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• 'Sebastián Ferrero

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CICLO DE SUTURAS

2010

MATERIALES, INSTRUMENTAL Y TÉCNICAS DE SUTURA El estudio de Materiales, Instrumental y Técnicas de sutura surge de la necesidad de contribuir a la formación de recursos humanos en cirugía, en especial a estudiantes de Medicina del área clínica y médicos generales. En la práctica diaria el médico y el estudiante de medicina en los últimos años de la carrera, se enfrentan a actividades clínicas en las salas de emergencia de los centros de salud. En esta práctica, no es infrecuente la consulta por heridas en general de tipo accidental que amerita la realización de procedimientos de cirugía menor. El conocimiento teórico de los diferentes materiales, instrumentos y técnicas de sutura favorece el desarrollo de la actividad práctica de manera óptima El presente material de enseñanza esta dirigido a motivar a los Estudiantes de Medicina a utilizar sus propias fuentes de información para hacer una programación de sus actividades y facilitar la adquisición de herramientas teóricas para el desarrollo de actividades en la práctica clínica.

MATERIALES DE SUTURA Objetivo Terminal: Conocer las características de los materiales de sutura mas utilizados para el cierre de heridas y los elementos a considerar para la selección del material de sutura. El tratamiento de heridas traumáticas y quirúrgicas requiere la utilización de una serie de materiales que permitan reestablecer la continuidad de los tejidos. La síntesis de los tejidos es el conjunto de maniobras que realiza el médico para reunirlos, favoreciendo la más rápida y perfecta curación de la herida. Una sutura es el material empleado para ligar vasos sanguíneos y aproximar tejidos. La primera descripción escrita de empleo de suturas en procedimientos quirúrgicos es la registrada en el papiro Edwin Smith, que es el documento más antiguo que se conoce sobre cirugía (siglo XVI A. de C.). Son muy diversos los materiales que se han empleado a lo largo de la historia: alambres de oro, plata y tantalio, seda, intestino de gusano de seda, lino, algodón, cerda de caballo, tendones y tejido intestinal de diversos animales; estos y otros materiales han sido sometidos a tratamientos diversos con el fin de producir el material de sutura que favorezca al máximo el cierre de las heridas. Postlethwait en 1971 describió las características de un material de sutura ideal: a) manejo cómodo y fácil para el cirujano, b) reacción tisular mínima, c) no favorezca la proliferación bacteriana, d) elevada resistencia a la ruptura en calibre pequeño, e) fácil de anudar con seguridad sin desgarrarla o cortarla, f) aséptico, g) no modifique su longitud después del contacto con los tejidos, h) absorbible con reacción tisular mínima una vez cumplida su función, i) no debe ser alérgeno ni carcinógeno. Page 1 of 13

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Aún no se ha creado esta sutura ideal, sin embargo el médico debe asegurarse de que el material de sutura que va a utilizar posea las siguientes cualidades: - Resistencia a la tensión elevada y uniforme, lo cual permite utilizar calibres pequeños. - Diámetro uniforme en cada tamaño. - Flexibilidad suficiente para su fácil manejo y seguridad de los nudos. - Posea un desempeño predecible. - Originar una aceptación óptima por parte de los tejidos, no tener sustancias o impurezas irritantes y ser tan inerte como sea posible. - Sea aséptico y listo para su uso. Calibre: indica el diámetro o grosor del material de sutura. Este se expresa en una escala numérica convencional. Calibre métrico Británico 10/100 15/100 20/100 30/100 40/100 45/100 48/100 55/100 63/100

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Farmacopea de US 5/0 4/0 3/0 2/0 0 1 2 3 4

Existen calibres menores a estos, los cuales son utilizados para cirugías especializadas principalmente en las ramas de neurocirugía, cirugía cardiovascular y oftalmología. La fuerza de tensión mide la fuerza en libras que el hilo de sutura puede soportar antes de romperse, de acuerdo a la fuerza de tensión del tejido, el cirujano debe seleccionar un material que tenga una fuerza de tensión similar, si esta es menor, se romperá la sutura con facilidad, si es mayor se romperá el tejido. La elección del material de sutura debe basarse en el conocimiento de las características físicas y biológicas del material en relación con el proceso de curación. Cualquiera de los materiales que se use actuará como cuerpo extraño, provocando una reacción defensiva del organismo que se manifestará por un proceso de inflamación aséptica cuyo resultado producirá la unión de los tejidos y la oclusión de los vasos. Dependiendo de su capacidad de absorción pueden ser: absorbibles y no absorbibles. También pueden dividirse en monofilamento y de filamentos múltiples (multifilamentos) dependiendo del némero de hebras que presente; y en naturales (u orgánicas) y sintéticas dependiendo de la materia prima con que es elaborada. Suturas Absorbibles:

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Son hilos asépticos, preparados de colágena derivada de mamíferos sanos o de un polímero sintético. Hay dos características importantes que denotan el funcionamiento in vivo de las suturas absorbibles: la retención de la resistencia a la tracción y la velocidad de absorción. Estas son características independientes entre si y pueden ser modificadas por factores relacionados al estado del paciente tales como: la temperatura corporal, presencia de infecciones, estado nutricional, etc.

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Dependiendo del material con que se fabrica, pueden ser: orgánicas: derivadas de intestino de carnero y res, como el catgut simple y el catgut crómico. sintéticas, derivadas de ácido glicolico, polímeros glicolácticos polidiaxonona y policaprolato como el Dexon, Vycril, PDS, Caprofil.

Todas disponibles comercialmente en diferentes calibres, con o sin agujas de diferentes tipos. Catgut simple: es blando, monofilamento, de resistencia suficiente que dura un tiempo de 7 a 10 días. La velocidad de absorción es variable y ocurre por digestión enzimática en un máximo de 70 días. Los nudos que se hacen con suturas finas o medianas de ajustan muy bien, los que se hacen con suturas gruesas se aflojan con facilidad, por lo que se deben fijar con nudos de cirujano. Es de gran permeabilidad por lo que no se emplea en suturas superficiales. Otros inconvenientes son la difícil esterilización, sensibilización alérgica, absorción variable y formación de exudado. No debe utilizarse en tejidos que cicatricen lentamente y requieran soporte. Usos: ligaduras de vasos superficiales, sutura de tejidos subcutáneos. Existe un tipo de catgut simple de absorción rápida, que recibe un tratamiento térmico especial que acelera la perdida de su resistencia a la tracción así como su absorción. Está ideado para suturas epidérmicas que sólo se requieren durante 5 a 7 días. Al usarlo se hacen puntos separados en piel y se cubre la incisión con una tira de cinta para cierre de piel. Al retirar la cinta a los 5 días, la sutura ha sido digerida en grado suficiente y los nudos y el material restante se desprende junto con la cinta. Materiales de Sutura Absorbibles. Materias Primas Básicas Material Catgut Quirúrgico Simple Crómico Colágeno Simple Crómico Poliglactina 910 No recubierta Recubierta

Materia prima Submucosa de intestino de oveja o serosa de intestino de res Tendón flexor de res Copolímero de ácidos láctico y glicólico, y estearato de calcio (material recubierto)

Acido Poliglicólico Homopolímero de ácido glicólico Page 3 of 13

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Polidioxanona

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Poliéster de poli (p-dioxanona)

Catgut crómico: es tratado con una solución de sales de cromo que lo acondiciona para resistirá a las enzimas corporales. Es similar al catgut simple excepto en el tiempo de absorción que se prolonga a 90 días y conserva resistencia a la tracción durante 10 a 14 días. Es menos irritante y causa una reacción tisular menor que el catgut simple. Su uso es similar al del catgut simple y además puede ser usado en tejidos que curan con lentitud relativa, como el músculo y el peritoneo y también en presencia de infección. Disponible en calibres de 7/0 a 3 con y sin aguja. Poliglactina 910: sutura trenzada, disponible en el mercado como Dexon y Vycril, posee una absorción de 60 a 90 días aproximadamente por hidrólisis lenta, de gran resistencia a la tracción la cual se mantiene en un 60% a las 2 semanas y 30% a las 3 semanas, produce escasa reacción tisular. Usos: ligar y suturar tejidos donde sea útil una sutura absorbible, siempre y cuando no se requiera aproximación bajo tensión, para realizar anastomosis intestinales, cierre de aponeurosis sin tensión. Disponible en calibres de 8/0 a 3 con agujas de diferentes tipos. Polidioxanona: nombre comercial PDS. Es un monofilamento, conserva la resistencia a la tracción en un 70% a las 2 semanas, 50% a las 4 semanas y en 25% a las 6 semanas. La absorción ocurre por hidrólisis lenta entre 90 a 210 días, produce reacción tisular mínima, puede usarse en presencia de infección. Uso: cierres abdominales y toráxicos, tejido subcutáneo, cirugía de colon, cirugía plástica, entre otros. Disponible en calibres de 9/0 a 2. Suturas no absorbibles: Dentro de este grupo se encuentran suturas orgánicas (de origen vegetal o animal), sintéticas y metálicas. Material Seda quirúrgica Dermal Seda virgen Algodón quirúrgico Lino Alambre de acero inoxidable Nylon Fibra Poliéster Polipropileno

Materia prima Seda cruda tejida por gusano de seda Seda con una capa de proteína curtida Filamentos de seda natural Fibras largas de algodón Fibras largas de lino Aleación de níquel, cromo y hierro Polímero de poliamida Polímero de ácido tereftalaso de Polietileno Polímero de polipropileno

Seda: es de fácil manejo, trenzada, nudo firme, su resistencia a la tracción desaparece en un año. Se absorbe (a pesar de estar entre los materiales no absorbibles) después de dos años. Produce reacción tisular moderada. Está disponible en espesores variables, con o sin aguja atraumática, monofilamento o multifilamento. Puede ser usada para sutura dérmica y muchos otros tejidos.

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Lino: es un material flexible, muy resistente, de fácil esterilización, nudos firmes, económico, no produce reacción serosa y puede ser usado para suturas cutáneas. El algodón: es delgado y flexible, no irritante, su calibre aumenta con la humedad, los nudos son firmes, no se absorbe por lo que permanece encapsulado en los tejidos, la resistencia a la tracción desaparece un 50% a los 6 meses. Acero quirúrgico: disponible como monofilamento o multifilamento, tiene resistencia a la tracción indefinida, no se absorbe, produce muy escasa reacción tisular. Uso: cierre de esternón, piel, reparación de tendones, ortopedia y neurocirugía. La desventaja que presenta es su difícil manejo, puede romperse en los puntos de torsión o anudado. Nylon: es la de mayor utilidad para cierre de heridas en piel, debido que no se alteran al contacto con los tejidos ni microorganismos, resistencia a la tracción desaparece un 15% al año, fácil esterilización, bien tolerados, poca reacción tisular. Requiere realización de nudo de cirujano simple o doble para que no se deslice, está disponible como monofilamento o multifilamento (Nurolon), en diversos calibres y con agujas rectas o curvas de diferentes tipos. Poliéster: es una fibra trenzada, resistencia a la tracción indefinida, no se absorbe, no produce reacción tisular, simple o recubierta con polibutilato. Uso: cirugía general, cardiovascular y plástica. Disponible en diversos calibre con o sin aguja. Polipropileno: monofilamento, resistencia a la tracción indefinida, no se absorbe, mínima reacción tisular. Uso: cirugía general, plástica y cardiovascular, oftalmología y cierre de piel. OTROS MATERIALES DE SÍNTESIS Síntesis con adhesivos Se ha logrado efectuar la adherencia de dos bordes de una herida mediante el uso de adhesivos líquidos que, en contacto con superficies levemente húmedas de los tejidos, se polimerizan y se unen en forma indeleble. Su uso esta limitado a heridas lineales, no contaminadas en zonas con escasa o ninguna tensión. Dispositivos Mecánicos Se han creado grapas para cierre cutáneo de una aleación de acero inoxidable, inerte, que provoca poca reacción tisular. Comercialmente se encuentran disponibles en conjunto con grapadoras con diverso tamaño y número de grapas. Hay dos requisitos básicos para la aproximación de piel con sutura mecánica: inversión de los bordes de la piel y alineación de los bordes cutáneos.

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Cintas para el cierre de Piel Son tiras estériles, angostas y resistentes con un soporte adhesivo. Se usan para aproximar bordes de laceraciones y para el cierre de piel en una cirugía. Se encuentran disponibles en varios tamaños. Son utilizadas también después de la colocación de puntos de sutura, o sutura mecánica. El primer a cuarto día después de una cirugía, se retira la sutura y se colocan las cintas. Muchos cirujanos recomiendan su uso para afrontar piel, después de haber afrontado el plano subcutáneo.

AGUJAS Son instrumentos de acero destinados a pasar los hilos a través de los tejidos. Deben estar diseñadas de modo que ocasionen el mínimo traumatismo a los tejidos Constan de tres partes: el ojo o ensamble, el cuerpo y la punta.

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En la actualidad casi todos los materiales de sutura vienen ensamblados en la aguja, por lo tanto la aguja es libre de ojo, lo que permite menor traumatismo al tejido. El cuerpo es la porción por la cual se sujeta la aguja; en sección transversal puede tener forma redonda, triangular, plana lateral, plana transversal o compleja; en sentido longitudinal puede ser recto o curvo. La punta puede ser cónica, lanceolada, triangular y roma. Las agujas más utilizadas para la sutura de heridas son: Aguja cortante convencional: tiene dos bordes cortantes opuestos y un tercero en el vértice de su configuración triangular, localizado en la curva cóncava interior de las agujas curvas. En el corte transversal, su corte cambia de una hoja cortante triangular a un cuerpo aplanado, tanto en las agujas curvas como en las rectas. Es la más utilizada para la sutura de piel.

Agujas ahusadas: posee punta cónica afilada, cuerpo cilíndrico un tanto aplanado, carece de ojo. Se utiliza en tejidos blandos y de fácil penetración. Para el cierre de las heridas se utiliza en el plano aponeurótico, músculo y tejido celular subcutáneo. COMPRUEBA TUS CONOCIMIENTOS RESPONDE A LAS SIGUIENTES PREGUNTAS: - ¿Qué material de sutura utilizaría para el cierre de una herida contaminada? - ¿Qué material de sutura utilizaría para el cierre del plano subcutáneo? - ¿Qué tipo de aguja se debe utilizar para cierre de piel? - ¿Cuáles son las características ideales de un material de sutura? Page 7 of 13

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SÍNTESIS DE LOS TEJIDOS, NUDOS, LIGADURAS Y SUTURAS Después de realizar la incisión quirúrgica y el tratamiento del órgano afecto, los tejidos que fueron cortados deberán ser aproximados, de preferencia en su sitio anatómico. La elección del tipo y calibre del material de sutura dependerá de la edad, estado nutricional, las características del tejido en cuanto a consistencia, irrigación, resistencia a la tensión, presencia de infección, enfermedades asociadas del paciente y la experiencia del cirujano. Peritoneo El peritoneo es un tejido que cicatriza rápidamente por lo que utilizamos materiales reabsorbibles para suturarlo, se prefiere realizar un surjet de puntos continuos con catgut cromado _00- montado en aguja redonda. Ligamentos, Tendones y Aponeurosis Para realizar la sutura de éstos tejidos hay que tomar en cuenta que su cicatrización es lenta y que a pesar de ser fuertes una vez colocadas las suturas hay que protegerlas del esfuerzo hasta que haya una buena cicatrización. Los tendones están formados por fibras de colágena alineadas paralelamente que transmiten la contracción muscular, cuando éstas son seccionadas transversalmente el músculo se retrae, para su reparación se utilizan suturas cruzadas en forma de ocho1 (Fig. 1) con polipropilene, su diámetro depende del grosor del tendón, durante su cicatrización se debe inmovilizar la parte afectada por tres semanas aproximadamente, en una posición en la que el músculo no esté en tensión, de no hacerlo habrá desgarro de la sutura.

Fig. 1.- Sutura de tendón La aponeurosis de la línea media del abdomen se puede cerrar con una sutura de puntos continuos en surjet acompañada de puntos de refuerzo1,7 (Fig. 2) con poliglactin 910-0- montado en aguja redonda, el surjet tiene menos efecto de corte y mayor resistencia a la tensión, al repartirse la tensión en toda la sutura y no en un solo punto8, algunos Page 8 of 13

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prefieren el surjet ranverzado (Fig. 3)3,11 teniendo el inconveniente que al ser sometido a alta tensión se rompe el hilo, además de provocar isquemia.

Fig. 2- Sutura de surjet y Puntos de refuerzo

Fig. 3.- Sutura de surjet ranverzado En la incisión de Kocher se puede utilizar la sutura de surjet de Jones (Fig. 4)17, esta sutura incluye en un primer tiempo la aponeurosis y la masa muscular para en un segundo tiempo involucrar los bordes de la aponeurosis.

Fig. 4.- Puntos de Jones En casos donde la herida está infectada se prefiere cerrar la herida con puntos discontinuos de espesor parcial (Fig. 5) que incluya músculos, aponeurosis, peritoneo con polipropilene _1- montado en aguja redonda, la piel y el tejido celular subcutáneo se dejan abiertos. En casos más graves donde hay celulitis y necrosis de pared, después de realizar el desbridamiento se adiciona una sutura de retención tipo ventrofil (Fig. 6), manteniéndola por dos semanas, ésta sutura de Page 9 of 13

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espesor total preperitoneal incluye los músculos, aponeurosis, tejido celular subcutáneo y piel.

Fig. 5- Puntos de espesor parcial en la pared abdominal

Fig. 6- Puntos de espesor total en pared abdominal Ventrofil Otros materiales que se utilizan para cerrar la aponeurosis son el pologlinate, ácido poliglicólico, seda, etc. Músculo Es un tejido débil, móvil y muy inervado y vascularizado, razón por lo que se prefiere la separación de sus fibras que a realizar una sección transversal, ejemplo: en la incisión de Mc Burney. En incisiones como Mayo Judd, Kocher y otros abordajes el músculo es cortado junto a elementos nerviosos y vasos sanguíneos. Para su reparación, se aproxima el músculo con puntos separados de colchonero horizontal (Fig. 7)7,11 utilizando catgut cromado _00- montado en aguja redonda. Otros tipos de puntos incluyen el músculo y la aponeurosis para dar mayor firmeza a la sutura.

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Fig. 7: Puntos de Blair Donati horizontal Tejido celular subcutáneo Para evitar dejar espacios muertos en éste tejido al realizar su reparación, se aconseja realizar puntos separados simples (Fig. 8) con catgut simple -00- montado en aguja redonda, que incluya la fascia dérmica que es un elemento fuerte, que se encuentra en la mitad del tejido celular subcutáneo. Cuando existe la posibilidad de colección hemática o serosa es preferible dejar un dren de Penrrose.

Fig. 8: Puntos separados simples en tejido celular subcutáneo Piel Con el objeto de alcanzar los mejores resultados estéticos la piel debe ser tratada con delicadeza, utilizando instrumental de punta fina y atraumatico, como pinzas anatómicas y quirúrgicas que no maltraten los tejidos, los puntos serán colocados sin excesiva presión y retirados de cinco a siete días, tiempo necesario para que haya una adherencia firme de los bordes de la herida. Los materiales preferidos son los inertes a la reacción tisular como el polipropilene, polibustester, nylon, poliester, etc. En la sutura se puede utilizar los puntos separados de Algower o punto Suizo (Fig. 9), que tiene la ventaja que su entrada y salida del hilo los hace por un sólo lado de la herida, también se puede utilizar la sutura continua subcuticular denominada sutura intradérmica con excelentes resultados cosméticos (Fig. 11). Otra opción es el punto separado de Blair Donati horizontal 7 o el vertical (Fig. 10), tienen la ventaja de ser hemostáticos y dejar los bordes evertidos, con la desventaja que al dejarlos apretados dejan huellas de corte a cada lado de la herida. Cuando se deba cerrar heridas sometidas a cierta tensión, como aquellas localizadas en dorso, cuero cabelludo, flexura de los miembros, especialmente en los inferiores, las suturas se deben mantener Page 11 of 13

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inmovilizadas dos semanas como mínimo, so pena de que se reabra la herida.

Fig. 9: Puntos de Algower

Fig. 10: Puntos de Blair Donati vertical

Fig. 11: Sutura intradérmica Si la herida está potencialmente infectada se recurrirá a la sutura de los puntos simples discontinuos, ya que puede ser necesario tener que extraer uno o dos puntos para dar salida a la colección de sangre o pus (Fig. 12).

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Fig. 12: Sutura de piel con puntos simples continuos. Bibliografía 1. Kirk. R. M. Técnicas quirúrgicas básicas. Londres, Editorial Jims. 1975. 2. Christopher Davis, Sabiston David C. Jr. México. Editorial médica Panamericana. 1978. 3. Ian P. Todd. Cirugía de cólon, recto y ano. Argentina. Editorial médica Panamericana. 1983. 4. Hugh Dugley, Charles Rob, Rodney Smith. Cirugía de abdomen. Argentina. Editorial médica Panamericana. 1993. 5. Figueras Pi. Práctica quirúrgica. Barcelona. Editorial Salvat. 1984. 6. Clínicas quirúrgicas de Norteamérica. Técnicas de grapado quirúrgico. Vol. 3. Madrid. Editorial Interamericana. 1984. 7. Chrismann Federico E., Ottolenghi Carlos E., Raffo Juan Manuel, Grolman Gunther Von. Buenos Aires. Editorial El Ateneo. 1991. 8. Gutiérrez Vega Rafael. Vásquez Carpizo Jorge, Torres Brito Sara, Rodríguez Ferreira Pablo. Efecto de corte de las suturas en la pared abdominal. Revista Médica del Hospital General de México S.S 55(1): 9-12. 1992. 9. Dunphy J. Englebert, Way Lawrence W. México. Editorial El Manual Moderno, 1992. 10. Cosmetic result of lower midline laparotomy wounds: Polibustester and nylon skin suture in a randomized clinical trial. Trimbos J. Baptist, Sm,eets Maddie, Verdel Marion and Hermans Jo. 82(3) 390-393. 1993. 11. González Rascingno Gilberto. Suturas bajo tensión. Archivos argentinos de dermatología 43: 419-424. 1993. 12. Teixeira Nigro Aamaury José, Takeshi Hirota Roberto, María de Paula Rosana, Sibanto Simoes Alexandre Gomes, Trench Vieira Wilma Therezinha. Estudio comparativo, em cães , das gastrorrafias feitas com fios de polipropileno ou de ácido poliglicólico. Acta cirurgica brasileira 8(3) 118-123. 1993. 13. Kiilhoma P, Mäkinen T, Tenho T, Pitkänen and Hirvonen T. Comparison of two suture materials, dexon plus and maxon, in abdominal hysterectomy. Anales quirurgiae et gynaecologiae 83:47-49, 1994. 14. Van Meter Blake H, Thacker John, Rodeheaver George T, Edlich Richard F. Some Biomechanical considerations in microsutures. Annal of plastic surgery. 32(4): 401406. 1994. 15. Dodson Mark K, Megann Everett F, Sullivan Davis L and Meeks Rodney. Extrafacial wound deshicence: Deep en block closure versus superficial skin closure. Obstetric & Gynecology. 83(1) 142-145. 1994. 16. García Lara Enrique, Muñoz Martínez Bayardo, Martínez Ayala Hugo B. Valoración de un nuevo material de sutura, poliglecaprone (25) en Ginecología y Obstetricia. Ginecología y Obstetricia de México 64: 40-42, 1996. 17. Catedral de Cirugía de la Universidad de Guayaquil, Facultad de Medicina. Texto de Curugía. Guayaquil. 1998.

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