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Calor. Termoterapia

Jaime Barrientos Tejada

MANUALES DE FISIOTERAPIA

CALOR Termoterapia Jaime Barrientos Tejada

Colegio Santa Paula UNIVERSIDAD AUTONOMA DE CENTRO AMERICA

San José, 1999 1

Calor. Termoterapia

Jaime Barrientos Tejada

A Jaime Bernardo y Alejandro Javier, mis hijos

Jaime Barrientos Tejada Fisioterapeuta - Kinesiólogo. Asesor y docente de la Carrera de Terapia Física del Colegio Santa Paula, Universidad Autónoma de Centro América, San José, Costa Rica. Coordinador, Curso de formación académica complementaria para optar la Licenciatura en Fisioterapia y Kinesiología. Docente Universidad Central, Cochabamba, Bolivia.. Docente de Fisioterapia I, II y III. Coordinador de la Carrera de Fisioterapia Kinesiología, Universidad Iberoamericana - La Paz, Bolivia.

Editado por el Colegio Santa Paula, U.A.C.A. San José, Costa Rica, Enero de 1999.

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Calor. Termoterapia

Jaime Barrientos Tejada

INDICE Introducción Conceptos generales Teoría cinética de la energía térmica Temperatura Calor y estados de la materia Efectos generales del calor Difusión del calor Calor latente de fusión Transferencia de calor en el cuerpo Hipertermia e Hipotermia Efectos biológicos y fisiológicos del calor Balance calórico orgánico Termoregulación - Control nervioso - Reacciones del aparato cardiocirculatorio - Reacciones del aparato glandular cutáneo - Reacciones musculares - Reacciones renales - Modificaciones físico químicas de la sangre - Modificaciones en el aparato respiratorio - Reacciones metabólicas Termoterapìa - Aclaraciones previas Conceptos generales Mecanismos de acción de la termoterapia Indicaciones generales de la termoterapia Métodos y medios Clasificación según el estado físico y naturaleza del medio 3

1 2 4 7 11 14 15 19 20 23 25 27 28 29 31 32 33 34 35 35 35 36 36 37 37 39 42 42

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Técnicas de aplicación Arena caliente Envolturas calientes Termóforos Parafina Compresas húmedas calientes Fangos o peloides Medios gaseosos Aplicaciones especiales Bibliografía

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INTRODUCCION En el presente trabajo, que integra la serie MANUALES DE FISIOTERAPIA, se tratan los aspectos relacionados con el calor, en su forma de aplicación terapéutica: la Termoterapia. Los objetivos que se persiguen en este trabajo pueden resumirse en: -

Que el Fisioterapeuta Kinesiólogo o el estudiante de la carrera encuentre los fundamentos científicos en los aspectos físico, biológico y fisiológico, en que se basa la aplicación de la energía térmica, orientado por y hacia el modelo neuro-reflejo.

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Que los profesionales y estudiantes sean capaces de explicar, relacionar y aplicar estos conocimientos en la prevención, tratamiento de alteraciones patológicas y para mejorar el rendimiento funcional.

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Estimular la realización de trabajos de investigación práctica que convaliden las afirmaciones que se hacen.

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Dar orientaciones prácticas para una aplicación racional de los recursos o medios que tenemos a nuestra disposición, incluso para uso doméstico o en comunidades en las cuales carecen de recursos tecnológicos.

Este trabajo tiene como propósito servir de referencia y guía para quienes a diario empleamos el calor como recurso terapéutico, y orientación a los estudiantes de Fisioterapia 1

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Kinesiología. Está escrito, principalmente, en base a la revisión bibliográfica disponible, tan escasa en nuestro idioma y más aún en nuestro medio y la experiencia acumulada en treinta años de trabajo en la profesión.

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CONCEPTOS GENERALES La verdadera naturaleza del calor ha requerido de largo tiempo para ser explicada y es recién en el siglo XIX, cuando se conocen las bases de la teoría atómica, que se comprende que el calor es una energía proveniente de movimientos atómicos. Hasta aquel entonces se pensaba que el calor era una substancia extraña que fluía de un objeto a otro. Nuestras sensaciones tampoco ayudaron a rectificar esa falsa creencia, ya que la sensación que tenemos cuando tocamos un objeto caliente, no es tan diferente de la sensación producida por una reacción puramente química, como por ejemplo cuando se coloca en la lengua pimienta o ají picante. Interpretando a Gutman1, se puede afirmar que el empleo de calor es seguramente la forma más remota de aplicación terapéutica, que al igual que otros tipos antiguos de aplicación, estas técnicas son las que más tardan en modernizarse, ya que están en manos de curanderos y charlatanes, de modo que su desarrollo queda al margen de la evolución científica. Para dar la validez científica necesaria para la aplicación terapéutica del calor, es indispensable fijar sus bases físicas, biológicas y fisiológicas, y son éstas las que a continuación se estudian.

1 Gutman, Zauner. FISIOTERAPIA ACTUAL. 19 Ed. Jims. Barcelona, España.pp 3

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TEORIA CINETICA DE LA ENERGIA TERMICA El calor, resumiendo algunas definiciones, es desplazamiento constante de las moléculas de una materia.

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De acuerdo a la teoría cinética, es una de las formas de energía de la que están dotados todos los cuerpos, que se origina por el incesante movimiento de las moléculas que constituyen a toda materia. La energía térmica se caracteriza porque la materia puede adquirir o ceder calor. El calor se manifiesta porque modifica la temperatura de los cuerpos, por hacerlos variar de volumen o cambiarlos de estado. En el organismo se interpreta, basicamente como una sensación térmica. Al transmitir calor a un cuerpo la energía cinética de sus moléculas aumenta, así como también su temperatura y volumen. Cuando se calienta un objeto sus moléculas absorben energía térmica, con lo cual aumentan sus movimientos -que en el caso de los sólidos son vibratorios-. Estos movimientos se hacen más intensos a medida que el calor incrementa hasta que las moléculas se separan y empiezan a moverse libremente -aunque con cierta atracción, lo que impide que se produzca una gran variación de volumen-.

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Bajo estas condiciones los sólidos pasan al estado líquido. Si continúa la transmisión de calor a los líquidos, la energía cinética aumenta hasta superar ese nivel de atracción, con lo cual pasa del estado líquido al estado gaseoso. Como podemos apreciar la energía térmica provoca en los líquidos y gases movimientos más veloces. La aceleración de los movimientos en los gases induce al aumento de presión cuando el volumen es constante, o a un aumento de volumen cuando la presión permanece fija. Según la teoría cinética la materia puede presentarse bajo tres aspectos: sólido, líquido y gaseoso, de acuerdo a la velocidad e intensidad con que se mueven sus moléculas. En los sólidos, las moléculas presentan movimientos vibratorios y oscilatorios. En los líquidos, solo se dan movimientos oscilatorios. En los gases los movimientos son traslatorios. Es decir, que aumentando la temperatura el grado de cohesión disminuye. La transmisión de calor, por energía térmica, puede producirse entre dos cuerpos aunque no estén en contacto, pero que se encuentran a temperaturas diferentes. Esto se debe a que la energía térmica puede irradiarse por el espacio y producir efectos de resonancia con átomos para que vibren con frecuencias similares a la suya. La generación de energía en forma de calor se produce por la transformación de otros tipos de energía. Basicamente, el calor no difiere mucho de otras formas de energía. Su característica principal, al tener moléculas con movimientos libres, es su desorganización, o entropía. Otras 5

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formas de energía pueden ser o no organizadas, como la mecánica, eléctrica o química. Estas formas de energía pueden transformarse en calor. También el calor puede generar otras formas de energía, aunque no en un 100%, debido a la entropía, ya que modificar el desorden en orden es difícil. A manera de ejemplo podemos ver que el roce o choque entre dos superficies (como se produce entre las partes de una máquina) genera calor por fricción o rozamiento, es decir la de energía mecánica es transformada en energía térmica. El paso de una corriente o energía eléctrica a través de un conductor incandescente hace que éste produzca calor. La combustión, hace que la energía química de los combustibles se convierta en calor. Opuestamente, el calor puede transformarse en otras formas energía, así por ejemplo, la incandescencia o la combustión se convierten en luz, o como en las máquinas de vapor el calor se torna en energía mecánica. La unidad para medir el calor es: la caloría. La caloría (cal.), también llamada caloría gramo, expresa la cantidad de calor necesaria para elevar la temperatura de un gramo de agua de 14.5ºC a 15.5ºC. Son sus múltiplos: la kilocaloría que equivale a mil calorías y la termia a un millón.

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TEMPERATURA Por definición es el grado mayor o menor de calor de los cuerpos. En consecuencia, para determinar cuán frío o caliente se encuentra un cuerpo se habla de temperatura. La temperatura de un objeto está relacionada con la energía térmica. Calor y temperatura no sinónimos.

deben interpretarse como

La temperatura también puede ser definida como un indicador del porcentaje de energía que da el movimiento atómico. Una de las principales características de la temperatura es que define la dirección en la que se desplaza el calor, cuando se ponen en contacto dos cuerpos u objetos. El calor pasa siempre hacia el cuerpo u objeto que tiene la temperatura más baja. Este proceso continua hasta que ambas temperaturas quedan igualadas. Cuando dos cuerpos tienen la misma temperatura, no fluye energía térmica entre éllos. La temperatura se mide o expresa mediante escalas de temperatura o escalas temométricas.

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En el mundo se utilizan diversas escalas. A nivel internacional la escala más difundida es la Celsius, también llamada centígrada. Los países anglo-sajones utilizan la escala Farenheit. En física se emplea la escala Kelvin. En la escala Celsius (C) el cero (0º), corresponde al punto en que el agua pura toma el estado sólido, los 100º es el punto en que el agua ebulle, a la presión atmosférica del nivel del mar. La escala está divida en 100 puntos o grados, que marcan los intervalos entre un punto y otro. La escala Kelvin o absoluta, ha sido fijada con base en dos valores concretos de temperatura, en los cuales se encuentran dos efectos característicos. El punto menor o inferior es llamado el cero absoluto, que es la temperatura en la cual las moléculas no presentan ningún movimiento. El punto mayor o superior, corresponde al valor triple en que el agua puede coexistir entre los estados sólido (hielo), líquido y gaseoso (vapor de agua). A este punto se ha asignado el valor 273.16. Esta escala está dividida en intervalos que reciben el nombre de Kelvin (K) o grados Kelvin (ºK), el cero absoluto corresponde a 0K o 0ºK, y el valor superior a 273.16ºK o 273.16K. A pesar del uso común y difusión de la escala centígrada, ésta presenta desventajas, la más importante es que el grado 0 (cero) no corresponde a la carencia total de movimientos atómicos, por tanto el 0ºC no es la temperatura más baja que se puede alcanzar. En la vida cotidiana podemos observar que en muchos lugares del mundo baja mucho más de 0ºC y la vida se desarrolla con normalidad. Por otra parte, vemos que con temperaturas muy inferiores a 0ºC los movimientos atómicos siguen presentes. Este 8

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hecho ocasionaría problemas para calcular los movimientos atómicos, o determinar reacciones químicas, o la expansión de gases con la temperatura. Por estas razones, entre otras, el Sistema Internacional de medidas utiliza la escala Kelvin, ya que el 0K es la temperatura más baja posible de alcanzar. (El cero absoluto hasta el presente no se puede alcanzar. En la práctica, la temperatura más baja que se puede obtener es de 0.001K, el grado 1K se alcanza en muchos laboratorios). La temperatura 0ºK equivale a -273ºC. Para convertir la escala Celsius a la Kelvin se suma 273, para convertir la escala Kelvin a la Celsius solo se resta 273. La fórmula correspondiente se expresa de la siguiente manera: K = C + 273 y

C = K -273

Así, por ejemplo, la temperatura corporal normal de 37.0ºC corresponde a 310K. La piel del cuerpo humano es muy sensible a los cambios de temperatura. Es así que el labio inferior pueden detectar cambios de décimas de grado. Sin embargo, cuando los cambios de temperatura son lentos y progresivos pueden pasar desapercibidos. También podemos observar que la piel puede interpretar erroneamente las temperaturas extremas, como por ejemplo el aire líquido o el cloruro de etilo (que producen frío intenso) dan sensación de quemadura, lo mismo sucede con el agua muy fría o muy caliente. Por todo lo expuesto podemos colegir que los términos frío y calor, no tienen significación física. Los vocablos frío y caliente toman como referencia la temperatura del organismo y la sensación que en él producen. Las temperaturas elevadas se 9

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expresan como calor y las temperaturas bajas como frío. Los termómetros sirven para medir la temperatura. Su construcción depende de la escala de temperatura que se quiere medir y de la precisión con la que se pretende hacerlo. En su manufactura se aprovechan las propiedades termométricas de los materiales, es decir su capacidad para cambiar de volumen o longitud. Los más empleados en el campo de la salud son los de mercurio, y para cuantificar la temperatura ambiente los de alcohol. Actualmente podemos disponer de termómetros digitalizados que registran con mayor precisión pequeñas modificaciones de las temperaturas.

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La influencia del calor en la conducta del agua, frente a los cambios de temperatura, tanto por las características singulares con que se manifiestan los efectos

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CALOR Y ESTADOS DE LA MATERIA La influencia del calor en el comportamiento del agua, frente alos cambios de temperatura, tanto por las características singulares con los que se manifiestan los efectos físicos del calor, como por sus aplicaciones en el campo de la Fisioterapia, resultan de vital importancia, por lo cual constituye un excelente parámetro de estudio. La diferencia esencial radica en la temperatura a la cual los diferentes materiales se funden o ebullen. A temperatura muy baja, próxima al cero absoluto, las moléculas del agua asumen un orden determinado y casi sin ningún movimiento. Al incrementar la energía térmica éstas empiezan a vibrar ligeramente, aunque no llegan a tener movimiento, debido a potentes fuerzas intramoleculares. A medida que el calor aumenta y sube la temperatura, la vibraciones son mayores y hay más espacio entre las moléculas. De esta manera una pieza de hielo empieza a expandirse a medida que la temperatura sube. Con muy raras excepciones todas las sustancias se expanden con el calor. La estructura molecular del agua sigue modificándose con el aumento de temperatura y los movimientos se hacen más intensos. En estas condiciones el hielo sólido se convierte en líquido a 273K (0ºC). Para provocar esta situación, convertir el hielo de 0ºC en agua líquida a 0ºC, se requiere de mucha energía aunque no signifique un cambio de temperatura. Por esta razón se utiliza con ventaja el hielo, frente al agua a 0ºC, para fines terapéuticos. La energía requerida para fundir el hielo, sin cambiar la temperatura, es de 335.000 J/kg, equivalente a 80 cal/kg. 12

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A esta situación se denomina calor latente de fusión del agua. La mayor parte de las sustancias se expanden cuando se funden. El agua es una de las raras excepciones, pues sus moléculas pueden compactarse en mayor número en el desorden, debido a ello el hielo es menos denso que el agua. Esta condición también afecta al agua en estado líquido, pues cuando la temperatura del agua asciende de 0ºC a 4ºC, el agua en estado líquido se "encoge", y cuando la temperatura supera los 4ºC, el agua se expande, como lo hace la mayoría de los líquidos. Cuando el agua en estado líquido adquiere mayor energía térmica, sus movimientos moleculares se hacen más rápidos y desordenados, hasta que se hacen tan violentos que no pueden mantenerse unidas y salen "disparadas". De esta manera el agua líquida pasa al estado gaseoso. Esta situación se produce al alcanzar los 100ºC de temperatura (a la presión atmosférica del nivel del mar). A este gas se denomina vapor. El término vapor es empleado también como niebla de gotitas de agua, situación en que el gas puede volver al estado líquido. El vapor no tiene color, ni olor, como el aire. Cuando el agua se encuentra en estado gaseoso, las moléculas vuelan libremente porque los lazos intermoleculares han sido rotos. Esta ruptura demanda gran cantidad de energía, habiéndose calculado que se requieren 2.260.000 J/kg (540 cal/kg). A esta condición se llama calor latente de vaporización del agua. 13

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El enfriamiento del cuerpo por evaporación o transpiración resulta muy eficiente debido a la gran cantidad de energía que se elimina. Así cada vez que se elimina por evaporación una molécula de agua a través de la piel, se produce enfriamiento. En condiciones normales se elimina por el sudor cerca de medio litro de agua al día, lo que significa aproximadamente una fuerza de 1 megajoule de gasto diario. En un día de calor hay mayor eliminación de líquidos, al igual que con la actividad física intensa pueden perderse varios litros de agua. Cuando el aire es húmedo, el enfriamiento por evaporación es menos efectivo, por lo cual el calor se hace menos tolerable. Los gases se expanden de una sola forma. Cuando la presión permanece constante el volumen gaseoso es proporcional a la temperatura Kelvin. Por el contrario, cuando el contenedor es sellado para mantener el volumen constante, la presión es proporcional a la temperatura Kelvin, lo que se denomina la ley ideal del gas.

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EFECTOS GENERALES DEL CALOR De acuerdo a lo expuesto anteriormente, determinar cuáles son los efectos del calor.

podemos

La energía térmica en un cuerpo determina cambios en su estado. Así cuando aumenta la cantidad de calor en un cuerpo sólido, éste se llega a fundir. Por el contrario, en el estado líquido cuando la temperatura disminuye se solidifica al alcanzar la congelación. Cuando aumenta la temperatura las moléculas del cuerpo se agitan y separan produciendo su dilatación. Al enfriarse produce un efecto contrario que es la contracción. La dilatación puede ser lineal cuando afecta a una sola dimensión de la materia, superficial cuando afecta a dos, volúmica cuando afecta a tres. Estos efectos deben tomarse en consideración para diversas actividades que van desde las orgánicas hasta las de ingeniería y arquitectura.

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DIFUSION DEL CALOR La difusión o propagación del calor puede realizarse por tres diferentes procesos2: a) Por conducción, en este caso las moléculas con más energía cinética, por tanto térmica, ceden parte de su energía a las moléculas frías adyacentes. Es decir la transferencia de energía se produce simplemente por el choque de un átomo con otro. De esta manera la difusión de la energía térmica se realiza de molécula a molécula, sin que sea necesario alterar sus posiciones. Así, cuando calentamos una varilla metálica, exponiéndola al fuego en uno de sus extremos, existe una elevación de la energía de los átomos, haciendo que vibren más rapidamente. Estos átomos colisionan con sus vecinos provocando vibraciones en éllos, de esta manera se va transfiriendo la energía térmica a lo largo de toda la varilla, provocando una gradiente de temperatura. El proceso de conducción se verifica principalmente en elementos sólidos. La gradiente de temperatura depende de la conductividad térmica de la sustancia o material de que está hecho el objeto. Los materiales varían ampliamente en su capacidad para conducir el calor. Los metales, por lo general, son buenos conductores del calor, merced a los electrones libres que tienen en su estructura atómica. La plata y el cobre son lo mejores. Los 2 Gustafson, Physics for Heath Sciences, 198 , Ed. pp 16

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no-metales son malos conductores, y estos no-metales se encuentran en todos los materiales de los que está hecho el cuerpo humano. Cuanto mayor es la conductividad térmica tanto menor es el gradiente térmico para que el calor fluya desde un extremo al otro. Por ejemplo: Si colocamos tres cucharillas en un recipiente con agua caliente, una de plata, otra de acero y una de plástico, veremos al cabo de unos minutos que el mango de la cucharilla de plata está muy caliente, en tanto de la cucharilla de acero estará tibia y finalmente que de la cucharilla de plástico casi no habrá variado su temperatura. b) Por convección, consiste en la transferencia de calor gracias a las corrientes originadas en el interior de los materiales, haciendo que las moléculas calientes asciendan y las frías desciendan. Con este proceso el calor se difunde de manera óptima, aunque los elementos conducen mal el calor. El proceso de convección se verifica fundamentalmente en los líquidos y gases siendo muy raros los sólidos. En el cuerpo la sangre transporta calor desde su interior hacia la piel, a fin de compensar la pérdida de calor. La gravedad juega un rol importante en la difusión del calor por convección. Muchos fluidos al calentarse se expanden (a excepción del agua por debajo de los 4ºC) y tienen una densidad más baja que los fluidos fríos de su alrededor, de acuerdo al principio de Arquímides, los cuales flotarán en la parte superior y las moléculas frías al tener mayor densidad se sumergirán hacia 17

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el fondo. El ejemplo típico sucede en una olla puesta a calentar. Así, el agua fría al ser calentada asciende desde la base hasta su borde, haciendo que el agua fría descienda, de donde resulta una corriente convectiva. En cambio, si colocamos un calentador eléctrico en la parte superior de una olla con agua, no se produce esta corriente convectiva, de tal manera que solamente la parte superior del agua estará caliente, mientras que la base apenas se entibiará. La forma en que se puede evitar la difusión del calor por convección es eliminando la circulación entre un fluido y un nofluido. Las botellas "termo" emplean este principio, ya que al estar compuestas de dos recipientes, uno dentro del otro, existe un espacio del cual se extrae el aire, de donde resulta un vacío que evita la convección y la conducción del calor, de dentro a fuera y viceversa. c) Por radiación, cuando los átomos de un objeto calentado vibran, estos liberan energía electromagnética (luz, rayos infrarrojos, micro-ondas, etc.), energía que se irradia. Esta irradiación transporta energía, así que ella puede transmitir calor, incluso en el vacío, que pueden atravesar sustancias que son transparentes a ella. La energía térmica radiante experimenta reflexión en superficies blancas y absorción por superficies negras. De esta manera, la radiación puede transmitir energía entre un objeto y otro distante. La cantidad de energía que irradia un cuerpo depende de su temperatura. Cuando la radiación alcanza altas temperaturas se hace 18

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visible, puede ir desde el color rojo al blanco. Con temperaturas un poco más bajas, al no existir mucha radiación, ya no emiten luz. A esta radiación se llama radiación infrarroja, la cual no es visible. Un objeto calentado a 600ºC empieza a emitir luz, de color rojo y además radiación infrarroja. Cuando se alcanza una temperatura de 3000ºC, se irradia grandes cantidades de luz blanca e infrarrojos. La Tierra es calentada por radiación del Sol, que da inmensas cantidades de energía radiante, logrando entibiar la tierra, evaporar el agua de los océanos y una pequeña parte se convierte en energía química por acción de las plantas. El color de la superficie de los objetos es un factor importante para poder determinar la cantidad de radiación que puede liberar. Los colores oscuros son los que emiten más radiación, por ello los objetos negros dan más calor que los blancos, y los brillantes menos que todos. El color también es importante para saber cuánta irradiación absorberán. Los oscuros lo hacen en mayor cantidad que los claros.

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CALOR LATENTE DE FUSION Las sustancias puras tienen valores muy concretos para las temperaturas que determinan su paso de un estado a otro, en cambio las aleaciones y mezclas tienen valores aleatorios. Todas las sustancias necesitan absorber calor para cambiar de estado, a lo cual se llama calor latente de fusión. Sucede lo inverso cuando pierden calor. La energía térmica se determina, en condiciones normales de presión atmosférica (de 760 mm de Hg), en julio/kilogramo.

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TRANSFERENCIA DE CALOR EN EL CUERPO La temperatura del organismo humano es constante y equilibrada. Oscila entre los 36ºC y 37ºC. Sus variaciones tienen significación clínica precisa. El cuerpo tiene sistemas de control que garantizan esa temperatura, entre los que se destaca la función del hipotálamo. El factor de control más importante es el equilibrio entre la producción y desgaste calórico. La producción de calor se verifica esencialmente por la combustión metabólica, a través de la oxigenación celular, que a su vez depende de la circulación sanguínea, la misma que está relacionada con la actividad cardíaca que la bombea. Otra forma de producción de calor está supeditada a la actividad muscular, la cual puede modificar signicativamente la temperatura corporal, a través de contracciones tónicas muy aceleradas, llamadas escalofríos. Para la eliminación o pérdida de calor, el organismo recurre a tres procesos: 1) Radiación. El cuerpo emite calor por la piel al medio ambiente. Es tipo de eliminación significa el 60% de la pérdida calórica total, que en caso necesario puede ser superior, para lo cual incrementa la temperatura de la piel. 2) Evaporación. Por medio de la transpiración el cuerpo llega a eliminar el 25% del total. Esta condición depende, además, del grado de sudoración y humedad del medio 21

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ambiente. Este aspecto es importante para calcular el gasto energético, pues cada gramo de agua evaporado significa un desgaste de 0.580 calorías. 3) Conducción y convección. Significa el 15% restante de la pérdida calórica total. Todos los tipos de difusión o transferencia de calor son importantes en el cuerpo. Las grandes cantidades de calor que se producen en el interior del cuerpo y llegan a la piel, se dan por conducción y convección de la sangre. La convección de la sangre se produce al ser bombeada por el corazón. Este proceso de convección es más eficiente que el de conducción, debido a que las partes del cuerpo son malos conductores del calor. De no producirse difusión del calor por convección, el interior del cuerpo alcanzaría una temperatura tan alta que no podría trabajar adecuadamente. El cuerpo regula su temperatura, principalmente, controlando el flujo de sangre en la piel. Cuando existe temperatura elevada, los vasos sanguíneos de la piel se expanden aumentando el flujo de sangre y el flujo de calor hacia la piel. En cambio, cuando el cuerpo se enfría, los vasos se contraen, reduce el flujo de sangre y de calor en la piel. En la piel el calor se elimina por conducción, convección o radiación, además por evaporación refrigerante. El calor se difunde por conducción a cualquier lugar que tocamos. El aire que está alrededor de nuestros cuerpos al elevar 22

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su temperatura produce corrientes de convección que eliminan calor. La partes descubiertas irradian calor. Nuestro sudor produce evaporación. El enfriamiento por evaporación no es muy eficiente ni controlable, ya que el cuerpo puede llegar a sudar hasta un litro por hora o casi a no sudar. Algunas personas emplean vestimentas especiales, de goma o plástico, para "eliminar con el sudor algo de grasa". Se perderá alguna cantidad de agua, para enfriar el cuerpo, pero no se produce pérdida de grasa. La disminución pasajera de peso será por eliminación de líquidos. Este método es peligroso, ya que el incremento de la temperatura corporal, causada por aislamiento extra, es riesgoso pues la exagerada eliminación de líquido puede provocar deshidratación que puede llegar a ser nociva o fatal, al causar un sobrecalentamiento corporal. Se debe tener en cuenta que los mecanismos de regulación de la temperatura corporal son diferentes, según se trate de una modificación general o local.

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HIPERTERMIA E HIPOTERMIA La hipertermia, o aumento de la temeratura corporal, es una modificación funcional al excesivo suministro de calor, que induce al organismo, a que el mecanismo termoregulador resulte insuficiente. La hipertermia o hiperpirexia puede producirse debido a un proceso infeccioso o tóxico, a fenómenos químicos (medicamentos que producen fiebre artificial o piretoterpia) o a fenómenos físicos (exposición generalizada a las ondas cortas o fiebre diatérmica o a la energía radiente del sol por periodos prolongados). La hipertermia produce intensa diaforésis, evaporación y polipnea, con la consecuente pérdida de líquidos y de peso, y reducción del líquido intersticial. En la sangre se observa aumento del pH, disminución parcial del CO2, leucocitos y granulocitosis. Los síntomas clínicos de la hiperpirexia son cianósis y confusión mental, atribuibles a la disminución de oxígeno de la sangre. La hipotermia, es el descenso de la temperatura corporal. Constituye uno de los principales peligros cuando se realizan actividades al aire libre con un tiempo frío. La caída en agua fría resulta especialmente peligrosa, ya que el agua y las ropas mojadas absorben rapidamente el calor del cuerpo, por tanto, cualquiera que se encuentra en este riesgo debe ser sacado del agua lo más rápido posible para sobrevivir. Cuando el agua está a los 10ºC el tiempo de sobrevivencia es de solo 1 a 2 horas.

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Cuando el cuerpo pierde demasiado calor, la primera reacción a la pérdida de calor es la reducción del flujo de sangre a la piel, luego el cuerpo trata de aumentar la producción de calor provocando escalofríos, estos escalofríos se mantienen hasta que se agotan las reservas de carbohidratos, luego de lo cual la temperatura cae y en consecuencia la presión sanguínea y el flujo disminuyen. En tal estado la víctima se encuentra distraída y confusa, para pasar luego a la irritabilidad. En estas circunstancias la temperatura puede deslizarse hasta los 33ºC, en que ya no es posible generar más calor para restaurar las funciones corporales. Ahora se hace indispensable aplicar calor a la persona para poder revivirla. Se debe advertir que la apatía y confusión de la hipotermia temprana se confunden facilmente con los síntomas de la fatiga.

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EFECTOS BIOLOGICOS FISIOLOGICOS DEL CALOR

Y

Para comprender las innumerables y complejas reacciones orgánicas inducidas por el suministro de energía térmica y poder interpretar su significación terapéutica, se hizo un resumen del tema de la obra de Farnetti3, en la cual los estudiosos encontrarán aspectos más detallados. La vida es una sucesión de reacciones biológicas que son, en su mayor parte, esotérmicas, o sea dependientes de la producción de calor. Es decir, proviene de la transformación de la energía química en calor. Por otra parte el medio ambiente, con sus eventuales diferencias de temperatura, puede sustraer o aumentar calor, influyendo en la temperatura corporal. Así, se plantea un permanente conflicto entre la producción y dispersión de calor. La termoregulación corporal es el fruto de complejos y altamente diferenciados mecanismos que realiza el sistema nervioso (central, periférico y autónomo), con ellos se asegura la homeotermia corpórea. La termoregulación determina la rapidez de las reacciones químicas y de los procesos físicos que no dependen de factores externos. Esta regulación no es absoluta y varía según los órganos y diferentes partes del cuerpo y la actividad bioquímica del momento, lo que hace aun más complejo este proceso. 3 Farnetti, Pietro. Terapia Fisica e Reabilitaziones. Tomo I. 1974. Ed Wassermann. Milano, pp. 26

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Así, por ejemplo, se ha determinado que en el hombre la temperatura promedio a las 4 de la mañana es de 36.5ºC y a las 4 de la tarde llega a los 37.5ºC. En el primer año de vida la temperatura alcanza los 37.6ºC. La actividad física, que acelera las reacciones bioquímicas, provocan un aumento de la temperatura corpórea de 0.5 a 1ºC, según la intensidad. La temperatura ambiental tiende a modificar nuestra temperatura, substrayendo calor cuando ésta es inferior a los 37ºC o cediendo calor cuando es mayor. A estas variaciones se dan respuestas neurovegetativas, tan importantes en el "modelo neuro-reflejo", actualmente empleado en fisioterapia. La siguiente tabla esquematiza los medios que emplea el organismo para regular su propia temperatura:

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BALANCE CALORICO ORGANICO MEDIOS DE PRODUCCION 1.

Actividad muscular a) Escalofríos b) Hipertonía, tremor c) Contracciones voluntarias

2.

Aumento del metabolismo celular a) por causa endógena (hormonal) b) por causa exógena (medicamentos, toxinas)

MEDIOS DE DISPERSION 1.

Diaforésis

2.

Vasodilatación cutánea

3.

Ventilación pulmonar

La respuesta orgánica a la administración de calor sigue, en sentido genérico, un esquema temporal concebido de la siguiente 28

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manera: la fuente térmica estimula la piel y las terminaciones sensitivas termoceptoras, este impulso aferente llega al centro termoregulador del sistema nervioso central, del cual parten impulsos eferentes directos, según la necesidad, al sistema basal (vasodilatación o vasoconstricción arterial y capilar), a las glándulas sudoríparas y al músculo. Estos conceptos se esquematizan en la siguiente tabla:

TERMOREGULACION Por exceso de calor a) Control nervioso b) Vasodilatación cutánea c) Diaforésis d) Hiperventilación

Por pérdida de calor a) Control nervioso b) Escalofríos, tremor c) Aumento del metabolismo d) Vasoconstricción cutánea 29

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REACCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO Un estímulo térmico, adecuado, aplicado a la piel excitará las terminaciones sensitivas especializadas, desencadenando reacciones a nivel segmentario medular e inclusive suprasegmentarias, provocando respuestas neurovegetativas, lo que en esencia constituye el denóminado modelo "neuro-reflejo" en que la Fisioterapia moderna encuentra fundamentos. Uno de los ejemplos más demostrativos de la importancia de la actividad refleja neurovegetativa a las variaciones térmicas, está representado por el siguiente fenómeno: la aplicación local de calor a una cierta intensidad y duración, a determinada zona, produce en el organismo un fenómeno vasomotor "consensual" por el cual se encuentran variaciones vasomotoras en una zona corporal no expuesta a la acción térmica. Así, la exposición por 5 minutos del pie derecho a rayos infrarrojos, produce un aumento de la temperatura cutánea local de 6ºC, paralelamente se produce un aumento de la temperatura, por vasodilatación cutánea, de 5ºC en el pie izquierdo (Fischer, 1992. Barrientos y col. 1995, repiten la prueba controlando la temperatura con el aparato MYOMED 432 de Enraf Nonius, en las pantorrillas, obteniendo similares resultados). Trabajos experimentales han demostrado que la aplicación de calor por diatermia al tórax y abdómen, o de una compresa caliente sobre la raíz de la arteria, induce al aumento del flujo hemático a la extremidad distal del miembro. Estas modificaciones permanecen por más de una hora después de la aplicación térmica, con reducción progresiva. 30

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La distribución de los termoceptores periféricos no es homogénea. Los corpúsculos de Krause, receptores del frío, son ocho veces más numerosos que los de Ruffini que registran el calor. Estos termoceptores nos permiten percibir las variaciones (discriminativas) de temperatura, que se hacen conscientes en los centros superiores. El centro nervioso que regula la circulación periférica y la sudoración está situada en el hipotálamo, el cual está conectado con todos los otros centros importantes de la vida vegetativa. Varios estudios aseguran que existe una actividad refleja de tipo axónico que es sensible a los estímulos térmicos (y de alguna manera dolorosos), que están topograficamente limitadas a la influencia segmentaria de una sola fibra nerviosa. El aumento del flujo hemático corresponde al incremento de la temperatura no solo de la piel, si no del tejido subcutáneo, con elevación del metabolismo celular y del consumo de oxígeno por parte del tejido. El efecto diaforético que se produce por sudoración de la zona tratada, puede considerarse como una de las formas de participación del sistema termoregulador. Esto demuestra indirectamente que existe excitabilidad de los termoreceptores periféricos los cuales dan inicio a reacciones neurovegetativas reflejas de tipo consensual, que interesa a la vía efectora vasomotriz, la vía efectora glandular sudorípara, etc.

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REACCIONES DEL CARDIOCIRCULATORIO

APARATO

Las modificaciones funcionales reflejas, que participan en el sistema de termoregulación, tienen repercusión primaria en la vasodinámica, la que está en directa relación con la extensión de la superficie corporal sometida a la acción térmica, por aumento o disminución, pues sus variaciones determinan la respuesta neurovegetativa. Por estas razones podemos diferenciar entre reacciones al calor localizado y al calor generalizado.

a) Reacciones al calor localizado. La aplicación de calor (no urente) a una parte del cuerpo provoca dilatación de las arteriolas cutáneas con el consiguiente aumento de la presión hemática intracapilar. El mayor flujo hemático local provoca calentamiento de mayor cantidad de sangre que, abandonando por el sistema venoso, dispersa por el cuerpo el calor adquirido. Por esta razón la temperatura cutánea es menor que si se impidiese el flujo hemático. b) Reacciones al calor generalizado. Si la aplicación de calor se realiza sobre un área extensa, la difusa vasodilatación cutánea causa disminución de la resistencia circulatoria periférica, así el trabajo cardíaco aumenta proporcionalmente, para mantener la presión suficientemente alta. El flujo del sistema basal linfático no es influenciado por el calor. Las investigaciones demuestran que la energía térmica, en sus diferentes fuentes no provoca modificaciones en la producción de linfa, como se puede conseguir con el ejercicio 32

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pasivo y activo o el masaje.

REACCIONES CUTANEO

DEL

APARATO

GLANDULAR

Si la aplicación de calor tiene suficiente intensidad y se realiza en una zona extensa, el proceso de termoregulación provoca la participación del aparato glandular cutáneo sudoríparo. De hecho la sudoración es un mecanismo de regulación muy eficaz, pero está condicionado por el grado de humedad del ambiente. Las glándulas sudoríparas, que se encuentran en el estrato cutáneo, están particularmente difundidas en ciertas zonas corporales, como: cabeza, axila, palmas de la mano, los pies y la zona inguinal, que por estimulación de las vías efectoras neurovegetativas eliminan sudor a través de los poros de la superficie cutánea, produciéndose así la evaporación que se manifiesta por una sensación de refrescamiento. El sudor es una solución acuosa de sal con pH ligeramente ácido, que oscila entre 6 y 7, su composición media es la siguiente: Agua 995.7%, cloruro de sodio 2,22%, úrea 0.05%, cloruro de potasio 0.05%, entre los principales. La diaforésis no solamente se limita a la zona cutánea expuesta al calor, es siempre más extensa y se instaura con cierto retardo. El efecto diaforético ocurre con temperatura ambiente superior a los 29ºC, en condiciones de reposo físico. En un día normal de trabajo el cuerpo elimina de 1.200 a 1.500 cc.

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REACCIONES MUSCULARES Es un hecho conocido que el calor provoca una disminución del tono basal de la musculatura estriada. La relajación, que es una situación neuro-muscular particular, se debe a la notable reducción del estado excitatorio de la unidad motora. La acción miorrelajante del calor se percibe mejor si existe una estado previo de hipertonía. Aún no se conoce del todo el mecanismo por el cual el calor tiene acción miorrelajante. Una hipótesis señala la siguiente probabilidad: que en casi todos los casos de hipertonía muscular se verifica un aumento propioceptivo sensitivo y se supone que el calor actúa por vía refleja en el control central de la actividad propioceptiva, o directamente sobre el aparato receptor propioceptivo periférico (huso muscular u órgano tendinoso). Es un hecho conocido que la excitabilidad de los propioceptores periféricos al estiramiento está regulada por el sistema gamma, el cual a su vez es mantenido en actividad por impulsos provenientes de la corteza cerebral, del mesencéfalo y cerebelo. Por otra parte, la aplicación de calor a la región hipotalámica o a la piel del cuello, induce a la disminución de la actividad de las fibras gamma y por tanto reduce la actividad de los husos musculares. Por el contrario, la disminución de la temperatura corpórea y especialmente el enfriamiento de la piel del cuello, provocan aumento de la actividad de las fibras gamma y en consecuencia la hiperactividad de los husos musculares y por tanto aumentan el tono. 34

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La frecuencia de descarga de los impulsos que emergen de los husos musculares provocados por el estiramiento pasivo (reflejo de estiramiento), puede ser modificado por variaciones de la temperatura (por efecto de la frecuencia de descarga a causa del calor). Las variaciones térmicas que se registran en la musculatura profunda son más lentas y menos evidentes que en la piel. Cuando la superficie cutánea es calentada el mayor aflujo hemático consecuente, provoca un aumento de la temperatura de la sangre circulante, la misma que cede calor a los tejidos circundantes. Cuando se emplea calor endógeno (diatermia) el gradiente térmico en los tejidos profundos (músculo) es mayor.

REACCIONES RENALES El flujo hemático a nivel renal y la composición físicoquímica de la sangre revisten especial importancia en la regulación de la función renal. El suministro suficiente de calor a los tejidos provoca aumento del flujo sanguíneo cutáneo y, para establecer el equilibrio circulatorio, induce a cierta vasoconstricción del lecho vascular de los órganos profundos, mientras que el frío provoca reacciones opuestas. Un estudio realizado por Farnetti4 señala que, al exponer todo el tronco a una fuente exógena de calor, ha puesto en evidencia un aumento de la diurésis acuosa y molar (úrea y cloruros), además con mayor diaforésis y disminución mínima de la presión arterial. 4 Farnetti, P. Op.cit 35

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MODIFICACIONES FISICO QUIMICAS DE LA SANGRE El calor, al estimular la diurésis y diaforésis, provoca hemoconcentración con la consiguiente modificación del plasma globular. La sangre muestra modificaciones morfológicas y numéricas. Leucocitosis. Aumento porcentual de los granulocitos, disminución de los linfocitos y monocitos.

MODIFICACIONES RESPIRATORIO

EN

EL

APARATO

El aumento del calor corporal mueve a otro sistema de la termoregulación, que es la hiperventilación pulmonar. De hecho, aumentando la cantidad de aire ventilado se pierde una significativa cantidad de calor.

REACCIONES METABOLICAS La aplicación de calor al provocar aumento de la temperatura corporal, incrementa la reacción oxireductiva celular. Como consecuencia de la actividad bioquímica se estimula el metabolismo celular y orgánico. El incremento del metabolismo celular es uno de los principales objetivos de la aplicación terapéutica del calor. Así, cuando se exalta el metabolismo, todos los procesos enzimático, biológico y celular, son acelerados, con lo cual se benefician aumentando el sistema defensivo y los mecanismos de reparación 36

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TERMOTERAPIA La termoterapia es la aplicación de calor sobre el organismo con fines terapéuticos. Es una parte de la Fisioterapia.

ACLARACIONES PREVIAS Como venimos mencionando en la exposición previa, el calor como energía que se genera a partir de otras formas de energía y a su vez puede generarlas, amplía su concepto incomensurablemente. Así, gran parte del espectro electromagnético puede generar calor en el organismo, de esta manera la mayor parte de los agentes físicos pueden considerarse termoterapéuticos, en consecuencia su estudio resultaría bastante confuso y complejo. Por lo mencionado, en este Manual se estudiarán, bajo el término termoterapia, las formas de aplicación terapéutica del calor por conducción, así como los efectos fisiológicos, que esta forma de aplicación producen en el organismo. Con base en las reacciones fisiológicas que produce la aplicación de frío -cuya catalogación es termométrica y sensorialsu estudio se hará en un Manual de Fisioterapia dedicado a Crioterapia.

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CONCEPTOS GENERALES De acuerdo a lo mencionado tenemos muchos medios a nuestra disposición y, desde un punto de vista teórico, las reacciones biológicas son muy similares. Cuándo usar uno u otro medio termoterapéutico, a decir verdad, será determinado por el fisioterapeuta basándose en su experiencia o por empirismo. También consideraremos el recurso que mejor se adapte a las condiciones generales o locales de la persona, a las posibilidades del medio y el ambiente, sin descartar los aspectos económicos y de organización del servicio. Como se dijo, en este fascículo se estudian los agentes térmicos de aplicación superficial (cutánea) o exógena (conductiva), para provocar por vía refleja reacciones sensitivas, vasomotoras y metabólicas, tanto locales como segmentarias y generales.

MECANISMOS DE TERMOTERAPIA

ACCION

DE

LA

La aplicación de energía térmica se sujeta a la ley de los peldaños o de Ricker, citado por Gutman5. Esta norma establece que: los estímulos térmicos mínimos actúan sobre los vasodilatadores, los estímulos medianos sobre los vasoconstrictores, los estímulos intensos sobre los vasoconstrictores primero y posteriormente sobre todos.

5 Ob.cit 38

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De estas afirmaciones se puede establecer que: a) Con estímulos mínimos se consigue una hiperemia controlada, con aumento considerable del flujo sanguíneo pero con la posibilidad de controlarlo por los vasoconstrictores aún no alterados. b) Los estímulos de intensidad media causan vasoconstricción y provocan isquemia por disminución de la luz arteriocapilar, hasta casi imposibilitar la circulación. Sin embargo, los vasodilatadores, aún no estimulados, están listos para actuar. c) Los estímulos intensos también producen vasodilatación debido a parálisis de los vasoconstrictores, lo cual consiguientemente permite abrir la luz de las arterias y aumentar la velocidad del flujo sanguíneo. En estas condiciones se corre el riesgo de ocasionar éstasis sanguíneo, que puede llevar a la vasoconstricción de los grandes vasos vecinos al corazón. En el periodo de post-éstasis se pueden presentar trastornos circulatorios, con repercusiones neurovasculares, que nuevamente pueden llevar al éstasis sanguíneo. Por lo expuesto, podemos establecer la importancia de esta ley para dosificar la intensidad del estímulo térmico y su duración. Al controlar la hiperemia obtenemos mejor oxigenación de los tejidos, eliminación de metabolitos y detritus, aumento del drenaje linfático, mayor cantidad de elementos defensa (leucocitos, fagocitos, anticuerpos, etc.), todo ello ayuda a bloquear procesos infecciosos locales, facilitar o controlar procesos inflamatorios y/o disminuir el dolor.

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INDICACIONES GENERALES TERMOTERAPIA

DE

LA

Para dar una orientación terapéutica adecuada para la aplicación de la energía térmica, debemos asociar una serie de factores, como: -

las reacciones que provoca en los diferentes aparatos y sistemas,

-

cuál de estas reacciones deseamos estimular,

-

mecanismos de acción,

-

en qué patología se debe y se puede aplicar,

-

el estado en que se encuentra el proceso,

-

la condición del sistema somatoestésico y,

-

fundamentalmente la actitud y características de la persona, es decir su selectividad.

Las indicaciones generales de la termoterapia establecen su empleo para aquellas condiciones en que se quiere estimular el flujo sanguíneo, incrementar el metabolismo tisular, estimular el sistema histioumoral orgánico, inducir la relajación muscular y al alivio del dolor. La aplicación de calor se puede practicar cuando las condiciones cardiocirculatorias pueden soportar más trabajo y cuando los tejidos pueden responder con una tasa metabólica 40

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adecuada y no están muy dañados. Se recurre nuevamente a Farnetti, quien agrupa las principales situaciones morbosas según sus características anatomopatológicas y las indicaciones generales aconsejables.

ESTADOS INFLAMATORIOS HIPERAGUDOS

AGUDOS

E

Las alteraciones orgánicas y funcionales del tejido ligados a un proceso inflamatorio agudo o hiperagudo no permiten, por lo general, una termoterapia muy violenta, ya que provocaría una ulterior sobrecarga metabólica y circulatoria con peligro de causar alteraciones incompatibles con la vitalidad del tejido (necrosis). En estos casos el tipo de termoterapia debe ser de intensidad moderada.

ESTADOS DISTROFICOS Se debe estimular al máximo el metabolismo y el aporte de sustancias energéticas (oxígeno, sustancias plásticas). Una terapia un poco más enérgica está indicada para que estimule la circulación hemática y el metabolismo. Si la zona corporal está situada a profundidad se preferirá el calor endógeno al exógeno.

ALTERACIONES CIRCULATORIAS HEMOLINFATICAS 41

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La termoterapia exógena es más aconsejable por su acción refleja, y debe estar asociada con otras formas de fisioterapia, como la vacío-compresión, la kinesioterapia y los masajes.

ESTADOS DOLOROSOS NO DIRECTAMENTE RELACIONADOS A UN PROCESO INFLAMATORIO En estas condiciones es preferible emplear la termoterapia exógena de baja intensidad y larga duración, por su acción analgésica superficial, ya sea en aplicaciones locales un tanto extensas, o generales.

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METODOS Y MEDIOS De conformidad a la aclaración previa que se hizo, en este manual se estudiarán solamente los métodos de aplicación superficial y por conducción del calor, o aplicación exógena. Los medios de convección e irradiación se tratarán en otros manuales. Dentro de los métodos de calor conductivo se revisarán por separado las aplicaciones generales y las localizadas. Los medios de que disponemos pueden clasificarse de varias maneras. La clasificación más comunmente aceptada es según el estado físico de la materia y naturaleza del agente calorífico.

CLASIFICACION SEGUN EL ESTADO FISICO Y NATURALEZA DEL AGENTE FISICO MEDIOS SOLIDOS «

arena caliente

«

envolturas calientes secas

«

almohadillas y mantas calientes

«

termóforos - bolsas de agua caliente - ladrillos calientes 43

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MEDIOS LIQUIDOS O SEMILIQUIDOS «

parafina

«

compresas húmedas calientes

«

fangos o peloides (psammatoterapia) - orgánicos: vegetal o animal - minerales: de sedimentación o de corrosión

MEDIOS GASEOSOS «

aire seco

«

vapor de agua

Como se podrá apreciar, con estos medios se pueden realizar aplicaciones generales y superficiales, o en ambos tipos de terapia. Al detallar las técnicas de aplicación de estos recursos se mencionarán tales posibilidades.

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TECNICAS DE APLICACION ARENA CALIENTE Pueden efectuarse aplicaciones locales o bien generales. Basicamente se emplea en el hogar y la comunidad. Tiene costo relativamente bajo y su calentamiento puede hacerse con diferentes recursos domésticos, tanto en los recipientes, como en los combustibles. Su acción es esencialmente térmica. Algunos personas aluden beneficios de los minerales que constituyen este material. La arena una vez limpia y tamizada debe ser calentada hasta alcanzar los 40 a 50ºC de temperatura (homogénea). Para este control se requiere de un termómetro adecuado. De acuerdo a la aplicación, local o general, se buscará el recipiente adecuado y con dimensiones apropiadas, al que se vierte la arena calentada. Se sumerge el segmento corporal deseado o bien se cubre todo el cuerpo, dejando la cabeza libre. Obviamente la superficie a tratar debe estar desnuda y limpia, y en contacto directo con la arena caliente. El tiempo de aplicación para los baños generales será de media hora. Las aplicaciones locales deben tener duración de por lo menos una hora para conseguir resultados terapéuticos. A la conclusión del tratamiento se debe evitar el enfriamiento brusco. Pueden o deben realizarse otras formas de terapia, como por ejemplo la kinesioterapia. 45

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ENVOLTURAS CALIENTES Las aplicaciones pueden ser locales o generales. Son más aconsejables para uso doméstico y cuando no se dispone de recursos técnicos y económicos. Su acción térmica es limitada, ya que no acumulan mucho calor y éste se disipa rapidamente, su calentamiento es un tanto dificultoso, la aplicación no es homogénea o pareja a las superficies corporales. Para evitar la disipación del calor, o para que tenga mejor contacto, se suelen colocar un número mayor de envolturas, cuyo peso puede incomodar a la persona. Para el calentamiento se pueden emplear sábanas o frazadas delgadas, las cuales son calentadas con plancha o colocadas en horno artesanal. No se puede medir la temperatura. Con las previsiones necesarias se envuelve la zona a tratar. Cuando disminuye la temperatura debe procederse al cambio por otras recién calentadas. La duración de la aplicación general debe ser por media hora, y la local de por lo menos una hora. Existen en el mercado almohadillas o cojines y frazadas eléctricas. En éstas el calor se produce por efecto de la corriente eléctrica sobre una resistencia adecuada, ubicada en el interior de la pieza. Tiene un termostato o reóstato, que permite acceder a diversos grados de temperatura. Todas estas formas de calor son de poca eficacia terapéutica, por lo cual no son empleadas por profesionales, y 46

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son más bien de uso doméstico o cuando no existen otros recursos.

TERMOFOROS Las fuentes de generación de calor más comunmente empleadas por todas las personas son las bolsas de agua caliente y los ladrillos calentados. Sin embargo, es necesario mencionar y describir algunos aspectos, especialmente para evitar quemaduras o abusos que provienen de la impericia o de creencias populares. Para utilizar la bolsa de agua caliente, generalmente confeccionada de goma, el agua debe encontrarse alrededor de los 75ºC, a fin de no deteriorar la goma. La bolsa debe llenarse hasta ocupar las 2/3 partes de su capacidad, no más. Antes de cerrarla se debe extraer el aire restante, para evitar la formación de vapor. Observar que el tapón sea adecuado para que impida la salida de agua caliente. La bolsa debe ser envuelta con algún tejido de lana o algodón para evitar tanto quemaduras por contacto directo con la goma, así como para disminuir la disipación rápida del calor. El agua se entibiará entre los 20 a 30 minutos de aplicación, por lo cual será necesario, cambiar su contenido por agua caliente. La aplicación debe ser por una hora a una hora y media. En algunas ocasiones y por la selectividad de las personas, se prefiere el calor húmedo. Para conseguir este efecto, la bolsa con agua caliente, debe envolverse en una toalla previamente humedecida y bien exprimida. La renovación del agua se debe hacer en menos tiempo. 47

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Para el empleo de ladrillos, estos deben calentarse al fuego vivo o en horno hasta que empiecen a cambiar de color. Al retirarlos del calor, se los coloca en hojas de periódicos, 4 a 5 hojas, y se los envuelve en éllos y por encima se los cubre con lana o bien con una toalla húmeda, para luego colocarlos en la superficie del cuerpo a tratar. Con estos procedimientos y todas las formas de calor, es indispensable tomar todas las medidas para evitar quemaduras. De ninguna manera se deben utilizar en niños, ancianos o personas con alteraciones de la sensibilidad o con trastornos de la conciencia. Constantemente se debe preguntar sobre las sensaciones, y éstas en ningún momento deben producir incomodidad o ser desagradables.

PARAFINA (BAÑOS) La parafina es una sustancia blanca, de aspecto untuoso, en forma de cera, que se obtiene de la destilación del petróleo, por tanto es un hidrocarburo. Por sus características físicas: maleabilidad, conductibilidad térmica y punto de fusión, es ampliamente usada como un medio de generación de calor por conducción. La parafina tiene un punto de fusión, a nivel del mar, de 53ºC, temperatura a la cual se la emplea con fines terapéuticos. En este punto de temperatura la parafina, originalmente sólida, se vuelve líquida y tiene acción térmica al ceder calor por conducción. Para que la parafina sea empleada en termoterapia, debe 48

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ser calentada hasta alcanzar el punto de fusión. Para ello existen aparatos de uso profesional, pero también se puede recurrir a elementos domésticos. La parafina al ser un hidrocarburo, y por tanto una materia combustible, jamás debe ser puesta en contacto directo con el fuego o cualquier fuente de energía térmica. Los aparatos de calentamiento de parafina, para uso profesional, son construidos en recipientes de doble fondo. Fuera del recipiente interior se ubica la resistencia eléctrica para generar calor. Estos equipos están munidos de termostatos para controlar la temperatura, generalmente ajustados al grado de fusión. En el recipiente interior se coloca la parafina, que generalmente viene en bloques de 5 o 10 kg, en la cantidad adecuada al tamaño y capacidad del recipiente. Se agrega una parte de aceite mineral (vaselina o glicerina) por cada diez de parafina; por ejemplo, 1 litro de glicerina para 10 kg de parafina. El agregado de aceite mineral permite una mayor maleabilidad de la parafina y acelerar su calentamiento. Para el uso doméstico, la parafina se coloca en "baño maría". De esta forma se la hace calentar hasta que empieza a diluirse. Si no se tiene termómetro para ver cuándo alcanza los 53ºC, se debe observar el momento en el cual se forma, en la superficie de la parafina, una película o especie de "nata", este es el momento de retirar del calor y proceder a la aplicación.

Técnica de aplicación Una pequeña cantidad de parafina líquida, al ser expuesta al aire se solidifica de inmediato, pero conserva por algún tiempo el 49

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calor (calor de fusión), y a la vez se vuelve una especie de aislante. Esta propiedad es la que se emplea para su aplicación terapéutica. Son varios los procedimientos de aplicación. El más empleado, siempre que la forma de la zona corporal a tratar lo permita (por ejemplo pies o manos), es la inmersión. Método de inmersión, el segmento se sumerge en parafina caliente por 1 ó 2 segundos y se saca. De manera inmediata la parafina empieza a solidificarse, formando un película delgada. Esta película protege y aísla de la acción térmica de otras inmersiones. Luego de unos pocos segundos, se vuelve a introducir el segmento en la parafina líquida por 2 o 3 segundos y se retira. El proceso se repite por 8 ó 10 veces, hasta que se forme una capa gruesa de varios estratos. De inmediato se cubre con una bolsa de plástico y encima se envuelve en toallas para evitar la pérdida de calor. Al cabo de unos 15 a 20 minutos la parafina ya no puede ceder energía térmica, y es el momento que termina el tratamiento. Se retiran las envolturas, y el guante o bota de parafina se puede quitar y ser devuelto al recipiente con el resto de la parafina, para ser reutilizado en muchas otras ocasiones más. Embrocaciones, para esta forma de aplicación se emplea una brocha (de pintura). En este caso, la brocha es sumergida en la parafina liquida y luego se la pasa por la zona a tratar, se aguardan algunos segundos para que se solidifique. Posteriormente se vuelven a pasar varias capas de parafina, las mismas que serán cubiertas con plástico y luego toallas o prendas de lana. Esta aplicación se recomienda por ejemplo para tratar rodillas, hombros, espalda, etc. 50

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Compresas, también suelen emplearse compresas quirúrgicas (de tela gruesa y porosa) o de gasa, las cuales se introducen en parafina líquida y después son aplicadas al cuerpo en número de 4 ó 5. Si bien esta forma es sencilla de aplicar, es difícil reponer la parafina. Para ello, una vez concluida la aplicación, la compresa es sumergida de nuevo en la parafina hasta que adquiere nuevamente el estado líquido, en este momento se saca la compresa y se la exprime, quedando un remanente en la gasa. Batido, es una forma alternativa de aplicación, es "batir" con un cucharón la parafina cuando está líquida. Al hacerlo se va formando una especie de espuma (si está muy caliente demorará más en formar espuma). Cuando ya se tiene una cantidad apropiada, esta espuma se lleva, con la mano, a la zona a tratar y se la aplica hasta formar un gruesa capa, finalmente se cubre el área de la forma descrita anteriormente. Generalmente se usa cuando se desea cubrir toda la extensión de los miembros o la espalda. Efectos.Existe la creencia que el petróleo o el keroseno, tienen efectos particularmente beneficiosos para las enfermedades reumáticas y que la parafina al ser un hidrocarburo derivado, tendría similares propiedades. No se pudo encontrar ningún trabajo científico que avale esta creencia. Los efectos fisiológicos de la parafinoterapia son los mismos que los de otras formas de calor exógeno o superficial. Inducen a una vasodilatación cutánea profusa e intensa sudoración, estas reacciones tienen acción antiedematizante, por su influencia en la 51

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circulación hemolinfática y, además, las varias capas de parafina llegan a ejercer una presión constrictiva, similar a la de un vendaje. Por los mismos efectos se emplea en el tratamiento de alteraciones vasculares periféricas, especialmente las posttraumáticas. Indicaciones, contraindicaciones y precauciones.De manera específica la parafinoterapia está indicada, como se dijo, en edemas y alteraciones vasculares, especialmente de origen post-traumático. En artritis, en estado quiescente. Artrosis. Otras enfermedades articulares y periarticulares, acompañadas de inflamación localizada y dolor. Su aplicación está contraindicada en presencia de alteraciones varicosas, flebitis, ante el riesgo de desprender émbolos o trombos. Cuando el estado cardiodinámico no es apropiado, no deben realizarse aplicaciones extensas o generales. No se utiliza cuando existen alteraciones de la sensibilidad, pérdida de la conciencia, etc. Cuando existe solución de continuidad en la piel, la herida, escara, etc., debe ser cubierta con un buen número de compresas o gasas, ya que el umbral sensitivo y de tolerancia estará notablemente bajo, y también a fin de no contaminar el tejido y/o la parafina. Rara vez se presentan reacciones alérgicas a la parafina, de hacerlo el tratamiento debe ser descontinuado. Frente a una reacción de calor excesivo o de desagrado, el tratamiento debe ser suspendido, evaluar la situación del momento, para ver si se debe a un error técnico, a la selectividad, 52

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o a un daño.

Higiene y Limpieza de la parafina.Si bien la parafina es repelente al sudor, no lo es a muchas otras sustancias que están en la piel, especialmente si las personas observan poca higiene. Por ello al cabo de un tiempo de uso, la parafina se torna turbia y en el fondo del recipiente se observa sedimentos. A fin de evitar contaminaciones y por razones básicas de higiene, es indispensable que la zona a tratar sea previamente lavada con agua y jabón. Si se observa patología dermatológica no se podrá hacer el tratamiento. Si es indispensable, la parafina usada debe ser descartada y solamente se harán aplicaciones por compresas o espuma. Para limpiar la parafina, los calentadores, llevan un grifo. Se apaga el equipo. Se dispone de recipientes (baldes) para recibir la parafina, y de un buen número de compresas. Se coloca un balde debajo del grifo y a la salida de éste se pone una compresa doblada, se abre el grifo y la parafina al escurrirse por la compresa, que sirve de filtro, va dejando sedimento y suciedades, los cuales deben ser eliminados. Una vez que el tanque receptor se vació completamente, se lo limpia y se vierte nuevamente la parafina. Si se observa que aún está sucia, se repite el procedimiento hasta que adquiera transparencia y se note su limpieza. Es necesario agregar nuevamente vaselina o glicerina. Con estos cuidados se gana la confianza del paciente, se evitan hiatrogenias, y se ahorra material (pues la parafina puede 53

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durar muchos meses en uso).

COMPRESAS HUMEDAS CALIENTES Desde la época en que la poliomielitis hiciera estragos, en Estados Unidos se utilizaron profusamente las compresas húmedas calientes. Una empresa norteamericana confeccionó las primeras compresas con base en silicatos que una vez sumergidas en agua hirviendo, tienen la propiedad de almacenar calor por 20 a 30 minutos. En la actualidad también se fabrican compresas con base en geles (que pueden ser también calentados en hornos de micro-ondas). En general, las ventajas que presentan, a parte del almacenaje de calor, es que por su humedad desprenden buena cantidad de vapor, por lo cual no existe sensación urente, y en la práctica las personas manifiestan sentir mayor relajación. Para su aplicación profesional existen calentadores del tipo baño maría, con control termostático, en el cual se introducen las compresas (que existen en diferentes tamaños y tipos) hasta que adquieren la temperatura del agua, es decir, ligeramente por debajo del punto de ebullición. Al retirar del agua, se coloca en un bolsa de plástico (de buen grosor) y se envuelve en toalla, teniendo por lo menos 4 pliegos de aislamiento. Las compresas, hechas de silicatos, una vez que han sido humedecidas no deben secarse, porque pierden su capacidad de volver a hidratarse.

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FANGOS O PELOIDES El uso terapéutico de fango y de algas es un método empleado desde épocas remotas. Su desarrollo y uso científico es mucho mayor en Europa. En nuestro país se cuentan en buen número fuentes de agua termal que tienen fangos, que pueden ser empleados con este propósito. En la actualidad, en el mercado especializado, se pueden adquirir bloques de fango mezclados con parafina (parafango), así como también algas de diverso origen, demás los calentadores y agitadores de estos compuestos. Los fangos, lodos o peloides (del griego pelos = barro), tienen componentes sólidos: arcillas, sílices, minerales (sulfatos, sulfuros, ioduros, etc.), y materiales orgánicos (vegetales o animales), mezclados con agua, generalmente mineromedicinal. Por ello sus efectos son físico-químicos, es decir, a parte de su alto calor específico, se agrega el efecto medicamentoso. Las aguas termales también tienen similares efectos, los cuales serán tratados en otro manual dedicado a Hidroterapia. La aplicación de fangos puede hacerse "in situ", pero es preferible que estos lodos sean previamente tratados, es decir se eliminen suciedad y tóxicos. La temperatura de aplicación oscila, según el tipo, entre los 30 y 45ºC. La aplicación puede ser local o general. La duración de una aplicación general debe ser progresiva, comenzando con 10 a 15 minutos, de acuerdo a la reacción de la persona, y de observar buena tolerancia se llega hasta los 30 minutos. La aplicación localizada es generalmente más prolongada. De acuerdo a las reacciones observadas, la frecuencia de 55

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las sesiones es por lo general interdiaria, o bien diaria. Esta forma de terapia, especialmente en las aplicaciones generales, requiere valoración clínica previa para determinar el estado cardiocirculatorio, y durante la sesión se deben controlar las reacciones cardiodinámicas y la hidratación del paciente.

MEDIOS GASEOSOS Se debe hacer una discriminación entre el uso de aire caliente seco y húmedo o de vapor. Esta distinción es necesaria ya que el aire seco es mejor tolerado por permitir la evaporación del sudor, con lo cual el sistema de termoregulación orgánica puede actuar eficazmente, lo que no sucede con el aire húmedo y ello puede provocar reacciones inesperadas en los órganos internos.

Aire seco.Comunmente el aire seco, calentado por diversos sistemas, circula en un ambiente cerrado, por lo tanto su aplicación es general, se conocen también con el nombre de baño romano (que originalmente estaba compuesto por el tepidarium -a 40-50ºC-, el calidarium -a 65ºC- y el frigidarium -a 30-35ºC-). La(s) persona(s) realizan un ciclo por lo diferentes ambientes, inician su calentamiento en el tepidarium con una permanencia de 20 a 30 minutos, luego pasan al calidarium donde permanecen aproximadamente por una hora, y luego al frigidarium, donde queda en relajación o puede recibir masajes, esta sala está generalmente provista de ducha tibia y piscina 56

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temperada, donde permanece por espacio de otra hora. Este baño tiene un singular efecto diaforético, ya que en una sesión se puede eliminar de 1000 a 1550 cc. de líquido, por el sudor. Si se desea aumentar la diaforésis, se le indica a la persona que durante la hora que permanece en la temperatura más elevada beba aguas oligominerales. Las principales indicaciones del baño romano son: los estados uricémicos, las formas reumáticas poliarticulares crónicas, las alteraciones en el recambio de las grasas ya sea de causa metabólica o endócrina. Debido a la intensa actividad diaforética, los cambios metabólicos y al efecto cardiocirculatorio, las personas que presentan alteraciones a estos sistemas no pueden ser tratados con este medio. Existen en el mercado cabinas personales que generan aire seco caliente, cuya efectividad terapéutica no ha sido del todo convalidada. Las aplicaciones locales de calor por aire seco, como aquella que empleaba los hornos de Bier, hoy en dia han sido practicamente descartados del uso profesional.

Aire húmedo.Desde épocas pretéritas se han utilizado los baños de vapor (turcos, rusos, finlandeses, etc), tanto con fines higiénicos, rituales o terapéuticos. El más difundido en la actualidad es el sauna de tipo finlandés. 57

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Consta de una habitación cubierta con madera, a fin de absorber la humedad del ambiente, la que es calentada a temperaturas muy elevadas, superiores a los 60ºC. De tiempo en tiempo se vierte agua para que emita vapor, con lo que la temperatura del medio asciende en unos 10ºC, fomentando la diaforésis. Pasados 20 a 30 minutos la persona hace un baño de inmersión en agua fría, en la que permanece según a su tolerancia. Luego vuelve al ambiente caliente y así sucesivamente repite los pasos por tres o cuatro veces. Es indispensable que al terminar el último ciclo, la persona permanezca relajada debido a que se produce un estado de astenia e inercia psíquica. Luego recibe un masaje general. Se aducen muchos efectos biológicos, pero comprobados cientificamente son los siguientes: -

Aumento de la temperatura corporal durante el sauna, que puede alcanzar a los 38.5 a 39ºC. Aumento de la diaforésis y cambios en el peso. Después de los 10 primeros minutos se incrementa la sudoración y en toda la sesión se pueden eliminar entre 600 a 1500 cc., con la consiguiente pérdida de peso, la cual es transitoria ya que los líquidos se restituyen paulatinamente. Sin embargo, se tiene comprobado que existe una considerable eliminación de cloruro de sodio y de úrea.

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Efecto en la función renal, se presenta una notable concentración de orina consecuente a la diaforésis, con reducción de la cantidad de orina a eliminar.

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Efectos a nivel respiratorio, son los que se observan con 58

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otras formas de calor, pero durante la inmersión en agua fría se producen cambios en la mecánica. -

Efectos sobre el metabolismo, la tasa metabólica puede observar un incremento del 24% al 77%, con un aumento de consumo de oxígeno a nivel de los tejidos.

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Efectos en el aparato cardiocirculatorio, en los minutos iniciales el pulso llega a una frecuencia de 100-110, que en los minutos posteriores se estabiliza, durante la inmersión fría puede descender a las 50 pulsaciones. No se advierten cambios significativos en la presión arterial, y de presentarse son transitorios y se atribuyen más a la sugestión. El mayor efecto se manifiesta por vasodilatación periférica. Estudios electrocardiográficos, realizados antes y después del sauna, evidencian mayor excitabilidad de la fibra muscular cardiaca y mayor conductibilidad a los estímulos.

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Efectos en la sangre, existe un aumento transitorio de eritrocitos y la velocidad de sedimentación, los leucocitos inicialmente disminuyen y posteriormente aumentan.

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Efectos en la kinestesia y el psiquísmo, son quizás los más importantes, ya que producen una notoria relajación y sensación de bienestar.

Por tales efectos encuentra su indicación, más allá de la higiene, en alteraciones vasculares periféricas, enfermedades cuatáneas crónicas (psoriasis, furuncolosis, acné, etc.), alteraciones en el recambio metabólico, como la gota y otros dismetabolismos, en los estados de tensión emocional. 59

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Al igual que otras formas de termoterapia el sauna está contraindicado en cardiopatías descompensadas, hipertensión arterial grave, infecciones agudas, tuberculosis, insuficiencia renal, enfermedades mentales. Las sesiones se repiten con una frecuencia de una vez por semana y máximo por dos veces a la semana.

APLICACIONES ESPECIALES El tratamiento por medio de calor superficial por conducción, tiene innumerables aplicaciones específicas. A fin de despertar el entusiasmo de los estudiantes de fisioterapia y kinesiología o colegas interesados, se presenta como ejemplo una condensación del estudio de investigación realizado por Lentell et al6: The Use of Thermal Agents to Influence the Effectiveness of a Low-Load Prolonged Stretch. Este estudio documenta la efectividad de la aplicación superficial de frío y calor en conjunción con elongación prolongada de baja carga (movilización pasiva forzada), para aumentar la flexibilidad del hombro. Este estudio se realizó con 92 sujetos varones sanos, que fueron asignados al azar en uno de los siguientes cinco grupos: 1) solo movilización, 2) calor aplicado antes de la movilización, 3) frío aplicado al terminar la movilización, 4) aplicación combinada de calor antes de la movilización y frío después, y 5) no se movilizó. Los sujetos recibieron tres sesiones de 40 minutos de tratamiento en el transcurso de cinco días. Se hizo un seguimiento a los tres días después. Los 6 Lentell et al. 60

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resultados han demostrado que la movilización asociada con el uso de calor, hielo, o la combinación de ambos, facilitó grandemente el aumento de la flexibilidad a largo plazo, en comparación con el grupo control. Sin embargo, solo los sujetos que recibieron calor en las fases iniciales de la movilización mostraron un significativo incremento en comparación con aquellos que solamente recibieron elongación. La conclusión a la que llegan es que: la aplicación de calor en conjunción con elongación prolongada de baja carga en hombros no-patológicos es un método clinicamente superior para aumentar la flexibilidad comparado con solo la elongación.

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BIBLIOGRAFIA 1. ZAUNER-GUTMAN, A. Fisioterapia Actual. Ed Salvat. Madrid. 1986. 2. GUSTAFSON, D.R. Physics: Health and the Human Body, Wadsworth Publishing Co. Belmont, California. 1980. 3. FARNETI, P. Terapia Fisica e Riabilitazione. A.Wasserman s.p.a. Milano, 1972 4. MONTALVO, J. Fisioterapia, Concepto, Historia y Elementos Físicos. Universidad Central de Cochabamba, Cochabamba, 1992. 5. LENTELL,C, et al. The Use of the Thermal Agents to Influence the Effectivines of a Low-Load Prolonged Strecth. Jornal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy, Vol 16, Nr.5, Novemeber 1992. 6. COTTA, et al. Tratado de Rehabilitación, tomo 2. Editorial Labor S.A. Barcelona, 1974. 7. ENCICLOPEDIA TEMATICA PEV, Tomo I, Ed. Thema, Barcelona 1993. 8. McCORMICK, J. Enciclopedia Científica, Atomos, energía y máquinas Ed. John W. Clute, México D.F. 1987 9. NETTER, F. Sistema Nervioso, Tomo I, Anatomía y Fisiología, Ed. Salvat, Buenos Aires, 1992. 10. MOOLENAR, H. Heat Radiation. Physiotherapy Academie, Utrech, 1989.

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