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• Liliana Dominguez Jara

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ENTREVISTA A PADRES DE FAMILIA DATOS GENERALES: Nombre de su hijo/a: _______________________________________________________ Edad: _________ Fecha de nacimiento: ____________________________ Domicilio: ____________________________________________ Teléfono: __________________ Localidad: ___________________________ Estado: _____________________________________ Escuela: __________________________________________ Grado y grupo: _________________ En caso de emergencias llamar a: ____________________________________________________ Con domicilio en: ______________________________________ Teléfono: ___________________ Nombre del maestro titular: __________________________________________________________ DATOS FAMILIARES: Nombre de padre: _________________________________________________________________ Edad: _________ Escolaridad: ____________________ Ocupación: _________________________ Domicilio del trabajo: ___________________________________ Teléfono: ____________________ Nombre de la madre: _______________________________________________________________ Edad: _________ Escolaridad: ____________________ Ocupación: _________________________ Domicilio del trabajo: ___________________________________ Teléfono: ____________________ Estado civil: _________________

Padre: _________________ Madre: _________________

Número de personas con las que vive el niño: Padre (

)

Otros (

)

Madre (

)

Hermanos (

Total: ________

) Abuelos (

)

Tíos (

)

Primos (

Lugar que ocupa entre los hermanos: (

)

)

CARACTERÍSTICAS DE LA VIVIENDA Y LA COMUNIDAD: ¿Su casa es propia o de renta? _______________________________________________________ ¿Con qué servicios cuenta? __________________________________________________________

DESARROLLO DEL ADOLESCENTE: Talla: ____________ Peso: _____________ Físico: ___________________________________________________________________________ ¿Cómo fue su embarazo, tuvo complicaciones, cuáles? ____________________________________ ¿Qué estado de ánimo tubo durante el embarazo?________________________________________ ¿Cómo fue su parto, tuvo complicaciones, cuáles? ________________________________________ ¿Considera que el desarrollo de su niño fue normal hasta…? _______________________________ ¿Considera qué hubo negligencia médica en alguna ocasión, cual? __________________________ ________________________________________________________________________________ ¿Ha tenido Problemas de conducta observados en casa? __________________________________ ¿Cuántas horas diarias duerme el adolescente? __________________________________________ ¿Su tipo de sueño es tranquilo o inquieto? ______________________________________________ DINÁMICA FAMILIAR: Generalmente, ¿con quién almuerza?_________________________________________________ ¿Comen solos o en familia? __________________________________________________________ ¿A qué hora almuerza?_____________________________________________________________ ¿Qué le disgusta?__________________________________________________________________ ¿Qué le gusta?____________________________________________________________________ ¿En casa habla frecuentemente con mamá y papá?_______________________________________ ¿A qué hora realiza tareas a su hijo/a?__________________________________________________ ¿Qué tan sociable considera que es su hijo/a? ___________________________________________ ¿Cuánto tiempo se recrea su hijo/a? ___________________________________________________ ¿Cumple responsabilidades en casa su hijo/a? ¿Cuáles?___________________________________ RELACIONES AFECTIVAS: ¿Quién se encarga de atender al adolescente?___________________________________________ Relación con su padre_______________________________________________________________ Relación con su madre _____________________________________________________________ Con sus hermanos_________________________________________________________________ ¿Cuáles son los sentimientos que más expresa? (Marque con una cruz) Rabia ( ) Cariño ( ) Pena ( ) Alegría ( )

Otros ( ) _________________________________