• Author / Uploaded
• Karla Lucero Mejia Gomez

Citation preview

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL

DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS

UNIDAD DE ATENCION MEDICA

RESUMEN EJECUTIVO SISTEMA DE VIGILANCIA DE EVENTOS CENTINELA Y RIESGOS DEL INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL (VENCER)

El SISTEMA VENCER propone un enfoque proactivo y preventivo basado en el análisis de los eventos centinela y en el establecimiento de planes de acción para evitar su recurrencia. VENCER busca sistematizar el manejo de los eventos centinela en los hospitales y aprovechar el aprendizaje de la Institución para la mejora de la seguridad de los derechohabientes. Elementos del Sistema: •

Reporte de eventos centinela por hospital y tipo de eventos.

•

Realizar análisis causal en la unidad.

•

Implementar un plan de acción para evitar la recurrencia.

•

Supervisar a Nivel Delegacional, Regional y Central la realización del análisis causal y la implementación de los planes de mejora.

•

Conformar una base de datos para favorecer el aprendizaje institucional.

Se propone: 1. La búsqueda intencionada de eventos centinela y no solo el análisis de las quejas o muertes 2. A través de estos reportes fortalecer el aprendizaje institucional 3. Que esta información sirva como apoyo en la toma de decisiones cuando los eventos centinela se presenten.

SISTEMA DE VIGILANCIA DE EVENTOS CENTINELA Y RIESGOS DEL INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL (VENCER)

2

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL

DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS

UNIDAD DE ATENCION MEDICA

PREGUNTAS BÁSICAS SISTEMA DE VIGILANCIA DE EVENTOS CENTINELA Y RIESGOS DEL INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL (VENCER)

¿Qué es un Evento Centinela? Un evento centinela es un hecho inesperado que produce la muerte o una lesión severa física o psicológica o el riesgo de que esta lesión se dé. NO está relacionado con la historia natural de la enfermedad. El concepto de lesión severa incluye pérdida de una extremidad o su funcionamiento. Se le llama “centinela” porque emite una señal que nos advierte acerca de algo que requiere atención inmediata. Las instituciones de salud deben actuar rápidamente para entender porqué y cómo estos eventos ocurrieron y como prevenir recurrencias en el futuro. El criterio para clasificar a un evento como centinela es: •

La producción de un evento serio adverso

•

Su recurrencia esta asociada a una alta probabilidad de un evento adverso

¿Quién es el responsable del Sistema VENCER en las Unidades Médicas? El reporte, análisis e implementación de los planes de acción derivados del Sistema VENCER son funciones del Comité de Calidad de las Unidades Médicas. El Comité de Calidad debe además cumplir con las funciones que tiene especificadas en su manual correspondiente. El sistema es el mismo tanto para los Hospitales Regionales, Generales de Zona y de Subzona, como para las Unidades Médicas de Alta Especialidad (UMAES), con uso de formatos en común y de carácter anónimo, resguardándose la identidad del paciente y de quien elabora el reporte.

SISTEMA DE VIGILANCIA DE EVENTOS CENTINELA Y RIESGOS DEL INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL (VENCER)

3

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL

DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS

UNIDAD DE ATENCION MEDICA

¿Cómo son detectados los Eventos Centinela por parte del Comité de Calidad? Los eventos Centinela son reportados al Comité de Calidad por los Jefes de Servicio, la Jefa de enfermeras del piso, la Jefa y Subjefa de enfermeras del hospital y el Subdirector del hospital. ¿Cómo se responde ante la presencia de un Evento Centinela? Debe convocarse a una reunión de emergencia en el caso de los eventos centinela que producen la muerte. El presidente del Comité de Calidad será el único vocero para comunicaciones al exterior de la Unidad. Entre dos y tres horas después de realizada la reunión de emergencia antes mencionada se enviará la cédula a la Delegación y de ahí a la Región y al Nivel Central. La UMAE enviará a la Coordinación de las UMAES el reporte correspondiente. NOTA IMPORTANTE El sistema VENCER es un elemento estratégico de un HOSPITAL SEGURO. Un HOSPITAL SEGURO es aquel en el que sus líderes promueven la cultura de la seguridad, la medición de los riesgos, la estandarización de los procesos, la aplicación de las intervenciones cuya evidencia está demostrada para la prevención de eventos adversos (como es el caso de las infecciones de herida quirúrgica, o neumonía asociada a ventilador) e involucra a todo el personal en el logro de metas específicas que previenen en forma efectiva y eficiente los eventos. El desempeño de todo el personal, en particular el del médico y el de enfermería en esta tarea, es esencial.

SISTEMA DE VIGILANCIA DE EVENTOS CENTINELA Y RIESGOS DEL INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL (VENCER)

4

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL

DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS

UNIDAD DE ATENCION MEDICA

SISTEMA DE VIGILANCIA DE EVENTOS CENTINELA Y RIESGOS DEL INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL (VENCER)

SISTEMA DE VIGILANCIA DE EVENTOS CENTINELA Y RIESGOS DEL INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL (VENCER)

5

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL

DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS

UNIDAD DE ATENCION MEDICA

¿Qué es el Sistema VENCER? • Detección y seguimiento de Eventos Centinela. • Identificación y prevención de Riesgos. • Análisis de Eventos Centinela y Cuasi-fallas. • Implementación de Estrategias de Mejora. La atención médica que el Instituto Mexicano del Seguro Social proporciona a la población mexicana, aspira a ser segura, efectiva, centrada en el paciente, oportuna, eficiente y equitativa, promoviendo el desarrollo y la vitalidad de su fuerza laboral. El reporte y manejo de los eventos centinela, es una estrategia orientada a mejorar los procesos de atención médica e incrementar la seguridad de los derechohabientes. El análisis de las causas de los eventos centinela habitualmente correspondía a las actividades del comité de mortalidad, y es uno de los Criterios del Proceso para la Certificación de Establecimientos de Atención Médica propuestos por el Consejo de Salubridad. La estrategia está enfocada a que el registro y análisis de los eventos centinela, sea realizado por los Comités de Calidad de la Atención Médica. Marco Teórico La seguridad de los pacientes es un problema internacional. Estudios con un gran número de observaciones realizadas en Estados Unidos, Nueva Zelanda, Australia y el Reino Unido han identificado altas tasas de eventos adversos. Los eventos adversos severos se consideran la 3ª causa de muerte, solo superada por la enfermedad cardiovascular y el cáncer. La mortalidad producida por eventos adversos que en EU se calcula en 44,000 muertes anuales (la mayor parte de ellas prevenibles) supera la mortalidad producida por el cáncer de mama (42, 297), los SISTEMA DE VIGILANCIA DE EVENTOS CENTINELA Y RIESGOS DEL INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL (VENCER)

6

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL

DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS

UNIDAD DE ATENCION MEDICA

accidentes automovilísticos (43, 458) y el SIDA (16, 516), a pesar de ello, los sistemas para detectarlos son en muchos casos inexistentes. La seguridad de los pacientes en hospitales y clínicas, es un principio de la atención médica de calidad. El público en la mayor parte de los países está preocupado en relación a la seguridad de la atención médica. Se han creado varios organismos en el mundo encargados de vigilar la seguridad de los pacientes y de certificar el cumplimiento de estándares de atención y de aceptación general, entre ellos se encuentra la Joint Comission on the Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO). Desde 1995 hasta 1998 la JCAHO registró 114 eventos centinela en los Estados Unidos. El tipo de eventos reportados fueron: 24 errores con medicamentos (8 involucraron cloruro de potasio), 18 suicidios potencialmente prevenibles, 8 eventos de cirugía en el lado incorrecto del cuerpo, 7 muertes por retraso en el tratamiento y 5 muertes debidas a sujeción o reclusión. La falta de reporte de eventos centinela, es una causa para la desacreditación de los hospitales en el caso de la JCAHO. Por su parte en Australia, en el Distrito de Victoria entre 2002 y 2003 se registraron 16 cirugías realizadas en el paciente, región u órgano equivocado, se cometieron 5 suicidios en los hospitales y se dejaron 9 instrumentos en cavidad en diversos procedimientos quirúrgicos. La JCAHO ha estimado que cada hospital experimenta

de 10 a 20 eventos

centinela por año. La identificación y reporte de estos eventos, habitualmente se retarda o no ocurre. La ausencia de estos eventos, como la ausencia de SISTEMA DE VIGILANCIA DE EVENTOS CENTINELA Y RIESGOS DEL INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL (VENCER)

7

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL

DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS

UNIDAD DE ATENCION MEDICA

infecciones nosocomiales es un mito. No hay unidad médica cuyo funcionamiento sea perfecto. Por ello, es necesario reforzar o implementar las estructuras para el reporte de estos eventos. Objetivos de la estrategia •

Identificación y manejo temprano de riesgos potenciales.

•

Respuesta organizada y sistemática a eventos críticos.

•

Vigilancia permanente para evitar la recurrencia.

•

Fortalecer el aprendizaje institucional.

•

Enfocar la atención de las Clínicas y Hospitales, que han experimentado eventos centinela en la comprensión de las causas que subyacen al evento y en realizar los cambios en los sistemas y procesos para reducir la probabilidad del evento en el futuro.

•

Incrementar el conocimiento general relacionado a los eventos centinela, sus causas y estrategias para su prevención.

•

Incrementar la confianza de los derechohabientes y la opinión pública en el desempeño de la Institución.

Fundamentos normativos El reporte y análisis de eventos centinela, está comprendido dentro de los criterios de procesos y resultados que se revisan en la Certificación de Establecimientos de Atención Médica. En el área de cirugía a la letra dice: “Se asegura que los incidentes o accidentes quirúrgicos se documentan en el formato quirúrgico del expediente clínico del paciente”. En Anestesia: “Existen procedimientos para prevenir manejar y resolver incidentes y accidentes de anestesia”. En el rubro de seguridad hospitalaria, se exige la presencia de comités de protección civil y de seguridad e higiene. También se investiga la presencia de procedimientos para prevenir caídas y accidentes de pacientes durante su estancia. SISTEMA DE VIGILANCIA DE EVENTOS CENTINELA Y RIESGOS DEL INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL (VENCER)

8

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL

DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS

UNIDAD DE ATENCION MEDICA

México como miembro de la OCDE a partir del 2005 tendrá que reportar indicadores de seguridad del paciente. Tipos de eventos centinela: Debido a que existen una serie de antecedentes relacionados con el reporte, análisis y mejora de la seguridad de los pacientes en el IMSS, clasificaremos los eventos centinelas en grupos A y B. El grupo A, incluye aquellos eventos para los cuáles aún no se cuenta con un sistema de reporte y análisis y el grupo B, para el cual ya existe un sistema para su reporte y análisis. Eventos centinela del grupo A • Complicaciones quirúrgicas graves. • Accidente Anestésico. • Retención de material o instrumental quirúrgico. • Caídas de pacientes. • Trauma al nacimiento. • Lesión Vaginal durante el parto. • Cirugía al paciente, región u órgano equivocado. • Reacciones adversas graves producto de administración errónea de medicamentos. • Eventos adversos graves, relacionados con el equipamiento. • Alta de un infante con la familia equivocada (identificación de paciente equivocada). • Robo de infante.

SISTEMA DE VIGILANCIA DE EVENTOS CENTINELA Y RIESGOS DEL INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL (VENCER)

9

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL

DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS

UNIDAD DE ATENCION MEDICA

Eventos centinela del grupo B • Muerte materna.. • Reacciones transfusionales. • Transfusión de tipo sanguíneo equivocado. • Infecciones intrahospitalarias. • Reacciones

adversas

Institucional

a

medicamentos de

(Favor

de

Consultar

Centro

Farmacovigilancia

en

www.imss.gob.mx/cuadrosbasicos/farmaco-vigilancia ). Definiciones operativas •

Complicaciones

quirúrgicas

graves.

Complicaciones

operatorias

o

postoperatorias que causan la muerte o ponen en riesgo la vida del paciente, o bien prolongan la hospitalización y son producto de dificultades técnicas o factores humanos, que se apartan de la historia natural de la enfermedad o de condiciones atribuibles exclusivamente al paciente. •

Accidente anestésico. Muerte o lesión permanente a consecuencia del acto anestésico en una cirugía programada.

•

Retención de material quirúrgico o instrumental. Retención en el cuerpo del paciente de material quirúrgico o instrumental que no debería haber sido retenido.

•

Retraso en el tratamiento. Conjunto de situaciones en la atención del paciente, que acumuladas generan un resultado clínico de muerte o lesión permanente producto del retraso en el tratamiento.

•

Caídas de pacientes. Caídas que producen una lesión que prolonga el internamiento o requieren la realización de una intervención quirúrgica.

•

Trauma al nacimiento. Lesiones producidas al infante durante la atención del parto.

•

Lesión Vaginal durante el parto. Desgarros de 3er grado y mayores. SISTEMA DE VIGILANCIA DE EVENTOS CENTINELA Y RIESGOS DEL INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL (VENCER)

10

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL

DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS

UNIDAD DE ATENCION MEDICA

•

Cirugía al paciente, en región u órgano equivocado. Operación realizada en donde se detecta un problema de identificación del paciente, región u órgano que resultan ser los equivocados.

•

Reacciones adversas graves, producto de administración errónea de medicamentos. Administración de un medicamento en lugar de otro por confusión de nombre o aspecto, administración de una dosis incorrecta que produce intoxicación, administración de un medicamento por la vía equivocada, por ejemplo, se administra por vía endovenosa cuando su administración era intramuscular o bien se administra un medicamento a un paciente con historia conocida de alergia.

•

Eventos adversos graves relacionados con el equipamiento. Lesiones o muerte provocada por un mal funcionamiento del equipo o la ausencia de este.

Ejemplo:

Funcionamiento

inadecuado

de

termostato

en

una

incubadora ,que provoca hipertermia y crisis convulsivas en un infante. •

Alta de un infante con la familia equivocada. (identificación de paciente equivocada).

•

Robo de infante

¿Que hacer cuando se presenta un evento centinela? Las Unidades de Atención Médica deben responder ante todos los eventos centinela. La respuesta adecuada frente a los eventos centinela incluye una investigación oportuna de las causas, implementar soluciones y monitorear su efectividad. Para realizar el Análisis de Causa Raíz responder a las preguntas del Anexo 1. Es importante difundir entre todo el personal que en el Sistema VENCER: •

La finalidad es generar soluciones

•

El objetivo es corregir el funcionamiento del proceso de atención y favorecer el aprendizaje SISTEMA DE VIGILANCIA DE EVENTOS CENTINELA Y RIESGOS DEL INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL (VENCER)

11

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL

DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS

UNIDAD DE ATENCION MEDICA

Análisis de causa raíz Es necesario hacer un análisis causal, del evento en las 48 horas siguientes al mismo y un plan de acción dentro de los 15 días posteriores al evento. En ocasiones la acción inmediata es necesaria. Para llevar a cabo el análisis causal es necesario convocar a un equipo de personal de confianza cercano a los procesos que están implicados. Conviene incluir a personal de confianza con diferentes niveles de responsabilidad. Por ejemplo, si se opera a un paciente la rodilla equivocada en una cirugía de meniscos, es importante reunir al jefe de cirugía, a la jefa de enfermeras y al jefe de quirófanos. Miembros adicionales del equipo de salud pueden ser convocados a participar. Como en todo equipo es necesario contar con un líder, que coordine el esfuerzo este será el responsable del Comité de Calidad. Pueden requerirse varias reuniones (algunos autores sugieren cuatro o más). Pasos generales en el análisis causal • Definir claramente el problema. • Bosquejar la secuencia de eventos. • Identificar que personas (roles) estuvieron involucradas en los procesos. • Clarificar los asuntos pertinentes. • Comparar la secuencia de eventos con lo que realmente debió ocurrir. • Explorar sistemas y procesos que contribuyeron con el evento adverso.

SISTEMA DE VIGILANCIA DE EVENTOS CENTINELA Y RIESGOS DEL INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL (VENCER)

12

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL

DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS

UNIDAD DE ATENCION MEDICA

Áreas esenciales del análisis incluyen: error humano, sistemas y procesos clínicos contribuyentes, factores ambientales. Una tormenta de ideas es una herramienta útil en este proceso. Identificar temas comunes o categorías. Durante este ejercicio la expresión de todos los pensamientos debe ser alentada. El siguiente paso es especificar las relaciones entre los diversos temas, causas y efectos. Se crea después un diagrama de flujo que clarifica la dirección de las relaciones y categoría de las causas primarias y secundarias. Una causa raíz es típicamente

un

hallazgo

relacionado

con

un

proceso

o

sistema,

que

potencialmente puede ser rediseñado para reducir el riesgo. De aquí se desprenden las recomendaciones. ¿Que se requerirá para la implementación de estas soluciones? (educación, entrenamiento, nuevos procedimientos) y sus implicaciones. El análisis escrito debe enfocarse principalmente en sistemas y procesos, no en el desempeño individual, e identificar mejoras potenciales a los procesos que puedan reducir el riesgo de eventos similares en el futuro. Plan de Acción El plan de acción es producto del análisis causal. Identifica las estrategias que la organización debe implementar para reducir el riesgo de que eventos similares ocurran en el futuro. El plan debe incluir responsabilidades en la implementación, supervisión, pilotaje cuando sea apropiado, cronogramas y estrategias para medir la efectividad de las acciones.

SISTEMA DE VIGILANCIA DE EVENTOS CENTINELA Y RIESGOS DEL INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL (VENCER)

13

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL

DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS

UNIDAD DE ATENCION MEDICA

Berwick propone como principios de la mejora en seguridad, lo siguiente: •

Simplificación: Detectar la complejidad innecesaria de algunos procesos.

•

Estandarización: Acordar como debe realizarse los procesos de atención. Por ejemplo, si existen en el hospital 5 formas diferentes de realizar una anticoagulación con un medicamento, reunir a los expertos e identificar la mejor.

•

Estratificación: Clasificar los riesgos de los pacientes.

•

Mejora de los patrones de comunicación auditiva: Confirmar los mensajes y resolver las confusiones oportunamente.

•

Apoyo a la comunicación contra el gradiente de autoridad: Escuchar tanto a pacientes como a trabajadores en contacto directo con la tarea.

•

Uso apropiado de rutinas: Aprovechar las rutinas para insertar barreras que prevengan riesgos.

•

Automatización precavida: Utilizar los recursos electrónicos cuando estos están disponibles.

•

Minimización de los pasos de traducción entre las instrucciones y sus efectos

•

Respeto a los límites en vigilancia y atención

•

Apoyo al reporte de eventos adversos y condiciones riesgosas

Existe una diferencia significativa entre las organizaciones de baja confiabilidad (enfocada en pequeños cambios y buscando culpables) y organizaciones de alta confiabilidad (donde el aprendizaje fundamental se enfatiza y se le da valor a la información).

SISTEMA DE VIGILANCIA DE EVENTOS CENTINELA Y RIESGOS DEL INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL (VENCER)

14

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL

DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS

UNIDAD DE ATENCION MEDICA

Consideraciones especiales: Análisis de las cuasi-fallas Si en su hospital no se analizan los eventos centinela en forma habitual, le proponemos que inicie con el análisis de las cuasi-fallas. Las cuasi-fallas son eventos adversos que estuvieron a punto de ocurrir pero que no se consuman, y por lo tanto no hay lesiones que reportar, tales como un recién nacido que estuvo a punto de caer en el momento del parto, un medicamento equivocado que estuvo a punto de ser aplicado, un medio de contraste que estuvo a punto de aplicarse a un paciente con insuficiencia renal, etc. Las cuasi-fallas son de 7 a 100 veces más frecuentes que los eventos adversos. El análisis de las cuasi-fallas es igualmente productivo para identificar que procesos requieren ser revisados y que mejoras deben implementarse, además proporciona información acerca de las fortalezas de la organización y de los recursos para rescatar a los pacientes de los eventos adversos potenciales. Algunos autores consideran que en el contexto clínico una cuasi-falla, por ejemplo, en el tema de la mortalidad materna puede ser un evento adverso serio que causa morbilidad pero en el cual, la madre sobrevive. Para clasificar los niveles de severidad de las cuasi-fallas se modificó la clasificación que Nashef propuso: Cuasi-falla tipo 1: Ocurre una desviación en el sistema El sistema para detectar y corregir la desviación funciona como está planeado No se produce lesión Cuasi-falla tipo 2: Ocurre una desviación en el sistema Uno o más de los sistemas falla en detectar y corregir No se produce lesión Cuasi-falla tipo 3: Ocurre una desviación en el sistema Uno o más de los sistemas falla en detectar y corregir Se produce la lesión pero no constituye el peor resultado posible (un evento centinela determinado) SISTEMA DE VIGILANCIA DE EVENTOS CENTINELA Y RIESGOS DEL 15 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL (VENCER)

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL

DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS

UNIDAD DE ATENCION MEDICA

Ejemplo: Prescripción médica de penicilina a un paciente alérgico hospitalizado. Cuasi-falla tipo 1: Se prescribe la penicilina pero la enfermera del piso no administra el medicamento porque detecta el riesgo y se cambia de antibiótico. Cuasi-falla tipo 2: La enfermera no detecta el riesgo, pero el paciente menciona que es alérgico mientras está a punto de ser inyectado y se suspende la administración. Cuasi-falla tipo 3: La enfermera no detecta el riesgo, administra el medicamento, el paciente presenta un choque anafiláctico, pasa una semana en la Unidad de Cuidados Intensivos pero sobrevive. Dado que algunos eventos ocurren rara vez, es necesario contar con una base de datos amplia de toda la institución con la finalidad de tener información suficiente. Los pasos en el análisis de las cuasi-fallas incluyen: Detección de la cuasi-falla Selección de las cuasi-fallas para su análisis Descripción de la cuasi-falla Clasificación de la cuasi-falla de acuerdo a una taxonomía Conteo de los factores involucrados Interpretación de las tendencias Implementación de las intervenciones preventivas Evaluación de los resultados La importancia de la recuperación Las cuasi-fallas permiten también conocer las fortalezas del sistema para evitar la las consecuencias graves de los eventos adversos. Es posible clasificar también los diferentes tipos de actos de recuperación que evitan las consecuencias de los eventos adversos. Para fortalecer estos factores de recuperación es importante describirlos. El proceso de recuperación tiene tres fases: La detección, el diagnóstico y la corrección de la desviación. Un sistema es tan seguro o confiable como oportunidades de recuperación ofrezca.

SISTEMA DE VIGILANCIA DE EVENTOS CENTINELA Y RIESGOS DEL INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL (VENCER)

16

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL

DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS

UNIDAD DE ATENCION MEDICA

El análisis de las cuasi-fallas en el hospital atraviesa por tres etapas: una cualitativa (con el uso de modelos de causalidad aislados) en la que se describen eventos individuales, una fase cuantitativa (de análisis de tendencias) y finalmente una etapa en la que la cultura se ha ido desarrollando y existe un estado de alerta renovado capaz de prevenir los eventos.

REPORTES

Reportes Generados por las Unidades Médicas Se generarán dos reportes por cada Evento Centinela: 1. Reporte Inmediato. El sistema se implementará en todos los hospitales del segundo nivel de atención y hospitales de las UMAES que deberán enviar un reporte inmediato, independientemente del tipo de evento. Este reporte se enviará en el “FORMATO PARA REPORTE DE EVENTOS CENTINELA Y RIESGOS EN LAS UNIDADES MEDICAS” por vía electrónica o impresa a la Coordinación de Atención Médica Delegacional o a la Coordinación de UMAES, según corresponda. El reporte estará a cargo del Comité de Calidad de la Unidad. La Coordinación de Atención Médica de la Delegación verificará los casos que juzgue convenientes en la Unidad Médica. Durante la supervisión a la Delegación se solicitará el reporte y análisis de los casos investigados.

SISTEMA DE VIGILANCIA DE EVENTOS CENTINELA Y RIESGOS DEL INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL (VENCER)

17

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL

DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS

UNIDAD DE ATENCION MEDICA

2. Reporte Analítico. Consiste en el envío del “FORMATO PARA EL ANÁLISIS CAUSA RAÍZ DE LOS EVENTOS CENTINELA Y RIESGOS EN LAS UNIDADES MEDICAS” con la finalidad de comunicar las causas del evento y las acciones que se implementaron a partir del análisis. El formato se enviará en forma electrónica o impresa a la Coordinación Delegacional de Atención Médica o a la Coordinación de las Unidades Médicas de Alta Especialidad. La Delegación, en el caso de las unidades de segundo nivel, enviará un reporte cuatrimestral a Nivel Regional y éste al Nivel Central a la Coordinación de Áreas Médicas. 3.-Reporte Generado por la Coordinación de Atención Médica de la Delegación Se generará un reporte bimestral de Eventos Centinela en el “FORMATO PARA EL REPORTE DE EVENTOS CENTINELA Y RIESGOS EN LAS DELEGACIONES” que se enviará tanto al Experto Regional de Hospitales como a la Unidad de Atención Médica (Nivel Central). LOS FORMATOS PARA EL LLENADO DE ESTOS 3 REPORTES SE ENCUENTRAN EN EL CD DEL SISTEMA VENCER. La información obtenida será analizada por la Unidad de Atención Médica, con la finalidad de retroalimentar a todo el sistema en relación a las causas y acciones que se presenten.

SISTEMA DE VIGILANCIA DE EVENTOS CENTINELA Y RIESGOS DEL INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL (VENCER)

18

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL

DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS

UNIDAD DE ATENCION MEDICA

Referencias 1. Kobs A. Sentinel Event: A moment in time, a lifetime to forget. Nursing Management 1998; 29: 10-12. 2. Beyea SC, Nicoll LH: When an adverse sentinel event is the cause for action. AORN Journal 1999; 70: 703-4. 3. Consejo de Salubridad. Criterios para la Evaluación de Procesos y Resultados para la Certificación de Establecimientos de Atención Médica. México D. F. 2003. 4. Pronovost PJ, Wu AW, Sexton BJ. Acute decompensation after removing a central line: Practical approaches to increasing safety in the intensive care unit. Ann Intern Med 2004; 140: 1025-1033. 5. Mc Cafferty MH, Polk HC. Addition of “Near-Miss” Cases Enhances a Quality Improvement Conference. Arch Surg 2004; 139: 216-217. 6. Institute of Medicine. To Err is human. Building a Safer Health System. National Academy Press, 1999 7. Institute of Medicine. The Quality Chasm. National Academy Press, 2003. 8. Nashef S. What is a near miss? Lancet 2003;361:180-1.

SISTEMA DE VIGILANCIA DE EVENTOS CENTINELA Y RIESGOS DEL INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL (VENCER)

19

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL

DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS

UNIDAD DE ATENCION MEDICA

ANEXO 1. ANALISIS DE CAUSA RAIZ (ANALISIS CAUSAL) 1.

Breve descripción del evento

2.

¿Quién participó en el análisis?

3.

¿Cuando ocurrió el evento?

4.

¿Qué áreas o servicios fueron afectados?

5.

¿Cuáles son los pasos en el proceso de acuerdo al diseño? (Diagrama de flujo)

6.

¿Qué factores humanos fueron relevantes para el evento?

7.

¿Como pudo el desempeño de las máquinas o equipo afectar el resultado?

8.

¿Qué factores controlables afectaron directamente el resultado?

9.

¿Existieron factores externos no controlables?

10. ¿Qué otras áreas o servicios están en riesgo? 11. ¿En qué grado el personal está apropiadamente calificado o competente para cumplir sus responsabilidades? 12. ¿Qué tanto la cobertura del personal se acerca a la ideal? 13. ¿Qué planes existen para enfrentar las contingencias que reduzcan la cobertura de personal? 14. ¿Como ha sido evaluado el desempeño del personal en los procesos relevantes? ¿Cuando se evaluó por última vez? 15. ¿En que medida está toda la información disponible cuando se necesita? 16. ¿Qué tan adecuada es la comunicación entre los participantes? 17. ¿En qué medida el ambiente físico es adecuado para la realización del proceso? 18. ¿Cuáles son las barreras para la comunicación de los factores de riesgo potenciales? SISTEMA DE VIGILANCIA DE EVENTOS CENTINELA Y RIESGOS DEL INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL (VENCER)

20

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL

DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS

UNIDAD DE ATENCION MEDICA

19. ¿En qué grado la comunicación de la prevención de eventos adversos se considera de alta prioridad?

20. ¿Qué puede hacerse como protección contra los efectos de factores incontrolables?

SISTEMA DE VIGILANCIA DE EVENTOS CENTINELA Y RIESGOS DEL INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL (VENCER)

21

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL

DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS

UNIDAD DE ATENCION MEDICA

HERRAMIENTA PARA REALIZAR EL ANALISIS DE CAUSA RAIZ 1. Breve descripción del evento Resuma brevemente las circunstancias que rodearon el evento incluyendo el resultado en el paciente (ejemplo: muerte, pérdida de la función). Ejemplo: Paciente masculino de 36 años de edad que ingresó para hernioplastía del lado izquierdo el 3 de mayo del 2002, se le había hecho una incisión del lado derecho, cuando el cirujano se percató que era el lado izquierdo el que tenía que operarse. Se cerró el lado derecho y se realizó la hernioplastía del lado izquierdo. 2. ¿Quién participó en el análisis? Por favor incluya una lista de todos los miembros del equipo que participaron de acuerdo a su título y función. ¡POR FAVOR NO INCLUYA NOMBRES!. Ejemplo: Jefe de Cirugía, Jefe de Quirófanos, Jefa de Enfermeras, Jefe de Admisión. 3. ¿Cuando ocurrió el evento? Incluya la fecha y hora en las que el evento ocurrió Ejemplo: 3 Mayo, 2005 a las 13.30 horas. 4. ¿Qué áreas o servicios recibieron el impacto? Incluya toda la variedad de servicios impactados por el evento: Ejemplo: Sala quirúrgica, Servicio de enfermería quirúrgica, Sala de recuperación, Servicio de admisión continua.

SISTEMA DE VIGILANCIA DE EVENTOS CENTINELA Y RIESGOS DEL INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL (VENCER)

22

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL

DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS

UNIDAD DE ATENCION MEDICA

5. ¿Cuáles son los pasos en el proceso de acuerdo al diseño? (Diagrama de flujo) Se puede proporcionar un diagrama de flujo de los pasos en el proceso que involucran

el

evento.

Pueden

enlistarse

los

pasos

fundamentales

involucrados en los procesos específicos relacionados al evento. Pregúntese: ¿Están todos los puntos en el flujo indicados? Se sugieren los siguientes •

Haga un diagrama de flujo del proceso de acuerdo a como está diseñado.

•

Haga un diagrama de flujo del proceso de acuerdo a como el proceso es realizado habitualmente.

•

Haga un diagrama de flujo del proceso de acuerdo a como fue realizado cuando el evento centinela ocurrió.

•

Identifique los puntos de riesgo y su contribución al evento.

•

Haga un diagrama de flujo del proceso con las mejoras. Ejemplo: Para cirugía en el lado equivocado puede hacer un listado de pasos específicos dentro de los procesos clave tales como la evaluación al momento del ingreso, la verificación del sitio, reverificación del sitio y evaluación por el cirujano, valoración preanestésica, preparación quirúrgica y verificación del sitio, etc.

6. ¿Qué factores humanos fueron relevantes para el evento? Evaluar el rol de los factores del desempeño humano que pudieron haber contribuido a un error. Ejemplo: Fatiga del personal involucrado, problemas personales que limitaron el enfoque de la atención del personal en la tarea, pensamiento crítico complejo que requiere decisiones basadas en el conocimiento, falta de apego a las normas del procedimiento, abuso de sustancias, estrés, apresuramiento. SISTEMA DE VIGILANCIA DE EVENTOS CENTINELA Y RIESGOS DEL INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL (VENCER)

23

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL

DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS

UNIDAD DE ATENCION MEDICA

7. ¿El desempeño del equipo afectó el resultado? Liste los diversos equipos utilizados para el paciente durante su estancia. Considere lo siguiente en su evaluación: ¿Se han realizado chequeos al equipo y se encuentran actualizados? ¿Estaba el equipo donde debía estar? ¿Porqué o porque no? ¿Está el personal familiarizado con el equipo? ¿Que tan frecuentemente es usado el equipo? ¿Estaban las alarmas, pantallas, y controles identificables y operando adecuadamente? ¿Está el equipo configurado y funcionando de acuerdo con las recomendaciones del fabricante? ¿El equipo mostró mensajes que no fueron atendidos? ¿Fue el equipo diseñado para el propósito para el que es utilizado? ¿Tiene el equipo partes defectuosas? ¿Se reportaron las fallas del equipo? Ejemplo: La bomba no tuvo el mantenimiento preventivo que estaba programado. El equipo no estaba funcionando adecuadamente pero la norma para identificar al equipo defectuoso no se siguió. La bomba se colocó en el área de almacenamiento equivocada, junto con equipo

que

funcionaba

apropiadamente,

sin

colocar

una

identificación de que el equipo estaba descompuesto. Por esta razón, el equipo fue utilizado en el paciente. 8. ¿Qué factores controlables afectaron directamente el resultado? Identificar los factores que hayan contribuido directamente al evento que el hospital y/o la Delegación tengan la capacidad de cambiar modificando los procesos. Ejemplo: El sitio fue marcado pero la preparación del mismo lavó y borró la marca antes de la verificación del sitio. La verificación del sitio no se llevó cabo por todo el personal involucrado (cirujano, enfermera, anestesiólogo). SISTEMA DE VIGILANCIA DE EVENTOS CENTINELA Y RIESGOS DEL INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL (VENCER)

24

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL

DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS

UNIDAD DE ATENCION MEDICA

9. ¿Existieron factores externos no controlables? Son aquellos factores que no es posible cambiar y que pueden afectar los procesos internos. La idea es poder minimizar el efecto de estos factores sobre los pacientes. Ejemplo: Un hospital puede no tener control o no ser capaz de prevenir las circunstancias que pueden interrumpir la energía eléctrica tales como una tormenta eléctrica o una inundación, pero puede planear su respuesta frente a estas contingencias y estar preparado para generar energía con una planta de emergencia. 10. ¿Qué otras áreas o servicios están en riesgo? Liste todas las áreas en las que potencialmente un evento similar pueda ocurrir. Esto ayudará a implementar estrategias de reducción de riesgo en otras áreas de alto riesgo. Ejemplo: Se operó el sitio equivocado en el quirófano principal. El análisis causal ayudó a identificar diversas áreas de mejora. El área de endoscopia, la sala de emergencias y cualquier otra área donde se realizan procedimientos puede incorporar las recomendaciones para la mejora de tal manera que se prevenga proactivamente un evento similar. 11. ¿En qué grado el personal está apropiadamente calificado o competente para cumplir sus responsabilidades? Incluir a todo el equipo presente no solo al que se considera que participó en el evento. Determine si el personal cuenta con el entrenamiento formal para

realizar

las

tareas

asignadas

y

relacionadas

al

evento. ¿Su

competencia está documentada? ¿Ha sido transferido recientemente personal de otra área? SISTEMA DE VIGILANCIA DE EVENTOS CENTINELA Y RIESGOS DEL INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL (VENCER)

25

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL

DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS

UNIDAD DE ATENCION MEDICA

Ejemplo: Los médicos involucrados se encuentran certificados. Las enfermeras cuentan con licenciatura y son competentes de acuerdo a evaluaciones previas. El personal de reciente ingreso ha sido adecuadamente capacitado. 12. ¿Qué tanto la cobertura del personal se acerca a la ideal? Se encontraba suficiente personal para manejar la carga de trabajo al momento en que el evento ocurrió? Tome en cuenta si se trata de fin de semana, cambio de turno, día festivo, etc. Documente el nivel de personal en el área en comparación con el personal planeado. Explique cualquier variación: exceso o carencia de personal. Ejemplo: El personal requerido para 26 pacientes es de cuatro enfermeras con licenciatura, una auxiliar y dos técnicas. Tres de las enfermeras con licenciatura se encontraban en una junta al momento del evento. 13. ¿Qué planes existen para enfrentar las contingencias que reduzcan la cobertura de personal? Resuma los planes que operan para enfrentar las deficiencias de personal. Ejemplo: Se programan las cirugías prioritarias. Se redistribuye el personal. 14. ¿Como ha sido evaluado el desempeño del personal en los procesos relevantes? Cuando se evaluó por última vez? Considere el desempeño del personal en las tareas relacionadas con los procesos específicos asociados con el evento. Ejemplo: El paciente fue asignado a una enfermera y no había recibido la orientación para marcar correctamente el sitio de la cirugía. El personal estaba asignado de acuerdo a su nivel de competencia. SISTEMA DE VIGILANCIA DE EVENTOS CENTINELA Y RIESGOS DEL INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL (VENCER)

26

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL

DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS

UNIDAD DE ATENCION MEDICA

15. ¿En que medida está toda la información disponible cuando se necesita? La información de las evaluaciones del paciente fue obtenida, compartida y encontrada por los miembros del equipo terapéutico? El paciente fue adecuadamente identificado? Ejemplo: No se encontraba el instructivo para el uso del ambú neonatal en el carro rojo. No había un manual de procedimientos para los parámetros de la bomba, la nota de traslado señalaba riesgo de caídas. La notificación no se encontraba anotada en el expediente. No se encontraban anotadas las alergias en el expediente. 16. ¿Qué tan adecuada es la comunicación entre los participantes? Comunicación verbal y escrita entre: Médico y Médico, Médico y enfermera, enfermera y enfermera, enfermera y técnico, personal de farmacia y enfermera, etc. Analizar aspectos jerárquicos y culturales. Ejemplo: El terapeuta respiratorio no comunicó su falta de familiaridad con el equipo al supervisor antes de atender al paciente. ¿Porqué? Investigue. Existieron barreras de comunicación por abreviaturas, terminología, ilegibilidad de la letra, cambio de turno, cambio de servicio, etc. 17.

¿En qué medida el ambiente físico es adecuado para la realización del

proceso? Observe cuidadosamente el ambiente en el que se proporcionó la atención: Espacios, privacidad, seguridad, facilidad de acceso. Ejemplo: El paciente se colgó con una sabana. ¿Tienen los pacientes libre acceso a las sábanas?

SISTEMA DE VIGILANCIA DE EVENTOS CENTINELA Y RIESGOS DEL INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL (VENCER)

27

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL

DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS

UNIDAD DE ATENCION MEDICA

18. ¿Cuáles son las barreras para la comunicación de los factores de riesgo potenciales? ¿Que está haciendo el hospital para superar las barreras que limitan el cambio? ¿Se han identificado las barreras para una comunicación efectiva entre miembros del equipo de salud? ¿Si no hay barreras que se hizo y cómo se sabe que las intervenciones han sido exitosas? El residente tiene miedo de comunicar al médico de base las dificultades técnicas en los procedimientos realizados. 19. ¿En qué grado la comunicación de la prevención de eventos adversos se considera de alta prioridad? Explique el rol del liderazgo y como es puesto en práctica, proporcione ejemplos. Ejemplo: Se ha presentado en la sesión general un informe de los eventos centinela reportados en el año con el análisis de los planes de acción realizados por los servicios involucrados. 20. ¿Qué puede hacerse como protección contra los efectos de factores incontrolables? Cuando revise los factores incontrolables analice las posibles fallas no controlables en el sistema. Ejemplo: Falla eléctrica producida por tormenta, el paciente niega abuso de sustancias.

SISTEMA DE VIGILANCIA DE EVENTOS CENTINELA Y RIESGOS DEL INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL (VENCER)

28

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL

DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS

UNIDAD DE ATENCION MEDICA

ANALISIS DE CAUSA RAIZ Y PLAN DE ACCION Recursos Hum anos C om petencia C obertura C ontingencias

Liderazgo La cultura identifica y reduce elriesgo Barreras para com unicar riesgos Se considera prioritario?

M anejo de Inform ación Está disponible,precisa y com pleta? Es adecuada la com unicación entre los Participantes?

Factores no controlables

Q ué ocurrió? C uando ocurrió?

Porqué ocurrió

Diagram a de Flujo delproceso Factores Inm ediatos Hum anos Equipo Am bientales O tros

Aspectos am bientales Elam biente era adecuado Para elproceso? Hay sistem as para detectar Riesgos am bientales? Plan de Acción Para cada uno de los factores M edida de efectividad

SISTEMA DE VIGILANCIA DE EVENTOS CENTINELA Y RIESGOS DEL INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL (VENCER)

29

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL

DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS

UNIDAD DE ATENCION MEDICA

DIAGRAMA DE FLUJO DE UN EJEMPLO TOMADO DE LA LITERATURA

M ujercon C a m etastásico hospitalizada en UC Ipara m anejo de IC C V e IRC

Nefrología inicia hem odiálisis veno-venosa con catéterlargo en yugularinterna derecha

Dos sem anas después el residente de 1eraño rem ovió elcatétercon la paciente sentada en una silla m ientras la enferm era observaba el procedim iento

Fallas delSistem a

O portunidades de M ejora

No hay protocolo para retirarcatéteres de PVC

C rearlista de cotejo para elretiro de catéteres

Poca com unicación entre m édicos y enferm eras

Entrenarm édicos y enferm eras juntos en el uso de la lista

Entrenam iento y supervisión inadecuados

Requerirla presencia del m édico tratante o con residente de 1°

Escaso trabajo en equipo

Apoyarenferm eras para uso de la lista de cotejo. Favorecereltrabajo en equipo en la unidad

La paciente presentó hipoxem ia aguda y convulsionó

SISTEMA DE VIGILANCIA DE EVENTOS CENTINELA Y RIESGOS DEL INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL (VENCER)

30