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LO QUE DICE LA CIENCIA SOBRE DIETAS, ALIMENTACIÓN Y SALUD 75 preguntas y respuestas para apasionados y profesionales de la nutrición

L. Jiménez

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La información presentada en esta obra es material informativo y no pretende servir de diagnóstico, prescripción o tratamiento de cualquier tipo de enfermedad o dolencia. Esta información no sustituye la consulta con un médico, especialista o cualquier otro profesional competente del campo de la salud. El contenido de la obra debe considerarse simplemente educativo. El autor y el editor están exentos de toda responsabilidad sobre daños y perjuicios, pérdidas o riesgos, personales o de cualquier otra índole, que pudieran producirse por el mal uso de la información aquí proporcionada.

Reservados todos los derechos. Queda rigurosamente prohibida, sin la autorización escrita de los titulares del copyright, bajo las sanciones establecidas en las leyes, la reproducción parcial o total de esta obra por cualquier medio o procedimiento, incluidos la reprografía y el tratamiento informático, así como la distribución de ejemplares mediante alquiler o préstamo público.

© 2013 L. Jiménez Este libro se editó por primera vez en marzo 2013 Rev. 2.00 (marzo 2015) ISBN: 978-1-291-32475-4

A mis hijas

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ÍNDICE 1. Introducción (pag. 7) 2. Dietas (pag. 23) ¿Cómo han cambiado las recomendaciones dietéticas oficiales? ¿Qué es una “alimentación saludable”? ¿Qué es una “dieta equilibrda”? ¿Cuál es la cantidad recomendable de proteínas? ¿Comer más proteínas ayuda a adelgazar? ¿La reducción de grasas disminuye el riesgo cardiovascular? ¿Son poco saludables las dietas bajas en carbohidratos? ¿Desayunar a diario ayuda a prevenir el sobrepeso? ¿Es necesario desayunar carbohidratos para tener energía todo el día? ¿Qué evidencias soportan las dietas bajas en grasas y calorías? ¿La variedad de la dieta es buena o mala para la obesidad? ¿Concienciación y objetivos alcanzables aumentan el éxito de una dieta? ¿Las dietas cetogénicas o muy bajas en carbohidratos son peligrosas? ¿Funcionan las dietas basadas en comer solo proteínas? ¿Qué es una “dieta milagro”? ¿Tienen soporte científico las dietas disociadas? ¿Tiene soporte científico la dieta alcalina o del pH? ¿Tiene fundamentos sólidos la dieta del grupo sanguíneo? 2. Energía y metabolismo (pag. 313) ¿Cuánta energía nos aportan realmente los alimentos? ¿Qué factores influyen en la saciedad? ¿Cómo influyen las hormonas en el sobrepeso? ¿Hay alimentos que necesitan más energía para ser metabolizados? ¿Tenemos un punto de ajuste para la regulación de la energía? ¿Es malo adelgazar rápido? ¿Provoca “efecto rebote”? ¿Comer con más frecuencia acelera el metabolismo y ayuda a adelgazar? ¿Qué es exactamente la medida de colesterol de los análisis de sangre? ¿Cómo se relacionan el colesterol y el riesgo cardiovascular? ¿Qué puedo hacer para minimizar el riesgo cardiovascular del colesterol? ¿La restricción calórica alarga la vida?

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3. Alimentos (pag. 135) Carbohidratos de rápida absorción, ¿son buenos o malos? ¿Qué ventajas demostradas para la salud tiene el comer vegetales? ¿Hasta qué punto son peligrosas las grasas saturadas? ¿Cuál es la mejor forma de reducir las grasas saturadas? ¿Todas las grasas trans son malas para la salud? ¿Comer muchos huevos es peligroso para la salud? ¿La carne provoca diabetes o enfermedad cardiovascular? ¿Comer mucha carne se relaciona con el cáncer? ¿Cuál es la forma más saludable de cocinar la carne? ¿Freír alimentos es poco saludable? ¿El pan “engorda”? ¿Hay pruebas científicas de que relacionen azúcar y obesidad? ¿Es mejor tomar lácteos desnatados? ¿Deben tomar los niños leche desnatada para prevenir la obesidad? ¿La leche y los lácteos provocan cáncer? ¿Y otras enfermedades? ¿Comer nueces u otros frutos secos provoca sobrepeso? ¿El aguacate engorda? ¿La cerveza "engorda"? ¿Qué aceite vegetal es el más recomendable? ¿Son las legumbres saludables? ¿Por qué es mejor comer la fruta que tomar su zumo? ¿Cuál es el nivel de evidencia de los beneficios de alimentos integrales? ¿La fibra alivia el estreñimiento? ¿Es el bocadillo la mejor opción para merendar? ¿Es la sal realmente mala para la salud? ¿El chocolate es bueno o malo para la salud? ¿Engorda? ¿Son peligrosos los residuos de plaguicidas de los alimentos? 4. Suplementos y tratamientos (pag 378) ¿Los suplementos omega-3 ayudan a prevenir enfermedades cardiovasculares? ¿Los suplementos antioxidantes previenen enfermedades o el envejecimiento? ¿Funcionan los suplementos para aumentar el rendimiento deportivo? ¿Los suplementos de vitamina D previenen enfermedades? ¿Los edulcorantes son tóxicos o cancerígenos? ¿Los edulcorantes ayudan a adelgazar o engordan? ¿La mesoterapia es eficaz? ¿Sirven los test sanguíneos de intolerancias alimentarias para definir dietas?

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¿Funcionan los destructores de células grasas? 5. Cuerpo y ejercicio (pag. 427) ¿Qué relación hay entre obesidad y mortalidad? ¿Hacer ejercicio es la mejor forma para adelgazar? ¿Cuál es la cantidad mínima de ejercicio que aporta beneficios? ¿Y la máxima? ¿Qué es peor para la salud, no hacer ejercicio o la obesidad? ¿Qué es mejor para la salud, el ejercicio aeróbico o el anaeróbico? ¿Por qué es tan difícil quitar la grasa localizada? ¿Para crear músculo hay que comer muchas proteínas? ¿Se puede mantener el rendimiento deportivo con las dietas cetogénicas? ¿Cómo se queman más calorías, en bici, andando o corriendo? ¿Hasta qué punto es negativo para la salud trabajar sentado? ¿Hasta qué punto es saludable el andar? ¿Cuál es la mejor forma de hacerlo?

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INTRODUCCIÓN

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Tras la publicación de mi primer libro “Lo que dice la ciencia para adelgazar de forma fácil y saludable”, constaté que mi prejuicio respecto a la falta de interés por aprender sobre alimentación no era más que eso: un prejuicio. A la misma velocidad a la que pude ser testigo de su inesperado éxito, fui consciente de la fascinación que en muchas personas suscita cualquier cuestión relacionada con la nutrición. Para mi sorpresa, descubrí una gran cantidad de gente ávida por aprender y aclarar las ideas y principios que aplican al decidir qué y cómo comen. Por otro lado, cada día compruebo cómo cada vez más profesionales sanitarios son conscientes de que la dieta es una de las terapias más eficaces para mantener una buena salud. Pero siendo una de las herramientas con más potencial para la medicina preventiva, sigue sin dársele la relevancia que se merece. La falta de reconocimiento de los profesionales de la nutrición en nuestro país, los dietistas-nutricionistas, y la escasa formación sobre el tema que suelen recibir los médicos son buena prueba de ello. Además, el consenso científico que relacionan la nutrición y la salud está sufriendo cambios durante las últimas décadas. A pesar de que la termodinámica, la física y las matemáticas que se enseñan hoy en día a los niños fueron desarrolladas hace más de un siglo, los resultados de los estudios epidemiológicos más importantes que nos dan información sobre cómo conseguir una vida más longeva y saludable están publicándose en la actualidad, a diario, en función de la realidad alimentaria que nos ofrece el entorno y teniendo en cuenta investigaciones y descubrimientos muy recientes. Teniendo en cuenta todos estos factores, es evidente que se requiere de una importante labor de difusión, seria y rigurosa, entre los profesionales sanitarios y la población en general. Pero ¿cuántas horas dedicamos a aprender sobre el tema? ¿Cuántas asignaturas específicas sobre salud y buenos hábitos tienen nuestros hijos en el colegio? 11

Déjeme responder por usted: solo leemos las noticias sensacionalistas que publican los diarios generalistas, con frecuencia con poco rigor y mucho interés comercial. Y los colegios jamás han tenido una asignatura estable llamada “salud”. Para saber lo que dice la ciencia sobre nutrición y salud es necesario entender al menos mínimamente cómo son los estudios que se realizan al respecto. Si usted está familiarizado con los conceptos básicos de la epidemiología, puede saltarse esta parte, aunque le recomiendo dedicarle unos minutos para refrescar un poco su memoria y comprender mejor los criterios que utilizaré a lo largo del libro. Las cuestiones relacionadas con la nutrición pueden examinarse desde una perspectiva bioquímica, explorando las complejas y numerosísimas reacciones que se producen durante la homeostasis, es decir, el equilibrio entre el interior y el exterior de nuestro cuerpo. Así lo hacen la fisiología y el estudio del metabolismo, unas disciplinas que llevan generando una enorme cantidad de conocimiento, sobre todo durante el último siglo. Por otro lado, la nutrición también puede abordarse desde otra perspectiva, la relacionada con la epidemiología y los ensayos clínicos. Con este enfoque, se observan los resultados que diferentes alimentos o patrones alimentarios producen en nuestro organismo, para posteriormente utilizarlos en la definición de recomendaciones de utilidad clínica. Este libro profundiza en esta segunda opción, un campo por el que cada día más expertos muestran interés. Revisaremos gran cantidad de cuestiones, afirmaciones y creencias alimentarias y contrastaremos su soporte científico, recopilando la evidencia científica - en forma de estudios y ensayos - que las confirmen o refuten. El objetivo es aclarar la enorme confusión existente sobre este tipo de temas, ya que factores como el marketing alimentario, las dietas fraudulentas, el periodismo mediocre y la mala ciencia nos han llevado a una situación paradójica: aunque existe más información que nunca, la 12

incertidumbre también es monumental. Porque es prácticamente imposible distinguir la información fiable y rigurosa. Para empezar, hay que tener claro que no todos los tipos de estudios y ensayos tienen el mismo valor, así que conviene que conozcamos un poco mejor cada uno de ellos. Las investigaciones más frecuentemente utilizadas como referencia son los estudios epidemiológicos, que llamaremos - para una mejor comprensión - “estudios observacionales”. Son investigaciones que recopilan datos (por ejemplo, peso, talla, edad, sexo, nivel social, hábitos alimentarios, actividad física, enfermedades, edad de fallecimiento, etc.), y que posteriormente se analizan para comprobar si existe algún tipo de asociación o correlación entre ellos. Cuanto mayor sea la muestra (número de personas estudiadas) y más amplio el periodo de observación, más relevantes serán los resultados. En función de todas estas características los hay de diferentes tipos: caso-control, transversales, de cohorte y longitudinales. Pero no es objeto de este libro – ni considero necesario - el profundizar más en cada uno de ellos. El talón de Aquiles de este tipo de estudios reside en su propia naturaleza, ya que la relación entre dos factores, no implica causalidad necesariamente. Por ejemplo, es conocida la correlación entre el consumo de chocolate per cápita y el número de Premios Nobel de un país, sin embargo sería un error pensar que el hecho de comer chocolate pueda aumentar las probabilidades de obtener tan preciado reconocimiento. También se sabe que en los hogares en los que se detectan más niños con fracaso escolar se encuentra una menor cantidad de libros por persona. ¿Cree que para reducir el fracaso escolar sería una estrategia eficaz el regalar libros en todos los hogares? Evidentemente, la respuesta es negativa. El fracaso escolar y la falta de libros son variables relacionadas, pero eso no implica que la segunda sea causa de la primera.

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Por otro lado, estas relaciones pueden ser de naturaleza compleja y múltiple, imposibilitando el proceso de deducción. Por ejemplo, hay investigaciones que asocian un mayor consumo de huevos con mayor concentración de colesterol sanguíneo. ¿Este efecto se debe a los huevos? ¿O al beicon y la tostada que suele acompañarlo? ¿O a ninguno de ellos y es consecuencia de la falta de actividad física, también asociada al consumo de huevos? Alrededor de los huevos y el colesterol existen las llamadas “variables de confusión” (beicon, tostada, ejercicio…), otras variables que también están influyendo en los resultados y que podrían ser las responsables del fenómeno. Para intentar resolver todas estas interrogantes los expertos utilizan un recurso estadístico que minimiza estas influencias no deseadas. Explicado de forma sencilla y resumida, se trata de volver a analizar los datos y sus asociaciones, pero entre subgrupos de personas que presentan los mismos valores constantes en una variable de confusión concreta. En nuestro ejemplo se trataría de analizar la asociación entre el colesterol y la ingesta de huevos, pero seleccionando solo a quienes no toman beicon. O a los que tan solo toman una loncha al día. A este procedimiento se le llama “ajuste por una variable de confusión” (en este caso, el beicon) y se puede utilizar con todas las variables que se desee, siempre que se disponga de la información y del volumen de datos suficiente. Otro mecanismo para saber si en un estudio observacional existe relación causa-efecto entre dos variables es el análisis de la respuesta a la dosis. Para ello se observa si al aumentar o reducir los valores de la primera variable, también se modifican proporcionalmente los valores de la segunda. En nuestro ejemplo anterior, si detectamos que por cada huevo de más que se come por semana, en paralelo crece el colesterol un 10%, podremos afirmar que existe “respuesta a la dosis”. Y en ese hipotético caso podríamos decir que es algo más probable (aunque no seguro) que exista relación causa efecto entre ambos factores. 14

Aunque los estudios observacionales son los más numerosos y populares, la segunda tipología de estudios que va a encontrar en el libro es mucho más fiable para deducir causalidad. Se trata de los estudios de intervención, normalmente llamados “ensayos clínicos”. En este tipo de investigaciones se modifica una variable de forma intencionada (por ejemplo, empezar a comer un alimento, tomar un nuevo medicamento, empezar a hacer ejercicio…) y se analizan los cambios que se producen en diversos indicadores tras un periodo de tiempo (peso, colesterol, mortalidad…). Es decir, ya no se trata de una simple observación de datos, sino de provocar un cambio controlado y estudiar sus efectos concretos. En función de sus características y su diseño, un ensayo clínico será más o menos valioso como prueba científica. En primer lugar debe ser aleatorio, es decir, la intervención se realizará entre un grupo de sujetos representativo de lo que queremos estudiar, pero elegidos dentro de ese grupo al azar, sin ningún tipo de criterio concreto. De esta forma se evita que sus predisposiciones previas puedan afectar al resultado (por ejemplo, que se apunten al estudio solo personas que tienen otras variables en común, que podrían también afectar al resultado). Además, del mismo grupo debe seleccionarse un número igual de sujetos que harán de control o contraste, en los que no se realizará ninguna intervención (o, mejor aún, se realizará una intervención “falsa”) y con los que se comparará el anterior. Y para finalizar, el ensayo será más riguroso si se realiza en “doble ciego”, es decir, los sujetos no sabrán a cuál de los dos grupos pertenecen (intervención real o falsa), pero tampoco los investigadores cuando lleven a cabo las mediciones y recogida de datos pertinentes. En resumen, un buen estudio de intervención debería ser aleatorio, con grupo de control y doble ciego. Pero no siempre se consiguen todas estas condiciones, así que cuantas más se cumplan, más poderoso se considera. Evidentemente, a estas características se sumarían el tamaño de la muestra y el tiempo de observación; cuanto más largo sea el 15

periodo de estudio y más sujetos se sometan a observación, también más fiables serán los resultados. Para finalizar, hay un tercer tipo estudios, los que podrían considerarse como estudios de los estudios, que son precisamente los más útiles para sacar conclusiones prácticas. Se llaman “revisiones sistemáticas” y son trabajos en los que se seleccionan los mejores estudios anteriormente descritos (observacionales o de intervención) basados en criterios definidos (tamaño de la muestra, periodo de tiempo, diseño del estudio, heterogeneidad de resultados, posibilidad de sesgo…) y posteriormente se analizan de forma estructurada los resultados. Las hay de diversos tipos, aunque las más populares son los “metaanálisis”, que tienen una metodología concreta y definida e incluyen un análisis de resultados cualitativo y cuantitativo. Aunque se publican a diario gran cantidad de revisiones sistemáticas, la iniciativa Cochrane, una organización sin ánimo de lucro creada a nivel mundial para obtener directrices de aplicación clínica de la investigación científica, puede considerarse como la más independiente, prestigiosa y reconocida haciendo este tipo de trabajos. Basándose estos tres tipos de estudios existentes, los observacionales, los de intervención y las revisiones, la evidencia científica sobre un tema específico puede clasificarse por niveles, en función de su solidez y capacidad para deducir causalidad. Aunque a nivel científico existen escalas bien definidas y consensuadas y son utilizadas a menudo por los expertos, para nuestro caso podría ser útil la siguiente lista simplificada, más sencilla y fácil de recordar: 1. Revisiones sistemáticas de estudios de intervención 2. Estudios de intervención 3. Revisiones sistemáticas de estudios observacionales 4. Estudios observacionales

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Evidentemente, hay estudios mejores y peores y revisiones mejores y peores, así que este orden de prioridad es orientativo y puede tener excepciones, ya que en cada caso habría que valorar la cantidad y calidad de evidencias disponibles en cada nivel. Por ejemplo, una rigurosa revisión sistemática de gran cantidad de estudios observacionales podría tener más valor que un único estudio de intervención de baja calidad. Por otro lado, estudios concretos pueden tener una utilidad específica. Por ejemplo, aunque los estudios observacionales no son muy buenos para deducir causa-efecto, pueden ser una herramienta útil para descartar asociaciones. Si está bien diseñado, es lo suficientemente potente y no encuentra correlación entre dos variables, es muy probable que no tengan demasiado que ver la una con la otra. Vayamos ahora al final, a la interpretación de los resultados de los estudios. Habitualmente lo que se difunde de todos ellos son esas interpretaciones finales y las conclusiones cualitativas globales, y con frecuencia también resultados cuantificados y concretos en forma de números, que permiten deducir si una variable aumenta o reduce el riesgo de que ocurra algo: una enfermedad, variación de un indicador, fallecimiento, etc. Si no se comprende bien el significado de estos números y de las conclusiones en forma de riesgo, pueden crearse malas interpretaciones, pudiendo dar lugar a situaciones de alarmismo injustificadas. Titulares del tipo "tal alimento aumenta el riesgo de cáncer" o "el consumo de cual alimento acorta X años de vida", muy poco rigurosos, suelen rematar la faena, creando un verdadero embrollo en la mente del lector. Para intentar evitar este tipo de situaciones vamos a adentrarnos un poco más en la interpretación de los estudios, en concreto en el concepto de "riesgo", que tan a menudo solemos leer. Es un tema un poco técnico y no es absolutamente necesario, por lo que puede saltar al siguiente apartado si así lo prefiere, pero personalmente le animo a que 17

intente leerlo, intentaré abordarlo con un lenguaje sencillo y accesible (espero que los más expertos perdonen las licencias que me tomaré) y le puede ayudar mucho a entender mejor estos trabajos científicos. Permítanme comenzar con un ejemplo sencillo y ficticio. Imaginemos el siguiente estudio epidemiológico (observacional y sin intervención), con los siguientes datos, obtenidos tras unos años de análisis:  

2000 sujetos estudiados, de los cuales la mitad (1000) eran bomberos y la otra mitad (1000) eran policías. Del total de 2000, 100 fallecieron prematuramente, de los cuales 40 eran bomberos y 60 eran policías.

En este caso, estos serían los dos tipos de riesgo que se pueden calcular en un estudio: Riesgo absoluto (RA): Es el que se calcula teniendo en cuenta la muestra total. Por lo tanto, si han muerto prematuramente 40 bomberos de cada 1000 y 60 policías de cada 1000, los bomberos tienen un 4 % de riesgo de morir prematuramente y los policías un 6%. de aquí deduciremos que el riesgo absoluto de morir prematuramente es un 2% mayor entre los policías.

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Riesgo relativo (RR): Es el que se calcula sin tener en cuenta la muestra total, sino comparando la diferencia de riesgo entre los dos grupos. Los riesgos absolutos siguen siendo los mismos, un 6% y un 4%, pero al comparar ambos valores, el segundo número (el 4) es un valor un 33% menor que el primer número (un 6). Así que se deducirá que el riesgo de los bomberos es un 33% menor que el de los policías.

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La comparación de riesgos o riesgo relativo también puede expresarse considerando uno de ellos la referencia (a la que se le suele asignar el valor de 1) y el otro la diferencia respecto a esa referencia (y se le asigna un valor menor de 1 si el riesgo se reduce o un valor mayor de 1 si aumenta). Es decir, si consideramos en nuestro ejemplo el riesgo de los policías como 1 (referencia), el de los bomberos será de 0,66. O, a la inversa, si consideramos el de los bomberos como 1 (referencia), el de los policías será de 1,5. Es importante entender que en todo momento estamos hablando del mismo riesgo y de los mismos datos, pero la forma de presentarlos y analizarlos hace que algunos números sean de pequeña magnitud y otros mucho más grandes. Pero representan conceptos diferentes. El “riesgo” que siempre se menciona en las conclusiones de los estudios, el que después genera titulares en los periódicos, suele ser el segundo, el relativo (RR), el que hace la comparación y que suele dar 20

cifras grandes y bastante espectaculares. Científicamente puede ser más útil porque podría considerarse que amplifica los resultados y permite destacar con más claridad las diferencias. Sin embargo, la información que aporta también es limitada porque no habla del riesgo real existente. En el ejemplo anterior podemos decir que los policías tienen un riesgo un 33% mayor que los bomberos de morir prematuramente, lo cual es bastante atemorizante y podría asustar a muchos en su decisión de hacerse policías. Pero también deberíamos informarles del riesgo absoluto, es decir, que la gran mayoría (el 94% de policías y el 96% de bomberos), no tienen riesgo de muerte prematura. Así el tema se percibe mucho menos grave, tal como debe ser. Además de esta interpretación de riesgo real o relativo, hay un factor más importante y serio que también puede verse influido cuando las diferencias de tamaño entre la muestra total y el número de afectados es grande, algo bastante habitual en los estudios sobre nutrición. Me refiero a deducción de la causalidad. Para que lo entienda mejor, le voy a poner un ejemplo con otro estudio imaginario, con datos inventados pero con dimensiones y proporciones similares a los habituales.  

Se observa a un grupo de 10.000 vegetarianos, 1000 de los cuales tienen un infarto en un momento dado. Simultáneamente, entre la misma población se observa a otro grupo de 10.000 no-vegetarianos, 1200 de los cuales tienen un infarto en un momento dado.

Si calculamos el riesgo absoluto de tener un infarto, obtenemos que en el caso de los vegetarianos es un 10% y en el de los no vegetarianos un 12%. Hay una pequeña diferencia entre ambos del 2%. Sin embargo, si calculamos el riesgo relativo comparando ambos valores, obtendremos que los no vegetarianos tienen un riesgo un 20% mayor. Visualmente se representaría así:

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Los estudios observacionales analizan si existe una relación, pero no deducen necesariamente la causalidad y si además el error absoluto es pequeño, como es este el caso, las posibilidades de estar cometiendo errores son aún mayores. En nuestro ejemplo, se sabe que, en general, las personas que practican el vegetarianismo, además de no comer carne, también suelen tener otras costumbres que podrían influir en la prevención de infartos: van más al campo, tienen menos estrés, practican más deporte, fuman menos, beben más agua, caminan habitualmente, toman menos sal… En efecto, me refiero a las “variables de confusión”. No todos los vegetarianos son modélicos, pero en la globalidad suelen tener estos buenos hábitos con más frecuencia. Y desde el punto de vista epidemiológico alguna de ellas puede estar influyendo en esa pequeña diferencia de riesgo absoluto del 2%. Incluso aunque se estén realizando los ajustes necesarios respecto a estas variables, el error absoluto es tan pequeño que las posibilidades de que se vea afectado por la influencia de alguna de ellas son significativas. Por ejemplo, por el estrés o el consumo de sal, dos factores sobre los 22

que no se suele recoger información (y por lo tanto, ni siquiera se podrían realizar ajustes para eliminar su influencia) y que claramente podrían repercutir. Para complicarlo todo un poquito más, la falta de precisión de los datos que se utilizan en este tipo de estudios, que a menudo se obtienen mediante cuestionarios autocompletados por los propios pacientes, aumentan la incertidumbre y también podrían estar afectando a los riesgos calculados. En definitiva y como conclusión, creo que a la hora de valorar e interpretar los resultados de riesgo de un estudio epidemiológico habría que tener en cuenta todos estos factores y, sobre todo, los dos tipos de riesgo, el absoluto y el relativo. Aunque, lamentablemente, a menudo los investigadores no suelen aportar información sobre el primero. Sospecho que, entre otras razones, porque es mucho menos espectacular que el segundo. Para responder a todas las cuestiones sobre nutrición que encontrará en el libro me he basado en conclusiones de los tres tipos de estudios mencionados, observacionales, ensayos clínicos y revisiones, pero teniendo en cuenta todo lo dicho en esta brevísima introducción a la epidemiología y los riesgos, las respuestas no deben ser consideradas como “una verdad absoluta”, ya que “la certeza total” no existe en este área de la ciencia, tanto por su propia filosofía como por su continua actualización. De cualquier forma, tenga el rigor que tenga el estudio o revisión, piense que el aislamiento total y absoluto de una variable es imposible y que a menudo una intervención concreta puede ser “compensada” (en sentido negativo o positivo) por otro cambio de comportamiento asociado que impida conocer realmente el efecto concreto del factor que se estudia. Por ejemplo, podría ocurrir que una parte importante de un grupo de personas en el que se ha aumentado la ingesta de vegetales 23

decida también aumentar la cantidad de carne procesada que come, porque se sienten “protegidas” contra sus posibles efectos negativos al comer más frutas y hortalizas. O que aumenten simultáneamente la cantidad de aceite de oliva, debido a la frecuente preparación de ensaladas que suele suponer el comer más vegetales, y que sea éste un factor añadido que modifique sustancialmente el resultado. Por eso, al contrario que en los estudios, en la actividad clínica real para conseguir cambios realmente importantes hay que hacer intervenciones globales, modificando a menudo una buena cantidad de comportamientos. Los estudios nos sirven para obtener información más o menos rigurosa de cada uno de ellos, pero si se buscan resultados significativos y relevantes, normalmente hay que actuar sobre un conjunto amplio de variables de forma simultanea (no siempre exclusivamente alimentarias, sino también psicológicas y sociales), sin dejar flecos sueltos. Debido a la impresionante cuantía de estudios que se publica a diario, he incluido la fecha de publicación en cada uno de los citados en el libro, para que usted pueda valorar su vigencia. Todos ellos son fácilmente localizables en internet, gran cantidad de ellos completos, y en cualquier caso los resúmenes en bases de datos como Pubmed (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed). Si desea profundizar en cualquiera, podrá encontrarlo en tan solo unos segundos mediante el título, utilizando cualquier buscador. Evidentemente, todo lo que les estoy contando no es nuevo, ni mucho menos. Los expertos en nutrición de todo el mundo utilizan todos estos criterios para llegar a decisiones y consensos de aplicación clínica a partir de la evidencia científica. En España, en el año 2011 se elaboró el primer documento de consenso de referencia , el “Consenso FESNADSEEDO”, por las sociedades integradas en la Federación Española de Sociedades de Nutrición, Alimentación y Dietética (FESNAD) y la Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad (SEEDO). Es un 24

material imprescindible para cualquier profesional y también disponible libremente en la red. A nivel Europeo, la Autoridad Europea de Seguridad Alimentaria EFSA ofrece en internet una gran cantidad de contenidos desarrollados por sus numerosos comités de expertos internacionales, con un enfoque similar al anterior, y que incluyen revisiones sistemáticas, que son actualizadas con bastante frecuencia. Para los interesados y profesionales es una buena costumbre hacer una visita periódica a su web o suscribirse a sus boletines de noticias. Además, en cada país pueden encontrarse directrices nutricionales de otras grandes organizaciones, muy representativas en el mundo científico. La universalmente conocida Organización Mundial de la Salud – OMS (WHO en inglés) es probablemente la más relevante. Y en Estados Unidos, la Academy of Nutrition and Dietetics – AND (antes ADA) y la Asociación Americana del Corazón (American Heart Association-AHA) siempre son fuentes de información muy visitadas. Internet es la herramienta más eficaz para estar al día de las novedades que todas ellas publican. Debo dejar claro que, a pesar del título del libro, no pretendo hacer un resumen ni una recopilación del consenso científico oficial. Este es un libro de divulgación y opinión (intentaré separar claramente ambos conceptos), pero escrito desde un enfoque personal, que no siempre coincide con dicho consenso. Y aunque utilice los estudios más rigurosos como hilo conductor, debe ser consciente de que la búsqueda y selección de los mismos tal vez sea parcial debido al sesgo y a mis ideas preconcebidas (el llamado “cherry picking”). Aunque he procurado ser lo más objetivo posible (no tengo ningún interés particular por ninguna corriente o “escuela” concreta), la influencia de los conocimientos previos es inevitable, también en mi caso. Quien le diga lo contrario, le estará engañando. 25

De cualquier forma, le recomiendo que se alimente de diversas fuentes, que no divida el mundo en buenos y malos, que mantenga un espíritu crítico (pero constructivo) y que tenga en cuenta toda la información, considerando su rigor, sobre todo en función de las pruebas concretas y de la fiabilidad que le aporte cada una de ellas. Y siempre respetando el trabajo previo que hayan hecho los expertos y científicos, sea cual sea el resultado. He preparado este el libro teniendo en mente a diferentes grupos de lectores. En primer lugar, he pensado en quienes leyeron mi anterior obra “Lo que dice la ciencia para adelgazar de forma fácil y saludable” y se quedaron con ganas de más información y de conocer detalladamente los porqués que había detrás de cada idea. Por eso éste es más técnico y se detiene a analizar cada una de las referencias. También he considerado a quienes viven la alimentación como una pasión y disfrutan conociendo y compartiendo las últimas investigaciones. Y, de forma muy especial, he tenido en mente a quienes son sistemáticos e insistentes a la hora de construir sus ideas y opiniones, queriendo llegar hasta el último dato, también en todo lo relacionado con la dieta. Es decir, que si usted es una persona curiosa, interesada por la ciencia, le encanta descubrir cosas nuevas, metódica a la hora de informarse, crítica, escéptica, rigurosa, a quien le gusta contrastar diferentes opiniones y, además, le atraen especialmente la nutrición y los alimentos como herramienta para mantenerse en forma y tener buena salud, todo ello sin obsesionarse, con la mente abierta y espíritu constructivo, este puede ser su libro. Un tercer colectivo-objetivo son aquellas personas cuyo trabajo tiene alguna relación con la nutrición o le requiere dar recomendaciones dietéticas (médico, nutricionista, preparador físico, etc.). La información que encontrarán en este libro les permitirá hacerlo con más conocimiento de causa. Aunque le adelanto que tras conocer la realidad 26

científica, quizás se encuentren con más preguntas de las que tenía anteriormente. Cada apartado del libro está encabezado por una pregunta, que pretende exponer una cuestión concreta, sobre la que es probable que existan dudas o controversia. Todas estas preguntas están organizadas en cinco grandes temas: dietas, energía-metabolismo, alimentos, suplementostratamientos y cuerpo-ejercicio. Confío en que esta distribución le facilite la lectura y convierta el viaje a través de cientos y cientos de estudios en algo ameno y entretenido. Y espero sinceramente que lo disfrute tanto como yo lo he hecho al escribirlo.

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DIETAS

Dieta. (Del lat. diaeta, régimen de vida). 1. f. Régimen que se manda observar a los enfermos o convalecientes en el comer y beber, y, por ext., esta comida y bebida. 2. f. Coloq. Privación completa de comer. 3. f. Biol. Conjunto de sustancias que regularmente se ingieren como alimento. (Diccionario de la Real Academia de la Lengua Española, 2013)

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¿Cómo han cambiado las recomendaciones dietéticas oficiales? He pensado que una buena forma de empezar es conociendo cuáles son las recomendaciones dietéticas oficiales, con las que los diferentes organismos sanitarios pretenden prevenir las enfermedades crónicas y promover una buena salud entre sus ciudadanos. Después de todo, son la parte más visible de la nutrición, la información que se dirige a mayor número de gente y el punto de conexión entre esta ciencia y la población en general. Así que podemos considerarlo como un buen punto de partida desde el que comenzar este apasionante recorrido. Aunque en un primer momento había planificado hablar de las directrices españolas, lo cierto es que hay pocas diferencias entre las recomendaciones de diferentes países; y como me apetecía añadir algo de historia, finalmente me he decidido por las que podrían considerarse como la madre de todas las recomendaciones dietéticas, las norteamericanas “Dietary Guidelines for Americans”. Lo que hace especialmente interesantes a estas recomendaciones es que se publicaron por primera vez en 1977 y desde entonces han visto la luz nuevas revisiones aproximadamente cada cinco años, para adaptarlas, al menos en la teoría, a la evidencia científica más sólida y reciente que iba apareciendo. Evidentemente, debido a la notoriedad que tiene todo lo que se hace desde la superpotencia norteamericana, han sido replicadas, imitadas o directamente copiadas por todo el mundo, especialmente en entornos en los que se identificaban los mismos problemas dietéticos y de sobrepeso. Por ello se puede afirmar sin ninguna duda que han tenido y siguen teniendo una enorme trascendencia y repercusión a nivel mundial.

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Y cuando uno las recopila y se analiza su evolución a lo largo de los años, lo cierto es que se encuentra una evolución muy interesante y que da que pensar. Por cierto, puede ilustrar este interesante recorrido teniendo a mano los documentos originales, ya que se pueden encontrar fácilmente en internet. Puede buscarlos utilizando su nombre “Dietary Guidelines for Americans”, junto con el año correspondiente (1980, 1985, 1990, 1995, 2000, 2005 o 2010). Empecemos entonces viajando en el tiempo a 1977, cuando en España se estaba derogando la censura o legalizando el partido comunista. En EE.UU. el Committee on Nutrition and Human Needs, creado por el senado de EEUU, aprobó las primeras recomendaciones, que se redactaron y difundieron dando directrices desde dos puntos de vista diferentes. El primero fue el punto de vista de los nutrientes, desde el que se propusieron las siguientes directrices: 1. Aumentar el consumo de carbohidratos complejos y azúcares desde alimentos naturales. 2. Reducir el consumo de azúcares refinados y procesados, grasas totales, grasas saturadas, colesterol y sodio (sal). Y el segundo fue el punto de vista de los alimentos, con estas instrucciones concretas: 1. Aumentar el consumo de frutas, vegetales y cereales integrales. 2. Reducir el consumo de azúcares refinados y procesados y de alimentos con mucho azúcar. 32

3. Reducir el consumo de alimentos con muchas grasas y grasas animales y sustituir parcialmente las grasas saturadas por grasas poliinsaturadas. 4. Reducir los huevos, mantequilla y otros alimentos con mucho colesterol. 5. Reducir la sal y los alimentos con mucha sal. 6. Elegir preferiblemente lácteos bajos en grasas o sin grasas (excepto entre niños) Estoy seguro que, a pesar de que fueron redactadas hace años, le son muy familiares, porque incluyen muchas ideas que han perdurado en el tiempo. Pero es mejor que no me adelante; le ruego que las repase varias veces antes de seguir leyendo y conocer cómo fueron evolucionando. Demos nuestro primer salto temporal y vayamos a 1980, cuando se produjo la primera revisión, dando comienzo una serie que ya se ha convertido en un clásico. En concreto, las revisiones de 1980, 1985 y 1990, fueron difundidas entre la población con coloridos folletos, con un diseño pop muy acorde con la época y presentaron muy pocas diferencias entre ellas, con siete recomendaciones casi invariables que podrían resumirse de la siguiente forma: 1. Seguir una dieta variada. Se justifica por el objetivo de asegurar los aproximadamente 40 nutrientes importantes que necesita el organismo. 2. Mantener el peso. Con un mensaje centrado en comer alimentos menos calóricos, reducir las porciones y “quemar” más. 33

3. Minimizar las grasas totales, las grasas saturadas y el colesterol. En las versiones de 1980 y 1985 se demoniza especialmente el colesterol y en 1990 también se cargan las tintas sobre las grasas saturadas. 4. Comer alimentos con adecuada fibra y almidón. Se insta a priorizar los carbohidratos (sobre todo complejos) sobre las grasas, con el argumento de que tienen menos calorías. En 1990 esta recomendación cambia a "Seguir una dieta con abundantes vegetales, frutas y productos de cereales" y se justifica con los argumentos de aportar menos grasas y más fibra. De vez en cuando aparecen referenciados los cereales integrales, aunque de forma un poco confusa y dispersa, ccuando se habla de la fibra. 5. Evitar el exceso de azúcar. En las ediciones de 1980 y 1985 se hace sobre todo hincapié en el riesgo de caries. En 1990 se da más relevancia al exceso de calorías por este alimento. En todas se niega con especial énfasis que el exceso de azúcar provoque diabetes. 6. Evitar el exceso de sal. Basándose sobre todo en que se come más de la que se necesita. 7. Si se toman bebidas alcohólicas, hacerlo con moderación. Supongo que tras una primera lectura las verá muy parecidas a las pioneras de 1977, pero permítame ayudarle a resaltar las principales diferencias: - Se introduce la variedad de la dieta como algo positivo. - Se hace hincapié en el mantenimiento del peso mediante el control calórico. - Se incluye el control del alcohol. 34

- Se les quita protagonismo a los lácteos desnatados. Como ya he comentado, durante esta trilogía de la década de los ochenta la cosa se mantuvo bastante invariable. La única directriz que sufrió algún cambio significativo fue la cuarta, en la que se pasó de recomendar "cantidades adecuadas de fibra y almidón" en 1980 y 1985, a sugerir "abundancia de vegetales, frutas y cereales" en 1990. Probablemente el objetivo era hacerla más comprensible entre el colectivo al que iba dirigida, la gente normal, utilizando un lenguaje basado en grupos de alimentos familiares en lugar de componentes de los mismos. Es momento de volver a cambiar de década y adentrarnos en los años noventa. La siguiente revisión se publicó en 1995 y también podría considerarse como una continuación de las tres anteriores, con siete recomendaciones dietéticas. Sin embargo, la he separado del grupo porque creo que en ella se introdujo un cambio importante. Aunque sin modificaciones de fondo, el contenido fue redactado desde cero y renovado en su totalidad, presentando notables cambios de forma. Lo que más llama la atención de estos nuevos textos es su clara intención de posicionar como protagonistas a los alimentos derivados de cereales refinados (pan, pasta, arroz, cereales…), en primera línea en todas las referencias. En los apartados correspondientes (sobre todo en la recomendación número 4) el documento estaba repleto de comentarios favorables hacia este tipo de alimentos y siempre que eran citados junto a vegetales y frutas, aparecían mencionados por delante de éstos. Para rematar la faena, solo se hacía referencia los cereales integrales de forma muy anecdótica, al hablar de la fibra. Para formalizar a lo grande este evidente favoritismo, se incluyó entre sus páginas un nuevo elemento gráfico que resultó ser enormemente persuasivo y convincente, la famosa Food Pyramid. Esta figura lucia en su base los mencionados cereales y sus derivados, dejando claro que se 35

consideraba el grupo de alimentos primordial, con una recomendación de nada más y nada menos que de 6 a 11 raciones diarias.

La Food Pyramid

Sin ninguna duda, la revisión de 1995 fue, en mi opinión, la coronación de los alimentos ricos en carbohidratos de rápida absorción como los reyes de la alimentación occidental. Volvemos a saltar en el tiempo, cambiamos de siglo y milenio y llegamos al año 2000, que vino acompañado de su versión de las guidelines correspondiente. En esta ocasión se rompió con el esquema tradicional de las siete recomendaciones y parece que se pretendió dar un lavado de cara más profundo a la iniciativa, al menos externamente. 36

Respecto a sus contenidos, estas fueron las recomendaciones principales, que en este caso se decidió que fueran diez: 1. Mantener un peso saludable. 2. Ser físicamente activo. 3. Elegir los alimentos basándose en la pirámide. 4. Cereales variados a diario, preferiblemente integrales. 5. Frutas y vegetales variados a diario. 6. Comida sanitaria e higiénicamente segura. 7. Una dieta baja en grasas saturadas y colesterol y moderada en grasas totales. 8. Bebidas y comida con pocos azúcares. 9. Menos sal. 10. Si se bebe alcohol, hacerlo con moderación En efecto, como ya se habrá dado cuenta, aunque se modificara su número, hubo menos cambios de los que podrían parecer en una primera impresión. De hecho, se le dio más protagonismo todavía a la Food Pyramid creada en la revisión anterior de 1995, incluyéndola de nuevo en la guía y convirtiéndola en la referencia fundamental mediante una recomendación específica (la tercera). En concreto, estas podrían considerarse las novedades respecto a la revisión publicada cinco años antes: 37

- Se elimina la variedad como recomendación para la globalidad de alimentos - Nuevas recomendaciones sobre temas higiénico-sanitarios. - Aunque se siguen considerando los derivados de cereales como la base de la dieta, se da preferencia a los integrales. - Se modera el mensaje sobre la restricción de grasas totales. Y seguimos nuestro periplo histórico. Respetando rigurosamente la cadencia, en 2005 se publicó una nueva edición, otra vez redactada desde cero y con una nueva imagen. Y en este caso sí que hubo cambios. Aunque no sé si a mejor, al menos desde la perspectiva de su capacidad de difusión y comunicación. La sencilla del documento que se publicó no reflejaba su principal novedad, la extensión de sus contenidos. Más de 80 páginas sin una lista clara de recomendaciones básicas. Había que leerse todo el documento (repito, 80 páginas) con sus numerosos apartados y gran cantidad de información para ir identificándolas. En mi opinión, el resultado fue algo demasiado denso y complejo y lejos del lenguaje habitual de las personas y poco útil para su utilización en la vida real. Para que entiendan a lo que me refiero, he intentado extraer las recomendaciones principales del voluminoso y denso original: 1. Consumir alimentos y bebidas densos en nutrientes y limitando las grasas saturadas, grasas trans, colesterol, azúcares añadidos sal y alcohol. 2. Seguir un patrón dietético equilibrado y que cubra las necesidades energéticas. 3. Mantener un equilibro entre calorías ingeridas y consumidas.

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4. Realizar pequeñas reducciones de calorías en alimentos y bebidas y aumentar la actividad física. 5. Actividad física regular y reducir actividades sedentarias. 6. Consumir 4-5 raciones diarias de frutas y vegetales. 7. Tomar vegetales y frutas variadas, eligiéndolos de los diferentes grupos (verde oscuro, color naranja, legumbres, feculentos y otros). 8. Tres o más raciones diarias de cereales integrales, con un total de unas seis raciones diarias de cereales. 9. Tres raciones diarias de lácteos desnatados. 10. Reducir las grasas trans al máximo, las grasas saturadas a menos del 10% del total de calorías y el colesterol menos de 300 mg diarios. 11. Mantener las grasas entre el 20 y el 35% de las calorías totales, preferentemente poliinsaturadas y monooinsaturadas. 12. Al seleccionar y preparar carnes, aves, legumbres y lácteos, inclinarse por partes magras, bajos en grasas o desnatados. 13. Limitar la ingesta de grasas saturadas y grasas trans. 14. Elegir frutas, vegetales y cereales integrales ricos en fibra. 15. Elegir y preparar alimentos y bebidas con pocos azúcares añadidos.

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16. Tener una buena higiene bucal y comer con menor frecuencia alimentos con azúcares y almidones. 17. Consumir menos de 2300 mg de sodio diarios. 18. Comer alimentos con poca sal y aumentar la ingesta de alimentos con potasio, como frutas y vegetales. 19. No consumir más de dos copas (hombres) o una copa (mujeres) de alcohol diarias. 20. Seguir recomendaciones higiénico-sanitarias con los alimentos. ¿Qué le parecen? ¿Sería usted capaz de recordar esta veintena de consejos y aplicarlos fácilmente en su día a día? Desde luego, no podemos acusar a los expertos que trabajaron en esta versión de no haber metido horas. Y texto, mucho texto. Que no sé si algún ciudadano norteamericano se leyó en su totalidad Para poder hacer comparaciones históricas, yo destacaría las siguientes diferencias respecto a la edición anterior del año 2000: - Desaparece la Food Pyramid como referencia. - Se mantiene la prioridad de los cereales integrales y se reduce la cantidad de cereales totales. - Se concretan las raciones de lácteos (tres) y se insiste en que sean desnatados. - Se define un rango recomendable de grasas totales, en lugar de su reducción global. Como puede observar, a pesar de tanto texto los cambios tampoco fueron demasiados. 40

Para finalizar nuestro pequeño viaje llegamos a las últimas recomendaciones publicadas en el momento de escribir estas líneas, las de 2010. Son bastante populares porque Michelle Obama se implicó de forma especial en darlas a conocer. Si nos adentramos en los contenidos, podemos ver que las directrices principales incluidas en su resumen ejecutivo heredaron la característica de la amplitud de la edición anterior, así que son también bastante numerosas,: 1. Controlar las calorías y aumentar la actividad física. 2. Aumentar el consumo de vegetales y frutas, especialmente los de hoja verde, color rojo y naranja y legumbres. 3. Consumir al menos la mitad de los cereales integrales. Sustituir refinados por integrales 4. Aumentar el consumo de lácteos bajos en grasas o desnatados. 5. Variedad de alimentos proteicos, pescados, carnes magras, aves, huevos, legumbres, frutos secos y productos de soja 6. Aumentar la cantidad y variedad de pescado, y usarlo a veces como sustituto de carnes y aves. 7. Sustituir alimentos proteicos con muchas grasas sólidas por otros con pocas o con menos calorías. 8. Procurar sustituir las grasas por aceites vegetales. 9. Tomar alimentos con más potasio, vitamina D, calcio y fibra, es decir, más vegetales, frutas, cereales integrales y lácteos. 41

10. Reducir el sodio a menos de 2300 mg 11. Menos del 10% de calorías de grasa saturadas, reemplazándolas por poliinsaturadas o monoinsaturadas. 12. Menos de 300 mg diarios de colesterol. 13. Reducir al máximo las grasas trans . 14. Reducir las calorías provenientes de grasas sólidas y azúcares añadidos. 15. Limitar el consumo de alimentos con cereales refinados, especialmente los que contengan grasas sólidas, sal y azúcares añadidos. 16. No consumir más de dos copas (hombres) o una copa (mujeres) de alcohol diarias Aunque algo más ordenadas y claras que las de 2005, de nuevo la cantidad es importante. Quizás por eso también se creó en junio de 2011 una nueva herramienta de difusión más simplificada, el llamado MyPlate (Mi plato). Con MyPlate se establecieron cuatro mensajes principales a incorporar en cada una de las comidas principales (que contendrían en sus explicaciones de detalle todas las recomendaciones indicadas en la lista superior): 1. La mitad del plato que sean vegetales y frutas. 2. La mitad de los cereales que sean integrales. 3. Fuentes de proteínas variadas. 42

4. Lácteos desnatados.

Y las diferencias fundamentales con la versión anterior de 2005 serían estas: - Limitación por primera vez y de forma clara de los alimentos derivados de cereales refinados. - Se da alguna directriz más concreta sobre alimentos que son fuentes de proteínas, haciendo hincapié en legumbres y pescado. - No se limita de forma tan categórica la cantidad total de grasas. Las críticas se centran en las grasas sólidas y se recomienda priorizar los aceites vegetales. 43

Llegados a este punto, quizás ya tenga información suficiente y perspectiva histórica para poder responder a la pregunta que encabezaba este apartado, ¿”Cómo han cambiado las recomendaciones dietéticas oficiales?”. Si entre tantas listas y clasificaciones diferentes no le resulta fácil tener una visión global, vamos a hacer un resumen de lo ocurrido a con las Dietary Guidelines for Americans a lo largo de sus 35 años de vida. Esto sería lo que ha cambiado: - Aparece primero y desaparece después la variedad como recomendación para la globalidad de alimentos. - Los derivados de cereales refinados pasan de ser el alimento principal, a un alimento a minimizar. - Se reduce la cantidad total de cereales recomendada y los cereales integrales van tomado relevancia en sucesivas revisiones. - Se moderan las restricciones sobre las grasas totales y se recomiendan de forma específica las consideradas más saludables. - Pierden relevancia las referencias a la cantidad o porcentaje de macronutrientres. Los carbohidratos dejan de describirse continuamente como el combustible principal y los límites a las grasas totales pierden relevancia. - Se reduce primero y aumenta después la visibilidad de los lácteos, especialmente los desnatados. - Se destaca el valor de algunas fuentes de proteínas como las legumbres y el pescado. 44

- Se concretan los vegetales y frutas más recomendables. - Se hace hincapié en restringir alimentos que solo aportan "calorías vacías". Y esto lo que se ha mantenido prácticamente invariable: - Control de calorías y aumento de la actividad física. - Cantidad y variedad de frutas y vegetales. - Minimización de las grasas saturadas, grasas trans, sal y colesterol - Asegurar la ingesta de fibra. - Alcohol con moderación. Pero si lo dejáramos aquí, el análisis quedaría incompleto, ¿no cree? Ha pasado suficiente tiempo desde aquellas primeras recomendaciones dietéticas de 1977 como para poder hacer balance observando los datos. Así que vamos a ello. Por ejemplo, esta es la evolución de la prevalencia de la obesidad en hombres adultos en EEUU (segmentada en personas con sobrepeso, obesas o extremadamente obesas), según las estadísticas oficiales del Centre for Disease Control and Prevention (CDC), hasta 2010 (datos publicados en 2012).

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Y esta es la evolución de los nuevos casos de diabetes diagnosticados, de acuerdo a los datos oficiales de la misma fuente, el CDC:

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Sin entrar ahora a debatir sobre el porqué de esta evolución, es evidente que hay seguir trabajando muy duro y mejorando las políticas al respecto. Está más que claro.

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¿Qué es una alimentación saludable? Si quiere curarse en salud dando consejos genéricos de nutrición, lo tiene fácil. Diga "lo que hay que hacer es seguir una dieta saludable" y ya está. Nadie le podrá rebatir eso. Pero ¿qué es una dieta saludable? ¿Hay una definición científica y precisa? En mi opinión, una alimentación saludable debería ser aquella que nos ayude a minimizar los riesgos de sufrir enfermedades y otras dolencias, en equilibrio con una aportación de calidad de vida y bienestar. Por lo tanto, debería basarse en las investigaciones médicas y epidemiológicas más rigurosas y contrastadas disponibles. ¿Es eso lo que dice el consenso científico? Veámoslo. En nuestro país, en 2013, el Grupo de Revisión, Estudio y Posicionamiento de la Asociación Española de Dietistas-Nutricionistas (GREP-AEDN) - lo que podría considerarse el consenso científico español sobre nutrición - publicó el último documento en el que se presenta su definición de una alimentación saludable. Una interesante iniciativa que tenía como objetivo, según el propio documento, "mejorar o promocionar la salud pública mediante una propuesta que refleje las evidencias científicas disponibles sobre la relación entre alimentación y salud". Según este grupo de expertos, estas son las premisas que debería cumplir una dieta para ser considerada saludable: 1. Satisfactoria: agradable y sensorialmente placentera. 2. Suficiente: que cubra las necesidades de energía, en función de las necesidades de las diferentes etapas o circunstancias de la vida. 3. Completa: que contenga todos los nutrientes que necesita el organismo y en cantidades adecuadas. 48

4. Equilibrada: con una mayor presencia de una amplia variedad de alimentos frescos y de origen principalmente vegetal, y con una escasa o nula presencia tanto de bebidas alcohólicas como de alimentos con baja calidad nutricional. 5. Armónica: con un equilibrio proporcional de los macronutrientes que la integran. 6. Segura: sin dosis de contaminantes biológicos o químicos que superen los límites de seguridad establecidos por las autoridades competentes, o exenta de tóxicos o contaminantes físicos, químicos o biológicos que puedan resultar nocivos para individuos sensibles. 7. Adaptada: que se adapte a las características individuales (situación fisiológica y/o fisiopatológica), sociales, culturales y del entorno del individuo. 8. Sostenible: que su contribución al cambio climático sea la menor posible y que priorice los productos autóctonos. 9. Asequible: que permita la interacción social y la convivencia y que sea económicamente viable para el individuo Como entiendo que estas definiciones están dirigidas a la población en general, yo, como miembro de la misma, me voy a permitir transmitir mi opinión personal a sus autores. Como punto de partida, coincido con gran parte de las propuestas, pero hay algunas que me parecen que van más allá de la definición de "saludable". No digo que esté a favor o en contra, pero creo que en este tipo de definiciones hay que ser riguroso y no mezclar churras con merinas. Si hablamos de saludable, hablemos de saludable; y si queremos hablar de recomendable, de deseable o de exigible, mejor que lo llamemos así, recomendable, deseable y exigible. Por ejemplo, creo que la dieta sea sostenible es un objetivo muy loable, pero que no me parece que tenga relación directa con la salud. Es más, el debate de la sostenibilidad de los alimentos es muy complejo, en el 49

que se mezclan aspectos enfrentados y muy polémicos. Y algo similar podría decir sobre que el hecho de que sea asequible. Entiendo que si no lo es, se estará dificultando su acceso universal (al que todos deberíamos tener derecho), pero yo diría que esa es una variable política o económica, no de salud. En la cuarta definición se habla de evitar los alimentos con baja calidad nutricional. ¿A cuáles se refieren? ¿A los que tienen poca variedad de nutrientes? ¿Cuándo se considera que un alimento tiene baja calidad nutricional? Esta falta de precisión es realmente peculiar y muy susceptible de diferentes interpretaciones. Por otro lado, la quinta cualidad, "armónica", es la que me genera mayor confusión. ¿Qué significa un "equilibrio proporcional de los macronutrientes"? ¿De qué proporcionalidad hablamos? Me parece que, o se explica mejor, o esta armonía no hay quien la entienda. Que, todo sea dicho, es un término que suena bastante poco científico, porque parece que no ha sido más que una excusa para meter con calzador alguna referencia a los macronutrientes, sin mojarse demasiado. Desde otra perspectiva, la Agencia Española de Consumo, Seguridad Alimentaria y Nutrición - AECOSAN, mediante su estrategia NAOS difunde conceptos para una alimentación saludable. En el apartado específico de su web (en 2012) incluía su propio listado de características que la definen: 1. Suficiente para cubrir las exigencias y mantener el equilibrio del organismo 2. Completa y variada en su composición con inclusión diaria de todos los nutrientes y en ciertas cantidades y proporciones, según la edad y circunstancias de vida. 3. Adecuada a las diferentes finalidades en el organismo según el caso: conservar la salud, cooperar en curar las enfermedades, asegurar el crecimiento y desarrollo de los niños. 50

4. Adaptada a las necesidades y gasto energético de cada individuo. En este caso se centra en aspectos más relacionados con la salud, pero lo hace de una forma tan genérica y teórica que tengo mis dudas de su utilidad práctica. No tengo pegas en lo de variada, pero me cuesta creer que una persona normal sepa interpretar el resto para su caso particular. Me voy a permitir hacer una pregunta a aquellos que han redactado todas estas definiciones: Estoy convencido de su buena intención, pero ¿han contrastado con el usuario final, algunas personas normales (no expertas), si son entendidas para su caso particular? ¿Se las han dado a una muestra representativa de la ciudadanía y han preguntado sobre su interpretación y aplicación? Porque si no es así, quizás se esté trabajando en balde. Y tal vez en lugar de ayudar a resolver la ignorancia nutricional se esté colaborando a aumentar la confusión. Bien, hasta aquí lo que hay en nuestro país. Veamos ahora lo que se ha desarrollado en EEUU para valorar lo saludable que es un tipo de dieta. Como hemos visto en el apartado anterior, el departamento de agricultura norteamericano (USDA) con el apoyo del de salud (HHS) revisan sus recomendaciones dietéticas cada 5 años, que son consideradas como las oficiales en EEUU. Unas recomendaciones que han sido criticadas por parte de muchos expertos y que a menudo están bajo sospecha por venir de una entidad (USDA) cuya principal objetivo es defender y representar a los agricultores norteamericanos. Supongo que tratando de minimizar estas críticas, hace un tiempo se creó A Center for Nutrition Policy and Promotion - CNPP, que tiene la misión de "mejorar la nutrición y bienestar de los americanos". Una de las iniciativas del CNPP es el desarrollo y actualización del llamado Healthy Eating Index (HEI) o "Índice de Alimentación Saludable", un indicador diseñado en 1995 para poder hacer una 51

medición cuantitativa de lo saludable que se supone que es un tipo de alimentación o dieta. Este índice se revisa después de cada actualización de las recomendaciones dietéticas, por lo que ya está por su tercera revisión (1995, 2006 y 2012 respectivamente). Concretamente, el HEI se basa en evaluar la cantidad que se ingiere de algunas familias de alimentos, asignando diferentes puntuaciones a diversos rangos. Si los alimentos se consideran saludables, a mayor cantidad, más puntos. Y si no, pues al contrario, más puntos con menos cantidad. De esa forma, cuanto más alta sea la puntuación final, más saludable se considerará la alimentación. Como todo método para simplificar variables complejas, tiene importantes limitaciones, pero también algo bastante interesante: permite resumir en un solo resultado numérico "lo saludable" de unos hábitos alimentarios. La primera descripción que se hizo del HEI se publicó en forma de artículo científico,“The Healthy Eating Index” (1995). Incluyó las siguientes diez variables y hasta un máximo de diez puntos por variable (entre paréntesis), en función de lo que se ajustaran a las recomendaciones (las seis primeras con una política de “comer más” y las cuatro últimas de “comer menos”): 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

Frutas (10) Vegetales (10) Cereales (10) Leche (10) Carne y legumbres (10) Variedad (10) Sodio (sal) (10) Grasas saturadas (10) Grasas totales (10) Colesterol (10) 52

Pero este sistema de valoración no duró demasiado. Tras la publicación de las recomendaciones dietéticas de 2005, en 2006 se produjo la primera revisión (“Development and Evaluation of the Healthy Eating Index-2005”). Las variables y sus puntuaciones máximas (entre paréntesis) se modificaron de la siguiente forma (teniendo las tres últimas una política de “comer menos”): 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.

Frutas (5) Fruta completa (5) Vegetales (5) Vegetales verdes, rojos y legumbres (5) Cereales (5) Cereales integrales (5) Leche (10) Carne y legumbres (10) Aceites (10) Grasas saturadas (10) Sodio (sal) (10) Calorías de grasas sólidas y refrescos-dulces (20)

Posteriormente, tras publicarse las recomendaciones dietéticas de 2010, se publicó la última revisión (“Update of the Healthy Eating Index: HEI-2010”, 2012), con los siguientes cambios y puntuaciones: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Frutas (5) Fruta completa (5) Vegetales (5) Vegetales verdes y legumbres (5) Cereales integrales (5) Lácteos (10) Proteínas totales (10) Marisco y proteínas vegetales (5) Ácidos grasos (5) 53

10. Cereales refinados (10) 11. Sodio (sal) (10) 12. Calorías de grasas sólidas, alcohol y refrescos-dulces (20) Podemos repetir el ejercicio que hicimos en el apartado anterior y comparar detenidamente las tres listas, para identificar los cambios que se han producido en 15 años. Y también son significativos: - La variedad deja de puntuarse positivamente a partir de 2006. - La puntuación positiva de los cereales baja de 10 a 5 puntos, y se contabilizan solo los integrales. - Los derivados de cereales refinados han pasado de puntuar positivamente hasta 2005, a puntuar negativamente en 2012. - Las grasas se dejan de puntuar negativamente en 2006 y el impacto negativo de las saturadas se va mitigando. - El colesterol dejó de puntuarse negativamente en 2006. - La carne prácticamente desaparece de la valoración de 2012, centrándose en las proteínas y dando más importancia a las vegetales y el marisco. - En 2012 empiezan a valorarse positivamente los ácidos grasos monoinsaturados y poliinsaturados. - En 2006 aparecen los alimentos que aportan calorías vacías, grasas sólidas, refrescos, dulces y alcohol, como aspecto que puntúa negativamente. No voy a entrar a comentar y valorar cada una de las variables, pero la evolución es evidente. Y, sin duda, próximas ediciones aclararán todavía más alguna de ellas, espero que utilizando definiciones más claras y comprometidas. Y, a la vista de recientes estudios, también afinando y corrigiendo alguna, espero. Bien, estas son dos aproximaciones diferentes de dos países - también diferentes - para definir una “alimentación saludable”, la española y la norteamericana, así como los cambios que han sufrido en relativamente 54

poco tiempo. Dejo en su mano la reflexión sobre su idoneidad y utilidad para la población en general. Y a partir de ahora, cuando alguien le recomiende seguir “una alimentación saludable”, podrá preguntarle por la versión en la que está pensando.

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