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• Turín Turambar Miguel Raziel

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INFORME MEDICO - PSICOLOGICO I.- DATOS GENERALES PACIENTE EDAD HISTORIA CLINICA FECHA DE NACIMIENTO LUGAR DE NACIMIENTO ESTADO CIVIL GRADO DE INSTRUCCION OCUPACION FECHA

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21 AÑOS N° 98612 - HDAC 14/08/1994 TRUJILLO CONVIVIENTE SECUNDARIA COMPLETA SU CASA 12-01-2015

II.- MOTIVO DE CONSULTA Paciente de sexo femenino, puérpera de 15 días, acude en compañía de su pareja referida por el Puesto de Salud del distrito de San Juan de Milpo – Cerro de Pasco. Acompañada por la Lic. En Enfermería y Obstetra de dicho establecimiento, por intento de suicidio y peligro de la integridad de su menor hijo de 15 días de nacido. III.- EVALUACIONES REALIZADAS  Observación clínica.  Entrevista psicológica y familiar  Evaluación médica. IV.- RESULTADOS DE LA EVALUACION PSICOLOGICA De acuerdo a la evaluación psicológica realizada se aprecia estado de ánimo decaído, cansancio, pérdida del interés y disfrute de las actividades diarias (como levantarse, dar de lactar a su hijo), preocupaciones constantes, sensación de descontrol, presentando ideación suicida. De acuerdo a la evaluación de personalidad se puede evidenciar conductas manipuladoras, de comunicación cerrada y evasiva, dependencia emocional lo que la lleva a intentos desesperados para impedir ser abandonada, de persistente inestabilidad y sentimiento de vacío. De autoimagen inadecuada con sentimientos de inferioridad, necesidad de que otros asuman la responsabilidad de asuntos importantes en su vida. De procesos neurodinámicos lentos. En cuanto a la dinámica familiar se evidencia disfuncionalidad en los roles, comunicación poco asertiva y actitudes hostiles por parte del esposo. V.- EVALUACION MÉDICA Paciente mujer joven de 21 años de edad puérpera mediata por cesárea quien acude al servicio de Salud mental del Hospital Daniel Alcides Carrión – Pasco acompañado por personal de salud y familiares quienes refieren que paciente presenta conducta de indiferencia y rechazo a menor hijo desde el parto y manipulación psicológica a la pareja con la premisa de quitarse la vida y matar a su bebe, no da cuidados adecuados a menor ni lactancia materna. Intentando fugar del servicio con intento de agredir al personal.

Al examen físico se encuentra: Ectoscopia: paciente joven con fascie pálida y desorientada, AREG, AREN, AREH. Antecedentes Patologicos/Psiquiatricos: No refiere antecedentes de hospitalización, cirugías o enfermedades de importancia, poca información familiar. Examen Físico: Piel y Faneras: piel , mucosas y escleras pálidas, llenado capilar mayor a 2”. Ap. Respiratorio: MV pasa bien ambos hemitorax, no estertores. Ap. CV: RCR buen tono no soplos , no tercer ruido. Abd: B/D RHA(+) poco doloroso a la palpación profunda en hipogastrio, con TCSC en regular cantidad. Cicatriz post cesárea infraumbilical. Neurológico: Paciente con respuestas evasivas, muestra cierto grado de agresividad al personal de salud, no se evidencia signos de focalización, no signos meníngeos. Examen Mental: Apariencia General: paciente con respuestas evasivas, se limita a responder al interrogatorio. Conciencia: paciente lucida, no mantiene atención y no responde de forma coherente. Lenguaje: velocidad disminuida, habla pero no responde a las preguntas. Animo: refiere tristeza. Afecto: Paciente muestra rechazo e indiferencia. Pensamiento: presenta ideación suicida pasiva. Percepción: no presenta alucinaciones. Conciencia de la enfermedad: no tiene nociones de su enfermedad. V.- CONCLUSION DIAGNOSTICA TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR TRASTORNO DE PERSONALIDAD RASGOS DE PERSONALIDAD BORDELINE Y DEPENDIENTE VIOLENCIA PSICOLOGICA SOPORTE FAMILIAR INADECUADO. VI.- TRATAMIENTO EN HOSPITALIZACION HALOPERIDOL 5MG/ML 1amp IM C/ 8 horas x 2 días DIAZEPAM 10MG/ML 2amp IM STAT FLUOXETINA 20MG ½ tab mañana x 3 días VALPROATO DE SODIO 500MG ½ tab noche x 1 día CLONAZEPAM 0.5 MG ½ tab mañana y noche x 1 día VII.- SUGERENCIAS Y/O RECOMENDACIONES  Evaluación de organicidad  Recibir atención psicoterapéutica y farmacológica especializada Atentamente.