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• Karina Montecinos Godinez

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INFORME MEDICO I.

FILIACION NOMBRE: Agustin Chata Quille FECHA DE NACIMIENTO: 01/07/1949 EDAD: 63 años DIRECCIÓN: Pachia Anexo Miculla s/n FECHA DE INGRESO: 16/04/2013 //FECHA DE INFORME: 17/04/13

II.

ENFERMEDAD ACTUAL RELATO CRONOLOGICO Paciente varón que desde hace 2 semanas presenta disnea a grandes esfuerzos a pequeños esfuerzos, sudoración nocturna y edemas de miembros inferiores a lo largo de la noche y que bajan en el dia. Incapacitando su deambulación, cuadro que va progresando dia a dia, motivo por el cual familiares traen a paciente al servicio de emergencia de este nosocomio. ANTECEDENTES: 1998: Dx de Tumoración de cuello uterino 2006: Dx de Diabetes Mellitus Tipo 2, HTA 2012: Dx IRC

III. DIAGNÓSTICO INGRESO 1) Insuficiencia Renal Crónica Reagudizada 2) Diabetes Mellitus Tipo 2 Descompensada 3) Acidosis Metabólica EXAMEN FISICO: MEG, REN, REH, conjuntivas palpebrales pálidas, mucosas orales poco húmedas, T y P: murmullo vesicular pasa con crépitos en ambos campos pulmonares y sibilantes en ACP, CV: ruidos cardiacos rítmicos, taquicárdicos, IY (-), abdomen: blando, doloroso a la palpación profunda en epigatrio y HCD, RHA (+); GU: PRU (-), PRL (-), extremidades poco móviles, con edema +/+++ que llega hasta piernas, Neurológico: no signos meníngeos ni de focalización.

IV. EXAMENES AUXILIARES 16/04/13

EXAMEN Hemograma completo (por mm3) Leucocitos Abastonados Segmentados Eosinófilos Basófilos Monocitos Linfocitos Hemoglobina (g/dL) Hematocrito (%) Plaquetas (por mm3) V.C.M HbCM CHCM Glicemia (mg/dL) Urea (mg/dl) Creatinina (mg/dL) V.

5800 00 80 03 01 02 14 7.6 23.5 251 108 141 5.5

DIAGNÓSTICO ACTUAL 1) 2) 3) 4) 5)

Enfermedad Renal Crónica ( IV-V) Insuficiencia Cardiaca Congestiva Síndrome Edematoso Diabetes Mellitus Tipo 2 Descompensada Trastorno Acido-Base: Ácidos Metabólica

VI. TRATAMIENTO VII.

Dieta Seca VT=600cc Fluidoterapia Ranitidina Gluconato de calcio Bicarbonato de sodio Furosemida Sulfato ferroso+ ac. fólico SUGERENCIA :

Paciente con Enfermedad Renal Crónica (IV-V), requiere de soporte dialítico de urgencia.