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Informe Medico Nombre: S. R. Historia clínica: 025687 Fecha de ingreso: 02/05/2015 Sexo: femenina Edad: 50 años

Historia de la enfermedad actual: Paciente femenina de 50 años de edad, sin antecedentes mórbidos conocidos, quien es referida de otro centro con historia de cefalea holocraneana de fuerte intensidad, acompañada a nauseas y vómitos en 2 ocasiones, con alteración del estado de conciencia, seguida de hemiparesia derecha de predominio crural, con examen neurología glasgow de 12/15, y rigidez de nuca, convulsiones tónico clónicas generalizadas, con deterioro importante del estado neurológico, glasgow de 7/15 por lo que se procede la intubación endotraqueal y es trasladada a este centro con fines de realizar arteriografía y manejo de lugar. Examen físico: Se recibe paciente en la Unidad de Cuidados Intensivos, en condiciones de cuidado, en estado de coma, en ventilación mecánica, con pupilas midriaticas, arreactivas a la luz, hipotensa, con unos signos vitales a su llegada de: TA: 79/68 mmHg FC: 73 L/M FR: 18 R/M Tórax: Simétrico, hipodinamico, no retracciones intercostales ni subcostales, con hematoma subclavio izquierdo. Corazón: RsCsRs, R1-R2 tono e intensidad adecuada, no soplos, no R3-R4. Pulmones: Ventilados, MV adecuado, crepitantes húmedos dispersos en ambos campos pulmonares.

Abdomen: plano, peristalsis adecuada, depresible, manejable, no masas, no megalias Extremidades: con múltiples hematomas por fragilidad capilar, Pulsos periféricos adecuados, no edema, no cambios tróficos Neurológico: Paciente bajo sedacion Ramsay 5, Pupilas midriaticas, arreactivas a la luz, Reflejos osteotendinosos 1/2, Glasgow: Apertura ocular: 1/5, Respuesta verbal: 1/5, Respuesta motora: 1/6 total escala de Glasgow 3/15,

resto del

examen neurologico no valorable por condicion de paciente. Pruebas realizadas: TAC de cráneo: se evidencia un gran edema cerebral, con colapso de ambos ventrículos, hemorragia intraparenquimatosa parietal derecha y hemorragia subaracnoidea. Laboratorio: Hipernatremia con un Na+ 190, además de K+ en 2.55 y Ca+ en 8.1, la glicemia fue 159, el Hto 42.7 %, Hb 13.4 con unos glóbulos blancos de 18.48, neutrófilos en 86.9, plaquetas: 95 mil, creatinina 1.7 Gases arteriales: con una Fio2 de 60 reporto un Ph: 7.22, pCO:37.2, pO2: 163.5, con un HCO3: 15.4 y una SatO2:98.6%, Electroencefalograma: no se evidencia actividad eléctrica Medicación:  Solución Indoxitol 3000 a 125 cc/hr. E.V.  KCL 20 Meq. en c/1000 ml de sol.  Gliceramin 1000 ml EV a 42 ml/hr.  Nexium 40 mgs diluido en 100cc sol c/24 horas, pasar en 1 hora EV.  AdrenoR 8 mg diluido en 100 cc sol. indoxitol EV a DR.  Dopamina 200 mg /100 ml de sol. indoxitol, EV a DR.  Epamin 100 mg c/ 8 horas, diluido en 100 ml de sol. salino. EV. pasar en ½ hora.  Manitol 50 gr c/ 6 horas, pasar en ½ hora.  Dexametazona 4 mg c/ 6 horas EV  Notropil 3 gr c/ 12 horas  Fluimucil 1 amp. c/8 horas, EV.

EV.

 Nebulizar con atrovent c/6 horas, Inh.  Insulina Cirstalina / Esquema, SC.

Diagnósticos: 1. Hematoma intraparenquimatoso parietal derecho. 2. Hemorragia subaracnoidea / Escala HH V /Fischer IV 3. Edema cerebral severo 4. Convulsiones secundarias

Procedimientos pendiente: Arteriografía Cerebral