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Cuidados de enfermería en paciente con tetraplejia

Autores: María Gil Marín, Belén Orenes Torrijos, Maria Victoria Sánchez Marín de Robles, Francisco Javier Soler González - Musso, Jorge Hernandez Aparicio, Marta Vidal Sánchez, Celia Driéguez Castaño, Cristina López Martínez, Raquel Zaragoza Mañas, Laura Escudero Cantó, Pablo Ortiz Asenjo, Juan Vigueras Fernández, Misericordia García Villar. 3

Créditos: © María Gil Marín. © Belén Orenes Torrijos, © Maria Victoria Sánchez Marín de Robles © Francisco Javier Soler González Musso © Jorge Hernandez Aparicio © Marta Vidal Sánchez © Celia Driéguez Castaño © Cristina López Martínez © Raquel Zaragoza Mañas © Laura Escudero Cantó © Pablo Ortiz Asenjo © Juan Vigueras Fernández © Misericordia García Villar © Cuidados de enfermería en paciente con tetraplejia ISBN formato digital: 978-84-685-1381-2 Impreso en España Editado por Bubok Publishing S.L Primera edición: Cieza, septiembre 2017 Todos los derechos reservados. Este libro o cualquiera de sus partes no podrán ser reproducidos ni archivados en sistemas recuperables, ni trasmitidos en ninguna forma o por ningún medio, ya sean mecánicos o electrónicos , fotocopiadoras, grabaciones o cualquier otro sin el permiso previo de los titulares del Copyright. Las fotografías han sido cedidas por los autores y se prohíbe la reproducción total o parcial de las mismas.

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Creo fundamental, comenzar en primer lugar agradeciendo tanto al paciente como a la familia a la cual he realizado este caso clínico, su colaboración en la realización del mismo, pues sin su aceptación, no hubiera sido posible llevarlo a cabo. Y por último, gracias a todas esas personas que de una u otra manera me han ayudado y soportado en momentos de flaqueza.

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ÍNDICE:

1.

INTRODUCCIÓN……………………………………………...……...…………......10 1.1.

Justificación…………………………………………......………………...….10

1.2.

Marco teórico……………………………………………..…………………..11

1.2.1. Conceptualización: Proceso Enfermero………………….........…………...….11 1.2.2. Conceptualización: Lesión medular……………………………........……......13 1.2.2.1. Clasificación……………………………………………....................………..14 1.2.2.2. Manifestaciones clínicas……………………………….....................…….......15 1.2.2.3. Prevención………………………………………....................…………….....16 1.2.2.4. Tratamiento………………………………………….....................…...……....17 1.2.3. Personas con lesión medular y planes de cuidados enfermeros…..........……..17 1.3.

Objetivos…………………………………………………………………..…..19

1.3.1. Objetivo principal…………….……………………………………….............19 1.3.2. Objetivos específicos…………………………………………..........………...19 2.

3.

METODOLOGÍA……………………………………………………...……..………19 2.1.

Valoración…………………………………………………...…….…………..20

2.2.

Plan de cuidados……………………………………………….………….......27

2.3.

Ejecución y evaluación……………………………………..…….…………...32

DISCUSIÓN……………………………………………….………………………....34 3.1.

Comparación de resultados……………………….…………………………...34

3.2.

Implicaciones prácticas del trabajo……………………………………….......35

4.

CONCLUSIÓN………………………………………………………………...….…36

5.

BIBLIOGRAFÍA……………………………………………..……………….…..…38

6.

ANEXOS……………………………...………...………………………........………40

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RESUMEN. Introducción: Una lesión medular se produce como consecuencia de un daño en la médula espinal, por cualquier etiología, siendo los accidentes de tráfico su principal causa. Esta lesión puede causar: parálisis, pérdida de sensibilidad, disfunción sexual, incontinencia urinaria e intestinal y consecuencias psicosociales. La gravedad de las secuelas dependerá del nivel de la columna donde se encuentre la lesión. Una lesión medular tiende a ser irreversible y crónica. Por esto, la persona va a necesitar numerosos cuidados, a nivel fisiológico, familiar y social, en la gran mayoría de los casos la familia sufre cambios que les harán susceptibles de poder desarrollar problemas emocionales. Es por ello, que el uso desde la Enfermería de una metodología, el Proceso Enfermero, nos permite emplear un lenguaje estandarizado, aportar cuidados integrales, de mayor calidad, tanto al paciente como a su familia. Objetivo: Elaborar un plan de cuidados individualizado dirigido a una persona con una lesión medular, así como, aportar conocimientos a los familiares encargados de sus cuidados. Metodología: Se comenzó con la valoración inicial del paciente a través de los patrones funcionales de Marjory Gordon. Con el fin de utilizar un lenguaje estandarizado se ha utilizado la taxonomía NANDA, NOC y NIC. Los resultados que obtenidos han sido: cinco etiquetas diagnósticas, doce criterios de resultado y quince intervenciones con sus consiguientes actividades. Discusión: Se realiza la comparación de cinco ítems: características demográficas, instrumentos de valoración, etiquetas diagnósticas, NOC y NIC de cinco casos clínicos de pacientes con lesión medular y este caso clínico. Conclusión: Tras la aplicación del plan de cuidados, han quedado resueltos los siguientes diagnósticos: Gestión ineficaz del régimen terapéutico familiar. Riesgo de deterioro de la integridad cutánea, Desequilibrio nutricional: ingesta superior a las necesidades, Riesgo de disreflexia autónoma, con la excepción del diagnóstico: Desesperanza (00124) que no se ha podido resolver. Como líneas de investigación se han propuesto: elaborar planes de cuidados a pacientes con lesión medular en otras etapas de la misma, así como, a pacientes en otras etapas de la vida (jóvenes, ancianos) y por último, estudios de investigación sobre el afrontamiento de personas con lesión medular. Palabras clave: Diagnósticos de enfermería, cuidados de enfermería, lesión medular. ABSTRACT:

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Introduction: A spinal cord injury occurs as a result of damage to the spinal cord, for any cause, traffic accidents being the main cause. This injury can cause: paralysis, loss of sensation, sexual dysfunction, urinary incontinence and bowel and psychosocial consequences. The severity of the consequences depend on the level of the spine where the injury is located. This injury tends to be irreversible and chronic, so the person will need many care, physiological, family and social level, in most cases the family undergoes changes that make them susceptible to develop emotional problems. That is why, since the use of a methodology nursing, the nursing process, allows us to use a standardized language and thus provide comprehensive care, higher quality, both the patient and his family. Objective: Develop an individualized care plan directed at a person with a spinal cord injury, as well as provide knowledge to the families responsible for their care. Methodology: It started with the initial assessment of the patient through the functional patterns of Marjory Gordon. In order to use a standardized language has been used NANDA, NOC and NIC taxonomy. The results obtained were: five diagnostic labels twelve outcome criteria and fifteen interventions with its attendant activities. Discussion: Demographic characteristics, assessment tools, diagnostic labels, NOC and NIC five cases of patients with spinal cord injury and this clinical case: comparison of five items is performed. Conclusion: After the implementation of the care plan, have been resolved the following diagnoses: Ineffective family therapeutic regimen management. Risk of impaired skin integrity, nutritional imbalance: higher intake needs, risk of autonomic dysreflexia, with the exception of diagnosis: Hopelessness (00124) that has not been able to solve. As research lines are proposed: develop care plans spinal cord injury patients in other stages of it. A patients in other stages of life (young, old) and finally, research on the coping of people with spinal cord injury. Keywords: Nursing diagnoses, nursing care, spinal cord injury.

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1. INTRODUCCIÓN 1.1. Justificación. En un gran número de personas que sufren una lesión medular, esta ha ocurrido de forma impredecible y traumática. Es por ello, que van a ver como se produce un cambio en todas las dimensiones de su vida y no solo se verán afectados ellos sino, las personas de su entorno. Según la OMS, las personas que sufren una lesión medular en el mundo, están en torno a las 250.000 y 500.000 personas. Hay que tener en cuenta, que la mayor parte de estos casos, en concreto un 90%, son consecuencia de un hecho traumático. En hombres, el rango de edad con mayor riesgo de sufrir una lesión medular se sitúa entre los 20-29 años, mientras que en las mujeres este rango va a fluctuar entre los 15-19 años1. En nuestro país la incidencia se encuentra en torno a los 14-16 casos de lesionados medulares por millón de habitantes. La edad más frecuente se encuentra entre los 20-40 años, siendo el 70% de éstos de etiología traumática2. Es fundamental, que se realicen trabajos, programas de estas características, con la finalidad de servir como ayuda en la prevención de la lesión medular, en la disminución de las complicaciones que lleva asociada esta discapacidad y los numerosos reingresos hospitalarios, ya que, con ello no solo se verá disminuida el coste sanitario que en España oscila entre 12.000-20.000€ por año, sino que se verá mejorada la esperanza y la calidad de vida de estas personas2. La Enfermería juega un papel primordial en las diferentes etapas por las que va a pasar una persona con una lesión medular, mas importante si cabe, en la etapa de cronicidad, donde al tratarse de una persona clínicamente estable, la enfermera va a ser la persona de apoyo, a la que pueda contarle sus problemas, vivencias siempre que el nivel de lesión se lo permita o ayudar a su familia en los cuidados que requiere una persona con lesión medular. Siempre teniendo como objetivo que el paciente alcance la máxima independencia, tenga calidad de vida y se disminuya en lo posible las complicaciones. Es en esta fase, cuándo realmente el paciente comienza a ser consciente de sus limitaciones y desde la Enfermería se debe conseguir su participación activa para alcanzar los objetivos establecidos. 10

Con la elaboración de un caso clínico se pretende, poder mejorar la atención de enfermería en las personas con lesión medular, ayudar a sus familiares en las diferentes etapas que van a surgir y por último, ampliar los conocimientos referentes a este tema, con el fin de ver la lesión medular desde una perspectiva mas integradora. 1.2. Marco teórico. 1.2.1. Conceptualización: Proceso Enfermero. La base de la Enfermería moderna se ha construido sobre el Proceso Enfermero, el método científico aplicado a los cuidados4. Se trata de una forma dinámica y sistematizada de brindar cuidados enfermeros. Promueve unos cuidados humanísticos, centrados en unos objetivos (resultados) eficaces. También, impulsa a las enfermeras a examinar continuamente lo que hacen y a plantearse cómo pueden mejorarlos3. Este, debe presentar las siguientes características: ser sistemático, dinámico, tener una finalidad, ser flexible, estar sustentado sobre una base teórica y por último, estar reconocido4. El Proceso Enfermero, está compuesto por cinco etapas, cada una de las cuales depende de la anterior, están ordenadas y son correlativas. Es decir, cada fase influye de manera directa en las demás4. Valoración. Proceso sistemático, con un orden establecido, es un camino con el que se pretende conseguir un objetivo. Es continúa y deliberada, comienza desde el primer momento en el que conocemos al paciente y puede continuar hasta el momento que así se desee3. Esta etapa se divide a la vez en:  Obtención o recogida de los datos.  Validación o verificación de los datos.  Organización de los datos. Es decir, agrupar los datos en grupos de información que

ayuden a identificar patrones de salud o enfermedad. Los instrumentos más reconocidos y utilizados son 4: 1. Patrones funcionales de salud de Marjory Gordon. 11

2. Necesidades humanas fundamentales de Virginia Henderson. 3. Requisitos de autocuidado de Dorothea Oren.

Diagnóstico. El diagnóstico enfermero se define como un juicio clínico sobre las experiencias/respuestas de una persona, familia, grupo o comunidad frente a problemas de salud o procesos vitales reales o potenciales y proporciona la base para la selección de las intervenciones enfermeras destinadas a lograr los resultados de los que la enfermera es responsable5. Las distintas fases por las que pasa el diagnóstico enfermero son: 1. Análisis de los datos, 2. Identificación de problemas, 3. Formulación de problemas4. Cabe destacar, que hay diferentes tipos de diagnóstico. Éstos son:  Diagnostico real  Síndrome diagnóstico. Juicio clínico que describe una agrupación específica de

diagnósticos enfermeros reales o de riesgo, que aparecen como consecuencia de un acontecimiento o situación determinada y que se abordan mejor juntos a través de intervenciones parecidas5.  Diagnóstico de riesgo. Un juicio clínico sobre las experiencias/respuestas humanas

frente a condiciones de salud/procesos vitales que tienen una probabilidad alta de desarrollarse en una persona, familia, grupo o comunidad vulnerable5.  Diagnóstico de promoción de la salud. Juicio clínico sobre la motivación y deseo de una

persona, familia, grupo o comunidad de aumentar su bienestar y actualizar su potencial de salud que se manifiesta en su disposición a mejorar conductas de salud específicas5. Planificación. Se trata de llevar a cabo una serie de estrategias, destinadas a corregir, reducir o evitar los problemas identificados anteriormente. Consta de las siguientes etapas4:  Priorización de problemas. Se trata de determinar cuál de los problemas observados,

necesita ser abordado de manera inmediata.  Establecimiento de objetivos. Esta fase se debe realizar siempre que sea posible de

forma consensuada con el paciente. Los resultados son un estado, conducta o percepción de una persona, familia o comunidad, medido a lo largo de un continuo, en respuesta a una intervención6. La finalidad de los objetivos es 4: o Dirigir las intervenciones de enfermería

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o Servir de criterio para evaluar el progreso del paciente y plan de cuidados o Evaluar si se está teniendo éxito en la resolución de los problemas planteados. o Sirve como factor de motivación, pues es necesario establecer el marco temporal

en el cual queremos cumplir nuestro objetivo.  Selección de acciones. Una vez establecido los objetivos, se ha de elegir aquellas

intervenciones necesarias para cumplir los mismo, y dentro de las intervenciones se seleccionarán las actividades que se van a realizar. Se entiende por intervención de enfermería a todo tratamiento, basado en el conocimiento y juicio clínico, que realiza un profesional de enfermería para favorecer el resultado esperado del paciente. Las intervenciones de enfermería incluyen tanto cuidados directos como indirectos, dirigidos a la persona, la familia y la comunidad, como tratamientos puestos en marcha por enfermeros, médicos y otros proveedores de cuidados4,7. Ejecución4. En esta fase se ha de llevar a cabo el plan de cuidados que ha sido desarrollado, con la finalidad de cumplir los objetivos planteados. Es decir, se debe aplicar y registrar las actividades realizadas para llevar a cabo las intervenciones. Se realizan las siguientes actividades:  Actualización de los datos, con el fin de determinar si se ha de añadir, suprimir o

priorizar algún problema.  Debido a que las respuestas del paciente pueden sufrir variaciones, la enfermera antes

de llevar a cabo una actividad debe valorar al paciente, con el fin de asegurarse que esa actividad sigue siendo necesaria.  Informar al paciente, sobre las actividades que se van a realizar.

Evaluación. Se realiza una nueva valoración del paciente, con el fin de comparar la situación real de este con los objetivos que fueron fijados anteriormente. Si tras la comparación, existen diferencias entre los objetivos reales y los planteados, se deberá modificar el plan de cuidados. Si se han cumplidos los objetivos se dará por concluido este4. 1.2.2. Conceptualización: lesión medular.

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Se entiende por lesión medular, el daño que se produce en la médula espinal, como consecuencia de un proceso patológico de cualquier etiología, pudiendo originar parálisis, pérdida de sensibilidad, disfunción sexual, vesical e intestinal2,8. Todos estos síntomas van a repercutir tanto en la parte psicológica de la persona como en la parte socioeconómica. Es decir, cuando se produce un daño en la médula espinal va a tener como consecuencia un déficit neurológico, que se puede instaurar de forma temporal o permanente en el tiempo. Las lesiones que aparecerán dependerán de lugar donde se produzca la lesión, viéndose alteradas aquellas funciones que se encuentran por debajo del nivel de la misma2,8. 1.2.2.1. Clasificación. Según su causa.  Traumática. Accidentes de tráfico, las producidas haciendo deporte o actividades,

accidentes laborales y la lesión medular obstétrica o neonatal8.  No traumática o clínica. Como consecuencia de alteraciones metabólicas, anomalías

congénitas, tumores, infecciones o inflamaciones en la medula espinal,

por causa

iatrogénica, causa degenerativa o desmielinizante8. Según el nivel de la lesión.  Paraplejia. Se produce una lesión por debajo de las vértebras cervicales,

concretamente de la C82,8,9.  Tetraplejia. Se ven comprometidas las extremidades superiores e inferiores, tronco y

órganos pélvicos tanto en su función motora como sensitiva. Se produce una afectación cervical (C1-C4), si la afectación ocurre por encima de C4, se verá afectado la respiración del individuo 2,8,9. Según la extensión.  Completa. Se produce una pérdida total de la sensibilidad, movilidad e inervación

autónoma9.  Incompleta. La persona preserva la función motora o sensitiva, pues existe una

inervación total o parcial9. Síndromes clínicos8, 9,10. 14

 Síndrome de cordón anterior. El individuo es capaz de conservar la propiocepción, pero

tiene abolidos tanto la función motora como la sensitiva y la termorregulación.  Síndrome central de Schneider. El individuo presenta mayor debilidad en miembros

superiores que en los inferiores.  Síndrome de Brown-Sequard. Tiene la peculiaridad de que, una parte del cuerpo, por

ejemplo la parte derecha, tiene una afectación en la función propioceptiva y motora. Mientras que, en la parte izquierda el individuo sufre una pérdida de la sensibilidad al dolor y la temperatura.  Síndrome cordonal posterior. Afectación en la parte posterior de la médula, se ve

afectada la sensibilidad profunda, y como consecuencia de ello se ve alterado el equilibrio, la marcha y la coordinación.  Síndrome del cono medular. Se produce una lesión en las raíces nerviosas del sacro,

dando lugar a una arreflexia vesical, intestinal y de miembros inferiores.. 1.2.2.2. Manifestaciones clínicas. Como regla general, las lesiones medulares de origen no traumático suelen tener cuadros clínicos difusos con pérdida de la sensibilidad o de la fuerza, alteraciones de la marcha, alteraciones de esfínteres entre otros. Además de estos síntomas, si la etiología es de origen infecciosa habrá que añadir aquellos que sean propios de la infección, al igual que ocurre en las enfermedades degenerativas. En el caso de los síndromes comentados anteriormente, estos si presentan cuadros clínicos característicos. Cuando la lesión medular, es a causa de un traumatismo, se van a desencadenar una serie de etapas: - Shock vascular o neurogénico. A consecuencia de un trauma espinal, se produce una

pérdida en el control del sistema circulatorio, desencadenándose una vasodilatación generalizada, que da lugar a un choque vascular8,10. - Etapa aguda: shock medular. Se produce una inflamación de la médula espinal, que

deriva en alteraciones respiratorias (primera causa de morbimortalidad, por lo que es necesaria la intubación del paciente) cardiológicas, digestivas e intestinales. Es una etapa transitoria, pudiendo durar de horas a días en lesiones leves y hasta semanas en lesiones más graves 8,10.

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- Etapa post-shock o fase aguda. Comienza una vez que se ha producido la estabilidad

hemodinámica del paciente hasta que es trasladado a una unidad especializada de lesión8, 9,10. - Etapa crónica. Comienza cuando el paciente se encuentra en rehabilitación por lo que

las manifestaciones clínicas serán en función del tipo de lesión.  Alteraciones gastrointestinales. Vómitos, náuseas, espasticidad intestinal, colelitiasis,

pancreatitis, estreñimiento etc. Esta última es la mas habitual y puede ser grave, pues el acumulo de heces provoca una distensión abdominal que puede comprometer al función respiratoria del paciente2, 9,10.  Alteraciones urológicas. Presencia de vejiga neurógena que favorece la aparición de

infecciones del tracto urinario. Otras complicaciones que pueden aparecer son: disreflexia, hematuria, estenosis, fistulas etc2, 9,10.  Alteraciones cardiorrespiratoras. Hay riesgo de padecer trombosis venosas profundas

y tromboembolismo pulmonar, ambas son una de las principales causas de morbimortalidad tras la lesión medular. Respiratoriamente las complicaciones mas frecuentes serían neumonías y atelectasias2,8,10.  Alteraciones

ortopédicas. Pie equino, escoliosis, osteoporosis, fracturas y

osificaciones heterópicas2,8,10.  Úlceras por presión. Causantes de los reingresos hospitalarios, teniendo gran

repercusión en las cifras de mortalidad de los mismos. Algunos estudios han estimado que el 85% de estas personas padecen UPP en algún momento de su vida2,8,10.  Espasticidad2,8,10.  Dolor8.  Alteraciones psicológicas. Las pueden padecer tanto la propia persona que tiene un

lesión medular como su cuidador principal, los cuales pueden tener diferentes manifestaciones psicológicas: etapa de negación de la situación, etapas de ira (sentimientos de injusticia y cólera) y depresión8.  Disfunción sexual2,8,10.

1.2.2.3. Prevención. La mayoría de las lesiones medulares son consecuencia de un accidente de tráfico, es por ello fundamental realizar charlas de educación para la salud, con el fin de prevenir los

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mismos. El foco de captación deberían ser personas jóvenes pues son los que presentan una mayor incidencia. Con el fin de explicar, lo importante que es respetar las normas viales y de seguridad (llevar casco, ponerse el cinturón etc). En las actividades deportivas, se informará de los riesgos asociados en la ejecución de algunos deportes como tirarse de cabeza, tirarse al agua cuando no hay suficiente profundidad etc. En el ámbito laboral es fundamental proporcionar equipos de seguridad. Y por último, realizar charlas de educación sobre primeros auxilios en personas con lesión medular, con el fin de disminuir el riesgo de aumentar el daño desencadenado de una inadecuado movilización. Esto sería una labor directa de la enfermería comunitaria11. 1.2.2.4. Tratamiento2,8 Los aspectos más importantes que se deben tratar, desde el primer momento en el paciente ha sufrido una lesión medular son fundamentalmente: la función respiratoria, evitar la aparición de trombos, manejo vesical e intestinal. Para ello se va a realizar un tratamiento u otro dependiendo de las características del paciente: - Tratamiento quirúrgico. Tiene dos objetivos, por un lado la descompresión de la medula

espinal y por otro, la estabilización de la columna. Solo se llevará a cabo cuando la situación clínica lo permita. - Fármacos. Con el fin de conseguir la estabilidad hemodinámica del paciente y en el caso

de encontrarse en shock medular no desencadene un shock neurogénico. - Medidas terapéuticas. Con el fin de tratar los síntomas y complicaciones derivados de

una lesión medular comentados en apartados anteriores se deberán llevar a cabo una serie de medidas como son: ventilación mecánica, sonda nasogástrica (evitar aspiraciones), sonda vesical permanente, cambios posturales. - Rehabilitación. Se lleva a cabo un tratamiento fisioterapéutico y medidas terapéuticas

para poder desenvolverse en las actividades de la vida diaria en la medida de lo posible. También se realiza rehabilitación respiratoria, intestinal, vesical y una rehabilitación psicológica. 1.2.3. Personas con lesión medular y planes de cuidados enfermeros.

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Es fundamental, que desde la Enfermería, se use una metodología común con el fin de contribuir al seguimiento y continuidad de los cuidados, este aspecto resulta crucial en los pacientes con lesión medular, pues a pesar que de cada paciente es único, van a presentar una serie de alteraciones comunes en función del lugar donde se haya producido la misma. Es por ello, que a través de la bibliografía consultada, se puede determinar que los principales diagnósticos enfermeros basado en la taxonomía NANDA Internacional5 son: Deterioro de la movilidad física, Riesgo de deterioro de la integridad cutánea, Déficit de autocuidado: baño, vestido, Deterioro de la integridad cutánea, Estreñimiento, Incontinencia urinaria refleja, Incontinencia fecal, Limpieza ineficaz de las vías aéreas, Disreflexia autonómica, Deterioro de la habilidad para la traslación, Riesgo de aspiración, Afrontamiento familiar incapacitante, Deterioro de deglución, Baja autoestima situacional, Riesgo de cansancio del rol de cuidador, Deterioro de la adaptación, Conocimientos deficientes 12,13,14,15,16,17. De todos ellos, y tras los resultados que se obtuvieron en este y otros artículos se desarrollaran aquellos que se dan con mayor frecuencia.  Deterioro de

la movilidad física (00085) r/c deterioro neuromuscular o

musculoesquelético m/p limitación en la amplitud de movimientos 5,8. NOC 6,8 0200. Ambular 0201. Ambular: silla de ruedas 0210. Realización de trasferencia

NIC 7,8 0224. Terapia de ejercicios: movilidad articular

Actividades 7,8 Colaborar con fisioterapia en el desarrollo y ejecución de un programa de ejercicios 0846. Cambio de posición: Observar si existe incapacidad silla de rueda por parte del paciente para mantener la postura correcta en la silla de ruedas 1806. Ayuda con los Enseñar al individuo las autocuidados: transferencia técnicas adecuadas de traslado de una zona a otra.

 Riesgo de deterioro de la integridad cutánea (00047) f/r inmovilización física y con

la alteración del estado nutricional. NOC 6,8

NIC 7,8

Actividades 7,8

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1101.Integridad tisular: 3540. Prevención de -Vigilar estrechamente cualquier piel y membranas úlceras por presión. zona enrojecida. mucosas -Asegurar una nutrición adecuada, especialmente proteínas, vitamina B y C, hierro y calorías, por medio de suplementos, si es precisa.

3500. Manejo presiones.



de -Colocar al paciente sobre un colchón/cama terapéutica. -Abstenerse de aplicar presión a la parte corporal afectada.

Déficit de autocuidado: baño/higiene (00108) r/c deterioro neuromuscular y musculoesquelético m/p incapacidad para lavarse todo el cuerpo o partes del mismo.

NOC 6,8 NIC 7,8 0300. Autocuidados: 0740. Cuidado actividades de la vida paciente encamado. diaria (AVD)

Actividades 7,8 del -Mantener la ropa de cama limpia, seca y libre de arrugas. -Aplicar dispositivos que eviten los pies equinos 1801.Ayuda autocuidados: Proporcionar ayuda hasta que baño/higiene el paciente sea totalmente capaz de asumir sus autocuidado

1.3. Objetivos. 1.3.1. Objetivo principal. Elaborar un plan de cuidados enfermeros a una persona con lesión medular, en fase crónica en el contexto de atención primaria. 1.3.2. Objetivos específicos. - Reseñar aquellos diagnósticos primordiales a resolver en el paciente. - Establecer los NOC y NIC necesarios para lograr resolver los diagnósticos enfermeros. - Colaborar en la educación de la familia sobre los cuidados específicos que requieren una

persona en esta situación. 2. METODOLOGÍA.

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2.1. Valoración. 2.1.1. Caso clínico. Varón de 44 años de edad, que ingresa en UCI por traumatismo craneoencefálico, a causa de un accidente de tráfico. En la primera valoración presenta scalp izquierdo y tras el TAC se observa fractura craneal multifragmentaria frontoparietotemporal izquierda, hematoma epidural y contusión hemorrágica en ganglios de la base derecha y troncoencéfalo, así como, una lesión medular a la altura de C6. Durante su estancia en UCI se le realiza una craneoctomia descompresiva y evacuación del hematoma epidural. Además, en la RMN se le diagnostica una lesión axonal difusa. Durante su estancia en el hospital, es capaz de respirar por el mismo pero a través de traqueostomía, recibe nutrición enteral por sonda nasogástrica y neurológicamente se encuentra en coma persistente. Al alta es portador de una sonda PEG y se le cierra la traqueostomía. Neurológicamente, es capaz de abrir los ojos y dirigir la mirada. Una vez alcanzada la estabilidad clínica del paciente y la evolución neurológica favorable, es ingresado en una clínica especializada en neurorehabilitación. Tras su estancia en la clínica, acude a su domicilio con cuidados a cargo de la familia, siendo el cuidador principal su madre y ocasional su hermana. Solicitan los recursos sociales de la dependencia, adjudicándole la plaza en un centro de día de discapacitados, tras una denuncia por parte de los amigos a asuntos sociales por déficit de cuidado familiar. En la actualidad, se encuentra en una silla ruedas, sigue sin movilizar ninguna parte del cuerpo. Acude todas las mañanas a un centro de día y por las tarde regresa al domicilio. 2.1.2. Valoración según los patrones funcionales de Marjory Gordon18.  Patrón 1: Percepción- manejo de salud.

- ¿Cómo considera su salud en general? o Mala. Cuando se le pregunta al paciente, este comienza a llorar. - Aspecto general: Bueno, aseado y con buena higiene personal. - Vivienda: planta baja a ras de la calle, buena iluminación y limpia. No hay ninguna barrera

arquitectónica que impida llevar al paciente a pasear de forma diaria. 20

- ¿Qué cosas realiza para mantenerse sano? o Actualmente, recibe sesiones de fisioterapia y logopedia en el centro de día. - ¿Cree que estas cosas provocan un cambio en la salud? o No, el paciente no quiere acudir al centro de día y por tanto, muchas veces se niega a

colaborar con la fisioterapeuta. - Hábitos tóxicos: No - ¿Le resultó fácil seguir las recomendaciones que su médico o enfermera le indicaron? o No. Actualmente, su familia no sigue las recomendaciones nutricionales del paciente,

como se detallará en el patrón nutricional-metabólico. - Estado de vacunación. El adecuado para su edad. - Alergias conocidas: No. - Accidente laboral, tráfico o doméstico: Accidente de tráfico que le ha llevado a la situación

actual. - Tratamiento actual del paciente es: o Ranitidina 150mg 2-0-0. o Levetiracetam suspensión 10cc cada 12 horas. o Amantadina 1-1-0. o Paracetamol 1-1-1 si precisa. o Duphalac si precisa. - Ingresos hospitalarios: por bajas saturaciones de oxígeno, desnutrición mixta, por

encefalopatía hipernatremica secundaria a infección respiratoria de vías bajas e hipertransaminasemia y coagulopatía en el marco de sepsis. - Escala de riesgos de caídas: 4 puntos, alto riesgo de caídas. (Anexo nº1)

Patrón disfuncional. La persona considera que su estado de salud es malo, no presenta adherencia a las medidas terapéuticas y debido a que es una persona dependiente, su familia no sigue las pautas nutricionales.  Patrón 2. Nutricional- metabólico.

- Ingesta alimentaria diaria: o Desayuno: vaso de leche con magdalenas. o Almuerzo: papilla de frutas. o Comida: dieta mediterránea, por ejemplo: potaje. o Merienda: vaso de lecho con fruta. 21

o Cena: dos filetes de lomo y un huevo frito. - Suplementos vitamínicos: No. - Ingesta típica diaria de líquido: Una jeringa de 20cc de agua después de cada comida. - Portador de sonda PEG, a través de la cual se le administra la alimentación. - Malestar durante las comidas: No. - Pérdida/ganancia de peso: La madre refiere: “mi hijo ha mantenido siempre un peso

similar”. Este dato no se ha podido valorar, ya que, no se ha llevado un control del peso. - Piel y mucosas integras, sin ninguna lesión cutánea, buena hidratación tanto de piel como

de mucosas. - Temperatura corporal de 36.8ºC. - No alergias a alimentos. - Escala Braden: 11 puntos (riesgo alto). (Anexo nº2)

En este patrón, se debería valorar el IMC del paciente, pero debido a que este se encuentra en casa no disponemos de los instrumentos necesarios para determinar su peso y altura. Patrón disfuncional. El paciente no recibe las recomendaciones pautadas por el nutricionista, debido a que la madre por sus creencias culturales sobre la alimentación, tiene discrepancias y conocimientos erróneos sobre el uso de fórmulas de nutrición enteral. Esta era, Resource protein fibra 200ml cinco veces al día y 1500cc de agua. Se trata de un problema que viene de tiempo, ya que el paciente tres meses antes de la visita domiciliaria ingresó en la unidad de Medicina Interna por desnutrición mixta.  Patrón 3. Eliminación.

- Patrón de eliminación intestinal. Episodios frecuentes de estreñimiento. - Problemas con el control. Si, a causa de su lesión medular. - Uso de laxantes. Si, duphalac. o Uso de sistemas de ayuda: de tipo absorbente (pañal). - Patrón de eliminación urinaria. o Frecuencia: 6-7 veces al día o ¿Problemas de control? Si, a causa de la lesión medular. - Drenajes. No. - Sondas. Si, sonda vesical.

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- Sudoración. Sin alteración.

Patrón disfuncional. A causa del estreñimiento y de ambas incontinencias asociadas a la lesión medular.  Patrón 4. Actividad-ejercicio.

Tensión arterial: 125/79 mmHg

Frecuencia cardiaca: 100 lpm

Frecuencia respiratoria: 16 rpm

Saturación de O2: 97%

- Patrón de ejercicio. Acude a un centro de día, donde recibe tratamiento neurorehabilitador

integral, tanto motor como de lenguaje. Así como, terapia emocional. - Actividades de tiempo libre. Suele salir con sus amigos y familiares, por las tardes a dar un

paseo en silla de ruedas. - Actividades de la vida diaria. Presenta dependencia total para realizar las mismas. o Escala de Barthel, resultado obtenido de cero puntos, por lo que a ser menos de

veinte puntos tiene un grado de dependencia total. (Anexo nº3) o Test de Katz, el resultado ha sido grado G (dependiente de las seis funciones).

(Anexo nº4) Patrón disfuncional. Debido a la presencia de síntomas físicos, dependencia total a la hora de realizar las AVD, a raíz de la parálisis que sufre el paciente.  Patrón 5: Sueño-descanso. - ¿Se encuentra descansado después de dormir? o Si. - Problemas para conciliar el sueño: No. - Interrupciones durante el sueño: Una vez durante la noche, ya que la madre le realiza el

cambio postural. - Ayudas para dormir: No. - Problema que le impida dormir: La madre refiere: “cuando tiene estreñimiento suele estar

como más inquieto y tienden a dormir menos horas”. -

Períodos de descanso-relax: suele dormir la siesta. Patrón funcional. A pesar de que la madre hace un cambio postural durante las horas 23

de sueño, al paciente esto no le impide dormir bien.  Patrón 6: cognitivo perceptual.

- ¿Tiene alguna alteración perceptiva? o Visión: no. o Audición: no. o Olfato: no. o Gusto: no. o Sensibilidad. No tiene sensibilidad en ninguna parte por debajo del nivel de la lesión. - Alteraciones cognitivas. No es capaz de hablar con fluidez, aunque las sesiones de

rehabilitación parece que están teniendo progresos y es capaz de hablar alguna palabra mal sonante. Presenta síntomas depresivos, en algunos momentos de la valoración, el paciente llora de manera inconsolable. - Alteraciones de la conducta. La fisioterapeuta refiere que “tiene episodios frecuentes de

ira, que pocos días quiere realizar los ejercicios, que presenta una actitud apática”. - Cambio en la concentración de memoria: no. - ¿Le resulta fácil/difícil tomar decisiones? o Fácil. - Malestar: no. - Dolor: no - Nivel de conciencia: consciente, orientado pero solo en espacio no en tiempo. - Escala Glasgow: 9 puntos, moderado. (Anexo nº5)

Patrón disfuncional. El paciente no está orientado en tiempo, presenta alteraciones en la sensibilidad, existen problema en la expresión del lenguaje, hay síntomas de depresión y por último, se muestra irritable.  Patrón 7: autopercepción-autoconcepto.

- ¿Cómo se describe a sí mismo? o La familia refiere: “antes del accidente, era una persona alegre, con gran cantidad de

amigos, pero ahora está enfadado la mayor parte del tiempo”. - ¿Se siente bien consigo mismo? o No.

24

- ¿Se han producido cambios en su cuerpo o en las cosas que pueden hacer? o El paciente ha pasado de ser una persona independiente en todos los aspectos de su

vida a presentar, en estos momentos una situación totalmente contraria. - ¿Ha habido cambios en sus sentimientos hacia sí mismo o hacia su cuerpo? o Si. - ¿Hay cosas que le hacen enfadar frecuentemente? o Si, como se ha comentado en los patrones anteriores, suele presentar momentos de

ira. - ¿Le producen ansiedad y/o deprimen? o Si. - ¿Ha perdido la esperanza? o Si. - Imagen corporal: postura corporal mantenida en la silla de ruedas, con un contacto visual

mantenido en algunas ocasiones. Patrón disfuncional. Respuestas autonegativas, actitud de desesperanza, presenta sentimientos negativos de su propio cuerpo y problemas conductuales.  Patrón 8: rol-relaciones. - Estructura familiar: Es el hermano mayor de dos hermanas. Vive con su madre, su padre

falleció. - ¿Cómo trata la familia por regla general los problemas? o Regular, ya que en lo referente a la alimentación del paciente no siguen las pautas

médicas. - ¿Qué tal lo tratan? o Bien. - Vivencia de la familia su enfermedad: Regular, pues sufren ante la situación en la que se

encuentra. - Amigos cercanos: sí.

Patrón funcional.  Patrón 9: sexualidad-reproducción.

Patrón disfuncional. A causa de la lesión medular del paciente. 25

 Patrón 10: adaptación-tolerancia al estrés.

- Cambio importante en su vida en los últimos años: Sí, a raíz del accidente de tráfico. - ¿Se encuentra tenso la mayor parte del tiempo? o Sí. - ¿Utiliza alguna medicina, droga o alcohol? o No. - Cuando ha habido grandes problemas en su vida, ¿cómo los ha tratado? o No se puede valorar por la patología del paciente.

Patrón disfuncional, la persona manifiesta tener sensación habitual de estrés y no dispone de herramientas para controlarlo, no es capaz de afrontar su situación actual.  Patrón 11: valores y creencias.

La hermana refiere que el paciente “no cree en ninguna religión”. Los demás ítems no se pueden valorar. 2.2. Plan de cuidados5, 6,7.  00080-Gestión ineficaz del régimen terapéutico familiar. Patrón de regulación e

integración en los procesos familiares de un programa para el tratamiento de la enfermedad y de sus secuelas que no es adecuado para alcanzar los objetivos de salud específicos. Dominio 1: Promoción de la salud. Clase 2: Gestión de la salud. - Características definitorias: Actividades familiares inapropiadas para alcanzar los

objetivos de salud. - Factores relacionados: Conflicto de decisiones.  NOC: Preparación del cuidador familiar domiciliario (2202). Tiempo: 15 días. o Conocimiento del proceso de enfermedad del receptor de los cuidados (220205).

Escala Likert: 2. Puntuación diana: 4 o Conocimiento del régimen de tratamiento recomendado (220206). Escala Likert:

2. Puntuación diana: 4  NOC: Rendimiento del cuidador principal: cuidados directos (2205). Tiempo: 10 días.

26

o Adhesión al plan de tratamiento (220505). Escala Likert: 1. Puntuación diana: 3.  NOC: Rendimiento del cuidador principal: cuidados indirectos (2206). Tiempo: 20

días. o Capacidad de solucionar los problemas asistenciales con los profesionales

sanitarios directos (220608). Escala Likert: 2. Puntuación diana: 4 o Anticipación de las necesidades de cuidados del receptor (220614). Escala Likert:

2. Puntuación diana: 3.  NIC: Apoyo al cuidador principal8 (7040). o Admitir las dificultades del rol del cuidador principal. o Proporcionar información sobre el estado del paciente de acuerdo con sus

preferencias. o Enseñar técnicas de cuidado para mejorar la seguridad del paciente. o Proporcionar ayuda sanitaria de seguimiento al cuidador mediante llamadas de

teléfono y/o cuidados de enfermería comunitarios.  NIC: Intermediación cultural19 (7330). o Determinar la naturaleza de las diferencias conceptuales que tienen el

paciente/familia y el profesional de enfermería sobre los problemas de salud o el plan de tratamiento. o Fomentar una discusión abierta de las diferencias y semejanzas culturales. o Identificar, con el paciente/familia, las prácticas culturales que pueden afectar

negativamente a la salud, de forma que el paciente pueda elegir de manera informada. o Dar al paciente/familia más tiempo del normal para que asimile la información y

medite la toma de una decisión.  NIC: Mediación de conflictos

19

(5020).

o Proporcionar un lugar reservado y neutral para conversar. o Permitir que las partes expresen sus preocupaciones. o Ofrecer consejos durante todo el proceso. o Emplear diversas técnicas de comunicación (p.ej., escucha activa, preguntas,

paráfrasis, reflexión). o Facilitar la búsqueda de resultados aceptables para ambas partes. 

NIC: Cuidados del catéter urinario15 (1876).

o

Realizar cuidados rutinarios del meato uretral con agua y jabón durante el baño

diario. o

Limpiar la parte externa del catéter urinario a nivel del meato. 27

o

Limpiar la zona cutánea circundante con regularidad.

o

Observar las características del líquido drenado.

 00001-Desequilibrio nutricional: ingesta superior a las necesidades. Aporte de

nutrientes que excede las necesidades metabólicas. Dominio 2: nutrición Clase 1: ingestión. - Características definitorias: patrón de alimentación disfuncional. - Factores relacionados: aporte excesivo en relación con las necesidades metabólicas.  NOC: Estado nutricional: ingestión alimentaria y de líquidos.(1008) Tiempo: 10 días. o Ingestión alimentaria por sonda (100802). Escala Likert 1. Puntuación diana: 4.  NOC: Conducta de cumplimiento: dieta prescrita (1622) Tiempo: 10 días. o Evita alimentos y líquidos no permitidos en la dieta (162207). Escala Likert 1.

Puntuación diana: 4.  NIC: Asesoramiento nutricional21 (5246). o Establecer metas realistas a corto y largo plazo para el cambio del estado

nutricional. o Determinar las actitudes y creencias de los allegados acerca de la comida, el

comer y el cambio nutricional necesario.  NIC: Alimentación enteral por sonda21 (1056) o Consultar con otros miembros del equipo de cuidados acerca de la selección del

tipo y concentración de la alimentación enteral. o Lavar la piel alrededor de la zona de contacto del dispositivo diariamente con

jabón suave y secar completamente. o Comprobar el estado hidroeléctrico. 22

 NIC: Modificación de la conducta (4360). o Facilitar la implicación familiar en el proceso de modificación, según

corresponda. o Fomentar la sustitución de hábitos indeseables por otros deseables. o Identificar la conducta que ha de cambiarse en términos específicos

 00047-Riesgo de deterioro de la integridad cutánea. Riesgo de alteración en la

epidermis y/o en la dermis. Dominio 11: Seguridad/ protección. Clase 2: Lesión física. 28

- Factores de riesgo: Inmovilidad física y deterioro de la sensibilidad.  NOC: Hidratación (0602). Tiempo: 30 días. o Perfusión tisular (060217). Escala Likert: 3. Puntuación diana: 4. o Función cognitiva (060218). Escala Likert: 1. Puntuación diana: 2.  NOC: Integridad tisular: piel y membranas mucosas (1101). Tiempo: 20 días. o Temperatura de la piel (110101). Escala Likert: 2. Puntuación diana: 3. o Integridad de la piel (110113). Escala Likert: 3. Puntuación diana: 4.  NIC: Manejo de presiones8 (3500). o Colocar al paciente sobre un colchón/cama terapéutica o Girar al paciente inmovilizando al menos cada 2 horas, de acuerdo con un

programa específico. o Observar si hay zonas de enrojecimiento o solución de continuidad de la piel. o Utilizar dispositivos adecuados para mantener los talones y prominencias óseas

sin apoyar en la cama.  NIC: Cuidados de la piel: tratamiento tópico20 (3584). o Aplicar lubricante para humedecer los labios y la mucosa bucal, si es necesario. o Mantener la ropa de la cama limpia, seca y sin arrugas. o Inspeccionar diariamente la piel en personas con riesgo de pérdida de integridad

de la misma.  NIC: Cuidados del paciente encamado8 (0740). o Cambiar de posición según lo indique el estado de la piel. o Aplicar dispositivos que eviten los pies equinos. o Aplicar medidas profilácticas antiembólicas.

 00124- Desesperanza. Estado subjetivo en que la persona percibe pocas o ninguna

alternativa o elecciones personales y es incapaz de movilizar la energía en su propio provecho. Dominio 6: Autopercepción. Clase 1: Autoconcepto. - Características definitorias: Falta de implicación en los cuidados. - Factores relacionados: Deterioro del estado fisiológico.  NOC: Adaptación a la discapacidad física (1308). Tiempo: 40 días. o Verbaliza reconciliación con la discapacidad (130802). Escala Likert 1.

Puntuación diana: 3. 29

o Acepta la necesidad de ayuda física (130812). Escala Likert 2. Puntuación diana:

4. 

NOC: Consecuencias de la inmovilidad: psicocognitivas (0205). Tiempo: 30

días. o Autoestima (020509). Escala Likert 1. Puntuación diana: 3 o Depresión (020513). Escala Likert 1. Puntuación diana: 2 o Apatía (020514). Escala Likert 1. Puntuación diana: 3  NIC: Apoyo emocional22 (5270). o Ayudar al paciente a reconocer sentimientos tales como la ansiedad, ira o tristeza. o Animar al paciente a que exprese los sentimientos de ansiedad, ira o tristeza. o Identificar la función de la ira, la frustración y la rabia que pueda ser de utilidad

para el paciente. o Favorecer la conversación o el llanto como medio de disminuir la respuesta

emocional.  NIC: Aumentar el afrontamiento22 (5230). o Ayudar al paciente a identificar los objetivos apropiados a corto y largo plazo. o Proporcionar al paciente opciones realistas sobre ciertos aspectos de los cuidados. o Ayudar al paciente a afrontar el duelo y superar las pérdidas causadas por la

enfermedad y/o discapacidad crónicas, si es el caso.  00010- Riesgo de disreflexia autónoma. Riesgo de respuesta no inhibida, amenazadora

para la vida, del sistema nervioso simpático tras un shock medular, en una persona con una alteración o lesión en la médula espinal a nivel D6 o superior. Dominio 9: Afrontamiento/Tolerancia al estrés. Clase 3: Estrés neurocomportamental. - Factores de riesgo: Una alteración o lesión a nivel D6 o superior y por lo menos uno de

los siguientes estímulos causales, estreñimiento y estímulos dolorosos por debajo del nivel de la lesión.  NOC: Eliminación intestinal (0501) Tiempo: 20 días. o Estreñimiento (050110). Escala Likert: 2. Puntuación diana: 4.  NOC: Severidad del shock: neurogénico (0420). Tiempo: 20 días. o Cambios respiratorios (042007).  NOC: Severidad de los síntomas (2103) Tiempo: 20 días. o Inquietud asociada (210305). Escala Likert: 3. Puntuación diana: 4. o Ansiedad asociada (210307). Escala Likert: 3. Puntuación diana: 4.

30

8

 NIC: Manejo de la disreflexia (2560). o Identificar y minimizar los estímulos que puedan precipitar la disreflexia. o Investigar y eliminar la causa responsable. o Instruir al paciente y a la familia acerca de las causas, síntomas, tratamiento y

prevención de la disreflexia.  NIC: Manejo del estreñimiento/impactación fecal8 (0450). o Enseñar al paciente/familia para que registre el color, volumen, frecuencia y

consistencia de las deposiciones. o Instruir al paciente/familia sobre el uso correcto de laxantes. o Vigilar la aparición de signos y síntomas de estreñimiento. o Instruir al paciente/familia sobre la relación entre dieta, ejercicio y la ingesta de

líquidos para el estreñimiento/impactación fecal. NIC: Cuidados de la incontinencia intestinal8 (0410).



o Proteger la piel del exceso de humedad de la orina, heces o sudor mediante una

crema antihumedad. o Proporcionar pañales de incontinencia, según se precise o Vigilar la piel perianal por si se desarrollan úlceras por presión o infecciones.

Por último, cabe destacar que la selección y puesta en marcha de las anteriores intervenciones se han sustentado en la bibliografía consultada, donde queda demostrada su eficacia 8,19,20,21,22. A la hora de llevar a cabo el plan de cuidados, no han habido problemas de colaboración. 2.3. Ejecución y evaluación. La realización del plan de cuidados, surgió a raíz de una llamada por parte del centro de día a la gestora de casos del centro de salud, con el fin de tratar el problema principal, la nutrición del paciente. -

Desequilibrio nutricional: ingesta superior a las necesidades Una vez en el centro de

día y tras una entrevista con la directora, nos comenta la situación del paciente, en la que refiere su pauta alimentaria. A partir de este momento, se solicita una nueva entrevista donde esté presente un familiar del paciente, la directora del centro y enfermería. 31

Tras la entrevista y debido a la reticencia familiar a que la alimentación se basara solo con Resource protein fibra, pues tienen la creencia de que provocó un ingreso del paciente en el hospital, se consigue llegar a un acuerdo. En el cual, la madre que es la cuidadora principal, le dará durante el desayuno un batido de Resource, durante la mañana, la comida y la tarde se encargará el centro de día de llevar una dieta adecuada para el paciente ya por la noche la madre le dará en la cena otro batido. Tras los diez días establecidos como temporalización, se realiza una visita domiciliara, para observar si la madre cumple con el guión establecido. En ella se puede observar, que los objetivos se han cumplido y por tanto, el diagnóstico se ha resuelto. Los problemas a los que hemos tenido que hacer frente han sido, por un lado, la falta de conocimientos de los familiares que asociaban la alimentación de batidos como un déficit en las necesidades nutricionales es, por tanto, una dificultad de ámbito cultural, y por otro lado la falta de medios físicos, como ha sido la necesidad de un peso, para poder determinar con mas precisión. si el paciente había engordado a raíz del aumento de aportes calóricos en relación a las necesidades metabólicas del mismo. Debido al trato tanto con su familia como con el paciente, se vieron otros problemas que necesitaban ser resueltos.

-

Riesgo de deterioro de la integridad cutánea. Con el fin de evitar la aparición de

úlceras por presión a causa de la inmovilización, se realiza una nueva visita domiciliaria a los siete días con la intención de determinar las acciones que realiza la madre sobre el cuidado de la piel del paciente. Lo primero que se realiza al llegar, es una observación de la habitación de este, también se le dice a la madre, que nos comente, las acciones que realiza para evitar las UPP. Tras esto, se le comentan algunas recomendaciones para evitar las mismas. A los 30 días, se vuelve a realizar una visita al domicilio donde se determina si la madre sigue de manera adecuada las recomendaciones que se le propusieron. El paciente sigue sin presentar escaras o alteraciones en la coloración de la piel. Se le explica a la madre que debe seguir realizando las mismas acciones, para que el problema no aparezca. A pesar, de que nuestros objetivos se han cumplido, el paciente sigue con posibilidades de sufrir riesgo de deterioro de la integridad cutánea, pues es un paciente que no posee ningún tipo de movilidad.

-

Riesgo de disreflexia autónoma A raíz del estreñimiento frecuente, así como de la

incontinencia intestinal y urinaria se ha creído importante tratar este diagnóstico. Se le explica a la familia cuales son los principales signos y síntomas que indican la aparición de disreflexia y poder así prevenirla. También, se les realiza una pauta de actividades, para tratar el 32

estreñimiento como se detalla en el plan de cuidados, las cuales se llevan a cabo durante la visita realizada para determinar si se había resuelto el diagnóstico anterior. Este diagnóstico no se ha podido resolver en el tiempo prescrito pues la madre no termina de reconocer los síntomas, por lo que se vuelven a explicar y se entrega un folleto donde aparecen los reflejados los aspectos más importantes, de manera que le seas más fácil su aprendizaje (anexo 6). Se cita una nueva visita en 10 días con el fin de valorarlo de nuevo. Tras la cual, se estima que al tratarse de un diagnóstico de riesgo y a pesar de que los objetivos no fueron conseguidos por la madre pero si por la hermana, sigue siendo un problema potencial que debe ser evaluado con cierta periodicidad.

-

Desesperanza. No se han conseguido cumplir los objetivos planteados. Las principal

dificultad que se ha encontrado a lo hora de llevarlo a la práctica ha sido la comunicación con el paciente, ya que esta ha sido lenta y complicada, debido a que la manera de comunicación se basaba en movimiento de afirmación o negación con la cabeza, por lo que no se ha podido determinar si el paciente ha cumplido con los objetivos que se especificaron. A esto, hay que añadir que en muchas de las visitas realizadas, el paciente no quería cooperar. Es por ello, que se debería derivar a que fuera tratado por personas especializados en esta área como sería un psicólogo o pedagogo. Desde la Enfermería es fundamental trabajar de manera conjunta con otros profesionales sanitarios pues se debe tener en mente solo y únicamente un objetivo común, el bienestar del paciente - Gestión ineficaz del régimen terapéutico familiar. Una de las actividades realizadas

para conseguir el NOC, Preparación del cuidador familiar domiciliario, ha sido la de enseñar a la madre el cuidado de la sonda PEG como: realizar de forma diaria la limpieza de la zona externa de la misma con agua y jabón secándola después, girar la sonda para que esta no se adhiera a la piel, comprobar antes de cada toma que la sonda no se ha movido, es decir, está en la posición correcta, incorporar al paciente 30-45º antes de la ingesta y por último, después de la toma introducir 50ml de agua. Estas actividades no se han incluido en el plan de cuidados ya que no aparecen en la clasificación de intervenciones de enfermería. Debido a que se han resuelto los diagnósticos anteriores y tras los acuerdos llevados a cabo con la familia, este diagnóstico se ha podido resolver. A la hora de aportar nuevos conocimientos a la madre sobre todo, se ha tenido la dificultad de la edad, su problema auditivo y sus creencias culturales.

33

Cabe destacar, el apoyo que se debe mostrar a la familia, pues no se debe olvidar que al igual que el paciente, ellos van a sufrir cambios importantes en su vida, se enfrentan a una nueva situación desconocida, por lo que desde la Enfermería, se tendrá que informar, educar y ayudar en aquellos aspectos donde sus conocimientos o actividades no sean las adecuadas, con el fin de prevenir la aparición de algún problema o en el caso de que el problema ya haya aparecido, se mostraran aquellas pautas a seguir para mitigar o una vez solucionado no aparezcan de nuevo, es decir, se pretende trasmitir la mayor responsabilidad con el fin de conseguir la mayor independencia. Este aspecto fue el problema principal por el que realizamos el plan de cuidados y que nos llevó a detectar otros problemas. 3. DISCUSIÓN: 3.1. Comparación de resultados.

Tras la revisión bibliográfica realizada sobre diferentes casos clínicos en los que se realizan planes de cuidados, se puede determinar en comparación con este estudio los siguientes resultados. - Características demográficas: En la mayoría de los artículos el paciente elegido era un varón con lesión medular como consecuencia de un accidente de tráfico13,14,16. A diferencia de este caso clínico la mayor parte de los mismo presentaban una paraplejia13,14,16,17. Como ocurre en este caso, la cuidadora principal es la madre en tres de los artículos13,14,16. - Instrumento de valoración: De los distintos autores consultados, algunos emplearon para realizar la valoración inicial los Patrones funcionales de Marjory Gordon 13,16, Mientras que otros, han utilizado las Necesidades humanas fundamentales de Virginia Henderson14,15. - Diagnósticos de enfermería. Solo se han obtenido semejanzas con respecto al diagnóstico Riesgo de disreflexia en uno de los artículos15. Además, cabe reseñar que tampoco entre ellos se han encontrado ninguna semejanzas con respecto a este apartado13,14,15,16,17. - Resultados de enfermería, NOC. Tras la comparación con todos los artículos, solo el NOC, Preparación del cuidador familiar domiciliario presente en uno de los artículos 13, se encuentra también presente en este caso clínico. - Intervenciones de enfermería, NIC. Una vez llevada a cabo la revisión, se puede determinar que solo los siguientes NIC: Apoyo emocional, Manejo de la disreflexia, Cuidados del catéter urinario aparecen en este plan de cuidados13,15.

34

Tras la comparación de los diferentes casos clínicos, se puede apreciar la gran variabilidad que se encuentran entre ellos, muestra de que como se ha hablado en el marco teórico, estos pacientes presentan gran cantidad de alteraciones en todos los ámbitos de la persona. Otra de las razones, es que en mucho de estos artículos el plan de cuidados se centra solo en un problema concreto del paciente, dejando los demás problemas sin resolver, es decir, no se lleva a cabo un plan de cuidados holístico. 3.2 Implicaciones prácticas del trabajo. Cuando se lleva a cabo la realización de un trabajo de estas características en las cuales, el paciente presenta una dependencia total a la hora de realizar la actividades de la vida diaria, gran parte de nuestras actividades van a ir dirigidas a su cuidador principal, pues este es el pilar que sustenta la mayoría de las actividades. Es por ello, que como se ha comentado en apartados anteriores, para la resolución de varios de los objetivos en los que la familia estaba implicada, se realizó un folleto informativo con los diferentes signos y síntomas que se pueden detectar en un paciente con lesión medular, con el fin de que resultara mas útil y fácil la identificación de los mismo. Además, cabe destacar que con el fin de dejar a resuelto la mayor parte de los diagnóstico, se ha creído oportuno realizar el seguimiento directo y continuado del paciente mediante visitas domiciliarias, en las cuales, se llevaban a cabo una serie de pautas y se evaluaba si se cumplían los objetivos en la temporalidad establecida. Es por ello, que al tratarse de un plan de cuidados que se ha aplicado en una persona y tras estar sustentado en la bibliografía, se puede determinar que la totalidad de este plan de cuidados, se puede llevar a cabo en la práctica clínica. 4. Conclusiones y propuestas. Tras la valoración, planificación, ejecución y evaluación del plan de cuidados a un paciente con lesión medular en fase crónica en el contexto de atención primaria, se puede determinar: - La valoración inicial, se llevó a cabo siguiendo los Patrones Funcionales de Marjory

Gordon, que nos llevaron a detectar cinco diagnósticos: Gestión ineficaz del régimen 35

terapéutico familiar, Desequilibrio nutricional: ingesta superior a las necesidades, Riesgo de deterioro de la integridad cutánea, Desesperanza, Riesgo de disreflexia autónoma. De todos estos el único que no ha quedado resuelto ha sido, Desesperanza.

-

Se establecieron una serie de NOC con sus respectivos valores en la Escala Likert5, y

la puntuación diana que queríamos conseguir. Además, se determinó el tiempo en el que queríamos que se consiguieran. A continuación, se detallan aquellos que se han considerado mas importantes: Preparación del cuidador familiar domiciliario, Integridad tisular: piel y membranas mucosas, Conducta de cumplimiento: dieta prescrita, Eliminación intestinal, Severidad de los síntomas. Otros que consideramos importantes pero que no se han podido resolver son: Adaptación a la discapacidad física, Consecuencias de la inmovilidad: psicocognitivas.

- Se llevaron a cabo las intervenciones propuestas con el paciente y su familia. De las cuales

se tuvieron que modificar algunas por discrepancias con los familiares. Algunas de las intervenciones mas importantes fueron: Mediación de conflictos, Modificación de la conducta, Apoyo emocional y Manejo de la disreflexia. - El último de los objetivos, se ha podido solventar pues a través de cuestiones y la

observación directa al cuidador principal durante las visitas domiciliarias ha quedado constatado la resolución del mismo. Como proyectos de futuro proponemos el seguimiento de nuevas líneas de investigación en relación a: elaborar planes de cuidados adaptados a las distintas fases por las que pasa un paciente con lesión medular como la fase aguda y la fase de rehabilitación, la elaboración de planes de cuidados a personas jóvenes o ancianas, es decir, en las distintas etapas de la vida ya que cada etapa tiene necesidades distintas. Una línea muy interesante a realizar es la investigación sobre el afrontamiento de las personas con lesión medular, con el fin de lograr su independencia. Para poner fin a este Trabajo fin de grado, creo oportuno acabar con unas palabras de Alejandro Dumas, donde queda plasmada la forma de comunicación con el paciente. “La vista y el oído eran los dos únicos sentidos que animaban aún, como dos llamas aquella masa humana, 36

perteneciente casi a la tumba; mas de esos dos sentidos, uno solo podría revelar la vida interior de la estatua: la vista. En aquellos ojos se había concentrado toda la actividad, toda la vida, toda la fuerza, toda la inteligencia.”

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mayo

de

2016].

Disponible

en:

http://www.saludmentalextremadura.com/fileadmin/documentos/Documentos_Tecnico s_SES/PLANES_DE_CUIDADOS_ENFERMEROS_EN_SM.pdf

39

ANEXOS

40

ANEXO Nº1  Escala de riesgos de caídas J.H. DOWNTON.

Caídas previas

Uso de medicamentos

Déficit sensoriales Estado mental Deambulación

NO SI Ninguno Tranquilizantes/sedantes Diuréticos Hipotensores no diuréticos Antiparkinsionarios Antidepresivos Otros medicamentos Ninguno Visuales Auditivos Extremidades Orientado Confuso Normal Segura con ayuda Insegura con ayuda/sin ayuda Imposible

0 1 0 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 0 1 0 1 1 1

Fuentes: Carro García T, Alfaro Hache A. Caídas en el anciano. Revisiones SEMG. 2005; (p) 582- 89

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ANEXO Nº2.  Escala Braden.

Punto s

Percepción sensorial

1

Completament e limitada

2

Muy limitada

3

Ligeramente limitada

4

Sin alteraciones

Exposició n a la humedad Siempre húmeda Muy húmeda Ocasional húmeda

Actividad Movilidad En cama En silla

Camina ocasional Camina Rara vez con húmeda frecuenci a

Inmóvil Muy limitada Ligerament e limitada

Fricción/deslizamient o Problema Problema potencial No hay problema

Sin limitacione s

Fuente: Fernandes LM, Larcher MH. Uso de la escala de Braden y de glasgow para identificar el Riesgo de úlceras por presión en pacientes internados en un Centro de Terapia Intensiva. Rev. Latino-Am. Enfermería [Internet]. 2008 [citado el 24 mayo de 2016]; 16 (6):973-978. Disponible en:. http://dx.doi.org/10.1590/S0104-11692008000600006

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ANEXO Nº3. 

Test de Barthel

. Comer

Independiente. Capaz de comer por si solo y en un tiempo razonable. La comida puede ser cocinada y servida por otra persona. Necesita ayuda para cortar la carne o le pan, pero es capaz de comer solo Dependiente. Necesita ser alimentado por otra persona. Vestirse Independiente. Capaz de ponerse y quitarse la ropa sin ayuda. Necesita ayuda. Realiza por si solo al menos la mitad de las tareas en un tiempo razonable. Dependiente Arreglarse Independiente. Realiza todas las actividades personales sin ninguna ayuda,. Los complementos necesarios pueden ser provistos por otra persona Dependiente. Necesita alguna ayuda Deposición Continente. Ningún episodio de incontinencia. Accidente ocasional. Menos de una vez por semana o necesita ayuda, enemas o supositorios Incontinente Micción Continente. Ningún episodio de incontinencia. Capaz de usar cualquier dispositivo por si solo Accidente ocasional. Máximo un episodio de incontinencia en 24 horas. Incluye necesitar ayuda en la manipulación de zonas y otros dispositivos Incontinente. Ir al retrete Independiente. Entra y sale solo y no necesita ayuda de otra persona. Necesita ayuda. Capaz de manejarse con una pequeña ayuda, es capaz de usar el cuarto de baño. Puede limpiarse solo. Dependiente. Incapaz de manejarse sin ayuda mayor Traslado del Independiente. No precisa ayuda sillón-cama Minima ayuda. Incluye supervison verbal o pequeña ayuda física Gran ayuda. Precisa la ayuda de una persona fuerte o entrenada Dependiente. Necesita grúa o alzamiento por dos personas. Incapaz de permanecer sentado. Deambulación Independiente. Puede andar 50 metros, o su equivalente en casa, sin ayuda o supervisión de otra persona. Puede usar ayudas instrumentales (bastón, muleta), excepto andador. Si utiliza prótesis debe ser capaz de ponérsela y quitársela solo. Necesita ayuda. Necesita supervisión o una pequeña ayuda física de otra persona. Precisa utilizar andador. Independiente (en silla de ruedas) en 50 metros. No requiere

10 5 0* 10 5 0* 5 0* 10 5* 0 10 5 0* 10 5 0* 15 10 5 0* 15

10 5 43

ni supervisión. Dependiente Subir y bajar Independiente. Capaz de subir y bajar un piso sin ayuda ni escaleras supervisión de otra persona. Necesita ayuda Dependiente. Incapaz de salvar escalones.

0* 10 5 0*

Fuente: Cid Ruzafa J, Damián Moreno J. Valoración de la discapacidad física: El índice de Barthel. Esp Salud Pública. 1997;71:127-37

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ANEXO Nº4.  Test de Katz. Valora la independencia en las siguientes situaciones.

Lavado Vestido Uso del retrete Movilización Continencia Alimentación

Dependiente si recibe ayuda en el aseo de mas de una parte del cuerpo o ayuda al entrar o salir de la bañera. Dependiente si recibe ayuda para coger la ropa o ponérsela, o permanece parcialmente vestido. Dependiente si recibe ayuda para ir, limpiarse, ajustarse la ropa o en el uso nocturno del orinal. Dependiente si recibe ayuda para entrar en la cama y salir de ella o se sienta y se levanta de la silla con ayuda. Dependiente si presenta incontinencia urinaria, fecal o ambas. Dependiente si recibe ayuda para comer o es alimentado parcial o completamente usando sondas o fluidos intravenosos.

Fuente: Escalas e instrumentos para la valoración en atención domiciliaria. Valencia: Generalitat Valenciana. Conselleria de Sanitat, 2004.

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ANEXO Nº5  Escala de Glasgow

Apertura ocular Espontánea A la voz Al dolor Ninguna

4* 3 2 1

Respuesta motora Espontanea, normal Localiza al tacto Localiza al dolor Descorticación

6* 5 4 3

Descerebración

2

Ninguna

1

Respuesta verbal Orientada Confusa Palabras inapropiadas Sonidos incomprensibles Ninguna

Fuente: Fernandes LM, Larcher MH. Uso de la escala de Braden y de glasgow para identificar el Riesgo de úlceras por presión en pacientes internados en un Centro de Terapia Intensiva. Rev. Latino-Am. Enfermería [Internet]. 2008 [citado el 24 mayo de 2016]; 16 (6):973-978. Disponible en: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S010411692008000600006&lng=en&nrm=iso&tlng=en

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ANEXO Nº6. DISREFLEXIA AUTONÓMICA: 

¿Qué es? Se trata de crisis hipertensivas, que se producen en personas que presentan

una lesión medular por encima de T6. Producida por una excesiva e incontrolada respuesta simpática a consecuencia de un mecanismo reflejo que permanece intacto a pesar de la lesión medular. 

Signos:

Dolor de cabeza o rubor en la cara

Piel de gallina por debajo del nivel de la lesión

FC < 60 lpm

Signos Náuseas



Sudor por encima del nivel de la lesión

Congestión nasal

TA > 20-40mg Hg de la TA normal

Causas:

47

Causas - Infección o irritación, cortes, - Irritación de la hematomas, pared de la vejiga. - Intestinos muy abrasiones en la distendidos o piel. - Infección del tracto irritados - UPP urinario. - Uñas de los pies - Bloqueo de la Constipación/compa encarnadas sonda ctación - Quemaduras (de - Exceso de - Hemorroides o sol, por usar agua contenido en la infecciones anales caliente). bolsa colectora - Ropa apretada o restrictiva



- Actividad sexual * Dolores menstruales * Trabajo de parto y parto * Condiciones abdominales (úlcera gástrica, colitis, peritonitis) * Fracturas óseas

Prevención: o Cambios posturales. o Eliminar prendas opresivas o Usar cremar protección solar de grado 15. o Vigile la temperatura del agua. o Comprobar que la sonda vesical está permeable, ver que no produce heridas, ni dolor. o Evitar el estreñimiento, pues puede causar impactación fecal. o Tomar la TA cada 5 minutos, tras sentarse.



¿Cuándo pedir ayuda al personal sanitario? o Zona de la piel enrojecida o UPP. o Sangre en heces. o TA elevada.

o Tenga dudas que tienen que ser resueltas. o Dificultad para respirar.

o Fiebre.

o Gran dolor de cabeza.

o Orina turbia, huele mal

o Mareo.

o tiene sangre.

o No está orinando bien.

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Fuente: Polaina Rusillo M, Liébana Cañada A y Borrego Utiel FJ. Disreflexia autonómica y crisis hipertensiva. Hipertensión. 2006; 23 (7): 232-5.

49

ANEXO Nº7. 

Consentimiento informado.

Se compromete a asegurar la intimidad y confidencialidad de los datos de carácter personal de la persona y familia que se ha incluido en el caso clínico, de acuerdo a la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal; el Real Decreto 1720/2007, de diciembre, por el que se aprueba el Reglamento de desarrollo de la misma, así como la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica y documentos contenidos en el archivo. La participación en este estudio es estrictamente voluntaria. La información que se recoja será confidencial y no se usará para ningún otro propósito fuera de los de esta investigación.. Yo… (Nombre y apellidos) 1. He leído la hoja de información que se me ha entregado 2. He podido hacer preguntas sobre el estudio 3. He recibido suficiente información sobre el estudio

Presto libremente mi conformidad para participar en el estudio Fecha:

Firma del participante

50