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Cuestionario 21 1. ¿Por qué la bacteriología de la tuberculosis es la columna vertebral del programa de control? 2. ¿Qué valor tiene una basiloscopia del liquido céfalo raquídeo con 4 baar en 100 campos? 3. ¿Qué valor tiene una basiloscopia de esputo con 10 baar en 100 campos? 4. ¿Qué está sucediendo en un laboratorio de tuberculosis que reporta 1% de tubos de cultivo contaminado? 5. ¿Qué es la proporción critica en la prueba de sensibilidad a fármacos antituberculosos por método a las proporciones? 6. Esquema de tratamiento de TBC.

Resolución:

1. Es fundamental para el ingreso y manejo de los pacientes al programa de prevención y control de tuberculosis. No se debe iniciar tratamiento

sin

haber

realizado

una

comprobación bacteriológica de la enfermedad mediante baciloscopia o cultivo.

Medicina Humana

A todo sintomático respiratorio debe practicársele la basiloscopia seriada de esputo:

Primera muestra: En el momento de detectarlo como Sintomático Respiratorio.

Segunda muestra: El día siguiente, el primer esputo de la mañana.

Tercera muestra: En el momento de entregar la segunda muestra.

A los pacientes que viven en áreas de difícil acceso, se les debe recoger las tres muestras el mismo día. En el laboratorio no debe haber horario de recepción para estas muestras. Deben recibirse a cualquier hora. No se debe solicitar

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baciloscopia de esputo como requisito de ingreso al estudio o trabajo, pues este examen sólo está indicado en las personas que son sintomáticos respiratorios. En niños se debe obtener estas muestras por aspirado gástrico.Si la primera muestra es positiva, no se hace necesario procesar las otras dos y con este criterio positivo debe iniciarse el tratamiento acortado supervisado. En caso de que las tres baciloscopias iniciales sean negativas y persista la sospecha clínica de Tuberculosis debe cultivarse la tercera muestra de esputo para cultivo de Micobacterias, por lo tanto el laboratorio debe conservar esa muestra de esputo en condiciones adecuadas para poder cultivarla.

2

Si se observan cuatro bacilo por un campo en promedio en 100 campos observados es un diagnostico postivo (+).

El diagnostico de tuberculosis extrapulmonar es muy importante

Tabla 1 Tuberculosis extrapulmonar según el sitio de infección y resultado de baciloscopia y cultivo.

Medicina Humana

Baciloscopia Sitio de infección

Positiva

Cultivo

Negativa

Positivo

Total de

Negativo

Casos

Núm.

%

Núm.

%

Núm.

%

Núm.

%

Núm.

%

Pleural

2

0.9

199

99

13

6.4

188

93.5

201

28.7

Urinaria

1

1.2

79

98.7

3

3.7

77

96.2

80

11.4

Meníngea

0

0

193

100

8

4.1

185

95.8

193

27.6

Otros

11

4.9

213

95

19

8.4

205

91.5

224

32.0

Total

14

2

684

98

43

6.1

655

93.8

698

100

3. Si se observa 10 BAAR en 100 campos se dé un diagnostico de Positivo (+).

4.

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La mayoría de las muestras clínicas enviadas al laboratorio de cultivo de TB están contaminadas en mayor o menor grado por gérmenes de la flora normal que se reproducen a una gran velocidad y se desarrollarían

rápidamente

en

la

superficie del medio. El Mycobacterium tuberculosis (Mtb) es de crecimiento lento,

por

lo

otros

microorganismos

digerirían los nutrientes del medio antes de que pudieran crecer los bacilos. Por esta razón la mayoría de las muestras deben someterse a procesos de digestión y

decontaminación

rigurosos

que

destruyan los desechos orgánicos y elimine la flora indeseable. El método de decontaminación de Petroff modificado, es uno de los más utilizados internacionalmente, sobre todo en los países de Latinoamérica y se ha demostrado su gran utilidad para el manejo clínico y epidemiológico de la TB, además utilizan para su elaboración reactivos que son de fácil obtención, económicos y no son dependientes de insumos ni equipos de una marca determinada. Si la TC es menor del 2%, también traduce un problema en el laboratorio, por lo que se hace necesario investigar si el tiempo de exposición al decontaminante fue superior al tiempo establecido o la concentración de verde malaquita en el medio de cultivo es más alta a lo normalizado, porque esto puede eliminar a los bacilos que pudieran haber estado en la muestra, además de la flora normal del sistema respiratorio, aportando resultados falsos negativos del cultivo.

5.

Medicina Humana

M. tuberculosis adquiere resistencia a los medicamentos antituberculosos mediante mutaciones que se producen en el cromosoma bacteriano. Hasta el momento no existen evidencias de que ocurra otro tipo de mecanismo en M. tuberculosis. Las mutaciones responsables de la resistencia medicamentosa se producen con una baja frecuencia, pero constante, y esta frecuencia varía según el medicamento. La exposición al medicamento no induce a mutaciones, sino más bien permite la

selección y replicación de los mutantes ya existentes, por

destrucción de las bacterias sensibles que de otra manera competirían por los nutrientes. El método de las proporciones de CANETTI, RIST Y GROSSET es el que se utiliza para establecer la sensibilidad o la resistencia de una cepa de M. tuberculosis a las distintas drogas antituberculosas. Este método consiste en medir la proporción de bacterias resistentes que existen en cada cepa.

UTILIDAD DE LA PRUEBA DE SENSIBILIDAD:

Clínica individual:

Cuando el paciente ha abandonado, en más de 2 veces, el tratamiento. Cuando el paciente tiene más de dos episodios de tratamiento. Cuando el

paciente no negativiza (fracaso) luego de 6to mes de

tratamiento. En todo paciente VIH/SIDA. Estudios epidemiológicos: Para determinar la resistencia primaria (RP) y la resistencia adquirida (RA).

Resistencia Primaria (RP): Es aquella que se observa en pacientes que nunca Recibieron tratamiento antituberculoso. Resistencia Adquirida (RA): Es aquella que aparece en el curso del tratamiento, usualmente como resultado de un régimen terapéutico

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inadecuado, fallas en la prescripción, falta de cumplimiento del tratamiento de parte del paciente. A fin de realizar una vigilancia epidemiológica de la evolución de la resistencia a drogas y evaluar los esquemas de tratamiento en el Programa de Control de la Tuberculosis. Los criterios de resistencia son: a) Concentración Crítica: Es la concentración capaz de inhibir el desarrollo de todas o casi todas las cepas salvajes (cepas aisladas de pacientes nunca tratados). b) Proporción Crítica: Es la proporción de mutantes resistentes de una población bacilar, por encima de la cual la cepa es considerada

resistente.

Se cuentan cuidadosamente las colonias desarrolladas en los tubos controles de la serie en que es posible hacerlo; la media de la suma de las colonias contadas en los dos tubos control indica el número de bacilos sembrados por tubo. En la

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misma serie se cuentan las colonias desarrolladas en cada una de los tubos con droga. La relación entre el número de mutantes resistentes a determinada droga y el número de bacilos sembrados (tubos control) multiplicada por 100 da el porcentaje de resistencia a esa droga. Comparando este porcentaje con la proporción crítica establecida para esa droga se determina si la cepa es sensible o resistente

6.

a) Dosis recomendada para el tratamiento inicial de la Tuberculosis:

b) Pautas posibles para el tratamiento de tuberculosis multirresistente duración Mínima en meses:

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c) Dosis recomendadas de medicamentos de segunda línea de tratamiento de la TBC

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Cuestionario 22

1. Para el diagnostico etiológico de los hongos ambientales ¿Por qué es necesario el cultivo de muestras seriadas? 2. ¿por que estos hongos pueden dar lugar a diagnósticos falsos negativos?

Resolución:

1. Según los tejidos comprometidos, las micosis se clasifican en: Superficiales, que afectan piel y fanéreos. . Profundas, comprometen

que tejido

subcutáneo, osteoarticular y visceral. Estas últimas pueden ser producidas por hongos

patógenos

(Histoplasma capsulatum,

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Coccidioides immitis, etcétera) o por hongos oportunistas, que son inofensivos en el huésped inmunocompetente, pero que actúan como patógenos en el inmunocomprometido. En los últimos años se ha observado un aumento importante de micosis oportunistas

debido

a

la

expansión

de

la

población

de

pacientes

inmunocomprometidos. Además de las infecciones fúngicas oportunista clásicas, como candidiasis, criptococosis, aspergilosis y mucormicosis, han emergido micosis por otros hongos que hasta hace poco tiempo se consideraban

simples

contaminantes,

como

por

ejemplo

Fusarium,

Trichosporon, Malassezia, etcétera. Esto ha obligado a los microbiólogos a familiarizarse con la morfología macro y microscópica de estos agentes, ya que el diagnóstico micológico es eminentemente morfológico, especialmente en hongos filamentosos.Las técnicas básicas de Bacteriología (aislamiento, identificación morfológica y bioquímica) son, en general aplicables a las levaduras

de

importancia

médica

(géneros:

Candida,

Cryptococcus,

Trichosporon, Rhodotorula.Pityrosporum y Torolopsis). No obstante, hay diferencias con respecto a las bacterias que es necesario destacar. El período de generación es más largo, por lo tanto debe mantenerse en incubación durante un tiempo prolongado. Los demartofitos, por ejemplo, pueden demorar hasta 4 semanas. Los hongos oportunistas, en cambio, son de desarrollo más o menos rápido, como por ejemplo Mcorales 24-48 horas, Apergillus 48-72 horas; Crytococcus 48-72 horas. El diagnóstico de laboratorio de las infecciones fúngicas requiere: 1)

Presunción diagnóstica por parte de los clínicos.

2)

Apropiada recolección de muestras.

3)

Procedimientos especiales de Laboratorio.

El estudio micológico consta de:

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1. Observación directa al fresco con líquidos clarificantes (KOH 10-20%, lactofenol) para pesquisa de levaduras e hifas. 2. Cultivos de hongos en agar Sabouraud glucosado, con sin antibióticos, con y sin ciclohexamida, en que se consideran tiempo de desarrollo, características macroscópicas y microscópicas (hifas y esporas), estudios de fermentación (zimograma) y utilización de carbono (auxonograma). 3. Estudio histológico: biopsias con tinciones especiales, como Gomori Grocott (impregnación argéntica). 4. Inmunodiagnóstico. Detección de antígenos capsulares, de pared fúngica, etcétera; son pruebas sensibles y una buena alternativa frente a cultivos que requieren períodos de incubación prolongados. Detección de anticuerpos: IgG, IgM con técnicas de inmunodifusión o con técnicas de anticuerpos marcados: ELISA e inmunofluorescencia. 5. Técnicas de biología molecular: hibridación de ADN, PCR. Las micosis que se observan con mayor frecuencia en nuestro medio son, entre las micosis superficiales, pitiriasis versicolor y dermatofitosis y, entre las profundas

oportunistas,

candidiasis,

criptococosis,

aspergilosis

mucormicosis. A continuación se revisará el diagnóstico micológico de éstas.

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y

2. Para el aislamiento primario de los hongos, se utilizan diversos medios de cultivo. Estos medios hay que seleccionarlos en función del hongo que se sospeche y del tipo de muestra.Los medios de cultivo se pueden utilizar en tubos cerrados con tapón de rosca o en placas de Petri. La gran superficie de estas últimas facilita el aislamiento y la dilución de sustancias

inhibitorias

en

las

muestras. Es importante que el medio no se deseque por lo que el espesor de las mismas debe ser por lo menos de 25 mm, aproximadamente 35-40 mL de medio. Las placas se contaminan con facilidad durante la incubación por lo que es aconsejable sellarlas con cinta adhesiva. Los medios en tubo tienen la ventaja de que no se deshidratan y se contaminan menos, pero en cambio tienen menos superficie. Si la muestra es de una zona contaminada medios

se

deben

que

incluir

contengan

Cloranfenicol y Cicloheximida. El primero inhibe los contaminantes bacterianos y el segundo inhibe el crecimiento de hongos saprofitos. Hay algunas especies patógenas que

pueden

ambos,

por

ser

inhibidas

esta

razón

por es

importante usar medios con y sin

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agentes inhibidores. Las muestras de zonas estériles pueden inocularse en medios sin sustancias inhibitorias. La temperatura de incubación debe ser seleccionada teniendo en cuenta el tipo de hongo, en general, los medios deben incubarse a 25ºC y a 37ºC durante 4 semanas antes de considerarse como negativos. Si se emplean tubos con tapón de rosca deben estar flojos para permitir la entrada de aire.

Medios más utilizados: aAgar Dextrosado de Saboureaud con Cicloheximida y Cloranfenicol: se utiliza para el aislamiento e identificación de dermatófitos y Cándidas. Agar Dextrosado con Cloranfenicol sin Cicloheximida: se utiliza para el aislamiento e identificación de patógenos ambientales y oportunitas. Agar de harina de maíz (“CornMeal Agar”):

1)

Suplementado con Tween 80: Para diferenciar distintas especies de Cándida y para realizar subcultivos ya que estimula la esporulación de hongos miceliales.

2)

Suplementado con 10 gramos de Glucosa: Para diferenciar Trichophyton

Agar de Urea: se utiliza para diferenciar entre levaduras e identificar diferentes especies de Trichophyton.

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Cuestionario 23

1. Por qué los hongos dermatofitos son aislados exclusivamente de las muestras de piel, pelos y uñas? 2. Por qué es importante el diagnostico etiológico de estos hongos?

Resolución:

1. Los hongos dermatofitos son queratinofilicos y queratinoliticos por lo que son capaces de degradar las superficies de queratina (capacidad de invadir la piel, el cabello y las uñas). Los dermatofitos son hongos filamentosos que afectan a la epidermis y anejos cutáneos. La principal característica de ellos es que invaden las capas superficiales queratinizadas de la piel, pelos y uñas. Algunos atacan la queratina, allá donde esté en la naturaleza; otros son altamente especializados y, por tanto, restringen su patogenicidad a ciertos huéspedes y tejidos. Producen manifestaciones clínicas muy variables, desde síntomas leves, hasta lesiones supuradas e inflamatorias intensas, que reciben el nombre genérico de dermatofitosis o tiñas. Los dermatofitos son un grupo de hongos relacionados entre sí que presentan la capacidad de invadir los tejidos queratinizados (piel, pelo, uñas) del hombre y de

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los animales, produciendo una enfermedad que se denomina dermatofitosis o, más comúnmente, tiña. Los dermatofitos son mohos que forman conidios que tienen esporas asexuales inmóviles, que se forman directamente de una célula conidiógena o esporógena, lo que principalmente los caracteriza y con lo cual se les

identifican, crecen principalmente en las capas superficiales de células

queratinizadas donde forman sus conidios.

Cuando el dermatofito (artroconidio o fragmento de hifa) ingresa a un hospedero susceptible se adhiere al estrato córneo de la piel, la manifestación clínica es de tipo eczema acompañado de manifestaciones alérgicas, en algunos casos puede haber una inflamación importante, luego continúa invadiendo los queratinocitos en forma circular o centrífuga y después de algunos días se forma una lesión circular, descamativa con bordes eritematosos (también conocido como "lesiones en anillos" ) y además pueden formarse placas hiperqueratósicas. Generalmente, tiende a una resolución espontánea y en algunas ocasiones se transforma en una infección persistente. En el pelo, invaden en dirección del folículo piloso.

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2. Desde el punto de vista del diagnóstico, es muy importante realizar una toma correcta del material. Cuando la lesión afecta a la piel lampiña, hay que efectuar una limpieza y desinfección con alcohol de 70% y rascar con bisturí estéril la periferia de la lesión. Si afecta a los espacios interdigitales, deben rasparse ambos lados y la base de cada espacio interdigital y debe tomarse muestra siempre del cuarto espacio interdigital, ya que puede encontrarse allí el dermatofito a pesar de no existir lesión ninguna. Cuando la lesión afecta al pelo, hay que tomar

con

enfermos longitud,

unas de

a

pinzas

pocos veces

los

pelos

milímetros mezclados

de con

escamas, y desechar los pelos largos sanos. Se puede examinar el cuero cabelludo en una habitación oscura con luz de Wood (luz ultravioleta de 365 nm, que pasa a través de un filtro de cristal que contiene óxido de niquel). La piel normal muestra un color azul y las zonas infectadas una fluorescencia verde brillante. Tan solo es positiva en M. audouinii, M. canis, Microsporum ferrugineum, Microsporum distortum y T. schoenleinii; por el contrario, es negativa en T. tonsurans, T. violaceum y otras especies de Trichophyton. En el caso de las onicomicosis por dermatofitos, se debe rascar la parte más profunda de la cara interna de la uña. Todas las muestras obtenidas se remitirán en una placa Petri o contenedor estéril al laboratorio, para su procesamiento. La identificación se efectúa:

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1) en primer lugar, por examen microscópico directo, para lo cual colocaremos una gota de KOH al 10-20% en un portaobjetos y mezclaremos con una pequeña cantidad del material a examinar (piel, raspado de uñas o pelos).

2) a continuación, se pasa suavemente el portaobjetos a través de una llama baja de un mechero Bunsen, para facilitar el aclaramiento, pero evitando que hierva. También puede utilizarse azul de lactofenol, no siendo necesario en este caso el calentamiento.

3) cuando la lesión es producida por un dermatofito se observan hifas septadas y artrosporas. Si el parasitismo es pilar, existen distintos tipos morfológicos: microspórico, microide, megaspórico, ectótrix, endótrix y fávico, dependiendo del tamaño de las esporas (caso de estar presentes), la disposición en el interior o en la superficie del cabello, etc. El medio universalmente utilizado para el aislamiento de los dermatofitos es el agar glucosado de Sabouraud, pH 5,6, al que se le pueden añadir antibióticos (cloranfenicol, gentamicina, tobramicina), o antifúngicos (cicloheximida), para inhibir el crecimiento de bacterias y hongos contaminantes, por lo general presentes en este tipo de muestras clínicas. Otro medio que se usa con mucha frecuencia es el DTM (Dermatophyte Test Medium), que vira a color rojo como consecuencia

de

la

alcalinización

producida en el medio por el crecimiento del hongo. También pueden usarse el agar Mycosel o el Mycobiotic. Para facilitar la esporulación se usa el medio de Borreli, y para pruebas bioquímicas se emplea el agar Trychophyton. La prueba

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de la ureasa se realiza con el medio de agar urea de Christensen. Otra prueba que puede usarse es la de perforación in vitro del pelo, para diferenciar T. rubrum de T. mentagrophytes

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Cuestionario 27

1) Complicación más frecuente en nuestro medio de pacientes con VIH positivo 2) A quienes se les llama grupo alto riesgo en la infección por VIH 3) Define los conceptos siguientes: 

Periodo de ventana



Portador



Complejo ganglionar relacionado al SIDA

Resolución:

1. Los

pacientes

VIH

positivos presentan como característica

diferencial

alteraciones

tanto

cuantitativas

como

cualitativas en el sistema inmune, esencialmente en la

inmunidad

máxima

celular,

responsable,

entre otras funciones, de protegemos frente a las infecciones virales. La

prevalencia

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de

la

infección por los virus herpes simple es muy alta, llegando al 80-100% para el VHS-1 en poblaciones de nivel socio-económico bajo y del 10-70% para el VHS-2 en función de la actividad sexual y el estatus socio-económico. El virus herpes simple es el agente etiológico más frecuente de la úlcera genital en el mundo occidental, y la segunda causa de proctitis en población homosexual, tras la gonococia. Por todo ello nos encontramos ante una patología ampliamente distribuida. Las manifestaciones clínicas de la infección por el VHS, en pacientes VIH positivo con altos niveles de células CD4, son un proceso autolimitado que en nada difiere en su expresión de las producidas en sujetos inmunocompetentes. No obstante y según progresa la enfermedad, al aumentar la inmunodepresión cambia su patrón produciéndose variaciones ostensibles. Toda úlcera de más de treinta días de evolución que no haya re-epitelizado, producida por virus herpes simple, en ausencia de cualquier otro tipo de inmunodepresión, esta considerada dentro del grupo de patologías diagnósticas de SIDA. El herpes genital en pacientes con SIDA suele ser, como el oro-labial, de mayor intensidad, pudiéndose presentar de forma bilateral y dar lugar a sintomatología general, independientemente de no ser una primoinfección; de mayor duración, incluso tendiendo a la cronicidad; presentar recidivas con una periodicidad bastante menor; y asociarse más frecuentemente a complicaciones que, a su vez, tienen un carácter más grave. Es relativamente habitual la sobre-infección de las ulceraciones por agentes bacterianos o Candida albicans.

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2.

Evaluar

a

grupos

de

(hombres usuarios

personas alto

en

riesgo

homosexuales, de

drogas

inyectables y sus parejas sexuales,

al

igual

que

trabajadoras sexuales). En los homosexuales que practican el coito anal ese riesgo es muy elevado, sobre todo en el receptivo, y más aún

cuando

mantienen

se

contactos

sexuales con varias parejas (promiscuidad homosexual). También hay posibilidad de transmisión del VIH mediante "sexo oral" (7% de los casos de homosexuales

en

San

Francisco).Los varones homosexuales fueron el grupo más afectado al inicio de la epidemia de SIDA, precisamente porque coincidían en ellos las relaciones sexuales de muy alto riesgo (como el coito anal) y la elevada promiscuidad.

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3.

PERIODO DE VENTANA: O de seroconversión, se corresponde con el primer estadío de la infección, es decir que, a pesar de un resultado negativo (no reactivo), la persona puede estar infectada y, por lo tanto, transmitir el virus, debido a que el organismo no ha tenido aún tiempo de desarrollar la suficiente cantidad de anticuerpos en la sangre para ser detectados a través del Test de Elisa. El período ventana, entonces, se extiende desde el ingreso del virus al organismo hasta el momento en que éste genera el número de anticuerpos necesario para ser captados por las pruebas. Es por este motivo que se debe repetir la prueba en un período de 3 meses para asegurar el resultado. Las técnicas realizadas mas frecuentemente son: ELISA (técnica sensible pero no específica) WESTERN BLOT (test confirmatorio por ser específico)

Los test pueden dar resultados falsos positivos o falsos negativos, por lo tanto las veces que da positivo debe ser verificado por pruebas confirmatorias.

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PORTADOR: Se llama portador a la persona que, tras adquirir la infección por el VIH, no manifiesta síntomas de ninguna clase. Tanto el portador como el enfermo de SIDA se denominan seropositivos, porque tienen anticuerpos contra el virus que pueden reconocerse en la sangre con una prueba de laboratorio. Ser portador del virus o ser seropositivo significa que puede transmitir la enfermedad, pero que todavía no la ha desarrollado (puede tardar varios años y hasta entonces no presentar ningún síntoma de la enfermedad).

COMPLEJO GANGLIONAR RELACIONADO AL SIDA: Patológicamente, los linfomas relacionadas con el SIDA están compuestos de un estrecho abanico de tipos histológicos que consisten casi exclusivamente en tumores agresivos a base de células B. Estos comprenden el linfoma de células grandes difusas; el inmunoblástico B; y el de células pequeñas no hendidas, de Burkitt o semejante. Los linfomas asociados con el VIH pueden ser categorizados como: 1) linfoma primario del sistema nervioso central (PCNSL, por sus siglas en inglés) los cuales representan 20% de todos los casos de linfoma no Hodgkin en los pacientes del SIDA; 2) linfoma sistémico; y 3) linfoma de efusión primaria. Este último se ha relacionado con el Sarcoma de Kaposis asociado con el virus del hérpes humano, tipo 8 (KSHV/HHV-8).

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