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“MANUAL

DE

PROCEDIMIENTOS

DE

ENFERMERIA”

1

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2

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INDICE

3

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PRÒLOGO

en este manual de enfermería usted encontrara temas relacionados con la enfermería, encontrara desde definiciones hasta las mismas técnicas esto se hace con el fin de que las técnicas se apliquen como debe ser todo para la mejoría de la atención al paciente. En las primeras páginas encontrara información básica solo es para darnos una idea e introducción a los procedimientos de enfermería, de igual manera abordaremos las técnicas de esta misma, son técnicas que ya conocemos o hemos visto en algún lugar, libros etc. La idea de crear este manual es orientar a las personas sobre los procedimientos que nosotros los enfermeros realizamos para que tengan una idea clara , de igual manera para compartir con ustedes los procedimientos que realizamos a diario y que aunque a simple vista se vea fácil , no lo es ya que lleva una serie de técnicas, protocolos, y medidas de seguridad antes de realizarlos, todo para que sean ejecutados de la manera correcta y buscando un solo fin el bienestar del paciente y preservar su salud lo cual es lo esencial. Y de igual manera para orientar a las personas que desconocen estos temas También contiene una serie de definiciones con palabras que tal vez ustedes desconozcan y para que tengan una idea de lo que a veces se le practicara al paciente, esperamos sea de su agrado y de gran ayuda para el lector.

Atentamente, las editoras.

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Presentación

5

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1.-

CONCEPTO

Y

ENFERMERÍA

*

6

FUNCIONES

DE

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CONCEPTO La enfermería es la ciencia del cuidado de la salud del ser humano. Es una disciplina que en el último siglo y particularmente en los últimos años ha ido definiendo cada vez más sus funciones dentro de las ciencias de la salud. Según la definición elaborada por la Facultad de Enfermería de la Universidad de Moscú, en Rusia, es la «ciencia o disciplina que se encarga del estudio de las respuestas reales o potenciales de la persona, familia o comunidad tanto sana como enferma en los aspectos biológico, psicológico, social y espiritual». Es una profesión de titulación universitaria que se dedica al cuidado integral del individuo, la familia y la comunidad en todas las etapas del ciclo vital y en sus procesos de desarrollo.

FUNCIONES

CUIDADOR Como cuidador, un enfermero proporciona cuidado a sus pacientes en una variedad de escenarios. Esto incluye las necesidades físicas, que pueden incluir el cuidado total (hacer todo por alguien) para ayudarlo con la prevención de una enfermedad. El enfermero mantiene la dignidad del paciente proporcionándole atención especializada.

Por

lo

tanto,

los

enfermeros

cuidan

holísticamente de un paciente. El cuidado holístico enfatiza que la persona al completo es más grande que la suma de sus partes. Esto significa que los enfermeros también son los encargados de las necesidades psicosociales, evolutivas, culturales y espirituales. El rol del cuidado incluye todas las tareas y habilidades 7

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asociadas con la enfermería, pero también otros elementos que conforman a la persona como un todo.

* TOMADOR DE DECISIONES Otro rol de la enfermería es tomar decisiones, haciendo uso de habilidades críticas del pensamiento, teniendo en cuenta los objetivos y las mejores alternativas para el paciente. Estas pensamiento

habilidades críticas

incluyen

de el

asesoramiento al paciente, identificando el problema, planificando e implementando las intervenciones, y evaluando los resultados.

* COMUNICADOR Como un comunicador, el enfermero comprende que las técnicas efectivas de comunicación pueden ayudar a mejorar el entorno sanitario. Las barreras para la comunicación efectiva pueden inhibir el proceso de curación.

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El enfermo tiene que comunicarse de forma efectiva con el paciente y los miembros de su familia, así como con otros miembros del equipo de salud. Es

responsable

de

la

comunicación escrita, o de la charla con

el

componente

paciente, clave

siendo

el

para

la

continuidad del cuidado.

*GESTOR DE LA ATENCIÓN El enfermero trabaja con otros empleados de la salud en la gestión de la atención, por lo que se asegura de que el cuidado del paciente sea cohesivo. Dirige y coordina el cuidado de profesionales y no profesionales para asegurarse de que los progresos y objetivos del paciente se lleven a cabo.

El enfermero también es el responsable del paciente desde el momento en el que entra en el hospital hasta la hora en la que se le da el alta o vuelve a su hogar. Esto puede incluir también la supervisión de ciertas tareas en el hogar. Los enfermeros en el ámbito hospitalario son responsables de priorizar y manejar el cuidado de múltiples pacientes al mismo tiempo, lo que añade otra dimensión al proceso.

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* DEFENSOR DEL PACIENTE Uno de los roles más importantes de los enfermeros es ser el defensor del paciente. El

enfermero

responsable

de

es

proteger

el los

derechos del paciente. Cuando una persona está enferma, es incapaz de actuar de la misma forma que cuando está bien. El enfermero actúa en nombre del paciente y apoya sus decisiones, soportando sus mejores intereses todo el tiempo. Esto puede ayudar al paciente al saber que sus valores son reconocidos y apoyados por algunos trabajadores del sistema de salud.

* PROFESOR Ayuda al paciente y a los miembros de su familia para que el usuario reciba la mejor atención posible

Como profesor, los enfermeros ayudan a los pacientes a aprender sobre la salud, sus medicamentos, tratamientos y los procesos, así como a lidiar con los desafíos a los que se van a enfrentar durante y después de su enfermedad. También debe instruir a los miembros de la familia sobre cómo ayudar al paciente. En resumen, realiza funciones o le comenta a los demás que deben hacer cuando no se encuentren en el hospital, con el objetivo de que los pacientes puedan cuidarse de forma fácil por sí mismos en su hogar.

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* CONSEJERO

El asesoramiento es un proceso de ayuda al paciente para reconocer y cooperar con los problemas sociales o psicológicos como el estrés, para ayudar a mejorar el desarrollo de las relaciones interpersonales, y promocionar el crecimiento personal. Proporcionar apoyo emocional, intelectual y psicológico.

*CONSUMIDOR DE INVESTIGACIÓN



Conocer

el

proceso

y

el

lenguaje utilizados en la investigación 

Ser sensible a los temas relacionados con

la protección de los derechos humanos 

Participar

en

la identificación

de

problemas relevantes para la investigación 

Ser un consumidor discriminante de los resultados de una investigación

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*AGENTE DE CAMBIO El enfermero actúa como agente de cambio cuando asiste a otros, como son los clientes, realizando las modificaciones necesarias en su propio comportamiento. Los enfermeros a menudo también actúan realizando cambios en el sistema del cuidado de salud para ayudar a recobrar la salud de un paciente. También es necesario saber tratar a cada uno de los ingresados, ya que no se tratará de la misma forma a un adulto que a un niño.

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1.1

CONCEPTO DE PACIENTE

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En la medicina y en general en las ciencias de la salud, el paciente es alguien que sufre dolor o malestar (muchas enfermedades causan molestias diversas, y un gran número de pacientes también sufren dolor). En términos sociológicos y administrativos, paciente es el sujeto que recibe los servicios de un médico u otro profesional de la salud y se somete a un examen, a un tratamiento o a una intervención. Antes de llegar a ser formalmente paciente, las individuo pasa por varias etapas: la identificación de los síntomas, el diagnóstico, el tratamiento y el resultado En el entorno hospitalario, el paciente comienza a comportarse de forma diferente de como lo haría en otra situación. Este hecho se denomina "institucionalización", y se basa en la pérdida de autonomía, lo cual implica que la persona deberá aprender a conformarse con las reglas y rutinas del hospital. Muchas veces este proceso no es aceptado por el paciente; cuando éste se recupera, debe volver al rol que tenía inicialmente.

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1.2

AGREGAR LAS NECESIDADES BÁSICAS DEL PACIENTE

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

1) Respirar normalmente Capacidad de la persona para mantener sus intercambios gaseosos, con un nivel suficiente y con una buena oxigenación.



(2) Beber y comer adecuadamente Capacidad de la persona para beber y comer, masticar y deglutir. Igualmente, tener hambre, y entonces, poder absorber suficientes nutrientes como para capitalizar la energía necesaria para desarrollar la propia actividad. 

(3) Eliminar adecuadamente desechos y secreciones humanas Capacidad de la persona para en forma autónoma eliminar orina y materia, asegurando su higiene íntima. Igualmente, saber eliminar otros desechos del funcionamiento del organismo, manteniendo la higiene corporal.



(4) Moverse y mantener una buena postura Capacidad de la persona para desplazarse sola o con ayuda de medios mecánicos, y, asimismo, de arreglar su domicilio, aunque fuere en forma mínima y a efectos que el mismo mejor se adecue a sus necesidades y a su confort. Igualmente, conocer los límites del propio cuerpo.



(5) Dormir y descansar Capacidad de la persona a dormir lo suficiente como para sentirse descansada, más repuesta, y con renovada iniciativa. Igualmente, saber gestionar la propia fatiga y el propio potencial de energía y dinamismo.



(6) Vestirse y desvestirse Capacidad de la persona para vestirse y desvestirse, así como para elegir y comprar su vestimenta. Igualmente, capacidad e interés para construir su propia identidad física y mental a través de la vestimenta y de las modas. 

(7) Mantener la temperatura corporal en límites normales (37,2 °C), eventualmente actuando sobre el medio ambiente y/o sobre la propia vestimenta Capacidad de la persona para abrigarse en función de la temperatura del ambiente, y a apreciar los

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propios límites en este sentido. Capacidad para abrir y cerrar ventanas según mejor convenga, y/o actuar respecto del entorno de manera conveniente. 

(8) Mantener la higiene personal y proteger los propios tegumentos Capacidad de la persona para lavarse por sí mismo y mantener su higiene personal, así como a servirse de productos y de utensilios para mejor mantener piel, cabellos, uñas, dientes, encías, orejas, etc., y así sentir bienestar y mayor conformidad consigo mismo.



(9) Detectar y evitar peligros, y evitar perjudicar a otros Capacidad para mantener y promover la propia integridad física y mental de sí mismo y de terceros, en conocimiento de los peligros potenciales del entorno.



(10) Comunicarse con los semejantes Capacidad para ser comprendido y comprender, gracias a la actitud y postura, a las palabras, y/o a un código. Igualmente, capacidad para insertarse e integrarse a un grupo social, viviendo plenamente las relaciones afectivas y la propia sexualidad.



(11) Reaccionar según las propias creencias y valores Capacidad de la persona a explorar, conocer, y promover, sus propios principios, valores, y creencias. Igualmente, manejar esas cuestiones a efectos de elaborar y elucubrar el sentido que le desea dar a la propia vida y a su paso por la sociedad.



(12) Ocuparse para sentirse realizado Capacidad de la persona para participar e interesarse en alguna actividad creativa y/o de

interés

social,

así

reforzando

su autoestima y

su

sentimiento

de alegría y autorrealización personal. Igualmente, cumplir algún tipo de rol en una organización social, y darse a ello con interés, dedicación, y empeño. 

(13) Recrearse y entretenerse Capacidad de la persona para distraerse, entretenerse, y cultivarse. Igualmente, interés de la persona para invertir tiempo y energía en una actividad alejada de sus 17

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problemáticas personales (por ejemplo, un juego, un audiovisual, etc.), obteniendo con ello algún tipo de satisfacción personal. 

(14) Aprender en sus variadas formas Capacidad de la persona para aprender de otros o de la producción de algún evento, y capacidad para evolucionar. Asimismo, capacidad para adaptarse a un cambio, y tener resiliencia como para poder sobreponerse a períodos de dolor emocional y a situaciones adversas. Asimismo, poder transmitir algún tipo de saber o de conocimiento. Aprender, descubrir, y satisfacer curiosidades, forma parte del desarrollo normal y de una u otra forma contribuye a la propia salud física y mental.

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1.3 MECANICA CORPORAL

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Definición: Es la buena posición de su cuerpo cuando usted está parado, sentado, acostado, caminando, levantando o cargando cosas pesadas. Esto es importante tanto en las personas saludables como en las que se encuentran enfermas. Mantener su cuerpo en buena posición ayuda a proteger su espalda y a usar su cuerpo en una forma segura. Los músculos no son para usarlos levantando objetos pesados. La función de levantar objetos pesados les pertenece a los músculos de sus brazos y piernas.

La Mecánica Corporal implica Tres Elementos Básicos 

Alineación corporal (postura), “cuando el cuerpo está bien alineado, se mantiene el

equilibrio sin tensiones innecesarias en articulaciones, músculos, tendones o ligamentos”. 

Equilibrio (estabilidad) “Es el resultado de una alineación adecuada”.



Movimiento corporal coordinado “implica el funcionamiento integrado de los

sistemas músculo esquelético y nervioso, así como la movilidad articular”. Principios de la Mecánica Corporal

Ciertos principios del movimiento corporal pueden servir de guías para pacientes y enfermeras:  

Los músculos tienden a funcionar en grupos, más bien que individualmente Los grandes músculos se fatigan menos que los pequeños



El movimiento activo produce contracción de músculos



Los músculos se encuentran siempre en ligera contracción



La estabilidad de un objeto es mayor cuando tiene una base de sustentación ancha y

un centro de gravedad bajo, y cuando desde el centro de gravedad cae una línea perpendicular dentro de la base de sustentación. 

El esfuerzo que se requiere para mover un cuerpo depende de la resistencia del cuerpo

y de la fuerza de la gravedad. 20

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La fuerza requerida para mantener el equilibrio de un cuerpo aumenta conforme la

línea de gravedad se aleja del punto de apoyo. 

Los cambios de actividad y de posición contribuyen a conservar el tono muscular y a

evitar la fatiga. 

La fricción entre un objeto y la superficie sobre la que se mueve afecta el trabajo

necesario para moverlo. 

Empujar o deslizar un objeto requiere menos esfuerzo que levantarlo, porque

levantarlo implica un movimiento contrario a la gravedad. 

Algunos dispositivos mecánicos reducen el trabajo requerido en el movimiento.



Servirse del peso propio para contrarrestar el peso del paciente requiere menos

energía en el movimiento

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Pasos Esenciales: 

Para sentarse correctamente: 1.

Coloque los glúteos de modo que se apoyen contra el respaldo

de la silla. Así la base de sustentación la constituyen las tuberosidades isquiáticas y no el sacro, cosa que facilita el correcto alineamiento de la columna vertebral. 2.

Plante bien los pies sobre el suelo formando un ángulo de 90º

con las piernas 3.

Flexione un poco las caderas para que las rodillas queden más

altas que las tuberosidades isquiáticas, a fin de reducir la distención de la región lumbar. 4.

Flexione un poco la columna lumbar para mantener la

curvatura natural y evitar distención de los ligamentos del raquis. 5.

Si la silla tiene brazos, flexione los codos y apoye los

antebrazos sobre aquellos para evitar la distensión de hombros. 

Para pararse correctamente: 1.

Mantenga los pies paralelos entre sí y separados unos 15 a 20

centímetros, distribuya el peso por igual a ambos miembros inferiores, para reducir al mínimo la tensión excesiva sobre las articulaciones que soportan peso 2.

Flexione un poco las rodillas, pero no las inmovilice.

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3.

Retraiga los glúteos y el abdomen, bascule levemente la pelvis

hacia atrás, saque un poco el pecho y haga hacia atrás los hombros. 4.

Mantenga erecto el cuello y la barbilla dirigida algo hacia

abajo. (manteniendo la forma de posición militar). 

Para caminar correctamente: 1.

Comience desde la posición de pie correcta. Adelante una

pierna hasta una distancia cómoda, inclinando la pelvis un poco adelante y abajo. 2.

El piso debe tocarse primero con el talón, después con la

protuberancia que se encuentran en la base de los dedos y por última con estos. 3.

Mientras se efectúan estos movimientos, se adelantan la otra

pierna y el brazo, para que de este modo se favorezcan el equilibrio y la estabilidad. 

Para empujar y tirar correctamente: 1.

Parece cerca del objeto, colocando un pie ligeramente

adelantado como para caminar. Apriete los músculos del miembro inferior y fije la pelvis contrayendo en forma simultánea los abdominales y glúteos. 2.

Para empujar apoye las manos sobre el objeto y flexione los

codos. Inclínese sobre él, trasladando el peso del miembro inferior colocando atrás al que está adelante y aplique presión continua y suave. 3.

Para tirar, agárrese el objeto y flexione los codos. Inclínese en

dirección contraria a aquel, desplazando el peso de las piernas del frente a la de atrás. 4.

Tire suavemente sin movimientos bruscos, ni sacudidas. Una

vez que empiece a mover el objeto, manténgalo en movimiento. Gastará más energía si se detiene y vuelve a empezar. 

Para agacharse correctamente: 23

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1.

Párese separando los pies más o menos 25 a 30 cm. Y

adelantando un poco uno de ellos, para ensanchar la base de sostén. 2.

Baje el cuerpo flexionando las rodillas y apoye más peso sobre

el pie del frente que sobre el de atrás. Mantenga erecta la mitad superior del cuerpo sin doblarse por la cintura. 3.

Para enderezarse extienda las rodillas y conserve derecha la

espalda. 

Para levantar y cargar correctamente:

1.

Adopte la posición encorvada en forma directa frente al objeto,

a fin de reducir al mínimo la flexión dorsal y evitar que la columna vertebral gire al levantarlo. 2.

Agarre el objeto y contraiga los músculos abdominales

3.

Enderece extendiendo las rodillas, con ayuda de los músculos

de pierna y cadera. 4.

Siempre mantenga derecha la espalda para conservar un centro

de gravedad fijo. 5.

Cargue el objeto acercándoselo a la altura de la cintura cerca

del centro de gravedad, para evitar distender excesivamente los músculos de la espalda. 6.

Pida ayuda cuando son objetos muy pesados.

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Posición Erguida o Anatómica: Alineación de segmentos corporales en sentido vertical con extremidades superiores a los lados del cuerpo, manos en pronación, cabeza recta y pies dirigidos hacia adelante. Los pies pueden tener diferente separación, según el caso. Indicaciones: 

Valoración de conformación exterior.



Definición de planos corporales.



Reducción de tensión excesiva sobre articulaciones que soportan el peso corporal.

Posiciones Sedentes Fowler elevada: Paciente sentado en silla o cama con el tronco en posición vertical y extremidades inferiores apoyados sobre un plano resistente. Indicaciones: 

Exploración física de región anterior del cuerpo.



Alimentación.



Favorecer exhalación respiratoria adicional.



Disminuir tensión muscular abdominal y lumbar.



Aplicación de algunos tratamientos o intervenciones quirúrgicas en cabeza o cara.



Descanso.

Fowler: Paciente sentado en cama con elevación de la cabecera a 45° y ligera flexión de extremidades inferiores. Indicaciones: 

Similares a la anterior a excepción de la tercera indicación.



Favorecer la respiración.

Semifowler: Paciente sentado en cama con elevación de la cabecera a 30° y ligera a flexión de extremidades inferiores. Indicaciones: 

Similares a la posición de Fowler. 25

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Yacente o en Decúbito Dorsal con piernas elevadas: Paciente en decúbito dorsal o supina con extremidades inferiores elevadas sobre almohadas o piecera de la cama. Indicaciones: 

Favorecer relajación muscular.



Disminuir edema de extremidades inferiores.

Decúbito Dorsal o Supina: Paciente acostado sobre su región posterior, extremidades superiores a los lados del cuerpo y las inferiores ligeramente flexionadas. Indicaciones: 

Exploración física de región anterior del cuerpo.



Relajación muscular.



Aplicación de tratamientos específicos en región anterior del cuerpo.



En laparatomías.

Dorsosacra: Paciente en decúbito dorsal o supina con separación de rodillas y pies apoyados sobre un plano resistente. Indicaciones: 

Similares a las anteriores.

Ginecológica o litotomía: Paciente en decúbito dorsal con región glútea apoyada en el borde de la mesa de exploración, extremidades inferiores flexionadas y separadas por medio de pierneras. Indicaciones: 

Atención al parto.



En intervenciones médicas y quirúrgicas de órganos pélvicos.

Rossier: Paciente en decúbito dorsal con almohada por debajo de los hombros para producir hiperextensión de cuello.

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Indicaciones: 

Favorecer la ventilación pulmonar.



Exploración e intervenciones quirúrgicas en el cuello.

Trendelenburg: Paciente en decúbito dorsal con elevación de piecera de cama entre 30 a 45°, de tal manera que la cabeza se encuentre en un plano más bajo que los pies. Indicaciones: 

Favorecer drenaje postural.



Incrementar riego sanguíneo cerebral.



Intervenciones quirúrgicas de vejiga y colon.



Favorecer retorno venoso.

Decúbito ventral o Prona: Decúbito ventral o Prona: Paciente acostado sobre región anterior del cuerpo, cabeza de lado, extremidades superiores en extensión a los lados del cuerpo y las inferiores en extensión. Indicaciones: 

Exploración de región posterior del cuerpo.



Aplicación de tratamientos en región posterior del cuerpo.



Recuperación posanestésica.

Prona de Urgencia: Paciente en decúbito ventral con cabeza fuera del borde de la cama y extremidad superior correspondiente sobre un banco de altura. Indicaciones: 

Evitar la broncoaspiración por expulsión de vómito en proyectil o secreciones de vías respiratorias.



Favorecer drenaje postural.

Genucubital: A partir de la posición prona, el paciente descansa sobre brazos y rodillas, con la cabeza de lado. Indicaciones: 27

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Exploración de región pélvica.



Exploración sigmoidoscópica.



En tratamientos rectosigmoideos.

Genupectoral o de Bozeman: A partir de la posición prona, el paciente descansa sobre la cara anterior del tórax y rodillas; cabeza lateral y las extremidades superiores alrededor de ésta. Indicaciones: 

Similares a la genucubital.

De Kraske o navaja sevillana: Paciente en decúbito ventral con inclinación de muslos formando un ángulo de 90° y piernas apoyadas sobre la parte inferior de la mesa de exploración. Inclinar parte superior de la mesa o cama, de tal forma que las caderas queden más elevadas que el cuerpo. Indicaciones: 

Exploración e intervenciones quirúrgicas en recto.



Aplicación de tratamientos en recto.

Decúbito Lateral: Paciente acostada sobre el lado derecho o izquierdo, extremidades superiores en ligera flexión y la inferior del lado opuesto ligeramente flexionada sobre la otra. Indicaciones: 

Favorecer la relajación muscular.



Recuperación posanestésica.



Aplicación de varios tratamientos.

De Sims: Paciente en decúbito lateral izquierdo con extremidades superiores ligeramente flexionadas, extremidad inferior izquierda ligeramente flexionada y la derecha flexionada hasta casi tocar el abdomen. Indicaciones: 

Aplicación de enemas. 28

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Exploración de recto.



Relajación muscular.

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1.4

ADMISION DEL PACIENTE

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Pudiera considerar como el servicio que atiende a los pacientes que seran aceptados en el hospital. Una buena recepción crea un ambiente de confianza para el paciente y para su familia, asegura veracidad en los datos y ahorra tiempo y personal.

Elementos necesarios para la recepción de los pacientes Personal competente Normas de admisión bien definidas Locales suficientes Ubicación adecuada

Funciones generales de las recepcionistas: Recibir las solicitudes de atención médica, y organizar tanto las consultas de primera vez como las siguientes. Cumplir estrictamente las órdenes del médico en lo que se refiere a registros de citas subsecuentes en las tarjetas o Kardex de los pacientes. Solicitar el expediente y la documentación clínica. Registrar los datos requeridos, en el informe diario de actividades. Proporcionar a los pacientes todos los datos sobre los servicios auxiliares. Atender y orientar a los pacientes que se presentan sin cita previa, por gravedad o por citas anteriores.

Servicio de admisión

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El Departamento de Admisión está condicionado en forma especial por el número de enfermos que ingresan y el tiempo que se requiere para atenderlos. El termino Consulta Externa, aun cuando se aplica a la unidad o zona del hospital donde se atienden pacientes ambulatorios, también se usa para designar los servicios que proporciona; así, puede dividirse en: Consulta Externa de Medicina General. Consulta Externa de Especialidades. Consulta Externa Mixta

El término paciente se usa para designar a toda persona sana o enferma que requiere: Un tratamiento prescrito por el médico Cuidados generales para mantener o restaurar la salud Cuidados especiales

ADMISION DEL PACIENTE EN CONSULTA EXTERNA Objetivos: Considerar las necesidades sociales, físicas y psicológicas del paciente de un nuevo ingreso para brindarle ayuda y comprensión. Preparar psicológica y físicamente al paciente para obtener su colaboración en el examen físico y en tratamiento ulteriores.

Funciones de la recepcionista 1.

Observar el orden, buen funcionamiento y limpieza del equipo que se va a

utilizar. 2.

Proteger la mesa con una sábana dejando otra para cubrir al paciente.

3.

Solicitar la documentación necesaria para la consulta externa y tenerla

ordenada. 4.

Solicitar los expedientes oportunamente y observar la integridad de los

mismos. 5.

Solicitar a la central de abastos el equipo de exploración necesario. 32

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6.

Llamar al paciente por su nombre en el orden que le corresponde.

7.

Tomar somatometria y signos vitales

8.

Registrar los datos en el expediente.

9.

Auxiliar al médico y al paciente durante la consulta

10.

Dar amplia orientación para la salud, de acuerdo al diagnóstico y prescripción

médica 11.

Dirigir al paciente a otros servicios y orientarlo al respecto, en caso necesario.

12.

Devolver a control los expedientes y a la central de abastos el equipo limpio

y ordenado 13.

Arreglar la unidad

ADMISION DE URGENCIA Es aquella que se hace cuando la vida del paciente está en inminente peligro. Una dilatación prolongada o indebida puede acarrear el que se agrave la salud o que se produzca la muerte.

NORMAS EN LA ADMISION DEL PACIENTE

Recordar que: La enfermera debe comprender los factores que originan el ingreso del paciente a la institución, a fin de tener una idea precisa de su función asistencia. Cada una de las personas admitidas al hospital debe ser considerada individualmente, tanto en sus necesidades personales como en lo que se relaciona con su familia. No todos los casos de enfermedad son iguales; ni todos los pacientes reaccionan igual a la misma enfermedad. Las rutinas del hospital tienen ventajas, pero en algunos pacientes pueden producir reacciones desfavorables. El ingreso al hospital es desagradable para la mayoría de los pacientes. Mucho les consuela ser recibidos con atención y amabilidad y que los llamen por su nombre, del modo de admitir a un paciente en el hospital depende que se establezcan o no relaciones amables. Si la enfermera conversa con el paciente y con su familia por breves momentos podrá comprender mejor al enfermo. 33

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Cuando un sujeto ingresa a Urgencias, la admisión debe hacerse con seguridad y con la rapidez suficiente, posteriormente se cumplirán los requisitos de documentación referentes al caso. El enfermo que se interna a urgencias debe ocupar una cama, para que se le atienda debidamente. Notificar a los familiares del enfermo hospitalizado por urgencia sus condiciones de gravedad. Los enfermos que estén inconscientes y no tengan consigo su identificación deben ser registrados como hombre desconocido o mujer desconocida.

Resguardar los objetos de valor del enfermo: Si la ropa y objetos quedan dentro del hospital deberán ser colocados cuidadosamente en anaqueles especiales. Los objetos personales deben guardarse en un sobre que se cerrará delante del interesado o de un familiar. Trasladar al paciente al servicio hospitalario que requiera su dolencia. La enfermera del servicio al que se envía al paciente lo recibirá con su documentación respectiva. Cada Institución tiene sus propios procedimientos para la admisión de pacientes. Unos son rígidos, otros son como guía, otros se adaptan a cada paciente.

ADMISION DEL PACIENTE A HOSPITALIZACION Objetivos: Considerar en todo caso al paciente como persona y miembro de una familia y sociedad. Inspirar al paciente confianza y seguridad en la institución y en el procedimiento

Procedimiento: 1.

Obtener información sobre la condición del paciente

2.

Preparar la unidad en que se recibe al paciente (cuarto o sala general).

Revisar que no falte: vaso, agua, papel higiénico, etc. Abrir la cama. Calentar la unidad, si es necesario. 34

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3.

Recibir al paciente cordialmente y comprobar que lleve sus objetos de aseo

personal. 4.

Requerir el expediente, si entra por con consulta externa, e historia clínica si

es por emergencia, con todos los datos de identificación del paciente. 5.

Llevar al paciente personalmente con la Jefe de sala, o con el personal

encargado de atenderlo. 6.

Conducir al paciente a la sala o unidad que va a ocupar ya sea que pueda o no

caminar 7.

Explicar al paciente y a su familia el reglamento del hospital, el sistema de

intercomunicación, etc. 8.

Tomar el pulso, respiración y P.A. y hacer la somatometria.

9.

Dar al paciente equipo para baño y ropa; ayudarlo cuando tome el baño y

cuando se vista. 10.

Observar el estado general del paciente; instalarlo en su cama

11.

Guardar los objetos personales del paciente en el closet o en el buró. Hacer un

paquete y la lista respectiva de los valores del paciente, que deberá ser firmada por éste y por la enfermera para ser depositados en caja o entregados a los familiares. 12.

Avisar al médico de la llegada del paciente

13.

Auxiliar al médico y al paciente en el examen físico

14.

Informar a la dietista o a la cocina, al laboratorio, a Rayos X y al capellán, del

nuevo ingreso. 15.

Informar: Fecha y hora de ingreso. Medio de transporte. Signos vitales.

Médico que atendió al paciente. Estado general del paciente. Cuidados generales. Reacción de paciente

RECOMENDACIÓN. No bañar ni pesar de inmediato al paciente si no es necesario o si éste se halla muy grave.

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1.5

EXAMEN FÍSICO FUNCIONAL

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PRINCIPIOS: -

Los músculos de la vejiga reaccionan a la presión por contracción y relajación que puede producir micción involuntaria.

-

Explicar al paciente los procedimientos, reduce el temor y facilita la exploración.

-

El cubrir adecuadamente al paciente le dará más comodidad y le evitará situaciones penosas.

PRECAUCIONES: -

No dejar solo al paciente

-

Solicitar al paciente que miccione antes del examen.

-

Evitar corrientes de aire.

-

No permitir la presencia de personas ajenas al servicio durante el examen físico.

DIVISION DEL EXAMEN FISICO: La obtención de datos y antecedentes para comenzar la historia clínica. El examen físico propiamente dicho, el cual se realiza desde la cabeza hasta los pies, e incluye la revisión general de todos los sistemas y aparatos corporales como respiratorio, cardiovascular, genitourinario. Obtención de muestras para exámenes de laboratorio y gabinete.

METODOS DE EXPLORACION: 1.

Interrogatorio: Es una serie ordenada lógicamente de preguntas que se dirigen al enfermo o a los familiares y que tiene por objeto ilustrar al médico sobre aquellos datos que no se pueden apreciar por la observación personal del enfermo.

2.

Inspección: Exploración que se efectúa por medio del sentido de la vista, con la cual se pueden obtener datos relativos a: sitio, posición, forma, estado de la superficie cutánea, movimientos.

3.

Palpación: Exploración que se realiza por medio del sentido del tacto, utilizándose toda la mano, gran parte de ella o únicamente los dedos. 37

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4.

Percusión: Exploración que consiste en dar golpes con objeto de provocar ruidos, despertar dolor o provocar movimientos.

5.

Auscultación: Exploración que se efectúa por medio del oído, con ayuda de aparatos generalmente o sin ellos.

6.

Percusión auscultatoria: Procedimiento mixto que consiste en escuchar cómo se transmiten a través de los órganos los ruidos producidos por la percusión.

7.

Medición: medir es comparar una magnitud con una unidad establecida de antemano y se utiliza para dar valor numérico a algunos atributos del paciente, ejemplo: peso, talla, perímetro.

EQUIPO PARA EL EXAMEN FISICO: Carro pasteur con: Camisón Toalla Otoscopio Rectoscopio Oftalmoscopio Lámpara de bolsillo Estetoscopio Baumanómetro Guantes Cinta métrica Agujas Sabana Abatelenguas Martillo de percusión o reflejos Espejo vaginal Jalea lubricante Laminillas Equipo de termometría

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PROCEDIMIENTO: 1.

Lavarse las manos

2.

Trasladar el equipo al lugar donde se hará el examen.

3.

Preparar la unidad donde se realizará el examen.

4.

Dar preparación psicológica al paciente.

a)

Brindarle seguridad y confianza

b)

Explicarle el procedimiento que se le realizará

c)

Explicarle la colaboración que se espera de él.

5.

Disponer sobre una mesa el equipo.

6.

Medir y pesar al paciente con el mínimo de ropa

7.

Medir y pesar al paciente con el mínimo de ropa.

a)

Aislar al paciente colocando un biombo

b)

Si es varón, se quitará toda la ropa y se le colocará una toalla sobre los genitales y una sabana sobre doto el cuerpo.

c)

Si es mujer, deberá desvestirse y colocarse una toalla sobre las mamas y una sabana sobre todo el cuerpo.

d)

Si es niño, la zona genital y anal deberá cubrirse con un pañal, toalla o sabana.

8.

Medir los signos vitales

9.

Dar posición adecuada a la exploración.

10. Colaborar con el médico en la ejecución de las diferentes maniobras. 11. Al terminar la exploración, vestir al paciente y dejarlo cómodo. 12. Retirar el equipo y darle los cuidados posteriores a su uso. 13. Hacer anotaciones en la hoja de enfermería. a)

Fecha y hora de realización.

b)

Datos obtenidos

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1.6 SIGNOS VITALES

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Introducción Los signos vitales son parámetros clínicos que reflejan el estado fisiológico del organismo humano, y esencialmente proporcionan los datos (cifras) que nos darán las pautas para evaluar el estado homeostático del paciente, indicando su estado de salud presente, así como los cambios o su evolución, ya sea positiva o negativamente. Los signos vitales incluyen: Temperatura, frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca y presión arterial. Principios 1. La temperatura normal es el equilibrio entre el calor producido y el calor perdido. 2. La temperatura puede variar de acuerdo con la edad, (es más baja en pacientes de edad avanzada), la hora del día, (es menor en la mañana y más alta a mediodía y al anochecer), depende de la cantidad de ejercicio o extremos en la temperatura ambiental. 3. El aire inspirado que penetra en los pulmones: El organismo toma el oxígeno y elimina bióxido de carbono 4. El pulso varía según la edad del individuo, el sexo, la talla, el estado emocional y la actividad. Conceptos TEMPERATURA Se refiere al grado de calor o de frío, expresados en término de una escala específica. La temperatura corporal representa un equilibrio entre el calor producido por el cuerpo y su pérdida. Cuando la producción de calor es equivalente a la pérdida de temperatura corporal, ésta última se mantiene constante en condiciones normales. El control de la temperatura del cuerpo está regulada en el

hipotálamo,

que

mantiene

constante

la

temperatura central. La temperatura normal media de un paciente adulto está entre 36.7 y 37ºC. 41

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Hipertermia: Incremento importante de la temperatura corporal (más de 39ºC). Hipotermia: Temperatura corporal menor de la normal (menos de 36ºC). PRESIÓN La presión arterial se define como la fuerza que ejerce la sangre contra las paredes arteriales. Depende de la fuerza de contracción ventricular, elasticidad de la pared arterial, resistencia vascular periférica, volumen y viscosidad sanguíneos. El corazón genera presión durante el ciclo cardiaco para distribuir la sangre a los órganos del cuerpo. Existen siete factores principales que afectan a la presión arterial: Gasto cardiaco, resistencia vascular periférica, elasticidad y distensibilidad de las arterias, volumen sanguíneo, viscosidad de la sangre,

hormonas,

enzimas

y

quimiorreceptores.

Hipertensión: Presión arterial mayor a los límites normales. En el paciente adulto se puede considerar hipertensión cuando la presión sistólica es igual o mayor de 140 mmHg y la presión diastólica es igual o mayor de 90 mmHg. Hipotensión: Disminución de la presión arterial sanguínea. En el paciente adulto de peso promedio se considera una presión sistólica menor de 90 mmHg, sin embargo, ésta debe relacionarse con signos y síntomas o con alguna enfermedad como la enfermedad de Addison. PULSO El pulso es la expansión transitoria de una arteria y constituye un índice de frecuencia y ritmos cardiacos. La frecuencia cardiaca es el número de latidos del corazón por minuto. Por cada latido, se contrae el ventrículo izquierdo y 42

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expulsa la sangre al interior de la aorta. Esta expulsión enérgica de la sangre origina una onda que se transmite a la periferia del cuerpo a través de las arterias.

Las cifras normales de la frecuencia del pulso en el paciente adulto hombre es de 70 por minuto, y en la mujer adulta es de 80 por minuto (oscila entre 60 y 80 por minuto). Bradicardia: Disminución de los latidos cardiacos con una frecuencia menor de 60 por minuto. Taquicardia: Frecuencia cardiaca superior a los 100 latidos por minuto. RESPIRACIÓN La respiración es el proceso constituido por el transporte de oxígeno a los tejidos corporales y la expulsión de bióxido de carbono. El proceso consiste en inspiración y espiración, difusión del oxígeno desde los alvéolos pulmonares a la sangre y del bióxido de carbono desde la sangre a los alvéolos, y transporte de oxígeno hacia tejidos y órganos corporales. El centro respiratorio se encuentra en el bulbo raquídeo encefálico, conjuntamente a los valores del bióxido de carbono en la sangre, controlan la frecuencia y profundidad de la respiración. La frecuencia respiratoria normal de un paciente adulto sano es de 15 a 20 respiraciones por minuto (con un margen de 24 a 28 respiraciones por minuto).

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Fases

de

la

respiración

Ventilación pulmonar: Es la entrada y salida de air e de los pulmones. Difusión: Es el intercambio entre CO2 y O2 que se realiza a través de la membrana alvéolo-capilar. Perfusión: Es el transporte del oxígeno a todos los tejidos del organismo a través de la circulación sanguínea. Complicaciones Apnea: Ausencia de respiración. Bradipnea: Respiraciones irregulares lentas con frecuencia menor de 10 por minuto. Taquipnea: Frecuencia respiratoria aumentada, mayor de 20 por minuto. Respiración de Biot: Respiración con interrupciones abruptas que ocurren con una frecuencia respiratoria más rápida y profunda. Respiración de Cheyne-Stokes: Respiración irregular que se presenta con periodos de apnea, seguidos de respiraciones rápidas y profundas, continuando con respiraciones lentas y superficiales. Los periodos de apnea suelen durar hasta 10 segundos, iniciando nuevamente el ciclo. Respiración de Kussmaul: Respiración difícil que se presenta en forma paroxística, llamada “hambre de aire”, comúnmente se presenta en pacientes en coma diabético. Toma

de

Temperatura

Concepto Son las acciones realizadas para medir la temperatura del organismo humano, adopta el nombre según la cavidad o zona donde se toma.

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Objetivos 1. Conocer y valorar el estado del paciente. 2. Llevar el registro gráfico de las oscilaciones termométricas como un parámetro para determinar el curso de la enfermedad. Material

y

equipo

Los termómetros de uso común son los que tienen escala de mercurio, pueden ser de bulbo corto, ancho y romo (para medición de temperatura rectal) y de bulbo largo (para toma de temperatura axilar, bucal o inguinal). La escala de medición está graduada en grados centígrados o Fahrenheit. El termómetro está dividido en grados y décimas de grados, y sus límites son de 34 a 42.2ºC y de 94 a 108ºF.

Para toma de temperatura bucal, axilar e inguinal 

Termómetros mercuriales (bulbo).



Portatermómetro conteniendo solución desinfectante y esterilizante.



Recipiente con torundas secas



Recipiente con solución jabonosa.



Bolsa para desechos de acuerdo a lo establecido en la NOM 087-ECOL1995.



Libreta y pluma para anotaciones.



Hoja de registro y gráfica para signos vitales.

Para toma de temperatura rectal 

Termómetro rectal exclusivo (personal) para cada paciente.



Portatermómetro exclusivo (personal) con solución desinfectante y esterilizante

45

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Jalea lubricante y demás material utilizado en la toma de temperatura axilar y bucal.

Procedimiento Toma de temperatura bucal 1. Trasladar el equipo a la unidad del paciente. 2. Verificar datos de identificación del paciente. Llamarle por su nombre. 3. Lavarse las manos. 4. Explicar el procedimiento al paciente. 5. Sacar el termómetro del portatermómetro y limpiarlo con una torunda con solución desinfectante, secarlo con otra nueva y desechar las torundas. 6. Rectificar que la columna del mercurio registre menos de 35º C, si no es así, tome el termómetro con el dedo índice y pulgar y agítelo enérgicamente mediante movimientos hacia abajo y bajar el nivel del mercurio a 35ºC. 7. Solicitar al paciente que abra la boca. 8. Colocar el termómetro en la boca del paciente, en la región sublingual (debajo de la lengua), descansándolo en la comisura e indicar al paciente que mantenga sus labios cerrados. 9. Dejar el termómetro de 1-3 minutos. 10. Retirar el termómetro y secarlo con una torunda seca en dirección del bulbo. 11. Verificar los grados de temperatura corporal registrados por el paciente y anotar la cifra en la libreta correspondiente, indicando la fecha y hora del procedimiento. 12. Bajar la escala del mercurio hasta 35º C como en el punto No. 6. 13. Lavar el termómetro con solución desinfectante y colocarlo nuevamente en el portatermómetro. 14. Para la esterilización de los termómetros utilizados, se recomienda colocarlos en solución desinfectante al 10% durante 30 minutos o al 15% durante 15 minutos. 15. Colocarlos nuevamente en los portatermómetros para su uso posterior.

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Toma de temperatura axilar e inguinal 1. Llevar a cabo los pasos del 1 al 6, especificados en la toma de temperatura bucal. 7. Colocar al paciente en una posición adecuada y cómoda, tomando en cuenta el diagnóstico e indicaciones posturales. Preparar la zona donde se

va

a

tomar

la

temperatura.

Axilar: Se podrá introducir el termómetro a través de la manga del

camisón del paciente.

Inguinal: Exponer la región inguinal, respetando la individualidad del paciente. Secar la región, axilar o inguinal con una torunda seca.

8. Colocar el termómetro en la región elegida. Axilar: Colocar el termómetro en el centro de la axila (elevar el brazo del paciente, colocar el termómetro y bajar el brazo, pedirle que lo cruce para

sostener

el

termómetro).

Inguinal: Colocar el termómetro en el centro del pliegue de la ingle. Pedir al paciente que sostenga el termómetro contrayendo la pierna. 9. Dejar colocado el termómetro por espacio de 3 a 5 minutos. 10. Retirar el termómetro. Repetir los pasos del 10 al 15 especificados en la toma de temperatura bucal. Toma de temperatura rectal

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1. Llevar a cabo los pasos del 1 al 6, especificados en la toma de temperatura bucal. 7. Lubricar el bulbo del termómetro. 8. Colocar al paciente en posición de Sims, decúbito lateral. 9. Colocarse guante en la mano dominante, separar los glúteos con una mano enguantada para visualizar

el

orificio

anal.

Introducir

el

termómetro de 1 a 3 cm, según la edad del paciente (la introducción de más de 1 cm en recién nacidos y lactantes menores puede producir perforación rectal). 10. Dejar el termómetro de 1 a 3 minutos. 11. Retirar el termómetro y limpiar el excedente de lubricante o materia fecal de la región anal, utilizando la mano enguantada. Desechar el pañuelo utilizado en el sanitario. Desechar el guante de acuerdo a lo estipulado en la NOM089. 12. Repetir los pasos del 10 al 15 especificados en la toma de temperatura bucal. Contraindicaciones Contraindicaciones para la toma de temperatura bucal Evitar tomar la temperatura bucal en pacientes con tos, hipo, delirio, bajo los efectos de la anestesia, disnea, lesiones bucales, etc.; en pacientes que hayan ingerido bebidas calientes o frías durante los diez minutos anteriores y en los propensos a convulsiones.

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Contraindicaciones para la toma de temperatura axilar e inguinal Evitar tomarla cuando existen lesiones en la región. Contraindicaciones para la toma de temperatura rectal Evitar tomarla en pacientes con lesiones en el recto o cuadros diarreicos. Se toma en pacientes inconscientes, recién nacidos y lactantes.

Consideraciones especiales 

No dejar solo al paciente mientras tenga colocado el termómetro.



Cambiar la solución desinfectante de los portatermómetros.

Toma

de

Frecuencia

Respiratoria

Concepto Son las acciones que se efectúan para conocer la frecuencia, ritmo y amplitud de las respiraciones de un paciente. Objetivo Conocer las variaciones de la respiración del paciente, para valorar su estado y curso de la enfermedad. Material y equipo 

Reloj con segundero.



Pluma y libreta de anotaciones.



Hoja de reporte y gráfica para signos vitales.

Procedimiento 1. Trasladar el equipo a la unidad del paciente. 49

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2. Verificar datos de identificación del paciente. Llamarle por su nombre. 3. Lavarse las manos. 4. Explicar el procedimiento al paciente. 5. Observar l a elevación y descenso del abdomen del paciente durante 30 segundos,

multiplicar

por

dos

y

observar:

• Profundidad y esfuerzo para respirar, amplitud y ritmo de las respiraciones. •

Sonido

•

en

caso

Coloración

de

presencia.

del

paciente.

• Un minuto completo es más apropiado para patrones respiratorios anormales. 6. Registrar la frecuencia respiratoria obtenida en la hoja correspondiente del expediente clínico y graficarla, observar si el ritmo y profundidad están alterados. Anotar la fecha y hora de la toma del procedimiento. 7. Compare la frecuencia respiratoria con registros anteriores. Consideraciones especiales 1. Tomar en cuenta que es difícil para un paciente respirar naturalmente, si sabe que se le están contando las respiraciones. 2. Si es necesario, en pacientes con problemas contar un minuto completo las respiraciones. En caso de duda repetir el procedimiento. 3. Estar alerta cuando el paciente registre una cifra menor de 14 respiraciones o superior a 28, en pacientes adultos. Asimismo, si presenta caracteres anormales. Toma

de

la

Frecuencia

del

Pulso

o

Cardiaca

Concepto Son las acciones que llevan a efecto para percibir la frecuencia de los latidos del corazón, así como el ritmo, la amplitud y la tensión.

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Objetivo Conocer las características y variaciones del pulso del paciente, para valorar su estado y curso de la enfermedad. Material y equipo 

Reloj con segundero.



Libreta y pluma para anotaciones.



Hoja de reporte y gráfica para signos vitales.

Procedimiento 1. Trasladar el equipo a la unidad del paciente. 2. Verificar datos de identificación del paciente. Llamarle por su nombre. 3. Lavarse las manos. 4. Explicar el procedimiento al paciente. 5. Seleccionar la arteria en que se tomará la frecuencia del pulso: Radial, temporal, facial, carotídeo, humeral, femoral o pedio. Por palpación 1. Llevar a cabo los pasos del 1 al 5 especificados en el procedimiento. 6. Colocar la yema de los dedos índice, medio y anular sobre la arteria. Suele utilizarse la arteria radial debido a que está cerca de la superficie de la piel y es fácilmente accesible. 7. Presionar la arteria sobre el hueso o superficie firme de fondo para ocluir el vaso y luego liberar lentamente la presión. Presionar solamente lo necesario para percibir las pulsaciones teniendo en cuenta fuerza y ritmo. Por auscultación 1. Llevar a cabo los pasos del 1 al 5 especificados en el procedimiento.

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6. Colocar la cápsula del estetoscopio entre el 3o. y 4o. espacio intercostal izquierdo del paciente. 7. Contar las pulsaciones o latidos cardiacos durante 30 segundos y multiplicar por dos. Un minuto completo es más apropiado para patrones de frecuencia de pulso o cardiaca anormales. 8. Registrar la frecuencia de pulso obtenida en la hoja correspondiente del expediente clínico y graficarla, observar si el ritmo y fuerza están alterados. Anotar la fecha y hora del procedimiento. 9. Compare la frecuencia de pulso y/o cardiaca con registros anteriores. Consideraciones especiales 1. Evitar tomar el pulso cuando el paciente esté en actividad. 2. Estar alerta cuando el paciente registre una frecuencia de pulso menor de 50 o superior de 100 pulsaciones por minuto. Considerar si las pulsaciones son demasiado débiles, fuertes o irregulares. 3. En caso de que sea difícil tomar las pulsaciones al paciente, hacer la toma durante un minuto. Si aún no es posible percibir las pulsaciones, hacer la toma de frecuencia cardiaca apical (esto es con el estetoscopio en el área cardiaca). 4. En caso de duda repetir el procedimiento.

Toma

de

la

Presión

Arterial

Concepto Son las acciones que se realizan para conocer la fuerza que ejerce la sangre sobre las paredes de las arterias, dependiendo de la fuerza de la contracción cardiaca.

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Objetivos 1. Obtener las variantes, registrarlas y así evaluar el curso de la enfermedad del paciente. 2. Apreciar

las

variantes

de

las

cifras:

• Sistólica: Cuando el corazón impulsa la sangre dentro de la arteria. • Diastólica: Momento en que el corazón descansa. Periodo de relajación. • Diferencial: Es la diferencia que existe entre la presión sistólica y diastólica. Material y equipo 

Esfigmomanómetro o baumanómetro.



Estetoscopio biauricular.



Brazalete apropiado a la complexión del paciente: Adulto promedio 12 a 14 cm de ancho, obeso de 18 a 22 cm.



Libreta y pluma para anotaciones.



Hoja de reporte y gráfica para signos vitales.

Procedimiento 1. Trasladar el equipo a la unidad del paciente. 2. Verificar datos de identificación del paciente. Llamarle por su nombre. 3. Lavarse las manos. 4. Explicar el procedimiento al paciente. 5. Colocar al paciente en posición sedente o decúbito dorsal y descubrirle el brazo

y

el

antebrazo.

6. Colocar el brazalete alrededor del brazo 2.5 cm arriba del espacio antecubital (arriba del codo), verificando que el brazalete esté totalmente sin aire (desinflado). El indicador de la presión debe marcar cero. 53

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7. Localizar el pulso braquial (arteria braquial) con la yema de los dedos índice y medio (situados en la parte interna del espacio antecubital). 8. Colocarse las olivas del estetoscopio en los oídos y colocar la cápsula del estetoscopio sobre la arteria braquial del brazo del paciente elegido para la toma. 9. Cerrar la válvula de la perilla insufladora del esfimomanómetro, utilizando el tornillo. 10. Insuflar el brazalete hasta que el indicador de presión (columna de mercurio o manómetro) marque 200 mmHg. 11. Desinflar gradualmente el brazalete, abriendo lentamente la válvula de la perilla del esfignomanómetro y dejar salir el aire, a una velocidad aproximada 2 a 3 mmHg. 12. Escuchar el primer latido que corresponde a la presión sistólica o máxima (fase I de Korotkoff). 13. Continuar disminuyendo la presión del brazalete hasta que se deje de escuchar el latido del pulso, el último latido o cambio brusco de la intensidad corresponde a la presión diastólica o mínima (fase V de Korotkoff). 14. Desinflar por completo el brazalete y el estetoscopio del sistema de toma de presión. 15. Limpiar las olivas y cápsula del estetoscopio con una torunda humedecida en solución desinfectante. Guardar el equipo en su estuche correspondiente. 16. Registrar la frecuencia de presión arterial obtenida, en la hoja correspondiente del expediente clínico y graficarla, anotando la presión sistólica, diastólica y la diferencial. Incluir la fecha y hora del procedimiento. 17. Compare la presión arterial con registros anteriores. Consideraciones especiales 1. Colocar el brazo del paciente en un plano resistente. 2. Evitar que el estetoscopio esté sobre el brazalete. 3. Verificar el funcionamiento adecuado del equipo. 54

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4. En caso de duda repetir el procedimiento.

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1.7 EXPEDIENTE CLÍNICO

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EXPEDIENTE CLINICO DEFINICION: Es un instrumento escrito que contiene antecedentes, exámenes, pruebas de laboratorio, diagnóstico, pronóstico, tratamiento y respuesta a los mismos del paciente como tal. Es un sistema por medio del cual se registran los datos convenientes para conocimientos del equipo de salud.

OBJETIVOS: La finalidad básica del expediente clínico es tener a mano documentación escrita con la mayor cantidad de datos acerca del paciente: Sirve de base para las futuras prescripciones terapéuticas y la planeación de la asistencia de enfermería. Es una valiosa fuente de información para la enfermera en la elaboración del plan de cuidados. Es un documento legal que tiene validez jurídica, los datos que contiene son confidenciales que no pueden ser exhibidos en un juicio sin autorización del enfermo. Sirve como material de investigación. La información contenida en el expediente sirve como complemento valioso para la educación del personal. Es un documento que sirve como información estadística Tiene como finalidad tener una constancia de tratamiento administrado al paciente y una comprobación automática de lo dispuesto por las autoridades de la institución.

CARACTERISTICAS DE LOS DATOS REGISTRADOS EN EL EXPEDIENTE:

Precisión: se deben registrar los datos con precisión y exactitud, se deben anotar las horas después de haber administrado los medicamentos, nunca antes. Las observaciones deben ser veraces y específicas ya que el expediente es un documento legal y no se admiten borrones. Todas las hojas del expediente deben estar debidamente rotuladas con los datos completos del paciente.

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Brevedad: todo dato registrado debe ser conciso y completo, deben evitarse las vaguedades

Legibilidad: la escritura debe ser legible y debe escribirse con tinta, después de cada anotación se debe firmar y esta figurar la inicial del nombre y todo el apellido y su cargo con tinta del color del turno asignado.

HISTORIA CLINICA O MEDICA: Los registros generalmente tienen siete componentes: 1.

Hoja de control de signos vitales

2.

Hoja de prescripción o indicaciones del médico

3.

Hoja de historia Clínica

4.

Hoja de Evolución médica

5.

Hoja de exámenes de laboratorio y otros exámenes

6.

Hoja de anotaciones de enfermería

7.

Hoja de Ingreso y Egreso

8.

Hoja de Idenfitificación Hojas Anexas:

1.

Hoja de reporte operatorio

2.

Hoja de balance hídrico

Gráficas: Cuando las constantes vitales de un determinado paciente varían, por ejemplo el pulso, la presión arterial, medicamentos, balance hídrico y otros han de registrarse en forma exacta. El registro clínico indica la temperatura corporal, la frecuencia del pulso, las lecturas de presión arterial y el peso. Algunos organismos también muestran la presión venosa central (PVC), la ingesta y excreción de líquidos cada 24 horas, la glucosa, etc. Es necesario llevar un registro a través de una gráfica que refleje a cabalidad los datos que ayudaran al médico a tomar decisiones con relación al tratamiento del paciente en relación a cambio de dosis de medicamentos, exámenes de diagnóstico, etc.

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Historia Clínica. Deberá elaborarla el médico y constará de: interrogatorio, exploración física, diagnósticos, tratamientos, en el orden siguiente: 6.1.1. Interrogatorio.- Deberá tener como mínimo: ficha de identificación, antecedentes heredo familiares, personales patológicos (incluido ex-fumador, ex-alcohólico y ex-adicto), y no patológicos, padecimiento actual (incluido tabaquismo, alcoholismo y otras adicciones) e interrogatorio por aparatos y sistemas; 6.1.2. Exploración física.- Deberá tener como mínimo: habitus exterior, signos vitales (pulso, temperatura, tensión arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria), así como datos de cabeza, cuello, tórax, abdomen, miembros y genitales; 6.1.3. Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y otros; 6.1.4. Terapéutica empleada y resultados obtenidos, 6.1.5. Diagnósticos o problemas clínicos. 6.2. Nota de evolución. Deberá elaborarla el médico cada vez que proporciona atención al paciente ambulatorio, de acuerdo con el estado clínico del paciente. Describirá lo siguiente: 6.2.1. Evolución y actualización del cuadro clínico (incluido tabaquismo, alcoholismo y otras adicciones); 6.2.2. Signos vitales; 6.2.3. Resultados de los estudios de los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento;

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6.2.4. Diagnósticos y 6.2.5. Tratamiento e Indicaciones médicas, en el caso de medicamentos, señalando como mínimo: dosis, vía y periodicidad; En el caso de control de embarazadas, niños sanos, diabéticos, hipertensos, entre otros, las notas deberán integrarse conforme a lo establecido en las Normas Oficiales Mexicanas respectivas. 6.3. Nota de Interconsulta. La solicitud deberá elaborarla el médico cuando se requiera y quedará asentada en el expediente clínico. La elabora el médico consultado, y deberá contar con: 6.3.1. Criterios diagnósticos; 6.3.2. Plan de estudios; 6.3.3. Sugerencias diagnósticas y tratamiento; y 6.3.4. Demás que marca el numeral 7.1. 6.4. Nota de referencia/traslado. De requerirse, deberá elaborarla un médico del establecimiento y deberá anexarse copia del resumen con que se envía al paciente; constará de: 6.4.1. Establecimiento que envía; 6.4.2. Establecimiento receptor; 6.4.3. Resumen clínico, que incluirá como mínimo: I. Motivo de envío; 60

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II. Impresión diagnóstica (incluido tabaquismo, alcoholismo y otras adicciones); III. Terapéutica empleada, si la hubo.

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1.8 REGISTROS DE ENFERMERÍA

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definición es el registro de las observaciones, cuidados, procedimientos y medicamentos administrados al paciente. confrontar ordenes médicas y plan de cuidados de enfermería se considera como documento medico cualquier registro escrito que realiza el profesional de la salud en el ejercicio de su trabajo. se hacen constar los hechos y actos relativos a la atención prestada a una persona determinada norma oficial mexicana nom.168-ssa1 se convierte en un medio de prueba escrita que adquiere una importancia decisiva en la resolución de un caso se debe ser cuidadoso y llenarla adecuadamente para demostrar la legalidad de los actos realizados (cuidados) norma oficial mexicana nom.168-ssa1 las autorizaciones y la aceptación de los pacientes a determinados procedimientos ya sean diagnósticos, curativos, rehabilita torios o de cualquier tipo, deben solicitarse antes del procedimiento en el entendido que si bien se autoriza el procedimiento a sabiendas de los riesgos inherentes, no exime al responsable en caso de presentarse daños si durante las averiguaciones se encuentra que actuó con negligencia, precipitación, impericia o dolo. norma oficial mexicana nom.168- ssa1 norma oficial mexicana nom.168- ssa1 la necesidad del consentimiento informado, es una obligación legal como tal, existe la obligación de informar en todo momento acerca del diagnóstico, tratamiento, procedimiento y pronostico, lo que tiene la desventaja de que, si se hace de modo verbal, no queda constancia escrita de que el paciente fue informado.

Notas de Enfermería

Es un registro escrito elaborado por el personal de enfermería acerca de las observaciones del paciente, tomando en cuenta su estado físico, mental y emocional, así como la evolución de la enfermedad y cuidados. El cuidado de enfermería diario se registra a menudo en una hoja especial asignada para dicha función, las notas de enfermería están constituidas por dos tipos de datos: 

Subjetivos 63

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Objetivos

Los datos subjetivos nos dicen lo que el paciente siente y el modo en que lo expresa. Los datos objetivos comprenden medidas como los signos vitales, observaciones de los miembros del equipo de salud, hallazgos de laboratorio y radiográficos, y respuestas del paciente a las medidas diagnósticas y terapéuticas.

OBJETIVOS: 

Llevar un registro escrito de los cambios efectuados en el estado del paciente.



Dejar constancia de los problemas presentados por el paciente y los cuidados de

enfermería brindados.  

Colaborar con el médico en el diagnóstico del paciente. Servir como instrumento de información en el campo de la salud como documento

científico legal. 

Estudios de investigación

IMPORTANCIA DE LAS NOTAS DE ENFERMERÍA 

Poder evaluar la evolución de la enfermedad del paciente



Sirve de información al equipo de salud como documento científico y legal



Se puede identificar las necesidades del paciente

COMPONENTES DE LAS NOTAS DE ENFERMERIA 

Fecha



Hora



Contenido



Firma

EL CONTENIDO DE LAS NOTAS DE ENFERMERIA DEBE CUMPLIR LOS ASPECTOS SIGUIENTES: 

Observaciones hechas en el momento de admisión del paciente



Condición general del paciente tomando en cuenta su estado físico, emocional



Reacción a medicamentos y tratamientos 64

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Condición de higiene y cuidados prestados



Observaciones objetivas y subjetivas



Efectividad de ciertos medicamentos o tratamientos



Enseñanza impartida y apoyo brindado y evaluación del aprendizaje.

Las notas de la enfermera registran descriptivamente la evolución del paciente. En algunos hospitales, debe escribirse notas en cada turno. En general, las notas de la enfermera registran los 

siguientes

tipos

de

información:

Valoración del paciente por el distinto personal de enfermería (ej. Palidez,

enrojecimiento de la cara, o la presencia de orina oscura o turbia. 

Intervenciones de enfermería independientes, como cuidados especiales de la piel o

formación del paciente, ejecutadas por iniciativa de la enfermera. 

Intervenciones de enfermería dependientes, como medicamentos o tratamientos

prescritos por un médico.  

Evaluación de la eficacia de cada intervención de enfermería. Mediciones realizadas por el médico (ej. Acortamiento de un tubo de drenaje

posoperatorio). 

Visitas de los miembros del equipo de salud, (ej. Consulta del médico, fisioterapista,

trabajadora social). En resumen, un enfoque de enfermería indica las razones y las actividades del cuidado de enfermería que el paciente está recibiendo, describe lo que le está sucediendo al paciente como resultado del diagnóstico médico.

La información esencial de una nota de enfermería comprende lo siguiente:

Cualquier cambio de conducta: Indicaciones de emociones fuertes, como ansiedad o miedo. Cambios importantes en el estado de animo Un cambio en el nivel de conciencia Cualquier cambio en el funcionamiento físico como: 65

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Perdida de equilibrio Pérdida de fuerza Dificultad auditiva o visual Cualquier signo o síntoma físico: Sea grave ej.: dolor intenso Un aumento de la temperatura corporal Pérdida de peso gradual Incapacidad para orinar tras cirugía Cualquier intervención de enfermería proporcionada como: Medicaciones administrados Tratamientos Educación

Para que una nota sea completa debemos elaborarlas contestando las siguientes preguntas:  

¿Cómo se encuentra el paciente? ¿Qué le observa y que refiere el paciente?



¿Qué le hace?



¿Cómo lo deja?

Los aspectos que se evalúan en la redacción de las notas de enfermería son: 

Que sean sistemáticas



Lógicas



Claras

 

Concretas Precisas



Breves



Objetivas



La narración con orden lógico



El vocabulario que sea técnico

66

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Lenguaje claro Evitar abreviaturas

ASPECTOS IMPORTANTES AL MOMENTO DE REDACTAR UNA NOTA 

Todas las anotaciones se realizan con tinta oscura de forma que el registro sea

permanente y pueden identificarse los cambios. Por lo regular se utiliza color azul en el turno de mañana y rojo en el turno de la noche. Las anotaciones hechas con lápiz pueden borrarse mientras que la tinta es permanente. Si es necesario duplicar ciertas partes, debe tenerse en mente que la tinta azul no se fotocopia. 

Nunca debe pedírsele a otra persona que haga anotaciones que a usted le corresponde,

ya que puede haber equivocación en la información, la anotación la debe realizar la persona que brindó el cuidado al paciente. Cada persona es responsable de las anotaciones efectuadas. Hacer esta tarea de otra persona la predispone a que se le culpe en caso de que ciertas medidas no hayan sido efectuadas de manera personal. 

Escriba en forma legible y clara, que se entiendan con facilidad. Las anotaciones

ilegibles significan información cuestionable en los tribunales de justicia. Las anotaciones pierden su valor al intercambiar información si resultan ininteligibles. 

Registre la información de acuerdo a la secuencia en que ocurrió, las notas deben

reflejar los cuidados brindados en el orden que se realizaron. 

No conviene confiarse de la memoria, haga las anotaciones lo más pronto posible o

tome apuntes para hacer el registro subsecuente, hay mayor posibilidad de cometer errores y omisiones cuando se acumula la información de varias personas. 

Haga anotaciones de enfermería frecuentes y respete los procedimientos hospitalarios

en lo relativo al intervalo mínimo que debe guardarse entre una y otra anotación. Esto sirve para probar que no se abandonó al paciente durante mucho tiempo. 

Registre toda información significativa respecto a la condición y estado de salud del

paciente. 

Omita palabras como Uno o él, evite frases como “Parece ser que" "Diríase que"

67

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Omita anotar el nombre del paciente, cada página del expediente tiene el nombre del

paciente y sus datos de identificación. Se entiende pues que todas las anotaciones hechas son del mismo paciente. 

Llene todo el renglón de que consta cada línea de la forma impresa, marque una línea

a lo largo del espacio en blanco que queda en renglón no usado. 

No borre palabras, ni escriba sobre ellas, mejor trace una línea recta sobre la palabra

o palabras equivocadas y escriba la palabra error encima de lo que suprimió, luego continúe la anotación con la información correcta. Cuando corrija un error debe hacerlo cuidando las palabras escritas originalmente pueden leerse de forma clara, especialmente cuando se emplean registros como evidencias legales. Las tachaduras originan sospechas de que se trató de ocultar o cambiar una anotación a fin de alterar las evidencias relacionadas con negligencia o práctica irresponsable por parte de la enfermera. 

Registre cuando el médico o la enfermera supervisora fueron solicitados para revisar

la condición del paciente, incluya el motivo del requerimiento y los resultados del intercambio de información. 

Firme cada entrada de acuerdo a los procedimientos hospitalarios, colocar el sello de

Junta de Vigilancia a la par de tu nombre y firma. EXACTITUD Es esencial que las anotaciones en los registros sean exactos y correctos. Las anotaciones exactas consisten en hechos u observaciones exactas, en lugar de opiniones o interrupciones de una observación. Una escritura correcta es esencial para la exactitud del registro. Si no se está seguro de cómo se escribe una palabra debe consultar un diccionario. INTEGRIDAD No se puede anotar los datos que una enfermera obtiene sobre un paciente. Sin embargo, la información que se registre ha de ser completa y útil para el paciente, los médicos, otras enfermeras y trabajadores que intervengan en la asistencia sanitaria. Sin embargo, la historia del paciente puede utilizarse para indicar el tipo de cuidado administrativo. Una anotación completa para un paciente que ha vomitado (comprende la hora, la cantidad, el color y el olor del vómito, y cualquier otro dato sobre el paciente).

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Las constantes vitales y otros datos de la gráfica se registran con los colores y la simbología de cada centro sanitario, si bien los más frecuentes son los representados en la tabla inferior y en la Figura 8.10. Estos parámetros pueden ser modificados o suprimidos por otros a criterio de cada hospital. En la actualidad, se están empezando a utilizar hojas de registro de actividades específicas de auxiliares de enfermería. Los centros que las usan disponen de instrucciones de cumplimentación de las mismas, con el fin de unificar criterios en el registro de datos (Figura 8.11).

Imágenes de una Gráfica

Anotaciones de una gráfica: 69

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Temperatura Rojo T Puntos de 35 a 40 Pulso Azul P Puntos o cruces de 60 a 140 Respiración Negro R Puntos o aspas de 5 a 50 Tensión arterial Verde TA Líneas de 20 a 270

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1.9KARDEX

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Kardex Es un método conciso para organizar y registrar datos acerca de un paciente y facilita el acceso inmediato a la información de todos los profesionales de la salud intervinientes. Se trata de una ficha individual o tarjeta por paciente para archivar en un fichero o tarjetero, que se puede doblar fácilmente y se guarda para el control de enfermería.

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Generalmente se utiliza lápiz para facilitar el borrado y anotar los cambios para actualizarlo. Lo confeccionará la encargada o la enfermera jefa, pero la enfermera responsable de la atención directa también está capacitada para iniciar el registro o actualizar los datos.

El Kardex contiene información relacionada con el plan de cuidados continuado actual del paciente y permite que sea consultado todas las veces que sea necesario, por la practicidad que implica y la disponibilidad.

La información que suele ofrecer el Kardex o el resumen de asistencia del paciente son los siguientes:



Datos biográficos básicos (nombre, edad, sexo).



Diagnóstico médico principal.



Órdenes médicas en curso que deben ser ejecutadas por el profesional de enfermería

(dieta, actividad, constantes vitales, medicaciones, pruebas diagnósticas). 

Debe ser claro, actual y flexible.



Medidas tomadas por enfermería, no ordenadas por el médico, para satisfacer las

necesidades del paciente (ingesta, posición, medidas de seguridad, medidas para la comodidad, educación, etc.). 73

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Antecedentes de alergia y precauciones de seguridad utilizadas en los cuidados del

paciente. 

Las medidas de acción de enfermería deben estar basadas en principios científicos.

Se han de desarrollar objetivos a corto y largo plazo para lograr metas aceptables.

El

propósito

del

Kardex

Disponer de un sistema de trabajo organizado para desarrollar el proceso de enfermería, utilizando el principio de división del trabajo, simplificar y unificar la práctica de enfermería.

El sistema Kardex consta de seis componentes que son:

1.La tarjeta Kardex,

2.Hoja de asignación diaria de los pacientes y de actividades,

3.Hoja de trabajo de guía individual,

4.Tarjeta de tratamiento,

74

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5.Hoja de medicamentos y la

6. Hoja de evolución de enfermería

TARJETA KARDEX

DESCRIPCIÓN

La tarjeta Kardex es un instrumento utilizado en Enfermería para registrar y tabular los datos importantes del Proceso de Enfermería y proporciona una guía del cuidado individualizado al enfermo. El objetivo de este instrumento es que el líder puede realizar la división del trabajo de acuerdo a la preparación del personal y a las condiciones del paciente/usuario al que va ser cuidado, estableciendo responsabilidad del personal de enfermería y proporcionar una guía para las actividades diarias de enfermería en el servicio.

OBJETIVOS

1.Definir el objetivo de la atención al enfermo. 2.Planificar las acciones de Enfermería. 3. Facilitar la comunicación entre el Equipo de Enfermería y Otras disciplinas. 4.Evaluar la calidad de atención de Enfermería prestada.

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HOJA DE ASIGNACIÓN DIARIA DE ENFERMOS Y ACTIVIDADES

DESCRIPCIÓN DE LA HOJA

Es el instrumento que permite registrar semanalmente los datos de la planificación de asignación de enfermos, distribución de actividades y tareas a realizar por el personal de Enfermería.

OBJETIVOS

1.Establecer responsabilidades entre el personal

2.Determinar lineamientos para la realización de las actividades diarias de Enfermería en el servicio.

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2 ALTA DEL PACIENTE

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El Plan de alta del paciente en enfermería es una labor muy importante la cual se realiza para educar e incitar al auto cuidado de nuestros pacientes en su hogar, es decir, es un plan que realizamos con el fin de prevenir infecciones, agravamiento de la patología, cuidados de la patología etc. Es muy importante que nosotros como enfermeros conozcamos como se realiza y nos demos un tiempo para la realización de dicho plan de alta para nuestro paciente. En dicho plan de alta se plasman los cuidados autónomos que deberá realizar el paciente o el familiar en su hogar, se puede realizar de forma didáctica ya sea en tríptico o en folleto (esto de ser posible), si no tenemos el recurso de entregarlo por escrito procederemos a cerciorarnos que el paciente aprenda y memorice los cuidados y acciones que deberá tomar en su hogar. Objetivo Reincorporar al paciente a su medio habitual procurando la continuidad de los cuidados. Material 

Informe de Alta de enfermería.



Informe médico de Alta.



Impreso para ambulancia o taxi (si precisa).



Medicación (si precisa).



Registros de enfermería.



Medio de traslado adecuado (silla de ruedas, camilla, etc.)



Tríptico del paciente (Si se tiene el recurso)

Procedimiento 

Informar del alta al paciente, familiar y/o asistente social con suficiente antelación.



Cursar impreso de medio de trasporte si se precisa.



Realizar una valoración de enfermería sobre la evolución y estado del paciente en el momento del alta.



Entregar el informe del ALTA DE ENFERMERÍA revisado con el paciente, familia y/o asistente social los cuidados que deberá realizar fuera del hospital.



Informar al paciente y/o familia de la necesidad de acudir a las citaciones o revisiones señaladas en el informe médico del alta.



Ayudar al paciente (si precisa) a vestirse y a recoger sus pertenencias. 78

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Trasladar al paciente hasta el medio de transporte que llevara a su lugar de procedencia, despidiéndose de él y su familia.



Asegurarse que el paciente a recogido todas sus pertenencias, entregando en el departamento correspondiente cualquier objeto personal olvidado.



Anotar el alta en el libro de registro de la unidad y en la hoja de evolución de enfermería.



Dejar la habitación en condiciones óptimas para poder recibir un nuevo ingreso



Ordenar y guardar toda la documentación de enfermería en la historia clínica del paciente para enviar al servicio de archivo.



Avisar al centro de admisión de la disponibilidad de la cama para un nuevo paciente.

Observaciones Si al alta precisa medicación, instruir en la técnica adecuada para su correcta administración. Recordemos que es importante una buena implementación de plan de alta del paciente para evitar posibles complicaciones y de esta misma forma fomentamos la prevención por medio del auto-cuidado del paciente. Cualquier duda o comentario es bien recibido en la parte de abajo.

ALTA POR MEJORIA: Se efectúa cuando el paciente se encuentra en un estado de mejoría y ha pasado su periodo agudo de la enfermedad y el médico tratante certifica su recuperación.

-

ALTA POR CURACION: Es aquella en la que el paciente ha recuperado totalmente su estado de salud.

-

ALTA POR TRANSFERENCIA: Es la que se lleva a cabo cuando por limitaciones de recursos materiales y técnicos especializados, el paciente tiene que ser transferido a otra unidad para su atención.

-

ALTA VOLUNTARIA: Es cuando el paciente decide abandonar el hospital en contra de la orden médica y bajo su propio riesgo. 79

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-

ALTA POR FUGA: Es cuando el paciente decide abandonar el hospital sin notificar ni hacer terminado su tratamiento.

-

ALTA POR DEFUNCION: Es cuando el paciente fallece, se prepara el cuerpo, se realiza certificado de defunción y se traslada el cuerpo al mortuorio de la institución.

PROCEDIMIENTO: 1.

Verificar orden de alta del paciente.

2.

Verificar que todos los trámites administrativos se hayan realizado.

3.

Lavarse las manos.

4.

Reunir el equipo según las necesidades del paciente (cama o camilla).

5.

Identificar al paciente.

6.

Dar preparación psicológica.

7.

Reunir las pertenencias personales y ayudarle a empacar.

8.

Entregar sus pertenencias.

9.

Ayudarle a vestirse.

10.

Dar al paciente o familiares las instrucciones acerca de: recetas, órdenes médicas en el hogar, próxima cita, dietas, cuidados especiales en el hogar.

11.

Sentar al paciente en la silla de ruedas.

12.

Trasladar al paciente a la oficina de altas y recabar la firma de la persona que recibe al paciente.

13.

Trasladar al paciente hasta la puerta principal o al automóvil si es necesario.

14.

Despedirse del paciente y familiares de manera cordial y amable.

15.

Notificar a trabajo social del egreso del paciente.

16.

Dar de baja al paciente en toda la papelería que se llevó dentro de la institución.

17.

Ordenar y enviar el expediente al archivo clínico.

18.

Arreglar la unidad del paciente

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2.1 BAÑO AL PACIENTE

81

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CONCEPTO: Son las maniobras que se realizan para mantener el aseo del cuerpo del paciente a excepción del cabello, siempre que sean imposibles los baños de tina o regadera.

OBJETIVOS: -

Limpiar la piel y aumentar así la eliminación por dicho órgano.

-

Estimular la circulación.

-

Proporcionar bienestar y relajación al paciente.

-

Eliminar las secreciones y descamación de la piel.

PRINCIPIOS: -

El calor del cuerpo se pierde por convección o corrientes de aire.

-

La tolerancia al calor es diferente en las personas.

-

Las pasadas suaves, largas y ascendientes por los brazos y piernas aumentan el flujo venoso.

-

Compuestos químicos de algunos jabones irritan la piel y en particular los ojos.

PRECAUCIONES: -

Programar el baño de manera que no se interponga con las actividades hospitalarias, por ejemplo: obtención de muestras de laboratorio, radiografías, consultas y los alimentos.

-

Verificar la temperatura del agua.

-

No dejar mucho tiempo el jabón sobre la piel.

-

No interrumpir el baño para proveerse material.

-

Cambiar de agua cuantas veces sea necesario.

EQUIPO: Carro Pasteur con charola con cubierta que contenga: -

2 palanganas con agua a temperatura de 43.3 a 46.1 ˚C

-

3 toallas fricción.

-

2 toallas grandes.

-

Jabonera con jabón. 82

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-

Sábana auxiliar.

-

Artículos de higiene personal.

-

Guantes.

PROCEDIMIENTO: Lavarse las manos. Preparar el equipo y llevarlo a la unidad del paciente. Identificar al paciente. Dar preparación psicológica. Dar preparación física: a)

Aislarlo.

b)

Posición de decúbito dorsal.

c)

Acercar al paciente a la orilla de la cama.

Ajustar la ventilación del cuarto. Sustituir la ropa de encima por una sábana sosteniendo al paciente con ambas manos el borde superior de la misma mientras se retira la ropa de encima. Acercar las palanganas con el agua a temperatura conveniente. Ayudar al paciente a quitarse el camisón o pijama. Iniciar el baño aseando cada párpado con movimientos suaves en sentido de la nariz a la sien, utilizando para ello la toallita fricción colocada a manera de guante y sin ponerle jabón. Después asear la cara sin jabón, continuar lavando orejas, cuello y parte superior de los hombros, enjuagar y secar. Colocar una toalla grande debajo del brazo del paciente, proceder a lavarlo con movimientos largos, sostener el brazo desplazándolo a su máxima amplitud normal de movimiento y lavar región axilar. Enjuagar y secar con la misma toalla. Repetir el mismo procedimiento con el otro brazo. Permitir que el paciente se remoje las manos antes de proceder a lavarlas, enjuagar y secar las manos. Colocar una toalla sobre el tórax para proteger el pecho del paciente, lavar región torácica y abdomen, enjuagar y secar. Cambiar de agua antes de lavar las piernas. 83

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Ayudar al paciente a flexionar la rodilla y se coloca una toalla debajo de la pierna y pie, lavar la pierna con movimientos largos, enjuagar y secar. Repetir el mismo procedimiento con la otra pierna. Remojar ambos pies del paciente en la palangana antes de lavárselos. Lavar, enjuagar y secar muy bien ambos pies. Lavar el lavamanos, cambiar de agua, de toallita fricción y toalla grande. Ayudar al paciente a acostarse de lado y extender una toalla longitudinalmente y sujetarla debajo del paciente. Proceder a lavar, enjuagar, secar y dar masaje a la espalda. Cambiar de agua y se pide al paciente que se asee su región púbica. Cambiar de agua y lavarle las manos. Si el paciente no puede hacerlo por sí mismo, se calzan los guantes para lavar, enjuagar y secar la región púbica. Ayudar al paciente a ponerse el camisón o pijama. Colocar ropa de cama. Dejar cómodo al paciente. Retirar el equipo y darle los cuidados posteriores a su uso. Lavarse las manos. Hacer anotaciones en la nota de enfermería. a)

Hora y fecha

b)

Problemas detectados

c)

Estado de la piel.

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2.2 ASEO MATUTINO

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CONCEPTO: Son las maniobras que se realizan diariamente al paciente con respecto a la limpieza de la cara, manos, boca cabello y ropa.

OBJETIVOS: -

Proporcionar al paciente frescura y bienestar, mejorando su apariencia personal.

-

Preparar al paciente para recibir la visita médica y el desayuno.

-

Observar las condiciones generales del paciente.

PRINCIPIOS: -

El aseo de la piel favorece la eliminación de desechos.

-

La sensación de frescura y limpieza contribuye a percibir positivamente un ambiente agradable.

PRECAUCIONES: -

Verificar la temperatura del agua.

-

Evitar el uso de jabones irritantes.

EQUIPO: Carro Pasteur con charola con cubierta que contenga: -

Lavamanos

-

Jarra de agua

-

Jabonera con jabón

-

Bandeja tipo riñón

-

Toalla

-

Vaso

-

Cómodo u orinal

-

Papel higiénico

-

Toalla fricción

-

Desodorante ambiental

-

Artículos personales del paciente. 86

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PROCEDIMIENTO: Lavarse las manos. Preparar el equipo y llevarlo a la unidad del paciente. Identificar al paciente. Dar preparación psicológica. Dar preparación física. a) Aislarlo b) Posición fowler Ofrecer el cómodo u orinal. Proteger ropa de cama con la toalla. Lavar las manos y cara del paciente. Asistir al paciente en aseo bucal. Asistir al paciente en el arreglo del cabello Asistir al paciente en el arreglo de su ropa. Retirar la almohada, removerla y colocarla de nuevo Restirar la ropa de cama Dejar cómodo al paciente Arreglar la unidad del paciente. Acercar la mesa puente a la cama y colocarle el desayuno. Retirar el equipo y darle cuidados posteriores a su uso. Hacer anotaciones en la nota de enfermería.

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2.3 ASEO DE MANOS

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CONCEPTO El lavado de manos es la frotación vigorosa de las manos previamente enjabonadas, seguida de un aclarado con agua abundante, con el fin de eliminar la suciedad, materia orgánica, flora transitoria y residente, y así evitar la transmisión de estos microorganismos de persona a persona.

El uso de soluciones alcohólicas para el lavado de manos constituye una alternativa a tener seriamente en cuenta en la higiene de las manos en la actualidad (más desarrollo en otro capítulo). Flora residente: también llamada colonizante. Son microorganismos que se encuentran habitualmente en la piel. No se eliminan fácilmente por fricción mecánica.

Flora transitoria: también llamada contaminante o "no colonizante". Son microorganismos que contaminan la piel, no encontrándose habitualmente en ella. Su importancia radica en la facilidad con la que se transmiten, siendo el origen de la mayoría de las infecciones nosocomiales.

PRINCIPIOS

Lavado de Manos. 

Es el componente más sencillo, importante y efectivo en la prevención de la transmisión de infecciones.



Está diseñado para remover microorganismos que pueden haber sido tomados del medio ambiente.

OBJETIVO:

89

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Eliminar la suciedad, materia orgánica y flora transitoria de las manos.

Material: Jabón

líquido

ordinario,

en

dispensador

desechable,

con

dosificador.

Toalla de papel desechable.

TECNICA

Y

PROCEDIMIENTO:

 Humedecer las manos con agua corriente, preferiblemente templada.  Aplicar jabón líquido con dosificador.  Frotar las manos palma con palma, sobre dorsos, espacios interdigitales y muñecas durante al menos 10 minutos.  Aclarar con abundante agua corriente.  Secar las manos con toallas de papel.  Cerrar el grifo con la toalla de papel utilizada para el secado (los lavabos con sistema de cierre de codo o de pedal ahorran este paso; los de célula fotoeléctrica, además, determinan un importante ahorro de agua).

Pasos para un correcto lavado de manos:

90

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 Humedecer las manos

 Aplique suficiente jabón para cubrir toda la superficie de la mano.

 Frote las manos palma contra palma.

91

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 Frote la palma izquierda contra el dorso de la mano derecha, entrelazando los dedos y viceversa.

 Repita el lado contrario: palma contra palma, entrelazando los dedos.

 Dorso de los dedos con la palma de la mano contraria.

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 Dedo pulgar de la mano derecha “envuelto” en la palma de la mano izquierda, frotando circularmente; y viceversa.

 Punta de los dedos de la mano izquierda en la palma de la mano derecha, frotando circularmente en ambos sentidos, y viceversa.

 Enjuague las manos con agua.

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2.4 ASEO EN CAVIDADES

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CONCEPTO:

Son las maniobras que se efectúan para mantener en buen estado la limpieza de la nariz, ojos y oídos.

PRINCIPIOS:

La acumulación de secreciones propias de las cavidades ocasiona alteraciones visuales, de audición y olfatorias, así como infecciones. El aseo frecuente de las cavidades ayuda a reducir las infecciones.

OBJETIVOS:

Evitar infecciones en dichas cavidades. Lograr un buen funcionamiento de estas cavidades.

TECNICA Y PROCEDIMIENTO:  Lavarse las manos  Preparar el equipo y llevarlo a la unidad del paciente  Identificar al paciente.  Dar preparación psicológica.  Dar preparación física: a) Aislarlo b) Posición decúbito dorsal.  Tomar una torunda seca y humedecerla, girar la cabeza del paciente de lado y proceder a hacer la limpieza del ojo distal del ángulo interno hacia fuera.  Secar con una torunda de la misma manera  Hacer el mismo procedimiento en el ojo proximal.  Tomar un aplicador y humedecerlo, limpiar la fosa distal con movimientos rotatorios. 96

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 Introducir otro aplicador húmedo y extraer secreciones  Repetir el mismo procedimiento en la fosa proximal.  Tomar un aplicador ligeramente vaselinado y asear oído distal con movimientos rotatorios.  Hacer el mismo procedimiento con el oído proximal.

 Dejar cómodo al paciente.  Retirar el equipo y dar los cuidados posteriores a su uso.  Hacer anotaciones en la hoja de notas de enfermería.

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2.5

ASEO

BUCAL

INCONSIENTES

99

EN

PACIENTES

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OBJETIVO: Mantener la higiene bucal, previniendo caries, enfermedades bucales y evitando grietas en labios y lengua. Procedimiento Informar al familiar del paciente (si es que se encuentra). Preservar intimidad. Lavar manos y poner guantes. Colocar al paciente sentado, semincorporado o con la cabeza ladeada, según su estado.

TECNICA Y PROCEDIMIENTO: Paciente inconsciente  Observar la boca del paciente antes de comenzar el cuidado, valorando: si está seca; si tiene secreciones, aspirarlas; si tiene sangre o postillas secas... aplicar vaselina (15 minutos) antes de la limpieza bucal, ya que es difícil despegarlas sin provocar ulceraciones.  Colocar al paciente en posición de Fowler con la cabeza ladeada, si no hay contraindicación.  Extender la toalla sobre el pecho para proteger la ropa.  Proceder al cuidado de la boca con la ayuda de torunda: a) Escurrir bien la gasa en los bordes del vaso. b) Valorar y limpiar: - El interior de la boca. - La mandíbula superior e inferior. La lengua, encías, dientes, mucosa y labios. c) Secar bien los labios con una gasa. 100

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d) Aplicar vaselina en los labios. e) Acomodar al paciente. Recoger, limpiar y guardar el material utilizado.  Lavar las manos.  Registrar en la hoja de comentarios de enfermería los cuidados efectuados.

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2.6 ASEO EN GENITALES

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CONCEPTO Es el conjunto de actividades encaminadas a mantener la higiene del perineo y los genitales, como parte del aseo diario y siempre que se precise y dejar los genitales libres de gérmenes mediante lavado por arrastre de zona genital.

OBJETIVO Prevenir infecciones del tracto urinario. Proporcionar higiene y bienestar al paciente, favorecer el confort del paciente.

TECNICA Y PROCEDIMIENTO  Preparar todo el material necesario junto a la cama del paciente.  Realizar la higiene de manos.  Colocarse guantes no estériles.  Preparar las palanganas (2) con una de ellas con jabón-, adecuándola a las preferencias del paciente.  Retirar la ropa innecesaria que cubre la cama, descubrir la zona genital del paciente y cubrirlo parcialmente con una sábana.  Colocar un protector de cama debajo de la zona perineal.

HIGIENE PERINEAL EN LA MUJER  Colocar la cuña a la paciente.  Lavar el pubis y los labios mayores.

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 Separar los labios mayores con una mano y lavar con la otra los labios menores, vestíbulo perineal y región anal limpiando de arriba hacia abajo y de dentro hacia fuera, en un solo movimiento, desechando el paño de celulosa cada vez.  Enjuagar con agua a chorro y secar cuidadosamente de la misma forma, prestando especial atención a los pliegues.

HIGIENE PERINEAL EN HOMBRES  Colocar la cuña al paciente.  Lavar los genitales externos.  Retraer con suavidad el prepucio y lavar el glande y el surco balano-prepucial, desechando el paño de celulosa cada vez.  Aclarar y colocar el prepucio en su sitio.  Lavar la zona escrotal y anal.  Secar la zona cuidadosamente, prestando especial atención a los pliegues cutáneos.  Retirar todo el material utilizado.  Colocar al paciente el pañal o protector de cama, si fuera necesario.  Cubrir al paciente.  Cambiarse de guantes realizando la higiene de manos.

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 Colocar al paciente en posición cómoda y adecuada, permitiéndole el fácil acceso al timbre y a útiles personales.  Recoger, ordenar y limpiar todos los útiles empleados.  Quitarse los guantes y realizar la higiene de manos.

OBSERVACIONES  Si el paciente es autónomo, proporcionar todo el material necesario para realizar la higiene perineal.  Realizar la higiene perineal durante el aseo del paciente y siempre que lo precise.  Observar la zona en busca de inflamación, escoriación, hinchazón, flujo excesivo y olor.  Extremar la higiene de las zonas entre los labios menores en la mujer y en el hombre en el surco balano-prepucial y en los pliegues escrotales. Documentación de Enfermería  Usar un solo paño de celulosa en cada movimiento al realizar la higiene.

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2.7 SOMATOMETRIA

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CONCEPTO Son las maniobras que se efectúan para obtener el peso, talla y perímetro del paciente. PRINCIPIOS La pérdida y aumento de peso en un paciente que no esté acorde a su edad y talla, implica trastornos en su estado de salud. La ingestión de alimentos, bebidas y exceso de ropa, altera el peso corporal del individuo. OBJETIVOS: Como fuente de información para el médico. Valorar el estado nutricional del individuo. TECNICA Y PROCEDIMIENTO  Lavarse las manos.  Preparar el equipo y llevarlo a la unidad del paciente. a)

Nivelar la báscula.

b)

Colocar una toalla desechable sobre la base de la báscula.

c)

Subir el estadiómetro.  3.

Identificar al paciente.

 4.

Dar preparación psicológica y física.

a)

Proporcionar bata si es necesario.

b)

Ayudar al paciente a quitar el calzado y excedente de ropa.

c)

Indicar o ayudar al paciente a subir a la báscula colocándolo erecto y de espalda al

estadiómetro.  5.

Proceder a pesar al paciente y registrar el peso.

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 6.

Bajar la topa del estadiómetro hasta el vértice cefálico, hacer la lectura y

registrarla.  7.

Indicar o ayudar al paciente a bajar de la báscula y vértice.

 8.

Bajar el estadiómetro, nivelar la báscula y retirar toalla desechable.

 9.

Conducir al paciente a la cama y colocarlo en posición de decúbito dorsal.

 10. Proceder a medir perímetros.

Perímetro cefálico: a)

levantar la cabeza del paciente con una mano y con la otra deslizar la cinta métrica por

debajo de ella. b)

Colocar la cinta y nivel del occipital y parte media de la frente.

c)

Efectuar lectura y anotarla.

Perímetro torácico: a)

Descubrir el tórax.

b)

Con una mano ayudar al paciente a levantar el tórax y con la otra deslizar la cinta métrica

por debajo del. c)

Colocar la cinta debajo de las axilas y a nivel de las tetillas.

d)

Efectuar la lectura y anotarla.

Perímetro abdominal: a)

Descubrir el abdomen

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b)

Ayudar al paciente a elevar el abdomen con una mano y con la otra deslizar la cinta por

debajo del. c)

Colocar la cinta al nivel de la cicatriz umbilical.

d)

Efectuar la lectura y anotarla.  11. Dejar cómodo al paciente.  12. Retirar el equipo y dejarlo en su lugar.  13. Efectuar anotaciones en la hoja de notas de enfermería.

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2.8 PREVENCION DE ULCERAS DE DECUBITO

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CONCEPTO Las úlceras de decúbito también se denominan escaras de decúbito y se pueden formar cuando los músculos y el tejido blando presionan contra una superficie como una silla o una cama. Esta presión corta el suministro de sangre a esa zona y esto puede llevar a que el tejido cutáneo allí muera. Cuando esto sucede, se puede formar una úlcera de decúbito. PRINCIPIO Las úlceras por decúbito son heridas que aparecen en las personas encamadas o que permanecen en sillas de ruedas durante períodos de tiempo prolongados. Se producen en zonas de escaso tejido subcutáneo o donde existen prominencias óseas en contacto con el colchón. OBJETIVO Identificar factores de riesgo del desarrollo de úlceras por presión en esta población de pacientes críticos, así como factores de riesgo independientemente predictivos que permitan estimar, en función del tiempo, la probabilidad de que se desarrolle una úlcera. Describir los estadios de las lesiones y sus localizaciones más frecuentes. Evaluar la consistencia interna y la validez predictiva de la escala de Braden para valorar el riesgo de aparición de úlceras por presión en los pacientes ingresados en este entorno clínico. Determinar el punto de corte óptimo al aplicar la escala de Braden en pacientes críticos en este entorno de cuidados intensivos.

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TECNICA Y PROCEDIMIENTO  Al lavarse, use una esponja o tela suave y NO se estriegue con fuerza.  Use una crema humectante y protectores cutáneos sobre la piel todos los días.  Limpie y seque las zonas por debajo de las mamas y en la ingle.  NO use polvo de talco ni jabones fuertes.  Trate de no tomar un baño en la tina o una ducha todos los días, dado que esto puede secarle más la piel.  Evite prendas de vestir que tengan costuras gruesas, botones o cremalleras que presionen sobre la piel.  NO se ponga ropa demasiado apretada.  Evite que las ropas se amontonen o se arruguen en zonas donde haya alguna presión sobre el cuerpo.  Después de orinar o tener una deposición:  Limpie la zona en seguida y séquela bien.  Pregúntele al médico respecto a cremas para ayudar a proteger la piel en esta zona.

Cuando usted está en la cama Use un colchón de espuma o uno que esté lleno de gel o aire. Coloque almohadillas debajo de las nalgas para absorber la humedad y ayudar a mantener la piel seca. Use una almohada suave o un pedazo de espuma suave entre partes de su cuerpo que se presionan entre sí o contra el colchón. Cuando usted está acostado de lado, entre las rodillas y los tobillos. 115

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Cuando usted está acostado boca arriba, coloque una almohada o espuma: 

Bajo los talones (o ponga una almohada bajo las pantorrillas para alzar los talones: otra manera de aliviar la presión allí)



Bajo el área del cóccix



Bajo los hombros y los omóplatos



Bajo los codos

Algunos otros consejos son: 

NO ponga almohadas bajo las rodillas, ya que esto ejerce presión sobre los talones.



Nunca se arrastre para cambiar de posición o subirse o bajarse de la cama. Arrastrarse causará ruptura de la piel. Consiga ayuda si necesita trasladarse a la cama o subirse o bajarse de ella.



Si lo traslada otra persona, debe alzarlo o usar una sábana de arrastre (una sábana especial utilizada para este propósito) para pasarlo.



Cambie su posición cada 1 a 2 horas para quitar la presión de cualquier punto.



Las sábanas y la ropa deben estar secas y lisas, sin ninguna arruga.



Retire cualquier objeto, como alfileres, lápices o plumas, o monedas de su cama.



NO eleve la cabecera de su cama a más de un ángulo de 30 grados. Estar en una posición más horizontal impide que su cuerpo se resbale hacia abajo. Resbalarse puede dañar la piel.

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2.9 RECOLECCION DE MUESTRAS DE ORINA, HECES Y ESPUTO.

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CONCEPTO Es una serie de pasos que se realizan para obtener una muestra de orina limpia, heces y esputo para análisis micro-biológico. OBJETIVO Obtener una muestra de orina limpia para análisis micro–biológico. Contribuir al diagnóstico y tratamiento. Confirmar efectividad de un tratamiento.

TÉCNICA Y PROCEDIMIENTO (orina)  Lavado de manos según técnica.  Identificar frasco con nombre y registro.  Verificar tipo de muestra, llenado correcto y completo de boletas de laboratorio.  Orientar al usuario(a) sobre el procedimiento si la condición lo permite haciendo énfasis en el aseo de genitales (agua y jabón).  Proporcionar equipo de lavado de manos, si el usuario(a) recolecta la muestra.  Calzarse guantes protectores.  Colocar el pato.  Realizar aseo de región perineal con agua y jabón.  Destapar el frasco al momento de recolectar la muestra.  Recolectar la muestra después de iniciada la micción y antes de finalizar (medio chorro).  Tapar el frasco inmediatamente finalizada la recolección.  Realizar lavado de manos.

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 Enviar muestra al laboratorio a la mayor brevedad posible (en un tiempo máximo de 2 horas).  Hacer anotaciones respectivas.

OBJETIVO Determinar la presencia de sangre, parásitos o sus huevecillos, bilis grasa, microbios patógenos o ciertas sustancias como fármacos ingeridos con un fin diagnóstico. TÉCNICA Y PROCEDIMIENTO (heces)  Asegurarse de que la persona defeque en un recipiente aparte (bacinilla) cuidando que la muestra no se mezcle con orina.  Tomar una parte de la muestra en un recipiente estéril de boca ancha y tapa rosca.  Rotular el frasco colocando el nombre del paciente, edad y fecha de recolección.  Introducir la(s) muestra(s) en una funda plástica y cerrarla evitando que se derrame y se mezcle con otras muestras.  Colocarlas en una caja, rodeándolas de papel picado asegurando que los recipientes no se muevan durante el transporte.  Adjuntar los formularios en donde constará nombres y apellidos de los pacientes, procedencia, fecha de toma de la muestra, nombre y teléfono de la persona que hizo la toma.  Sellar la caja y colocar un rótulo a un costado indicando “Peligro, Muestra Biológica” y una flecha indicando la posición “Hacia Arriba”, de manera que el transporte se haga de esa forma.  Transportar las muestras rápidamente, antes de que transcurran 2 horas de su emisión. Luego de ese tiempo la muestra no será útil.

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OBJETIVO Determinar la existencia anormal de células malignas, leucocitos, eosinófilos y otros. TECNICA Y PROCEDIMIENTO (esputo)  Lleve el frasco al lado del paciente.  Diga que tosa enérgicamente; en estos momentos destape el frasco, recoja la muestra y observe las características del esputo, como son: el color (amarillo verdoso, blanco, sanguinolento) y la consistencia (mucosa, purulenta o serosa).  Tape el frasco nuevamente.  Envíe la muestra al laboratorio con la orden médica.

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HECES

ORINA

ESPUTO 122

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3. TIPOS DE HERIDAS

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CONCEPTO Una herida es una lesión que se produce en el cuerpo. Puede ser producida por múltiples razones, aunque generalmente es debido a golpes o desgarros en la piel. Dependiendo de su gravedad, es necesaria asistencia médica.

 HERIDAS PUNZANTES: este tipo de heridas son originadas por elementos puntiagudos como agujas, anzuelos, etc. Existe la posibilidad de que el corte ocasiones hemorragias internas o dañe las cavidades subyacentes. Por otro lado, se corre el riesgo de infección.  HERIDAS CORTANTES: son producidas por objetos filosos tales como vidrios o cuchillos. A pesar de ocasionar una hemorragia escasa, puede llegar a poner en riesgo musculaciones, nervios y tendones.  ABRASIONES: la palabra abrasión se refiere básicamente a raspaduras, provocadas por la fricción de la piel con una determinada superficie. Aunque se considera una herida superficial, se debe tener en consideración la posibilidad de infección. De todos modos, suelen curarse de forma acelerada.  LACERACIONES: se refiere a una abertura en la piel y/o un desgarro en los tejidos. Son efectuadas por elementos de bordes serrados. Superficialmente son irregulares. De acuerdo al tamaño las laceraciones pueden ser menores o requerir alguna intervención médica.  MAGULLADURAS: son lesiones cerradas causadas por un golpe. No presentan heridas exteriores, sino que se distinguen como una mancha en tono morado.

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 CONTUSIONES: se ocasiona debido a la resistencia ejercida por los huesos frente a un golpe. La herida presenta bordes irregulares, y tiende a la formación de una cicatriz en la piel. Además, las contusiones suelen producir una hemorragia en los tejidos internos.

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3.1 CURACION DE HERIDAS

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CONCEPTO Procedimiento mecánico encaminado a la remoción de partículas y secreciones que contengan

las

heridas.

Es el proceso a través del cual se proporciona un cuidado adecuado y oportuno al o la paciente que presenta una herida, para facilitar el desarrollo de la cicatrización con el mínimo de riesgo de infección. PRINCIPIO Las

personas

sienten

temor

a

la

curación

de

las

heridas.

La presencia de instrumental y material de curaciones produce ansiedad en el paciente. OBJETIVOS Remover Identificar

tejido

necrótico y

Absorber Mantener Mantener

y

cuerpos

eliminar

la

exceso ambiente

extraños. infección.

de húmedo

en

un

exudado. las

ambiente

heridas. térmico.

Proteger el tejido de regeneración, del trauma y la invasión bacteriana. TECNICA Y PROCEDIMIENTO 

Manejo de la herida quirúrgica limpia.  Manipule lo menos posible la herida quirúrgica limpia.  En el post- operatorio inmediato, cambie solamente los apósitos impregnados de sangrado profuso, en otros casos basta con reforzarlo.  Cuando se va a usar solución salina en la herida limpia solo se irriga la herida con esta y se tapa de nuevo con apósitos.

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

Curación

en

heridas

infectadas.

Cuando una herida está infectada presenta las siguientes características: -

Calor.

-

Olor

-

característico.

Dolor

en

la

zona.

-

Rubor.

-

Edema.

 Realice la curación sola, si las condiciones de la herida lo permiten; pida ayuda cuando

la

infección

es

muy

intensa.

 Se lava las manos con agua y jabón, se prepare el equipo necesario, se le explica el procedimiento al paciente y se pone el paciente en posición cómodo.  Se abre el equipo de curación y otros paquetes que sean necesarios estériles. Se realiza las

técnicas

de

aislamiento

 Vierta la solución salina en un frasco; colóquese los guantes estériles, retire con una pinza las cintas adhesivas, apósitos o grasas y descártelas, cambie el guante si utiliza la mano enguantada; la mano no dominante enguantada debe permanecer estéril y con

esta

se

tomara

de

la

mesa

los

materiales.

 Reciba las gasas humedecidas con la mano dominante e inicie la limpieza de la piel luego proceda a la limpieza de la herida. Use las gasas necesarias hasta que todo el tejido

necrótico.

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 Deje gasas humedecidas en solución salina, se observa tejido abundante y tejido necrótico. Cubra la herida con la mano no dominante (estéril) y luego realice el secado de la piel.

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3.2 APLICACIÓN DE VENDAJES

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CONCEPTO Como procedimiento o técnica, consiste en envolver una parte del cuerpo que está lesionada por diversos motivos. Actualmente su uso más frecuente es para cubrir las lesiones cutáneas e inmovilizar las lesiones osteo articulares. Pero es utilizado en general en el tratamiento de heridas, hemorragias, contusiones, esguinces, luxaciones y fracturas. Es una técnica específica que permite mantener cierta funcionalidad de la zona lesionada sin perjuicio de la misma. Aplicado como una técnica terapéutica, pretende limitar selectiva y mecánicamente la movilidad de una articulación en el sentido del movimiento que afecta a las estructuras lesionadas de los tejidos peri articulares. PRINCIPIO La parte que se va a vendar debe colocarse en una posición cómoda. Elegir un tipo seguro y sencillo de vendaje (el que más convenga al caso, a las circunstancias y a la región a vendar). El operador, salvo en muy pocas excepciones, se colocará frente a la región del cuerpo que se va a vendar. El cabo inicial debe fijarse con unas vueltas (dos o tres) circulares, con lo que se dará comienzo al vendaje. La dirección seguida por la venda debe ser siempre de izquierda a derecha, salvo contraindicaciones. El vendaje debe iniciarse en la parte distal de los miembros para dirigirse a la porción proximal. Las vueltas y entrecruzamientos de la venda deben quedar perfectamente adaptados a la forma de la región. Revise los dedos de manos o pies cada 10 min. para ver si cambian de color (pálidos o azulados), temperatura (fríos), o si el paciente tiene hormigueo o pérdida de la sensibilidad. Pregunte al paciente, si el vendaje no lo comprime mucho. Es conveniente cubrir las eminencias óseas con algodón, antes de aplicar el vendaje. 133

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TECNICA Y PROCEDIMIENTO

Vendaje circular: Se realiza envolviendo un segmento a manera de anillo. Se utiliza para sostener un apósito en una región cilíndrica del cuerpo (frente, miembros superiores e inferiores) y para controlar un sangramiento. Método: Dé 2 a 3 vueltas circulares teniendo en cuenta que cada vuelta cubra la anterior. Vendaje en espiral: Se emplea una venda elástica o semielástica porque se puede adaptar a la zona que se va a vendar, se utiliza para sujetar gasas, apósitos o férulas en brazos, mano, muslo y piernas. Método: Seleccione el tamaño adecuado, inicie el vendaje desde la parte más distal en dirección a la circulación venosa, coloque la punta de la venda en forma oblicua en relación con el eje longitudinal del miembro y dé una vuelta, doble la parte saliente de la punta sobre la venda y dé otra vuelta sobre ella para sujetar la punta doblada, las vueltas de la venda ascienden en espiral, de tal manera, que cada vuelta cubra dos tercios de la vuelta anterior, luego fije la punta con un nudo, esparadrapo o un gancho . Vendaje en espiral con inverso: Se emplea para sujetar apósitos o hacer presión; generalmente empleado cuando la venda no es elástica para que se adapte a la región del cuerpo. Método: Similar procedimiento al anterior pero la venda se dobla con ayuda de un dedo de forma tal que la cara interna de la venda pase a la externa, igual efecto se logra al realizar un movimiento de torsión a la venda sobre el eje transversal, en cada vuelta haga el inverso en la misma zona para que queden en línea, al terminar, dé una vuelta circular y sujete el cabo terminal. 134

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Vendaje en ocho: Esta técnica se aplica en las articulaciones (tobillos, rodilla, codo, etc.). Útil para sujetar apósitos e inmovilizar. Método: Dé una vuelta circular al inicio, seguida de un cruce de la venda en forma de ocho, puede terminar con otra vuelta circular Vendaje recurrente: Se aplica especialmente a la cabeza, dedos y muñones (Extremidad de un dedo o de un miembro que ha sido amputado). Método: La venda se lleva de adelante hacia atrás y viceversa hasta cubrir totalmente la zona lesionada, se termina con dos o tres vueltas circulares en dirección transversal para fijar el vendaje.

Vendajes del miembro superior Vendaje de axila y hombro: Puede hacerse para la axila y el hombro en forma de espiga ascendente, se debe comenzar con círculos de brazo y luego hacer vueltas en 8, cada vez más alto y pasar por la otra axila cruzándose arriba del hombro, terminando en circular del brazo. Vendaje de codo: Si se quiere mantener el codo en extensión puede hacerse en espiral. Cuando se quiere mantener el codo en ángulo recto (flexión), se puede hacer con cruzamiento a nivel del pliegue en forma de ocho, luego se sostiene el brazo con un cabestrillo. Vendaje del brazo y antebrazo: Aquí las vueltas en vendaje espiral, con y sin inverso ascendente, son siempre las más usadas. Vendaje de la muñeca:

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Este se puede realizar en circular si se trata simplemente de sostener un apósito, si se quiere inmovilizar la articulación, se hacen pasar varias vueltas de forma tal que abarquen la palma de la mano. Vendaje de la mano: Puede realizarse en forma oblicua desde la palma de la mano hacia la muñeca y luego terminar cubriendo los dedos o dejándolos libres e incluyendo el pulgar. Vendaje de los dedos: Cuando se quiere vendar un dedo, es conveniente dejar libre su extremidad para poder vigilar la circulación. Si se necesita cubrir solamente la mitad inferior del dedo se puede aplicar la espiga, que comenzará en la muñeca, haciendo 3 ó 4 vueltas alrededor del dedo vendado. Otra técnica es el vendaje recurrente. Vendaje de cabestrillo: Con una venda, se mide el largo adecuado, se amarra en sus puntas y se coloca pasando por debajo del antebrazo para sostenerlo e inmovilizarlo en el movimiento de abajo y arriba, el otro extremo se fija sobre la nuca (el brazo debe estar de forma tal que la mano esté un poco más alta que el codo) tiene como inconveniente que no inmoviliza completamente el miembro superior, aunque podemos limitar más el movimiento si pasamos otra venda o pañuelo en forma trasversal sobre la parte media del tórax.

APLICACIÓN DE VENDAJES

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3.3

COLOCACION

NASOGASTRICA

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DE

SONDA

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CONCEPTO El sondaje nasogástrico es un procedimiento por el cual se comunica la cavidad digestiva con el exterior con el fin de administrar alimentos y medicamentos por sonda a pacientes que no pueden tomar nada por boca o deglutir una dieta suficiente sin presentar aspiración de alimentos o líquidos hacia los pulmones. PRINCIPIOS Establecer un mecanismo para efectuar la succión del contenido gástrico con objeto de prevenir la distensión gástrica, las náuseas y los vómitos. Obtener contenido gástrico para su análisis en laboratorio. Efectuar un lavado de estómago en el caso de intoxicación o de sobredosis de medicamentos. OBJETIVO Proporcionar los conocimientos necesarios para conseguir una vía de acceso al estómago a través de las fosas nasales con fines terapéuticos, diagnósticos o para alimentación. TECNICA Y PROCEDIMIENTO 

Higiene de manos y colocación de guantes.



Medir y señalar la sonda:



Distancia desde la punta de la nariz hasta el lóbulo de la oreja y apéndice xifoides



Marcar esta distancia en la sonda



Lubricar el extremo distal de la sonda.



Dirigir el mentón del paciente hacia el pecho.



Introducir los primeros centímetros de la sonda girándola levemente y dirigiéndola hacia abajo, hasta llegar a la hipofaringe, a partir de aquí la progresión puede ser más rápida. 139

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Si el paciente colabora, indicarle que realice movimientos de deglución.



Introducir la sonda hasta la marca realizada que debe quedar a la altura de la fosa nasal.

Comprobar la correcta ubicación de la sonda: 

Aspirar contenido gástrico.



Insuflar 20-30 cc de aire con una jeringa a la vez que se ausculta con el fonendoscopio aplicado sobre el epigastrio.



Fijar la sonda a la nariz con sistema de fijación o esparadrapo, evitando que quede tirante y presione sobre el ala de la misma.



Colocar tapón o bolsa colectora.

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3.4 OXIGENOTERAPIA

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CONCEPTO La oxigenoterapia es una medida terapéutica que consiste en la administración de dioxígeno a concentraciones mayores que las que se encuentran en aire del ambiente, con la intención de tratar o prevenir los síntomas y las manifestaciones de la hipoxia. PRINCIPIOS Tratamiento médico de algunas enfermedades que se fundamenta en la aplicación de inhalaciones de oxígeno. OBJETIVOS Tratar la hipoxemia. Disminuir el esfuerzo respiratorio. Disminuir la sobrecarga cardiaca. TECNICA Y PROCEDIMIENTO  Preparar todo el material: cánula nasal, fuente de oxígeno, pañuelos de papel.  Lávese las manos.  Informe al paciente de la técnica que va a realizar y solicite su colaboración.  Pídale que se suene.  Conecte el extremo distal de la cánula a la conducción que sale del humidificador o a la toma de oxígeno. Introduzca los dientes de la cánula en las fosas nasales.  Pase los tubos de la cánula por encima de las orejas del paciente y ajuste la cánula con el pasador, de manera que éste quede por debajo de la barbilla. (Los tubos deben adaptarse a la cara y el cuello del paciente sin presiones ni molestias).  Seleccione en el caudalímetro el flujo de oxígeno prescrito y, a continuación, abrir el grifo o la válvula. Cuidados posteriores.  Controle regularmente la posición y el ajuste de la cánula nasal, ya que puede soltarse fácilmente.

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 Compruebe que las fosas nasales del paciente están libres de secreciones. Si no fuese así, retire las gafas e indíquele que se suene.  Vigile las zonas superiores de los pabellones auriculares y la mucosa nasal (lubrique los orificios nasales si es necesario).

Mascarillas simples de oxígeno: Son dispositivos de plástico suave y transparente que cubren la boca, la nariz y el mentón del paciente. Tienen unos orificios naturales que permiten la entrada libre de aire del ambiente.

El procedimiento para la colocación de la mascarilla tipo Venturi es el siguiente: 

Tenga el material preparado: mascarilla y fuente de oxígeno. 144

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

Lávese las manos.



Informe al paciente de la técnica que va a realizar y solicite su colaboración.



Conecte la mascarilla a la fuente de oxígeno.



Seleccione en el dispositivo de la mascarilla la FiO2 que desea administrar.



Sitúe la mascarilla sobre la nariz, la boca y el mentón del paciente.



Pase la cinta elástica por detrás de la cabeza del paciente y tire de sus extremos hasta que la mascarilla quede bien ajustada en la cara.



Adapte la tira metálica al contorno de la nariz del paciente. Con ello se evitan fugas de oxígeno hacia los ojos y hacia las mejillas.



Seleccione en el caudalímetro el flujo de oxígeno que corresponde a la FiO2 prescrita.

Cuidados posteriores: 

Controle regularmente que la mascarilla está en la posición correcta. Compruebe

que la cinta no irrita el cuero cabelludo ni los pabellones

auriculares. 

Vigile que no haya fugas de oxígeno por fuera de la mascarilla (especialmente hacia los ojos).



Valore las mucosas nasal y labial y lubríquelas si es necesario.

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3.5 ASPIRACION DE SECRECIONES

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CONCEPTO: Serie de maniobras para llevar a cabo extracción de secreciones de las vías respiratorias a través de una sonda o catéter conectado a una máquina de aspiración o a una toma de pared.

PRINCIPIOS: · La rotación suave del catéter al momento de aspirar asegura que se alcancen todas las superficies y previene el traumatismo de un área única de la mucosa respiratoria debido a la succión prolongada. · La lubricación de la sonda reduce la fricción y facilita su inserción. · El aplicar la aspiración por tiempos prolongados puede provocar que aumenten las secreciones o que disminuya el aporte de oxígeno al paciente.

OBJETIVOS: · Movilizar las secreciones que obstruyen las vías aéreas. · Favorecer la ventilación respiratoria. · Prevenir la infección que puede resultar de la acumulación de secreciones.

TECNICA Y PROCEDIMIENTO: Explicar al paciente el procedimiento que se le va a realizar. Checar signos vitales. Corroborar la funcionalidad del equipo para aspiración, ajustarlo a: Corroborar la funcionalidad del sistema de administración de oxígeno. Colocar al paciente en posición Semi-Fowler, sino existe contraindicación. Lavarse las manos. Disponer el material que se va a utilizar, siguiendo las reglas de asepsia. Colocarse cubre bocas, gafas protectoras. Pedir al paciente que realice cinco respiraciones profundas o bien conectarlo al oxígeno. Activar el aparato de aspiración (o el sistema de pared). Colocarse el guante estéril en la mano dominante. Pueden colocarse en ambas manos y considerar contaminado el guante de la mano no dominante. 148

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Con la mano dominante retirar la sonda de su envoltura, sin rozar los objetos o superficies potencialmente contaminados. Enrollar la sonda en la mano dominante. Conectar la sonda de aspiración al tubo del aspirador, protegiendo la sonda de aspiración con la mano dominante y con la otra mano embonar a la parte de la entrada del tubo del aspirador, comprobar su funcionalidad oprimiendo digitalmente la válvula de presión. Lubricar la punta de la sonda. Introducir la sonda suavemente en una de las fosas nasales, durante la inspiración del paciente. Cuando se tiene resistencia al paso de la sonda por nasofaringe posterior, se rota suavemente hacia abajo, si aún continúa la resistencia intentar por la otra narina o por vía oral. No se debe aspirar la sonda en el momento en que se está introduciendo, para evitar la privación de oxígeno al paciente, además de disminuir el traumatismo a las membranas mucosas. Pedir al paciente que tosa, con el propósito de que facilite el desprendimiento de las secreciones. Realizar la aspiración del paciente, retirando la sonda 2-3 cm (para evitar la presión directa de la punta de la sonda) mientras se aplica una aspiración intermitente presionando el dispositivo digital (válvula) con la mano no dominante. Durante la aspiración se realizan movimientos rotatorios con la sonda tomándola entre los dedos índice y pulgar.

La aspiración continua puede producir lesiones de la mucosa, limitar de 10 a 15 segundos y después extraer poco a poco la sonda y esperar, al menos 5 minutos antes de intentar una nueva aspiración. Pedirle al paciente que realice varias respiraciones profundas. Limpiar la sonda con una gasa estéril y lavarla en su interior con solución para irrigación. Repetir el procedimiento de aspiración de secreciones en tanto el paciente lo tolere, dejando 5 minutos como periodo de recuperación entre cada episodio de aspiración. Desechar la sonda, guantes, agua y envases utilizados. Auscultar el tórax y valorar los ruidos respiratorios. Realizar la higiene bucal al paciente. Lavar el equipo y enviarlo para su desinfección y esterilización.

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Documentar en el expediente clínico la fecha, hora y frecuencia de la aspiración de las secreciones y la respuesta del paciente. Asimismo, anotar la naturaleza y características de las secreciones en lo que se refiere a su consistencia, cantidad, olor y coloración

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3.6 ALIMENTACION ASISTIDA

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CONCEPTO: Alimentación Asistida: cuando una persona es incapaz de alimentarse normalmente, y por sí sola, un familiar u otra persona deberá proporcionar la alimentación al usuario hospitalizado ya sea por boca o por sondas nasoenterales, nasogástricas o gastrostomías.

PRINCIPIO: Los alimentos contienen nutrientes esenciales para a la vida.

OBJETIVO: El presente documento tiene por finalidad establecer las medidas a seguir para evitar que el usuario adulto mayor internado en las Áreas Medico Quirúrgicas pierda peso y desarrolle desnutrición. También establece los contenidos educativos a entregar al familiar o tutor en la administración de la alimentación, ya sea por boca o por sondas, de manera que cuando se vaya de alta domine estos procedimientos Definir responsabilidades del personal involucrado en la alimentación asistida y del personal voluntariado en la entrega de educación a la familia del paciente.

TECNICA Y PROCEDIMIENTO:

Realizar lavado de manos previo al procedimiento •

Informar al usuario

•

Asistir al paciente para que se lave las manos

•

Ayudar al usuario para que se acomode (semisentado)

•

Colocar la mesa con la bandeja al alcance del paciente para su mayor comodidad

•

Dar el tiempo suficiente para la ingesta

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En pacientes que no puedan comer sin ayuda, se actuará de la siguiente manera:

Paciente adulto mayor de edad avanzada, con alteraciones neurológicas, administrar cantidades pequeñas, valorar deglución y fatiga y avisar al equipo de enfermería Estimular la ingesta creando un clima de comunicación Informar al equipo acerca de la cantidad ingerida para el registro en la ficha clínica Retirar la bandeja. Realizar aseo bucal y de manos. Dejar cómodo al usuario. Mantenerlo semisentado al menos por una hora para evitar la bronca aspiración.

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3.7 ALIMENTACION ENTERAL

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CONCEPTO:

La alimentación enteral, o alimentación por sonda, es una forma de administrar nutrientes a través de una sonda si no puede comer ni beber a través de la boca. En algunos casos, es posible que sólo necesite alimentación por sonda por un período corto durante la hospitalización. En otros casos, es posible que le den el alta con la sonda colocada y continúe recibiendo nutrición de este modo.

PRINCIPIO: Una nutrición adecuada comprende cantidades suficientes de carbohidratos, proteínas, lípidos, vitaminas y minerales. * Los nutrientes proporcionan la energía que requiere el organismo para realizar sus procesos orgánicos. * Si el paciente se encuentra sentado disminuye el reflejo nauseoso y la deglución se facilita. * La cavidad bucal y el estómago están recubiertos por mucosa que al estimularse secretan moco y facilita la introducción de la sonda. * La capacidad y longitud del tracto digestivo, varía de acuerdo a la constitución corporal.

OBJETIVO:

Conseguir un correcto estado nutricional en aquellos pacientes que no pueden realizar la ingesta oral habitual y no presentan contraindicación para utilizar la vía digestiva.

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TECNICA Y PROCEDIMIENTO:

-Informar del procedimiento al paciente y familia. -Proporcionar intimidad. -Comprobar que las características de la dieta son las adecuadas: -Temperatura ambiente. -Dilución y homogeneidad. -Lavar manos y poner guantes desechables. -Preparar contenedor con la cantidad necesaria de alimento. -Conectar sistema y purgarlo. -Colocar paciente semincorporado en un ángulo de 45º (Fowler). -Verificar la correcta colocación y permeabilidad de la sonda. -Comprobar residuo gástrico antes de cada toma y cada 4-6 horas en alimentación continua: si el residuo es igual o > 100, parar una hora la alimentación y volver a comprobar si sigue siendo igual o > 100, descansar otra hora. Si al cabo de esta hora continua el estómago lleno, parar la alimentación y comunicar al médico correspondiente. -Programar la velocidad de administración según sea por gravedad. -Iniciar la alimentación de forma progresiva incrementando su volumen y ritmo según tolerancia hasta alcanzar la dosis adecuada. -Administrar la dieta de forma lenta para facilitar tolerancia y evitar complicaciones en la nutrición administrada por gravedad. -Lavar la sonda con 50 cc de agua tibia después de cada toma intermitente y tras la administración de medicación. Cada 6-8 horas en alimentación continúa. -Cambiar sistemas y contenedores cada 24 horas limpiándolos con agua tibia después de cada toma. -Registrar en la hoja de cuidados de enfermería el tipo de nutrición; el volumen a administrar y la frecuencia y ritmo de administración. -Registrar en la hoja de comentarios de enfermería las posibles complicaciones e incidencias en la administración, así como la tolerancia y el volumen administrado. -Control de diuresis y deposiciones.

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3.8 COLOCACION DE BOLSA COLECTORA EN EL ESTOMA

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CONCEPTO: Un estoma es una porción de intestino, que sale al exterior de la zona abdominal (mediante intervención quirúrgica), para eliminar residuos orgánicos, que por algún motivo no pueden ser evacuados por el recto.

La estoma no es piel, sino una porción de intestino, que se lleva al exterior mediante un orificio en la piel. Tiene un aspecto mucoso porque lo que se exterioriza es la parte interna del intestino. En una colostomía se exterioriza el colón. Hay diferentes tipos, según la parte del colon que se exteriorice las heces tendrán menor o mayor consistencia.

OBJETIVOS: Proporcionar los conocimientos necesarios para: • Mantener la integridad de la piel periostomal • Evaluar el estado de la estoma. • Promover la aceptación del cambio de imagen corporal y la educación para el auto cuidado.

TECNICA Y PROCEDIMIENTO: Lavado de manos ‐ Preparación del material y trasladarlo al lado del paciente ‐ Preservar su intimidad ‐ Informar al paciente e intentar hacerlo participe de todo el proceso ‐ Colocar al paciente en decúbito supino con el abdomen al descubierto con un salvacamas desechable, para prevenir posibles perdidas ‐ Colocarse los guantes ‐ Se despega suavemente el adhesivo de arriba hacia abajo, sujetando siempre la piel circundante a la estoma, protegiéndola 158

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‐ Desechar la bolsa e introducirla en una bolsa de plástico cerrada ‐ Retirar los restos de heces con gasas humedecidas en suero fisiológico ‐ Limpiar es estoma y la piel circundante con movimientos circulares, con suero fisiológico ‐ Observar el estoma y piel circundante por si hay complicaciones y secar adecuadamente la piel periestomal ‐ Recortar el dispositivo al diámetro medido, teniendo en cuenta que entre la bolsa y el estoma debe de existir de 3-5 mm. de piel. ‐ Cubrir el estoma con gasa por si hubiera expulsión de efluente. ‐ Si se sabe el diámetro del estoma se recorta la placa ó bolsa por la enumeración, dejándola preparada antes de retirar la bolsa usada. ‐ Cuando el estoma es de forma irregular se hace una plantilla a su tamaño, aplicarla al dispositivo, recortando la bolsa o placa (tijera curva), para evitar que quede más superficie de piel entre estoma y dispositivo (irritaciones). Se retira el papel adhesivo de la bolsa ó placa, comenzando a colocarla de abajo hacia arriba, centrándola en el estoma, por si sale efluente que caiga al interior del dispositivo, cerrando la parte inferior en bolsas abiertas, haciendo presión suave con los dedos para que se adhiera a la piel y cerrando clip de seguridad en el sistema triple ‐ Registro de todas las actividades realizadas

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3.9 ENEMA EVACUANTE

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CONCEPTO: Son las maniobras que se realizan para inyectar líquidos en el recto que pasan a través del intestino.

PRINCIPIOS: - Introduciendo lentamente el tubo rectal lubricado, se reduce al mínimo los espasmos de la pared intestinal. - Se estima que el colon adulto soporta aproximadamente de 750 a 2000 ml. - El calor estimula los plexos nerviosos de la mucosa intestinal estimulando por consiguiente el peristaltismo. - El colon descendente se encuentra del lado izquierdo, la fuerza de gravedad ayuda a que penetre la solución.

OBJETIVOS: - Limpiar la parte inferior del intestino de sólidos y gases. - Aliviar estreñimiento. - Aliviar y tratar mucosa irritada. - Como medida de seguridad en pacientes que van a ser sometidos a alguna cirugía, estudio radiológico y el parto.

TECNICA Y PROCEDIMIENTO: 1.

Lavarse las manos.

2. Verificar la orden médica. 3. Preparar la solución indicada para el enema y el equipo. 4.

Llevarlo a la unidad del paciente.

5.

Identificar al paciente.

6. Dar preparación psicológica al paciente. 7. Dar preparación física: 161

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- Aislar al paciente. - Retirar ropa de cama hacia la piecera y cubrir al paciente con sábana auxiliar. - Proteger ropa de cama con el hule clínico. - Colocar al paciente en posición Sims izquierda. 8. Purgar el equipo del irrigador y pinzarlo. 9. Colocar jalea lubricante en una gasa. 10. Calzarse los guantes. 11. Lubricar la sonda. 12. Descubrir al paciente. 13. Separar los glúteos e introducir la sonda lentamente de 5 a 10 cm. y abrir la pinza. 14. Levantar el irrigador a 30 cm. por arriba del ano o a 45 cm. por arriba del colchón. 15. Si hay intolerancia por parte del paciente suspender la irrigación hasta que pase el espasmo, continuar la administración del enema. 16. Al terminar de pasar la solución retirar la sonda lentamente y colocarla en el riñón. 17. Colocar rápidamente el cómodo. 18. Quitarse los guantes. 19. Cubrir al paciente con la sábana auxiliar. 20. Dejar al paciente solo, acercándole el timbre y el papel higiénico. 21. Al terminar retirar el cómodo sucio, cubrirlo con toallas desechables y colocar otro cómodo limpio. 22. Asear la región glútea y secarla. 23. Retirar el cómodo y el hule clínico. 24. Dejar cómodo al paciente. 25. Retirar el equipo y darle los cuidados posteriores a su uso. 26. Hacer anotaciones de enfermería. - Fecha y hora en que se realizó el procedimiento. - Tipo de enema aplicado. - Reacciones del paciente. - Resultados obtenidos.

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4.-CATETERISMO VESICAL

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CONCEPTO: Maniobras que se realizan para instalar una sonda en la vejiga para que drene constantemente la orina.

PRINCIPIOS: - El uso correcto de material estéril evitará complicaciones e infecciones al paciente. - La sonda a permanencia solo puede durar unos días (72 horas) posteriormente produce cistitis.

OBJETIVOS: - Evitar la constante humedad en pacientes con incontinencia urinaria. - Evitar que el paciente orine en forma espontánea después de operaciones perineales. - Cuando se requiere un control estricto de líquidos.

TECNICA Y PROCEDIMIENTO: 1. Lavarse las manos. 2. Preparar el equipo y llevarlo a la unidad del paciente. 3.

Identificar al paciente.

4. Dar preparación psicológica al paciente. 5. Dar preparación física: - Aislar al paciente. - Retirar ropa de cama hacia la piecera y cubrir al paciente con sábana auxiliar. - Proteger ropa de cama con el hule clínico. - Dar posición ginecológica en la mujer, decúbito dorsal con las rodillas flexionadas y piernas ligeramente separadas en el hombre. - Colocar el cómodo. 6. Colocar lámpara cerca para mejorar la visibilidad del meato urinario. 7. Abrir el equipo de aseo de genitales. 164

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8. Preparar gasas y soluciones. 9. Calzarse los guantes. 10. Hacer aseo de genitales, retirar el cómodo cubriéndolo con toallas desechables. 11. Quitarse los guantes. 12. Colocar otro cómodo limpio. 13. Lavarse las manos. 14. Abrir el paquete de la sonda y colocar lubricante en una gasa estéril, abrir la jeringa y aguja. 15. Colocar el tubo recolector en la cama manteniéndolo sujeto a ella, colocando el extremo en el frasco o bolsa recolectora. 16. Calzarse guantes. 17. Tomar la sonda y probar el globo. 18. Lubricar la punta de la sonda. 19. Tomar la sonda con una mano a unos 10 cm. de la punta. 20. Introducir la sonda: - En la mujer: separar los labios menores con una gasa, usando los dedos índice y pulgar, localizar el meato urinario e introducir la sonda suavemente de 3 a 5 cm. -En el hombre: tomar con una gasa el pene y colocarlo en posición perpendicular al cuerpo del paciente, haciendo ligera tracción, localizar el meato urinario e introducir la sonda suavemente unos 17 a 20 cm. 21. Una vez colocada la sonda, inflar el globo con agua bidestilada con la jeringa por el extremo de la sonda diseñado especialmente para ello. 22. Unir el extremo de la sonda al tubo de drenaje urinario. 23. Fijar la sonda al muslo del paciente colocándole un membrete de tela adhesiva con los siguientes datos: - Hora y fecha de instalación - Nombre de la enfermera (o) que la instaló. 24. Secar genitales externos, retirar cómodo y hule clínico. 25. Quitarse los guantes. 26. Dejar cómodo al paciente. 27. Retirar el equipo y dar cuidados posteriores al equipo. 165

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28. Hacer anotaciones de enfermería: - Hora y fecha de instalación. - Reacciones presentada

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4.1 COLOCACION Y RETIRO DEL COMODO U ORINAL

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CONCEPTO: Maniobras que se realizan para instalar un cómodo u orinal al paciente que no puede deambular para las funciones de eliminación.

PRINCIPIOS: - Una larga permanencia en la cama altera los hábitos normales de eliminación. - La contracción del diafragma y los músculos abdominales ayudan al proceso de eliminación.

OBJETIVOS: - Obtener muestra de orina limpia para exámenes de laboratorio. - Proporcionar un recipiente adecuado para la eliminación del paciente que no puede deambular. - Observar las características de la orina y heces fecales.

TECNICA Y PROCEDIMIENTO:

1.

Lavarse las manos.

2. Preparar el equipo y llevarlo a la unidad del paciente. 3.

Identificar al paciente.

4. Dar preparación psicológica al paciente. 5. Dar preparación física: - Aislarlo. - Dar posición ginecológica en la mujer y decúbito lateral si es hombre y va a miccionar. - Descubrir al paciente, subir el camisón o bajar pijama. 6. Pedir al paciente que flexione las piernas y que apoyándose en los talones levante la cadera, mientras se desliza el cómodo debajo de los glúteos. 7. Cuando el paciente no puede moverse, se coloca en decúbito lateral, se coloca el cómodo en la región glútea y se vuelve a colocar al paciente en la misma posición. 8. Colocar el timbre y papel higiénico cerca. 168

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9. Dejar solo al paciente si lo requiere. 10. Cuando haya terminado, colocarse guantes y retirar el cómodo, taparlo y llevarlo al cuarto séptico. 11. Observar las características de la orina o heces fecales y colocar el cómodo en el cuarto séptico. 12. Aminorar el olor rociando desodorante ambiental si es necesario. 13. Ayudar al paciente a lavarse las manos. 14. Lavarse las manos. 15. Dejar cómodo al paciente. 16. Retirar el equipo y dar cuidados posteriores al equipo. 17. Hacer anotaciones de enfermería: - Características. - Cantidad si tiene control de líquidos. - Problemas presentados.

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4.2 LAVADO E HIGIENE DE MANOS

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CONCEPTO: El lavado de manos es la frotación vigorosa de las manos previamente enjabonadas, seguida de un aclarado con agua abundante, con el fin de eliminar la suciedad, materia orgánica, flora transitoria y residente, y así evitar la transmisión de estos microorganismos de persona a persona.

El uso de soluciones alcohólicas para el lavado de manos constituye una alternativa a tener seriamente en cuenta en la higiene de las manos en la actualidad (más desarrollo en otro capítulo). Flora residente: también llamada colonizante. Son microorganismos que se encuentran habitualmente en la piel. No se eliminan fácilmente por fricción mecánica.

PRINCIPIO:

Es el más simple, importante y efectivo componente en la prevención de la transmisión de microorganismos patógenos.

OBJETIVO:

-Disminuir la contaminación de las manos y prevenir la propagación de gérmenes patógenos a zonas no contaminadas. -Prevenir la transmisión de infecciones en el medio sanitario. -Proteger al paciente, personal sanitario y cuidadores.

TECNICA Y PROCEDIMIENTO: 1. Mójese las manos 2. Deposite en la palma de la mano una cantidad de jabón suficiente para cubrir toda la superficie de las manos. 3.-Frotese entre las palmas de las manos entre si. 171

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4.-Frotese de la palma de la mano derecha el dorso de la mano izquierda entrelazando los dedos y viceversa. 5.-Frotese las palmas entre si, con los dedos entrelazados. 6.-Frotese el dorso de los dedos de una mano con la palma de la mano opuesta, agarrándose los dedos. 7.-Frotese con un movimiento de rotación el pulgar izquierdo atrapándolo con la palma de la mano derecha y viceversa. 8.-Frotese la punta de los dedos de la mano derecha contra la palma de la mano izquierda, haciendo un movimiento de rotación y viceversa. 9.-Enjuague las manos con agua. 10.-sequelas con una toalla de un solo uso. 11.-Sirvase de la toalla para cerrar el grifo. 12.-Una vez limpias sus manos son seguras.

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4.3 PREPARACION DE INSTRUMENTALY MATERIAL PARA ESTERILIZAR

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CONCEPTO: La esterilización es el procedimiento mediante el cual se persigue destruir a todos los microorganismos, incluyendo a las esporas.

PRINCIPIO: -Los objetos que son esterilizados y después almacenados, tales como instrumental, campos, accesorios o equipo, deben estar envueltos. -El propósito de cualquier sistema de envoltorios el de contener estos objetos y protegerlos de la contaminación por suciedad, polvo y microorganismos.

OBJETIVO: -Eliminar la suciedad del material -Disminuir la carga microbiana. -Evitar las incrustaciones en el material. -Asegurar condiciones de limpieza para el proceso de esterilización.

TECNICA Y PROCEDIMIENTO: Limpie los instrumentos inmediatamente después de su uso. Se recomienda limpiar los instrumentos usando el sistema de limpieza por ultrasonidos

CLEAN & SIMPLE de

Tuttnauer, junto con la Solución Limpiadora Enzimática CLEAN & SIMPLE de Tuttnauer. Después de la limpieza ultrasónica, enjuague durante 30 segundos y deje secar. Siga las instrucciones del fabricante del instrumental para la limpieza y el lubricado de los instrumentos. Asegúrese que los instrumentos de metales diferentes (acero inoxidable, acero al carbono, etc) estén separados. Los instrumentos de acero al carbono deben ser colocados en bolsas o toallas para autoclave y no directamente en las bandejas de acero inoxidable. (El mezclarlos dará lugar a la oxidación de los metales). 174

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Lea las instrucciones del fabricante acerca del procedimiento adecuado para la esterilización de de cada elemento. El fabricante del instrumento puede dar información específica sobre la temperatura de esterilización adecuada y el tiempo de esterilización de cada instrumento. Los instrumentos deben ser esterilizados en posición abierta. Coloque un indicador de esterilización en cada bandeja o dentro de cada paquete envuelto. Al menos una vez por semana utilice una prueba biológica de esporas en cualquier tipo de carga a esterilizar, para asegurar una correcta esterilización. La prueba de esporas debe ser colocada en la zona que al vapor le sea más difícil de alcanzar. (Manténgase al tanto de las normas de ensayo, que pueden cambiar periódicamente). Asegúrese de que todos los instrumentos se mantengan separados durante el ciclo de esterilización. Los envases vacíos deben colocarse boca abajo con el fin de impedir la acumulación de agua. No sobrecargue las bandejas del esterilizador. La sobrecarga hará que la esterilización y el secado resulten inadecuados. Deje una distancia de alrededor de 1" (2,5 cm) entre las bandejas o casetas para permitir la circulación del vapor. Los instrumentos envueltos deben ser colocados en material que permita la penetración del vapor y facilite el secado, tales como una bolsa para autoclave, papel para autoclave, o toallas de muselina blanca. No apile las bolsas. Se recomienda utilizar un Estante para Bolsas Tuttnauer (POUCH RACK) que otorga el debido espacio entre objetos, asegura la penetración del vapor, y un secado adecuado.

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4.4 COLOCACION DE CUBREBOCAS

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CONCEPTO: Los tapabocas son protectores faciales de material impermeable a salpicaduras o aerosoles. Se puede utilizar durante el tiempo que se mantenga limpio y sin deformaciones. Si se humedece o salpica, se desechará. Impiden que los microorganismos expulsados al hablar, toser o respirar lleguen al paciente y protegen la boca de salpicaduras de sangre u otros fluidos. Con esta medida se previene la exposición de las membranas mucosa de la boca, la nariz y los ojos, a líquidos potencialmente infectados. Se debe utilizar en todos los procedimientos en donde se manipulen sangre y fluidos corporales, cuando exista la posibilidad de salpicaduras, aerosoles o expulsión de líquidos contaminados

con

sangre.

Recomendaciones para el uso de tapabocas.

OBJETIVO: -Prevenir la inhalación de microorganismos transmitidos por vía aérea. -Prevenir la propagación de microorganismos desde las vías respiratorias de la enfermera a los clientes con riesgo o durante la realización de procedimientos que requieran técnica estéril.

TECNICA Y PROCEDIMIENTO:

1. Anudar las cintas inferiores de la mascarilla. 2. Ajustar el borde superior de la mascarilla sobre el dorso de la nariz y el borde inferior bajo l barbilla, colocando las cintas en la parte posterior de la cabeza: la cinta superior en dirección de la nuca y la cinta inferior dirigida hacia arriba. 3. Evitar conversaciones innecesarias mientras se tiene puesta la mascarilla Para retirar la mascarilla.

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PARA QUITARSE LA MASCARILLA: 1. Quitarse los guantes si se han usado, o lavarse las manos si están sucias. 2. Evitar el contacto de las manos con la zona húmeda y Contaminada de la mascarilla. 3.- con un solo movimiento, retirar la mascarilla de nariz y boca y apartarla de la cara. 4.- depositar la mascarilla en el contenedor de basura. 5.- lavarse las manos.

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4.5 No se encuentran entradas de índice.AMORTAJAMIENTO

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CONCEPTO: Consiste en la preparación del cadáver para que pueda ser velado por los familiares antes de su entierro o cremación.

PRINCIPIO: El paciente es considerado legalmente muerto hasta que el médico certifique su fallecimiento. - El tejido muscular se pone rígido inmediatamente después de la muerte. - La interrupción de las funciones vitales en forma definitiva provoca la descomposición del cuerpo. - Todo cadáver debe tratarse con respeto y dignidad.

OBJETIVO:

Contribuir a conservar el tejido corporal en el mejor estado posible para reducir los problemas en la preparación del cuerpo para el funeral. - Evitar la salida de secreciones internas del cuerpo. - Preparar el cadáver para su traslado fuera del hospital. - Cubrir los requisitos legales con exactitud y prontitud.

TECNICA Y PROCEDIMIENTO.

. Aislar al paciente y colocarlo en posición horizontal. 2. Preparar el equipo y llevarlo al sitio donde se va a amortajar el cuerpo. 3. Calzarse los guantes. 4. Cerrar los ojos del cuerpo bajando los párpados superiores. 5. Desconectar tubos, sondas y otros aditamentos. 6. Retirar la almohada y ropa de cama, dejando cubierto al paciente con una sábana.

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7. Formar tapones de algodón e introducirlos en todas las cavidades, utilizando la pinza de anillos. 8. Limpiar el cuerpo, peinarlo y rasurarlo si es necesario. 9. Colocar la venda alrededor de la cara para fijar la mandíbula. 10. Escribir dos membretes iguales con los siguientes datos. - Nombre completo del paciente. -Número de expediente o cédula. -Número de cama y nombre del servicio. -Sexo y edad del paciente. -Fecha y hora de fallecimiento. -Nombre de la persona responsable del paciente. -Dirección de los familiares del paciente. -Nombre de la persona que amortajó el cuerpo. 11. Colocar el membrete en la parte superior del tórax. 12. Colocar una sábana esquinada debajo del cuerpo y colocarlo en la parte media con los brazos a los lados o cruzados uno sobre el otro. 13. Introducir una de las esquinas laterales de la sábana debajo del lado opuesto del cuerpo. 14. Tomar la esquina de la sábana que da a los pies y doblarla sobre sí misma. 15. Continuar con la esquina lateral distal y doblarla hacia el lado contrario y sujetarla con tela adhesiva. 16. Con la esquina superior, tapar la cara en forma de capuchón. 17. Colocar el membrete sobre el tórax haciendo suficiente presión para que se adhiera. 18. Retirar el equipo y darle los cuidados posteriores. 19. Lavarse las manos. 20. Hacer anotaciones correspondientes: - Hora en la que el médico certificó la muerte. - Nombre del médico que certificó la muerte. -Procedimiento realizado. 21. Llamar al camillero. 22. Ayudar a pasar el cadáver a la camilla, sujetarlo y taparlo con la otra sábana. 23. Pedir al camillero que lleve el cuerpo al mortuorio y recabar la forma de recibido. 181

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24. Guardar la constancia de recibido en el sitio correspondiente. 25. Ordenar el expediente, recabar las firmas de egreso y entregarlo al lugar correspondiente.

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