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• Franklin Alejandro Leal Neira

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MANEJO DE ENFERMERIA EN PACIENTE CON TRAUMA RAQUIMEDULAR

Temario: • • • • • •

Definición. Incidencia. Epidemiología Etiologìa Fisiopatología Manejo de enfermería

DEFINICIÒN • El Traumatismo Raquimedular (TRM) es todo daño de la médula espinal raíces o envolturas como consecuencia de un trauma que afecte a la columna vertebral.

INCIDENCIA • Se reconoce una incidencia de trauma de columna vertebral de 2 a 5 por 100.000 habitantes. La mayor parte de ellas no afectan la médula, pero alrededor del 10% dejan secuela de pérdida funcional medular al nivel de lesión. • La incidencia fluctúa entre 11.5 y 53.4 por millón de habitantes.

EPIDEMIOLOGIA • • • • • • • •

Población 15-30 años. Sexo m 4:1. Columna Cervical. 20% TRM aislado. 25%-50% TEC. Morbilidad 45-60%. Mortalidad 17-50%. Mejoría neurológica: 10%

Sekhon LH, Fehlings MG. Epidemiology, demographics, and pathophysiology of acute spinal cord injury. Spine 2001;26: S2–12

ETIOLOGIA

1.Contusos en accidente automovilístico 40%. 2. Contusos en caídas 20 %. 3. Contusos en accidentes deportivos 20 %. 4. Heridas penetrantes y armas de fuego 14 %. 5. Otras 5 a 6%.

Frecuencia de la afectación de la columna en adultos: • Cervicales 55 % • Torácicas 30 % • Lumbares 15 %

LOS MECANISMOS * * * *

FLEXOEXTENSIÓN POR FRACTURA LUXOFRACTURA ESTALLIDO COMPRESIÓN POR APLASTAMIENTO

FISIOPATOLOGIA El proceso fisiopatológico está determinado por la lesión directa medular seguido de una lesión vascular. • LESION PRIMARIA No es prevenible ni reversible. • LESION SECUNDARIA 2-10% adecuado manejo. Objetivo terapéutico

Lesión Medular 1) Isquemia; respuesta inflamatoria; edema. 2) ↑ Ca intracelular, del K extracelular y de la permeabilidad al Na. 3) Opioides endógenos; acumulo NT. 4) Radicales libres y peroxidación lipídica.

5) Deterioro energético y Apoptosis. Agravada por hipotensión, hipoxia, hipercoagulabilidad o hipertermia Olga Shatz, et al. Contemporary Critical Care 2005; 7 (3): 1 -10 Bryan A. Cotton, et al. J Trauma. 2005;59:1400 –1409. Journal of Neurosurgical Anesthesiology 2003; 15 (3): 215–229

EFECTOS CARDIOVASCULARES • • • •

Disfunción simpática. Pérdida del tono vascular. Hipovolemia relativa. Adrenorreceptores periféricos hipersensibles. • T7: bloqueo respuesta adrenal al estrés.

• Lsn. Cervicales / torácicas ↑: reflejos compensadores ineficaces para mantener unas adecuadas presiones de llenado. •

↓ retorno venoso por pérdidas sanguíneas, drenaje postural y/o aumento de la presión intratorácica. Muy mal tolerada.

•

Respuesta hiperadrenergica: lesión miocárdica y edema pulmonar neurogénico.

*Hipotensión y ortostatismo. *Bradicardia y Bradirritmias (T6) reflejas. *Fase aguda del TRM (4% a 9%) : paro cardiaco *↓ Contractilidad miocárdica *Trombosis venosa profunda → TEP Olga Shatz, et al. Contemporary Critical Care 2005; 7 (3): 1 -10 Journal of Neurosurgical Anesthesiology 2003; 15 (3): 215–229

EFECTOS RESPIRATORIOS *C4: función diafragmática. *C4-7: inervación pared torácica. *Manejo inadecuado de secreciones. *Atelectasias (37%). *Edema pulmonar.

OTROS EFECTOS

*ĺleo paralítico. *Riesgo de aspiración. *Ulceras de estrés. *Globo vesical. *↑ Ca. ↑ K. ↓Na.

OBJETIVO TERAPEUTICO *Mantener la presión de perfusión de la médula. *Evitar la hipotensión, la hipoxemia y la anemia. *Descubrir y tratar oportunamente otras lesiones agregadas. **Adecuado examen físico. *Definir Compromiso neurológico.

MONITORIZACION HEMODINAMICA • Autorregulación del FS espinal: PAM 50 - 120 mm Hg. • Lugar de la lesión → presión-dependiente. En los primeros 7 días de la lesión se debe evitar una PAS < 90 mm Hg (Evidencia Clase III).

Guidelines for the management of acute cervical spine and spinal cord injuries. Clin Neurosurg 2002; 49:407–498.

Tipos de lesión medular Según nivel:

• Tetraplejía: Si la parálisis afecta a las dos extremidades superiores y a las dos inferiores. • Paraplejía: Si la parálisis afecta a las extremidades inferiores. Según extensión: • Completa:Si la lesión afecta totalmente a la médula • Incompleta :Se trata de una lesión parcial de la médula y una porción medular indemne . Estos pacientes reciben el nombre de tetraparésicos o paraparésicos, que se caracterizan porque una parte de su médula, por debajo de la lesión, presenta algún grado de conexión con el cerebro.Con esta clasificación puede haber una sección medular completa motora e incompleta sensitiva, o viceversa.

Según síntomas:

• Espástica: Esta lesión se caracteriza porque los músculos del paciente , por debajo de la lesión, presentan un estado de rigidez y de difícil movilización. Los estímulos en la región corporal , correspondiente a la parte inferior a la lesión, obtienen una respuesta de movimientos reflejos desordenados.

• Flaccida: Los pacientes que sufren este tipo de lesión presentan los músculos blandos y sin dificultad para su movilización , por debajo de la lesión.Con el tiempo se va produciendo cierto grado de atrofia, lo que le confiere un aspecto de delgadez de las zonas afectadas.Un ejemplo de de diagnóstico puede ser el siguiente: síndrome medular completo motor, incompleto sensitivo por debajo de C6 . Paraplejia flaccida por debajo de L1.

Lesión medular incompleta • Síndrome medular anterior • Síndrome medular central • Síndrome medular posterior • Síndrome de Brown – Sequard (hemisección medular).

Diagnóstico. Se debe sospechar una lesión raquimedular en todo paciente que tiene : • • • • • •

trauma por arriba de las clavículas caída de más de 6 mts accidente de auto con eyección herida de arma de fuego en cuello ó cráneo casos de ahorcamiento accidentes deportivos Estos pacientes deben ser tratados como si tuvieran lesión de columna cervical hasta que se demuestre lo contrario (inmovilización con collar de Filadelfia y transporte en tabla rígida).

Al ingreso al hospital: – La radiografía de columna cervical es obligatoria. – la radiografía de perfil es mandatoria dada la importancia de esta lesión donde debe verse hasta la 7ma.vertebra cervical ya que diagnostica hasta las dos terceras partes de las lesiones (el 30 % de las lesiones cervicales ocurren entre C7 y T1). Si se identifica una lesión lo más probable es que haya una segunda, ésta es hallada entre el 10 y 20% de los casos.

- El estudio de la columna cervical se completa con una radiografía anteroposterior y transoral para ver la apófisis odontoides. - TAC. Cuando existe alta sospecha de lesión y no se ve en la radiología simple, cuando hay que determinar la extensión de la fractura o la posición de los fragmentos o no se ve la totalidad de la columna cervical. T.A.C. sagital que permite la visualización de todos los fragmentos óseos.Este estudio tiene particular importancia al planificar el abordaje quirúrgico y la técnica de instrumentación. - RMN.

OBJETIVOS INTEGRALES DEL TRATAMIENTO • ESTABLECER DIAGNÓSTICO PRECOZ, IMAGENOLOGÍA •

RECUPERACIÓN VITAL, ESTABILIZACIÓN HEMODINÁMICA

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PRESERVAR LA FUNCIÓN NEUROLÓGICA RESIDUAL, EVITANDO LA PROGRESIÓN DEL DAÑO

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ALINEACIÓN Y ESTABILIZACIÓN DE LA COLUMNA, PROTEGER Y DESCOMPRIMIR LA MÉDULA Y RAÍCES ESPINALES

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REHABILITACIÓN DEL PACIENTE Y REINSERCIÓN EN LA SOCIEDAD

TRATAMIENTO Este tiene por finalidad cuando hay lesiòn medular 2 cosas: – Reducir si es posible e inmovilizar la fractura ,de urgencia. – Secundariamente asegurar una buena contenciòn durante la fase de consolidaciòn ,para evitar agravamiento neurològico.

Tratamiento conservador no Quirùrgico • A nivel cervical: – TRACCIÓN AXIAL CON ARCO DE CRUTCHFIELD – HALO VEST

• A nivel dorso lumbar: – Existen 2 mètodos: • Tratamiento postural • Tratamiento ortèsico,uso de corsè

Tratamiento Quirùrgico • Està indicado en urgencias de lesiones inestables ,o en estables cuando el nivel neurològico experimenta un agravamiento en las primeras horas de producida la lesiòn. • Consiste en la descompresiòn de la mèdula y fijaciòn de los niveles vertebrales afectados, mediante artrodesis instrumentada en la mayorìa de los casos. • La ventaja de la cirugìa es acelerar el proceso de rehabilitaciòn ya que permiten una levantada precoz.

HERIDA A BALA

DESPUES DE LA CIRUGIA

POSICION PARA CIRUGIA CERVICAL

POSICION CIRUGIA TORAXICA

POSICION PARA CIRUGIA LUMBAR

Tratamiento shock medular. • Aporte de fluìdos(por falta de tono vascular). • Drogas vasoactivas alfa adrenèrgicas :efedrina , fenilefedrina para restaurar la vasoconstricciòn y la RVS. • Vigilar shock hipovolèmico asociado. • Manejo depresiòn respìratoria. • Funciòn urinaria. • Funciòn gastroentestinal. • Alteraciones vasculares. • Alteraciòn termorregulaciòn.

Tratamiento actual de la lesiòn medular.

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Se recomienda hacerlo antes de 4 horas ya que en ese tiempo comienza el infarto de la sustancia gris y, el edema se extiende a la sustancia blanca . La isquemia de la sustancia blanca acaba , acaba por infartar esta regiòn a las 8 horas. Tras la L.M., ocurren los siguientes cambios bioquímicos: Alteración del flujo sanguíneo tisular. Peroxidación de los lípidos. Liberación de ácido araquidónico Acumulación intracelular de Calcio Degradación de neurofilamentos.

Corticoides • Metilprednisolona en la primeras 8 horas de Tx no penetrante. • 30 mg/kg, en los primeros 15 minutos del diagnóstico, seguidos de 5.4mg/kg/hora durante las 23 horas restantes Efectos de los corticoides: - Inhibición de la peroxidación de los lípidos y de la destrucción de los neurofilamentos en médulas espinales lesionadas. - Mantenimiento del flujo sanguíneo tisular. NASCIS 2

Manejo de Enfermerìa. Complicaciones respiratorias: Las lesiones de la mèdula espinal pueden deteriorar la funciòn de los mùsculos que se utilizan durante la respiraciòn, ya que estos pacientes no poseen un control normal de los mismos. Asì por ejemplo con lesiones a nivel de C3, C4, C5 se altera el diafragma; C2-C4 los mùsculos accesorios;T1-T7 los mùsculos intercostales; T6-T12 los mùsculos abdominales. Ademàs cuando las lesiones son en las cervicales altas puede acompañarse de la afectaciòn del centro respiratorio cerebral dando como resultado la conexiòn a un respirador y realizaciòn de una traqueostomìa en la mayorìa de los casos.

POSIBLE COMPLICACIÒN: Hipoxemia. Intervenciones de Enfermerìa: • Control VM. • Control de la frecuencia y regularidad respiratoria. • Control de paràmetros respiratorios. • Realizaciòn de gasometrìas. • Control del estado mental (La agitaciòn en el paciente es indicativo de falta de oxigenaciòn en el tejido cerebral). • Control de diuresis y estado de la piel (para poder compensar la falta de oxìgeno se produce una disminuciòn en la perfusiòn renal y de las extremidades). • Administraciòn de oxìgeno por medio de cànula nasal. • Valorar la capacidad de toser y utilizar los mùsculos accesorios. • Aspirar secreciones en caso de necesidad. • Auscultar campos pulmonares de forma regular. • KNT precoz.

POSIBLE COMPLICACIÒN: Neumonìa (Como consecuencia de la inmovilidad en cama y acumulaciòn de secreciones). Intervenciones de Enfermerìa: • Control de S.V ( T >38,5 C, Taquicardia, disminuciòn P.A. sistòlica). • Proporcionar medidas para disminuirla Tª • Controlar el estado respiratorio y buscar signos y sìntomas de inflamaciòn ( aumento de la frecuencia respiratoria, tos productiva, cianosis,fiebre, escalofrìos, dolor pleurìtico etc.). • Buscar signos y sìntomas de Shock sèptico ( puede aparecer el mismo en un paciente con Neumonìa si se retrasa el tratamiento), T» corporal inferior a la normal, Hipotensiòn,disminuciòn del nivel de conciencia, pulso dèbil y ràpido, respiraciones superficiales y ràpidas, piel frìa y pegajosa, oliguria etc. • Administraciòn de medicamentos segùn indicaciòn mèdica. • Administraciòn de Oxìgeno segùn pauta. • Control de paràmetros respiratorios, realizaciòn de gasometrìas. • Realizaciòn de Kinesioterapia respiratoria para movilizar las secreciones.

Paciente con Traqueostomìa POSIBLE COMPLICACIÒN: Hipoxia. Intervenciones de Enfermerìa: • Controlar signos y sìntomas de angustia respiratoria

(como consecuencia de la obstrucciòn de la cànula por secresiòn u otra causa), Inquietud, agitaciòn y/o confusiòn. • Observar la presencia de hambre de aire, incapacidad de respirar, disminuciòn o ausencia de intercambio de aire sobre la cànula, uso de los mùsculos accesorios, retracciòn del tejido blando alrededor de la traqueostomìa. • Proporcionar humidificaciòn suplementaria a la tràquea durante las primeras 24 a 72 horas tras la realizaciòn del estoma.

POSIBLE COMPLICACIÒN: Hemorragia Intervenciones de Enfermerìa: • Observar la apariciòn de sangre o hemorragia alrededor o dentro de la cànula sin relaciòn con la aspiraciòn. POSIBLE COMPLICACIÒN: Edema de tràquea. Intervenciones de enfermerìa: • Vigilar la apariciòn de signos y sìntomas indicativos de edema. • Colocaciòn de la cabecera de la cama a 30 o 40 grados si el estado del paciente lo permite,para disminuir el edema postoperatorio.

Complicaciones Cardiovasculares: Tras la Lesiòn Medular y debido al Shock espinal los pacientes pueden presentar respuestas vegetativas incontroladas, dando como resultado la apariciòn de bradicardia por estimulaciòn vagal que carece de control simpàtico, hipotensiòn y disminuciòn del gasto cardiaco ya que dicho bloqueo simpàtico produce vasodilataciòn con disminuciòn del retorno venoso. POSIBLE COMPLICACIÒN: Cardiovascular. Intervenciones de Enfermerìa. · Control de Signos vitales en busca de signos de alteraciones cardiacas.

Complicaciones Digestivas Durante esta fase el 25 % de los casos presentan disminuciòn o aboliciòn del peristaltismo intestinal,paralizaciòn del colon sigmoideo y del recto que unido a la pèrdida de repleciòn rectal, da como resultado una retenciòn de heces. POSIBLE COMPLICACIÒN: Ileo paralìtico. Intervenciones de Enfermerìa: • Buscar signos de Ileo paralìtico. • Realizar auscultaciòn intestinal en busca de disminuciòn o ausencia de ruidos intestinales. • Vigilar distensiòn Abdominal. • Instalar SNG,medir cantidad y calidad de contenido.

POSIBLE COMPLICACIÒN: Estreñimiento Intervenciones de Enfermerìa: • Controlar si se produce evacuaciòn intestinal y caracterìsticas de la misma. • Administraciòn de enemas segùn indicaciòn mèdica. • Eliminaciòn manual de heces. • Dieta rica en fibras. • Administraciòn de al menos 2 litros de agua.

POSIBLE COMPLICACIÒN: Hemorragia Digestiva Intervenciones de Enfermerìa: • Buscar signos y sìntomas de hemorragia gastrointestinal ( dolor referido en hombros, sangre franca u oculta en heces, hemoptisis ). • Controlar la apariciòn de naùseas y vòmitos. • Controlar la apariciòn de hematemesis. • Administraciòn de protectores gàstricos, segùn indicaciòn mèdica. • Control de Signos Vitales ( P.A. y pulso ) que nos indican la presencia de Shock.

Complicaciones urinarias En este momento los lesionados medulares van a presentar una vejiga flàcida, con un mùsculo detrusor inactivo incapaz de evacuar la orina. Desde el momento del ingreso al paciente se le realiza un sondaje vesical permanente, con el fin de evitar una acumulaciòn de orina que diera como resultado un "Detrusor" deformado, con la consiguiente dificultad posterior para la rehabilitaciòn vesical.

POSIBLE COMPLICACIÒN: Retenciòn urinaria. Intervenciones de Enfermerìa: • Buscar signos y sìntomas de retenciòn urinaria ( Distensiòn vesical, disminuciòn de la diuresis,cefaleas, naùseas, escalofrìos ). • Realizaciòn de balance de ingesta /diuresis. • Realizaciòn examenes de orina y sangre para conocer el estado renal.

POSIBLE COMPLICACIÒN: Infecciòn Urinaria Intervenciones de Enfermerìa: • Vigilar la apariciòn de signos y sìntomas que nos indiquen infecciòn urinaria ( orina espesa, maloliente, aumento de la Tª corporal). • Observar la presencia de Polaquiuria, espasmos musculares • Realizaciòn de sedimento y cultivo de orina ( Bacteriuria, cambio en el Ph urinario). • Realizaciòn de examenes de sangre ( PCR,Leucocitosis).

Complicaciones Mùsculoesquelèticas: En esta fase en la que la fractura vertebral aun no està estabilizada, es muy susceptible el empeoramiento de la misma e incluso de la lesiòn medular, con lo cual el paciente debe permanecer en cama en reposo absoluto en hiperextensiòn en caso de lesiòn toràcica o lumbar y con tracciòn cervical en caso de lesiòn cervical. La cama debe ser dura o con un diseño especial ( cama circoelèctrica, de libro ) que permitan un apoyo eficaz de la columna, y todas las movilizaciones que hayan que realizarle se haràn con la mayor precauciòn , siempre en "Bloque", manteniendo alineada la columna vertebral y evitando movimientos de torsiòn de la misma.

POSIBLE COMPLICACIÒN: Fractura vertebral o lesiòn medular. Intervenciones de Enfermerìa: • Vigilar que el paciente adopte una postura còmoda y correcta. • Vigilar que los traslados y movilizaciones se realicen correctamente.” EN BLOQUE”.

POSIBLE COMPLICACIÒN: Tromboflebitis Intervenciones de Enfermerìa: • Vigilar la apariciòn de signos y sìntomas de Tromboflebitis (se colocaràn desde el primer momento medias anti-embòlicas o de compresiòn). • Administraciòn de anticoagulantes o antiagregantes segùn indicaciòn mèdica