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NEFROLOGÍA

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USAMEDIC 2017

Adaptación neuronal a la hiponatremia

MACRODISCUSION DE NEFROLOGÍA Dr. Luis Estremadoyro USAMEDIC 2017

1.

a) b) c) d) e)

Se considera hiponatremia crónica, cuando los síntomas persiste por más de: RESIDENTADO 2015 36 horas 48 horas 24 horas 6 horas 12 horas

• Tiempo de adaptación: 48 horas • Disminución progresiva de la osmolalidad intracelular por: – Salida de iones intracelulares (K+) hacia el LEC – ↓ de Osmolitos por formación de polímeros

2.

Mujer de 40 años de edad con diarrea y vómitos persistentes hace 2 días, posteriormente oligoanuria y elevación de creatinina de 3 mg/dL. La excreción fraccionada de sodio es menor de 1% y la relación BUN/creatinina sérica es mayor de 20. ¿Cuál es la causa de la lesión renal aguda? EXTRAORDINARIO 2014 Pre-renal. Necrosis tubular. Nefritis intersticial. Glomérulonefritis. Uropatía obstructiva.

a) b) c) d) e)

Edema neuronal en hiponatremia LEC LIC Osm p

Examen de orina en IRA • Pre-renal – Densidad > 1.015 – Cilindros hialinos

• NTA (establecida) – Densidad: 1.008-1.010 – Cilindros de células tubulares – Cilindros granulosos

agua

Edema encefálico > 8-10% = fatal

Evidence #2: acute hyponatremia can cause death from cerebral edema and brain herniation

Índices Urinarios de IRA • Pre-Renal – Retención de agua • • • •

Densidad: > 1.015 Osm U: > 450 mOsm/l U/P urea: > 8 U/P Cr: >40

– Retención de Na • Na U: < 20 mmol/l • EF Na: < 1% • IIR: < 1

normal brain

hyponatremic brain

• NTA (Establecida) – Isostenuria • • • •

Densidad: 1.010 Osm U: 300 mOsm/l U/P urea: < 3 U/P Cr: < 20

– Pérdida de Na • Na U > 40 mmol/l • EF Na > 1.0% • IIR: > 1.0

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Sistema Internacional de Graduación 3.

a) b) c) d) e)

En niños con primer episodio de pielonefritis. ¿Qué estudio inicial renal está indicado? EXTRAORDINARIO 2015 Gammagrafía. Cistoscopia. Tomografía. Ecografía. Resonanciamagnetica. Cooper, C. s. Nat. Rev. Urol 2009

Clinical practice guideline algorithm.

4.

a) b) c) d) e)

Paciente con diagnóstico de pielonefritis aguda ¿Cuáles son los hallazgos en el examen de orina? RESIDENTADO 2014 Leucocituria y hematuria. Proteinuria y hematuria. Cilindros granulosos y hematuria. Cilindros leucocitarios y hemáticos. Lipiduria y bacteriuria.

Subcommittee on Urinary Tract Infection, Steering Committee on Quality Improvement and Management Pediatrics 2011;128:595-610 ©2011 by American Academy of Pediatrics

Reflujo Vésico Ureteral

Túnel submucoso urétero-vesical 5. a) b) c) d) e) Cooper, C. s. Nat. Rev. Urol 2009

Puede representar un cuadro clínico de pielonefritis aguda: ENAM R Puño percusión lumbar positiva y vómitos. Polaquiuria y disuria. Disuria y fiebre. Dolor lumbar. Fiebre y escalofríos.

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ITU: Síndromes 8. – ITU alta: “pielonefritis aguda” • Disuria, polaquiuria • Fiebre, malestar general, vómitos, lumbalgia, PPL + • Cilindros leucocitarios • Pba. Fairley (cateterismo ureteral + lavado vesical)

6.

a) b) c) d) e)

a) b) c) d) e)

El PIV (pielograma intravenoso) de una paciente muestra afectación asimétrica de los riñones con ectasia calicial, dibujo irregular de la pelvis y cicatrices corticales. ¿Cuál sería su sospecha diagnóstica? Adenocarcinoma renal. Malformación renal. Pielonefritis crónica. Nefronoptosis. Enfermedad poliquística renal.

9.

a) b) c) d) e)

7. a) b) c) d) e)

La Pielonefritis Enfisematosa se presenta con mayor frecuencia en pacientes con: RESIDENTADO 2015 Litiasis renal Desnutrición crónica Diabetes mellitus II Insuficiencia renal crónica Síndrome metabólico

La alteración del sedimento urinario en pielonefritis aguda se manifiesta por: Cilindros granulosos y proteinuria Cilindros hialinos y leucocituria Cilindros leucocitarios y piuria Cilindros hemáticos y leucocituria Cilindros hemáticos y proteinuria

¿Cuál de los siguientes gérmenes es responsable del 80% de las infecciones urinarias en adultos? RESIDENTADO 2015 Enterobacter cloacae Proteus mirabilis Pseudomona aeroginosa Escherichia coli Klebsiella pneumoneae

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10.

a) b) c) d) e)

11.

a) b) c) d) e)

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En la mujer adulta, ¿cuál es el agente patógeno más frecuente causante de infección urinaria esporádica no complicada adquirida en la comunidad? RESIDENTADO 2012 Proteus sp. Enterobacter sp. Klebsiella pneumoniae. Escherichia coli. Pseudomona aeruginosa.

12. La utilidad de la ecografía en la infección del tracto urinario está en relación a la: ESSALUD a) Valoración reflujo vesicoureteral. b) Identificación de cicatrices renales. c) Demostración de la anatomía de riñones, uréteres, vejiga. d) Identificación del riesgo de recurrencia. e) No debe indicarse en varones.

Paciente diabética hospitalizada por infección urinaria de 4 días de evolución. ¿Cuál es el agente etiológico más probable? ENAM R Klebsiella sp. Proteus mirabilis. E. coli. Pseudomona aeruginosa. Estafilococo saprophyticus.

13.

ITU en DBT

a) b) c) d) e)

En relación a la infección urinaria, indique cuál de los siguientes enunciados son factores predisponentes: ESSALUD Sexo femenino. Instrumentación de la vía urinaria. Diabetes mellitus. Litiasis urinaria. Todas.

Infección del Tracto Urinario: Vías de Infección • Mecanismos de defensa: – Flujo urinario unidireccional – Volumen y frecuencia miccional – Acidez urinaria – Osmolaridad – Ausencia de glucosa – Ig A – Uromucoide (proteína de TammHorsfall) – Longitud uretral

ITU en UCIs 14. a) b) c) d) e)

Respecto a la oliguria, la afirmación correcta es: ESSALUD Orina entre 400-600 c/24h. Orina entre 600-800 c/24h. Orina menor de 400 c/24h. Ninguna anterior. Todas son ciertas.

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Oliguria: definición LIC

LEC 600 mOsm/día

Generación osmolar: 10 mOsm/kg/día
60 kg de peso = 600 mOsm/día

17.

a) b) c) d) e)

En las lesiones glomerulares inmunológicas, la localización de anticuerpos en el espacio subepitelial genera: (ENAM) Infiltración leucocitaria. Hematuria macroscópica. Proteinuria masiva. Proliferación epitelial. Proliferación mesangial.

600 mOsm/día

15. a) b) c) d) e)

En un niño de 3 años. ¿Qué porcentaje ocupa el agua corporal? ESSALUD 30% 50% 65% 75% 85% GN PE GN IgA GNMP GN LES

E. Goodpasture

GP Membranosa

Robbins. Patología; 2015

GP Membranosa

Robbins. Patología; 2015

16.

a) b) c) d) e)

En un paciente con hematuria se debe pensar en los siguientes síndromes, EXCEPTO: ESSALUD Hematuria asintomática. Infección urinaria. Síndrome nefrótico. Litiasis urinaria. Síndrome tubular.

18.

a) b) c) d) e)

Paciente de 14 años de edad, acude al consultorio por presentar albuminuria masiva. Teniendo en cuenta la histología del glomérulo. ¿Qué estructura se encuentra dañada? (ENAM) Arteriola eferente. Mácula densa. Células mesangiales. Podocitos. Lámina basal.

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Causas de hipercalciuria secundaria

Glomerulopatías según edad

- Hiperparatiroidismo primario

- Acidosis Tubular renal. - Inmovilización prolongada.

100 80

E CM

60

GE FS

40

GP M

20 0

- Exceso de vitamina D. - Exceso de glucocorticoides. - Hipertiroidismo. - Mieloma Múltiple. - Sarcoidiosis y enfermedades granulomatosas. - Enfermedad de Paget. - Estados de depleción de fosfatos.

GNMP

5-8

10-15

30

60

Edad en años

OTRAS

20.

a) b) c) d) e)

¿De cuál de estos es característica la aparición de cilindros hemáticos en sedimento urinario? Necrosis tubular aguda. Lesión a cualquier nivel de las vías urinarias. Daño glomerular severo. Daño tubular. Cualquier lesión de la nefrona.

Hematuria Glomerular: Cilindros hemáticos

19. a) b) c) d) e)

Las siguientes pueden cursar con hipercalciuria, EXCEPTO: Hiperparatiroidismo. Intoxicación por vitamina D. Inmovilización prolongada. Hipotiroidismo. Acidosis tubular renal.

21. Mujer de 52 años con diagnóstico de úlcera pilórica, presenta vómitos a repetición de una semana de evolución. Ingresa a emergencia deshidratada, PA 100/58 mmHg. Laboratorio: Na: 140 mmol/L, K: 2.8 mmol/L, Cl: 86 mmol/L, Bicarbonato: 42 mmol/L, pH: 7.53, pCO2: 53 mmHg y creatinina: 2,9 mg/dL. En orina: Na: 2 mmol/L, Cl: 21 mmol/L. ¿Cuál es el diagnóstico más probable? RESIDENTADO 2014 a) b) c) d) e)

Alcalosis metabólica. Acidosis hipoclorémica. Alcalosis mixta. Acidosis metabólica con Anión-Gap normal. Bicarbonaturia paradójica.

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Características de los Desórdenes Acido-Base Desorden

pH

H+

Causa

Compensación

Acidosis metabólica

[HCO3-]

PCO2

Alcalosis metabólica

[HCO3-]

PCO2

Acidosis respiratoria

PCO2

[HCO3-]

Alcalosis respiratoria

PCO2

[HCO3-]

Hipopotasemia  alcalemia

49/70

22. a) b) c) d) e)

¿Qué alteración ácido-base producen los vómitos frecuentes? ENAM R Acidosis metabólica con anion GAP elevado. Acidosis metabólica con anión GAP normal. Alcalosis metabólica normoclorémica. Alcalosis metabólica hipoclorémica. Alcalosis respiratoria. Hiperpotasemia  acidemia 50/70

Causas de trastornos ácido básicos • Acidosis metabólica 1. Acumulación ácido: • • • •

Ácidos endógenos Ácidos exógenos Insuficiencia renal Hipoaldosteronismo

2. Pérdida de HCO3: • Renal: – ATR – Acetazolamida

• Extrarrenal: – Diarrea, fístulas

• Alcalosis metabólica

24.

1. Acumulación de HCO3 • Antiácidos • Soluciones parenterales • Anticoagulantes para transfusión sanguínea • Diuréticos

2. Pérdida de ácido: • Renal: – Hiperaldosteronismo

• Extrarrenal: – Vómitos – Aspiración nasogástrica

a) b) c) d) e)

Un paciente presenta alcalosis metabólica, hipopotasemia y cloro en orina < 10 mEq/L. Usted sospechará: Vómitos. Uso actual de tiazidas. Uso remoto de acetazolamida. Ureterosigmoidostomía. Hiperaldosteronismo.

51/70

23.

a) b) c) d) e)

En un paciente con potasio de 2.5 mMol/L y habiendo usado diuréticos, encontrara: ESSALUD Hipovolemia y acidosis metabólica. Alcalosis respiratoria compensatoria. Alcalosis metabólica. Potasio urinario en límites normales. Gasometría normal pero con hipovolemia. 52/70

25.

a) b) c) d) e)

En un paciente con cuadro de vómitos intenso, con analítica de pH 7.51; pCO2 40; HCO3- 35; exceso de bases +10; pO2 91; se trata de: Alcalosis respiratoria compensada. Alcalosis metabólica aguda. Acidosis metabólica descompensada. Alcalosis respiratoria aguda. Alcalosis metabólica crónica.

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26. a)

b) c) d) e)

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¿Qué alteración ácido base ocurre en el c ólera? ENAM R Acidosis metabólica hiperclorémica con HCO3 bajo. Alcalosis metabólica hipoclorémica. Acidosis metabólica hipoclorémica con HCO3 bajo. Alcalosis metabólica hiperclorémica. Acidosis metabólica con anion gap elevado.

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29.

Si una paciente se encuentra en estado de coma, presenta hiperventilación y su estado ácido-base revela una acidosis metabólica, el diagnóstico etiológico mas probable es: (ENAM)

a) b) c) d) e)

Meningoencefalitis tuberculosa. Septicemia. Coma hepático. Hiperventilación psicógena. Uremia.

30.

Mujer de 34 años que luego de ingesta alimenticia presenta deposiciones diarreicas persistentes. Al examen: Lúcida, deshidratada y leve dolor a la palpación profunda en todo el abdomen. ¿Cuál es el trastorno del equilibrio ácido-base más probable? EXTRAORDINARIO 2015

a) b) c) d) e)

Acidosis metabólica. Acidosis respiratoria. Alcalosis respiratoria. Alcalosis metabólica. Alcalosis mixta.

31.

El coma diabético se asocia a uno de los trastornos de acido-base: Alcalosis respiratoria Acidosis respiratoria Alcalosis metabólica Acidosis metabólica Acidosis tubular renal

Diagnóstico diferencial de las acidosis metabólicas (pH < 7.35) + (HCO3 < 20 mmol/l)

AGA

Acidosis metabólica

Electrolitos

AG > 14

AG 8-14 Pérdida

Ácidos endógenos

Láctico

Cetoácidos

GI de HCO3 Diarrea

Ácidos exógenos

Insuficiencia renal Hipoaldosteronismo

Fístulas

Pérdida Renal HCO3 AT Renal

Acetazolamida 58

27. a) b) c) d)

Cursan con acidosis metabólica, EXCEPTO: ESSALUD Insuficiencia hepática. Shock séptico. Insuficiencia renal. Shock hipovolémico.

a) b) c) d) e) 59

28.

Mujer de 45 años, padece sepsis a punto de partida GI. pH 7,26, PO2 74, pCO2 32, HCO3 10 mEq/L, Na 128 mEq/L, K 3 mEq/L, CI 96 mEq/L. El diagnostico gasométrico es acidosis metabólica……………………..con anión gap……: (ENAM)

a) b) c) d) e)

Compensada / alto. Descompensada / alto. Descompensada / normal. Compensada / normal. Descompensada / bajo.

32.

a) b) c) d) e)

Mujer de 68 años, en estado de coma. PA 90/50 mmHg; Urea 56 mg%, Creatinina 2,5 mg%; Glucosa 1150 mg%; Na 137 mEq/L; Bicarbonato 23 mEq/L; pH 7,3. Volumen urinario 24 hs: 450 mL. Diagnóstico mas probable: Coma por hiponatremia Coma hiperosmolar no cetoacidótico Coma por cetoacidosis diabética Coma urémico Coma por acidosis láctica

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Concentración de solutos: formas de expresión

Osmolalidad sérica calculada

• Masa / volumen: mg/dl; g/l, etc.

Osm calculada = 2 Na + [G(mg/L)/180] + Urea [(mg/L)/60]

• Número de partículas / volumen: mol/l, mmol/l, etc.

Osm calculada = 2 Na + [G(mg/dL)/18] + [Urea (mg/dL)/6]

• Número de cargas eléctricas / volumen: Eq/l, mEq/l

Osmolalidad del LEC

Conversión a mEq Na +

5 Otros

5 LEC

23 mg = 1 mmol = 1 mEq

Urea Glucosa

5

Aniones

140

Sodio

Ca

140

40 mg = 1 mmol = 2 mEq +

0

+

200

mmol/ litro

Número de partículas: Amadeo Avogadro

• 1 mol = peso molecular en daltons (uma) llevado a gramos

Na 137 mEq/L Glucosa 1150 mg/dl Urea 56 mg/dl

Osm calculada = 2(137) + (1150:18) + (56:6) 274 + 63.9 + 9.3 347.2 mOsm/l

• Número de Avogadro: 6.023 x 1023 partículas por mol 6.023 x 1020 partículas por milimol

Conversión de mg/dl a mmol/l 33.

Paciente de 57 años, con parestesias, entumecimiento, hormigueo y tetania. Varios períodos de pérdida de conciencia. En gasometría pO2 85 mmHg y pCO2 22 mmHg. En la analítica pH 7.7 y un bicarbonato 17 mmol/l. Diagnóstico mas probable:

a) b) c) d) e)

Hipercalcemia sintomática. Hipocalcemia. Alcalosis respiratoria. Hipofosfatemia. Hiperfosfatemia.

Concentración plasmática de glucosa: 90 mg/dl (= 900 mg/l) 1 mmol/l = 180 mg/l

1 mmol/l --- 180 mg/l x --- 900 mg /l

1 mol = 180 gr x = 5 mmol/l

1mmol = 180 mg

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34.

De las siguientes afirmaciones señale cual es la FALSA: ESSALUD

a)

La alcalosis respiratoria crónica aumenta el potasio sérico. El salbutamol disminuye el potasio sérico. La hipokalemia crónica produce alcalosis metabólica. La hipomagnesemia produce hipokalemia. La hipokalemia produce paro cardiaco en sístole

b) c) d) e)

↓

Hipopotasemia  alcalemia

Hiperpotasemia  acidemia

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36.

Un paciente con una pCO2 de 55 mmHg, un pH de 7.36 y una (HCO3-) de 29 mEq/l presenta:

a) b) c) d) e)

Acidosis metabólica compensada. Alcalosis metabólica descompensada. Acidosis respiratoria descompensada. Acidosis metabólica descompensada. Acidosis respiratoria compensada.

37.

Madre con TBC pulmonar acude con su hijo hipotónico e hipoactivo. Refiere que solo lo alimenta con agua, infusiones y sopas, por falta de dinero. ¿Cuál es el trastorno hidroelectrolítico que presenta? ENAM R

a) b) c) d) e)

Hiperfosfatemia. Hipernatremia. Hiponatremia. Hiperkalemia. Hipokalemia.

38.

Mujer de 78 años de edad, presenta 4 días de vómitos, calambres musculares y febrícula. No ha podido comer nada; solo té, agua y gaseosa. Antecedentes no son notables. Alteración electrolítica probable:

a) b) c) d) e)

Hiponatremia Hiperpotasemia Hipopotasemia Acidosis por deficiencia de aniones Acidosis metabólica hiperclorémica

↓

35.

Varón de 35 años que viaja a un lugar con una altitud de 3,500 metros y comienza a presentar cefalea, irritabilidad, insomnio, náuseas, vómitos e hiperventilación. ¿Cuál es el estado ácido-básico que presenta? EXTRAORDINARIO 2015

39.

Paciente de 19 años, presenta sed y poliuria (4-5 L/día). El sedimento urinario es normal, sin glucosuria ni proteinuria. La densidad urinaria es 1.001 y la natremia 137 mEq/L. El diagnóstico más probable es: (ENAM)

a) b) c) d) e)

Acidosis respiratoria. Alcalosis metabólica. Acidosis metabólica. Acidosis mixta. Alcalosis respiratoria.

a) b) c) d) e)

Insuficiencia renal crónica. Diabetes insípida central. Diabetes insípida nefrogénica. Síndrome de secreción inapropiada de ADH. Polidipsia primaria.

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Importancia de la Osm urinaria 40.

Paciente padece náuseas, vómitos y convulsiones. Presentó TEC hace 3 meses. Analítica: Na+ 122, glucosa 98. Diagnóstico probable:

a) b) c) d) e)

Déficit de ADH. Sindrome de Conn (hiperaldosteronismo 1rio) SIADH. Diabetes Mellitus. Toma de manitol.

1 Litro ClNa 3%

Osm = 255 -700 ml

Osmu = 600 / litro → 1.7 litros de orina

Na+ = 510 mOsm Cl- = 510 mOsm Osm = 1020 mOsm

41.

Paciente de 60 años diagnosticado de SIADH. Control adecuado con restricción hídrica, pero súbitamente presenta anorexia, náuseas, vómitos, agitación psicomotriz y confusión. Analítica en plasma Na+ 118 mEq/L, K+ 3.5 mEq/L, OSM plasmática 265 mEq/L. Actitud adecuada:

a)

Reposición de líquidos con suero salino isotónico ajustando el ritmo a la diuresis. Restricción de líquidos. Desmopresina iv Suero salino hipertónico al 3-5%. Corticoides iv

b) c) d) e)

42.

¿Cuál de las siguientes situaciones es causa de hiponatremia normovolémica con sodio urinario mayor de 20 mEq/L? ENAM R

a) b) c) d) e)

Vómitos. SIADH. Insuficiencia cardiaca. Cirrosis. Pancreatitis.

Tratamiento de la Hiponatremia por exceso de agua corporal 1. Asintomática – Síntomas leves: cefalea, irritabilidad, falta de concentración, depresión…

Restricción de agua libre

2. Síntomas moderados: Náuseas, confusión, desorientación

Cl Na 3% ; luego: Restricción agua Vaptans

3. Síntomas severos: Vómitos, convulsiones, compromiso respiratorio, coma

Cl Na 3% ; luego: Restricción agua y Vaptans

HIPONATREMIA Hiponatremia [Na] < 135 mmol/l

Depleción LEC

LEC clínicamente normal

LEC expandido (edema)

Pérdidas de Na Renales - Extrarrenales

SIHAD Hipotiroidismo - Addison

Estados edematosos generalizados

Expansión del VCE Salino Isotónico Re-evaluar [Na]

Restricción de agua libre EMG: ClNa 3% + furosemida

Restricción de agua libre + diurético

Importancia de la Osm urinaria

1 Litro ClNa 0.9% Na+ = 153 mOsm Cl- = 153 mOsm Osm = 306 mOsm

Osm = 255 500 ml

Osmu = 600 / litro 500 ml

43.

Le consultan por un paciente de 60 años con trastornos de la conciencia de pocos días de evolución que tiene una hiponatremia de 120 mEq/l. No vómitos ni edemas. No ha realizado tratamiento alguno. ¿Cuál es la posibilidad diagnóstica más frecuente?

a) b) c) d) e)

Insuficiencia cardiaca. SIADH. Síndrome nefrótico. Hipertensión portal. Insuficiencia renal aguda.

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44.

PAG. 12

Mujer de 20 años se queja de orinar mucho. Su sodio en suero es 140 meq/L y en la orina no se detectan proteínas ni glucosa. El sodio urinario 33 meq/L y la osmolaridad en orina 268 mosm/ Kg. Pesa 60 Kg y su diuresis en 24 horas es mayor a los 4L. Diagnóstico más probable:

a) b) c) d) e)

Diabetes mellitus (DM). Polidipsia psicógena. Diabetes insípida (DI). Vejiga hipercontráctil. Diuresis osmótica.

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47.

Una de las siguientes puede ser causa de diabetes insípida nefrogénica:

a) b) c) d) e)

Hipocalcemia. LES. Uso de carbonato de litio. Tiazidas. Sólo es de causa congénita.

Diabetes insípida nefrogénica

Poliuria: diagnóstico diferencial Volumen urinario > 3 l/día (2 ml/min)

Acuosa

Osmótica

(Osmu < 250 mOsm/l)

(Osmu > 350 mOsm/l)

• Diabetes: “chorro de agua” • Los TC medulares no responden a la acción de la ADH • Causas: – Hereditario: trastorno recesivo ligado al cromosoma X – Secundario: litio, hipercalcemia, S. Sjogren

• Cuadro clínico:

Fisiológica

Polidipsia primaria

(lleva a la euvolemia)

Patológica (lleva a la deshidratación)

45.

Diabetes insípida: • Central • Nefrogénica

Ingesta elevada de sal / proteínas

– Poliuria, polidipsia, deshidratación hipertónica, hipernatremia

• Terapia: – – – – –

DM descompensada Uso de manitol

Hidratación Dieta baja en sal y proteínas Diuréticos: tiazidas, amilorida AINEs: inhibición de PGs en la médula renal Clorpropamida: aumenta receptores V2

Lactante varón de 5 meses con deshidratación hipernatrémica grave y orinas marcadamente hipotónicas. ¿Cuál tubulopatía debe descartar?

48.

El disturbio electrolítico que se presenta en desnutrición crónica es… ENAM R

a)

a) b) c) d) e)

Sindrome de Fanconi Diabetes insípida nefrogénica Glucosuria renal Síndrome de Bartter Acidosis tubular distal.

b)

Hiperkalemia por alteración de la repolarización ventricular. Hipernatremia por alteración de bomba Na-KATPasa. Hipercalcemia con alteración de la repolarización ventricular. Hiponatremia con sodio corporal total aumentado. Hiperkalemia con hipernatremia.

46.

Mujer de 25 años padece poliuria y polidipsia. Las investigaciones excluyen causas psicógenas y diabetes. Se realiza una prueba de restricción de líquidos. Al final de esta, la osmolalidad urinaria es 240 mosm/Kg y el nivel sérico de ADH elevado. Diagnóstico mas probable:

a) b) c) d) e)

Defecto de la corteza suprarrenal. Diabetes insípida nefrógena. Diabetes insípida central (hipófisis posterior). Necrosis tubular aguda. (NTA) Enfermedad de Addison.

49. Paciente de 78 años con trastorno hidroelectrolítico 2 días, presenta deposiciones liquidas 3 veces/día, volumen de media taza por vez, s/s, con PA 100/60 mmhg, pulso 100x', FR: 22x'; presión ocular disminuida. Además tiene Na 120 mmol/L, K 3.5 mmol/L, Cl 100 mmol/L. Respecto al estado hidroelectrolitico de la paciente, podemos afirmar que se presenta: ESSALUD a) Hiponatriemia hiperosmolar. b) SIADH. c) Hiponatremia con hipovolemia. d) Hiponatremia con normokalemia. e) Hiponatremia con hipervolemia.

c) d) e)

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50.

¿Cuál de las siguientes alteraciones puede dejar lesiones neurológicas? ENAM R

54.

¿Cuál se considera en la actualidad la causa más frecuente de hiperpotasemia?

a) b) c) d) e)

Hiperkalemia. Hipokalemia. Hipocalcemia. Hipofosfatemia. Hipoglicemia.

a) b) c) d) e)

Acidosis tubular renal. (ATR) Insuficiencia renal aguda o crónica. Tratamiento diurético. Hiperaldosteronismo primario. Diabetes insípida nefrogénica.

51.

Ante un paciente con convulsiones, se sospecha: (ENAM)

55.

En cuadro de hipopotasemia, PA normal, potasio urinario menor de 25 mmol/L, y un bicarbonato sérico bajo. Diagnóstico de sospecha:

a) b) c) d) e)

1,3 2,3 1,2 2,4 1,4

a) b) c) d) e)

Síndrome de Bartter. Acidosis tubular renal. Hiperaldosteronismo primario. Uso previo de diuréticos. Exceso de glucocorticoides.

52.

En hiperkalemia con cambios electrocardiográficos. ¿Cuál es el tratamiento inicial? ENAM R

56.

¿Qué signos semiológicos permiten determinar hipocalcemia? (ENAM)

a) b) c) d) e)

Bicarbonato IV. Hemodiálisis. Gluconato de calcio. Insulina. B2 agonistas.

a) b) c) d) e)

Tunel y Chvostek. Chvostek y Lahey. Chvostek y Trousseau. Trousseau y Lahey. Lahey y Tunel.

1. Hipercalcemia. 2. Hipoglicemia. 3. Hiponatremia. 4. Hipopotasemia.

Cuadro Clínico de Hipocalcemia 53.

a) b) c) d) e)

En hiperpotasemia severa, el tratamiento que actúa más rápido es:

Bicarbonato de sodio, EV Gluconato de calcio, EV Kayexalate Diuréticos Beta-agonistas

• Irritabilidad del SN Periférico: – Signo Chvostek: Esapasmo facial

– Signo Trousseau: Espasmo carpal

– Laringoespasmo

– Tetania

NEFROLOGÍA

PAG. 14

USAMEDIC 2017 TC proximal

57.

Señale el diurético que emplearía en un paciente con hipercalcemia:

a) b) c) d) e)

Acetazolamida. Furosemida. Tiazidas. Espironolactona. Manitol.

a. eferente

a. aferente

mácula densa

58.

Un niño de 10 años de edad padece poliuriapolidipsia, debilidad, parálisis periódica, alcalosis metabólica hipopotasémica, hipovolémica e hipomagnesémica con PA normal. Diagnóstico más probable:

61.

Varón de 50 años, presenta debilidad, fatiga, náuseas e hiporexia. PA 170/100, palidez de piel y mucosas, ruidos cardiacos normales. Lab: Hb 8,5 g %, urea 115 mg %, cr. 4,5 mg %, K 5,5 mEq/L, Ca 7,8 mg %, P 6 mg %. Una de las siguientes NO es indicación correcta: (ENAM)

a) b) c) d) e)

Sindrome de Conn (hiperaldosteronismo 1rio) Diabetes insípida central Diabetes fosfática Sindrome de Liddle Sindrome de Bartter

a) b) c) d) e)

Dieta alta en fosfatos. Eritropoyetina subcutánea. Carbonato de calcio. Dieta baja en proteínas. Control de la presión arterial.

59.

Es una causa de acidosis con hiato aniónico elevado: ESSALUD

62.

Paciente presenta un pH, bicarbonato y pCO2 disminuidos, con anión gap normal. La única situación compatible con los datos previos es:

a) b) c) d)

Cetoacidosis diabética. Diarrea. AINEs. Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina. Hipopotasemia.

a) b) c) d) e)

Diarrea. Toma de salicilatos. Cetoacidosis diabética. Hipoxemia. Anemia.

e)

60.

La retención de sodio y agua por el riñón en la insuficiencia cardiaca se debe a gasto cardiaco………, flujo sanguíneo renal ……… y fracción de filtración……………………..: (ENAM)

63.

Un paciente con varios cólicos renales, presenta una acidosis metabólica, el pH urinario tras la toma de cloruro amónico es de 6, con disminución de potasio sérico. Este cuadro es compatible con:

a) b) c) d) e)

Aumentado / aumentado / disminuida. Disminuido / reducido / aumentada. Aumentado / reducido / aumentada. Disminuido / reducido / disminuida. Aumentado / aumentado / aumentada.

a) b) c) d) e)

Hipoaldosteronismo primario. ATR I. ATR II. ATR IV. Hiperaldosteronismo secundario.

NEFROLOGÍA

PAG. 15

USAMEDIC 2017

Acidosis tubulares renales • Proximal (tipo II) – Falta de reabsorción proximal de bicarbonato – Bicarbonaturia (EF HCO3 > 15%) – Orina ácida (pH < 5.5)

• Distal (tipo I, “clásica”) – Falta de acidificación distal de la orina – pH urinario > 5.5 en paciente acidótico – Baja excreción urinaria neta de ácido

• Hiperkalémica (tipo IV)

67.

¿Cuál de los siguientes antibióticos no requiere ajuste de dosis en pacientes con insuficiencia renal severa? RESIDENTADO 2015

a) b) c) d) e)

Ticarcilina Azitromicina Amikacina Ceftazidima Levofloxacino

68.

De las enfermedades renales intrínsecas ¿Cuál es la causa más frecuente de insuficiencia renal aguda? RESIDENTADO 2014

a) b) c) d) e)

Necrosis tubular aguda. Nefritis intersticial. Pielonefritis. Glomerulonefritis. Vasculitis.

– Hipoaldosteronismo

64.

Un niño que presenta un umbral de excreción de HC03- disminuido, K+ plasmático normal y una capacidad de acidificación urinaria ante una sobrecarga ácida normal, lo más probable es que sufra una:

a) b) c) d) e)

Acidosis renal glomerular Acidosis tubular renal proximal Acidosis tubular renal distal primaria Acidosis tubular renal distal secundaria Acidosis tubular renal distal tipo IV

2. IRA de causa renal 1. Túbulo-Intersticiales

65.

¿En cuál de las siguientes situaciones con acidosis cabe esperar un anión gap normal?

a) b) c) d) e)

Intoxicación por AAS. Shock séptico. Intoxicación alcohólica. Acidosis Tubular Renal distal. Cetoacidosis diabética.

• Daño hipóxico: NTApor contracción sostenida del VCE • Nefrotóxicos – – – –

Aminoglucósidos AINEs I-ECA Medios de radiocontraste

• Inflamación TI aguda: NTIA – Infecciosa – No –Infecciosa

• Obstrucción tubular – IRA por cristales: » Ac. Úrico, oxalatos – IRA por pigmentos: » Hemoglobinuria, mioglobinuria

2. Glomerulopatía primaria ó secundaria: • Glomérulonefritis Rápidamente Progresivas

3. Vasculitis renales

66.

Sobre la acidosis tubular tipo IV se puede afirmar que:

a) b) c) d)

Cursa con potasio bajo. Las cifras de renina están elevadas. Se asocia a GNRP. Se puede ver en enfermos con diabetes mellitus. Hay aumento de las cifras de aldosterona.

e)

69.

La causa mas frecuente de NTA (necrosis tubular aguda) es:

a) b) c) d) e)

Aminoglucósidos. Contrastes yodados. Isquemia renal. Anestésicos. Mioglobinuria.

NEFROLOGÍA

70.

Hombre de 80 años, hipertenso conocido, padece cuadro diarreico coleriforme de 3 días de evolución. Obnubilado, deshidratado y oligúrico. PA sistólica 80 mmHg. Urea en sangre 450 mg/dl y cr. 14 mg/dl. Excreción fraccional Na 5%. Se sospecha:

PAG. 16

USAMEDIC 2017

74.

a) b) c) d) e)

a) b) c) d) e)

Fracaso renal por pielonefritis Glomerulonefritis aguda Vasculitis con afectación intestinal y renal Uremia prerrenal Necrosis tubular aguda

71.

¿Cuál de estos hallazgos es característico en pacientes con insuficiencia renal aguda, debido a necrosis tubular aguda tóxica? (ENAM) Excreción fraccionada de Na+ > 1. Osmolaridad urinaria > 500. Concentración de Na+ en orina < 10. Densidad urinaria > 1,2. Índice de insuficiencia renal < 1.

75.

¿Cuál es la causa más frecuente de insuficiencia renal aguda? ESSALUD Glomerulonefritis. Necrosis tubular por tóxicos. Nefritis intersticial alérgica. Necrosis tubular post-isquémica. Vasculitis.

76.

¿Cuál de las siguientes manifestaciones es más propia de una agresión glomerular que de un síndrome nefrótico? Cilindros hialinos Proteinuria de 3.8 g/orina de 24 horas Aumento de las VLDL y LDL Infecciones Azoemia

77.

a) b) c) d) e)

72. a) b) c) d) e)

73.

a) b) c) d) e)

a) b) c) d) e)

a) b) c) d) e)

a) b) c) d) e)

Se define Insuficiencia Renal Aguda como la disminución ---------------- de la función renal cuya consecuencia es ------------------: ESSALUD Progresiva / hipernatremia. Súbita / alteración hídrica. Súbita / Hipokalemia. Progresiva / Hiperkalemia. Progresiva / aumento de urea.

En el tratamiento de la hiponatremia en paciente con IRA oligúrica, la medida terapéutica más apropiada es: ESSALUD Restricción de agua libre. Restricción de sodio. Administración de sodio. Uso de diuréticos de asa. Uso de resina de intercambio iónico.

En el tratamiento de la hiponatremia en paciente con IRA oligúrica, la medida terapéutica mas apropiada es: (ENAM) Restricción de agua libre. Restricción de sodio. Administración de sodio. Uso de diuréticos de asa. Uso de resina de intercambio iónico.

La insuficiencia renal aguda prerrenal se caracteriza por todo lo siguiente, EXCEPTO: ESSALUD Concentración de la orina entre 1025-1030. Ácido úrico en sangre elevado. Sodio en la orina mayor de 20 mEq/L. Calcio disminuido en orina. Ninguna anterior.

NEFROLOGÍA

78.

a) b) c) d) e)

79.

a) b) c) d) e)

80.

a) b) c) d) e)

81.

a) b) c) d) e)

PAG. 17

USAMEDIC 2017

Paciente con cuadro de deshidratación severa, volumen urinario de 10 mL/hora, cr. sérica 2 mg/dL, osmolaridad urinaria 1.025, sodio urinario 10 mEq/L. El diagnostico probable es insuficiencia……………..(ENAM) Prerrenal. Renal con necrosis tubular. Renal crónica. Post-renal. Renal por papilitis necrótica

82.

En un paciente que presenta una GEA (gastroenteritis aguda), diarrea profusa de varios días de evolución, con malestar general, confusión mental; Na+ 149, Cr. 8, Urea 350, Na+ en orina 5 y osmolaridad en orina 700; se debe pensar en:

a) b) c) d) e)

NTA. Nefritis intersticial aguda por antidiarreicos. IRA prerrenal por deshidratación. IRC. Ninguna.

¿Cuál de los parámetros señalados caracteriza mejor a la insuficiencia renal aguda prerrenal? (ENAM) Relación urea / nitrógeno < 3. Excreción fraccionada de Na > 1. Sodio urinario > 20 mEq/L. Sodio urinario < 20 mEq/L. Fracción excretada de sodio < 1.

83.

¿Cuál de los siguientes hallazgos indica una insuficiencia renal aguda (IRA) prerrenal?

a) b) c) d) e)

Densidad urinaria = 1010. Osmolalidad urinaria = 225 mosm/Kg. Sodio urinario = 17 mEq/L. Excreción fraccional de sodio = 3% Sedimento con cilindros granulosos pardos.

Parámetro más adecuado para diagnóstico, en un caso de IRA, el origen prerrenal de la misma: Las cifras de creatinina sérica Las cifras de creatinina urinaria Concentración de potasio urinario > 20 mEq/l Concentración de sodio urinario > 20 mEq/l Concentración de sodio urinario < 10 mEq/l

84.

Un paciente presenta una oliguria de 24 horas. Presenta urea plasmática de 120 mg/dl, Cr de 2 mg/dl, Na+ urinario de 10 mEq/L y sedimento normal. Diagnostico más probable:

a) b) c) d) e)

Necrosis tubular aguda. Insuficiencia renal aguda prerrenal. Obstrucción urinaria. Glomerulonefritis aguda. Vasculitis renal.

Un varón de 26 años presenta vómitos y diarrea de 4 días, comienza con oliguria, fiebre y malestar general. Osmolalidad urinaria > 500 mOsmol/l, Na+ urinario < 20 mmol/l y excreción fraccional de sodio < 1. Diagnóstico más probable: Necrosis tubular aguda. Insuficiencia renal aguda prerrenal. Obstrucción ureteral bilateral. No hay ningún dato anormal, está deshidratado. Nefritis intersticial.

85.

El patrón urinario característico de la Insuficiencia Renal Aguda Prerrenal es:

a) b)

Oliguria, sodio alto y osmolaridad alta en orina Oliguria o no, sodio bajo y osmolaridad baja en orina Oliguria, sodio bajo y osmolaridad alta en orina Oliguria o no, sodio alto y osmolaridad alta en orina Oliguria con excreción fraccional de sodio alta

c) d) e)

NEFROLOGÍA

86.

Ante un IRA, ¿cuál de los siguientes datos nos informa de un estado prerrenal?

a) b) c) d)

Oliguria Urea en sangre elevada Na urinario > de 20 mEq/l Urea / Creatinina en sangre mayor de lo normal Osmolaridad urinaria alta

e)

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89.

La nefrotoxicidad de los aminoglucósidos se produce por daño en: (ENAM)

a) b) c) d) e)

Células del túbulo proximal. Membrana basal glomerular. Células del túbulo distal. Células del túbulo colector. Células de la papila.

Una de las siguientes alteraciones hidroelectrolíticas no se suele hallar en la IRA. Señale de cuál se trata: Hiperpotasemia. Acidosis metabólica. Hiperfosforemia. Hipernatremia. Hipermagnesemia.

87.

De los siguientes, la causa de muerte más frecuente en la IRA es:

90.

a) b) c) d) e)

Uremia. Hiperpotasemia. Infecciones bacterianas. Hemorragia digestiva. HTA.

a) b) c) d) e)

88.

Paciente de 70 años, tras hallar aumento de PA, comienza tratamiento con IECA. A los pocos días presenta IRA. Diagnostico probable:

91.

Las siguientes son causa de IRC (insuficiencia renal cronica); sólo hay una que produce un deterioro agudo de la función renal:

a) b) c) d) e)

Glomerulonefritis aguda Insuficiencia renal postrenal Necrosis tubular aguda Estenosis bilateral de las arterias renales Síndrome nefrótico

a) b) c) d)

Enfermedad poliquística del adulto Enfermedad de Alport Nefropatia por IgA Nefropatía tubulointersticial por hipersensibilidad Nefropatía diabética

e)

92.

Un varón de 50 años de edad, en tratamiento con penicilina por neumonía, presenta bruscamente una IRA con fiebre, artralgias, rash cutáneo y eosinofilia. Diagnóstico más probable:

a) b) c) d) e)

Necrosis tubular por tóxicos. Vasculitis granulomatosa. Nefropatía intersticial alérgica. Nefritis obstructiva por depósito de cristales. Ninguna de las anteriores.

NEFROLOGÍA

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GN clasificación •

93.

Chica de 15 años; presenta edema, con antecedente de haber sido tratada con rifampicina y AINEs por 2 semanas. Se diagnostica sindrome nefrótico. Biopsia renal: enfermedad de cambios mínimos (ECM). La probable etiología es: (ENAM)

•

a) b) c) d) e)

Nefritis intersticial inducida por AINEs. Nefritis intersticial inducida por rifampicina. Idiopática. Enfermedad de Hodgkin. Infección por VIH.

•

94.

La nefritis intersticial provocada por fármacos se caracteriza por una de las siguientes afirmaciones:

a)

La patogenia de esta enfermedad suele deberse al desarrollo de complejos inmunes circulantes. Las cefalosporinas no han demostrado ser capaces de producir esta lesión. Al suspenderlos la función renal suele volver a la normalidad. En estos enfermos no suele encontrarse proteinuria en la analítica de orina. En el sedimento se observa leucocituria sin cilindruria.

b) c)

d) e)

95.

Tipo I: anticuerpos anti-MBG – Enf. de Goodpasture – GN anti MBG Tipo II: Por depósito glomerular de complejos inmunes – Postinfecciosa: estreptococo, endocarditis, fístulas AV, sepsis – Multisistémicas: LES, púrpura H-S, crioglobulinemia – GN primarias: GNMP, GN IgA Tipo III: “pauci-inmune”, ANCA positivas – Granulomatosis de Wegener ANCA c - citoplasmático – Poliangeítis microscópica ANCA p - perinuclear

97.

Niño de 6 años de edad con antecedente de faringitis a repetición, acude por presentar cefalea, PA: 120/90 mmHg, edema palpebral y escaso volumen urinario. ¿Cuál es el diagnóstico más probable? RESIDENTADO 2012

a) b) c) d) e)

Síndrome nefrótico. Hipertensión arterial. Síndrome nefrítico. Nefritis intersticial. Enfermedad renal quística.

Mujer de 18 años de edad, presenta fiebre y exantema cutáneo. En el hemograma discreta eosinofilia, en análisis de orina hematuria, eosinofiluria, proteinuria, y piuria. Hace una semana tuvo gripe y ha estado tomando AINE. Diagnóstico más probable: Insuficiencia renal aguda por tóxicos. Necrosis papilar. Nefropatía por hipersensibilidad. Nefropatía por analgésicos. Enfermedad por cambios mínimos.

98. Indique el hallazgo más indicativo de síndrome nefrítico agudo, en el análisis de orina: a) Cilindros hialinos. b) Cilindros leucocitarios. c) Cilindros hemáticos. d) Cilindros granulosos. e) Lipiduria.

96.

Nefropatía a partir de estos procesos patológicos que no se presenta típicamente como síndrome nefrítico agudo:

99. a)

a) b) c) d) e)

Enfermedad por Ac antiMB basal glomerular. Endocarditis bacteriana aguda. Nefropatía por analgésicos. Granulomatosis alérgica. Poliarteritis nodosa microscópica.

a) b) c) d) e)

b) c) d) e)

El síndrome nefrítico consiste en: Hematuria, proteinuria, hiperazoemia y retención renal de agua y sal Proteinuria de unos 4 gr/día con hematuria e HT Disuria y leucocituria Hematuria e HTA con función renal normal Microhematuria recidivante en niños

NEFROLOGÍA

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Presentación clínica 100. Enfermo de 20 años de edad, presenta cefalea y orinas oscuras. PA 200/120 mmHg, edema en pies, hematuria macroscópica, urea 140mg/dl, creatinina 3,4 mg/dl y proteinuria 2g/24h. Diagnóstico más probable: a) b) c) d) e)

• Período de latencia: – Faringitis: 7-10 días – Dermatitis: 15- 21 días

Síndrome nefrótico. Hipertensión vásculo-renal. Glomerulonefritis membranosa. Síndrome nefrítico agudo. Pielonefritis aguda.

HALLAZGOS SEROLOGICOS 101. Niño pálido, con párpados hinchados y “orinas cargadas”. Los padres refieren antecedente de cuadro faringoamigdalino quince días antes, tratado médicamente. ¿Cuál es el diagnóstico más probable? ESSALUD a) b) c) d) e)

• Anticuerpos antiestreptocócicos: – ASO (VN: 12-166 U Todd) • • • • •

Glomerulonefritis. Infección del tracto urinario. Litiasis renal. Nefritis intersticial. Síndrome nefrótico.

– Otros: • Anti DNAsa B: sensibilidad 73% • Anti hialuronidasa: sensibilidad 38% • “Panel”: > 98%

PATOLOGIA Normal

Se detecta elevación en la 1ª semana Mayor incremento hacia la 3ª-4ª semana Incremento x 4 confirma infección reciente Sensibilidad 50% No se eleva hasta en 60-70% de casos por impétigo (inactivación por lípidos dérmicos).

HALLAZGOS SEROLOGICOS

Glomerulonefritis

– Activación del complemento por la vía alterna

• Niveles bajos de C3 (93%) • C4 normal

FISIOPATOLOGIA REACCION INFLAMATORIA EN GLOMERULO

FILTRACION GLOMERULAR

HEMATURIA GLOMERULAR + PROTEINURIA

REABSORCION DISTAL Na URINARIO

VOLUMEN EXTACELULAR GASTO CARDIACO

RESISTENCIA VASCULAR PERIFERICA

OLIGURIA

EDEMA HTA

102. Niña de 6 años, padece faringoamigdalitis hace 20 días, con cultivo faríngeo ahora negativo. Oliguria y hematuria macroscópica, edema facial más patente por la mañana, proteinuria 1 gr/dl. ¿Cuál de las siguientes NO haría? a) b) c) d) e)

Reposo en la fase aguda. Restricción de Na. Restricción de líquidos. Furosemida. Penicilina.

NEFROLOGÍA

103. En relación al síndrome urémico hemolítico: ESSALUD a)

b) c) d) e)

Es la causa más frecuente de insuficiencia renal aguda en niños. La enfermedad generalmente va precedida de una infección respiratoria. Las lesiones iniciales son a nivel de los túbulos renales. Es más frecuente en niños mayores de 4 años. La anemia se debe a hemolisis por autoanticuerpos.

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106. Niño de 8 años con dolor abdominal, cólico y artralgias presenta una púrpura palpable y hematuria. ¿Qué patología presenta el niño?

a) b) c) d) e)

GNF postestreptocócica. Enfermedad de Berger. Enfermedad de Schönlein-Henoch. Crioglobulinemia mixta. Enfermedad de cambios mínimos.

Síndrome urémico-hemolítico • Niños en edad pre-escolar y escolar • Daño endotelial sistémico por “verotoxina” de E.coli O157:H7 • Cuadro típico: – Anemia hemolítica microangiopática – Trombocitopenia – Azotemia • En adultos ocurre un cuadro similar, sin antecedente de diarrea por E. coli y con compromiso del SNC: Púrpura Trombótica Trombocitopénica

107. La lesión histopatológica característica de la glomerulonefritis rápidamente progresiva es: (ENAM) a) Proliferación mesangial. b) Engrosamiento de la membrana basal. c) Compromiso glomerular focal y segmentario. d) Proliferación epitelial extracapilar. e) Proliferación endotelial.

GNRP 104. Niño de 4 años, padece IRA y anemia marcada con abundantes esquistocitos en frotis de sangre periférica. Diagnostico más probable: a) Glomerulonefritis aguda b) Fracaso renal agudo isquémico c) Trombosis de las venas renales d) Síndrome hemolítico-urémico e) Insuficiencia renal hemoglobinúrica

105. En niño con diarrea mucohemorrágica, se comprueba la etiología por E. coli 0157 H7. Complicación especialmente ligada al germen: a) b) c) d) e)

Síndrome hemolítico-urémico Shock irreversible Hemorragia subdural Crisis febril aguda Trombosis de venas renales

•

Prácticamente cualquier glomerulonefritis aguda puede presentarse con forma rápidamente progresiva.

•

Definición – Clínica: deterioro de la función renal en díassemanas – Histológico: > 50% de glomérulos con crecientes (extracapilar)

NEFROLOGÍA

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108. En paciente con deterioro de la función renal en 2 semanas, la biopsia renal reporta proliferación extracapilar extensa, estaremos ante: a) GNF membranosa b) GNF postinfecciosa c) Enfermedad de Cambios Mínimos d) Enfermedad de Berger e) GNF rápidamente progresiva

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111. Un paciente padece oliguria, náuseas, vómitos y hemoptisis. En la orina hematuria dismórfica y cilindros de hematíes. En sangre hiperazoemia. En la IF depósito granular de inmunocomplejos. Diagnóstico de presunción: a) b) c) d) e)

Glomerulonefritis rápidamente progresiva. Síndrome de Goodpasture. Lesión con cambios mínimos. Esclerosis focal. Glomerulonefritis membranosa. 173/70

109. El tratamiento de la GNRP NO incluye una de las siguientes: a) Corticoides a altas dosis. b) Plasmaféresis. c) Anticoagulantes. d) Inmunosupresores. e) Nefrectomía bilateral.

112. Varón de 45 años de edad refiere historia de rinorrea purulenta, fiebre, artralgias, infiltrados pulmonares nodulares y GN rápidamente progresiva. Hallazgo más probable: a) Anticuerpos antinucleares. b) Anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo. c) Niveles descendidos de C3. d) Anticuerpos antimembrana basal glomerular. e) Crioinmunoglobulinas.

GN clasificación •

110. En todas las siguientes situaciones puede aparecer una GNF rápidamente progresiva, EXCEPTO:

a) b) c) d) e)

Endocarditis infecciosa Enfermedad de cambios mínimos LES Tratamiento con penicilamina GNF membranosa

•

•

Tipo I: anticuerpos anti-MBG – Enf. de Goodpasture – GN anti MBG Tipo II: Por depósito glomerular de complejos inmunes – Postinfecciosa: estreptococo, endocarditis, fístulas AV, sepsis – Multisistémicas: LES, púrpura H-S, crioglobulinemia – GN primarias: GNMP, GN IgA Tipo III: “pauci-inmune”, ANCA positivas – Granulomatosis de Wegener ANCA c - citoplasmático – Poliangeítis microscópica ANCA p - perinuclear

Glomerulopatías S. nefrítico

Proteinuria

Hipo Complementemia

ECM

No

+++

No

GEFS

No

+++

No

GPM

No

+++

No

GP DBT

No

+ / +++

No

GND Post estreptocócic a

+++

+

GNMP

+++

++ / +++

GN IgA

+++

++ / +++

Normal / C3 – C4

GND LES

+++

++ / +++

C3 – C4

C3 I: C3 – C4 II: C3

113. Niño de 8 años, padece malestar de 2 días, caracterizado por orina oscura y “estar hinchado”. Tiene como antecedente una infección de la piel hace dos semanas. Al examen físico: costras de color miel, edema de miembros inferiores, hepatomegalia, palidez e hipertensión arterial. El diagnóstico mas probable es: (ENAM) a) Glomerulonefritis post-estreptocócica. b) Síndrome nefrótico. c) Insuficiencia renal aguda. d) Nefritis lúpica. e) Hematuria benigna.

NEFROLOGÍA

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114. En una de las siguientes enfermedades habitualmente no necesitará hacer biopsia renal: a) Nefropatia por IgA. b) Glomerulonefritis postestreptocócica. c) Nefropatía lúpica. d) Rechazo de transplante renal. e) Síndrome de Goodpasture.

116. ¿Cuál es la presentación más frecuente de la nefropatía por IgA? a) Hematuria aislada recurrente. b) Proteinuria severa progresiva. c) Síndrome nefrítico agudo. d) Síndrome nefrótico. e) Insuficiencia renal aguda.

Evolución típica

Glomerulonefritis IgA

• Oliguria y azotemia < 2 semanas • HTA < 3 semanas • Hematuria macroscópica < 3 semanas • C3 bajo < 6 semanas • Proteinuria < 6 meses • Hematuria microscópica < 1 año

• Sinónimos: – Enfermedad de Berger – Hematuria benigna recurrente

• Epidemiología – 1ª causa de GN en países desarrollados, razas caucásica y asiática – Máxima prevalencia 10-30 años

Indicaciones de biopsia renal

Patología GN IgA

• Presentación atípica – No infección previa – No período de latencia – Sin cambios serológicos – Anuria, proteinuria nefrótica, azotemia progresiva

• Resolución atípica Hipercelularidad mesangial

Depósitos mesangiales de IgA

GN IgA: Presentaciones clínicas 115. Si una biopsia renal nos la informan como una proliferación endocapilar, estamos ante una: a) GNF postinfecciosa. b) Típica lesión del lupus. c) Enfermedad de Berger. d) GNF rápidamente progresiva. e) Enfermedad por depósitos densos.

1. Hematuria benigna recurrente (50%) – – – –

Hematuria macroscópica Desencadenada por infecciones respiratorias bacterianas o virales; No hay período de latencia “Sinfaringítica” Otras infeciones: cytomegalovirus, Hemophilus parainfluenzae, Staphylococcus aureus y toxoplasmosis

2. Hematuria microscópica + proteinuria (40%) 3. Forma severa (10%) – –

Síndrome nefrótico GN rápidamente progresiva

NEFROLOGÍA

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Tratamiento

Glomerulopatías

• Terapia inespecífica: – Control de la HTA y proteinuria con I-ECA / BRAs – Control de la dislipidemia

• Para pacientes con proteinuria significativa y/o deterioro de la función renal: – Corticoides: pulsos metilprednisolona IV + prednisona oral

– Inmunosupresores: • Pulsos mensuales ciclofosfamida • Mantenimiento con azatioprina ó micofenolato mofetil

117. Un varón de 25 años presenta fiebre alta de 48 horas de evolución y molestias faríngeas, desde el inicio hay hematuria macroscópica en ausencia de otra sintomatología urológica. Faringe exudativa. Diagnóstico más probable: a) Sindrome de Goodpasture. b) GNF aguda postestreptocócica. c) Nefropatia por IgA. d) Nefrolitiasis. e) Fracaso renal.

S. nefrítico

Proteinuria

Hipo Complementemia

ECM

No

+++

No

GEFS

No

+++

No

GPM

No

+++

No

GP DBT

No

+ / +++

No

GND Post estreptocócic a

+++

+

C3

GNMP

+++

++ / +++

GN IgA

+++

++ / +++

Normal / C3 – C4

GND LES

+++

++ / +++

C3 – C4

I: C3 – C4 II: C3

120. Varón de 43 años, presenta edemas bimaleolares y . Historia de LES. Proteinuria 4 g/día y microhematuria en el sedimento. En analítica Cr. 1.8 mg/dl y complemento disminuido. En IF depósitos aislados de C3 en paredes capilares, membrana basal y cápsula de Bowman. ¿Cuál GN presenta? a) b) c) d) e)

Enfermedad de cambios mínimos. Glomerulonefritis membranosa. Glomerulonefritis focal y segmentaria. Glomerulonefritis membranoproliferativa tipo I. Glomerulonefritis membranoproliferativa tipo II. 190/70

GN Membranoproliferativa (GN Mesangiocapilar)

118. En la Nefropatia por IgA es incorrecta: a) b) c) d) e)

Es una glomerulopatía bastante frecuente Hay desarrollo de sindrome nefrótico. La hipertensión arterial es frecuente. La IgA sérica esta aumentada. El complemento esta disminuido.

119. Un paciente de 34 años de edad tiene anasarca, proteinuria de 5 gr/día, microhematuria y niveles muy disminuidos de C3 en suero. De las siguientes respuestas, ¿cuál es la más probable? a) Nefropatia por IgA. b) GNF membranoproliferativa. c) GNF segmentaria y focal. d) GNF membranosa. e) GNF de cambios mínimos.

 Prevalencia alta en países no desarrollados.  Asociada a:    

Endocarditis Cortocircuitos A-V infectados Hepatitis C Crioglobulinemia mixta esencial  Leucemia linfocítica c.

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GNMP: tipos  GNMP I     

Depósitos inmunes mesangiales y subendoteliales Proliferación celular Hipocomplementemia C3 y C4 (vía clásica) Crioglobulinemia Hepatitis C

 GNMP II (rara)  Depósitos densos + factor nefritogénico (activador de C3 convertasa)  C3 bajo, C4 normal (vía alterna)

121. Varón de 60 años, presenta edema en extremidades inferiores. Examen de orina: hematíes 20-30 por campo, proteínas +++; creatinina (cr.) 1,2 mg %; proteinuria 2g/24 h, ¿cuál de las siguientes es la menos probable? (ENAM) a) Tuberculosis. b) Vasculitis. c) Nefropatía por IgA. d) Glomerulonefritis focal y segmentaria. e) Crioglobulinemia mixta esencial.

123. La asociación de leucocituria, reacción ácida de la orina y urocultivo negativo sugiere diagnóstico de: (ENAM) a) Glomerulonefritis aguda. b) TBC renal. c) Pielonefritis crónica. d) Papilitis necrotizante. e) Pielonefritis aguda.

124. Niño que presenta edema. En los exámenes auxiliares se encuentra proteinuria e hiperlipidemia. Diagnóstico más probable: ENAM R a) Insuficiencia renal crónica b) Síndrome urémico hemolítico. c) Síndrome nefrótico. d) Síndrome nefrítico. e) Insuficiencia renal aguda.

Cuadro clínico GPtías vs NTIC • GPatías-vasculitis: – Precozmente: • Proteinuria • Hematuria glomerular • Edema • Desnutrición • HTA • Oliguria

• NTIC: – Proteinuria leve – NO – Tardíamente: • Oliguria • Edema • HTA

– Distrubios tubulares: • Pérdida de ClNa • Hiper K • Acidosis metabólica precoz

122. Varón de 47 años, comienza con poliaquiuria, acompañada de intenso ardor al orinar y febrícula. Examen RX: estenosis de los cálices originando imágenes en “bolas”, imagen de retracción de la vejiga urinaria, y calcificación en el parénquima renal. Diagnóstico + frecuente: a) b) c) d) e)

Hipoplasia renal. IRC. Carcinoma de vejiga. Tumor de Grawitz (adenocarcinoma renal) Tuberculosis renal.

125. Mujer de 40 años, consulta por presentar edema de miembros inferiores y orinas espumosas desde hace 4 meses. Antecedente: LES hace 5 años. Examen: palidez de piel, facies abotagada, edema en miembros inferiores y Signo de Godet (fóvea) (++). Examen de orina: proteínas (+++), leucocitos: 6-8 por campo, Hematíes: 1 por campo. ¿Cuál de los siguientes exámenes solicitaría para confirmar el diagnóstico de la alteración Renal? EXTRAORDINARIO 2015 a) Cilindros hemáticos en orina. b) Depuración de creatinina. c) Retención nitrogenada. d) Proteinuria en orina de 24 horas. e) Disminución de inmunoglobulina sérica.

126. Varón de 50 años, llega por disnea, palidez de piel y mucosas. PA 100/60. Se halla anasarca y signos de derrame pleural derecho. Lab: Hb 9 g/dL, colesterol 320 mg/dL y proteínas en orina +++. Diagnóstico mas probable: (ENAM) a) Síndrome nefrótico. b) Síndrome nefrítico. c) Glomerulonefritis aguda. d) Nefritis aguda. e) Insuficiencia renal crónica.

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127. El sindrome nefrótico se caracteriza por los siguientes, EXCEPTO: a) Albuminuria. b) Edema. c) Hiperlipemia. d) Hematuria. e) Hipoalbuminemia.

130. Paciente con sindrome nefrótico; las medidas generales no específicas, para corregir proteinuria incluyen: a) Dieta hiperproteica b) Diuréticos y/o beta-bloqueantes c) IECAs d) Calcioantagonistas no dihidropiridínicos e) Corticoides por vía sistémica

128. En el sindrome nefrótico podemos hallar lo siguiente, EXCEPTO: a) Elevación de LDL y colesterol b) Trombosis venosas c) Hipercalcemia d) Edemas e) Déficit de zinc y cobre

131. La causa más frecuente de síndrome nefrótico en niños es la glomerulopatía: (ENAM) a) A cambios mínimos. b) Membranosa. c) Post-infecciosa. d) Membrano-proliferativa. e) Por inmunoglobulina A.

Fisiopatología y Consecuencias de la Proteinuria Pérdida de hormonas metales y vitaminas

Alteración de factores de coagulación

Permeabilidad incrementada

Mayor Filtración Glomerular de Proteínas

Mayor catabolismo de Inmunoglobulinas

Inmunidad Celular alterada

Infecciones

Tromboembolismo Desnutrición Albuminuria

Mayor reabsorción tubular Daño tubular

Hiperlipoproteinemia Lipiduria

132. Varón de 6 años de edad presenta síndrome nefrótico, no hematuria, la presión arterial es normal. Biopsia renal: microscopia de luz e inmunofluoresencia normal. ¿Cuál es la nefropatía? ENAM R a) Proliferativa extracapilar. b) Membranoproliferativa. c) Proliferativa endocapilar. d) Membranosa. e) Por cambios mínimos.

Hipoalbuminemia Disfunción y Fibrosis Tubulointersticial

Edema Brenner B. The Kidney

129. En el dosaje cuantitativo de proteinuria de 24 h. ¿Cuál es el punto de corte para considerar síndrome nefrótico? ENAM R a) Mayor de 5 gr. b) Mayor de 7 gr. c) Entre 1 y 2 gr. d) Mayor de 3.5 gr. e) Mayor de 6 gr.

133. Un niño de 3 años de edad presenta anasarca y en la orina una proteinuria de 12 gr/día. Diagnóstico mas probable: a) GNF membranosa. b) GNF postestreptocócica. c) Hialinosis segmentaria y focal. d) Enfermedad de cambios mínimos. e) GNF membranoproliferativa.

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134. La causa más frecuente del síndrome nefrótico asociado a la enfermedad de Hodgkin es: a) Idiopática. b) Enfermedad de cambios mínimos. c) Glomeruloesclerosis focal y segmentaria. d) Glomerulonefritis membranosa. e) Glomerulonefritis postinfecciosa.

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137. Señale la causa más frecuente de síndrome nefrótico: ENAM R a) Mieloma múltiple. b) Diabetes mellitus. c) Linfoma. d) Artritis reumatoide. e) Hepatitis viral C.

Enfermedad a cambios mínimos: causas 138. Marque lo correcto con respecto a la nefropatía diabética: ESSALUD a) La hiperfiltración se da en los pacientes hipertensos sistémicos. b) La progresión es más rápida en la diabetes tipo 2. c) La diabetes tipo 2 cuenta con riñones pequeños. d) Es más frecuente en diabetes tipo 1. e) La nefropatía establecida cursa con microalbuminuria.

Primario Secundario: Enfermedad de Hodgkin Drogas: AINEs, litio, interferon, ampicilina, rifampicina Nefropatía Ig A.

Historia natural de la nefropatía diabética (DBT tipo I)

135. Varón de 56 años, que presenta lumbalgia crónica. En estudios de laboratorio: plasmocitosis medular del 20%, Ig sérica: 2,5 g/L. Radiografía: lesiones óseas líticas en columna vertebral. El diagnóstico es: (ENAM) a) b) c) d) e)

Plasmocitosis reactiva. Mieloma múltiple. Enfermedad ósea de Paget. Amiloidosis primaria. Gammapatía monoclonal de significado incierto.

TFG

Albuminuria I

211/70

II

III

IV

Mogensen CE. Diabetes 1983; 32 (Sup 2): 64-78.

136. Hombre de 50 años, padece mieloma múltiple con glucosuria, hipofosfatemia, hipocalemia, hipouricemia, aminoaciduria y proteinuria. Tiene acidosis metabólica. pH urinario < 5.5. Diagnóstico más probable: a) b) c) d) e)

Sindrome de Fanconi ATR tipo I ATR distal ATR tipo IV Enfermedad de Kimmelstiel-Wilson

Prevalencia de proteinuria %

Historia natural de la NFP-DBT II 100 75 DBT tipo I 50

DBT tipo II

25 0 0

5

10

15

20

25

Años desde el dx de DBTM

Hasslacher C. Nephrol Dial Transplant 1989; 4: 859-863

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139. La lesión que se encuentra con más frecuencia en la nefropatía diabética es la: a) b) c) d) e)

Glomeruloesclerosis difusa. Glomerulonodular. Necrosis papilar. Nefritis intersticial. Amiloidosis secundaria.

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140. Paciente diabético conocido, de 2 años de evolución y 64 años de edad; presenta anemia, proteinuria 3 g/24 h junto con hematuria, HTA y discreta insuficiencia renal con Cr. plasmática 2,3 mg/dl. Diagnóstico menos probable: a) b)

c) d) e)

Nefropatía diabética Angeitis necrotizante del tipo poliangeítis microscópica Glomerulonefritis rápidamente progresiva Granulomatosis de Wegener Síndrome urémico-hemolítico

No todo paciente diabético con enfermedad renal tiene nefropatía-DBT

Estadio I

Paciente diabético y nefrópata

Relajación mesangial Nefropatía Diabética

Aumento de la superficie de filtración

Vasodilatación de la a. aferente

UPO V. neurogénica

Daño renal por otras causas

Glomerulonefritis !ª ó 2ª

Inicio < 5años Inicio brusco Hematuria glomerular Ausencia de retinopatía

Nefropatía isquémica: Estenosis de A. renal Émbolos de colesterol

Nefrotóxicos: Contraste yodado Aminoglicósidos AINEs

Ritz E. J Int Med 1999; 245: 111-126

Estadio II - III 1. 2. 3. 4.

Expansión progresiva de la matriz mesangial Engrosamiento de la MBG y MBT Aumento de permeabilidad Ausencia de proliferación celular significativa

141. Mujer de 60 años, presenta edemas generalizados. En analítica proteinuria 5,2 g diarios y albúmina plasmática 2,4 g/dl. Sin saber su historia, ¿cuál es la causa más probable? a) Nefropatía membranosa. b) Amiloidosis. c) Nefropatía diabética. d) Nefropatía de cambios mínimos. e) Tumor oculto.

Estadio IV: glomeruloesclerosis nodular de Kimmelstiel-Wilson 142. Alteración inicial de la nefropatía diabética: a) Microalbuminuria b) Creatinina elevada c) Edema maleolar d) Hiperfiltración glomerular e) Uremia

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Tamaño renal en IRC 143. Son frecuentes las enfermedades que afectan glomérulos renales en cuya patogenia intervienen mecanismos humorales y celulares ¿Cuál de estas enfermedades glomerulares se asocia a g lomeruloesclerosis y no a proliferación celular? a) Nefropatía por IgA b) Nefropatía diabética c) Glomerulonefritis postestreptocócica d) Púrpura de Henoch-Schonlein e) GNF relacionada con la infección por la hepatitis C.

144. Un paciente con diabetes mellitus insulinodependiente presentará como lesión renal más precoz: a) Glomeruloesclerosis difusa. b) Aumento de la membrana basal glomerular. c) Glomeruloesclerosis intercapilar nodular. d) Gota subcapsular. e) Hialinización de arteriola aferente y eferente.

• En general la fibrosis lleva a disminución del tamaño renal (N: 9-12 cm) • Excepciones: – Uropatías obstructivas – Enfermedades quísticas o tumorales – Enfermedades infiltrativas: mieloma, amiloidosis – Diabetes mellitus

147. En un paciente diagnosticado de GNF membranosa, debemos buscar antecedentes de: a) Infección por HIV b) Alcoholismo c) Tratamiento con oro d) Infección por estafilococo e) Linfoma de Hodgkin

GP membranosa: patogenia 145. ¿Qué sospecha en paciente con diabetes que presenta hematuria, dolor en flanco, escalofríos y fiebre, y en paleografía imagen anular? a) Necrosis tubular aguda. b) Acidosis tubular renal tipo 4. c) Riñón en esponja. d) Necrosis papilar. e) Pielonefritis crónica.

GP membranosa: causas 146. Mujer de 40 años, llega al Hospital con presión arterial normal, náuseas, vómitos y confusión. Se encuentra creatinina de 8 mg/dL; al examen: riñones pequeños. ¿Cuál es el diagnóstico mas probable? (ENAM) a) Hidronefrosis. b) Glomerulonefritis primaria. c) Mieloma múltiple. d) Diabetes mellitus. e) Amiloidosis.

 Primaria

 Antígenos endógenos:  LES, carcinomas, tiroglobulina

 Antígenos exógenos:  Drogas: oro, penicilamina,captopril  Infecciones: hepatitis B, sífilis , malaria

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148. Un paciente padece sindrome nefrótico; en la biopsia se halla un aumento del grosor de la membrana basal, con depósitos irregulares de inmunoglobulinas a nivel subepitelial. Estaremos ante una: a) GNF membranosa b) GNF membranoproliferativa c) GNF por IgA d) GNF rápidamente progresiva e) Esclerosis focal y segmentaria

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IgG

nucleosomas

Enfermedad autoinmune multisitémica, crónica y recurrente. Prevalencia: 40-200 / 100 mil; 90% mujeres

233/70

Nefritis lúpica: Patogénesis 149. Una paciente con AR a tratamiento con Dpenicilamina llega a Nefrología donde se le hace una biopsia renal. Patología más frecuente: a) Glomerulonefritis rápidamente progresiva. b) GN esclerosante segmentaria y focal. c) Glomerulonefritis membranosa. d) Glomerulonefritis membranoproliferativa. e) Glomerulonefritis postestreptocócica.

• Depósito de complejos inmunes: C3a, C5a IgG:

– Mesangial – Subendotelial

TC proximal

• Fomación in situ de complejos subepiteliales • Vasculitis

a. eferente

a. aferente

– Ac. Antifosfolipídicos mácula densa

• Nefritis túbulointersticial

Nefritis lúpica 150. Biopsia renal que arroje síndrome nefrótico en enfermo con carcinoma de pulmón e IF de orina, sospecha de: a) Enfermedad de cambios mínimos b) Glomerulonefritis proliferativa difusa c) Glomerulonefritis membranoproliferativa d) Glomerulopatía membranosa e) Glomeruloesclerosis focal

• 50% de pacientes al momento del Dx. • Aparece 6 –36 meses después del diagnóstico • 80% tiene proteinuria en algún momento de la enfermedad • >90% tiene algún compromiso renal histológico • Cuerpos hematoxilínicos: – “Patognomónicos” – Fenómeno LE tisular – Se ven en ~ 2% de biopsias

Clases histológicas 151. ¿Cuál hallazgo en la biopsia renal de un paciente con LES implica peor pronóstico? a) GNF proliferativa difusa. b) GNF mesangial c) GNF proliferativa focal d) GNF membranoproliferativa. e) GNF membranosa.

• • • • • •

Clase I: Cambios mínimos Clase II: Mesangial Clase III: GN focal Clase IV: Difusa Proliferativa Clase V: Membranosa Clase VI: Riñón terminal

10-20% 10-20% 10-20% 40-60% 10-20%

(≥ 90% glomérulos esclerosados)

Clasificación OMS, modificada por ISN/RPS (2004)

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Glomeruloesclerosis focal y segmentaria 152. En la biopsia renal de un paciente con alteración progresiva de la función renal se encuentran los llamados cuerpos hematoxilínicos, necrosis fibrinoide y asa de alambre. Diagnóstico más probable: a) b) c) d) e)

Nefropatía diabética LES Esclerodermia Mieloma múltiple Sindrome de Goodpasture

Focal ≤ 50%

Difuso

Segmentario

Global

153. Mujer de 28 años que acude a consulta por cuadro agudo de artralgias, fiebre, náuseas y vómitos. Al examen presenta edemas (+/++++) PA 180/110 mmHg, el estudio de orina muestra proteínas 3 (+) abundantes glóbulos rojos, crenados, cilindros hemáticos, leucocitarios y granulosos. Urea 80 mg/dl. Creatinina 3 mg/dl y complemento C3 y C4 bajos. ¿Cuál es el diagnóstico probable? ENAM R a) b) c) d) e)

Pielonefritis aguda. Síndrome nefrótico. Nefritis lúpica. Nefritis tubulointersticial. Nefropatía por IgA.

GEFS: causas 154. a) b) c) d) e)

Es patognomónico de la nefropatía lúpica: Capilares en asa de alambre Cuerpos hematoxilínicos Depósitos electrodensos con morfología de impresiones digitiformes. Microtúbulos citoplasmáticos en células endoteliales. Trombos hialinos.

 Primaria

 Secundaria: • • • • • •

VIH Heroína Neoplasias Obesidad masiva Uropatía obstructiva Rechazo de trasplante renal

Glomerulopatías 155. Un varón de 64 años de edad, nefrectomizado hace 20 años, presenta edemas progresivos, objetivándose en la orina una proteinuria de 9 gr/día. Diagnóstico más probable: a) b) c) d) e)

Amiloidosis. Goodpasture. GNF membranosa. GNF difusa extracapilar. Glomeruloesclerosis focal y segmentaria.

S. nefrítico

Proteinuria

Hipo Complementemia

ECM

No

+++

No

GEFS

No

+++

No

GPM

No

+++

No

GP DBT

No

+ / +++

No

GND Post estreptocócica

+++

+

C3 I: C3 – C4

GNMP

+++

++ / +++

GN IgA

+++

++ / +++

Normal / C3 – C4

GND LES

+++

++ / +++

C3 – C4

II: C3

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Diálisis Peritoneal Ambulatoria Continua 156. Drogadicto con síndrome nefrótico, proteinuria poco selectiva, C3 normal, hematuria y leucocituria. Diagnóstico más probable: a) Cambios mínimos. b) Mesangial proliferativa. c) Esclerosis focal. d) GNF membranosa. e) GNF mesangial proliferativa.

Catéter Tenkhoff

249/70

Hemodiálisis 157. Paciente con nefropatía 2ª a reflujo vesicoureteral que presenta proteinuria en rango nefrótico con niveles normales de albúmina sérica. Patrón histológico glomerular habitual: a) Glomerulonefritis membranosa. b) Glomerulonefritis membranoproliferativa. c) Glomeruloesclerosis focal y segmentaria. d) Glomerulonefritis proliferativa mesangial. e) Glomerulonefritis proliferativa extracapilar.

158. En un enfermo mayor de 50 años de edad, que presenta un síndrome nefrótico e insuficiencia renal, ¿cuál cree que es la histología más probable que hallaremos en la biopsia? a) Nefropatía de cambios mínimos. b) Hialinosis focal y segmentaria. c) Nefropatía membranosa. d) Nefropatía por analgésicos. e) Glomerulonefritis rapidamente progresiva.

160. Indique el principal problema de la diálisis peritoneal: a) Lordosis exagerada. b) Intoxicación por aluminio. c) Peritonitis. d) Amiloidosis. e) Perdida de eficacia.

159. ¿Cuál es el agente causal más frecuente de peritonitis en pacientes sometidos a diálisis peritoneal? RESIDENTADO 2012 a) Candida albicans. b) Escherichia coli. c) Staphylococcus coagulasa negativa. d) Streptococcus B hemolítico. e) Klebsiella sp.

161. ¿Cuál es la complicación aguda más frecuente de la hemodiálisis? a) Síndrome del primer uso. b) Embolismo gaseoso. c) Hipotensión arterial. d) Síndrome de desequilibrio. e) Hemorragias.

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162. ¿Qué ventaja tiene la diálisis peritoneal sobre la hemodiálisis? a) Menor pérdida proteica. b) Dieta más estricta. c) Mayor estabilidad hemodinámica. d) Menor aclaramiento de moléculas medias. e) Es más eficaz.

166. Mujer de 24 años, con IRC avanzada en anuria de 48 horas. Ingresa por Emergencia con hipotensión, bradicardia y espasmo muscular en miembros inferiores. ¿Cuál es la primera t erapia a seguir? (ENAM) a) Diálisis. b) Dextrosa 33%. c) Diurético de asa. d) Gluconato de calcio. e) CINa chorro.

163. ¿Cuál de las siguientes patologías es causa de insuficiencia renal crónica de origen glomerular? RESIDENTADO 2012 a) Toxicidad por fármacos. b) Diabetes mellitus. c) Infección urinaria crónica. d) Tuberculosis renal. e) Nefrolitiasis obstructiva.

167. Paciente de 26 años de edad, con diagnóstico de insuficiencia renal crónica, en hemodiálisis. Acude a Emergencia por presentar: K 7,5 mEq/L, con alteraciones en el ECG. La actitud inmediata seria: (ENAM) a) Administrar gluconato de calcio EV. b) Administrar bicarbonato de sodio. c) Administrar dextrosa e insulina. d) Beta-2 agonistas. e) Administrar furosemida.

164. Varón de 26 años, desde hace 6 meses con cefaleas, debilidad, hiporexia, náuseas, pérdida de peso. PA 170/110, FC 96 lpm, palidez, edema de extremidades inferiores, Hb 8,2 mg%, Cr. 4,5 mg/dL, urea 100. Ecografía renal: riñones pequeños. Su diagnóstico es: (ENAM) a) Síndrome nefrótico. b) Insuficiencia renal aguda. c) Insuficiencia renal crónica. d) Nefritis intersticial. e) Síndrome nefrítico.

168. La causa de osteodistrofia en los casos de insuficiencia renal crónica es: (ENAM) a) El incremento en la absorción intestinal de calcio. b) La disminución de la fosfatemia. c) La menor producción de hormona tiroidea. d) La disminución de la síntesis renal de calcitriol. e) La disminución de la 25-hidroxi-vitamina D.

165. Mujer de 40 años, padece astenia. En analítica sanguínea K 4,5 meq/l, aclaramiento de cr. 6 ml/min, urea 235 mg/dl, Hb 9 mg/dl. En la analítica urinaria sedimento normal con proteinuria de 1g/24h. Rx de abdomen: riñones reducidos de tamaño. Diagnóstico de presunción: a) Sindrome nefrótico. b) Sindrome nefrítico. c) Insuficiencia renal aguda. d) Insuficiencia renal crónica. e) Riñón ectópico.

169. ¿Cuál es la afirmación correcta en relación con la insuficiencia renal crónica? (ENAM) a) La glomerulonefritis primaria es la primera causa. b) Los pacientes pueden ser asintomáticos con una función del 30%. c) La uremia es la fase más avanzada. d) Hay hiperpotasemia clínica con filtración glomerular entre 15 y 20 mL/min. e) Hay hipercalcemia significativa alta.

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Osteodistrofia renal 170. ¿Cuál de las siguientes manifestaciones clínicas o analíticas de la uremia de la insuficiencia renal crónica mejora, en la mayoría de los casos, con tratamiento con eritropoyetina y diálisis? a) Diátesis hemorrágica. b) Linfocitopenia. c) Prurito urémico. d) Trastornos del sueño. e) Esplenomegalia. 269/70

Osteodistrofia renal 171. Uno de los siguientes NO se utilizaría en el tratamiento conservador de una IRC: a) Hidróxido magnésico b) Carbonato cálcico c) Bicarbonato sódico d) Calcitriol e) Furosemida

Cráneo en “sal y pimienta”

Calcificación de partes blandas

Osteoesclerosis vertebral

Reabsorción subperióstica

172. De los siguientes, la causa mas frecuente de IRC en nuestros días es: a) LES. b) Enfermedad poliquística. c) Glomerulonefritis. d) Hipertensión arterial. e) Diabetes mellitus.

174. Los IECA frenan la progresión de la insuficiencia renal en: a) Nefropatía por analgésicos b) Nefropatía asociada a los medios de contraste c) GNF crónica con proteinuria > 1 g/día d) Poliquistosis renal autosómica dominante e) Nefropatía inducida por anfotericina 271/70

173. Los siguientes son hallazgos radiológicos en la IRC, EXCEPTO: a) Reabsorción subperióstica de las falanges. b) Osteoesclerosis vertebral. c) Calcificaciones de partes blandas. d) Cráneo en sal y pimienta. e) Deformidades tibiales.

175. Paciente portador de cólico nefrítico derecho, en la ecografía muestra hidronefrosis y no se visualiza el cálculo. ¿Cuál es el examen de elección para confirmar el diagnóstico? ENAM R a) b) c) d) e)

Radiografía simple. Pielografía ascendente. Gammagrafía. Uretrocistoscopia. Tomografía.

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Localizaciones más frecuentes 177. En pacientes con antecedente de cólicos renales frecuentes asociados a litiasis renal. ¿Cuál es la bacteria que se asocia con mayor frecuencia? EXTRAORDINARIO 2015 a) Escherichia. Coli. b) Estafilococo saprophyticus. c) Enterococos faecalis. d) Pseudomona aeruginosa. e) Proteus mirabilis.

Pielo-ureteral

Cruce con los vasos ilíacos

Uretero-vesical

Diagnóstico por imágenes: Tamaño, localización, composición

4.

TAC helicoidal sin contraste con cortes de < 3 mm: sensibilidad 99% Urografía intravenosa Desventaja: ocultamiento por radiocontraste Radiografía simple de riñones, uréteres y vejiga (con preparación del paciente): Sensibilidad: 40-50% Ecografía renal

–

Sensibilidad 37-64%

1. 2. 3.

• No se ven cálculos de < 5 mm • No se ven cálculos uretrales

– –

Muchos falsos positivos Utilidad: • Cálculos grandes • Hidronefrosis

178. ¿Cuál es la composición química más frecuente de los cálculos renales? EXTRAORDINARIO 2015 a) Fosfato de calcio. b) Fosfato de magnesio. c) Ácido úrico. d) Cistina. e) Oxalato de calcio.

Rx Simple de Riñones y vías urinarias 179. Varón de 34 años, deportista, presenta hematuria aislada y dolor lumbar. ¿Cuál es el diagnostico más probable? (ENAM) a) Necrosis tubular aguda. b) Cáncer renal. c) Cáncer vesical. d) Uretritis. e) Nefrolitiasis.

176. ¿Cuál es el tratamiento de elección en la litiasis renal pélvica? (ENAM) a) Abundante líquido por vía oral. b) Cirugía abierta. c) Cirugía laparoscópica. d) Cambio en los hábitos alimenticios. e) Litotripsia extracorpórea.

180. Un hombre de 50 años de edad tiene una historia de episodios frecuentes de cólico renal con cálculos renales de alto calcio. El agente más útil en el tratamiento de los cálculos cálcicos recurrentes es: a) b) c) d) e)

Manitol Furosemida Espironolactona Hidroclorotiazida Acetazolamida

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181. En la litiasis renal que aparece en la enteritis regional. ¿Qué composición suelen tener los cálculos? a) Urato amónico. b) Cistina. c) Oxalato cálcico. d) Acido úrico. e) Fosfato amónico magnésico.

185. La asociación de litiasis cálcica con hipercalcemia debe hacer pensar en:

182. Paciente de 30 años, presenta una enfermedad inflamatoria crónica con indemnidad del colon. Tiene un dolor en la fosa renal, con irradiación a los genitales, disuria, piuria. Composición del cálculo: a) Fosfato cálcico. b) Ácido úrico. c) Cistina. d) Xantina. e) Oxalato cálcico.

186. Un paciente sometido a resección extensa del ileon terminal, presenta con más frecuencia una litiasis: a) Urica b) Oxálica c) Cistínica d) Fosfato-amónico-magnésica e) La única litiasis con esa etiología es la vesical

183. Paciente de 41 años refiere dolores cólicos repetidos en la fosa lumbar izquierda que irradia a ingle. Finalmente, elimina un cálculo de calcio. El estudio de nefrolitiasis revela la presencia de hipercalciuria. ¿Qué tratamiento de los siguientes iniciaría para evitar la recidiva? a) Alopurinol. b) Ingesta baja en calcio. c) Diuréticos tiazídicos. d) Administración de álcalis. e) Ácido acetohidroxámico.

• 187.Joven de 40 años refiere súbito dolor severo de flanco derecho, irradia a ingle derecha y genitales. No puede recostarse quieto. No hay historia de traumatismo. No padece disuria, frecuencia, nicturia ni fiebre. Examen de genitales: normal. Exámenes rectales y abdominales normales. Sensibilidad positiva del ángulo costovertebral derecho. Urinalisis: sangre. Diagnostico mas probable: • a) Pielonefritis • b) Cálculos renales • c) Torsión testicular • d) Hernia estrangulada • e) Prostatitis aguda

184. Las siguientes son causas de cálculos de calcio, EXCEPTO: a) Hiperoxaluria b) Hiperuricosuria c) Hiperparatiroidismo primario d) Acidosis tubular renal distal e) Intoxicación por tiazidas

187. Joven de 40 años refiere súbito dolor severo de flanco derecho, irradia a ingle derecha y genitales. No puede recostarse quieto. No hay historia de traumatismo. No padece disuria, frecuencia, nicturia ni fiebre. Examen de genitales: normal. Exámenes rectales y abdominales normales. Sensibilidad positiva del ángulo costovertebral derecho. Urinalisis: sangre. Diagnostico mas probable: a) Pielonefritis b) Cálculos renales c) Torsión testicular d) Hernia estrangulada e) Prostatitis aguda

a) b) c) d)

Acidosis tubular renal Hipercalciuria idiopática Hipercalcemia idiopática Hiperparatiroidismo

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188. ¿Cuál es la técnica de imagen de elección para diagnosticar la nefrolitiasis en un cólico renal agudo? a) Pielografía intravenosa. b) Rx de abdomen. c) Ecografía abdominal. d) TC abdominal con contraste. e) TC abdominal sin contraste.

192. ¿Cuál es el mejor estudio para diagnosticar el traumatismo renal? (ENAM) a) Tomografía axial computarizada. b) Urografía excretora. c) Ecografía renal. d) Arteriografía renal. e) Placa simple de abdomen.

189. Ante un paciente con hematuria, ¿cuál es su actitud inicial?

193. Paciente de 50 años a quien por TAC se le diagnostica neoplasia renal, el tratamiento de elección sería: ESSALUD a) Quimioterapia. b) RTU. c) Radioterapia. d) Nefrectomía radical. e) a y c.

a) b) c) d) e)

Realización de despistaje de litiasis. Haremos una cistoscopia. No tiene importancia. Realizar una TAC. Laparoscopia exploratoria.

Adenocarcinoma renal 190. En el tratamiento de la litiasis una de las siguientes es FALSA: a)

b) c) d) e)

Cálculos de sales cálcicas - tiazidas, acidificar la orina, dieta baja en calcio, líquidos abundantes. Cálculos por acido urico - alopurinol, acidificar la orina, dieta baja en purinas, y líquidos abundantes. Cálculos de estruvita - antibióticos, acidificar la orina, cirugía. Cálculos de cistina - D penicilamina, alcalinizar la orina, líquidos. Calculos de estruvita - ácido acetohidroxámico.

191. ¿Cuál es el mejor estudio para diagnosticar el traumatismo renal? ESSALUD

a) b) c) d) e)

Tomografía rodal computarizada. Urografía excretoria. Ecografía renal. Arteriografía renal. Placa simple de abdomen

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Balance de Creatinina 194. ¿Cuál es la neoplasia maligna más frecuente del riñón? (ENAM) a) Oncocitoma. b) Carcinoma de células transicionales. c) Carcinoma epidermoide. d) Carcinoma de células claras. e) Hemangiopericitoma.

LIC

LEC

~ 1500 mg diarios

P - Creatina

Creatinina [1 mg / dl]

~ 1500 mg diarios

Balance de Creatinina 195. La clasificación del shock, basada en su fisiopatología, es: (ENAM) a) Hipovolémico, distributivo, obstructivo, cardiogénico. b) Hipovolémico, anafiláctico, séptico, obstructivo, cardiogénico. c) Hemorrágico, distributivo, cardiogénico, neurogénico. d) Hipovolémico, séptico, neurogénico, cardiogénico. e) Hemorrágico, séptico, obstructivo, cardiogénico.

LIC

LEC

~ 1500 mg diarios

P - Creatina

Creatinina [10 mg / litro]

150 litros ~ 1500 mg diarios

Valores “normales” de Creatinina 196. ¿Cuál de los siguientes factores altera los niveles de creatinina en el individuo normal? (ENAM)

a) b) c) d) e)

Estrés. Ingesta de proteínas (carne). Volumen urinario. Metabolismo del músculo. Filtración glomerular. 0.6 – 0.7 mg/dl

1.4 – 1.6 mg/dl

197. Paciente de edad indeterminada presenta HTA. En la exploración riñones grandes y palpables, asociados a quistes hepáticos y aneurismas intracraneales. Tipo de enfermedad: a) Poliquistosis perinatal. b) Poliquistosis neonatal. c) Poliquistosis infantil. d) Poliquistosis juvenil. e) Poliquistosis del adulto.

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198. ¿Cuál de las siguientes hormonas interviene directamente en la excreción renal de fosfato? RESIDENTADO 2016 a) Renina b) Grelina c) Tiroxina d) Eritropoyetina e) Paratohormona

202. ¿Cuál de los siguientes, es un criterio que define el síndrome nefrótico? RESIDENTADO 2016 a) Disminución de eritropoyetina b) Disminución de las globulinas séricas c) Disminución de los triglicéridos d) Presencia de cilindros hemáticos en orina e) Proteinuria mayor de 3.5 g / 24 horas

199. Mujer de 28 años, vida sexual activa, presenta hiporexia, fiebre, escalofríos, disuria, polaquiuria y dolor lumbar. Examen: febril, puño percusión lumbar bilateral positivo. ¿Cuál es el diagnóstico probable? RESIDENTADO 2016 a) Cistitis b) EPI c) Anexitis d) Pielonefritis e) Endometritis

203. ¿Cuál es el factor predictor más importante de nefropatía diabética incipiente? RESIDENTADO 2016 a) Cilindruria b) Aminoaciduria c) Glucosuria d) Microalbuminuria e) Mioglobinuria

200. En la diarrea infantil. ¿Cuál es el disturbio ácido básico más frecuente? RESIDENTADO 2016 a) Acidosis tubular b) Alcalosis metabólica c) Acidosis metabólica d) Acidosis respiratoria e) Alcalosis respiratoria

204. Según la clasificación histológica de la nefritis lúpica. ¿En qué clase se ubica la nefritis membranosa? RESIDENTADO 2016 a) VI b) V c) IV d) III e) II

201. En niño deshidratado. ¿Cuál es el trastorno electrolítico que produce más frecuentemente daño neurológico grave? RESIDENTADO 2016 a) Hipocalcemia b) Hiponatremia c) Hipopotasemia d) Hipernatremia e) Hiperpotasemia

205. En pacientes con insuficiencia renal crónica. ¿Cuál de los siguientes hallazgos es indicación de diálisis de emergencia? RESIDENTADO 2016 a) Derrame pleural b) Alcalosis metabólica c) Hipoxemia severa d) Hiponatremia severa e) Hiperkalemia severa