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• Hernán Álvarez

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Profesor: Luis Núñez Olivares Ramo: Prevención de Riesgos

Modelo de el Queso Suizo "Nosotros no podemos cambiar la condición humana, pero podemos cambiar las condiciones bajo que los humanos trabajan" El Modelo de Queso Suizo de Accidentes del Sistema Las defensas, barreras, y resguardos ocupan una posición importante en la aproximación al sistema. Los sistemas de alta tecnología tienen muchas capas defensivas: algunos de diseño (alarmas, barreras físicas, cierres automáticos, etc), otros confían en las personas (cirujanos, anestesistas, pilotos, operadores de cuarto de mando, etc), y otros todavía dependen de los procedimientos y los controles administrativos. Su función es proteger víctimas potenciales y recursos de los riesgos locales. Básicamente ellos hacen esto muy eficazmente, pero hay siempre debilidades. En un mundo ideal cada capa defensiva debería estar intacta. En la realidad, sin embargo, ellas son más como rodajas de queso suizo, que tienen muchos agujerosaunque a diferencia del queso, estos agujeros están continuamente abriéndose, cerrándose, y cambiando su ubicación. La presencia de agujeros en una "rodaja" cualquiera normalmente no causa un mal resultado. Normalmente, esto sólo puede pasar cuando los agujeros en muchas capas se alinean para permitir una trayectoria de accidente que momentáneamente ponga el riesgo en contacto perjudicial con las víctimas. Los agujeros en las defensas se levantan por dos razones: las Fallas Activas y las Fallas Latentes. Casi todo evento adverso involucra una combinación de estos dos juegos de factores. ** Las Fallas Activas son los actos inseguros ejecutados por las personas que están en contacto directo con el paciente o el sistema. Ellos toman una variedad de formas: descuidos, olvidos, impericia, errores o violaciones de procedimientos. Las fallas activas tienen un impacto directo, y normalmente de corto plazo, en la integridad de las defensas. En Chernobyl, por ejemplo, los operadores erróneamente violaron los procedimientos de la planta y desactivaron sucesivos sistemas de seguridad, creando así el detonador inmediato para la catastrófica explosión en el núcleo. Los seguidores del acercamiento a la persona a menudo parecieran no mirar más allá de las causas de un evento adverso una vez que han identificado estos actos inseguros. Pero, como se discutió anteriormente, virtualmente todos tales actos tienen una historia causal que se extiende atrás en el tiempo y a través de los niveles del sistema. Las Fallas Latentes son los inevitables “residentes patógenos” dentro del sistema. Ellos surgen de decisiones tomadas por diseñadores, constructores, redactores de procedimientos, y altos niveles de gerencia. Tales decisiones pueden estar erradas, pero no necesariamente. La totalidad de tales decisiones estratégicas tienen el potencial de introducir patógenos en el sistema. Las fallas latentes tienen dos tipos de efecto adverso: pueden trasladar consigo el error provocando las condiciones dentro del lugar de trabajo local (por ejemplo, presión de tiempo, mal asesoramiento, equipo inadecuado, fatiga, e inexperiencia) y ellas pueden crear el estiramiento de los agujeros o debilidades en las defensas (alarmas e indicadores poco confiables, procedimientos inejecutables, deficiencias en el diseño y la construcción, etc).

Nombre: Axel Salazar Chahuán Carrera: Ingeniería en Construcción

Profesor: Luis Núñez Olivares Ramo: Prevención de Riesgos

Las fallas latentes –como el término sugiere- pueden permanecer inactivas dentro del sistema durante muchos años antes de combinarse con las fallas activas y detonadores locales para crear una oportunidad para el accidente. A diferencia de las fallas activas cuyas formas específicas son a menudo difíciles de prever, las fallas latentes pueden identificarse y remediarse antes de que un evento adverso ocurra. Entendiendo esto lleva a la proactividad en lugar de una gerencia de riesgo reactiva. Para usar otra analogía: las fallas activas son como los mosquitos. Los podemos matar uno por uno, pero todavía siguen viniendo. Los mejores remedios son crear defensas más eficaces y drenar los pantanos en que ellos se reproducen. Los pantanos, en este caso, son las fallas latentes siempre presentes.

Modelo del Queso Suizo (Reason, J. Managing the Risks of Organizational Accidents. Aldershot, UK: Ashgate (1997) ISBN 184014-104-2. James Reason, psicólogo británico y padre de los estudios sobre el error humano, dice que la clave para mejorar la seguridad no está en cambiar la condición humana, sino en cambiar las condiciones en las cuales trabaja el ser humano. Como no es posible impedir que la persona sea un ser humano, el trabajo sólo se puede enfocar en no cometer tantos errores, a pesar de lo cual éstos pueden ocurrir; por eso es importante estudiar las capacidades de las personas: cognición, atención, memoria, percepción y comunicación. La interacción entre los seres humanos y los dispositivos tecnológicos y su relación con la seguridad ha sido investigada extensamente. La disciplina que emerge de estos estudios es la ingeniería de factores humanos y seguridad, que se encarga de desarrollar métodos para mejorar el rendimiento de las personas dentro de sistemas de trabajo complejos y que tiene cinco dimensiones: -Diseño de equipos y herramientas, por lo que esto involucra también a los dueños de las industrias manufactureras. -Diseño de tareas. -Condiciones del ambiente de trabajo. -Entrenamiento y capacitación de las personas que trabajan en ese ambiente. -Selección del personal. Nombre: Axel Salazar Chahuán Carrera: Ingeniería en Construcción