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Instituto de Estudios Superiores de Chiapas Universidad Salazar

Escuela de Medicina

Integración Básica- Clínica I

Catedráticos: Dra.Roselina María Solís Rodríguez Dr. Francisco Iván Pascacio Jiménez

Resumen Completo sobre IVU pediatría Presenta:

Pascacio Gutiérrez Luis Miguel

5º Semestre Grupo A

Tuxtla Gutiérrez, Chiapas a 03/04/2020

DEFINICION La infección de vías urinarias es un trastorno del sistema urinario en el que existe un proceso inflamatorio secundario a la presencia de un agente infeccioso. La infección de vías urinarias no complicada en menores de 18 años se refiere a la presencia de signos y síntomas sugestivos de infección urinaria, con la identificación microbiológica a través de urocultivo, sin evidencia previa de anormalidades anatómicas o fisiológicas subyacentes del tracto urinario (incluyendo pielonefritis), que es causada por patógenos que en general son sensibles a la mayoría de los agentes antimicrobianos. EPIDEMIOLOGIA La infección de vías urinarias (IVU) infección de vías urinarias (IVU) infección de vías urinarias (IVU) es un problema frecuente en la población pediátrica. La Organización Mundial de la Salud ha estimado que la enfermedad se diagnostica en 1% de los niños y 3-8% de las niñas. La mayor parte de las infecciones ocurre durante los primeros años. La tasa reportada de recurrencia es de 12 a 30%, con mayor probabilidad en menores de seis meses, en caso de reflujo vesico-ureteral grave y en aquellos con gamagrafía renal anormal al momento de la primera infección. En contraste con el curso generalmente benigno en la población adulta, la IVU en los niños, especialmente en menores de tres años, tiene mayor dificultad para el diagnóstico y riesgo de complicaciones y secuelas. Se calcula que la infección urinaria ocurre en un 2.1% de las niñas y en 2.2% de los niños antes de los dos años de edad. Entre un 8 y 40% de los menores de seis años con IVU tienen reflujo vesicoureteral; otras anormalidades comunes incluyen hidronefrosis, uropatía obstructiva y doble sistema colector. De un 10 a 65% de los de menos de dos años presentarán cicatrices renales. Estas últimas se asocian con el desarrollo de hipertensión y enfermedad renal terminal. Se ha encontrado que entre 10 y 25 % de los enfermos con insuficiencia renal crónica, tienen como causa pielonefritis crónica. ETIOLOGIA Las vías para la adquisición de IVU en la edad pediátrica son la hematógena y la ascendente; la primera se presenta más frecuentemente en recién nacidos y menores de tres meses de vida y la segunda es la más frecuente en otros grupos etáreos. La IVU se asocia con mayor frecuencia a Escherichia coli (E. coli); esta bacteria normalmente coloniza el intestino del huésped, la piel perineal, el área periuretral y de allí asciende a la uretra y vejiga. El 71% de los aislamientos de E. coli de las vías urinarias poseen fimbrias que facilitan su adherencia al epitelio de las vías urinarias, que es el primer paso para la colonización y posteriormente desarrollar el proceso infeccioso. La colonización se acompaña de la liberación de productos bacterianos como el lípido A, que inicia la respuesta inflamatoria, o la endotoxina de bacterias Gram negativas que favorece la presencia de fiebre y otros síntomas urinarios. Es importante identificar por urocultivo la etiología de la IVU mediante la toma de una muestra adecuada, con fines de tratamiento y pronóstico. Por lo tanto la identificación adecuada de una IVU debe considerarse una urgencia para lo cual se adecuarán los tiempos para efectuar los estudios necesarios.

FISIOPATOLOGIA La ITU puede producirse por vía hematógena o por vía ascendente. Existen factores de riesgo para padecer ITU dependientes del huésped y del patógeno. Las infecciones del tracto urinario pueden producirse por dos mecanismos: por diseminación hematógena a partir de una bacteriemia (más frecuentemente en neonatos y lactantes pequeños) o por vía ascendente, mediante el paso de gérmenes procedentes del área perineal a través de la uretra (en las niñas, la proximidad uretra-recto facilita esta vía). Son factores de riesgo de ITU dependientes del huésped los siguientes: raza blanca, malformaciones urinarias, RVU, disfunción vesical, estreñimiento, instrumentación de la vía urinaria, mala técnica de higiene perineal, oxiurasis, la actividad sexual en las adolescentes, no estar circuncidado, tener familiares de primer grado con historia de ITU o de RVU y dilatación piélica. Actualmente, se acepta la existencia de una predisposición genética e individual para padecer ITU. Los Pili o fimbrias que poseen algunos serotipos de E. coli se consideran factor de riesgo de ITU dependientes del patógeno y facilitan la adhesión al epitelio urinario. La lactancia materna es un factor protector. CUADRO CLINICO La presentación clínica puede ser inespecífica y diferente según la edad del niño, por lo que debemos tener un alto índice de sospecha. La clínica es más inespecífica cuanto menor es la edad del niño. El signo más común es la fiebre. La presencia de fiebre alta (39°C) con diagnóstico clínico de ITU podría ser un indicador práctico de pielonefritis según la Academia Americana de Pediatría (AAP). Otros síntomas dependientes de la edad son: • En niños menores de 2 años: rechazo del alimento, llanto durante la micción, irritabilidad, vómitos o estancamiento ponderal. En neonatos: ictericia prolongada o sepsis, y en prematuros: bradicardia y pausas de apnea. • En niños mayores de 2 años, la clínica puede ser más orientativa. En caso de ITU alta: fiebre, dolor en fosa renal, malestar general y escalofríos. En caso de ITU baja: disuria, polaquiuria, tenesmo vesical, urgencia miccional y dolor suprapúbico. La presencia de otro foco de infección clínicamente objetivo no excluye la posibilidad de tener una ITU, pero reduce la probabilidad a la mitad. Debemos hacer especial hincapié en descartar ITU en niños/as de raza blanca, menores de 12 meses, con fiebre mayor de 39°C de más de 24-48 horas de evolución, sobre todo en ausencia de otro foco que justifique la fiebre. DIAGNOSTICO En general una infección de vías urinarias causadas por un solo microorganismo en concentraciones elevadas de acuerdo a la técnica de recolección de orina. Se recomienda que la obtención de la muestra de orina para cultivo se realiza empleando maniobras no invasivas con técnica limpio y apropiada y en caso de no ser posible pueden emplearse técnicas invasivas como un cateterismo.

En todos los niños menores de 6 meses de vida y en todas las niñas menores de 2 años deben ser tratados con antimicrobianos la muestra debe ser atendida por catéter. En el niño continente se recomienda conectar la orina limpia de la mitad del Zorro tomando en cuenta que existe cierto riesgo de contaminación debe esperarse la limpieza de los genitales externos de los varones la orina debe recogerse con el prepucio retirado todo lo que sea posible. Es necesario que la toma de la muestra para urocultivo sea realizada con la técnica adecuada ya que la contaminación cuando se utiliza bolsa recolectora es muy importante comparada con las muestras tomadas por cateterismo modificando su especificidad como prueba diagnóstica. La muestra de orina debe procesarse en la primera hora si no es posible debe conservarse refrigeración máximo por 24 horas a 4 grados centígrados. En niños de bajo riesgo en los que no se requiere un diagnóstico o tratamiento inmediato estaría justificado el empleo de técnicas no estériles como la bolsa de civa perineal Y si tiene la técnica adecuada un resultado negativo es confiable pero el resultado positivo debe confirmarse con cateterismo vesical. En los niños que requieran dije mediato de antibioticoterapia debe emplearse de entrada una técnica estéril la cual debe realizarse en segundo o tercer nivel de atención. En el niño con micción voluntaria podría recoger se orina limpia de la mitad del chorro miccional. El uso combinado de las pruebas de estearasa leucocitaria más la identificación de nitritos incrementa la posibilidad de agnóstica de ivu que cada una en forma separada con valor de índice de verosimilitud positivo de 28.2 y negativo de 0.36. En la práctica clínica cotidiana es indispensable utilizar el estudio microscópico del sedimento urinario y cultivo de orina Para el diagnóstico de ivu en menores de 18 años además de las pruebas rápidas de estearasa leucocitaria y búsqueda de nitritos. El estudio microscópico del sedimento urinario incluye búsqueda de leucocitos bacterias y tinción de gram. Realizar ultrasonido renal y vesical a todos los niños y niñas menores de 3 años en su primera infección documentada en edades posteriores descartar factores de riesgos antes de indicar estreñimiento inicio de vida sexual activa y control de esfínteres resistentes.

TRATAMIENTO El tratamiento de ivu no complicada de origen comunitario en niños de 6 meses a 12 años con trimetropim a 10 mg/kg/día Comparado con el trimetropim el sulfametoxazol a 8/40mg/kg/día durante 10 días no tuvo diferencias significativas en la mejoría bacteriológica o respuesta clínica. No existen diferencias en la respuesta al tratamiento de ivu bajas no complicadas cuando se utiliza trimetroprim con sulfametoxazol a 8/40mg/kg/día Comparado con cefixima 8mg/kg/día.

En el tratamiento con antibióticos orales en niños de 3 meses o mayores con ivu bajas la Selección del antimicrobiano debe efectuarse directamente con base el resultado de biológicos y estudios de sensibilidad a los antimicrobianos de primera elección: trimetoprim con sulfametoxazol, amoxicilina, amoxicilina con ácido clavulánico, nitrofurantoína o cefalosporinas de primera o segunda generación a dosis recomendada. Pues existe evidencia de complicación el tratamiento intravenoso empírico de primera elección es con aminoglucósidos en dosis única diaria o cefalosporina de segunda o tercera generación. Alas 48-72 horas debe tomarse un nuevo urocultivo y reconsiderar el tratamiento en función de la evolución especialmente de los resultados de urocultivo y antibiograma. La duración del tratamiento de ivu de alto riesgo o pielonefritis deberá ser superior a 7 días de 7 a 14. En el niño menor de 2 años es recomendable realizar tratamientos prolongados hasta de 10 a 14 días ya que tiene mucho mayor riesgo de cicatriz. La ingesta abundante de líquidos ayuda a aliviar la disuria.

COMPLICACIONES 1. Absceso renal corticomedular. Puede ser simple o múltiple, generalmente complica una pielonefritis con presencia de reflujo pieloureteral o de obstrucción urinaria. Cursa como una ITU grave. La prueba de imagen de elección es TC. Una antibioticoterapia precoz puede conseguir la curación completa. El absceso renal requiere intervención quirúrgica, generalmente drenaje y rara vez nefrectomía parcial o total. 2. Abscesos corticales múltiples. Se deben a una infección hematógena de un foco a distancia (principalmente cutáneo, óseo o endocárdico). El foco de base no se detecta en ~1/3 de los pacientes en el momento del diagnóstico de la infección renal. Un 90 % de los casos está causado por S. aureus. A nivel cortical se forman numerosos microabscesos, que confluyen formando abscesos de mayor tamaño, los cuales pueden alcanzar el tracto pieloureteral. Se producen con mayor frecuencia en usuarios de drogas intravenosas, diabéticos y pacientes en diálisis. Los cultivos de orina y de sangre son habitualmente negativos. La prueba de imagen de elección es TC. Tratamiento: antibióticos y procedimientos quirúrgicos como en el absceso renal corticomedular. 3. Absceso perinefrítico. Exudado purulento localizado entre la cápsula renal y la fascia perirrenal. Causas: pionefrosis (especialmente asociada a nefrolitiasis), pielonefritis y su complicación como el absceso corticomedular, abscesos corticales renales, raramente de origen hematógeno. ~1/4 de los casos ocurre en diabéticos. Generalmente se manifiestan con fiebre, escalofríos y dolor lumbar. A veces se puede palpar una tumoración en la región lumbar. El hemocultivo es positivo en un 10-40 % de los casos. La prueba de imagen de elección es TC (la ecografía produce falsos negativos en ~30 % de los casos). Tratamiento: drenaje quirúrgico o percutáneo y antibióticos basados en el urocultivo, hemocultivo y material drenado.

4. Pionefrosis. Suele derivar de la infección ascendente de una hidronefrosis, habitualmente asociada a litiasis. La pionefrosis aguda cursa como una ITU grave. Tratamiento: intervención urológica. 5. Pielonefritis gangrenosa. Nefritis bacteriana multifocal que provoca necrosis y presencia de gas en el parénquima renal o en el espacio perirrenal. En ~95 % de los casos ocurre en pacientes diabéticos con obstrucción urinaria, más comúnmente en mujeres. Clínicamente cursa como una ITU severa con manifestaciones de shock séptico. A veces se palpa crepitación alrededor del riñón afectado. Un caso menos grave es la pielitis gangrenosa con presencia de gas solo en el sistema pielocalicial. Las pruebas de imagen muestran la presencia de gas. Tratamiento: drenaje quirúrgico y antibióticos. A pesar del tratamiento la mortalidad alcanza el 60 % y la nefrectomía puede reducirla hasta el 20 %. 6. Necrosis papilar. Necrosis papilar y desprendimiento de una papila renal a consecuencia de una infección ascendente, que a su vez puede ocasionar un cólico renal. La mayoría de los casos ocurre en pacientes diabéticos. El cuadro clínico es similar a la PNA grave. Tratamiento: la antibioticoterapia suele ser eficaz. El tratamiento invasivo solo es necesario en caso de obstrucción urinaria por tejido necrótico. 7. Pielonefritis crónica. Nefritis tubulointersticial crónica causada por la infección crónica o recurrente del riñón. Se desarrolla casi exclusivamente en personas con anomalías anatómicas importantes del aparato urinario, tales como obstrucción urinaria, litiasis coraliforme, reflujo vesicoureteral (la causa más común en niños). Es característica la cicatrización focal del parénquima renal, lo que se refleja en una superficie renal irregular con depresiones. Puede afectarse un solo riñón. Con el tiempo aparece fibrosis progresiva, atrofia tubular y glomeruloesclerosis con desaparición de los glomérulos renales. Predominan los síntomas de ITU recurrente (→más arriba) y la insuficiencia renal crónica, cuando aparece un deterioro significativo de la función renal. En el análisis de la orina habitualmente se encuentra leucocituria, a veces con cilindros leucocitarios. El urocultivo negativo no excluye el diagnóstico. La proteinuria generalmente no supera 2,0 g/d y anuncia un progresivo deterioro de la función renal. En la ecografía suelen observarse riñones de tamaño disminuido, a veces con contornos irregulares, y las alteraciones de la enfermedad de base (cálculos, obstrucción urinaria). La urografía revela deformación de algunos o de todos los cálices (dilatación, aplanamiento de los fórnix caliciales). La gammagrafía renal es una técnica de máxima sensibilidad en la detección de las cicatrices del parénquima renal. La cistografía miccional puede mostrar reflujo vesicoureteral. Tratamiento: se centra en la causa y en el control de la progresión de la ERC. 8. Pielonefritis xantogranulomatosa. Severa infección crónica del parénquima renal, que provoca destrucción y fibrosis perirrenal. Casi siempre es causada por obstrucción urinaria crónica, en 3/4 de los casos presenta litiasis coraliforme con infección crónica. El cuadro clínico consiste en fiebre periódica, dolor lumbar y pérdida de peso. Los brotes cursan como ITU grave y sin tratamiento pueden formarse fístulas cutáneas o entéricas. Habitualmente se diagnostica después de la nefrectomía tras ser confundida con un tumor maligno. La prueba de imagen de elección es la TC. Un riñón aumentado de tamaño con presencia de litiasis coraliforme en la ecografía puede sugerir el diagnóstico. Tratamiento: nefrectomía. 9. Prostatitis aguda. Es casi siempre el resultado de una infección ascendente a partir de la uretra y puede ocurrir junto con una uretritis o con una ITU. Los agentes etiológicos más frecuentes son los bacilos de familia Enterobacteriaceae y microorganismos causantes de

uretritis. Se manifiesta con un ascenso térmico rápido con escalofríos, dolor en la pelvis o en el perineo, disuria y orina turbia. La inflamación de la próstata puede ocasionar retención de orina. El tacto rectal (muy delicado por el riesgo de causar bacteriemia) muestra una próstata edematosa, blanda, caliente y muy dolorosa. En cualquier caso hay que realizar urocultivo y en hombres hospitalizados también hemocultivo (positivo en un 20 %). Tratamiento: empíricamente fluoroquinolona sola o con aminoglucósidos, o cotrimoxazol, a dosis como en la ITU complicada. Después de obtener los resultados de los cultivos hay que modificar el tratamiento (si está indicado) y continuar durante 2-4 semanas. La falta de mejoría después de una semana del tratamiento puede indicar absceso de la próstata. 10. Epididimitis aguda. Es la causa más frecuente de escroto agudo. La infección se produce por un flujo retrógrado de orina infectada hasta la porción prostática de la uretra a través del conducto deferente hasta el epidídimo. En hombres jóvenes los agentes etiológicos son típicamente C. trachomatis y N. gonorrhoeae (infección por transmisión sexual) y en los mayores aumenta la incidencia de enterobacterias. Un síntoma típico es el dolor escrotal unilateral; puede aparecer fiebre con escalofríos, disuria o síntomas de prostatitis aguda. En la exploración física el epidídimo aparece infiltrado, edematoso y muy doloroso. Más tarde acompañado de orquitis y puede surgir hidrocele testicular. Tratamiento: empírico antes de obtener los resultados de las pruebas microbiológicas. En hombres jóvenes ceftriaxona 0,25-1,0 g IM en dosis única en combinación con doxiciclina VO 100 mg 2 × d durante 10 días. Inflamación blenorrágica: ciprofloxacino 500 mg VO en dosis única, ofloxacino 400 mg VO en dosis única (sin exclusión de C. trachomatis acompañante: 200 mg 2 × d durante 7 días) o ceftriaxona IM 250 mg en dosis única. En hombres mayores con mayor frecuencia la causa son las bacterias Enterobacteriaceae y en el tratamiento empírico se usa la ceftriaxona 2,0 g/d por 10-14. DIAGNOSTICO DIFERENCIALES En ocasiones algunos de los síntomas característicos de la cistitis pueden ser confundidos con indicios de otros problemas que afectan al aparato genitourinario y que requieren un tratamiento específico. Esto se debe a que el dolor y ardor al orinar (disuria), la necesidad de hacerlo con mayor frecuencia (polaquiuria) o la sensación de presión en la parte inferior de la pelvis, no son síntomas exclusivos de la infección urinaria producida por la Escherichia coli, sino que también se suelen presentar en otras patologías con sintomatología similar a la cistitis- que se detallan a continuación: Candidiasis vaginal Esta enfermedad es causada por un hongo del género Candida, siendo la especie Candida albicans (C. albicans) la responsable más habitual. Se encuentra de forma habitual en el sistema digestivo, en la cavidad oral o en la zona vaginal. Por tanto, su presencia en la vagina, siempre que esté bajo control, no implica tener candidiasis vaginal, ni presentar sus síntomas. En los casos de alteraciones en el sistema inmune o en la flora bacteriana, el hongo C. albicans prolifera en exceso y ocasiona esta infección, presentando síntomas como el picor, el escozor o el dolor al orinar y la irritación en la zona.

El tratamiento más utilizado es tópico (una pomada antimicótica) y se aplica durante unos 15 días, aunque también puede tratarse por vía oral. En cualquier caso, es importante acudir a la consulta médica para confirmar el diagnóstico y determinar la opción terapéutica más adecuada. Pielonefritis Se trata de una infección bacteriana en uno o ambos riñones que se debe, en la mayoría de las ocasiones, a una cistitis no tratada o cuyo tratamiento ha sido ineficaz. La ruta habitual de las bacterias como la Escherichia coli es ascendente, por lo que, si no se elimina la presencia de este parásito en la vejiga, puede ascender y generar esta infección renal. Además de los síntomas propios de la cistitis, pueden aparecer náuseas, fiebre o dolor lumbar.

Los riñones son órganos vitales, por lo que es importante prestar atención a esta patología y comenzar con el tratamiento antibiótico prescrito de inmediato.

Clamidia La clamidia es una enfermedad de transmisión sexual (ETS) común, tanto en hombres como en mujeres, causada por la bacteria Chlamydia trachomatis. En las mujeres causa dolor al orinar, secreción vaginal anormal y dolor al mantener relaciones sexuales. Si no se trata de manera rápida y eficaz, puede derivar en problemas de fertilidad. El tratamiento para la clamidia suele ser antibiótico y debe ser prescrito por el médico.

Gonorrea Es una ETS muy común, especialmente en las personas jóvenes de 15 a 24 años, causada por la bacteria Neisseria gonorrhoeae. Normalmente las mujeres son asintomáticas, pero pueden llegar a presentar disuria, flujo vaginal extraño, picor y dolor durante las relaciones sexuales. En los hombres, el diagnóstico de la gonorrea es más sencillo dado que sus síntomas son más evidentes, siendo los más característicos la uretritis y la disuria. Al igual que la clamidia, la gonorrea se elimina mediante un tratamiento antibiótico pautado por el especialista. Tricomoniasis A diferencia de la cistitis, que la causa la bacteria Escherichia coli, la tricomoniasis es una ETS causada por un parásito unicelular microscópico denominado Trichomonas vaginalis. En los hombres infecta las vías urinarias y en las mujeres afecta más a la zona perineal. Provoca una micción dolorosa, picor e irritación, secreciones anormales y dolor durante las relaciones sexuales. Es necesario un diagnóstico y tratamiento por parte de un profesional médico. Como se ha explicado, los síntomas de la cistitis no son exclusivos de esta infección del tracto urinario, sino que muchos de ellos también aparecen en patologías como las ETS, por lo que es frecuente confundirlas. Lo recomendable es acudir al médico para que

determine el diagnóstico e indique cuál es el tratamiento más adecuado para cada problema del aparato genitourinario. PRONÓSTICO Y CALIDAD DE VIDA Se puede documentar cicatriz renal del 10 al 30% de los niños después de infección urinaria los factores de riesgos incluyen existencia de reflujo versículo ureteral uropatia obstructiva y retraso en el inicio del tratamiento antimicrobiano. Factores de riesgo de recurrencia en niños menores de 6 meses al momento de la infección urinaria historia familiar de ivu dilatación por reflujo vesicoureteral vaciamiento vesical infrecuente Pobre ingesta de líquidos y retención funcional de estos deben buscarse sindrome de eliminación urinaria disfuncional y constipación en niños que han tenido ivu.