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Cosas del pasado Reflujo gastroesofágico Esófago de Barrett

Arnoldo Echavarren Autor de Blog de Herbielatino Las plantas medicinales y nuestra salud 2016

Publicación dedicada a los lectores anónimos, a los lectores que aportaron sus comentarios y a los futuros lectores de mis blogs sobre plantas medicinales y nuestra salud

Con el agradecimiento a A.M. S. E. por todo su apoyo y comprensión durante este complejo período

INTRODUCCION DEL TEMA La presentación de una problema de salud propio, incluso uno superado, no es sencillo, al menos para mi. No me propongo presentarlo como un cuadro clínico, no soy clínico. No me propongo presentarlo como una novela, no soy novelista. Soy un paciente recuperado con ganas de dejarlo escrito para recordarlo después, tal como sucedió. Y una precisión, la revisión de la información científica me ha significado un aporte enorme de datos, así como me ha presentado un problema, las controversias sobre diferentes aspectos de esta o estas enfermedades. Por tanto he decidido que, siendo un trabajo propio, sobre un problema propio, puede tener una interpretación propia, basada en mi experiencia personal. Esto no significa desconocer la validez de las diferentes posiciones técnicas, que sin dudas son más calificadas que mis apreciaciones. Antes que nada unas palabras optimistas, a forma de un comienzo positivo indicando que el proceso ha evolucionado en buena forma, puedo afirmar que estoy curado del reflujo ácido y en consecuencia del esófago de Barrett.

“puedo afirmar que estoy curado del reflujo ácido y en consecuencia avance del esófago de Barrett” Me dispongo a relatar los diferentes episodios que se fueron sucediendo para hacerme vivir una larga historia, desde un episodio inicial con síntomas de importantes problemas estomacales, hasta hoy en que todo aquello es un vago recuerdo. Precisando tiempos, casi o sin casi, 10 años. La intención es registrar de forma escrita lo vivido hasta ahora, a modo de recordatorio y de testimonio de los diferentes episodios. Ya sabré que me ocasiona su lectura dentro de varios años, si es que esto sea (tiempo, verbo) posible.

1.- MI HISTORIA DE REFLUJO ACIDO Y DE HERNIA HIATAL A modo de introducción comento el agravamiento de síntomas, que habían comenzado muchos años atrás, aunque sin la gravedad y persistencia de este momento. Algo así como una explosión de un problema hasta entonces manejable.

1.1.- UN AVISO DESAGRADABLE A ciertos episodios de malestar estomacal, después de comidas abundantes y que podría describir como “pesadas” se fueron agregando otros síntomas indicadores de que algo no estaba nada bien en mi aparato digestivo. Acidez en la boca y garganta (en algunos países le llaman agruras), digestiones problemáticas, quemazón en el pecho, etc.

Y un dia un episodio muy desagradable e inesperado. En un pequeño bar, con mesitas en la vereda y en un dia tranquilo, me disponía a disfrutar, en muy buena compañía, de una cerveza bien fría. Un inocente medio litro de una marca internacional. Serví como se debe un medio vaso, inclinándolo para que no se formara mucha espuma. Tomé un pequeño sorbo y oh sorpresa, apenas el líquido entró en contacto con mi garganta, se abrió un grifo desde dentro, una gran cantidad de un líquido amarillento y denso comenzó a brotar de mi garganta. Esto duró varios minutos. Un recipiente de residuos cercano me ayudó a superar el episodio. El regreso a casa aún permanece nítido en mi memoria. Derrota, preocupación y temor. Entonces a esperar la cita profesional.

“A esperar la cita con el gastroenterólogo, ingiriendo, con precaución, alimentos muy livianos” El especialista solicitó una ecografía y una esófago-gastroscopía. A una ecografía simple le sucedió una gastroscopía, bastante desagradable. Y luego el diagnóstico, Hernia del Hiato deslizante y Esófago de Barrett, sin displasia.

1.2.- EL TRATAMIENTO INICIAL Lansoprazol 30 mg. una vez al día y ajustes en los hábitos alimenticios, incluyendo la dieta. El medicamento disminuye la acidez del contenido estomacal solamente, no el reflujo. Con esto se pretende evitar que el reflujo continúe lesionando la pared del esófago y otros tejidos. Luego de las consultas con el especialista y siguiendo sus indicaciones, la sintomatología fue cediendo. Solamente algunas comidas producían amagos de los empujes anteriores. A las indicaciones médicas fui agregando otras medidas, disminuir el estrés, disminuir la inflamación crónica, elevar la cabeza al descansar, de practicar deportes livianos o ejercicios, hacerlo luego de un par de horas de finalizada alguna comida abundante, etc. Ya con la situación inicialmente controlada pude encarar la búsqueda sistemática de información, en Internet, con pacientes, con médicos y con quienes me quisieran escuchar y aconsejar.

En base a ello fui contruyendo una base para publicar mis primeras conclusiones en el Blog de Herbielatino. Un sitio sencillo en el que he ido volcando mi experiencia sobre ese tema y muchos otros de medicina utilizando extractos de plantas medicinales. Las consultas de los lectores y mis respuestas se transformaron en una tarea diaria. Una muy buena experiencia que me permitió recoger información adicional de invalorable importancia.

1.3.- COMIENZO DE LA RECUPERACION Tal como antes, en la primera consulta, el gastroenterólogo me indicó continuar con el tratamiento con un medicamento que controla la acidez del reflujo, no el reflujo, del tipo de los inhibidores de la bomba de protones, uno de los mecanismos de secreción del ácido y algunas pautas de comportamiento. Un año después del primer diagnóstico, los resultados. Una segunda endoscopía presentaba un epitelio esofágico ya sin lesiones tipo Barrett, aunque si con cicatrices de ellas.

La comprobación médica de que la cura ES POSIBLE!!! está en los sencillos informes de la derecha.

Recordar los años pasados cargando con los problemas digestivos y sus consecuencias es pensar en una pesadilla, en momentos malos, en horas perdidas. Ahora con una sonrisa de alivio y con la satisfacción de haber podido superarlos.

“De todo aquello quedan algunas pequeñas secuelas y unos esporádicos episodios” De todo aquello quedan algunas pequeñas secuelas y unos esporádicos episodios que parecen querer revivir ciertos momentos o síntomas, particularmente cuando mis niveles de estrés se elevan. Creo que todos tenemos situaciones que no podemos manejar en forma adecuada, esppecialmente cuando nuestro organismo ha venido reaccionando en esa dirección durante años.

2.- INFORMACION TECNICA RECOPILADA Apenas superada la sorpresa y habiendo incorporado la idea de que debía y podía controlar el problema, qué mejor comienzo, intentar reunir toda la información a mi alcance. De la enorme cantidad de publicaciones existente he logrado extraer aquello que me ha parecido más relevante, que he interpretado de acuerdo a mi propia experiencia, con la invalorable guía de los especialistas que he consultado. La presento de una forma sencilla para comprender y recordar, espero. Cada item está resumido al máximo. El haber ampliado cada tema habría llevado esta publicación a varios cientos de páginas y a que nunca me sintiera tentado de recorrer todas sus páginas nuevamente. El resumirlo al máximo permite que la parte que considero importante, mis propias medidas, resalten como corresponde. No en todos los casos concuerdo con las aseveraciones de las diferentes páginas, técnicas o de divulgación. Esto no me convierte en un experto, sino en un especialista en mi propio y exclusivo reflujo gastroesofágico y sus enfermedades asociadas. Afecciones que he podido superar siguiendo las indicaciones recibidas y mis propias decisiones. No ha sido fácil componer el cuadro, que es, que lo predispone, que lo desencadena, como se controla, como se cura. Como se convive con aquello que no se cura y otros detalles que iré agregando. Todo como antesala de lo importante, el modo en que pude superar los aspectos mencionados. Que si importa saberlo, pues para mi ha sido fundamental conocer a los enemigos para tratar de controlarlos y vencerlos. Desde ya advierto sobre la complejidad del tema o de los temas.

“Para mi ha sido fundamental conocer a los enemigos para tratar de controlarlos y eventualmente vencerlos” 2.1.- REFLUJO GASTROESOFAGICO O REFLUJO ACIDO Se concluye que el reflujo gastroesofágico es el pasaje de contenido gástrico al esófago, sin ayuda de eructos, náuseas o vómitos. Sucede naturalmente a continuación de algunas comidas y por breves períodos o en forma anormal y patológica cuando es de mayor frecuencia y duración, muchas veces en forma independiente de la ingestión de comida. Puede transcurrir sin consecuencias o causar lesiones en esófago, garganta y boca. La presencia de lesiones se conoce como enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE). El reflujo gastroesofágico anormal aparece cuando el contenido del estómago fluye nuevamente hacia el esófago en forma repetida. Esto sucede cuando la válvula situada entre el estómago y el esófago, denominada esfínter esofágico inferior, no se cierra de manera adecuada.

El vaciamiento del alimento del esófago hacia el estómago depende de una acción coordinada entre el esófago, que impulsa al alimento hacia abajo, el esfínter esofágico inferior, que se abre para que dicho alimento pase y luego se cierra para impedir su retorno y el estómago que lo recibe, lo conserva (reservorio o depósito) y lo procesa. Una respuesta visceral exagerada, por un proceso inflamatorio o por mayor sensibilidad de los tejidos de las vísceras comprendidas, contribuyen a la aparición de un reflujo anormal.

“Una respuesta visceral exagerada contribuye a la aparición de un reflujo anormal.” La alteración de cualquiera de los componentes que determinan el paso del alimento del esófago hacia el estómago produce reflujo gastroesofágico. El mecanismo más común es una falla del esfínter esofágico inferior, por varias razones: por ser muy corto o muy débil o estar desplazado hacia el tórax (como consecuencia de una hernia hiatal). No siempre que hay reflujo hay hernia hiatal, y viceversa, pero cuando ambos se asocian, la magnitud del reflujo es mucho mayor. 2.2.- FACTORES QUE FAVORECEN LA APARICION DEL REFLUJO Dentro de la multiplicidad de factores que pueden contribuir a la aparición de este problema, se destacan, la disfunción del esfínter esofágico inferior, el vaciamiento lento del estómago, la existencia de una hernia hiatal, la hipersensibilidad visceral, el aumento de la presión intraabdominal y el tipo y forma de la alimentación. Muchos otros factores contribuyen, la obesidad, el estrés, la posición del cuerpo, la vestimenta ajustada, el ejercicio violento inmediato a la ingesta de alimentos, el embarazo, medicamentos varios y una larga lista de otros factores. Factores con importantes variaciones individuales. 2.2.1.- Esfínter esofágico inferior incompetente Un elemento esencial para la aparición de reflujo es un funcionamiento inadecuado del esfínter esofágico inferior. Esto puede deberse en la mayoría de los casos a fallas anatómicas (malformación), fisiológicas (debilidad de los tejidos) o fallas patológicas por desplazamiento (hernia hiatal). De forma inadecuada se le llama cardias incompetente. 2.2.2.- Hernia del Hiato Se caracteriza por el prolapso o pasaje de una parte del estómago hacia la cavidad torácica, a través de un orificio del diafragma llamado hiato. Un debilitamiento del músculo diafragmático y una mayor presión de la cavidad abdominal son las causas más comunes, El debilitamiento se produce con el paso de los años y la mayor presión se da por esfuerzos musculares indebidos o por inflamación visceral en el abdomen.

Se describen dos tipos, la hernia deslizante en la que la unión del esófago y el estómago se desplaza hacia el tórax y la hernia paraesofágica, en la que la parte superior del estómago sube hacia el tórax a un lado del esófago. La más común es la deslizante, que aumenta o disminuye su protrución según las condiciones. Uno de los síntomas que explican la interferencia de la hernia del hiato en la funcionalidad del esfínter esofágico inferior es la modificación del llamado ángulo de Hiss. Su deformación impide el correcto cierre del esfínter. Se afirma que la ascitis, la obesidad y el embarazo pueden facilitar la aparición de estas afecciones.

En general no presenta síntomas específicos y los que se presentan están asociados al reflujo que las hernias facilitan. El diagnóstico usual es por endoscopía del esófago y del estómago. 2.2.3.- Vaciamiento gástrico inadecuado Existe una gran controversia entre la gravedad de los síntomas del reflujo y las alteraciones motoras del estómago. El vaciamiento gástrico enlentecido es relevante en algunos pacientes. A pesar de todas las opiniones, en mi caso, el solo hecho de lograr movilizar el estómago y normalizar su motilidad, ya disminuye la sensación de acidez y aquí va la frase que se hará famosa, si no hay contenido gástrico, no hay reflujo. Problemas de acomodación del estómago durante la ingestión de alimentos y de la motilidad del intestino delgado, son otros factores que deberían ser considerados. Algunas personas presentan un mayor tiempo de vaciamiento gástrico asociado con un trastorno central, es decir con disfunciones orgánicas de muy variado origen. 2.2.4.- Errores en el comportamiento alimenticio Comer muy rápido Comer estresado Comidas muy abundantes Masticar en forma insuficiente No descansar después de comer No comer algo cada pocas horas

Alimentos problema, una larga lista, en la que no todos concuerdan. Frutas: cítricos (naranjas, uvas, ananá) Panes y granos: los elaborados con leche entera y grasas Carnes: carnes grasas, chacinados, piel de pollo, tocino Postres y dulces: elaborados con aceites y grasas, chocolate Bebidas: alcohol, café, con efervescencia, Té de menta Sopas: de carne vacuna, de pollo, con leche entera o crema. Entiendo como fundamental evitar comidas copiosas y tomarse los tiempos adecuados para masticar y tragar. He descubierto que alimentos son los que me predisponen, comidas con alto contenido de grasa y condimentos fuertes, así como dulces en abundancia. Se mencionan bebidas gaseosas, que a mi no me afectan, así como frutas cítricas y ácidas en general que tampoco lo hacen. Si me son problemáticas las comidas y bebidas muy calientes o muy frías. 2.2.5.- Estrés No siempre tenido en cuenta en los tratamientos médicos, aunque entiendo primordial el control extricto, por su intervención en todo el proceso digestivo y en general en todos los procesos orgánicos. Niveles elevados de las hormonas relacionadas con el estrés crónico, en especial cortisol, se asocian con cuadros de reacciones viscerales exageradas.

“Mi nivel de estrés ha sido de primera importancia, tanto antes, durante, como después de las comidas” 2.2.6- Inflamación visceral Si bien es un concepto no sencillo de incorporar o comprender, un panorama de vísceras con tejidos inflamados, en particular la mucosa (capa interna), predispone a una mayor reacción de esos tejidos. 2.2.7- Presión intraabdominal elevada En condiciones normales existe un mecanismo por el que, si aumenta la presión intraabdominal, la presión del EEI también aumenta, evitando de esta manera que el contenido gástrico pase al esófago. En algunos pacientes con reflujo patológico, el EEI no se adapta a las situaciones de sobrecarga, lo que sucede con más frecuencia en el período postprandial o tras maniobras clínicas especiales.

2.2.8.- Hipersensibilidad visceral Es un tema poco conocido y de compleja comprensión. Una mayor reactividad de las vísceras a estímulos físicos (aumento de la presión) y químicos (sustancias de alimentos y segregadas por el aparato digestivo). Sensibilidad incrementada a la estimulación mecánica que se acompaña de distensión gástrica, alteraciones de la regulación autonómica, secreción de ácido gástrico y bilis, con una quimio-sensibilidad aumentada a diversas sustancias inclusive a bajas dosis. Hipersensibilidad visceral a la distensión gástrica. Hipersensibilidad duodenal a los lípidos y a los ácidos. 2.2.9.- Medicamentos Existen 5 grupos de medicamentos que producen relajación del EEI con el consecuente aumento de riesgo de reflujo: Nitroglicerina, Anticolinérgicos, Agonistas B-adrenérgicos, Aminofilinas, Benzodiazepinas Estos son medicamentos de uso común, con frecuencia indispensables, y su tratamiento solo debe ser modificado por indicación médica. 2.3.- FACTORES DESENCADENANTES DEL REFLUJO Para que se lleve a cabo el episodio de reflujo se deben cumplir algunas condiciones. Que el contenido gástrico esté preparado para refluir, lo que ocurre en aquellas situaciones en las que aumenta el volumen del contenido gástrico acompañado por un aumento de la presión dentro del estómago. Alteración de la barrera antirreflujo, cuya integridad va a depender de: la presión del esfínter esofágico inferior (EEI), y de componentes como un ángulo de His agudo). El EEI permanece cerrado por efecto de su tono muscular, y se relaja por acción nerviosa. No se establece claramente cuales son los factores que disparan la aparición del reflujo, es decir simplemente que es o cuales son los detonantes. Se produce un desbalance entre la presión abdominal, las contracciones del estómago, la propia presión del contenido estomacal y por el otro lado la resistencia del esfínter esofágico inferior y de las contracciones del esófago. Cuando confluyen varios factores el contenido del estómago sube al esófago.de forma anormal, es decir por mayor tiempo y frecuencia que la que ocurre en la mayoría de las personas. Como lo vengo reiterando algunos de los factores con mayor frecuencia serían alteración de la acomodación gástrica, vaciamiento gástrico retardado, hipersensibilidad gástrica, hipersensibilidad duodenal al ácido y a los lípidos, inflamación de bajo grado, estrés y factores psicosociales, trauma, predisposición genética, etc.

“Una variada cantidad de factores, no siempre constantes, contribuyen a la aparición del reflujo” 2.4.- ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFAGICO (ERGE) La gran diferencia con lo mencionado antes, es que la acidez del contenido que refluye produce lesiones en las zonas de la mucosa que toca, particularmente mucosa de esófago y menos en faringe, laringe, boca y pulmones. La enfermedad por reflujo gastroesofágico ocurre cuando se desequilibra el balance que existe entre los factores agresores (reflujo ácido, importancia y frecuencia del reflujo) y los mecanismos de defensa de la mucosa (secreción de bicarbonato, aclaramiento esofágico, la propia resistencia de la mucosa). La acomodación gástrica que sigue a una ingesta de alimentos, permite al estómago recibir una carga de volumen sin un significativo aumento de la presión intragástrica, mediante la activación de receptores localizados a nivel faríngeo y esofágico. La distribución de alimentos dentro del estómago y la velocidad de vaciamiento gástrico varían en función de los nutrientes ingeridos. 2.4.1.- Mecanismos de defensa anti reflujo ácido Conviene tener siempre presente que el daño que sufra la mucosa del esófago va a depender: de la cantidad de material refluido y de la frecuencia del reflujo, del aclaramiento esofágico por fuerza de gravedad y por peristalsis, y de la neutralización del ácido por saliva. Relajación transitoria del EEI: la presión basal del EEI disminuye por debajo de la presión intragástrica, esta aparece en relación con la distensión gástrica y con la estimulación faríngea, y es el principal mecanismo de reflujo gastroesofágico. Aclaramiento esofágico. Depende de varios factores. La saliva ya que el contenido en bicarbonato que tiene la saliva ayuda a neutralizar el ácido de la mucosa esofágica. Su secreción de saliva induce su propia deglución y con ello la aparición de ondas peristálticas primarias. La Ley de la Gravedad. La posición erguida (de bipedestación) favorece el aclaramiento esofágico. La peristalsis esofágica. Una peristalsis primaria (debida a la propia deglución, y es la que va a producir un mayor aclaramiento esofágico), y una peristalsis secundaria (por el propio reflujo a través de estímulos locales).

Barrera mucosa del esófago: Brindada por secreción de bicarbonato secretado por la mucosa y la barrera celular del epitelio escamoso del esófago. Una multiplicidad de factores explican o contribuyen a la aparición de la Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico. Longevidad De acuerdo a numeroso estudios de grupos etarios existen mas casos de ERGE y con enfermedad mas severa (esofagitis C o D y Barrett) en pacientes de 60 años o más. Compromiso de la barrera antirreflujo. Disminución de la peristalsis secundaria esofágica que limpia al mismo del reflujo ácido. Aumento de los pacientes con hernia hiatal y subsecuente falla del EEI. Disminución de la producción de bicarbonato en la saliva que amortiza la acidez del reflujo gástrico. Obesidad A medida que aumenta la masa corporal aumenta hasta 2.5 veces los síntomas de ERGE y o las erosiones en la mucosa esofágica. Elevación de la presión intragástrica por aumento de la presión intraabdominal. Aumento de la incidencia de hernia hiatal por aumento de presión en el diafragma. Posición del cuerpo La fuerza de gravedad juega su papel, ya que al estar erguido se dificulta el retorno del alimento, así como una posición de acostado lo facilita. De ahí la muy común recomendación de elevar la cabecera de la cama. Sobre esto, un apunte. Me ha dado muy buen resultado el utilizar almohadones al recostarme luego de las comidas, hasta lograr el inicio de una buena digestión. Por supuesto que esto debe ir acompañado de todo un cuadro de control físico y mental sobre la digestión, con el objetivo de encauzar el proceso digestivo dentro de los parámetros normales. Algo que no valoramos en su justa medida. El proceso digestivo. Fundamental para lograr un equilibrio orgánico. Qué comemos y como comemos. 2.5.- CONSECUENCIAS DEL REFLUJO SIN CONTROL El daño que sufra la mucosa del esófago va a depender: de la cantidad de material refluido y de la frecuencia del reflujo, del aclaramiento esofágico por gravedad y por peristalsis, y de la neutralización del ácido por saliva.

Las consecuencias más comunes debido al reflujo prolongado y sin control, en la mucosa del esófago, son esofagitis y esófago de Barrett De forma que podemos hablar de una serie de factores, que favorecen la enfermedad por reflujo gastro-esofágico (ERGE), y una serie de medidas que la previenen.

Las consecuencias más comunes debido al reflujo prolongado y sin control, son Esofagitis y Esófago de Barrett Esofagitis Es una complicación que ocurre cuando las defensas normales de la mucosa del esófago son incapaces de contrarrestar el efecto del daño producido por el ácido que refluye, de forma que se altera la mucosa. Según la intensidad de las lesiones producidas se pueden distinguir, esofagitis leve, aparentemente la mucosa es normal pero se han producido daños microscópicos por la infiltración de células inflamatorias en la mucosa y esofagitis erosiva, el daño de la mucosa se ve, y se aprecia enrojecimiento, friabilidad, úlceras superficiales, etcétera. La más frecuente es la inflamación del esófago que deriva en una esofagitis erosiva. De no ser tratada, la esofagitis puede provocar estrechez (estenosis) que dificulta el paso del alimento hacia el estómago. Esófago de Barrett Cuando hay reflujo persistente, el epitelio del esófago se modifica y se convierte en un epitelio semejante al del estómago, para soportar mejor la acidez del contenido gástrico a ese nivel. Este proceso de modificación de un epitelio por otro se denomina Metaplasia. Cuando el proceso avanza hacia una lesión seria se habla de Displasia. El esófago de Barrett consiste en la sustitución del epitelio escamoso normal del esófago por epitelio columnar metaplásico y probablemente se pueda explicar por un proceso de lesión/regeneración sostenido. Para diagnosticarlo se emplea la endoscopia (visualización del esófago) junto con toma de muestras (biopsia) para analizarlas en el microscopio. La importancia del esófago de Barrett radica en su carácter premaligno. Aunque hay controversia, se estima que el riesgo de desarrollar un cáncer de esófago es varias veces superior en quienes lo desarrollan. El tratamiento del esófago de Barrett sin displasia se basa en el control del reflujo, y el del esófago de Barrett con displasia grave probablemente requiera cirugía (extirpación de la zona afectada).

Explicado de otra manera, con los años, el reflujo persistente puede producir cambios en la mucosa del esófago, desde visibles al ojo humano (epitelio de Barrett) o apreciables solo al microscopio (metaplasia intestinal especializada) Estos cambios en la mucosa del esófago son premalignos, pues pueden degenerar en un tumor maligno (cáncer). Lesiones menos frecuentes Otras consecuencias o lesiones son, Estenosis por esofagitis, Úlcera esofágica, Hemorragia digestiva y lesiones en otros órganos, pulmones, garganta, boca, dientes, oído. Otro problema que puede dar el reflujo gastroesofágico es que ese contenido invada las vías respiratoria (aspiración) por la comunicación que existe de la vía digestiva con la laringe a través de la faringe. Esta situación produce síntomas atípicos del reflujo, como son ronquera o ataques de asma, que, si se prolonga, puede causar daños permanentes en el pulmón afectando gravemente la función respiratoria. 3- RECOMENDACIONES Y TRATAMIENTOS Comenzar por una autoevaluación es sumamente recomendable. En muchos casos esto requiere ayuda profesional, en especial ayuda médica. Desde el comienzo es imprescindible detectar el nivel de estrés e incorporar el concepto de nuestro aporte para solucionar o controlar esta afeccción. No en muchas enfermedades o afecciones se puede lograr tanto con un esfuerzo totalmente personal. 3.1.- TRATAMIENTO DE LOS FACTORES PREDISPONENTES Si bien el o los tratamientos de la enfermedad por reflujo gastroesofágico convergen hacia un mismo objetivo, pueden variar de acuerdo con la importancia o la prevalencia de cada uno de los factores. 3.1.1.- Modificaciones del estilo de vida Descansar o dormir con la cabeza por encima de los hombros, sea con almohadas o almohadones, hasta elevar la cabecera de la cama, aplicar ingenio. Lograr disminuir el peso corporal, si existe obesidad, para reducir la presión intraabdominal, evitar prendas que compriman el abdomen, evitar las comidas copiosas, repartiéndo la ingesta de alimentos en varias tomas y no acostarse inmediatamente después de ingerir alimentos. Medidas sencillas fundamentales. Es aconsejable realizar cambios en la alimentación, aumentando las dietas en base a proteínas y disminuir el consumo de grasas, alcohol, chocolate, café, gaseosas. Si es posible, también se deben evitar los fármacos que disminuyan la relajación del esfínter esofágico inferior, como son los relajantes musculares, los anticolinérgicos, etc.

3.1.2.- Neutralización de la acidez del reflujo Medida inicial de suma importancia para lograr detener o enlentecer los daños que se vienen produciendo, en particular a nivel de la pared interna del esófago, aunque asimismo en otros tejidos y órganos. Menciono algunas medidas generales: Beber agua en forma abundante Hidratarse en forma adecuada Masticar bien antes de tragar el alimento Respirar a través de la nariz Disminuir el nivel de actividad Beber agua con jugo de limón Evitar bebidas alcohólicas y azucaradas Masticar raíz de jengibre Consumir frutos cítricos Masticar semillas de hinojo Se menciona que el gel del alóe vera es eficaz Evitar fumar o masticar tabaco Consumir caramelos de preferencia sin azúcar Gárgaras con solución salina Probar algunos alimentos, tal el caso del queso duro o la manzana verde, que podrían neutralizar la acidez Estas y otras sencillas medidas deberían incorporarse en forma permanente durante el período de aparición de síntomas y mantenerse durante los períodos de alerta. Su sencillez no es indicativa de su gran importancia.

"La sencillez de estas medidas no es indicativa de la gran importancia al adoptarlas" Además de las medidas anteriores existe una larga lista de plantas cuyos extractos logran disminuir el nivel de acidez del contenido estomacal. Cada región tiene sus preferidos. En el sur de Sudamérica las plantas más utilizadas son la congorosa, la manzanilla, el hinojo, etc. Utilización de medicamentos: En casos de mayor gravedad es usual recurrir a medicamentos sintéticos. Antiácidos El bicarbonato de sodio, un primer aliado, aún cuando cuenta con detractores. Si está a mano, utilizarlo.

Un primer grupo, el de los antiácidos a base de sales de magnesio o de aluminio. Hoy día entiendo que subutilizados. Deberían estar en primera línea para lograr una neutralización inmediata, importante por lograr detener el daño del epitelio esofágico y un alivio de los síntomas y presentan pocos efectos secundarios nocivos. Los antagonistas receptores de histamina H2 disminuyen la producción de ácidos en el estómago. Estos medicamentos funcionan bien en el tratamiento de los síntomas leves del reflujo, son bastante seguros y presentan pocos efectos colaterales. Cimetidina,. Famotidina, Nizatidina, Ranitidina, etcEl otro grupo, los inhibidores de la bomba de protones son muy efectivos para el tratamiento del reflujo. Omeprazol, Lansoprazol, Pantoprazol, Rabeprazol, etc. Estos medicamentos actúan bloqueando el paso final de la producción de ácidos en el estómago. Los inhibidores de la bomba de protones constituyen la terapia médica más efectiva para los síntomas habituales del reflujo. Se están utilizando de forma exagerada ya que hay una serie de efectos colaterales que no se están tomando en su debida cuenta. Otros El sucralfato es un protector de la mucosa esofágica, sin actuar sobre la secreción gástrica. Su uso conjunto con los antiácidos o eventualmenteen solitario tiene efectos positivos. Los procinéticos, (metoclopramida, domperidona, cisaprida, cinitaprida) mejoran la actividad motora del esófago, aceleran el aclaramiento esofágico, aumentan la presión del esfínter esofágico inferior y aceleran el vaciamiento gástrico. 3.1.3.- Control del estrés Controlar el estrés mental crónico “dañino” o distrés es una importante tarea. He logrado hacerlo mediante medicación alopática, mediante plantas medicinales y a través de ejercicios de meditación, incluyendo técnicas de yoga. De hecho hay que intentar comenzar de inmediato, es fundamental.

El control del estrés, en especial del estrés crónico es de gran importancia" Los medicamentos ansiolíticos funcionan, la mayoría derivados de las benzodiazepinas. Por sus efectos secundarios tales como la adicción, se debe evaluar si es conveniente utilizarlos. Existe una larga lista de plantas con eficacia comprobada, que deberían probarse antes de sumergirse en la asimismo larga lista de medicamentos anti estrés. Cada uno debería evaluar hasta donde el control del estrés es eficiente. Los ejercicos de meditación requieren una etapa de aprendizaje, que no resulta sencilla. A excepción del ejercicio de respiración diafragmática forzada, que fácilmente logra un grado de concentración adecuado, los demás tanto de yoga como de otros métodos resultan eficaces pero a costa de una dedicación compleja.

3.1.4.- Recuperación del esfínter esofágico inferior incompetente Una serie de ejercicios con la finalidad de fortalecer el esfínter esofágico inferior y por ende lograr la reducción o la desaparición de reflujos gastroesofágicos anormales, han venido siendo propuestos desde hace tiempo. Las opiniones sobre su eficacia son contradictorias. Ante esta realidad decidí realizar algunos intentos de seguir los ejercicios indicados. Son de muy variada dificultad y a mi edad algunos me resultaron casi imposibles, al menos sin ayuda. Debo decir que, sin resultados concluyentes, algo que lograron fue entretenerme y divertirme, ya que no me compromete la autoestima el saber que “no puedo” llevar a cabo algunas “hazañas físicas”. Es más, el tener muy presente que nunca estuve cerca de ser un atleta, me ayuda a no preocuparme. Respiración diafragmática forzada. Consiste en inhalar aire lentamente y al mismo tiempo inflar el vientre, mantenerse 5 segundos con el aire dentro y exhalarlo lentamente, desinflando el vientre, hasta “introducir” la pared abdominal hacia dentro. No más de cuatro a cinco respiraciones por minuto y durante unos 5 minutos. Posiciones de Yoga. Posición del arado, parado de hombros, parado de cabeza, son las más comunes de las posiciones “invertidas”. Quienes no practiquen yoga o apenas hayan comenzado deben hacerlo bajo supervisión idónea. Asimismo se recomienda complementarlas con la respiración diafragmática forzada. Los tiempos y las secuencias se deben discutir con los expertos. La contribución de los ejercicios de yoga va más allá de la posible mejoría lograda localmente. El solo hecho de ingresar en zona de tranquilidad y de control de nuestro organismo, ya representa una muy importante contribución en relación a la disminución del estrés. Una de las bases para lograr el control de factores predisponentes. Posiciones de Yoga. Posición del arado, parado de hombros, parado de cabeza, son las más comunes de las posiciones “invertidas”. Quienes no practiquen yoga o apenas hayan comenzado deben hacerlos bajo supervisión idónea. Asimismo se recomienda complementarlas con la respiración diafragmática forzada. Los tiempos y las secuencias se deben discutir con los expertos.

Postura de cabeza

Postura de arado

Postura de vela

3.1.5.- Disminución de la inflamación visceral En la predisposición al reflujo solamente parece intervenir la inflamación postprandial. Hay fitoterápicos y medicamentos especiales para su tratamiento. Plantas como la malva (Malva Sylvestris) o la carqueja (Baccharis trimera) son a tener muy en cuenta. Conclusiones. A lo ya mencionado de una mejor digestión y de control de estrés, de momento no puedo concluir mejoras en el funcionamiento del esfínter, aunque hay posiciones o situaciones en los que se percibe una comunicación abierta con el estómago, síntoma de una persistencia de la insuficiencia. 3.1.6.- Reducción o eliminación de la hernia del hiato Uno de los pilares en la disminución del riesgo de reflujo es evitar que la hernia del hiato persista o que contribuya a la disfunción del esfínter esofágico inferior. En el caso de no lograr un cierto control sobre la incidencia de la hernia y en general sobre todo el proceso, se debería encarar la posibilidad de un tratamiento quirúrgico. Tratamiento no quirúrgico. Se afirma que algunos ejercicios y masajes son eficaces para disminuir la gravedad de la hernia. He intentado algunos de ellos, en forma no continuada y poco puedo aportar. La respiración toráxica forzada parece disminuir la protrución de la hernia, aunque para que se mantenga otros factores deben disminuir en forma paralela. La respiración favorece la movilización del diafragma ayudando a descomprimir la presión abdominal logrando que el estómago pueda ocupar, en la medida de lo posible, su posición natural. Evitar adoptar malas posturas que creen una tensión innecesaria. El masaje en toda la zona abdominal también colabora en reducir la tensión y bloqueo muscular de la zona favoreciendo que cada órgano “vaya a su sitio”. Como además nos ayuda a reducir el estrés su beneficio es doble. Practicar ejercicio físico de forma suave mejora la oxigenación, disminuye el estrés y fortalece la musculatura abdominal. Tratamiento quirúrgico. Se vienen utilizando diversas técnicas quirúrgicas, la Fundoduplicatura de tipo Nissen y sus variantes, la Fundoduplicatura de Toupet, son las más utilizadas. Consisten en tomar pliegues de ambos lados de la capa externa del estómago, en la zona adyacente a la inserción del esófago y rodearlo a modo de corbata, para presionar y disminuir la luz esofágica. Asimismo se fija esta zona del estómago al diafragma, para impedir el desplazamiento del estómago hacia el tórax.

Actualmente se utilizan técnicas laparoscópicas, poco invasivas y con resultados similares a las técnicas de abdomen abierto utilizadas inicialmente.. Existen evidencias contradictorias sobre la eficacia de estos métodos, en consideración de un importante componente de habilidad quirúrgica. 3.1.7.- Vaciado del estómago En forma paralela a la aplicación de varias de las medidas mencionadas se debe buscar apresurar el tránsito digestivo, con lo que el contenido estomacal y la presión intragástrica deberían disminuir en forma sensible. El uso de proquinéticos o procinéticos, promotores de la peristalsis y de las contracciones estomacales, así como la práctica de ejercicios tipo Yoga deberían ser de uso cotidiano en personas con problemas digestivos. 3.3.- TRATAMIENTO Y CONTROL DE LAS LESIONES PRINCIPALES Tratamiento del esófago de Barrett Los medicamentos y/o la cirugía pueden controlar efectivamente los síntomas del reflujo. Sin embargo, ni los medicamentos ni la cirugía, pueden revertir la presencia de esófago de Barrett ni eliminar el riesgo de cáncer. Existen algunos tratamientos disponibles que pueden destruir el tejido de Barrett. Estos tratamientos permiten disminuir la aparición de cáncer en algunos pacientes e incluye el uso de luz y productos químicos especiales (terapia fotodinámica), así como también calor (ablación por radiofrecuencia, ablación térmica con coagulación y crioterapia. Es necesario que usted analice la posibilidad y efectividad de estos tratamientos con su gastroenterólogo para estar seguro de que tiene el perfil adecuado. Tratamiento de la esofagitis Generalmente con la detención de la agresión por el reflujo ácido y el uso de antiinflamatorios se logra la cura a corto plazo. Expectativas (pronóstico) La mayoría de las personas responde rápidamente a los cambios en el estilo de vida y medicamentos. Sin embargo, muchas personas necesitan seguir tomando medicamentos para controlar sus síntomas.

Las complicaciones pueden incluir Empeoramiento del asma Broncoespasmo (irritación y espasmo resultante de las vías respiratorias debido al ácido) Tos o ronquera crónicas Problemas dentales Úlcera esofágica Estenosis (un estrechamiento del esófago debido a cicatrización). 3.4.- RECOMENDACIONES LUEGO DE LOGRAR LA CURA O EL CONTROL Incorporar el concepto de que es una afección que puede regresar. Nuestro organismo puede no regresar a su etapa anterior, la previa a la aparición de los primeros síntomas como consecuencia de alteraciones que se han ido produciendo en el tiempo, como consecuencia de una variada lista de causas. Lesiones que persisten, tal el caso de la hernia del hiato. Lesiones de difícil cura total, como la insificiencia del esfínter esófagico inferior, etc. La frecuencia y el tipo de controles debe ser discutido con el especialista, aunque en definitiva el encargado de controlar todos los aspectos del problema es uno mismo. Mantener los cambios que se han ido incorporando y eventualmente ir incorporando costumbres que ya teníamos, en la medida que se comprueben no crean problemas.

4.- MI HISTORIA. CONTROL DEL REFLUJO GASTROESOFAGICO Y CURA DEL ESOFAGO DE BARRETT Una somera mención de las medidas que he ido tomando y de las prioridades que he venido estableciendo para enfrentar eventuales episodios de reflujo. Si bien hay detalles que se deben desarrollar, los titulares son los que siguen. Cada paso se debe construir, evaluar y mantener en la medida que logre resultados. 4.1.- Antes que nada y apenas percibidos los primeros síntomas, DETENER EL PROCESO.

"Detener el proceso" Dependiendo del cuadro específico, desde síntomas leves a síntomas más severos intentar controlar los factores agresivos, sean propios del organismo o relacionados con el entorno. Lograr comprender que en ese momento lo importante es limitar los daños. Evaluar hasta donde es posible dedicar tiempo a resolver el problema. Esto debería ser sencillo teniendo en cuenta los posibles daños para nuestro organismo, desde malestares pasajeros, pasando por episodios desagradables, a veces anielantes, hasta consecuancias graves, como podría ser un cáncer de esófago.

"Limitar los daños" Las herramientas a utilizar dependerán de cada situación. Mediante un análisis de los factores predisponentes, de los factores desencadenantes, de si han habido episodios anteriores, como ha reaccionado nuestro organismo, etc. Apenas se perciba que no estamos capacitados para realizar la tarea solos, se debe recurrir a un profesional. Desde un vaso con agua, hasta lograr la movilización del estómago, desde detener las tareas que estamos realizando, hasta comprender que debemos continuar pero a otro ritmo, desde medicamentos de acción inmediata a consultas con especialistas, toda una gama de posibilidades a aplicarse en forma escalonada. 4.2.- De ser posible aumentar la producción de saliva, sea mediante movimientos mecánicos de la lengua y boca, el uso de goma de mascar, promotores de la salivación, líquiidos con ácido cítrico, el jugo del limón, etc. 4.3.- Controlar el nivel de estrés. Siguiente paso LOGRAR TRANQUILIDAD. Nada se obtiene manteniendo niveles de sistema nervioso alterado. Por el contrario, muchos de los factores que dependen del sistema nervioso y que impulsan al organismo a este desequilibrio, dependen de nuestra capacidad de controlar el comportamiento de nuestro sistema nervioso..

"Lograr tranquilidad, control del estrés" El control se puede lograr mediante el uso de medicamentos sintéticos, recomendables para casos graves y de extractos de plantas con diferentes actividades. Sería recomendable la participación de profesionales y no la autmedicación. Las plantas adaptógenas que ayudan al organismo a adaptarse a situaciones de estrés. Tal el caso de angélica, guanábana, centella asiática, guaco, ginseng, suma, etc. Plantas con propiedades tranquilizantes, hipérico, kava, manzanilla, melisa, pasionaria, tilo, valeriana, etc. Plantas con propiedades antioxidantes, boldo, brócoli, cacao, chocolate, cebada, orégano, verdolaga, uva, etc. Otras como alimentos, arándanos, frutillas, alcaucil, cúrcuma, jengibre, manzanilla, marcela, nuez moscada, romero y varios hongos Plantas con propiedades inmunoestimulantes, cayena, equinácea, lapacho, regaliz, uña de gato, etc. Se agregan hongos con propiedades antioxidantes e inmunoestimulantes, por la presencia de betaglucanos.

Plantas con propiedades digestivas, alcaucil, angélica, boldo, cedón, hinojo, manzanilla, menta, las llamadas raíces amargas (Centaurea minor, Genciana y otras), Muchos de las especias utilizadas como aderezos son digestivas, cilantro, comino, estragón, jengibre, orégano, tomillo, etc. La lista de plantas importantes en temas digestivos es enorme. Las mencionadas arriba no son necesariamente las más importantes. En Uruguay se utilizan mucho la carqueja (Baccharis trimera), el llantén (Plantago major) y la marcela (Achyrocline satureoides). Resumiendo, una infusión de ginseng (o talvez de suma o rodiola), una infusión de valeriana (o manzanilla o melisa), una decocción de orégano y tomillo y una infusión o decocción rápida de uña de gato. El ginseng y la uña de gato en la mañana, el orégano y tomillo una hora después del almuerzo y la valeriana una hora antes de acostarse. 4.4.- Esfinter Esofágico Inferior Incompetente. En mi caso asociado a la existencia de una hernia del hiato deslizante de jerarquía mediana (3 a 5 cm). Varios los mecanismos a considerar aunque el volumen del alimento ingerido, los niveles de estrés, el tiempo requerido para la ingestión, la hipersensibilidad visceral, parecen ser algunos de los items a controlar en primera instancia. Existen comentarios contradictorios sobre la recuperación de un esfínter alterado. Generalmente no se realizan exámenes, tanto al comienzo de los síntomas, como luego de un período de una notoria recuperación. Mi única medida es la certeza de que aún hay un cierre insuficiente. En una posición de recostado hacia un lado se crea una comunicación entre el estómago y la boca, que se activa y disminuye, sin aparente razón. Es decir mi esfínter continúa siendo insuficiente. No he intentado medidas para revertirlo. 4.5.- Consulta con un especialista. Una imprescindible evaluación de la situación y de los pasos a seguir. Muy probablemente las medidas iniciales poco tengan que que ver con las medidas posteriores. El uso de antiácidos, tales como los inhibidores de la bomba de protones, son de uso extendido y hasta comprender el panorama completo, son herramientas útiles. De ser necesaria una evalución mediante exámenes. 4.6.- Promover el vaciado del contenido gástrico. Comprobada la eficacia de ejercicios tipo yoga, así como el uso de extractos de plantas carminativas y medicamentos promotores de la movilidad del aparato digestivo, llamados procinéticos o proquinéticos. También existen medicamentos anti dispépsicos que logran una reacomodación gástrica. . El tecito digestivo de marcela o boldo no debe descartarse, incluyendo el beberlo lentamente.

"Promover el vaciado del estómago" El hinojo, la menta, la canela, la manzanilla, el tomillo, el boldo, algunas de las plantas a considerar. En otro sitio amplío el uso de plantas con este propósito.

No tengo experiencia sobre los medicamentos promotores de la digestión, si un constante uso de ejercicios tipo yoga, especialmente el ejercicio de respiración forzada, haciendo que el el vientre se ensanche durante las inspiraciones y se contraiga durante las expiraciones. 5 a 6 movimientos por minuto, practicados lentamente. El ejercicio liviano, caminar, correr, sesiones de ejercicios llamados cardio, nadar, bailes y todo tipo de actividades no intensos, son muy recomendables para estimular la digestión, luego de un período variable de reposo post prandial. Regresando al comienzo, plantearse pasos a seguir. 4.7.- Líneas de ataque. Una primera línea de ataque, detener el reflujo y detener los factores que lo hacen aparecer, incluso los psicosociales.

"Detener el reflujo y los factores que lo causan" Aumentar la producción de saliva, promover el vaciado del estómago, controlar el estrés, replantear el comportamiento alimenticio. Tomarse tiempo para analizar el cuadro patológico. Y la talvez más compleja tarea, detener los factores externos que lo desencadenan, incluyendo las presiones del entorno (trabajo, ingresos, problemas sociales). Una segunda línea de ataque, el controlar la hipersensibilidada visceral, la inflamación y otros factores.

"Control de la inflamación y de la hipersensibilidad visceral" Si bien no es habitual que se recomiende tomar acciones contra la inflamación y contra la hipersensibilidad visceral, estoy convencido que el aportar medidas en este sentido el de gran ayuda para disminuir la gravedad de los reflujos y para evitar que los episodios se repitan. El uso de extractos de plantas y de condimentos me ha brindado saltisfacciones. Tal el caso de las decocciones de carqueja (Bacchaaris trimera) y probablemente otras plantas con propiedades similares que se obtienen en otras regiones. Entre los condimentos destaco la cúrcuma, acompañada con una pizca de pimienta negra. Ambas plantas con potentes propiedades antiinflamatorias, logrando un notorio descenso de la hipersensibilidad visceral. 4.8.- Control exhaustivo de alimentos y comportamiento alimenticio. Si bien hay una importante información disponible sobre los alimentos líquidos y sólidos, que se deben incorporar y aquellos que se deben evitar, un estudio personalizado es la mejor recomendación. Ir incorporando tipo y cantidad de alimentos que se acomoden mejor a nuestro organismo. De igual modo el volumen de cada ingesta y la frecuencia que mejor se adapte a nuestro estilo de vida. El tiempo que se dedica a la alimentación es tan importante como el tiempo destinado al descanso, a la recreación o al trabajo.

4.9.- A más largo plazo, control permanente. Es muy recomendable mantener la ayuda de un especialista, para controles de diferente tipo y en especial si se han detectado lesiones como esofagitis o esófago de Barrett. Es imprescindible controlar su evolución, aún cuando se haya logrado detener o revertir el desarrollo de las lesiones. Estas medidas se aplican asimismo para las lesiones menos frecuentes. Existe una predisposición orgánica que juega en contra, por lo que una vigilancia de por vida no se debe descartar.

"Mantener vigilancia de por vida"