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FARMACOLOGÍA Y BIOQUÍMICA III - RESOLUCIÓN DE CASO CLÍNICO DE NEUMONÍA POR STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE

ÍNDICE

PÁG

I.

INTRODUCCIÓN ..................................................................................................................................................... 2

II.

OBJETIVOS .............................................................................................................................................................. 3 2.1. 2.2.

GENERAL........................................................................................................................................................................... 3 ESPECÍFICOS ................................................................................................................................................................... 3

III. CONOCIMIENTOS PREVIOS ............................................................................................................................... 3 3.1. EVALUACION INICIAL ................................................................................................................................................. 3 1. DEFINA BREVEMENTE NEUMONÍA ....................................................................................................................... 3 2. MENCIONE LOS TIPOS DE NEUMONÍA Y DESCRÍBELAS................................................................................ 3 3. ¿CUÁLES SON LAS PRUEBAS Y/O EXÁMENES AUXILIARES A REALIZAR CUANDO HAY SOSPECHA DE NEUMONÍA? .................................................................................................................................................. 5 IV. MATERIAL ............................................................................................................................................................... 6 V.

DESARROLLO DE LA PRÁTICA ......................................................................................................................... 6

VI. CONCLUSIONES...................................................................................................................................................... 7 VII. EVALUACIÓN .......................................................................................................................................................... 8 7.1. PREGUNTAS: ........................................................................................................................................................................... 8 1.-DEFINIR LOS FUNDAMENTOS FISIOPATOLÓGICOS DE NEUMONIA .............................................................. 8 2.- REALIZA UN DIBUJO DEL APARATO RSPIRATORIO SANO Y CON NEUMONIA .......................................... 9 3.- ¿EN QUÉ TIPO DE PERSONAS LA NEUMONÍA ES MÁS FRECUENTE, POR QUÉ? .................................... 10 4.-¿QUÉ AGENTES PATÓGENOS SON CAUSALES DE NEUMONIA, SEGÚN SUS TIPOS? .............................. 12 5.-¿CÓMO PUEDE SERS SI SU PACIENTE TIENE NEUMONÍA? ............................................................................. 14 6.- INTERPRETAR LOS RESULTADOS DE LAS PRUEBAS: ¿BIOQUÍMICAS, BIOLÓGICAS Y RADIOGRÁFIAS? ..................................................................................................................................................................... 17 7.- EN QUÉ CIRCUNSTANCIAS O PATOLOGÍAS SE OBTENDRÍA UN RESULTADO FALSO POSITIVO EN NEUMONÍA. .............................................................................................................................................................................. 21 8.-¿CUÁL SERÍA LA FARMACOTERAPIA A SEGUIR EN CASO DE DIAGNÓSTICO DEFINITIVO DE NEUMONÍA? ............................................................................................................................................................................. 21 9.- REALICE LA FARMACOTERAPIA A SEGUIR EN CASO DE DIAGNÓSTICO DEFINITIVO DE NEUMONÍA? ............................................................................................................................................................................. 22 10.- ¿REALICE UNA INFOGRAFÍA (S) Y EN ELLA ESCRIBA LA ETIOLOGÍA, SIGNOS Y SÍNTOMAS, PRUEBAS-EXÁMENES AUXILIARES Y PLANES DE TRATAMIENTO DE UN PACIENTE CON NEUMONÍA, ¿SEGÚN SUS TIPOS? .............................................................................................................................................................. 28 11.- DETERMINAR LA IMPORTANCIA CLÍNICA DE UNA BUENA ANAMNESIS EN NEUMONÍA. ............ 28 VIII. OBSERVACIONES Y RECOMENDACIONES .................................................................................................. 29 IX.

BIBLIOGRAFÍA .................................................................................................................................................... 29

X.

ANEXOS ................................................................................................................................................................. 31

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I.

INTRODUCCIÓN

La neumonía es una infección del parénquima pulmonar en uno de los pulmones o ambos y es la principal causa individual de mortalidad infantil en todo el mundo. Se calcula que la neumonía mató a unos 920 136 niños menores de 5 años en 2015. La neumonía afecta a niños y a sus familias de todo el mundo. Pueden estar protegidos mediante intervenciones sencillas y tratados con medicación y cuidados de costo bajo y tecnología sencilla. 1 Diferentes agentes infecciosos causan neumonía como virus, bacterias y hongos. La colonización por la flora (Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus y Haemophilus spp.) o patógenos hospitalarios (bacilos gramnegativos o S. aureus resistente a la meticilina) precede al desarrollo de la neumonía. Los gérmenes presentes en la orofaringe y estructuras contiguas colonizan las secreciones bronquiales después de la intubación endotraqueal. La aspiración de secreciones contaminadas es el principal mecanismo por el que los gérmenes alcanzan el parénquima pulmonar. Otros mecanismos son la inhalación de material aerosolizado, la siembra hematógena y la diseminación desde estructuras contiguas. Haemophylus influenzae de tipo b (Hib) la segunda causa más común de neumonía bacteriana. El virus sincitial respiratorio es la causa más frecuente de neumonía vírica y Neumocystis jirovecci es una causa importante de Neumonía en niños menores de 6 meses con VIH, responsable de al menos uno de cada cuatro fallecimientos de lactantes seropositivos al VIH. 1 La neumonía puede propagarse por vía aérea, en gotículas producidas en estornudos. Los enfermos de Neumonía más suceptibles son los niños y ancianos, éstos a menudo presentan una tos que produce un esputo (flema) de color marrón o verde y una fiebre alta que puede ir acompañada de escalofríos febriles. La disnea es el signo temprano más específico y sensible. El dolor torácico pleurítico es el más común.2 La mayoría de los casos de neumonía puede ser tratada sin hospitalización en una neumonía extrahospitalaria, los antibióticos orales, reposo, líquidos y cuidados en el hogar son suficientes para completar a resolución. En cambio para una neumonía intrahospitalaria es importante considerar una serie de factores que influirán en la elección del tratamiento antibiótico inicial. En ausencia de granulocitopenia o inmunodepresión severa, el predominio de un microorganismo u otro dependerá, sobre todo, de las características del paciente, del tiempo de aparición de la neumonía, de los antibióticos que haya recibido previamente y de la flora propia de cada hospital. El antibiótico de elección para Streptococcus pneumoniae es la amoxicilina en dosis de 500 mg. En caso de intolerancia a las Penicilinas se puede dar Doxiciclina 200mg o Claritromicin de 500 mg. En aquellos

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pacientes con neumonía extrahospitalaria, el médico debe comenzar con la administración de antibióticos en la comunidad Penicilina G sódica o bien amoxicilina.2

II.

OBJETIVOS

2.1.

GENERAL

-

Analizar la farmacoterapia del caso clínico de Neumonía por Streptococcus pneumoniae

2.2.

ESPECÍFICOS

-

Conocer la fisiopatología de la Neumonía.

-

Identificar los diferentes tipos de neumonía según el agente causal.

-

Reconocer el mecanismo la acción de antibióticos para combatir al agente causal y los síntomas generados en el caso clínico tratado.

-

Comprender los efectos adversos de los fármacos antimicrobianos.

III.

CONOCIMIENTOS PREVIOS

3.1.

EVALUACION INICIAL

1. DEFINA BREVEMENTE NEUMONÍA -

La neumonía es una lesión inflamatoria pulmonar en respuesta a la llegada de microorganismos a la vía aérea distal y al parénquima, siendo un cuadro infeccioso de las vías respiratorias bajas que afecta a personas sujetas a cuadros de inmunosupresión o a aquellos sometidos a sobre exposición bacteriana en la comunidad o al interior de los centros nosocomiales.3

2. MENCIONE LOS TIPOS DE NEUMONÍA Y DESCRÍBELAS 

La neumonía adquirida en la comunidad (extrahospitalaria)

Es un problema muy importante de salud pública. En 2011, seguía siendo la primera causa de mortalidad por enfermedad infecciosa y la tercera causa en el mundo con independencia de las causas que la generan; es responsable de 3,2 millones de muertes, la mayor parte de las cuales se producen en países con bajos recursos económicos. Los agentes infecciosos que pueden provocar una neumonía, tan sólo unos pocos causan la mayoría de las infecciones: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus

aureus, Chlamydia

pneumoniae, enterobacterias, Pseudomonas aeruginosa, Legionella pneumophila, los virus

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gripales y el virus respiratorio sincitial. S. pneumoniae es la etiología más frecuente en todos los estudios.4 -

La Neumonía Típica: Se caracteriza por ser de inicio brusco con tos productiva seca generalmente corta y aislada, con esputo mucopurulento, dolor torácico pleurítico de intensidad moderada, cianosis, disnea y escalofríos. En la exploración física el signo más frecuente es la taquipnea, taquicardia, hipertermia que suele llegar a los 38 a 39 ° C asociada a diaforesis. La auscultación pulmonar denota datos de condensación pulmonar caracterizada por estertores crepitantes, egofonía y soplo tubárico.4

-

Las Neumonías Atípicas: Son neumonías causadas por microorganismos distintos a los denominados típicamente bacterias, virus u hongos. Los más frecuentes son Mycoplasma y Chlamydia, dos microorganismos semejantes a las bacterias. El Mycoplasma pneumoniae es la causa más frecuente de neumonía en individuos entre los 5 y los 35 años de edad. Las epidemias se producen especialmente en grupos cerrados como estudiantes, personal militar y familias. Las epidemias tienden a difundirse lentamente dado que el período de incubación dura de 10 a 14 días. Este tipo de neumonía aparece con mayor frecuencia en la primavera. La neumonía causada por micoplasmas comienza frecuentemente con cansancio, inflamación de garganta y tos seca. Los síntomas empeoran paulatinamente y los accesos de tos fuerte pueden producir esputos. La bacteria Chlamydia pneumoniae es otra causa frecuente de neumonía en las personas entre los 5 y los 35 años de edad. Puede también afectar a algunas personas mayores. La enfermedad se transmite de persona a persona, por las partículas expulsadas con la tos. Los síntomas son semejantes a los de la neumonía causada por micoplasmas.4 

La neumonía intrahospitalaria

Es una de las infecciones más frecuentes que presentan los pacientes hospitalizados. La neumonía asociada a la ventilación mecánica es la complicación infecciosa intrahospitalaria más frecuente entre los pacientes con insuficiencia respiratoria aguda. Las manifestaciones clínicas de la infección nosocomial son las mismas que las de la neumonía comunitaria, pero en la práctica están atenuadas, fundamentalmente por la enfermedad de base de los pacientes y es más frecuente que se presente sin fiebre. Es muy importante conocer los microorganismos más frecuentemente responsables de estas infecciones en cada hospital y en cada unidad de cuidados intensivos y los patrones de sensibilidad antimicrobiana local

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para reducir la incidencia de tratamiento antibiótico inapropiado y mejorar el pronóstico de los pacientes. En la neumonía hospitalaria precoz, la etiología suele corresponder a bacterias comunitarias o de la flora orofaríngea del paciente de la comunidad, fundamentalmente Staphylococcus

aureus,

Streptococcus

pneumoniae,

Haemophilus

influenzae

o

enterobacterias.4

3. ¿CUÁLES SON LAS PRUEBAS Y/O EXÁMENES AUXILIARES A REALIZAR CUANDO HAY SOSPECHA DE NEUMONÍA? Se recomienda solicitar: -

Radiografía de tórax PA (posteroanterior) y lateral.5

-

Hemograma, bioquímica con perfil renal y hepático y gasometría arterial si la frecuencia respiratoria es mayor de 20 rpm o SO2 basal menor del 94%.5

-

Si el paciente cumple 2 o más criterios de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (fiebre con temperatura mayor de 38 ºC o hipotermia con temperatura menor de 36 ºC, frecuencia cardiaca mayor de 90 lpm, frecuencia respiratoria mayor de 20 rpm y/o una PaCO2 menor de 32 mm Hg, recuento leucocitos superior a 12.000/mm3 o inferior a 4.000/ mm3, o presencia de más de 10% cayados) se recomienda solicitar proteína C reactiva (PCR), procalcitonina (PCT) y estudio de coagulación. 5

-

El recuento de leucocitos es con frecuencia normal o poco alto en las neumonías víricas, con predominio de linfocitos, mientras que está elevado (>20.000/mm 3) en las neumonías bacterianas con predominio de neutrófilos. La eosinofilia ligera es característica del lactante con neumonía por C. trachomatis.5

-

Cultivo de esputo, 2 hemocultivos y antígenos en orina para neumococo y Legionella spp.

-

Si existe derrame pleural significativo en la radiografía de tórax se realizará toracocentesis con determinación de pH, bioquímica, Gram, cultivo, citología, antígeno de neumococo y adenosindesaminasa.5

-

Individualmente y según disponibilidad del centro valorar la determinación de PCR, PCT, así como antígeno de neumococo y Legionella spp. en orina, serologías y otras técnicas como tinción de Ziehl-Neelsen. 5

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IV.

MATERIAL MATERIAL AUDIO VISUAL

PIZARRA

PAPELOTES

MATERIALES

COLORES

MAPAS

PLUMONES

 EQUIPO: Proyector Multimedia

V.

DESARROLLO DE LA PRÁTICA  MODUS OPERANDI:



Los grupos de alumnos deberán realizar un caso clínico sobre Neumonía: adquirida en la comunidad, intrahospitalaria y atípica; manifestando sus signos y síntomas. Asimismo, indicaran las pruebas bioquímicas, valores y resultados de dicha patología en un informe, con bibliografía actualizada.



Realizaran la sustentación de su informe en diapositivas e infografías. Los demás participaran con preguntas e ideas.



Los coordinadores de grupo entregarán su informe agregando los aportes de los demás grupos.

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VI.

CONCLUSIONES

-

El Metamizol es el antipirético de elección para combatir fiebres altas ya que actá a nivel de Sistema Nervioso Central.

-

El antibiótico Cotrimoxasol es el más efectivo para Streptococcus pneumoniae actuando sobre 2 enzimas: El Dihidroteroato sintetasa y el Dihidroforato reductasa.

-

En los menores de 3 meses, la mayoría de neumonías son bacterianas y, salvo en neonatos, el neumococo es la causa más común. También, es el agente más frecuente en neumonías bacterianas en niños de más de 3 meses, al menos hasta los 5 años, y el responsable de la mayoría de neumonías graves a cualquier edad.

-

El tratamiento antibiótico debería ser etiológico pero como el agente causal solo puede conocerse en escasas ocasiones y nunca antes de las 48-72 h, el tratamiento antibiótico inicial es empírico y basado en los datos clínicos, analíticos, la radiología, el patrón epidemiológico local, la presencia o no de resistencia bacteriana, historia previa de uso de antibióticos en los 3 meses anteriores y en la edad del niño, que es el mejor factor predictor de la etiología de estos procesos. Cuando se disponga de un diagnóstico etiológico de certeza el tratamiento debe ser el específico para cada germen.

-

El tratamiento antibiótico siempre debe cubrir a S. pneumoniae y a patógenos intracelulares

como M.

pneumoniae y C.

pneumoniae y

debe

instaurarse

inmediatamente, su duración en el caso de una NAC típica será entre 7 y 10 días, para la atípica se prolongará entre 10 y 14 días y en todos los casos siempre se prefiere la vía oral. La amoxicilina, es la opción preferida para el tratamiento ambulatorio de la NAC típica en cualquier edad, mientras que los macrólidos se emplearán ante la sospecha de una NAC atípica, todos parecen tener la misma eficacia y se recomiendan en pacientes alérgicos a las penicilinas. -

La mayoría de los autores coinciden en recomendar la elección de un antibiótico betalactámico o un macrólido en función de la edad del niño y de que esté presente una clínica sugestiva de neumonía neumocócica o atípica; lo prioritario es garantizar el tratamiento adecuado de la infección por neumococo.

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VII. EVALUACIÓN 7.1. PREGUNTAS: 1.-DEFINIR LOS FUNDAMENTOS FISIOPATOLÓGICOS DE NEUMONIA La mayoría de las neumonías están producidas por microorganismos que llegan hasta los alvéolos y bronquíolos terminales a través de las vías aéreas, bien como parte de aerosoles inhalados o, más frecuentemente, de contenidos en las secreciones orofaríngeas aspiradas. La inhalación es la forma más frecuente de alcanzar el tracto respiratorio inferior para los virus, organismos atípicos, hongos y micobacterias. Para el resto de los microorganismos, el mecanismo habitual es la colonización de las vías aéreas superiores y posterior aspiración de secreciones contaminadas. La flora orofaríngea de una persona sana contiene diversas especies de microorganismos aerobios y anaerobios que, en conjunto, permanece bastante estable a lo largo del tiempo. En un porcentaje de la población muy variable, y generalmente de forma transitoria, se pueden encontrar otros microorganismos potencialmente patógenos, como S. pneumoniae, S. aureus y H. influenzae. En condiciones normales, la mucosa faríngea es resistente a la colonización por bacilos gramnegativos (BGN) y sólo se aíslan en recuentos y porcentajes muy bajos. En enfermos crónicos, este porcentaje se incrementa notablemente, debido a los cambios que se producen en la superficie epitelial y en el contenido enzimático de la saliva y de las secreciones respiratorias, que facilitan la adherencia de estas bacterias y dificultan su eliminación. A pesar de la constante inhalación de microorganismos y de la frecuente microaspiración de secreciones orofaríngeas contaminadas por gérmenes potencialmente patógenos, en condiciones normales, las vías aéreas situadas por debajo de la glotis se mantienen relativamente estériles gracias a la acción conjunta de varios mecanismos de defensa, fundamentalmente las barreras anatómicas y los péptidos antimicrobianos. La eliminación de los microorganismos que alcanzan el alvéolo depende básicamente de los macrófagos alveolares. En condiciones normales, estas células fagocitan y destruyen los patógenos que ocasionalmente alcanzan las regiones distales del pulmón, sin provocar una infección clínicamente evidente. Si, por el contrario, el inóculo bacteriano al que se enfrenta es mayor o particularmente virulento, el macrófago inicia una respuesta inflamatoria con atracción de polimorfonucleares circulantes al espacio alveolar, que prestarán una ayuda fundamental en la fagocitación y en la destrucción de los patógenos.6

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Mecanismo de defensa pulmonares.Los cambios súbitos de la dirección del flujo de aire en las vías nasales pueden atrapar agentes patógenos potenciales . La epiglotis y el reflejo de la tos impiden la introducción de partículas hacia la parte baja de las vías respiratorías .el epitelio respiratorio cicliado impulsa la capa de moco suprayacente (derecha) en dirección ascendente , hacia la boca. En los alvéolos, la unmunidad mediada por células , los factores humorales y la respuesta inflamatoria , defienden contra infecciones de la parte baja de las vías respiratorias.7

2.- REALIZA UN DIBUJO DEL APARATO RSPIRATORIO SANO Y CON NEUMONIA

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3.- ¿EN QUÉ TIPO DE PERSONAS LA NEUMONÍA ES MÁS FRECUENTE, POR QUÉ? Esta enfermedad habitualmente tiene una incidencia estacional, siendo más frecuente en los meses con temperaturas más bajas que la media anual, en especial las virales, aunque hay neumonías a lo largo de todo el año.8 Su transmisión por lo general es de persona a persona, por vía aerógena y menos frecuentemente por vía hematógena y linfática. Los gérmenes que la causan habitualmente tienen poca contagiosidad y no dan el mismo cuadro en personas que se han contagiado entre si; a diferencia

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de los virus que producen neumonías en el curso de epidemias, ya que su contagiosidad es mucho mayor.8 Entre los factores de riesgo para desarrollar una neumonía en la infancia se incluyen: prematuridad, exposición pasiva al humo del tabaco, lactancia materna ausente o insuficiente, malnutrición, asistencia a instituciones infantiles, bajo nivel socioeconómico, antecedentes de sibilancias y otitis media, infecciones respiratorias recurrentes en el año anterior, la época del año ya que los virus y el neumococo son más frecuentes durante los meses en los que predominan las temperaturas bajas y el estado de salud previo del paciente que condiciona la etiología de las infecciones pulmonares que presenta, como sucede en los que padecen inmunodeficiencia, fibrosis quística, cardiopatía congénita, cáncer y en los trasplantados.8 -

Niños menores de 5 años. Personas mayores de 65 años. Personas con inmunodeficiencia.

Porque en este tipo de personas sus defensas inmunológicas están debilitadas y es mucho más fácil que el Estreptococo Neumoniae los infecte.9

FUENTE: http://www.dge.gob.pe/portal/docs/vigilancia/sala/2018/SE03/neumonias.pd f

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FUENTE: http://www.dge.gob.pe/portal/docs/vigilancia/sala/2018/SE03/neumonias.pd f

FUENTE: http://www.dge.gob.pe/portal/docs/vigilancia/sala/2018/SE03/neumonias.pd f

4.-¿QUÉ AGENTES PATÓGENOS SON CAUSALES DE NEUMONIA, SEGÚN SUS TIPOS? SÍNDROMES DE NEUMONÍA

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o

Neumonía aguda extrahospítalaría 10  Streptococcus pneumoniae  Haemophilus intluenzae  Moraxella catarrhalis  Staphylococcus aureus  Legionella pneumophila  Enterobacterias (Klebsiella pneumoniae) y especies de Pseudomonas  Mycoplasma pneumoniae  Especies de Chlamydia (Chlamydophila pneumoniae, Chlamydophila psittaci, Chlamydia trachomatis)  Coxiella bumetii (fiebre Q)  Virus: virus respiratorio sincitial, parainfluenza y metaneumovirus humano (niños); gripe A y B (adultos); adenovirus (servicio militar)

o

Neumonía asociada a la atención sanitaria 10  Staphylococcus aureus sensible a meticilina  Staphylococcus aureus resistente a meticilina  Pseudomonas aeruginosa  Streptococcus pneumoniae

o

Neumonía nosocomíal 10  Bacilos gramnegativos  Enterobacteriaceae (especies de Klebsiella, Serratia marcescens  Escherichia coli) y especies de Pseudomonas  Staphylococcus aureus (normalmente, resistente a meticilina)

o

Neumonía por aspiración 10  Flora oral anaerobia (Bacteroides, Prevotella, Fusobacterium, Peptostreptococcus) mezclada con bacterias aerobias (Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Haemophilus intluenzae, Pseudomonas aeruginosa)

o

Neumonía crónica 10  Nocardia Actinomyces

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 Granulomatosa: Mycobacterium tuberculosis y micobacterias atípicas 

Histoplasma capsulatum

 Coccidioides immitis 

o

Blastomyces dermatitidis

Neumonía necrosante y absceso pulmonar 10  Bacterias anaerobias (sumamente frecuentes), con o sin infección aerobia combinada Staphylococcus aureus  K/ebsiel/a pneumoniae  Streptococcus pyogenes y neumococos de tipo 3 (infrecuente)

o

Neumonía en el anfitrión ínmunodeprímido 10  Citomegalovirus  Pneumocystis jiroveci  Mycobacterium avium-intracellulare  Aspergilosis invasiva  Candidiasis invasiva  Bacterias, virus y hongos

En nuestro caso clínico el patógeno principal es el Streptococcus Pneumoniae El Streptococcus pneumoniae (S. pneumoniae) o neumococo frecuentemente coloniza la vía aérea superior del ser humano. Dependiendo del sistema inmune del huésped, de las infecciones virales precedentes y del serotipo del microorganismo, la colonización asintomática de la vía aérea superior puede progresar a enfermedades invasivas como neumonía adquirida en la comunidad, sepsis y meningitis11. S. pneumoniae es una cocácea Gram positiva, capsulada. Las células bacterianas tienen una forma lanceolada, miden 0,5 a 1,2 m de diámetro y se disponen en pares o diplos. Son anaerobias facultativas. Para su crecimiento y multiplicación tiene requerimientos específicos, como aportes de proteínas y suplementos hematológicos, por lo que es considerada una bacteria fastidiosa.12

5.-¿CÓMO PUEDE SABER SI SU PACIENTE TIENE NEUMONÍA?

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La Neumonía a diferencias de otras patologías es una enfermedad aguda que se caracteriza por presentar en el examen físico un sonido localizado en una zona específica del pulmón especialmente en las bases, debido a que consiste en una lesión alveolar13 Los síntomas más comunes de neumonía son: 

Tos (con algunas neumonías usted puede expectorar una mucosidad amarillenta o verdosa o incluso moco con sangre) 13



Fiebre que puede ser baja o alta13



Escalofríos con temblores13



Crepitantes –sub crepitantes13



Dificultad para respirar (puede únicamente ocurrir cuando sube escaleras o se esfuerza) 13 Otros síntomas incluyen:



Confusión, especialmente en las personas de mayor edad13



Sudoración excesiva y piel pegajosa13



Dolor de cabeza13



Inapetencia, baja energía y fatiga13



Malestar (no sentirse bien) 13



Dolor torácico agudo o punzante que empeora cuando usted respira profundamente o tose13



Síndrome de la uña blanca o leuconiquia13

Algunos Factores clínicos a tomar para saber un paciente tiene Neumonía por Streptoccocus Pneumonae : 

Inestabilidad Hemodinamica 14



Estupor o desorientación 14



Taquipnea >30 resp/min14



PaO2/FiO2 30MIN resp/min14



FC: >90 lat/min14



SatO2: 90mmhg14



Temperatura >38°C o 80 mg/L) sugiere origen bacteriano. La PCR baja (2 sugiere origen bacteriano (VPP 86%), una PCT