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Aquellas pequeñas cosas Miedo a hablar en público M.a Jesús Cerecedo Pérez Médica de familia. Centro de Saúde de Carballo. Servizo Galego de Saúde. A Coruña.

José Luis Rodríguez-Arias Palomo Doctor en Psicología. Hospital Virxe da Xunqueira. Cee. Servizo Galego de Saúde. A Coruña.

PUNTOS CLAVE I

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El miedo a hablar en público (MHP) es uno de los miedos más comunes en poblaciones diversas como universitarios, pacientes ansiosos y adultos en general. Intervenir o hablar en público es considerado por adultos y adolescentes como una de las situaciones sociales más difíciles. La mayoría de las personas diagnosticadas de «fobia social» dicen tener MHP, pero sólo el 29% de las personas que declaran tener MHP cumplen criterios del DSM IV y la CIE-10 para el diagnóstico de fobia social. El MHP requiere tres condiciones: que la persona necesite hablar en público, que perciba esa situación como amenazante y que la evitación y las medidas defensivas produzcan un malestar significativo. El contacto o la anticipación a la situación temida desencadena un patrón típico de reacciones fisiológicas, cognitivas y motoras. Como cualquier otro miedo o fobia, el abordaje de elección es la «exposición a lo temido» que cuenta con una larga tradición en psicoterapia con apoyo empírico de calidad. El tratamiento farmacológico no ha sido bien investigado; los betabloqueantes pueden ser útiles administrados en dosis únicas entre 45 y 60 min antes de la exposición.

Los estudios disponibles informan de que el MHP es un miedo frecuente que afecta a un 20-30% de la población universitaria y hasta a un 34% de la población general1; sin embargo, el porcentaje de personas con fobia a hablar en público de esa población general es muy inferior, de sólo un 9,8% en la mayoría de los estudios. Hasta el 75% de las personas que desarrollarán MHP lo harán antes de los 17 años1, porcentaje que se eleva al 90% antes de los 20 años, siendo más frecuente en mujeres que en hombres con una relación 2:1. Se ha estudiado si el MHP se asocia al diagnóstico de fobia social y se concluye que la mayoría de las personas diagnosticadas de «fobia social» dice tener MHP, pero sólo el 29% de las personas que declara tener MHP cumple criterios para el diagnóstico de fobia social. Mientras que algunas personas muestran miedo a una única actividad (p. ej., miedo a hablar en público), otras experimentan temor a varias situaciones interpersonales. Esto alude a las dos formas de ansiedad social: la específica y la generalizada2. Habitualmente, en la fobia social son múltiples los estímulos que desencadenan un miedo persistente y acusado, y únicamente en una quinta parte de los fóbicos sociales, la fobia está exclusivamente circunscrita a hablar en público. En menos del 3% de los casos se presenta una forma pura de fobia a hablar en público3.

El miedo es una experiencia muy común que, además, tiene un importante valor adaptativo para la supervivencia. Cuando se habla de miedo adaptativo se hace referencia a un conjunto de sensaciones que se ponen en marcha como respuesta normal ante peligros «reales». Sin embargo, cuando estas sensaciones se experimentan en situaciones que no suponen una amenaza real, se trata de un «miedo» no adaptativo. El carácter desadaptativo del miedo junto con la persistencia de esta respuesta a lo largo del tiempo y la magnitud desproporcionada de la reacción con respecto a las exigencias de la situación «amenazante» son características que permiten establecer los límites entre el miedo adaptativo y el miedo fóbico.

¿QUÉ SE ENTIENDE POR MIEDO A HABLAR EN PÚBLICO?

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Se pueden distinguir dos componentes en el MHP: el temor propiamente dicho y la falta de habilidades. El temor es una condición necesaria; la falta de habilidad, no. En ambos casos, el resultado es el mismo, de modo que la persona hace todo lo posible por evitar verse expuesto a la situación que teme. El temor puede ser diverso: miedo a quedar mal, a verse observado, a ponerse nervioso, a tener un ataque de pánico, a bloquearse y no saber qué decir, a ser criticado, rechazado, ridi-

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Miedo a hablar en público

culizado, etc. Todas ellas son formas de autoamenazarse, de decirse a sí mismo que hablar en público es una situación peligrosa de la que pueden derivarse consecuencias desagradables y que, en consecuencia, es preferible evitarla. Estas previsiones pesimistas se ven confirmadas cada vez que la persona no puede evitar la situación y hace un esfuerzo por salir airoso de la misma tomando medidas defensivas como hablar más rápido para acabar antes, no mirar al público, leer y tomar alcohol u otras sustancias. La ansiedad y los signos propios de la activación del sistema nervioso autónomo –taquicardia, sudoración, temblor, tensión muscular– se encargan de que se incremente el temor para sucesivas ocasiones y hacen suponer a la persona que la mejor solución sigue siendo evitar la posibilidad de hablar en público. Quienes se consideran a sí mismos con pocas habilidades para hablar en público y tienen miedo si se ven en esa situación probablemente organizan su vida laboral de tal manera que no sea necesario hacerlo nunca o casi nunca. Parece razonable pensar que estas personas ven limitadas o autolimitadas sus aspiraciones profesionales y les produce un malestar que, en algunos casos, puede ser intenso durante las horas, días o semanas antes del evento, mediante un mecanismo anticipatorio común a otros miedos. En definitiva, el MHP requiere tres condiciones: a) que la persona necesite hablar en público, b) que perciba esa situación como amenazante y c) que la evitación y las medidas defensivas produzcan un malestar significativo.

¿CÓMO SE MANIFIESTA? El MHP, como cualquier otro miedo, implica tres sistemas de respuesta: el cognitivo, el autónomo y el motor4, que interactúan entre sí: • Sistema cognitivo: dificultades para recordar la información que se quiere transmitir, confusión, dificultad para concentrarse, dificultad para encontrar las palabras. Además, tendencia a centrar la atención en uno mismo, con temor a ser observado, a quedarse bloqueado, a presentar síntomas de ansiedad –rubor, sudoración, temblor de manos, etc.– que puedan ser percibidos por los demás. Estos temores activan una serie de pensamientos negativos que dificultan o impiden concentrarse en la tarea: «Si hablo, quedaré en ridículo», «estoy muy nervioso, no puedo seguir», «me quedaré bloqueado», «yo no valgo para esto», «me temblarán las piernas», «meteré la pata», «seguro que no les interesa lo que voy a decir», «se darán cuenta de lo nervioso que estoy», «me tiemblan las manos, mala señal», «el corazón me va a mil». • Sistema autónomo: reacciones como taquicardia, palpitaciones, sudoración, sonrojo, malestar gastrointestinal –sensación de vacío en el estómago, diarrea–, boca seca, dificul-

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tad para tragar y urgencia miccional. Las personas con MHP asignan a estos síntomas mayor trascendencia y los perciben con más intensidad que las personas que no tienen ese problema, precisamente por la activación del sistema cognitivo. • Sistema motor: conductas de evitación de las situaciones de hablar en público y, cuando la evitación no es posible, medidas defensivas, cambios somáticos como tensión y contracciones musculares, muecas, expresión de miedo, risa inapropiada, dificultad respiratoria, voz temblorosa o baja, tartamudeo, equivocaciones frecuentes, temblor de manos, etc.

¿CUÁL ES LA CAUSA DEL PROBLEMA? Como se trata de un problema de naturaleza no biológica, hay que pensar que las mejores explicaciones del MHP tienen que ver con el ámbito de la experiencia de la persona y, más exactamente, con la valoración subjetiva que la persona hace de su experiencia. Hay dos mecanismos explicativos que pueden dar origen al MHP y que los autores consideramos más frecuentes: 1. La falta de experiencia y habilidad para hablar en público. Una persona puede crearse una ansiedad anticipatoria porque se envía a sí mismo mensajes amenazantes del tipo «no lo he hecho nunca», «no sabré qué decir», «me quedaré bloqueado», «se van a dar cuenta de que nunca lo he hecho y de que no sé qué decir»… Éstos y otros mensajes similares producen una ansiedad que, además, confirma sus peores pronósticos respecto a sí mismo: «Ves, ya estoy nervioso y eso que faltan dos días; cuando llegue el momento me vendré abajo». 2. Experiencias desagradables hablando en público. No es necesario que alguien del público ponga en un aprieto al orador; basta con que éste se autoevalúe negativamente con mensajes amenazantes del tipo «les estoy aburriendo» o «me está saliendo fatal y todos se están dando cuenta», etc. Estas experiencias «traumatizantes» contribuyen a que la persona anticipe y piense que tal situación desagradable se repetirá indefectiblemente la siguiente vez que tenga que tomar públicamente la palabra. En ambos casos, la persona hace todo lo posible por evitar hablar en público. Esta solución le tranquiliza a corto plazo, pero deja una sensación de insatisfacción personal –«No soy capaz de…»– y pueden derivarse consecuencias indeseables para su desempeño profesional y personal al no estar en condiciones de expresar y defender sus opiniones cuando las circunstancias así lo requieren.

¿DEBE REALIZARSE ALGÚN TIPO DE ESTUDIO COMPLEMENTARIO? No hay que hacer ningún estudio complementario. El único diagnóstico diferencial es respecto de la fobia social, que es un

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calificativo que alude a experiencias, atribuciones y comportamientos en situaciones mucho más amplias y generales, por lo que resulta muy difícil confundir ambas categorías.

Tabla 1 Argumentos para persuadir al que tiene miedo a hablar en público para que enfrente la situación que teme

¿CUÁL ES EL ABORDAJE TERAPÉUTICO QUE DEBO REALIZAR? Como cualquier otro miedo o fobia, el abordaje de elección es la «exposición a lo temido», que cuenta con una larga tradición en psicoterapia y con apoyo empírico de calidad5. La forma de implementar el tratamiento tiene que ver con los diferentes mecanismos que contribuyen a que el problema se mantenga a lo largo del tiempo. Éstos son independientes, tanto del origen, como de que sea relevante o no el componente de falta de habilidad o práctica.

Autoamenaza del paciente

Redefinición del médico

«No se hablar en público»

«Para aprender a hablar en público hace falta hacerlo»

«Me quedaré bloqueado»

«Al quedarte bloqueado alguien entre los oyentes se encargará de sacarte del apuro»

«Los demás me mirarán»

«Claro, y además escucharán lo que tienes que decirles»

«Los demás se darán cuenta de que estoy nervioso»

«Explícaselo al principio para que luego puedan atender a lo que tienes que decir y no se preocupen de tu nerviosismo»

El MHP se mantiene a través de tres círculos viciosos6: 1. La evitación, que contribuye a perpetuar la inexperiencia y a no desarrollar las habilidades y la práctica necesarias para un adecuado desempeño, a la vez que aumenta el temor: «lo evito porque es potencialmente peligroso y desagradable». Cuanto más se evita, con más desagrado se percibe, con más temor se evalúa y con más empeño se evita (figura 1). Este círculo vicioso se rompe cuando el que tiene MHP se enfrenta a la situación temida. Persuadirle no resulta fácil y se recomienda utilizar los mismos argumentos que le llevan a evitar, para apoyar la conveniencia de enfrentarse. Frente a «No puedo hacerlo porque no sé hablar», se argumenta «Para aprender a hablar tienes que hacerlo; primero mal o peor y luego mejor». En la tabla 1 se exponen los principales argumentos y contra-argumentos para ayudar a que la persona con MPH rompa este círculo vicioso y se atreva a enfrentarse a la situación temida.

Figura 1 Circulo vicioso - evitación

Miedo a…

Pauta redundante

Imposibilidad de resolver

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Evita lo temido

«Me van a decir que lo hago mal» «Me van a criticar, van a decir que no están de acuerdo»

«Acéptalo; nadie nace enseñado y tú estás aprendiendo» «Sí, y tiene derecho a no estar de acuerdo contigo; tanto como tú a pensar y decir lo que quieres decir»

2. Las medidas defensivas –tomar sustancias, hablar rápido para acabar antes, no mirar, leer– «salvan la cara» y permiten que el orador afronte la situación que teme, pero lo hace de una manera tal que dichas medidas justifican el temor y éste evidencia la necesidad de las medidas: «Necesito defenderme porque hay peligro en la situación y la situación es peligrosa porque necesito defenderme». En este segundo caso se trata de persuadir a quien tiene MHP para que abandone las medidas defensivas. Hay un argumento general que sirve a menudo para este propósito y es explicar de qué manera las medidas defensivas facilitan que el temor continúe a lo largo del tiempo: «si hablas bajo el efecto del alcohol no eres suficientemente consciente como para aprender y que la siguiente vez te resulte más fácil» o «Si hablas rápido y acabas antes, no tienes tiempo para fijarte en la retroalimentación de los oyentes» o «si lees lo que quieres decir, no aprendes a decir lo que quieres sin leer». La explicación no es importante, lo que rompe este círculo vicioso es que la persona con MHP enfrente la situación temida sin las medidas defensivas y utilice sus propios recursos para salir adelante con la tarea, al principio, incluso mal y más adelante mejor. 3. El esfuerzo en aparentar tranquilidad, en controlar los signos más notorios de la activación del sistema nervioso autónomo –sudoración, temblor, rubor, etc. Como estas respuestas se producen de manera espontánea, se activan más, cuanto mayor es el esfuerzo en controlarlas.

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3. Cuanto más se tratan de controlar, más se producen y cuanto más se producen más se justifica un esfuerzo deliberado para controlarlas (figura 2). Aquí es necesario persuadir al orador para que abandone esos esfuerzos tan intencionales como inútiles en controlar respuestas espontáneas. Para ello se pueden redefinir esas respuestas del sistema nervioso autónomo asignándoles un valor positivo y útil para el propósito del orador: «la tensión es importante y necesaria cuando se quiere hacer algo bien» o «si el auditorio te ve pasar por apuros sabrá ser más indulgente y te ayudará a salir adelante» o «es necesario pasar por unos minutos de nerviosismo antes de que puedas habituarte a la situación y hablar con tranquilidad, de manera que cuanto peor lo pases al principio, antes te llegará la tranquilidad». 4. El orador novel o poco hábil se esfuerza en esconder su inexperiencia y falta de habilidad. Este esfuerzo aumenta la rigidez y denota torpeza porque interfiere la atención del orador en su tarea de exponer lo que tiene que decir. Cuanto más torpe se autoevalúa, más se justifica el esfuerzo por ocultar su inexperiencia y cuanto más se oculta, más se evidencia. En los casos en los que funciona este mecanismo se convence al que tiene MHP para que divulgue antes de empezar con la conferencia propiamente dicha aquello que pretende ocultar7. De esta manera, una vez que todos los oyentes están al corriente de las dificultades que pretendía que no se notaran, ya no hay ninguna razón para hacer el sobreesfuerzo que atraía una parte de su atención y que interfería con el desempeño adecuado. En referencia al tratamiento farmacológico, si bien hay evidencia para su uso en la fobia social generalizada, en el caso del MHP no ha sido bien investigado, pero se piensa que los

Figura 2 Círculo vicioso - control de lo espontáneo

No quiero tartamudear, no quiero sonrojarme

Pauta redundante

Me esfuerzo en no tartamudear, en no sonrojarme…

Imposibilidad de resolver

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betabloqueantes pueden ser útiles administrados en dosis únicas 45-60 min antes de la exposición. La estrategia farmacológica puede tener dos efectos: 1. Puede facilitar que el orador se enfrente a la situación que teme al reducir los signos de activación del sistema nervioso autónomo y facilitar así la confianza de la persona en sí misma, que a su vez producirá un efecto positivo en la ejecución. 2. También puede funcionar como una maniobra defensiva similar al consumo de alcohol. El paciente se expone, pero es una exposición en condiciones «protegidas»; se evita el aprendizaje y se potencia la dependencia psicológica del fármaco, lo que abocará a no poder hablar en público si no es bajo los efectos del fármaco. En este sentido, se recomienda que cuando se utilice un abordaje farmacológico del MHP se haga una evaluación clínica de su efecto y únicamente se mantenga cuando éste sea como el descrito en primer lugar y no como en el segundo.

¿CUÁNDO DERIVAR AL PACIENTE? Y ¿CON QUÉ OBJETIVO? Como ya se ha dicho, el tratamiento de elección para el MHP es la exposición en vivo a la situación temida. En consecuencia, la mayor facilidad o dificultad de un caso está en relación con la disposición favorable o no por parte del paciente para enfrentarse a lo que teme. Cuando la disposición es favorable, bastan unos pocos argumentos y el paciente estará en condiciones de probar y, si prueba, la probabilidad de obtener una mejoría en el problema es alta. En caso contrario, cuando el paciente afronta y se expone a hablar en público y no se produce mejoría, se recomienda revisar si ha adoptado alguna de las medidas defensivas comentadas. En este caso, el médico de familia puede probar alguna de las estrategias explicadas para que el paciente aborde la situación sin recurrir a esas medidas defensivas perpetuadoras del problema. En caso de que ni aun así se consiga mejoría, se recomienda derivar el caso a un especialista en psicología clínica. Los casos son más complicados cuando la disposición es desfavorable a exponerse a la situación temida. En estos casos, el médico de familia puede explicar en qué consiste el tratamiento eficaz y hacer un suave intento de persuadir al paciente. Si tal esfuerzo es estéril, se recomienda su derivación al especialista en psicología clínica para un abordaje específico del MHP.

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De forma general se recomienda la derivación cuando el paciente así lo solicita y cuando el médico no se considera con las competencias necesarias para el abordaje de este tipo de casos.

LECTURA RECOMENDADA Fisch R, Weakland JH, Segal L. La táctica del cambio: Cómo abreviar la terapia. Barcelona: Herder; 1984. No se trata de un libro específico sobre MPH, pero ofrece buenas estrategias para un abordaje del mismo en un marco más general de enfoque psicoterapéutico. Además, ofrece estrategias para acortar las intervenciones terapéuticas respaldadas por varias décadas de tradición, que resultan sencillas, útiles y aplicables a una diversidad de casos y situaciones clínicas.

BIBLIOGRAFÍA 1. Stein MB, Walker JR, Forde DR. Public-speaking fears in a community sample: Prevalence, impact on functioning, and diagnostic classification. Arch Gen Psychiatry. 1966;53:169-74. 2. Zubeidat I, Fernández Parra A, Salinas JM. Ansiedad social específica y generalizada: ¿variantes del mismo trastorno o categorías diferentes con características similares? Int J Clin Health Psychology. 2007;7:709-24. 3. Bados A. Revisión de la literatura sobre reducción del miedo a hablar en público (II). Rev Esp Ter Comport. 1987;5:197-231. 4. Bados A. Miedo a hablar en público. Facultat de Psicologia. Departament de Personalitat, Avaluació i Tractament Psicològics. Universitat de Barcelona; 2005. 5. Wslitzky-Taylor KB, Horowitz JD, Powers MB, Telch MJ. Psychological approaches in the treatment of specific phobias: A meta-analysis. Clin. Psychol Rev. 2008;28:1021-37. 6. Fisch R, Weakland JH, Segal L. La táctica del cambio: Cómo abreviar la terapia. Barcelona: Herder; 1984. 7. Watzlawick P, Weakland JH, Fisch R. Cambio. Barcelona: Herder; 1976.

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