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• juan david

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 INFECCION URINARIA      

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Tercera causa de infecciones en pediatría Prevalencia del 2-5%(niños lactantes) 5-8% fiebre sin foco ITU 4-6 meses > varones (no circuncidados)(4:1) Después de los 3 años es más en niñas (10:1) 100.000 UFC/ml

Cateterismo vesical: recuento de colonias >10.000 UFC/ml (SEGÚN UN VIDEO SPEUDOMONA)alta sospecha ,si es > 50.000 diagnostico Punción suprapubica: cualquier cantidad de patógenos si bacteria GRAM – o >10,000UFC/ml si GRAM +

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Cistitis o ITU baja: limitada a la vejiga y uretra > niñas de 2 años, síntomas x inflamación ( disuria, poliaquiuria, urgencia miccional, orina turbia y molestias ab bajas) Pielonefritis aguda o ITU alta: parénquima renal, forma mas grave, síntomas SITEMICOS como fiebre alta, compromiso del estado general, dolor abd y lumbar, vómitos, intolerancia de la vía oral(CLX que dice es esto: fiebre >38.5C y dolor abd en flancos y/o región lumbar) Uretritis: poco frecuente en pediatría como entidad aislada , se manifiesta también con síntomas miccionales sin fiebre y, a menudo, con eliminación de exudado tal y como se ve en adolescentes. En niños más pequeños puede formar parte, prácticamente indiferenciable por la clínica, de balanopostitis, de vulvovaginitis o de cistitis.

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ITU grave o atípica: ITU alta que evoluciona en forma tórpida. Se caracteriza por la presencia de otros signos clínicos que sugieren alteraciones anatómicas o funcionales de la vía urinaria, tales como: Chorro urinario débil. Masa abdominal o vesical. Aumento de creatinina. Septicemia. Falla de respuesta al tratamiento antibiótico a las 48 horas. Infección por germen diferente a Escherichia coli.

COMPROMISO ESTRUCTURAL  

Complicada: alteración en la estructura o función de las vías urinarias demostrada por las imágenes. No complicada: sin alteración en la estructura o función de las vías urinarias demostrada por las imágenes.

RECURRENCIA  ITU recurrente: definida como 3 o más ITU bajas, 2 o más pielonefritis o 1 pielonefritis más 1 ITU baja en un período de un año.  Recaída: recurrencia de la ITU por el mismo microorganismo con una separación en el tiempo inferior a seis semanas.  Reinfección: ITU recurrente por un microorganismo diferente o el mismo con una separación superior a seis semanas.

GRAVEDAD Infecciones de riesgo o complicadas (corresponden a las IU de vías altas):      

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Fiebre > 38,5° C. Edad < 2 años (principalmente 30 mg/L, VSG > 30 mm/hora, procalcitonina > 1 μg/L).

Infecciones de bajo riesgo o no complicadas (corresponden a las IU de vías bajas):       

Habitualmente afebriles o febriculares (≥ 38° C). Edad > 2 años (principalmente en niñas). Síndrome miccional. Buen estado general. Hidratación correcta. Ausencia de antecedentes personales o familiares de nefrouropatía significativa. Ausencia de antecedentes de IU de riesgo o de repetición.

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Poca o nula alteración de los reactantes de fase aguda.

ETIOLOGIA   

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95% de estas IVU son MONOMICROBIANAS Escherichia coli es el germen predominante en IVU tanto COMPLICADA COMO LA NO COMPLICADA EN UN 60-80% En px con anormalidades del aparato urinario o sometidos a instrumentaciones urológicas, Qx o tto AB, aumenta la FRECUENCIA de BACTERIAS como: proteus sp , A faecalis, klebsiella aerobacter, enterococcus sp, pseudomona aeruginosa, staphylococcus sp. Otros : candida, cryptococcus, aspergillus, VIRUS (parotiditis, herpes simple, adenovirus, sarampión) En el 15% de mujeres adolescentes se encuentran el Staphylococcus coagulasa-negativa y el Staphylococcus saprophyticus como causantes de ITU.

FACTORES DE RIESGO:        

Sexo femenino Menores de 2 años Varón < de 6 meses no circuncidado Estreñimiento/constipación Síndrome de evacuación disfuncional/disfunción miccional Reflujo vesicoureteral (RVU) o enfermedad renal Anomalías anatómicas del tracto Sinequia de los labios(niñas)

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FIMOSIS PATOLOGICA ( después de los 3 años de edad y que se relacione como único factor de riesgo para IVU) Raza blanca (ambos sexos) Ausencia de lactancia materna exclusiva Hipertensión arterial Lesión espinal Relaciones sexuales recientes Historia familiar de ITU/RVU Cateterismo intermitente o persistente Genéticos: glucolipidos AG grupo sanguíneo P: facilitan adehesion fimbiras

FISIOPATOLOGIA Existen dos vías de acceso hacia el tracto urinario: ascendente y hematógena y RARA VEZ linfática. La vía de infección casi siempre es ascendente, a partir de microorganismos procedentes del intestino que se encuentran en el área perineal colonizando y ascienden por la uretra hasta la vejiga. Donde el principal es E coli que posee múltiples factores de virulencia dentro de estos tenemos las fimbrias (filamentos proteínicos y glúcidos) tipo 1 y tipo p, que le dan mayor adherencia el uroepitelio atraves de la activación de los receptores del mismo que son los receptores tipo toll que reconocen estos antígenos bacterianos, inducen una respuesta inflamatoria mediada por la respuesta innata y 1β y IL-6 puede conducir a la activación de la respuesta de fase aguda y fiebre, IL-8 se libera en la mucosa

generando activación y migración de neutrófilos y otros PMN con macrófagos, al sitio de ataque con la producción de citoquinas proinflamatroias que dependiendo del lugar y los factores de virulencia bacterianos van a desencadenar una respuesta sistémica y por ende mayor secuelas

crecimiento bacteriano, ureasa alcaliniza la orina y facilita la ofrmacion de cálculos, fimbiras P adherencia.

También hay factores del huésped como lo es el flujo de orina en sentido descendente que permite el aclaramiento de bacterias a nivel distal, el Ph urinario acido, la isostenuria y el alto contenido de urea en la orina QUE VAN A IMPEDIR EL CRECIMIENTO BACTERIANO, la presencia de la proteína de TAMM-HORSFALL, la cual se une fuertemente a las fimbrias impidiendo la adhesión al uroepitelio y la aparición de inmonuglobulina A secretora. (CUANDO ESTOS SE VEN ALTERADOS, SE FALICITA LA ENTRADA Y COLONIZACION) OTROS FACTORES BACTERIANOS: antígeno O (lipopolisacaridos) responsables de las reacciones sistémicas fiebre y shock, antígenos K que inhiben inmunidad y facilitan la adhesión, antígenos H(flagelos) motricidad bacteriana, hemolisinas daño tisular y facilitan el

No existe acuerdo en la literatura sobre la edad hasta la que el niño tiene riesgo de desarrollar lesiones cicatriciales por una infección de orina, pero se considera que el niño < 1 año tiene un alto riesgo y

probablemente el niño de > 5-7 años prácticamente no tiene ningún riesgo. PIELONEFRITIS CLINICA: Dolor abd,lumbar o costal, fiebre, malestar, nauseas, vomitos, aveces diarrea, la fiebre peude ser la única manifestación.RN(síntomas infespecificos como rechazo al alimentos irritabilidad ictericia peridida de peso Infección bacteriana mas grave y mas frecuente en los lactantes 3 MESES LEVE *cefixima 8mg/kg/dia c/12h ORAL PARA EGRESO POSTERIOR A TTO PARENTERAL En caso de neonato con sepsis temprana por ITU, se sugiere terapia biconjugada con ampicilina/ aminoglucósido; en caso de sepsis tardía, ampicilina/cefalosporina de segunda o tercera generación DOC tar?? IVU 1 cefalexina 50 75 mg/kg/dia CADA 6 HORAS AMBULATORIOIV CEFALOTINA : 100 MG/KG / DIA CADA 6 HORAS

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2 AMPICLINA SULBACTAM, 150 – 200 MG/K DIA CADA 6ª 8 HORAS Ac. nalidixico 55mg/kg/dia cada 6 horas nitrofurantoina 5 - 7mg/kg/dia amoxacilina - clavulanato VO 30 - 40mg/kg/3 dosis X 4 - 7 dias

TMP PROFILAXIS

>3 MESES MOD - GRAVE *gentamicina IV 6mg/kg/dia *cefuroxima IV 150mg/kg/dia c/6 h

SEGUIMIENTO ¿Cómo definir curación de ITU?   

Urocultivo intratratamiento a las 72 horas negativo. Urocultivo 48-72 horas postratamiento negativo. Dos urocultivos 30 y 60 días postratamiento negativo.

¿Cómo realizar seguimiento apropiado a pacientes con ITU? 

Control mensual de urocultivo por tres meses (para el caso de único episodio de ITU).

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Para el caso de ITU recurrente, si resultan negativos, continuar con un urocultivo cada 3 meses por 6 meses. Si persisten negativos, se hace control pediátrico anual.

¿Cuándo referir al nefrólogo pediatra? Se deberá referir al nefrólogo pediatra a los niños con ITU y alteraciones anatómicas o funcionales del aparato urinario, PNA confirmada, ITU recurrente y los que van a ser o han sido sometidos a procedimientos urológicos. Algunas situaciones clínicas ejemplares son:     

Paciente con vejiga neurogénica. Anormalidad anatómica de tracto urinario. RVU grado IV o V. Evidencia de cicatrices renales. Alteración de la función renal o HTA.