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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO

FACULTAD DE ODONTOLOGÍA

MANUAL DE OPERATORIA DENTAL II

de acuerdo con el plan de estudios vigente

2007-2008

ÍNDICE

PROGRAMA DE LA ASIGNATURA

I. II. III.

HISTORIA CLÍNICA ODONTOLÓGICA. CONSERVACIÓN DE LA VITALIDAD PULPAR. ASPECTOS BIOLÓGICOS EN LA PREPARACIÓN DE CAVIDADES. IV. BIOCOMPATIBILIDAD DE LOS MATERIALES UTILIZADOS EN LA CLÍNICA DE OPERATORIA DENTAL. V. ODONTOLOGÍA ADHESIVA. VI. MATERIALES DE RESTAURACIÓN ESTÉTICOS VII. RESTAURACIÓN DE ÓRGANOS DENTÁRIOS VITALES Y NO VITALES VIII. CONSIDERACIONES DE OCLUSIÓN EN OPERATORIA DENTAL. IX. RELACIÓN DE LA OPERATORIA DENTAL CON LAS DEMÁS ESPECIALIDADES. X. RELACIÓN DE LA OPERATORIA DENTAL CON LAS DEMÁS ESPECIALIDADES XI. ÉTICA ODONTOLÓGICA.

COORDINACIÓN DE OPERATORIA DENTAL PROFESORES PARTICIPANTES EN LA ELABORACIÓN DEL MANUAL DE OPERATORIA DENTAL II

COORDINACIÓN C.D. GASTÓN ROMERO GRANDE COORDINADOR DE OPERATORIA DENTAL

UNIDAD I

HISTORIA CLÍNICA ODONTOLÓGICA OBJETIVO: Analizar y aplicar los diferentes métodos propedéuticos para llevar a cabo el diagnóstico, pronóstico y tratamiento de un paciente en la clínica de operatoria dental. CONTENIDO TEMÁTICO 1. Examen de la cavidad bucal 2. Métodos propedéuticos (Examen subjetivo). 2.1. Interrogatorio (anamnesis). (Examen objetivo). 2.2. Inspección. 2.2.1 Examen visual 2.2.2 Examen armado 2.3. Pruebas periodontales 2.3.1. Palpación 2.3.2. Percusión (vertical y horizontal) 2.3.3. Sondeo periodontal 2.3.4. Movilidad 2.4. Pruebas de sensibilidad pulpar 2.4.1. Pruebas térmicas (frío y calor) 2.4.2. Prueba eléctrica 2.5. Transiluminación. 2.6. Estudio radiográfico con su interpretación. 2.7. Modelos de estudio 2.7.1. Tipo de oclusión 3. Diagnóstico. 4. Pronóstico. 5. Plan de tratamiento.

HISTORIA CLÍNICA Para realizar un tratamiento odontológico con responsabilidad y prevención, es necesario conocer el estado de salud general del paciente, registrando de forma ordenada y precisa, los datos actuales, pasados, personales y familiares, relativos al estado de salud y enfermedad del mismo. Para llevar a cabo el registro de los datos, se emplean los métodos de exploración determinados por la propedéutica como son:

INTERROGATORIO Datos de identificación: Son aquellos datos que identifican al paciente: nombre, edad, género, estado civil e indican su nacionalidad, ocupación y dirección. Antecedentes Patológicos: Es el registro detallado y cronológico de las enfermedades padecidas de la infancia a la fecha; si ha tenido alguna intervención quirúrgica, traumas, transfusiones sanguíneas y si padece alguna sensibilidad, alergia y/o adicción a algún medicamento y/o alimento. Antecedentes no Patológicos: Información sobre hábitos personales, nutrición, higiene personal, nivel educativo, etnia, vivienda actual, inmunizaciones, etc. Antecedentes heredo-familiares: Enfermedades que tienen un carácter hereditario bien demostrado o los que traducen una tendencia familiar definida a un cierto tipo de patología (diabetes, cáncer, cardiopatías, hipertensión, etc.) y causa de muerte de hermanos, padres y abuelos. Padecimiento actual: Es el motivo de la consulta, inicio, síntomas, evolución y terapéutica empleada. En la Historia Médica General debe incluirse un interrogatorio por aparatos y sistemas tales como: Aparato Digestivo, Aparato Respiratorio, Sistema Cardiovascular, Aparato Genito Urinario, Sistema Endócrino, Sistema Músculo Esquelético, Sistema Nervioso, Sistema Tegumentario y el Sistema Hematopoyético. Antecedentes odontológicos: Debe incluir si el paciente ha recibido algún tratamiento donde se le haya aplicado algún anestésico y cuál fue la reacción ante éste.

EXAMEN DE LA CAVIDAD BUCAL INSPECCIÓN Es el método de exploración clínica que nos suministra datos por medio de la vista y se efectúa de forma directa (visual), o indirecta (armada). Examen visual: Es lo que observamos sin ayuda de algún instrumento. Examen armado: En el que nos valemos de cierto tipo de instrumentos para detectar la ausencia o presencia de enfermedad. El alumno debe llevar a cabo la exploración metódica y completa del Sistema Estomatognático. Observar minuciosamente tejidos duros y blandos, y registrar los datos correctamente. Primero se deberán observar los labios, textura, volumen, color y forma, posteriormente las mucosas de revestimiento, en las que se anotara el tono y color. Se revisarán los frenillos y las glandulas. Lengua, paladar duro y blando y piso de boca. Posteriormente se revisarán los dientes y su oclusión. También se revisara la Articulación Temporomandibular. PRUEBAS PERIODONTALES: PALPACIÓN Este método se efectúa por medio del tacto, con los dedos índice y medio, con el fin de evaluar el estado de salud o enfermedad de los tejidos blandos y duros. SONDEO PERIODONTAL Es el que se realiza en el espacio crevicular por medio de la sonda periodontal con el fin de evaluar el estado de salud de los tejidos de soporte.

Fig. Sondeo Periodontal

Punta de gutapercha en una fístula y seguimiento radiográfico

PERCUSIÓN Método de exploración que consiste en golpear metódicamente, con el mango del espejo, el órgano dentario con el fin de provocar fenómenos acústicos y localizar zonas dolorosas.

Existen dos formas de realizar la percusión: Horizontal– nos dará datos para suponer afección periodontal. Vertical– nos dará datos para suponer afección pulpar.

Percusión Vertical

Percusión Horizontal

MOVILIDAD Se aplica una fuerza determinada en dirección vestíbulo-lingual con un instrumento romo y se sostiene el diente por palatino o lingual digitalmente. La movilidad se clasifica en grados: - Primer grado: Cuando el movimiento es apenas perceptible. - Segundo grado: Si el movimiento es de 1mm o menos. - Tercer grado: Con más de 1mm acompañado de movimiento vertical. PRUEBAS DE SENSIBILIDAD PULPAR: Son pruebas que se realizan con el fin de llegar a conocer los estadíos de vitalidad del diente a examinar, comparándolo con un diente testigo. PRUEBAS TÉRMICAS (frío y calor): Se le coloca vaselina en la zona donde se vayan a aplicar las pruebas. Técnica para la prueba de frio: - Se moja un algodón con cloruro de etilo, se elimina el exceso y se aplica en el tercio medio de la superficie vestibular.

Cloruro de etilo

Aplicación con torunda de algodón

Técnica para la prueba de calor: - Se calienta la punta de una barra de gutapercha y se aplica en tercio medio de la superficie vestibular.

Mechero y gutapercha

Tipos de gutapercha

Aplicación de la gutapercha

PRUEBAS ELÉCTRICAS - La prueba eléctrica se realiza: - Con un vitalómetro, que es un electrodo conductor de la corriente eléctrica. el cual va a liberar cargas en la pulpa, se aplica en el tercio medio de la superficie vestibular la corriente se aumenta lentamente.

La respuesta puede ser: 1. Ausencia de respuesta. 2. Moderada y transitoria. 3. Dolorosa que desaparece con rapidez. 4: Dolorosa y que perdura. TRANSILUMINACIÓN Prueba diagnóstica que se basa en los reflejos claros u obscuros que se pueden percibir en los tejidos dentarios al enfocar una pequeña luz por detrás del órgano dentario a tratar.

Aplicación de luz produciendo

ESTUDIO RADIOGRÁFICO. Se emplea con la finalidad de obtener datos complementarios de los tejidos duros que a la inspección no se pueden observar. Entre estas, tenemos: radiogrografías periapicales, interproximales, oclusales y/o la ortopantomografía.

Periapical

Interproximal O de aleta mordible

Oclusal Superior

Ortopantomografía

INTERPRETACIÓN RADIOGRÁFICA. Las radiografías específicas para observar caries son las periapicales y las interproximales

Radiografía periapical con procedimiento endodóntico

Radiografía periapical en dientes con caries

Estructuras Radiolúcidas     

Cuernos pulpares, cámara pulpar y conductos radiculares Espacio correspondiente al ligamento periodontal Todas las cavidades son radiolúcidas Algunas restauraciones de resinas Debajo de incrustaciones generalmente hay una línea radiolúcida, se observa como cavidad (pudiendo ser caries)

Estructuras Radiopacas      

Incrustaciones Resinas Amalgamas Protésis Algunas bases y cementos Gutapercha

MODELOS DE ESTUDIO. Es la obtención de la réplica de las arcadas dentarias, en sus tres dimensiones de manera individual e interrelacionadas; sirven como auxiliares de diagnóstico, encontrar ausencias dentales, presencia de supernumerarios, malformaciones, giroversiones, extrusiones, etc.

Modelos de estudio articulados

TIPO DE OCLUSIÓN. Es importante observar y analizar la oclusión del paciente para que al restaurar al diente, la oclusión no sea alterada.

Toma del registro oclusal y transporte de éste al articulador.

DIAGNÓSTICO Se obtiene en base al resultado de los diferentes estudios auxiliares del diagnóstico aunado a los signos y síntomas observados en la clínica. Éste puede ser presuntivo o concreto. PRONÓSTICO Es el juicio que se forma, en base a los auxiliares de diagnóstico (radiografías, pruebas de sensibilidad pulpar, percusión, etc.,) con respecto al curso de una enfermedad, en base a su duración y los síntomas que le preceden. Puede ser favorable, desfavorable o reservado. PLAN DE TRATAMIENTO Conjunto de procedimientos terapéuticos empleados para devolver el estado de salud al diente y a la cavidad bucal en general.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS -Máximo J. Giglio. Semiología en la práctica de la Odontología. McGRAWHILL/INTERAMERICANA ;2000. -Lynn S. Bickley.Guía de Exploración Física e Historia Clínica. McGRAWHILL/INTERAMERICANA 2003 -Horacio Jinich. Síntomas y signos cardinales de las enfermedades. EDITORIAL MODERNO 2001. -Barrancos Money. Operatoria Dental. Editorial Médica Panamericana. 2006 Actualizarla

UNIDAD II CONSERVACIÓN DE LA VITALIDAD PULPAR OBJETIVO  Diagnosticar el estado de salud pulpar en base a la sintomatología y aplicar el tratamiento operatorio adecuado. CONTENIDO TEMÁTICO 1. Generalidades 2. Etiología. 3. Manejo Clínico 3.1. Pruebas de vitalidad 3.2. Fisiopatología pulpar 3.2.1. Signos y síntomas. 3.3. Aspecto radiográfico 3.4. Diagnóstico de presunción 3.5. Pronóstico 3.6. Plan de tratamiento 4. Recubrimientos pulpares 4.1. Indirecto. 4.2. Directo. 1.- ETIOLOGIA  Grossman L (1973) clasificó los factores etiológicos de las lesiones pulpares en tres grandes grupos: 

Físicos (mecánicos, térmicos y eléctricos) los factores térmicos, el calor y sobre todo el frío, se transmiten a la pulpa por lo general cuando existen grandes restauraciones metálicas sin una protección entre la obturación y la pulpa y producen dolor.



Químicos: Son sustancias que al ser utilizadas inadecuadamente producen irritación pulpar (medicamentos o cementos).



Bacterianos: son agentes microbianos y sus toxinas que afectan a la pulpa por: dentina expuesta, caries, exposición pulpar accidental, propagación de una infección gingival o por la corriente sanguínea a través del foramen apical.

2. MANEJO CLÍNICO La caries, se puede definir como una enfermedad infecto-contagiosa multifactorial, en donde participan dos grandes procesos dinámicos: la remineralización y la desmineralización de la estructura dentaria; causada

básicamente por la acción de los ácidos provenientes de la síntesis de los carbohidratos (dieta) por parte de las bacterias que se encuentran en la saliva.

2.1 SIGNOS Y SINTOMAS EN PRESENCIA DE CARIES El proceso carioso puede afectar las diversas estructuras del diente, presentando en cada una de ellas características y aspectos propios, por lo que es importante establecer el grado de afección pulpar porque es una enfermedad progresiva y acumulativa, es decir es importante determinar si se encuentra iniciando un estado irreversible, o si por el contrario, se encuentra en un estado avanzado de irreversibilidad. Grado 1 Aspecto Clínico  Se observa caries incipiente color blanco y/o marrón únicamente en esmalte, puede observarse zona de descalcificación. Sintomatología  No presenta.  Algunos pacientes refieren dolor al fresado del esmalte. Aspecto Radiográfico  Lesión radiolúcida delimitada a la zona del esmalte. Diagnóstico  Caries en esmalte Pronóstico  Favorable Plan de Tratamiento  Aplicación de fluoruro  Ameloplastía  Sellador de fosetas y fisuras  Restauración sin bases Grado 2 Aspecto Clínico  Se observa caries color marrón en esmalte y dentina superficial.  Puede haber presencia de caries secundaria por restauraciones desajustadas y/o fracturadas así como cavidades abiertas por tratamientos inconclusos. Sintomatología  El dolor es provocado (a lo dulce, ácido, salado y por los cambios térmicos), es agudo y de corta duración, cesa o termina al eliminar el estímulo.

Aspecto Radiográfico  Se observa una zona radiolúcida de bordes irregulares en dentina superficial.  Desajuste de la restauración. Diagnóstico  Caries en esmalte y dentina superficial. Pronóstico  Favorable Plan de Tratamiento  Restauración con o sin base.  Adhesivos y selladores dentinarios previo a la restauración.  Desensibilizantes dentinarios previo a la restauración. Grado 3 Aspecto Clínico  Se observa caries color marrón.  Diente semidestruido por caries.  Cavidades profundas, con o sin caries.  Algunas cavidades con dentina reblandecida.  Reincidencia de caries, por microfiltraciones, contaminación en el manejo de los materiales o desconocimiento de la técnica restauradora.  Fracturas dentales recientes con o sin exposición pulpar. Aspecto Radiográfico  Se observa una zona radiolúcida de bordes irregulares en dentina profunda.  Desajuste de la restauración.  Ausencia de bases protectoras en cavidades profundas.  En algunos casos ensanchamiento periodontal.  Radiolucidez proxima a la cámara o cuerno pulpar.  Algunas veces se observa zona de rarefacción radiolúcida apical (osteitis condensante), provocada probablemente por la acción de toxinas provenientes de las bacterias presentes en la caries. Sintomatología  El dolor es provocado, de larga duración, es agudo y generalmente localizado aunque algunas veces se presenta como irradiado.  La pulpa, algunas veces responde ligeramente a la percusión horizontal y rara vez hay respuesta a la percusión vertical dependiendo del grado de invasión bacteriana.  No hay movilidad, fístula, edema, decoloración de la corona clínica ni zona radiolúcida periapical delimitada. Diagnóstico  Caries en esmalte y dentina profunda.

 

Comunicación pulpar por iatrogenia (sin contaminación). En algunos casos deberán realizarse pruebas de vitalidad pulpar.

Pronóstico  Reservado Plan de Tratamiento  Recubrimiento indirecto.  Recubrimiento directo.  Restauración con bases.  Desensibilizantes dentinarios previo a la restauración. Grado 4 Aspecto Clínico  Se observa abundante caries color marrón.  Diente destruido por caries.  Cavidades profundas, con o sin caries.  Dentina reblandecida.  Reincidencia de caries.  Restauraciones amplias de diferentes materiales fracturadas y/o desajustadas.  Edema intra o extraoral  Franca comunicación pulpar  Puede observarse una pulpitis hiperplásica o polipo pulpar.  Movilidad del diente.  Puede presentarse o no extrusión debido al proceso inflamatorio. Aspecto Radiográfico  En ocasiones la infección que ha destruido la pulpa es capáz de localizarse en el periápice y producir lesiones diferentes, como abscesos, quistes y granulomas, observandose una zona radiolúcida en el apice. Sólo mediante un análisis histopatológico podremos diferenciar ésas entidades.  Obturaciones sin bases protectoras, cercanas a la cámara o cuerno pulpar.  Restauraciones y caries profunda.  Presencia de coronas desajustadas o con recidiva de caries.  Ligamento periodontal ensanchado. Sintomatología Tipo de dolor  Hay dolor agudo. Prácticamente, con todo le duele al paciente (calor, percusión, masticación, aire), hay dolor constante, provocado o espontáneo. Algunas veces el frio mejora temporalmente la lesión dolorosa.

  

   

 

El dolor puede ser provocado o espontáneo, es decir que se presenta sin causa aparente éste es localizado, sordo, de larga duración (no desaparece al quitar el estímulo). El dolor es provocado por calor, a la masticación, percusión, cambios posturales al acostarse o inclinarse. En otros casos, no existe respuesta dolorosa ante ningún estímulo (calor, percusión, masticación, aire, pruebas eléctricas y térmicas) y lo más frecuente para diagnosticarlo es la ausencia de sintomatología dolorosa durante los procesos operatorios, así como el cambio de coloración del diente. Algunas veces el paciente refiere haber tenido sintomatología en algún momento, la cual fue desapareciendo, coincidiendo con la formación de una fístula. Puede o no haber vitalidad pulpar parcial o total. Puede o no haber fístula. El dolor a la percusión está presente en gran cantidad de los casos y éste puede ser un indicio de irreversibilidad pulpar, en casos de percusión vertical, pues supone de un proceso apical de la inflamación, capaz de afectar al ligamento periapical. Existe un dolor constante, espontáneo y nocturno. (por la posición al dormir, la irrigación es más abundante). El dolor es irradiado (no sabe que diente le duele).

Diagnóstico  Caries en esmalte, dentina y pulpa.  Comunicación pulpar por caries. Pronóstico  Desfavorable Plan de Tratamiento  Pulpotomía.  Pulpectomía  Extracción 3. Recubrimientos pulpares: Se realiza la colocación de recubrimientos pulpares en casos de proximidad o de contacto pulpar debido a la cercanía de la caries, siempre y cuando esté exento de contaminación.

3.1. Recubrimiento Pulpar Indirecto.

Consiste en la colocación de un material protector después de haber retirado la dentina infectada con el fin de cubrir los túbulos dentinales expuestos y aislar el complejo dentino-pulpar del material restaurador, preservar la vitalidad del diente, promover la neoformación dentinal y evitar la sintomatología.

Se prefiere que el material sea radiopaco y biocompatible La eliminación de la mayor parte de las bacterias por la acción de la base protectora y el correcto sellado de la cavidad, disminuirá la frecuencia de progresión de la caries. Como ya la lesión no afecta a la pulpa, existe la posibilidad de que responda fisiológicamente a esta capa protectora, formandose dentina de reparación o terciaria.

Indicaciones:    

Pacientes jóvenes con tejido pulpar vital en dientes afectados por caries profunda donde se sospecha cercanía a cámara pulpar, sin exposición pulpar. El diente debe reaccionar dentro de los límites normales a cualquier prueba de vitalidad. No debe haber antecedente de dolor espontáneo. Radiográficamente no debe haber cambios en el espacio del ligamento periodontal y la lámina dura.

Contraindicaciones:  

Dientes con daño pulpar visible. Dientes con muerte pulpar.

PROCEDIMIENTO CLÍNICO       

Aislamiento absoluto. Eliminación de la dentina infectada. Lavar abundantemente con agua bidestilada. Secar la cavidad con torundas de algodón estéril. Cubrir el piso y/o pared pulpar con un forro o recubrimiento cavitario de hidróxido de calcio. Posteriormente colocar una base adecuada al tipo de restauración. Colocación del material restaurador definitivo.

3.2 RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO: Consiste en la colocación de un forro cavitario (hidróxido de calcio químicamente puro, mezclado con agua bidestilada), en el sitio donde se ha producido una exposición accidental durante la preparación de la cavidad con el fin de preservar la vitalidad pulpar y de facilitar la neoformación de una capa mineralizada (puente dentinario o dentina terciaria), induciendo necrosis por coagulación en la superficie del tejido expuesto. PROCEDIMIENTO CLÍNICO:    

Aislamiento absoluto (previo a la apertura cavitaria) Colocar Hidróxido de Calcio en polvo, mezclado en forma cremosa con agua bidestilada y aplicar en el sitio donde se produjo la exposición accidental debiendo ser no mayor de 1 mm. Aplicar una base de eugenolato de zinc. Esperar de 2 a 3 meses aproximadamente, realizando controles periódicos clínicos y radiográficos. Si evoluciona favorablemente, se procede a la restauración definitiva.

Bibliografia.  Gilmore H. W. Operatoria Dental, 4ta. Edición México, Ed. Interamericana, 1989.  Ingle, John. Endodoncia, México, Ed. Interamericana, 1987.  Cohen Stephen and Burns Richard C. Los caminos de la Pulpa, Ed. Medica Panamericana, Buenos Aires, 1988  Barrancos Money. Operatoria Dental. Restauraciones. Buenos Aires Ed. Panamericana, 1999.

UNIDAD III ASPECTOS BIOLÓGICOS EN LA PREPARACIÓN DE CAVIDADES OBJETIVO • Prever y valorar los efectos del tratamiento de operatoria dental en los tejidos implicados. CONTENIDO TEMÁTICO 1. Efecto de la preparación de cavidades sobre: 1.1. Esmalte. 1.2. Dentina. 1.3. Pulpa. 2. Respuesta pulpar ante agresiones. 2.1. Físicas. 2.2. Químicas. 2.3. Bacterianas. 3. Factores que influyen en la respuesta pulpar. 3.1. Espesor de la dentina remanente 3.2. Edad pulpar. 3.3. Capacidad de reacción pulpar 4. Respuesta pulpar a las maniobras operatorias. 4.1. Clasificación de las lesiones. 4.1.1. Leves, moderadas y graves. 4.1.2. Inmediatas y tardías 4.2. Reparación del complejo dentino – pulpar. Los procedimientos operatorios deberán dirigirse a conservar los tejidos del diente y al mismo tiempo proporcionar estabilidad mecánica y buena aceptación biológica del material restaurador. 1. Efecto de la preparación de cavidades sobre: Esmalte. Es un tejido altamente mineralizado y al ser el más duro del organismo, ofrece gran dificultad para la penetración del instrumental. El esmalte se rompe bajo la acción del instrumento cortante de acuerdo con dos mecanismos diferentes que son la deformación plástica y fractura adamantina: 

Deformación plástica: La parte activa del instrumento, manual (ej. hachuelas) o rotatorio (piedras montadas) al hacer fuerza sobre el esmalte tiende a deformarlo y separarlo del resto del tejido dentario.



Fractura adamantina: El segundo corte del esmalte se realiza sobre la base de la fractura en trozos grandes que se van produciendo bajo la acción del instrumento de corte, siguiendo las líneas de fractura de la sustancia adamantina.

INCLUIR IMAGEN DONDE VENGA LOS PRISMAS DEL ESMALTE

Fig 16-6 pag 553,Barrancos Dentina. Por ser la dentina un tejido con menor grado de mineralización y de consistencia elástica, su corte resulta mucho más fácil para el operador.    

Para la preparación de la cavidad, deberán utilizarse fresas de carburo, (con filo) por períodos no prolongados y con refrigerante. Cuando la presión provocada en dentina es muy fuerte, destruirá a los odontoblastos y su prolongación tubular, dejando el túbulo vacío o con estructuras muertas. El calor producido en el sitio de corte actúa localmente provocando una alteración del tejido dentinario como es la deshidratación de la dentina. El calor producido durante la instrumentación y la aplicación excesiva y prolongada de aire o fármacos deshidratantes remueven el contenido de los túbulos dentinarios y provocan el fenómeno denominado aspiración de los odontoblastos (pérdida de la capacidad biológica y muerte en tejido dentinario.)

Incluir imagen del Barrancos fig 16-3 pag 553 del Esquema de la irradiación de calor Pulpa. Está formada por tejido conjuntivo laxo especializado de origen mesenquimatoso. Tiene relación de continuidad con los tejidos periapicales, desempeña funciones sensoriales, nutricionales, de defensa y de reparación. La pulpa reacciona rápidamente a los estímulos externos, como en la preparación de cavidades provocando cambios en la pulpa dependiendo de su profundidad y extensión.

2. Respuesta pulpar ante agresiones. Durante la preparación y restauración cavitaria, existen diversos factores capaces de producir irritación pulpar éstos pueden ser, físicos, químicos y/o bacterianos. Someter a consenso si se agregan definiciones de cada una de las agresiones. (Las tiene la Dra. Ernult) Físicos:     

Calor friccional (filo, forma, tamaño del instrumento y refrigeración). Desecación de la dentina. Trauma oclusal. Presión (condensación o inserción de los materiales de obturación, uso excesivo del instrumental de mano sobre el piso cavitario). Anclajes dentinarios (pins intradentinarios).

Químicas:   

Sustancias antisépticas y limpiadores cavitarios. Ácidos grabadores, acondicionadores dentinarios y adhesivos. Materiales de protección y restauración.

Bacterianas:    

Ausencia de profilaxis y aislamiento absoluto. Restos de tejido cariado. Filtración marginal. Barrillo dentinario.

3. Factores que influyen en la respuesta pulpar. 3.1. Espesor de la dentina remanente A medida que el espesor de dentina remanente disminuye, se van manifestando con mayor intensidad los procesos inflamatorios de la pulpa. En la siguiente tabla se ejemplifica la respuesta pulpar con los diferentes grosores dentinarios, realizando el desgaste con el procedimiento operatorio adecuado. Grosor Dentinario Respuesta Pulpar 3 mm No hay 2 mm Mínima 1.5 mm Leve 1 mm Moderada Menor a 1 mm Intensa

Buscar imagen de la respuesta pulpar del Anusavise 10 edición del tema de Biocompatibilidad o Barrancos pág 556 Fig 16-15 3.2. Edad. Es importante tomar en cuenta la edad del tejido dentario. Entre más joven, los túbulos dentinarios son amplios y de gran permeabilidad y difusión, el tamaño de la cámara pulpar es más amplia y se puede dañar con mayor facilidad. En un paciente adulto los túbulos dentinarios disminuyen su diámetro por el depósito intratubular de sales cálcicas (esclerosis fisiológica), se presenta una cámara pulpar reducida. Una cavidad de mediana profundidad en un paciente adulto, puede ser considerada una cavidad profunda en un paciente joven. 3.3. Capacidad de reacción pulpar Dependiendo de la intensidad de la lesión, será la reacción dentinaria. El tejido formado por ésta reacción se clasifica de la siguiente manera:

Dentina Terciaria o de Reparación. Es la que se deposita en zonas de la cámara pulpar con túbulos dentinarios relacionados con procesos cariosos o estímulos no fisiológicos, que deforma o estrecha la cámara pulpar. Es una dentina de mayor dureza que la primaria o secundaria y su color es café obscuro brillante. Dentina Esclerótica o Fisiológica Es la deposición de dentina en la pared interna de los túbulos, la cual ocurre lenta y progresiva estrechando la luz de los túbulos por una hipercalcificación. Este procedimiento aparece como consecuencia del envejecimiento de la persona. 4. Respuesta pulpar a las maniobras operatorias. Los procedimientos operatorios pueden irritar la pulpa y producir daños en su estructura, ésta pulpa puede reaccionar de manera positiva formando dentina terciaria o de reparación, o negativa ocluyendo los vasos sanguíneos por un mecanismo exagerado de autodefensa que la lleva hacia la necrosis. 4.1. Clasificación de las lesiones. Como respuesta a los estímulos externos, se pueden producir lesiones pulpares, las cuales se clasifican de la siguiente manera: 4.1.1. Leves, moderadas y graves.  Leves Son lesiones en las que la zona rica en células no está afectada, se limita a los túbulos cortados.  Moderadas Está afectada la zona rica en células y la inflamación se extiende hacia la pulpa central.  Graves Tanto la zona rica en células como la pulpa central se observan modificadas en sus estructuras normales y las lesiones se extienden más allá de la zona limitada por los túbulos cortados. 4.1.2. Respuesta pulpar Inmediata y tardía La respuesta pulpar, está condicionada por el estado de las defensas del paciente (edad, salúd), el tamaño del foramen apical y la existencia o no de traumas agregados al ya producido por el corte dentinario. Éstas lesiones pueden ocurrir de manera inmediata, presentandose antes de las primeras 48 horas de realizado el procedimiento operatorio, o bien la respuesta es tardía, cuando se presenta a partir del 3er día. 4.2. Reparación del complejo dentino – pulpar. Cuando las condiciones son favorables, se produce la reparación del complejo dentino – pulpar, que había sido afectado por el ataque primario (caries, erosión, abrasión, etc.,) y por el ataque secundario (preparación cavitaria y

obturación). Si las lesiones superan la capacidad de defensa de la pulpa y los abscesos se generalizan, la pulpa se afecta y puede presentar necrosis. Todo el proceso inicial de reparación sucede en las primeras 3 semanas de la preparación cavitaria (20 a 22 días). Cuando el trauma provocado por la preparación cavitaria ha sido muy intenso, como suele ocurrir en procedimientos operatorios inadecuados (ver agresiones físicas), la pulpa responde con un proceso inflamatorio grave. Si las condiciones son favorables, se forma una capa de dentina de reparación. En cambio, si el trauma ocasionado ha sido leve como ocurre cuando se realizan procedimientos operatorios en óptimas condiciones, la pulpa se ve afectada en grado mínimo y se normaliza, sin llegar a la formación de dentina de reparación.

UNIDAD IV BIOCOMPATIBILIDAD DE LOS MATERIALES UTILIZADOS EN LA CLÍNICA DE OPERATORIA DENTAL OBJETIVO El alumno:  Aprenderá los mecanismos de acción de los fármacos y materiales empleados en la clínica de operatoria dental, previendo sus efectos secundarios.

CONTENIDO TEMÁTICO 1.- Análisis de la biocompatibilidad de: 1.1. Barnices cavitarios. 1.2. Forros cavitarios 1.3. Bases y selladores de interfase. 1.4. Acondicionadores dentinarios. 1.5. Agentes grabadores. 1.6. Adhesivos dentinarios. 1.7. Materiales de restauración.

1. Análisis de biocompatibilidad de: La biocompatibilidad es una de las propiedades que deben tener los materiales dentales para no causar citotoxicidad localizada en mucosa y pulpa, generalizada como alergenicidad y carcinogenicidad.

Algunos materiales empleados en las diferentes especialidades de la Odontología, contienen elementos capaces de alterar el funcionamiento celular, ya sea por contacto directo o indirecto, ingestión o inhalación y por ello es importante valorar su biocompatibilidad. Los biomateriales dentales deben fundamentarse en ciertas consideraciones biológicas. La fuerza o resistencia a la deformación no es importante si el material causa lesiones a la pulpa o a los tejidos blandos. El documento N° 41 del Instituto de Normas Nacionales Americanas (ANSI), y la Asociación Dental Americana (ADA), recopila las pruebas necesarias para la evaluación biológica de los materiales de uso odontológico, permitiendo la selección de los materiales en función del cumplimiento de éste. Un material para uso odontológico se considera biocompatible cuando no altera la función celular de los tejidos que lo rodean a mediano y largo plazo. En el corto plazo a su colocación, la función celular de los tejidos adyacentes podría verse alterada, pero recobra su normalidad sin secuelas. Requisitos para que un material dental sea biocompatible (Norma N° 41):    

No deben ser peligrosos para la pulpa y tejidos blandos No deben contener sustancias tóxicas difusibles que puedan ser liberadas y absorbidas en el sistema circulatorio y causar respuesta tóxica generalizada Deben estar libres de potenciales sensibilizantes que puedan causar respuestas alérgicas No deben tener potencial carcinógeno

1.1. Barnices cavitarios Un barniz consta de una resina natural o sintética disuelta en un solvente orgánico como acetona, cloroformo o éter. Después de colocado, el solvente desaparece del medio, quedando únicamente la resina. Es biocompatible al ser colocado sobre dentina, la respuesta es inocua. El material no está elaborado para ser colocado sobre tejido pulpar o mucosa bucal en los que podría haber reacción indeseable por presencia de cuerpo extraño (resina) o contacto con solventes orgánicos (acetona, cloroformo y éter).

1.2. Forros cavitarios Hidróxido de Calcio El hidróxido de calcio es usado para provocar irritación en la capa celular odontoblástica, e induce la formación de un tejido dentinario terciario o de reparación. En su presentación de polvo, químicamente puro tiene un pH entre 11 y 13 (cáustico) y provoca una zona de necrosis coagulada superficial (sólida) y en ese sentido, podría considerarse no biocompatible, sin embargo se ha demostrado que una pulpa sana, responde favorablemente ante su aplicación. Estudios histopatológicos de una pulpa sometida a la acción del hidróxido de calcio muestran al inicio la capa necrótica coagulada, esta capa es rápidamente eliminada por fagocitosis y reemplazada por tejido de granulación que en muy corto plazo se organiza, madura, y diferencia los odontoblastos, que se encargan de producir el nuevo tejido. En su presentación fotopolimerizable, es ácido resistente pero su efecto terapéutico se encuentra disminuido, en comparación con su presentación químicamente puro o en tubos colapsables. Y también es biocompatible. Oxido de Zinc y Eugenol El óxido de zinc y eugenol de baja viscosidad, tipo IV se usa como recubrimiento indirecto, actúa como barrera química y tiene un efecto paliativo a la pulpa. Es biocompatible, aunque uno de sus componentes, el eugenol, es cáustico sobre pulpa y mucosa por lo que debe ser empleado sólo en combinación con óxido de zinc para constituir el compuesto eugenolato de zinc, que tiene un pH neutro y es prácticamente inocuo. Ionómero de Vidrio Contiene ácidos relativamente débiles que al ser colocados cerca del tejido pulpar, podrían provocar una reacción inflamatoria, sin comprometer la vitalidad pulpar. Éste material, colocado como forro cavitario, debe aplicarse en cavidades de mediana profundidad. Su espesor es de aproximadamente 0.5 mm. Ionómero de Vidrio Modificado (Hibrido)

Ver explicación en bases.

1.3.

Bases y selladores de interfase

Base: Es el material intermedio de 1 a 2 mm de espesor, que se coloca entre el tejido dentario y la restauración. La selección de una base depende del diseño de la cavidad, el material de restauración a usar y la proximidad de la pulpa en relación con el piso de la cavidad. Oxido de Zinc y Eugenol El oxido de zinc y eugenol para base u obturación temporal es tipo III. Las mezclas ricas en eugenol ocasionan irritación pulpar y de tejidos blandos. Puede presentarse raramente sensibilidad al eugenol. Oxido de Zinc y Eugenol reforzado con polímeros El cemento a base de Oxido de Zinc y Eugenol reforzado con polímeros o IRM®, presenta efectos sedantes sobre la pulpa dental.

Ionómero de Vidrio Estudios histológicos indican que los ionómeros de vidrio producen mayor reacción en la pulpa que el ZOE pero por lo general menor que la del fosfato de zinc. La proporción polvo-líquido influye en el grado de acidez y la duración de un ambiente con pH bajo. Numerosas investigaciones han demostrado la inocuidad del ionómero para el tejido pulpar cuando se coloca en el complejo dentinopulpar como forro, base o restauración. El pH inicial de la mezcla es ácido, en pocos minutos se alcanza un pH cercano a la neutralidad, lo que asegura una adecuada protección pulpar. Se puede presentar una sensibilidad posoperatoria tras la aplicación de un ionómero pero esa sensibilidad puede ser causada por una incorrecta proporción polvo-líquido, o a una incorrecta manipulación del material. La acidez débil de los cementos de ionómero de vidrio reacciona y el peso molecular de éste no permite que penetre en los túbulos dentinarios, y por tanto su irritabilidad es menor. Es necesario aplicar una base de hidróxido de calcio en zonas muy próximas a la pulpa.

Ionómero de Vidrio Modificado (Hibrido) Su biocompatibilidad es comparable a la del convencional, se deben seguir las mismas precauciones, como por ejemplo el uso del hidróxido de calcio en cavidades profundas. También se debe tener en cuenta el aumento transitorio de temperatura que se produce por la polimerización. La polimerización provoca un grado de contracción tras el fraguado. El bajo contenido en agua y en ácido carboxílico también reduce la capacidad del cemento de mojar el tejido dentario, por lo que puede aumentar en gran medida la microfiltración en comparación con los convencionales.

Selladores de interfase (medios cementantes) Entre estos tenemos: Carboxilato de Zinc: Es un polímero cuya fórmula incluye un ácido poliacrílico, éste es débil y de alto peso molecular, por lo que las posibilidades de llegar a la cámara pulpar a través de canalículos dentinarios es baja. Otro hecho que confirma su biocompatibilidad, es que en muy corto plazo, alcanza neutralidad. Ionómero de Vidrio Los cementos de ionómero de vidrio utilizados para la cementación pueden provocar hipersensibilidad prolongada, que puede ser leve o intensa. Esto puede ser por las microfiltraciones, no obstante estos cementos pueden ser bacteriostáticos o bactericidas, ya que liberan fluoruro. Es esencial usar aislamiento absoluto cuando utilizamos ionómeros de vidrio. Los problemas que pueden presentarse con este material, deriva de su líquido como medio cementante, ya que la mezcla debe ser fluida, y por tanto, contiene más líquido de ahí, su potencial irritante.

Fosfato de Zinc La fórmula incluye ácido fosfórico diluido en agua en una proporción de 33+5%; en estadios tempranos de la mezcla, el pH es ácido (2.5 a 3.5) lo que lo hace un potente agresor pulpar, su biocompatibilidad está supeditada a la proximidad de la pulpa. Es importante recordar que alcanza su neutralidad a las 48 hrs., después del cementado. Debe manipularse con todos los cuidados que éste ácido requiere, si no se manipula adecuadamente, se puede provocar iatrogenia.

Oxido de Zinc y Eugenol El oxido de zinc y eugenol para cementación temporal es tipo I y el permanente es el tipo II. Estos cementos son los menos irritantes de todos los usados en odontología. Tiene acción paliativa o sedante del dolor sobre el diente, por la presencia del eugenol, pero habrá que recordar que las mezclas ricas en eugenol ocasionan irritación pulpar y de tejidos blandos. Tembond NE y con eugenol y el 3m y Zoe Fynal es tipo II de Densply

RelyX

TM

Temp NE Cemento de Oxido de Zinc y Eugenol Tipo I Libre de eugenol

Cementos autocurables Los compuestos de resina curadas químicamente aún causan pulpitis crónica que persiste por tiempo indefinido incluso en cavidades de profundidad ordinaria (1 mm de espesor dentinario aproximadamente). Su potencial de irritación pulpar es debido a la contracción al polimerizar.

Cementos duales Cuando se trata de compuestos de resina dual, es importante usar adecuademente el tiempo de curación con luz, si el tiempo es inadecuado el mecanismo de autocuración, puede no ser eficaz para completar la polimerización del remanente de resina sin curar que fue tratado con luz, pueden ocurrir respuestas pulpares excesivas. Debe asegurarse exposición adecuada a la luz buco-lingual e interproximal.

1.4. Acondicionadores dentinarios Es un agente descalcificante de baja intensidad, que se emplea en el tejido dentinario, remueve la capa de barrillo dentinario (smear layer), abre los túbulos, aumentando la energía superficial de la misma, expone fibras colágenas facilitando la humectación, favoreciendo la unión del adhesivo a dichas fibras. Los acondicionadores de dentina, (variando su porcentaje) pueden ser: el hipoclorito de sodio y los ácidos: cítrico, poliacrílico, maléico y el fosfórico. NOTA: La diferencia de los acondicionadores con respecto a los agentes grabadores, estriba en la concentración y en el tiempo de aplicación. 1.5. Agentes Grabadores El grabado ácido (maléico, cítrico, poliacrílico y fosfórico) se realiza en esmalte y en esmalte-dentina (grabado total). El agente ácido graba el esmalte produciendo microporosidades, mientras que en la dentina actúa eliminando el barro dentinario, ensanchando la entrada de los túbulos y desmineralizando la sustancia intertubular. La descalcificación lograda a nivel del esmalte es mayor que la que se consigue en la dentina, por el alto contenido de sustancia orgánica de la dentina.

El tipo de ácido y su concentración, deben ser los adecuados (el ácido comúnmente utilizado es el ácido fosfórico al 37%), ocasionalmente provocan sensibilidad e irritación a la pulpa, por lo que hay que considerar la colocación previa de un forro cavitario y/o una base protectora. El tiempo de aplicación debe limitarse a lo necesario (siguiendo las instrucciones del fabricante), para lograr una adhesión óptima, el ácido debe colocarse sobre la dentina en forma pasiva, sin frotar; se debe evitar la destrucción del colágeno (colapso de las fibras).

1.6. Adhesivos Dentinarios Los adhesivos dentinarios son agentes o sistemas de unión, de naturaleza hidrofílica e hidrofóbica que sellan los túbulos dentinarios y rugosidades del esmalte y la dentina y promueven la adhesión del material. Es el material que al ser aplicado a superficies sólidas las une, resistiendo a la separación a través de la unión. El polímero final debe ser de alto peso molecular, ya que si es bajo, los monómeros residuales pueden ser alergénicos y/o con capacidad de agredir a la pulpa. Es imprescindible conseguir un cierre hermético con la restauración final, ya que el deficiente sellado en la interfase restauración-diente, disminuye la capacidad de unión adhesiva; aumenta la microfiltración y solubilidad, provoca reincidencia de caries, además de otras complicaciones pulpares posoperatorias. Los adhesivos fotocurables no parecen ser tóxicos si son bien utilizados y existe un buen sellado marginal de la restauración. El grado de microfiltración entre la restauración y el diente disminuye considerablemente cuando se forma la capa híbrida, ya que el adhesivo sella los túbulos abiertos, formando tapones de resina y penetra en la zona intertubular completando el sellado mediante la hibridación de la dentina. 1.7. Materiales de restauración Amalgama Dental Por lo general se han considerado inertes o medianamente irritantes a la pulpa y el mercurio por sí mismo no contribuye a una respuesta pulpar. La condensación de la amalgama es el principal factor de reacciones pulpares más que las propiedades tóxicas, químicas o térmicas de la amalgama. El uso de cápsulas predosificadas (desechables), evitan el mercurio residual y la exposición al mismo, mejorando la mezcla. Los intentos para demostrar la relación directa entre la presencia de amalgamas dentales y niveles altos de mercurio en sangre NO han arrojado ninguna evidencia científicamente comprobable. Resinas Compuestas (composites) Están formadas por una matriz orgánica, partículas duras de relleno inorgánico y un agente de unión. Con un polimerizado adecuado, son relativamente biocompatibles, debido a que presentan una solubilidad mínima y hay muy poca filtración de sustancias que no han reaccionado. Desde el punto de vista toxicológico, ésta filtración es tan pequeña que no puede causar una reacción tóxica. Sin embargo, desde el punto de vista inmunológico y en condiciones extremadamente raras, algunos pacientes y personal profesional pueden desarrollar una respuesta alérgica a estos materiales.

Los efectos sobre la pulpa pueden ser en dos sentidos: la toxicidad química inherente a los materiales y, la filtración marginal de los fluidos bucales. La agresión química a la pulpa es posible si los componentes se difunden y alcanzan la pulpa directamente. Los materiales que no han polimerizado de manera adecuada en el piso de una cavidad pueden servir como reservorio de componentes que pueden difundirse y provocar una inflamación pulpar a largo plazo. Por lo tanto se recomienda duplicar el tiempo de fotopolimerizado, así como tener presente la técnica de la colocación de la resina (técnica incremental de Lutz), así como la dirección del haz de luz y la intensidad.

Nota: Se debe tener presente que cada seis meses deberá someterse a la lámpara de polimerizado al probador de Intensidad.

Probador de Intensidad Semáforo Luz Verde.- Más de 500 mW/cm2 Luz Amarilla.- La potencia de la lámpara es suficiente (400 – 500 mW/cm2). Luz Roja.- menos de 400 mW/cm2, luz insuficiente para polimerizar La contracción inherente de la resina compuesta y la consiguiente aparición de filtración marginal, permite el crecimiento bacteriano en su interior, y estos microorganismos pueden provocar caries secundaria o reacción pulpar.

Cuando existen márgenes de esmalte grabados, la contracción del composite durante la polimerización es dirigida hacia ellos. Davidsom y De Gee

Incrustaciones metálicas El oro es el metal más biocompatible, cuando no es posible emplearlo, el material de elección es plata – paladio. Las aleaciones que contienen níquel-cromo-berilio ó cromo-cobalto no están indicadas para usarse en Operatoria Dental, aunque han mantenido su popularidad a pesar del potencial alergénico del níquel. Las partículas inhaladas que contienen berilio y que llegan a los alveolos pulmonares pueden provocar una enfermedad inflamatoria crónica denominada beriliosis. En todas las cavidades para incrustación tipo inlay deberá colocarse una base aislante, por los cambios de temperatura y las cargas eléctricas que se pudieran generar. Es importante tomar en cuenta que en casos de colocar un metal antagonista de cualquier otro material, se producirán choques galvánicos, por lo que deberán colocarse siempre los metales del mismo potencial electromotriz. Agregar parte de la tabla del Anusavise 3-3 pág 60.

Incrustaciones estéticas El material a base de resinas, cerómeros, porcelanas y otros materiales cerámicos por sí mismos, son biológicamente compatibles con la pulpa dental. Hay que recordar que los materiales empleados para la cementación de estas incrustaciones, deberán utilizarse siguiendo los lineamientos marcados por el fabricante, para no comprometer la vitalidad del diente. Es importante realizar protección dentino-pulpar y respetar el espacio biológico de los tejidos blandos.

Nota: Todos los materiales deberán estar bien acabados y pulidos, para evitar corrosión (si son metálicos) y acumulación de placa dentobacteriana causando microfiltración y respuesta pulpar además de sensibilidad. Bibliografia.  Barrancos Money. Operatoria Dental. Buenos Aires Tercera Edición. Panamericana, 1999.  Anusavice K J., Philips Ciencia de los Materiales Dentales Décima Edición. 2000. Editorial  Anusavice K J., Philips Ciencia de los Materiales Dentales Undécima Edición. 2004. Editorial ELSEVIER 

UNIDAD V ODONTOLOGÍA ADHESIVA OBJETIVOS El alumno: Identificará y aplicará los conceptos de retención y adhesión, así como las técnicas y los adhesivos empleados para lograr ambos métodos en odontología restauradora. Llevará a cabo estas nuevas técnicas y las utilizará de manera correcta en la práctica clínica. CONTENIDO TEMÁTICO 1. Adhesión 1.1 Química 1.1.1 Enlace ionicos 1.1.2 Enlace covalente 1.2 Física o mecánica 1.3 Elementos básicos de la adhesión 2. Adhesión a Esmalte 3. Adhesión a Dentina 3.1 Imprimación e Hibridación 4. Restauración adhesiva. 4.1 Indicaciones

4.2 Contraindicaciones 4.3 Ventajas 4.4 Desventajas 5. Diseño de la cavidad en restauraciones: 5.1 Directas 5.2 Indirectas 6. Agentes acondicionadores de la superficie cavitaria y de la restauración. 6.1 Agentes grabadores 6.2 Agentes acondicionadores de la restauración 6.3 Agentes adhesivos 6.4 Agentes desensibilizantes 6.5 Agentes silanizadores Introducción 1. Adhesión Probablemente, el fenómeno de adhesión es el proceso que más ha revolucionado la odontología en las últimas décadas.

Adhesión de dos superficies

Adhesión, es aquel mecanismo que mantiene dos o más substratos unidos (similares o diferentes), sin que se separen; se logra principalmente a través de dos mecanismos: 1.1 Química a) Químico: Mediante la atracción interatómica entre dos o más substratos, a través de enlaces iónicos, covalentes y enlaces secundarios como podrían ser las fuerzas de Van der Waals, fuerzas polares, puentes de hidrógeno y quelación. 1.1.1 Enlace iónicos Los átomos al unirse pierden o ganan electrones transformándose así en iones. La unión iónica se da por la atracción entre cargas negativas de grupos fosforados o grupos carboxílicos con los iones de calcio en la dentina, y por puentes de hidrógeno

Enlace iónico

1.1.2. Enlace covalente Unión entre los átomos que comparten entre ellos un par de electrones. La unión de ciertos adhesivos a dentina puede ser covalente. Por ejemplo la unión entre un adhesivo a la matriz de colágeno de la dentina.

Enlace covalente

1.2 Físico: Este mecanismo de adhesión también se conoce como sistema de traba mecánica, se logra a través de los efectos geométricos y estructurales entre los substratos adherentes.

Dos partes quedan trabadas, en función de la morfología de ambas. Esta traba mecánica se da a nivel microscópico como macroscópico.

1.3 Elementos básicos de la adhesión La efectividad de la adhesión depende de la capacidad del líquido para distribuirse en toda la superficie del sólido. Esta capacidad recibe el nombre de mojamiento ó humectación y se ve influenciada por:    

Limpieza de la superficie. Alta energía superficial del sólido. Baja tensión superficial del líquido (adhesivo). Baja viscosidad del solvente (del adhesivo).

Mala impregnación ó humectación, mayor ángulo de contacto Buena impregnación ó humectación, menor ángulo de contacto

2. Adhesión a Esmalte La adhesión a esmalte se explica mediante la creación o establecimiento de una traba mecánica entre el adhesivo y la estructura dental (tags). Dicha traba mecánica se realiza mediante un agente grabador, dependiendo de la concentración del ácido y el tiempo de grabado, microscópicamente se pueden observar cualquiera de los tres tipos de patrones de grabado, siendo el uno y dos los ideales. Tipo I

Tipo II

Tipo III

Tipos de patrones de grabado en la superficie del esmalte.

Tipos de patrones de grabado Tipo 1: Se produce cuando el ácido desmineraliza la cabeza o el cuerpo de la varilla adamantina. Tipo 2: Se produce cuando el ácido desmineraliza el cuello, la cola o la zona interprismática de las varillas adamantinas. Tipo 3: Se produce cuando el tiempo de grabado supera los 15 segundos, y hay una mayor pérdida de sustancia porque el ácido continúa solubilizando el tejido, lo que determina una disminución de los microporos. Éste tipo de patrón no tiene la suficiente capacidad para retener los sistemas adhesivos. 3. Adhesión a Dentina La adhesión a dentina, es un proceso dinámico que implica la penetración del adhesivo en el túbulo dentinario mediante la eliminación total o parcial del barrillo dentinario o capa de smear layer.

Tubulos dentinarios ejemplificando la presencia del taponamiento por el barrillo dentinario, fibras colágenas expuestas al grabado ácido, el colapso de las fibras colágenas por desecación y rehidratación de las mismas.

Túbulos dentinarios cubiertos de barrillo dentinario (smear layer).

Túbulos dentinarios hidratados, con fibras colágenas expandidas permitiendo la absorción del adhesivo, lo que ayuda a reducir la sensibilidad postoperatoria.

Túbulos dentinarios deshidratados, con las fibras colágenas colapsadas reducen absorción del adhesivo, aumenta la sensibilidad postoperatoria.

la

Nota: Dependiendo de la deshidratación o hidratación de la dentina estará en función del tipo de disolvente del adhesivo a utilizar. 3.1 Imprimación e Hibridación Es el proceso en el cual la superficie de la dentina es desmineralizada por la acción de un agente ácido y luego imprimación por un sistema adhesivo, que polimeriza entrelazándose con la red de fibras colágenas (formando tags) expuestas por la descalcificación. Así se forma la capa híbrida, una mezcla de componentes dentinarios y resina polimerizada que actúa como una protección pulpar, ya que sella la superficie dentinaria, reduce la microfiltración y la sensibilidad posoperatoria.

Figura Imprimación de los Tubulos dentinarios. Figura Capa Híbrida y formación de tags

4. Concepto de restauración adhesiva: La odontología restauradora se dirige cada vez más hacia restauraciones más conservadoras, con preparaciones cavitarias que eliminan una cantidad mínima de tejido sano evitando así la disminución de la resistencia del diente a la fractura. Los sistemas adhesivos actuales permiten este enfoque conservador ya que eliminan la necesidad de crear desgastes innecesarios para la retención de los materiales utilizados en la restauración.

4.1. Indicaciones Estas restauraciones adhesivas están indicadas en todos los casos de cavidades; inclusive en dientes tratados endodóncicamente (en algunos casos).      

Cuando se requiera de estética En bajo índice de caries Con buena higiene En caries supragingival En pacientes susceptibles a los metales Donde no haya intensa carga oclusal

4.2 Contraindicaciones Están contraindicadas en los siguientes casos:         

Dientes con amplia destrucción En pacientes bruxistas En sobremordida vertical (oclusión profunda) En malos hábitos higiénicos Hábitos parafuncionales En caries subgingivales Dieta dura principalmente En casos donde se imposibilite el aislamiento En fumadores, bebedores de líquidos muy calientes o muy fríos

1.1 Ventajas.  

Permite la conservación de tejido dentario sano Estéticas

   

Hay mayor adhesión a los tejidos dentarios Se evita o disminuye la microfiltración Mínima conducción térmica Mínima conducción eléctrica

1.2 Desventajas.       

Puede causar alergia Contracción del material Complejidad en las técnicas Irritación a tejidos blandos y/o pulpares No hay compatibilidad con todos los materiales Uso de instrumentos o materiales adicionales (lámpara de fotocurado) Más costoso

5. Diseño de la cavidad en restauraciones: 5.1 Directas Las cavidades adhesivas para restauración directa deben ser preferentemente convergentes hacia la cara externa del diente y ángulos internos redondeados, para minimizar de esta manera la contracción de polimerización que sufren todos los composites. Para su preparación se utilizan fresas de extremo redondeado.

Agregar imágenes de fresas de diamante En las cavidades de dientes anteriores, en clase III, IV y V, se recomienda la utilización de piedras diamantadas de grano grueso para el acabado de los márgenes del esmalte. Se debe realizar un biselado en todo el margen de la preparación para lograr una mayor área de superficie y exposición de los prismas del esmalte mejorando la adhesión y mimetismo.

Fig. Preparación Clase III, observese en 1 el amplio biselado del esmalte, 2 esmalte y 3 dentina. Fig Preparaciones Clases III.

Fig.Preparación Clase IV, donde 1 es tejido adamantino y 2 tejido dentinario.

Agregar imagen de Clase V En las cavidades de dientes posteriores, en clase I y II está indicada la utilización de fresas de carburo de punta redondeada para lograr pisos y ángulos internos redondeados, se debe realizar un biselado en todo el margen excepto en oclusal, se recomienda no remover los puntos de contacto proximal.

Agregar imagen de Clase I en Oclusal 5.2 Indirectas Las cavidades adhesivas para restauración indirecta pueden ser inlay, onlay u overlay, deben ser preferentemente divergente hacia la cara externa del diente y de ángulos internos redondeados. Deberemos de considerar los siguientes parámetros: Cavidades Inlay

Fig. Cavidad Inlay

    

Profundidad: 1.5 mm Istmo: 1.5 a 2 mm Paredes: 5º- 15º de divergencia Ángulos línea: 90º-120º redondeados Ángulos punta: redondeados

Cavidades Onlay y Overlay:

Fig. Cavidad Onlay

       

Profundidad: 1.5 mm Istmo: 1.5 a 2 mm Paredes: 5º- 15º de divergencia Ángulos línea: 90º-120º Ángulos punta: redondeados Cúspides de balance: 2 mm. Cúspides de trabajo: 2.5 mm. Hombro o chaflán: 1mm.

6. Agentes acondicionadores de la superficie cavitaria y de la restauración. 6.1 Agentes grabadores El ácido utilizado es el ácido fosfórico al 37% debido a que proporciona un patrón más retentivo, una corrosión uniforme y una profundidad de 5 a 10 µm. El tiempo de aplicación deberá ser siguiendo las instrucciones del fabricante.

Fig. Profundidad del grabado ácido en la dentina.

La técnica de grabado total consiste en grabar el esmalte y la dentina en el mismo paso, proceso que se lleva a cabo colocando primero el ácido fosfórico sobre el esmalte por 10 - 15 segundos, después sobre la dentina por otros 15 segundos. Para después lavar generosamente de 15 a 30 seg. En casos de dentina aprismática, esclerótica e hipermineralizada, el tiempo de exposición al ácido es mayor a lo convencional y se recomienda la remoción de esta capa aprismática 0.1 mm de espesor del esmalte, con una piedra diamantada de grano fino. 6.2 Agentes acondicionadores de la restauración

Para lograr una adhesión del material de cementado con el diente, la restauración debe someterse a un acondicionado. Si la restauración es de cerámica, la superficie interna se graba con ácido fluorhídrico (también llamado sulfhídrico), éste se utiliza para disolver la porcelana dental y crear micro-retenciones sobre la superficie de la restauración.

Fig. Aplicación del ácido fluorhídrico en la cara interna de la restauración.

Si la restauración es de cerómero o composite. únicamente se lleva a cabo un arenado de la cara interna de la restauración con óxido de aluminio, para lograr microrretenciones. También se puede crear éstas rugosidades mediante piedras diamantadas de grano grueso.

Fig. Arenador con Óxido de aluminio Fig. Aplicación del microarenado en la cara interna de la restauración

6.3 Agentes desensibilizantes Los casos de sensibilidad, posterior a agentes restauradores se relaciona a un sellado dentinario deficiente, contaminación del campo operatorio, o la falta de colocación de una protección dentinopulpar. El origen de la sensibilidad dentinaria, se ha relacionado con el movimiento del fluido de los túbulos dentinarios en dirección coronal, a una velocidad que causa la estimulación de los receptores pulpares del dolor (Brannstron). En el caso de los procedimientos restauradores adhesivos, la formación de la capa híbrida dentinaria completamente sellada, evitará la salida acelerada del fluido de los túbulos dentinarios y eliminará o minimizará significativamente el riesgo de sensibilidad posoperatoria. Se recomienda, el uso de adhesivos dentinarios como tratamiento desensibilizante, previo a la restauración. Éstos adhesivos pueden contener: Nitrato de potasio, fluoruros, citrato de sodio, nitrato de plata, cloruro de estroncio.

Algunos fabricantes combinan los tres efectos: acondiciona, adhiere y desensibiliza en un solo paso. Como por ejemplo el adhesivo Total – Etch de Kulzer. Verificar vigencia!! GLUMA GLUTARHALDEHIDO METIL METACRILATO Son vigentes???

6.3 Agentes adhesivos Son sistemas de unión, cuyos procedimientos secuenciales sirven para adherir los tejidos del diente a otros materiales. Para que haya una unión se requiere que la adhesión sea mayor a 20 Mpa. Composición de los sistemas adhesivos: Monómeros: - Resinas hidrofílicas: HEMA, GPDM (glicol dimetacrilato), BPDM, TEGDMA (Trietileno glicol dimetacrilato), 4-META como promotores de adhesión. - Resinas hidrofóbicas: BIS-GMA, UEDMA. Disolvente Promotores de adhesión Relleno Otros (estabilizadores, catalizadores, ácidos)

Fig. Unión de la estructura dental con el composite, mediante un agente adhesivo.

Para que funcionen los sistemas adhesivos, es importante realizar el grabado ácido de la superficie del esmalte y/o de la dentina. Estos Sistemas, se

componen de tres partes básicas, que pueden estar separadas o juntas en un mismo frasco y que son: -

Un agente grabador de esmalte o esmalte/dentina Un acondicionador de tejidos o primer Un adhesivo

Éstos dos últimos, en algunas ocasiones vienen mezclados en un solo envase (monofrasco), como el sistema de un solo paso. De acuerdo con su evolución, los sistemas adhesivos son presentados comercialmente con distintas cantidades de frascos, botellas o jeringas.

Los mecanismos de adhesión de los sistemas autograbantes, se basan en el fenómeno de hibridación dentinaria, al igual que los sistemas convencionales (multifrascos), con la diferencia que éstos modifican e incluyen el barro dentinario en la capa híbrida. En la técnica de grabado total, en la que las fibras de colágena están desprovistas por completo de la hidroxiapatita que las cubre, en los sistemas autograbadores, también el mecanismo de adhesión se basa en el fenómeno de hibridación dentinaria, con la diferencia de que el barro dentinario es modificado e incorporado a la capa híbrida. Cabe destacar que la capa de barrillo híbrida, puede ser menor (con respecto a los sistemas convencionales), ya que los tags de resina que se logran, son más cortos y de menor diámetro que los que se obtienen con los sistemas convencionales.

El disolvente de los adhesivos, puede ser de acetona, etanol, o agua. Para su utilización se requiere que la dentina tenga ciertas características (ver cuadro).

6.4 Agentes silanizadores El silano es un agente de unión que por un lado, dado su accionar hidrofílico, establece enlaces químicos con el silicio de la cerámica y por el lado hidrófobo, establece enlaces con los monómeros del adhesivo.

Molécula bifuncional. Sirve de unión entre los materiales cerámicos y los cementos resinosos.

Fig. Frasco de Silano, aplicación del silano en la cara interna de la restauración, aplicación del silano en el endoposte de fibra de vidrio.

Bibliografia.  Barrancos M, Barrancos P J,. Operatoria Dental Integración Clínica. Cuarta Edición. Editorial Médica Panamericana, 2006.  Chain MC. Restauraciones Estéticas en Dientes Anteriores. Edit. Artes Médicas Latinoamérica. Primera Edición: 2001  Roth F. Los Composites. Edit. Masson, S.A. 1994  Stefanello B.AL; Odontología Restauradora y Estética, Edit AMOLCA. Edición 2005.  Albers Harry F.; Odontología Estética. Edit. Labor. Barcelona 1988.

UNIDAD VI MATERIALES DE RESTAURACIÓN ESTÉTICOS OBJETIVOS El alumno: Identificará y aplicará los conceptos de restauración estéticos, así como las técnicas y materiales empleados para lograr estos métodos en la odontología restauradora. Llevará a cabo estas nuevas técnicas y las utilizará de manera correcta en la práctica clínica. CONTENIDO TEMÁTICO 1 Agentes restauradores 1.1 Composites 1.2 Cerómeros 1.3 Cerámica 1.4 Zirconia (Sistema CAD/CAM) 2. Agentes cementantes 2.1 Cementos fotopolimerizables 2.2 Cementos duales 2.3 Otros

1. Agentes Restauradores Estos materiales, tuvieron su inicio en los años 60 cuando Rafael L. Bowen descubrió la molécula del Bis-GMA. Desde su aparición hasta la actualidad han sufrido cambio en su formulación, con la finalidad de mejorar sus propiedades físicas.

1.1

Composite

También llamadas resinas compuestas, tienen una matríz orgánica un relleno inorgánico y un agente de enlace o silano, también contiene iniciadores, estabilizadores, pigmentos y aceleradores ópticos. Es necesario emplear un sistema auxiliar de adhesión para mejorar sus propiedades. Las propiedades del composite varían de acuerdo con el tipo de relleno mineral y con el sistema de polimerización. Los rellenos utilizados determinan en gran medida las propiedades de los composites: • Macrorrelleno: (hasta 100µm) – ejemplo: vidrios, cuarzos o cerámicas de vidrio, cristales de bario • Microrrelleno: (generalmente dióxido de silicio; tamaño medio de partícula primaria inferior a 1µm) • Hibridas • Microhíbridas • Nanohíbridas Por su polimerizado pueden ser:  Tipo I. Autopolimerizables  Tipo II. Fotopolimerizables y Duales Por su consistencia, se clasifican en:  Baja viscosidad Fluído  Mediana viscosidad Manipulable  Alta viscosidad Empacable

Fig. y Fig Tamaño de partícula del relleno en las resinas: macrorrelleno, microrrelleno y nanorrelleno.

En la actualidad, el tipo de relleno de las resinas es híbrido, ya que dentro de su composición se incluyen partículas de diferente tamaño (ver figura tal y tal ), para la restauración en dientes anteriores y/o posteriores. También se han incluido partículas nanométricas que ofrecen además de buenas propiedades físicas y de terminado de su superficie, una mejor consistencia y menor contracción.

Propiedades: Excelente pulido Estabilidad de color Resistencia a la abrasión menor a la del diente Radiopacas Translucidez Modelable Amplia gama de colores Insoluble Biocompatible (correctamente polimerizado) Indicaciones: Cavidades de clase III IV y V Cavidades clase I y II no sometidos a intensa carga Reconstrucción de muñones Reparación de defectos del esmalte Selladores de fosetas y fisuras Ventajas Los fotopolimerizables ofrecen un mayor tiempo de trabajo Permiten hacer cavidades conservadoras Desventajas: Se contraen al polimerizar Poco tiempo de trabajo en las autopolimerizables Se requiere equipo especial en las fotopolimerizables Complejidad en la técnica Requieren de un sistema de adhesión Mayor tiempo de trabajo que otros materiales restauradores Menor resistencia a la abrasión con respecto a otros materiales restauradores Pigmentación y microfiltración a mediano plazo.

Terminado y Pulido El terminado y pulido de las resinas deberá realizarse para dejar una superficie tersa y mayor duración de la restauración ya que el pulido imperfecto favorece la adherencia de placa dentobacteriana y cambio de color.

Fig a . Pulido de las diferentes superficies de la resina con cepillos siliconados, puntas con sustancias abrasivas y discos flexibles.

1.2 Cerómeros El término cerómero proviene de Ceramic-Optimizer-Polimer, Cerámica Optimizada por Polímeros, también llamado polividrio, contienen partículas finas de polímeros con carga cerámica. Cerámica Optimizada por políMEROS

Consiste en la combinación de una resina compuesta con microrellenos cerámicos polimerizable mediante luz y calor y/o presión. Se emplean para la elaboración de incrustaciones, carillas, coronas y prótesis. Se caracterizan por su alta estética y se diferencian de las porcelanas por el módulo de elasticidad muy parecido al de la dentina. Los Cerómeros tienen una menor abrasión en el diente antagonista en comparación con la cerámica dental, debido a que tiene una mayor capacidad de absorción de las cargas masticatorias.   

Esmalte-Esmalte 125µm Esmalte-Cerámica 160µm Esmalte-Cerómero 96µm

Indicaciones: Restauraciones tipo inlay Restauraciones tipo onlay Coronas Carillas Prótesis con estructura metálica Prótesis reforzadas con fibra

Fig Caso Clínico de una restauración de Cerómero Contraindicaciones: Lesiones muy pequeñas en las que se prefiere una obturación directa En cargas masticatorias intensas En hábitos parafuncionales Pacientes con higiene deficiente En coronas clínicas cortas En brechas desdentadas amplias Ventajas: Buenas propiedades mecánicas Coeficiente de expansión térmica similar a las estructuras dentarias Baja conductividad térmica Mínima o nula contracción Estabilidad cromática a mediano plazo Abrasión similar a las estructuras dentales Translucidez Radiopaco Biocompatibilidad Menor absorción de agua Buen terminado y pulido Reducción del tiempo de trabajo Facilidad de reparación adhesiva

Buena unión entre el cerómero y la estructura dentaria con los adhesivos No hay corrientes galvánicas Su precio menor al de una cerámica Desventajas: Requiere de un provisional Requiere de varias citas para su elaboración Se requiere de un cemento de resina Su precio es mayor al de una resina Cementación Las restauraciones de cerómero, deben llevar en su parte interna microrretenciones, que se pueden realizar con microarenado o fresado con una piedra de grano grueso. Por su composición, pueden o no silanizarse. Deberá cementarse con sistemas adhesivos de resina dual. Terminado y pulido Se realiza con los sistemas convencionales de las resinas. 1.3 Cerámica Se clasifica en dos Tipos: Tipo I : Incluye productos cerámicos que se suministran en forma de polvo. Tipo II: Incluye todas las otras formas de cerámica dental. Las cerámicas tipo II, clase I se usan para confeccionar estructuras de soporte para coronas, carillas, inlays y onlays. Existen otras formas de clasificar a la cerámica dental, siendo las más comunes: Composición  Alúmina pura  Zirconia pura  Cristal de sílice  Vitrocerámica a partir de leucita o de litio Método de procesado  Sinterizado  Sinterizado parcial  Infiltración de vidrio  CAD-CAM y duplicado mediante una fresadora copiadora Temperatura de horneado de baja, media o alta fusión) 1. Microestructura (vítrea, cristalina y de vidrio con cristal) 2. Translucidez (opacas, translúcidas, y transparentes) 3. Resistencia a la fractura 4. Por su abrasividad

1.4 Zirconia (Sistema CAD/CAM) 2. Agentes cementantes 2.1 Cementos fotopolimerizables 2.2 Cementos duales 2.3 Otros

UNIDAD VII RESTAURACIÓN DE DIENTES DENTARIOS VITALES Y NO VITALES OBJETIVO Restaurará un diente con mínima, mediana y amplia destrucción, así como con tratamiento endodóncico, basándose en principios biomecánicos establecidos. CONTENIDO TEMÁTICO Preparación de cavidades con: 1.- Mínima destrucción 1.1. Resina 1.2. Amalgama 2.- Mediana destrucción 2. 1. Incrustación (Inlay) 2. 2. Incrustación (Onlay) 2. 3. Sobre Incrustación (Overlay) 3.- Amplia destrucción 3.1. Corona total 3.2. Endopostes: 3.2.1. Endopostes Colados - Metálicos - Cerámicos 3.2.2 Endopostes prefabricados - Metálicos - Cerámicos - Fibra de vidrio - Fibra de carbón 4. Reconstrucción del muñón - Cerámica - Amalgama - Resina - Ionómero de vidrio

Las restauraciones dentales no solo remplazan las estructuras dentales perdidas, sino que también deben preservar lo que queda de ellas. Las superficies sanas del diente no deben ser necesariamente sacrificadas por el concepto de extensión por prevención o pérdida de la vitalidad pulpar. 1. PREPARACION DE CAVIDADES CON MINIMA DESTRUCCIÓN Aquellos dientes, con vitalidad o sin vitalidad pulpar, con mínima pérdida de la estructura dental y que no están comprometidas ni paredes, ni superficies susceptibles de fractura, pueden ser obturados convencionalmente con amalgama o resina según sea el caso. 1.1.

Resina

Shillingburg indica que en dientes anteriores con tratamiento de endodoncia y con gran remanente coronario, pueden ser obturados de igual forma con resina o cualquier otro material, como si se tratase de un diente vital y no necesariamente tienen que ser sometidos a la desobturación del canal radicular para colocar un poste intrarradicular. (Fig 1-A). Todo acceso al canal radicular para su tratamiento debilita estructuralmente al diente.

A

B

Fig 1. En (A), no hay necesidad de utilizar un poste en el diente con endodoncia cuando el remanente coronario es suficiente para recibir obturación directa de resina. En (B), diente obturado.

1.2. Amalgama Las restauraciones clase I en las superficies oclusales de molares y premolares están sometidas a intensas cargas masticatorias a través de las paredes del diente, tanto pared pulpar como paredes laterales; por lo que se sugiere un diseño en la preparación para amalgama en el que haya menor exposición del material de obturación y mayor superficie de tejido dentario intacto (Fig. 2). Este principio también rige para dientes despulpados siempre y cuando la extensión de la lesión o el tallado de la cavidad no lleguen a debilitar las paredes bucal y lingual.

Fig 2 (A), En una preparación con paredes divergentes, las tensiones serán mas intensas en la pared pulpar. (B); en paredes paralelas, las tensiones son iguales en toda la restauración; (C), tensiones mas intensas en la superficie oclusal y menor en la piso pulpar. (C), es la conveniente para amalgama.

2. PREPARACION DE CAVIDADES CON MEDIANA DESTRUCCION Si el órgano dental se encuentra medianamente destruido puede restaurarse con una incrustación inlay, onlay u overlay, según sea el caso. En este rango podemos incluir las cavidades Clase I compuestas o complejas, y cavidades Clase II MO, DO y MOD (según la definición del Dr. Black). En una destrucción de mediana intensidad de cúspides en molares y premolares, estas deben protegerse de las presiones generadas por los dientes antagonistas principalmente durante la función masticatoria, ya que el efecto de cuña que se produce durante el contacto dentario, genera tensiones sobre el remanente de las paredes y cúspides. Hemos de tener presente que mientras mas amplia es la cavidad, mas debilitada estará la cúspide. El efecto de cuña es la resolución de los componentes de fuerzas que inciden a lo largo del eje longitudinal del diente y que se disipan a través de sus paredes. 2.1 Incrstación Inlay:.- Son restauraciones coladas intracoronales que se usan para la reparación de lesiones próximo-oclusales de tamaño moderado. Una restauración inlay tiene el inconveniente que al incidir las fuerzas oclusales sobre la incrustación, producen sobreesfuerzos que tienden a separar las cúspides (efecto de cuña). Según Ingraham, las preparaciones cavitarias Clase I Compuestas, Clase I Complejas y Clase II para incrustaciones que no protegen sus cúspides, favorecen su fractura. Shillingburg señala que es muy discutible el empleo de incrustaciones para restaurar lesiones MOD porque no tienen ningún elemento que proteja las aisladas cúspides bucales y linguales. La incrustación reemplaza estructuras del diente perdido, pero no protege las que quedan 2.2 Incrustación Onlay.- Es una restauración colada intracoronal con la que se cubre toda la cara oclusal del diente para prevenir la concentración de sobreesfuerzos (Fig 2-B).

La restauración Onlay está indicada en los siguientes casos: 1.- Piezas quebrantadas pero con cúspides linguales y bucales intactas. 2.- Cuando la mitad o más de la mitad de la anchura buco-lingual de una pieza está involucrada en el istmo de una preparación MOD. 3.- Piezas posteriores con tratamiento endodóncico y paredes lingual y bucal sanas. Las ventajas que presenta la onlay sobre la inlay son las siguientes: 1.- Protege las cúspides de cualquier carga (efecto de cincho). 2.- La deformación plástica y elástica es contrarrestada. 2.3 Sobreincrustación Overlay.- Es una restauración colada intracoronal que cubre las cúspides en toda su extensión y que generalmente se diseña en cavidades con paredes debilitadas con mediana destrucción. Es utilizada para prevenir la concentración de sobreesfuerzos mediante el efecto de “cincho” y su diseño abarca los tercios oclusal y medio del órgano dentario (Fig 2-B). A diferencia de la onlay, la restauración overlay puede llevar hombro mas pronunciado tanto en vestibular como en palatino o lingual según sea el caso, por lo que la protección de las cúspides es mayor. Las ventajas que ofrece la overlay sobre la onlay y la inlay son las siguientes: 1.- Protege la totalidad de las cúspides de cualquier carga. 2.- Tiene mayor efecto de cincho que la onlay. 3.- La deformación plástica y elástica es contrarrestada en mayor grado. En resumen: las tensiones que actúan sobre la incrustación inlay son mayores en las paredes del órgano dentario, mientras que las tensiones que actúan sobre la Onlay y Overlay son mayores en la superficie oclusal y se disipan a lo largo del piso pulpar (Fig 3)

A

B

C

Fig. 3 En (A), las tensiones al incidir sobre la Incrustación MOD, producen sobreesfuerzos que tienden a separar las cúspides (efecto de cuña); mientras que en (B y C), las tensiones que actúan sobre la incrustación Onlay y Overlay son mayores en la superficie oclusal y se disipan a lo largo del piso pulpar.

3. RESTAURACIONES CON ALTA Y TOTAL DESTRUCCION 3.1 Corona Total.- Las coronas totales deben usarse después de haber considerado la posibilidad de emplear otros diseños menos destructivos (fig.4, A, B y C). Shillingburg considera que la corona total puede ser una excelente alternativa en los casos en que todas las caras axiales del diente han sido semidestruidas por el proceso carioso, por descalcificaciones, tratamiento de conductos, o cuando el tejido dental está debilitado por una gran cantidad de obturaciones. ..Conforme las caras axiales del diente sean protegidas por una corona total, el remanente de tejido de soporte estará mejor protegido de las fuerzas tensionales. El tallado de las paredes del diente juega un papel importante ya que estas tienen que ser paralelas o ligeramente cónicas hacia oclusal o incisal según sea el caso. Esta conicidad cae dentro del ángulo de convergencia de 2.5º a 6.5º, necesario para minimizar la concentración de sobreesfuerzos. En una corona total la máxima retención y estabilidad se consiguen cuando solo hay un patrón de entrada y salida de la restauración que se consigue con paredes largas y paralelas. En cambio la retención y estabilidad de un muñón corto y ancho puede ser mejorada añadiendo surcos en sus paredes axiales.

A

B

C

Fig. 4 Se deberán considerar otras posibilidades menos radicales (A y B), antes de decidirse por la corona total (C). Conforme las caras axiales del diente sean protegidas por una corona total, el remanente de tejido de soporte estará mejor protegido de las fuerzas tensionales.

3.2 Endopostes.- La gran mayoría de los dientes que han sido sometidos a un tratamiento endodóncico, presentan una gran destrucción coronaria por lo que raramente se pueden restaurar con una incrustación MOD, onlay, overlay o corona total. Para tal fin se puede utilizar un refuerzo intrarradicular que si bien no aumenta la fortaleza o resistencia de la raíz, sí soporta el núcleo que reemplaza la dentina coronal perdida. 3.2.1 Endopostes Colados.- Son hechos a partir de un patrón de cera o resina ya sea por la técnica directa (modelado), o indirecta en un modelo de trabajo (moldeado). Los sistemas de poste y núcleo metálicos o cerámicos otorgan propiedades mecánicas superiores a las de cualquier otro sistema.

Presentan un módulo de elasticidad mayor que el de la dentina (poste de acero: 210 GPa; poste de zirconia:170 GPa), por lo que las mayores tensiones se generan dentro del canal radicular, Torbjorner y Col. encontraron hasta dos veces y media más la cantidad de fracturas radiculares en dientes restaurados con endopostes colados metálicos comparados con los postes prefabricados. También existen evidencias de que los productos de la corrosión son los responsables de las fracturas radiculares de los colados. Los postes de zirconio, se caracterizan por su resistencia las fuerzas compresivas y traccionales, sin embargo, también son altamente estresantes dentro del canal radicular. 3.2.1 Endoposte Colado Metálico (Técnica Directa).- Generalmente se fabrica un patrón de acrílico (duralay), o de cera y se hace un colado en metal. Los pasos se describen brevemente. 1º.- Se introduce un palillo de plástico o cualquier objeto similar preferentemente calcinable al interior del conducto previamente desobturado Fig 9 (A). Se recorta a la longitud del canal dejando un excedente en la parte coronal para que se modele el núcleo y a la vez pueda ser manejado el palillo. 2º.- Se combinan monómero y polímero en un godete y aún en su etapa plástica el material se introduce al canal junto con el palillo de plástico (B). La primera mezcla debe llenar el canal y cubrir el contrabisel. Es importante recalcar que el conducto debe esta perfectamente lubricado. 3º.- Se añade una segunda porción de la mezcla para fabricar la porción coronal del muñón (C).

A B C Fig. 9 (A), Se introduce un palillo de plástico. (B), se combinan monómero y polímero en un godete y aún en su etapa plástica el material se introduce al canal junto con el palillo de plástico. (C), se añade una segunda porción de la mezcla para fabricar el núcleo.

4º.- La porción coronal del patrón de acrílico o núcleo (Fig. 10-A), se prepara con pieza de mano en forma de muñón y se manda al laboratorio a colar (Fig. 10-B).

A

B

Fig. 10 La porción coronal del patrón de acrílico (A), se prepara en forma de muñón, para posteriormente obtener el colado (B), que también es retocado.

Endopostes Colados Cerámicos.- La posibilidad de colar un material no metálico es una opción atrayente tanto desde el punto de vista estético como por la biocompatibilidad con el diente. Son usados en la reconstrucción de coronas en dientes anteriores debido a sus propiedades ópticas. Constan de un poste intrarradicular prefabricado por lo general con óxido de zirconio, mientras que la parte correspondiente al muñón, es el colado que puede ser de leucita (Empress I). La técnica para su fabricación es similar a la descrita por otros autores para los endopostes colados metálicos por Técnica Indirecta; ya que una vez que el poste cerámico se ha ajustado al canal radicular del diente, se toma una impresión con todo y poste y se obtiene un positivo en yeso que se manda al laboratorio. (Ver Figs 12, 13 14)

A

B

Fig 12 (A) Poste cerámico ajustado al canal radicular; (B), postes listos para ser impresionados

A B C Fig 13 (A), Obtención del positivo en yeso; (B), muñón modelado en cera sobre poste de zirconio; (C), muñones de leucita ajustados al modelo de trabajo.

A B Fig. 14 (A) Muñones en leusita integrados a postes de zirconio listos para el acabado. (B) Muñones integrados a los postes de oxido de zirconio en cavidad oral.

3.2.2 ENDOPOSTES PREFABRICADOS Los endopostes prefabricados son aquellos refuerzos intrarradiculares que son elaborados previamente por un fabricante para ser adaptados a las necesidades del diente con endodoncia. Por lo general se venden con fresas y accesorios especiales para ser colocados dentro del conducto y su presentación es en diferentes longitudes y diámetros. Los hay de metal, plásticos, fibra de vidrio, cerámicos, etc. Estos varían según su diseño (Fig. 16). Por su diseño, los endopostes prefabricados pueden ser: Cónico suave, paralelo ranurado, punta afilada, afilado y roscado, paralelo atornillado, etc. 

Fig. 16 Endopostes con diferente diseño

Endopostes prefabricados metálicos.- Los postes prefabricados son elaborados con distintas aleaciones. Los hay de acero inoxidable, vanadio, aluminio, titanio, etc. Entre estos tenemos: Parapost (Whaledent), el Radix

Anker y Radix Anker Compac (Maillefer), Mosser (Maillefer), solo por mencionar algunos. Shillingburg y Kessler los clasifican por su forma y textura de la siguiente manera: Por su forma pueden ser: (1) cónicos, (2) paralelos (Fig. 17) Por su textura pueden ser: (A) dentados, (B) lisos, (C) cortantes (Fig.17). Los postes paralelos son mas retentivos que los cónicos. Los postes cortantes son mas retentivos que los dentados y lisos, pero mas estresantes al canal radicular ya que labran su propia cuerda en dentina.

1

2

A

B

C

A

B

C

Fig. 17 Por su forma, los endopostes pueden ser (1), cónicos y (2), paralelos. Por su textura pueden ser: (A), Dentados; (B), lisos; (C), cortantes

Por su anclaje los endopostes pueden ser: (A) Fricción, (B) rosca, y (C) cementación.

A

B

C

Fig. 18 Por su anclaje los endopostes pueden ser: (A) Fricción (Para-Post), (B) rosca (Radix Compact), (C) cementación (Tenax Fiber White).

Los endopostes prefabricados metálicos por lo general son diseñados con una canal longitudinal para el desalojo del material de cementación (Fig 19 A), de esta manera no hay presión hidrostática dentro del canal radicular (Fig. 19 B).

A

B

Fig 19. (A) Canal longitudinal para el desalojo del material de cementación; en (B) presión hidrostática en el tercio apical al no poderse desalojar el excedente de cemento.

Endopostes cerámicos prefabricados.- La mayoría de los postes cerámicos se usan con un composite para modelar un núcleo. Por lo general estos endopostes están indicados en restauraciones unitarias y ofrecen alta resistencia a la fractura y fuerzas tensionales una vez cementado al canal radicular del diente. Los hay de zirconio, de óxido de aluminio, de fibra de carbón y cuarzo, de fibra de carbón, etc. Cabe recordar que tienen excelentes propiedades ópticas y que algunos, como los de zirconio son usados con núcleos de cerámica prensada a base de leucita para dientes anteriores, o con núcleos de cerámica preceramisada a base de bisilicato de litio para dientes posteriores (Fig. 20).

Fig. 20 Debido a sus propiedades ópticas son usados en la reconstrucción de coronas de cerámica prensada para dientes anteriores o para núcleos de resina. (A) poste metálico, (B), poste cerámico.

Los endopostes cerámicos se dice son postes pasivos (poco estresantes) por su forma paralela, y no se requiere desobturar tres cuartas partes del conducto para tener un buen anclaje. No obstante que algunos endopostes presentan un módulo de elasticidad de 170 GPa como los de zirconio; otros como los de fibra

de carbón, tienen un módulo de elasticidad entre 20 y 40 GPa, parecido al de la dentina (18 GPa), lo que provoca menor estrés al conducto. El cemento de resina debe ser de baja viscosidad con objeto de lograr un buen asentamiento del poste. Es importante que el endoposte se someta a la acción del ácido hidrofluorhídrico y posteriormente se silainice previo al cementado, solo así se crea una unidad cohesiva entre la dentina radicular, el cemento de resina y el poste. Endoposte de fibra de vidrio.- Pueden ser opacos y estar fabricados fibra de vidrio, resina y material de relleno; o pueden ser transparentes, conductores de luz, con una composición aproximada de 60% fibra de vidrio y 40% resina. Son indicados en restauraciones individuales para dientes anteriores que preferentemente van a ser restaurados con cerámica prensada, o bien, para cualquier tipo de restauración individual. Estos los podemos encontrar con diseño paralelo o cónico basta una proporción de 1:1 entre la longitud del poste y el largo de la corona para quedar fijo al canal radicular. Los fabricantes ofrecen diferentes diseños; los hay con una doble esfera en la parte de la corona, los hay sin corona; generalmente son paralelos y con estrías (Fig. 24).Presentan un módulo de elasticidad similar al de la dentina por lo que el estrés al interior del conducto se reduce considerablemente. El cementado también es a base de cemento de resina creando una unidad cohesiva entre la dentina/cemento/poste. También encontramos los endopostes de fibra de vidrio conductores de luz. Estos logran una mejor polimerización del cemento de resina dentro del conducto sobre los otros sistemas, tanto cerámicos como de fibra de vidrio con relleno. Tal vez la gran desventaja de los postes de fibra de vidrio convencionales como conductores de luz, es su poca radiopacidad, y por lo tanto radiográficamente difícilmente son detectados.

Fig. 24. Poste de fibra de vidrio no conductor de luz

Características deseables de un poste prefabricado: • Paredes paralelas • Aserrados

• • • • • •

Pasivos Diámetro menor de 1.3mm Radiopacos Estéticos Un módulo de elasticidad similar al del tejido dental Formar una unidad cohesiva entre dentina-resina-cofia.

4. RECONSTRUCCION DEL MUÑON La reconstrucción del muñón se lleva a cabo mediante la fabricación del núcleo. Este puede ser de una sola pieza unido al poste como en el sistema de colado para metal o cerámica prensada, o puede ser de amalgama, ionómero de vidrio o resina adheridos al poste.

Núcleo de cerámica.- Muestran propiedades mecánicas favorables (resistencia a la fractura y fuerza flexural), Permite el aumento en la transmisión de la luz, adecuada coloración y excelente apariencia estética. Ventajas:  Buena rigidez.  Radiopacidad.  Translucidez  Forma un complexo poste/dentina/cemento.  Propiedades físicas superiores a otros sistemas.  Biocompatibilidad con los tejidos. Desventajas: • Costo. • Varias citas.

•

Fig. 27 Núcleo de cerámica prensada

Núcleo de amalgama.- Aunque ha sido relegada por la aparición de otros materiales, aún es usado para la elaboración del núcleo. Ofrece mas desventajas que ventajas. Ventajas:  Costo.  Colocación relativamente fácil. Desventajas:  No se une por adhesión a la estructura del diente  Es antiestético y no permite la translucidez de la restauración.  Alcanza su equilibrio 24 horas después de su colocación.  Puede sufrir corrosión y adicionalmente decolorar el remanente de tejido.  Puede liberar vapor de mercurio y producir cierta toxicidad.

Fig. 28 Núcleo de amalgama

Núcleo de resina.- En la actualidad tiene gran demanda debido al parecido color de los dientes. Es ideal para usarse con postes de fibra de vidrio, óxido de zirconio, fibra de carbón, polividrio y metálicos. Ventajas:  Translucidez.  Radiopacidad.  Costo.  Tiempo.  Manipulación. Desventajas:  Propiedades mecánicas.  Estudios muestran potencial microfiltración e inestabilidad.  Pueden deshidratarse debido a cambios hidrolíticos. 

Fig. 29 Núcleo de resina

Núcleo de ionómero de vidrio.- Podría parecer que el material ideal para restaurar una corona por medio de un núcleo es con ionómero de vidrio, pero también presenta ciertas desventajas. Ventajas: • Existe buena adhesión a la estructura dental • Buena resistencia a las fuerzas compresivas. • Efecto anticariogénico. • Radiopacidad. • Se adhiere a metales: acero inoxidable, estaño; platino y oro estañados • Costo. • Tiempo. Desventajas: • Es antiestético y no permite la translucidez. • El tiempo es de un minuto para reconstruir el muñón. • Es soluble y presenta potencial microfiltración e inestabilidad.

Fig. 30 Núcleo de ionómero de vidrio

Referencias Bibliográficas 1.- Shilligburg H. T., D.D.S., Hobo S., D.D.S., M.S.D., Whitsett L. D., D.D.S. Fundamentos de Prostodoncia Fija; Quintessence Publishing Co., Inc. Chicago. 2ª Edic. 1981 2.- Barrancos M.J. Operatoria Dental; Editorial Panamericana; Madrid Esp. 3ª Edic. 1999 3.- Riethe P., Rau Günter. Atlas de Profilaxis de la Caries y Tratamiento Conservador; Salvat Editores, S.A. 1990 4.- Sorensen. Journal of Prosthetic Dentistry, 52 (1):28-35, julio 1984 5.- Martinelli R., MD,DDS. Endopostes de Cuarta Generación Para la Restauración de Dientes Anteriores. Pract. Periodt Aesthet Dent. 2000. 12(6): 579-584 6.- Fradeani Mauro, MD, DDS, Aquilano A., DDS. Restauraciones Estéticas en Dientes Tratados Endodónticamente. Pract. Periodont Aesthet Dent. 1999. 7.- Irfan Ahmad, BDS. Sistema de Poste de Oxido de Zirconio y Núcleo, Para la Restauración de un Incisivo Tratado Endodónticamente. Pract. Periodont Aesthet Dent. 1999. 8.- Mount G. J., Quintessence Intl, Vol. 2, No. 4, 1994.

UNIDAD VIII CONSIDERACIONES DE OCLUSIÓN EN OPERATORIA DENTAL OBJETIVOS  Identificar los parámetros de la función masticatoria normal del paciente individual.  Prever la consecuencia del tratamiento restaurador sobre la fisiología masticatoria, y aplicará las medidas tendientes a detectar, y en su caso, evitar desajustes de la función masticatoria.

CONTENIDO TEMÁTICO 1. Definición de oclusión. 1.1. Generalidades. 1.2. Cúspide de apoyo. 1.3. Cúspide guía. 2. Área de contacto. 3. Relación intercuspídea. 3.1. Relación cúspide-fosa. 3.2. Relación cúspide cresta marginal. 4. Relaciones oclusales. 4.1. Oclusión mutuamente protegida (protección canina). 4.2. Oclusión balanceada unilateral (función de grupo). 4.3. Oclusión balanceada bilateral. 5. Detección y corrección de: 5.1. Punto prematuro de contacto 5.2 Interferencia oclusal 6. Operatoria Dental y su relación con problemas de: 6.1. Disfunción. 6.2. Bruxismo. 6.3. Trauma por oclusión.

CONSIDERACIONES DE OCLUSIÓN EN OPERATORIA DENTAL. 1. DEFINICIÓN DE OCLUSION: Ramford define Oclusión al cierre de las arcadas dentarias como de los diversos movimientos funcionales con los dientes superiores e inferiores en contacto.1 1.1 Generalidades: Los dientes naturales están formados por cúspides, vertientes, fosas, fosetas, y crestas marginales. Las cúspides pueden dividirse según su función en: a.- Cúspides de apoyo. b.- Cúspides guía.

1.2.- Cúspides de Apoyo.- Son las cúspides vestibulares de los molares y premolares inferiores, y las cúspides palatinas de los molares y premolares superiores. En esta designación frecuentemente se encuentran incluidos los bordes incisivos de los dientes anteriores mandibulares. Las cúspides de apoyo se caracterizan por ser convexas, con vertientes que están en íntima relación con el diente antagonista y que mantienen la dimensión vertical.

V

L

V b

L

Fig. 1 (A) cúspide de apoyo Inferiores; (B) cúspides de apoyo superiores Las cúspides de apoyo se caracterizan por mantener contactos con las fosas opuestas y espacios interproximales, y determinan la dimensión vertical de oclusión. 1.3. Cúspides Guia.- Son las cúspides vestibulares de los molares y premolares superiores, y las cúspides linguales de molares y premolares inferiores. Estas cúspides se caracterizan por ser más agudas que las cúspides de trabajo, y solo una de sus superficies está en contacto con la vertiente del diente antagonista. Ver figura 2.

Fig. 2 Las zonas en color gris corresponden a las zonas de contacto total. Las zonas en negro, corresponden a la zona de contacto parcial. Esta parte se extiende aproximadamente 1mm desde la punta cuspidea.

Las cúspides guía junto con sus planos y bordes oclusales, determinan el trayecto de las cúspides de apoyo o trabajo durante las excursiones de lateralidad y protrusión.1

V

L

V

L

Fig. 3 (A) Cúspides guía inferiores; (B) cúspides guía superiores

2. ÁREA DE CONTACTO: En un arco dentario natural o restaurado visto por oclusal, se advierte que los dientes se relacionan unos con otros por su parte proximal. Esta relación es denominada Área de contacto.2 Esta relación de contacto entre los dientes, por regla general se halla casi enteramente en el tercio incisal u oclusal de los dientes anteriores y posteriores respectivamente, y mas cerca de bucal que de lingual. El Área de contacto permite mantener el equilibrio del arco dentario evitando las migraciones y además protege la papila gingival. Si observamos en una vista frontal (Fig. 4-A) dos dientes relacionados interproximalmente por dicha área, solo estarán divididos por un surco interdentario. El área triangular entre la relación de contacto y la parte cervical de los dos dientes vecinos es denominada espacio interdentario, el cual se abre en forma de embudo o nicho y determina la formación de las troneras. Las troneras en condiciones normales están ocupadas por la papila gingival. En una vista horizontal (Fig 4-B), observamos entre dos molares la presencia

del surco interdentario. Hacia bucal (A) y lingual (B), el espacio interdentario se encuentra formando las troneras lingual y bucal respectivamente.

A

B

Fig. 4 Relación entre dientes vecinos (A) Vista frontal; (B) vista horizontal

Todo exceso de material de obturación ubicado en el margen gingival o cercano al mismo, da por resultado una periodontitis marginal por acumulación de placa bacteriana (Fig. 5). Cuando el exceso de material queda atrapado en el espacio interdentario, irrita la papila gingival que sangra espontáneamente al permitir la acumulación de restos alimenticios y placa bacteriana con la consiguiente secuela de halitosis y dolor, que termina con la desaparición de la papila gingival y finalmente aparición de enfermedad periodontal.2

Fig. 5 Falla por exceso o desborde del material de obturación. Obsérvese en (A), papila gingival inflamada; (B), área de retención de placa bacteriana; (C), en punteado, contorno correcto y en línea continua el incorrecto.

Por el contrario, la falta de material en el espacio interdentario por una mala técnica, da como resultado que la cavidad no quede totalmente obturada formándose huecos e irregularidades que van a ser ocupados por placa bacteriana. Si la cavidad se halla en zona cervical o en contacto con la papila gingival, la presencia de placa de difícil remoción, dará inicio a una inflamación gingival.

A B

Fig. 6 Falla por material insuficiente. La falta de material en (A), provoca acumulación de placa bacteriana e inflamación gingival (B). La línea punteada indica el contorno correcto.

3. RELACIONES INTERCUSPIDEAS: Cuando hacemos un análisis de los contactos dentarios en el cierre mandibular, se establece el mecanismo de máxima intercuspidación o de oclusión céntrica. Con los dientes podemos analizar el tipo de contactos oclusales existentes en el paciente con relación esqueletal Clase I. Estos contactos pueden ser: a.- Relación cúspide-fosa. b.- Cúspide-reborde marginal. c.- Cúspide-fosa y reborde marginal. 3.1 Relación cúspide-fosa.- Es también conocida como oclusión de diente a diente. Esta se encuentra raramente en la oclusión natural. Cada cúspide de trabajo de los dientes mandibulares, contacta con las fosas de los dientes maxilares antagonistas; y cada cúspide trabajo de los dientes maxilares contacta con las fosas de los dientes antagonistas mandibulares.

Fig. 7. Relación cúspide-fosa entre las cúspides bucales inferiores y las fosas de los dientes superiores.

Fig. 8. Relación cúspide-fosa entre las cúspides palatinas y las fosas de los dientes inferiores.

3.2 Relación cúspide-reborde marginal.- Esta relación intercuspidea es de un diente contra dos dientes. Cada cúspide bucal mandibular contacta con el reborde marginal de los dietes maxilares antagonistas, excepto la cúspide distobucal y distal del 1er molar inferior, y la cúspide distal del 2º molar inferior, que contactan con la fosa central y/o distal de los dientes antagonistas. 3,4

Fig. 9. Relación cúspide reborde marginal entre las cúspides bucales inferiores sobre los rebordes marginales de los dientes superiores

Las cúspides palatinas contactan con el reborde marginal de los dientes mandibulares antagonistas a excepción de la cúspide mesiopalatina del 1er molar superior, y la cúspide mesiopalatina del 2º molar superior. Las restauraciones pequeñas (tres o cuatro unidades), deben ser realizadas en armonía con este tipo de dentición.

Fig. 10. Relación cúspide-reborde marginal entre las cúspides palatinas superiores sobre los rebordes marginales inferiores.

c).- Relación cúspide-fosa-reborde marginal.- Esta puede ser utilizada ampliamente cuando se restauran varios dientes antagonistas o en reconstrucciones totales de la boca. 4

Los procesos cariosos, las restauraciones con ajuste defectuoso, los dientes abrasionados o fracturados, la pérdida de las piezas dentales, los dientes con malposición, etc., producen variaciones en las relaciones intercuspideas antes mencionadas.

4. RELACIONES OCLUSALES Las Relaciones Oclusales son las disposiciones que guardan los dientes al hacer contacto con sus respectivos antagonistas en RC o en OC, así como en los diferentes movimientos excursivos de la mandíbula. El lado hacia el cual se desplaza la mandíbula se llama lado de trabajo. El lado contrario al cual se realiza un movimiento de trabajo recibe el nombre de lado de no trabajo o lado de balance. Durante los movimientos de trabajo, los patrones de contacto dentario que mas frecuente hallamos son la guía canina y la función de grupo. Esta forma de hacer contacto en el lado de trabajo, establece diversos tipos de relaciones oclusales que serán analizados.

TIPOS DE RELACIONES OCLUSALES: a.- Oclusión Mutuamente Protegida. b.- Oclusión Balanceada Unilateral. c.- Oclusión Balanceada Bilateral. 4.1 Oclusión Mutuamente Protegida.- Se refiere a la disposición oclusal en la cual los dientes posteriores hacen contacto únicamente en OC o RC, los incisivos inferiores quedan una fracción de milímetro fuera de contacto o apenas si tocan a los incisivos superiores, pero son los únicos dientes que contactan en protrusión, y los caninos son los únicos dientes que lo hacen en movimientos laterales hacia el lado de trabajo. Esto significa que los dientes anteriores protegen a los posteriores durante las excursiones mandibulares y los posteriores a su vez a los anteriores en la intercuspidación. Cuando es el canino el que desocluye a los dientes anteriores y posteriores en un movimiento de trabajo, recibe el nombre de protección canina. Algunos investigadores observaron que en muchas bocas con un periodonto sano y con un mínimo de desgaste, los dientes estaban organizados de tal manera que, la falta de oclusión de dientes anteriores como de posteriores en un movimiento de trabajo, era propiciado por el canino, por lo que a este tipo de relación también se le llamó “disoclusión”. 2,3,4,5 Cuando en un movimiento de trabajo uno o dos incisivos se asocian a la disoclusión del canino, se trata en este caso de una oclusión con protección anterior; pero si participan también algunos dientes posteriores, entonces se trata de una oclusión con protección mutua.

Fig 11. Movimiento de trabajo con disoclusión de los dientes anteriores y posteriores por el canino.

4.2 Oclusión Balanceada Unilateral.- Dawson menciona que este tipo de oclusión tiene como característica, distribuir las fuerzas laterales entre un grupo de dientes cuando estos son sometidos a una determinada carga. “Cuantos mas dientes soportan la carga, tanto menor carga soporta cada diente”. 6 Esta filosofía es aceptada en denticiones naturales ya que no implica contactos en balance, y si contactos en el lado de trabajo, en oclusión céntrica (OC), o relación céntrica (RC).4,6 En la Oclusión Balanceada Unilateral, todos los dientes posteriores así como los anteriores, tienen contacto con sus antagonistas en relación céntrica y/o oclusión céntrica. Esta relación se da de diente a dos dientes, y por lo tanto es de cúspide a cresta marginal. En lateralidad (lado de trabajo), hay contacto entre las cúspides bucales mandibulares con las vertientes linguales de las cúspides bucales maxilares. En el lado de balance no deberán existir contactos dentarios.

Fig. 12. Función de grupo entre dientes en el lado de trabajo.

Los pacientes con disoclusión canina y necesidades estéticas máximas, permiten el uso de restauraciones totales de porcelana; en cambio los pacientes con relación en función de grupo, pueden presentar complicaciones abrumadoras como fracturas de la porcelana, pérdida de hueso de soporte, desgaste excesivo de los dientes antagonistas, etc.

4.3 Oclusión Balanceada Bilateral.- Es un concepto de prostodoncia en el cual el contacto cuspideo debe existir en los lados tanto de trabajo como de balance y protrusión durante la función. Este tipo de oclusión se basa en los conceptos de Von Spee y de Monson y se utiliza ampliamente en el montaje de

dientes para dentaduras completas en las que es importante que existan contactos también en el lado de balance para evitar que se desprendan las prótesis.1,5. Actualmente se considera que aún cuando un máximo de contactos en el lado de trabajo son deseables, los numerosos contactos en el lado de balance pueden alterar la función, por lo que la existencia de un solo contacto en el lado de balance es suficiente para estabilizar la dentadura y evitar el desgaste friccional excesivo. 7 Tylman encontró un comportamiento similar en las denticiones naturales en pacientes de más de 50 años con abrasiones dentarias de todos los dientes, y con pérdida de la dimensión vertical. Lógicamente que este tipo de relación oclusal en dientes naturales no son convenientes, ya que se les relaciona con problemas de bruxismo o atricción.5

Fig. 13. Paciente con dentición natural y contactos dentales en trabajo y balance a la vez.

5. DETECCIÓN Y CORRECCIÓN DE CONTACTOS PREMATUROS Tienen como objetivo eliminar los contactos prematuros en OC y RC así como las interferencias oclusales en el lado de trabajo y/o balance respectivamente. 5.1 Contactos Prematuros.- Son todos aquellos contactos oclusales indeseables que producen desviaciones de la mandíbula durante el cierre de OC y RC. Sin embargo, estos contactos no solo influyen a la hora del cierre mandibular; también pueden provocar dificultad de movimiento del proceso inferior impidiendo la libertad de los cóndilos de deslizarse aproximadamente de 1 a 1.5mm de OC a RC (céntrica larga). Cualquier incrustación alta y con anatomía que interfiera con la relación cúspide-fosa o cresta marginal entre los dientes, ocasionará dificultad de deslizamiento. 5.2 Interferencias Oclusales.- Son las desviaciones mandibulares que se producen durante un movimiento de trabajo, balance o protrusión, como consecuencia de contactos indeseables que estorban u obstaculizan los movimientos de contacto oclusal de deslizamiento suave. Eliminación de los Contactos Prematuros e Interferencias Oclusales: Se realiza mediante el tallado de las zonas en donde se ubican los posibles

contactos. Primeramente se identifican los puntos prematuros en céntrica y posteriormente las interferencias se identifican en trabajo, balance y protrusión. Los contactos prematuros en OC pueden localizarse mejor haciendo que el paciente muerda sobre tiras de cera para incrustaciones o sobre papel carbón. Las interferencias oclusales pueden se localizadas mediante inspección visual, marcación con papel carbón o cinta bicolor, cera o aplicación de barniz. Objetivos para un tallado selectivo: 1) eliminación de los contactos prematuros en relación céntrica (RC) y en oclusión céntrica (OC); 2) creación de una libertad en céntrica con OC ligeramente anterior a la RC; 3 eliminación de toda desviación horizontal-lateral en el cierre en céntrica.

Fig. 15 Cualquier procedimiento dental incorrecto origina la desviación de la mandíbula durante el cierre de una posición fisiológica (RC), a una posición de máxima intercuspidación (OC). Esto impide la libertad de los cóndilos de deslizarse libremente de RC a OC.

Ubicación de los Posibles Contactos Prematuros en Céntrica.Rateischak8 señala que, en la mayoría de los casos la posibilidad de contactos prematuros por una restauración en OC, se da entre las vertientes de las cúspides que contactan en toda extensión con su respectivo diente antagonista. Estas son: 1) Superior: Cúspide vestibular vertiente palatina Inferior: Cúspide vestibular vertiente vestibular 2) Superior: Cúspide palatina Inferior: Cúspide vestibular

vertiente vestibular vertiente lingual

3) Superior: cúspide palatina Inferior: cúspide lingual

vertiente palatina vertiente vestibular Fig. 16. Áreas de posibles contactos prematuros.

PROCEDIMIENTO Eliminación de los Contactos Prematuros en Céntrica en 1 Superior: Cúspide vestibular…(VP)…tallar y ensanchar fosa hacia lado vestibular Inferior… Cúspide vestibular (VV) tallar vertiente vestibular

V

L

Fig. 17 La regla es Vestibular superior, vestibular inferior

Ubicación de los Posibles Contactos Prematuros en 2 Superior: Cúspide palatina (V L) tallar la fosa en dirección palatina Inferior:.. Cúspide vestibular (V L) tallar la fosa en dirección vestibular

V

L

Fig. 18 La regla es palatina superior, vestibular inferior Ubicación de los Posibles Contactos Prematuros en 3 Superior: cúspide palatina.V P tallar vertiente palatina Inferior: cúspide lingual.V V tallar y ensanchar fosa hacia el lado lingual

V

L

Fig. 19 La regla es palatina superior, lingual inferior

Eliminación de Interferencias Oclusales Lado de Trabajo.- Estas las podemos realizar en movimientos de trabajo, balance y protrusión. El operador guiará la mandíbula del paciente desde RC u OC al lado de trabajo preferentemente y deberá observar que no existan relaciones intercuspideas que alteren la función de grupo o protección canina dada entre los procesos. Si hemos de colocar una restauración, no solamente deberemos eliminar primeramente los puntos prematuros de contacto, en RC u OC, también es importante la creación de movimientos articulares armónicos libres de interferencias oclusales. Ubicación de las Posibles Interferencias en Trabajo Superior cúspide vestibular, vertiente palatina y tallar vertiente palatina Inferior cúspide lingual, vertiente vestibular y tallar vertiente vestibular

V

L

Fig. 20 En (A), el dibujo muestra la relación estable entre dientes en los que se han eliminado los puntos prematuros de contacto en céntrica. A partir de la posición de RC u OC se desliza la mandíbula hacia el lado de trabajo. Como se observa, existen dos posibilidades (B y C).para la ubicación de la interferencias que puedan impedir un deslizamiento suave en el lado de trabajo.

Lado de balance.- Como ya se dijo, el lado contrario al cual se realiza un movimiento de trabajo recibe el nombre de lado de no trabajo o balance. Durante un movimiento en el lado de trabajo no deberá de haber ningún contacto en el lado de balance ya que pueden provocar lesiones y desencadenar hábitos parafuncionales, especialmente bruxismo.

Ubicación de las Posibles Interferencias en balance Superior cúspide palatina, vertiente vestibular. Tallar vertiente vestibular Inferior cúspide vestibular, vertiente lingual.Tallar vertiente lingual

L

V

Fig. 21 En el lado de balance se tendrá que tener cuidado de no alterar los contactos en céntrica y trabajo que previamente se equilibraron (figs A y B), no deberá haber ningún contacto entre los dientes antagonistas, y habrán de eliminarse las interferencias oclusales provocadas por cualquier restauración (Figs. C y D).

Protrusión.- Los contactos de los bordes incisales de los incisivos y caninos inferiores sobre los contornos palatinos de los incisivos y caninos superiores, constituyen la “guía incisal protrusiva”. En las relaciones incisales de clase I y clase II, la guía incisal protrusiva desde la posición de céntrica (RC u OC), hasta la posición de borde a borde, implica la separación inmediata o disoclusión de los dientes posteriores. Las interferencias en protrusión pueden ocurrir ya sea en dientes anteriores como en dientes posteriores. Toda restauración no solo se deberá verificarse en céntrica, trabajo o balance, también deberá verificarse en protrusión, tanto en dientes anteriores como en posteriores, cuidando de que la guía incisal no sufra desviaciones o se pierda el contacto entre los dientes anteriores. DIENTES POSTERIORES Ubicación de las Posibles Interferencias en protrusión Superior cúspide palatina…vertiente distal tallar vertiente distal Inferior cúspide vestibular…vertiente mesial tallar vertiente lingual

Fig. 22 La regla es tallar distal superior, mesial inferior

DIENTES ANTERIORES Durante el movimiento de protrusión, el proceso mandíbular debe ser guiado por los dientes anteriores armónicamente y libre de obstáculos hasta la posición de borde a borde. Cuando existen obstáculos por una corona total o resina sobre-extendida, deben eliminarse.

Fig. 23 Eliminación de interferencias en movimiento de protrusión

A la par, cuando los dientes anteriores necesitan ajuste en protrusión, el tallado deberá hacerse siempre sobre la cara palatina de los dientes anteriores superiores ya que estas representan las cúspides guía.

6. OPERATORIA DENTAL Y SU RELACIÓN CON PROBLEMAS DE OCLUSIÓN 6.1 DISFUNCIÓN de la ATM: La disfunción de la ATM se presenta como un desajuste entre articulación, músculos masticadores y dientes. En muchos casos el dolor de la articulación temporomandibular y de los músculos masticadores es lo que lleva a los pacientes al consultorio en busca de un tratamiento. Laskin en 1969 le llamó a la enfermedad “Síndrome de Disfunción Miofacial”. Okerson señala a la disfunción como un síntoma clínico en desordenes de la ATM, frecuentemente asociado a los músculos masticadores, en la que se observa una disminución en la amplitud de los movimientos mandibulares.9 Por otro lado, Mohamed utiliza también el término desordenes de la ATM, para un grupo de enfermedades del sistema masticatorio que involucran: articulación temporomandibular, músculos masticadores y la oclusión.10

Fig. 24. Articulación Temporomandibular y estructuras principales

Shore y Col.11 en 1980 mencionaron que el 95% de todos los pacientes con Disfunción de la ATM presentan las siguientes entidades patológicas, ya sean aisladas o combinadas: ▪ Espasmos neuromusculares del pterigoideo externo y músculos adyacentes. ▪ Establecimiento de una posición mandibular de conveniencia. ▪ Estados de tensión y estrés que provocan efectos nocivos sobre el sistema estomatognático. Así, un posicionamiento mandibular incorrecto puede determinarse por cualquiera de los tres factores citados, sin importar que se presenten independientemente o asociados entre sí. SINTOMATOLOGÍA: a.- Dolor sordo unilateral y constante. b.- Dolor muscular al tacto. c.- Limitación del movimiento. d.- Sonidos en la articulación.

TRATAMIENTO: Para liberar a la mandíbula de esa posición viciada. Muchos autores como Ramford y Ash, Peter Dawson y Shore entre otros, recomiendan el uso de la guarda oclusal ya que de esta manera, el paciente determina gradualmente y por si mismo el reposicionamiento de su mandíbula hacia la relación céntrica y, por consecuencia, la eliminación de los espasmos musculares del pterigoideo externo y músculos adyacentes. La guarda oclusal también provoca relajación y alivio de los músculos masticadores hipertónicos e isquémicos, y reduce el desplazamiento del disco articular. 1,6,11 Será importante que una vez que la guarda elimine los espasmos musculares y la posición de conveniencia de la mandíbula, se proceda a la eliminación de los puntos interferentes mediante el tallado selectivo de los dientes.

Fig. 26 Férula de Michigan para contrarrestar los espasmos musculares. La elevación de la mordida y el grosor de la placa deben ser lo mínimo posible (1.5mm)

6.2 BRUXISMO El bruxismo se ha reconocido desde el principio del siglo XX como un desorden serio del aparato masticatorio. Se le ha definido como “movimientos mandibulares que voluntariamente no son funcionales”, o como “movimientos involuntarios que pueden ocurrir durante el día o la noche y que se manifiestan por el rechinamiento o apretamiento de los dientes”. Ramford y Ash lo clasificaron como: Bruxismo Céntrico (dientes apretados en posición intercuspidea); y Bruxismo Excéntrico (rechinamiento de los dientes).1Se ha mencionado que la mayoría de los hábitos liberadores de tensión son bucales, por lo que Scharer considera que el Bruxismo es ante todo un fenómeno del Sistema Nervioso Central, Milton Arnold 13considera que para que ocurra el Bruxismo, es necesaria la presencia de cuando menos tres factores para que se origine el problema. Estos son: factor psicológico, factor muscular y factor dental. En la restauración de las piezas dentales con amalgamas, incrustaciones o cualquier tipo de material, la falta de armonía oclusal entre los dientes antagonistas provoca la presencia de puntos prematuros o interferencias oclusales las cuales son factores potenciales para motivar este fenómeno. Las interferencias oclusales, cuando están asociadas con tensión nerviosa, pueden iniciar el bruxismo, y al ajustar la oclusión se puede eliminar el problema. El bruxismo produce diferentes efectos sobre las estructuras del sistema estomatognático. En los músculos masticadores el trabajo constante produce sensación de fatiga como primer síntoma. El músculo fatigado presenta menor irritabilidad debido a la acumulación de ácido láctico, ya que en estos casos la circulación sanguínea no aporta oxígeno suficiente o no se lleva los productos de la catabolia. Los espasmos musculares (contracciones dolorosas involuntarias) suelen aparecer también con este problema, como respuesta a periodos prolongados de trabajo del músculo.

En los dientes, el efecto de rechinido es característico del Bruxismo Excéntrico. El esmalte de los dientes es el primer tejido que sufre el efecto de las fuerzas de masticación. Cuando el frotado de los dientes produce desgaste, se observan superficies aplanadas y lustrosas de tamaño variable. También suele apreciares atrición, abrasión, movilidad y reacción pulpar en los dientes afectados. En este tipo de pacientes, es indispensable sacar de oclusión los dientes que están siendo tratados, sin olvidar examinar los contactos en excursiones laterales y de balance, ya que algunos pacientes utilizan estas posiciones excursivas para su rechinamiento compulsivo.15

Fig. 27 Cualquier punto prematuro de contacto o cualquier interferencia oclusal asociados a estados de tensión, pueden ser la chispa para desencadenar el bruxismo. La eliminación de dichas interferencias dentales en RC (A), en trabajo (B) y (C), y balance, reducen en gran parte el problema.

Una guarda nocturna rígida puede ayudar a aminorar el problema al proteger los dientes de la fricción constante a que son sometidos por el Bruxismo; pero también es importante verificar si alguna restauración reciente, lo está desencadenando.

Fig. 28 Férula de Michigan. Las marcas en negro son los contactos oclusales entre la férula y las cúspides vestibulares inferiores

6.3 TRAUMA POR OCLUSIÓN El Trauma por Oclusión fue estudiado a principios del siglo XX y desde un principio se sospechó que este problema estaba relacionado con la

enfermedad periodontal. Hoy se sabe que la enfermedad periodontal es de origen bacteriano y que, el Trauma por Oclusión puede exacerbar el problema al alterar las estructuras de soporte del diente sin provocar inflamación gingival, característica de la enfermedad periodontal. Stillamn en 1917, introduce el término y en 1922, Stillman y Mc Call lo definieron de la siguiente manera: “Esfuerzo o estrés oclusal anormal que es capaz de producir una lesión en el periodonto”. Ramjford la menciona como una lesión causada por fuerzas oclusales que exceden la capacidad de adaptación de los tejidos de soporte del diente;1 y Paul y Col. en 1995 lo describen como una injuria al tejido de soporte del diente causado por fuerzas oclusales excesivas.16 Como quiera que sea, el Trauma por Oclusión es una lesión relacionado con el periodonto y con fuerzas que exceden su capacidad de tolerancia. Algunos sinónimos mencionados por Wank 17para describir las relaciones de las fuerzas oclusales con la lesión traumática del periodonto, son las siguientes: El Trauma por Oclusión puede causar espasmos musculares, dañar la articulación temporomandibular, o producir atrición excesiva de los dientes. Este trastorno se caracteriza por cambios distróficos en ligamento periodontal, cemento y hueso alveolar. El Trauma por Oclusión se clasifica en: Trauma por Oclusión Primario, y Trauma por Oclusión Secundario. T. Oclusión Primario.- Se refiere al efecto de fuerzas anormales que actúan sobre estructuras periodontales básicamente normales. Aquí la presencia de fuerzas oclusales excesivas actúan sobre dientes sujetados a estructuras de soporte sanas p. ej. Bruxismo. T. Oclusión secundario.- Se refiere al efecto que producen fuerzas oclusales que pueden considerarse normales o excesivas y que actúan sobre estructuras de soporte periodontalmente alteradas. P. ej., enfermedad periodontal, una cirugía bucal inadecuada, trauma por accidente, un tratamiento ortodóntico, etc.1,18 Ramjford y Ash mencionan que el concepto de Trauma por Oclusión se tiene que incluir en cualquier parte del aparato masticador y que puede manifestarse tanto en periodonto, como en las estructuras duras del diente, pulpa, articulación temporomandibular, tejidos blandos de la boca y sistema neuromuscular. Por otra parte, los frecuentes debates con respecto al papel del trauma por oclusión en el progreso de la enfermedad periodontal, aún es motivo de controversia.

ETIOLOGÍA: La etiología del trauma por Oclusión es considerada multifactorial. Entre estos factores habrá que considerar: 1.- Factores Predisponentes Intrínsecos: a).- Características morfológicas inadecuadas. b).- Maloclusión. 2.- Factores Predisponentes Extrínsecos: a).- Pérdida de dientes. b).- Odontología restaurativa deficiente. c).- Cirugía periodontal inadecuada. d).- Ajuste oclusal defectuoso. 3.- Factores Desencadenantes: a).- Hábitos bucales: o Deglución anormal. o Masticación unilateral. SINTOMATOLOGÍA: Según Mac Hudis,19 los síntomas referidos por lo general en los pacientes con trauma por oclusión son los siguientes: a.- Dolor periodontal. Molestia al morder o a la percusión. b.- Dolor pulpar. Sensibilidad al calor y al frío. c.- Dolor referido. A senos maxilares o cualquier otro sitio. d.- Transtornos en la articulación. e.- Transtornos de tipo muscular.

TRATAMIENTO: a.- Tallado selectivo. b.- Uso de guardas oclusales. c.- Ferulización. d.- Procedimientos ortodóncicos y protésicos. e.- Extracción de dientes intratables.

ASPECTO RADIOGRÁFICO: En una radiografía podemos observar: a.- Ensanchamiento del espacio del ligamento periodontal. b.- Destrucción en forma de embudo de la lámina dura. c.- Resorción radicular. d.- Ápice obtuso. e.- Trabeculado óseo alterado.

Fig. 29 En las siguientes radiografías (A y B), se observa: ensanchamiento del espacio del ligamento periodontal, destrucción en forma de embudo de la lámina dura, resorción radicular, ápice obtuso, y trabeculado óseo alterado.

BIBLIOGRAFÍA: 1.- Ramford SP.,DDS., ASH MM. D.D.S. Oclusión 2ª Edic. México D.F. Editorial Interamericana S.A. de C.V. 1972:60-71; 109-115. 2.- Barrancos MJ. Operatoria Dental, Atlas-Técnica y Clínica. 1ª Edición Argentina. Edit.Médica Panamericana S.A. Viamonte 2164- Buenos Aires 1981:609-612 3.- Shillimburg HT. DDS., Hobo S. DDS., Whitsett DDS. Fundamentos deProstodoncia Fija. 2ª Edic. Chicago. Editorial Quintessence Publishing Co., Inc. 1981:63-64 4.- Barghy N; Bosh RR.Ocñusión Básica Para Desdentados. 1º Edic. 1984. Universidad Nacional autónoma de México. Ciudad Unioversitaria 04510 México D. F. 1984:73-79. 5.-Tylman SD., Y Malone WF. Teoría y Práctica de la Prostodoncia Fija. 7ª Edic. Argentina; Editorial Inter.-Médica S.A.I.C.I., Junín 917, 1º A Buenos Aires, Argentina. 1981:459-466. 6.- Dawson PE., D.D.S. Evaluación, Diagnóstico y Tratamiento de Problemas Oclusales. 2ª Edic. Mallorca, Edit. Salvat Editores; .Barcelona (España), 1991:33-40; 357-368. 7.- Borel JC., Schittly J., Exbrayat J. Manual de Prótesis Parcial Removible. 4ª Edic. Edit. Masson, París., Masson 5ª Av. Príncipe de Asturias, 20. 08042, Barcelona. 1988:77-86. 8.- Rateitschak KH., Rateitschak EM.,Wolf HF. Atlas de Periodoncia. 1ª Edic. Edit. Salvat Editores, S.A. Mallorca 47, Barcelona (España) 1988:271-284. 9.- Okerson JP., Tratamiento de Oclusión y afecciones Temporomandibulares., 4ª Edic., Editorial Harcourt-Brace de España, S.A. Juan Álvarez Mendizábal, 3,2º. 28008, Madrid España.,1999:180-193. 10.-Mohamed SE:, DDS, MS., Mizrahi B, BDS, MSc., Finger IM., DDS, MS.Managementof Temporomandibular Disorders in a Restorative Practice. LSU Advanced Prosthodontics Edition. 1998;9:297-306. 11.- Shore NA., DDS., Schaefer MC., DDS. Disfunción de la ATM. Quintaesencia 1980; 8:21-27.

UNIDAD IX RELACIÓN DE LA OPERATORIA DENTAL CON LAS DEMÁS ESPECIALIDADES OBJETIVO  Describir las implicaciones del tratamiento de operatoria dental, en relación con las otras áreas de la odontología.

CONTENIDO TEMÁTICO 1. Relación de la Operatoria Dental con otras especialidades. 1.1. Materiales dentales. 1.2. Endodoncia. 1.3. Oclusión. 1.4. Periodoncia. 1.5. Prótesis. 1.6. Radiología. 2. Alcances y limitaciones de la operatoria dental con relación a las especialidades de endodoncia y periodoncia.

1. Relación de la operatoria dental con otras especialidades. El objetivo del tratamiento en operatoria dental es corregir las deficiencias o defectos que existen en los dientes, tomando en consideración que en algunos casos para complementar o terminar un tratamiento existe la necesidad de aplicar otro conocimiento o solicitar una interconsulta con el especialista. 1.1 MATERIALES DENTALES. La operatoria dental está íntimamente relacionada con la materia que estudia los materiales dentales tal vez más que con cualquier otra ya que el odontólogo debe conocer las propiedades de los materiales disponibles para decidir cual será la terapéutica apropiada y el tipo de restauración para un determinado tratamiento Odontológico. 1.2 ENDODONCIA. Existe una relación muy estricta de operatoria dental con endodoncia ya que los procedimientos enfocados a una restauración de un diente deben aplicarse sin dañar el complejo dentino-pulpar conociendo la anatomía del mismo y su funcionamiento.

1.3. OCLUSION. Es de suma importancia, ya que para lograr el éxito de una restauración en operatoria dental debemos considerar las relaciones de contacto fisiológico y evitar cualquier alteración que pueda dañar tanto periodontal, neuromuscularmente o ambas. Por lo tanto hay que tomar en consideración lo siguiente: Puntos prematuros de contacto. Interferencias en movimiento de lateralidad. Puntos de contactos interproximales. . PERIODONCIA La relación entre operatoria dental y periodoncia es tan íntima que para lograr la salud de un diente aparte de una reconstrucción correcta se requiere del conocimiento, para diagnosticar y curar la enfermedad periodontal ya sea de origen sistémico, crónico o traumático hasta lograr la salud integral de la cavidad oral. 1.3 PROTESIS La operatoria dental y la prótesis poseen estrechos lazos, ya que sin el dominio de estas, no es posible realizar el tratamiento protésico. 1.4 RADIOLOGIA. La radiología aporta elementos de indiscutible valor para el diagnóstico de las alteraciones de salud del diente tanto histológica como periodontalmente. Las lesiones de caries incipientes interproximales pasan generalmente inadvertidas, por lo que se requiere la radiografía indicada para detectarla. Tipos de radiografías: Intraorales: Aleta Mordible Periapical Oclusal Extraoral: Odontopantografía Lateral de Cráneo Lateral Oblicua 2. ALCANCES Y LIMITACIONES DE LA OPERATORIA DENTAL CON RELACIÓN A LAS ESPECIALIDADES DE ENDODONCIA Y PERIODONCIA. Con respecto a la endodoncia, si la lesión cariosa se encuentra muy cerca de la pulpa o existe un contacto, se realiza un adecuado manejo de recubrimientos pulpares indirectos o directos y existe la posibilidad de reestablecer o regenerar a la pulpa. Si la lesión es demasiado extensa y lesiona a la pulpa de una manera irreversible se tendrá que recurrir al tratamiento endodóncico.

Si el periodonto está dañado a causa de una lesión dental se debe restaurar el diente y aplicar las medidas terapéuticas para lograr reestablecer la salud periodontal y la normalidad del diente; si se observan alteraciones periodontales de origen infeccioso será necesario aplicar al tratamiento periodontal por el especialista antes de realizar cualquier procedimiento de restauración en operatoria dental.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS BASICA. 1.Barrancos Money J. Operatoria dental . Atlas técnica y clínica . Ed. Panamericana.1991 2. Ritacco AA. Operatoria dental . Modernas cavidades . 6 ed. Ed . Mundi. 1982. COMPLEMENTARIA. 1.Baratieri NL. et al Operatoria dental . Brasil Ed. Quintessence , 1993. 2.Lloyd Baun ,et al . Tratado de operatoria Dental , 2 Edic. México . Mc Graw Hill Interamericana, 1988

UNIDAD X LESIONES CERVICALES Y MANEJO ADECUADO DE LOS TEJIDOS BLANDOS OBJETIVO  Describir las implicaciones del tratamiento de operatoria dental, en relación a los tejidos blandos y duros. CONTENIDO TEMÁTICO 1. Lesiones cervicales cariosas y no cariosas 1.1. Caries radicular 1.2. Abfracción 1.3. Abrasión 1.4. Erosión 2. Terminaciones cervicales de la cavidad 4.3. Normogingival 4.4. Supragingival 4.5. Subgingival 3. Hilo retractor 3.1. Características 3.2. Usos 3.3. Indicaciones y Contraindicaciones 3.4. Ventajas y Desventajas 3.5. Técnica de colocación

4. Sustancias astringentes 4.1. Generalidades 4.2. Usos 4.3. Indicaciones y Contraindicaciones 4.4. Ventajas y Desventajas

1. Lesiones cervicales cariosas y no cariosas Son ñlskks 1.1.

Caries radicular

1.2.

Abfracción

1.3.

Abrasión

1.4.

Erosión

2. Terminaciones cervicales de la cavidad En Operatoria Dental como en otras disciplinas del área restauradora, la altura gingival juega un papel determinante en la salud del periodonto. Cuando existe buena salud periodontal y hábitos higiénicos correctos, la determinación de la altura gingival a que debe llegar la restauración depende de varios factores que a continuación se mencionan:  Estéticos  Extensión preventiva  Localización  Causas biológicas  Necesidades mecánicas Ubicación del Límite Gingival: Barrancos Monney lo sitúa tomando como referencia el margen gingival. Este puede ser:  Supragingival (límite gingival por encima del margen gingival)  Normogingival (límite gingival a nivel del margen de la encía libre)  Subgingival (limite gingival penetrando ligeramente en el surco) 1.1. -

Límite Supragingival: Mantiene el periodonto en excelente estado de salud Posee fácil acceso Las restauraciones pueden ser terminadas en forma adecuada No acumulan placa bacteriana Permite una higiene correcta

1.2. -

Límite Normogingival: -El periodonto conserva buen estado de salud a pesar del acceso de las restauraciones Las restauraciones deberán ser terminadas adecuadamente (principalmente las resinas) Puede haber acumulación de placa bacteriana La higiene debe ser escrupulosa

1.3. Límite Subgingival: - Se posee el peligro potencial de dañar las estructuras periodontales ya que facilita la acumulación de placa bacteriana - Crea un medio ambiente desfavorable para el tejido gingival aunque está correctamente realizada la restauración - Durante los procedimientos operatorios, es prácticamente imposible no lastimar el margen gingival. - Se provoca desequilibrio biológico con la consecuente inflamación y posterior reacción de la encía Algunos investigadores como Tylaman, Kazis, Johnston y Col., Shillimburg y Col., y otros, recomiendan restauraciones a nivel supragingival y normogingivales, pero admiten que las restauraciones subgingivales penetren hasta 0.5mm aproximadamente, en aquellos casos en que el factor estético sea de vital importancia. Kenney admite las restauraciones subgingivales, en los siguientes casos: - Por estética, en pacientes con la línea de la sonrisa alta - Por fractura dentaria subgingival - En pacientes con caries rampante - En coronas clínicas cortas Ubicación de los Niveles Gingivales de las Restauraciones Para Barrancos Monney estos niveles están en relación directa con la ubicación de la lesión dentaria. Estos son: Nivel 1.- el área de la lesión no llega al margen de la encía libre Nivel 2.- el área de la lesión penetra ½ a ²/3 del surco gingival Nivel 3.- el área de la lesión llega al periodonto de protección Nivel 4.- el área de la lesión llega al periodonto de inserción

Fig 1. (A) surco gingival normal; (B), borde libre de la encía; (C), adherencia epitelial; (D) adherencia alveolar. (Tomado del Atlas de Operatoria Dental, 1ª Edic.)

Restauraciones a Nivel 1: Estas son supragingivales o normogingivales. No revisten mayor problema ya que no invaden el surco gingival. Se recomienda el aislamiento del campo operatorio y la protección de los tejidos gingivales. Restauraciones a Nivel 2: Estas son subgingivales, y deberán ubicarse en la zona cervical dentro del surco. La técnica operatoria requiere la separación gingival para lo cual es necesario utilizar métodos de separación gingival.

Fig. 2. Restauraciones a nivel 1, solo requieren aislamiento del campo operatorio y proteger la encía. Restauraciones a nivel 2, requieren la separación del borde libre de la encía (B), y la apertura del surco gingival (A). (Tomado del Atlas de Operatoria Dental, 1ª Edic.)

Restauraciones a Nivel 3: No se puede hacer sin previo tratamiento gingival. En este caso la cirugía se efectúa sobre los tejidos blandos sin llegar al hueso, la cual consiste en una gingivectomía o colgajos a bisel interno o externo, según las circunstancias. El colgajo gingival está indicado cuando la lesión dentaria se extiende apicalmente al margen gingival o cuando la encía dificulta las maniobras operatorias.

Fig. 3 restauraciones a nivel 3. Requieren cirugía gingival. A, surco gingival normal; B, borde libre de la encía; E, adherencia epitelial; D, altura máxima del hueso alveolar; A’, B’ y E’, ubicación de los mismos elementos después de la cicatrización total. La altura del hueso (D) no varía; C, encía eliminada o desplazada apicalmente

Restauraciones a Nivel 4: No se pueden hacer sin previo tratamiento periodontal. En este caso la lesión avanza a partir del estadio anterior o existe una fractura. La placa bacteriana invade el periodoncio de incersión y hay formación de bolsas periodontales. Las maniobras quirúrgicas deberán eliminar la bolsa periodontal y crear condiciones favorables para una nueva adherencia epitelial sobre tejido dentario.

Fig. 4 Restauraciones a nivel 4. Requieren de cirugía gingival y ósea para permitir una nueva reinserción epitelial y neoformación de las fibras del periodoncio de protección e inserción. A, surco; B, borde libre de la encía; C, adherencia; D, altura del hueso alveolar; A’,B’,C’ y D’, ubicación de los mismos elementos después de la cicatrización.

3. Hilo retractor El hilo retractor simple o trenzado es un método mecánico de retracción gingival, una vez que se impregna en sustancias astringentes y/o vasoconstrictoras, se convierte en un método mecánico-químico. Ensancha y retrae la encía del surco gingival. 3.1. Características Los hay de un solo hilo o simple, trenzado y también los hay en diferentes grosores, dependiendo del diente y de la zona en que se vaya a colocar.

3.2.

Usos

3.3.

Indicaciones y Contraindicaciones

Está indicado al realizar los siguientes procedimientos:  Biselar y afilar los márgenes proximales.  Evitar la abrasión de la encía.  Evitar el empacamiento del material de restauración.  Permitir una mejor impresión.  Mejora el acceso y la visibilidad del campo operatorio Su uso está contraindicado, cuando

3.4.

Ventajas y Desventajas

Cuando se van a tomar impresiones con hule de poliéter no se deben usar sustancias como epinefrina (adrenalina), sulfato de 8-hidroxiquinolina ó sulfato de hierro-III 3.5.

Técnica de colocación

Se elige el diámetro de hilo a utilizar, se corta la longitud deseada y con un empacador de hilo rodeando al diente en un sentido, que sea en contra de las manecillas del reloj, se empaca cuidando de no saturar el surco.

Cuando se utiliza impregnado de alguna sustancia, como: adrenalina, alumbre, cloruro de aluminio, sulfato férrico, sulfato de aluminio, epinefrina, minimiza el sangrado y el flujo del líquido crevicular. Su acción debe limitarse a varios minutos (mínimo 3 minutos) y en áreas libres de saliva. 4. Sustancias astringentes de cloruro de hidróxido de aluminio Sulfato de aluminio

4.1. Generalidades

4.2. Usos 4.3. Indicaciones y Contraindicaciones 4.4. Ventajas y Desventajas

UNIDAD XI ÉTICA ODONTOLÓGICA OBJETIVOS   

Reafirmar el sentido de su vocación. Describir y reconocer la clasificación de las iatrogénias, así como la importancia de relación Odontólogo-Paciente. Explicar la función de la CONAMED y utilizará el consentimiento informado.

CONTENIDO TEMÁTICO 1. Vocación. Definición Elementos afectivos y elementos efectivos 2. Iatrogénias Iatrogenia Definición etimológica. Tipos de Iatrogenia Doble efecto Inconsciente Verbal Criminal Intencional Imprudencial Accidental Iatrogenia en odontología 3. Relación Odontólogo-Paciente Modelos de relación odontólogo-paciente Paternalista Autónomo Privado e institucional 4. Comisión Nacional de Arbitraje Médico Función de la CONAMED 5. Consentimiento informado.

1.- VOCACIÓN La palabra vocación viene del vocablo vocáre que significa llamado. Como una de las muchas definiciones de vocación es: La inclinación hacia un trabajo determinado. La vocación es una invitación que tenemos que aprender a oír. Si la seguimos fielmente tendremos que realizar esfuerzos para superar los obstáculos que se nos presenten, como la pereza, la inconstancia, las dificultades económicas, etc; pero se hará lo suficiente para lograr el objetivo determinado.

En todo ser humano debe darse una vocación de servicio, de darse a los demás. Y más en una profesión como la nuestra que implica un servicio de salud, que si algo se daña es el cuerpo humano, la integridad de la persona. Con el estudio y la práctica se va conformando nuestra vocación, ya que ésta no se da ya hecha, de antemano; la vocación se va forjando se va haciendo poco a poco en la realidad, en la práctica, en la vida concreta de cada quien. Ése es el reto hacia el futuro; que no se quede simplemente en un llamado recibido tiempo atrás, sino que siga estando presente mientras estudiamos y nos preparamos para lo que se eligió estudiar; cirujanos dentistas, la meta es que sigamos enamorados de la vocación elegida con el paso de los años. Podemos considerar a la vocación como el producto de dos factores: el personal y el social. Éste segundo es el que mencionamos, que implica a las personas que nos rodean y que van a ser nuestros pacientes. El factor personal, propio de cada persona y exclusivo de la misma, se compone de dos elementos esenciales: el elemento afectivo y el efectivo. AFECTIVO. Es aquello que le gusta hacer a la persona, lo que lo atrae, lo que lo satisface y se le presenta como apetecible. Es la parte afectiva de la vocación, es el cariño, el amor hacia determinada profesión EFECTIVO Es una capacidad sobresaliente sobre el término medio o común. No es otra cosa que la aptitud del sujeto, la cual lo hace capaz par poder desarrollar un trabajo determinado, su capacidad intelectual y física para ejercer esa vocación a la que se siente llamado. Debe haber concordancia entre el elemento afectivo y el efectivo para que realmente obtengamos una realización plena y permanente a través de la vida de nuestra profesión Esta concordancia se da cuando realmente amamos lo que estamos haciendo, para lo que estamos estudiando, para lo que nos estamos preparando, lo cual será el modo de vivir y ser en nuestra vida. En la medida en que seamos más efectivos, y las cosas nos salgan mejor, con mayor facilidad podremos incrementar la parte afectiva de nuestra vocación ya que el ser humano tiende a inclinarse por lo que se le facilita. De esta manera entraremos en lo que podemos llamar un círculo virtuoso.

2.- IATROGÉNIAS La palabra iatrogenia proviene del griego iatros que significa médico y de genus que es producir o engendrar. Por lo tanto significa lo que el médico produce. Por lo tanto, en el sentido puramente etimológico es toda acción que efectúan los médicos. Sin embargo, tradicionalmente, se considera a la iatrogenia como los errores, faltas que comete el personal de salud, ya sean médicos, odontólogos, enfermeras, paramédicos, etc. En sentido etimológico correcto deberían de ser llamas iatropatogenias. Comprendiendo que el término pathos significa enfermedad o daño

Cuando en el afán de curar, aliviar o cuidar a un enfermo el personal de salud genera una daño ya sea anímico, funcional u orgánico, esto es, una enfermedad, dolencia, mutilación, está provocando iatrogenia. Esta se puede presentar de diversas formas y en diferentes momentos del acto odontológico. Algunas de ellas serían: 1.- Por accidente. Hay muchas iatrogenias que suceden por una causa fortuita, fuera del control del cirujano dentista, las cuales son meramente accidentales. Se pueden presentar durante todo el acto odontológico. 2.- No acertar en el diagnóstico y por lo tanto en el tratamiento adecuado 3.- En el momento de estar efectuando los procedimientos 4.- Por un mal o inadecuado manejo del instrumental o de los materiales dentales 5.- Por no establecer una adecuada relación odontólogo-paciente 6.- En la prescripción errónea de medicamentos De las primeras cinco causas se ampliarán los conceptos más adelante cuando se vean las posibles causas de iatrogenia. Con respecto a la prescripción errónea de medicamentos abundaremos más ahora en este concepto. El odontólogo que prescribe medicamentos debe de tener claro dos aspectos de conocimiento; por un lado de los fármacos que va a prescribir, y por otro lado el conocimiento del paciente. De manera general podemos decir que el cirujano dentista debe tener un conocimiento correcto de las propiedades farmacológicas del producto a prescribir; su efecto principal, dosis adecuada, efectos colaterales indeseables, interacciones, toxicidad, idiosincrasia (reacciones atípicas), control de probable sobredosis o intolerancia. Con respecto al paciente antes de prescribir deberá tener un diagnóstico adecuado, ya que si éste no es el correcto el medicamento tampoco será el adecuado. Debe saber también las condiciones generales de salud para así evitar o disminuir los riesgos quw puede conllevar el uso de los medicamentos, como pueden ser: un error de elección, desconocer las propiedades del fármaco elegido, sus indicaciones, contraindicaciones, posibles reacciones adversas o interacciones con otros medicamentos usados concomitantemente para otras afecciones Existe una clasificación de iatrogenias con respecto a la farmacología y es la clasificación de Rodríguez Carranza Clasificación de Rodríguez Carranza con respecto a las prescripciones de un fármaco. Predecible o anticipada: Incluye las manifestaciones indeseables provocadas por un medicamento prescrito por el médico, inseparables del efecto primario, pero que son menos perjudiciales para el enfermo que su enfermedad. Aleatoria o accidental. Incluye reacciones adversas provocadas por un medicamento de introducción reciente impredecible en el momento de la prescripción. Por ejemplo la Talidomida.

Ineptitud. Reacciones causadas por el médico al prescribir un medicamento innecesario, mala selección o dosis del medicamento, o no evaluar racionalmente el riesgo de una reacción grave adversa Esta clasificación, como puede verse, engloba a los fármacos. Tipos de iatrogenia Existen varios tipos de iatrogenias: DOBLE EFECTO. Es llamado así ya que por un lado tratamos de beneficiar al paciente y proporcionarle salud, pero por otro lado en el tratamiento o intervención se puede presentar un doble efecto. Por ejemplo al administrar quimioterapia a un enfermo se logrará la remisión de las células cancerosas, sin embargo el paciente puede presentar reacciones secundarias muy desagradables. Al hacer una extracción necesaria, se beneficia al paciente. Pero asimismo se le pueden presentar síntomas molestos después de ésta. INCONSCIENTE En la cual el odontólogo actúa con la intención de beneficiar al paciente pero le causa un daño no esperado. Por ejemplo un shock anafiláctico al momento de anestesiar. VERBAL. Se presenta cuando el personal de salud trata al paciente con altanería y grosería o no emplea el lenguaje adecuado para que el paciente entienda bien su diagnóstico o las instrucciones adecuadas después de un tratamiento. Por ejemplo los cuidados a seguir en la higiene bucal después de un tratamiento periodontal. IMPERICIA Es la falta de conocimientos técnicos básicos e indispensables que se debe de tener obligatoriamente en determinada profesión. Se presenta cuando en determinada situación el odontólogo no actúa como lo haría cualquiera de sus colegas o la mayoría de los mismos, en igualdad de condiciones con los conocimientos, habilidades y cuidados exigidos. Ejemplo, dejar caries en una cavidad y obturarla CRIMINAL. Este tipo de iatrogenia no se diferencia en su esencia de cualquier otro acto que pudiéramos llamar criminal como pudieran ser las consecuencias de procedimientos, técnicas indicadas para propósitos utilitarios, por ejemplo por cobrar o hacer una cavidad en donde no existe caries. O hacer intencionalmente y con conocimiento de causa, daño al paciente ya sea por motivos personales, sociales, u otros En este tipo de iatrogenia también pudiéramos incluir a la imprudencia y la negligencia. Entendemos por estos conceptos lo siguiente: Imprudencia. Es afrontar un riesgo sin haber tomado las debidas precauciones para evitarlo, procediendo con apresuramiento innecesario, sin detenerse a pensar en los inconvenientes que resultarán de esa acción u omisión. Ejemplo,: hacer una gingivectomía sin haberse esperado el tiempo necesario para la esterilización del instrumental Negligencia. Es el incumplimiento de los principios inherentes a la profesión, esto es, que sabiendo lo que se debe hacer, no se hace, o a la inversa, que sabiendo lo que no se debe hacer, se hace. Que teniendo la pericia, es decir, los conocimientos y la capacidad necesaria, no se pongan al servicio en el

momento en que se necesitan. Ejemplo: por pereza no ensanchar lo necesario un conducto, en un tratamiento de endodoncia. ACCIDENTAL. Este es el tipo de iatrogenia que se presenta en el ejercicio de la odontología; y se presenta desde que estamos en proceso de formación, así como en el ejercicio de nuestra profesión. Quienes ejercen ésta actividad jamás estarán exentos de que se les pueda presentar; lo que hay que tener en consideración es que se presente lo más alejado posible una de otra, y sobre todo que se tomen acciones concretas para que no vuelva a presentarse el mismo accidente de forma reiterativa, ya que de ser así no se estaría hablando de una iatrogenia accidental IATROGENIA EN ODONTOLOGÍA. Son todos los incidentes que se presentan el área odontológica, en sus diferentes especialidades: endodoncia, operatoria, periodoncia, prostodoncia, prótesis, etc. Para valorar un evento iatrogénico nos podríamos basar en: Que cantidad de daño causó, es permanente o temporal. Puede remediarse o no. Fue error del odontólogo o del paciente. Del material dental ocupado en sí o de la mala manipulación de éste. Que tipo de daño causó. Es atribuible al odontólogo, al lugar que trabajó a causas externas. Fue intencional o accidental. Posibles causas de las iatrogénias Hay que tomar en cuenta los factores etiológicos de las iatrogenias; el conocimiento de estos será de gran ayuda, pues constituyen la posibilidad de que reconociéndolos se puedan erradicar su aparición o disminuir el riesgo de que se presenten, al tomarse las medidas necesarias encaminadas básicamente a su prevención. Asimismo, facilita el camino a la búsqueda de soluciones posibles cuando el problema ya se ha presentado. Dentro de las posibles causas de las iatrogénias podemos mencionar algunas de ellas: La falta de conocimientos necesarios para poder desarrollar un buen diagnóstico y tratamiento de los pacientes. La falta de conocimientos en el manejo de los materiales dentales que se deben de utilizar. La falta de habilidad manual para poder desarrollar con el paciente aquello que ya tenemos claro en la mente, pero que por falta de destreza (recordemos que ésta se va incrementando con la práctica diaria y constante) no se puede llevar a cabo. Apatía y desinterés en atender adecuadamente al paciente.

Deficiente relación odontólogo-paciente. Esto es, no entablar un diálogo con él, preocuparse realmente por lo que le sucede, estar únicamente interesado en realizarle el trabajo que necesitamos, tratarlo con prisa y descortesía, no hablarle con la verdad acerca de su tratamiento, realizarle primero aquellos trabajos que se necesitan para obtener una calificación, y no aquello que le urge al paciente, anteponiendo así nuestros interese por sobre los del paciente, falta de sentido humanitario, carencia o deficiencia de conocimientos éticos, o aún teniéndolos, por no convenir a sus intereses particulares con un paciente determinado, no aplicarlos. Falta de prudencia, o presencia de negligencia en el momento de estar trabajando con el paciente. No finalizar correctamente los tratamientos iniciados. Elaboración deficiente, incompleta de la historia clínica, falta de radiografías y demás componentes del expediente clínico Incorrectas e incompletas medidas para la esterilización adecuada de instrumental y todo lo que rodea el acto odontológico. Falta o deficiencia en el uso de barreras protectoras (recordemos que estas se utilizan para beneficio nuestro, y también del paciente) El uso inadecuado, erróneo o deficiente de los materiales dentales utilizados en los tratamientos. Así como materiales de baja calidad. Deficiente educación odontológica en el paciente, que lo lleva a no cumplir con las citas programadas, y las indicaciones y recomendaciones dadas por el cirujano dentista que lo atiende. Sin embargo hay que tomar en cuenta que la iatrogénesis existe, ya que existen las ciencias de la salud, y porque son seres humanos quienes la ejercen, (siempre estará presente lo impredecible) quien no quiera cometer una iatrogénia que no trabaje. No con esto no queremos disculparla, sino sólo darnos cuenta que existe y así estudiar cómo se puede remediar y buscar cuáles son sus orígenes

3. RELACIÓN ODONTÓLOGO PACIENTE. Esta es la relación que se establece entre dos personas, únicas e irrepetibles, e igualmente valiosas. Por un lado el cirujano dentista, o el estudiante que se prepara para ejercer la odontología, y del otro lado el paciente, que se pone en sus manos, buscando salud oral y por ende, física. Esta relación implica derechos y obligaciones por ambos lados. La ciencia y la tecnología han logrado fabricar los mejores utensilios para establecer diagnósticos rápidos y precisos como son los rayos X por ejemplo o las grandes innovaciones en los materiales dentales, así como el instrumental cada vez mejor, pero desafortunadamente los odontólogos hemos prestado poca atención en aprender a comunicarnos mejor con el paciente, y quizá

hasta nos atreveríamos a decir que esta relación se ha descuidado de alguna forma. El odontólogo o el estudiante de odontología, debe evitar ver al paciente únicamente como un simple cuerpo humano o reduciéndolo aún más como una cavidad oral. El paciente es más que eso, en la comunicación con él se le interroga buscando la enfermedad y sus causas, (caries, enfermedad periodontal, etc). Se le explora utilizando el espejo, la sonda etc. para investigar en dónde esta el problema.. Pero el reto va más allá debemos ver al paciente como persona, para tratar de acercarse afectivamente al paciente, de establecer con el una verdadera comunicación para conocerlo y comprenderlo. En consecuencia la relación que establece el odontólogo o el estudiante es con la persona en sí y no únicamente con una cavidad oral. El paciente se convierte en un individuo con nombre, actividad, gustos, preferencias, miedos y no es solamente “el señor de las amalgamas”, que me va a permitir pasar la materia. Así como también para el paciente, el estudiante quien lo atiende se convierte en algo más que el simple “estudiante que me atiende” De las cosas que hay que hacer para mejorar esta relación entre el paciente y nosotros es aprender a escuchar al paciente, que nos comunique que le duele, en dónde, cada cuando, desde cuando etc. Hay que evitar interrumpirlo con el espejo en la mano diciendo: abra por favor, aunque en muchos casos pensemos que con esta acción sería suficiente para saber cual es el diagnóstico. Además de que si aprendemos a escuchar con atención, esta conversación puede contener información referente a su problema. Por otra parte, el hecho de que se encuentre en el odontólogo alguien que lo escucha con atención y afecto, da origen a una relación de confianza y cooperación que va a facilitar el que el paciente cumpla con las indicaciones que le pedimos y regrese a las citas. La comunicación verbal es un lazo de unión en la relación odontólogo-paciente. A los estudiantes se les premia más con altas calificaciones por su saber y sus habilidades, que por su sensibilidad en el trato con el paciente, y así debe de ser. Deben de aprender, y hay cada vez más demanda por estar actualizados, y así estar ampliamente preparados en todos los ámbitos. Pero también existe la creciente demanda y necesidad de los pacientes de que se les informe sobre el tratamiento a seguir también está presente, y como ahora existe una oferta cada vez más grande de cirujanos dentistas, esta demanda hace que se requiera de un plus, de un extra para captar más pacientes y una buena y cordial relación odontólogo-paciente es algo que también hay que trasmitir. Existen una serie de valores que deben estar presentes en este tipo de relaciones, entre otros pudiéramos mencionar: Respeto: para que la relación interpersonal odontólogo-paciente funcione debe estar basada en el respeto. Respeto por su cuerpo, su dolor, su dignidad, forma de pensar y decisiones aunque no estemos totalmente de acuerdo con ellas. Honestidad. Cualidad moral que determina al odontólogo su capacidad para aceptarse reconociendo sus capacidades, virtudes, saberes, limitaciones, defectos, ignorancia. No poner en riesgo el bienestar y la salud del paciente. No mentir

Confidencialidad. Este es un valor muy importante en la relación interpersonal de cualquier tipo, y en este tipo de relación profesional es más importante aún. Es el secreto profesional lo que se pone en juego. Hay que aprender a respetar este secreto profesional de diversas formas: todo lo que está en el expediente clínico no tiene que ser comentado por el odontólogo. Tampoco lo que se pueda percibir de la persona en nuestro trabajo (miedoso, timorato, pesimista, etc.) así como tampoco lo que escuchemos en nuestras conversaciones con ellos en un clima de confianza. MODELOS DE RELACIÓN ODONTÓLOGO-PACIENTE Existen varios modelos de relación odontólogo-paciente, entre ellos podemos mencionar: PATERNALISTA. Es un derivado del principio de beneficencia que tiene sus raíces en el juramento hipocrático, en el que se busca el bien del paciente. El nombre de este tipo de relación proviene de una imagen padre-hijo como una analogía para la relación odontólogo paciente. Aquí es el médico el que toma todas las decisiones que considera correctas para el paciente, y sustrae o impide la toma de decisiones del paciente. Anna Freud, psicoanalista (hija del famoso psicoanalista Sigmund Freud) dijo en una conferencia para estudiantes de Medicina, con respecto a la relación médico–paciente lo siguiente: “El paciente hará cuanto pueda para colocarnos en el lugar de la autoridad paterna y los usará a ustedes, los médicos, tanto como pueda, como dicha autoridad paterna. Es preciso que entiendan esto. Por otra parte, deben evitar caer en la tentación de tratarlo como a un niño; deben respetarlo como a un compañero adulto, pues sólo ha vuelto a la infancia en la medida de su enfermedad. También tiene otra parte de su ser que ha permanecido intacta y esa parte resentirá mucho que usen en exceso su autoridad”. De éste modelo de dependencia del personal de salud se pasaría a otra que se va hacia el lado opuesto como es la relación de autonomía. AUTÓNOMO. La palabra autonomía viene etimológicamente de autos propio y nomós leyes, pudiera decirse que son las propias leyes. Sin embargo el concepto de autonomía en el ámbito de la relación odontólogo–paciente significaría que el paciente puede determinar su propia norma de comportamiento, o sea él tiene la libertad de elegir, aplicando su propio razonamiento y de acuerdo a un análisis de los aspectos positivos y negativos determina cual es su conducta frente a determinada situación. El consentimiento informado se basa en este principio, por eso es tan importante que el paciente tenga conocimiento de la mayor cantidad de datos disponibles para poder formarse así un juicio acerca de lo que él considere lo mejor, tomando en cuenta las alternativas que le proponga el cirujano dentista que lo esta atendiendo. Dentro del conocimiento que pueda tener el paciente hay que valorar el grado de entendimiento o comprensión de lo escuchado, y si éste pueden prever sus consecuencias. La comprensión debe ser adecuada y lo más completa posible. Esto contrasta con la relación de paternalismo en el que, como ya dijimos es el profesional de la salud el que toma las decisiones, ya que aquí es el paciente el que toma parte y decide en cuál es el tratamiento que él considera mejor, sin

embargo cabría preguntarse : ¿Qué tan autónoma puede ser la decisión de un paciente que sufre dolor? ¿Debe atenderse esa decisión por el profesional de la odontología? Por ejemplo ante una petición autoritaria de que se le realice una extracción por un dolor agudo ¿cómo la realizaríamos? ¿Un paciente que sin dolor puede aceptar las razones para optar por un determinado tratamiento, haría lo mismo con dolor?, ¿realmente el paciente es capaz de ver las indicaciones y contraindicaciones adecuadas para cada tratamiento? , ¿es realmente lo correcto y deseable que el cirujano dentista tome siempre todas las decisiones en el tratamiento de los pacientes? La tendencia actual es que sea un modelo compartido de relación, en la que el paciente ejerza su autonomía y que no sea la tendencia del odontólogo a tener únicamente él la razón y así asumir con el paciente una actitud paternalista en todos los casos. PRIVADO. La consulta privada como su nombre lo indica es la relación libre que establece un paciente con el profesional en el ámbito de un consultorio privado, en el que se establece un acuerdo mutuo de proporcionar atención dental por medio de un presupuesto que el paciente acepta y el deseo y compromiso del odontólogo de brindarlo INSTITUCIONAL. Es el que se realiza bajo el amparo de una institución y en donde la mayoría de los casos el paciente no es libre de elegir al profesional que lo va a atender, sino que queda designado por los representantes de la institución. Así como también el tipo de tratamiento que se va a recibir estará condicionado por los que la institución proporciona. Por ejemplo en el sector salud los tratamientos protésicos, entre otros, no son proporcionados. Otra característica es que en esta relación los honorarios del profesional son pagados por la institución y no directamente por el paciente. Aquí pudiéramos insertar la relación existente entre, por un lado, el estudiante de las escuelas y facultades de odontología y, por el otro, el paciente. Esta es una relación en la que el paciente en algunas ocasiones puede elegir quién lo va a tratar, y en otras al paciente le es asignado el estudiante. Es una relación que le permite al alumno aprender y formarse, y de esta forma poder ejercer la odontología más adelante. En esta relación el paciente sabe que quien lo esta atendiendo todavía no termina sus estudios y aún así confía en él, sin embargo también está basada en la carencia económica del paciente, ya que si éste dispusiera de amplios recursos económicos difícilmente iría a ser atendido en consultorios universitarios. Así no hay que perder de vista que no se debe abusar de la necesidad de los pacientes que asisten a la Facultad y escuelas de odontología para ser atendidos de esta manera y llevar con absoluta responsabilidad los trabajos que se realizan con ellos. El reto para el cirujano dentista es brindar en todos los ámbitos de trabajo una excelente relación odontólogo paciente en el ambiente en que ejerce su profesión.

4. COMISIÓN NACIONAL DE ARBITRAJE MÉDICO La Comisión Nacional de Arbitraje Médico, fue creada para fortalecer la relación entre dos aliados históricos, los médicos y sus pacientes, en el contexto de un pleno estado de derecho y el apego a los principios éticos de la profesión médica. Asimismo, para ayudar a coadyuvar a tutelar el derecho a la protección de la salud, interviniendo en forma amigable y de buena fe en la solución de las controversias que se pudieran presentar en un acto médico; realizar investigaciones y análisis que permitan elevar la calidad de los servicios médicos; y contribuir con los órganos jurisdiccionales en el desarrollo de los procesos que se ventilen ante ellos, así como reducirles cargas de trabajo sin sustituirlos. La función de la CONAMED en el derecho a la protección de la salud consiste en ser un ente público que contribuye a resolver los conflictos por prestación de servicios médicos, la CONAMED pretende que, con su intervención, tales servicios se presten en mejores condiciones de eficiencia y calidad a favor de los usuarios de dichos servicios, que son las personas beneficiarias de este derecho constitucional. Quienes así cuentan con una instancia pública a la que acuden por inconformidades respecto del servicio recibido, sea público o privado.

5. CONSENTIMIENTO INFORMADO. Es el acto mediante el cual se informa detalladamente al paciente sobre el padecimiento, los diversos procedimientos diagnósticos, terapéuticos, posibles complicaciones, secuelas o riesgos inherentes a ellos, a efecto de que decida y autorice los procedimientos médicos en forma consciente, libre y responsable. El consentimiento es un proceso que se realiza en el seno de la relación odontólogo-paciente, en virtud del cual el sujeto competente (el paciente) recibe del personal de salud una información suficiente y comprensible que le capacita para participar voluntaria y activamente en la toma de decisiones respecto al diagnóstico y tratamiento de su enfermedad La información debe ser comprensible y con un lenguaje común, tratando de evitar las palabras muy técnicas y de difícil comprensión, así como también que no sean muy largas las frases incluidas. En cuanto a la información contenida en el consentimiento debería estar: 1. descripción del procedimiento: objetivos y forma de realizarse 2. riesgos, molestias y efectos secundarios 3. beneficios a corto, mediano y largo plazo 4. procedimientos alternativos 5. efectos previsibles si no se realiza ninguno de ellos 6. criterios de preferencia del médico u odontólogo 7. posibilidad de ampliar la información 8. libertad para reconsiderar la decisión.