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rinconmedico.me

ABREVIATURAS

AEG

Adecuado edad gestacional

IMC

índice masa corporal

BCG

Bacilo de Calmette Guérin

LME

Lactancia materna exclusiva

BRC

Bajo reborde costal

LMP

Lactancia materna predominante

CAE

Conducto auditivo extemo

LPF

Leche purita fortificada

CC

Circunferencia craneana

MP

Murmullo pulmonar

CCIU

Curva de crecimiento intrauterino

NCHS

National Center Healts Statistics

CESFAM Centro de salud familiar

OMS

Organización Mundial de la Salud

CNS

Control de niño sano

P

Percentil

CT

Circunferencia torácica

PA

Presión arterial

Desviación estándar

PAD

Presión arterial diastólica

DPT

Difteria-pertussi-tétanos

PAI

Programa ampliado inmunizacione

DSM

Desarrollo psicomotor

PAM

Presión arterial media

E.E.D.P.

Escala de evaluación del desarrollo

PAS

Presión arterial sistólica

psicomotor

PCF

Purita cereal fortificada

Eb

Edad biológica

PD

Presión diferencial

Ec

Edad cronológica

PEG

Pequeño edad gestacional

EDPE

Escala de depresión posparto de

PKU

Estudio de fenilquetonuria

Edimburgo

PNAC

Programa nacional de alimentario]

DE

EG

Edad gestacional

EGC

Edad gestacional corregida

RDSM

complementaria Retraso desarrollo psicomotor

EIC

Espacio intercostal

RHA

Ruidos hidroaéreos

ELISA

Ensayo inmunoanálisis

RN

Recién nacido

EM

Edad mental

RNPT

Recién nacido pre-término

ERP

Estenosis rama pulmonar

RNT

Recién nacido término

FC

Frecuencia cardíaca

SI

Segmento inferior

FC

Fórmulas de continuación

SNC

Sistema nervioso central

FE

Fórmula exclusiva

SS

Soplo sistólico

FI

Fórmulas de inicio

SS

Segmento superior

FJ

Fórmulas junior

SUI

Servicio de urgencia infantil

FP

Fórmula predominante

T

Talla

FR

Frecuencia respiratoria

TSH

Hormona tiroestimulante

FUR

Fecha última regla

un

Unidad tratamiento intensivo

GEG

Grande edad gestacional

VDRL

Venereal Disease Research Laboratory

Hg

Hemoglobina

VIH

Virus inmunodeficiencia humana

IC

Interconsulta

WHO

Child Growth Standars

.. ............ ...... ............. ....... ..................

ÍNDICE DE CAPÍTULOS 9

Prólogo

13

Capítulo 1 • Generalidades de la supervisión del crecimiento y desarrollo del niño y el adolescente Consultorios y centros de salud familiar Programa nacional de control del niño sano Subprogramas complementarios al control del niño sano Historia clínica en Pediatría

59

Capítulo 2 • Supervisión del crecimiento y desarrollo del recién nacido Atención del recién nacido a nivel hospitalario Control ambulatorio del recién nacido

83

Capítulo 3 • Supervisión del crecimiento y desarrollo del lactante menor Anamnesis Examen físico Evaluación Diagnóstico Indicaciones

113

Capítulo 4 • Supervisión del crecimiento y desarrollo del lactante mayor Anamnesis Examen físico Evaluación Diagnósticos Indicaciones

125

Capítulo 5 • Supervisión del crecimiento y desarrollo del preescolar Anamnesis Examen físico Evaluación Diagnósticos Indicaciones

137

Capítulo 6 • Supervisión del crecimiento y desarrollo del escolar Anamnesis Examen físico Evaluación Diagnósticos Indicaciones Control de salud ambulatorio del adolescente Anamnesis Examen físico Evaluación Diagnósticos Indicaciones

155-199 Anexos

PRÓLOGO La semiología clínica es el m ejor medio de diagnóstico conocido hasta hoy. Con­ siste en una adecuada y completa historia clínica, que como conocemos inclu­ ye la anamnesis, el examen físico, análisis y conclusiones diagnósticas. Siempre debe realizarse completa, sin omisiones, incluso en momentos de urgencia o en controles de rutina. La única forma de lograr esta intemalización es la repeti­ ción incansable de los pasos a seguir. Buena parte del aprendizaje del médico se realiza como en los tiempos de Hipó­ crates, observando a un médico tutor. Luego se practica bajo la atenta supervi­ sión del mismo, y finalmente solo, bajo la propia crítica. La autorreflexión sobre nuestro quehacer médico nos deberá acompañar toda la vida. En medicina, la buena experiencia se obtiene no sólo por haber visto más, sino también por haber observado mejor. Debemos saber, además, que no sirve sólo lo que se pensó. Lo que realmente importa es lo que se pensó, se preguntó y se registró. En síntesis, la semiología es el arte del diagnóstico.

La autora

En la elaboración de este texto colaboraron en la redacción mi madre Gabriela Viancos Gumucio, y aportando su precioso dibujo mi hija Alejandra. Mis especiales agradecimientos a mi marido por su comprensión a las horas familiares dedicadas a la elaboración de este texto.

aiH|iiMÍlM

Dedicado a mis hijos, Femando, Felipe y Alejandra; mis mejores pacientes.

SUPERVISIÓN DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO DEL NIÑO SANO

M anual p ara el co n tro l p ed iátrico am b u latorio

A L E J A N D R A V A RG A S V IA N CO S Médico Pediatra Docente, Facultad de Medicina Universidad Pedro de Valdivia

B IB L I O T E C A

MEDITERRANEO SANTIAGO - BUENOS AIRES

330.3Q&

En la elaboración de este texto colaboraron en la redacción mi madre Gabriela Viancos Gumucio, y aportando su precioso dibujo mi hija Alejandra. Mis especiales agradecimientos a mi marido por su comprensión a las horas familiares dedicadas a la elaboración de este texto.

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Dedicado a mis hijos, Femando, Felipe y Alejandra; mis mejores pacientes.

CAPÍTULO

\

GENERALIDADES DE LA SUPERVISIÓN DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO DEL NIÑO Y EL ADOLESCENTE

DERECHOS DEL NIÑO (UNICEF) Principio 1. El niño disfrutará de todos los derechos enunciados en esta Declaración. Estos derechos serán reconocidos a todos los niños sin excepción alguna ni distinción o discriminación por motivos de raza, color, sexo, idioma, religión, opiniones políticas o de otra índole, origen nacional o social, posición económica, nacim iento u otra condición, ya sea del propio niño o de su familia. Principio 2. EL niño gozará de una protección especial y dispondrá de oportunidades y servicios, dispensado todo por ello por la ley y por otros medios, para que pueda desa­ rrollarse física, mental, moral, espiritual y socialm ente en forma saludable y normal, así como en condiciones de libertad y dignidad. Al promulgar leyes con este fin, la conside­ ración fundamental a que se atenderá será el interés superior del niño. Principio 3. El niño tiene derecho desde su nacimiento a un nombre y a una nacionalidad. Principio 4. El niño debe gozar de los beneficios de la seguridad social. Tendrá derecho a crecer y desarrollarse en buena salud; con este fin deberán proporcionarse, tanto a él como a su madre, cuidados especiales, incluso atención prenatal y posnatal. El niño ten ­ drá derecho a disfrutar de alimentación, vivienda, recreo y servicios médicos adecuados. Principio 5. EL niño física o m entalm ente impedido o que sufra algún impedimento social debe recibir el tratamiento, la educación y el cuidado especiales que requiere su caso particular Principio 6. El niño, para el pleno y armonioso desarrollo de su personalidad, necesita amor y comprensión. Siempre que sea posible, deberá crecer al amparo y bajo la respon­ sabilidad de sus padres y, en todo caso, en un ambiente de afecto y de seguridad moral y material; salvo circunstancias excepcionales, no deberá separarse al niño de corta edad

SUPERVISIÓN DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO DEL NIÑO SANO •

de su madre. La sociedad y las autoridades públicas tendrán la obligación de cuidar especialm ente a los niños sin familia o que carezcan de medios adecuados de subsis­ tencia. Para el mantenim iento de los hijos de familias numerosas conviene conceder subsidios estatales o de otra índole. Principio 7. El niño tiene derecho a recibir educación que será gratuita y obligatoria por lo menos en las etapas elementales. Se le dará una educación que favorezca su cultura general y le permita, en condiciones de igualdad de oportunidades, desarrollar sus apti­ tudes y su juicio individual, su sentido de responsabilidad moral y social, y llegar a ser un miembro útil de la sociedad. El interés superior del niño debe ser el principio rector de quienes tienen la responsabilidad de su educación y orientación; dicha responsabi­ lidad incumbe en primer término, a sus padres. El niño debe disfrutar plenam ente de juegos y recreaciones, los cuales deberán estar orientados hacia los fines perseguidos por la educación; la sociedad y las autoridades públicas se esforzarán por promover el goce de este derecho. Principio 8. El niño debe, en todas las circunstancias, figurar entre los primeros que reciban protección y socorro. Principio 9. El niño debe ser protegido contra toda forma de abandono, crueldad y ex­ plotación. No será objeto de ningún tipo de trata. No deberá permitirse al niño trabajar antes de una edad mínima adecuada; en ningún caso se le dedicará ni se le permitirá que se dedique a ocupación o empleo alguno que pueda perjudicar su salud o su edu­ cación, o impedir su desarrollo físico, m ental o moral. Principio 10. El niño debe ser protegido contra las prácticas que pueden fom entar la discriminación racial, religiosa o de cualquiera otra índole. Debe ser educado en un espíritu de comprensión, tolerancia, amistad entre los pueblos, paz y fraternidad uni­ versal, y con plena conciencia de que debe consagrar sus energías y aptitudes al servicio de sus sem ejantes.

La supervisión de salud del niño es una de las actividades que se realiza a nivel primario, y es considerada dentro del programa de promoción de salud como de vital importancia. Es efectuada por varios profesionales de la salud, que traba­ jando en equipo, monitorizan al niño desde que éste nace hasta que cumple los 18 años, y se transforma en un adulto. Durante la infancia se producen grandes cambios físicos y psíquicos, tanto extem os como internos; los cuales adoptan características especiales en cada edad; es por ese motivo que la atención de salud del niño se divide en períodos y etapas, que se tratan por separado en cada capítulo. La consulta pediátrica de control de salud del niño tiene como objetivo supervi­ sar y favorecer el proceso de crecimiento y desarrollo; y además prevenir pato­ logías o complicaciones derivadas de malos hábitos y conductas no apropiadas. La UNICEF, en su tarea de protección a la infancia, postuló los derechos del niño que establece en diez principios fundamentales los cuidados especiales que debe recibir a fin de que tenga una infancia feliz. 14

Generalidades de la supervisión del crecim iento v desarrollo del niño y el adolescente •

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Consultorios y centros de salud fam iliar Organización de los centros de atención de nivel primario. En cada co­ muna en Chile, existen Consultorios de Atención Primaria y Centros de Salud Familiar (CESFAM); que entregan una atención integral a la persona y a su en­ torno familiar; tanto para promoción como para resolver problemas de salud de baja complejidad. Son usuarios del sistema los beneficiarios de FONASA (Fondo Nacional de Sa­ lud) (A, B, C, o D) que residen en la comuna. Un grupo de profesionales, que trabajan en equipo, tiene la misión de brindar la mejor atención al infante. Este equipo está integrado por enfermera, médico, nutricionista y asistente social, quienes son los encargados del progra­ ma de control del niño sano. La atención integral de supervisión de la salud cuenta además con cuatro subprogramas, éstos son: • Programa de alimentación complementaria • Programa nacional de inmunizaciones • Clínica de lactancia • Programa de educación a la comunidad

Rol de los profesionales en el control del niño sano Médico. En los consultorios de salud se estipula que el profesional médico realice los controles de salud de los 15 días y de los 2 meses, en cambio en la atención privada, lo habitual es que el pediatra efectúe todos los controles de salud, de acuerdo a un calendario preestablecido. El registro de la atención médica contempla cinco etapas, éstas son: anamnesis, examen físico, evaluación, diagnóstico e indicaciones. Enfermera. Esta profesional realiza los controles de niño sano desde el mes de vida hasta los 9 años, con excepción del control de los 15 días y de los 2 meses de edad. Su atención es integral, evaluando al niño y a su entorno fami­ liar. En caso de observar algún problema deriva al especialista adecuado. El registro escrito por enfermera contempla: • Antropometría, evaluación nutricional y diagnóstico nutricional. • Medición de circunferencia craneana (CC), examen del desarrollo psicomotor (DSM) y evaluación del coeficiente de desarrollo (CD = edad mental en días/edad cronológica en días). • Evaluación biosocial. • Examen físico. • Diagnósticos de enfermera. SUPERVISIÓN DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO DEL NIÑO SANO •

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• Intervenciones: nutrientes, inmunizaciones, estimulación, normas de crianza y prevención de riesgos. • Fecha del próximo control. Nutricionista. Realiza los controles de nutrición de niños derivados por la enfermera debido a trastornos alimenticios, ya sea por déficit o por exceso, y además contempla un control de rutina a los 3 años y medio. Asistente social. Evalúa al niño en su ambiente familiar, realizando visi­ tas domiciliarias y entrevistas en el mismo centro asistencial.

Sistem as de registro Existen dos sistemas escritos de registro de atención profesional: el carné de atención de niño sano, que mantiene la madre y que debe presentar en cada control, y la ficha clínica, que constituye un instrumento médico-legal. Carné de atención de niño sano. Cuando un niño es inscrito en el con­ sultorio, se le entrega un carné de salud. En la primera página se detallan los antecedentes del embarazo y del período de recién nacido (RN); en la página siguiente se registran los controles, anotando los datos antropométricos y la fe­ cha de próximo control. También hay un espacio para el resumen del desarrollo psicomotor, el desarrollo de los dientes y curvas antropométricas, así como un lugar para registrar las indicaciones de alimentación y calendario de vacunas. Ficha clínica. Corresponde a una carpeta por paciente, que se archiva ju n ­ to a la de los otros miembros de la familia. En la carátula se registra el número, nombre, dirección, fono, fecha, peso y talla al nacer. Sobre el manejo de la ficha clínica, es importante tener en cuenta los siguientes aspectos: • Al iniciar cada hoja se debe registrar el nombre del niño por si se extra­ vía la página. • Recordar que la ficha constituye un documento legal, que puede ser solicitado por un fiscal para investigar un caso de posible negligencia. Se debe registrar todo y con letra clara. • Leer la ficha clínica antes de que entre el niño a la oficina, para recor­ dar o conocer al paciente, esto demuestra interés en el caso. • Registrar ordenadamente los datos de la atención

Program a nacional de control del niño sano Citaciones al programa en el consultorio: 15 días de uida. Control por médico. Se completa formulario “Ingreso infan­ til por médico" (Anexo 1), “Escala de depresión posparto de Edimburgo" (Anexo

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*

Generalidades de la supervisión del crecimiento y desarrollo del niñ o y el adolescente •

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2), “Antecedentes socioeconómicos" (Anexo 3) y “Puntaje de riesgo al deceso” (Anexo 4). Según el puntaje (score) obtenido en este último tamizaje, se rotula la ficha clínica al final de la atención con un distintivo color amarillo-verde o rojo. Rendimiento 30 minutos. 1 mes. Control por enfermera. Se completa formulario “Control de salud infantil con su modelo biopsicosocial” (Anexo 5), y “Escala de evaluación del DSM de 0 a 2 años o E.E.D.P.” (Anexo 6). Rendimiento 30 minutos. 2 meses. Control por médico. Historia clínica más completar formulario "Protocolo evaluación neurosensorial 1-2 m eses” (Anexo 7). Rendimiento 30 m i­ nutos. 3 meses. Control por enfermera. Igual que control del mes. Rendimiento 30 minutos. 4 meses. Control por enfermera. Se utiliza el Anexo 5 antes mencionado y se completa la pauta "Riesgo de mal apego de Massie Campbell” (Anexo 8) y la "Pauta breve de desarrollo psicomotor” (Anexo 9). Rendimiento 30 minutos. 5 meses. Control por enfermera. Se completa la "Escala de evaluación del DSM de 0 a 2 años o E.E.D.P”. Rendimiento 30 minutos. 6 meses. Control por enfermera. Se completa por segunda vez la “Escala de depresión posparto de Edimburgo”, y se completa la “Escala de evaluación del DSM de 0 a 2 años o E.E.D.P.’’. Rendimiento 30 minutos. 8 meses. Control por enfermera. Se completa la “Pauta breve de DSM”. Ren­ dimiento de 30 minutos. 10 meses. Control por enfermera. Se completa la “Escala de evaluación del DSM de 0 a 2 años o E.E.D.P”. 12 meses. Control por enfermera. Se completa nuevamente la pauta "Ries­ go de mal apego de M. Campbell” y la “Pauta Breve de DSM”. 15 meses. Control por enfermera. Se completa la “Escala de evaluación del DSM de 0 a 2 años o E.E.D.P.”. 18 meses. Control por enfermera. Se completa la “Escala de evaluación del DSM de 0 a 2 años o E.E.D.P.” y se envía a dental para "control de salud bucal”. Rendimiento de 30 minutos. 21 meses. Control por enfermera. Se completa la “Escala de evaluación del DSM de 0 a 2 años o E.E.D.P. 24 meses. Control por enfermera. Se completa la “Pauta Breve de DSM”. Rendimiento 24 minutos. SUPERVISIÓN DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO DEL NIÑO SANO •

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30 meses. Control por enfermera. 3 años. Control por enfermera (rendimiento 24 minutos) + Test TEPSI (Anexo 10). Rendimiento 60 minutos. 3 v medio años. Control por nutricionista (rendimiento 30 minutos) + con­ trol salud bucal por dentista. 4 años. Control por enfermera. Rendimiento 24 minutos. 5 años. 6 años. 9 años. Control por enfermera o técnico paramédico capaci­ tado. Rendimiento 24 minutos. Citaciones en consulta privada. En medicina privada, el pediatra realiza todos los controles, y para que el niño reciba la leche del PNAC en su consulto­ rio respectivo, entrega a la madre el “Formulario de evaluación nutricional para los beneficiarios de salud provisional”. (Anexo 11). El calendario de citaciones es el siguiente: • Recién nacido: 15 días. • Lactante menor (28 días a 12 meses): Mensual hasta los 6 meses y cada 2 meses hasta el año. • Lactante mayor (12 a 24 meses): Cada 3 meses. • Preescolar (2 a 5 años 11 meses): Cada 6 meses. • Escolar: etapa de preadolescencia (6 a 11 años) y etapa de adolescencia (11 a 18 años): un control por año.

S u b p ro gram a s com plem entarios al control de niño sano Existen varios programas que ayudan a brindar una completa atención al niño. Éstos son: Programa de Alimentación Complementaria (PAC), Programa Am­ pliado de Inmunizaciones (PAI), clínica de lactancia y programas de educación a la comunidad.

Program a de alimentación complementaria Consiste en la entrega de productos alimenticios según la edad y condición nu­ tricional del niño. El programa de alimentación complementaria (PAC) es una garantía para todos los niños, independiente de su sistema de previsión social. Si el niño regularmente se atiende en el CESFAM, debe presentar su tarjetón que certifique que los controles estén al día; si por el contrario, es controlado en el sistema privado de salud, debe entregar a la funcionaría de la sección “entrega de leche” un formulario de evaluación nutricional para beneficiarios de instituciones de salud previsional (Anexo 11).

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Generalidades de la supervisión del crecimiento y desarrollo del n iñ o y el adolescente

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*j

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Este programa incluye la entrega de fórmulas para prematuros (FP), leche purita fortificada (LPF), purita cereal fortificada (PCF) y sólidos (mi sopita). Las Tablas 1-1 a 1-3 esquematizan la entrega de alimentos del PAC según las condiciones del niño (niño prematuro o niño de término, en este último caso si es eutrófico o desnutrido).

TABLA 1-1. Entrega de “fórmula para prematuros” según edad y alimentación actual

Edad gestacional corregida (EGC)

¿Entrega de fó nula pa a prematuros ¿ i , según condición actual de alimentación Lactancia predominante

Fórmula predominante

Desde el alta de neonatología hasta las 40 sem anas de edad gestacional corregida

1,5 kg/mes

3 kg/mes

Desde las 40 sem anas de EGC hasta el 5“ mes de edad gestacional corregida

2 kg/mes

4 kg/mes

TABLA 1-2. Entrega de leche para niños de término, eutróñcos y por edad • | ffc-

Edad 0 a 18 meses

Cantidad PCF 2 kg/mes

18 a 24 meses

2 kg/mes

2 a 4 años

1 kg/mes

TABLA 1-3. Entrega de leche y sólidos para niños de término en riesgo de desnutnr

Edad

LPF + Mi sopita

3 a 5 meses

3 kg + 1 kg

6 a 11 meses

3 kg + 2 kg

12 a 17 meses

2 kg + 2 kg

18 a 71 m eses

PCF + Mi sopita

2k g + 2k g

SUPERVISIÓN DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO DEL NIÑO SANO •

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Program a Am pliado de Inmunización Corresponde a la administración de inmunizaciones por el Ministerio de Salud, vacunación que es gratuita para todos los niños, incluyendo los que pertenecen a otros sistemas previsionales de salud. Existe un calendario de vacunación (Tabla 1-4) y además, cada cierto tiempo, se realizan campañas de vacunación, entre las cuales está la vacunación que se hace todos los años en marzo anti­ virus influenza, destinada a niños entre 6 meses y 23 meses 29 días, y a niños con problemas crónicos de salud. Cada tres o más años se efectúan campañas como la vacunación antisarampión, o antirrubéola. El calendario de vacunación se encuentra en constante revisión, experimentan­ do cambios cuando el Ministerio de Salud así lo estima.

TABLA 1-4. Calendario de vacunación 2012 (PAI)

Edad

Vacuna

Protege contra

Recién nacido

BCG

Tuberculosis

2,4 meses

Pentavalente

Hepatitis B Difteria, Tétanos, Tos Convulsiva H. influenzae B

6 meses

Polio oral

Poliomielitis

Neumocócica conjugada

Enfermedades por Neumococo

Pentavalente

Hepatitis B Difteria, Tétanos, Tos Convulsiva

Polio oral 12 m eses

Tres vírica

Neumocócica conjugada 18 meses

Pentavalente

Polio oral 1ro básico

Tires vírica dTp (acelular)

H. influenzae B Poliomielitis Sarampión Rubéola Paperas Enfermedades por Neumococo Hepatitis B Difteria, Tétanos, Tos Convulsiva H. influenzae B Poliomielitis Sarampión, Rubéola, Paperas Difteria, Tétanos, Tos convulsiva

Clínica de lactancia Consiste en la atención profesional de la matrona a la puérpera con su recién nacido. La clínica tiene dos objetivos, por una parte estimular la lactancia m a­ terna y por otra, evaluar la técnica en situaciones de mal incremento de peso del menor. 20

Generalidades de la supervisión del crecimiento y desarrollo del niño y el adolescente •

^

Historia clínica en pediatría La historia clínica se compone de cinco etapas (Anexo 12): anamnesis, examen físico, evaluación, diagnóstico e indicaciones.

Anam nesis La palabra anamnesis viene del griego ana, nuevo, y mnesis, memoria; y corres­ ponde a la entrevista inicial. Para realizarla sólo se requiere de un ambiente cómodo y buena disposición para entablar un diálogo ameno, y se debe ir regis­ trando por escrito. Este primer paso sólo se puede obviar si el paciente presenta riesgo vital, en cuyo caso se atenderá primero esa condición. La anamnesis consta de dos etapas: anamnesis próxima y anamnesis remota. Anamnesis próxima. La anamnesis próxima consta de tres partes: datos del paciente, motivo de consulta e historia actual. Datos del paciente. Nombre y apellidos del niño, y además nombre y paren­ tesco de los acompañantes para que quede registro de la persona a quien se le entregó la información de la visita. Se registra también la edad actual del niño en años/meses/días. Motivo de consulta. Corresponde a la inquietud, duda o preocupación prin­ cipal que aqueja al niño o al acompañante. En caso de que se encuentre con un cuadro mórbido agudo, es el síntoma y/o signo más importante. Si no hay ningún problema, se registra como control de niño sano (CNS). Historia actual. La entrevista debe efectuarse en un ambiente cómodo, y con disponibilidad de tiempo. Mostrando interés y preocupación, se interroga a los padres o acompañantes y al niño si ya es mayor. La historia clínica en el control sano narra los hechos acontecidos desde la última cita hasta la fecha actual, es decir, los logros, cambios o vivencias expe­ rimentados por el niño en el último tiempo. Se debe consultar sobre situaciones normales de la vida cotidiana ocurridas en los diferentes ambientes donde se relaciona el niño. Si el paciente no relata ningún hecho relevante, debe interro­ garse en forma dirigida, buscando situaciones interesantes de analizar. Debido a que la citación a este control se realiza con anticipación, sucede a ve­ ces que en el momento de la visita el niño presenta alguna condición mórbida, en cuyo caso se anota el problema, se hace un análisis del síntoma principal y de los síntomas acompañantes.

SUPERVISIÓN BEL CRECIMIENTO Y OESARROLLO DEL NIÑO SANO *

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Si el niño presenta alguna condición crónica, es importante registrar el diagnós­ tico y qué medicamentos recibe por esta patología. Se sugiere realizar la entrevista en un lenguaje coloquial, y luego escribirla usando la terminología médica. Es un error común utilizar un lenguaje téc­ nico que no sea entendido por la madre, efectuar preguntas inductoras de la respuesta, o no considerar que los niños mayores de cinco años pueden ser interrogados por sus síntomas. Anamnesis remota. Consiste en preguntar datos antiguos de la vida del niño, desde el período de embarazo hasta la época actual. Mientras más peque­ ño es el niño, los datos del período neonatal son más importantes; a medida que crece estos van perdiendo relevancia. El motivo de consultar los antecedentes del niño se debe a que ciertas condi­ ciones ocurridas en la infancia predisponen a patologías a futuro; por eso es importante saber por qué se pregunta, y no hacerlo simplemente por llenar el cuestionario. Habitualmente, en sucesivas consultas ya se ha interrogado a los padres sobre muchos datos de interés, por lo que es importante no repetir preguntas ya efec­ tuadas. El esquema de anamnesis remota es el siguiente: datos del embarazo; datos del parto y de la atención inmediata del recién nacido; hospitalizaciones; historia de la alimentación; escolaridad; inmunizaciones; enfermedades anteriores; an­ tecedentes familiares; y vivienda y antecedentes epidemiológicos. Datos del em barazo. Interesa conocer la edad y la talla de la madre, escola­ ridad, número de embarazos e hijos, antecedentes de importancia de la gesta­ ción como ingesta de medicamentos o drogas. Se debe re-visar el lugar y fechas de los controles en el carné maternal, y los examienes de rutina efectuados durante el embarazo, como ecografías, VDRL, VIH y grupo sanguíneo. Los datos referentes a diagnóstico prenatal del feto son muy importantes. Muchos de los problemas neurológicos del recién nacido (RN), se relacionan con sufrimiento fetal crónico, es decir, ocurren durante la gestación, como la encefalopatía hipóxico-isquémica y la parálisis cerebral. Las cardiopatías congénitas, cuya incidencia es el 1% de los RN, tienen, además de los factores am­ bientales y alteraciones cromosómicas factores maternos como la ingesta de algunos medicamentos. La ruptura prematura de membranas y el trabajo de parto prematuro, se rela­ ciona con infecciones neonatales, y la no maduración del pulmón fetal al no administrar corticoides a la madre, aumenta la incidencia de una patología neonatal por inmadurez pulmonar, llamada membrana hialina.

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Genei alidades tie la supervisión del crecimiento y desarrollo del niño y el adolescente »

'I

Antecedentes del parto. Debemos registrar el lugar, fecha, tipo de parto y complicaciones. El nacimiento del niño puede ocurrir por parto de vértice es­ pontáneo (parto eutócico), fórceps o cesárea. Cualquier problema en el parto afecta no sólo a la madre, sino al niño; por ejemplo, un parto prolongado o difícil puede provocar sufrimiento fetal agudo, manifestado por un test de vita­ lidad del RN bajo (Test de Apgar), y si es mantenido y severo puede causar una encefalopatía hipóxico-isquémica; además la ligadura tardía del cordón umbi­ lical puede causar una ictericia neonatal y policitemia; y un parto traumático puede ocasionar también ictericia o hiperkalemia en el recién nacido. Datos de la atención inmediata del RN. La atención inmediata del recién nacido tiene por objeto otorgar las mejores condiciones para que se produzca la transi­ ción normal a la vida extrauterina. En primera instancia, se evalúa la vitalidad fetal, aplicando el test de Apgar (Tabla 2-1). Se realiza también una evaluación nutricional del crecimiento intrauterino, luego de relacionar los datos antro­ pométricos con la edad gestacional, para comprobar que esté dentro del rango adecuado, y una evaluación rápida de alteraciones congénitas, para verificar la ausencia de malformaciones. Hospitalización dei RN. En caso que el niño se hubiera hospitalizado anotar los diagnósticos de egreso y el tiempo de hospitalización. Historia de la alimentación del niño. En este ítem se debe preguntar por tiem­ po de lactancia exclusiva; si ya se incorporaron otros alimentos, registrar cuáles y cómo se preparan. En la incorporación de los diferentes alimentos, hay que anotar cualquier problema digestivo o cutáneo que revele intolerancia o alergia a alimentos. En la alimentación actual, preguntar por el número de comidas al día y su horario, ingesta de líquidos, etcétera. Escolaridad v niuei de educación. Se debe registrar si va al jardín infantil, y si es así, anotar su fecha de ingreso. Si va al colegio, en qué nivel y cuál es su rendimiento global y por área. Inmunizaciones. Se debe revisar el calendario de vacunas en la última pági­ na del carné de control sano. Es importante preguntar por reacciones adversas post-vacuna, ya que un cuadro febril o de cambio de carácter posterior a la vacuna DPT de los dos meses, se considera riesgoso para su nueva indicación, por lo que a los cuatro meses se indica la vacuna pertussi acelular. No olvidar que además de las inmunizaciones que sugiere el ministerio, se encuentran a disposición en el comercio otras muy recomendadas para la edad pediátrica. Enfermedades anteriores. Se debe anotar en forma cronológica los antece­ dentes mórbidos de importancia, siendo lo más preciso posible con la etiología y el tratamiento recibido. Para evaluar el grado de severidad se consideran los tratamientos efectuados y si motivo o no hospitalización. Es importante saber si ha tenido enfermedades infectocontagiosas y si sus cuadros corresponden a

SUPERVISIÓN DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO DEL NIÑO SANO «

23

patologías a repetición o enfermedades crónicas. Muchas enfermedades tien­ den a repetirse, debiendo estudiarse una causa anatómica, inmune o genética que las explique. Los ejemplos clásicos son la bronquitis recurrente del lactan­ te, que obliga a descartar una ñbrosis quística; la infección urinaria recurrente, que obliga a descartar un reflujo vesicoureteral; la otitis media a repetición, que implica estudiar hipertrofia del tejido adenoideo y falla en la ventilación del oído medio. Por otro lado, las enfermedades crónicas condicionan un estado especial que favorece nuevas patologías y causan un desmedro pondoestatural en el niño. Antecedentes familiares. Muchas enfermedades tienen una base genética, la que se acentúa si existe consanguinidad de los padres, hecho que produce que tiendan a repetirse en la familia. La diabetes Tipo la , enfermedades autoinmunes, asma y alergias, son enfermedades hereditarias. Los hábitos de un hogar también pueden ocasionar un patrón de morbilidad semejante, por ejemplo: malos hábitos alimenticios y obesidad; o familias dis­ funcionales y drogadicción. La escolaridad y el nivel socioeconómico medido por ingreso per cápita es im ­ portante, ya que mide el riesgo biosocial. Respecto a la dinámica familiar, también es conveniente preguntar por las re­ des de apoyo (familia, iglesia, organizaciones sociales, centros de salud); esto adquiere más importancia si la familia presenta alguna situación de riesgo. Vivienda v antecedentes epidemiológicos. Es importante indagar sobre aspec­ tos de la vivienda, si la casa es arrendada o propia, si es de material ligero o só­ lida, así como por el número de personas y camas del grupo familiar. Respecto a las condiciones sanitarias, preguntar por tipo de baño y presencia de animales dentro de la casa.

Examen físico El examen físico comienza con la observación del paciente al entrar a la oficina; desde ese momento se puede ver su conducta y condición general. El examen se completa con el paciente recostado sobre una camilla. Al principio comprende la exploración sin utilizar instrumental y, por último, usando un mínimo de material que comprende: fonendoscopio, otoscopio, oftalmoscopio, reloj, huin­ cha, balanza de canastillo y de pie, podómetro. El examen físico no se realiza necesariamente según el orden preestablecido; lo que moleste menos al niño se puede efectuar primero, dejando para el final la otoscopía, el examen de la cavidad oral y, en ocasiones, la medición y el peso del niño. Lo importante es no omitir nada y registrarlo en el orden preestablecido.

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Genei alidades de la supervisión del crecimiento y desarrollo del niño y el adolescente •

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El examen físico consta de tres etapas: examen físico general, examen físico segmentario y examen neurológico Examen físico general. El examen físico general comienza, como se men­ cionó, al entrar el niño a la consulta, donde se puede observar la actitud hacia la madre y hacia el examinador, sus temores y aprensiones, así como su mo­ tivación o interés por la consulta. Comprende varios elementos como: aspecto general, piel y fanerios, signos vitales, antropometría y examen de cadenas ganglionares. Aspecto general. La evaluación del aspecto de su cara, expresión facial y rasgos físicos representan lo que se denomina “fascie”. Existe la fascie febril, de dolor, de indiferencia, de genópata, etcétera. El estado de conciencia se mide con la escala de Glasgow, la que se utiliza fun­ damentalmente en caso de un trauma encefálico. Considera tres parámetros: abertura ocular, respuesta verbal y respuesta motora. Existe una escala de coma de Glasgow para niños y una escala de coma de Glasgow adaptada para lactantes (Anexo 13). Piel v fanerios. En piel debemos observar higiene, color, turgor, elasticidad, descamación, petequias, equimosis, manchas de nacimiento (“congénitas”). Las . lesiones cutáneas según su aspecto se clasifican en máculas, pápulas, vesículas y ampollas o flictenas. Las m anchas de nacimiento de origen genético y sin carácter patológico, más comunes son: la mancha salmón ubicada en párpados, labio superior o nuca; y la m ancha mongólica o mancha color azul pizarra que pueden llegar a ser muy extensa y abarcar toda la zona lumbar y dorsal, brazos y piernas, son normales. Las manchas patológicas son los nevos y las máculas pigmentadas. Entre las manchas hiperpigmentadas encontramos los hemangiomas planos que ubica­ dos en la línea media, como por ejemplo, en la región interciliar, que pueden reflejar un trastorno de cierre de línea media y las “m anchas café con leche”, que si se presentan en un número mayor a seis sugieren neurofibromatosis. En ambos casos el niño debe ser derivado a neurólogo y oftalmólogo. Respecto a las m anchas hipopigmentadas, son de mayor cuidado, debido a que pueden re­ flejar un daño neurológico severo y evolutivo, por lo que se envían prontamente al neurólogo. Estas lesiones de piel pueden corresponder a lo que se denomina enfermedades neurocutáneas. Los nevos congénitos se envían inmediatamente al dermatólogo, en cambio los adquiridos sólo se derivan si crecen, pican o presentan dos colores. Otras manifestaciones cutáneas que pueden reflejar un trastorno neurocutáneo, son la presencia de vellos finos en la zona lumbar. La observación de pilosidad en esta zona debe estudiarse con una ecotomografía de columna para descartar disrafia medular. SUPERVISIÓN DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO DEL NIÑO SANO •

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Signos vitales. Seis son los signos vitales que deben ser analizados: fre­ cuencia respiratoria, pulso, frecuencia cardíaca, temperatura, presión arterial y saturación arterial. • Frecuencia respiratoria. La frecuencia respiratoria (FR) corresponde al número de respiraciones realizadas en un minuto. Idealmente se registra en condiciones basales (niño paciente dormido o sin agitación), puesto que estos valores pueden subir hasta en el 50% con el niño despierto. La FR varía con la edad; presenta un descenso rápido desde el nacimien­ to hasta los 2 años, y luego una disminución gradual en el resto de la niñez, estabilizándose hacia la edad adulta. La FR se registra con reloj, ubicando el fonendoscopio en la pared toráci­ ca derecha, con el niño en decúbito dorsal y contabilizando las respira­ ciones en un minuto completo. Se debe anotar si el niño está tranquilo o llorando. • Pulso arterial. El registro del pulso arterial consiste en palpar suave­ mente una arteria periférica con dos dedos, evitando el uso del pulgar. El niño debe estar tranquilo y haber reposado al menos cinco minutos. Se debe controlar el pulso en varias arterias periféricas, pero las más importantes son arteria radial y las arterias femorales, la primera por lo fácil de examinar y la segunda debido a que la ausencia de pulso permi­ te diagnosticar una grave enfermedad congénita, la coartación aórtica (Figura 1-1). Las características del pulso que se consignan son: frecuencia (número de pulsaciones por minuto), amplitud, ritmo (regular o irregular), onda de pulso, y variaciones con la respiración (fase inspiración y espiración) (Figura 1-2).

FIGURA 1-1. Arterias comunes en que se palpan pulsos.

1. Arteria carótida. 2. Arteria braquial: cara anterior pliegue del codo. 3

3. Arteria radial: cara anterior, zona extem a de muñeca. 4. Arteria femoral: ligamento inguinal.

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Generalidades de la supe-rasión del crecimiento y desarrollo del niño y el adolescente

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FIGURA 1-2. Amplitud y frecuencia de pulso.

Amplitud

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t

t

Frecuencia y regularidad

• Frecuencia cardíaca. La frecuencia cardíaca (FC) o número de latidos cardíacos en un minuto se registra colocando el fonendoscopio suave­ mente sobre la parrilla costal. Sus valores en pediatría, disminuyen con la edad del paciente. Debe controlarse en condiciones basales, con el niño tranquilo en decúbito dorsal, no llorando (sus valores son de hasta 20 latidos por minuto sobre el valor basal con el paciente agitado). La FC es un signo muy valioso en pediatría, que no debe ser subvalo­ rado. El aumento de las FC o taquicardia sugiere un cuadro infeccioso, deshidratación, insuficiencia cardíaca y dolor o estrés, es decir, siempre hay que buscar una explicación de las taquicardias de causas no claras. En ocasiones también se producen por alteración en la conducción ner­ viosa del corazón, como lo que se observa en la taquicardia paroxística supraventricular. Por otro lado, la disminución de la FC puede deberse a bloqueos cardíacos. • Temperatura. Se mide con un termómetro de mercurio, y es registrada en grados Celsius. Puede controlarse a nivel axilar, bucal, rectal, o en el conducto auditivo externo. El tiempo que debe permanecer el termóme­ tro y los valores registrados como normales, son diferentes según el sitio anatómico. En la zona axilar debe permanecer tres minutos y en el recto basta con un minuto. La temperatura puede controlarse con termómetro de mercurio o digi­ tal. La técnica del termómetro en conducto auditivo externo es rápida, no molesta al niño, pero luego de su registro, en caso de que el niño se encuentre con fiebre, debe corroborarse con el termómetro de mercurio. Con el termómetro digital se debe esperar 5 minutos entre una toma y otra. La temperatura no varía con la edad, pero sí la tolerancia a la fiebre, que claramente es mayor a menor edad. • Presión arterial. La presión arterial (PA) corresponde a la fuerza con que el corazón impulsa a la sangre. Debe controlarse al menos una vez por año durante toda la infancia y se realiza considerando condiciones

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basales después de 20 minutos de reposo. Se deben registrar varias ci­ fras de presión y en las cuatro extremidades. Existen varias formas para controlar la PA: técnica palpatoria, auscultatoria, con Dynamap y, por último, la PA con técnica invasiva que se hace en la UTI. Si se mide la PA en el brazo, se utiliza la arteria braquial; en el antebrazo, la radial; en el muslo, la femoral; y en la pierna, la poplítea o arteria dorsal del pie. Cual­ quiera sea la técnica empleada, lo primero es la elección del manguito. El tam año de éste se puede calcular de dos maneras: - Una es medir el largo del brazo entre el acromion y el olécranon y el ancho del manguito debe ser mayor de la mitad y menor que 2/3 de la longitud del brazo, lo mismo si es el muslo o pierna. - La otra forma es que el ancho sea una y media vez el ancho del brazo. Elegir bien el tam año evita errores ya que tamaños más grandes de m an­ guitos dan cifras tensionales más bajas y viceversa (Figura 1-3). Luego de ajustar el manguito, habrá que fijarse que éste rodee completa­ mente la extremidad, y luego palpar el pulso correspondiente a la arteria que se está midiendo. Hay que asegurarse de que la extremidad se en­ cuentre a la altura del corazón. La técnica palpatoria consiste en palpar el pulso y, sin usar fonendos­ copio, seguir palpando a medida que se insufla el manguito, hasta que desaparezca el pulso. El valor se memoriza, ya que es el que se usa para la presión con técnica auscultatoria. En la técnica auscultatoria se coloca el fonendoscopio sobre la arteria, de modo que éste no quede bajo el manguito y se procede a inflar el manguito hasta unos 10 mmHg por sobre la presión palpatoria; luego se desinfla lentamente, escuchando atentamente, ya que empieza a disten-

FIGURA1-3. Manguito de presión arterial.

Anchura

¡eriéí&lidadts de ia supervisión del crecimiento y desarrollo del niñ o y el adolescente *

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derse la pared de los vasos sanguíneos. Cuando se empieza a escuchar el latido, se registra como presión arterial sistólica, y cuando cesa como presión arterial diastólica. - Presión arterial sistólica (PAS). Corresponde al primer ruido de Korotkoff, y refleja fisiológicamente el gasto cardíaco. La PAS en las extremidades superiores e inferiores se iguala al año de vida, para luego ser 10 a 30 mmHg superior en las piernas. - Presión arterial diastólica (PAD). Corresponde al quinto ruido de Korotkoff, y refleja fisiológicamente la resistencia periférica. La PAD corresponde a 2/3 de la PAS. - Presión arterial media (PAM). Se usa fundamentalmente en uni­ dades críticas y UCI neonatológica. La PAM refleja la presión de un chorro continuo o no intermitente de sangre, y se determina con instrumentos especialmente calibrados como el Dynamap, o mediante la siguiente fórmula:

PAM = PAD + (PAS - PAD) 3 - La presión diferencial (PD) o presión de pulso corresponde a la diferencia entre la PAS y la PAD.

Presión diferencial = (PAS — PAD)

La PA es diferente según la edad, talla y sexo. Los valores normales se en­ cuentran entre el percentil 5 y el 95 para la talla y sexo (Anexos 14 y 15). • Saturación arterial de oxígeno. Mide la cantidad de hemoglobina satu­ rada en la sangre arterial, para lo que se utiliza un instrumento con luz infrarroja, de distinto tamaño según la edad del niño, el cual se ubica en dedos, eminencia hipotenar de la mano o lóbulo de la oreja. El sitio elegi­ do debe está bien perfundido, no frío, y con poca luz exterior. Se registra en porcentaje de saturación. Antropometría. Consiste en medir diferentes parámetros; entre los más fre­ cuentes se encuentra el peso, la talla y la circunferencia craneana, y entre los menos comunes el perímetro torácico, perímetro braquial, segmento superior, envergadura y pliegue tricipital, cintura y caderas. Estas mediciones se utiliza­ rán después para realizar el diagnóstico nutricional. Para realizar estas mediciones son necesarios los siguientes materiales: balan­ za de bandeja, balanza de pie con estadiómetro, podómetro, huincha y cáliper.

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• Peso. El mal llamado peso (P) corresponde a la masa de un individuo. En recién nacidos y lactantes la medición se realiza en balanza con ban­ deja. Es importante recordar que el equipo debe ser calibrado diariamen­ te. Lo primero es colocar un pañal o manta liviana, se registra su peso, el cual se descontará del peso total del niño (o puede colocarse un paño y calibrar la balanza en cero, siempre y cuando sea siempre el mismo). A continuación, se coloca al niño en la balanza; si tiene más de ocho meses se puede sentar; si no es así, se acuesta, se procede a leer el peso y se registra. En preescolares y escolares se utiliza la balanza de pie, el niño descalzo y sólo con ropa interior; se le indica que se suba mirando los números y permanezca inmóvil y así se procede a leer y se registra el dato en kilo­ gramos. El peso se evalúa en todos los controles de salud, porque es considerado el dato antropométrico más importante. En cada control se espera un incremento de éste de acuerdo al crecimiento del niño según su edad. Puede sufrir variaciones agudas en caso de deshidratación, las que se consignan en porcentaje de variación. • Talla. La talla (T) o largo de un individuo se cuantiñca de dos formas diferentes, recibiendo un nombre distinto. En el caso de los lactantes, la talla se mide acostándolo en un podómetro y se denomina “longitud”; el niño debe estar apoyando su cabeza en un plano vertical fijo, mirar hacia arriba y luego de que se estiran ambas piernas (bajando las rodillas), se desliza el plano vertical móvil contra las plantas de los pies del niño (se sugiere dos personas para realizar el procedimiento). En los niños de más de tres años, la medición se realiza con el niño de pie, y se denomina “estatura”. Se procede a sacar los zapatos, con los talones, glúteos, hombros y cabeza apoyados contra el instrumento, así como con la mirada dirigida hacia el frente perpendicular al eje del cuerpo, se pro­ cede a bajar la escuadra móvil hasta topar el vértice del cráneo, se retira al niño y se lee la estatura. Ambas mediciones se registran en centímetros o metros, según corres­ ponda, y se efectúa en todos los controles de salud. • Circunferencia craneana. La circunferencia craneana (CC) o perímetro craneano se mide con una huincha, utilizando los puntos del occipucio y la prominencia frontal, sin pasar por encima de las orejas. Se efectúa en todos los controles de salud hasta los 3 años. Refleja el crecimiento encefálico. • Perímetro torácico. Se mide el ancho del tórax con una huincha, pa­ sando por sobre las mamilas en el RN, durante la atención inmediata del parto. En casos especiales en que se detecten alteraciones del crecimien­ to óseo, puede ser útil registrar a otra edad este dato antropométrico. • Envergadura. Es la distancia entre la punta de los dedos medios de las dos manos estando la persona con los brazos extendidos. Es útil para

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establecer el crecimiento del niño, detectar alteraciones esqueléticas y decidir que ya se alcanzó la talla definitiva. • Perímetro braquial. Se mide el ancho del brazo con una huincha en un punto central entre el acromion y el olécranon. Es útil en niños en que existe la imposibilidad de pesarlos, puesto que representa directamente la nutrición del niño. • Pliegue tricipital. Se mide con un cáliper en el músculo tríceps y corres­ ponde directamente al estado nutricional. Examen de cadenas aanalionares. Se palpan las zonas donde existen grandes cadenas linfáticas como región submandibular, cuello, axilas y zona in­ guinal. La palpación de un ganglio o “adenopatía” es siempre patológica, puede corresponder a un ganglio benigno (lo más común es que sea una inflamación aguda por un proceso infeccioso cercano, o una adenopatía crónica inespecíñca secundaria a fibrosis del ganglio); pero eventualmente puede ser etiología m a­ ligna debiendo estar atentos a los signos de malignidad (ganglio duro, adherido, indoloro, de largo tiempo). Examen físico segmentario. El examen por segmentos del cuerpo se divide en cabeza, cara, cuello, tórax, abdomen, zona genital, extremidades y columna. Examen de cabeza. Consiste en observar la forma del cráneo, palpar su­ turas y fontanelas (tamaño, tensión, forma). Examen de cara. La expresión o fascie es importante para caracterizar las genopatías y algunos síndromes como el síndrome febril. • Ojos. Se evalúa el color de la conjuntiva y se realiza el test de rojo pupilar (ver Capítulo 2: Supervisión de salud del recién nacido). Consignar si hay edema de parpados y reflejos oculares. De los tres a cuatro años se puede realizar un examen de agudeza visual con cartilla ortóptica y test de estrabismo (ver Capítulo 5: Supervisión de salud del preescolar). • Nariz. Mirar cada fosa nasal con el otoscopio, su permeabilidad, posible lesión de cornetes y presencia de mucosidades. El aleteo nasal es indica­ dor de dificultad respiratoria. • Oídos. Se revisan externamente mirando el pabellón auricular, e inter­ namente con el otoscopio. La otoscopía permite visualizar el conducto auditivo externo (CAE) y tímpano. • Boca. Es una zona muy importante, pues se relaciona directamente con la alimentación del niño, fundamental para el crecimiento y desarrollo. Por otro lado, es el sitio más frecuente de ingreso de microorganismos a nuestro cuerpo. Lo primero que se debe examinar es la dentadura, el número de piezas dentales, aspecto de los dientes y alineación en boca. Luego se mira la mucosa oral, paladar, lengua y por último la faringe.

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Las amígdalas y el paladar blando, en ocasiones, se pueden visualizar sin usar un baja lenguas, de ser así se elige esta opción. Examen de cuello. Se observa la forma y movilidad del cuello. Se realiza palpación de la glándula tiroides, colocando las manos y dedos del examinador por detrás del niño y pidiéndole que trague; cualquier aumento de volumen de la glándula o bocio se considera patológico. Examinar músculo esternocleidomastoideo en el recién nacido. Examen de tórax: • Pulmones. Se considera la inspección, palpación, percusión y ausculta­ ción: - Inspección. Tiene como objetivo observar los movimientos respira­ torios. Habitualmente, el RN y los niños de hasta cuatro meses de edad presentan un patrón respiratorio muy irregular, con períodos de apnea de menos de 10 segundos, lo que se denomina respiración pe­ riódica. Los patrones anormales son la respiración de Cheyne Stokes, respiración de Biot y respiración paradojal. Se debe observar el ta ­ maño del tórax y si hay retracción de partes blandas, lo que es un signo de esfuerzo respiratorio. Los signos de dificultad respiratoria se dividen en dificultad respiratoria alta (retracción supraclavicular y supraestemal, estridor o comaje) y dificultad respiratoria baja (re­ tracción inter y subcostal, aleteo nasal, quejido). - Palpación. La palpación de las vibraciones vocales se realiza indican­ do al niño que diga 33, o bien durante con el llanto. Las vibraciones, aumentan en las condensaciones y disminuyen en caso de ocupación pleural (de líquido o aire). - Percusión. Procedimiento por el cual se evalúa la sonoridad normal del pulmón (aéreo) o hipersonoridad en patología respiratoria obs­ tructiva, y matidez en caso de síndrome de condensación pulmonar y en el área del corazón. - Auscultación. La auscultación del pulmón se realiza en cara pos­ terior, anterior y axilar y, con el niño en posición sentado. Se debe auscultar el murmullo pulmonar (MP) o ruido normal al respirar, pudiendo pesquisar una disminución del MP, ruidos anormales como respiración soplante y ruidos adventicios patológicos continuos (sibilancias y roncus), y discontinuos (estertores gruesos traqueales, ester­ tores finos subcrepitantes, crépitos y frotes pleurales). • Corazón. Se considera la inspección, palpación, percusión y ausculta­ ción. - Inspección. Se debe observar el choque de la punta del corazón. - Palpación. Se puede palpar el choque de la punta y los soplos, lo que se denomina “frémitos cardíacos”. - Percusión. Se percute área de matidez cardíaca. 32

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Generalidades de la supervisión del crecim iento v desarrollo del niño y el adolescente •

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- Auscultación. Con el niño en decúbito dorsal, se coloca suavemente el fonendoscopio sobre la cara anterior del tórax izquierdo en cada uno de los focos pulmonares (Figura 1-4). Se evalúa el ritmo, frecuen­ cia y tono del latido cardíaco, y se registran si se escuchan soplos con características normales o patológicas. Los soplos que probablemente son normales o inocentes, tienen como característica ser sistólicos o continuos, pero nunca diastólicos, grado 1, 2 o 3/6, sin frémitos y no se acompañan de otras alteraciones al examen físico. Existen varios tipos de soplos inocentes que se auscultan en algunas edades pediá­ tricas, como el soplo de estenosis de rama pulmonar en el lactante menor de 6 meses y el soplo de Still en el escolar. La auscultación de un soplo, aunque clínicamente sugiera que es inocente, debe estu­ diarse con un ecocardiograma. FIGURA 1-4. Focos de auscultación cardíaca: (1) Foco aórtico, (2) foco pulmonar, (3) foco tricuspídeo y (4) foco mitral.

Examen de abdom en: - Inspección. Tiene como objetivo observar movimientos respiratorios, cicatrices en la piel, ver la forma del ombligo y si existe una hernia umbilical, la que se considera fisiológica hasta los 4 años. - Palpación. Se hace primero superficialmente y luego profundamen­ te. Se divide la cavidad abdominal en cuadrantes superiores (hipo­ condrio derecho e izquierdo y epigastrio), zona intermedia (flancos y zona umbilical) y cuadrantes inferiores (fosa ilíaca derecha e izquier­ da e hipogastrio). El hígado puede palparse entre 1 y 2 centímetros bajo el reborde costal en los lactantes, pero a mayor edad se conside­ ra anormal. Si se encuentra visceromegalia se especifica consistencia y sensibilidad. En la zona inguinal se deben registrar pulsos femorales y hernias inguinales directas o indirectas. - Percusión. En el abdomen se percute mate la proyección hepática y esplénica y sonoro las visceras huecas. - Auscultación. Se realiza para detectar la presencia (+) o ausencia (-) de ruidos hidroaéreos. SUPERVISIÓN DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO DEL NIÑO SANO •

Examen de zona genital. En el RN de sexo masculino, los testículos deben palparse en escroto, y en el niño mayor a tres años se debe examinar si se retrae el prepucio del pene (la ausencia de retracción se denomina fimosis). En el RN de sexo femenino se debe observar si los labios mayores cubren el cli­ toris y si no están fusionados los labios menores (sinequia de labios menores). Examen de extrem idades. En este examen se debe palpar las masas mus­ culares, y ver la movilidad y forma de las extremidades inferiores, que habi­ tualmente corresponde a un genu varo fisiológico en el lactante y genu valgo fisiológico en el niño preescolar. En los niños mayores de 18 meses se debe eva­ luar la marcha. A los 4 años debe desaparecer el pie plano fisiológico del niño menor. La malformación de pies más frecuente (1:1.200 RN vivos) es el pie bot o pie equino varo congénito, la que debe ser tratada al nacer. Examen de columna. Rara vez los niños nacen con deformidades de la co­ lumna; lo más frecuente es que éstas aparezcan durante el desarrollo, especial­ mente en el período del estirón puberal. Véase examen de columna en Capítulo 6: Supervisión de salud del escolar. Examen del sistema nervioso. Este examen analiza tanto el desarrollo intrauterino como los cambios que se producen después del nacimiento. A la edad de siete años, el SNC se encuentra con mielinización y arborización dendrítica casi completa. Consta de tres partes, que son: • Examen neurológico, que mide la madurez e indemnidad del Sistema Nervioso Central (SNC) y los reflejos primitivos presentes al momento de nacer. • Examen del desarrollo psicomotor, que estudia los cambios evolutivos posnatales. • Examen de los reflejos adaptativos. Examen neurológico. El examen neurológico estudia diferentes áreas: tono, fuerza, sensibilidad, pares craneales, reflejos osteotendíneos y reflejos primiti­ vos (reflejos arcaicos). • Tono. Al nacer se percibe normalmente un aumento fisiológico del tono, el que se va perdiendo con los meses. Existen varias formas de evaluar el tono. Lo primero es mirar la postura espontánea del niño al acostarlo en la camilla; ésta debe ser con movimientos activos, y las rodillas tienen que permanecer flectadas y los talones no apoyados. El tono axial (cefáli­ co y troncular) se determina en la maniobra de tracción de los brazos al llevarlo a la posición sentado; movimiento suave en que la cabeza acom ­ paña al cuerpo. El tono de las extremidades se valora mediante resisten­ cia a la motilidad de las grandes articulaciones. Un niño con hipotonía presenta postura de “rana" y signo de la bufanda (+), es decir, en posición decúbito y llevando el brazo hacia el lado opuesto, el codo sobrepasa la línea media. Tanto la hipotonía como la hipertonía se gradúan del 1 al 4. 34

Generalidades de la supervisión del credmi&nio y desarrollo del niño y el adolescente •

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• Fuerza. Se mide la fuerza del niño instando al lactante a apretar el dedo del examinador, o al niño mayor a hacer fuerza en el sentido contrario a la fuerza aplicada por el médico. Es probable detectar asimetrías, tales como paresias, por daño en el plexo braquial al momento del parto. • Sensibilidad o algesia. Se realiza fundamentalmente en la evaluación de daño medular (mielomeningocele). • Pares craneales. Se aplica para evaluar asimetrías, por ejemplo, al llorar, movilidad ocular, reflejos pupilares, deglución, movimientos de la len­ gua, afonía. • Reflejos osteotendíneos. El más importante es el reflejo patelar que se ob­ tiene golpeando suavemente con un martillo de reflejos la zona prerrotuliana. • Reflejos primitivos o arcaicos. Son una serie de reflejos que se desarrollan durante la vida intrauterina; están presentes al nacer e indican madu­ rez del SNC. Se evalúan como (+) o (-), y de intensidad de 1 a 4. Desapa­ recen posteriormente, para dar paso a funciones superiores. Éstos son: reflejo de Babkin, reflejo de liberación de la boca, reflejo de búsqueda, reflejo de succión, reflejo de moro, reflejo de Galant, prensión palmar, prensión plantar, reflejo de m archa automática, reflejo de gateo y reflejo tónico-cervical de Magnus (ver Capítulo 2: Supervisión de salud del re­ cién nacido). Examen del desarrollo psicomotor. El análisis del desarrollo psicomotor (DSM) corresponde a los logros y avances del niño a lo largo de su infancia, lo que se obtiene al ir alcanzando mayor madurez y desarrollo. El desarrollo del SNC comprende cuatro áreas: área motora, área de coordina­ ción, área de lenguaje y área social. • Área motora. Se divide en área motora fina y motora gruesa. Com­ prende las reacciones posturales y los movimientos del niño. El área motora gruesa empieza con la sedestación, continúa con la bipedestación, y por último se alcanza la marcha (locomoción), el área moto­ ra fina se perfecciona para alcanzar el uso de la pinza y la escritura. • Área coordinación. Movimientos que unen posturas y actos delica­ dos con los órganos sensoriales. Movimientos finos con manos, que permiten ir desarrollando funciones superiores como, por ejemplo, la escritura. • Área de lenguaje. Abarca tanto el lenguaje no verbal como el verbal, desde reacciones al sonido, soliloquio, vocalizaciones, comprensión y emisiones verbales. Es un área muy vinculada a la inteligencia, que requiere de una audición normal; evoluciona hacia una de las princi­ pales funciones superiores: la comunicación verbal. • Área social. Integra las habilidades del niño para reaccionar frente a personas y aprender por medio de la imitación.

SUPERVISIÓN DEL CRECIMIENT0Y DESARROLLO DEL NIÑO SANO •

Examen de los reflejos adaptativos. Se desarrollan con la edad, persisten de por vida y protegen a la persona en situaciones difíciles. Ejemplos: reflejo de paracaídas, reflejo de Landau, reflejo óptico-facial y reflejo acústico-facial (ver Capítulo 2: Supervisión de salud del recién nacido).

Evaluación La evaluación o análisis consiste en comparar los diferentes hallazgos del exa­ men físico con patrones normales estadísticos. Generalmente los datos que se analizan corresponden a la antropometría y a los signos vitales. Se requiere de los siguientes materiales: calculadora sencilla, regla, valores normales de FC y FR en pediatría, tablas de PA, gráficas antropométricas, y tablas antropométricas. Conceptos estadísticos. Se utiliza un criterio estadístico con datos obteni­ dos de análisis poblacionales. Algunos conceptos que se deben considerar son: curva de Gauss, gráfica, tablas, percentil y desviación estándar. • Curva de Gauss. Distribución normal de los fenómenos de las perso­ nas. Los datos se registran en una gráfica o tabla, utilizando o la desvia­ ción estándar (DE) o el percentil (P). • Estadiómetro. Corresponde a la unidad usada; es más común que las gráficas se encuentren en desviación estándar (DE) en niños menores y en percentil (P) en mayores. • Gráfica. Representación lineal de la distribución de las mediciones de dos parámetros en un universo formado por individuos con caracterís­ ticas sem ejantes. Las gráficas que se usan actualmente en Chile son chilenas para evaluación nutricional de la gestación, de la Organización Mundial de la Salud (OMS), WHO Child Growth Standars 2006 y del National Center Healts Statistics (NCHS). • Tabla. Representación numérica de la distribución de las mediciones de dos parámetros en un universo formado por individuos con caracte­ rísticas semejantes.

• Desviación estándar. Medida de dispersión que muestra como se dis­ tribuyen los valores alrededor de un promedio (variabilidad). Es una dis­ tribución simétrica o curva de Gauss: el 97% de la población se encuen­ tra entre +2 y -2DE. • Percentil. Medida de dispersión que corresponde a la posición de una medición determinada dentro de una ordenación correlativa. Por ejem ­ plo: P90 de talla significa que el 10% de los niños de esa edad son más altos y el 90% más bajos que el valor encontrado. El percentil y la DE son comparables (Figura 1-5). Las gráficas y tablas que se utilizan en todo el mundo fueron realizadas en po­ blación normal. Aunque también existen tablas para niños en casos especiales como niños con síndrome de Down.

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Generalidades de ia supervisión del crecim iento y desarrollo del niño y el adolescente • ' j e

FIGURA 1-5. Equivalencia entre DE y percentil.

+2 DE = p98 +1 DE = p85 X = p50 -1 DE = p l5 -2 DE = p2

95,5% 99,7%

Los parámetros grañcados y tabulados son: • Peso/edad • Peso/talla • Talla/edad • CC/edad • IMC/edad Gráficas y tablas de uso frecuente en evaluación antropométrica: • Gráfica: curva de crecimiento intrauterino para recién nacidos chilenos (percentil) (Anexo 16). • Gráficas y tablas de peso por edad (niñas/niños de nacimiento a 12 meses) (Mediana y DE) (Anexo 17). • Gráficas y tablas de peso por longitud (niñas/niños de 75 cm a 90 cm) (Mediana y DE) (Anexo 18). • Gráficas y tablas de longitud por edad (en niños/niñas nacimiento a 24 meses) (mediana y DE) (Anexo 19). • Gráficas y tablas de índice de masa corporal (kg/m2) por edad- niñas/ niños desde 2 a 20 años (P) (Anexo 20). • Tablas de índice de masa corporal según edad y grado de desarrollo puberal mujeres/varones (kg/m2) (DE) (Anexo 21). • Gráficas y tablas de circunferencia craneana (cm) por edad niñas/niños 0-3 años (DE) (Anexo 22). • Gráfica de estatura por edad y talla por edad (hombres y mujeres) (Anexo 23).

SUPERVISIÓN DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO DEL NIÑO SANO •

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Evaluación de los signos vitales. Los signos vitales se obtienen del exa­ men físico general. Lo importante de evaluarlos radica en dos aspectos; el pri­ mero es que algunos varían en forma importante a lo largo de la infancia, des­ cendiendo los valores de la FC, FR y del pulso y aumentando las cifras de la PA; manteniéndose constantes la temperatura y la saturación; y el segundo aspecto se refiere a que las alteraciones de las cifras obtenidas son reflejo de patologías, por lo que se deben saber interpretar adecuadamente para llegar a un correcto diagnóstico. Eualuación de la frecuencia respiratoria: • Frecuencia respiratoria normal. El análisis incluye el número de res­ piraciones por minuto y el estado del niño en el momento en que se obtuvo; es decir, es importante considerar si el niño estuvo en reposo o inquieto durante la medición. Las variaciones normales de la FR a lo lar­ go de la infancia, destacando los valores promedio y +2 DE se muestran en la Tabla 1-5. Cifras entre - 2DE y +2 DE se consideran normales. • Frecuencia respiratoria alterada. Las alteraciones de las cifras de FR se interpretan estadísticamente, ya que el aumento sobre 2 DE se denomina taquipnea, y si baja a -2DE se denomina bradipnea. Estos dos conceptos consideran solamente el número de respiraciones en un minuto, no las otras características. • Amplitud normal de la respiración. Volumen de entrada y salida de aire; cuando este patrón es normal, ésta se produce sin esfuerzo, tran­ quila y armónicamente (Figura 1-6).

TABLA 1-5. FR promedio y + 2 DE

Edad

Promedii¡>

+2 DE

RN

40

60

Lactante menor

30

45

Lactante mayor

20

40

Preescolar

15

30

Escolar

15

20

FIGURA 1-6. Patrón respiratorio normal.

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•

• Alteraciones de la amplitud y frecuencia de la onda. Si se considera ahora, el factor frecuencia, más la amplitud de la onda, se observa que existen varias alteraciones que constituyen “patrones respiratorios al­ terados”. Éstos son: polipnea (mayor frecuencia, baja amplitud), hiper­ ventilación (mayor frecuencia y mayor amplitud), respiración de Cheyne Stokes (aumento progresivo de la amplitud seguido de una apnea), respi­ ración de biot (completamente irregular) (Figura 1-7). Evaluación del pulso arterial: • Pulso arterial normal. La onda de pulso normal es suave, con una fre­ cuencia determinada por la edad. En niños y personas jóvenes puede ob­ servarse que la frecuencia del pulso aumenta con la inspiración (Figura 1-8), hecho denominado “arritmia respiratoria fisiológica". • Pulso arterial alterado. Las alteraciones del pulso pueden corresponder a cambios en la forma, amplitud, velocidad de ascenso, frecuencia y ritmo.

FIGURA 1-7. Patrones respiratorios alterados comparados con el normal.

Normal

Taquipnea

WW wwvwwwv

Hiperventilación

Bradipnea

Cheyne-Stokes

Biot

SUPERVISION DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO DEL NIÑO SANO •

39

FIGURA 1-8. Arritmia respiratoria fisiológica.

t

t tttt

-------------------► < ------------------------ ►

Expiración

Inspiración

t *4

t -------------------

Expiración

- Variaciones de la form a: puede observarse una escotadura en la fase descendente de la onda de pulso, llamada pulso dicroto, lo que se ve en la ñebre tifoidea. - Variaciones de la amplitud: un aumento se observa en el pulso céler (Figura 1-9) (puede verse en la insuficiencia aórtica), y una disminu­ ción en pulso parvus (Figura 1-10) (estenosis aórtica). Un pulso en que se aprecia una secuencia de amplitud normal seguida de otra de menor amplitud, en el contexto de un ritmo regular se denomina pulso alternante y se ve en insuficiencias cardíacas muy avanzadas (Figura 1-11). - Variaciones de la uelocidad de ascenso: un ascenso rápido de la onda se ve en el pulso céler (rápido y amplio) (figura 1-10) y un ascenso lento en el pulso tardus (Figura 1-11). - Variaciones en la amplitud y frecuencia: se puede observar el pulso fili­ forme (rápido, débil, de poca amplitud) el que se observa en deshidratación, shock o hipotensión arterial) (Figura 1-12), el pulso bigeminado (dos pulsaciones seguidas por una pausa) que se ve en la intoxicación por digital) (Figura 1-13); pulso paradójico, que corresponde a una

FIGURA 1-9. Pulso arterial céler (insuficiencia aórtica).

FIGURA 1-10. Pulso arterial paruus et tardus (estenosis aórtica).

Generalidades de la supervisión del crecim iento y desarrollo del niño y el adolescente •

•

FIGURA 1-11. Pulso arterial alternante (IC).

FIGURA 1-12. Pulso filiforme (deshidratación, shock, hipotensión arterial).

/VAAAAAAAAA FIGURA 1-13. Pulso bigeminado (intoxicación por digital).

t

t

t

t

disminución del pulso arterial durante la inspiración, junto con una ingurgitación de las venas yugulares; se puede captar palpando el pulso radial, mientras el paciente efectúa una inspiración profunda (el pulso se palpa en ese momento más débil), o usando un esfigmomanómetro (es significativo si ocurre una disminución de la presión sistólica sobre 10 mmHg o sobre el 10% del valor habitual). Esta situa­ ción se encuentra en taponamientos cardíacos, derrames pleurales de gran cantidad o pericarditis constrictiva (ambas condiciones limi­ tan la capacidad de expandirse del corazón), en un enfisema impor­ tante o embolias pulmonares masivas (Figura 1-14). - Variaciones en el ritmo: se puede observar la arritmia completa, con variaciones de amplitud, frecuencia y velocidad (Figura 1-15). Evaluación de ¡a frecuencia cardíaca: • Frecuencia cardíaca normal. Existe un valor promedio de FC y rangos normales que dependen de la actividad del niño, se observa que la FC au­ menta en forma importante con la actividad o el llanto y baja en reposo (Tabla 1-6). SUPERVISIÓN DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO DEL NIÑO SANO •

FIGURA 1-14. Pulso arterial paradójico (crisis de asma, taponamiento cardíaco).

---------- ►

------------- ►

Expiración

+ 2 DE

>95

P/T

+ 1 DE y + 2 DE

85 a 95

Eutrofia

P/E o P/T

-1 DE y + 1 DE

15 al 85

RD

P/E o P/T

-1 D E y -2 DE

5 al 15

Desnutrición

P/E o P/T

< -2 DE

+ 2 DE

>95

Normocefalia

- 2 DE +2 DE

5 y 95

< -2 DE

120%

Sobrepeso

1 y 2 DS

110%-120%

Eutrofia

Iy -1 D S

90%-110%

Riesgo de desnutrición

-1 y -2 DS

79%-90%

Desnutrición

Bajo -2 DS

< 80%

TABLA 5-11. Diagnóstico nutricional de talla del preescolar

Dg nutricional de talla

132

*

Relación T/E en DE

Talla alta

Sobre +2 DE

Talla promedio

Entre +2 y -1

Talla baja fisiológica

Entre -1 y -2

Talla baja patológica

Entre -2 DE y -3 DE

Enanismo

Bajo -3 DE

Supervision del crednriem c y desanollo del preeseolai'

•

•

Diagnóstico psicosocial. Indicar si existe riesgo social o problemas rele­ vantes psicológicos. Diagnóstico de desarrollo psicomotor. Se realiza en base al resultado del test aplicado. Considerar la opinión de la parvularia.

Indicaciones Alimentación. Desde los 24 meses los niños deben incorporarse a la ali­ mentación familiar tanto en contenidos como en horarios, variando en algunos casos la consistencia o algunos alimentos que habitualmente no son del agrado de los niños, debiendo insistirse siempre en agregar sabores y texturas nuevas. Las pautas nutricionales se encuentran en la “Guía alimentaria para la pobla­ ción Chilena" del MINSAL. Considerando la distribución de los alimentos según la pirámide alimentaria, se indican 5-6 porciones diarias de cereales como papas y pastas, una porción diaria de pan (nivel 1); 3 porciones diarias de frutas y 2 porciones diarias de vegetales (nivel 2); carnes 4 veces por semana, huevos 2 a 3 veces por sem ana y los lácteos 3 porciones al día (nivel 3); azúcar y aceites poca cantidad (nivel 4). Las opciones lácteas son: - Fórmulas Junior: se pueden indicar hasta los 3 años de edad, y es la elección más recomendable. - Purita Cereal Fortificada (PCF): se entrega por programa a los preescolares desde los 18 meses hasta los 4 años. No requiere aditivos. - NIDO 1+®: se indica hasta los 3 años de edad. Es una leche parcial­ m ente descremada (13% de materia grasa), instantánea en polvo, con oligofructosa e inulina (prebiótico), miel y Lactobacillus paracasei ST11 (probiótico). Una porción de 250 mL se prepara con 30 g de polvo (7 medidas). - NIDO 3+®: para niños entre 3 y 5 años. Es una leche parcialmente descremada (13% de m ateria grasa), instantánea en polvo, con adición de aceites vegetales, calcio y Lactobacilus paracasei ST11 (probiótico). Una porción de 250 mL se prepara con 30 g de polvo (7 medidas). - NIDO 5+: para niños mayores de 5 años. Es una leche parcialmente descremada (8% de materia grasa), instantánea en polvo, con adición de aceites vegetales, calcio y Lactobacillus paracasei ST11 (probiótico). Una porción de 250 mL se prepara con 30 g de polvo (7 medidas). - Leche de vaca líquida: puede consumirse en bolsa o envase tetrapack. Se puede usar entera (26% de materia grasa), si el niño está con un peso normal, y no come a deshoras, o semidescremada (12% de m a­ teria grasa), si presenta tendencia personal o familiar a la obesidad. Lo ideal es consumir cuatro comidas al día, con una distribución energética del 25% al desayuno, 5% colación, 30% almuerzo, 15% onces y por último 25% cena.

SUPERVISIÓN BEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO DEL NIÑO SANO •

133

- Desayuno: un tazón de leche (250 mL) más 1 trozo de pan con agre­ gado o 1 tazón con cereales infantiles. - Colación: 1 yogurt. - Almuerzo: ensalada de verduras, plato de fondo con 1 porción de pescado, pollo, pavo o huevo y una porción de cereales. Postre 1 fruta. - Onces: un tazón de leche (250 mL) más 1 trozo de pan con agregado o 1 tazón con cereales infantiles. - Cena: ensalada de verduras, plato de fondo con 1 porción de pescado, pollo, pavo o huevo y una porción de cereales. Postre 1 fruta. Es preciso estar muy atento con las comidas a deshoras, y con las dietas que tienen exceso de sal o son ricas en grasas y contienen pocas verduras. Recuerde que la fruta contiene fructosa, por lo que no es hipocalórica. Se debe permitir al niño que elija no consumir alguna alimentación que le sea muy desagradable, pero no se debe transar con las que su consumo es importante. Suplementación. No requiere Cuidados generales. Debe indicarse baño todos los días, aseo frecuente de dientes, con pasta a partir de los 4 años. Evitar situaciones de peligro, como asomarse a balcones, acceso a útiles de aseo y a medicamentos. Pauta de estimulación del DSM. Se entrega pauta para 2-5 años (Anexo 28). Prevención. Se debe enseñar al niño a nadar, a cruzar la calle con precau­ ción y a no ser muy arriesgado en sus juegos. Inmunización. Si no se ha inmunizado con vacuna antihepatitis A, se debe indicar, lo mismo si le falta la antivaricela. Los niños de riesgo deben ino­ cularse con la antigripal al inicio de cada año; éstos son los niños cardiópatas, nefrópatas, con patología pulmonar o nutricional crónica. En casos especiales se puede indicar un refuerzo de vacuna neumocócica. Exámenes de laboratorio de tamizaje: - Enviar al odontopediatra a los 3 años, y luego visita anual. - Evaluación fonoaudiológica si lo solicita el jardín infantil o si el pe­ diatra detecta problemas de dislalias. - Realizar audiometría a los 4 años. - Derivación a oftalmólogo a los 4 años. Interconsulta al especialista. El niño debe ser derivado al especialista en las siguientes situaciones:

Supervisión del crecim iento y desarrollo del preescolar •

5

•

2 años y medio: - Usa pañales todo el día y no avisa cuando está mojado. - Test de la voz cuchicheada alterado. 3 años: - No controla esfínter diurno. - No se alimenta solo. - Lenguaje incomprensible para los extraños. - No conoce su nombre. - Llora al examen del profesional. 4 años: - No salta en un pie. - No usa lápiz correctamente. - No recorta con tijeras. - No es capaz de vestirse por sus propios medios. - No es capaz de ir al baño solo. - No se lava solo a los 4 años. - No construye oraciones. - No controla esfínter nocturno. - Falta de arco plantar (pie plano). 5 años: - No dibuja la figura humana completa. - No se relaciona con otros niños. - No pronuncia la

“nr”.

- Tiene errores de pronunciación persistentes Guía anticipatoria. Ésta considera: - Usar filtro solar dos veces al día en verano y una vez al día en in­ vierno. - Evitar los accidentes caseros debido a ingestión accidental de ele­ mentos de aseo o medicamentos. Fono Centro de Información Toxicológica Universidad Católica, CITUC: 6353800. - Precaución extrema con las piscinas. - No olvide corregir conductas no adecuadas como pataletas, morder o pegar. - Aplicar medidas de disciplina. - Educación sobre control de esfínteres. Fecha del próximo control. Los controles sugeridos para el preescolar son: 2 años, 2 Vi años, 3 años, 3 V2 años, 4 años y 5 años.

SUPERVISIÓN DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO OEL NIÑO SANO •

135

CAPÍTULO

I

)

SUPERVISION DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO DEL ESCOLAR

, Se denomina escolar al período comprendido entre los 6 y los 18 años de edad. Se divide en dos etapas: - Etapa entre 6 y 10 años o prepuberal. - Etapa entre 10 y 18 años o adolescente. Es una etapa de grandes cambios físicos y psicológicos, que se presenta al em ­ pezar la educación básica; en ese momento el niño debe adquirir mayor inde­ pendencia del núcleo familiar y tiene la necesidad de adaptarse con sus pares y con las exigencias educacionales (hábitos de estudio, disciplina) y a los 11 a 12 años con los cambios puberales de la adolescencia. Esta última etapa se va superando lentamente, según algunos autores no antes de los 21 años.

Control de salud del esco lar prepúber La etapa entre los 6 y 10 años es muy fuerte en exigencias, tanto por el inicio de la escolaridad como por la consolidación de la personalidad. El niño(a) deberá resolver muchos conflictos solo, logrando autonomía en los estudios y en el m a­ nejo de problemas. El niño(a) conseguirá, asimismo, encontrar otros modelos, tales como profesores o padres de los amigos, hecho que le ampliará su visión del mundo. Es fundamental que el niño(a) logre una buena autoestima, valor que debe trabajarse especialmente.

SUPERVISIÓN DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO DEL NIÑO SANO •

Anam nesis Anamnesis próxima. Las preguntas deben ir orientadas a conocer como le está yendo al niño(a) en los diferentes ambientes donde se vincula, incluyen­ do aspectos físicos y psicológicos. Uno de los logros más importantes es el de la lectura, que debe ser alcanzado en el primer trimestre del primer año escolar. A partir de esta edad, el niño(a) es perfectamente capaz de hablar de sí mismo, lo que debe ser considerado en la anamnesis. Anamnesis remota. Consultar por medicación de uso permanente, exá­ menes de laboratorio antiguos, cirugías y enfermedades previas.

Examen físico del escotar entre 6 y 10 años Examen físico general. Éste comprende: Examen de piel. A los 6 años es frecuente observar numerosas equimosis en extremidades inferiores, debido a sus juegos, por lo que son normales. Signos vitales. La FR, FC y PA deben controlarse en todas las consultas. Antropometría. Se mide y pesa al niño(a) sólo con ropa interior. En algunos casos puede ser de utilidad agregar algunos otros indicadores antropométricos como: • Envergadura. Corresponde a la medida entre la punta de ambos dedos con los brazos extendidos. • Segmento superior e inferior. Corresponde a la medida entre la cabeza y la sínfisis púbica, segmento superior (SS) y la de la sínñsis púbica y la planta de los pies, segmento inferior (SI). • Perímetro braquial. Corresponde a la medida de la circunferencia del brazo derecho, en un punto equidistante entre el acromión y el olécranon. • Pliegue tricipital. Es la medida del tríceps con un instrumento llamado cáliper. Examen físico segmentario. Éste examen implica la revisión de: Examen de cabeza y cara: • Examen de ojos. Evaluar conjuntivas, lesiones oculares, reflejo fotomotor. Es importante chequear la visión si no se ha hecho antes. A esta edad, la agudeza visual se determina con el test de Snellen. El test de Snellen utiliza una cartilla ortóptica con letras (Figura 6-1). Debe ubicarse al niño(a) a 20 pies (5 m), y leer de la ñla más grande a la más pequeña. Se registra la línea con la letra más pequeña que leyó correcta-

138

Supervisióndel abrimientoydesarrollodel escolar « ^ «

FIGURA 6-1. Cartilla ortóptica.

E

,

F P 2

20 / 200 2 0 /1 0 0

TOZ

3

2 0 /7 0

L P E D

4

2 0 /5 0

P E C FD

5

2 0 /4 0

E D F C Z P FELOPZD

6 7

8 L E F O D P C T

9

FDPLTCEO

1 0

2 0 /3 0 2 0 /2 5 2 0 /2 0

F£DOLCPTD

mente. La visión normal es 20/20 o 20/25 (entre línea negra y gris); si su visión es, 20/30, 20/40 o más debe ser enviado al oftalmólogo. • Examen de boca. Evaluar mucosa oral, dientes, encías, mordida, farin­ ge, lengua. - Dentición. A los 6 años aparece el primer molar definitivo. Se inicia el recambio de piezas dentarias a los 6 años +/- 9 meses, hasta comple­ tar 28 piezas definitivas en la etapa escolar (Tabla 6-1). En la Figura 6-2 se observa un esquema con la dentición definitiva. • Examen de nariz y oídos. Realizar siempre rinoscopia y otoscopía.

TABLA 6-1. Edad de aparición de dentición definitiva

Pieza dentaria

Arcada inferior

Arcada superior

Incisivo central

6 años

8 años

7 Vá años

8 Vi años

Caninos

10 años

11 años

1er premolar

10 años

10 años

2d° premolar

11 años

11 años

1er Molar

6 años

6 años

2d° Molar

12 años

12 años

3er Molar

18 años

18 años

Incisivos laterales

SUPERVISIÓN DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO DEL NIÑO SANO •

139

FIGURA 6-1. Cartilla ortóptica.

Examen de tórax. El tamaño del tórax ha aumentado, los huesos son más ñrmes, y por ello es menos colapsable. Puede observarse deformaciones del tórax con la edad, como tórax en quilla o pectus excavatum, lo que puede alterar la dinámica respiratoria. • Examen de las mamas. Las mamas permanecen sin cambios hasta el inicio de la pubertad, en promedio los 10 V2 años. No están desarrolladas, el pezón es plano y levemente pigmentado, no hay dolor ni secreción. Esto se denomina mama en grado I. • Examen cardíaco. Desde la edad escolar, el choque de la punta se en­ cuentra en el 5t0 EIC izquierdo, por debajo y dentro de la línea mamilar. En la auscultación se evalúan las etapas del ciclo cardíaco: - Primer ruido (Rl): se escucha m ejor en el ápex (foco mitral). Corres­ ponde al cierre de las válvulas auriculoventriculares. - Sístole ventricular, silencio. - Segundo ruido (R2): se escucha m ejor en el foco pulmonar o en el foco aórtico. Corresponde al cierre de las válvulas semilunares. Los dos componentes de este ruido corresponden al cierre de la válvula aórtica, antes del cierre de la pulmonar, lo que se evidencia más aún durante la inspiración, en que se escucha un desdoblamiento fisioló­ gico del R2. - Diastole ventricular, silencio.

140

•

Supervisión del crecim iento y desarrollo del escolar »

¿

•

Los ruidos anormales pueden ser escuchados en relación a R1 y R2, como tam ­ bién en el sístole o diástole, los que se denominan soplos. En esta etapa se siguen escuchando soplos inocentes o fisiológicos, como el soplo de Still y el soplo por presencia de un “tendón", debido a lo delgado de la pared torácica. Examen de abdom en. Las visceras se buscan con la inspiración profunda. Es importante recordar que no debe palparse el hígado (el hígado no va al co­ legio). Para palpar el bazo se prefiere la posición de Shuster, en decúbito lateral derecho, con la pierna derecha extendida y la pierna izquierda en semiflexión; la esplenomegalia (aumento del tamaño del bazo) es siempre patológica. La palpación de los riñones, se realiza con el niño en decúbito dorsal, la mano iz­ quierda del examinador se apoya en la fosa renal, y empuja hacia arriba, como peloteando al riñón, el que puede ser sentido con la mano derecha sobre el abdomen. Examen de columna. Es muy importante examinar la columna en todos los controles anuales del escolar. Extremidades. Debe existir una adecuada alineación de ambas piernas. No debe haber pie plano, genu varo ni genu valgo. Examen de genitales. Antes de la pubertad los niños presentan sus genita­ les de forma inmadura; lo que según la clasificación de Tanner corresponde al prepúber o grado 1.

Evaluación del escolar entre 6 y 10 años Evaluación de signos vitales. Luego de registrados los signos vitales, de­ ben compararse con medidas promedio poblacionales (Tabla 6-2) (Anexos 14 y 15). Existe una forma fácil de calcular el percentil 50 de la PAS, sólo conociendo la edad del niño, aunque tiene el inconveniente de que no hace la diferencia por sexo. La PAD se calcula en base a la PAS. La fórmula para calcular la PA en percentil 50 es la siguiente:

P A S = ( E d a d x 2) P A D - » (fc P A S ) - 1 C

Evaluación nutricional pondoestatural. Esta evaluación considera: Evaluación nutricional de p eso. Se realiza comparando el peso con la talla (P/T). El análisis se hace en las gráficas y tablas de peso; se utilizan las antiguas SUPERVISIÓN DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO DEL NIÑO SANO •

141

TABLA 6-2. Signos vitales en el escolar entre 6 y 10 años (mediana)

Edad

FR

FC

PAS mmHg

PAD mmHg

6 a 10

14

100

96-1 0 0

58-60

gráficas del NCHS, diferentes para cada sexo, de P/T, en percentil (Anexo 23). También se utiliza el IMC, comparándolo con la edad (IMC/E) (Anexo 20). Evaluación nutricional de taita. Se debe evaluar: • Análisis nutricional por increm ento anual de talla. Evalúa la velocidad de crecimiento. Se realiza un análisis del incremento anual alcanzado, que se expresa en cm/año. Lo normal en la etapa preadolescente es 5 a 6 cm por año. • Análisis del canal de crecim iento del niño. Se analiza la propia curva de crecimiento, que se ha dibujado control tras control, para observar si mantiene su carril de crecimiento. • Cálculo por fórmula. En ocasiones, si no se dispone de una tabla, se puede hacer un cálculo rápido de la talla (promedio, mediana o percentil 50) de niños escolares, conociendo la edad del niño, con la siguiente fór­ mula.

.......

'

......... 11 1

Talla (cm) = (edad - 4) x 5 + 1 0 0

• Análisis de la talla para la edad del niño (T/E). Se analiza en las curvas del NCHS, para el sexo (Anexo 23). • Análisis de la relación SS/SI o proporciones corporales. Luego de calcular el SS y el SI, se calcula el cociente entre ambos, lo que se denomina “proporción de segmentos corporales". Si se divide el cuerpo humano en cuadrantes, el punto medio en el RN es el ombligo; en cambio en el adul­ to es la sínfisis púbica. El análisis del cuerpo por cuadrantes es útil en algunos casos de enfermedades que alteran la osteogénesis, en algunas genopatías y para saber cuánto le falta por crecer aún al niño que no ha completado su desarrollo. Al nacer, la relación SS/SI es de 1,7, llegando a 1 en la adultez, con lo cual concluye la posibilidad de crecer.

Diagnósticos del escolar entre 6 y 10 años Diagnóstico nutricional pondoestatural. Considera las siguientes opcio­ nes:

142

Supervisión del crecim iento y desarrollo del escolar • ¿

•

Diagnóstico nutricional de p eso: - Obesidad - Sobrepeso - Eutroña - Riesgo de desnutrición - Desnutrición Diagnóstico nutriciona! de talla: - Talla alta - Talla promedio - Talla baja fisiológica - Talla baja patológica - Enanismo Diagnóstico de morbilidad. Sólo si se encuentra alguna alteración. De lo contrario se anota "sano”. Diagnóstico psicosocial. Indicar si existe riesgo social o problemas rele­ vantes psicológicos.

Indicaciones del escolar prepúber Alimentación. La pauta alimentaria se hace en base a la pirámide alimen­ ticia, anotando el número de porciones diarias a consumir (Tabla 6-3). Suplementación. No requiere. Cuidados generales. Se indica baño todos los días y aseo frecuente de dientes, 4 veces al día. Inmunización. Por programa PAI corresponde un refuerzo de tres vírica en 1ro básico y refuerzo de DpT acelular. Verificar que se haya vacunado con antihepatitis A, antihepatitis b y antivaricela. Los niños con patología crónica respiratoria, cardiópatas y nefrópatas deben inocularse con la antigripal al inicio de cada año. Exámenes de laboratorio de tamizaje. Enviar al odontopediatra una vez al año. Interconsulta al especialista. Derivar al especialista en caso de: trastor­ nos del aprendizaje escolar, déficit atencional con o sin hiperactividad.

SUPERVISIÓN DEL CRECIMIENTO V DESARROLLO DEL NIÑO SANO •

1 43

TABLA 6-3. Guía de alim entación diaria para niños de 6 a 10 años

Alimento

Frecuencia

Pordón niños

Porción niñas

Lácteos

3 al día

3 al día

3 al día

Verduras

Diaria

2 platos crudos o cocidos

2 platos crudos o cocidos

Frutas

Diaria

3 unidades

3 unidades

Pescados

2 veces por sem ana

1 presa chica

1 presa chica

Pollo o pavo

2 veces por sem ana

1 bistec presa chica

1 bistec o presa chica

Legumbres

2 veces por sem ana

1 plato chico

1 plato chico

Huevo

2 a 3 veces por sem ana

1 unidad

1 unidad

Cereales, pastas, papas

4 a 5 veces por semana

1 plato chico

1 plato chico

Pan

Diaria

2 unidades

1 y Vi unidad

Aceite y grasas

Diaria

1 cucharadita

1 cucharadita

Azúcar

Diaria

4 cucharaditas

4 cucharaditas

Agua

Diaria

6 a 8 vasos

6 a 8 vasos

Aporte calórico

Diario

1. 700 kcal

1.500 kcal

Guía anticipatoria. Considera las siguientes recomendaciones: - Usar filtro solar dos veces al día en verano y una vez al día en in­ vierno. - Aplicar medidas de hábitos de estudio. - Educación sobre hábitos alimenticios. Fecha del próximo control. Los controles sugeridos para el escolar son una vez por año.

Co ntrol de sa lu d d el e s c o la r a d o le sce n te La adolescencia es un período del desarrollo biológico, psicológico, social y sexual, inmediatamente posterior a la etapa prepúber, y comprende desde los 10 hasta los 19 años, e incluso más según algunos autores. Comienza con los primeros cambios puberales, los que se presentan en promedio a los 10,5 años en la mujer y a los 12 años en el hombre. La pubertad es un fenómeno bioló­ gico, que produce la madurez de los genitales, hecho que permitirá la procrea­ ción. El gran cambio biosocial de esta etapa obliga a poner énfasis en el aspecto 1 44

Supervisión del crecim iento y desarrollo del escolar •

¿

psicológico y en conocer las posibles conductas de riesgo que puede tener el adolescente. Estas conductas pueden predisponer accidentes y a embarazo en la adolescencia.

Anam nesis Anamnesis próxima. La anamnesis en un inicio debe hacerla al adoles­ cente, para permitirle que de su punto de vista antes de la participación del o de los adultos que lo acompañan. Consultar sobre rendimiento escolar, interés por los estudios, juntas, amistades, pololeos, salidas de fin de semana, sitios de in ­ terés de visitar, etc. Luego se dirige el interrogatorio a los padres, a los que debe preguntarse cómo están las relaciones interfamiliares, si conoce las amistades de su hijo(a); si sabe dónde está después de terminar el colegio; y si conoce la situación familiar de las casas que frecuenta su hijo(a). La adolescencia es nuevamente un período de gran labilidad respecto a su equi­ librio interno, lo que se manifiesta por enfermedades físicas de mayor gravedad que en etapas anteriores. Esto se ve agravado, a veces, debido a una consulta tardía, por la menor comunicación entre el paciente y los familiares. Anamnesis remota. Consultar por medicación de uso permanente y por exámenes de laboratorio antiguos, así como por cirugías y enfermedades previas.

Examen físico del adolescente Examen físico general. Es necesario considerar: Aspecto general. Evaluar el estado anímico y emocional, signos de depre­ sión o desánimo. Signos vitales. La FR, FC y PA deben controlarse en todas las consultas. Antropometría. Se mide y pesa al niño sólo con ropa interior. En algunos casos puede ser de utilidad calcular algunos otros indicadores antropométricos, como: - Cintura: circunferencia del abdomen en su zona más estrecha (Anexo 30). - Caderas: circunferencia a nivel de los glúteos, en la zona más ancha. Examen físico segmentario. Esta evaluación considera: Examen de cara: • Examen de ojos. Evaluar conjuntivas, lesiones oculares y reflejo foto motor. Es importante chequear la visión si no se ha hecho antes. A esta edad la agudeza visual se determina con test de Snellen.

SUPERVISIÓN DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO DEL NIÑO SANO •

• Examen de boca. Evaluar mucosa oral, dientes, encías, mordida, farin­ ge y lengua. En cuanto a la dentición, a los 12 años aparece el segundo molar defini­ tivo y a los 18 años el 3er molar o muela del juicio, completándose las 32 piezas dentarias de un adulto. • Examen de nariz y oídos. Se debe realizar siempre rinoscopia y otoscopia. Examen de tórax. Puede observarse un aumento de las deformaciones del tórax con la edad, como tórax en quilla o pectus excauatum, lo que puede alterar la dinámica respiratoria. • Examen de las mamas. En las niñas que inician su pubertad, se obser­ va el "botón mamario” o telarquia, que corresponde al grado 2 de Tanner, que evoluciona hasta la mama adulta (grado 5) (Figura 6-3). La edad de inicio del desarrollo sexual secundario no corresponde a la edad cronoló­ gica, sino a la edad biológica, que es la edad interna; es decir, existe una equivalencia entre el inicio de los caracteres sexuales secundarios y la edad biológica. • Examen cardíaco. En los escolares se siguen escuchando soplos ino­ centes o fisiológicos, como el soplo de Still y el soplo por presencia de un “tendón”, debido a lo delgado de la pared torácica, pero también existen otros soplos propios de la adolescencia. Éstos últimos son: soplo arterial supraclavicular y el zumbido venoso. Ambos se auscultan mejor con el paciente sentado.

FIGURA 6-3. Desarrollo mamario en la niña.

Supervisión de! crecim iento y desarrollo del escolar •

¿

•

- Soplo arterial supraclavicular. Propio de la adolescente, se ausculta en la región supraclavicular, de preferencia a derecha, por la turbulen­ cia de las arterias braquicefálicas. Este soplo desaparece al pedirle al niño (a) que doble los brazos y los hiperextienda hacia atrás. - Zumbido venoso o Hum venoso. Es un soplo continuo, que se ausculta en la base del corazón (tercer Eli), algo irradiado a derecha. Varía al mover la cabeza, y desaparece al acostar al niño. Examen de abdomen. Destaca en el examen de abdomen que el niño ya tie­ ne un desarrollo de la musculatura abdominal, lo que a veces en los hombres hace difícil la palpación; ayuda pedir al niño que flecte las piernas. Examen de columna. Es muy importante examinar la columna en todos los controles anuales del escolar. Después del período de estirón puberal es frecuente —sobre todo en m ujeres— que se produzcan deformaciones de la columna, como escoliosis, que antes de esa etapa no existían, por lo que es fun­ damental examinarla a los 10 años. Se observan hasta en el 5% al 15% de los adolescentes. La forma de examinar la columna es: - Con el paciente de pie, se observa la simetría de puntos de referen­ cia, como son crestas ilíacas, pliegues glúteos y se observan los trián­ gulos que se forman entre los brazos y el cuerpo. - Test de Adams, en que se pide al niño que se incline lentamente, con los brazos colgando inertes y mirando al suelo. Se observa la curvatu­ ra que forma la columna, su forma y simetría. - El que el niño esté sentado permite que desaparezca la escoliosis funcional. Examen de genitales. Al inicio de la adolescencia se producen los primeros cambios sexuales secundarios, los que tienen un orden secuencial, pasando de la etapa II a la IV de Tanner. El grado de madurez de Tanner es medido, fun­ damentalmente, con la sola inspección de la zona genital, y en ocasiones se realiza palpación del botón mamario o medición del volumen testicular con el orquidómetro. • Desarrollo puberal en el hombre. Se inicia con el aumento del volu­ men testicular, luego crece el pene, el escroto se va arrugando y pigmentando y aparece el vello pubiano el que aumenta en volumen y cambia su distribución. Asimismo, se acelera el crecimiento del niño, cambia el timbre de voz, aparece el vello axilar, se produce la espermarquia y pri­ mera polución nocturna (lo que marca el paso a la adolescencia media); disminuye la velocidad de crecimiento, aumenta el vello corporal y se restablece progresivamente la armonía corporal y la coordinación moto­ ra. El estirón puberal ocurre entre los 13 y los 14 años. La voz adulta se alcanza a los 14 años y 6 meses. Las etapas de Tanner se observan en la Figura 6-4 y en la Tabla 6-4.

SUPERVISIÓN DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO DEL NIÑO SANO •

FIGURA 6-4. Etapas de desarrollo genital en el hombre.

04

Y

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3/

) \

A

f

1

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1

TABLA 6-4. Etapas de desarrollo puberal en el hombre y equivalencia con la edad biológica

Etapa

Característica

Edad biológica

II

El escroto y los testículos aum entan ligeramente de tamaño, miden entre 4 y 8 cm3. La piel del escroto se ha enrojecido y modificado su textura. En esta etapa no hay aum ento del pene.

12 años

III

Testículos y escroto m ás desarrollados que en la etapa II. Los testículos tienen un volumen entre 6 y 12 cm 3. El pene ha aumentado ligeramente, sobre todo en longitud.

12 años 6 meses

IV

Pene más agrandado, aumento del diámetro y desarrollo del glande. Los testículos y escroto están más desarrollados que en la etapa anterior y la piel escrotal es más oscura. Los testículos tienen un volumen entre 15 y 20 cm 3.

13 años 6 m eses

Estirón puberal

13 a 14 años

Los genitales tienen la forma y tamaño de la de un adulto. Los testículos tienen un volumen aproximado 25 cm 3.

14 años 6 meses

V

• Desarrollo puberal en la mujer. Se inicia con el desarrollo del botón mamario (telarquia); aparece vello pubiano y un año después se produce el estirón del crecimiento. Luego se desarrolla la aréola mamaria y au­ menta de tamaño la glándula mamaria; crece el vello axilar y aparece sudoración. La menarquia marca el paso a la etapa de la adolescencia media (12 a 14 años) y se presenta dos años después de iniciada la telar-

Supervision del crecim iento y desarrollo del escolar •

¿

quia; en promedio, ocurre a los 12 años 8 meses (el 30% de las niñas al­ canza la menarquia en el grado III y el 90% ya han presentado menarquia en el grado IV de Tanner). En esta etapa se restablece la armonía corporal y la coordinación motora, y disminuye la velocidad de crecimiento. Las etapas de Tanner se observan en la Figura 6-5 y en la Tabla 6-5.

FIGURA 6-5. Grados de Tanner en la mujer.

TABLA 6-5. Etapas de desarrollo puberal en la m ujer y su equivalencia con la edad biológica

Etapa

Característica

Edad biológica 'i W

I »

r

'/ ( i #

II

Etapa de botón mamario, crecim iento de la glándula sin sobrepasar la aréola a la cual solevanta.

10 años y 6 meses

III

Hay mayor desarrollo de la m ama y aréola, pero sin separación de sus contornos. Se inicia el crecim iento del pezón.

11 años

Estirón puberal.

11 años y 6 meses

IV

Crecimiento de la aréola y del pezón, apareciendo tres contornos.

12 años y 6 meses

Menarquia.

12 años y 8 meses

V

Mama adulta, sólo es prominente el pezón, la aréola está retirada al contom o general de la mama.

15 años

SUPERVISIÓN DEL CRECIMIENTO V DESARROLLO DEL NIÑO SANO *

149

• Desarrollo de vello púbico en el varón y en la mujer. El vello púbico inicia su desarrollo, influenciado por las hormonas suprarrenales, casi en concomitancia con la aparición de los caracteres sexuales secundarios, y va modificándose en cinco grados: - Vello grado 2. Existe un crecimiento del vello suave, largo, liso, pig­ mentado y escaso en la base del pene (hombre) o a lo largo de los labios mayores (mujer). - Vello grado 3. El pelo es mucho más oscuro, más áspero y rizado. Se extiende sobre la sínfisis púbica en forma poco densa. - Vello grado 4. Vello tipo adulto, pero la zona que cubre es reducida. No se extiende a la cara interna de los muslos. - Vello grado 5. El pelo tiene carácter adulto respecto a la cantidad y tipo, con distribución de tipo horizontal. El vello se extiende hacia la cara interna de los muslos, y con los años hacia el ombligo (hombre). • Adolescencia tardía en ambos sexos. En la etapa de adolescencia tar­ día (15 a 18 años) se concluye la maduración biológica. Los estadios fina­ les del desarrollo de la mama, del pene y del vello pubiano se presentan entre los 17 y 18 años en el 95% de los varones y mujeres. Se siguen produciendo cambios menores en la distribución del vello durante va­ rios años en los varones, como el crecimiento del vello facial y pectoral. Las mujeres adquieren regularidad en los ciclos menstruales. El desarro­ llo del tejido adiposo aumenta en ambos sexos, pero hacia el final de la adolescencia media disminuye en el hombre, manteniéndose elevado en la mujer. La masa muscular aumenta, llegando al punto máximo en la etapa 4 de Tanner.

Evaluación del adolescente Evaluación signos vitales. Luego de registrado los signos vitales, debemos compararlos con medidas promedio poblacionales. La Tabla 6-6 muestra los datos de signos vitales en el adolescente. . Evaluación nutricional pondoestatural: Cálculo de la edad biológica. La edad biológica se calcula en base al grado de madurez de Tanner, y es equivalente a la edad ósea (Eo), que se analiza según los núcleos de osificación de los huesos del carpo. En la mayoría de los niños, la

TABLA 6-6. Signos vitales en el adolescente

iso •

Edad

FR

FC

PAS mmHg

PAD mmHg

11 a 14

15

90

107 -112

60-64

15 a 18

16

85

112 -1 2 0

64-70

Supervision del crecim iento y desarrollo de! escolar •

¿

edad cronológica es igual a la edad biológica, pero un bajo porcentaje presenta una maduración precoz (Ec < Eb) o una maduración tardía (Ec > Eb). La relación del IMC y de la talla en un adolescente, se realiza comparándolos con la edad biológica. Análisis: • Relación P/T. Se realiza comparando el peso con la talla (P/T). El análi­ sis se hace en las gráficas y tablas de peso. Se utilizan las antiguas gráfi­ cas del NCHS, diferentes para cada sexo, de P/T, en percentil (Anexo 23). • Relación IMC/Eb. Se calcula el IMC y éste se compara con la Eb en una curva en percentil (Anexo 20). • Relación del IMC según grado de madurez de Tanner. Existen tablas que relacionan el IMC según edad y grado de madurez de Tanner, en per­ centil y en DE (Tabla 6-7).

TABLA 6-7. índice de m asa corporal (kg/m2) según edad y grado de desarrollo puberal

En hombres Edad anos n

GeríitalfTí ■. ' . JE S ? ;S h i I I M s B rv III

x ± DE

x±D E

11,0-11,9

17,3 ± 2 ,0

18,3 ± 2 ,0

12,0-12,9

18,0 ± 2 ,4

13,0-13,9

18,0 ± 2 ,5

14,0-14-9 15,0-15,9

i Él v

x ± DE

x ± DE

18,5 ± 2 ,0

18,7 ± 2,0

19,0 ± 2,4

18,3 ± 2 ,1

18,8 ± 2,0

19,2 ± 2 ,2

18,3 ± 3 ,2

18,4 ± 2 ,0

19,4 ± 2 ,1

19,5 ± 2 ,1

17,8 ± 2 ,1

. 18,9 ± 3 ,3

19,7 ± 2 ,4

20,4 ± 2,4

En mujeres Edad años II X

± DE

III

inner) >*•/.**í?a sgííétés&i t rv

x ± DE

x±D E

V

m

x ± DE

10,0-10,9

18,0 ± 2 ,4

18,5 ± 2 ,1

19,1 ± 2 ,3

11,0-11,9

17,8 ± 2,8

18,8 ± 2 ,7

19,8 ± 2,7

12,0-12,9

17,8 ± 2 ,4

18,6 ± 2 ,4

19,9 ± 2 ,7

20,8 ± 3,0

13,0-13,9

17,9 ± 2 ,7

18,8 ± 2,5

20,0 ± 2,6

21,2 ± 2 ,1

14,0-14-9

17,5 ± 2 ,1

15,0-15,9

20,5 ± 2,3

19,3 ± 2 ,5

20,0 ± 2,0

20,8 ± 2,5

19,0 ± 2 ,7

20,8 ± 1,4

22,5 + 2,8

SUPERVISIÓN DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO DEL NIÑO SANO •

• Análisis nutricional por incremento anual de talla. Evalúa la velocidad de crecimiento, que es muy importante en el estirón puberal. Se realiza un análisis del incremento anual alcanzado; éste se expresa en cm/año. Lo normal en la etapa adolescente es alcanzar 9 a 11 cm/año (estirón puberal). • Grañcar el canal de crecimiento del niño. Se analiza la propia curva de crecimiento, que se ha dibujado control tras control, para observar si mantiene su carril de crecimiento. • Análisis de la T/Eb. Se realiza comparando la talla con la edad, usando la edad biológica (Eb). Lectura en tablas o gráficas (Anexo 23).

Diagnósticos del adolescente Diagnóstico nutricional. En su evaluación se debe considerar: Diagnóstico nutricional de peso: - Obesidad - Sobrepeso - Eutrofia - Riesgo de desnutrición - Desnutrición Diagnóstico nutricional de talla: - Talla alta - Talla promedio - Talla baja fisiológica - Talla baja patológica - Enanismo Diagnóstico de morbilidad. Sólo si se encuentra alguna alteración. De lo contrario se anota “sano”. Diagnóstico psicosocial. Indicar si existe riesgo social o problemas rele­ vantes psicológicos en el colegio o en la casa, así como situaciones de riesgo, como peligro de embarazo en adolescente.

Indicaciones del adolescente Alimentación. La alimentación del adolescente se basa en la ’’Guía de alimentación diaria para jóvenes de 10 a 18 años” del MINSAL. En ella se re­ comiendan cuatro comidas al día; es importante nunca olvidar el desayuno, costumbre frecuente debido al estrés del colegio, así como comer regularmente

152

Supervision del crecim iento y desarrollo del escolar #

¿

•

en familia. Se indica una pauta alimentaria, en base a la pirámide alimenticia, anotando el número de porciones diarias a consumir (Tabla 6-8). Suplementación. Aporte de vitaminas durante el estirón puberal del ado­ lescente. Cuidados generales. Se indica baño todos los días y aseo frecuente de dientes, 4 veces al día. Prevención de riesgos, prevención de embarazo en las adolescencia y de consumo de drogas. Inmunización. Se debe considerar lo siguiente: • Si no se ha inmunizado se debe indicar vacuna antihepatitis A, antiva­ ricela y vacuna antihepatitis B. • Vacuna antivirus papiloma: indicada en todas las niñas mayores de 12 años, tres dosis. En el mercado existe la vacuna Gardasil® y Cervarix®. • Los niños con patología crónica respiratoria, cardiópatas y nefrópatas deben inocularse con la antigripal al inicio de cada año.

TABLA 6-8. Guía de alim entación diaria para jóvenes de 10 a 18 años (MINSAL)

Frecuencia

Porción niños

Porción niñas

Diaria

3 porciones al día de 250 mL cada una

3 porciones al día de 250 mL cada una

Verduras

Diaria

3 porciones crudas o cocidas

3 porciones crudas o cocidas

Frutas

Diaria

3 a 4 unidades al día

3 unidades al día

Pescados

2 veces por sem ana

1 presa mediana

1 presa mediana

Pollo, pavo, carnes magras

5 veces por sem ana

1 presa mediana

1 presa mediana

Legumbres

2 veces por sem ana

1 plato

1 plato

Huevo

2 a 3 veces por sem ana

1 unidad

1 unidad

Cereales, pastas, papas

Diarias

8 a 9 porciones

6 a 7 porciones

Pan

Diaria

2 unidades

1 Ví unidad

Aceite y grasas

Diaria

1 Vi a 2 cucharaditas

1 Vi cucharaditas

Azúcar

Diaria

2 cucharaditas

2 cucharaditas

Agua

Diaria

6 a 8 vasos

6 a 8 vasos

Aporte calórico

Diario

2 .4 0 0 kcal

1.900 kcal

Alimento WyM Leche

'X"?’

SUPERVISIÓN DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO DEL NIÑO SANO •

1 53

Exámenes de laboratorio de tamizaje. Tener en cuenta: - Enviar al odontopediatra una vez al año. - Solicitar perfil bioquímico, hemograma y VHS cada 2 años. Interconsulta al especialista. Derivar al especialista en caso de inicio de actividad sexual. Guía anticipatoria. Las recomendaciones son: - Usar filtro solar dos veces al día en verano y una vez al día en in­ vierno. - Aplicar medidas de hábitos de estudio. - Educación sobre hábitos alimenticios. - Prevención de uso de tabaco, alcohol y drogas. - Prevención de embarazo adolescente. - Prevención de accidentes de tránsito. - Vigilar número de horas que duerme al día; recomendar actividad física. Fecha del próximo control. Los controles sugeridos para el adolescente son una vez por año.

Anexos

Anexos •

7

•

ÍNDICE 1.

Ingreso infantil por médico

2.

Escala de depresión posparto de Edimburgo

3.

Antecedentes socioeconómicos

4.

Puntaje de riesgo al deceso

5.

Control de salud infantil con su modelo biopsicosocial

6.

Escala de evaluación del desarrollo psicomotor de 1 mes a 2 años (E. E. D. P.)

7.

Protocolo de evaluación neurosensorial 1-2 meses

8.

Riesgo de mal apego de Massie Campbell

9.

Pauta Breve de DSM

10. Test de desarrollo psicomotor 2 a 5 años: TEPSI 11. Formulario de evaluación nutricional para beneficiarios de instituciones de salud previsional 12. Esquema de anamnesis, examen físico, evaluación, diagnóstico e indicaciones 13. Escala de Glasgow lactantes y niños . 14. Tabla: Presión arterial sistólica para los percentiles 90 y 95, adolescentes por percentiles de talla 15. Tabla: Presión arterial diastólica para los percentiles 90 y 95, adolescentes por percentiles de talla 16. Curva de crecimiento intrauterino para niños chilenos 17. Tabla: Peso por edad de niños (as) nacimiento-12 meses 18. Tabla: Peso por longitud de niños (as) de 75 a 90 cm 19. Tabla: Longitud por edad de niños (as) nacimiento-24 meses 20. Curva IMC/Edad de 2-20 años (hombres / mujeres) 21. Tabla: índice de masa corporal (kg/m2) en adolescentes de 10-18 años, según grado de desarrollo puberal (P) 22. Tabla: Circunferencia craneana por edad de niños (as) 0-3 años 23. Curva estatura por edad y peso por edad de 2 a 20 años 24. Pautas de estimulación de 0-3 meses 25. Pautas de estimulación de 3-6 meses 26. Pautas de estimulación de 6-12 meses 27. Pautas de estimulación de 12-24 meses 28. Pautas de estimulación de 2-5 años 29. Forma de evaluar cada prueba (de la N° 1 a la N° 55) del E. E. D. P. 30. Circunferencia de cintura en adolescentes (hombres/mujeres)

SUPERVISIÓN DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO DEL NIÑO SANO «

157

Anexos •

^

ANEXO 1. Ingreso infantil por médico

Nombre com pleto:_____________________ Fecha de nacim iento:__________________

Edad actual:

Antecedentes m atem os: Edad:_________

. Escolaridad:

Personas con que vive el n i ñ o : ________ Antecedentes del embarazo: Controlado:

. Patologías.

Antecedentes del parto: Tipo de p arto :__

.E G :_______

Antecedentes fam iliares:_______________ Recién nacido: Peso: Apgar: _

_Talla: BCG:

.C C :.

CT:

Lactancia:

Anamnesis a ctu a l:.

Examen físico general: Peso:_________________T alla:______ _ _ ______ C C :_____ FC :________FR:________ PA:__________ Satu ración:_______ ___ Pulsos femorales: Piel:____________________________________________________________ Examen físico segmentario: Cabeza: __ _______________________________________ Rojo pupilar:________N ariz:________ B o ca:________ , O toscopía:______________________ __ C uello:__________________________________ Examen pulm onar:_______ Examen cardíaco:____________________________________________________________ Examen abdom inal:__________________________________________________________ Om bligo:___________________________________ H ernias:_______________________ Extremidades:_______________________________________________________________ G enitales:___________________________________________________________________ Examen neurológico: T ono:______________________Reflejos prim itivos:__________ Realiza correctam ente hasta la prueba N °_______________del E. E. D. P. Evaluación: P/E:_______________ P/T :_____________T /E :_____________ IMC/E: _ Edad m en ta l:_______________m eses Cociente de desarrollo m en tal:_________________________________ Diagnósticos:_________ N utricional:_________________________________________________________________ Morbilidad:__________________________________________________________________ Psicosocial:________________________ Indicaciones:________________________________________________________________ Comentarios: Citación:

Firma del profesional

SUPERVISIÓN DEL CRECIMIENTO V DESARROLLO DEL NIÑO SANO «

ANEXO 2. Escala de depresión posparto de Edimburgo

Como hace poco que Ud. tuvo un hijo, nos gustaría saber como se ha sentido los últimos siete días. Indique su respuesta en número (0,1, 2, o 3) según corresponda para cada una de las si­ guientes diez preguntas. Respuestas: Tanto como siempre: 0 No tanto ahora: 1 Mucho menos ahora: 2 No, nada: 3

N°

Conducta

1

He sido capaz de reirme y ver el lado divertido de las cosas

2

He disfrutado m irar hacia adelante

3

Cuando las cosas han salido mal me he culpado a mí m isma innecesariam ente

4

He estado nerviosa o inquieta sin tener motivo

5

He sentido miedo o he estado asustadiza sin tener motivo

6

Las cosas m e han estado abrumando

7

Me he sentido tan desdichada que he tenido dificultades para dormir

8

Me he sentido triste o desgraciada

9

Me he sentido tan desdichada que he estado llorando

10

Se me ha ocurrido la idea de hacerm e daño

Puntaje

Puntaje

2 Meses

6 Meses

Anexos • 'jl »

ANEXO 3. Antecedentes socioeconómicos

Madre: Edad_________________Escolaridad:__________________ Estado civil:_ Número de hijos a su cuidado:___________________________________________ TTabajo:_________________________________________________________________ Vivienda: Propia:_________________Arrendada:__________________ Allegada: Padre: Edad:__________________ Escolaridad:____________ ___ Estado civil: Vive con su h ijo :_________________________________________________________ Previsión del n iñ o :_______________________________________________________

ANEXO U. Puntaje de riesgo al deceso

Score leve: Puntaje entre 0-4 Score moderado: Puntaje entre 5-9 Score severo: Puntaje entre 10 o más

1

'

'2

3

'

' ' 4

Factores de riesgo Malformaciones

11

Tabaquismo m aterno

6

Hospitalización

6

Desnutrición

5

Insuficiente escolaridad

4

Bajo peso de nacim iento

3

Lactancia m aterna insuficiente

3

Madre adolescente

2

Síndrome bronquial frecuente

2

SUPERVISIÓN DEL CRECIMIENTO V DESARROLLO DEL NIÑO SANO •

161

ANEXO 5. Control de salud infantil con su modelo biopsicosocial

Peso:

Talla:

Incremento ideal:

Evaluación nutricional:

Incremento real: CC:

Bregma:

DSM:

FD:

BCG:

CD:

ED.SM:

ANAMNESIS: Evaluación biopsicosocial: Factores de riesgo: Factores protectores: EX FÍSICO: Cabeza:__ O jos:_____

Boca: _

O ídos:____

Piel: _

T órax:____

Pelvis:.

Abdomen:.

Columna:____

Genitales:_

Extremidades:.

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERA . INTERVENCIONES Inm unizaciones:________ Estim ulación:___________ Prevención de riesgos:___ Derivaciones:____________ A lim entación:___________ Fecha del próximo control

Firma del profesional

162

* :i

:

Anexos • "7 •

ANEXO

b.

Escala de evaluación del desarrollo psicomotor de 1 m es a 2 años [E. E. D. P.]

EDAD . < *'

»

1 m es

l r EM V

*

>• -

»

¿V

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l’u ;-.s •

***

s

l

1. (S) Fija la mirada en el rostro d é la m amá

6 c/u

2. (L) Reacciona al sonido de una campanilla 3. (M) Aprieta el dedo índice del examinador. Manos empuñadas 4. (C) Sigue con la vista en un ángulo de 90° un objeto 5. (M) En prono, el niño levanta la cara liberando su nariz. Extremidades flectadas en constante movimiento 2 m eses

6. (S) Mímica en respuesta al rostro del examinador 7. (LS) Vocaliza en respuesta a la conversación y sonrisa

6 c/u

8. (CS) Reacciona cuando desaparece la cara de la m amá 9. (M) Intenta controlar la cabeza al ser llevado a posición sentado 10. (L) Gorjeo: goo, a, la, mu, ha. 3 m eses

11.(S) Sonríe en respuesta a la sonrisa de la mamá 12. (CL) Busca con la vista la fuente del sonido 13. (C) Sigue con la vista en 180° un objeto en movimiento

6 c/u

14. (M) Mantiene la cabeza erguida al ser llevado a posición sentado 15. (L) Vocalización prolongada con entonación , agu-aguuu 4 m eses

16. (C) Disfruta mirando, sigue lo objetos cuando desaparecen 17. (CL) Gira la cabeza para seguir un objeto 18. (M) En posición prona se levanta a si mismo, gira a supino. 19. (M) Levanta la cabeza y hombros al ser llevado a posición sentado

6 c/u

20. (LS) Ríe a carcajadas 5 m eses

21. (SL) Vuelve la cabeza hacia quien le habla 22. (C) Palpa y golpea el borde de la m esa transfiere objetos. 23.(C) Intenta prehensión de la argolla 24. (M) Tracciona hasta lograr la posición sentada y se mantiene sentado con leve apoyo 25.(M) Gira de supino a prono

6 m eses

26. (M) Se m antiene sentado m om entáneam ente solo, trípode

6 c/u

27. (C) Vuelve la cabeza hacia un objeto que se cae 28. (C) Coge la argolla con rastrillo 29. (C) Coge dos cubos sin soltar ninguno 30. (LS) Vocaliza imitando cuando se le habla, balbucea.

SUPERVISIÓN DEL CRECIMIENTO V DESARROLLO DEL NIÑO SANO •

163

7 m eses

31. (M) Se m antiene sentado por 30 segundos

6 c/u

32. (C) Intenta agarrar un objeto pequeño 33.(L) Escucha con atención cuando habla su mamá 34. (S) Coopera en los juegos 35. (C) Coge 2 cubos uno en cada mano 8 m eses

36. (M) Se sienta solo y se m antiene erguido

6 c/u

37. (M) 'fracciona hasta lograr la posición de pie 38. (M) Da pasos sostenido de las axilas o brazos 39. (C) Coge un objeto pequeño con movimiento de rastrillo 40. (L) Disílabos: da-da, ta-ta, ba-ba 9 m eses

41. (M) Logra llegar a la posición de pie apoyado en un mueble

6 c/u

42. (M) Gatea, cam ina sostenido bajo los brazos. 43. (C)Coge la pastilla usando el pulgar 44. (C)Encuentra un cubo escondido bajo el pañal 45. (LS) Reacciona a comentarios verbales 10 m eses

46. (C) Coge la pastilla con pulgar e índice, aplaude

6 c/u

47. (S) Imita gestos simples, ayuda a vestirse, bebe de un vaso 48. (C) Coge un tercer cubo dejando uno de los dos primeros 49. (C) Junta cubos en la línea media 50. (SL) Reacciona al no-no 12 m eses

51. (M) Camina algunos pasos de la mano

12 c/u

52. (C) Junta las m anos en la línea media, usa pinza 53. (M) Se pone de pie solo 54. (LS) Entrega un juguete como respuesta a una orden 55. (L) Dice al menos 2 palabras: tata, papá, mamá 15 m eses

56.(M) Camina solo, sube escaleras gateando

18 c/u

57. (CS) Introducen una bolita en la botella, torre de 2 cubos, ayuda a sacarse los calcetines. Abraza a sus padres 58. (C) Espontáneamente garabatea en un papel 59. (C) Coge el 3 cubo conservando los 2 primeros 60. (L) Dice al menos 3 palabras, indica lo que quiere 18 meses

61. (LS) Muestra sus zapatos 62. (M) Camina varios pasos hacia el lado y hacia atrás. Corre, lanza una pelota sin perder el equilibrio. Se sienta en una silla. Da pasos hacia el lado. Camina varios pasos hacia atrás 63. (L) 20 palabras

1 64

18 c/u

Anexos •

*]

64. (C) Retira la pastilla de la botella, pasa las páginas de un libro. Atrae el cubo con un palo 65. (CS) No tiene dominio de un hemisferio. Señala 4 partes de su cuerpo 21 m eses

66. (L) Nombra 1 objeto de los 4 presentados

18c/u

67. (C) Construye una torre de 3 cubos 68. (L) Imita 3 palabras. Dice 40 palabras. Pronombres: tú, mi, yo. Nombra un objeto de 4 presentados 69. (M) Se pone en cuclillas. Sube escaleras sin alternar los dos pies. Se para en un pie con apoyo 70. (LS) Usa palabras para comunicar deseos, com e solo con la cuchara. 24 m eses

71. (M) Se para en 1 pie con ayuda. Sube y baja escaleras solo, sin

18 c/u

alternar los pies 72. (L) Nombra 2 objetos de los 4 presentados, y 6 partes del cuerpo de la muñeca 73. (S) Ayuda en tareas simples Inicia control de esfínter diurno. Se saca zapatos y pantalones. Desata cordones 74. (L) Hace frases. Se le entiende el 50% del lenguaje |

:

75. (C) Hace torres con siete cubos.

SUPERVISIÓN DEL CRECIMIENTO V DESARROLLO DEL NIÑO SANO *

165

ANEXO 7. Protocolo evaluación neurosensorial 1-2 meses

Examen Reflejo de Moro

0 puntos

1 punto

2 puntos

Extiende brazos, abre

ausente

Exagerado

g f '

manos, abraza y llora Reflejo tónico-nucal

Presente no obligado

ausente

Exagerado/obligado

Reflejo de succión

Presente

débil

Ausente

Circunferencia de

Normal

Bajo P5 o 2DS

Sobre P95 o 2DS

Peso

Normal

Bajo P5 o 2DS

Sobre P95 o 2DS

Talla

Normal

Bajo P5 o 2DS

Sobre P95 o 2DS

Piel

Sana

cráneo

Conducta

Tranquilo

Manchas café,

Manchas

angiomas línea media

hipocromas

Muy pasivo

Irritable

Llanto

Normal

Monocorde, agudo

No llora

Se consuela después

Fácil

Algo difícil

Inconsolable

Normal

Escaso

Ausente

Sonrisa

Sí

Dato de la madre

No

Control cefálico

Adecuado

Intermedio/ parcial

No controla,

del Moro Mira con atención

cabeza cuelga Movimiento de

Vigorosos

Escasos

Asimétricos

extremidades Abiertas al extender

Empuñadas al

Empuñadas con

brazos

extender

pulgar incluido

Movilidad facial

Normal

Anormal

Parálisis bilateral

Tono axial

Normal

Disminuido

Aumentado

Rojo pupilar

Presente

dudoso

Ausente

Fija la vista y sigue

Presente

Dudoso

No

Presente

Dudosos

No

Presente

Dudoso

No

Normal

Se atora

Manos

(hipertonía)

una pelota roja en 90° Reacciona frente a ruido fuerte Se dirige hacia sonido de la campanilla Deglución

Sale líquido por la nariz

Puntos

Normal

Anormal

Muy anormal

Resultado con m ás de 4 puntos referir al neurólogo, o si hay micro o macrocefalia.

166 •

Anexos • ^

•

ANEXO 8. Riesgo de m al apego de Massie Campbell

Conducta

W

Mirada

Siempre evita la cara de la madre

Rara vez busca la cara de la madre. Miradas breves a la cara de la madre

Ocasional­ mente mira la cara de la madre

Frecuentes miradas, alternando entre miradas largas y cortas

Fija la mirada a la madre por períodos largos

Vocalización

Callado

Rara vez vo­ caliza

Ocasio­ nalmente vocaliza

Vocalizaciones frecuentes o llanto intenso

Llanto intenso e incontro­ lable

Tocando

Nunca toca o tiende hacia la madre

Rara vez toca a la madre

Ocasional­ mente toca a la madre

Toca a la madre con frecuencia

Siempre toca a la madre

Siempre evita ser tocado por la madre

Frecuente­ mente evita ser tocado por a madre

Ocasional­ mente evita ser tocado por la madre

Rara vez evita ser tocado por la madre

Nunca evita que la madre lo toque

Sosteniendo

Se arquea alejándose de la madre

No se relaja en brazos de la madre

Descansa en brazos de la madre. Oca­ sionalmente la empuja

Moldea su cuerpo al de la madre

Se aferra a la madre, nunca la evita

Afecto

Siempre está intensamente angustiado y temerosos

Frecuentemen­ te irritable, temerosos y apático

Ansiedad moderada y/o placer poco claro

Tensión ocasional, en general sonríe

Siempre son­ riente

Cercanía

Nunca sigue a la madre con el cuerpo o la mirada. Se aleja al rincón

Rara vez sigue a la madre con el cuerpo o la mirada

Intermitente­ mente sigue a la madre con el cuerpo o los ojos

Con frecuen­ cia sigue al la madre con el cuerpo o los ojos

Siempre sigue a la madre con el cuerpo o los ojos

(4)

¡ M

?

*

>

SUPERViSIÓN DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO DEL NIÑO SANO •

1 67

ANEXO 9. Pauta breve de DSM

4 meses

Sí I

I No 1

I

1. (M) Levanta la cabeza y hombros al ser sentado 2. (C ) Gira la cabeza al sonido de la campanilla 3. (LS) Ríe a carcajadas 4. (C) La cabeza sigue la cuchara que desaparece

8 meses

Sí I

I No I

[

5. (M) Se sienta solo y se m antiene erguido 6. (C ) Coge la pastilla con movimiento de rastrillo 7. (L) Dice disílabos 8. (LS) Coge un pedazo de pan y se lo come

12 m eses

Sí I

I No I

I

9. (M) Camina afirmado de una mano 10. (C ) Aplaude 11. (L) Dice al menos dos palabras con sentido 12. (LS) Entrega como respuesta a una orden

2 años

Sí I

I No I

1

13. (M) Se para en un pie sin apoyo un segundo 14. (C ) Desata cordones 15. (L) Nombra dos objetos de los presentados 16. (S) Ayuda en tareas simples

3 años

Sí I

I No I

I

17. (M) Camina 10 pasos llevando un vaso lleno 18. (C ) Desata cordones 19. (L) Nombra al m enos 5 de 8 animales 20. (S) Juega a la m amá y al papá u otro juego

168 •

Anexos •

*]

ANEXO 10. Test de desarrollo psicomotor 2 a 5 años: TEPSI

N o m b re :______________________________Fecha de n a c im ie n to :___________________ Edad: _ _ _ _ _ años : ________m e s e s ________d ía s ______ Fecha d el e x a m e n :______ Jard ín in fa n t il o c o le g io :_________________________________________________________ N o m b re d el p a d re :_____________________________________________________________ N o m b re m a d re :________________________________________________________________ E x a m in a d o r:___________________________________________________________________

Resultados del test total P un taje b r u to :_________________________________________________________________ Pun taje T : _____________________________________________________________________ Categoría: N o r m a l: _________________R ie sg o :_________________ R e tra so :__________ R esu ltad os d el subtest:

Pun taje b ru to

Pun taje T

C o ord inació n:

______________ __

__________ _ _

____________

Categoría

Lenguaje

________________

________________

____________

M o tric id a d

________________

________________

____________

Perfil Tep si Tets total: P un taje T Sub te st co o rd in a ció n Sub te st lenguaje ' Sub tets m o tric id a d Pun taje T

I. SUBTEST COORDINACIÓN 1C

T raslada agua de u n vaso a otro s in d e rra m a r (dos vasos)

2C

C o n stru y e u n puente co n tres cubos co n m o d elo presente (6)

3C

C o n stru y e u n a torre de ocho o m á s cubos (12)

4C

D esab oton a (estuche)

5C

A b o to n a (estuche)

6C

E nhebra u n a aguja (aguja de lan a , hilo)

7C

D esata cordones (tablero co n cordón)

8C

C o p ia u n a lín e a recta (lá m in a 1)

9C

C o p ia u n c írc u lo (lá m in a 2)

10C

C o p ia u n a c ru z (lá m in a 3)

11C

C o p ia u n triá n g u lo (lá m in a 4)

12C

C o p ia u n cua d ra d o (lá m in a 5)

13C

D ib u ja 9 o m á s parte s de la fig ura h u m a n a

14C

D ib u ja 6 o m ás parte s de la fig ura h u m a n a

15C

D ib u ja 3 o m ás partes de la fig ura h u m a n a

16C

O rdena p o r ta m a ñ o (tablero, barritas) T O T A L SU BTEST CO O R D IN A CIÓ N : PB SUPERVISIÓN DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO DEL NIÑO SANO •

II. SU B T E S T LENG UAJE IL

Reconoce grande -c h ic o (lám ina 6)

2L

Reconoce m ás y m e n o s (lá m in a 7)

3L

N o m b ra a n im a le s (lá m in a 8)

4L

N o m b ra objetos (lá m in a 5)

5L

R econoce larg o y co rto (lá m in a 1)

6L

V e rb a liza accio nes (lá m in a 11)

7L

R econoce la u tilid a d de objetos (cuchara, lá p iz, jabón, escoba, cam a, tijera)

8L

D is c rim in a pesado y liv ia n o (bolsa de are na y esponja)

9L

V e rb a liza s u n o m b re y ap e llid o

10L

Id entifica su sexo

11L

C onoce el n o m b re de su papá y de su m a m á

12L

Da respu estas coherentes a situ a cio n e s p lan tead a s (ham bre, cansado, frío)

13L

C o m p ren d e p rep o sicio n es (detrás, sobre, bajo)

14L

R azona p o r an alog ías opuestas (hielo, ratón, m am á)

15L

N o m b ra colores (azul, a m a rillo , rojo)

16L

S eñala colores (azul, a m a rillo , rojo)

17L

N o m b ra figuras geo m étrica s (Lá m ina 12)

18L

S eñala figuras geo m étrica s (lá m in a 12)

19L

D escribe escenas (lá m in as 13 y 14)

20L

R econoce absurdos (lá m in a 15)

21L

U sa p lu ra le s (lá m in a 16)

22L

R econoce antes y después (lá m in a 17)

23L

D efine p ala b ra s (m anzana, pelota, zapato, abrigo)

24L

N o m b ra c a ra c te rístic a s de objetos (pelota, globo inflado, bolsa) T O T A L SU BTEST LENGUAJE: PB

Anexos •

"J *

III. SUBTEST MOTRICIDAD 1M

Salta co n lo s dos pies ju n to s en el m is m o lu g ar

2M

C a m in a 10 pasos lle v a n d o u n vaso de agua

3M

Lanza u n a p elo ta en u n a d ire cció n d eterm in a d a

4M

Se para en u n pie sin apoyo 10 segundos o m ás

5M

Se para en u n p ie sin apoyo 5 segundos o m ás

6M

Se pa ra en u n pie 1 segundos o m ás

7M

C a m in a en p u n ta de p ies seis o m á s pasos

8M

Salta 20 c m co n lo s pies ju n to s

10M

Salta en u n pie tres o m á s veces s in apoyo

11M

C a m in a h a c ia ad e lan te to p an d o ta ló n y p u n ta

12M

C a m in a h a c ia atrás to p an d o ta ló n y p u n ta TO T A L SU BTEST M O TRICIDAD: PB

ANEXO 11. F o rm u la rio de e v a lu a c ió n n u tric io n a l p ara b e n e ficia rio s de in stitu c io n e s de sa lu d p ro v isio n a l

D atos p e rso n ale s Profe sion al referente

RUT:

Profesión: D ire cc ió n de consulta: N o m bre d el niño: Fecha de nacim iento: N o m b re d el be n e ficia rio titular: D o m icilio:

RUT: Com una:

ISAPRE: F irm a profesional:

Fecha:

S itu a c ió n n u tric io n a l 1) Peso: 2) T a lla :___________________________ _ 3) A p re cia c ió n de cu rv a de c re c im ie n to :_____________________ _ 4) P /E :_________________________ T/E :__________________________ P/T: 5) Dg. integrad o n u tric io n a l: __________________________________ 6) S itu a c ió n de la c ta n c ia (sólo para m e n o r de 6 meses) M eno s de 50% = F ó rm u la p re d o m in a n te M ás del 50% y m eno s d e l 90% = L a c ta n c ia m a te rn a p red o m in an te M ás d el 90% = Lactancia m a te rn a e x c lu s iv a

SUPERVISIÓN DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO DEL NIÑO SANO •

171

ANEXO 12. Esquem a de an am n esis, exam e n físico, evalu ación , d iag nó stico e in d ic a c ió n

DATO S G EN ER A LES Fecha y h o ra de la c o n su lta N om bre co m p le to y sexo Fecha de n a c im ie n to y ed ad en años/m eses/días Persona que lo aco m p añ a M O T IV O D E C O N S U L T A :____________________________________________________ A N A M N E S IS P R Ó X IM A :_____________________________________________________ A N A M N E S IS R E M O T A Datos d el em ba razo y parto Esquem a de in m u n iz a c io n e s Encu esta alim e n ta ria : a lim e n ta c ió n actual, alergias a lim e n ta ria s E sco larid ad H osp ita liza cio n e s M o rb ilid a d A nteced en tes d el padre A nteced en tes de la m ad re A ntece d en tes de lo s h e rm a n o s V iv ie n d a y c o n d ic ió n so cia l M ascotas E X A M E N FÍSICO G E N E R A L H igiene, estado general, Glasgow, p ie l y fanerios, a n tro p o m e tría y signos v ita le s E X A M E N FÍSICO SEG M EN TA R IO Cabeza, cuello, tórax, abdom en, genitales, extre m id a de s E X A M E N N EU R O LÓ G ICO Tono, sen sib ilid a d , reflejos osteotendíneos, reflejos p rim itiv o s, D SM E V ALU A C IÓ N D e te rm in a r edad gestacion al, edad g estacion al corregida, edad biológ ica E v a lu a ció n de lo s signos v ita le s E v alu ació n n u tric io n a l: e v a lu a r peso, ta lla y CC E v a lu a ció n de la a lim e n ta c ió n E v a lu a ció n del riesgo al deceso E v a lu a ció n de riesgo de depresión p osp arto E v a lu a ció n d el d esa rro llo p sic o m o to r DIAG N Ó STICO N u tric io n a l: peso, ta lla, CC M o rb ilid a d N eu rológ ico S ocial

Anexos • 7

•

INDICACIONES A lim e n ta c ió n H ig ien e y cu id ad o s E s tim u la c ió n del d e sa rro llo p iso co m o to r Preven ción de p atolog ías In m u n iz a c ió n S u p le m e n ta ció n M e d ica m e n to s Exám en es de ta m iza je E xám en es de la b o ra to rio de apoyo d iag nó stico In te rco n su lta al e sp e cia lista (banderas rojas) G u ía a n tic ip a to ria Fecha p ró x im o co n tro l

ANEXO 13. Escala de G lasgow la c ta n te s y niñ o s

Escala com a lactantes: Actividad

Mejor respuesta

A b e rtu ra o c u la r

Escala com a niños: Actividad

Mejor respuesta

A b e rtu ra o c u la r

E spontánea

4

Espon tánea

4

A l h a b la rle

3

A la voz

3

A l d o lo r

2

A l d o lo r

2

Sin resp u esta

1

Sin respuesta

1

R esp u e sta ve rb a l

R esp u e sta v e rb a l Gorjeos, balb uceos

5

O rien tad a

5

Irrita ble

4

C o n fu sa

4

L la n to a l d o lo r

3

In apropiada

3

Q ue jid o al d o lo r

2

Sonidos específicos

2

S in resp u esta

1

Sin respuesta

1

R esp u e sta m o to ra

R esp u e sta m o to ra L o c a liz a el d o lo r

5

Obedece órdenes

6

R etira al d o lo r

4

L o c a liz a el d o lo r

5

F le x ió n al d olo r

3

R etira a l d o lo r

4

E xte n sió n a l d o lo r

2

F le x ió n a l d o lo r

3

Sin resp u esta

1

E xten sió n a l d o lo r

2

Sin respuesta

1

SUPERVISIÓN DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO DEL NIÑO SANO *

173

ANEXO 14. Presión arterial sistólica para los percentiles 90 y 95, adolescentes por percentiles de talla

HOMBRES

10

25

50

75

90

**

115

117

118

119

(P) PA

10

90

110

112

113

95

114

115

117

119

121

122

123

117

119

120

121

12

13

14

15

16

17

MUJERES

90

112

113

115

95

116

117

119

121

123

124

125

90

115

116

117

119

121

123

123

95

119

120

121

123

125

126

127

90

117

118

120

122

124

125

126

95

121

122

124

126

128

129

130

125

126

128

128

90

120

121

123

95

124

125

127

128

130

132

132

90

123

124

125

127

129

131

131

95

127

128

129

131

133

134

135

90

125

126

128

130

132

133

134

95

129

130

132

134

136

137

138

90

128

129

131

133

134

136

136

95

132

133

135

136

138

140

140

(P) Talla

5

10

25

75

90

112

112

114

115

116

117

118

95

116

116

117

119

120

121

122

90

114

114

116

117

118

119

120

95

118

118

119

121

122

123

124

90

116

116

118

119

120

121

122

95

120

120

121

123

124

125

126

90

118

118

119

121

122

123

124

95

121

122

123

125

126

127

128

90

119

120

121

122

124

125

126

126

128

129

130

Edad años

(P) PA

10

90

11

12

13

14

15

16

17

»

5

Edad años

11

174

(P) Talla

....50

K »

95

123

124

125

90

121

121

122

124

125

126

127

95

124

125

126

128

129

130

131

90

122

122

123

125

126

127

128

95

125

126

127

128

130

131

132

90

122

123

124

125

126

128

128

95

126

126

127

1 29

130

131

132

'

A nexos •

7

•

ANEXO 15. Presión a rte ria l d ia s tó lic a pa ra lo s p erce n tiles 90 y 95, ad o lescen tes (P) p o r p e rce n tile s de ta lla

HOMBRES

awHoHB £ H i. * ¿ s X s

, (P) Ta 3¡i/&itaKí3X +1 DE +2 DE

Edad meses

-3 DE

-2 DE

-1 DE

i/

0

2,1

2,5

2,9

3,3

3,9

4,4

5,0

1

2,9

3,4

3,9

4,5

5,1

5,8

6,6

2

3,8

4,3

4,9

5,6

6,3

7,1

8,0

3

4,4

5,0

5,7

6,4

7,2

8,0

9,0

4

4,9

5,6

6,2

7,0

7,8

8,7

9,7

5

5,3

6,0

6,7

7,5

8,4

9,3

10,4

6

5,7

6,4

7,1

7,9

8,8

9,8

10,9

7

5,9

6,7

7,4

8,3

9,2

10,3

11,4

8

6,2

6,9

7,7

8,6

9,6

10,7

11,9

•

9

6,4

7,1

8,0

8,9

9,9

11,0

12,3

10

6,6

7,4

8,2

9,2

10,2

11,4

12,7

11

6,8

7,6

8,4

9,4

10,5

11,7

13,0

12

6,9

7,7

8,6

9,6

10,8

12,0

13,3

Edad meses

-3 DE

-2 DE

-1 DE

M

+ 1D E

+2D E

+3 DE

0

2,0

2,4

2,8

3,2

3,7

4,2

4,8

1

2,7

3,2

3,6

4,2

4,8

5,5

6,2

2

3,4

2,9

4,5

5,1

5,8

6,6

7.5

3

4,0

4,5

5,2

5,8

6,6

7,5

8,5

4

4,4

5,0

5,7

6,4

7,3

8,2

9,3

5

4,8

5,4

6,1

6,9

7,8

8,8

10,0

6

5,1

5,7

6,5

7,3

8,2

9,3

10,6

7

5,3

6,0

6,8

7,6

8,6

9,8

11,1

8

5,6

6,3

7,0

7,9

9,0

10,2

11,6

NIÑAS

9

5,8

6,5

7,3

8,2

9,3

10,5

12,0

10

5,9

6,7

7,5

8,5

9,6

10,9

12,4

11

6,1

6,9

7,7

8,7

9,9

11,2

12,8

12

6,3

7,0

7,9

8,9

10,1

11,5

13,1

WHO Child Growth Standards, 2006. 178

Anexos

• 7

ANEXO 18. Peso por longitud de niños (as) 75 - 90 cm (mediana y DE)

NIÑOS Longitud

-3 DE

: TZ DE

• -ID E

75,0

7,5

8,1

8,8

9,5

10,3

11,3

12,3

75,5

7,6

8,2

8,8

9,6

10,4

11,4

12,5

76,0

7,6

8,3

8,9

9,7

10,6

11,5

12,6

76,5

7,7

8,3

9,0

9,8

10,7

11,6

12,7

77,0

7,8

8,4

9,1

9,9

10,8

11,7

12,8

77,5

7,9

8,5

9,2

10,0

10,9

11,9

13,0

78,0

7,9

8,6

9,3

10,1

11,0

12,0

13,1

78,5

8,0

8,7

9,4

10,2

11,1

12,1

13,2

79,0

8,1

8,7

9,5

10,3

11,2

12,2

13,3

79,5

8,2

8,8

9,5

10,4

11,3

12,3

13,4

80,0

8,2

8,9

9,6

10,4

11,4

12,4

13,6

;

M

. +1 DE

• + 2 DE" :: . . + 3 DE

80,5

8,3

9,0

9,7

10,5

11,5

12,5

13,7

81,0

8,4

9,1

9,8

10,6

11,6

12,6

13,8

81,5

8,5

9,1

9,9

10,7

11,7

12,7

13,9

82,0

8,5

9,2

10,0

10,8

11,8

12,8

14,0

82,5

8,6

9,3

10,1

10,9

11,9

13,0

14,2

83,0

8,7

9,4

10,2

11,0

12,0

13,1

14,3

83,5

8,8

9,5

10,3

11,2

12,1

13,2

14,4

84,0

8,9

9,6

10,4

11,3

12,2

13,3

14,6

84,5

9,0

9,7

10,5

11,4

12,4

13,5

14,7

85,0

9,1

9,8

10,6

11,5

12,5

13,6

14,9

85,5

9,2

9,9

10,7

11,6

12,6

13,7

15,0

86,0

9,3

10,0

10,8

11,7

12,8

13,9

15,2

86,5

9,4

10,1

11,0

11,9

12,9

14,0

15,3

87,0

9,5

10,2

11,1

12,0

13,0

14,2

15,5

87,5

9.6

10,4

11,2

12,1

13,2

14,3

15,6

88,0

9,7

10,5

11,3

12,2

13,3

14,5

15,8

88,5

9,8

10,6

11,4

12,4

13,4

14,6

15,9

89,0

9,9

10,7

11,5

12,5

13,5

14,7

16,1

89,5

10,0

10,8

11,6

12,6

13,7

14,9

16,2

90,0

10,1

10,9

11,8

12,7

13,8

15,0

16,4

SUPERVISIÓN DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO DEL NIÑO SANO •

NIÑAS

Longitud

-3 DE

-2 DE

-ID E

M

+1 DE

+2 DE

74,0

6,9

7,5

8,2

9,0

9,8

10,8

11,9

74,5

7,0

7,6

8,3

9,1

9,9

10,9

12,0

75,0

7,1

7,7

8,4

9,1

10,0

11,0

12,2

75,5

7,1

7,8

8,5

9,2

10,1

11,1

12,3

76,0

7,2

7,8

8,5

9,2

10,2

11,2

12,4

76,5

7,3

7,9

8,6

9,4

10,3

11,4

12,5

77,0

7,4

8,0

8,7

9,5

10,4

11,5

12,6

77,5

7,4

8,1

8,8

9,6

10,5

11,6

12,8

78,0

7,5

8,2

8,9

9.7

10,6

11,7

12,9

78,5

7,6

8,2

9,0

9,8

10,7

11,8

13,0

79,0

7,7

8,3

9,1

9,9

10,8

11,9

13,1

79,5

7,7

8,4

9,2

10,0

10,9

12,0

13,3

80,0

7,8

8,5

9,3

10,1

11,0

12,1

13,4

80,5

7,9

8,6

9,4

10,2

11,2

12,3

13,5

81,0

8,0

8,7

9,5

10,3

11,3

12,4

13,7

81,5

8,1

8,8

9,6

10,4

11,4

12,5

13,8

82,0

8,1

8,8

9,7

10,5

11,5

12,6

13,9

82,5

8,2

8,9

9,8

10,6

11,6

12,8

14,1

83,0

8,3

9,0

9,9

10,7

11,8

12,9

14,2

83,5

8,4

9,1

10,0

10,9

11,9

13,1

14,4

84,0

8,5

9,2

10,2

11,0

12,0

13,2

14,5

84,5

8,6

9,3

10,2

11,1

12,1

13,3

14,7

85,0

8,7

9,4

10,3

11,2

12,3

13,5

14,9

85,5

8,8

9,5

10,4

11,3

12,4

13,6

15,0

86,0

8,9

9,7

10,5

11,5

12,6

13,8

15,2

86,5

9,0

9,8

10,6

11,6

12,7

13,9

15,4

87,0

9,1

9,9

10,7

11,7

12,8

14,1

15,5

87,5

9,2

10,0

10,9

11,8

13,0

14,2

15,7

88,0

9,3

10,1

11,0

12,0

13,1

14,4

15,9

88,5

9,4

10,2

11,1

12,1

13,2

14,5

16,0

89,0

9,5

10,3

11,2

12,2

13,4

14,7

16,2

89,5

9,6

10,4

11,3

12,3

13,5

14,8

16,4

90,0

9,7

10,5

11,4

12,5

13,7

15,0

16,5

WHO Child Growth Standards, 2006. 180 •

+3 DE ",

Anexos •

*J

•

ANEXO 19. Longitud por edad de niños (as) nacim iento-24 m eses (mediana y DE)

NIÑOS Edad m eses

-3 DE

-2 DE

-ID E

M

+1 DE

0

44,2

46,1

48,0

49,9

,

+ 2 DE

+3 DE

51,8

53,7

55,6

1

48,9

50,8

52,8

54,7

56,7

58,6

60,6

2

52,4

54,4

56,4

58,4

60,4

62,4

64,4

3

55,3

57,3

59,4

61,4

63,5

65,5

67,6

4

57,6

59,7

61,8

63,9

66,0

68,0

70,1

5

59,6

61,7

63,8

65,9

68,0

70,1

72,2

6

61,2

63,3

65,5

67,6

69,8

71,9

74,0

7

62,7

64,8

67,0

69,2

71,3

73,5

75,7

8

64,0

66,2

68,4

70,6

72,8

75,0

77,2

9

65,2

76,5

69,7

72,0

74,2

76,5

78,7

10

66,4

68,7

71,0

73,3

75,6

77,9

80,1

11

67,6

69,9

72,2

74,5

76,9

79,2

81,5

12

68,6

71,0

73,4

75,7

78,1

80,5

82,9

13

69,6

72,1

74,5

76,9

79,3

81,8

84,2

14

70,6

73,1

75,6

78,0

80,5

83,0

85,5

15

71,6

74,1

76,6

79,1

81,7

84,2

86,7

16

72,5

75,0

77,6

80,2

82,8

85,4

88,0

17

73,3

76,0

78,6

81,2

83,9

86,5

89,2

18

74,2

76,9

79,6

82,3

85,0

87,7

90,4

19

75,0

77,7

80,5

83,2

86,0

88,8

91,5

20

75,8

78,6

81,4

84,2

87,0

89,8

92,6

21

76,5

79,4

82,3

85,1

88,0

90,9

93,8

22

77,2

80,2

83,1

86,0

89,0

91,9

94,9

23

78,0

81,0

83,9

86,9

89,9

92,9

95,9

24

78,7

81,7

84,8

87,8

90,9

93,9

97,0

SUPERVISIÓN DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO DEL NIÑO SANO •

181

NIÑAS

Edad meses

' ■_ _ -3 DE

-2 DE

0

43,6

45,4

1

47,8

2 3

M

rl DE

+2 DE

+3 DE

47,3

49,1

51,0

52,9

54,7

49,8

51,7

53,7

55,6

57,6

59,5

51,0

53,0

55,0

57,1

59,1

61,1

63,2

53,5

55,6

57,7

59,8

61,9

64,0

66,1

4

55,6

57,8

59,9

62,1

64,3

66,4

68,6

5

57,4

59,6

61,8

64,0

66,2

68,5

70,7

6

58,9

61,2

63,5

65,7

68,0

70,3

72,5

7

60,3

62,7

65,0

67,3

69,6

71,9

74,2

8

61,7

64,0

66,4

68,7

71,1

73,5

75,8

9

62,9

65,3

67,7

70,1

72,6

75,0

77,4

10

64,1

66,5

69,0

71,5

73,9

76,4

78,9

11

65,2

67,7

70,3

72,8

75,3

77,8

80,3

12

66,3

68,9

71,4

74,0

76,6

79,2

81,7

13

67,3

70,0

72,6

75,2

77,8

80,5

83,1

14

68,3

71,0

73,7

76,4

79,1

81,7

84,4

15

69,3

72,0

74,8

77,5

80,2

83,0

85,7

16

70,2

73,0

75,8

78,6

81,4

84,2

87,0

17

71,1

74,0

76,8

79,7

82,5

85,4

88,2

18

72,0

74,9

77,8

80,7

83,6

86,5

89,4

19

72,8

75,8

78,8

81,7

84,7

87,6

90,6

20

73,7

76,7

79,7

82,7

85,7

88,7

91,7

21

74,5

77,5

80,6

83,7

86,7

89,8

92,9

22

75,2

78,4

81,5

84,6

87,7

90,8

94,0

23

76,0

79,2

82,3

85,5

88,7

91,9

95,0

24

76,7

80,0

83,2

86,4

89,6

92,9

96,1

WHO Child Growth Standards, 2006.

182

PE

Anexos •

*J

ANEXO 20. IMC/Edad

HOMBRES

Hombres: 2 a 20 años IMC (percentiles)

J— 2

— 3

— 4

— 5

— 6

— 7

— 8

— i— i____i___ ____ ____ ____ i 9 10 11 12 13 14 15 16

i 17

i 18

i 19

i 20

SUPERVISIÓN DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO DEL NIÑO SANO •

1 83

MUJERES

Mujeres: 2 a 20 años IMC (percentiles)

2

184

•

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

16

19

20

Anexos * *] •

ANEXO 21. índice de masa corporal (kg/m!) en adolescentes de 10-18 años, según grado de desarrollo puberal (P)

HOMBRES ■

75

95 -

I

14,5

15,4

16,5

18,1

18,5

19,9

21,2

II

15,4

16,3

17,4

18,9

20,0

21,0

22,5

III

16,0

17,1

18,2

19,6

20,6

21,2

22,5

IV

17,0

18,0

19,0

20,5

21,5

22,2

23,5

V

17,2

18,6

19,8

21,4

22,4

23,4

24,5

Tanner

10

25

85

90

95

I

14,4

15,2

16,4

18,0

19,2

19,6

20,7

II

15,0

15,9

17,4

19,0

20,1

20,9

22,7

III

16,1

16,9

18,4

20,0

21,2

22,1

23,5

IV

17,1

18,1

19,6

21,4

22,6

23,3

24,7

V

17,8

19,2

21,0

23,2

24,3

25,6

27,3

MUJERES 50 .

Burrows R, Muzzo S. Estándares de crecim iento y desarrollo del escolar chileno. Rev Chil Nutr 1999; 26 (Suppl 1).

ANEXO 22. Circunferencia craneana por edad de niños/(as) 0-3 años (mediana y DE)

NIÑOS

M

+1 DE

+2 DE

+3 DE

33,2

34,5

35,7

37,0

38,3

Edad meses

3 DE

-2 DE

-ID E

0

30,7

31,9

",

1

33,8

34,9

36,1

37,3

38,4

39,6

40,8

2

35,6

36,8

38,0

39,1

40,3

41,5

42,6

3

37,0

38,1

39,3

40,5

41,7

42,9

44,1

4

38,0

39,2

40,4

41,6

42,8

44,0

45,2

5

38,9

40,1

41,4

42,6

43,8

45,0

46,2

6

39,7

40,9

42,1

43,3

44,6

45,8

47,0

7

40,3

41,5

42,7

44,0

45,2

46,4

47,7

8

40,8

42,0

43,3

44,5

45,8

47,0

48,3

SUPERVISIÓN DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO DEL NIÑO SANO •

1 85

j

9

41,2

42,5

43,7

45,0

46,3

47,5

48,8

10

41,6

42,9

44,1

45,4

46,7

47,9

49,2

11

41,9

43,2

44,5

45,8

47,0

48,3

49,6

12

42,2

43,5

44,8

46,1

47,4

48,6

49,9

13

42,5

43,8

45,0

46,3

47,6

48,9

50,2

14

42,7

44,0

45,3

46,6

47,9

49,2

50,5

15

42,9

44,2

45,5

46,8

48,1

49,4

50,7

16

43,1

44,4

45,7

47,0

48,3

49,6

51,0

17

43,2

44,6

45,9

47,2

48,5

49,8

51,2

18

43,4

44,7

46,0

47,4

48,7

50,0

51,4

19

43,5

44,9

46,2

47,5

48,9

50,2

51,5

20

43,7

45,0

46,4

47,7

49,0

50,4

51,7

21

43,8

45,2

46,5

47,8

49,2

50,5

51,9

22

43,9

45,3

46,6

48,0

49,3

50,7

52,0

23

44,1

4 5 ,4

46,8

48,1

49,5

50,8

52,2

• 24

44,2

45,5

46,9

48,3

49,6

51,0

52,3

2-1

44,3

45,6

47,0

48,4

49,7

51,1

52,5

2-2

44,4

45,8

47,1

48,5

49,9

51,2

52,6

2-3

44,5

45,9

47,2

48,6

50,0

51,4

52,7

2-4

44,6

46,0

47,3

48,7

50,1

51,5

52,9

2-5.

44,7

46,1

47,4

48,8

50,2

51,6

53,0

2-6

44,8

46,1

47,5

48,9

50,3

51,7

53,1

2-7

44,8

46,2

47,6

49,0

50,4

51,8

53,2

Edad (Años-meses)

1 86

2-8

44,9

46,3

47,7

49,1

50,5

51,9

53,3

2-9

45,0

46,4

47,8

49,2

50,6

52,0

53,4

2-10

45,1

46,5

47,9

49,3

50,7

52,1

53,5

2-11

45,1

46,6

48,0

49,4

50,8

52,2

53,6

Anexos * ^ NIÑAS

m

+2 DE

+3 U t

35,1

36,2

37,4

37,7

38,9

40,1

38,3

39,5

40,7

41,9

39,5

40,8

42,0

43,3

39,3

40,6

41,8

43,1

44,4

40,2

41,5

42,7

44,0

45,3

40,9

42,2

43,5

44,8

46,1

40,2

41,5

42,8

44,1

45,5

46,8

40,7

42,0

43,4

44,7

46,0

47,4

Edad meses

-3 DE

-2 U t

0

30,3

31,5

32,7

33,9

1

33,0

34,2

35,4

36,5

2

34,6

35,8

37,0

3

35,8

37,1

38,3

4

36,8

38,1

5

37,6

38,9

6

38,3

39,6

7

38,9

8

39,4

9

39,8

41,2

42,5

43,8

45,2

46,5

47,8

10

40,2

41,5

42,9

44,2

45,6

46,9

48,3

11

40,5

41,9

43,2

44,6

45,9

47,3

48,6

12

40,8

42,2

43,5

44,9

46,3

47,6

49,0

13

41,1

42,4

43,8

45,2

46,5

47,9

49,3

14

41,3

42,7

44,1

45,4

46,8

48,2

49,5

15

41,5

42,9

44,3

45,7

47,0

48,4

49,8

16

41,7

43,1

44,5

45,9

47,2

48,6

50,0

17

41,9

43,3

44,7

46,1

47,4

48,8

50,2

18

42,1

43,5

44,9

46,2

47,6

49,0

50,4

19

42,3

43,6

45,0

46,4

47,8

49,2

50,6

20

42,4

43,8

45,2

46,6

48,0

49,4

50,7

21

42,6

44,0

45,3

46,7

48,1

49,5

50,9

22

42,7

44,1

45,5

46,9

48,3

49,7

51,1

23

42,9

44,3

45,6

47,0

48,4

49,9

51,2

24

43,0

44,4

45,8

47,2

48,6

50,0

51,4

Edad (Años-meses) 2-1

43,1

44,5

45,9

47,3

48,7

50,1

51,5

2-2

'43,3

44,7

46,1

47,5

48,9

50,3

51,7

2-3

43,4

■ 44,8

46,2

47,6

49,0

50,4

51,8

2-4

43,5

44,9

46,3

47,7

49,1

50,5

51,9

2-5

43,6

45,0

46,4

47,8

49,2

50,6

52,0

SUPERVISION DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO DEL NIÑO SANO •

2-6

43,7

45,1

46,5

47,9

49,3

50,7

52,2

2-7

43,8

45,2

46,6

48,0

49,4

50,9

52,3

2-8

43,9

45,3

46,7

48,1

49,6

51,0

52,4

2-9

44,0

45,4

46,8

48,2

49,7

51,1

52,5

2-10

44,1

45,5

46,9

48,3

49,7

51,2

52,6

2-11

44,2

45,6

47,0

48,4

49,8

51,2

52,7

WHO Child Growth Standards, 2006.

ANEXO 23. Curva estatura por edad y peso por edad de 2-20 años

HOMBRES 2 a 20 años: Hombres Percentiles de Estatura por edad y Peso por edad 2

188 »

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

Anexos • ^

MUJERES 2 s 20 años: Mujem Percentile* de Estatura por edad y Peso por edad 2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

SUPERVISIÓN DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO DEL NIÑO SANO •

189

ANEXO 24. Pautas de estimulación de 0-3 meses

El contacto piel a piel es una forma de estimular a un niño desde que nace.

Nada reemplaza este momento de contacto entre la madre y el hijo (acarícielo y háblele).

Toque, masajee, dele palm aditas a su hijo cada vez que esté con él, sobre todo si está desnudo.

Al m udar o bañar al niño, déjelo moverse libremente y juegue con él. Esto le ayudará a desarrollar su cuerpo.

Desde el primer mes, los colores vivos y las figuras que se mueven estimulan la vista y el movimiento de la cabeza del niño.

Para fortalecer los músculos y coordinar movimientos, y desde los 2 m eses, póngalo semisentado y con apoyo.

Muestre a su hijo cosas variadas, en colores y sonidos. Esto lo ayudará a desarrollar los órganos de los sentidos.

Háblele y repita los sonidos que su hijo dice, así estimula su lenguaje.

El sonreír y compartir con la familia ayuda al niño a ser m ás sociable.

190

Anexos • ^ •

ANEXO 25. Pautas de estimulación de 3-6 m eses

y brazos.

Al m irarse los dedos en movimiento, el niño está fortaleciendo la coordinación visual y motora.

El tocar y observar objetos ayuda al niño a coordinar la vista y los movimientos.

Aproveche cada momento que esté cerca de su hijo para hablarle, así ayudará a formar su lenguaje.

Hacer que el niño levante por sí solo la cabeza y brazos ayudará a fortalecer sus músculos.

Escuchar radio y observar a otras personas en actividad ayuda a la coordinación y el lenguaje.

Dé oportunidad al niño para descubrir objetos escondidos; con ello despierta su curiosidad y le permite que vaya haciendo cosas nuevas.

Al mirarse en un espejo el niño va descubnendo su propia imagen, se ve a sí mismo, se va reconociendo y distinguiéndose del resto de las personas.

Esta situación permite al niño expresar sentimientos y ser m ás sociable.

SUPERVISIÓN DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO DEL NIÑO SANO •

ANEXO 26. Pautas de estimulación de 6 a 12 meses

Mientras le da de comer, pásele una cuchara para que trate de llevársela a la boca.

Nómbrele las diferentes partes del cuerpo para que aprenda a reconocerlas.

Llámelo por su nombre: ya e s capaz de responder con la mirada o movimientos cuando lo llaman.

la palabra con el objeto, lo que favorece el lenguaje.

Ayúdelo a gatear, muéstrele objetos y estimúlelo para que trate de alcanzarlos.

192 ®

El ser capaz de beber solo en un vaso, permite la coordinación y ayuda a compartir con los demás.

A nexos • 7

ANEXO 27. Pautas de estimulación de 12 a 24 m eses

Ayúdelo para que aprenda a caminar: párelo al borde de la cama, sillón, etc.

Estimule la coordinación de la mano, dejándolo rayar libremente papeles, revistas, folletos.

Para desarrollar la creatividad y coordinación de movimientos, déjele objetos de su agrado lejos, para que intente alcanzarlos.

Estimule la observación de su hijo. Hágale notar las diferencias entre pesado y liviano.

Despierte la iniciativa de sus hijo; pásele cajas vacías y e invente nuevos juegos.

Ayude a su hijo a seguir descubriendo nuevas experiencias y a la vez desarrollando su lenguaje.

Dedíquele tiempo y demuéstrele que lo quiere. Esto es muy importante para él.

Enséñele a su hijo a descubrir nuevos sabores (dulce, ácido, amargo, etc.).

Forme hábitos en su hijo y a la vez enséñele a cuidar su salud.

SUPERVISIÓN DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO DEL NIÑO SANO •

193

ANEXO 28. Pautas de estimulación de 2 a 5 años

Es muy importante para el niño sentirse como persona; ayúdelo a descubrir su s características personales (nombre, edad, sexo, etc,).

El contacto con la naturaleza permite desarrollar la observación, el olfato, etc. Le surgirán muchas preguntas, trate de responderlas en form a sencilla y breve.

Facilite al niño la posibilidad de ponerse su ropa solo y felicite cada vez que lo haga.

Refuerce en sus hijos la diferencia de sexo, de gustos y respételas.

Estimule el orden en su hijo y déle un lugar físico para jugar y guardar su s juguetes.

La formación de hábitos y norm as son positivas para los niños (hora de comer, dormir, etc.).

Los niños pueden distinguir los diferentes roles de una familia y expresar sentimientos de alegría, tristeza, etc.

Los padres pueden estim ular el desarrollo del lenguaje de diversas formas: cantando, conversando, leyendo cuentos, etc.

1 94

Anexos • *7

•

ANEXO 29. Forma de evaluar cada prueba (de la N°1 a la N°55) del E.E.D.P.

N" Área

Forma de evaluar cada prueba

1(S)

Acueste al niño de espaldas y acerque su cara a 50 cm, sonríale y háblele sin tocarlo. 'Observe si fija la mirada en su rostro.

2 (L)

Con el niño de espaldas, acérquele un sonajero a un oído y después al otro. ‘ Observe si reacciona con un pestañeo, frunce el seño, llora o se sobresalta.

3 (M)

Ponga su dedo índice en la palma de la mano del niño, sin tocar el dorso de la mano. ‘ Observe si cierra la mano al contacto con el dedo.

4(C)

Acueste al niño de espalda y tome una pelota de color, ubíquela a 15 cm de distancia de la cara, y muévala lentam ente para atraer su atención. ‘ Observe si sigue la pelota con la vista.

5(M)

Acueste al niño de guatita. ‘ Observe si levanta la cabeza o la mueve para el lado en un intento de dejar la nariz libre.

6 (S)

Acueste al niño de espalda y acérquese a una distancia de 50 cm, háblele y sonríale suavemente, sin tocarlo. ‘Observe si m antiene la mirada en su rostro y mueve los labios como una mímica, cuando le sonríe.

7 (LS)

Acueste al niño de espalda y acérquese a 40 cm de su rostro, háblele, sonríale y toque su guatita suavemente. ‘Observe si reacciona con algún sonido (vocaliza) u otro gesto.

8 (CS)

Acueste al niño de espalda. Mientras el niño fija la mirada en su rostro aléjese rápidamente de él. ‘Observe si cambia la expresión o reacciona, cuando usted desaparece.

9 (M)

Acueste al niño de espalda, tómelo de las manos y tírelo suavemente hasta sentarlo. ‘Observe si hace intentos de no colgar su cabeza, o sea controlarla, al ser llevado a la posición sentado.

10 (L)

Escuche si el niño hace 2 o m ás sonidos guturales diferentes. ‘ Sonidos como “goo-la- a-m u-ha”.

11(S)

Acueste al niño de espaldas y acérquese a 40 cm de su rostro, sonría y háblele, pero sin tocarlo. ‘Observe si le sonríe rápidamente.

12(CL)

Párese por detrás del niño, sin que lo vea, y haga sonar un cascabel a unos 50 cm de su oreja derecha y luego de la izquierda. ‘Observe si mueve sus ojos, es decir, si busca con la vista la fuente del sonido, aunque la dirección no sea la correcta.

13(C)

Muéstrele una argolla a 10 cm de su cara y muévalo de un lado a otro, para que lo mire. ‘Observe si da vuelta la cabeza, y sigue con la vista la argolla en 180°.

SUPERVISIÓN DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO DEL NIÑO SANO •

195

14(M)

Acueste al niño de espaldas, tómelo de las manos y llévelo a la posición sentado, sosténgalo con sus manos, por los costados de su cuerpo. ‘Observe si es capaz de m antener derecha su cabeza, aunque la espalda se doble.

15(L)

Escuche si el niño repite 2 o más sonidos, en forma m ás prolongada que el segun­ do mes. ‘Observe si dice “agu-agu”.

16(C)

Siente al niño frente a usted y m uéstrele una cuchara a unos 60 cm, y luego muévala lentam ente hacia los lados. ‘Observe si mueve la cabeza para seguir con sus ojos la cuchara que desaparece.

17(CL)

Siente al niño en la falda de la mamá, y espere que la esté mirando. Haga sonar un cascabel a 30 cm de cada oreja. 'Observe si gira la cabeza buscando el sonido.

18(M)

Acueste al niño de espalda. ‘Observe si se levanta a si mismo.

19(M)

Acueste al niño, tome sus m anos y llévelo a la posición sentado. ‘Observe si levanta la cabeza y hombros al sentarlo, la cabeza no debe colgar.

20(LS)

Pregúntele a la m am á si ríe a carcajadas. ‘Observe si lo hace durante el examen.

21(SL)

Con el niño sentado en la falda de la mamá, Ud. se coloca por detrás y le habla bajito. ‘Observe si vuelve la cabeza hacia quien le habla.

1 96

22(C)

Siente al niño en la falda de la m amá, frente al escritorio. ‘Observe si toca la mesa.

23(C)

Acérquele una pelota de tenis amarrada a un cordel. ‘Observe si trata de tomarla.

24(M)

Coloque al niño de espalda y dele sus dedos para que se agarre. Permítale hacer fuerza hasta que logre sentarse. ‘Observe si logra sentarse haciendo él la fuerza.

25(M)

Siente al niño con las piernas estiradas y abiertas. ‘Observe si se m antiene sentado con un pequeño apoyo en la parte baja de la espalda.

26(M)

Déjelo sentado en la cam illa solo. ‘Observe si se m antiene por unos pocos segundos.

27(C)

Siente al niño en la falda de la m amá, frente a una mesa. Coloque un objeto en el borde de la m esa. Cuando el niño esté mirando, deje caer el objeto de m anera que haga un ruido. ‘Observe si vuelve la cabeza hacia el lugar del ruido.

28(C)

Pásele una argolla. ‘Observe si la toma.

29(C)

Pásele una caja de fósforos. ‘Observe si la toma.

30(LS)

Observe si vocaliza sonidos cuando le habla. *”Gggg, nnnn”.

Anexos » *] 31(M)

Déjelo sentado en la cam illa solo. ‘Observe si se m antiene por 30 segundos.

32(C)

Pásele una tableta de vitamina C de 100 mg o un botón. ‘ Observe si lo toma.

33(L)

‘Observe si pone atención cuando la m amá le habla.

34(S)

Cubra la cabeza del niño con un pañal y pregúntele ¿Dónde está? ‘ Observe si trata de sacarse el pañal.

35(C)

Pásele un cubo y después otro. ‘Observe si m antiene uno en cada mano, sin soltar ninguno.

36(M)

Déjelo sentado en la cam illa solo. Observe si se m antiene sentado y erguido sin ayuda.

37(M)

Siente al niño en la cam illa y tom e sus manos, em puje suavemente como para lograr posición de pie. ‘Observe si empuja para lograr esto.

38(M)

Póngase detrás del niño, tómelo bajo los brazos y colóquelo en posición de pie. ‘ Observe si hace movimientos de pasos o de marcha, aun en ausencia de apoyo real bajo sus pies.

39(C)

Con el niño sentado en la falda de la m amá, acérquelo al escritorio y muéstrele una bolita o pastilla. ‘ Observe si trata de tom arla con movimiento de rastrillo.

40(L)

Vea si dice disílabos. ‘ Observe si dice “da-da, ta-ta, ba-ba".

41 (M)

Pregúntela a la madre, si lo ha encontrado paradito solo, afirmado de los barrotes de la cuna, o siéntelo frente a una silla que tenga un juguete. ‘ Observe si se pone de pie afirmándose en la silla.

42 (M)

Póngase detrás del niño, y tomándolo de los brazos póngalo de pie. ‘ Observe si realiza movimientos coordinados de marcha, aunque descanse sobre el apoyo que usted le da.

43(C)

Deslice una bolita sobre la m esa y empújela hacia el niño, hasta que tome contacto con sus dedos. ‘Observe si toma la bolita con varios dedos, como empujando con la mano.

44(C)

Muéstrele un juguete que le guste para atraer su atención. Deje que lo tom e y luego quíteselo y ante su vista escóndalo bajo un pañal. ‘Observe si realiza cualquier movimiento en forma intencionada para descubrir el juguete escondido.

45(LS)

Dígale palabras familiares como papá o papa sin hacer mímica al nombrarlas. ‘ Observe si el niño reacciona al oír su nombre o al hablar del papá o de la comida.

46(C)

Deslice una bolita sobre la m esa y em pújela hacia el niño, hasta que tome contacto con sus dedos. ‘ Observe si toma la bolita con el pulpejo del pulgar e índice.

47 (S)

Realice gestos simples como aplaudir o despedirse. ‘Observe si imita cualquiera de los gestos o responde al pedido de que lo haga.

SUPERVISIÓN DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO DEL NIÑO SANO •

197

48(C)

Pásele un objeto pequeño para que lo tome con las manos, luego pásele otro objeto en la otra mano. Pásele un tercer objeto para que suelte uno de los que tiene y tome el otro. "Observe si deja uno de los objetos que tiene en la mano, y toma el tercero que se le entrega.

49(C)

Tome 2 cubos y hágalos sonar uno contra el otro. Páselos al niño, e invítelo a hacer lo mismo. ’Observe la habilidad para ju n tar sus m anos en la línea media y golpear los juguetes.

50(SL)

Deje un juguete en la m esa, y cuando el niño intente llevárselo a la boca, dígale “no, no”. ‘Observe si inhibe su actividad ante su orden, aunque después la reanude.

51(M)

Estando el niño parado tómelo de la mano. Anímelo a que dé algunos pasos junto a usted. ‘Observe si da algunos pasos sin caerse.

52(C)

Juegue con el niño y anímelo a aplaudir. ‘Observe si ju n ta las manitos en la línea media sin ayuda.

53(M)

Coloque al niño sentado en el suelo. Observe si se pone de pie solo, sin apoyo.

54(LS)

Pásele un juguete, como un muñeco o pelota, y dígale: “Dame el muñeco o la pelota". ‘Observe si le da el juguete en respuesta a su orden.

55(L)

1 98

¿Dice al niño algunas palabras diferentes, como mamá, papá, o palabras deformadas, pero con un significado?

r

Anexos • 7

•

ANEXO 30. Circunferencia de cintura en adolescentes (hombres/mujeres)

HOMBRES Edad

10

25

50

75

90

10

57,0

59,8

63,3

69,2

78,0

11

58,7

61,7

65,4

71,7

81,4

12

60,5

63,5

67,4

74,3

84,8

13

62,2

65,4

69,5

76,8

88,2

14

63,9

67,2

71,5

79,4

91,6

15

65,6

69,1

73,5

81,9

95,0

16

67,4

70,9

75,6

84,5

98,4

17

69,1

72,8

77,6

87,0

101,8

18

70,8

74,6

79,6

89,6

105,2

Edad

10

25

50-

10

56,3

58,6

62,8

68,7

11

57,9

60,3

64,8

71,1

79,7

12

59,5

62

66,7

73,5

82,7

13

61,0

63,7

68,7

75,9

85,8

14

62,6

65,4

70,6

78,3

88,8

15

64,2

67,1

72,6

80,7

91,9

16

65,7

68,8

74,6

83,1

94,9

17

67,3

70,5

76,5

85,5

98,0

18

69,9

72,2

78,5

87,9

101,0

MUJERES

y-\

75 76,6

SUPERVISIÓN DEL CRECIMIENTO V DESARROLLO DEL NIÑO SANO *

199