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CAPÍTULO 2
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PASOS PARA LA PRÁCTICA BASADA EN LA EVIDENCIA
COMBINAR LA EVIDENCIA CON LA EXPERIENCIA CLÍNICA Y VALORES DEL PACIENTE El proceso que mostramos en esta obra, la medicina basada en la evidencia, carece absolutamente de sentido si no existe una experiencia clínica previa que asegure la pericia del facultativo en el manejo de las herramientas y las artes médicas al servicio del cuidado del paciente. La más contundente de las evidencias científicas debe quedar sin efecto si los valores y preferencias del paciente lo obligan a no optar por ella. Quiere ello decir que la evidencia no tiene valor absoluto durante la toma de decisiones. La decisión debe contemplar no sólo la evidencia, sino también los valores y las preferencias del propio paciente.
EVALUAR EL PROPIO DESEMPEÑO Esta última fase del proceso, a la que estamos poco acostumbrados, es cada vez más necesaria, particularmente en una situación de escasez de recursos. A continuación, en la segunda parte de este capítulo, ofrecemos una evaluación, no del desempeño individual sino de los cambios observados tras la introducción de la MBE en un servicio hospitalario.
UN EJEMPLO DE PUESTA EN PRÁCTICA DE LA MBE En el Hospital Universitario Donostia (HUD), a partir de una reflexión estratégica efectuada en 1998, se llegó a la conclusión de que se debía buscar la excelencia en la atención sanitaria promoviendo e impulsando la Epidemiología Clínica entre los médicos del
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hospital. Esta reflexión coincidió con la inauguración de CASP España (Dr. Cabello, Alicante) y del Centro Cochrane español (Dr. Bonfili, Sabadell). Un puñado de clínicos del HUD, enterados de estas iniciativas, decidieron que necesitaban aprender más sobre este tema. Se organizaron reuniones de formación no estructuradas tras acabar la jornada laboral en la biblioteca médica del HUD. En esas sesiones, un grupo de seis o diez médicos de los servicios de Urgencias y Medicina Interna se reunían con la unidad de Epidemiología Clínica para mejorar su formación en Epidemiología Clínica y MBE. Las primeras iniciativas se centraron en aprender a leer críticamente un artículo. Tras los primeros talleres de lectura crítica en formato CASPe (Critical Appraisal Skills Programme), fueron entrenándose también en búsquedas eficientes de la literatura, en reconocer las lagunas de conocimiento a las que se enfrentaban en su práctica clínica, en definir y estructurar esa falta de conocimientos en preguntas clínicas en formato PICO, en resumir las pruebas científicas encontradas y en aplicar este conocimiento a sus pacientes; es decir, en los pasos que 'acabamos de exponer. Dos años y medio más tarde, en el verano del año 2000, considerando la práctica acumulada en el proceso de la MBE por el grupo de médicos internistas, se elaboró una propuesta para agrupar a estos médicos en una sección específica dentro del servicio de medicina interna y que así pudieran poner en práctica la clínica habitual. Esta propuesta fue aceptada, no sin dificultad, tres años más tarde; así, en octubre de 2003 inició su andadura la unidad de MBE en el hospital.
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SECCIóiM 1 1 FUNDAMENTOS DE LAMBE
La formación acumulada en MBE trajo algunos cambios en la organización de la unidad, por ejemplo, que los clínicos empezaron a utilizar la historia clínica orientada por problemas (HCOP) y, en una situación en la que había incertidumbre por falta de conocimiento, se seguían los pasos de la MBE, tanto por la parte médica como por la de enfermería. De modo que podemos considerar que se ha llevado a cabo un experimento de modo natural. Una parte del servicio de MI es formado en MBE y pone en práctica esta formación, mientras que otra parte del servicio prosigue su quehacer habitual sin cambios. Los resultados de este experimento pueden clasificarse grosso modo en resultados de docencia/ formación de investigación y resultados asistenciales.
Resultados en docencia e investigación Antes de comenzar la actividad en la Unidad de MBE (UMBE), las tareas de docencia se centraban en acoger a los médicos residentes en formación que correspondían según la distribución de la comisión de docencia. Tampoco existía ninguna tarea de investigación en la actividad previa de estos clínicos, salvo la participación esporádica y escasa en ensayos clínicos promovidos por la industria. Durante el periodo 2003-2012 se llevaron a cabo muchas actividades docentes, y eso fue un resultado no previsto de la puesta en marcha de la UMBE.
UMBE se llevan a cabo las siguientes sesiones: Sesiones semanales en las que se hacen públicas las preguntas clínicas (PICO) que han surgido en el pase de visita. Sesión semanal con los equipos de atención primaria. Sesión multidisciplinaria acerca de la resolución de problemas que han surgido recientemente en la UMBE. Sesión bibliográfica semanal (Journal club). Resolución de las preguntas PICO planteadas con anterioridad. Los resultados asistenciales más sobresalientes, comparando la UMBE con el resto del servicio de Medicina Interna (MI), se resumen en los y Se puede apreciar que la unidad MBE no sólo ha desarrollado más actividad que el resto del servicio de Medicina Interna, sino que los indicadores de calidad de la actividad son también mejores. En particular, la mortalidad mejora ostensiblemente.
Los pasos para la práctica basada en la evidencia son: preguntar, ndagar o buscar, eer críticamente, r'plicar, epasar (evaluar). Puede utilizar el acrónimo "PILAR" para recordarlo fácilmente. La introducción de la MBE en la práctica clínica ha tenido una influencia importante en la docencia, en la investigación y en la asistencia.
Resultados asistenciales Además de las tareas propias de un servicio de Medicina Interna, en la
Enumere los cinco pasos para la práctica basada en la evidencia.
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SECCIÓt 1 1
FUNDAMENTOS DE LA MBE
CUADRO 2-2: RESULTADOS COMBINADOS A LO LARGO DE! AÑOS
Los doctores MBE atendieron una de cada tres consultas (21k/61k) En promedio, los doctores MBE atendieron 2.1 veces más pacientes que los d La puntuación media de complejidad fue de 1.66 comparado con 1.64 para los pacientes Ml Una de cada cuatro camas estaba en la unidad MBE (33 MBE, 135 MI) La estancia medio en la unidad
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La tasa de reingresos fue similar: La mortalidad es significativamente menor (6.27% Vs. 7.75% (RR0
7IC 95% 0.73 a O.86) REFERENCIAS
a. b. C.
1.
d.
Straus S, Glasziou P, Richardson WS, Haynes RB. Evidence-based medicine: How to practice
C.
and teach EBM (4th ed.). Edinburgh: Churchill Livingstone; 2010. 312 p.
02. ¿Cuál
de los siguientes enunciados es incorrecto?
2.
Centre for Evidence Based Medicine [Internet] Oxford: Centre for Evidence Based Medicine; c1998-2013. Levels of Evidence (March 2009);
a. La práctica basada en la evidencia implica seguir al pie de la letra los estatutos de una guía de práctica clínica. b. Su definición comprende tomar en cuenta la opinión y preferencias del paciente. C. Su definición comprende tomar en cuenta las habilidades y experiencia propia del médico. d. La pregunta clínica estructurada es el inicio del proceso de la práctica basada en la evidencia.
[updated 2013 July 1; cited 2013 July 301; [about 1 screen]. Available from: http://www. cebm.net/inclex.aspx?o=1025 3.
DiCenso A, Bayley L, Haynes RB. Accessing preappraised evidence: fine-tuning the 5S model frito a 6S model. Evid Based Nurs 2009; 12(4):99-101.
4.
TRIP [Internet] London; [updated 2013 July 31; cited 2013 July 31]. Available from: http:// www.tripdatabase.com
S. Redcaspe [Internet] Alicante, España: c2013; [updated 2013; cited 2013 July 311. Available from: http://www.redcaspe.org/
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OBJETIVOS DE LECTURA •
Conocer los antecedentes históricos de la educación en ciencias de la salud.
•
Comprender la historia de la medicina moderna y la aplicación del método científico en la misma, con la consecuente introducción de la práctica basada en la evidencia.
[.1 Tendré al que me enseñó este arte en la misma estimación que a mis padres, compartiré mis bienes con él y, si lo necesitara, le ayudaré con mis bienes. Consideraré a sus hijos como si fueran mis hermanos y, si desean aprender el arte médico, se lo enseñaré sin exigirles nada en pago. A mis hijos, a los hijos de mi maestro y a los que se obligaran con el juramento que manda la ley de la Medicina, y a nadie más, les enseñaré los preceptos, las lecciones y la práctica [ ... ] JURAMENTO HIPOCRÁTJCO.
It.itJM([i11 No es necesario resaltar la cardinal importancia que juega la enseñanza de la medicina en el quehacer médico actual. Sin embargo, existen ciertos supuestos relacionados con la forma en que se desarrolla el proceso de enseñanza-aprendizaje de la medicina. El primero de ellos, derivado de la sensación de haber encontrado el modelo ideal, es suponer que la forma en que se lleva a cabo este proceso no ha cambiado y que lo que debe cambiar son sólo los conte-
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SECCI Óí
FUNDAMENTOS DE LA MBE
nidos. Esta suposición, como veremos, no es cierta, pues en la actualidad continúa haciéndolo. El segundo manifiesta que la educación médica es guiada por la experiencia de maestros que a su vez fueron educados por otros. La aplicación de la evidencia científica, más allá de la anecdótica, para la toma de decisiones en salud ha sido un prevalente en el siglo xxi. Repasemos brevemente la historia de la enseñanza de la medicina.
EDUCACIÓN MÉDICA DURAN LA ANTIGÜEDAD CLÁSICA
Aunque el recorrido histórico de la medicina es tan largo como el de la humanidad, podemos situar el inicio de la educación médica en los tiempos de Homero, en la Grecia antigua. En aquellos tiempos toda ciencia y conocimiento médico (sophia) provenía de los dioses, y el hombre debía cruzar la brecha que lo separaba de las deidades si deseaba obtener ilustración. En este sentido, Apolo donó los conocimientos y Quirón enseñó al joven Asclepio la medicina. Por otro lado, la obtención del arte médico (techne) se daba de una forma empírica. Debido a que en esta época los médicos griegos eran descendientes y discípulos de un héroe, incluso de un Dios, esta educación sólo era accesible para hombres nobles, excluyendo de esta forma a mujeres y esclavos. En esos tiempos el conocimiento y el papel de la medicina en la sociedad se encontraban limitados a la traumatología y la epidemiología. Con la llegada del siglo vi a. de C. aparecieron los grandes filósofos griegos. Ésta fue una época de gran avance
debido, en gran manera, a la aparición de los libros de enseñanza médica. Derivado de este hecho apareció la parte más antigua del Corpus Híppocraticum, que fue producto de las dos escuelas médicas contemporáneas: la de Cnidos y la de Cos, donde enseñaba el famoso Hipócrates. Entre las características del modelo educativo se pueden mencionar: a) la libertad, b) la ausencia de estructura —ya que no existía un plan, currículo o tiempo determinado de educación— c) el aprendizaje vicario o discipular, que partía de la observación, como aún se practica en algunas regiones del globo, d) la remuneración directa, ante la ausencia de fuentes de financiamiento del estado u otros organismos, y e) la experiencia clínica como base. Ya en los tiempos helenísticos apareció la anatomía como parte aceptada de la educación médica. La sala de disecciones jugaba un papel dual como lugar de investigación y enseñanza médica, originando el sistema de educación expositivo o magistral. Galeno expresó: "El mejor médico debe ser también un filósofo, capaz de tratar la enfermedad y a la vez explicarla' Durante este tiempo floreció la escuela de medicina de Alejandría, que atraía a los médicos más ambiciosos de todo el Mediterráneo.
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En el Islam, fue hasta el 3.° A.H. (anno hegirae) (816-913) en que la educación y práctica médica se planteó como una profesión bien desarrollada, que contaba con una visión altamente escolar y secular. Uno de los factores de influencia fue la transmisión del conocimiento adqui-
CAPÍTULO 3
rido por civilizaciones previas. Éste, a su vez, fue favorecido por la aceleración y abundancia en la producción de papel de excelente calidad. Finalmente, se favoreció el surgimiento de instituciones médicas y educacionales tanto públicas como privadas, bibliotecas, hospitales y escuelas de medicina. El primer cambio en la educación médica ocurrió entre los años 978 y 979, cuando apareció el hospital de mayor renombre en Baghdad, el Adudi, que contaba con un equipo completo de 224 médicos, cirujanos, oculistas y farmacéuticos. Antes de que pasaran 100 años esta institución fue superada por el hospital de Nuri en Damasco, una de las más grandes joyas del Islam. Debido a la gran producción literaria provista por una creciente industria del papel, la lengua árabe se convirtió en la lingua franca para todas las ramas de la salud, así como para otras ciencias. Durante los siglos ix y x la medicina y farmacia árabes alcanzaron su madurez. Para esta época aparecieron los primeros médicos que se negaron a seguir las doctrinas y especulaciones. Al extenderse la medicina árabe a España, aquélla alcanzó su cúspide y demostró características independientes y únicas. Durante ese tiempo existieron tres escuelas o métodos de educar: Escuelas conectadas con hospitales, como las que florecieron en el hospital de Adudi en Bagdad, y la de Nuri, en Damasco. 2. Escuelas privadas que eran administradas por eminentes médicos y que su fama atraía a estudiantes de todos los puntos cardinales. 3. Tutores médicos privados, en el cual un estudiante se volvía aprendiz de un renombrado maestro.
1 HISTORIA DE LA EDUCACIÓN MÉDICA
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EDUCACIÓN MÉDICA DURANTE LA EDAD MEDIA La educación médica durante el periodo medieval no estaba libre de problemas, como el elevado costo de producción literaria y el que muchos libros eran prácticamente un catequismo con preguntas y respuestas que debían ser memorizadas por los estudiantes bajo la supervisión de sus maestros. Durante esta época los aspirantes a convertirse en médicos debían poseer un conocimiento competente de todas las artes liberales y debían lograr una gran capacidad de memoria. Para asegurar la comprensión de lo aprendido había discusiones entre el maestro y el aprendiz, así como entre los aprendices. Conforme avanzó este periodo se desarrolló un compendio de enseñanzas médicas llamado "Articella' que gradualmente fue adquiriendo aceptación como currículo y que consistía en una serie de textos cortos. El primero de ellos fue Isagoge de Johannitius, el cual daba una idea general del sistema de medicina galénico por medio de una visión colectiva de los elementos, humores y temperamentos. El segundo, un libro de preguntas y respuestas, De pulsibus de Filaretus, consistía en un resumen extremadamente corto de veintiséis libros de Galeno. El tercero, De urinis de Teófilo, era un compendio de escritos hipocráticos y galénicos. El resto de los textos eran comparativamente cortos: Aforismos, Prognosis, Régimen en la enfermedad aguda y Ars parva, todos de Galeno. No fue hasta el siglo xiv que se amplió la visión de la medicina mediante la incorporación al currículo de nuevos textos, siendo éstos tanto galénicos como de escritores árabes. Con esto se dio paso a
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SECCIÓN 1
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FUNDAMENTOS DE LAMBE
la instauración de cursos de educación médica con currículo y duración establecida de cuatro años. Durante este tiempo, aparte de las clases magistrales, los estudiantes también recibían formación práctica en anatomía, cirugía, operaciones y disecciones. Al finalizar los cuatro años de entrenamiento, a los estudiantes les era otorgado el título intermedio de bachiller en medicina, el cual les permitía participar bajo supervisión en ciertas actividades docentes, así como mayores privilegios clínicos. Sin embargo, para poder ejercer, los recién graduados debían continuar su entrenamiento durante dos años más, al final de los cuales les era otorgado el título de licenciados en medicina.
EDUCACIÓN MÉDICA DURANTE EL RENACIMIENTO La educación médica se mantuvo prácticamente sin cambios respecto a la impartida durante la edad media. Las escuelas de medicina en Italia se mantuvieron como el centro de mayor atracción para los estudiantes de toda Europa. El número de aspirantes a médicos se mantuvo relativamente bajo; evidencia de esto es que en ningún momento del siglo XVI el matriculado anual de la escuela de medicina de París superó los 18 alumnos. Durante el mismo siglo, el estudio de la medicina se daba como un curso de posgrado, cuyo requisito de entrada consistía en haber completado satisfactoriamente un curso universitario en artes, además de incluir latín, filosofía y razonamiento en su aprendizaje. Esta estandarización en la duración del currículo así como en su contenido, son algunas de las características más prominentes del Renacimiento.
El inicio de la producción de libros en Venecia, Basilea, Lyon y París a precios que los hacían accesibles a todos los
estudiantes comenzó a cambiar la situación. Esta recuperación de ideas causó el surgimiento del humanismo médico, y, de esta forma, a la exaltación de las ideas, principios y verdades de la época clásica. Al retomarse la medicina griega, y en particular su componente hipocrático, durante el Renacimiento la enseñanza junto al lecho del enfermo tomó una nueva importancia y lugar definitivo en la estructura curricular. Indiscutiblemente, el desarrollo más espectacular fue la enseñanza de anatomía, lo que representó el primer paso significativo hacia una medicina genuinamente científica. En 1543, Vesalio publicó De humani corpons fabrica, que representó el máximo desarrollo de esta época.
EDUCACIÓN MÉDICA DURANTE LOS SIGLOS XVIII Y XIX Durante estos siglos, el desarrollo académico en las universidades se estancó, por ende, el nuevo conocimiento menguó de forma importante. Esto marcó el surgimiento de las reuniones periódicas y congresos, que posteriormente fueron agrupados en lo que hasta el día de hoy se conoce como educación médica continua. De cara al siglo xix, el sector público y privado comenzó a hacerse cargo de la atención médica de la población en general, iniciando de esta forma el desplazamiento de las diferentes sociedades religiosas. Fue al transcurrir de estos siglos que surgió el modelo anatomo-clínico de enseñanza médica. El principal factor que permitió su desarrollo fue la unión entre hospitales y universidades. Esta unión
CAPÍTULO 3 1 HISTORIA DE LA EDUCACIÓN MÉDICA
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permitió mejorar los modelos pedagógicos al exaltar la práctica y aprendizaje junto al lecho del enfermo. El nuevo sistema floreció a principios del siglo xix, de manera primordial en París. A partir de entonces surgió el debate sobre cuál era el mejor sistema de enseñanza médica. Quienes consideraban que la educación médica debía girar alrededor de la habilidad práctica, apoyaban el modelo clínico o francés. Por el contrario, quienes creían que la formación médica debía centrarse en la capacidad científica apoyaron el modelo básico o alemán.
Durante el siglo xx cambiaron las expectativas sociales respecto al médico; los ideales eran experimentados o científicos. Posteriormente se difundió el ideal de la medicina como ciencia social, lo que planteó un nuevo ideal médico, el cual debía estar interesado en la prevención, la salud pública, los programas sociales de asistencia médica, así como por los orígenes de las enfermedades. A mediados del siglo xx Sigerist expresó: "El ideal de la medicina es la prevención de la enfermedad, y la necesidad de tratamientos curativos es una admisión tácita de su fracaso"
EDUCACIÓN MÉDICA DURANTE EL SIGLO XX
EDUCACIÓN MÉDICA ACTUAL Y POSIBLES TENDENCIAS FUTURAS
Al iniciar el siglo xx se pretendía, conforme al modelo alemán, que la educación médica se centrara alrededor de las ciencias básicas. Debido a esto, se buscaba que las escuelas contaran con grandes hospitales, equipados con alta tecnología, con buenos laboratorios y que sus profesores fueran a la vez investigadores. Contemporáneo a los objetivos mencionados apareció la publicación de Abraham Flexner, de la fundación Carnegie para el avance de la enseñanza en Estados Unidos, quien, en 1910, presentó un informe donde afirmaba que la educación en medicina no era simplemente un proceso misterioso de iniciación profesional. En su reporte, Flexner señala la necesidad de un grupo académico con dedicación de tiempo completo a sus estudiantes y al acto de enseñar e investigar. Se considera el número de docentes por estudiante matriculado existiendo relaciones de 1:1 o 1:2 en algunas universidades de dicho país, hasta relaciones de 1:20 e incluso 1:100 en otros países.
Se espera que durante el siglo xxi el médico sea un profesional polivalente capaz de resolver problemas diversos, de asistir de manera personalizada a sus pacientes, de aprender continuamente, de actuar de forma creativa frente a situaciones desconocidas, así como evaluar críticamente su propio desempeño. Para formar a un médico con estas características es necesario plantear, como objetivo de enseñanza, el suministro de educación básica polivalente, centrada en la atención primaria, en la comunidad y de manera no menos importante, disciplina y con habilidades que fomenten el autoaprendizaje y la educación continua. Para lograr estos objetivos, en las ultimas décadas del siglo xx surgieron dos sistemas de enseñanza que se complementan entre ellos. El primero es el aprendizaje basado en problemas, y el segundo, el aprendizaje centrado en el paciente, el cual forma parte de un modelo completo de atención clínica.
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FUNDAMENTOS DE LA MBE
En 1969, la Escuela de Medicina de la Universidad de McMaster propuso un nuevo sistema de formación para sus estudiantes; lo denominó aprendizaje basado en problemas. Algunas de las características de ese sistema son: temprana exposición de los alumnos a escenarios clínicos y a pacientes, automotivación para aprender, y la formación de habilidades iterativas de aprendizaje que les permitiera mantenerse en formación continua. Al comparar este sistema con el modelo tradicional, en el primero el papel del tutor es facilitar el proceso de aprendizaje, mientras que en el segundo los maestros juegan el papel central como poseedores y proveedores del conocimiento. También en la década de 1960 surgió, como parte del movimiento por los derechos de los pacientes, el modelo de enseñanza y atención clínica centrada en el paciente. Este modelo vino a ser un parteaguas en todo el sistema de enseñanza y atención médica, ya que reemplazó al médico como centro histórico de los servicios de salud y colocó en su lugar al paciente como persona única e irrepetible. Con esto se pretende cambiar la forma más común de entrenamiento médico, en la cual no se enseñaba a los elementos en formación a tratar con los valores, ideas y sentimientos de los pacientes. Con esto se pretende lograr una mayor confianza en la relación médico-paciente y, en cierto nivel, una conexión emocional entre ambos. Como resultado se obtiene un incremento en la satisfacción tanto del médico como del paciente, que logra, además, un mayor apego y participación en el tratamiento. En este modelo no se retiene ni se esconde al paciente ninguna información relacionada con su persona, cualquiera que ésta sea.
LA MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA Y LA TRANSFERENCIA DEL CONOCIMIENTO El término Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue acuñado por profesores e investigadores de la Universidad de McMaster en la década de 1990,1 sin embargo, fue formalmente descrita y definida por David Sackett en un fascículo publicado en la revista BMJ en 1996.2 Posteriormente comenzó, junto con el Dr. Gordon Guyatt y un equipo de la misma universidad, a escribir una serie de artículos dedicados a la lectura crítica de la literatura médica. A partir de entonces, el término ha sido citado de forma exponencial, sin embargo, no ha estado libre de críticas y lo han tratado de cambiar (medicina basada en ciencia, medicina basada en pruebas, etcétera), aunque el nombre ha quedado grabado ya en el léxico médico. Muchos le llaman "práctica basada en la evidencia" enfatizando sus aplicaciones en distintas ramas de la salud. La historia de la MBE, como la define Sackett (tomar las decisiones en salud basadas en la mejor evidencia disponible y aplicadas de forma individual al paciente), no inició exactamente ahí. Parece increíble que no fue sino hasta la segunda mitad del siglo xx que se iniciaron los ensayos clínicos aleatorios para comprobar los tratamientos. Posterior a ello, en 1972, con la publicación del libro Effectiveness and Efficiency: random reflections on health services (Efectividad y eficiencia: reflexiones casuales sobre los servicios de salud) por Archibaid Cochrane, se vislumbraba la necesidad de tener servicios de salud que proveyeran de atención a los pacientes con un método que proporcionara la información más válida y oportuna. La evolución en las décadas de 1970 y 1980 fue realmente productiva y los frutos los vimos reflejados en
CAPÍTULO 3
la década de 1990 y en la primera década del siglo xxi. Éstos incluyen la creación oficial de la Colaboración Cochrane en 1993, que actualmente cuenta con más de 5000 revisiones sistemáticas, además del registro de ensayos clínicos aleatorios en la biblioteca Cochrane (CENTRAL). La Colaboración Cochrane es ahora una organización no gubernamental, sin fines de lucro y unida a la Organización Mundial de la Salud, con sedes en los cinco continentes. El Centro Cochrane Iberoamericano, situado en Barcelona, coordina el esfuerzo de la Colaboración Cochrane para el idioma español desde el año 2000.
1 HISTORIA DE LA EDUCACIÓN MÉDICA
29
Donnelly WJ. Viewpoint: patient-centered medical care requires a patient-centered medical record. Academic medicine: journal of the Association of American Medical Colleges 2005; 80:33-8. Joel M. Six pixeis of separation. First Edition. New York: Business Plus; 2010. Lame C, Davidoff F. Patient-Centered Medicine - A Profesional Evolution. JAMA 1996; 275:152-6 Lee RMKW, Kwan CY. The use of problem-based learning in medical education. J Med Edu (Taiwan) 1997; 1:149-58. Lyons AS, Petrucelli RJ. Medicine: An Illustrated History. Harry N. Abrams; Revised edition; 1997. O'Malley CD. The History of Medical Education. First Edition. Berkeley: University of California
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The patient-centered interview. Annals of
it isn't. BMJ 1996; 312:71-2.
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LECTURAS RECOMENDADAS Cortina L, Fenollosa R. Crónica de la medicina. Plaza & Janés; 1994.
1998. Sutcliffe J, Duin N. A History of Medicine: From Pre-history to the Year 2020. la. ed. Simon & Schuster Ltd; 1992.
2 ILIJAG
1 10 :I!',D
EN EL CURRICULO SANITARIO DRGANIZAR LA INFORMAC101 AF
FRANMITIRLA A IAÇ ALUMNO
OBJETIVOS DE LECTURA •
Entender cómo se ha incorporado la práctica basada en la evidencia (PBE) al currículo sanitario.
•
Distinguir en qué momento es más apropiado incorporar la PBE al currículo sanitario.
•
Describir quiénes deben enseñar la PBE y cómo deben hacerlo.
1 keep six honest serving men. (They taught me ah 1 knew). Their names are What,Why and When, Where, Who and How THE ELEPHANT'S CH/LO. JUST SO STORIES, 1902, RUDYARD KeL!NG.
A mi seis criados diligentes Les debo todo cuanto sé Se llaman Qué, Por qué y Cuándo Dónde, Quién y Cómo
INTRODUCCIÓN El currículo y la práctica basada en la evdsd Por currículo entendemos —asumiendo la definición de Genn—' todo lo que acontece en relación con el aprendizaje durante el desarrollo profesional. Es, pues, el catálogo de competencias que un profesional desarrolla durante su trayectoria e incluye una serie de conocimientos, habilidades y pericias, así como aquellas experiencias y circunstancias específicas que son o han sido inductoras de nuevos aprendizajes.
32
1
SECCIÓN 1
1
FUNDAMENTOS DE LA MBE
Esta definición asume dos ejes para la clasificación de cada uno de los aprendizajes. El primer eje es su relación con el lugar de trabajo (si el aprendizaje ocurre dentro del espacio de trabajo o fuera de él) y el segundo eje es si se trata de acciones intencionales o no, en el sentido de planificarlas (fig. 4-1). Aunque todo sería currículo, es obvio que la parte no intencional es más difícilmente planificable. Este conjunto de conocimientos, habilidades y experiencias puede ser acreditado a partir de evaluaciones clásicas (teóricas o prácticas) orientadas a los diferentes objetivos docentes planteados y con el uso de instrumentos de evaluación más o menos formales.2 Alternativamente, los aprendizajes también pueden valorarse a partir de un catálogo ordenado de productos y experiencias llevadas a cabo (portafolio) que constituyen la garantía de lo aprendido y una prueba de las competencias adquiridas? En el primer caso, la perspectiva evaluativa es externa y en cierto modo predecible, mientras que en el segundo caso, el proceso se concibe desde la perspectiva del que aprende y existe mayor libertad
Inconsciente
Fig. 4-1. Clasificación de los tipos de aprendizaje.
o creatividad en su elaboración y por ello refleja mejor los aprendizajes nointencionales. Cabe señalar que el modo de evaluación elegido influye, inevitablemente, en el proceso docente y en el modo de aprendizaje. No es momento de discutir pros y contras, pero sí de señalar que en este capítulo asumiremos, por defecto, el modelo tradicional de evaluación. Para la Práctica Basada en la Evidencia (PBE) usaremos la definición del grupo de docentes PBE reunido en Sicilia en 2005 (The Sicily Statement 1) que propone como definición: "La PBE es un modo o estilo de práctica que implica que las decisiones relacionadas con cuidados de salud se basen en el mejor conocimiento disponible: es decir, acerca del conocimiento válido, pertinente y actualizado' El concepto incluiría, además, que las decisiones estén informadas tanto por el conocimiento "explícito" como por el conocimiento "tácito" de quienes proporcionan los cuidados (médicos, enfermeros, gestores), y que se incorporen en las decisiones a quienes reciben los cuidados (pacientes, colectivos o duda-
Consciente
CAPITULO'
1
LA PRÁCTICA BASADA EN LA EVIDENCIA EN EL CURRÍCULO SANITARIO
danos), y que todo ello se lleve a cabo considerando el marco de recursos disponibles en cada ámbito. En realidad, el término PBE procede del inicial Medicina Basada en la Evidencia (MBE), usado por primera vez por Guyatt en 1991.5 Al comienzo el término tenía un fuerte componente docente, aunque gradualmente amplió su campo semántico y pasó a ser usado como un modo de mejorar las decisiones médicas. Otros colectivos clínicos y sanitarios fueron asumiendo de modo gradual los postulados de la MBE, y de esa multiplicidad de actores en el uso de la mejor evidencia para informar sus decisiones y prácticas nació el término "Práctica Basada en la Evidencia": Esta diversidad de aplicaciones supone que cuando hablamos de currículo de PBE nos referimos a un grupo de saberes y destrezas "esencialmente transversales" aunque tengan peculiaridades concretas en cada ámbito. En otro sentido, hay que señalar que la práctica sanitaria acontece en un sistema sanitario concreto y en un entorno social determinado que está, ineludiblemente, implicado en la salud de sus individuos y poblaciones. Así pues, desde la perspectiva social el diseño de un currículo PBE nace de la identificación de determinados
Identificación de problemas
Definición de necesidades docentes
IL
Objetivos pedagógicos concretos
Fig. 4-2. Diseño curricular en seis pasos.
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problemas y necesidades de formación,' que se traduce en objetivos pedagógicos concretos alcanzables mediante estrategias educacionales definidas y evaluable mediante las aproximaciones adecuadas (fig. 4-2). La descripción de los problemas y necesidades de formación en MBE trasciende los objetivos de este capítulo, de modo que nos centraremos en cuatro pasos. Para abordar esos pasos usaremos como marco la tradicional aproximación periodística aludida en la cita de Kipling. Así pues, reflexionaremos a continuación acerca de qué cosas hay que enseñar para la PBE. Asimismo, reflexionaremos respecto a los métodos para la enseñanza de la PBE y veremos: cuándo y dónde ha de enseñarse, quién o quiénes son los actores de ese proceso y cómo enseñar estas cosas. Finalmente, reflexionaremos acerca del porqué valdría la pena enseñar esto precisamente así.
QUÉ ENSEÑAR DENTRO DEL CURRÍCULO PBE Identificados los problemas y necesidades que responder, surgidos de los cambios en el conocimiento y en la actividad clínica, y definidas las necesidades docentes, hay que plantear cuáles
Estrategias l educacionales i Implementación de docencia definición
IP 34
SECCIÓIJ 1 1 FUNDAMENTOS DE LA MBE
son los objetivos educacionales del currículo PBE. La primera característica de estos contenidos supone que, en consonancia con la diversa naturaleza de las profesiones y especialidades involucradas en la PBE, la naturaleza de esos objetivos curriculares deberá ser "transversal' La segunda implica que se deberá incorporar conocimientos de diverso tipo y profundidad: de acuerdo con la tradicional taxonomía de Bloom,' esos conocimientos podrán ser de cuatro tipos: factuales (y. gr léxico y elementos de la MBE), conceptuales (y. gr. principios y generalizaciones MBE o teorías y modelos de uso en MBE), procedimen.tales (y. gr. habilidades o criterios de uso del conocimiento en casos específicos) y estratégicos o metacognitivos (y. gr. percepción del lugar en la clínica del conocimiento MBE, sus lagunas, oportunidades organizativas, etcétera). En suma, ha de lograrse el aprendizaje de conocimientos, pero también habilidades y pericias para el uso de esos conocimientos en el desempeño profesional. Es necesario señalar que estas habilidades son diferentes de las pericias tradicionales en el desempeño" del clínico, tales como entrevista, exploración, habilidades diagnósticas o de información al paciente, etcétera, o también del dominio de los procedimientos diagnósticos o terapéuticos más o menos complejos, característicos de cada especialidad o ámbito de práctica (ecocardiografía, cateterismo cardiaco, cirugías, etcétera). Sentadas esas dos premisas, el grupo de Sicilia 1 propone como objetivos educacionales los clásicos cinco pasos de la PBE, que se enuncian a continuación y que serán abordados en detalle en otros capítulos de esta obra:
1. Formulación de preguntas clínicas contestables. 2. Búsqueda y recuperación de las evidencias. 3. Lectura crítica de la evidencia para determinar su validez y su pertinencia o importancia clínica. 4. Aplicación de la evidencia a la práctica. S. Evaluación del desempeño y del proceso anterior. Asociados a estos objetivos, se muestran en el cuadro 4-1 algunos ejemplos específicos de cómo enseñarlos, se señalan también aspectos relativos a cómo implementar formalmente esa docencia, y se esbozan, asimismo, algunos instrumentos de evaluación adecuados para estas acciones docentes. De ese primer consenso surgió la necesidad de progresar en la conceptualización de las diferentes dimensiones a evaluar en cada uno de los cinco pasos de la PBE. Estos aspectos han sido incorporados en la nueva propuesta de Sicilia 111 denominada CREATE (Classfication Rubricfor EBP Assessment Tools in Education). Respecto de las dimensiones a evaluar en cada objetivo —o paso—, la propuesta de Sicilia II se inspira en la jerarquía de evaluación de Kirpatrick'° y en los trabajos de Freeth." A partir de ellos diseñó el marco CREATE, que propone usar siete dimensiones evaluativas para cada uno de los cinco pasos de la PBE; estas dimensiones son: 1. Reacción a la experiencia educativa. 2. Actitudes. 3. Facilidad de incorporación-aceptación de esas novedades. 4. Conocimientos. 5. Habilidades o pericias. 6. Desempeño o comportamiento clínico.
CAPÍTULO 4 1 LA PRÁCTICA BASADA EN LA EVIDENCIA EN EL CURRÍCULO SANITARIO
7. Beneficios de los pacientes, o de otro modo, cuáles son los "resultados clínicos de la docencia. Las tres primeras dimensiones se refieren a percepciones o elementos internos del discente y deberán ser exploradas mediante entrevistas, encuestas de opinión o escalas adecuadas. Las tres siguientes dimensiones conciernen a elementos directamente relacionados con el resultado inmediato del proceso docente (conocimiento, habilidades y desempeño) y podrán evaluarse mediante test de conocimiento en un caso, evaluaciones de habilidades en otro o mediante la monitorización de las actividades clínicas en el tercero de los casos. Finalmente, la última dimensión puede verse como el efecto de la estrategia educativa relacionada con la salud de los pacientes, que al fin y al cabo es el objetivo esencial de la docencia en medicina y salud; esta dimensión deberá ser evaluada mediante
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estudios centrados en desenlaces de pacientes. Para la evaluación de esas dimensiones en cada uno de los cinco pasos de PBE se han desarrollado y validado diferentes tipos de instrumentos, algunos de los cuales exploran, simultáneamente, diversos pasos de PBE y diversas dimensiones evaluativas. En todo caso, procede señalar que esta área es un terreno en desarrollo con gran atractivo para la investigación en docencia de PBE, y que el lector interesado podrá consultar en las fuentes.4'9 En términos curriculares formales, esa aproximación respondería a las necesidades que podríamos llamar fundacionales de la MBE o problemas a los que trata de dar respuesta la MBE. Sin embargo, en los últimos años, en un intento de ayudar de modo sistemático a los decisores, se han mejorado algunos de los tradicionales cinco pasos de la PBE y esto ha cambiado ligeramente el escenario de la PBE.`
CUADRO 4-1: PRÁCTICA BASADA EN LA EVIDENCIA. THE SICILY SIATEMENI
Trasladar la incertidumbre a una pregunta contestable.
Trabajar con escenarios, usar formatos estructurados (P10, PICO, PEC01 PIPIO, etcétera).
Evaluables a partir de escenarios, o cuestionarios específicos (y. gr. Fresno).
Buscar la evidencia de modo eficiente en las diferentes fuentes posibles
Instrucción teórica + sesión on line tutoriales en internet etcétera-
Sistemas de exámenes de habilidades de búsqueda (y gr mediante programas de ordenador). Similar a OSEE.
Poner en práctica la lectura crítica de la evidencia recogida.
Técnicas de CASP y otros métodos.
Cuestionarios específicos (y. gr. Cuestionario de Berlín).
Aplicar la evidencia generada y criticada a los escenarios decisionales concretos
Ejemplos de valoración de generalización, aplicabilidad y adaptación de la evidencia al escenario concreto.
Mediante la resolución de escenarios OS([ (examen clínico objetivo y estructurado)
Integrar todas las habilidades anteriores en el desempeño clínico,
Modelos de enseñanza integrada, enseñanza de adultos, enseñanza en la sala, clubes de lectura.
Cuestionarios de conocimiento, actitudes y desempeño.
SECCIÓN 1 1 FUNDAMENTOS DE LA MBE
Así han aparecido nuevos productos de evidencia "ya criticada" y de modo consistente. Además, muchas piezas de evidencia son resumidas en nuevos documentos que facilitan su uso: son las llamadas "sinopsis': Finalmente, han aparecido y aparecen nuevas recopilaciones o repositorios de evidencia "ya criticada'; "ya resumida" y agrupada desde una perspectiva de condiciones clínicas. Todos estos recursos, concebidos desde una perspectiva de sociedad del conocimiento, facilitan la utilización de la evidencia en el "punto de cuidado" o "a pie de cama': Este nuevo panorama supone que no todos los médicos necesitan leer críticamente la evidencia o buscar la evidencia;'3 ello define al menos tres perfiles profesionales diferentes por su relación con la evidencia13 '4 y configura tres posibles currículos para PBE: 1. Un primer currículo. Correspondería al del médico práctico que aplica la mejores evidencias a sus pacientes y decisiones combinándolas con su conocimiento tácito y con los valores del paciente y sociales por medio del uso del conocimiento prudencial clínico (Aristóteles). Su currículo respondería a los conocimientos básicos para efectuar esa tarea. Formular preguntas contestables y buscar eficientemente evidencias criticadas y finalmente aplicar el conocimiento de modo prudencial incorporando valores del paciente y el conocimiento clínico tácito. Claro, deberá saber dónde buscar y qué pueden ofrecer las diferentes fuentes de evidencia evaluada, y deberá disponer de criterios para elegir sus fuentes de evidencia evaluada.'5 Sin embargo, en la clínica real, no todo podremos solventarlo con esta aproxi-
mación, pues las evidencias que necesitaremos no estarán siempre criticadas y lo criticado tendrá siempre un cierto "retraso': Por tanto, al menos un nivel básico de búsqueda y lectura será siempre imprescindible. 2. Un segundo currículo incluiría, además de lo anterior, un mayor grado de conocimiento y habilidades en la PBE —incluyendo también conocimientos procedimentales y estratégicos del esquema de Bloom—. En este caso se precisa mayor profundidad en los cinco pasos PBE y entre ellos destaca un nivel de lectura crítica avanzado (Ensayos clínicos aleatorios, Revisiones, Diagnóstico, Pronóstico y Reglas de predicción clínicas), un buen entrenamiento en habilidades de decisión clínica prudenciales y, al menos, nociones de modelos formales de decisión Clínica. Probablemente este perfil es el adecuado para el clínico en sus años superiores de formación o para aquéllos que han de dirigir la formación de jóvenes clínicos, van a enseñar habilidades MBE a residentes, van a participar en revistas secundarias, van a redactar sumarios de información o van a elaborar guías de práctica clínica, etcétera (Usuarios de evidencia o USERS). 3. Finalmente, el tercero correspondería al clínico que, además de lo anterior, tiene el perfil de persona que lleva a cabo investigación clínica, sea primaria o de síntesis de estudios, y está comprometido con la construcción de conocimiento clínico. Este grupo precisa, además de todo lo anterior, de un alto nivel de búsqueda de la evidencia, un excelente nivel de lectura crítica y formación específica en el diseño de estudios primarios y de síntesis.
CAPÍTULO 4 1
LA PRÁCTICA BASADA EN LA EVIDENCIA EN El CURRÍCULO SANITARIO
Cada uno de los tres currículos corresponde a los perfiles de aplicadores, usuarios de la evidencia y constructores de evidencia o replicant, users o doers de Straus.13 Estos currículos descritos tienen una estructura en la que cada nivel comprende al anterior y pueden ser vistos también como: • Perfiles que son adoptados en algún momento por todos por clínicos en su práctica, dependiendo de la frecuencia tema o de otras circunstancias del desempeño. • Fases durante el proceso de aprendizaje clínico, es decir, como fases sucesivas del mismo diseño curricular.
CUÁNDO ENSEÑAR LA PBE En cuanto al momento de enseñanza de la PBE y sin perjuicio de la reflexión anterior sobre las fases, no hay discrepancia respecto del interés de su implementación en pregrado'6 '9 y de ese modo los currículos EBP se han ido incluyendo y diseminado por las escuelas de medicina. Naturalmente, el posgrado ofrece algunas condiciones especialmente favorables para la aplicación y el uso de estas habilidades en el cuidado de los pacientes;20 de este modo también los diseños del currículo PBE han sido gradualmente implantados en la mayoría de los programas de residentes de medicina y en cirugía, y existe suficiente información sobre sus ventajas y sobre las dificultades existentes para implementar esos programas entre residentes.2 ' Sin embargo, el incremento exponencial del conocimiento, su relativa rápida caducidad y la naturaleza de estas habilidades (más instrumentos de nuevos
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aprendizajes que contenidos específicos en sí mismos) hace que este currículo sea especialmente adecuado para el aprendizaje de por vida y por ello forma parte esencial de las estrategias para la Educación Médica Continuada o Desarrollo Profesional Continuo.22
DÓNDE ENSEÑAR LA PBE Una cuestión de interés a efecto del currículo es el lugar donde el aprendizaje de la PBE ocurre: tradicionalmente, instituciones académicas (escuelas de medicina y hospitales universitarios) son los lugares de enseñanza y transmisión de contenidos y habilidades de MBE, y ello con independencia de que sean acciones de dentro o fuera del trabajo que decíamos al comienzo. Pero tanto las escuelas como los hospitales hacen algo más que transmitir el conocimiento o las habilidades; en ambos casos esas instituciones son ámbitos de socialización o profesionalización y generan un sistema de valores que —más allá de las reglas explícitas— propicia y valida los comportamientos del subgrupo social. Por analogía con otras instituciones educativas, ese sistema de valores se llama "currículo oculto" o "currículo implícito' El currículo oculto consiste en esas cosas que los alumnos o los residentes aprenden por el hecho de ir al hospital o a la escuela de medicina, y que van más allá de los objetivos educacionales explícitos de esas instituciones. Dicho de otro modo, el currículo es "eso" que hace que por ejemplo dos hospitales —o dos Masters— con idénticos objetivos formativos para sus residentes y con idéntica excelencia en su proceso de enseñanza produzcan, sin embargo, médicos con
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FUNDAMENTOS DE LA MBE
perfiles diferentes aunque puedan ser igualmente excelentes. Por tanto, más allá de los objetivos educacionales explícitos, aquellas instituciones (universidades, hospitales y sistemas de salud regionales o generales) que tienen una red de valores proclive al uso de la evidencia o, dicho de otro modo, con "cultura MBE" generarán modelos de trabajo y valores educacionales específicos y un "currículo oculto" que será "propicio" para el aprendizaje MBE. Debemos señalar también que si aceptamos la definición de currículo que realizamos a inicio del capítulo, al menos en parte, ese aprendizaje se completará fuera de la institución en diversos ámbitos: académicos, profesionales, etcétera, y de modo muy especial y creciente en el ciberespacio. Esta última realidad plantea interesantes retos pedagógicos, además, los grupos virtuales generan sus propios sistemas de valores, por lo que las comunidades virtuales constituidas para el aprendizaje generan lo que podríamos llamar su propio "currículo oculto virtual' que tiene también interesantes peculiaridades respecto del usual.
QUIÉN O QUIÉNES Sobre los actores del proceso cabe decir que docentes y discentes (es decir profesores y alumnos para las escuelas de medicina o consultores y residentes para los hospitales docentes) mantienen una cierta asimetría esencial en sus respectivos papeles.23 Pero visto de otro modo, a efectos del aprendizaje de la PBE hay dos tipos de aprendices: unos son los profesionales formados que debieron o deben aún "adaptarse" a las nuevas demandas de la profesión y desarrollar las habilidades
PBE, y otros son los profesionales jóvenes en formación, en su mayoría nativos digitales —muy pronto tendremos también nativos PBE— que tienen, amén de la plasticidad juvenil, cierta "naturalidad" para el uso de las nuevas tecnologías. Ello hace que los papeles tradicionales de la docencia y la asimetría antes mencionada deban ser releídos para la enseñanza de la PBE; quizás deban abordarse en clave de comunidades educativas donde se aprende y se enseña, sin perjuicio de mantener los esfuerzos individuales. Probablemente otros aspectos del aprendizaje clínico, en especial la enseñanza de las habilidades relacionadas con los procedimientos diagnóstico o terapéuticos, precisen abordajes diferentes más enfocados al desarrollo de las "habilidades genuinas"
CÓMO ENSEÑAR LA PBE Siempre hubo gran interés en la efectividad general de la educación médica, entre otras razones por el inmenso coste que supone. A partir de la década de 1990 el enfoque cambió hacia el estudio de la efectividad de los diferentes métodos o estrategias24 y en ese sentido algunos progresos merecen mencionarse.25 Un primer aspecto es que la enseñanza para adultos es algo especial porque los adultos aprendiendo tienen algunas características especiales,26 tales como madurez, independencia, autonomía y deseo de contribuir positivamente al proceso, de modo que la actitud de los alumnos está más cerca de la autodirección que de la dependencia; por lo tanto, los modelos educacionales para adultos deberán adaptar el papel del profesor para acercarlo al modelo profesor "delegador" y no al de profesor "autoritario'
CAPÍTULO 4 1 LA PRÁCTICA BASADA EN LA EVIDENCIA EN EL CURRÍCULO SANITARIO
En cuanto al modo concreto de enseñar, desde la década de 1960 se ha acumulado experiencia (por ejemplo, McMaster) sobre al aprendizaje basado en problemas (ABP) frente a la aproximación tradicional basada en contenidos.` Aunque el tema será tratado en un capítulo ad hoc, cabe señalar su extraordinaria efectividad para producir entornos de aprendizaje positivos y su capacidad de promover la adaptación a los cambios (incluidos los cambios en el conocimiento). En el mismo sentido, la integración de las técnicas docentes en la rutina de los problemas clínicos cotidianos (aprendizaje integrado) ha mostrado su efectividad` frente a los cursos tradicionales, lo cual tiene sentido si se considera que esa técnica mantiene la estrategia de ABP y añade un plus de motivación por tratarse de las preocupaciones de la clínica diaria y por brindar el premio para mejorar a pacientes concretos.
Tras la formulación de un currículo siempre está implícita la pregunta ¿qué tipo de clínico precisamos para el futuro? A esta pregunta debe responder cada sociedad atendiendo a sus valores, sus aspiraciones y sus recursos. Sin embargo, para contestarla es necesario contar con una visión del papel que tendrá el conocimiento en nuestras sociedades en tránsito desde la sociedad de la información hacia la sociedad del conocimiento.29 Del conocimiento en esa sociedad, que ya está aquí, hay que destacar dos aspectos: por una parte, la distribución del saber en esas sociedades es diferente de la tradicional, en el sentido de
39
que la sociedad tiene más saberes en común pero los hombres son menos sabios en el sentido de control o comprensión de su mundo. Trasladando esto a la clínica puede decirse que, como médicos, somos más poderosos porque podemos usar más el inmenso conocimiento colectivo en beneficio de nuestros pacientes, pero somos más desvalidos —o ignorantes— porque en modo alguno podríamos saber individualmente todo lo que precisamos para nuestro desempeño. Por otra parte, la propia utopía colectiva del conocimiento —y por tanto de la evidencia— ha sufrido una profunda transformación en los últimos años. Clásicamente creíamos que existían la ignorancia y el saber y creíamos que su relación consistía en que el aumento del saber disminuía la ignorancia. Ahora sabemos que el modelo es algo más complejo, de modo que la ganancia de saber generalmente abre nuevas preguntas o ignorancias que no imaginábamos. Tendremos, pues, dos tipos de ignorancia: la conocida en el sentido de que conocíamos su existencia (sabíamos que no sabíamos) y la ignorancia ignorada (no sabíamos que no sabíamos). En estos escenarios, en cambio permanente, los conocimientos y habilidades del currículo PBE son un aliado para conjurar la incertidumbre y un instrumento para la gestión de esa "ignorancia" con la que el devenir de los tiempos nos ha premiado o castigado. Así pues, de la clásica afirmación "necesitamos galenos que sepan manipular la incertidumbre" que decíamos los epidemiólogos clínicos, hay que decir ahora "necesitaremos médicos que comprendan y acepten la naturaleza incompleta del conocimiento clínico, pero que sepan gestionar esa ignorancia con sabiduría'
5 40
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SECCIÓN 1
1
FUNDAMENTOS DE LAMBE
CONCLUSIONES
8. Norma G,Eva 1, 10: sensibilidad de 95% y especificidad de 50%,
baja (21/78 = 27%),
134
prevalencia de fracturas de clavícula por accidente,
del ultrasonido para diagnosticar
134
ejemplo hipotético con prevalencia, alta (80/143 = 60%),
fractura de clavícula
129
129
un estudio,
¿cuáles son los resultados?,
140
34
112
Detección (ascertainment bias),
representatividad,
131
Desempeño, 35
¿cómo puedo ayudar a mi paciente?,
129
¿es la información pertinente e 139
importante? ¿cuáles son los resultados?,
129
ÍNDICE ANALÍTICO
¿es la información válida?, presencia de una enfermedad,
129
sesgo de ventaja en el tiempo
129
y ejemplo, temor a la píldora anticonceptiva,
zona de certeza e incertidumbre de la, y umbrales de acción,
129f
información médica,
205
175f 174 176-177
prueba de referencia (estándar o patrón
probabilidad condicional,
176
de oro),
probabilidades de un solo evento,
176
riesgos relativos,
177
130
prueba diagnóstica, medidas de validez y seguridad de una,
132, 133f
por golpe en el hombro,
132
hipótesis, alterna,
prueba a evaluar por ultrasonido de hombro,
132
nula, intervalo de confianza,
prueba de referencia por radiografía de tórax,
jerga y pruebas que debe conocer el profesional de la salud,
132
181 180-181 182
valor P,181-182
resultados del ultrasonido para
transmisión adecuada de la información
diagnosticar fracturas de clavícula,
estadística,
132c
180
187
sensibilidad y especificidad en,
132
absoluto contra relativo,
187
valor predictivo negativo,
133
probabilidades, condicionadas,
187
valor predictivo positivo,
133
de un evento, términos, absolutos,
procalcitonina sirve para infecciones graves, 130
relativos,
ultrasonido para hipertrofia congénita del píloro, ¿qué es un estudio de pruebas
en salud, búsqueda bibliográfica, avanzada,
129,130
Diagrama(s), de bosque (orestplot),
100
deVenn,
158,159
GATE,
188 188
Estrategias de búsqueda de información 130
diagnósticas?,
187
121
151
en lenguaje natural o controlado,
151
manual o automatizada,
151
Colaboración Cochrane, criterios de elección de la base de datos, caracteres de truncamiento,
E
149-159
69 151 152
factuales
Ensayo clínico aleatorio,
68-69
desenlaces o resultados (outcomes en inglés), 69
HTA, operadores booleanos,
152 152, 152f
distintos tipo de distribución aleatoria en un, 69c
AND (se corresponde con "y"),
152
grupo experimental,
68
NOT (se corresponde con "no"),
152
grupo intervención o grupo control,
69
OR (se corresponde con "o"),
152
participantes,
68
en el formato GATE,
68
Equipo CASP,
89
Errores cognitivos,
139
Especificidad,
123
Estadística básica para la práctica basada en la evidencia, diseño de los estudios que leemos,
IME,
173-190 177, 1 77f
antígeno prostático específico para
152 152
textuales Cochrane Library,
152
Medline o definición de las fases de la,
distintas formas de exponer la información, 174 detectar cáncer de próstata,
referenciales,
151
en Medline por medio de la interfaz de búsqueda PubMed, dónde buscar,
151 157
pirámide de las "6 S" de los recursos 174-175
"predirigidos'
157,157f
206
MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA
"Index Medicus electrónicos'
157
F
EMBASE,
157
Facilidad de incorporación-aceptación,
LILACS,
157
Factores de confusión,
Medline (con su interfaz
3 3
Forestplot, gráfico, 53, 157
de búsqueda, PubMed),
94, 10'L
Formulación de preguntas clínicas,
59-65
a veces se tiene en cuenta el tiempo,
y Clinical Queries, registro Cochrane de ensayos
157
controlados (CENTRAL),
157
con qué se quiere comparar —si procede,
del British Medical Journal,
158
Evidence Based Medicine,
158
y diseño del estudio, en función de la experiencia clínica,
Evidencias en Pediatría, de España,
158
componentes de una,
6c
66
correspondencia entre pregunta clínica
sinopsis de estudios
sinopsis de síntesis, centre for reviews 158
and dissemination,
158
sistemas de información,
158-159
tips para enseñanza, cómo enseñar los operadores
exposición que se quiere analizar,
60
60
priorización de preguntas clínicas,
64-65
resultados de interés (Outcomes),
60
53-64
y tipo de diseño científico, diagnostico diferencial,
159
ejemplo guiado y práctico de búsqueda 153
bibliográfica en Pubmed,
61, 61f
población o grupo de interés,
158-159
booleanos, trivia,
64
63
etiología,
63
formación continuada,
63
prevención,
63
pronóstico,
63
definición de un término MeSH,
153,154f
tratamiento,
63
lenguaje controlado en PubMed,
153,153f
Fractura, 134-136
límites, 156f
probabilidad de: 20%,
subencabezados de un término MeSH, 153,154f
umbral para prueba,
155f
"influenza, otras búsquedas,
156
UpToD ate,
156
135, 136, 137 135 125f
ultrasonido, negativo para, positivo para,
135f, 136f
valor predictivo, negativo: 55/56 = 98%, positivo: 20/22 = 90%,
Estudio clínico de una cohorte. Véase Daño y estudios
135
Fuerza de asociación,
observacionales grupo control,
110, 111f
grupo de exposición,
110, 111 f
Estudio cohorte del efecto del tabaquismo,
114f
123
G Gradiente dosis-respuesta,
123
Grupo, de Sicilia 1 y objetivos educacionales,
Estructura PICO (Paciente, Intervención, Comparación, Outcome o resultado en inglés),89, 98
135
34
de Trabajo de Pediatría Basada
Evidence Based Medicine,
158
en la Evidencia,
Evidencia experimental,
124
experimental,
68
Evidencias en Pediatría, de España,
158
intervención o grupo control,
69
Experiencia clínica,
8,8f, 18
Guía, CENETEC en México, de práctica clínica,
combinar la evidencia con, y valores
4
158 10,12,22,36
del paciente,
19
Guía Salud,
11
evidencia prodecente de la investigación,
8f
National Guideline Clearinghouse,
11
preferencias y acciones de los pacientes,
81'
Salud en España,
158
207
ÍNDICE ANALÍTICO
H
validez de la información en búsqueda
Habilidades o pericias,
34
Historia de la educación médica,
23
actual y posibles tendencias futuras,
27-28
Antigüedad clásica,
23
Edad Media,
25-26
el Renacimiento,
25
Islam medieval,
2-25
la medicina basada en la evidencia y la
de sesgos,
68-74
análisis de deserciones (sesgo de desgaste),
71
del peor o del mejor de los casos,
71
por casos válidos o por protocolos,
71
por intención a tratar (intention to treat),
71-72, 72f
cegamiento (enmascaramiento),
70
distribución aleatoria y ocultación
transferencia del conocimiento,
28-29
siglo xx,
27
siglos xviii y xix,
26-27
de la secuencia aleatoria,
69
ensayo clínico aleatorio,
68-69
desenlaceso resultados (outcomes en inglés),
69
distintos tipo de distribución aleatoria "Index Medicus electrónicos",
157
en un,
69c
EMBASE, 157
grupo experimental,
68
LILACS, 157
grupo intervención o grupo control,
69
participantes,
68
Medline (con su interfaz de búsqueda, PubMed),
153,157
y ainical Queries, registro Cochrane de ensayos
157
controlados (CENTRAL),
157
Información biomédica, de calidad
evidencia con alta calidad,
68
medición adecuada de los resultados,
72-73
compuestos (composite endpoints),
73
subrogado,
73
terminación prematura de un ensayo
en la práctica clínica,
51
clínico,
72
de entidad en la práctica clínica, Infoxicación,
51
seguimiento,
70
en la era de la Web 2.0,
6 163
Investigación cualitativa,
191-199
cuándo es pertinente la,
192
67-86
definición de,
191
77-78
diferencia de términos entre la,
sobre el beneficio versus,
77-78
y cuantitativa, marco contextual para evaluar la,
factibilidad del tratamiento evaluado,
77-78
indicadores de calidad para cada
78-85
pregunta de la lectura crítica,
197
80-85
preguntas para la lectura crítica,
196
principios para la guía,
196
Intervenciones terapéuticas, aplicación de la evidencia a la práctica, expectativas propias del paciente
enseñanza de la lectura crítica, ¿cómo explicar los resultados?,
discusión del efecto de la asignación oculta, 79 discusión sobre el análisis por intención a tratar,
79-80
ejemplos para usar en los talleres
196C 195-197
conducirse con rigor,
194
contributoria,
196
creíble,
196
defendible en su diseño,
196
o clases,
78-80
organización de un pequeño taller,
78-79
métodos usados en la,
192
74-77
mapa conceptual,
191.F
relevancia y pertinencia de la información, ¿cuáles son los resultados?,
74-75
análisis de documentos,
193T, 195
número necesario de pacientes a tratar, 76-77
de contenido,
193f
reducción absoluta del riesgo,
interpretación de textos,
1 93f
riesgo relativo,
76 75, 76f
recolección de datos,
195
mm
MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA
entrevistas en profundidad,
tan cerca del paciente como sea posible, 10 gestión de calidad total, 8
194
grupal (focusgroups),
1931
científico-técnica,
10
individual,
193
organizativo-económica,
10
relacional-percibida,
10
semiestructuradas, observaciones de campo,
1154
193 í, 194
sobrevivir a la "infoxicación'
directa,
193f
información, estática a
indirecta,
1931
la información dinámica,
preguntas para evaluación crítica,
197-198
¿cómo me ayudarán los resultados
8
9
no es igual a conocimiento,
8
útil en el puesto de trabajo,
9
en el cuidado de mis pacientes?,
198
avances de la, mediante trabajos científicos,
7
¿cuáles son los resultados?,
198
definición, arte de la probabilidad,
7
¿es la investigación cualitativa pertinente?, 197 ¿son los resultados creíbles?,
197-198
la ciencia de la incertidumbre,
7
demanda y limitación de recursos,
7
modelo basado en pruebas, L 88
Lectura crítica de una RS con metaanálisis,
7
evidencia prodecente de la investigación,
8
preferencias y acciones de los pacientes,
8
¿cuáles son los resultados?,
88
Medición del resultado,
113
¿son aplicables en mi medio?,
88
Métodos de investigación,
191
¿son válidos los resultados?,
88
Modelo basado en pruebas,
Likelihood ratios,
135
Limitaciones en la toma de decisiones
Muerte de cuna, leche materna y disminución de,
en la práctica clínica,
7 109
5f
N
Literatura médica, pasos esenciales al valorar la ¿cómo puedo ayudar a mi paciente con
Explorer,
166 166
Navegadores, información en salud,
esta información?,
68
Google Chrome,
166
son los resultados?,
68
Opera o Mozilla Firefox,
166
¿es la información válida?,
68
Safari,
166
¿es la información relevante? es decir, ¿cuáles
p
M 4
MBE,
Véase también Medicina Basada en la Evidencia 4 definición de, ejemplo de puesta en práctica de la,
19-21
resultados en docencia e investigación, 20-21 21 resultados asistenciales, información científica en continua evolución,
5
"nuevo paradigma':
3
resultados combinados a lo largo de 7 años, 22c
Pasos de la MBE, aplicar la mejor evidencia en la práctica,
68 4,40 4,20,40
buscar las mejores pruebas,
40
evaluar el desempeño,
40
formular preguntas contestables, leer críticamente lo encontrado, Pensamiento fisiopatológico, deductivo,
36,40 40
5f
inductivo, Sf PICO, pregunta clínica estructurada
uso individual,
que llamamos,
Medicina, arte de la, ser mejores profesionales sanitarios,
Participantes,
8
máxima calidad con la mínima cantidad, 10
16
Pirámide de las "6 5" de los recursos "predirigidos'
157,157f
ÍNDICE ANALÍTICO
157
"Index Medicus electrónicos"
209
1
R
EMBASE,
157
Razón de momios,
114
LILACS,
157
Recuerdo (recali bias),
112
153,157
PubMed),
94
Reducción absoluta del riesgo (RAR),
Medline (con su interfaz de búsqueda, y Clinical Queries, registro Cochrane de ensayos
157
controlados (CENTRAL),
157
112
Reporte (reporting bias),
38
Retos pedagógicos,
87-107
Revisión(es) sistemática(s),
sinopsis de estudios, del British Medical 158
Journal, Evidence Based Medicine,
158
Evidencias en Pediatría, de España,
158
96
aplicación de la evidencia a la práctica, Declaración PRISMA,
98
toma de decisiones,
97
aplicación del NNT de una, a un paciente individual,
101
88
de ensayos clínicos (EC),
sinopsis de síntesis, centre for reviews and dissemination,
158
escalas de medición de validez
sistemas de información,
158
específica para,
92
3-12
heterogeneidad,
92
Práctica basada en la evidencia, pasos para,
6c,
Rl
aplicar, 16 búsqueda de la evidencia,
16,17-18
(www.epistemonikos.org), TRIP (www.tripdatabase.com), elaborar una pregunta,
o clases,
17
heterogeneidad estadística,
16
mediante talleres presenciales,
7lie Sicilv Statenient. -------------
toma de decisiones en la,
16 35c
5
conocimientos y habilidades para,
conseguir el mejor acto médico, limitaciones en la,
Sí 51
de embudo,
variabilidad en la, ilícita,
5f
98 103-105
reacomodo de resultados,
104
5f
resultado sin intervalos,
10«
Sf
sospecha de sesgo de publicación,
105f
5f
triángulo simétrico de los resultados,
105f
5f
5f
Probabilidades, condicionadas,
98
formular una pregunta clínica, de artículos científicos, sesgo de publicación y el gráfico
inductivo,
98
de la metodología,
5
pensamiento fisiopatológico, deductivo,
98
hacer la lectura crítica
conseguir el mejor acto médico,
cantidad,
98-101 102-103,'1031
conocer los fundamentos básicos
Práctica clínica, toma de decisiones en la,
información biomédica, calidad,
98-102
enseñanza de la lectura crítica, ejemplos para usar en los talleres
17
16, 18
leer críticamente,
lícita,
93
el valor de 12 es igual a 0%,
metabuscadores, Epistemonikos
evaluación crítica,
93,101
de Sanders,
187
estudios primarios,
87
evaluación del efecto de factores, etiológicos,
88
pronósticos,
88
5
lista de comprobación de ítems para incluir 99-100c en la publicación,
diagnóstica,
5
relevancia y pertinencia de la información
predictiva,
5
preventiva,
5
terapéutica,
5
de un evento, Profesionales sanitarios, toma de decisiones de,
187
¿cuál es la precisión del resultado?, gráfico Forestplot, resultado global de la revisión, reducción absoluta del riesgo,
94 94 94 94
1
210
1 MEDICINA BASADA ENLAEVIDENCIA
riesgo relativo o razón de riesgos (RR),
94
antibióticos versus placebo
almacenar, clasificar y compartir
95f, 96
(Sanders et al.), validez de la información, bases de datos, CENTRAL, Current Contents,
información,
89
almacenamiento en la nube,
91 91
dispositivos móviles, Apple Store,
91 90,91 90,91
colaboración Cochrane, EMBASE, Medline,
Play de Google, sistema ¡OS para el iPhone de Apple nuevos gestores de referencias, Zotero (zotero.org),
¿la revisión se hizo sobre un tema
89
claramente definido?,
¿los autores buscaron el tipo de artículo más adecuado?, diagrama de flujo en,
infoxicación en la era de la Web 2.0, más posibilidades, Navegadores,
9f, 92
Explorer,
efectos aleatorios,
94
94
Opera o Mozilla Firefox, Safari,
Wikis, 166-167
88,88c
¿son los resultados aplicables
167
Web semántica,
al escenario?
88,88c
recibir la información actualizada
¿son válidos los resultados?,
88,88c 94,114 116f
(estrategia Push),
gráfico de la «T invertida,
científicas de menos difusión Mendeley, generales, Facebook,
Salud de los pacientes, estrategia educativa relacionada con la, Sesgo, detección (ascertainment bias), de publicación,
MySpace,
35 112 90, 90f
Tuenti, Slideshare, Youtube,
diagrama de embudo hipotético que, no muestra, sí muestra,
Podcasts y videocasts,
90f 90f
regresión sobre el gráfico en embudo ofunnelplot y detección de, publicación y el gráfico de embudo, recuerdo (recail bias), reporte (reporting bicis),
90 103 112 112
Evidencias en Pediatría, de España,
17
lectores de RSS, RSS para evitar la fatiga,
158 158 12
170f 169
T T invertida, gráfico de la,
Sinopsis de estudios, del British MedicalJournal, 158
Sistema, GRADE,
RSS, Twitter,
165 165 165 155 166 166 165 165 165
tips para enseñanza
selección, 111-112 EvidenceBased Medicine,
165-166 165
otras redes sociales,
5
6S,
166 166 166 166 166
Google Chrome,
valoración crítica de los artículos
Riesgo relativo (RR) o razón de riesgos,
168 169 169 169 169 167 167 163 166
Blogs, 166
89 87,94
efectos fijos, ¿cuáles son los resultados?,»
167 167-16l
Creative Commons,
de ensayos clínicos de la
y metaanálisis,
163-172
Sobrecarga de información en salud,
11§6f
Tabaquismo y riesgo de parto prematuro, Técnicas didácticas, aprendizaje experiencial, comunidades de práctica,
109,111, 112,114 43 44 45-46
íNDICE ANALÍTICO
curva de atención durante una conferencia, 46
Temporalidad,
propuesto por Lave y Wenger (1991),
Teoría del aprendizaje, en el adulto,
45
constructivismo social,
44
enseñanza en grupos grandes,
46
comunicación no verbal,
47 47
u
47
Ultrasonido(s),
gestos y ademanes,
47
comunicación verbal,
44 35c
13 5,1361'
concordancia entre un lego y un
47
radiólogo al interpretar cien,
conclusiones y resumen,
47
negativo para fractura,
cuerpo, discusión o desarrollo del tema,
47
positivo para, el diagnóstico de una
curva de atención durante una conferencia, 46f
138 125f
enfermedad, fractura,
46
137 135 1', 1361'
prueba a evaluar por, de hombro,
48f
requisitos para ser un buen conferencista,
44
The Sicily Statement,
contacto visual,
pirámide del aprendizaje,
123
experiencial,
apariencia,
introducción,
211
132
resultados del, para diagnosticar fracturas
48
de clavícula,
técnicas útiles para ser un buen conferencista,
48
Umbral, para pruebas,
clarificar las ideas con ilustraciones,
48
para tratamiento,
hablar a velocidad moderada,
48 48
resumir el material periódicamente, tips al dar una conferencia,
48-49
enseñanza en grupos pequeños,
49
132c 1351' 1351'
V Validez de la información en búsqueda de sesgos, 68 Valores del paciente,
19
consejos de cómo abordar a estos participantes "problema';
49
desventajas,
49
diálogo socrático,
49
interactiva,
49
signos de una dinámica de grupo exitosa,
49
posibilidad de integrar diferentes
ventajas,
49
medios audiovisuales,
167
44
sencillez de manejo,
167
teoría del aprendizaje, en el adulto, experiencial,
44
uso del libro ABC of Learning and Teaching
in Medicine,
44,45
Wikis,
166-167
ventajas de, actualización y corrección inmediatas,
167
trabajo colaborativo que aúna esfuerío y conocimientos, Web semántica,
167 167
Esta edición se término de imprimir en el mes de julio de 2015 en los talleres de Ediciones Corunda, S.A. de C.V., ubicado en Tlaxcala No.19, Col. San Francisco, Del. La Magdalena Contreras, C.P. 10810, México, D. F.
R. Ruiz Moral Educación Médica. Manual prá (rico para clínicos 285 páginas / Rústica / 21 x28 cm / 2010
r., j!
9 786079 356736