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INTRODUCCION A LA PSICOPATOLOGIA Y SALUD MENTAL EDITOR: Dr. Luis Riofrio Mora

Quito- Ecuador 1998

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CAPITULO I

SALUD MENTAL

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CAPITULO II

PSICOPATOLOGIA

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CAPITULO III

PSICOPATOLOGIA DE LA ATENCION

38

CAPITULO IV

PSICOPATOLOGIA DE LA MEMORIA

81

CAPITULO V

PSICOPATOLOGIA DEL PENSAMIENTO

108

CAPITULO VI

PSICOPATOLOGIA DEL LENGUAJE

137

CAPITULO VII

PSICOPATOLOGIA DE LA AFECTIVIDAD

174

CAPITULO VIII

PSICOPATOLOGIA DE LA VOLUNTAD

196

CAPITULO IX

TRASTORNOS DE LOS INSTINTOS

213

CAPITULO X

SINDROMOLOGIA

283

CAPITULO XI

CUADROS NOSOLÓGICOS

296

BIBLIOGRAFIA

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INDICE

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CAPITULO I SALUD MENTAL

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INTRODUCCION A LA PSICOPATOLOGIA Y PSIQUIATRÍA 1. CONCEPTO MODERNO DE LA SALUD MENTAL Hasta hace poco tiempo el concepto de salud incluía “la ausencia de las perturbaciones psíquicas” pero desde 1950 el Comité de expertos de la Federación Mundial Pro salud sustituyo ese concepto meramente negativo por otro mas concreto y amplio definiéndola como un estado de bienestar corporal, intelectual y moral que permitía a quien lo siente vivir activamente y enfrentar con eficiencia y serenidad las emergencias de la vida social. Los peritos de la Organización Mundial para la Salud Mental (adscrita a la UNESCO), han sido todavía mas explícitos su correspondiente definición considerada que una persona solo goza de completa salud mental, cuando reúne las siguientes condiciones: a. Se autoestima y se acepta ecuánimemente.- eso es, se juzga con objetividad, sin infravalorarse ni sobrevalorarse, de modo que su auto juicio coincide con el que de ella hace sus semejanzas mas próximos, por ello la persona mentalmente sana no corre los riesgos de la vanidad, los celos, la timidez. reconce sus errores pero también aprecia sus éxitos en justa medida. b. Se relaciona con sus semejantes.- o sea que es capaz de adoptar y mantener una aptitud cortez y serena ante cualquier interlocutor, sin distinción de sexo, edad, cultura, raza, religión, posición económica, filosófica, política o estado social. Así mismo se interesa por los problemas de la colectividad y grupo sociales a los que pertenece y está dispuesto a ofrecer su ayuda, a quien la precise y, a pesar de todo, conservar su dependencia de juicio y acción. Tal conducta le lleva a tener amistades duraderas. c. Sabe enfrentar las demandas de la vida.- cuando tiene ante si un obstáculo o problemas sabe estudiarlo y tomar una decisión lógica, acepta sus responsabilidades. Si no puede cambiar su ambiente, es capáz de adaptarse a el, sin dejar por ello de mantener íntimamente sus propósitos, no es rígida, no oportunista sino flexible y oportuna d. Conservando siempre su propia dignidad.- planifica sin temor su futuro y enfrenta con serenidad sus frustraciones, procurando siempre extraer alguna lección de sus fracasos. Claro restá que si aplicamos en criterio con rigor es una minoría las personas que pueden satisfacerlo completa y permanentemente por esto los especialistas afirman que es normal un cierto desequilibrio mental y a creado una subespecialidad llamada ortopsiquitría que tiene por fin, evitar que tal desequilibrio llegue a sobrepasar los límites, con ese concepto practico de la normalidad. Esto viene a coincidir con el viejo refrán: “de músico poeta y loco todos tenemos un poco”. FACTORES DETERMINANTES DEL DESEQUILIBRIO MENTAL

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Del mismo modo que la supervivencia del organismo humano y la constancia de su medio interno, son asegurados con una serie de procesos, aut reguladores ( a los que Walter Canon asignó en conjunto la misión de compensar cualquier desequilibrio funcional provocado por variaciones súbditas o demasiado intensas de las exigencias ambientales). Tres grandes sistemas auto reguladores pueden destacarse en esa silenciosa y permanente actividad que mantiene una inmensa mayoría de personas dentro de la franja de la normalidad en sus cuatro aspectos: gnóstico intelectivo, afectivo emocional, conativo y práxico. El primero se encuentra constituido por la reversibilidad de los procesos de la excitación y inhibición en los grandes centros de la corteza cerebral, gracias a la inducción reciproca se sucede convenientemente las dos fases (anabólica y catabólica) del metabolismo neuronal y se altera los periodos de reposo y trabajo de los cirquitos corticales, produciendo los dos grandes ciclos del sueño y la vigilia, el segundo sistema auto regulador es el que controla el equilibrio dinámico de las corrientes corticotalámicas y tálamo-corticales. El tercer sistema es el mas complejo y menos conocido pues en el influyen factores humorales endócrinos, vegetativos y psíquicos, no obstante en las dos últimas décadas se ha progresado mucho en su investigación y gracias a esto se aumentado extraordinariamente el número y eficiencia de los recursos médicos para restablecer al organismo de diversas alteraciones, que daban lugar a las denominadas psicosis afectivas o del humor. Dada la unidad e integración funcional del ser humano existen correlaciones entre esos sistemas psíquicos reguladores, de modo que cuando uno sde ellos falla puede ser compensado dentro de ciertos límites por los demás. Desgraciadamente existen causas patógenas que los alteran simultáneamente y de ahí el desequilibrio mental se torna inevitable. INFLUJOS QUE PUEDEN OCACIONAR EL DESEQUILIBRIO MENTAL Son de tres categorías: a) Heredados o genotípicos, es decir, contenidos en los genes paternos y maternos b) Citoplasmáticos, presentes en el citoplasma de esas células en especial en las células embrionarias. c) Exógeno. Esto es provenientes del medio ambiente. Vamos a considerar brevemente a continuación. Los factores genotípicos capaces de provocar un trastorno mental llamado “déficit metabólico en el ámbito de la biología molecular. Pero también existen factores dependientes de cambios bruscos en los genes transmisores. Por ambos motivos es difícil considera en cada caso particular el papel atribuible en la génesis del trastorno 5

psíquico. Los genetistas se valen de probabilidades y del llamado pronóstico empírico para estimar el porcentaje de descendientes de cada pareja humana, portadora de trastornos evidentes genéticos, conocidos que lo tendrán en forma latente y evidente, pero ningún genetista es capaz de proveer si un determinado hijo estará incluido dentro de este porcentaje, puesto que la mayoría de casos lo que se transmiten no es el trastorno sino la propensión a sufrirlo, esto significa que nadie nace a tal o cual psicosis, a un en el caso de herencia dominante. De acuerdo con su original fórmula genética cada ser humano se halla constitucionalmente predispuesto para exhibir desequilibrios personales cuando se encuentro sometido a causas patógenas que rebasen sus mecanismos de adaptación y defensa. Por ejemplo que un estrés sufrido por una familia, intoxicación, determina en cada uno un tipo diferente de reacción. Se decía que cada cual posee su idiosincrasia o su modo de responder al medio ambiente. La constitución genotípica presupone propensiones y resistencias, cualidades y defectos, por la complejidad e importancia de los demás factores integrantes y responsables de la conducta o actividad personal, no cabe admitir que existen trastornos mentales. Exclusivamente endógenos o exógenos. La etiología molecular es un puente entre los factores genéticos y los ambientales o exógenos. Adquieren significado patológica cuando alteran de tal manera la anatomofisiología neuroendocrina que trastorna el equilibrio psíquico. Tales factores influyen sobre el ADN, ARN y predominan en los trastornos mentales, en realidad es a través de los neurotransmisores como se procesan las principales modificaciones homeostáticas. Por ello la investigación psiquiátrica se concede en forma creciente un valor mayor a este tipo de etiología. Etiología exógena es mas fácil de demostrar, pero también es la mas compleja y condiciona, no solamente perturbaciones psíquicas agudas sino también crónicas. La psicosis breve es la que es capaz de remitir espontáneamente sin dejar rastros, pues obedece a los factores exígenos.- la psicosis procesales coincide con trastornos neuronales y dejan un efecto mas o menos ostensible. Correspondiendo a las necesidades vitales de la persona, la naturaleza y un grupo social con el convive le proporcionan recursos y técnicas para supervivir, desarrollarse y progresar normalmente, pero, a veces algunos no se ajustan a las posibilidades de utilización y se crean , entonces una distancia excesiva entre lo que se precisa y lo que se obtiene, entre lo que se espera y se recibe, entre lo que se desea y lo que se consigue. Cuando tal cosa ocurre ocurre la frustración psíquica. En otros casos, el individuo debe satisfacer sus necesidades; pero, si hay un estrés abrumador se le origen un conflicto mental, que se expresa íntimamente en forma de angustia, malestar y de inseguridad. Si las llamadas defensas del yo no consiguen rodear el obstáculo mediante un compromiso entre los deseos y las obligaciones se producen una ruptura de la unidad, 6

espontaneidad y flexibilidad y se engendra duda, resentimiento, disgusto y tensión, capaz de llevar a diversos trastornos mentales. En el fondo una mayoría de enfermos mentales, cualquiera que sea su diagnóstico sufre las consecuencias de no haber podido resignarse a vivir como viven los demás y no haber podido conseguir tampoco vivir como ellos desean.

BASES NEUROQUIMICAS DE LOS TRASTORNOS MENTALES El funcionamiento neuroquímico del cerebro comienza a comprenderse mejor con la utilización de técnicas de rastreo de neurotransmisores (PEC, SPECT) y estudios de mayor detalle estructural del cerebro como TAC y IRM. Utilizando estas técnicas podemos ser capaces de estudiar in vivo los fenómenos electrofisiológicos metabólicos y neuroquímicos. Estos estudios revelan anomalías de los receptores de los neurotransmisores en diversos trastornos psiquiátricos. Desdichadamente, el alto costo y el detalle técnico de estos avances limitan su uso común en nuestro país. Varios estudios reportan que mediante la utilización del PEC y el SPECT, se aprecian trastornos de la perfusión en el ámbito de los trastornos afectivos, y se observa que una depresión en el metabolismo de la glucosa cerebral, en los trastornos depresivos en tanto que aumenta en los cuadros manicales. En la actualidad se utilizan estas técnicas para determinar el efecto farmacológico en el ámbito de los receptores 5HT2 (trastornos del humor y D2 en los pacientes esquizofrénicos se aprecia un incremento de la densidad de los receptores D2 en el núcleo caudado.

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CAPITULO II PSICOPATOLOGIA

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PSICOPATOLOGIA CONCEPTO.La psicopatología es una rama de la patología general, encargada del estudio de las enfermedades psíquicas, las cuales se originan por las mimas causas que producen las demás enfermedades en el hombre. Todas las enfermedades que se producen en el hombre son el resultado de la interacción entre el organismo y su ambiente, la misma que se produce a través de su sistema nervioso. En efecto, el medio actúa sobre el organismo mediante agentes de naturaleza física o química, llamados estimulos, los cuales son recibidos por el sistema nervioso, mediantes elementos especiales llamados receptores, y luego el organismo responde también a través del sistema nervioso y mediante elementos especializados llamados efectores, que actúan sobre el sistema muscular unas veces y sobre el sistema glandular otras, bajo la forma de actos llamados reflejos que pueden ser no condicionados y condicionados. El estimulo que puede desencadenar una enfermedad se llama factor patógeno y ala actuar este sobre el organismo pueden ocurrir dos cosas: 1. Que el organismo este suficientemente fuerte y con un sistema nervioso que resista la acción del factor patógeno, en cuyo caso el individuo no se enferma. 2. Que el organismo se encuentre débil, con un sistema nervioso que no resista a la acción del factor patógeno y la enfermedad aparece. En las enfermedades psíquicas, el factor patógeno actúa sobre los procesos de la actividad nerviosa superior, obligándola a desencadenar y movilizar todas las fuerzas compensadoras, mecanismos de defensa y resistencia a su alcance, para mantener de esta manera el equilibrio normal y evitar la enfermedad o conseguir su curación. Pero cuando el sistema nervioso es débil o los agentes patógenos son grandemente fuertes, las fuerzas compensadoras se agotan, los mecanismos de defensa se anulan o se alteran y la enfermedad avanza hasta terminar con al muerte del individuo, como cualquier otra enfermedad. Por lo expuesto anteriormente, la enfermedad psíquica se produce por la acción de los factores patógenos del ambiente por una parte y por la existencia de un sistema nervioso débil, sin posibilidades compensadoras, con utilización de pobres mecanismo de defensa por otra parte. Generalmente intervienen en la producción de la enfermedad psíquica ambos factores; ambiental y constitucional del organismo. Por esto a pesar de actuar el mismo factor patógeno sobre varios individuos, como ocurre con el microbio de lúes, sin embargo no se produce en todos los pacientes el cuadro de la parálisis general progresiva, que solo ocurre en quienes existe a la vez un sistema nervioso débil constitucionalmente, o debilitado por causas de carácter toxico, como el alcoholismo, la fatiga por exceso de trabajo mental, etc. Los actuales conocimientos sobre biología molecular genética, bioquímica y psicofarmacología y otros cada vez mas van aclarándonos los roles que cumplen los neurotransmisores como serotonina (y sus subtipos 5HT1, 5HT2,5HT3, etc.) , la dopamina (D1, D2, D3, etc.) norepinefrina, acetilcolina, en el complejo funcionamiento cerebral normal, y su participación agonista o antagonista en los trastornos mentales. Por ejemplo, los modelos bioquímicos de la depresión han sufrido varias modificaciones, ya sea por la evidencia de la participación de norepinefrina, serotonina, acetilcolina y dopamina.

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La intervención de la psicofarmacología, han hecho tambalear los postulados presentados para varias patologías (como depresión, al usar el antidepresivo bupropión que no bloquea la serotonina 5HT ni la norepinefrina), o los efectos que produce los neuroepilepticos de nueva generación (olanzepina, clozapina, risperidona, con escasos efectos extrapiramidales) contraponiendo criterios que hablaban de que a mayor repercusión extrapiramidal, mayor efecto antipsicotico. De la misma manera, la esquizofrenia es una enfermedad mental, que se desarrolla en un organismo cuyo sistema nervioso es débil constitucionalmente , por herencia , pero esto no significa que solo el factor constitucional sea el determinante de la enfermedad, pues hace falta la participación de una causa externa de carácter afectivo, emocional o ambiental diverso para que se desencadene. Hasta no hace mucho no se esperaba que existieran sustancias que disminuyan las concentraciones de dopamina extracelular en los núcleos accubens y estriado, e incrementen la dopamina extracelular en la corteza prefrontal medial, y que disminuyan los síntomas positivos y negativos de esquizofrenia. Este mecanismo de acción lo efectúa la clozapina, por su alta afinidad para bloquear el recepto D4 y 5HT2. Otro fármaco que al ser usado en dosis bajas produce escasas reacciones extrapiramidales sobre receptores 5HTy D2 se tratan del risperidal, y otros productos como la ritanserina, sertindole y otros replantean varias hipótesis actuales. Por esto no se puede hablar de enfermedades psíquicas producidas exclusivamente por factores externos resultan equivocados las clasificaciones que tratan de encasillar grupos de enfermedades exógenas y endógenas con criterio exclusivista. El ambiente juega un papel importantísimo en la evolución del hombre así como en la producción de sus enfermedades, obrando de la misma manera como obra la naturaleza, sobre los demás seres de la tierra. Al estudiar las enfermedades psíquicas, al igual que en el estudio de las demás enfermedades, se debe considerar los siguientes aspectos:  Etiología  Patogenia  Anatomía patológica  Fisiopatología  Sintomatología  Diagnostico  Pronostico y  Tratamiento. ETIOLOGIA Las causas que producen las enfermedades psíquicas han sido motivo de largas discusiones y han provocado profundas divergencias de criterio. Para la corriente idealista y espiritualista que concebía a la enfermedad mental como consecuencia de un castigo divino a la posesión del espíritu o el alma, las causas estaban totalmente alejadas del mundo material; la entidad sobre la incidían no era el organismo, sino también un ente inmaterial, incorpóreo o intangible. Con este tipo de causas el medico tenia fuera de su alcance científico todo este grupo de enfermedades, ya que no podía observar sobre ellas, sino a través de una actividad también misteriosa , extra10

natural y divina. Por esto que las personas encargadas inicialmente de su tratamiento fueron sacerdotes, ajenos a todo manejo científico y en cambio lleno de misterio y solemnidad para aplicar los “exorcismos” que no eran otra cosa que invocaciones a la divinidad, encaminadas a ahuyentar los demonios del espíritu enfermo. Las demás corrientes se han ubicado en el campo idealista, sosteniendo de una forma u otra que las causas productoras de las enfermedades psíquicas son ajenas al mundo material y representan factores puramente idealistas. Otras materialistas, que se han dividido en materialista mecanicista y materialista dialéctica o científica. La corriente Materialista mecanicista se manifiesta partidaria de la existencia de una causa material productora de la enfermedad mental, pero sin recurrir para sus conclusiones a la aplicación de métodos científicos de investigación y particularmente del método experimental. El materialismo científico separado llamado materialismo dialectico, llego sobre la base de la utilización de métodos científicos de investigación y particularmente del método experimental, a concluir que las causas que originan las enfermedades psíquicas corresponden, por una parte a los factores patógenos ambientales que actúan sobre el organismo a través de su sistema receptor, y por otra parte los factores orgánicos constitucionales, representando un sistema nervioso débil, sin posibilidades compensadoras o de defensa, que se deja alterar en mayor o menor grado por el agente patógeno. Cabe anotar por otra parte, que la debilidad del sistema nervioso es también del resultado de la acción del medio sobre el organismo del paciente o de sus antecesores que los transmitieron por herencia. Entre los agentes o causas ambientales podemos señalar a agentes infecciosos, tóxicos, traumatismos físicos, enfermedades somáticas, problemas familiares, pedagógicos, de trabajo, etc. ANATOMIA PATOLÓGICA Muchas enfermedades del hombre presentan un substrato anatómico, observable unas veces macroscópicamente y otras microscópicamente, lo cual permiten comprender con toda claridad el origen material del trastorno, del síntoma de la enfermedad. En las enfermedades psíquicas existen casos en los que las alteraciones morfológicamente que acompañan al cuadro clínico son observadas macro o microscópicamente y entonces el establecimiento del origen o etiología de la enfermedad dentro de un criterio materialista científico es innegable. En varios cuadros psiquiátricos, como los del tipo de las oligofrenias y las demencias, se encuentran trastornos anatomopatológicos perceptibles macroscópicamente. En general, en todos los cuadros con trastornos anatomopatológicos del cerebro se encuentran manifestaciones psicológicas diversas. Unas veces se trata de procesos agudos que responden a causas toxicas, infecciones, traumáticas, inflamatorias, hemodinámicas, etc, que producen sintomatología psiquiátrica, generalmente del tipo de la confusión mental y que van acompañadas de lesiones patológicas macroscópicas y microscópicas. Otras veces se trata de procesos crónicos que responden a causas toxicas infecciosas, traumáticas, tumorales, vasculares, etc, y que producen trastornos mentales que afectan a la esfera intelectiva, afectiva, volitiva, etc y producen en general serios deterioros de la personalidad. Entre las patologías de mas actualidad, el Sida presenta varios trastornos neuropsiquiatricos, cuya sintomatología incluye cefalea, fotofobia, menigoencefalitis, trastornos cognitivos humorales y demencia, cambios de personalidad, labilidad emocional, trastornos de la atención, lo que ha obligado que la psiquiatría moderna este 11

apoyada por el laboratorio, por lo cual se requiere exámenes específicos como el test para anticuerpos HIV y porcentaje de linfocitos CD4/CD8 (CD4=células inductoras/coadyuvantes) nos ayudan al reconocimiento de antígenos e induce la cascada inmune para la producción de antígenos, su diminución (reportada en 1993)