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• Roxana Abigail Narro Pizarro

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CODIGO:

ANEXO 2

-2017-

MANIFIESTO DE MANEJO DE RESIDUOS SÓLIDOS PELIGROSOS AÑO-2017

1.0 GENERADOR - Datos Generales Razón social y siglas : AVERY DENNISON RIS PERU SAC E-MAIL [email protected]

N° RUC: 20503434301

Teléfono(S): (511)-989222981

DIRECCIÓN DE LA PLANTA (Fuente de Generación)

Calle Santa Inés 125

Av.[ ] Jr.[ ] Calle [ ]

Nº Distrito: Ate

Urbanización: Provincia: LIMA

Departamento: LIMA

C. Postal:

Representante Legal: RIVERA VIDAL GIANNINA FIORELLA

DNI

: 40164829

Ingeniero Responsable: MARLENE GALVEZ MORALES

DNI

: 40895335

1.1 Datos del Residuo (Llenar para cada tipo de Residuo) 1.1.1 NOMBRE DEL RESIDUO: FLUORESCENTES EN DESUSO 1.1.2 CARACTERÍSTICAS a) Estado del Residuo

Sólido

Semi Solido

b) Cantidad Total (TM):

c) Tipo de Envase: Recipiente

Volumen

Material

(Especifique la forma)

CILINDROS

(M3)

METALICO

Nº de Recipientes

0.02

1.1.3 PELIGROSIDAD (Marque con una "X" donde corresponda) : a) Auto combustibilidad e) Toxicidad

b) Reactividad f) Corrosividad

c) Patogenicidad g) Radiactividad

d) Explosividad

h) Otros DAÑOS AL MEDIO AMBIENTE (Especifique)

1.1.4 PLAN DE CONTINGENCIA a) Indicar la acción a adoptar en caso de ocurrencia de algún evento no previsto: Derrame

Recolectar los materiales contaminados en recipientes adecuados para su disposición final

Infiltración

Remoción y remediación del suelo contaminado.

Incendio

Aislamiento del área y uso de extintor PQS.

Explosión

No aplica.

Otros accidentes

SOLICITAR APÒYO DE CGBVP Y/O PNP Y/O AMBULANCIA ESSALUD E INFORMAR A PRAXIS ECOLOGY SAC.

b) Directorio Telefónico de contacto de emergencia : Empresa / dependencia de Salud AMBULANCIA ESSALUD

Persona de contacto

Teléfono (Indicar el código de la ciudad)

CENTRAL TELEFONICA

01-324 2983

CENTRAL DE EMERGENCIAS

116

PNP

CENTRAL DE EMERGENCIAS

105

PRAXIS ECOLOGY SAC

ING. ERNESTO CESPEDES P.

5764-395

CGBVP (CUERPO GENERAL DE BOMBEROS)

Observaciones:

2.0 EPS-RS TRANSPORTISTA Razón social y siglas: PRAXIS ECOLOGY S.A.C. N° Registro EPS-RS y Fecha de Vcto. EPNA -1069-15

N° RUC: 20514429384

N° Autorización Municipal

N° Aprobación de Ruta (*)

0000016173-2006

192-2016-MML/GSCGA-SGA

01.07.2019

Dirección: Av.[ ] Jr.[ ] Calle [X ] 2 MZ. J LOTE 13 Urbanización: PQUE. IND. EL ASESOR Departamento:

Nº

Distrito:

LIMA

ATE

Teléfono(s)

Provincia: : 462-6266

LIMA

E-MAIL: [email protected]

Representante Legal : CESAR DE LA CRUZ GUERRA

D.N.I./L.E.

:

Ingeniero Sanitario

C.I.P.

:

:

ERNESTO CESPEDES PULIDO

07499836 78736

Observaciones Nombre del chofer del vehículo

Tipo de vehículo

Número de placa:

Cantidad (TM)

FURGON REFRENDOS Generador - Responsable del Área Técnica del manejo de Residuos Nombre:

NICKY CRUZ PEREYRA

Firma:

EPS-RS Transporte – Responsable Nombre:

ERNESTO CESPEDES PULIDO

Firma:

Lugar: Km. 28 Carretera Autopista Ancón , Puente Piedra

Fecha:

Hora:

3.0 EPS-RS O EC-RS DEL DESTINO FINAL Marcar la opción que corresponda: Tratamiento

Relleno de Seguridad

Razón social y siglas : PETRAMAS SAC

Exportación N° RUC: 20297566866

N° Registro y Fecha de

R.D. Nº Autorización

N° Autorización

Notificación al País

Vencimiento

Sanitaria

Municipal

Import.

EP-1507-021.16

08.06.2020

4618-2008/DIGESA/SA

226-2012/GAFR/MPH-M

-

Dirección: Av.[ ] Jr.[ ] Calle [ ] QUEBRADA HUAYCOLORO KM 7 S/N Urbanización: Departamento:

Distrito: SAN ANTONIO LIMA

Teléfono(s): 01- 4199300

Nº Provincia: HUAROCHIRI E-MAIL: [email protected]

Representante Legal : CARLOS ITALO DIEGO SORIA DALL´ORSO

D.N.I. /L.E.

Ingeniero Sanitario

C.I.P.

: VALERY MAUTINO CANO

: 07751515 : 66416

Cantidad de residuos sólidos peligrosos entregados y recepcionados – ™ Observaciones REFRENDOS EPS-RS Transporte – Responsable Nombre:

ERNESTO CESPEDES PULIDO

Firma:

EPS-RS Tratamiento, Disposición Final o EC-RS de Exportación o Aduana – Responsables Nombre:

Firma:

Lugar: Relleno de seguridad de Huaycoloro

Fecha:

REFRENDOS – Devolución del manifiesto al Generador

Hora:

Generador – Responsable del Área Técnica del manejo de Residuos Nombre:

NICKY CRUZ PEREYRA

Firma:

EPS-RS Transporte - Responsable Nombre: Lugar:

ERNESTO CESPEDES PULIDO

Firma: Fecha:

Hora: