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• Ana Karen Mesa de la Rosa

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MANUAL DE SEMIOLOGÍA MÉDICA VOL I

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HISTORIA CLINA LA ENTREVISTA MÉDICA La manera cómo debemos interactuar con el paciente y su grupo familiar es muy importante. Para que esta relación sea clemente, conviene tener en cuenta los siguientes aspectos:

EN EL EXAMEN FISICO

@DOCMED.8 LA HISTORIA CLINICA

SÍNTOMAS FRECUENTES DE ENCONTRAR EN LA PRÁCTICA CLÍNICA.

Identificación de los síntomas Durante la conversación con el paciente, cada síntoma se trata de caracterizar. En general, se debe precisar:      

Qué es lo que siente. En qué parte del cuerpo siente la molestia y hacia dónde se irradia (esto es muy válido cuando se trata de un dolor). Cuándo comenzó el síntoma. Cómo ha evolucionado el síntoma. Con qué se modifica (ya sea aumentando o disminuyendo su intensidad, o variando su carácter). Con qué otros síntomas o manifestaciones se asocia.

Es conveniente establecer una prioridad en el análisis de los distintos síntomas, ya que algunos tienen más importancia que otros (ej. dolores, disnea, pérdida de conciencia).       

dónde duele. cuál es el carácter del dolor, o cómo duele. qué intensidad alcanza y cómo varía. hacia dónde se irradia. con qué aumenta y con qué disminuye (posiciones, alimentos, medicamentos, etc.). cómo evoluciona en el tiempo. con qué otras manifestaciones se asocia.

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CARACTERISTICAS DEL DOLOR Es aquel que aumenta de intensidad hasta llegar a un máximo y luego disminuye; es característico de vísceras huecas que poseen una pared muscular (ejemplo: intestino, vesícula biliar, colédoco, uréter, conductos de glándulas salivales e incluso el útero). como una quemadura (ejemplo: dolor del herpes zóster).el útero).

Tiende a ser mantenido, de intensidad leve a mediana, pero puede llegar a ser bastante incómodo. De tipo opresivo (ejemplo: dolor de origen coronario, angina de pecho). Asociado al pulso arterial (ejemplo: dolor de un dedo al recibir un golpe de martillo). Asociado al pulso arterial (ejemplo: dolor de un dedo al recibir un golpe de martillo).

INTENSIDAD DEL DOLOR Según la distintas actividad etcétera. sufre.

intensidad, el dolor puede interferir de formas: limitar los movimientos, afectar la diaria y el estado anímico, no dejar dormir, Es una sensación que sólo la siente quien la

El desafío del clínico muchas veces es tratar de estimar la intensidad. Para esto tiene que evaluar las expresiones que usa el mismo paciente, ver en qué medida lo afecta, cómo lo limita, qué hace para aliviarlo, qué analgésicos requiere usar. Una forma de graficar este aspecto es pedirle al paciente que ubique su dolor en una escala del 1 al 10, siendo 10 el dolor más intenso que pueda existir.

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SINDROMES MÁS FRECUENTES SISTEMA CARDIOVASCULAR

Síndrome anginoso: se caracteriza por un dolor retroesternal, de carácter opresivo, que se irradia hacia la mandíbula, hombros, extremidad superior izquierda (borde cubital), espalda, de pocos minutos de duración, que se desencadena o aumenta con esfuerzos físicos, emociones, frío, y que se alivia con el reposo. Insuficiencia cardíaca : se caracteriza por disnea en relación a esfuerzos físicos, disnea paroxística nocturna, ortopnea, nicturia. También tos, intranquilidad, fatiga o debilidad muscular. En el examen físico se encuentra taquipnea, taquicardia, pulso débil, sudoración, ingurgitación yugular, cardiomegalia, soplos cardíacos, 3er o 4º ruido, cadencia de galope, derrames pleurales, crepitaciones en pulmones, hepatomegalia, edema de extremidades inferiores.

SISTEMA RESPIRATORIO

Insuficiencia respiratoria : Entre los síntomas destacan disnea, fatigabilidad, anorexia. Al examen físico se puede encontrar polipnea, cianosis, compromiso de conciencia, sudoración, taquicardia, respiración dificultosa, un examen pulmonar alterado. Puede haber asterixis. En los exámenes de laboratorio se puede encontrar hipoxemia, hipercarbia, poliglobulia.

SISTEMA ENDOCRINO SINDROME HIPERTIROIDEO En el examen físico se puede encontrar taquicardia (y en los ancianos, fibrilación auricular), piel caliente, suave, húmeda, temblor fino en las manos. En el cuello puede haber un bocio difuso o nódulos tiroídeos, y en los ojos puede haber exoftalmo y una retracción del párpado superior que facilita ver la esclera sobre el iris al mirar hacia abajo (signo de Graefe). La determinación de la tiroxina plasmática está elevada.

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SINDROME HIPOTIROIDEO

los síntomas que lo sugieren son sensibilidad al frío, fatiga, disminución del apetito, somnolencia, falta de concentración, apatía, constipación, alza de peso y en las mujeres menstruaciones abundantes y duraderas (menorragias). En el examen físico puede presentarse una facie poco expresiva, algo vultuosa, con ojos rasgados; a veces se pierden los bordes laterales de las cejas. La lengua es grande (macroglosia). La piel es seca y áspera, e impresiona infiltrada (mixedema). El paciente se nota pálido. El pelo es ralo y seco y tiende a caerse; las uñas son quebradizas. El pensamiento es lento (bradipsiquia). La voz es ronca. Los reflejos osteotendíneos presentan una fase de relajación lenta. El pulso es lento (bradicardia). Puede presentarse galactorrea. Al efectuar exámenes de laboratorio se encuentran niveles bajos de hormona tiroídea, hipercolesterolemia, hiponatremia y anemia.

SISTEMA DIGESTIVO SINDROME ULCEROSO

Se caracteriza por dolor en el epigastrio de carácter urente, que se alivia con los alimentos o antiácidos (presenta ritmo). Habitualmente se debe a una úlcera péptica (gástrica o duodenal). Es más frecuente que se reactive en la primavera.

SINDROME DISENTERICO

Se caracteriza porque el paciente tiene diarrea acompañada de mucosidades y sangre. También se presenta dolor abdominal de tipo cólico, pujo y tenesmo rectal; puede haber fiebre.

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EXAMEN FISICO

Mediante el examen físico se identifican los signos de enfermedad o normalidad presentes en el organismo. Para captar cómo es el examen del paciente nos valemos de la información que podemos lograr a través de nuestros sentidos: la vista, el tacto, el oído, e incluso el olfato. A la información que se logra mediante el examen físico directo, se agregan mediciones como el peso, la talla, la presión arterial y la temperatura. Aunque en forma complementaria es posible efectuar distintos exámenes (de sangre, endoscopías, radiografías, biopsias, etc.), el examen físico aporta un información valiosa, en el momento mismo, sin mayores costos. Esto nunca debe faltar.

Las etapas que se siguen para efectuar el examen físico son las siguientes.

INSPECCION Esta parte del examen físico comienza desde el momento que vemos al paciente por primera vez. Al principio la atención se centra en el aspecto general de la persona, su actitud, cómo se desenvuelve, cómo se comunica. Todo esto ocurre mientras se entabla el primer contacto y luego mientras transcurre la conversación. Posteriormente, cuando se efectúa el examen físico, la observación se dirigirá a aspecto más específicos..

PALPACION Usando nuestras manos, haciendo con nuestros dedos, palpando con delicadeza, tenemos la posibilidad de captar una gran cantidad de información: la suavidad de la piel, su humedad y untuosidad, la temperatura, lo blanda o dura que pueda ser una superficie, si se desencadena dolor con la presión que ejercen nuestros dedos, si se palpa algo que se puede delimitar.

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PERCUSION Mediante la percusión se distingue si los tejidos por debajo contienen aire o son más sólidos. La penetración que se logra es de unos 5 a 7 cm. Estructuras más profundas habitualmente no se logran distinguir. Si el panículo adiposo es grueso, se requerirán golpes más fuertes para distinguir diferencias en la constitución de los tejidos subyacentes. En general, se percute desde las áreas de mayor sonoridad hacia las de menor sonoridad. También es importante comparar sectores homólogos (por ejemplo, un lado del tórax con el otro) y hacerlo con una técnica equivalente.

Es el que se escucha, por ejemplo, al percutir el tórax sobre pulmón normal.

Es como el sonoro, pero de tono más alto. Por ejemplo, se escucha al percutir pulmones enfisematosos o cuando existe un neumotórax.

Es de una frecuencia más elevada. Por ejemplo, se puede escuchar al percutir un neumotórax a tensión, o el estómago lleno de gas después de tomar una bebida gaseosa. Ruido opaco que se genera al percutir estructuras macizas. Por ejemplo, se escucha al percutir la base de un pulmón con una neumonía, o al percutir sobre el muslo de una pierna. Una variante del ruido mate es la matidez hídrica, que es un ruido más seco, o más duro, que se escucha sobre los derrames pleurales extensos.

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AUSCULTACIÓN

Mediante la auscultación se escuchan ruidos que se generan en el organismo. Estos pueden ser soplos del corazón o de diversas arterias, ruidos que provienen del intestino, y una gama de sonidos que se identifican en la auscultación pulmonar. Tal como la percusión, se puede efectuar en forma directa o indirecta. Auscultación directa: consiste en aplicar la oreja sobre el cuerpo del paciente en la región que se quiere examinar. Rinde fundamentalmente en la espalda para escuchar ruidos pulmonares (aplicar la oreja sobre otras zonas puede resultar más complicado). Auscultación indirecta. Se efectúa mediante el uso de un estetoscopio. Gracias a este instrumento es posible tomar alguna distancia del paciente y resulta más cómodo y eficiente.

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EXAMEN FISICO GENERAL POSICIÓN Y DECÚBITO La posición se refiere a la postura que la persona adopta estando de pie o acostada. Decúbito dice relación con la posición acostada. Normalmente cuando la persona está de pie tiene una postura erecta, activa, que puede cambiar a voluntad. En algunas enfermedades la posición o postura puede tener características especiales.

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MARCHAS O DEAMBULACIÓN Se refiere a la forma como el paciente camina. Lo normal es hacerlo en forma activa, con control de los movimientos, en los que se nota coordinación y armonía. La persona se desplaza de acuerdo a su voluntad, siguiendo las trayectorias que decida. Es normal que presente algún grado de braceo, que no se desvíe en forma involuntaria del trayecto que desea seguir, que el punto de gravedad del cuerpo esté centrado sobre su base de sustentación o ligeramente adelante, que los pasos sean de un tamaño parecido, etc. Esta forma de deambular se altera en distintas enfermedades.

Al evaluar la marcha se le solicita al paciente que camine un trayecto, regrese, y eventualmente lo repita si es necesario. También se le puede solicitar que de unos pasos apoyado sobre sus talones o la punta de los pies. Para apreciar la estabilidad se le pide que camine colocando un pie delante del otro en forma sucesiva, como los equilibristas sobre una soga (marcha en tandem). Mientras esto ocurre, el examinador observa los distintos aspectos que van implícitos en el caminar: coordinación, soltura o rigidez de los movimientos, postura del tronco, amplitud de los pasos, separación de los pies, equilibrio, fuerzas, etc

Los trastornos de la marcha en general se deben a alguno de los siguientes trastornos: 

dolor.



problemas articulares.



debilidad muscular.



falta de control del movimiento.

se caracteriza por ser inestable y el paciente mira el suelo como una forma de compensar. La coordinación está alterada de modo que en cada paso la extremidad inferior es levantada con más fuerza que la necesaria y luego el pie cae bruscamente golpeando el suelo con toda la planta. Esta es una manifestación de una ataxia sensorial que se da en pacientes con trastornos propioceptivos importantes.

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Es otra forma de ataxia y consiste en un deambular vacilante, como lo que se puede apreciar en una persona ebria. Se encuentra en pacientes con síndrome cerebeloso.

Las piernas permanecen juntas y rígidas debido a una hipertonía de tipo piramidal. Para avanzar, la persona efectúa movimientos alternantes con sus caderas y logra dar pasos cortos. Se presenta en paciente con enfermedades de la médula espinal, asociadas a espasticidad.

la extremidad inferior del lado pléjico se encuentra extendida y espástica; el pie está algo caído y desviado hacia medial (deformación equino-varo). La pierna comprometida avanza efectuando un semicírculo y en su recorrido arrastra el borde externo y la punta del pie. El brazo pléjico permanece en contacto con el tronco, el antebrazo flectado y la mano en pronación. Cuando la otra pierna avanza, sólo lo hace hasta alcanzar la posición de la pierna pléjica, sin avanzar más allá.espasticidad.

Se caracteriza por pasos cortos, una postura del cuerpo flectada hacia delante, movimientos rígidos y ausencia de braceo. Se ve en pacientes con enfermedad de Parkinson. La postura hacia delante les puede llevar a perder la estabilidad y acelerar la marcha para no caer (esto se conoce como festinacióno marcha festinante). La rigidez los lleva a girar en bloque y muchas veces tienen dificultad para iniciar los primeros pasos.

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FASCIES Se refiere al aspecto o expresión de la cara. A medida que transcurre la entrevista médica, es posible captar si el paciente está sereno, angustiado, depresivo, etc. La expresión de su cara lo delata en una serie de aspectos. La facie de un paciente puede presentar rasgos característicos que orientan a una determinada enfermedad. Algunos ejemplos son:

Se caracteriza por pasos cortos, una postura del cuerpo flectada hacia delante, movimientos rígidos y ausencia de braceo. Se ve en pacientes con enfermedad de Parkinson. La postura hacia delante les puede llevar a perder la estabilidad y acelerar la marcha para no caer (esto se conoce como festinacióno marcha festinante). La rigidez los lleva a girar en bloque y muchas veces tienen dificultad para iniciar los primeros pasos.

La cara se ve más redonda (“cara de luna llena”), la piel se aprecia más fina y eritematosa y es frecuente observar mayor cantidad de vellos y lesiones de acné. Se ve en cuadros asociados a exceso de corticoides.

Se caracteriza por una mirada expresiva, que está determinada por una ligera retracción del párpado superior; en algunos pacientes existe un exoftalmo (protrusión de los globos oculares). La piel se aprecia fina y húmeda. Se asocia a un exceso de hormona tiroídea. Al solicitar al paciente que siga con la mirada el dedo del examinador desde arriba hacia abajo, se hace más notoria la esclera del ojo entre el borde superior del iris y el borde del párpado superior.

@DOCMED.8 Destaca la poca expresividad del rostro, asociado a rasgos abotagados (viene de “hinchazón”), aspecto pálido amarillento, piel áspera y pastosa, pelo escaso, edema periorbitario y macroglosia; con alguna frecuencia se pierden las cejas en los lados externos. Se asocia a cuadros en los que existe un déficit de hormona tiroidea.

Puede encontrarse en enfermedades graves como una peritonitis aguda o un estado de shock (colapso circulatorio). Se caracteriza por un perfil enjuto (delgado), con ojos hundidos, ojeras, palidez y sudor frío.

Se aprecia una inclinación mongoloide de los ojos, con pliegues epicánticos (pliegue de la piel que cubre el ángulo interno y carúncula de los ojos), puente nasal aplanado, implantación baja de las orejas y macroglosia..

Se ve en pacientes con enfermedad de Parkinson. Se caracteriza porque la cara presenta muy poca expresividad (hipomimia) y los pacientes pestañean poco. Ocasionalmente se les puede escurrir un poco de saliva por las comisuras labiales.

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PRESION ARTERIAL

Reposo 5 a 10 min antes que se inicie el procedimiento. ya sea sentado , no haber consumido cafeína , ni fumado (durante 30 minutos previos a la toma de presión ) El paciente debe estar sentado cómodamente, con la espalda apoyada y la parte superior del brazo desnuda, sin ropa que la oprima. No cruzar las piernas. BRAZO apoyado a la altura del corazón, y la bolsa del manguito debe rodear al menos el 80% del perímetro del brazo.

METODOS PARA LA TOMA DE PRESIÓN ARTERIAL

1 2 3 4 5

Brazo apoyado de manera que el antebrazo este a nivel del corazón. Remangar la manga de camisa para que el brazo este desnudo

Ubicar la arteria braquial (canal bicipital interno )

Colocar el esfigmomanómetro de tamaño adecuado 2/3 de la longitud del brazo (2 dedos sobre la flexura del codo ) Posteriormente ubicar la arteria radial (entre el palmar mayor y supinador largo Insuflar el manguito hasta donde desaparezca el pulso

6 7

Insuflar 20 – 30 MmHg. Para obtener el nivel máximo de inflado Al desinflar lentamente el maguito , se llega a un punto donde reaparece el pulso radial . esta vendría a ser la presión sistólica por palpación

1

3

@DOCMED.8 Insuflar el manguito rápidamente 30 – 40 MmHg por encima del nivel que desaparece el pulso radial

Colocar la membrana del estetoscopio en en la cara interna del pliegue del codo sobre la arteria braquial

2

Cerras la válvula del esfigmomanómetro en dirección de las agujas del reloj

4 Abrir la válvula lentamente a un ritmo de descenso de la aguja entre 2-3 MmHg/ seg

5

Anotar el primer sonido claro (presión sistólica). Al momento que desaparece (PD)

4

EXAMEN FISIO DE GANGLIOS LINFATICOS

Sujete el antebrazo del paciente con su brazo contralateral y ponga la palma plana de la mano de exploración en la axila del paciente

Sujete el codo del paciente con una mano mientras explora con la otra.

El paciente debe permanecer en decúbito supino, con la rodilla ligeramente flexionada..

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OIDO, NARIZ Y SENOS PARANASALES

1.-pabellón auricular: tamaño, forma, simetría, color, 2.-posición, dolor, nódulos 3.-Palpar trago: dolor sugiere otitis externa. 4.-Palpar región mastoidea: dolor, otitis interna

1. Coger suavemente, pero con firmeza el pabellón auricular, tirando de él hacia arriba, atrás y un poco afuera. 2. Introduzca lentamente el especulo: inspeccione el conducto auditivo externo por derrame, rubor, lesiones, cuerpos extraños y cerumen. 3.

Observar membrana de tímpano:

color blanco grisáceo, concavidad, perforaciones. Observar puntos anatómicos: martillo, triángulo de Politzer, etc. 4.-Gran parte del oído medio e interno no son accesibles a exploración directa es posible inferir sus condiciones por pruebas de función auditiva

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Evaluar oído por separado. Prueba de susurro:

Colóquese al lado de paciente, a distancia de 30 – 60 cm, exhale casi por completo y exhalando diga números al oído no ocluido. Ir aumentando de intensidad. Observe el movimiento de la membrana Pídale al sujeto que puje (maniobra de Valsalva). Si dispone de un otoscopio neumático, observe el movimiento cuando usted inyecta el aire. Movimientos de la membrana timpánica permeabilidad de la trompa de Eustaquio

indican

Repita la secuencia para el examen del otro oído.

Colocar el diapasón en el vértex del paciente. Pedirle que diga en que lado escucha mejor. Normalmente es igual; La lateralización es anormal.

Coloque el diapasón sobre la apófisis mastoidea, explorar conducción ósea. Una vez que se deja de escuchar colocar el diapasón delante de conducto auditivo. Tomar el tiempo. Conducción aérea > que ósea: 2.

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Inspeccione nariz: forma, tamaño, color, narinas y secreciones ( acuosa, mucoide, purulenta, etc. ) Palpe el puente: dolor a palpación, desplazamiento de hueso. Permeabilidad de las narinas 2.

Inspeccione con espéculo: mucosa nasal y tabique; color, alineación, derrame, hinchazón de cornetes, perforaciones. Palpar y percutir senos paranasales: Senos frontales, con pulgares sobre arcos

 Color de la mucosa nasal es rosa intenso. En infección rojo apófisis intenso. zigomática superciliares. Senos maxilaresessobre  Cornetes del mismo color. Aspecto azulgrisáceo, alergia.  Tabique nasal en línea medio. No perforaciones, hemorragias ni costras.  Al percutir senos paranasales, no dolor. Si existe, sospecha de infección u obstrucción

superciliares. Senos maxilares sobre apófisis zigomática Los senos frontales y maxilares: palpación, para detectar dolor relacionado con inflamación. Se palpa senos frontales presionando con los pulgares encima de la porción interna de las cejas. Evite presionar erróneamente las órbitas oculares. Se palpa los senos maxilares presionando con la punta de los dedos pulgares sobre los huesos maxilares, situados por debajo de las órbitas y a los lados de la nariz. Si presenta dolor a la palpación de los senos, puede realizar la transiluminación para detectar que estén ocupados por líquidos o masas.

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EXPLORACIÓN DE TIROIDES A.-INSPECCION: .visualizar los planos del cuello anterior, lateral , región submandibular ( nódulos correspondiente a restos embrionarios del conducto tirogloso ) Observar si hay Ingurgitación yugular (provocado por bocios cervicotoraxicos ) La que se agrava después de la elevación de ambos miembros superiores ( signo de pemberton )

PALPACION Deslizar el pulpejo de los dedos sobre la superficie cutánea , descartando anormalidad o sobreelevación , sensibilidad FORMAS DE PALPACION 1.Situarse por detrás del paciente y abrazar el cuello por delante . 2.Reconocer la topografía laríngea de arriba hacia abajo (cartílago tiroides, cartílago cricoides , istmo tiroideo ) 3. Con los dedos índices y mayores de ambas manos reconocer la superficie del itsmo y de ambos lóbulo , consistencia , movilidad , sensibilidad y la existencia de frémitos (maniobra de QUERVAIN )

4.- situarse delante del paciente y emplear los dedos de ambas manos identificando los mismos elementos semiológicos , hacer una ligera presión y desplazamiento de la tráquea sobre el lóbulo tiroideo hacia el lado opuesto con el objetivo de poner de relieve una formación (nódulo ) en el lóbulo opuesto (MANIOBRA DE LAHEY)

@DOCMED.8 . Presionar sobre el cartílago tiroides . Desplazar hacia la izquierda del paciente para aumentar el contacto entre el bronquio izquierdo y arteria de la aorta. . Las pulsaciones de la aorta se perciben en superficie en presencia de aneurisma.

Sujetar con suavidad el cartílago cricoides y aplicar presión ascendente. . El paciente debe mantener el mentón extendido hacia arriba .Debido a la posición anatómica del cayado aórtico que pasa por el bronquio principal izquierdo , puede percibirse un tirón hacia la parte inferior de la tráquea en presencia de un aneurisma ,

.

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ABDOMEN

Percusión

Maniobras

MANIOBRA DE GALAMBOS

La maniobra, con los dedos en garra , presiona y atrae desde aproximadamente 10 cm la pared abdominal . Esta maniobra universal es muy útil para relajar la pared en cualquier sector del abdomen

.

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MANIOBRA DE OBRATZOW

La eminencia tenar y el pulgar de la mano izquierda (talón) deprimen la pared , inmediatamente abajo y hacia la izquierda del ombligo , para relajar la pared del FID

.

MANIOBRA DEL CHAPOTEO O BAZUQUEO GASTRICO

Movimientos rápidos con la punta de los dedos desde el pubis hasta el epigastrio Sirve para identificar ruidos hidroaereos , indica contenido gástrico anormalmente retenido por síndrome pilórico en fase atónica gástrica

PALPACION MONOMANUAL

PALPACION MONOMANUAL SIMPLE O MANO EN CUCHARA

HIGAGO

Paciente en decúbito supino Examinador a la derecha .

Flexionar las falanges como una cuchara Desde la fosa iliaca derecha va ascendiendo hasta debajo del reborde costal y se le pide al paciente inspirar profundamente para que los pulpejos perciban el borde hepático

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PALPACION BIMANUAl MANIOBRA DE CHAUFFARD 1° Se coloca los dedos índice y medio de la mano izquierda en el angulo costomuscular derecho , formado por las dos últimas costillas y el borde externo de los músculos lumbares 2° efectuar una serie de impulsos hacia arriba por flexión de las articulaciones metacarpofalangicas inmediatamente después dela inspiración 3.- con los pulpejos de la mano derecha tratar de palpar el borde hepático Flexionar las falanges como una cuchara Desde la fosa iliaca derecha va ascendiendo hasta debajo del reborde costal y se le pide al paciente inspirar profundamente para que los pulpejos perciban el borde hepático

HIGAGO

MANIOBRA DE GILBERT

1° EL MEDICO, a la derecha del paciente mirando hacia sus pies Paciente en decúbito supino Examinador a la derecha 2° colocar las manos unidas por los pulpejos de los dedos . índice y medio y los talones hacia afuera formando un Angulo recto . 3° La mano derecha se ubica paralela y la izquierda perpendicular al reborde costal 4° Se haciende desde la fosa iliaca derecha en busca del borde hepático con movimientos de flexión metacarpofalangicas 5° al acercarse al reborde costal se solicita al paciente que respire profundamente 6° percibir el borde hepático con los pulpejos de los dedos de la mano izquierda Maniobra para hígado

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MANIOBRA DE ENGANCHE O DE MATHIEN

1° Se colocan las manos dos los dedos unidos por los Medios y levemente curcos , con los índices superpuestos de manera que los pulpejos de los tres últimos dedos de ambas manos formen una recta paralela al reborde costal . 2° empezar a palpar desde la fosa iliaca derecha m con movimientos de enganche 3° solicitar una inspiración profunda al paciente y palpar el borde hepático Hígado normalmente no palpable, si se palpa el borde hepático tiene que ser firme, suave, liso , no doloroso .

VESICULA BILLAR 1.- abrazar con ambas manos los dos hipocondrios y presionar suavemente con los pulpgares debajo de las costillas en un unión con el borde externo del musculo recto anterior 2.- Se indica el paciente que realice una inspiración PROFUNDA Y LA MANIOBRA ES POSITIVA CUANDO REFIERE DOLOR O INTERRUMPE LA INSPIRACION

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BAZO Maniobra bimanual a la derecha del paciente

1° examinador ubicado a la derecha del paciente 2° palpar desde la fosa iliaca derecha hacia arriba e izquierda , con la mano casi plana, hundiendo suavemente la pared mientras solicita al paciente que realice inspiraciones profundas . 3° la mano izquierda en la región lateroinferior izquierda del torax , levantando y llevando un poco hacia adetro y arriba la parrilla costal

Maniobra bimanual a la derecha del paciente

MANIOBRA DE NAEGUELI

1.- Cuando no se palpa el bazo o existe dudas . 2.- paciente en decúbito lateral 3.- examinador a la izquierda 4.- miembro superior izquierdo flexionado y derecho extendido 5.- mano derecha del explorador se apoya y desplaza la parrilla costal hacia abajo 6.- mano izquierda colocada en forma de cuchara por debajo del reborde costal , buscar el borde en inspiración profunda

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RIÑON METODO BIMANUAL DE GUYON 1. Paciente acostado decubito dorsal 2. El médico sentado del mismo lado del riñón que explorará. 3. Coloque en la región lumbar del examinado su mano izquierda, si se trata de palpar el riñón derecho, con los dedos a 5 ó 6 cm de la línea media, de manera que quede sobre la fosa renal y ejerza contra ella una presión moderada y constante 4. La mano derecha se coloca en la pared anterior, por debajo del reborde costal, sobre el límite externo del recto anterior de ese lado. 5. Los dedos deben quedar en un plano paralelo a la pared abdominal, el médico hace la presión con la yema de los mismos, no con la punta, y los mantiene erectos, la mano derecha debe ir profundizándose hacia la pared posterior, impulsando los dedos solo en la inspiración hasta llegar a palpar el riñón de ese lado, cuando está descendido o aumentado.

METODO DE GOELET El examinado se encuentra parado sobre el miembro inferior contrario al lado que se va a palpar, y el otro miembro descansa, flexionado, sobre una silla, a fin de relajar el abdomen. El procedimiento es bimanual, con una mano en la zona lumbar y la otra en el abdomen, en acecho inspiratorio del riñón

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PUÑO PERCUSION La percusión o puño percusión, a nivel de la fosa lumbar, despierta o intensifica el dolor lumbar de origen en la capsula renal

EXPLORACIÓN

LOS URÉTERES URETERAL PIELICA

SUPERIOR

O

UNION URETERO

A la altura de la línea umbilical, en intersección con el borde externo del músculo recto anterior URETERAL ILIACOS

MEDIO CRUCE

URETER

VASOS

En la unión de la línea biiliaca con el borde externo del músculo recto anterior URETERAL INFERIOR UNION URETER VESICAL Se explora mediante tacto rectal o vaginal y corresponde a la entrada del uréter en la vejiga.

DOLOR RENAL Y URETERAL

RENAL Tipo sordo y constante, moderado. Ubicación: regiones lumbares Por distensión cápsula renal Sin irradiación. DOLOR URETERAL Tipo

cólico, intermitente, intenso

Ubicación: ángulo costovertebral Irradiado a hemiabdomen inferior Irradiado a genitales o muslo

súbita de

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SIGNOS SIGNO DE AARON

Dolor o molestia en el área del corazón o en estomago en paciente a la palpación del punto de McBuerney Causa : Apendicitis

SIGNO DE BALLANCE Matidez fija a la percusión en flanco izquierdo, y matidez en el flanco derecho que desaparece a la palpación Causa : irritación peritoneal

SIGNO DE BLUMBERG Sensibilidad de rebote pasajera en la pared abdominal Inflamación peritoneal

SIGNO DE CULLEN Equimosis periumbilical Causa : hemoperitoneo , pancreatitis , gestación ectópica .

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SIGNO DE DANCE Ausencia de ruidos intestinales en el cuadrante inferior derecho . causa : invaginación

SIGNO DE DANCE

Equimosis en flancos causa : pancreatitis , hemoperitone0

SINGO DE KEHR Dolor abdominal irradiado al hombro izquierdo Causa : rotura esplénica , litiasis renal , gestación ectópica

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SIGNO DE MURPHY

Dolor abdominal irradiado al hombro izquierdo Causa : rotura esplénica , litiasis renal , gestación ectópica

PRUEBA DE OBTURADOR

.Realizar esta prueba en sospecha de una rotura de apéndice o absceso pélvico , con irritación del musculo obturador 1. en decúbito supino pedir al paciente que flexione la cadera y la rodilla derecha a 90° 2. sujetar el tobillo y hacer una rotación lateral y medial de la pierna El dolor en la zona del hipogastrio derecho es un signo positivo

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SISTEMA MUSCULOESQUELETICO Inspeccione el cuello del paciente, desde la posición anterior y posterior. Alineación,simetría de pliegues. Palpe las apófisis espinosas y el tono de músculos paravertebrales. Evalúe rango de movimientos: Flexión 45°, hiperextensión 45°, flexión lateral 40°, rotación 70

COLUMNA DORSAL Y LUMBAR Notar las curvaturas dorsal convexa y lumbar cóncava. Apófisis espinosa en línea media. Con el paciente de pie palpe las apófisis vertebrales y músculos para vertebrales. Pedir que realice los movimientos:

flexión,

hiperextensión, flexión lateral y rotación. Pedir a paciente que flexione columna tratando de tocar el piso con dedo medio. Medir distancia

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MANIOBRA DE SCHOBER Hacer una marca en la columna vertebral a nivel de la espina iliaca posterosuperior ( L4) Hacer una nueva marca 10 cm por arriba. Pedir que el paciente se incline hacia delante sin doblar rodilla. Debe

observarse un incremento de 5cm.

VALORACIÓN DE LA MANO Y DE LA MUÑECA Pida al paciente que indique la localización específica del dolor, del entumecimiento y del hormigueo en el diagrama de la mano de Katz (. Ciertos patrones de dolor, entumecimiento y hormigueo se asocian a síndrome de túnel carpiano.

PRUEBA DE ABDUCCIÓN DEL PULGAR

@DOCMED.8 Valora de forma aislada la fuerza del músculo abductor corto del pulgar, inervado sólo por el nervio mediano.

EL SIGNO DE TINEL

1.- Pida al paciente que coloque la mano con la palma hacia arriba y que eleve el pulgar perpendicularmente a esta. 2.-Aplique presión hacia abajo sobre el pulgar para valorar la fuerza muscular Es de esperar una resistencia completa a la presión. La debilidad se asocia a síndrome de túnel carpiano.

se valora dando unos golpecitos en la muñeca del paciente con el dedo índice en el punto en el que el nervio mediano pasa por debajo del retináculo flexor y del ligamento palmar del carpo Una sensación de hormigueo que se irradia desde la muñeca hacia la mano siguiendo la distribución del nervio mediano se considera un signo positivo de Tinel y sugiere síndrome de túnel carpiano

PRUEBA DE PHALEN 1.- pida al paciente que mantenga ambas muñecas en una Posición de flexión palmar completa, presionando ambas superficies dorsales entre sí durante e1 min El entumecimiento y la parestesia en la distribución del nervio mediano sugieren síndrome de túnel carpiano

VALORACIÓN DEL HOMBRO

PRUEBA DE NEER

@DOCMED.8 se lleva a cabo pidiendo al paciente que eleve el brazo; a continuación, el examinador flexiona el brazo hacia delante 150°, al tiempo que ejerce presión sobre la escápula. Esta acción presiona el tubérculo mayor y el músculo supraespinoso contra el acromion anteroinferior. Un dolor creciente de hombro se asocia a inflamación o desgarro del manguito rotador

PRUEBA DE NEER se lleva a cabo con una abducción de 90° del hombro, una flexión del codo de hasta 90° y una rotación hacia dentro del brazo hasta el límite. Un dolor creciente en el hombro se asocia a inflamación o desgarro del manguito rotador

VALORAR EL MÚSCULO SUPRAESPINOSO

Un dolor creciente en el hombro se asocia a inflamación o desgarro del manguito rotador Para valorar la fuerza de los músculos del manguito rotador, lleve a cabo las siguientes maniobras. Para yvalorar el almúsculo supraespinoso El dolor la debilidad ejercer fuerza contrariadel rotador, pida al pacienteasociarse que coloque es manguito un hallazgo inesperado y puede a el brazo en 90° de abducción, en 30° de flexión inflamación o desgarro hacia delante y rotado internamente (con los pulgares apuntando hacia abajo). Aplique presión hacia abajo sobre el brazo, en contra de la resistencia del paciente

Un dolor creciente en el hombro se asocia a inflamación o desgarro del manguito rotador

VALORAR EL MÚSCULO SUbescapular Para valorar la fuerza de los músculos del manguito rotador, lleve a cabo las siguientes maniobras.

@DOCMED.8 Evalúa la capacidad del paciente para mantener la palma de la mano pegada a el abdomen mientras se coloca el codo en posición anterior al plano de la escápula (rotación interna máxima). Se puede realizar en sedestación o bipedestación. Si la fuerza del subescapular se deteriora, la rotación interna máxima no se puede mantener, el paciente siente debilidad, y el codo cae de nuevo o sólo puede ejercer presión abdominal por un retropulsión del brazo y por la flexión de la muñeca Un dolor creciente en el hombro se asocia a inflamación o desgarro del manguito rotador El dolor y la debilidad al ejercer fuerza contraria es un hallazgo inesperado y puede asociarse a inflamación o desgarro

VALORACIÓN DE LA CADERA Prueba de Thomas se utiliza para detectar contracturas de la cadera en flexión, que pueden quedar enmascaradas por una excesiva lordosis lumbar. Indique al paciente que se tienda en decúbito supino, extienda completamente una pierna sobre la camilla de exploración y flexione la otra llevando la rodilla al pecho. Observe la capacidad del paciente para mantener plana. la extremidad extendida sobre la camilla. La elevación de la pierna extendida por encima de la camilla indica una contractura en flexión de la cadera correspondiente a la pierna extendida.

PRUEBA DE TRENDELENBURG

@DOCMED.8 Es una maniobra para detectar debilidad de músculos abductores de la cadera. Pida al paciente que se ponga de pie y que mantenga el equilibrio sobre un pie y después sobre el otro. Observando desde atrás, valore cualquier asimetría o variación a la altura de las crestas ilíacas. Cuando estas caen del lado de la pierna que se eleva, significa que los músculos abductores de la cadera del lado que soporta el peso están débiles.

TEST DE LASÉGUE Elevar el m. inferior lentamente hasta 70°, expresa dolor (30° -70°)radicular del N. ciático, Los falsos + aumentan con la edad. Para comprobar comprometida.

si

es

la

estructura

TEST DE LASÉGUE Bajar lentamente la pierna y realizar dorsiflexión del pie, si no Hay dolor, se debió a la elongación de los músculos isquiotibiales

EXPLORACION DE RODILLA

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SIGNO DE PELOTEO

Se utiliza para determinar la presencia de líquido en exceso o derrame en la rodilla Con la rodilla extendida, aplique presión hacia abajo sobre la bolsa rotuliana con el pulgar y el índice de una mano, y después empuje con decisión la rótula contra el fémur con un dedo de su otra mano. Si existe derrame, se percibirá un golpe o chasquido al empujar la rótula contra el fémur. Suelte la presión contra la rótula, pero mantenga el dedo suavemente posado. Si existe derrame, la rótula flotará hacia fuera como si la empujara una ola.

SIGNO DE ABULTAMIENTO Se utiliza también para determinar la presencia de líquido en exceso en la rodilla Manteniendo el paciente la rodilla extendida, realice un masaje en la cara medial de la rodilla hacia arriba dos o tres veces, y después de un golpecito en la cara lateral de la rótula. Observe si existe abultamiento producido por el líquido de retorno a la oquedad medial a la rótula

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PRUEBA DE MC MURRAY se utiliza para detectar rotura de menisco lateral o medial. 1. Pida al paciente que se tienda decúbito supino y que flexione una rodilla

en

2. Coloque el pulgar y los demás dedos a cada lado del espacio articular. 3. Sostenga el talón con su otra mano, flexionando completamente la rodilla, y rote el pie y la rodilla hacia fuera (estrés en valgo) hasta una posición lateral. Extienda y después flexione la rodilla del paciente. Cualquier chasquido o chirrido palpable o audible, dolor o extensión limitada de la rodilla es un signo positivo de menisco medial roto.

se utiliza para identificar la inestabilidad de los ligamentos cruzados anterior y posterior. 1. Pida al paciente que se tienda en decúbito supino y que flexione la rodilla de 45 a 90°, colocando el pie plano sobre la camilla. 2.

Sitúe ambas manos sobre la pierna, con los pulgares sobre la espinilla, inmediatamente por debajo de la tuberosidad tibial 3. Tire de la tibia hacia delante, forzándola a deslizarse hacia el fémur. Después empuje la tibia hacia Atrás Un movimiento anterior o posterior de la rodilla mayor de 5 mm en una u otra dirección es un hallazgo inesperado.

PRUEBA DEL CAJÓN ANTERIOR Y POSTERIOR

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SIGNOS MENÍNGEOS Signo de trauseau Paciente sentado , el examinador toma una muñeca en puño . Con un objeto romo o el dedo deslizamos sobre la cara dorsal. Alteración; Raya meningitica: (Trousseau). Sinónimo: raya de Trousseau. Línea roja persistente que se obtiene trazando sobre la piel una raya con la uña. Este trastorno vasomotor, señalado en primer lugar en las meningitis y considerado como un signo patognomónico de estas afecciones, ha sido comprobado después en gran número de estados mórbidos. No tiene valor para el diagnóstico de meningitis más que cuando tarda en aparecer y en desaparecer.

Signo de lewinson Paciente en decúbito supino el examinador toma la cabeza y el paciente trata de pegar su mentón contra su esternón ALTERACION: Si el paciente abre la boca para tocar el esternón o refiere molestias

Signo de kerning 1

@DOCMED.8 Paciente en decúbito supino . El examinador debe colocar la mano por detrás en la espalda del paciente ayudando a que se siente . Alteración: Si el paciente dobla las rodillas o muestra dolor el signo es positivo .

Signo de kerning 2 Paciente en decúbito supino, El examinador pide al paciente y lo ayuda a elevar la pierna Alteración: si el paciente intenta con la otra pierna o refiere molestia , el signo es positivo

Signo contralateral de brudzinski Paciente en decúbito supino , el examinador dobla la pierna del paciente . Alteración: si el paciente dobla la pierna contralateral o refiere molestia, el signo es positivo

postura de decorticarían o en flexión los brazos se mantienen firmemente pegados a los lados del cuerpo , los codos y muñecas y dedos están flexionados , y los pies se encuentran en flexion plantar m, las piernas están extendidas y en rotación interna , puede verse rigidez o temblores finos

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postura en descerebración o extensión Los brazos están completamente estirados , con los antebrazos en pronación , los dedos y muñecas flexionados , la mandíbula esta fuertemente cerrada , cuello en extensión y la pies en flexión plantar

REFLEJOS REFLEJO PLANTAR Con un objeto puntiagudo, recorra el lateral del pie desde el talón hasta la parte carnosa de la planta y crúcela en curva hasta el lado medial. INESPERADOS:Apertura en abanico de los dedos o flexión dorsal del dedo gordo con o sin apertura en abanico de los demás dedos (signo de Babinski positivo) en pacientes mayores de 2 años.

REFLEJO TENDINOSO PROFUNDO- BICEPS Flexione el brazo 45° por el codo y después palpe el tendón del bíceps en la fosa antecubital. Coloque el pulgar sobre el tendón y los demás dedos bajo el codo. De golpecitos sobre su pulgar con el martillo de reflejos ESPERADOS: Flexión del codo visible palpable,contracción del músculo bíceps.

BRAQUIORRADIAL

o

Flexione el brazo usted sostiene el antebrazo, con la pronación. Percuta

del paciente 45° mientras antebrazo sobre su propio mano del paciente en ligera el tendón braquiorradial.

ESPERADOS: Pronación del antebrazo y flexión del codo

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TRÍCEPS Flexione el brazo del paciente por el codo hasta los 90° y deje que el antebrazo del paciente cuelgue libremente, o apoye el antebrazo del paciente sobre su propio brazo. Palpe el tendón del tríceps y percuta directamente con el martillo de reflejos, justo por encima del codo. ESPERADOS: Extensión visible contracción del músculo tríceps

o

palpable

del

codo,

AQUÍLEO Pida al paciente que se siente. Flexione la rodilla del paciente y coloque el tobillo en flexión dorsal en un ángulo de 90°, sujetando el pie por el talón. Percuta el tendón de Aquiles a la altura de los maléolos del tobillo. ESPERADOS: Flexión plantar, contracción del músculo gastrocnemio.

CLONO

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Sujete la rodilla del paciente en posición parcialmente flexionada y, con la otra mano, flexione dorsalmente el pie con energía, manteniendo la flexión. ESPERADOS: rítmicos.

Ausencia

de

movimientos

oscilatorios

INESPERADOS: Clono mantenido, palpación de movimientos oscilatorios rítmicos entre flexión dorsal y flexión plantar.

PARES CRANEALES NERVIO OLFATORIO (I) Olores agradables

y desagradables

ANOSMIA: PERDIAD DEL SENTIDO DEL OLFATO O INCAPACIODAD PARA INDENTIDICAR OLORES Coloque al paciente a 20 pies (6 m) de la escala de la cartilla de SNELLEN. Compruebe que la escala está bien iluminada. Como alternativa, existen también escalas especiales para usarlas a 10 pies (3 m) del paciente. Explore cada ojo por separado cubriendo uno de ellos con una cartulina opaca o una gasa y asegurándose de no presionar sobre él. Pida al paciente que identifique todas las letras empezando por cualquier línea. Determine la línea más pequeña en la que el paciente puede identificar todas las letras y anote la agudeza visual correspondiente a dicha línea. Cuando explore el segundo ojo, puede pedir al paciente que lea la línea de derecha a izquierda para disminuir la probabilidad de que recuerde las respuestas. La prueba debe hacerse con la suficiente rapidez para que el paciente no memorice la escala

NERVIO OPTICO (II) AGUDEZA VISUAL: VISIÓN LEJANA Y CERCANA

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FUNCION: Elevación de los párpados, la mayoría de los movimientos extraoculares INERVACIÓN: Músculos recto interno, recto superior y oblicuo inferior, inervación del esfínter pupilar, el elevador del parpado y el musculo del cuerpo ciliar. LESIÓN: Ptosis palpebral, desviación del ojo abajoafuera, midriasis pupilar

FONDO DE OJO

Utilizando un oftalmoscopio, Pupilas se hallen dilatadas. Color, tamaño y forma del disco óptico (papila) sitio de emergencia de la arteria y venas centrales de la retina, punto sin sensibilidad luminosa. Por esta misma área emerge el nervio óptico. Es de forma circular y coloración rosada, de bordes nítidos. Evaluar el tamaño, forma y configuración de los vasos. Presencia de hemorragias, exudado o pigmentos.

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MOTOR OCULAR COMUN (III FUNCION: Elevación de los párpados, la mayoría de los movimientos extraoculares INERVACIÓN: Músculos recto interno, recto superior y oblicuo inferior, inervación del esfínter pupilar, el elevador del parpado y el musculo del cuerpo ciliar. LESIÓN: Ptosis palpebral, desviación del ojo abajoafuera, midriasis pupilar

NERVIO PATÉTICO O TROCLEAR (IV

Motor: movimiento del ojo hacia abajo y hacia dentro Inervación: Musculo oblicuo superior. La lesión de este nervio produce: La denominada mirada “patética”, imposibilidad de llevar el ojo hacia abajo y adentro.

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NERVIO TRIGEMINO (V)

FUNCIÓN: Motora y sensitiva INERVACIÓN: Músculos de la masticación RAMAS: Oftálmica, Maxilar superior Mandibular FUNCION MOTORA Haga que el paciente apriete los dientes fuertemente, y entonces palpe los músculos sobre la mandíbula para apreciar el tono. FUNCION SENSITIVA Toque cada lado de la cara en el área del cuero cabelludo, la mejilla y el mentón alternativamente sin utilizar un patrón predecible con la punta y el borde redondeado de un clip de papel o un depresor lingual partido y con un pincel o un trozo de algodón. Pida al paciente que discrimine entre las sensaciones

NERVIO MOTOR OCULAR EXTERNO O ABDUCENS (VI) Motor: movimiento ocular lateral Inervación: Musculo Recto Externo La lesión de este nervio produce: • Desviación del ojo hacia adentro e imposibilidad de

@DOCMED.8 NERVIO AUDITIVO

(VIII)

PRUEBA

RELOJ:

DEL

Paciente sentado con los ojos cerrados.

PRUEBA DE WEBBER: Paciente sentado, diapasón vibrando en la frente o vertex. PRUEBA DE RINNER: Colocar un diapasón vibrando primero en la apófisis mastoides y después junto al conducto auditivo externo a examinar. GLOSOFARÍNGEO (IX) El nervio glosofaríngeo se explora simultáneamente durante la evaluación del nervio vago para la sensibilidad nasofaríngea (reflejo nauseoso) y la función motora de la deglución. VAGO (X) Para evaluar la sensibilidad nasofaríngea, diga al paciente que va a explorar el reflejo nauseoso. Toque la pared posterior de la faringe del paciente con un aplicador, y observe el movimiento hacia arriba del paladar y la contracción de los músculos faríngeos. La úvula debería permanecer en la línea media, y no debe apreciarse caída ni la ausencia de un arco a cada lado del paladar blando

NERVIO ESPINAL(XI) ESTERNOCLEIDOMASTOIDEOS Examinar movimientos laterales dela cabeza pidiendo al paciente que dirija el mentón hacia el hombro de cada lado. Luego evaluar la fuerza que ejerce el paciente al tratar de enderezar la cabeza contra resistencia. TRAPECIOS pedir al paciente que eleve los hombros contra la resistencia, ejercida por las manos del examinador colocadas sobre los hombros del paciente.

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NERVIO HIPOGLOSO(XII) EXPLORACION: indicar al paciente que saque la lengua, observar su posición, que debe ser central, su forma y volumen que deben ser simétricos. Si existe desviación hacia un lado indicaría lesión nerviosa del mismo lado. Pruebe la fuerza muscular de la lengua pidiendo al paciente que empuje la lengua contra la mejilla mientras aplica resistencia con un dedo índice