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PROTOCOLO ELABORACIÓN DE DOCUMENTOS DE CALIDAD

HOSPITAL SANTIAGO ORIENTE Dr. Luis Tisné Brousse AÑO 2015

PROTOCOLO DE ELABORACIÓN DE DOCUMENTOS DE CALIDAD

Codificación: PG-DCSP-01 Versión N°: Página 2 de 11 Fecha vigencia: Junio 2020

INDICE

ITEM INTRODUCCION OBJETIVO GENERAL OBJETIVOS ESPECÍFICOS DEFINICIONES DEFINICIÓN DE RESPONSABILIDADES ELABORACIÓN DE DOCUMENTOS REVISIÓN DE DOCUMENTOS APROBACIÓN DE DOCUMENTOS PUBLICACIÓN Y DIFUSIÓN DE DOCUMENTOS ACTUALIZACIÓN-MODIFICACIÓN DE DOCUMENTOS FLUJOGRAMA BIBLIOGRAFÍA

N° PAG 3 3 3 4 4 5 7 7 8 8 9 10

Control de Cambios Versión 1 2

Descripción Creación Modifica formato: incorpora código en encabezado

Fecha Julio 2012 Junio 2015

HOSPITAL SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNE BROUSSE Avda. Las Torres Nº 5150 – Comuna Peñalolen – Fono 4725200 – www.hsoriente.cl

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PROTOCOLO DE ELABORACIÓN DE DOCUMENTOS DE CALIDAD

Codificación: PG-DCSP-01 Versión N°: Página 3 de 11 Fecha vigencia: Junio 2020

INTRODUCCIÓN Los actuales sistemas de gestión de la calidad tienen como base fundamental la elaboración de documentos que describan la correcta forma de proceder y que permitan apoyar la labor de mantener información actualizada y estandarizada de los procesos a desarrollar en las distintas unidades clínicas y administrativas que contribuyen a otorgar una atención de calidad a nuestros usuarios. Para lograr estas metas se hace necesario que los documentos sean sometidos a un proceso que comprende diferentes etapas como son la elaboración, revisión, aprobación, modificación y difusión hacia el personal que aplicará estos documentos durante la atención del usuario. No podemos dejar de mencionar la importancia de mantener formatos estándar que nos permitan ordenar y organizar efectivamente la documentación de forma que sean fácilmente comprensible por las personas a las que van dirigidos.

OBJETIVO GENERAL Establecer pautas y metodología del sistema de elaboración de documentos pasando por las diferentes etapas que permiten mantener información estandarizada en todas las Unidades clínicas y de apoyo del Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS 1. Definir un estándar para elaborar, revisar, aprobar y distribuir, adoptar las modificaciones por las que pasan los documentos oficiales de la Institución. 2. Establecer responsabilidades específicas para las etapas por las que pasa el documento. 3. Definir tipos de documentos que se elaborarán.

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Codificación: PG-DCSP-01 Versión N°: Página 4 de 11 Fecha vigencia: Junio 2020

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DEFINICIONES -

DOCUMENTO: Los documentos oficiales del SGC del Hospital Santiago Oriente Dr.

Luis

Tisné

Brousse

pueden

tipificarse

como

planes,

programas,

procedimientos, instructivos, guías clínicas, protocolos, entre otras, cuyo objetivo es asegurar y controlar la calidad técnica de los procesos. -

FLUJOGRAMA: Representación gráfica de la secuencia de actividades que conforman un proceso determinado.

-

CÓDIFICACIÓN: Nomenclatura de identificación de documentos, que incorpora tres elementos: 1.- letras que identifican el tipo de documento 2.- identificación del Servicio o Unidad de origen del documento; en el caso de responder a un requerimiento de acreditación, el origen corresponde a la característica (letras y/o números) 3.- Número correlativo asociado al origen del documento. PG: Protocolo general PO: Protocolo obligatorio para acreditación. PNO: Protocolo no obligatorio para acreditación. DCSP: Departamento de Calidad y Seguridad del Paciente.

RESPONSABLES: -

DE

DEFINIR

EL

PRESENTE

PROTOCOLO

Y

SUPERVISAR

SU

CUMPLIMIENTO: Departamento de calidad y seguridad del paciente -

DE APLICAR EL PROTOCOLO: Todos los profesionales de las Unidades de gestión y apoyo que elaboren, revisen, aprueben y distribuyan los documentos correspondientes.

-

DE CONSERVACIÓN Y DIFUSIÓN DE DOCUMENTOS: Jefaturas de Unidades clínicas y servicios de apoyo.

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Codificación: PG-DCSP-01 Versión N°: Página 5 de 11 Fecha vigencia: Junio 2020

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ELABORACIÓN DE DOCUMENTOS Para la elaboración de nuevos documentos para el SGC el departamento de Calidad y Seguridad del Paciente asignará a un profesional de la Unidad de gestión o de apoyo que corresponda, quien se hará cargo de describir en el documento el cómo debe desarrollarse la actividad basando los contenidos en la revisión bibliográfica que aporte un marco teórico con la evidencia científica que lo apoya y sin dejar de mirar la realidad local de la Unidad que lo está desarrollando. De ser necesario, es decir, en el caso de que los documentos sean de carácter transversal el departamento de Calidad coordinará la conformación de un grupo de trabajo. En cuanto a la documentación de IAAS, será responsabilidad del comité respectivo.

FORMATO ESTANDAR Se aplicará formato en Word fuente Arial tamaño11, interlineado 1,5 y párrafo justificado, utilizando el estándar que incluye encabezado y pie de página. I.- Una portada con el nombre del documento, el logo de la Institución, Hospital y año. II.- El encabezado debe incluir logo de Hospital en el casillero izquierdo. Nombre del documento en el centro y en el casillero derecho codificación, versión, número de página y fecha de vigencia según esquema siguiente.

NOMBRE DEL DOCUMENTO

Codificación: Versión N°: x Página x de y Fecha de vigencia:

III.- El pie de página incorporará nombre del Hospital, dirección, fono, Web y N° de página según formato. HOSPITAL SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNE BROUSSE

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Codificación: PG-DCSP-01 Versión N°: Página 6 de 11 Fecha vigencia: Junio 2020

IV.- En su primera página debe contener como título el nombre del documento, y posteriormente la definición de a quién va dirigido y responsabilidad de aplicación. Incorporando además el siguiente cuadro control.

ELABORADO POR

REVISADO POR

APROBADO POR

NOMBRE CARGO FECHA FIRMA

Luego se incorporará el índice y cuadro de control de cambios según el siguiente esquema

INDICE ITEM

N° PÁG.

INTRODUCCION OBJETIVO GENERAL OBJETIVOS ESPECÍFICOS DEFINICIÓN….

Bajo el índice se incorporará cuadro de control de cambios según el siguiente esquema

Control de cambios Versión 1

Descripción Creación

Fecha Julio 2012

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Codificación: PG-DCSP-01 Versión N°: Página 7 de 11 Fecha vigencia: Junio 2020

El documento incorporará una INTRODUCCIÓN que describa la importancia de la descripción del procedimiento o proceso incorporando el marco teórico. Describirá un OBJETIVO GENERAL que clarifique el por qué y el qué del documento. Se explicitarán DEFINICIONES si es necesario para interpretar y comprender el contenido del documento. Necesariamente debe establecer RESPONSABILIDADES específicas en el desarrollo del proceso a describir. Detallará el DESARROLLO del procedimiento. También debe incorporar un FLUJOGRAMA que represente gráficamente los pasos a seguir. Definirá el INDICADOR que permitirá realizar el seguimiento del proceso. Finalmente la BIBLIOGRAFÍA de referencia para su desarrollo.

REVISIÓN DE DOCUMENTOS Los documentos elaborados serán verificados por la jefatura de la unidad y la revisión final será responsabilidad de la Jefa del departamento de Calidad y seguridad del paciente, quien tiene la facultad de devolver el documento para realización de ajustes si corresponde antes de continuar el flujo. En aquellos casos en que se requiera aclarar criterios y aspectos legales, se solicitará la opinión de la Asesoría Jurídica de la Institución. Una vez logrado un consenso el documento pasará a la siguiente etapa del flujo documental.

APROBACIÓN DE DOCUMENTOS Una vez finalizada la etapa de revisión, el Departamento de Calidad remitirá al área funcional responsable el proyecto revisado coordinadamente para el trámite de autorización, el que se verificará de la siguiente manera: ·

Firma del responsable de la elaboración del documento en el punto “Elaborado por”.

·

Firma del responsable que Revisó el Documento en el punto “Revisado por”

·

Firma de la Dirección o Jefatura en el punto “Aprobado por”, de acuerdo a la pertinencia, según lo determine el carácter institucional del documento.

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Codificación: PG-DCSP-01 Versión N°: Página 8 de 11 Fecha vigencia: Junio 2020

PUBLICACIÓN Y DIFUSIÓN DE DOCUMENTOS Cumplida la etapa anterior, se emitirá una resolución exenta del Establecimiento, siendo publicado en plataforma SIS-Q y distribuido según corresponda a las áreas funcionales. Una vez aprobados y distribuidos los documentos con su resolución respectiva, será responsabilidad de las jefaturas de las Unidades Clínicas o de Apoyo archivarlas en manual de procedimientos de la Unidad, y difundir su contenido a los responsables de su aplicación, asegurando la implementación de las nuevas normativas o procedimientos, si aplica, conservándolas en buen estado, vigentes, accesibles y disponibles al personal.

ACTUALIZACIÓN - MODIFICACIÓN DE DOCUMENTOS Los documentos de calidad tienen una vigencia de cinco años, los que deben ser permanentemente evaluados y actualizados previo a este período, si existieran nuevas instrucciones de la Autoridad, del conocimiento científico u otro motivo para hacerlo. Cuando el documento pasa por esta etapa debe registrarse N° de versión, descripción de la modificación realizada y fecha de modificación en el recuadro control de cambios. Los requerimientos de actualización pueden emanar de la Dirección, del Departamento de Calidad y Seguridad del Paciente, o de las Unidades clínicas o de apoyo, del Hospital Santiago Oriente.

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PROTOCOLO DE ELABORACIÓN DE DOCUMENTOS DE CALIDAD

Codificación: PG-DCSP-01 Versión N°: Página 9 de 11 Fecha vigencia: Junio 2020

FLUJOGRAMA Área asistencial elabora borrador del Documento

Se envía al Departamento de Calidad y Seguridad del Paciente para revisión

Actividades vinculadas al Diseño de la Calidad Asistencial ¿o requiere opinión Asesoría Jurídica?

No

Departamento de Calidad y Seguridad revisa Documento y realiza Correcciones con Responsable de la revisión

Si Asesoría Jurídica lo revisa en calidad de Asesor y lo devuelve Departamento de Calidad y Seguridad con las correcciones

Departamento de Calidad Realiza revisiones finales y trámite de Autorización al Director

Procedimiento autorizado por la Dirección del Establecimiento para formalidad del Documento

Departamento de Calidad y Seguridad del Paciente publica el Documento en Plataforma SIS-Q.

Departamento de Calidad Distribuye de acuerdo a requerimientos HOSPITAL SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNE BROUSSE

Supervisores y jefes de Servicios difunden información al personal a su cargo y archiva en carpetas de documentos

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PROTOCOLO DE ELABORACIÓN DE DOCUMENTOS DE CALIDAD

Codificación: PG-DCSP-01 Versión N°: Página 10 de 11 Fecha vigencia: Junio 2020

BIBLIOGRAFÍA ·

Orientaciones para el diseño de requerimientos del proceso de acreditación en salud, Departamento de calidad y seguridad del paciente MINSAL 2008 – 2010

Anexo III Diseño Propuesto para elaboración de documentación relacionada con los requerimientos del proceso de Acreditación.

· Monografía de apoyo a la acreditación “Elaboración y Gestión de documentos para el Proceso de Acreditación en Salud: Recomendaciones para Prestadores Institucionales”. Dra. Javiera Valdés P. E.U Leonardo Jiménez Q. E.U María Elena Álvarez A. Sepiembre 2013.

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