica.

65

M

La pancreatitis aguda de origen biliar es una complicación de la colelitiasis y coledocolitiasis que aparece en el 7-10% y 30% de los casos, respectivamente.

La mortalidad de la pancreatitis aguda de origen biliar es extraordinariamente elevada, superior al 40%.

La colecistectomía laparoscópica es, por excelencia, el tratamiento definitivo de la pancreatitis aguda biliar. No se aconseja realizarla precozmente por su elevada mortalidad ni tampoco diferirla durante semanas o meses, pues el riesgo de recidiva es elevado.

En los pacientes cuyas características al ingreso sugieran evolución grave, la revisión de la literatura permite afirmar que la esfinterotomía endoscópica precoz –48ª-72ª horas del ingreso- mejora el pronóstico y es preferible al tratamiento conservador especialmente si existen signos crecientes de obstrucción biliar o de infección. Posteriormente, se practicará colecistectomía laparoscópica precoz –entre el 3º-25º día del ingreso-. Las formas menos severas (criterios de Ranson modificados = 4) pueden beneficiarse de un tratamiento inicial conservador. (Intensidad de la recomendación: AI).

66

2.4. COMPLICACIONES DE LA LITIASIS BILIAR.-

2.4.1.CONSIDERACIONES INICIALES.-

La principal causa de enfermedad biliar es la formación de cálculos. En torno al 20% de las mujeres y el 8% de los hombres sufren litiasis biliar. Existen dos clases de cálculos biliares: de colesterol y pigmentarios. Los de colesterol (75% de los cálculos en países occidentales) se forman como consecuencia de la elevada concentración de la molécula en la bilis en relación con el resto de constituyentes. Los factores que se asocian a aumento de riesgo de esta formación son: edad avanzada, mujer, obesidad, pérdida rápida de peso, fibrosis quística, multiparidad, algunos fármacos (clofibrato, anticonceptivos orales) y tendencia familiar. Existen dos tipos de cálculos pigmentarios: negros y ocres. Los negros son más frecuentes en ancianos y se relacionan con procesos que cursan con hemólisis intravascular. Los ocres se asocian con infecciones bacterianas y algunos parásitos (Áscaris lumbricoides, Clonorchis sinensis). Los cálculos retenidos suelen ser mixtos y están constituidos por un núcleo de colesterol y una cubierta de bilirrubinato cálcico.

2.4.2. FISIOPATOLOGÍA.-

La fisiopatología del cólico biliar no está del todo clara. Parece guardar relación con el paso de pequeños cálculos desde la vesícula a través del cístico hacia el colédoco. La litiasis desempeña un papel central en la patogenia de la colecistitis, aunque entre el 2-12% de los casos se califican como alitiásicas.

El factor fundamental para el desarrollo de inflamación 67

vesicular parece ser la obstrucción del cístico, ya sea debida a litiasis o a otras causas no litiásicas que pueden producir obstrucción del cístico: tumores, adenopatías, fibrosis, parásitos y la tortuosidad del propio conducto. La obstrucción da lugar al llenado y distensión de la vesícula biliar. El aumento de la presión hidrostática o la acción de productos citotóxicos del metabolismo biliar subsiguientes condicionan isquemia de la mucosa, que a su vez desencadena la reacción inflamatoria. No está claro cuál es el papel que la infección desempeña en la patogenia de la colecistitis, aún cuando se aíslen bacterias en el contenido biliar del 50-75% de las vesículas inflamadas. La colangitis obstructiva aguda suele deberse a la obstrucción del colédoco producida por un cálculo. Es más frecuente una obstrucción parcial que una completa. Obstrucción, aumento de la presión intraluminal e infección bacteriana

parecen ser los factores fundamentales en su

patogenia. El aumento de la presión intraductal favorece el paso de gérmenes a las circulaciones portal y linfática, produciendo episodios de bacteriemia. Los microorganismos implicados con mayor frecuencia son similares a los que participan en otras patologías biliares: Digestivas y QuirurgicasLibro electrónico de Temas de UrgenciaE. coli, Klebsiella, Enterococcus y Bacteroides, y pueden llegar hasta el colédoco en forma retrógada desde duodeno, a través de los linfáticos o desde el flujo venoso portal. 9

9

Lee KT. Wong, SR., Cheng JS., Ker CG., Shenn CC., Liu Ye. Guiada por ultrasonido colecistotomía percutánea como tratamiento inicial para la colecistitis aguda en pacientes ederly. Dis Surg 1998; 15 (4) :328-32.

68

2.4.3. EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA.2.4.3.1. SÍNTOMAS Y SIGNOS.La mayoría de los pacientes con colelitiasis no tienen clínica. La manifestación más frecuente de la colelitiasis es el cólico biliar. Los pacientes refieren habitualmente un dolor continuo en cuadrante superior derecho (CSD) / epigastrio, ocasionalmente irradiado hacia escápula u hombro y asociado a náuseas y vómitos.

El cólico biliar "simple" se inicia dos o tres horas después de una comida, su duración es inferior a 6 horas y cede gradualmente en forma espontánea o por efecto de analgésicos. En el cólico biliar "complicado" la obstrucción se prolonga, el dolor cede solo parcial y transitoriamente a medicación o recidiva de manera precoz. Pueden presentarse complicaciones vasculares, inflamatorias o sépticas. Con frecuencia se acompaña de vómitos intensos y rebeldes, escalofríos, fiebre o ictericia. Las complicaciones agudas más frecuentes de la enfermedad litiásica son: colecistitis, pancreatitis, ictericia obstructiva, colangitis e ileo biliar.

Dolor en hipocondrio derecho, fiebre e ictericia constituyen la tríada clásica descrita por Charcot compatible con

colangitis, aunque

también pueden observarse en colecistitis y hepatitis. La sepsis puede complicar evolutivamente el cuadro. La tríada de Charcot junto con signos clínicos de sepsis y alteración de función sensorial forman la pentada de Reynolds. El dolor complicado por uno o más 69

de los signos descritos, indica que la obstrucción biliar se ha hecho permanente y se le han agregado fenómenos de necrosis y/o inflamación. Con este cuadro se presentan la colecistitis aguda, la coledocolitiasis con cálculo enclavado en el esfínter de Oddi, la fístula colecisto-intestinal o colecisto-coledociana, el ileo biliar y la pancreatitis aguda asociada a patología biliar.

El examen del abdomen puede mostrar desde una leve molestia a la palpación sin defensa ni rebote en CSD / epigastrio en el cólico biliar simple hasta la presencia de ambos signos en la colecistitis. El signo de Murphy, consistente en dolor y pausa inspiratoria provocada por la palpación del hipocondrio derecho durante la inspiración profunda, sugiere aunque no es específico de colecistitis.

2.5. TRATAMIENTO MÉDICO.-

Este se puede dividir en:

2.5.1. HIGIÉNICO-DIETÉTICO.Van, dirigido a evitar algunas de las tantas complicaciones de esta afección, ya que no puede ser curativo.

2.5.2. DIETÉTICO.Es fundamental que estos pacientes hagan una dieta pobre en grasas o de alimentos que contribuyen a estimular la contracción vesicular

y

rica

en

residuos.

70

También es importante mantenerlos en un régimen alimenticio que les prevenga de la obesidad:

2.5.2.1. ALIMENTOS PROHIBIDOS.Grasas

animales,

yema

de

huevo,

alimentos fritos, hígado, riñones, pescado ahumado, tocino, mantequilla, cremas, salsas y chocolate.

2.5.2.2. ALIMENTOS PERMITIDOS.Jugos

de

frutas,

cereales,

leche

descremada, mermeladas, carnes blancas (pollo o pescado), de res, gelatina y vegetales. Dentro de estos alimentos los pacientes pueden conformar un régimen dietético que les evite los episodios dolorosos. Se le pueden dar también algunas normas alimenticias generales:  Comer lentamente y masticar bien.  Realizar sus comidas a horas regulares.  Si

pudiera,

hacer

la

comida

principal

al

mediodía.

En cuanto a sus hábitos de vida se aconseja que hagan ejercicios ligeros y deportes no violentos. Deben evitar el sedentarismo y la obesidad.

71

2.6. TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO.Tradicionalmente a los pacientes que son portadores de litiasis biliar que rehúsan la cirugía o que por algún motivo la tienen contraindicada, se les administran una serie de medicamentos que si bien no son curativos, contribuyen a aliviarles los síntomas dispépticos y dolorosos, como son:

2.6.1.SALES BILIARES.En

los

que

tuvieran

trastornos

digestivos

posprandriales tardíos.

2.6.2 VITAMINAS.Las liposolubles, ya que puede haber déficit dada la restricción de alimentos grasos.

2.6.3. PREPARADOS.Con antiespasmódicos en los que tuvieran un colon irritable.

2.6.4. LAXANTES LIGEROS.Si son constipados, está contraindicado el sorbitol por su acción colagoga. En años recientes, la aparición de sustancias que ingeridas oralmente que pueden disolver los cálculos de colesterina ha abierto un nuevo horizonte a estos pacientes que por algún motivo no pueden ser sometidos a tratamiento quirúrgico. Las sustancias utilizadas son el ácido quenodesoxicólico y el ácido 72

ursodesoxicólico. Para emplear estos medicamentos, los pacientes tienen que reunir ciertos requisitos: 

Los cálculos tienen que ser de colesterol y menores de 2 cm.



La vesícula tiene que opacificarse y ser funcional en la colecistografía oral

o el US. 

No se puede indicar este tratamiento en las embarazadas.



Hay que controlar este tratamiento cada 6 meses con un

US vesicular. 

Durante el tratamiento deben evitarse drogas que aumenten la saturación

de la bilis con colesterol (píldoras contraceptivas y el clofibratol). Las dosis recomendadas son: 

Quenodesoxicólico: 15 mg/kg/día



Ursodesoxicólico: 10 mg/kg/día.

Este tratamiento debe mantenerse durante 6 a 24 meses, hay que tener en cuenta que pudieran elevarse las transaminasas, aparecer diarreas y raramente episodios de colestasis; aunque al descontinuar la droga estos síntomas desaparecen. El ácido ursodesoxicólico es menos tóxico y con su uso es menos frecuente la aparición de síntomas colaterales. La acción de estos ácidos se ocasiona porque disminuyen la saturación del colesterol en la bilis y en los cálculos ya formados los van disolviendo 73

lentamente; también parece que reducen la síntesis y excreción de colesterol por la bilis en el hígado. El inconveniente es que al año de haber cesado el tratamiento, el 30 % de los pacientes vuelven a formar cálculos de colesterol. No se debe de usar este método en cálculos calcificados. 

En los casos de crisis aguda dolorosa o cólico biliar o hepático se usarán

medicamentos

antiespasmó-dicos,

analgésicos

o

bloqueos

nerviosos,

dependiendo de la intensidad del dolor. Es necesario que en estos episodios agudos dolorosos se precise bien que no haya un componente inflamatorio, ya que en ese caso sería necesario tomar otras medidas. 

Para el episodio agudo doloroso se pueden usar los medicamentos que a

continuación *Inhalación *Uso

se de

sublingual

un de

ámpula tabletas

de

enumeran: de

nitrito

nitroglicerina

de de

0,65

amilo. mg.

*Un ámpula de sulfato de atropina de 0,25 mg o 0,50 mg por vía intramuscular. *Un ámpula de papaverina y aminofilina disueltas en solución glucosada o fisiológica, lentamente en la vena. 

Si todo esto fallara se pueden hacer bloqueos paravertebrales por un

especialista en anestesiología. No se debe usar morfina por su acción contráctil sobre el esfínter de Oddi.

74

2.7. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO.Desde 1882 en que Langebuch

realizó su

primera colecistectomía, el tratamiento quirúrgico es el de elección en las litiasis biliares. Este procedimiento estaría indicado en todos los pacientes que tengan una litiasis biliar, aun en los asintomáticos o silentes. Solamente se exime a los pacientes que lo rehúsan de una manera precisa y en los que por su estado general o con una enfermedad base constituya un riesgo quirúrgico. El único tratamiento seguro y efectivo es la extirpación de la vesícula biliar. Se prefiere la vía laparoscópica. Si existe alguna complicación podrán requerirse procedimientos adicionales. En casos de coledocolitiasis se requiera la limpieza de los conductos biliares y la extracción de las piedras. Esto se realiza generalmente por endoscopia con un procedimiento llamado colangio pancreatografia retrograda endoscopica (CPRE) que se realiza bajo sedación sin necesidad de incisiones y con riesgo muy bajo. Aquellos casos que no se resuelvan por esta vía requerirán exploración de la vía biliar que consiste en la apertura de la vía biliar para limpiarla y extraer los cálculos. En este caso se trata de un procedimiento quirúrgico que puede realizarse en forma convencional abierta o por cirugía laparoscópica, en el mismo tiempo de la colecistectomía o a veces en un segundo tiempo.

En muchos pacientes, los cálculos permanecen "mudos," es decir asintomáticos y plantean pocos problemas de importancia. No obstante, cuanto más tiempo hayan estado presentes, mayor será la probabilidad de que causen complicaciones. En un paciente determinado, la probabilidad de que un cálculo mudo produzca 75

malestar es de aproximadamente el 3% por año. Así pues, al cabo de 20 años la mayor parte de las personas que tienen cálculos asintomáticos acabarán por experimentar síntomas. Una vez aparecidos, los síntomas persisten. Y si el problema afecta a personas mayores, el tratamiento puede hacerse mucho más difícil, sobre todo si la persona tiene otros problemas médicos.

A medida que aumentan de tamaño, los cálculos pueden obstruir el orificio de salida de la vesícula biliar y con ello dar lugar a trastornos de carácter serio. La obstrucción puede comenzar en forma gradual u ocasional, acompañada de inflamación de la vesícula (colecistitis crónica), y terminar en obstrucción total, con inflamación aguda de la vesícula (colecistitis), cuadro que exige intervención quirúrgica.

2.7.1.CIRUGÍA.La operación más común para la extirpación de la vesícula se llama laparoscopia colecistectomía. El cirujano hace tres o cuatro pequeñas incisiones en el abdomen, a continuación, inserta los instrumentos quirúrgicos y una cámara de video en miniatura dentro del abdomen. El cirujano utiliza la cámara para ver lo que está haciendo, y utiliza los instrumentos para extirpar la vesícula biliar y cálculos biliares. El cirujano también inspeccionar los conductos biliares y se inyecta un medio de contraste para comprobar si hay piedras o bloqueos .

76

2.7.2. COMPLICACIONES DE LA CIRUGÍA.Lesiones

a

uno

de

los

conductos biliares es la complicación más común de cirugía de la vesícula biliar. Si el conducto biliar está roto, la bilis se puede filtrar a la cavidad abdominal, y la infección dolorosa y potencialmente amenazan la vida pueden ocurrir.

Esto requerirá cirugía adicional.

Otras complicaciones

pueden ser menores, y el tratamiento puede ser quirúrgico.10

2.8. TRATAMIENTO NO QUIRÚRGICO.El tratamiento no quirúrgico de los cálculos biliares se utiliza muy poco, ya que sólo puede ser utilizado para los cálculos biliares de colesterol. Si un paciente tiene una enfermedad grave que impida la cirugía, un tratamiento no quirúrgico para los cálculos biliares se puede intentar. Los cálculos biliares, sin embargo, suelen reaparecer después del tratamiento no quirúrgico. Los tipos de tratamiento no quirúrgico de cálculos biliares incluyen:

2.8.1. TERAPIA DE DISOLUCIÓN ORAL.-

Drogas, ursodiol (Actigall) y chenodiol (Chenix), se han utilizado y mejor para los cálculos de colesterol pequeños. Estos medicamentos pueden tardar meses o incluso años para disolver los cálculos biliares.

10

HA Pitt. Papel de la coledocotomía abierta en el tratamiento de la coledocolitiasis.Am J Surg 1993; 165:483-6.

77

2.8.2. TERAPIA DE DISOLUCIÓN POR CONTACTO.-

Este es un tratamiento experimental que consiste en inyectar el éter metílico terbutilo directamente en la vesícula biliar. Este medicamento puede disolver los cálculos biliares en 1 a 3 días. Este tratamiento, sin embargo, puede ser riesgoso debido a que es un anestésico inflamable, y puede ser tóxico. Al igual que con todos los tratamientos, los pros y contras deben ser discutidos entre el paciente y el médico antes de proceder.

2.8.3. TERAPIAS DISOLUTIVAS COMBINADAS.La combinación del tratamiento con AQDC y AUDC parece ser más eficiente, aunque el número de estudios han sido pocos. La combinación de simvastatina y ácido ursodesoxicólico se cree más eficiente que el tratamiento de AUDC solo. Se aduce como mecanismo de acción que la simvastatina es un inhibidor selectivo de la enzima HMG-CoA reductasa, por ello útil en el manejo de las hiperlipidemias y podría disminuir el colesterol en la bilis. El tratamiento combinado con AUDC y AQDC a la mitad de la dosis de cada una de ellas parece haber dado buenos resultados. La combinación de estos fármacos no se afecta en pacientes obesos. Estudios comparativos entre ácido mentol ursodesoxicólico (cyclic monoterpene menthol) y AUDC, parecen tener mejores efectos que el AUDC solo.

78

2.9. TRATAMIENTO PREOPERATORIO.El preoperatorio de los pacientes con litiasis biliar es similar a los de cualquier otra afección que vaya a ser intervenido; esto se refiere a los no complicados. Se les indicarán los exámenes complementarios necesarios: orina, heces fecales, urea, glucemia, hemograma completo, serología si fueran mayores de 40 años o se detectaran síntomas específicos, una radiografía de tórax y un electrocardiograma. Algunos autores también le añaden un perfil hepático, constituido por las transaminasas, bilirrubina y tiempo de protombina, aunque estos últimos no son imprescindibles. Deben de ir con sonda de Levine al salón de operaciones. En los pacientes ictéricos sí son necesarias estas últimas investigaciones y, además, deben ser corregidos todo el posible déficit (anemia, tiempo de protombina, entre otros). Es importante destacar que se harán los estudios y tratamientos necesarios para llevar al salón de operaciones a los pacientes en las mejores condiciones posibles.

2.10. DESCRIPCIÓN DE LA SITUACIÓN CLÍNICA.-

La litiasis biliar y las complicaciones relacionadas con esta condición son muy prevalentes,en nuestra sociedad. La prevalencia es mayor en el sexo femenino, particularmente,asociado a embarazos múltiples, obesidad, pérdida de peso rápida, algunos grupos étnicos y otros procesos patológicos. La presentación clínica es un factor importante para decidir el tratamiento en esta afección. 79

Se puede esquematizar la presentación clínica de esta manera:

2.10.1. LITIASIS ASINTOMÁTICA.-

La presencia de cálculos vesiculares puede ser detectada incidentalmente en pacientes que no presentan ningún síntoma abdominal o que tienen síntomas que no son interpretados como originados por litiasis. Se hace el diagnóstico en ocasión de una ecografía de rutina en busca de otras afecciones abdominales u, ocasionalmente, por palpación de la vesícula durante una cirugía. Esta definición implica que sabemos cuáles síntomas son específicos de los cálculos vesiculares. Síntomas causados por los cálculos [1,5,6]: Dolor en el hipocondrio derecho o epigastrio, que a menudo se irradia al hombro derecho, forzando al paciente a permanecer en reposo, y que no se alivia con la movilización intestinal. Lo más común es que el dolor sea constante, y no cólico. El estudio danés sobre prevalencia identificó "dolor nocturno en el cuadrante superior derecho" como el síntoma más sugestivo en los hombres, y un "dolor fuerte y opresivo, provocado por comidas grasas" como el síntoma que presenta una mejor correlación con la presencia de cálculos de vesícula en la mujer. Muchos pacientes se presentan con síntomas vagos de indigestión y distensión, estando más probablemente WGO Practice Guidelines: Litiasis vesicular asintomática relacionados con un síndrome de colon irritable. Sin embargo, algunas veces es muy difícil decidir si los 80

cálculos son o no los responsables de los síntomas. Por ejemplo, la ubicación

del

dolor

es

a

menudo

epigástrica,

y

puede

ser

equivocadamente interpretado como úlcera péptica, particularmente si el dolor aparece durante las comidas y en la noche. • Muchos pacientes con litiasis permanecen asintomáticos. • La mayoría de los pacientes que desarrollan complicaciones presentan síntomas previos. • La colecistectomía “incidental” en el curso de cirugía abdominal no biliar es controvertida. Sin embargo es practicada por muchos cirujanos sobre todo si no prolonga laduración de la cirugía planeada.

2.10.2. LITIASIS SINTOMÁTICA.-

Dolor en el cuadrante superior derecho y en epigastrio instalado 15 a 60 minutos después de una comida es muy específico de enfermedad de la vesícula biliar y es llamado “cólico biliar”. Cólico es, sin embargo un nombre equivocado, porque el dolor es generalmente constante, no cólico. La ingestión de alimentos grasos, cebollas, col, alimentos condimentados, alimentos lácteos pueden desencadenar un episodio desde 20 minutos hasta muchas horas. El dolor que dura más de tres horas sugiere una enfermedad vesicular litiásica o dolor de otra enfermedad abdominal. Los pacientes con cálculos sintomáticos o colecistitis crónica pueden esperar episodios que aumenten en frecuencia y en severidad, y las complicaciones de la litiasis vesicular son más fáciles de desarrollar que en aquellos con litiasis 81

vesicular asintomática. En 2 a 5 años la mitad de los pacientes sintomáticos requieren por tratamiento una operación quirúrgica. El riesgo de observación de los pacientes sintomáticos es mayor que el riesgo de cirugía. La colecistectomía está claramente indicada en estos pacientes si no hay enfermedad asociada que haga prohibitivo el tratamiento quirúrgico. Un grupo de pacientes con cálculos vesiculares que padecen de vagos dolores de pequeña a moderada intensidad, indigestiones, flatulencia, y nauseas sin vómitos son ahora clasificados de medianos síntomas o de síntomas atípicos. Estos síntomas no son específicos de la enfermedad litiásica vesicular y pueden ser causados por múltiples otras afecciones gastrointestinales. Los pacientes con moderados síntomas se parecen más a los pacientes de litiasis asintomática que a los sintomáticos; solo 1% a 2% al año requieren colecistectomía. La cirugía debe ser recomendada solo por síntomas persistentes después que otras enfermedades del tractus superior han sido descartadas, tales como enfermedad ulcerosa y enfermedad de reflujo gastroesofágico. La colecistectomía debe ser indicada para eliminar los síntomas en 50% a 70% de los pacientes con síntomas persistentes, específicamente si ello interfiere con su estilo de vida, pero los pacientes deben entender que tienen una considerable probabilidad de que la cirugía no elimine dichos síntomas • Una vez que se presentan síntomas, tienden a ser recurrentes (40 % de los pacientes por año) en la mayor parte de los pacientes. • Los pacientes con síntomas tienen mayor probabilidad de presentar complicaciones (2%) cuando los síntomas recurren, por lo (cual la mayor parte de los pacientes Sintomáticos deben ser tratados 82

• El dolor biliar es el síntoma más característico y especifico de la enfermedad litiásica • Se ha descripto al dolor vinculado a trastornos biliares: - relativamente severo - episódico - usualmente de localización epigástrica o en hipocondrio derecho - Dura 1 a 5 horas - Frecuentemente despierta al paciente durante la noche. • El dolor que sigue a una ingesta copiosa en grasas no es una condición específica ni que permita discriminar el origen del dolor. Con frecuencia está asociado a otras patologías abdominales. • Los pacientes con dolor atípico o dispepsia deben ser investigados para otras causas que determinen sus síntomas. • Los diabéticos deben ser tratados rápidamente cuando desarrollan síntomas ya que sufren tasas mayores de morbilidad y mortalidad con la cirugía de urgencia.11

2.11. TRATAMIENTO Y PROCEDIMIENTOS.-

2.11.1. COLECISTECTOMÍA.-

Es

un procedimiento quirúrgico seguro y

efectivo en el tratamiento de la litiasis biliar Sintomática. Está asociado a

11

Gadacz TR., Traverso LW., Freid GM., Et al. Guía práctica para los pacientes con enfermedades gastrointestinales quirúrgica. J. Surg Gastrointest 1998; 2:483-4.

83

baja mortalidad y morbilidad y debe ser practicado por cirujanos expertos. A pesar del desarrollo de técnicas no quirúrgicas, es el método más común para tratar distintas patologías de la vesícula biliar. Las opciones quirúrgicas incluyen la colecistectomía laparoscópica y la más antigua e invasiva de colecistectomía abierta. Las indicaciones que se tienen para hacer esta clase de intervención, es a pacientes que posean una o más de las siguientes enfermedades y/ó condiciones de la vesícula tales como:

1.

Cálculos biliares (colelitiasis).

2.

Inflamación por infección (colecistitis).

3.

Dolor abdominal intensa debido a un cólico de vesícula.

4.

Bloqueo de los conductos biliares (obstrucción biliar).



El resultado de la colecistectomía es habitualmente bueno. Los

síntomas desaparecen completamente en el 90% de los pacientes. 

Los riesgos de la colecistectomia son los riesgos de cualquier

intervención bajo anestesia general: 

Reacciones a la medicación.



Problemas respiratorios.



Hemorragias.



Infecciones.

2.11.2. COLECISTECTOMÍA LAPAROSCOPÍA.También es un procedimiento eficaz y seguro en el tratamiento de estos pacientes. Debe ser practicada 84

por cirujanos expertos ya que los resultados se encuentran asociados a la experiencia, entrenamiento y habilidad del equipo quirúrgico.

2.11.3. INDICACIONES DE COLECISTECTOMÍA.Pacientes con: • Litiasis biliar sintomática • Coledocolitiasis con o sin ictericia. Esta condición puede requerir tratamientos adicionales. (endoscópicos, quirúrgicos).

2.11.4.CONTRAINDICACIONES

DE

LA

COLECISTECTOMÍA

LAPAROSCÓPICA.Absolutas: • Peritonitis generalizada. • Shock séptico por colangitis. • Pancreatitis aguda severa. • Cirrosis con hipertensión portal. • Coaguloapatia que no puede corregirse. • Cáncer de vesícula conocido • Fístula colecisto - entericas. • Tercer trimestre del embarazo. • La colecistectomía laparoscópica en el primer trimestre es controvertida debido a los posibles efectos del neumoperitoneo con CO2 para el feto. • EPOC grave u obesidad extrema. • Colecistitis aguda y pancreatitis biliar aguda. • Adhesiones peritoneales. 85

• Empiema biliar.

2.11.5. VENTAJAS DE LA COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA.Disminución del dolor, y el tiempo de convalecencia sin incremento de la mortalidad o la morbilidad global. Los costos pueden no ser mayores si son analizados desde una perspectiva social (más rápida reincorporación al trabajo, menor cantidad de días de internación).

2.11.6. DESVENTAJAS DE LA COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA.Aumento de la incidencia de lesiones del colédoco. Aumento de la incidencia de lesiones como sangrado o escape de bilis que requieren internación.

86

CONCLUSIONES

 La cura expulsiva puede ser muy dolorosa o no apetecible para el gusto de la persona que la practique.  Se hace previo control ecográfico y con piedras de menos de 10 mm., dándole al enfermo progresivamente cantidades mayores de sustancias.  Este método provoca expulsiones de piedras, es verdad, pero también accidentes de roturas de vesícula con peritonitis biliar, por lo cual hay que decir que se puede hacer, pero con control ecográfico.  Los ejercicios también puede ser una opción buena para la persona, pero no es la solución al tratamiento.  Los alimentos como la alcachofa y el cardo que actúan en el cuerpo como coleréticos y esto favorece a la expulsión de la bilis.  El fármaco puede producir dolencias abdominales y calcificación de la vesícula Por ello hay que destacar su presencia en algunos germinados como el de soja.  En la litotricia biliar extracorpórea se emplea en cálculos de menos de 30 mm. y no debe atravesar nunca ni pulmón ni hueso.  La cirugía endoscópica se trata de localizar las piedras, romperlas, sacarlas y dejar limpias la vesícula y vías biliares; es la cirugía menos agresiva.  La cirugía abdominal en la mayoría de las veces se hace en casos complicados de peritonitis, colecistitis aguda, etc.  La laparoscopia produce heridas en la parte superior del conducto difíciles de reparar.

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RECOMENDACIONES

1. En la actualidad la cura expulsiva se usa muy poco en los medios hospitalarios; algunos naturópatas la recomiendan. 2. En el medio hospitalario aplican al enfermo progresivamente cantidades mayores de sulfato de magnesio ("sal de higuera") y aceite de oliva (CIVEIRA). 3. Entre algunos naturópatas se maneja la idea de que se pueden eliminar y deshacer todo tipo de piedras con aceite y limón, 1/2 litro de cada en ayunas. 4. Hacer ejercicios abdominales y controlar la dieta, con el fin de adelgazar si es necesario. 5. Se pueden tomar alimentos como el cardo o la alcachofa, que actúan como coleréticos (favorecen la expulsión de la bilis). 6. Otra forma es la eliminación de las piedras intentando deshacerlas, sobre todo si éstas son de colesterina, lo cual se consigue con los ácidos quenodesoxicólico y ursodesoxicólico 7. Puede aplicarse también la litotricia biliar extracorpórea, con ondas de choque ultrasónicas. 8. Si las piedras no se pueden eliminar y siguen creando problemas se utilizarán otros métodos más agresivos, como son la cirugía endoscópica. 9. También se puede utilizar el método de la Cirugía abdominal. 10. Hoy día se entusiasma mucha gente a hacerse la operación a través de laparoscopia.

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ANEXOS

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