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• Oskhar Castillo Zambrano

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Universidad Técnica de Manabí Facultad de Ciencias de la Salud Carrera de Medicina Mesa redonda – Primer ciclo Grupo:

#2

Líder: Cobeña Aray Freddy Alberto

Caso clínico: Masculino de 41 años de edad que es traído a servicios de emergencia del Hospital Verdi Cevallos Balda, tras sufrir un accidente de motocicleta sin llevar casco con golpe en región temporo – parietal derecha del cráneo con compromiso de conciencia durante un periodo indeterminado. A la llegada de la ambulancia al lugar del accidente y tras realizar la estabilización inicial presenta una Escala de Coma de Glasgow (GSC) de 11 puntos (O3+V4+M4). Exploración física Tª axilar 35,5ºC. FC 129 lpm. PAM 65 mmHg. Sat O2, PVC: 4 cm de H20. Pálido, frio y sudoroso. Datos clínicos de Abdomen agudo. Portador de collarín cervical. Ventilación simétrica sin ruidos sobreañadidos. Tonos cardíacos rítmicos. Pulsos centrales y periféricos palpables. Portador de vía periférica en miembro superior derecho. Pupilas isocóricas lentamente reactivas. Excoraciones en mano, antebrazo y rodilla izquierdos. Cefalohematoma temporo-parietal derecho con otolicuorrea y otorragia de ese lado. Resto de exploración por aparatos normal. A los 10 minutos de ingresado y estabilizado presenta debilidad del miembro superior e inferior de lado izquierdo, midriasis unilateral derecha, seguida a los 5 minutos del deterioro de su estado de conciencia con movimientos de decorticación. 1. ¿Cuáles serían sus primeras actuaciones terapéuticas generales? (0,5 pto) Primera etapa: •

Estabilizar signos vitales

•

Valoración ABCDE

Mantener vía aérea permeable • •

Se revisa la orofaringe para comprobar la presencia de cuerpos extraños Se introduce cánul de Guedelpara mantener la vía aérea permeable

Rápidamente evaluar vía venosa permeable • • • •

Canalizar vena Solicitar exámenes de laboratorio, hemograma completo, hematocrito Grupo sanguínea Gasometría, electrolitos, glucemia, urea, creatinina

En hipotensión administrar bolo de 200 cc de solución salina al 0,9 % supervisando la PVM Mantener la cabeza elevada 30 ° Exploración para descartar lesiones de cavidad abdominal, torácicas y en extremidades

Intubación por vía orotraqueal, previa inmovilización del cuello Fármacos recomendados para facilitar la intubación: • • •

Midazolam: en ampollas 5 – 15 mg Dosis: 0,1 mg /kg Fentanil: en ampollas 500-1000 mcg Dosis: 1 mcg / kg Succinilcolina: ampolla 100- 250g Dosis: 1mg/ kg

Ventilación Hiperventilación para constricción de vasos sanguíneos y disminuye la PIC, por disminución de la PCO2. Controlar que la PCO2 este entre 35- 45 mm Hg valores inferiores produce vasoconstricción sostenida que puede causar isquemia cerebral.

2. ¿Cuál sería su conducta terapéutica específica? (1 pto) La conducta terapéutica específica estaría dada por: Solución salina hipertónica al 7, 5 % dosis 2 cc/kg. Se procede a tratar la hipotensión, ya que un paciente con PAM baja es de pésimo pronóstico, usamos Noradrenalina con una dosis inicial de 8-12 ug/kg/min y dosis de mantenimiento de 2-4 ug/kg/min. Controlar que la PCO2 este entre 35- 45 mm Hg valores inferiores produce vasoconstricción sostenida que puede causar isquemia cerebral. Luego realizamos una tomografía axial computarizada para comprobar el tamaño de la lesión y su nivel, una vez comprobado dichos criterios y debido a su crecimiento rápido y deterioro del paciente se procedería a la intervención quirúrgica: para evacuar el hematoma. 3. ¿Cuándo se debe tratar el cráneo hipertensivo? (0,5 pto) El cráneo hipertensivo se debe tratar una vez que el paciente está estabilizado, permeable la vía aérea, permeable la vía venosa, y que este bien hidratado. Posterior a eso se recomienda iniciar la terapéutica del manejo de la hipertensión intracraneal, una vez estabilizada la Hemodinamia del paciente, ya que tiene antecedente de abdomen agudo. Se mide la presión venosa central, esta presión venosa central debe estar entre 6 -12 cm de H2O si se encuentra menor a estos valores corre riesgo de daño renal. Cuando estos parámetros sean estables se trata el cráneo hipertensivo. 4. Estructuras nerviosas comprometidas: (0,5 pto) • III par craneal o motor ocular común; justificando la midriasis unilateral derecha • Lesión de la Duramadre por fractura del hueso temporal que origina oticulorrea. • Tracto corticoespinal, corteza motora, sistema piramidal; dando como efecto paresia. • Lesión de la Neurona motora superior por encima del nivel del núcleo rojo; dando como resultado movimientos de decorticación • Corteza cerebral • Espacio subaracnoideo • Arteria meníngea media • Arteria Cerebral Anterior • Ventrículos Laterales 5. Descripción de las imágenes tomográficas: (1 pto) TAC simple de cráneo desde la base a la convexidad, corte axial con lesión hiperdensa de forma biconvexa adyacente a la tabla interna del hueso, en la región temporo-parietal derecha, que produce efecto de masa en el

hemisferio cerebral derecho con desplazamiento de la línea media, originando una herniación subfalcina y borramiento temprano del ventrículo lateral izquierdo. Se observa en el parénquima cerebral varias contusiones hemorrágicas adyacentes. Fractura en la porción escamosa del hueso temporal derecho. 6. Diagnósticos definitivos: (0,5 pto) Dx: Síndrome de Hipertensión Intracraneal -

Originado por un Hematoma epidural por traumatismo craneoencefálico en la región temporoparietal derecha, con efecto de masa que ocasiona desplazamiento de la línea media originando una hernia Subfalcina.

Tomografía con ventana ósea

Cortes tomográficos con ventana parenquimatosa