• Author / Uploaded
• Diego Dávila Flores

• Categories
• Enfermedades animales
• Bienestar

Citation preview

HISTORIA CLÍNICA GINECOLÓGICA SEDE: HRL CAMA:31 SERVICIO: GINECOLOGÍA I.

Anamnesis: Tipo: Directa (X ) Indirecta ( ) 1. 1 -. Filiación: a. Nombre y apellido: Keylla Hoyos Macahuari b. Edad: 19 años c. Sexo: femenino d. Profesión u ocupación: Ama de casa. e. Estado civil: Conviviente f. Grado de instrucción: Secundaria Completa g. Religión: Evangélica h. Idioma: Español i. Lugar de nacimiento: Iquitos j. Fecha de nacimiento:10 de Abril de 1997 k. Lugar de Procedencia : Iquitos l. Domicilio: Club casa y Pesca M-1 (Punchana) m. Persona responsable: Walter Arimuya Manuyama (pareja) n. Fecha y hora de la historia clínica: 09 de Mayo del 2016 (9.10 a.m) o. Fecha de ingreso: 07 de Mayo del 2016 2. 1 Enfermedad actual: a. Síntomas y/o signos principales: Dolor pélvico y sangrado b. Tiempo de enfermedad: 3 dias c. Forma de inicio: Brusco d. Curso de la enfermedad: Progresivo e. Relato de síntomas y/o signos:

Paciente refiere inicio de cuadro clínico hace 3 dias con dolor en pelvis de intensidad 8/10 que se irradiaba hacia la zona lumbar, de carácter sordo el cual no disminuye a los cambios de posición y se incremente con el pasar de las horas; además se acompaña de sangrado abundante, de color “rojo vivo” con coágulos por lo cual es llevada a su centro de salud donde le dicen que tuvo un aborto espontáneo. El sangrado disminuye de volumen pero el dolor persiste por lo que hace 2 dias acude a Emergencias del HRL. f. Tratamiento recibido hasta el presente: Ninguno g. Causa de enfermedad: Desconoce II.

Antecedentes: a. Personales: 1. Antecedentes generales:  Vivienda: ⁻ Tipo de material/Tipo de piso: Vivienda y piso de madera. ⁻ Tipo de techo/Cielorraso: Si ( ) No ( X ): ⁻ Número de habitaciones/Cantidad de personas: 4 dormitorios. 6 personas ⁻ Servicios básicos: Agua ( ) Desagüe ( ) Luz (X ) ⁻ Crianza de animales: Si (X ) No ( )/Tipo: Cerdos aislados en la huerta. ⁻ Cuenta con vacunas/Controles periódicos: Si ( ) No ( )  Alimentación:

Alimentación

Desayun o

*Te de canela y clavo (2 tazas) y Pescado (2) con plátano cocido (2)

Almuerzo

*Arroz (1 cucharada), Pollo (1 pieza) y plátano (1/2)

Cena

*Té (1 taza) y arroz con huevo frito (2) y plátano frito.

Predominio

Balanceado



Vestimenta: ⁻ Tipo de ropa interior: Algodón (X ) Sintética ( ) ⁻ Pantalones ajustados: Si( ) No (X ) ⁻ Tipo de calzado: Tacos ( ) Sandalias ( X) Zapato cerrado ( ) Descalzo ( )  Hábitos de higiene personal: ⁻ Con que frecuencia se cambia de ropa interior: 3 veces por día. ⁻ Practica lavados vaginales: Si ( ) No (X )  Hábitos nocivos: ⁻ Fuma: Si ( ) No ( X)/Frecuencia: Cantidad: Tipo: ⁻ Alcohol: Si ( ) No (X )/Frecuencia Cantidad: Tipo: ⁻ Café: Si ( X ) No ( )/Frecuencia: 1v por semana Cantidad: ½ cuchara grande. Tipo: Nescafé ⁻ Gaseosa: Si ( X ) No ( )/Frecuencia: 2 v por semana Cantidad: 



Alergias: 

1 botella

Tipo: Inka Kola 296 ml

Situación económica – social:

Total

Ganancia por mes 450 nuevos Suegra so. 450 1350nue nuevos vos so. Cuñado so. Mensual 450 nuevos Pareja so. Transfusiones sanguíneas: Niega  Tatuajes: Niega

2. Antecedentes fisiológicos:  Menarquia y régimen catamenial:

Nivel Socioeconóm ico

C1: BAJO

Niega

⁻ ⁻ ⁻ ⁻

3.

4.

5. 6.

Edad de la menarquia: 12 años Fecha de la última regla: 4 de Febrero del 2016 Régimen catamenial: 5/1-2 meses Cantidad (# de toallas higiénicas): 1 paquete de toallas higiénicas por ciclo (llenas) ⁻ Síntomas acompañantes: ninguno. Antecedentes ginecológicos:  Formula obstétrica: G: 1 P: 1 – 0 – 0 – 1 Gesta 1: Masculino, a término, parto natural, HRL, 2010. Historia sexual:  Edad de inicio de relaciones sexuales: 14 años  Número de parejas: 2  Sexo de las parejas sexuales: 1 Masculino, 1 Femenino  Tipo de pareja: Fija ( X) Esporádica ( )  Frecuencia de las relaciones sexuales: por lo menos 1 vez por semana  Relaciones sexuales: Coito vaginal ( X ) Coito anal ( ) Métodos anticonceptivos: Practica ( ) No practica ( X ) Antecedentes patológicos:  Enfermedades anteriores: Si ( ) No (X )  Hospitalizaciones: Si (X ) No ( ) Año 2010 -> Parto natural 

Intervenciones quirúrgicas y/o accidentes: Si ( X ) No ( ) Año 2010 -> Parto natural b. Familiares: Padre-> 63 años, vive, aparentemente sano. Madre ->50 años, vive, aparentemente sana. III. FUNCIONES BIOLÓGICAS. - Apetito

: Conservado

- Sed: Conservado - Orina: Conservado - Deposiciones: Conservado - Sueño : Disminuido IV. EXAMEN FÍSICO a) Signos vitales Temperatura

:

Frecuencia respiratoria Frecuencia del pulso Presión arterial Peso

37 ºC (axilar) :

:

16 respiraciones x’

75 pulsaciones x’ :

120/90

: 60 Kg

Talla

: 1.60 cm

IMC

:23 -> Normal

mmHg

b) Aspecto General Estado de gravedad

: No grave

Constitución

:Leptosómica

Actitud

: decúbito dorsal activo

Estado nutricional

: Buen estado nutricional

Estado de hidratación hidratación

:

Aparente

regular

estado

de

c) Sistema Linfatico No se palpan adenomegalias en los grupos ganglionares occipital, submastoideo, , supraclaviculares, axilares , inguinales, poplíteos. A. Cabeza: 1. Cráneo: Normocefalo 2. Región orbitaria. - Parpados: sin edema. - Globo ocular: pupilas isocóricas, fotorreactivas, 3. Región Nasal: - Fosas nasales permeables 4. Región Auricular: - Orejas simétricas, conducto auditivo externo libre. 5. Región Oral: - Labios finos, mucosa oral rosado pálido, sin alteraciones, ni laceraciones, con humedad conservada, lengua de color rosa pálido, úvula central, amígdalas visibles no inflamadas. B. Cuello: No alteración de glándula tiroides, no frémito a la auscultación y vibraciones vocales conservadas. C.

Tórax y pulmones: *A la Inspección presenta Tipo de respiración: costal superior, Ritmo: eupnea y Expansión torácica: conservada. *A la Palpación presenta Amplexación conservada, Vibraciones vocales: presentes. * A la Percusión no presenta matidez, no hipersonoridad. *A la Auscultación presenta murmullo vesicular audible en ambos campos pulmonares, no soplos, no estertores, no egofonía, no pectoriloquia. D.

Cardiovascular: *La Inspección , Palpación y Percusión no se pudo realizar. *A la Auscultación presenta ruidos cardiacos normales, no soplos.

E.

Examen de abdomen: *Paciente no permitió realizar el exámen. F. GENITOUNIRARIO: * Paciente no permitió realizar el exámen. * A la Percusión presenta Puño percusión lumbar negativos G. SISTEMA NERVIOSO *Estado de Conciencia:

Glasgow: 15 Paciente en estado de alerta

*Pares Craneales.

I par craneal (olfatorio): Paciente percibe olores en ambas fosas nasales. II par craneal (óptico): Agudeza visual conservada. III par craneal (motor ocular común), IV par craneal (troclear), VI par craneal (abducens): Pupilas isocóricas, respuesta a la luz y a la acomodación conservadas en ambos ojos, movimientos oculares simétricos en los seis puntos cardinales de la mirada. V par craneal (trigémino): Tono muscular facial simétrico, diferenciación simétrica de los estímulos en cada una de las localizaciones faciales. VII par craneal (facial): Simetría facial, realiza las expresiones faciales comunes (sonreír, fruncir el entrecejo, hinchar las mejillas, fruncir los labios soplar, mostrar los dientes, etc.). VIII par craneal (vestibulococlear): Audición, prueba del chasquido de los dedos positivo. Romberg negativo. IX par craneal (glosofaríngeo): Las papilas gustativas identifican en cada lado los sabores dulce, salado, agrio y amargo. X par craneal (vago): no se evaluó reflejo nauseoso. Deglución conservada. No presenta dificultades para el habla. XI par craneal (accesorio): No se observan desniveles en los músculos esternocleidomastoideo y trapecio, movimientos voluntarios presentes, fuerza muscular manifiesta conservada. XII par craneal (hipogloso): Lengua en línea media, de tamaño simétrico con la cabeza, con movimientos laterales, verticales y oblicuos, tono muscular conservado. *Función motora: Prueba dedo – dedo positivo, prueba dedo – nariz positivo. *Equilibrio: Prueba de Romberg sin alteraciones. *Reflejo plantar: Positivo, flexiona la planta de los dedos del pie. Signo de Babinski negativo.

*Reflejo rotuliano: Positivo. *Función sensorial: Interpretación correcta de las sensaciones en todas las pruebas, discriminación del lado explorado del organismo y localización de las sensaciones.