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PERÚ

HOSPITAL MARIA AUXILIADORA SERV. GINECOLOGÍA

MINISTERIO DE SALUD

DECENIO DE LA PERSONA CON DISCAPACIDAD EN EL PERU “Año de la Promoción de la Industria Responsable y del Compromiso Climático”

INFORME MÉDICO PACIENTE : Lomas Pacaya, Marcia Milagros SEXO : Femenino EDAD : 13 años HISTORIA CLINICA :1526447 FECHA DE INGRESO : 24/09/2014 (Emergencia) 7:03:32 F. DE ELAB. DE INFORME : 16/10/2014

ANAMNESIS:

TE: 1 hora

Paciente acude por emergencia por presentar pérdida de líquido de más o menos 1 hora, niega sangrado vaginal, percibe disminución de movimientos fetales, niega síntomas premonitorios de eclampsia, niega sensación de alza térmica. Antecedentes patológicos: Niega Reacciones adversas a medicamentos, Niega HTA, Niega Diabetes mellitus, Niega Asma, Niega TBC, Niega Cirugías previas. Antecedentes GinecoObstetricos: Fecha de última menstruación: 28-12-13 Fecha probable de parto: 05-10-14 Edad gestacional:38 semanas x última regla G1 P0000 AL EXAMEN DE INGRESO DE EMERGENCIA: PA: 110/60mmHg FC: 84 x’ FR: 19x’ Piel y mucosas: Tibia, húmeda, llenado capilar < 2 seg. Tórax y pulmones: MV pasa bien en ACP Cardiovascular: RCR de buena intensidad, no soplos. Abdomen: Ocupado por útero grávido AU: 34 cm TV: D:5 cm LCF: 144x’ AP: -2 MF: + I: 90% DU: Esporádica MO: Íntegras Sistema nervioso: LOTEP, Glasgow 15 IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA DE EMERGENCIA:  Primigesta 38 semanas x última menstruación  Fase Activa de Labor de Parto  Alto Riesgo Obstétrico: Adolescente TRATAMIENTO EN LA EMERGENCIA: Dieta absoluta Control de funciones vitales Monitoreo materno fetal estricto Hidratación intravenosa

24-09-14 Evaluación en Centro Obstétrico Examen Ginecológico: Edad 13 años G1P0000

EG:38 semanas

Dx: Gestante 38 ss Fase Activa de Labor de Parto Desproporción Céfalo-Pélvica, Feto Grande Adolescente Plan: Cesárea Primaria INFORME OPERATORIO: 24-09-14 Operación realizada: Cesárea Primaria Diagnóstico Pre Operatorio: Gestante de 40 semanas . Fase activa de labor de parto, Adolecente, Feto Grande Diagnóstico Post Operatorio: El mismo Complicaciones: No Hallazgos: Recién nacido a término, sexo femenino, peso 3100g, Apgar 8-9, Placenta Normoinserta impregnada de meconio. Líquido Amniótico meconial adecuada cantidad Indicaciones Postoperatorias Dieta Absoluta Control de funciones vitales Hidratación Analgésicos Antibióticos DIAGNOSTICO DE INGRESO A HOSPITALIZACIÓN: 

Puérpera Inmediata



Post Operada de Cesárea Primaria por Desproporción Céfalo-Pélvica, Feto Grande

EXAMENES AUXILIARES: VIH(-) Sifilis(-) Creatinina 0.79 mg/dl Ex Orina Leucocitos 0-1 x campo Hemograma: Leucocitos 12.08 x103/ul

Hemoglobina 12.5 g/dl Hematocrito 35.5 % Plaquetas 151 000 Grupo sanguíneo O, RH positivo. INTERCONSULTAS: MAMIS 25/09/14 Diagnóstico social: Embarazo precoz Relación sentimental consentida Adolescente no cuenta con apoyo de progenitores Soporte familiar del Tío materno. TRATAMIENTO DURANTE LA HOSPITALIZACION: Dieta completa Antibióticos Analgésicos Hematínicos EVOLUCIÓN: Favorable ALTA MEDICA: 07/10/14 DIAGNÓSTICO DE EGRESO DE HOSPITALIZACIÓN: Puérpera post cesárea por Desproporción Céfalo-Pélvica Feto Grande/ Recién nacido vivo Madre Adolescente No apoyo de progenitores INDICACIONES AL ALTA: -Sulfato Ferroso 300 mg cada 24 horas por 20 días -Anticoncepcion: Medroxiprogesterona

Egresa el 17/10/2014 con Acta de Egreso de MAMIS