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Medicina Basada en Evidencias

KatzeNotas Medicina Basada en Evidencias Semana 2. Definición, Antecedentes, Justificación e Importancia de MBE. Introducción Retos de la Profesión Médica       

Trato humanitario. Atención esmerada. Preocupación por el enfermo. Actualización en ciencias médicas. Atención del diagnóstico y tratamiento óptima. Juicio clínico apropiado. Tratamientos óptimos sin eventos adversos.



  

Costo mínimo de las decisiones de diagnóstico y tratamiento para el paciente, la familia y la sociedad. Mayor demanda asistencial y administrativa. Analizar críticamente las publicaciones médicas. Estudios de posgrado.

Información Científica en Medicina   

Existe una más de 20, 000 revistas médicas de publicación periódicas y aparecen alrededor de 2 millones de artículos al año. Cerca del 98% de los artículos médicos publicados NO pueden ser considerados como evidencia sólida para tomar decisiones. Apenas 15% de la información médica publicada sigue siendo vigente luego de 5 años.

Calidad & Relevancia de la Información  

Mucha información. Pobre calidad.

 

Poca relevancia. Metodología deficiente.

Fuentes de Información Médica 1. 2. 3.

Primarias. Libros (5 – 10 años de retraso) y revistas periódicas. Secundarias. Organizaciones que clasifican los conocimientos científicos sobre un tema, ordenando toda la información identificada (Colaboración Cochrane y United Health Foundation). Otras fuentes: a. Cursos o clases. e. Reuniones médicas. b. Conferencias. f. Platica con colegas o especialistas. c. Congresos. g. Búsquedas electrónicas. d. Guías de práctica clínica.

Definición de MBE Evidencia. Certeza absoluta de una cosa, tan clara y manifiesta que resulta indudable o innegable. MBE. Es la integración de la mejor experiencia clínica individual con la mejor evidencia clínica disponible de la investigación sistemática para conseguir el mejor manejo posible del paciente.  Dr. David Sacket. La MBE es la utilización meticulosa, juiciosa y explicita de las mejores pruebas disponibles para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes. Requiere integrar: 1. Competencia clínica personal. Se refiere al dominio y criterio que el profesional adquiere a través de la experiencia y la práctica diaria. 2. Mejor evidencia clínica científica externa existente. Derivada de la investigación sistemática.

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Antecedentes 

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Universidad de McMaster (1990). En Ontario, Canadá, implementaron una estrategia de enseñanza clínica utilizando elementos epidemiológicos, de salud pública y bioestadística; denominado MBE. Los pioneros fueron Dr. David Sackett, Gordon Guyatt y Brian R Haynes. Pierre Charles Alexandre Louis (Paris, Siglo XIX). Surge la epidemiología clínica, salud pública y bioestadística. Resta importancia a las experiencias individuales y a la tradición. Archibald Cochrane (Inglaterra, 1950). Creador de la Colaboración Cochrane.

Objetivos  

Identificar, analizar, seleccionar, recopilar y comunicar la información relevante como respuesta a la pregunta clínica. Reducir el tiempo que transcurre entre un descubrimiento científico y su aplicación, para ofrecer a cada paciente la mejor opción existente, creando médicos con un ejercicio reflexivo y crítico.

Pasos para practicar la MBE. 1. 2. 3. 4. 5.

Convertir el problema clínico en una pregunta. Buscar la mejor evidencia en la literatura. Evaluar de manera crítica su validez, impacto y aplicabilidad. Correlacionar el análisis con la experiencia personal en la práctica clínica. Aplicar los resultados y evaluarlos en la práctica clínica (tomando en cuenta al paciente).

La evaluación crítica de la información debe permitir la obtención de conclusiones y la detección de cualquier sesgo, factor de confusión o deficiencia metodológica; se realiza mediante análisis de la validez interna, magnitud y validez externa.

Justificación   



Menos del 15% de los tratamientos médicos tienen fundamento científico. Solo 30% de las necesidades de información de los médicos son satisfechas por estudios científicos apropiados a una condición clínica específica. Para estar actualizado en las revistas médicas relevantes a la práctica clínica: 19 artículos al día los 365 días al año. o Numero de RCT´s aumenta desde 1940. o 20,000 RCT´s se publican anualmente. o 55 RCT´s se publican diariamente. o Se necesita leer 2 RCT´s /hr. día y noche. o 5000 artículos son publicados diariamente. Deterioro en el nivel de actualización del médico: correlación negativa entre los conocimientos actualizados y los años transcurridos desde la graduación de medicina.

Práctica Médica Reflexiva.  

Rutina. Lo que se hace sin pensar o lo que se hace a pesar de evidencias en contra. Reflexión. Proceso mental encaminado a mirar hacia atrás y repensar detenidamente con el propósito de llegar a principios o reglas a partir de experiencias que procedan de la memoria.

Limitaciones.   

Publicaciones médicas. Pacientes a veces no reales. Bases de datos biomédicas. Limitaciones del médico y de los pacientes. Tomando decisiones motivadas por emociones o prejuicios.

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Controlar el entusiasmo desmedido por aplicar los conceptos específicos de la MBE y tratar de interiorizarlos y adaptarlos a las condiciones particulares de la medicina y a los pacientes e instituciones de salud. Extrapolación de estudios realizados en condiciones muy diferentes a la población local de pacientes. Costos de la tecnología informática médica. Equipos de cómputo adecuados. Infraestructura de comunicaciones. Capacitación en MBE.

Futuro de la MBE. Representa una herramienta; se han propuesto cuatro estrategias para su aplicación:  Promoción y desarrollo de la búsqueda y obtención eficaz de información valida y relevante.  La formación de revisiones sistemáticas.  La edición de revistas basadas en la evidencia.  La creación de sistemas de información eficaces para el aprendizaje de por vida.

Desventajas

Medico Paciente

Ventajas

Ventajas & Desventajas            

Actualiza sus conocimientos. Mejora su juicio crítico. Incrementa la confianza en las acciones medias. Justifica la eficacia. Incrementa la capacidad de búsqueda y el análisis de información. Proporciona una base científica a los diferentes criterios. Motiva la investigación científica. Estimula la elaboración y aplicación de guías de práctica clínica. Se disminuye la variación entre opiniones. Se mejora la comunicación. Participa en la toma de decisiones. Se democratiza el conocimiento de manera real.

   

La MBE solo puede practicarse si se conocen sus principios y fundamentos. Se corre el riesgo de volver trivial o reducir el valor del ejercicio clínico. Es necesario saber informática general y médica. Necesidad de conocer las bases de bioestadística y metodología.

Semana 3. Diseños de Estudio & Grados de Evidencia Diseños de Estudios En la investigación, lo primero y la piedra angular es la pregunta (el qué) y lo siguiente es determinar el cómo. Diseño de investigación: Son un conjunto de procedimientos por medio de los cuales el investigador define las estrategias que orientan el estudio que desea realizar. Se pueden clasificar tomando en cuenta 4 criterios: 1. Intención del investigador. 2. Posición del investigador frente al estudio. 3. Tipo de análisis. 4. Disponibilidad de los datos.

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Intención del investigador (alcance de la investigación). Describir: Consiste en hacer una relación de las características más importantes. Pueden ser cuantitativas o cualitativas. Análisis: Es la búsqueda de asociación estadística entre dos variables, donde una de ellas se considera dependiente (efecto) y la otra independiente o explicativa (causa). a. Descriptivos. Se desea es la caracterización de un fenómeno. Elaborar diagnósticos y sustentar programas y políticas de salud. Responden a tres variables de interés en epidemiología: i. Persona. ii. Tiempo. iii. Lugar. b. Analíticos. Se centran en el «por qué» ocurre el fenómeno. Busca la relación que puede existir entre dos o más aspectos del fenómeno procurando explicar uno de ellos a partir del otro. Se compone de dos variables: i. Variable dependiente. Más importante, se considera el efecto o resultado. ii. Variables independientes o explicativas. Pueden modificar o explicar un comportamiento. La asociación entre estas dos variables puede ser: iii. Directa. Cuando el aumento en la frecuencia de una de las variables se acompaña del aumento de la otra. iv. Inversa. Cuando el aumento en la frecuencia de una de las variables se acompaña de la disminución de la otra. 2. Posición del investigador frente al estudio. a. Observacional. El investigador no controla el comportamiento del fenómeno en estudio (pasivo). b. Experimental o de intervención. El investigador manipula las condiciones en que se produce el fenómeno (activo). 3. Tipo de análisis que se pretende realizar. Solo aplica es estudios analíticos. a. Retrospectivo. Análisis hacia atrás. Parte del efecto y busca asociarlo con la causa. b. Prospectivo. Análisis hacia delante. Parte de las posibles causas y busca asociarlas al efecto. c. Transversales o de encuesta. Falta información sobre cuál de las variables ocurrió primero y no es posible hacer un análisis direccional. 4. Disponibilidad de los datos. a. Retrospectivos. Se apoya en registros, bases de datos y otras fuentes. b. Prospectivos. Se genera la información por observación directa del fenómeno, usando encuestas, pruebas o tratamientos. Proporcionan información de mejor calidad que los retrospectivos, pero son más costosos y prolongados. También, se pueden usar cuatro categorías para clasificar las características que conforman a todos los diseños: 1. Temporalidad. a. Retrospectivos. Análisis hacia atrás. Se observa un hecho que ya sucedió. b. Prospectivos. Se observa un hecho hacia el futuro o se sigue un efecto hacia adelante. 2. Seguimiento. a. Trasversales. Se mide un efecto o hecho en un solo momento. b. Longitudinal. Observamos el mismo evento, a lo largo del tiempo, en varias ocasiones. 3. Control. a. Comparativos. Se establece un grupo que contrasta al otro grupo. b. Descriptivos. Significa que no estamos estableciendo un grupo o factor de comparación. 4. Intervención. a. Observacional. No se interviene (investigador pasivo). b. Experimental. Se interviene (investigador activo).

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Diseños de Investigación Básica Tipo de estudio Ensayo clínico controlado Cohorte (s)

Temporalidad Prospectivo

Seguimiento Longitudinal

Prospectivo

Longitudinal

Casos y controles Encuesta

Retrospectivo

Longitudinal Transversal

Reporte de casos

Retrospectivo

Trasversal Longitudinal

Control Comparativo Descriptivo Descriptivo Comparativo Comparativo Descriptivo Comparativo Descriptivo

Intervención Experimental Observacional Observacional Observacional Observacional

ESTUDIOS OBSERVACIONALES Diseños Descriptivos Son observacionales; describen frecuencia y características más importantes de un problema de salud. Se usan para:  Estudiar eventos de etiología desconocida.  Generar hipótesis para realizar estudios  Describir la historia natural y social de la analíticos observacionales y de intervención. enfermedad.  Identifica las necesidades de salud.  Ampliar el conocimiento de determinado  Proporciona bases para administración y evento. planificación de los servicios de salud.  Describir factores de riesgo.  Elaborar normas y procedimientos.

Sesgos de los diseños descriptivos

Incluye:  Reporte de caso o series de casos. Describen la experiencia de un paciente o grupo de pacientes con un diagnostico similar.  Estudios de prevalencia o transversales. Estudian simultáneamente la exposición y la enfermedad en una población determinada en un momento dado, pero no permite conocer la secuencia temporal de los acontecimientos.  Estudios de morbilidad y mortalidad. Describen el patrón y frecuencia de un problema de salud tomando la información de múltiples registros. Sesgo: Problema metodológico en un estudio que hace que sus resultados se alejen de la verdad. Sesgos de Se controlan utilizando instrumentos sensibles y específicos, como encuestas. información Sesgos de Se generan cuando no se seleccionan correctamente las personas y se pueden selección controlar por medio de un adecuado muestreo. Sesgos de Tienen la característica de modificar el comportamiento del evento o enfermedad en confusión estudio. Ventajas  Fáciles de ejecutar.  Relativamente baratos.  Se pueden estudiar varias enfermedades y / o factores de riesgo a la vez.  Caracterizan persona, tiempo y lugar.  Se realizan en corto periodo de tiempo.  Útiles en planificación y administración sanitaria.  Son el primer paso en realización de muchos estudios prospectivos, por ser generadores de hipótesis.

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Desventajas  No sirve para determinar causalidad.  No son útiles en enfermedades raras ni de corta duración.  Puede presentar sesgos de información, selección y confusión

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Diseños Analíticos. Cohorte (estudios de seguimiento)  Diseño: Longitudinal, prospectivo, observacional y no aleatorizado. Es un grupo de personas que ha compartido, a lo largo del tiempo, una experiencia que marca su historia posterior. Se parte de la exposición y se determina la presencia de la enfermedad. Pueden ser: 1. Fijas. Una vez conformado el grupo no admite nuevos miembros durante su existencia. 2. Dinámicas. Cuando el grupo admite el ingreso de nuevos miembros. Siguen el siguiente procedimiento: 1. Se mide la frecuencia de casos enfermos que aparecen en ambos grupos (si está bien hecho, representa la incidencia de la enfermedad). 2. Se compara la incidencia ente los expuestos y los no expuestos. a. Incidencia similar en ambos grupos. Factor de estudio NO influye en la enfermedad. b. Incidencia mayor en los expuestos. Factor de estudio SI influye en la enfermedad. Son útiles para:  Explicar cómo se desarrolla la enfermedad.  Identifica factores causales de la enfermedad.  Determinar incidencia o riesgo de que aparezca una enfermedad en una población.  Evaluar importancia relativa de diferentes factores que aumentan el riesgo de aparición de la enfermedad. Presenta las siguientes limitaciones:  No funciona bien en enfermedades raras.  Los criterios para diagnosticar los enfermos o los factores de riesgo pueden cambiar durante el tiempo.  Puede no funcionar bien si el periodo de inducción del factor es largo.  El estudio se vuelve muy costoso.

Casos y controles  Diseño: Longitudinal, retrospectivos, observacionales, no aleatorizados. El investigador conforma un grupo de personas que presentan la enfermedad en estudio (casos) y un grupo de personas que no presentan dicha patología (controles). Ambos se comparan con respecto a ciertas características pasadas. Se parte de la enfermedad y se busca la exposición al factor de riesgo. La relación o riesgo de enfermedad en este grupo se reporta como razón de momios (OR, odds ratio). Aplicaciones: 1. Hipótesis de causalidad. Sirve para averiguar la asociación de una enfermedad con ciertos factores de riesgo. Útiles en la investigación etiológica de las enfermedades. 2. Explorar asociación de varios factores con una enfermedad. 3. Estudiar enfermedades con baja frecuencia. Ventajas Limitaciones  Estudia enfermedades de baja frecuencia.  Casos en estados avanzados de la enfermedad.  No se realiza un seguimiento cronológico de las  Llevar buenos registros, para que la personas investigadas. información que se va a obtener sea confiable.  Se investiga de fuentes de información (retrospectivo).  Costo bajo.  Perdidas escasas.

DISEÑOS EXPERIMENTALES O DE INTERVENCIÓN Evalúan la eficacia de medidas preventivas o terapéuticas. Los individuos son identificados con base a su exposición, pero es el investigador el que decide la exposición. Los principios básicos son:  Asignación aleatoria de la intervención.  Existencia de un grupo control.  Idealmente «ciego» o con enmascaramiento.

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Ensayo clínico controlado (ECC - RCT´s)  Diseño: Longitudinal, prospectivo, experimental y aleatorizado. Estudio experimental más frecuentemente utilizado en investigación clínica. Es la evaluación experimental de un producto, sustancia, medicamento, técnica diagnóstica o terapéutica que a través de su aplicación a seres humanos pretende valorar su eficacia y seguridad.  Bradford Hill: «El ECC es un experimento diseñado cuidadosa y éticamente con el objetivo de responder a alguna pregunta formulada con precisión».  Bulpitt: «El ECC es un experimento diseñado cuidadosa y éticamente que incluye la provisión de controles adecuados y apropiados mediante un proceso de aleatorización con el objetivo de poder responder a preguntas formuladas con precisión». Fases de ECC (de tratamiento).  Fase 0. Investigación preclínica.  Fase I. Evalúan un procedimiento terapéutico realizado por primera vez en humanos no enfermos con el fin de determinar la seguridad y la posible eficacia. Número muy pequeño de pacientes y no incluyen un grupo control.  Fase II. Definen la eficacia del procedimiento al compararlo con estándares aceptados o con placebo. Son controlados e involucran un escaso número de pacientes (50 – 500) para detectar los efectos más relevantes del tratamiento.  Fase III. Multicéntricos con el fin de comparar la nueva terapia, que ha demostrado ser efectiva, contra otros tratamientos disponibles en una mayor cantidad de casos (3000 – 5000), y además identificar efectos secundarios menos frecuentes no detectados en las fases previas. Incluyen grupo control y se utilizan para decidir si se da licencia de comercialización al producto.  Fase IV. Vigilancia de efectos secundarios que no fueron detectados en fases previas, se les conoce como de “vigilancia postcomercialización”. Ventajas  Únicos que valoran la eficacia de intervenciones preventivas o terapéuticas.  Menos posibilidad de sesgos.  Estándar de oro en evaluación de nuevos tratamientos.  Repetibles y comparables con otras experiencias.  Se pueden valorar múltiples efectos de la intervención en el mismo estudio.

Desventajas  Costo elevado.  Dificultad para encontrar un número suficiente de participantes.  Limitaciones de tipo ético.  Dificultades de la generación de resultados.

Investigación Primaria & Secundaria  

Investigación primaria. Son estudios individuales que han sido realizados sobre cualquier tema. Investigación secundaria. Reúnen y analizan de manera crítica artículos sobre investigaciones ya realizadas para obtener una conclusión del conjunto.

Investigación Primaria     

Ensayo clínico controlado: Prospectivo, longitudinal, comparativo y experimental. Cohorte: Prospectivo, longitudinal, observacional y no aleatorizado. Casos y controles: Retrospectivo, longitudinal, observacional y no aleatorizado. Encuesta: En tiempo presente (ahora), transversal, comparativo o descriptivo y observacional. Serie de casos: Retrospectivo, transversal o longitudinal, descriptivo y observacional.

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Investigación Secundaria 1.

2. 3.

Metanalisis. Se reúnen varios ensayos clínicos controlados o estudios de cohortes y se hace un análisis crítico de la información. Se sigue una metodología muy estricta y claramente predefinida. Constituye la evidencia científica publicada más sólida que nos permite tomar o normar una decisión diagnóstica o terapéutica. Revisión sistemática. Semejante al metanálisis pero con menor rigor metodológico. Es el siguiente nivel de evidencia científica más sólida. Revisiones narrativas. Sin rigor metodológico o de selección de estudios, se revisa el tema en múltiples publicaciones y, el autor, a su estilo, y con lo que el maneja en su experiencia, emite una conclusión o recomendación (resumen). Su valor es bajo; está contaminado de sesgos.

Nivel de la evidencia científica. Al poder de una publicación. 1. Metanalisis. 2. Revisión sistemática. 3. Ensayos clínicos controlados (muestras grandes o pequeñas). 4. Cohorte.

5. 6. 7. 8.

Casos y controles. Encuestas. Reportes de series de casos. Revisiones narrativas.

Fortalezas de las Recomendaciones. A. Buenas evidencias B. Pocas evidencias C. Evidencias insuficientes

D. Pocas evidencias en contra de la recomendación E. Buenas evidencias en contra de la recomendación

Grados de Recomendación según la OCEBM Grado de Recomendación A

B

C D

Nivel de Evidencia 1 1a 1b 1c 2 2a 2b 2c 3 3a 3b 4 5

Fuente Revisión sistemática de ECC aleatorios de alta calidad. ECC aleatorio individual (IC estrecho). Eficacia demostrada por la práctica clínica y no por experimentación. Revisión sistemática de estudios de cohorte. Estudio de cohortes individual y EC aleatorios de baja calidad. Investigación de resultados de salud. Revisión sistemática de estudios de casos y controles. Estudios de casos y controles individuales. Serie de casos y estudios de cohortes, y casos y controles de baja calidad. Opinión de expertos sin evaluación crítica explicita.

Semana 4. Pasos en la MBE. Validez. Resultados & Aplicabilidad. Pasos de la MBE 1. 2. 3. 4.

Situación clínica o entrevista con el enfermo. Planteamiento de una pregunta contestable. Búsqueda de información científica. Filtros de la información y agrupamiento de los conocimientos obtenidos.

5. 6.

Lectura o el análisis crítico de la información encontrada. Aplicación al enfermo y su seguimiento a largo plazo.

Realización de la Pregunta Debe de incluir las características generales y especificas del escenario en particular; se usa el sistema PICO:

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P. Paciente o problema clínico. ¿Quién es la persona que presenta el problema clínico? I. Intervención o exposición. ¿Cuál es la estrategia de manejo, exposición o prueba en relación con el problema clínico? C. Comparación. ¿Cuál es la opción, estrategia de control o prueba diagnóstica que se ha de comparar con lo planteado en la intervención? O. Objetivo, desenlace o resultado. ¿Cuál es el propósito o que resultado se quiere conseguir?

Paciente o problema  

Identificar todas las características relevantes que influyen en el problema. Tomar en cuenta edad, padecimiento actual y condiciones comórbidas.

Intervención  

Debe reflejar lo más adecuado para la práctica. Puede ser: medicamentos, procedimientos, cirugías, cambios de estilos de vida o programas de educación.

Comparación 

Delimita el universo contra el que se puede contrastar la intervención.

Objetivo o resultado  

Distinción entre los resultados pertinentes para el paciente o el problema y las medidas finales desplegadas en los estudios. Tomar en cuenta las preferencias del paciente, en caso de que se aplique.

Tipo de pregunta    

Hallazgos clínicos. Etiología. Diagnóstico diferencial. Pronostico.

   

Terapia. Prevención. Relación entre costo y beneficio. Calidad de vida.

Lectura Crítica. Nos permite evaluar en forma sistemática los procedimientos efectuados en un estudio científico así como evaluar sus resultados, más allá del punto de vista o de las consideraciones que discuten los autores de la publicación. Comprende tres niveles de elaboración interrelacionados (Dr. Viniegra): 1. Interpretación. Precisa las características metodológicas de una investigación. 2. Juicio. Permite el establecimiento de la fortaleza y debilidad, o la relevancia global del trabajo. 3. Propuesta. En que se desarrolla una postura (conjunto de ideas, conocimientos, convicciones y opiniones, cuyas características es que son propias). La lectura debe ser un acto reflexivo, analítico y crítico, que también debe orientarse a la aplicación de un conocimiento en la resolución de los problemas. Las cuatro consideraciones fundamentales del análisis o lectura crítica son: 1. ¿Para qué se hizo el estudio? a. Objetivos 2. ¿Cómo se hizo el estudio? a. Hipótesis. b. Definición de los sujetos, lugar y tiempo. c. Procedimiento de selección y asignación. d. Procedimiento de recolección de los datos. e. Procedimiento de análisis de los datos. 3. ¿Qué se encontró en este estudio?

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a. Exposición de los resultados. ¿Cómo se explican los resultados del estudio? a. Interpretación de los hallazgos.

Es indispensable evaluar la calidad de la evidencia; para ello, se requieren de tres aspectos: 1. Validez (validez interna o calidad). Cercanía a la verdad. 2. Impacto (relevancia). Tamaño o magnitud del efecto o de los hallazgos del estudio. Representa la búsqueda de una diferencia. 3. Aplicabilidad (validad externa). Es la utilidad de los resultados del estudio en la práctica clínica.

¿Que hace a un estudio válido? 1. 2. 3. 4. 5.

Diseño de estudio. Adecuado cegamiento. Aleatorización de los grupos. Que no tenga mediciones arbitrarias. Que tenga un grupo control.

6. 7. 8. 9. 10.

Resultados concluyentes con la evidencia. Adecuado seguimiento de los participantes. Adecuado análisis estadístico. Tamaño de la muestra. Patrocinio.

Componentes ordinales 1. 2. 3.

¿La pregunta que se hizo el autor del artículo es la misma que se espera contestarse en la atención de un problema de un enfermo? ¿El estudio se realizó de manera adecuada? ¿Qué significan los resultados del estudio?

Sesgos Es el grado en que los resultados se retiran de la verdad. Es consecuencia a un error metodológico. Pueden ser:  Sesgo de selección. Puede minimizarse con selección estricta y asignación al azar en ECC.  Sesgo de información.  Sesgos de agrupamiento de participantes.  Sesgos de respuesta al tratamiento.

Factores de confusión Son hallazgos de los pacientes y otros posibles factores causales, además de aquel que está siendo medido, que pueden afectar los resultados del estudio. Estos se pueden controlar mediante:  Asignación. Aleatoria o de restricción.  Diseño. Emparejamiento.  Análisis. Estratificado o multivariante. Los ejemplos de factores de confusión son: edad, genero, estatura, peso, nivel socioeconómico, nivel cultural, adicciones como consumo de tabaco o alcohol, antecedentes familiares, entre otros.

Semana 5. Bases de Datos para Búsqueda de Información Científica. Los puntos clave para la búsqueda de información son:  Formular una pregunta adecuada.  Considerar fuentes secundarias como Clinical Evidence, Bandolier, ACP Journal.  Utilizar buscadores específicos.  Buscadores generalizados en que la combinación de términos y los límites pueden brindar la respuesta adecuada como Pubmed, EMBASE y Lilacs.

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Estrategias de Búsqueda Serie de acciones u operaciones lógicas que se utilizan para encontrar información. Se emplean tres herramientas:  Palabras clave. Corresponden a 2 o 3 palabras que identifican el tema de búsqueda.  Operadores booleanos. Creados por el matemático inglés George Boole. Ayudan a unir dos o más palabras, que se utilizan en la estrategia de búsqueda. o AND. Cruzar información; registros que contengan ambos términos, recupera menos datos. o OR. Suma la información; busca registro que contengan un u otro término o ambos, recupera más registros. o NOT. Elimina términos en un conjunto desde un conjunto previo; recupera menos registros.  Signos de ayuda. o Paréntesis. Englobar varios términos de búsqueda dentro de una sola estrategia. o Sustitución o truncamiento ($,*,?). Localiza todas las variantes de terminación de una palabra o frase, hasta donde fue truncado por el usuario. o Comillas (“”). Los registros recuperados contienen la frase incluida en el orden escrito por el usuario.

Referencia Bibliográfica Es el conjunto de elementos (campos) que permiten la identificación de la fuente documental de la que se extrae la información. Los campos básicos son: 1. Autor (es) 2. Título del articulo 3. Título de la revista 4. Fecha, volumen, número y páginas.

Semana 6. Lectura Crítica I. Guías para Leer Artículos de Revisión Razones para Leer Artículos Médicos. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Para impresionar a otros. Para mantenerse informado de las noticias médicas a profesionales. Para entender fisiopatología. Para aprender del manejo de ciertas enfermedades. Para saber el estado del arte de pruebas diagnósticas. Para aprender los hallazgos clínicos y el curso de una enfermedad. Para conocer la etiología o causa de un padecimiento. Para distinguir tratamientos útiles de los inútiles y aún peligrosos. Para aprender del manejo de los conceptos de costo – eficiencia en ciertos cuidados de la salud.

Pasos para filtrar la información médica. 1. 2. 3. 4.

Mira el título. Revisa los autores. Lee el resumen. Considera el sitio y la aplicabilidad del estudio.

Guías para Leer Artículos de Revisión. 1.

Investigación secundaria. Es una alternativa práctica para contestar nuestros problemas clínicos. a. Metanalisis. Análisis crítico de la información con metodología muy estricta y predeterminada. b. Revisiones sistémicas. Parecida al metanalisis, pero se practica con menor rigor metodológico.

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c.

Revisiones narrativas. Sin rigor metodológico o de selección de estudios; emite una conclusión o recomendación. Se considera un resumen y contaminada de sesgos. Las revisiones deben ser leídas en forma crítica y sistemática. El análisis de datos de los múltiples estudios primarios que constituyen una revisión no debe ser hecho en forma subjetiva o no científica.

Aspectos que Deben ser Revisados para Definir la Validez de un Artículo. 1.

2.

3.

4.

5.

6.

7. 8.

¿Fueron claramente definidos las preguntas y los métodos? a. La pregunta está dirigida a algo relevante en la práctica clínica. b. La pregunta está claramente citada. c. Preguntas “no claras” conducen a respuestas “no claras” ¿Se utilizaron métodos de búsqueda minuciosos para localizar artículos relevantes? a. Un artículo con un hallazgo positivo es 2 veces más publicable que uno con resultados negativos. b. Un estudio con patrocinador es probable que no se publique si el hallazgo es negativo. c. Búsquedas en MEDLINE no son tan amplias como uno pensaría. d. Mención de bases de datos (MEDLINE), y palabras clave. ¿Se especifica en los métodos con claridad cuales artículos fueron incluidos? a. Se definieron los criterios de inclusión de los estudios primarios. i. Población de pacientes. ii. Intervención. iii. Resultado esperado. b. Diseño de investigación incluido o excluido: i. RCT. ii. Cohorte. iii. Casos y controles. ¿Se valoró la validez de los estudios primarios? a. Ciego. b. Aleatorización. c. Asignación de participantes. d. Discusión sobre información potencialmente no publicada. ¿Fue la evaluación de los estudios primarios reproducible y sin sesgos? a. La evaluación entre revisores frecuentemente es no coincidente. b. La selección de artículos y la interpretación debe realizarse por 2 expertos ciegos a la decisión del otro. c. Medir la reproducibilidad de las interpretaciones de los revisores. ¿Se analizó la variación en los hallazgos de los estudios más relevantes? a. RCT´s son más confiables que otros diseños y generalmente muestran beneficios menores que otros diseños. b. Si hay variación, revisar: i. Población. ii. Exposición o intervención iii. Resultado “outcome” ¿Se combinaron apropiadamente los hallazgos de los estudios primarios? a. Idealmente a través de un metanálisis. ¿Las conclusiones de los autores de la revisión se soportan en los datos citados? a. Los revisores pueden sesgar sus interpretaciones y discrepar de los datos citados en los artículos.

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Semana 7. Lectura Critica II. Estudios Sobre Diagnostico Pruebas o Método de Diagnóstico.        

Capacidades tecnológicas. Rango de usos posibles, Precisión diagnostica. Impacto terapéutica. Impacto sobre el resultado del paciente. Reproductibilidad. Exactitud comparativa a otros métodos. Rapidez.

Validez del Estudio Guías primarias 1. 2.

¿Hubo una comparación independiente contra un estándar de oro? a. Ciego, consecutivo y aleatorio. ¿Hubo una muestra suficiente de participantes? a. Casos leves, moderados y severos y sujetos sanos. b. Casos tratados y no tratados.

Los principales atributos estadísticos de cualquier prueba diagnóstica son validez y precisión.

Guías secundarias 1. 2.

¿Los resultados de las pruebas evaluadas influyeron la decisión para realizar el estándar de oro? a. Que las dos pruebas se realizaron en todos los pacientes. Evita sesgos de verificación. ¿Los métodos para realizar la prueba fueron descritos con suficiente detalle para permitir su reproductividad?

La utilidad de una prueba diagnóstica radica en su capacidad para detectar a una persona con enfermedad o para excluirla y suele describirse en términos de:  Sensibilidad.  Especificidad.  Valores predictivos positivo.  Valores predictivos negativo. Se usa la tabla de 2 x 2 o tetracórica o de doble entrada. Esta tabla muestra los resultados de la prueba diagnóstica en estudio y de la prueba definitiva (estándar de oro), que se ha aplicado en una población predeterminada de personas con la enfermedad y carentes de patología.

Sensibilidad Probabilidad de que una prueba sea positiva cuando la enfermedad está presente. DETECCIÓN. Se calcula con: a / (a + c). Una prueba con alta sensibilidad sirve para descartar una enfermedad en un paciente, si la prueba es negativa. PRUEBA DE TAMIZAJE.

Especificidad Probabilidad de que una prueba sea negativa cuando la enfermedad está ausente. CONFIRMACIÓN Se calcula con: d / (b + d).

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Una prueba con alto grado de especificidad es útil para decidir si una persona tiene la enfermedad cuando el resultado de la prueba es positivo. PRUEBA DE CONFIRMACIÓN

Valores Predictivos Describen la probabilidad de tener la enfermedad o no, una vez que se conoce el resultado de la prueba utilizada.

Valores predictivos positivos Probabilidad de TENER la enfermedad ante una prueba positiva. Se calcula con: a / (a + b).

Valores predictivos negativos Probabilidad de NO TENER la enfermedad ante una prueba negativa. Se calcula con: d / (c + d). El valor predictivo positivo de la prueba aumenta en el mismo sentido que la prevalencia de la enfermedad y el valor predictivo negativo disminuye al aumento de la prevalencia de la misma.

Prevalencia Probabilidad de la enfermedad antes de que el resultado de la prueba se conozca. Se calcula con: a + c / (a + b + c + d).

Razón de Probabilidad Es la probabilidad de que un resultado dado deba ser esperado en un paciente con una enfermedad comparada a la probabilidad de que el mismo resultado deba ser esperado en un paciente sin la enfermedad. Puede ser negativo o positivo.

Razón de probabilidad positivo: Se calcula con: sensibilidad / 1- especificidad.

Razón de probabilidad negativo: Se calcula con: 1- sensibilidad / especificidad.

Semana 8. Lectura Crítica III. Estudios Sobre Terapéutica. Utilidad de las Intervenciones Terapéuticas & Preventivas. 1.

2.

Intervenciones terapéuticas. a. Reducir síntomas o signos. b. Tratar o curar enfermedades. Intervenciones preventivas. a. Reducir el riesgo. b. Reducir complicaciones.

Evaluación de Estudios Sobre Terapéutica. 1. 2. 3.

¿Son válidos los resultados del estudio? ¿Cuáles fueron los resultados del estudio? Los resultados del estudio ¿son útiles en la atención de mis pacientes?

Mayo - Junio 2013

VALIDEZ MAGNITUD & PRECISIÓN APLICABILIDAD

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KatzeNotas

Medicina Basada en Evidencias

Validez Guías primarias 1. 2. 3. 4. 5.

Aleatorización en la asignación de los pacientes. Si todos los pacientes que participaron en el estudio fueron tomados en cuenta para la conclusión. a. Perdida de participantes. No debe ser más del 20%. Si se analizó a los pacientes en grupos aleatorios. Duración del estudio. Análisis de la intención del tratamiento.

Guías secundarias 1. 2. 3.

Estudio ciego para los pacientes y los investigadores. Grupos similares al inicio del estudio. Los grupos fueron tratados igual con excepción de la intervención experimental.

Magnitud & Precisión 1.

Riesgo basal (RB). Riesgo que tiene el grupo control de padecer un problema o verse en cierta situación. Define la intensidad de la enfermedad en el estudio de investigación. 2. Riesgo final (RF). Riesgo que corre el grupo en tratamiento de padecer un problema o una situación. 3. Riesgo relativo (RR). Relación que existe entre el riesgo basal y el final. a. Menor de 1.0. Tratamiento produce un efecto benéfico o reduce el riesgo de algún evento. b. Mayor de 1.o. Tratamiento tiene un efecto perjudicial o aumenta el riesgo de un evento o complicación. 4. Reducción de riesgo relativo (RRR). Representa el riesgo que se evita al instituir un tratamiento o el que se corre al estar expuesto a algo. Se obtiene al tomar el 100% y restarle el % de riesgo relativo. Entre mayor sea, mayor será el efecto protector. 5. Reducción del riesgo absoluto (RRA). Traduce el efecto terapéutico “real” tomando en cuenta el riesgo basal. Entre mayor sea, mayor será el beneficio. 6. Número necesario a tratar (NNT). Número de individuos al que hay que aplicar el tratamiento experimental, durante un tiempo específico, para producir, o evitar, un evento. 7. Intervalo de confianza (IC). Traduce los rangos dentro de los cuales se encuentra el valor verdadero de una medición; está muy relacionado con el tamaño de la muestra. Cuando más estrecho sea, mayor es la precisión con que se estima el efecto en la población. a. Cuando incluye el 1. Indica que no se ha podido demostrar diferencia en el efecto entre el grupo en tratamiento y el control. NO ES CONCLUYENTE. b. Menor de 1.0 y el rango es menor de 1.o. El grupo en tratamiento está recibiendo un beneficio. c. Mayor de 1.0. y el rango se mueve arriba de 1.0 sin cruzar este. Aumenta el riesgo en el grupo en tratamiento. Medida Formula Riesgo basal (RB) X Riesgo final (RF) Y Riesgo relativo (RR) (Y / X) Reducción de riesgo relativo (RRR) 1 – Y x 100 o (1 – RR) x 100 Reducción del riesgo absoluto (RRA) (X – Y) Número necesario a tratar (NNT) 100 / RRA o 100 / (X – Y)

Aplicabilidad 1. 2. 3.

Los resultados del estudio serán aplicables a la situación clínica planteada. Si se investigaron todos los objetivos clínicos de importancia. Si los riesgos o eventos adversos son inferiores a los riesgos de enfermedad.

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