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• Juana Huayanay Ramos

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UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DEL PERÚ FACULTAD DE HUMANIDADES ESCUELA ACADÉMICO PROFESIONAL DE PSICOLOGÍA

“TERAPIAS COGNITIVAS: DE BECK, AUTOCONTROL DE MAHONEY Y ENTRENAMIENTO EN INOCULACIÓN DE ESTRÉS DE MEICHENBAUM” AUTORES

: Flores Villanueva, Rosmery Mendoza Valente, Carolina Yataco Tito, Yesenia

DOCENTE

: Dr. José Anicama Gómez

CICLO

: VIII

SEMESTRE

: 2015-I

LIMA SUR-PERÚ 2015

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Dedicado a:

Dios por darnos fuerzas e iluminarnos para poder lograr este trabajo de investigación, así mismo dedicarlo a nuestros padres, por brindarnos su apoyo moral y económico para seguir adelante con nuestra carrera universitaria. A nuestro Docente que día a día nos ha brindado su apoyo para seguir aprendiendo. De igual manera a nosotros, por el trabajo que realizamos en equipo, por el compañerismo y la compresión.

“El éxito no llega por suerte, es el sacrificio y el esfuerzo de días, meses y años de trabajo.” -

Paulo Coelho

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Índice CAPITULO I

1. Introducción de la Terapia cognitiva de Beck 1.1. 1.2. 1.3. 1.4. 1.5. 1.6.

Terapia cognitiva de Beck Bases teóricas Aplicaciones Prácticas Procedimiento Variaciones de la técnica Ámbitos de aplicación

CAPITULO II 2. Entrenamiento en inoculación de estrès de Meichenbaum 2.1. Fase de conceptualización 2.2. Fase de adquisición de habilidades y fase de ensayo 2.3. Fase de aplicación y conciliación CAPITULO III 3. Introducción de Técnicas de autocontrol de Mahoney 3.1. Bases teóricas 3.2. Técnicas de autocontrol DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ANEXOS

CAPITULO I TERAPIA COGNITIVA DE BECK

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1. INTRODUCCIÓN

La terapia cognitiva pretende reducir

el malestar

emocional y las conductas

contraproducentes de los pacientes mediante la identificación y modificación de las cogniciones disfuncionales de las que aquellas dependen. Aarón T. Beck fue el creador de la terapia cognitiva, cuyos orígenes se remontan a 1956. Varios son los factores que influyeron en su surgimiento fueron: a) las investigaciones de Beck sobre factores psicoanalíticos específicos de la depresión, proporcionaron resultados contrarios a los predichos. b) las investigaciones de Beck, que destacaron la importancia de las cogniciones distorsionadas sobre uno mismo, el mundo y el futuro y dieron lugar a la elaboración de técnicas para corregir dichas distorsiones. El manual de tratamiento de la depresión fue publicado por Beck (1979/1983) y sigue siendo valioso hoy en día. c) la contribución de la terapia conductual con su énfasis en el método científico, la investigación empírica y los factores actuales que mantienen el problema. Además, la terapia cognitiva adopto ciertas características de tratamiento propias de la terapia conductual (estructura de las sesiones, delimitación de objetivos, terapia breve) y reconoció que el cambio conductual es un medio particularmente potente para lograr el cambio en las cogniciones y emociones.

1.1. Historia de Beck

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Sobre 1956, A. Beck trabajaba como clínico e investigador psicoanalista. Su interés estaba centrado por entonces en reunir evidencia experimental de que en las depresiones encontraría elementos de una "hostilidad vuelta contra sí mismo" en los pacientes depresivos tal como se seguía de las formulaciones freudianas. Los resultados obtenidos no confirmaron esa hipótesis. Esto le llevó a cuestionarse la teoría psicoanalítica de la depresión y finalmente toda la estructura del psicoanálisis. Los datos obtenidos apuntaban más bien a que los pacientes depresivos "seleccionaban" focalmente su visión de sus problemas presentándolos como muy negativos. Esto unido a los largos análisis de los pacientes depresivos con la técnica psicoanalítica habitual, y con escasos resultados para tan alto costo, le hicieron abandonar el campo del psicoanálisis. Su interés se centró desde entonces en los aspectos cognitivos de la psicopatología y de la psicoterapia. En 1967 publicó "La depresión" que puede considerarse su primera obra en la que expone su modelo cognitivo de la psicopatología y de la psicoterapia. Varios años después publica "La terapia cognitiva y los trastornos emocionales" (1976) donde extiende su enfoque terapéutico a otros trastornos emocionales. Pero es su obra "Terapia cognitiva de la depresión" (1979) la que alcanza su máxima difusión y reconocimiento en el ámbito clínico. En esta obra no solo expone la naturaleza cognitiva del trastorno depresivo sino también la forma prototípica de estructurar un caso en terapia cognitiva, así como descripciones detalladas de las técnicas de tratamiento. La obra referida llega así a convertirse en una especie de manual de terapia cognitiva. Más actualmente el propio Beck ha desarrollado su modelo a los trastornos por ansiedad (p.e "Desordenes por ansiedad y fobias: una perspectiva cognitiva (C.T) a otros desordenes diversos, como por ejemplo: esquizofrenia (Perris, 1988), obsesión- compulsión (Salkovskis, 1988), trastornos de la personalidad (Freeman, 1988), trastornos alimenticios (McPherson, 1988), trastornos de pareja (Beck, 1988), etc. (Beck, 1979), el terapeuta traduce los síntomas del paciente en términos de situaciones evocadores-pensamientos- afectos-conductas implicadas como primer paso; después detecta los pensamientos automáticos y su base de distorsiones cognitivas y por último genera hipótesis sobre los Supuestos Personales subyacentes, haciendo esto último en base a las distorsiones cognitivas más frecuentes, contenidos comunes (p.e empleados en palabras "clave" o expresiones del paciente), como defiende el paciente una creencia y de

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momentos asintomáticos o "felices" del paciente (donde se suele confirmar el reverso del Supuesto Personal.

1.2. Bases teóricas La terapia cognitiva se basa en ciertos presupuestos teóricos: a) El modo en que las personas estructuran cognitivamente sus experiencias ejerce una influencia fundamental en cómo se sienten y actúan y en las reacciones físicas que

experimentan.

Nuestra

reacción

ante

un

acontecimiento

depende

principalmente de cómo lo percibimos, atendemos, valoramos e interpretamos. Imaginemos que quedamos por primera vez con una persona que nos gusta y esta no ha aparecido al cabo de media hora. Si nuestra interpretación es que no le interesamos, nos sentiremos tristes y no volveremos a establecer contacto; pero si pensamos que la tardanza se debe a un imprevisto o a una confusión de hora, nuestra reacción emocional y conductual será muy diferente. b) Se pueden identificar las cogniciones a través de métodos tales como preguntas, cuestionarios y autorregistros. Muchas de estas cogniciones son conscientes y otras son preconscientes, pero la persona es capaz de conseguir acceder a ellas. c) Es posible modificar las cogniciones, lo cual puede ser empleado para lograr cambios terapéuticos. Entre los métodos disponibles se cuentan analizar las pruebas a favor y en contra de una idea, buscar interpretaciones alternativas, explorar la utilidad de una cognición y llevar a cabo experimentos para someter a prueba las cogniciones. La palabra “cogniciones” puede hacer referencia tanto al contenido de la cognición como a los procesos cognitivos. Entre estos últimos se incluyen la percepción, la atención, la memoria y la interpretación. Los supuestos y creencias que tiene una persona facilitan la ocurrencia de sesgos y errores en el procesamiento de la información tales como atención selectiva (por ejemplo, atender solo a los fallos que uno comete), memoria selectiva (por ejemplo, recordar solo las cosas negativas), sobregeneralización (por ejemplo, creer que tras un fracaso no se tendrá éxito con los pacientes posteriores) o pensamiento dicotómico (por ejemplo, pensar que la gente es buena o mala). Se han distinguido los siguientes tipos de cogniciones (Beck, 1995/2000):

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1. Pensamientos automáticos. Son las autoverbalizaciones o imágenes que aparecen en situaciones externas o ante eventos internos. Un ejemplo seria el paciente agorafóbico que piensa que va a sufrir un infarto cuando nota su corazón acelerado. Los pensamientos automáticos son el resultado de la interacción entre los supuestos y creencias (véase más bajo), los procesos cognitivos y los elementos situacionales. 2. Supuestos. Son creencias

condicionales

que

suelen

expresarse

como

proposiciones del tipo “si entonces”; por ejemplo, “si intento cosas difíciles, seré incapaz de hacerlas”. Estos supuestos también pueden manifestarse a través de normas (por ejemplo, “debo evitar cosas que sean muy complicadas”) y actitudes (“es terrible cometer un error”). Los supuestos condicionales están a medio camino entre productos cognitivos y las creencias nucleares. 3. Creencias nucleares. Se trata de creencias incondicionales duraderas y globales sobre uno mismo (por ejemplo, “soy incapaz”), los otros (por ejemplo, “la gente te manipula si puede”), y el mundo (por ejemplo, “el mundo es peligroso”). Representan el nivel cognitivo más profundo. Los supuestos y las creencias (también denominadas “esquemas cognitivos”) influyen de modo fundamental en la información que la persona atiende, percibe, almacena y recupera y en las interpretaciones, valoraciones y asociaciones que hace en un momento dado. Los esquemas provienen en gran mediad de experiencias previas de aprendizaje y pueden permanecer latentes hasta ser activados por un evento significativo que interactúa con ellos. Por su parte, Cormier y Cormier (1994, citados por Puchol, 2002) conceptualizan la Terapia cognitiva como un conjunto de técnicas que ayudan al cliente a determinar la relación existente entre sus percepciones y cogniciones y las emociones y conductas resultantes; a identificar las percepciones autopunitivas o defectuosas y a sustituir estas cogniciones por patrones de pensamiento más adaptativos y funcionales. En todas las técnicas, un objetivo fundamental es aprender a identificar y manejar esas cogniciones. Caro (1997) menciona y describe otras estrategias terapéuticas de más reciente aparición: d) La Terapia de Valoración Cognitiva (Wessler, 1984, 1987). Su teoría se configura sobre el aprendizaje social y la teoría interpersonal y sus procedimientos incluyen elementos de la terapia centrada en el cliente, la terapia Gestalt y la terapia racional emotiva. La TVC toma de la teoría general de sistemas el supuesto de la interdependencia entre los

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componentes - afecto, conducta y cognición-, e) La Terapia Lingüística de Evaluación (TLE, Isabel Caro, 1990). Su sustrato teórico se encuentra en la teoría de la semántica general y representa la aplicación de tal teoría a los problemas clínicos. Maneja los siguientes supuestos: 1. La evaluación entendida como un proceso clínico. Toda reacción psicológica es una evaluación. Cuando conocemos evaluamos y nuestras evaluaciones tienen dos vertientes, una no verbal y la otra verbal. 2. La orientación intencional. Se manifiesta en lo que el paciente siente, se dice y nos comunica. Cómo usamos el lenguaje y de cómo esto se relaciona con problemas. Existen tres tendencias básicas que representan cómo aportamos significado, cómo conocemos a través del lenguaje: Identificar, es decir, convertir palabras en «hechos». Ejemplo: «Soy un fracaso»; anticipar, es decir, anteponer palabras a «hechos». Traer el futuro al presente y convertirlo en una certeza. Adelantarnos a los acontecimientos. Lingüísticamente, se manifiesta en enunciados con verbos en tiempo futuro. Ejemplo: «no quiero salir de excursión con mi familia, pues vamos a tener un accidente»; intencionalización, incluye los dos anteriores. Se manifiesta cuando se utiliza un lenguaje sin matices, absolutista, rígido. Ejemplo: «todo lo que he hecho lo he hecho mal». 3. La orientación extensional. Entrar en contacto con los «hechos» de forma continua. La meta terapéutica principal radica en hacer que el paciente desarrolle una actitud distinta frente al uso del lenguaje reconociendo, sobre todo, lo que suele ser una saludable diferenciación: aquella que se establece entre palabras y «hechos».

1.3.

Aplicaciones Prácticas

Según Zuluaga M., Diego (2013), menciona una definición de la terapia cognitiva: La terapia cognitiva es un proceso de resolución de problemas basado en una experiencia de aprendizaje. El paciente, con la ayuda y colaboración del terapeuta, aprende a descubrir y modificar las distorsiones cognitivas e ideas disfuncionales. La meta inmediata, denominada en la Terapia cognitiva "terapia a corto plazo" consiste en modificar la predisposición sistemática del pensamiento a producir ciertos sesgos cognitivos (distorsiones cognitivas). La meta final, denominada "terapia a largo plazo" consiste en modificar los supuestos cognitivos subyacentes que harían vulnerable al sujeto.

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A- LA RELACIÓN TERAPEÚTICA:

El terapeuta tiene una doble función: como guía, ayudando al paciente a entender la manera en que las cogniciones influyen en sus emociones y conductas disfuncionales; y como catalizador, ayudando a promover experiencias correctivas o nuevos aprendizajes que promuevan a su vez pensamientos y habilidades más adaptativas. El manejo de ciertas habilidades facilita la colaboración, en especial el de la empatía emocional y cognitiva (entender y reflejar el como el paciente parece vivir sus estados emocionales y su visión de su situación), la aceptación del cliente (no rechazarlo por sus características personales o tipo de problema presentado) y la sinceridad del terapeuta (pero con cierta diplomacia). (Beck, 1979). Un punto importante es que lo que sucede en la relación entre terapeuta y paciente es entendido como reflejo del intercambio cognitivo entre ambos. Así los fenómenos de "Resistencia", "Transferencia" y "Contratransferencia" serían resultado de las distorsiones cognitivas y Supuestos personales y de otros factores (p.e falta de acuerdo sobre las metas de la terapia, imposibilidad de proveer racionalidad en el tipo de cuestionamiento, etc.) (Beck, 1979). B- ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO:

Una vez conceptualizados los problemas del paciente se genera un plan de tratamiento con el fin de modificar las distorsiones cognitivas y los supuestos personales. Para ello el terapeuta se vale tanto de técnicas cognitivas como conductuales. Estas técnicas son presentadas en las sesiones, se pide feedback de su entendimiento, se ensayan en consulta y se asignan como tarea para casa a un área problema seleccionado. C- TÉCNICAS DE TRATAMIENTO:

La finalidad de las técnicas cognitivo-conductuales es proporcionar un medio de nuevas experiencias correctoras que modifiquen las distorsiones cognitivas y supuestos personales. 1. Finalidad de las técnicas cognitivas: Facilitar la exploración y detección de los pensamientos automáticos y supuestos personales. Una vez detectados comprobar su validez.

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2. Finalidad de las técnicas conductuales: Proporcionar experiencias reales y directas para comprobar hipótesis cognitivas y desarrollar las nuevas habilidades. Conviene señalar que la Terapia cognitiva, en principio, es "ecléctica" en cuanto a las técnicas empleadas. Lo relevante es revisar y contrastar la validez, a modo de hipótesis, de las distorsiones y supuestos personales.

1.4.

Procedimiento de la terapia cognitiva

Se explicara como suele aplicarse la terapia cognitiva en el caso del trastorno depresivo mayor (sin síntomas psicóticos). Se ha dividido la aplicación en tres fases: 1) Fase inicial: la evaluación, conceptualización y justificación de la terapia, 2) Fase intermedia: activación conductual y cuestionamiento de cogniciones, y 3) Fase final: prevención de recaídas. Dentro de la fase intermedia se han distinguido tres componentes que, aunque siguen una cierta secuenciación temporal, se solapan entre sí. El tratamiento suele abarcar de 15 a 30 sesiones de una hora realizadas dos veces a la semana durante el primer mes, semanalmente después y quincenalmente al final. Posteriormente, puede haber entre tres y cinco sesiones de refuerzo a lo largo de varios meses. De todos modos, conviene tener en cuenta que el contenido concreto de la terapia y le frecuencia y distribución de las sesiones dependen de las características del paciente y de la depresión y de los factores que influyen en esta última.

1.4.1. Fase inicial: Evaluación, conceptualización y justificación de la terapia Los puntos fundamentales son: a) Establecer una buena relación terapéutica basada en la empatía, la autenticidad, la aceptación, la cordialidad y la confianza. b) Evaluar los problemas del paciente: características de la depresión; factores actuales que contribuyen a ella (por ejemplo: perfeccionismo, falta de asertividad, dificultades familiares, problemas laborales o académicos); historia del problema; tratamientos previos y actuales; motivación, objetivos y expectativas; recursos y limitaciones del paciente; trastornos psicológicos asociados. c) Compartir y acordar con el paciente un modelo idiosincrático que explique lo que le pasa. d) Acordar con el paciente lo que quiere conseguir en cada área problemática identificada. Algunas de estas metas pueden cambiar más tarde y otras nuevas pueden surgir.

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e) Explicar en líneas generales y justificar al paciente el tratamiento que se seguirá, y destacar que el camino es probable. Se anima al paciente a formular las dudas, preguntas u objeciones que tenga con la finalidad de que puedan ser discutidas y pueda alcanzarse un acuerdo al respecto. En caso de que se detecte un riesgo de suicidio, debe intervenirse lo más pronto posible. Por otra parte, si en la evaluación inicial o posteriormente se descubre que hay personalidad que están reforzando los síntomas depresivos, será necesario, con el permiso del paciente, hacer una sesión educativa con ellas o implicarlas más intensamente en la terapia.

1.4.2. Fase intermedia: activación conductual y cuestionamiento de cogniciones a) planificación de actividades: -

registrar actividades y estado de animo programar actividades para aumentar el nivel de actividad, la satisfacción y el logro. Descomponer las actividades en pasos más pequeños cuando sea necesario.

b) cuestionamiento de pensamientos automáticos: -

registrar situaciones, emociones y pensamientos automáticos negativos. -cuestionar verbalmente los pensamientos negativos realizar experimentos para someter a prueba los pensamientos negativos.

c) cuestionamiento de supuestos y creencias -

identificar supuestos y creencias cuestionar verbal y conductualmente (experimentos) los supuestos y creencias.

1.3.3. Fase final: prevención de recaídas - revisar lo aprendido y destacar la necesidad de seguir practicando - señalar la posibilidad de contratiempos y recaídas - Identificar las situaciones de alto riesgo para los contratiempos y los primeros síntomas depresivos que podrían surgir. - Elaborar una lista de estrategias que el paciente considera útiles para afrontar las situaciones de alto riesgo y los primeros signos de depresión.

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1.5.

Variaciones de la técnica

En sus líneas básicas la terapia cognitiva es similar sea cual sea el problema al que se aplique, aunque varían las cogniciones especificas abordadas (por ejemplo, temas de peligro en ansiedad y de perdida en depresión) y la combinación y secuenciación de técnicas empleadas. A continuación se describirá una variante de la terapia cognitiva para la fobia social, basada en el modelo de Clark y Wells 81995) y que puede ser encontrada en forma abreviada en Wells (1997). Puede abarcar hasta 16 sesiones de unos 75-90 minutos (más tres de refuerzo) y, aparte de la evaluación inicial de la prueba, incluye los siguientes componentes: a) Desarrollo con el paciente de una versión individualizada del modelo de Clark y Wells empleando los pensamientos, imágenes, síntomas de ansiedad, conductas defensivas (por ejemplo, no mirar al otro, pensar mucho lo que se va a decir) y estrategias atencionales del paciente (centrar la atención en sí mismo en vez de en la interacción social). b) Demostración experimental de los efectos adversos de la atención centrada en sí mismo y de las conductas defensivas. c) Entrenamiento para focalizar la atención en la situación social en vez de en uno mismo. d) Uso de retroalimentación mediante video para corregir la imagen distorsionada que el paciente tiene de sí mismo. e) Modificación de la autoimagen negativa sustituyéndola por otra menos negativa o f)

más precisa. Identificación y modificación del procesamiento problemático anticipatorio.

Por

ejemplo, “quedare bloqueado y no sabré que decir”). g) Experimentos conductuales en los que el paciente especifica las consecuencias temidas (por ejemplo, “no sabré mantener la conversación”) en diversas situaciones sociales y las somete a prueba afrontando dichas situaciones sociales y las somete a prueba afrontando dichas situaciones dentro y fuera de la sesión. h) Identificación y modificación del procesamiento problemático postacontecimiento. Consiste en revisar detalladamente una interacción social tras la misma; los pacientes se centran en sus síntomas de ansiedad y autopercepciones negativas y en consecuencia terminan viendo la interacción como mucho más negativa de lo que realmente fue.

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i)

Identificación y modificación de los supuestos y creencias disfuncionales mediante

j)

cuestionamiento verbal y experimentos conductuales. Prevención de recaídas

1.6.

Ámbitos de aplicación

Aunque en sus inicios la terapia cognitiva se desarrolló en el contexto de la depresión (Beck et al.; 1979/1983), posteriormente, su empleo se ha extendido a otras condiciones clínicas. Así, Beck y sus colegas han publicado manuales y trabajos sobre: -

Trastornos de ansiedad Problemas de pareja Trastornos de personalidad Trastorno por abuso de sustancias Ira y violencia

Aparte de estas obras, otros muchos autores han aplicado la terapia cognitiva o variaciones de ella a una gran diversidad de problemas, modalidades de aplicación (grupos, parejas) y grupos de edad (niños, adolescentes) (Freeman et al., 2004). La terapia cognitiva (incluyendo la terapia cognitivo – conductual) se ha mostrado más eficaz que la ausencia de tratamiento o que otros tratamientos en los trastornos de ansiedad, depresión mayor, trastorno bipolar (en combinación con fármacos), trastorno de alimentación, trastorno somatomorfos, juego patológico, trastorno negativista desafiante, insomnio, agresión sexual, disfunción eréctil, conflictos de pareja y problemas de salud, etc.

CAPITULO II ENTRENAMIENTO EN INOCULACIÓN DE ESTRÈS 2. Introducción El EIE no es una técnica aislada, sino un término genérico que se refiere a un paradigma de tratamiento consistente en un plan de adiestramiento semiestructurado y clínicamente sensible. Las operaciones concretas efectuadas durante el curso del adiestramiento varían, dependiendo de la población tratada. El EIE combina elementos de enseñanza didáctica, discusión socrática, reestructuración cognitiva, resolución de problemas y entrenamiento

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en relajación, ensayos conductuales e imaginados, autorregistro, autoinstrucciones y autorreforzamiento, así como intentos de lograr cambios del entorno. EIE está ideado para generar y desarrollar habilidades de afrontamiento, no sólo para resolver problemas inmediatos concretos, sino también para aplicarlo a dificultades futuras. Proporciona a los individuos y grupos una defensa activa o una serie de habilidades de afrontamiento que les permita abordar futuras situaciones estresantes. En ciertos aspectos el EIE es análogo a los conceptos de inoculación médica contra ciertas enfermedades biológicas y a la inmunización respecto del cambio de actitud. De manera similar a la inoculación médica, el EIE se propone suscitar «anticuerpos psicológicos», o habilidades de afrontamiento, y reforzar la resistencia mediante la exposición a estímulos que sean lo bastante fuertes para suscitar defensas sin que sean tan poderosos que las venzan. De esta manera, el paciente puede (a) desarrollar un sentido de «recursos aprendidos» gracias a su experiencia con éxito al afrontar unos niveles plausibles de estrés, y (b) hacerse con una defensa prospectiva compuesta de habilidades y expectativas positivas que le ayudarán eficazmente en situaciones todavía más estresantes. De manera más específica, el EIE está diseñado para: 1. Enseñar a los pacientes la naturaleza transaccional del estrés y el afrontamiento. 2. Adiestrar a los pacientes para que autocontrol en pensamientos, imágenes, sentimientos y conductas a fin de facilitar interpretaciones adaptativas. 3. Adiestrar a los pacientes en la resolución de problemas, es decir, definición del problema, consecuencias, previsiones, toma de decisiones y evaluación de los resultados. 4. Modelar y reproducir las actuaciones reales, la regulación de las emociones y las habilidades de afrontamiento propias del autocontrol. 5. Enseñar a los pacientes la manera de utilizar respuestas desadaptadoras como señales para poner en práctica sus repertorios de afrontamiento. 6. Ofrecer prácticas de ensayo in vitro imaginado y conductual y asignaciones graduadas in vivo, cada vez más exigentes, para fomentar la confianza del paciente y la utilización de sus repertorios de afrontamiento.

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7. Ayudar a los pacientes a adquirir conocimientos suficientes, comprensión de sí mismos, y habilidades de afrontamiento que les faciliten mejores maneras de abordar situaciones estresantes (in)esperadas. El EIE se ha aplicado a individuos, parejas y grupos, y su duración ha variado desde una hora, en pacientes a punto de ser intervenidos quirúrgicamente, hasta sesiones de cuarenta horas administradas a pacientes psiquiátricos o con problemas clínicos crónicos, como dolor en la espalda. En la mayoría de los casos, el EIE se compone de doce a quince sesiones, más algunas sesiones de consolidación y seguimiento espaciadas en un período de seis a doce meses. Como es evidente, la manera de dirigir las tres fases del EIE (conceptualización, adquisición de habilidades y ensayo, aplicación y consolidación) varía según la longitud del adiestramiento y la naturaleza de la población. El contenido de la fase de conceptualización, las habilidades concretas entrenadas, y la naturaleza de la fase de aplicación se dirigen a los problemas objeto de tratamiento. Sin embargo, se da una suficiente superposición de formatos de tratamiento para las diversas poblaciones para que consideremos cada una de estas fases respectivamente en los tres capítulos siguientes. Entre paréntesis, debe observarse que con la evolución del EIE, las tres etapas se han denominado de maneras diferentes. En principio se llamaban fases educativas, de ensayo y de aplicación. Pronto resultó evidente que la denominación era incorrecta, puesto que todo el procedimiento EIE es de naturaleza educativa. Posteriormente la fase inicial se ha denominado conceptualización, puesto que lo más importante en esta etapa es el establecimiento de una relación de colaboración con los pacientes y ayudarles a comprender mejor la naturaleza del estrés y su efecto sobre la emoción y el rendimiento, reconceptualizándolo en términos transaccionales. La segunda fase se denomina ahora adquisición de habilidades y ensayo. Durante ella los pacientes elaboran y ensayan una variedad de habilidades de afrontamiento, inicialmente en la clínica y poco a poco in vivo. La única reserva sobre esta denominación es que no debería ocultar la posibilidad de que algunos pacientes cuenten ya en sus repertorios con habilidades de afrontamiento. Sin embargo, distintos factores intra e interpersonales podrían inhibir su puesta en práctica. En ocasiones, la tarea del terapeuta no es la de enseñar nuevas habilidades de afrontamiento per se, sino utilizar a los pacientes como colaboradores para percibir y eliminar tales factores inhibitorios. La tercera fase se denomina ahora aplicación y consolidación, a fin de subrayar la necesidad que tiene el terapeuta de considerar el importante papel de las sesiones de refuerzo, las evaluaciones de seguimiento y la adopción de una orientación

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futura desde el punto de vista de la prevención de recaídas, así como la extensión de los programas de adiestramiento en el futuro. Esta fase incluye exposiciones graduadas tanto in vitro (ensayos imaginados y conductuales en la clínica) como in vivo (realización de experimentos personales en la vida real). John Horan y colaboradores, que han dirigido nueve experiencias con el AIE en los ocho últimos años, prefieren llamar a la última fase adiestramiento en exposición, limitándola a la exposición a estresores in vivo. Nuestra propia experiencia clínica ha revelado la necesidad de mezclar las actividades clínicas (ensayos imaginados y conductuales) con la información sobre los resultados que se obtiene de la experiencia in vivo. Así, hemos incluido ambas clases de experiencia en esta tercera fase. Estas distinciones no son simples cuestiones semánticas o sutilezas clínicas, sino que tienen importantes implicaciones para los diversos intentos de dirigir los estudios encaminados a determinar los componentes más activos en el EIE. Por ejemplo, varios estudios han puesto de manifiesto que la etapa educativa (ahora llamada/ase de conceptualización) sin una etapa de habilidades de afrontamiento (fase de adquisición de habilidades y de ensayo) no difería en sus resultados de un grupo sin tratamiento o tratado con un placebo, y no se puede llevar a cabo correctamente el adiestramiento en las habilidades sin la fase inicial de conceptualización (West, Horan y Games, 1984). Ahora existe la necesidad de que los investigadores en EIE se pongan de acuerdo en una nomenclatura similar para las diversas fases, y las actuales denominaciones de conceptualización, adquisición de habilidades y ensayo, aplicación y consolidación se proponen como las mejores etiquetas para definir el sentido actual del procedimiento. También es interesante el hecho de que el EIE haya sido llevado a cabo por distintos profesionales. Aunque la mayor parte de los estudios estuvieron dirigidos por un profesional experto en salud mental (psicólogo o asesor en salud mental), varios investigadores han adiestrado a otros para desarrollar el EIE (por ejemplo, funcionarios policiales que tratan con delincuentes adolescentes en libertad condicional, instructores militares con otros instructores, enfermeras con pacientes y profesores con alumnos). En el capítulo séptimo comentaremos más extensamente el uso que tales personas hacen del EIE, pero de momento es importante apreciar que uno de los puntos fuertes del programa reside en su flexibilidad y en su carácter «portátil», pues pueden aplicarlo diversas categorías de profesionales y «paraprofesionales». Esta característica no debe ocultar el hecho de que se requieren habilidades clínicas para dirigir el EIE, y esto tiene una importancia especial cuando vemos que los objetivos del adiestramiento probablemente cambien con el transcurso del tiempo. Por ejemplo, en el EIE de pacientes con dolor, el

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objetivo inicial podría ser el alivio de los síntomas, pero, con la mejoría, los objetivos del tratamiento tanto para el paciente como para los miembros de su familia pueden pasar a cuestiones de readaptación laboral, conflictos conyugales y otras similares. Cuando se producen estos cambios, existe la necesidad de renovar las tres fases. Es importante reconocer que las tres fases no representan un avance en filas cerradas, sino que a menudo se caracterizan por su superposición e interdependencia.

2.1.

Fase de conceptualización

La fase inicial de conceptualización del EIE constituye aproximadamente de una sexta a una tercera parte del adiestramiento, tanto si éste consiste en una hora de preparación para pacientes que han de someterse a una intervención quirúrgica o en veinte sesiones para pacientes aquejados de dolor. Los objetivos de esta fase son: 1. Establecer una relación de colaboración con el paciente y otras personas importantes para éste, cuando sea conveniente (por ejemplo, el cónyuge). 2. Comentar los problemas y síntomas del paciente, centrándose en un análisis de la situación. 3. Recoger información en forma de entrevistas, cuestionarios, procedimientos de autocontrol, técnicas basadas en las imágenes y evaluaciones conductuales. 4. Evaluar las expectativas del paciente con respecto a la eficacia del programa de adiestramiento y formular planes de tratamiento, estableciendo objetivos a corto, medio y largo plazo. 5. Instruir al cliente sobre la naturaleza transaccional del estrés y la manera de hacer frente al problema; considerar el papel que juegan las percepciones y las emociones en la producción y el mantenimiento del estrés. 6. Ofrecer un modelo conceptual o una reconceptualización de las reacciones de estrés del paciente. 7. Prever y asumir la posible resistencia del paciente y los motivos por los que no se adhiere al tratamiento. Antes de considerar las etapas concretas para lograr estos objetivos, es preciso comentar brevemente el importante papel de la relación entre paciente y terapeuta, así como la naturaleza del estilo de este último. a) Recogida e integración de los datos La tarea inicial del terapeuta es establecer una relación con el paciente y solicitar información auxiliar para la formulación de un plan de adiestramiento que puede adaptarse individualmente a las necesidades y puntos fuertes específicos del paciente. Durante esta fase de evaluación inicial, es importante recordar que la clase de preguntas que formula el

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terapeuta, los instrumentos de evaluación empleados y la exposición razonada de la terapia ofrecida son aspectos considerados como integrantes activos del proceso de adiestramiento. Vamos a considerar, sucesivamente, la entrevista clínica, la evaluación basada en las imágenes, el autorregistro, las evaluaciones de comportamiento y los tests y cuestionarios normalizados como medios de evaluación y participación del paciente. b) La entrevista Con respecto al estilo, la entrevista se efectúa de una manera suave, tanteando, pues gran parte de la información necesaria surgirá a medida que los pacientes relacionen sus anécdotas y comenten sus reacciones de estrés. La entrevista no es un interrogatorio, sino un intento organizado sistemático de comprender mejor el estrés del paciente y las experiencias de afrontamiento. De manera más específica, el proceso de la entrevista, que puede extenderse varias sesiones, tiene la finalidad de: 1. Obtener ejemplos de acontecimientos y reacciones estresantes, e incrementar la conciencia de los pacientes acerca de su contribución a la reacción de estrés; 2. Evaluar las expectativas de los clientes acerca del adiestramiento; 3. Proporcionar un análisis cognitivo-funcional de los determinantes internos y externos de las reacciones estresantes, de modo que los pacientes puedan ser conscientes de las señales de baja intensidad que indican el inicio de tales reacciones; 4. Examinar, de una manera colaboradora, los elementos comunes o temas presentes en las situaciones estresantes; 5. Considerar con los pacientes el impacto que ejerce el estrés en su funcionamiento cotidiano, y 6. Formular, con espíritu de colaboración, objetivos de tratamiento y planes de adiestramiento. c) Memorización basada en imágenes Un medio útil de ayudar a un paciente a proporcionar esa información es utilizar un procedimiento de memorización basada en las imágenes, que suele ser efectivo para lograr que el paciente atienda a aspectos y detalles de su respuesta al estrés que de otra manera podrían pasarle desapercibidos o que no destacaría en una entrevista directa. De esta manera, el paciente puede compartir, como parte del proceso transaccional, pensamientos, imágenes, sentimientos y modos de comportamiento que pudieran haber contribuido a su estrés. El objetivo es ayudar al paciente a que se dé cuenta de que no es meramente una víctima del estrés. En efecto, la manera en que uno evalúe los acontecimientos, su manera de sentir, pensar y comportarse, puede contribuir a su nivel de

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estrés. Las entrevistas iniciales y el procedimiento de recuerdo mediante imágenes están pensados para utilizar al paciente como colaborador en la recogida de datos, por medio de la cual llega a tener una perspectiva transaccional. De manera más específica, el terapeuta, siguiendo los sondeos iniciales, puede pedir al paciente que haga algo un poco fuera de lo corriente, por ejemplo, sentarse de nuevo en la silla, cerrar los ojos e imaginar o revivir en la mente una o varias experiencias recientes de estrés. El paciente debe recordar la experiencia lo más claramente posible y visualizarla como si la estuviera viviendo en ese momento. Consigna: “Siéntese en la silla, cierre los ojos y piense en la experiencia. Tómese tiempo, no hay prisa. Rememore el acontecimiento estresante en su imaginación como si estuviera pasando una película a cámara lenta. Empiece en el punto en que se sintió desazonado. Por ejemplo, cuando se disponía a acostar a sus hijos. Quizá pueda empezar en el instante en que se pone en marcha para regresar a casa después del trabajo. Revise toda la experiencia y observe lo que acude a su mente. Describa todo aquello que recuerde haber observado, pensado, sentido o hecho.” d) El autorregistro Una de las principales características del EIE es hacer que los pacientes lleguen a ser colaboradores o «científicos personales» por medio de autorregistro. En el EIE se ha utilizado una variedad de formas de autorregistro, cada una de ellas adecuada a las características de una población específica. El autorregistro varía desde un diario sin límite fijo de vigencia que lleva el paciente hasta el registro o clasificación sistemática de pensamientos, sentimientos y comportamientos específicos. Se han abordado así hechos tales como inconvenientes cotidianos, experiencias de estrés, episodios «parentales» de estrés, incidentes que causan cólera, clasificaciones de intensidad del estrés, ingestión de drogas, pensamientos depresogénicos y similares. A menudo, se han utilizado, combinados, diferentes procedimientos de autocontrol: por ejemplo, un diario general junto con procedimientos de evaluación más específicos. Puesto que los diferentes procedimientos de autorregistro han sido descritos en otros lugares (Nelson, 1977; Turk y col., 1983), nuestra exposición se centrará en las directrices clínicas para usar esos procedimientos.

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2.2.

Fase de adquisición de habilidades y fase de ensayo

El objetivo de la segunda fase del EIE es asegurar que el paciente desarrolle la capacidad de ejecutar efectivamente las respuestas de afrontamiento. Como en la fase anterior, se considera al paciente como un colaborador en este empeño. El propósito de estos sondeos es aprovechar las actitudes y expectativas del paciente sobre los procedimientos específicos para controlar el estrés. Por ejemplo, los pacientes pueden indicar que han intentado la relajación, la asertividad, no pensar en un acontecimiento estresante o mantenerse ocupados. Sin embargo, nada de eso surtió efecto. Mientras el paciente describe tales esfuerzos de afrontamiento, el terapeuta le escucha y sondea variables como el tipo específico de afrontamiento, los criterios usados para el éxito, la duración y tiempo de los esfuerzos, las reacciones ante los fracasos, etcétera. En una palabra, una directriz central en esta segunda fase del adiestramiento es que el terapeuta evalúe repetidamente el diálogo interno del paciente sobre cada procedimiento. El objetivo es constituir un repertorio de afrontamiento flexible y trabajar con los pacientes en colaboración, a fin de seleccionar, poner a prueba y evaluar los méritos de los diversos métodos de afrontamiento. Las técnicas de afrontamiento que han de enseñarse son las que Lazarus y Launier (1978) llamaron técnicas instrumentales (centradas en el problema) y paliativas (regulación de la emoción). Incluidas en el afrontamiento instrumental hay técnicas como la recogida de información, la resolución de problemas, el adiestramiento en comunicación y habilidades sociales, el control del tiempo, los cambios de estilo de vida, tales como la nueva evaluación de prioridades, los apoyos movilizadores y los esfuerzos de acción directa destinados a cambiar las exigencias del entorno o alterar situaciones y transacciones estresantes. a) Adiestramiento en relajación Aunque el orden en que las técnicas de afrontamiento se consideran en el EIE ha variado, la mayoría de los terapeutas comienzan por el adiestramiento en relajación, porque casi todos los pacientes la aprenden fácilmente y es en principio algo muy válido. Se ha utilizado una serie de procedimientos para enseñar relajación. Sin embargo, no hay ningún sistema que parezca más beneficioso que otro cualquiera. Además, existen manuales de tratamientos específicos, que no vamos a reproducir aquí, y cintas magnetofónicas para ayudar al paciente a relajarse.

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El terapeuta debe ser sensible no sólo a los aspectos específicos del adiestramiento, sino también al diálogo interno del paciente acerca de su uso. Cuando el paciente está preocupado por la supuesta incompatibilidad entre alerta y relajación, el terapeuta puede indicar que el adiestramiento en relajación tiene la finalidad de ayudar al paciente a centrar selectivamente su atención, mientras permanece a la vez relajado y atento. Así, es importante que el terapeuta no sólo se centre en los aspectos concretos del adiestramiento en relajación, sino también que comente con el paciente lo que significa estar relajado y cómo un paciente puede permitirse la relajación. El paciente ha de saber que aprender a relajarse no es una pérdida de tiempo. El terapeuta debe ayudar al paciente para que éste se revele a sí mismo sus preocupaciones acerca de cada aspecto del adiestramiento. De esta manera el terapeuta puede adaptar individualmente sus comentarios a las preocupaciones específicas del paciente. b) Estrategias cognitivas Como hemos indicado al hablar del proceso de reconceptualización, un aspecto del estrés se refleja en la tensión física y la activación corporal que el paciente experimenta. La relajación física y mental tiene la finalidad de ayudar a los pacientes a controlar esa desazón. Otro aspecto del estrés es la naturaleza de los pensamientos y sentimientos acompañantes que tiene el paciente. Para controlar el impacto de esos procesos cognitivos y afectivos, el EIE emplea una serie de procedimientos cognitivos: reestructuración cognitiva, resolución de problemas y diálogo dirigido con uno mismo. Al considerar cada una de estas intervenciones cognitivas, es importante subrayar el hecho de que las cogniciones no debieran considerarse como entidades que preceden a otros procesos psicológicos o fisiológicos, sino como un conjunto de relaciones que son interdependientes con respecto a otros procesos. Las intervenciones cognitivas deben considerarse como sólo uno de varios posibles puntos de acceso a lo que son, en esencia, procesos interrelacionados (emociones, reacciones fisiológicas, conducta, consecuencias sociales). La primera de las intervenciones que consideraremos es la reestructuración cognitiva, cuyo objetivo es hacer que los pacientes sean conscientes del papel que juegan las cogniciones y las emociones en la potenciación y mantenimiento del estrés. Consecuente con el objetivo de establecer una colaboración gracias a la cual los pacientes puedan replantearse la naturaleza de su estrés, el sistema de reestructuración cognitiva utilizado en el AIE se basa en la obra de Aaron Beck sobre terapia cognitiva. Aunque los componentes específicos de esta terapia han sido descritos en otro lugar (Beck y col.,

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1979), vamos a revisar brevemente sus rasgos principales, sobre todo por lo que respecta a los problemas relacionados con el tratamiento del estrés. Las técnicas esenciales de la terapia cognitiva incluyen: -

Evocación de los pensamientos, sentimientos e interpretación de los

-

acontecimientos por parte del paciente; Recogida de pruebas, con la colaboración del paciente, en favor o en contra

-

de tales interpretaciones; Elaboración de experimentos personales (tarea a realizar en casa) para poner a prueba la validez de las interpretaciones y reunir más datos para la discusión.

A fin de lograr estos objetivos, el terapeuta despliega una gran actividad, centrándose en el presente, y no considera que, en su calidad de experto, conoce las respuestas, sino que actúa como un colaborador, junto con el paciente, para buscarlas. Esta investigación conjunta efectuada por terapeuta y paciente ha sido denominada por Holon y Beck (1979) empirismo colaborador. El procedimiento consiste en formular la conclusión del paciente como una hipótesis, la cual se investiga entonces conjuntamente. La primera tarea en la terapia cognitiva se ha llamado captación del pensamiento, y su objeto es ayudar a los pacientes estresados a tener conciencia de los pensamientos, imágenes y sentimientos acompañantes automáticos que experimentan cuando están estresados. c) Adiestramiento en resolución de problemas Como en el caso de la terapia cognitiva, mucho se ha escrito sobre el uso del adiestramiento para resolver problemas como un medio de reforzar las habilidades de afrontamiento del paciente. Es común a cada uno de estos programas un algoritmo secuencial de resolución de problemas que incluye las siguientes etapas: -

Definir el estresor o las reacciones de estrés como un problema que se ha de

-

resolver. Establecer unos objetivos realistas lo más concretamente posible, expresando el problema en términos de conducta y delineando los pasos necesarios para lograr

-

cada objetivo. Generar una amplia gama de posibles cursos de acción alternativos. Imaginar y considerar cómo podrían responder otros si se les pidiera que trataran un problema de estrés similar.

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-

Evaluar los pros y los contras de cada solución propuesta y ordenar las soluciones

-

desde la menos a la más práctica y deseable. Ensayar estrategias y conductas mediante imágenes, ensayos conductuales y

-

práctica graduada. Intentar la solución más aceptable y factible. Esperar algunos fracasos, pero sentirse gratificado por haberlo intentado. Reconsiderar el problema original a la luz del intento de solucionarlo.

d) Adiestramiento en autoinstrucciones o autodiálogo dirigido El adiestramiento en autoinstrucciones está diseñado para fomentar una actitud de resolución de problemas y engendrar estrategias cognitivas específicas que los pacientes pueden usar en diversas fases de su respuesta al estrés. De manera más específica, el autodiálogo orientado está pensado para ayudar a los pacientes a: -

Evaluar las exigencias de una situación y planificar para futuros estresores. Controlar los pensamientos, imágenes y sentimientos negativos derrotistas y

-

engendradores de estrés. Reconocer, utilizar y calificar de nuevo la activación experimentada. Afrontar las intensas emociones disfuncionales que pudieran

-

experimentarse. «Psicoanalizarse» para hacer frente a situaciones estresantes. Reflexionar sobre su actuación y fortalecerse por haber intentado el afrontamiento.

2.3.

Fase de aplicación y consolidación

Los objetivos de la tercera fase del adiestramiento son estimular a los pacientes para que pongan en práctica respuestas de afrontamiento a las situaciones de la vida diaria y acrecienten al máximo las oportunidades de un cambio generalizado. a) Ensayo imaginado El formato general para el procedimiento del ensayo imaginado deriva del paradigma de desensibilización sistemática de Wolpe (1959). El paciente y el terapeuta generan en colaboración una jerarquía de escenas, desde las menos a las más estresantes. Las diversas escenas estresantes pueden obtenerse a partir de los ejercicios de autorregistro realizados por el paciente (por ejemplo, registro de estrés y anotaciones de los pensamientos automáticos), entrevistas, etcétera. Como en la desensibilización, se pide al paciente que se imagine afrontando escenas progresivamente más amenazantes mientras

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permanece relajado. Sin embargo, en vez de seguir la práctica de Wolpe, poniendo fin a la escena cuando el paciente experimenta estrés, en el EIE se pide al paciente que se imagine afrontando la situación estresante. Las escenas subrayan las señales intra e interpersonales de baja intensidad que indican el inicio de una situación o una reacción estresante. El objetivo es que los pacientes aprendan a observar, incluso a prever, las señales de desazón, de modo que puedan convertirse en señales que produzcan respuestas de afrontamiento. b) Ensayo conductual, representación de papeles y modelamiento El formato general de este aspecto del EIE consiste en que el paciente y el terapeuta prevean las interacciones estresantes y ensayen desde el punto de vista de la conducta las formas de afrontamiento. c) Prevención de recaídas El concepto de prevención de recaídas es tan pertinente en el campo del control del estrés como en el tratamiento de las adicciones. En ambos casos, la manera como los pacientes interpretan un desliz, un fracaso o una recaída es esencial. Si el paciente interpreta el desliz como una prueba de su inadecuada eficacia personal, esta interpretación puede socavar los posteriores esfuerzos de afrontamiento. El paciente podría inferir que no es realmente capaz de manejar los estresores, y abandona. Para reducir este riesgo, los terapeutas de EIE estimulan a los pacientes para que prevean los fracasos y contratiempos y les hacen ensayar cómo responderán a esos lapsus. Marlatt y Gordon han llegado a sugerir que el tratamiento incluya experiencias planificadas de fracaso («recaída programada»), a fin de desarrollar unas respuestas de afrontamiento apropiadas y establecer una sensación de eficacia personal ante tales deslices. Los terapeutas pueden utilizar las recaídas espontáneas que tienen lugar en el curso del adiestramiento como oportunidades para hacer al paciente más resistente (por ejemplo, sensación de confianza en que uno puede «recuperarse» después de los contratiempos).

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CAPITULO III TECNICAS DE AUTOCONTROL DE MAHONEY

3. Introducción El concepto de autocontrol

se articula fundamentalmente sobre la capacidad del ser

humano para alterar sus propias dinámicas o comportamientos, potenciando sus posibilidades de adaptación al poder ir ajustando sus acciones a distintos contextos y acciones demandantes. Esta capacidad se ve reflejada en las distintas estrategias y técnicas que se ponen en marcha con el objetivo de controlar, de forma voluntaria, emociones, conductas y cogniciones de cara a la consecución de determinados objetivos que la persona se marca. Los estudios sobre el autocontrol han puesto de manifiesto los beneficios que se derivan de la puesta en práctica de esas estrategias tanto en el campo académico como de salud mental, laboral o de las relaciones interpersonales, así como los problemas y dificultades que se derivan de su ausencia o su aplicación deficitaria. El autocontrol se suele centrar especialmente en aquellas circunstancias en las que se produce un conflicto de intereses, es decir, las consecuencias de las acciones difieren dependiendo de su presentación temporal. Así, por ejemplo, efectos reforzantes a corto plazo pueden acarrear experiencias aversivas a medio o largo plazo o, por el contrario,

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consecuencias desagradables a corto plazo pueden proporcionar resultados gratificantes más adelante o contrarrestar posibles experiencias futuras de mayor adversidad. Se hablara por tanto de autocontrol cuando las pautas de actuación se dirigen en especial a fortalecer dos aspectos relacionados con la ejecución y/o inhibición de una conducta: la persistencia o mantenimiento de un determinado patrón de actuación, aunque las consecuencias inmediatas no sean gratificantes y los beneficios se obtengan a medio o largo plazo, y la resistencia o inhibición antes determinadas formas de funcionar más reforzantes a corto plazo. Es decir, el comportamiento se hace menos dependiente de sus efectos a corto plazo de cara a lograr objetivos con beneficio a más largo plazo.

3.1.

Bases teóricas de las técnicas de autocontrol

Las estrategias de autocontrol han estado presentes en el campo de la modificación de conducta desde sus orígenes ajustándose sus planteamientos a medida que se han ido incorporando nuevas propuestas teóricas al estudio del funcionamiento del ser humano. Skinner (1953) en sus primeros escritos recoge el concepto el autocontrol al referirse a determinados comportamientos que tienen como objetivo alterar o modificar los factores ambientales que controlan una conducta que se desea reducir o inhibir. Para ello se utilizarían las estrategias que sirven para cambiar las conductas ajenas, es decir, manipulando los antecedentes y

los consecuentes que están influyendo en dicho

comportamiento. Sus propuestas fueron recogidas posteriormente por otros autores como Cautlea (1976), Goldiamond (1965) o Ferster, Unmberger Y Levitt (1962). A continuación revisaremos algunos modelos teóricos que han tenido una amplia repercusión en la aplicación práctica de sus planteamientos. Kanfer y Goldstein: Utilizan el término autorregulación para referirse a los casos en los que la persona dirige su propia conducta, pero, las modificaciones que lleva a cabo no suponen el control de ninguna respuesta conflictiva. La conflictividad sí está presente en el concepto de autocontrol (el sujeto inicia una conducta controladora que va a tratar de alterar la probabilidad de ocurrencia de una conducta conflictiva (conducta controlada)).

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Por tanto, el término autorregulación sería más general y englobaría conceptos más restringidos como el de autocontrol. Interpretaciones erróneas: Autocontrol = restricción (no hacer determinadas cosas). Sin embargo, las estrategias de autocontrol no suponen siempre no hacer, sino poner en marcha conductas que alteren la frecuencia de ocurrencia de otras, disminuyéndola o aumentándola. Requisito para poder hablar de autocontrol: Que la conducta se ponga en marcha sin ninguna instigación exterior, física o social, sino por variables autogeneradas. Autocontrol vs fuerza de voluntad: La fuerza de voluntad se ha identificado como una variable de personalidad relativamente estable, no susceptible de entrenamiento (el sujeto la posee o no). Esta concepción de autocontrol como rasgo resulta poco práctica, ya que cierra las puertas al entrenamiento y por tanto a la modificación del comportamiento del sujeto. Únicamente aporta una definición tautológica del concepto de autocontrol (una persona manifiesta autocontrol porque posee fuerza de voluntad, y posee fuerza de voluntad, porque inicia conductas d autocontrol). Desde el punto de vista de la terapia de la conducta, el concepto de autocontrol se ve como una habilidad entregable que conforma un continuo, a lo largo del que se sitúan las personas. La manifestación de autocontrol es el resultado del conocimiento que el sujeto tiene acerca de las relaciones funcionales que controlan su comportamiento, por lo que, el aumento de dicho conocimiento llevaría a un incremento del autocontrol (Thoresen y Mahoney).

3.1.1. El concepto de autocontrol en Kanfer. Kanfer (1970.1971) Define el autocontrol en términos de estrategias o procesos que se pone en marcha una persona para incrementar la probabilidad de una respuesta (la respuesta controladora) y para reducir la presencia de otra inicialmente más probable. Considera el autocontrol como un caso de autogestión por plantearse en un contexto en el que da una situación conflictiva entre las consecuencias favorables y desfavorables de la

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conducta y decidir la persona, de manera autónoma y sin constricción externa, realizar la conducta que se tiene inicialmente menos apoyos externos inmediatos. Según su propuesta, el proceso de autocontrol se apoyara en tres fases o etapas que incluyen la autobservación, la autoevaluación y el auto reforzamiento. La auto observación se refiere al proceso en el que la persona se centra de forma deliberada y cuidadosa en su propio comportamiento analizando lo que siente, piensa o hace así como los elementos del contexto que pueden estar influyendo en esas dinámicas. la autoevaluación en la que la persona compara su forma de actuar o de responder a un cierto criterio, al establecer previamente cual debería ser su pauta de funcionamiento, es decir, hay una confrontación entre un ideal o una expectativa establecida de lo que debería ser o lo que convendría que fuese y la actuación real. En la tercera fase de este proceso la persona se auto reforzaría con reforzadores encubiertos (sensación de bienestar por haber alcanzado un objetivo o meta) o externos (tomando una dulce tras una semana de cumplimiento de dieta) posibilitando así que el proceso de autocontrol se consolide y reafirme, aunque las consecuencias externas más inmediatas no sean favorables. Según Kanfer, los programas de autocontrol vienen fundamentados por las siguientes razones: -

Existencia de muchas conductas que sólo resultan accesibles al propio sujeto. Las conductas problemas suelen estar relacionadas con autor reacciones y

-

actividad cognitiva, no susceptibles de observación directa. Es necesario plantear una intervención que presente el cambio como positivo y

-

factible para el sujeto, de manera que se maximice su motivación para el cambio. La intervención no debe acabar sólo con los conflictos presentes, sino enseñar al sujeto cómo manejar posibles recaídas o nuevos problemas.

3.1.2. El modelo de autocontrol de Thoresen y Mahoney. Para Thoresen y Mahoney /1974) la persona desarrolla autocontrol

en la medida en

modifica el medio externo, Así como su propio medio interno, para promover un cambio significativo en su conducta. Este cambio implica la puesta en marcha de una conducta con una

baja probabilidad frente a unas conductas con consecuencias inmediatas más

positivas.

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a) La existencia de dos o más respuestas alternativas. b) Consecuencias diferentes y conflictivas entre las posibles alternativas. c) El mantenimientos de los patrones de autocontrol por consecuencias externas a largo plazo, es decir, hay un aplazamiento en la obtención de los beneficios. Para ejercitar el autocontrol la persona puede llevar a cabo dos estrategias básicas: la planificación ambiental y la programación de la conducta. Thoresen y Mahoney (1974, 1980) definen funcionalmente el autocontrol como el fenómeno en que aquella conducta que ha tenido una probabilidad previa menor de ocurrencia que la de otras alternativas disponibles, es de repente emitida en ausencia relativa de impedimentos externos inmediatos. Por otra parte, en uno de los capítulos de Ciencia y conducta humana, Skinner (1953/1971) categoriza algunas clases de autocontrol: 1) Restricción y ayuda física, por ejemplo cuando alguien se lleva la maño a la boca para sofocar la risa, o también cuando alguien utiliza un micrófono para ampliar la potencia de su voz ante un auditorio. 2) Manipulación de estados de privación y saciedad, propiciando condiciones previas para incentivar o extinguir comportamientos de búsqueda de refuerzo. Por ejemplo, al no comer nada las horas anteriores a un banquete con el objeto de tener más hambre al llegar a él. 3) Manipulación de estados emocionales, auto induciendo cambios en ellos, por ejemplo cuando se cuanta hasta diez antes de responder de manera airada. 4) Uso de estímulos aversivos, como el reloj despertador del cual sólo se puede “escapar” levantándose. 5) Uso de fármacos o estimulantes (por ejemplo un analgésico, o la cafeína). 6) Autorreforzamiento o auto extinción, como cuando alguien se reúne o (en el caso inverso evita) reunirse continuamente con amigos que sabe que van a elogiar su conducta. 7) Autocastigo de las respuestas indeseables, como es el caso de la autoflagelación que algunos monjes se administran para sofocar los deseos de “pecar”. 8) Contrarrestando la conducta no deseada con respuestas incompatibles. Ejemplificando sobre ello, un pasaje de Los miserables describe una costumbre de las monjas en los

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conventos, según la cual a cada hora del día la campana da una señal para que todas interrumpan lo que dicen, hacen o piensan, y dicen al unísono: “A todas horas bendito y alabado sea el Santísimo”, etc. Con el fin de desviar su atención de la vida mundana.

3.2.

Técnicas de autocontrol

Como se ha indicado anteriormente, las estrategias de autocontrol se han clasificado básicamente dependiendo del objetivo elegido como elemento fundamental de cambio. Atendiendo a la secuencia temporal en la que se inscribe cualquier comportamiento, las técnicas se podrían diferenciar según se centren en los antecedentes, la conducta o en los consecuentes (Watson y Tharp, 2007). Así se hablaría de técnica de planificación ambiental cuando se diseñan procedimientos orientados a modificar los contextos en los que las conductas suceden buscando propiciar nuevas pautas de funcionamiento y reducir las formas de actuar no deseadas.

3.2.1.

técnicas centradas en las conductas.

Dentro de este apartado se pueden recoger la estrategia de auto observación y registro, el entrenamiento en respuesta alternativa y el contrato conductual. -

Autobservación y registro.

Las personas no pueden llevar a cabo estrategias para controlar y cambiar sus maneras de actuar si antes no son plenamente conscientes de ellas, prestando atención a los aspectos relevantes de su comportamiento, a las condiciones en las que se da y a los efectos próximos y lejanos que tiene. Atreves del proceso de auto observación se recogen datos de forma sistemática sobre la forma habituales de comportarse, lo que permitirá diseñar con mayor exactitud el plan a seguir. -

Contrato conductual.

Mediante esta estrategia, la persona regula su funcionamiento, estableciendo la norma o reglas que guiaran sus nuevas pautas de comportamiento y las consecuencias que se derivaran de su seguimiento. Como técnica de autocontrol, el contrato conductual es unilateral en el sentido en que es el propio individuo el que se compromete consigo mismo, actuando en este caso el terapeuta como observador o testigo del compromiso. Esta técnica no solo se centra en la emisión de las conductas, sino que también regula las

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consecuencias que tendrían que derivarse tanto de su cumplimiento como de su transgresión.

3.2.2. Técnicas de planificación ambiental Este grupo de procedimientos se centra fundamentalmente en alterar el contexto para favorecer o inhibir la aparición de las conductas. En este apartado se incluirán las técnicas de control estimular y estrategias cognitivas. -

técnicas de control estimular. Según Avia (1984), el control estimular puede implicar: a) Restricción física: se impide la puesta en práctica de la conducta no deseada. b) Presentar estímulos discriminativos: que incrementen la probabilidad de aparición de la conducta que se desea potenciar o instalar. c) Reducir o eliminar estímulos discriminativos: identificados con la presencia de la conducta no deseable para favorecer su desaparición o disminución. d) Configurar estimulo que dificulten la emisión de la conducta: que se desea controlar o reducir de tal manera que sea posible emitir otra conducta alternativa o deseable. e) Restringir los estímulos discriminativos: ante los cuales se puede presentar la conducta objeto de control reduciendo su presencia a los contextos previamente f)

establecidos. Cambiar el medio social: utilizando la presencia o ausencia de otras personas como

un medio de influir en el comportamiento. g) Alterar las condiciones fisiológicas: para que se reduzcan o promuevan determinadas conductas relacionados con estados internos del organismo como el hambre, la saciacion, la somnolencia, el cansancio físico o la relajación.

3.2.3.

Estrategias cognitivas

El dialogo que la persona mantiene consigo misma suele tener un papel significativo en sus formas de comportarse. Cuando el deseo de fumar se hace intenso, es probable que la persona fumadora comience a pensar que no tiene importancia echar una calada y que tampoco uno debe exagerar en el control; la persona con problemas a la hora de controlar sus compras valora ante el producto que se merece un premio o un regalo o que es una oferta buenísima que no puede desaprovechar; el individuo que tiende a postergar las tareas que debe realizar suele favorecer su funcionamiento con pensamientos del tipo “tengo tiempo de sobra para hacerlo” o “necesito tener un tiempo tranquilo y prolongado para rendir” o “solo trabajo bien bajo presión, y si o, no rindo”.

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3.2.4. Técnicas de programación conductual. El empleo de las técnicas de autocontrol tiene como reforzador fundamental el logro de los objetivos marcados y las expectativas que de ahí se generan al percibirse la persona como un agente activo en el control del medio, con capacidad para regular su comportamiento. Sin embargo para llegar a ese punto es necesario poner en marcha y ejecutar nuevos hábitos, a la vez que se eliminan o reducen comportamientos valorados como menos adecuados o pocos saludables. Esta dinámica requiere, para que se sostenga y consolide, una planificación cuidadosa de las consecuencias. En este grupo de técnicas se encuentran las técnicas de auto reforzamiento y las técnicas de autocastigo. El autorreforzamiento fue una de las primeras técnicas empleadas en el campo del autocontrol. En este contexto se entren a la persona para que se administre determinado tipo de consecuencias de forma contingente al cumplimiento de una serie de criterios que se ha marcado. En el que la persona se proporcione consecuencias gratas y placenteras al cumplir la tarea prevista. Los pasos a seguir de esta técnica de autorreforzamiento se ajustan a los que se emplean en cualquier proceso de reforzamiento. En primer lugar se debe elegir un reforzador adecuado, atendiendo a criterios de accesibilidad de tiempo. Para la selección del reforzador se puede manejar el principio de preemack, utilizando cualquier actividad de alta probabilidad para reforzar la conducta de menor probabilidad.

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DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES La terapia cognitiva no es ni mayor o menor eficaz que la terapia cognitivo – conductual, ya que ambos tienen resultados similares en su aplicación siendo eficaz y útil para las personas que están pasando por depresión mayor o trastornos, vemos que la terapia cognitiva junto con el tratamiento farmacológico parecen igual de eficaces a corto plazo. En general puede decirse que alrededor de un 70 por 100 de los pacientes mejoran con terapia cognitiva y el 50 por 100 se recuperan (el 30 por 100 si se siguen criterios estrictos). Los datos más frecuentes de recaídas en seguimientos a medio plazo oscilan entre el 15 y el 30 por 100. No parece haber diferencias en eficacia entre la terapia cognitiva y la terapia cognitivo-conductual (la cual hace más énfasis en los elementos conductuales). En los capítulos posteriores consideraremos cómo el terapeuta que utiliza el EIE requiere la colaboración de sus pacientes para recoger datos, de manera que lleguen a ver su propia contribución a sus reacciones de estrés. También hemos examinado el importante concepto de prevención de recaídas para fomentar sentimientos de eficacia y resistencia. El adiestramiento EIE puede extenderse en el futuro mediante el uso de sesiones de refuerzo e intervenciones de seguimiento y consolidación El capítulo termina haciendo hincapié en la necesidad de adaptar individualmente las intervenciones, puesto que en algunos casos la negación puede ser una respuesta de afrontamiento más adaptativa que los enfoques cognitivos más válidos. Este capítulo ha subrayado las directrices clínicas y el estilo del terapeuta necesarios para asegurar la colaboración y evitar la resistencia del paciente, facilitando su adhesión al tratamiento.

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Podemos concluir que: 

La terapia cognitiva pretende reducir el malestar emocional y las conductas contraproducentes de los pacientes mediante la identificación y modificación de las

cogniciones disfuncionales de las que aquellas dependen.  La terapia cognitiva es un proceso de resolución de problemas basado en una experiencia de aprendizaje.  La inoculación del estrés, La primera fase es preparar el escenario para las intervenciones posteriores, estableciendo una relación de trabajo en colaboración entre el paciente o pacientes y el terapeuta.  La segunda fase del adiestramiento EIE es ayudar a los pacientes a desarrollar y consolidar una variedad de habilidades de afrontamiento intra e interpersonales. Las habilidades de afrontamiento entrenadas surgen naturalmente del proceso de reconceptualización.  La tercera fase del EIE es ayudar a los pacientes para que practiquen sus habilidades de afrontamiento tanto en las sesiones de adiestramiento como in vivo.  Técnicas de autocontrol, Los métodos expuestos, no agotan la totalidad de los que pueden ser utilizados en programas de entrenamiento en autocontrol. En realidad, cualquier técnica de modificación de la conducta, puede ser aprendida e incorporada al repertorio conductual del sujeto, para posteriormente, utilizarla en la vida diaria.  Llegar a tener un nivel adecuado de autocontrol permite al sujeto una mejor adaptación al medio y una mayor autoestima.



Están apareciendo programas que ofrecen: La posibilidad de que el sujeto aprenda a cambiar su comportamiento sin necesidad de la ayuda del terapeuta, motivándole mediante la presentación de casos similares que consiguieron resolver el problema.

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REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS   

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ANEXOS