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ATM Área Técnica Municipal para la Gestión de los Servicios de Agua y Saneamiento

LIBRO N° 01 REGISTRO DE ORGANIZACIONES COMUNALES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SANEAMIENTO DISTRITO : CARHUAZ PROVINCIA : CARHUAZ DEPARTAMENTO : ANCASH

2016

Ojo esta hoja es para la legalización del libro

ACTA DE REGISTRO DE ORGANIZACIÓN COMUNAL N°_______ En el Área Técnica Municipal para la Gestión de los Servicios de Agua y Saneamiento de la Municipalidad Provincial de Carhuaz, Distrito de Carhuaz, Provincia de Carhuaz, Departamento Ancash, siendo las _____:_____ horas del día _____/_____/______, se inscribe en el Libro de Registro de Organizaciones Comunales Prestadoras de Servicios de Agua y Saneamiento a la Organización Comunal que se asienta con el nombre de ______________________________________________________________ __________________________________________________________________, con el N°_________, por mandato del señor Alcalde de esta municipalidad, en cumplimiento del Artículo 175° del Texto Único Ordenado del Reglamento de la Ley General de Servicios de Saneamiento N° 26338, quien mediante Resolución de Alcaldía N°_______________________________ de fecha _____/_____/_______, ha dispuesto la inscripción de esta organización comunal, cuyo nombre aparece líneas arriba y se dedica a la prestación de servicios de saneamiento en el: Caserío: ___________________________ Centro Poblado: _______________________________________________________ Distrito: ________________________Provincia de Carhuaz, Departamento Ancash, cuyo Consejo Directivo ha sido elegido por un periodo de dos (2) años desde el _____/_____/______, hasta el _____/_____/______, y está conformado por las siguientes personas: N° 1 2 3 4 5

CARGO PRESIDENTE/A SECRETARIO/A TESORERO/A VOCAL 1 VOCAL 2

NOMBRES Y APELLIDOS

N° DNI

También se ha elegido en el órgano de fiscalización por un periodo de tres (3) años desde el _____/_____/______, hasta _____/_____/______, a: N°. 1

CARGO FISCAL

NOMBRES Y APELLIDOS

N° DNI

La Organización consideró pertinente registrar la información adicional siguiente: N°. 1 2 3 4

CARGO

NOMBRES Y APELLIDOS

N° DNI

C aracterísticas del sistema de abastecimiento de agua Tipo de Sistema de Agua Potable Por Gravedad Por Bombeo

Tipo de Fuente

Sin Planta de Tratamiento

Con planta de Tratamiento

Subterránea (manantial, pozo) Superficial (río, quebrada,laguna) Subterránea Superficial

N° de horas de servicio de agua potable al día (promedio): _____________ Hr/día El sistema de agua potable dispone de las siguientes fuentes (medido en épocas de estiaje): Fuente 01 _________________l/s Coordenadas E:__________N:________________ Fuente 02_________________l/s. Coordenadas E:__________N:________________ Fuente 03__________________l/s Coordenadas E:__________N:________________ Fuente 04_________________l/s Coordenadas E:__________N:________________

Tipo de Unidad Básica de Saneamiento: UNIDAD BASICA DE SANEAMIENTO ( UBS) Arrastre Letrina compostera Hidraúlico

Letrina de hoyo Seco

Sin servicio de Saneamiento

Alcantarillado

(Marcar con una x en el recuadro que corresponda) Observaciones: _____________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ ____________________ N° de Familias de la localidad o comunidad 2016 2018 2020 Año N°Familias N° de asociados registrados Año

2016

: 2022

2024

2026

2028

2030

2032

: 2018

2020

2022

2024

2026

2028

2030

2032

2018

2020

2022

2024

2026

2028

2030

2032

2016

2018

2020

2022

2024

2026

2028

2030

2032

S/

S/

S/

S/

S/

S/

S/

S/

S/

N° Socios

N° de asociados activos: Año N° S.Activos

2016

Cuota familiar mensual S/. Año N° S.Activos

:

Siendo las _____:_____ horas del mismo día, se da por concluida la presente, firmando en señal de conformidad.

Responsable del ATM

Presidente/a de la Organización Comunal

EN CASO DE RENUNCIA/FALLECIMIENTO Y/O OTRAS CAUSALES DE VACANCIA DE ALGÚN MIEMBRO DE LA JASS O FISCAL

Cargo

Motivo

Fecha Día/Mes/Año

Nombres y Apellidos del nuevo integrante

N° DNI

Fecha Asamblea elección nuevo integrante

Responsable del ATM RENOVACION DEL CONSEJO DIRECTIVO DE LA JASS Y FISCAL

PERIODO DE VIGENCA DEL

Presidente/a de la Organización Comunal

DEL Día/Mes/Año

AL Día/Mes/Año

CONSEJO DIRECTIVO N° 1 2 3 4 5

CARGO PRESIDENTE/A SECRETARIO/A TESORERO/A VOCAL 1 VOCAL 2

NOMBRES Y APELLIDOS

N° DNI

Periodo de tres (3) años desde el _____/_____/______, hasta _____/_____/______, a: N°. 1

CARGO FISCAL

NOMBRES Y APELLIDOS

N° DNI

La Organización consideró pertinente registrar la información adicional siguiente: N°. 1 2 3 4

CARGO

NOMBRES Y APELLIDOS

N° DNI

Responsable del ATM

Presidente/a de la Organización Comunal

EN CASO DE RENUNCIA/FALLECIMIENTO Y/O OTRAS CAUSALES DE VACANCIA DE

O FISCAL

Cargo

Motivo

Fecha Día/Mes/Año

ALGÚN MIEMBRO DE LA JASS

Nombres y Apellidos del nuevo integrante

N° DNI

Fecha Asamblea elección nuevo integrante

Responsable del ATM

Presidente/a de la Organización Comunal

RENOVACION DEL CONSEJO DIRECTIVO DE LA JASS Y FISCAL

PERIODO DE VIGENCA DEL

DEL Día/Mes/Año

AL Día/Mes/Año

CONSEJO DIRECTIVO N° 1 2 3 4 5

CARGO PRESIDENTE/A SECRETARIO/A TESORERO/A VOCAL 1 VOCAL 2

NOMBRES Y APELLIDOS

N° DNI

Periodo de tres (3) años desde el _____/_____/______, hasta _____/_____/______, a: N°. 1

CARGO FISCAL

NOMBRES Y APELLIDOS

N° DNI

La Organización consideró pertinente registrar la información adicional siguiente: N°. 1 2 3 4

CARGO

NOMBRES Y APELLIDOS

Responsable del ATM

N° DNI

Presidente/a de la Organización Comunal

EN CASO DE RENUNCIA/FALLECIMIENTO Y/O OTRAS CAUSALES DE VACANCIA DE ALGÚN MIEMBRO DE LA JASS O FISCAL Cargo

Fecha Día/Mes/Año Motivo

Nombres y Apellidos del nuevo integrante

N° DNI

Fecha Asamblea elección nuevo

integrante

RENOVACION DEL CONSEJO DIRECTIVO DE LA JASS Y FISCAL

Responsable del ATM

PERIODO DE VIGENCA DEL

DEL Día/Mes/Año

Presidente/a de la Organización Comunal AL Día/Mes/Año

CONSEJO DIRECTIVO N° 1 2 3 4 5

CARGO PRESIDENTE/A SECRETARIO/A TESORERO/A VOCAL 1 VOCAL 2

NOMBRES Y APELLIDOS

N° DNI

Periodo de tres (3) años desde el _____/_____/______, hasta _____/_____/______, a: N°. 1

CARGO FISCAL

NOMBRES Y APELLIDOS

N° DNI

La Organización consideró pertinente registrar la información adicional siguiente: N°. 1 2 3 4

CARGO

NOMBRES Y APELLIDOS

Responsable del ATM

EN CASO DE RENUNCIA/FALLECIMIENTO Y/O OTRAS CAUSALES DE VACANCIA DE

O FISCAL

N° DNI

Presidente/a de la Organización Comunal ALGÚN MIEMBRO DE LA JASS

Cargo

Motivo

Fecha Día/Mes/Año

Nombres y Apellidos del nuevo integrante

Responsable del ATM

RENOVACION DEL CONSEJO DIRECTIVO DE LA JASS Y FISCAL

PERIODO DE VIGENCA DEL

DEL Día/Mes/Año

N° DNI

Fecha Asamblea elección nuevo integrante

Presidente/a de la Organización Comunal AL Día/Mes/Año

CONSEJO DIRECTIVO N° 1 2 3 4 5

CARGO PRESIDENTE/A SECRETARIO/A TESORERO/A VOCAL 1 VOCAL 2

NOMBRES Y APELLIDOS

N° DNI

Periodo de tres (3) años desde el _____/_____/______, hasta _____/_____/______, a: N°. 1

CARGO FISCAL

NOMBRES Y APELLIDOS

N° DNI

La Organización consideró pertinente registrar la información adicional siguiente: N°. 1 2 3 4

CARGO

NOMBRES Y APELLIDOS

Responsable del ATM

EN CASO DE RENUNCIA/FALLECIMIENTO Y/O OTRAS CAUSALES DE VACANCIA DE

O FISCAL

N° DNI

Presidente/a de la Organización Comunal ALGÚN MIEMBRO DE LA JASS

Cargo

Motivo

Fecha Día/Mes/Año

Responsable del ATM

Nombres y Apellidos del nuevo integrante

N° DNI

Fecha Asamblea elección nuevo integrante

Presidente/a de la Organización Comunal