• Author / Uploaded
• Yasmin Marrero Diaz

Citation preview

Pasantía en el Hospital Antonio Musa 1 CAPÍTULO I INTRODUCCIÓN Los antecedentes de la psicología de nuestro país se remontan a tiempos más lejanos que las primeras publicaciones acerca del estudio de la conducta del dominicano, estos se pueden situar en el estudio de las primeras manifestaciones conductuales de los primeros habitantes de nuestra isla, (Zaite, 2013). La situación de la salud mental en República Dominicana ha sido descuidada por las autoridades competentes del país. El desarrollo de la misma en los hospitales y en el primer nivel de atención primaria se evidencia la inexistencia de programas regulares de capacitación en temas de salud mental para el personal tanto de atención primaria y de los hospitales. En este capítulo la pasante busca una introducción a lo que es el trabajo de grado en el área de Psicología Clínica. Procedimiento Metodológico: Como requisito de la Universidad Adventista Dominicana “UNAD”, para completar los requerimientos necesarios de la licenciatura en psicología clínica, la pasante se inició al proceso de solicitud de pasantía, y procedió en llenar los formularios correspondientes, para realizar su pasantía en el periodo de Mayo-Agosto 2019, está procedió solicitando la carta de la Universidad con la solicitud de realización de pasantía. Luego se dirigió Al Hospital Regional Dr. Antonio Musa de la provincia de San Pedro de Macorís, dirigiéndose a la encargada del área de salud mental Lida. Brigida Martes, quien aceptó sin ningún inconveniente. Luego del inicio de la pasantía, la pasante se reunió con su asesora la Mg. Jocelyn Elsevyf, la cual suministró las informaciones correspondientes para el trabajo de grado,

Pasantía en el Hospital Antonio Musa 2 que tiene una duración 320 horas de práctica para ser supervisado y evaluado por dicho centro los días lunes y jueves de 8:00 am a 12:00 pm y miércoles de 2:00 pm a 5:00 pm. Objetivos Generales



Adquirir los conocimientos necesarios para ayudar en el mejoramiento de los trastornos encontrados en los pacientes.



Registrar cada uno de los casos, pruebas aplicadas e instrumentos vistos en consulta.



Desenvolverse en los conocimientos y las técnicas adquiridas durante el desarrollo de la carrera en el centro.

Objetivos Específicos 

Analizar qué afecta la vida diaria en los pacientes, para ayudarlos a modificar y mejorar su condición de vida.



Definir un programa para que los estudiantes se sientan en un ambiente de confidencialidad, seguridad e integridad.



Contribuir a una formación que posibilite ayudar a los pacientes con sus dificultades mentales.



Aplicar el conocimiento aprendido para ofrecer a los niños, jóvenes y adultos estrategias adecuadas en situaciones de crisis.



Informar los resultados tanto a pacientes como a familiares, para que puedan mejorar su calidad de vida.

Definición de Términos

Pasantía en el Hospital Antonio Musa 3

Adaptación: Según Jordán (2017) es un estado en el que el sujeto establece una relación de equilibrio y carente de conflictos con su ambiente social. Antidepresivo: Sustancia con efectos psicoactivos cuya acción es capaz de combatir estados de malestar emocional como los propios de estados depresivos, (Castillero, 2011). Ansiedad: Estado de malestar o sufrimiento emocional ante la anticipación de una posible estimulación aversiva en el futuro, que genera reacciones cognitivas, fisiológicas y conductuales, (Castillero, 2011). Estrés: Cualquier exigencia que produzca un estado de tensión en el individuo y que pida un cambio o adaptación por parte del mismo, (Fernández, 2010). Personalidad: Estructura psíquica de cada individuo, la forma como se revela por su modo de pensar y expresarse, en sus actitudes e intereses y en sus actos. Son patrones duraderos de percibir, relacionarse y pensar acerca del ambiente y de uno mismo. Los rasgos de personalidad son aspectos prominentes que se manifiestan en una amplia gama de contextos sociales y personales importantes. Los rasgos de personalidad sólo constituyen un trastorno de personalidad cuando son inflexibles y desadaptativos y provocan malestar subjetivo o déficit funcional significativo, (Fernandez, 2010). Psicoeducación: La psicoeducación eficaz va mucho más allá de la información y aspira a modificar actitudes o conductas del paciente que le permitan una mejor adaptación a la enfermedad (Colom, 2011). Rapport: Es la relación óptima entre el terapeuta y el paciente, consiste en una combinación de componentes emocionales e intelectuales. (Consuegra, 2010).

Pasantía en el Hospital Antonio Musa 4 Test: Es un procedimiento científico de rutina para examinar uno o más rasgos de personalidad delimitados empíricamente con el objetivó de obtener una información lo más cuantitativa posible sobre el grado individual relativo de una característica determinada. (Bessi, 2016) Lista de siglas 

UNAD: Universidad Adventista Dominicana

Pasantía en el Hospital Antonio Musa 5 CAPÍTULO II DESCRIPCIÓN DE LA INSTITUCIÓN Antecedentes: El Hospital Regional Dr. Antonio Musa consta con una estructura física donde cuenta con tres pisos, tres escaleras, tres ascensores. Se dispone de dos plantas eléctricas una de 500 kilos y otra de 100 kilos y una cisterna de 85,000 galones de agua. En el primer piso se alojan las áreas de: Consultas externas (37 consultorios), Esterilización, Emergencias, Laboratorio, Odontología, (6 consultorios), Imágenes, Farmacia, Archivos, Almacén, Esterilización, Lavandería, Comedor, Cocina, Área Administrativa, Trabajo Social, Botica Popular. En el segundo piso se encuentran las áreas siguientes: Maternidad, Pediatría, Hemodiálisis, Partos, Quirófano de partos, Neonatología, Patronato. En el tercer piso las áreas de: Medicina Interna, Ortopedia, Cirugía, 4 Quirófanos, Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), Psiquiatría, área de Residencias Médicas. El Hospital Dr. Antonio Musa es un hospital regional y como tal da servicio a los cinco municipios de la provincia (San Pedro de Macorís municipio cabecera, Consuelo, Los Llanos, Quisqueya y Ramón Santana) y a las provincias de este (El Seybo, Hato Mayor del Rey, La Romana y La Altagracia) por lo que el área de influencia del HRAM, está dividida en un área de influencia directa (municipio cabecera), un área de influencia indirecta (compuesta por los municipios vecinos). La organización está orientada a brindar servicios de salud de calidad a los usuarios de su área de influencia, en este sentido y buscando calidad en el servicio está optando por la certificación como centro de excelencia materno infantil, y en los últimos años se

Pasantía en el Hospital Antonio Musa 6 ha orientado a la docencia con la preparación de futuros médicos y enfermeras, al integrar la residencia médica en la especialidad de Medicina Familiar a las actividades ya existentes de docencia de posgrado en medicina y enfermería. El Hospital Regional Dr. Antonio Musa se encuentra ubicado en la provincia de San Pedro de Macorís la cual está situada en la Costa Sur-Este de la República Dominicana, delimita geográficamente: al Norte con las Provincias de Monte Plata y Hato Mayor del Rey, al Sur con el Mar Caribe, al Este con la Provincia de la Romana y al Oeste con la Provincia de Santo Domingo Este; la superficie territorial de la provincia es de 1116 km.2, una población general de 301,744 habitantes y una densidad poblacional de 270.4 habitantes por km2; la población urbana es de 244,571 para un 81 %, la mayor del país. La densidad demográfica de la región según el último censo es de 110 habitantes por Km2. (Una superficie territorial de 8030 Km2). Después del año 1978 se iniciaron gestiones para la construcción de un hospital regional que brindara servicios a toda la población de la región este, la cual no contaba hasta entonces con un centro de salud de esa categoría. Había que referir los pacientes de atenciones especializadas a Santo Domingo, ya que el viejo Hospital regional Dr. Carl Teodore Georg no cumplía con los requerimientos mínimos para ser considerado un hospital regional.   Su construcción comenzó en 1981 bajo la firma de un consorcio francés HOSPITEX. Luego por diversos motivos la construcción se vió retardada por varios años y los equipos destinados para este hospital se distribuyeron a hospitales alrededor del país, ya que necesitaban equipos nuevos. Luego a mediados de los años 90 el gobierno

Pasantía en el Hospital Antonio Musa 7 dominicano negoció con el gobierno español el equipamiento del Hospital a través de fondos de cooperación. En el año 1993 con la iniciativa de varios munícipes y más de 60 organizaciones se le nombró al hospital como “Hospital Dr. Antonio Musa”. El proceso de construcción del Hospital duró un total de 18 años.  (Premio Nacional a la Calidad y Practicas Promisorias, 2012) Análisis Operativo: Filosofía de la Institución Misión. Brindar a la población de la Región Este, atenciones de salud dentro de un contexto de equidad, solidaridad y trabajo digno, haciendo énfasis en asegurar la accesibilidad de la población más necesitada. Visión. Constituirnos en un centro de salud acreditado, que labora en convenio con la MSP y que aplicará nuevos paradigmas de gestión que incluyan la parte clínica, la capacitación e incentivar al personal y la participación permanente de la comunidad en la toma de decisiones. Objetivos. El objetivo general es fortalecer las estructuras de gestión y dirección del hospital, para poder desarrollar un proceso de autogestión, dentro de las políticas de descentralización del sector salud. Valores. Transparencia, iniciativa, responsabilidad, el compromiso de tener un usuario satisfecho, ética profesional en el servicio y no ser una carga social.

Pasantía en el Hospital Antonio Musa 8 Estructura Organizativa: Organigrama del Hospital Doctor Antonio Musa DIRECCIÓN REGIONAL (RRESS)

CONSEJO ADMINISTRATIVO DEL HOSPITAL (CAH)

EQUIPO DE GESTIÓN HOSPITALARIA (EGH)

UAI

COMITES DE APOYO Bioseguridad, calidad, Historia Clinica, Protocolos, Normas, fármacos terapéuticos, mortalidad

SUBDIRECCION MÉDICA MEDICINA INTERNA Cardiologia, Neurologia, Salud mental, Nefrologia, Endocrinologia, Medicina familiar, Hematologia, Oncologia PEDIATRIA Pediatría Neonatología

CONSEJO DE ENSEÑANZA

DIRECCIÓN DEL HOSPITAL

RESIDENCIA MEDICA INTERNADO, EDUCACIÓN OAU

SUBDIRECCIÓN DE ENFERMERIA

Esterilización Asistencia a usuario Programa de promoción y prevención, epidemiologia, Medicina general

SUBDIRECCIÓN ADMINISTRATIVA

RRHH

Ingenieria Mantenimiento Seguridad Mayordomia Lavanderia

AUDITORIO

CONTABILIDAD

FARMACIA ALMACEN

GINECOP OBSTETRICA Obstetricia Ginecologia CIRUGIA Cirugia genera, ortopedia, urología, plástica, pediatría. EMERGENCIAS

CONSULTA EXTERNA Especializada de 2do y 3er. Nivel Medicina general

INFORMATICA

SERVICIO DE APOYO DIAGNOSTICO Laboratorio, imágenes, banco de sangre

NUTRICIÓN ESTADÍSTICA Y ARCHIVO

Pasantía en el Hospital Antonio Musa 9 Descripción del puesto: Personal administrativo Director médico: Se encarga de labores mixtas como son todo lo referente al cuerpo médico, el control de los carnets sanitarios, coordinación de horarios de médicos, su contratación y su cese respectivamente, este recibe las donaciones y las nuevas indumentarias hechas al hospital. Sus responsabilidades tienen que ver básicamente con supervisión del trabajo de otras personas. Sub director: Este está encargado de sustituir en algunas funciones al director, este se encarga de dirigir y controlar la organización y funcionamiento de algunos servicios administrativos y generales, este dirige y controla la coordinación de los recursos humanos. Administrador: Esta encargado de dirigir todo factores endógenos de la empresa así tenemos lo referente a personal, proveedores, levantamiento de inventario de activos, facturación de compañías de seguros, supervisión y gestión de actividades de mantenimiento, desarrollo organización, administración de personal, etc. También este debe administrar, organizar y mantener el buen funcionamiento y los servicios del hospital en sus diferentes áreas, la oficina, de la cafetería, del almacén y consultorios y demás. Gerente de Recursos Humano: Se asegura de que haya buenas condiciones de trabajo con atención a la salud de los empleados manteniendo normas de bioseguridad requeridas. Se atiende a las necesidades

Pasantía en el Hospital Antonio Musa 10 de los empleados más desfavorecidos o con discapacidad y se cerciora de que la selección, distribución y desarrollo del personal sean adecuados para desarrollar las tareas y para equilibrar estas con las responsabilidades de los diferentes departamentos. Encargada del área de salud mental: Este se encarga de manejar todo lo referente a su área, horarios de médicos y psicólogos, control de pacientes con el fin de que pueda manejarse adecuadamente esta área. Directora de Enfermería: Esta se encarga de distribuir las funciones de las enfermeras tanto auxiliares como licenciadas, dentro del hospital y también es responsabilidad de la directora de enfermería que a la llegada de cada uno de sus miembros a la institución sean debidamente informadas de sus funciones, asignaciones en su puesto de trabajo.

Pasantía en el Hospital Antonio Musa 11 CAPÍTULO III EXPERIENCIA VIVENCIAL DURANTE LA PASANTÍA Durante la pasantía en el Hospital Regional Dr. Antonio Musa que la pasante llevó a cabo en los meses mayo- agosto 2019, la pasante agotó un total de 320 horas en el centro. Realizó varias actividades como la de intervención, de consejería, aplicación de pruebas proyectivas y estructuradas, terapia de aprendizaje, se trabajó directamente con los pacientes como terapeuta y co-terapeuta, entre otras. Caso A: I.Datos generales del (la) paciente: Nombre: R. V. Edad: 27 Años Sexo: Masculino Religión: Católica Nacionalidad: Dominicana Escolaridad: 2do. De Bachiller Nivel socioeconómico: Bajo Ocupación: Desempleado Número de sesiones: 5 Referido por: Su medico Evaluado por: La Pasante. Fecha de evaluación: 22-05-2019 al 27-05-2019 II. Motivo de Consulta: El paciente tiene constante preocupaciones por su situación familiar, la desconfianza en sí mismo, su niñez fue muy difícil y esto está ocasionando una serie de problemas, como dificultades para conciliar o mantener el sueño y dificultades para concentrarse

Pasantía en el Hospital Antonio Musa 12 por esto su médico lo envía a consulta de psicología. Pasó por una situación traumática que no lo deja estar tranquilo. III. Historia Clínica anterior: Solo ha sufrido de enfermedades significativas como gripas y infecciones. IV. Historia Clínica actual: El paciente, presenta dificultades del sueño, se asombra o asusta fácilmente y está siempre alerta al peligro, esto le dificulta desenvolverse en su vida diaria. V. Curva Vital: El joven es el hijo mayor de tres hermanos uno de 22 años y otro de 19 años. Vive con su mamá y hermanos, no hubo datos de lo que fue su nacimiento, ya que el desconocía esos datos. El joven tiene 10 años perteneciendo a una institución de servicio voluntario de la ciudad (Defensa Civil Dominicana), en la cual este realiza rescates acuáticos, levantamiento de accidentados, heridos o muertos. A los 22 años este vivió una situación donde le mataron a un compañero en un operativo que realizaban, el cual estaba sentado a su lado, esto lo marcó para toda la vida, no ha podido superar este trauma, tiene pesadillas desde ese momento y casi nunca duerme adecuadamente, las imágenes de ese suceso le pasan por la mente en diferentes situaciones. En su vida familiar existe un problema con sus hermanos ya que el hermano menor esta en consumo de estupefacientes y el hermano del medio en robos y atracos y este al ser el mayor siente que debe hacer algo pero no sabe qué, ya que ha hablado con ellos y no acceden y la madre de este no quiere ver la realidad.

Pasantía en el Hospital Antonio Musa 13 Dice sentirse más preocupado porque tiene un hijo de dos años y por la situación de desempleado no puede darle lo que necesita, casi no lo ve porque vive en otra provincia VI. Instrumentos de evaluación aplicados: Ninguna. VII. Motivo de aplicación de la (s) prueba (s): Ninguna. VIII. Conducta durante la (s) prueba (s): Ninguna. IX. Análisis de los resultados arrojados por las pruebas aplicadas: Ninguna. X. Impresión Diagnóstica: El paciente padece constante preocupaciones por su situación familiar, la desconfianza en sí mismo, dificultades con el sueño, siempre trata de evitar pensar o hablar acerca del hecho traumático, evitar lugares, actividades o personas que te recuerden el hecho traumático, se presume que el paciente podría estar padeciendo de estrés postraumático. XI. Evaluación Multiaxial. Eje I: Estrés postraumático Eje II: Ninguno.

Pasantía en el Hospital Antonio Musa 14 Eje III: Ninguno. Eje IV: Problemas relativos al grupo primario de apoyo. Eje V: EEAG: 43% (Ingreso); 75 % (Actual). Terapias y Técnicas Aplicadas: Terapia cognitivos-conductual. Terapia ocupacional. Técnica de afrontamiento. XII. Desarrollo de las sesiones realizadas. Objetivo General: Realizar abordaje cognitivo conductual para ayudar al paciente a superar lo sucedido y que pueda realizar una vida normal. 1ra. sesión (03 de junio del 2019): Luego de realizar el rapport con el paciente se trabajó con escribir su historia. Plasmar en una hoja un programa de los eventos que le provoca emociones negativa, poniendo la fecha, la situación en que se encuentra, los pensamientos negativos, la emoción, los pensamientos positivos para contrarrestar los negativos, y por último la respuesta como si estas tranquilo, animado y dispuesto. 2da. sesión (12 de junio del 2019): En esta sesión el paciente llegó a la consulta expresando que estaba preocupado y que quería estar mejor. Se inició con la técnica de exteriorizar en la cual el paciente

Pasantía en el Hospital Antonio Musa 15 pueda expresar lo que está sintiendo, y cuál es su pensamiento e idea que esta tiene sobre su vida. Se le asignaron varia tareas para ejecutarla en la casa bajo la supervisión de algún familiar en este caso la madre. 3ra. sesión (26 de junio del 2019): Luego de realizar el rapport con el paciente se trabajó un programa de entrenamiento para el manejo de la ansiedad, este entrenamiento, ha sido el más utilizado para reducir los síntomas de ansiedad en el estrés postraumático. Tiene como objetivo la adquisición y aplicación de habilidades de afrontamiento e incluye diversas técnicas: educación, relajación muscular profunda, control de la respiración, juego de roles, moldeamiento, detención de pensamiento y entrenamiento auto instruccional. Todo esto se estuvo trabajando con seguimiento del psiquiatra a cargo del caso, se le mostró como el paciente tenía que realizar los ejercicios y se le asignó realizarlos varias veces al día. 4ta. sesión (10 de julio del 2019): Luego de realizar el rapport con la paciente se inició a trabajar con detención del pensamiento en el cual, ante la aparición de un síntoma intrusivo, el paciente utiliza una clave verbal dirigida a detener el pensamiento placentero esta técnica resulta útil sólo en aquellos momentos en que al paciente le resulte imposible exponerse al pensamiento traumático. El pensamiento elegido por el paciente fue pensar en superarse y en estar

Pasantía en el Hospital Antonio Musa 16 bien por su hijo. El paciente se manejó bastante bien al plantearle esta terapia e inmediatamente se puso en marcha. 5ta. sesión (31 de julio del 2019): En esta sesión se realizó una revisión de todas las técnicas y terapias aplicadas, y el avance que ha tenido el paciente en estas sesiones de terapias. Se ha trabajado para aumentar los pensamientos positivos al disminuir los pensamientos no saludables.

XIII. Conclusión: En las sesiones que se han trabajado con el paciente se ha podido avanzar notablemente, considerando que el trastorno que padece el paciente es un trastorno psiquiátrico, se está trabajando con fármacos y las terapias. El paciente no continúo con su tratamiento. XIV. Recomendaciones: La pasante recomienda continuar trabajando con el paciente en terapia para conseguir superar las secuelas de su experiencia traumática. Se recomienda continuar con el proceso terapéutico. Caso B: I.Datos generales del (la) paciente: Nombre: S. D. Edad: 32 años Sexo: femenino Religión: Católica

Pasantía en el Hospital Antonio Musa 17 Nacionalidad: Dominicana Escolaridad: quinto de la primaria Nivel socioeconómico: bajo Ocupación: Ama de casa Número de sesiones: 5 Referido por: Su médico de cabecera Evaluado por: El psiquiatra, psicóloga y la pasante Fecha de evaluación: 10-06-2019 al 14.06 2019 II. Motivo de Consulta: Asistió a la consulta de la unidad de salud mental del centro, referida por su médico de cabecera por presentar un cuadro clínico de ocho meses de evoluci6n caracterizado par insomnio de conciliación y despertar frecuente durante la noche, fatigabilidad excesiva, palpitaciones, sensaci6n de ahogo, temblor en los miembros superiores, frialdad y sudoración en las manos, cefalea, mareos y aumento en la frecuencia urinaria.

III. Historia Clínica anterior: La paciente sólo ha sufrido enfermedades como varicela, infecciones de las vías urinarias tratada por medico gripe, nada de mayor importancia. IV. Historia clínica actual: La paciente presenta síntomas clínicos como insomnio, conciliación y despertar frecuente durante la noche, fatigabilidad excesiva, palpitaciones, sensaci6n de ahogo, temblor en los miembros superiores, frialdad y sudoración en las manos, cefalea, mareos y aumento en la frecuencia urinaria.

Pasantía en el Hospital Antonio Musa 18 V. Curva Vital: No existe información disponible acerca del parto y desarrollo psicomotor temprano. La madre falleció hace 15 años y el padre por cirrosis hepática hace 12 años. La paciente es la quinta de siete hermanos (cinco hombres y dos mujeres). Inicio escolaridad a la edad de siete años con buen rendimiento escolar, estudio hasta quinto de primaria y no pudo continuar debido a dificultades económicas en el campo donde vivían. Las relaciones intrafamiliares fueron muy tensas debido a que su padre, con frecuencia, la maltrataba física y verbalmente. Por esta razón viajo al pueblo de San Pedro de Macorís, a la edad de 14 años, a trabajar como empleada doméstica, a los 18 años conoció a su actual compañero y desde entonces vive con él, producto de esta relación tienen cuatro hijos (tres niños y una niña, de 14, 12, 9 y 5 años). Actualmente, el hogar es sostenido económicamente por su pareja. EI tiene 38 años y trabaja como zapatero. La relación de pareja ha sido buena y se ha mantenido estable, aunque se ha deteriorado con la enfermedad actual de la paciente. Los rasgos de personalidad de la paciente se ha incrementado es demasiado puntual, muy preocupada por el arden y la limpieza, indecisa, obstinada, cabe mencionar que en los exámenes físicos todo está dentro de los límites normales. V1. Instrumentos de evaluación aplicados: Ninguna. VII. Motivo de aplicación de la (s) prueba (s): Ninguna.

Pasantía en el Hospital Antonio Musa 19 VIII. Conducta durante la (s) prueba (s): Ninguna. IX. Análisis de los resultados arrojados por las pruebas aplicadas: Ninguna. X. Impresión Diagnóstica. Se trata de una mujer de 32 años con un cuadro clínico de unos ocho meses de evolución, cuyas características cumplen con los criterios diagnósticos del DSM IV como Ansiedad y preocupación no realistas o excesivos (expectación aprehensiva) entorno a dos o más circunstancias vitales. Por todo esto ya expuesto y que en los exámenes médicos todo está en los niveles normales se presume que la paciente está padeciendo el trastorno de ansiedad generalizada. XI. Evaluación Multiaxial. Eje I: Trastorno de Ansiedad Generalizada Eje II: Ninguno. Eje III: Ninguno. Eje IV: Ninguno. Eje V: EEAG: 61% (Ingreso); 75 % (Actual). Terapias y Técnicas Aplicadas: Terapia cognitivo-conductual Técnica de relajación

Pasantía en el Hospital Antonio Musa 20 XII. Desarrollo de las sesiones realizadas. Objetivo General: Controlar la sintomatología a través de farmacoterapia y la psicoterapia cognitiva conductual para reforzar las conductas adaptativas. 1ra. sesión (19 de junio del 2019): EI manejo psicofarmacológico fue iniciado con Cloracepam 8 gotas en las mañanas y 8 gotas en la noche, durante las primeras semanas de tratamiento para ir incrementando si es necesario, se le inició a trabajar con la terapia cognitiva-conductual, explicándole que es la terapia y como se ira avanzando en la combinación de tratamiento siempre y cuando la paciente y su familia pongan de su parte. Para la próxima sesión se le asigno como tarea realizar una lista de prioridades. 2da. sesión (1 de julio del 2019): Dos semanas después la paciente asiste a consulta tanto con el psiquiatra como con la psicóloga y la pasante, donde expresa que continua con estos ataques de ira y no duerme mucho, el psiquiatra aumenta el tratamiento a 15 gotas. En cuanto a la psicóloga se revisó la lista de prioridades que la paciente realizo y se propuso con la misma ir tachando cada una de las que va logrando en el tiempo de la terapia, en esta sesión se trabajó con la técnica de relajación, mostrándole como se debe hacer la respiración correctamente como se inspira por la nariz en lugar de por la boca, respirando suave y profundamente varias veces. Se puede notar como se ensancha el abdomen en la inspiración y cómo se estrecha en la exhalación haciendo un par de

Pasantía en el Hospital Antonio Musa 21 inspiraciones profundas por la nariz seguida de exhalaciones lentas y suaves por la boca. 3ra. sesión (10 de julio del 2019): Luego de realizar el rapport con la paciente y revisar cómo han trascurrido estas primeras semanas se trabajó confrontando las cosas que le hicieron sentir ansiedad en el pasado. Iniciando por visualizarse (verse en el momento o situación que le provoca ansiedad) confrontando esas cosas. Luego que se trabajó y se realizó una lista de tres situaciones, y explicándole a la paciente que son situaciones normales de la vida que todo está en la percepción de cada que una vez que esta entiende y se sienta cómodo en esa visualización, puede comenzar a hacerles frente en la realidad. Se le mostro una técnica para la relajación y concentración para esos momentos en los que la paciente se siente que se está poniendo nerviosa, practicando la relajación o céntrese en una sola tarea, por ejemplo, cuente hacia atrás desde 100 hasta 0. 4ta. sesión (24 de julio del 2019): La paciente asiste a consulta bastante positiva, contando como le fue en estas últimas semanas, ya que en el trascurso de la misma le sucedió una dificultad en el trabajo y lo pudo manejar con las técnicas de respiración. A pesar de que los sentimientos de ansiedad por los cuales estuvo pasando lo valoran a su nivel de miedo de 3 a 10, en esta sesión se estuvieron revisando los propósitos propuestos al inicio de la terapia y comparando con el avance obtenido, se da a notar tanto en el comportamiento de la paciente como en la actitud que tanto el tratamiento psicofarmacológico como el terapéutico le están funcionando.

Pasantía en el Hospital Antonio Musa 22 5ta. sesión (7 de agosto del 2019): Luego de indagar con la paciente sobre su estado de salud, y está mostrando un avance bastante significativo se procedió a revisar esa lista de prioridades realizada en la primera sesión y tachando todo lo que la paciente pudo lograr. La frecuencia e intensidad de las conductas disruptivas en casa y en el trabajo era prácticamente inexistentes. Además, la paciente aprendió nuevas formas de enfrentarse a las discusiones y habilidades de comunicación. En cuanto al nivel de ansiedad, el Psiquiatra cuenta que ya han mejorado con los tratamientos administrados. XIII. Conclusión: Tras las sesiones de terapias y la aplicación del tratamiento, los resultados indicaron que se habían alcanzado la mayor parte de los objetivos propuestos. La frecuencia e intensidad de los síntomas han ido mejorando. XIV. Recomendaciones: Se les recomienda que la pasante continúe con el tratamiento tanto psiquiátrico como psicológico para que la paciente logre tener una vida más saludable y por tanto integrarse a la sociedad. Caso C: I.Datos generales del (la) paciente: Nombre: E. M. Edad: 10 años Sexo: Masculino Estado civil: Soltero

Pasantía en el Hospital Antonio Musa 23 Religión: Católica Nacionalidad: Dominicana Escolaridad: 5to primaria Nivel socioeconómico: Bajo Número de sesiones: 5 Referido por: La maestra Evaluado por: La pasante Fecha de evaluación: Del 04 al 10 de junio 2019 II. Motivo de Consulta: La maestra lo refiere a consulta porque es un niño inquieto, tiene dificultad cuando se le piden más de dos órdenes sencillas, pues olvida y solo hace la primera o la última que se le dijo. Tiene una forma de ser muy infantil para la edad que va teniendo y a veces se frustra con facilidad y tiene una autoestima muy baja. III. Historia Clínica anterior: En sus primeros años de vida el paciente sufrió de enfermedades como gripe, infecciones y fue hospitalizados en varias ocasiones por esta causas. IV. Historia Clínica actual: En el paciente actualmente, su desarrollo físico y su estado de salud general son buenos, pero presenta algunas características no normales por eso fue traído a consulta. V. Curva Vital: El paciente es producto de un embarazo planificado por los padres, el embarazo de la madre fue normal a excepción de los malestares típico del embarazo, vómitos y mareos

Pasantía en el Hospital Antonio Musa 24 en el primer trimestre. El término del embarazo fue normal, en el nacimiento su parto fue natural y sin ninguna complicación, su peso y talla también normales, tardó mucho en su dentición. A lo largo de estos años no ha tenido que ser hospitalizado por ningún tipo de enfermedad. El paciente controló sus esfínteres sobre los dos años. El paciente pertenece a una familia integrada por el padre de 33 años, con estudios primarios y que trabaja en la agricultura, la madre de 32 años, con estudios primarios incompletos y que también trabaja en la agricultura y dos hijos el propio niño y su hermana de 5 años. Existe mucha relación con la familia, los abuelos y la tia han jugado un papel protagonista en su educación, ya que los padres pasan mucho tiempo fuera trabajando. No hay un modelo claro de autoridad y las normas no están a veces lo suficientemente claras. En la entrevista realizada, la madre cuenta que el niño ha tenido muchos accidentes domésticos, por pequeñas heridas y quemaduras (le conocen en urgencias estas cosas, así como su pediatra y a la enfermería de la escuela). Como también pequeño se soltaba a menudo de la mano de la madre y había que ir corriendo detrás de él. A veces parece que le gusta retar y desobedecer, para ver cómo reaccionan los demás. El niño no asistió a guardería, pues se quedaba con los abuelos y con su madrina. Se escolarizó desde el principio en una escuela pública tuvo buena adaptación a la escuela, aunque era muy inquieto desde el primer día y parecía que le hubieran puesto un motor decía su profesora, estaba integrado con su grupo de iguales. En primero y segundo fue con una profesora, con la que el niño se ponía muy nervioso y ella se quejaba mucho de su conducta.

Pasantía en el Hospital Antonio Musa 25 VI. Pruebas psicométricas e instrumentos de evaluación aplicados: 

Test del Dibujo de la Figura Humana

VII. Motivo de aplicación de la (s) prueba (s): 

Se aplica el Test del Dibujo de la Figura Humana para determinar si existe algún trastorno clínico en el paciente.

VIII. Conducta durante la (s) prueba (s): 

En el Test del Dibujo de la Figura Humana el paciente se muestra inquieto pero al explicarle que es un dibujo se tranquiliza y desarrolla su dibujo sin mayor complicación.

IX. Análisis de los resultados arrojados por las pruebas aplicadas. 

Test del Dibujo de la Figura Humana

El coeficiente intelectual esta entre 85-120 Cociente intelectual situado en la banda psicométrica de la inteligencia normal a normal alta. Se aprecian cuatro ítems emocionales que son la pronunciada asimetría de las extremidades, la figura pequeña, dientes y nubes, que apuntan a una personalidad insegura, con impulsividad y con problemas de coordinación psicomotriz fina. Viven a veces las figuras paternas como amenazantes. Estos datos también confirmarían su impulsividad motriz. X. Impresión Diagnóstica:

Pasantía en el Hospital Antonio Musa 26 El paciente muestra características como que le gusta retar y desobedecer, era muy inquieto desde el primer día de clases, a menudo no logra prestar adecuada atención a los detalles o comete errores por descuido en las actividades escolares, en el trabajo o en otras actividades, también pareciera que no escucha cuando se le habla directamente, por estos síntomas se presume el paciente está padeciendo del Trastorno Déficit de Atención con Hiperactividad. XI. Evaluación Multiaxial. Eje I: Trastorno Déficit de Atención con Hiperactividad Eje II: Ninguno Eje III: Ninguno Eje IV: Problemas relativos al grupo primario de apoyo y problema relativo a la enseñanza. Eje V: EEAG: 71%(Ingreso); 80%(actual) Terapias y Técnicas Aplicadas. Terapia cognitivo-conductual XII. Desarrollo de las sesiones realizadas. Objetivo General: Desarrollar la atención del paciente para que así este puede acoplarse al ambiente que lo rodea, familia, amigos, escuela y sociedad en general. 1ra sesión (19 de junio del 2019):

Pasantía en el Hospital Antonio Musa 27 Después de establecer un buen rapport con el paciente y luego que se aplicaron las pruebas y su corrección se procedió a explicarles de que se trata el trastorno y como se procederá a trabajar, tanto con el niño como con la madre, también se le dió participación al plan terapéutico que se tendrá con el paciente, para que esta sea el apoyo desde el hogar. La meta es educar a la madre para que esta pueda trabajarle la concentración a su hijo desde casa y sea un trabajo conjunto casa, escuela y pasante. 2da sesión (03 de julio del 2019): Al momento de llegar el paciente se estableció el rapport y se inició a trabajar con la técnica de atención, con rompecabezas. Es una dinámica fácil de ejecutar y que además mantuvo al paciente concentrado y lo ayudará a desarrollar su inteligencia los rompecabezas, atraen la atención del niño desde principio a fin, en la realización se levantó un par de veces, pero luego regresaba para terminar lo que en algún momento empezó. Al terminar con el rompecabezas se le asignó un privilegio para compensarlo con el buen trabajo realizado, como para esta semana se le sumaran 30 minutos más de ver televisión. Se le asignó la primara tarea en casa, la madre debe asignarle un crucigrama para que el paciente lo realice en la casa y llevarlo en la próxima sesión. 3ra sesión (10 de julio del 2019): Se inició la terapia saludando al paciente y revisando como estuvo la semana, y la tarea asignada, el paciente trae a la terapia el crucigrama ya resuelto, cuenta que le dio

Pasantía en el Hospital Antonio Musa 28 un poco de trabajo realizarlo pero una vez logro prestar la atención necesaria lo logro terminar. En esta sesión se trabajó para potenciar 1os procedimientos adecuados en resolución de problemas en la casa o en la escuela, mejorando el autocontrol. Se ejemplifico algunas situaciones que se dan en la escuela como copiar una clase en la pizarra, o hacer algún encargo en casa y como solucionar mantener la concentración para esto se le asignó un rompecabezas para realizarlo en la casa, también se trabajó con la negociación en el que se determina concretamente que es lo que se le pide al niño, y cuáles serán las consecuencias derivadas de su cumplimiento o incumplimiento. 4ta sesión (24 de julio del 2019): Luego de lograr el rapport con el paciente, se revisó que el paciente realizara la tarea asignada en el cual se pudo contactar que el paciente logro terminar el rompecabezas, la madre cuenta que tardo varios días pero con su ayuda recordándole que tenía tarea lo termino también utilizaron la negociación con el paciente en su día a día, la madre cuenta que su hijo muestra un avance significativo en estas últimas semanas En esta sesión se trabajaron varias técnicas de atención, para ayudar al paciente para que pueda mejorar con la ayuda de las personas que lo rodean. Se trata de varias imágenes, buscar diferencias o crucigramas para llegar de un lugar a otro siguiendo instrucciones, es para observar como el paciente hace para culminar el trabajo con todo esto se busca mejorar su atención. 5ta sesión (7 de agosto del 2019):

Pasantía en el Hospital Antonio Musa 29 En esta sesión se realizó una revisión a lo ya trabajado, conjunto con el paciente y su madre, desde el inicio de la terapia hasta el momento, se revisó cómo van las diferentes técnicas utilizadas anteriormente. XIII. Conclusión: El paciente mejoró notablemente en las dificultades que le afecta, en su desempeño con las tareas que se le asigna, pero no se ha podido avanzar tanto en la recuperación. XIV. Recomendación: Se le recomienda buscar ayuda en un centro de atención pertinente para pacientes con este tipo de trastornos ya que en el centro no se trabaja directamente con las necesidades de pacientes con déficit de atención e hiperactividad. De igual modo se recomienda seguir los ejercicios de atención y con el programa de economía de fichas. Caso D: I. Datos generales del (la) paciente: Nombre: C.D. Edad: 25 Sexo: Femenino Estado Civil: Casada Religión: Catolica Nacionalidad: Domincana Escolaridad: Bachiller Nivel socioeconómico: Medio bajo Ocupación: Ama de casa

Pasantía en el Hospital Antonio Musa 30 Número de sesiones: 5 Referido por: Su médico Evaluado por: El psiquiatra y la pasante Fecha de Evaluación: 10 de junio al 12 junio del 2019 II. Motivo de la Consulta: La paciente asistió a la consulta por presentar un cuadro clínico de dos años de evolución caracterizado por ansiedad asociada a una serie de ideas e imágenes imaginarias, cuyos contenidos estaban relacionados con la agresividad; teniendo que efectuar una serie de actos para mejorar la ansiedad que estos pensamientos generaban. III. Historia Clínica anterior: La paciente sólo ha sufrido de algunas enfermedades médicas como gripe e infecciones de garganta, a los 17 años fue operada de la vesícula. La madre de la paciente sufre de depresión mayor. IV. Historia clínica actual: El cuadro se había iniciado con una serie de ideas relacionadas con la suciedad y contaminación de sus manos con materia fecal. Estos pensamientos, considerados absurdos por la paciente, generando gran ansiedad y obligándola a lavarse las manos muchas veces al día. Progresivamente dicha conducta empezó a ritualizarse teniendo que lavárselas siete veces seguidas, las tres primeras con jabón, las dos siguientes con agua caliente y las dos últimas con alcohol. Para luego secarlas con tres toallas diferentes que estuvieran completamente limpias. Si rompía el orden de esta secuencia tenía que empezarla de nuevo, invirtiendo una considerable cantidad de tiempo. V. Curva Vital:

Pasantía en el Hospital Antonio Musa 31 La paciente es mayor de cuatro hermanos (tres mujeres y un hombre), parto y desarrollo psicomotor dentro de los límites normales. Lleva una buena relación con su familia, aunque con frecuencia se presentan algunos problemas por la forma de ser de su padre. Inicio la escuela a los 8 años con un buen desempeño académico. Conoció a su esposo actual a los 17 años. A los 18 años contrajo matrimonio y producto de esta relación hay un hijo de siete años. Actualmente convive con su esposo un hombre de 33 años, comerciante. Mantiene una buena relación con este, aunque se ha deteriorado por la enfermedad actual. VI. Instrumentos de evaluación aplicados: Ninguno. VII. Motivo de aplicación de la (s) prueba (s): Ninguno. VIII. Conducta durante la (s) prueba (s): Ninguno. IX. Análisis de los Resultados Arrojados por la Pruebas Aplicadas: Ninguno. X. Impresión Diagnóstica: Tomando en cuenta todos los síntomas de la paciente como alteraciones a nivel del pensamiento dado por, ideas e imágenes obsesivas asociadas a un afecto ansioso, ideas fóbicas (evitación de objetos corto punzantes), ideas de culpa, desesperanza y muerte

Pasantía en el Hospital Antonio Musa 32 secundarias a la ideación obsesiva, su posible diagnóstico es Trastorno ObsesivoCompulsivo de la Personalidad.

XI. Evaluación Multiaxial. Eje I: Ninguno. Eje II: Trastorno Obsesivo-Compulsivo de la Personalidad. Eje III: Ninguno. Eje IV: Problemas con el grupo primario de apoyo, Problemas relativos a la interacción con el sistema legal o el criminal. Eje V: EEAG: 51% (Ingreso); 62 (Actual). Terapias y Técnicas Aplicadas: Terapia cognitiva-conductual Reestructuración cognitiva XII. Desarrollo de las sesiones realizadas Objetivo General: Ayudar a que la paciente pueda llevar una vida dentro de lo normal con su enfermedad. 1ra. sesión (19 de junio del 2019): Luego de lograr el rapport con la paciente, la pasante inició en conjunto con la Psicóloga y el Psiquiatra a conversar con la paciente y su familia para que este pueda entender de que es su trastorno y como llevar una vida dentro de lo normal. El Psiquiatra indicó un medicamento para ser acompañado de terapia psicológica, para terminar se le

Pasantía en el Hospital Antonio Musa 33 dejó una tarea a la paciente para motivarla en está ocasión, se le asignó que realizara una lista con las conductas que quisiera cambiar con ayuda de las terapias. 2da. sesión (03 de julio del 2019): Dos semanas después la paciente llega a terapia bastante molesta por su esposo ya que esta añade que no se están poniendo de acuerdo con cómo manejar la situación, en la casa y con los medicamentos de la paciente. Luego de explicarle a la paciente como no puede dejar de tomar sus medicamentos para poder obtener una mejoría notable en su enfermedad, se revisó la tarea asignada en la que se pudo contactar que existen varias conductas que el paciente quiere mejorar, como la ansiedad que siente, o la agresividad por la que en ciertas circunstancia le ocurre, se inició el trabajo con la terapia cognitivoconductual con el objetivo fundamental de identificar los pensamientos distorsionados y modificarlos por otros más adaptativos y realistas. 3ra sesión (15 de julio del 2019): En esta sesión se inició el tratamiento realizando el rapport con el paciente, en esta ocasión se trabajó para orientar a reducir la fusión pensamiento-acción. No elimina o sustituye los pensamientos intrusivos si no que disminuye su influencia. El objetivo será que aprendan a diferenciar entre pensamientos y acciones, es decir, que aprenda a diferencial las palabras-conceptos y vean, con ello, que los pensamientos son sólo pensamientos o recuerdos y no sucesos reales presentes. 4ta sesión (29 de julio del 2019):

Pasantía en el Hospital Antonio Musa 34 Se inició el tratamiento realizando el rapport con el paciente, en esta sesión se le dio continuidad a ayudar a disminuir la credibilidad o el apego a los pensamientos, para reducir la credibilidad y el malestar de los pensamientos negativos y favorecía su manejo y al disminuir el malestar y la credibilidad del pensamiento frente a la distracción, la respiración abdominal y la atención a pensamientos agradables el paciente puede manejarse mejor en su día a día. En este nivel de la terapia ya se dan a notar los cambios en la paciente, esta alega se siente mucho mejor. 5ta sesión (7 de agosto del 2019): Luego de realizar el rapport con el paciente se realizó una revisión de todo lo aplicado anteriormente, el avance que ha tenido la paciente entendiendo que el trastorno que padece este paciente es un trastorno complicado y que su recuperación es larga, pero ya existen cambios como que la paciente maneja mejor las situaciones que se le presenta.

XIII. Conclusión: Luego de haber ejecutado este proceso de terapia se llega a la siguiente conclusión, que se estableció una relación con el paciente satisfactorio y mejoró parcialmente su autocontrol y relajación en situaciones que está pasando. XIV. Recomendaciones: Se le recomienda que continúe con el tratamiento para pueda llevar una vida normal, la recomendación que se le hizo al paciente fue que ella debe seguir avanzando en su terapia para ser una mejor persona.

Pasantía en el Hospital Antonio Musa 35 Caso E: I. Datos generales del (la) paciente: Nombre: K .M. Edad: 5 años Sexo: Femenino Estado Civil: Soltera Religión: Católica Nacionalidad: Dominicana Escolaridad: 1 ro de básica Nivel socioeconómico: Bajo Ocupación: Estudiante Número de sesiones: 5 Referido por: La maestra Evaluado por: La pasante Fecha de Evaluación: Del 17 al 19 de junio 2019

II. Motivo de la Consulta: Fue referida por la maestra por presentar problemas de conducta y de vinculación, se muestra ansiosa y también resistencia o rechazo persistente a salir, lejos de casa, o de la escuela, especialmente durante el último año. Estas dificultades interfieren negativamente en la dinámica familiar y en la escuela. III. Historia Clínica anterior: La paciente no había presentado ningún tipo de enfermedad más allá de gripas hasta hace un año que inició todo ese proceso. IV. Historia clínica actual:

Pasantía en el Hospital Antonio Musa 36 La paciente es adoptada por las personas que la crían desde hace año y medio, la situación actual inicio hace un año, que desde entonces esta presenta conductas des adaptativas y ansiedad, se cree que esta conductas tienen algo que ver con el cambio que ha habido en la vida de la niña. V. Curva Vital: Al mes de nacer M. ingresa en una institución donde convivía junto con otros 30 niños. Estuvo ahí hasta el momento de la adopción. Los padres indican que no parecía haber establecido vínculo con una figura de referencia, en el orfanato. Al ser entregada a sus padres la exploración médica realizada refleja un buen estado de salud. No ha sufrido enfermedades relevantes. En los hitos evolutivos, el desarrollo motor fue lento, anduvo a los 18 meses, actualmente, es ágil tanto en la motricidad fina como en la gruesa. Respecto a los hábitos de autonomía, fueron adquiridos con normalidad (esfínteres, alimentación, sueño y vestido). En el área de la comunicación y el lenguaje, en el momento de la adopción los padres no apreciaban problemas en la comprensión y, a nivel expresivo, producía vocalizaciones y su evolución fue lenta. A lo largo del proceso de adaptación a la familia presentó problemas de conducta, y actualmente, continúa manifestándolos, aunque en menor medida: es retadora, se frustra con facilidad y utiliza el silencio como forma de llamar la atención. A nivel social, la describen como una niña tímida, retraída, miedosa, meticulosa y ordenada. Los cambios le cuestan, mostrándose poco flexible. Además, informan de la dificultad para separarse de la madre limitando la vida social de la niña y de la familia. Ante estas situaciones la madre se angustia y la atiende y coge en brazos

Pasantía en el Hospital Antonio Musa 37 porque atribuye que su hija "se siente poco querida" tiene "falta de afecto" y "tiene miedo de que la abandonen". Fue escolarizada en guardería a los 17 meses con problemas de adaptación, estableciendo con su profesora un vínculo especial, no separándose de ella mientras permanecía en la escuela. Se mostraba inhibida y rehusaba hablar con los profesores y los niños. Estos también atribuían que estos comportamientos eran debidos a "la necesidad de afecto de la niña". VI. Instrumentos de evaluación aplicados: 

Test del Dibujo de la Figura Humana.



Test del Dibujo de la Familia.



Test del Árbol.

VII. Motivo de aplicación de la (s) prueba (s): 

Se aplica el Test del Dibujo de la Figura Humana para descartar cualquier trastorno de conducta y para identificar cuál es la problemática que aqueja a la paciente.



Se aplica el Test del Dibujo de la Familia para verificar como se está majando la dinámica familiar.



Se aplica el Test del Dibujo del Árbol en la búsqueda de como la paciente se identifica con la realidad que está viviendo actualmente.

VIII. Conducta durante la (s) prueba (s):

Pasantía en el Hospital Antonio Musa 38 

Durante el trascurso de las pruebas del Dibujo de la Figura Humana la paciente borraba mucho, estuvo recostada en la mesa, borraba con firmeza (agresividad) en un momento dado tenía un papel en la mano y de tanto halarlo lo rompió.



En la aplicación del Dibujo de la Familia no mostró interés por el dibujo, la pasante tuvo que explicarle varias veces lo que quería que dibujara.



En la aplicación del Dibujo del Árbol su colaboración fue mejorando, siendo capaz de ejecutar la tarea, aunque solicitando siempre el contacto físico de su madre.

IX. Análisis de los Resultados Arrojados por la Pruebas Aplicadas: 

Test del Dibujo de la Figura Humana:

Su coeficiente intelectual es de normal bajo. Sus indicadores emocionales: en el trascurso de las pruebas esta muestra mucha ansiedad, angustia. Existen varios indicadores por omisión de elementos como nariz, brazos y manos los cuales indican conducta de timidez ansiedad y culpa por conducta social. 

Test del Dibujo de la Familia:

En el trazo gráfico se puede indicar audacia y violencia, se pierde parte de su espontaneidad y vive apegado a las reglas, pueden indicar rasgos de carácter obsesivo. La niña alteró el orden jerárquico de las personas en la familia, se puede presentar como necesidad de pertenecía.

Pasantía en el Hospital Antonio Musa 39 En el padre omitió la boca y brazos, los cuales presentan sentimientos de culpas, dificultad de contacto. También encontramos en cada uno de los personajes orejas grandes y mu redondas, los cuales indican baja autoestima. 

Test del Árbol:

En las cualidades principales de los árboles se encuentran tronco recto hasta la base los cuales muestran rigidez, autocontrol, la raíces desproporcionadas con respecto, al tronco, las cuales indican búsqueda de estabilidad emocional. La ausencia de suelo significa fragilidad o desesperanza y la copa caída sobre el tronco indica falta de voluntad y sentimientos de abandono. X. Impresión Diagnóstica: Las características temperamentales (baja tolerancia a la frustración, ansiedad, inhibición) y el estilo parental inconsistente han influido de forma negativa en el mantenimiento de las conductas problema de la niña y en un proceso inadecuado de formación del vínculo, la niña presenta un Trastorno de Ansiedad por Separación. XI. Evaluación Multiaxial. Eje I: Trastorno de Ansiedad por Separación. Eje II: Ninguno. Eje III: Ninguno. Eje IV: Problemas con el grupo primario de apoyo, Problemas relativos a la interacción con el sistema legal o el criminal. Eje V: EEAG: 43% (Ingreso); 62 (Actual).

Pasantía en el Hospital Antonio Musa 40 Terapias y Técnicas Aplicadas: Terapia cognitiva-conductual Terapia de juego Técnica de relajación XII. Desarrollo de las sesiones realizadas Objetivo General: Disminución de la respuesta de ansiedad de la niña por aproximaciones sucesivas. 1ra. sesión (24 de junio del 2019): En la primera sesión se informó a los padres sobre la frecuencia, características, repercusiones negativas y posibles causas o factores de predisposición a la ansiedad por separación. Se les explicó que la ansiedad por separación forma parte de una etapa del desarrollo y que aproximadamente un 40 por 100 % de la población infantil lo experimenta. Se estuvo aclarando el método de trabajo que se utilizará con la niña y a continuación se inició con mostrarles tanto a los padres como a la paciente como es la técnica de relajación para que estos puedan ayudarla a realizarla tres o cuatro veces al día. 2da. sesión (03 de julio del 2019): Luego de realizar el rapport con la paciente y su madre procediendo a indagar como estuvieron las cosas en casa en estas últimas dos semanas, en los cuales madre relata que la niña a continuado con el comportamiento que presenta desde hace un año con el único cambio que se nota menos ansiosa ya que está realizando los ejercicios de la relajación.

Pasantía en el Hospital Antonio Musa 41 En esta sesión trabajamos en la terapia de juego utilizando juego libre para verificar cómo se comporta la paciente un ambiente que podemos llamar normal, en un momento del juego donde la madre salió de la sala y la niña al principio no lo noto al cabo de unos 10 minutos noto que la madre no estaba y inicio a llorar, hicimos pasar a la madre y la niña se calmó, al finalizar la terapia la paciente se mostraba un poco agitada. Se le asignó una tarea para que la paciente pueda realizar en casa, los padres deben darle o quitarle algún beneficio en la casa si realiza alguna conducta inadecuada también continuar con los ejercicios de relajación. 3ra. sesión (15 de julio del 2019): Para iniciar la sesión de terapia se realiza el rapport con la paciente, en esta ocasión se trabajara con la técnica de relajación, se desarrollaran estrategias de afrontamiento a la ansiedad y se revisaron los conceptos y habilidades aprendidas en las sesiones anteriores, con el paciente sé trabajó en la práctica de las habilidades de afrontamiento en situaciones con los padres que provocan mucha ansiedad y la revisión de las estrategias aprendidas e invitación para prácticar las habilidades de afrontamiento en la vida diaria de la niña la mayor, parte de estas estrategias fueron enseñadas a la madre para que esta continuara con la ayuda en el hogar.

4ta. sesión (29 de julio del 2019): Luego de realizar el rapport con la paciente se procedió a trabajar con la práctica de las habilidades aprendidas en situaciones que no le provocan ansiedad y posteriormente exposición a situaciones que le incitan ansiedad leve, primero de forma imaginar ósea con ejemplos en la sesión de terapia y después en vivo.

Pasantía en el Hospital Antonio Musa 42 En la exposición del niño a situaciones reales e imaginativas que le provocan ansiedad elevada, se le asignó la tarea de ir con otros niños al colegio y no con su madre como es habitual y se fragmenta en una serie de objetivos intermedios que vayan de la situación actual en que se encuentra la niña al objetivo último.

5ta. sesión (07 de agosto del 2019): En esta última sesión vemos un avance significativo se revisaron las estrategias aprendidas e invitación para practicar las habilidades de afrontamiento en la vida diaria.

La madre cuenta que estas últimas semanas se le propuso a la niña ayudar en la casa sin ayuda a la que esta realizo cosas como arreglar su habitación, ayudar a su madre en la casa recogiendo cosas que están a su alcance, se le dio seguimiento a las técnicas utilizadas en las demás sesiones para verificar que la paciente este mejorando en el trastorno que padece.

XIII. Conclusión: Se trabajó con la paciente varias técnicas a lo largo de las sesiones las cuales han mejorado notablemente los síntomas que presenta la misma, con ayuda de su madre y haciendo uso de estas técnicas en terapia, en la casa. La colaboración de los padres fue constante. Aprendieron a usar de forma adecuada las pautas de conducta que se les iban dando durante las distintas sesiones se observaron cambios en su forma de actuar favorecía la aparición de conductas nuevas y ajustadas en la niña.

Pasantía en el Hospital Antonio Musa 43 XIV. Recomendaciones: Se le recomienda a los padres que sigan las técnicas de relajación donde puedan dedicar tiempo a su hija. Otra recomendación que se le hizo muy importante fue involucrar más al padre ya que este juega un papel muy importante en la crianza de la niña y en el desarrollo emocional de la menor. A partir de este momento, se inició otra fase de tratamiento, donde se plantearían otras jerarquías de situaciones de ansiedad con el fin de continuar favoreciendo el desarrollo social de la niña es otros contextos poco familiares. Caso F: I. Datos generales del (la) paciente: Nombre: M. D. Edad: 15 años Sexo: Femenino Religión: Católica Nacionalidad: Dominicana Escolaridad: 2do de secundaria Nivel socioeconómico: Medio Ocupación: Estudiante Número de sesiones: 5 Referido por: Su Pediatra Evaluado por: La psicóloga y la pasante Fecha de evaluación: Del 19 de junio al 24 de junio II. Motivo de Consulta:

Pasantía en el Hospital Antonio Musa 44 La paciente es una adolescente de 15 años que es remitida por su pediatra a la Unidad de salud mental para determinar a qué se debe una pérdida de peso objetiva que está teniendo la paciente. III. Historia Clínica anterior: Según sus antecedentes patológicos la joven no padece ninguna enfermedad grave, sino las comunes como: gripe, fiebres, dolores de estómago. Y nunca ha tenido intervención quirúrgica. IV. Historia Clínica actual: Acude a consulta acompañada por ambos padres. Estos refieren que desde hace 7 meses, desde mayo, comenzó a pedir a su madre que cocinara “más sano”, disminuyendo la ingesta y saltándose algunas comidas. Al principio pensaban que era algo “normal para su edad” y la permitieron perder peso, incluso la felicitaron por estar “mejor” pero ahora no saben cómo motivarla para que coma. Está obsesionada con las calorías que ingiere. La paciente refiere que estará tomando 800 cal/día. Desde hace un mes la ingesta se ha reducido a manzanas y agua. Ha perdido unos 11 kg [de 52 a 41 kg (21%)]. Amenorrea desde hace 3 meses. Los padres no refieren conductas purgativas ni ejercicio. V. Curva Vital: La madre cuenta que la paciente proviene de un embarazo deseado, su nacimiento y crecimiento fueron normales, sin ninguna situación en esta época es la tercera hija de la pareja, esta apunta que de pequeña era una niña “algo rellenita”. Han notado, que siempre ha sido una niña alegre, feliz y dócil, está más irritable, enfadándose con

Pasantía en el Hospital Antonio Musa 45 frecuencia y sin motivo, con tendencia a encerrarse en su cuarto. Nunca ha sido una niña muy comunicativa. Ha empeorado el rendimiento escolar, ya que era “una chica de sobresaliente”. Tiene una amiga con “problemas en la alimentación”, Cursa 2do secundaria. Tiene sus redes sociales y los padres niegan acoso escolar previo, ya que ellos

la

monitorean.

Padre de 48 años, estuvo en tratamiento con benzodiacepinas hace años por ansiedad. Madre de 46 años, estuvo en psicoterapia durante unos meses tras la separación conyugal. Hermano de 18 años sano y otro de 16 también sano, los padres están separados hace unos 4 años. El padre actualmente está casado de nuevo (hace 3 años). La paciente convive con su madre y con sus hermanos, al padre lo ven todos los días. Y va a la casa de este los fines de semana alternos y parte de las vacaciones VI. Instrumentos de evaluación aplicados: Ninguno. VII. Motivo de aplicación de la (s) prueba (s): Ninguno. VIII. Conducta durante la (s) prueba (s): Ninguno. IX. Análisis de los resultados arrojados por las pruebas aplicadas: Ninguno. X. Impresión Diagnóstica:

Pasantía en el Hospital Antonio Musa 46 La paciente muestra síntomas como rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del valor mínimo normal, considerando la edad y la talla pérdida de peso o fracaso en conseguir el aumento de peso normal durante el período de crecimiento, Alteración de la percepción del peso o la silueta corporales, exageración de su importancia en la autoevaluación o negación del peligro que comporta el bajo peso corporal también amenorrea desde hace 3 meses, mareos, caída del pelo, falta de concentración y tristeza por todo eso, se presume que la paciente está padeciendo de Anorexia Nerviosa. XI. Evaluación Multiaxial. Eje I: Anorexia Nerviosa. Eje II: Ninguno. Eje III: Ninguno. Eje IV: Ninguno. Eje V: EEAG: 61% (ingreso); 75 % (actual). Terapias y Técnicas Aplicadas: Terapia Cognitiva Conductual XII. Desarrollo de las sesiones realizadas. Objetivo General: Motivar a la paciente al tratamiento para trabajar los mecanismos de mantenimiento del problema alimentario. 1ra sesión (9 de julio del 2019):

Pasantía en el Hospital Antonio Musa 47 La primera sesión tiene como prioridad conseguir que la paciente se comprometa con la terapia. Además, deben conseguirse los siguientes objetivos: Empezar a instaurar el hábito de monitorizar el peso en cada sesión. Revisar los autor registros diarios que deben incluir la información siguiente: todas las ingestas (comidas y bebidas), señalando la hora y el lugar en que se producen, indicando si alguna de las ingestas se considera excesiva, anotar los vómitos y uso de laxantes o diuréticos y, por último, anotar comentarios, según las indicaciones del terapeuta en cada etapa (p.e. pensamientos, emociones o circunstancias importantes relacionadas con ingestas o atracones). Se le asignó como tarea iniciar con la lectura del libro Poder sin límites, La nueva ciencia del desarrollo personal de Anthony Robbins. 2da. sesión (17 de julio del 2019): Luego de realizar el rapport con la paciente y verificar como estuvo las últimas dos semanas en cuanto a su tratamiento, en lo cual la paciente muestra sus anotaciones a partir de la segunda sesión, el tratamiento debe centrarse en obtener cambios. La terapia seguirá una estructura fija: pesar a la paciente, revisar los últimos autoregistros, establecer los puntos a tratar en la sesión en estas sesión cubre el siguiente objetivo, educar sobre el autoestima a través de lecturas guiadas como el libro de autoayuda Poder sin límites, de Anthony Robbins. Se estableció un patrón regular de ingesta, planificar cinco comidas diarias (de este modo las pacientes con atracones se benefician porque estos se desplazan, las que tienen hábitos de alimentación caóticos adquieren una estructura y un control sobre sus comidas.

Pasantía en el Hospital Antonio Musa 48 3ra. sesión (29 julio del 2019): Iniciando la sesión se saluda a la paciente y a continuación se revisa el progreso alcanzado: la magnitud del cambio durante las primeras semanas es un fuerte predictor de los resultados del tratamiento. Por tanto, conviene volver a evaluar a la paciente y comparar los registros de las últimas sesiones con los obtenidos en las primeras entrevistas. Se da a notar que ha mejorado su patrón de alimentación y han reducido la frecuencia de atracones y otras conductas compensatorias, en esta sesión se trabajó con identificar las posibles barreras que dificultan el cambio, como los deseos de vomitar, y la depresión que siente la paciente al no sentir aun el mejoramiento de la misma. 4ta. sesión (5 agosto del 2019): Se inició la sesión realizando el rapport con el paciente en esta parte de la terapia se trabajara los mecanismos mantenedores del problema. Los principales mecanismos mantenedores como son la sobrevaloración del peso y figura, la sobrevaloración del control sobre la comida, los intentos de limitar la ingesta, el mantenerse por debajo del peso saludable, la influencia de eventos externos, los cambios en el estado de ánimo, y los hábitos de alimentación. Es importante que la paciente valla trabajando poco a poco cada unan de estas características, con ayuda de su tutor tanto en la casa como en la escuela. Se trabajó con la paciente la sensación de “sentirse gorda. Las personas con este trastorno suelen equiparar el “sentirse gordas” con estar realmente gordas o tener

Pasantía en el Hospital Antonio Musa 49 sobrepeso. Esto debe tratarse en esta etapa, ya que contribuye al mantenimiento de ciertas conductas problemáticas ayudando a la paciente para que pueda distinguir exactamente en qué consiste esa sensación, es decir, preguntarle cuándo ocurre, bajo qué circunstancias, qué sensaciones fisiológicas le están asociados a estados de ánimo negativos (aburrimiento, soledad, tristeza, etc.) o se derivan de conductas o sensaciones físicas normales. 5ta. sesión (14 agosto del 2019): En la última sesión se inició realizando el rapport con el paciente y trabajando lo aprendido en todo este tiempo en el que se puede notar el cambio que ha tenido la paciente como a aprendido a controlar los pensamientos y creencias relacionados con la anorexia nerviosa,

en esta ocasión utilizamos en consulta utiliza la metáfora del

reproductor de DVD para explicar que la mente reproduce pensamientos diversos y que hay que aprender a detectar cuándo se está reproduciendo el DVD de los problemas alimentarios, reconociendo los primeros signos, para parar a tiempo y volver al camino correcto, siguiendo lo aprendido durante la terapia y realizando actividades alternativas distractoras, la paciente muestra una mejoría notable ya ha aumentado 8 libras en lo que llevamos de terapia, ya está comiendo más saludable. XIII. Conclusión: Su estado de ánimo, aunque cambiante, va mejorando, ya vomita menos y admite cuando lo hace, aunque continua con cierta distorsión de la imagen corporal, ha aprendido a no darle tanta importancia, y a comer aunque sea en pequeñas porciones. XIV. Recomendaciones:

Pasantía en el Hospital Antonio Musa 50 Se le recomienda continuar con las sesiones de terapias para llegar al objetivo planeado, al inicio de esta. Caso G: I. Datos generales del (la) paciente: Nombre: N. L. Edad: 22 años Sexo: Femenino Religión: Católica Nacionalidad: Dominicana Escolaridad: Universitaria Nivel socioeconómico: Medio Ocupación: Estudiante Número de sesiones: 5 Referido por: La maestra Evaluado por: La psicóloga y la pasante Fecha de evaluación: Del 24 de junio al 27 de junio II. Motivo de Consulta: Acude a la consulta del médico de familia mostrando síntomas de insomnio y malestar físico. Este le receta hipnóticos que tomó durante 3 meses, sin presentar mejoría por lo que acude nuevamente a la consulta por esto se le realizo un cambio en el tratamiento y fue referida a salud mental. III. Historia Clínica anterior: Este malestar empezó cuando estaba cursando bachillerato. La paciente informa sobre la preocupación constante ante los estudios. Le provoca gran nerviosismo y a veces

Pasantía en el Hospital Antonio Musa 51 siente presión en el pecho. Afirma que a veces, cree que estas preocupaciones no la dejan dormir, por lo que al día siguiente se siente cansada para continuar estudiando. IV. Historia Clínica actual: En la evaluación del caso, se detectan síntomas de malestar físico, cansancio , apatía, irritabilidad, inseguridad, sentimientos de inutilidad, dificultades para concentrase y para dormir. Manifiesta un alto nivel de exigencia y superación en sus estudios y una falta de confianza en sí misma. En el área social se desenvuelve sin problemas. V. Curva Vital: No se obtienen muchos datos sobre el nacimiento y crecimiento de la paciente ya que no recuerda y esta no estaba con ningún familiar, solo nos comentó que nunca sufrió de ningún tipo de enfermedad a acepción de gripas e infecciones leves inició la escuela en los años en la guardería. VI. Instrumentos de evaluación aplicados: Ninguno. VII. Motivo de aplicación de la (s) prueba (s): Ninguno. VIII. Conducta durante la (s) prueba (s): Ninguno. IX. Análisis de los resultados arrojados por las pruebas aplicadas:

Pasantía en el Hospital Antonio Musa 52 Ninguno. X. Impresión Diagnóstica: En concreto, esta paciente manifiesta insomnio primario caracterizado por la dificultad para iniciar o mantener el sueño, o la sensación de no haber tenido un sueño reparador durante al 5 menos un mes (en este caso la paciente lleva 4 años con esta sintomatología). Esta alteración le provoca malestar clínicamente significativo y deterioro en el rendimiento de sus estudios, que junto con las preocupaciones constantes preexistentes sobre su capacidad para afrontar situaciones estresantes (periodo de exámenes), agravan dicho rendimiento, según los criterios la paciente podría estar padeciendo Insomnio Primario. XI. Evaluación Multiaxial. Eje I: Trastorno del sueño, Insomnio Primario. Eje II: Ninguno. Eje III: Ninguno. Eje IV: Ninguno. Eje V: EEAG: 55% (ingreso); 74 % (actual). Terapias y Técnicas Aplicadas: Terapia Cognitiva-Conductual Técnica de Relajación Restructuración Cognitiva

Pasantía en el Hospital Antonio Musa 53 XII. Desarrollo de las sesiones realizadas. Objetivo General: Recobrar la estabilidad para que la paciente pueda dormir adecuadamente y que esta pueda promover su crecimiento personal. 1ra sesión (03 de julio del 2019): Toda intervención ha de comenzar dando al paciente información adecuada y precisa sobre su problemática, sobre la visión del tratamiento y el pacto de los objetivos a alcanzar. En primer lugar se informó a la paciente acerca del sueño normal y de las dificultades de sueño. .

Se trabajó con el entrenamiento en respiración profunda. Cuando se perciban los

primeros signos de angustia o presión en el pecho, la paciente deberá seguir las pautas siguientes: A. Interrumpir lo que está haciendo y sentarse o, al menos, concentrarse en los siguientes pasos. B. Retener la respiración, sin hacer inhalaciones profundas, y contar hasta 10. C. Al llegar a 10, espirar y decirse a sí misma de una forma suave la palabra “tranquilo”. D. Inspirar y espirar en ciclos de seis segundos (tres para la inspiración y tres para la espiración), diciéndose a sí misma la palabra tranquila, cada vez que espira, habrá, por tanto, 10 ciclos de respiración por minuto. 2da. sesión (10 de julio del 2019): Al iniciar la sesión se realizó el rapport con la paciente, luego se procedió verificar como le fue a la paciente en estos días y con los ejercicios propuestos, según esta se ha sentido mejor en estos últimos días, ha tomado la medicación prescrita sin fallar a

Pasantía en el Hospital Antonio Musa 54 acepción de un día que lo olvido pero luego continuo con el tratamiento indicado hasta la fecha. En esta ocasión se trabajó con una lista de lugares o situaciones que le resulten relajantes. Por ejemplo: tomar un baño en la playa, escuchar una música grata, pasear por el campo, tomar algo en una terraza acompañado de un grupo de amigos, etc. Al relajarse muscularmente después de hacer los ejercicios, imagine de la forma más realista posible que está en una de esas situaciones apacibles. 3ra. sesión (18 de julio del 2019): Se inició la sesión realizando el rapport con la paciente, continuando el trabajo con el entrenamiento en relajación muscular progresiva el cual se abordó también en la primera sesión. La segunda parte de la terapia cognitivo-conductual se centró en los comportamientos reales que están contribuyendo al problema. El cliente comienza a aprender y practicar nuevas habilidades que pueden ser puestas en práctica en situaciones del mundo real. Por ejemplo, una persona que sufre de adicción a las drogas podría empezar a practicar nuevas habilidades de afrontamiento y ensayar formas de evitar o hacer frente a situaciones sociales que pueden desencadenar una recaída. 4ta. sesión (25 de julio del 2019): Luego de establecer un buen rapport con el paciente se inició a trabajar con el entrenamiento en detección de pensamientos que conducen a la conducta problema dirigida fundamentalmente hacia las ideas anticipatorias y pensamientos automáticos, intentando cambiar sus pensamientos.

Pasantía en el Hospital Antonio Musa 55 También se revisaron los hábitos generales de la paciente y en conjunto realizando una lista evitando el consumo: alcohol, de excitantes: café, té, chocolate, bebidas carbónicas o energizantes en las horas previas a la hora de dormir no consumir: alcohol durante las 2 horas antes de dormir, cafeína desde las 16 h. o durante las 6 h. previas al sueño, tabaco durante las 2 h. antes. Solo realizar ingestiones moderadas por la noche, no acostarte con hambre ni después de cenas copiosas. Cenar leche caliente, lechuga y en general cenas suaves. 5ta. sesión (07 de agosto del 2019): Luego de hablar un poco con la paciente, la pasante inició una revisión a lo que ya se ha trabajado con la paciente y el sueño parece mejorar, sigue manifestando alguna anticipación negativa pero la controla. Según la paciente duerme lo suficiente y con buena calidad a pesar de sentirse algo nerviosa. Sigue manteniendo buenos resultados, sigue controlando sueño, enfrentamiento a situaciones. Se realizó una valoración general de los logros y objetivos manifestando gran claridad de ideas la valoración es muy optimista, muy positiva con gran percepción de autocontrol, siendo totalmente consciente que todo se debe a su esfuerzo hacia la consecución de objetivos. XIII. Conclusión: Para finalizar el tratamiento se concluyó que la paciente ha podido superar en el 70 por ciento sus dificultades de sueño y más de 50 por ciento en las fechas de exámenes y trabajos finales. XIV. Recomendaciones:

Pasantía en el Hospital Antonio Musa 56 Se le recomienda que continúe con el tratamiento, que pueda poner en práctica las habilidades aprendidas, Identificando las situaciones de riesgo y revisando las estrategias como la respiración para prevenir posibles dificultades.

Caso H I.Datos generales del (la) paciente: Nombre: A. G. Edad: 9 años Sexo: Masculino Religión: Catolica Nacionalidad: Dominicana Escolaridad: 5to Primaria Nivel socioeconómico: Bajo Ocupación: Estudiante Número de sesiones: 5 Referido por: La maestra Evaluado por: La pasante Fecha de evaluación: 12-06-2019 al 17-06-2019 II. Motivo de Consulta: Es referido por su maestra debido a que, alfabetizarlo ha sido bastante difícil por sus dificultades para identificar las letras y presenta un vocabulario limitado. III. Historia Clínica anterior: El paciente no ha sufrido de ninguna enfermedad significativa. IV. Historia Clínica actual:

Pasantía en el Hospital Antonio Musa 57 El paciente tiene alrededor de un año que se ha quedado atrás con respecto a la escritura en comparación con los demás compañeros, al parecer se le dificulta identificar una letra de otra y su vocabulario es limitado. V. Curva Vital: El embarazo de su madre fue normal, nació de 8 libras parto un poco complicado ya que el niño se adelantó en nacer y tuvieron que hacerle cesárea, vive con sus padres y un hermano menor de 6 años, según cuenta la madre el paciente nunca ha podido manejar su lenguaje, desde pequeño ha tenido inconveniente ya que le costaba expresarse con las personas que lo rodean, la madre no le prestó atención a esto, ya que ella pensaba que el niño solo era tímido y que cuando iniciara en la escuela se le pasaría, esté inicio el control de sus esfínteres hasta los 6 años. VI. Pruebas psicométricas e instrumentos de evaluación aplicados: 

Test del Dibujo del Árbol.



Test del Dibujo de la Figura Humana.

VII. Motivo de aplicación de la (s) prueba (s): 

Se aplica el Test del Dibujo del Árbol para poder determinar a qué se deben los problemas que está teniendo el joven.



Se aplica el Test del Dibujo de la Figura Humana para determinar si existe algún trastorno clínico en el paciente.

VIII. Conducta durante la (s) prueba (s):

Pasantía en el Hospital Antonio Musa 58 

En el Test del Dibujo del Árbol el estudiante se notaba inquieto, intranquilo, se negó al principio a colaborar a realizar los dibujos pero luego de fortalecer el rappot lo realizó sin mayor percance.



En el Test del Dibujo de la Figura Humana el estudiante se mostraba más tranquilo y entendió a la perfección lo que se le pidió.

IX. Análisis de los resultados arrojados por las pruebas aplicadas: 

Test del Dibujo de la Figura Humana:

Esta prueba mostró indicadores emocionales como sentimiento de inferioridad, sobre valoración del medio ambiente, necesidad de apoyo. Su figura fue muy pequeña la cual representa timidez e inseguridad, esta características también se ven con la omisión de la nariz. 

Test del Dibujo del Árbol.

Esta prueba muestra cierto infantilismo e inmadurez con la forma del tronco de sus árboles, se encuentra también ansiedad, angustia, depresión y búsqueda de auto dominio X. Impresión Diagnóstica: Según las pruebas aplicadas y la información recogida por los padres tanto en casa como en la escuela, existen síntomas como un vocabulario marcadamente limitado, errores en los tiempos verbales, o dificultad en recordar palabras, como con los trastornos de aprendizaje, las dificultades deben interferir con los logros académicos u

Pasantía en el Hospital Antonio Musa 59 ocupacionales o con la comunicación social por todo esto el estudiante padece de un posible Trastorno del Lenguaje Expresivo. XI. Evaluación Multiaxial. Eje I: Trastorno del Lenguaje Expresivo. Eje II: Ninguno. Eje III: Ninguno. Eje IV: Problemas relativos al grupo primario de apoyo. Eje V: EEAG: 41% (Ingreso); 73 % (Actual). Terapias y Técnicas Aplicadas: Terapia de Aprendizaje Técnica de Intervención del Lenguaje XII. Desarrollo de las sesiones realizadas. Objetivo General: Fomentar al estudiante, el amor a los estudios para pueda superar su trastorno para así llevar una vida saludable. 1ra. sesión (26 de junio del 2019): En el inicio de las terapias al paciente se le explicó la situación, el trastorno y como se iba a trabajar con él. Los ejercicios plantados y ejecutados inicialmente son de articulación o producción de los sonidos que incluyen la pronunciación correcta de sonidos y silabas por parte del terapeuta y por medio de actividades de juego. El

Pasantía en el Hospital Antonio Musa 60 terapeuta se encarga de demostrar físicamente al niño cómo emitir ciertos sonidos como el sonido de la “r” y cómo mover la lengua para producir ciertos sonidos. Al finalizar la sesión de terapia se le asigna una tarea, el terapeuta le muestra una canciones con los diferentes sonidos para que en la próxima sesión el estudiante lo lleve a terapia lo más aprendida posible. 2da. sesión (10 de julio del 2019): En la segunda sesión de terapia el pasante realiza el rapport con el paciente y inicia preguntándole por la tarea asignada en la cual el paciente procedió a mostrar sus avances, se podía decir que el estudiante aprendió el 30 por ciento de la canción. Luego de verificar e instar seguir aprendiendo la canción el pasante procedió a iniciar con unos ejercicios del habla y del lenguaje, en el cual interactuará con un niño jugando y hablando, utilizando fotos, libros, objetos o eventos actuales para estimular el desarrollo del lenguaje. Para la próxima sesión se le asigno como tarea traer una lista de las palabras que más dificultades tiene el paciente en pronunciar y continuar con la canción. 3ra. sesión (22 de julio del 2019): Esta sesión se inició saludando al paciente, indagando sobre la tarea asignada, la pasante verificando que piensa el paciente de como se ve a sí mismo en un futuro, en el cual expresó que quiere avanzar en sus estudios porque quiere tener una mejor vida. Se trabajó con las vocales y el abecedario completo para posteriormente trabajar con las combinaciones de silabas y sus diferentes sonidos, se trabajó con las lecturas

Pasantía en el Hospital Antonio Musa 61 haciendo pausas en las silabas, la idea es que el estudiante pueda obtener un avance en el conocimiento de las silabas, letras y vocales, el paciente manejo un poco inquieto el abecedario pero con paciencia la pasante fue mostrando todo poco a poco. 4ta. sesión (31 de julio del 2019): Luego de realizar el rapport con el paciente, la pasante verificó cómo van los avances que ido teniendo el paciente, los cuales son relativamente buenos. En esta sesión se trabajó con las sopas de letras para que el estudiante pueda desarrollar y avanzar más en las combinaciones de letras, también se trabajó con la lectura, y se le asignó un libro para continuar desarrollando sus conocimientos en las letras y la lectura, se le recomendó como tarea continuar con la lectura del libro para ayudarse con sus dificultades. 5ta. sesión (8 de agosto del 2019): En esta sesión se inició saludando al paciente, revisando como van las cosas en esté tiempo que ha pasado, ya existe un muy buen avance en cuanto a sus problemas de lectura, ya que en éste tiempo se manejó la alfabetización y la lectura. Se puede asegurar que el paciente ha logrado avanzar un 70 por ciento en el conocimiento de las letras y la unión de ellas, también se ha logrado avanzar en la lectura, la lectura del libro está casi terminada. XIII. Conclusión:

Pasantía en el Hospital Antonio Musa 62 El paciente ha ido avanzando en su recuperación, con las terapias y técnicas que se utilizaron. XIV. Recomendaciones: El pasante recomienda al paciente continuar con las pautas enseñadas por la pasante para que pueda poder resolver la situación por la que esté pasando. Caso I I. Datos generales del (la) paciente: Nombre: A. M. Edad: 8 años Sexo: Masculino Religión: Católica Nacionalidad: Dominicana Escolaridad: 2do de primaria Nivel socioeconómico: Bajo Ocupación: Estudiante Número de sesiones: 5 Referido por: La maestra Evaluado por: La psicóloga y la pasante Fecha de evaluación: Del 1 de junio al 5 de junio II. Motivo de Consulta: La madre acude a consulta porque está muy preocupada por el comportamiento del paciente, respecto a la comida. III. Historia Clínica anterior:

Pasantía en el Hospital Antonio Musa 63 Desde pequeño el paciente ha sido delicado con la comida, le cambiaron unas 4 o 5 veces la leche que consumía. IV. Historia Clínica actual: Según la madre, cuando llega la hora de las comidas J. siempre quiere comer lo mismo, no come en un tiempo adecuado y el alimento que toma no es suficiente. Principalmente, tiene más problemas en la comida del mediodía. Se distrae con mucha facilidad, come muy lento, ingiere poca cantidad, prefiere los alimentos líquidos, no tiene variedad en la alimentación y es reacio a probar nuevos alimentos. Cuando la madre le prepara para comer un alimento que no le gusta, el niño verbaliza “qué asco”. Este problema que tiene el paciente con la comida angustia mucho a la madre. V. Curva Vital: Al momento de nacer el paciente no tuvo problema alguno, el problema existe desde siempre, según afirma la madre. Le ha estado dando de comer hasta los 5 años y se lo daba todo triturado. Estuvo un año comiendo en el comedor del colegio, pero la madre decidió que no iba a quedarse más porque allí tampoco comía. No salen a comer a restaurantes porque este no come y en varias ocasiones se ha llevado la comida de casa cuando han salido a comer fuera. Cuando de forma ocasional come en casa de la abuela ocurre lo mismo; no obstante, ésta se comporta de forma más permisiva. Por otro lado, no tenemos datos objetivos de cómo es la alimentación del niño cuando está con el padre. En las conversaciones telefónicas que mantenía la madre con el padre del niño, éste afirmaba que “siempre se lo come todo” pero no tenemos pruebas fiables que

Pasantía en el Hospital Antonio Musa 64 demuestren esta afirmación. La madre relata que cuando vuelve de estar con el padre J. se muestra más irascible. La madre no refiere el cambio de hogar de casa de la abuela a otro sola con su hijo como un estresor para el niño; afirma que el paciente se ha adaptado muy bien. El divorcio de sus padres tampoco ha sido un problema, puesto que se separaron cuando este era muy pequeño y no era consciente del problema que había en casa. En el momento que se sientan a comer, el paciente se levanta poniendo alguna excusa, aprovecha para ir al baño o a veces para jugar con algún juguete. Además, cuando tiene que comer algún alimento que no le agrada, pierde el tiempo mirando al plato, jugando con los cubiertos y apenas come. Nunca demanda comida, siempre es la madre la que va detrás preguntándole si tiene hambre. Ante las reprimendas de la madre, este emite un gruñido con la boca. La madre piensa que su hijo es así y no va a cambiar porque forma parte de su personalidad. Además la madre afirma que ella era igual cuando era pequeña. VI. Instrumentos de evaluación aplicados: Ninguna. VII. Motivo de aplicación de la (s) prueba (s): Ninguna. VIII. Conducta durante la (s) prueba (s): Ninguna. IX. Análisis de los resultados arrojados por las pruebas aplicadas: Ninguna.

Pasantía en el Hospital Antonio Musa 65 X. Impresión Diagnóstica: El paciente muestra lo siguiente: se distrae con mucha facilidad, come muy lento, ingiere poca cantidad, prefiere los alimentos líquidos, no tiene variedad en la alimentación, y ha perdido peso en los últimos meses. Por lo tanto se presume que el paciente está padeciendo de Trastorno

de la Ingestión Alimentaría en la infancia y adolescencia no especificado. XI. Evaluación Multiaxial. Eje I: Trastorno de la Conducta Alimentario no Especificado. Eje II: Ninguno. Eje III: Ninguno. Eje IV: Ninguno. Eje V: EEAG: 63% (ingreso); 78 % (actual). Terapias y Técnicas Aplicadas: Terapia Cognitivo-Conductual Educación con la Madre Reeducar el Hábito Alimentario del Paciente XII. Desarrollo de las sesiones realizadas. Objetivo General: El objetivo general va dirigido a modificar la conducta de la madre y del niño, modificar la conducta sobre protectora de la madre, modificar las creencias de la madre respecto a la alimentación, educación en alimentación con el niño, comer en un tiempo adecuado, eliminar el rechazo a probar nuevos alimentos.

Pasantía en el Hospital Antonio Musa 66 1ra sesión (12 de junio del 2019): En la sesión, se utilizaron técnicas y juegos con el objetivo de que el paciente exprese sus sentimientos y conductas hacia la comida. Se informó a la madre sobre el tratamiento que se iba a llevar a cabo con el niño y se mandó como tarea registrar diariamente lo que toma durante el desayuno, comida, merienda, cena y la cantidad ingerida. Esta tarea tenía como finalidad obtener información objetiva sobre la variedad de los alimentos y si se lo comía todo o no. La meta era que cada vez que la madre llegaba a la sesión después de haber cumplido con las indicaciones del terapeuta se le reforzará. Además, en esta sesión se trabajaron los pensamientos arraigados y creencias erróneas con la madre. 2da. sesión (26 de junio del 2019): En esta sesión se inició del tratamiento con el niño. Se realizó un contrato conductual entre la madre, el niño y el terapeuta, para que entre este equipo de trabajo puedan ayudar al paciente. Se inició a utilizar la economía de fichas, inventario de reforzadores con el niño, la cual consta de tener un grupo de fichas positivas y negativas las cuales son dadas al niño por cada conducta o tarea realizada, si lo que el paciente tenía que realizar como la tarea entonces se le da una ficha positiva pero si no la realiza se le da una negativa, cuando tenga una cierta cantidad de cada una el paciente obtendrá un premio o un castigo, se trabajó introducción de dos alimentos nuevos a la semana, todo esto con el objetivó de recoger reforzadores para aplicarlos en el tratamiento. 3ra. sesión (10 de julio del 2019):

Pasantía en el Hospital Antonio Musa 67 Luego de lograr el rapport con el paciente y su madre se revisó la corrección economía de fichas. Seguimiento con la madre y resolución de problemas surgidos para eliminar el rechazo a probar nuevos alimentos y comer en un tiempo adecuado. Como tarea se implementó la introducción de dos nuevos alimentos, y psico educación con el niño, juegos en la terapia sobre la alimentación y juegos en internet del mismo tema. 4ta. sesión (24 de julio del 2019): Al recibir el paciente, la madre llegó muy feliz porque su hijo ya no se rehúsa a probar esos alimentos a los que antes no les gustaba se trabajó con la revisión de registros y economía de fichas. Se le asignaron introducción de dos alimentos nuevos. También se trabajó con el paciente la, pirámide de los alimentos y se le asignó un juego en internet, para que este aprenda a no rechazar a probar nuevos alimentos y comer en un tiempo adecuado. 5ta. sesión (6 de agosto del 2019): Luego de lograr el rapport con el paciente y su madre se realizó un recuento de lo trabajado. Cada semana el paciente tenía que probar dos alimentos nuevos manteniendo los que hubiera probado la semana anterior. Por tanto, la primera semana de tratamiento empezó probando dos alimentos nuevos (macarrones y fresas); la segunda semana la madre no siguió las instrucciones del terapeuta y no se introdujo ningún alimento nuevo, pero se mantuvo los que había probado la primera semana. Esto fue debido a que los días previos a que el niño

Pasantía en el Hospital Antonio Musa 68 estuviera con su padre, la madre se mostraba más permisiva con su hijo, permitiéndole incluso que durmiera con ella en su cama. La tercera semana se introdujeron dos alimentos nuevos (habichuelas y pera). La cuarta semana se introdujo el plátano y se mantuvieron alimentos nuevos que se habían probado en las anteriores semanas. Esta semana fue difícil para la madre puesto que el niño se iba a pasar el fin de semana con el padre y ocurrió de nuevo lo mismo que la segunda semana. Por último, la quinta semana el paciente volvió a mejorar, probando dos alimentos nuevos (puré y ciruela). XIII. Conclusión: La terapia ha resultado efectiva, puesto que las técnicas que se han estado utilizando han funcionado desde el principio y se observaron cambios muy rápidos. Ha faltado, por parte de la madre, compromiso en la constancia del tratamiento. XIV. Recomendaciones: Realizar el seguimiento terapéutico por un tiempo de tres meses, para seguimiento terapéutico del paciente y su madre se llevó a cabo después de tres meses de su egreso en el que también se realizó la evaluación psicológica individual del paciente. Caso J I. Datos generales del (la) paciente: Nombre: L. G. Edad: 10 años. Sexo: Masculino. Religión: Católica Nacionalidad: Dominicana Escolaridad: 5to de primaria.

Pasantía en el Hospital Antonio Musa 69 Nivel socioeconómico: Bajo Ocupación: Estudiante Número de sesiones: 5 Referido por: La maestra Evaluado por: La psicóloga y la pasante Fecha de evaluación: Del 5 de junio al 12 de junio II. Motivo de Consulta: El paciente fue referido a la consulta por su maestra por su comportamiento inapropiado, tanto con los compañeros como en casa. III. Historia Clínica anterior: El niño no había presentado dificultades de ningún tipo antes de iniciar con esta situación, solo había sufrido de uno que otro resfriado e infecciones. IV. Historia Clínica actual: Actualmente el comportamiento del paciente van desde que no se relacionan bien con los demás compañeros, Tienden a malinterpretar el comportamiento de las otras personas como una amenaza y reaccionan de forma agresiva, emprenden acciones intimidatorias, amenazas, peleas frecuentes, hasta ser cruel con los animales y miente o roban las cosas de los compañeros. V. Curva Vital: L. es un niño de 10 años, que vive con su padre, su madrastra y su hermanita pequeña. Según su padre nos dijo que su madre es una mujer problemática, que vive con

Pasantía en el Hospital Antonio Musa 70 su madre en un hogar completamente disfuncional y conflictivo es una familia extensa viven todos juntos. También nos comunicó que tiene serios problema con la madre del niño, ya que le ordenaron la custodia total del menor porque ella consume sustancias y es una mujer problemática según nos cuenta. L. fue llevado a terapia por mal comportamiento en la escuela y dice su padre que está presentando una conducta un tanto agresiva más en la escuela que en el hogar. Nos cuenta además su padre que en ocasiones ella se roba el niño y lo trae cuando ella quiere, él no lo busca por temor a causar un problema grave ya que son una familia que nada le importa y cuenta que cuando el niño vuelve viene peor. No se pudieron obtener datos del nacimiento y crecimientos del paciente por la situación ya expuesta. VI. Instrumentos de evaluación aplicados: 

Test del Dibujo de la Figura Humana.



Test del Dibujo de la Familia.



Test del Dibujo del Árbol.

VII. Motivo de aplicación de la (s) prueba (s): 

Se aplica el Test del Dibujo de la Figura Humana para verificar que está pasando con el paciente.



Se aplica el Test del Dibujo de la Familia para confirmar que siente el paciente con la situación que está ocurriendo en casa y con su madre.

Pasantía en el Hospital Antonio Musa 71 

Se aplica el Test del Dibujo del Árbol con vista a intentar encontrar algún trastorno que pueda encajar con la problemática que presenta el paciente

VIII. Conducta durante la (s) prueba (s): 

Durante la aplicación del Test del Dibujo de la Figura Humana el paciente se muestra reacio dice no entender lo que se le pide pese a ser algo sencillo pero luego de mostrarle como se hace este inicio y termino sin mayor complicaciones



Durante la aplicación del Test de la Familia el paciente no hizo preguntas he inicio con lo pedido, este giro la hoja para realizarlo, termino sin mayor percance.



Durante la aplicación del Test del Árbol el paciente ya se mostró cooperativo y entusiasta.

IX. Análisis de los resultados arrojados por las pruebas aplicadas: 

Test del Dibujo de la Figura Humana:

De acuerdo al resultado obtenido en la prueba, el niño Ángel dibujo a su madre, mostrando así que es la persona de mayor importancia para él, como también puede reflejar un conflicto con ella o un tipo de preocupación positiva por ella. También se puede observar en su dibujo, timidez, conducta retraída, en la segunda figura dominio y problema de decisión. 

Test del Dibujo de la Familia

Observamos plano gráfico, en este dibujo podemos observar trazos fuertes, violencia, pulsiones poderosas.

Pasantía en el Hospital Antonio Musa 72 En este dibujo el niño repite los trazos simétrico en los personaje, esto significa según la prueba que el sujeto ha perdido una parte de su espontaneidad y que vive pegado a la reglas. En ocasiones, puede indicar rasgo de carácter obsesivo. Según los resultados obtenidos en la prueba suministrada al niño L., dibujo en primer lugar a su madrastra, señal de temor

o admiración. También ansiedad conflictos

emocionales, ciertas distancia emocional, se podría decir que hay una comunicación pobres entre ellos, refleja ansiedad y contacto débil con la familia. 

Test del Dibujo del Árbol

Según el resultado del dibujo el niño Ángel tiende hacer inseguro con tendencia al retraimiento, también se podría decir que el niño está en búsqueda de armonía con el medio ambiente, tención interna y posibles agresiones. También se refleja en el dibujo que existe en el niño una búsqueda una de sensaciones reaseguradora y gratificante, es decir, “oralidad”. X. Impresión Diagnóstica: Según los resultados obtenidos y el comportamiento del paciente como no se relacionan

bien

con

los

demás

compañeros,

tienden

a

malinterpretar

el

comportamiento de las otras personas como una amenaza y reaccionan de forma agresiva, emprenden acciones intimidatorias, amenazas, peleas frecuentes, hasta ser cruel con los animales y miente o roban las cosas de los compañeros, el paciente podría estar padeciendo del trastorno Disocial de la Conducta. XI. Evaluación Multiaxial.

Pasantía en el Hospital Antonio Musa 73 Eje I: Trastorno Disocial de la Conducta. Eje II: Ninguno. Eje III: Ninguno. Eje IV: Eje V: EEAG: 61% (ingreso); 75 % (actual). Terapias y Técnicas Aplicadas: Terapia multisistematica. Técnica de relajación XII. Desarrollo de las sesiones realizadas. Objetivo General: El objetivo principal está en orientar y enriquecer a los padres y al paciente con recursos y habilidades para ayudar al paciente con los problemas que está teniendo. 1ra sesión (19 de junio del 2019): En la primera sesión se realizó el rapport con el paciente, explicándole tanto al paciente como a su familiar la situación y programando una terapia para ayudar al paciente con su comportamiento, iniciando con la evaluación de los problemas y del contexto es importante desarrollar un listado de las fortalezas y las debilidades o problemas del adolescente en cada uno de los diferentes sistemas, el individual, el familiar, el de los compañeros, el de la escuela y el de la comunidad. Se deberá desarrollar una hipótesis conjuntamente con los miembros del equipo y el supervisor, teniendo en cuenta que todos los constructos o factores relevantes deben ser concretos y medibles.

Pasantía en el Hospital Antonio Musa 74 2da. sesión (8 de julio del 2019): En la segunda sesión se indago con el paciente y su familiar como les fue en las primeras semanas del tratamiento, en el cual el padre cuenta que el paciente se reusó un poco a lo planteado pero al ver que el padre no cambiaba de idea cedió en casi todo. En esta sesión se trabajó para lograr que se mantenga el clima positivo de fortaleza y de cambio el cómo terapeuta se debe compartir esta una optimista y la expectativa, y transmitirlo de forma realista en todo contacto terapéutico; se han utilizado algunas acciones concretas que ayudan a mantener la fortaleza, se trabajó con el padre y el paciente una lista para visualizar positivamente las situaciones o conductas, y buscar soluciones a conductas y comportamientos. Como tarea se le asignó una padre realizar esta lista de conductas tanto positivas como negativas. 3ra. sesión (24 de julio del 2019): Al iniciar la sesión se realizó el rapport con el paciente, con lo primero que se trabajo fue con la lista en la que quedaron expuestas conductas tanto positivas como, que es un niño cariñoso, organizado, y respeta a los mayores y negativas como su mala relación con los demás compañeros, realizar acciones intimidatorias, amenazas, peleas frecuentes, para aminorar estas acciones se le asignó al padre castigar o premiar al paciente con cosas que les guste, como ver televisión, ir al parque o alguna salida. 4ta. sesión (31 de julio del 2019):

Pasantía en el Hospital Antonio Musa 75 Se inicia la sesión realizando el rapport con el paciente, en esta sesión se trabajó con actividades diarias o semanales con el paciente, se debe anotar cuantas veces sea necesario las cosas que se realice para llevar un control mientras más tiempo se utiliza para diseñar el plan y cuando las intervenciones han sido bien diseñadas pueden empezar a dar resultados después de pocas semanas. El paciente no se opuso a llevar con llevar el control de las actividades diarias se le asigna esta tarea para verificar que tan difícil se le hace realizarlo. 5ta. sesión (7 de agosto del 2019): En esta última sesión se trabajó con la familia para poder mantener los cambios logrados; y con algunas alternativas pueden ser enseñar las conductas o habilidades relevantes en el lugar donde normalmente experimenta la conducta el o la adolescente, entusiasmar y reforzar el desarrollo de habilidades que resuelvan problemas, encontrar a individuos en el medio comunitario del adolescente que refuercen las nuevas conductas de los miembros de la familia, hacerle ver a los demás significativos (maestros, familiares, etcétera) los cambios logrados y ofrecer un reforzamiento positivo cuando ocurra la generalización. En estas sesiones de terapias el paciente pudo avanzar considerablemente con la conducta tanto en la casa como en la escuela. XIII. Conclusión: El paciente ha ido mejorando notablemente en su comportamiento, en su desempeño en la escuela, ha podido avanzar bastante en la recuperación.

Pasantía en el Hospital Antonio Musa 76 XIV. Recomendaciones: El pasante recomienda que continúe con el tratamiento para pueda mejorar su conducta, la recomendación que se le hizo al paciente fue que debe seguir avanzando, y no abandonar las nuevas conductas aprendidas para ser una mejor persona.

Pasantía en el Hospital Antonio Musa 77 CAPÍTULO IV DISCUSIÓN DE PROCEDIMIENTOS La psicología clínica es una subdisciplina dentro de la psicología que estudia todos los elementos implicados en los trastornos mentales y, de forma más genérica, la salud mental. Así, la psicología clínica lleva a cabo todas las tareas de evaluación, diagnóstico, prevención e intervención terapéutica en personas con algún tipo de afectación mental o de conducta desadaptativa, con el fin de restaurar el equilibrio psicológico y eliminar todo el sufrimiento. Salud mental es como pensamos, sentimos y actuamos cuando lidiamos con la vida. Nos ayuda a determinar cómo manejamos el estrés, nos relacionamos con otras personas y tomamos decisiones. Al igual que la salud física, la salud mental es importante en todas las etapas de la vida, desde la niñez hasta la edad adulta. En este capítulo, hará una revisión de los conceptos existentes sobre los trastornos, terapias, técnicas y pruebas psicométricas y presentadas en el capítulo anterior con diferentes fuentes bibliográficas, los casos de mayor relevancia trabajados en el Hospital Doctor Antonio Musa, y presentar las diferentes terapias con las que fueron tratados cada paciente. Trastorno Trastorno Estrés Post Traumático, visto en caso A. El trastorno por estrés postraumático es un problema de ansiedad que aveces se desarrolla como resultado de sucesos aterradores en los cuales un niño ha presenciado, se ha sentido amenazado o ha sido víctima de un asalto o una lesión corporal. Este trastorno no es universal, de ninguna manera. La mayoría de las personas expuesta al

Pasantía en el Hospital Antonio Musa 78 desastre por ejemplo, no experimentan efectos mayores de salud mental, aquello que si los experimentan tienden a recuperarse en un par de años. Sin embargo, pueden ser dos años muy difíciles, incluyendo memorias vividas, pensamientos molestos y pesadillas, parálisis emocional o hiperexcitacion, dificultades para dormir, depresión, ansiedad, dolores de cabeza, trastorno estomacales, mareos, dolor en el pecho, irritabilidad, estallidos de ira y sentimientos de intensa culpabilidad. Ninguna de estas experiencias esta fuera de la norma como consecuencia inmediata del trauma. Cuando los síntomas persisten más allá de un mes, un profesional de la salud mental puede diagnosticar el trastorno de estrés postraumático. El trastorno de estrés postraumático en su máxima expresión puede estar acompañado de conductas adictivas y autolesivas, dudas, paranoia, paros psicóticos, depresión severa, conformidad excesiva, temor a la intimidad y sentimiento creciente de impotencia, desesperación y angustia. (Pelt y Hancock, 2013) La conducta inducida por el trauma no se puede rectificar mediantes las técnicas tradicionales de intervención en crisis que depende de un procesamiento lógico, porque la conducta traumática es una repuesta ilógica, instintiva, que no está bajo el control de la mente racional. Uno de los mayores adelantos en la comprensión del estrés, la angustia y el trastorno de estrés postraumático ha ocurrido en el area de la biología. Se ha visto que los síntomas del trastorno de estrés postraumático son consecuencias de la activación del eje adreno-pituitario-hipotalámico y los síntomas nerviosos simpatico o parasimpático que ocurre durante los acontecimiento estresante. Dicho de otra manera, los síntomas del

Pasantía en el Hospital Antonio Musa 79 estrés postraumático son creados por las mismas hormonas del estrés, liberadas en los momentos de estrés normal. El trastorno de estrés postraumático ocasiona cambios químicos en el sistema nerviosos central, que tiene un efecto biológico directo sobre la salud. Los efectos acumulativos y de largo plazo de estos cambios químicos pueden tener como consecuencia un incremento de vulnerabilidad a la hipertensión, deficiencia inmunitaria, desordenes inmunitarios e infecciones. Además de aumento de la adrenalina y la disminución de las endorfinas tiene un marcado efecto sobre el tono muscular y sensibilidad al dolor. (Berceli, 2011) El trastorno por estrés postraumático (también conocido como TEPT) es un trastorno que algunas personas presentan después de haber vivido o presenciado un acontecimiento impactante, terrorífico o peligroso. Es natural sentir temor durante una situación traumática o después de ésta. Este temor provoca muchos cambios en el cuerpo en fracciones de segundo para responder a un peligro y para ayudar a evitar un peligro en el futuro. Esta respuesta de “lucha o huida” es una reacción típica que sirve para proteger a la persona de cualquier peligro. Casi todo el mundo tendrá una serie de reacciones después de una experiencia traumática. Sin embargo, la mayoría de las personas se recuperará de los síntomas de forma natural. Es posible que a las personas que continúen teniendo problemas se les diagnostique con trastorno por estrés postraumático. Las personas con este trastorno pueden sentirse estresadas o asustadas, incluso cuando ya no están en peligro.

Pasantía en el Hospital Antonio Musa 80 A cualquier persona le puede dar el trastorno por estrés postraumático a cualquier edad. Esto incluye a los veteranos de guerra, los sobrevivientes de agresiones físicas y sexuales, maltratos, accidentes de tráfico, catástrofes, atentados terroristas, u otros acontecimientos graves. No todas las personas con trastorno por estrés postraumático han pasado por una situación peligrosa. Algunos acontecimientos, como la muerte repentina o inesperada de un ser querido, también pueden causar el trastorno por estrés postraumático. Según el Centro Nacional para el Trastorno por Estrés Postraumático, alrededor de 7 u 8 de cada 100 personas presentarán este trastorno en algún momento de sus vidas. Las mujeres son más propensas que los hombres a presentarlo. Algunas experiencias traumáticas pueden aumentar el riesgo y algunos factores biológicos, como los genes, pueden hacer que algunas personas sean más propensas que otras a presentar este trastorno. Los síntomas suelen comenzar en los tres primeros meses después del incidente traumático, pero a veces empiezan más tarde. Para que se considere que se trata del trastorno por estrés postraumático, los síntomas deben durar más de un mes y ser lo suficientemente graves como para interferir con las relaciones o el trabajo. El curso de la enfermedad varía de una persona a otra. Algunas personas se recuperan en seis meses, mientras que otras tienen síntomas que duran mucho más tiempo. En algunas personas, el problema se vuelve crónico persistente. (Institutos Nacionales de la Salud, 2016) Trastorno de Ansiedad Generalizada, visto en caso B.

Pasantía en el Hospital Antonio Musa 81 El trastorno de ansiedad generalizada (TAG) se caracteriza porque la persona que lo padece tiene diferentes preocupaciones que son continuas, excesivas, que no se relacionan con ningún evento o situación en particular y que son desproporcionadas. Además presenta dificultades para controlarlas. Si se preocupa en exceso todo el tiempo por su familia, su salud y su trabajo, aun cuando no hay motivo, probablemente padezca un TAG. Por ejemplo, una persona que tiene TAG puede preocuparse continuamente por un niño que está perfectamente sano. A veces su preocupación no es causada por nada específico, pero aún así se siente tenso/a y preocupado/a todo el día. También sufre dolores y malestar sin razón y también se siente cansado/a a menudo. A menudo el TAG comienza en la niñez o adolescencia. También puede comenzar en la edad adulta. Este trastorno es más común en las mujeres que en los hombres. Es posible que las personas que sufren TAG visiten a su médico/a muchas veces antes de que se determine qué es lo que tienen en realidad. Le piden que les recete fármacos que le ayuden con síntomas como dolores de cabeza o insomnio (frecuentes en este trastorno), pero no reciben ayuda para la causa principal, que es el TAG. La mayoría de la gente se preocupa de vez en cuando, esto es normal, no significa que usted tenga TAG. Si la preocupación por todas las cosas y las personas de su entorno es tan intensa que le impide realizar su vida cotidiana y se siente tenso/a y preocupado/a la mayor parte del tiempo, es probable que sí lo padezca. Además, el TAG incluye otros síntomas, que se enumeran a continuación: • Dificultad para quedarse o mantenerse dormido • Tensión muscular

Pasantía en el Hospital Antonio Musa 82 • Irritabilidad • Dificultad para concentrarse • Cansarse fácilmente • Agitación o con angustia o estar “con los nervios de punta” • Palpitaciones (latidos acelerados del corazón) • Sequedad de boca Si usted se siente en tensión la mayoría del tiempo y tiene algunos de estos síntomas, hable con su médico/a, probablemente le examinará, le hará algunas preguntas y le pedirá alguna analítica si lo considera necesario para asegurarse de que no hay algo más que le está causando estos síntomas, como por ejemplo, una alteración del tiroides. No obstante, si su médico/a no encuentra ningún otro motivo, es probable que necesite tratamiento para TAG. (García, 2013). El trastorno de ansiedad generalizada (TAG) es un trastorno de ansiedad crónica que según el DSM IV y el DSM-5 donde los criterios se mantuvieron sin cambios, se define esencialmente por la presencia de ansiedad y preocupación excesiva durante la mayor parte del tiempo en un periodo mínimo de seis meses. Los pacientes que cumplen los criterios para un diagnóstico de ansiedad generalizada reportan también dificultades para contralar su preocupación, así como tres o más síntomas asociados (tensión muscular, irritabilidad, inquietud o nerviosismo, dificultades para concentrarse o quedarse con la mente en blanco, cansancio y problemas para dormir). El trastorno de ansiedad generalizada se asocia con elevado niveles de comorbilidad con otros problemas psicológicos. Más del 90% de los pacientes que durante su vida

Pasantía en el Hospital Antonio Musa 83 cumplen los criterios de trastornos de ansiedad generalizada también los cumplen por lo menos por otros trastornos. Además los individuos con ese trastorno hacen más visitas médicas al año que otros pacientes, y es más probable que busquen ayuda médica, en lugar de atención de salud mental sus síntomas. (Barlow, 2014) La ansiedad, en ocasiones, es parte normal de la vida. Todos nos preocupamos por cosas como los problemas de salud, dinero o los problemas familiares. Sin embargo, las personas con trastorno de ansiedad generalizada se preocupan extremadamente o se sienten muy nerviosas por éstas y muchas otras cosas, incluso cuando hay poca o ninguna razón para preocuparse. No les es fácil a las personas con el trastorno de ansiedad generalizada controlar su ansiedad y mantenerse concentradas en las actividades diarias. Lo bueno es que el trastorno de ansiedad generalizada se puede tratar. Llame a su médico y cuéntele los síntomas que tiene para que pueda ayudarle a sentirse mejor. A veces el trastorno de ansiedad generalizada es hereditario, pero nadie sabe con seguridad por qué algunas personas lo tienen y otras no. Los investigadores han descubierto que hay varias partes del cerebro, así como procesos biológicos, que desempeñan un papel clave en el miedo y la ansiedad. Al aprender más sobre cómo funcionan el cerebro y el cuerpo en las personas con trastornos de ansiedad, es posible que los científicos logren crear mejores tratamientos. Los investigadores también están tratando de averiguar cómo el estrés y los factores ambientales influyen en el desarrollo de este trastorno.

Pasantía en el Hospital Antonio Musa 84 Primero, hable con su médico acerca de sus síntomas. Su médico debe hacerle un examen y tomarle su historia clínica para asegurarse de que sus síntomas no sean causados por algún problema físico no relacionado. Es posible que su médico le recomiende que consulte con un especialista en salud mental, como un psiquiatra o psicólogo. Por lo general, el trastorno de ansiedad generalizada se trata con psicoterapia, medicamentos o una combinación de ambos. Pregúntele a su médico cuál es el mejor tratamiento para usted. (Instituto Nacional de la Salud Mental, 2015) Trastorno de Déficit de Atención con Hiperactividad, visto en caso C. El trastorno por déficit de atención e hiperactividad, conocido igualmente por su acrónimo TDAH, constituye hoy día la psicopatología más tradiciones han venido vinculándolo con una representatividad incluida en la horquilla del 6-10% del total de la población infantil si bien el DSM-5 ha reducido su tasa de prevalencia al 5% disminuyendo progresivamente conforme avanza la edad del sujeto hasta consolidarse en cotas medias, en torno al 2.5%, en población adulta gracia a su diagnóstico y tratamiento. Sea como fuere lo verdaderamente cierto es que el TDAH es hoy día una realidad a la que cada vez comienza a prestársele una mayor atención desde la distintas esferas sociales, políticas, judiciales, educativas etc. El recientemente publicado DSM-5 ha dado un giro importante en su consideración al incluirlo como un trastorno del neurodesarrollo por general diversas alteraciones a nivel del Sistema Nervioso, concretamente las concernientes al déficit atencional, hiperactividad e impulsividad, lo cual lleva aparejado un aumento del riesgo de producción de alteraciones de tipo

Pasantía en el Hospital Antonio Musa 85 cognitivo, emocional o conductual, que, en no pocas ocasiones, va a tener un reflejo en el desarrollo de conductas antisociales y delictivas. La mayor parte de la literatura científica coincide en considerar el TDAH como el trastorno de neurodesarrollo o neurocomportamental más frecuente en la infancia o edad escolar y altamente prevalente en la adolescencia y adultez. Se trata del trastorno con el que más estudios longitudinales se han llevado a cabo a diferencia de otras alteraciones mentales (Cárceles, 2014). El TDAH se caracteriza por una serie de disfunciones cognitivas o neuropsicológicas que, junto a las manifestaciones conductuales, producen un impacto generalizado en distintas áreas del desarrollo. Actualmente se considera un trastorno de tipo psicopatológico que abarca el ciclo vital y que se caracteriza por una mayor presencia de conductas hiperactivas e impulsivas en los primeros años de vida, mientras que en la adolescencia o edad adulta las manifestaciones más destacables son la inatención y la desorganización conductual (Grau, 2011). Otros factores etiológicos se asocian a riesgos prenatales o perinatales (drogas consumidas durante el embarazo, partos distócicos, complicaciones en el momento del parto que dan lugar a lesiones cerebrales, especialmente en las zonas prefrontales, etc.), e incluso a la exposición a agentes químicos durante el desarrollo, como por ejemplo la exposición a altos niveles de plomo en la temprana infancia. También se ha barajado el factor nutricional a nivel etiológico, pero no parece existir ninguna evidencia científica (que demuestre la relación causa-efecto) de que una dieta inadecuada (rica en colorantes, aditivos y/o azúcares) contribuya a la aparición del TDAH, a pesar de que algunas

Pasantía en el Hospital Antonio Musa 86 investigaciones han señalado que los niños mejoraban cuando se suprimía este tipo de alimentos de su dieta (Poveda, Gómez y López, 2011). Trastorno Obsesivo Compulsivo de la Personalidad, visto en caso D. A veces, todos chequeamos las cosas dos veces, por ejemplo, chequeamos la cocina antes de irnos de la casa para asegurarnos de que esté apagada. Pero las personas con TOC sienten la necesidad de chequear las cosas una y otra vez o tienen ciertos pensamientos o realizan rutinas y rituales una y otra vez. Los pensamientos y rituales del TOC causan angustia e interfieren con la vida cotidiana. Estos pensamientos repetidos y perturbadores del TOC se llaman obsesiones. Con el fin de intentar controlar estas obsesiones, las personas con TOC repiten rituales o comportamientos, llamados compulsiones. Quienes tienen TOC no pueden controlar dichos pensamientos y rituales. Ejemplos de obsesiones son el miedo a gérmenes, a ser heridos o herir a otros, y pensamientos perturbadores religiosos o sexuales. Ejemplos de compulsiones son contar o limpiar cosas, lavarse el cuerpo o partes de estas repetidas veces, u ordenar las cosas de un modo en particular, cuando estas acciones no son necesarias, y verificar todo una y otra vez. Las personas con TOC tienen estos pensamientos y llevan a cabo estos rituales por lo menos una hora la mayoría de los días y a menudo por más tiempo. La razón por la que el TOC interfiere con sus vidas es que ellos no pueden detener estos pensamientos o rituales, de tal modo que, por ejemplo, en ocasiones faltan a la escuela, el trabajo, o reuniones con amigos. (Instituto Nacional de la Salud Mental, 2010)

Pasantía en el Hospital Antonio Musa 87 El trastorno obsesivo compulsivo, es un trastorno caracterizado por el constante bombardeo de ideas, que a su vez llevan a realizar acciones. Un ejemplo de esto se cuando viene a la mente, de forma repetitiva, una canción que no queremos escuchar, y que, por más intentamos, siempre regresa a la mente. Como consecuencia de las ideas obsesivas las personas tratan de deshacerse de ellas realizando cierto tipo de conductas, que en su opinión resuelven los problemas que están en esos pensamientos. Estos comportamientos se llaman compulsiones. Los comportamientos compulsivos a veces también a veces se llaman rituales. Por ejemplo, una persona puede tener pensamientos obsesivos relacionados con la idea de morir quemado o asfixiado en su propia casa; por esa causa puede revisar la llave de gas un sinnúmero de veces, precisamente cada vez que le asalte la duda que quedó mal cerrada. (El-Sahili, 2010) El TOC es un trastorno de origen neurobiológico, con una etiología variada, que incluye factores genéticos y anomalías neuroquímicas y neuroanatómicas e, incluso, factores inmunológicos que pueden provocar enfermedad. Las áreas cerebrales donde se origina y mantiene la sintomatología son la corteza frontoorbital, los ganglios basales y el tálamo, también participa la amígdala. El TOC se desarrolla en la infancia y adolescencia de modo similar a como lo hace en la vida adulta y tanto las características clínicas como la tasa de prevalencia son semejantes. No obstante, el diagnostico en los niños es más difícil; por ello, un porcentaje elevado de pacientes tardan años en ser diagnosticados y tratados. El TOC se caracteriza porque el paciente sufre obsesiones y compulsiones que le producen un intenso malestar y que no puede evitar. Las ideas obsesivas invaden la conciencia del

Pasantía en el Hospital Antonio Musa 88 sujeto. Esto limita su vida emocional y personal y le genera una intensa angustia. Las compulsiones son acciones que se repiten una y otra vez con el objetivo de evitar males potenciales y de liberal la ansiedad. Ocupan gran parte del tiempo e infieren en las actividades cotidianas. (Soutullo, 2010) Trastorno de Ansiedad por Separación, visto en caso E. La ansiedad por separación es la angustia intensísima que experimenta el niño o adolescente cuando tiene que separarse de sus padres o de las personas que le cuidan. Es una angustia desproporcionada para su edad y circunstancia. Se presenta en distinto momentos, cuando tiene que acostarse, ir al colegio, salir con amigos, dormir en casa de unos familiares, ir a una excursión asistir a un campamento. El niño vive la separación como un peligro o una amenaza, piensa que algo piensa que algo malo le va a pasar e intenta evitar por todos los medios que suceda. Se niega a separarse de sus seres queridos y sufre mucho cuando le obligan a hacerlo, teme que sus padres no estén en casa a su vuelta, que no lo recojan a la salida del colegio o que se pongan enfermos la ansiedad por separación es el trastorno de ansiedad que se manifiesta más precozmente y afecta, como hemos dicho, al 3.5% de los niños y al 2.4% de los adolescentes. Son unas tasas de prevalencia altas pero rara vez se diagnostican. La ansiedad por separación afecta a niños y niñas por igual; suele iniciarse antes de los 6 años y tiende a disminuir a partir de los 12. Se descarta que comience después de los 18. Es muy típico que se acompañe de síntomas somáticos como dolores abdominales, vómitos, cefaleas, nauseas, sintomatología depresiva entre otras (Soutullo, 2010).

Pasantía en el Hospital Antonio Musa 89 La etiología de los trastornos de ansiedad es diversa y no del todo conocida. Al contrario de los que suele pensar, no es imprescindibles que haya ocurrido un fenómeno adverso ambiental para desarrollar síntomas de ansiedad. No obstante, son más frecuentes tras algunas de estas situaciones: duelo por el fallecimiento de una persona cercana, enfermedades que requieren hospitalizaciones frecuentes, adaptación a nuevos modelos de familias, separación de los padres, bullying o acoso escolar, o cualquier otro tipo de maltrato, fenómenos de inmigración, emigración e intercambio cultural, cambio de etapa escolar, nacimiento de un hermano, etc. Las personas tienen vulnerabilidad genética y temperamental tienen mayor probabilidad de desarrollar trastorno de ansiedad si se exponen a alguno de estos factores ambientales. El trastorno de ansiedad por separación se caracteriza por un miedo desproporcionado y no acorde a la edad de separarse de los padres o figuras de apego que les suponen una protección. Se manifiesta al ir al colegio, a la cama, o cuando los padres viajan o tardan en volver. Les limita para dormir fuera de casa (amigos, familia o campamentos): se muestran reacios a ir, piden llamar a sus padres, expresan quejas somáticas o miedos nocturnos (Lorento y Chiclana, 2017). La ansiedad es un estado de fuerte tensión emocional que se caracteriza por una vivencia subjetiva de miedo sin que haya un estímulo objetivo que la produzca, y que va acompañada de sudoración en las palmas de las manos, respiración entrecortada, palpitaciones, alteraciones del sueño, etc.

Pasantía en el Hospital Antonio Musa 90 Los niños que son demasiados ansiosos, retraídos, tímidos, hipertensos y depresivos, que lloran con demasiada facilidad y tiene poca confianza en si mismos, presentan un trastorno de ansiedad. El origen de la ansiedad de los escolares es una consecuencia de la confluencia de una serie de factores, entre los que se pueden hallar sentimientos de inseguridad, de inadaptación y de culpabilidad, bien exceso de exigencias, de control y de disciplina por parte de los padres y maestros. El desorden de ansiedad por separación se manifiesta como ansiedad excesiva, durante dos semanas por lo menos, debido a la separación de las personas con quienes el niño ha creado vínculos afectivos. Es una ansiedad distinta del temor de separación que muestran los niños menores de tres años que es lógico desde el punto de vista evolutivo, y del que nos hemos ocupado en el epígrafe anterior (Costa y Martínez, 2009). Trastorno de Anorexia Nerviosa, visto en caso F La anorexia nervosa es un trastorno de la alimentación. Este artículo presenta las consideraciones generales de la anorexia nervosa con un enfoque de origen multifactorial y un abordaje multidisciplinario. Generalmente la anorexia nervosa aparece en la adolescencia temprana, es más frecuente en mujeres; su curso tiende a la cronicidad y coexiste con una alta comorbilidad médica y psiquiátrica. La anorexia nervosa reporta la más alta mortalidad entre todos los trastornos psiquiátricos. La creación de conocimiento sobre esta área es necesaria para que los médicos y el personal del sector salud consideren a la anorexia nervosa como una enfermedad psiquiátrica que

Pasantía en el Hospital Antonio Musa 91 difícilmente llega a tener una remisión espontánea. La anorexia nervosa puede afectar de igual manera a individuos adultos que iniciaron con este trastorno en la adolescencia. Las características que definen a la anorexia nerviosa son mentales; nunca hay que olvidar que es un padecimiento psiquiátrico y todas las repercusiones físicas que se presenten son secundarias al estado mental del paciente. Este estado mental se caracteriza por el rechazo a mantener un peso corporal mínimo normal, ya sea a través de una restricción intensa en la ingesta calórica o de un gasto de energía realizando ejercicio excesivo; también es característico el miedo intenso a ganar peso o convertirse en una persona obesa y una alteración significativa de la percepción de la forma o tamaño del cuerpo. Las pacientes con anorexia nervosa en general lucen muy delgadas, con una edad menor a la que tienen, la piel puede tener un tono naranja-amarillento por consumo excesivo de alimentos ricos en carotenos (verduras rojas y naranjas); pueden referir intolerancia al frío aunque se cubran con varias prendas de vestir; cuando se levantan bruscamente pueden presentar hipotensión ortostática, en los brazos pueden tener lanugo, bradicardia, edema en miembros inferiores, los dientes pueden perder el esmalte si la paciente vomita frecuentemente. En adolescentes se puede detener el crecimiento y llegar a presentar osteopenia, inclusivo osteoporosis, que puede llevar a fracturas, aunque las pacientes sean muy jóvenes. Se presentan las principales alteraciones físicas y de laboratorio y gabinete que pueden presentar los pacientes: Estas complicaciones pueden o no presentarse, pero no quitan la gravedad del trastorno. Lo que determina la gravedad en general es “el estado

Pasantía en el Hospital Antonio Musa 92 mental del paciente”, aunque en estados avanzados o en una fase muy aguda las complicaciones físicas pueden ser muy severas que tienen que ser atendidas en un Servicio de Urgencias y posteriormente en internamiento hospitalario. Debido a los vómitos, el abuso de laxantes y diuréticos, podemos observar alteraciones hidroelectrolíticas que ponen en riesgo la vida, además pueden cursar con falla hepática por el abuso de otros medicamentos anorexigénicos. (Ramos y Córdova, 2015) El término de anorexia se refiere a la pérdida de apetito, y es un síntoma clínico que podemos observar en muchas otras enfermedades psiquiátricas o médicas. El rechazo al alimento también puede aparecer en otras enfermedades mentales como fobias, trastornos obsesivos, hipocondrías, reacciones emocionales a circunstancias vitales adversas, algunas psicosis, drogodependencia etc. Sin embargo la anorexia nerviosa es una de las enfermedades más compleja que engloba un conjunto de síntomas característicos. Podemos definir anorexia nerviosa como aquel trastorno de la conducta alimentaria voluntaria. La base de esta enfermedad es el deseo incontrolado de delgadez que conlleva la consecuente negativa a comer. El cuadro clínico se caracteriza por auto limitaciones dietéticas muy severas, alteraciones de la conducta que refuerzan la evitación de la comida, percepción distorsionada de la imagen corporal y miedo intenso a ganar peso, a pesar de la progresiva delgadez que puede llevar a la desnutrición. Esta provoca síntomas psíquicos y físicos secundarios como la amenorrea o pérdida de la menstruación. (Lorán y Sánchez, 2013)

Pasantía en el Hospital Antonio Musa 93 La mayor incidencia de la anorexia y bulimia nerviosa se presenta entre las niñas en la fase media y final de la adolescencia. Entre los factores que aumentan el riesgo para la aparición de los trastornos alimentarios en la adolescencia se encuentran: la genética, los cambios corporales en la pubertad, la vulnerabilidad de los adolescentes a los ideales de delgadez, la presión social por ser delgada, la insatisfacción con la imagen corporal, la dieta restrictiva, la depresión y la baja autoestima. Sin embargo, se sugiere que en las diferentes culturas los trastornos del comportamiento alimentario pueden venir de una serie de condiciones no relacionadas con las conductas compensatorias o con el peso, pero con la forma del cuerpo o parte de lo mismo. Los trastornos del comportamiento alimentario son considerados eventos infrecuentes, por lo que es difícil establecer la prevalencia/incidencia en la población general, además, muchos estudios se centran sólo en una única muestra seleccionada, presentan los resultados de datos originarios de los servicios de salud, lo que aumenta los problemas metodológicos de los estudios de en la etapa de la adolescencia, resulta difícil describir las sensaciones y las percepciones11, las niñas que se encuentran en el período anterior o en el inicio de la pubertad pueden mostrar ausencia de menstruación, mientras en otras niñas, después de la menarquia la menstruación puede caracterizarse por flujos irregulares, y también hay una gran variabilidad en la tasa de crecimiento físico. A pesar de las dificultades señaladas, los estudios epidemiológicos se llevan a cabo para identificar la incidencia y la prevalencia de los TCA en diversas poblaciones.

Pasantía en el Hospital Antonio Musa 94 La mayor prevalencia de este trastorno es entre los adolescentes del sexo femenino, aunque Swanson, en un estudio de adolescentes de 13 a 18 años de edad, no han encontrado diferencias significativas a lo largo del tiempo entre ambos sexos. Estudios previos que evaluaron datos de servicios de salud, indicaron que la incidencia global de la AN, según los criterios del DSM-IV ha tenido tasas más estables en el tiempo. (Portela y Costas, 2011) Trastorno del Sueño Insomnio Primario, visto en caso G. El insomnio es la presencia repetitiva de dificultad para conciliar o mantener el sueño, despertar precoz o sensación de sueño poco recuperador o de baja calidad. Todo ello sucede a pesar de disponer de unas condiciones adecuadas para el sueño y produce en paciente, al menos, una de las siguientes quejas diurnas: fatiga o sensación de malestar general; dificultad de atención, concentración o memoria: cambios en el rendimiento escolar o socio-laboral; alteraciones del ánimo o del carácter; somnolencia; disminución de energía, motivación o iniciativa; propensión a cometer errores en el trabajo o en la conducción de vehículos; síntomas somáticos como tensión muscular o cefalea; y precauciones, obsesiones o miedos en relación con el sueño. Insomnio psicofisiológico. Es la dificulta condicionada para dormirse y/o extrema facilidad para despertarse, durante un periodo superior a un mes. Cursa con, al menos, una de las siguientes condiciones o quejas: ansiedad o excesiva precaución por el sueño; dificultad para quedarse dormido en la cama a la hora deseada de acostarse o en siestas planificada, pero no en otros momentos del día en los que se llevan a cabo tareas monótonas y en los que no hay intensión de dormirse; pensamientos intrusivo o incapacidad para cesar la actividad mental, que mantiene al sujeto despierto; mejora del

Pasantía en el Hospital Antonio Musa 95 sueño fuera del dormitorio y entornos habituales; y excesiva tensión somática en la cama, que impide relajación y conciliación del sueño.(Valejos, 2009) Los trastornos del sueño, y de forma particular el insomnio, son motivos de consulta frecuente en Atención Primaria (AP) y un buen número de las demandas por este cuadro clínico se resuelven o podrían resolverse en este nivel de atención. Los profesionales de AP son normalmente los primeros, dentro del sistema de salud, a los que consultan los pacientes para pedir consejo y recibir tratamiento, y por ello juegan un papel clave en la detección y manejo del insomnio. Para realizar un correcto abordaje terapéutico es fundamental que ante un paciente con queja de insomnio se lleve a cabo un diagnóstico correcto, y un tratamiento etiológico. Las múltiples clasificaciones y definiciones del insomnio dificultan su manejo en Atención Primaria. Es fundamental facilitar herramientas a los profesionales que permitan clasificaciones prácticas y útiles para abordar estos trastornos disminuyendo la variabilidad tanto en el abordaje diagnóstico como en el terapéutico. Por ello, disponer de una GPC, actualizada y basada en la evidencia, supone una herramienta para ayudar en la asistencia sanitaria del paciente insomne en AP. El presente documento constituye la versión completa de la GPC sobre insomnio en Atención Primaria. La GPC está estructurada por capítulos en los que se da respuesta a las preguntas que aparecen al inicio del mismo. El resumen de la evidencia y las recomendaciones se presentan al final de cada capítulo. A lo largo del texto, en el margen derecho se indica el tipo de estudio y la posibilidad de sesgo de la bibliografía revisada. (Ministerio de sanidad y política social Madrid, 2009)

Pasantía en el Hospital Antonio Musa 96 Existen gran cantidad de personas que sufren de trastorno del sueño lo que origina gran costo económico y de salud en la vida moderna. Los trastornos del sueño causan problemas biopsicosociales, económicos y de salud pública. En los últimos años se han hecho descubrimientos importantes sobre la medicina del sueño y sus trastornos. Se ha encontrado que muchos problemas comunes se deben a la falta de sueño. Contrario a lo que se creía, el sueño es un estado activo del cerebro y requiere de diversas estructuras anatómicas en el sistema nervioso central para su buen funcionamiento. El sueño es un estado de alteración de la conciencia, que es periódico, reversible y fisiológico. Todos estamos de algún manera familiarizados con el trastornos, tanto por propia experiencia al dormir y por ver dormir a los que nos rodean, sin embargo exiten muchos mitos acerca del sueño y su significado. Casi todas las molestias relacionadas con el sueño que llevan al paciente a consulta se encuentran en estos seis tipos de quejas: hipersomnia (excesiva somnolencia diurna), insomnio (dificultad para iniciar y mantener el sueño), movimiento anormales durante el sueño, trastorno respiratorios del sueño, trastorno del ritmo circadiano (reloj biológico) y parasomnias (conductas anormales durante el sueño). (Landeros, 2015) Trastorno de la Expresión Escrita, visto en caso H. El trastorno de la expresión escrita es una dificultad de la infancia que implica deficiencias en las habilidades de escritura. Como consecuencia, provoca en el niño dificultades en la comprensión de la gramática y la puntuación, la ortografía, la organización de párrafos, o la composición de textos escritos. Además, dichos niños no suelen tener buenas habilidades para escribir a mano Primeramente, es preciso concretar

Pasantía en el Hospital Antonio Musa 97 qué entendemos por disgrafía. Se trata de una de las dificultades específicas relacionadas con la escritura. Es un retraso en el desarrollo y aprendizaje de la escritura, concretamente en la recuperación de la forma de las letras y las palabras. Esta dificultad se manifiesta, sobre todo, en la escritura libre, el dictado y la copia. Afecta a la grafía, por lo tanto, se hace patente cuando el niño realiza el trazado de los signos gráficos Una vez que hemos hablado de las características y facilitadores de la expresión escrita en general, vamos a pasar a exponer los dos trastornos de la escritura que nos podemos encontrar en un aula de Primaria: en primer lugar, la disgrafía y, posteriormente, la disortografía. Si bien es cierto que existen numerosos autores que han estudiado las diferentes dificultades de escritura (Alcántara, 2011). La disgrafía es un trastorno funcional, es decir, que no está causado por una lesión cerebral o sensorial, ni por una deficiencia intelectual, y que afecta a la grafía, es decir a la forma o trazado, de las letras. Como ya señaló Ajuria guerra en su “Manual de Psiquiatría Infantil”: “Será disgráfico todo niño cuya escritura sea defectuosa, si no tiene ningún tipo de déficit o trastorno neurológico o intelectual que justifique” su problema.  A esta Digrafía también se le conoce por Digrafía Primaria, Digrafía Evolutiva y Disgrafía Funcional. Existen varios tipos de disgrafías. Por un lado encontramos las disgrafías adquiridas, donde las personas que habiendo aprendido a escribirá adecuadamente pierden en mayor o menor grado esta habilidad como consecuencia de un traumatismo o accidente cerebral constituyen los disgráficos adquiridos. Dentro de las disgrafías adquiridas encontramos: 

Central: alteración en el proceso léxico o escritura de palabras. Puede ser:



Superficial: trastornos en la vía ortográfica.

Pasantía en el Hospital Antonio Musa 98 

Fonología: trastornos en la vía fonológica.



Profunda: trastornos en ambas vías y errores semánticos (Hernández, 2011).

Según Costas & Martinez (2013), el trastorno de expresion escrita mejor conocido comos disgrafia surge por deficiencia en la ruta lexisca y que conlleva problemas en la escritura de palabras irregulares y de palabras poligraficas (que antes denominabamos disgrafia superficial), y llaman distografia mixta a la disgrafia en la que ambas rutas la fonologica y la lexica estan afectadas (anteriormente disgrafia profunda y disgrafia mixta). Trastorno de la Conducta Alimentaria no Especificado, visto en caso I. Los trastornos del comportamiento alimentario son trastornos mentales caracterizados por un comportamiento patológico frente a la ingesta alimentaria y una obsesión por el control de peso. Los trastornos comportamiento alimentario constituyen un problema emergente en las sociedades occidentales. Han alcanzado una especial relevancia en las tres últimas décadas, tanto por su creciente incidencia como por la gravedad de la patología asociada y resistencia al tratamiento; hoy constituyen la tercera enfermedad crónica entre la población femenina adolescente y juvenil en las sociedades desarrolladas y occidentalizadas. Este tipo de trastorno se caracteriza por una serie de síntomas que derivan de un elevado nivel de insatisfacción corporal justamente con la existencia de ideas distorsionadas referentes al comer, al peso y a la imagen corporal. Son enfermedades multifactoriales: factores genéticos, familiares y sociales y culturales. Entre los factores personales destacan la baja autoestima, el alto nivel de autoexigencia y de

Pasantía en el Hospital Antonio Musa 99 perfeccionismo, miedo a madurar, crecer. La anorexia, por ejemplo, tiene mayor incidencia y provoca serias alteraciones emocionales y restricciones alimentaria muy severa para perder peso. (Serra, 2015) Los trastornos de conducta alimentaria suelen aparecer en personas con baja autoestima; sienten que no son “demasiado buenos”. Creen que la delgadez los convertirá en personas mejores y casi perfectas. Lo cierto es que un cuerpo más delgado no hace a una persona mejor, sino sólo más delgada. Simplemente hay menos personas para amar. El individuo será el mismo, obsesionado, reservado y cansado. Y cuando alguien limita mucho la comida que ingiere, pierde músculos, fuerza y energía. Esa no es la manera adecuada de convertirse en una estrella del deporte. El riesgo de padecer un trastorno de la conducta alimentaria parecer ser mayor cuando una deportista con poca autoestima es bella físicamente, tiene un carácter perfeccionista y tiende a ser critica y ansiosa. Para la mayoría de las personas activas, el desayuno significa disfrutar. Sin embargo, para algunos de estos la comida es un enemigo. Estos deportistas obsesionados de la comida y el ejercicio pasan sus días intentando no comer. (Clark, 2010) El concepto de imagen corporal es un construcción teórica muy utilizada en el ámbito de la psicología, la psiquiatría, la medicina en general e incluso la sociología. Es considerado crucial para explicar aspectos importantes de la personalidad como la autoestima o el auto concepto, o para explicar ciertas psicopatologías como los trastornos dismorficos y de la conducta alimentaria, o para explicar la integración social de los adolescentes. Sin embargo no existe un consenso científico sobre qué es la imagen corporal, o como se evalúa, ni como se manifiesta una alteración de ella.

Pasantía en el Hospital Antonio Musa 100 En las últimas décadas el trastorno de conducta alimentaria, (TCA) como son la Anorexia Nerviosa y la Bulimia Nerviosa, han generado un importante corpus científico, analizando la etilogia, clínica asociada, tratamientos eficaces, etc., dado que una alteración de la imagen corporal (Insatisfacción

corporal) se ha considerado clave

dentro de lo posible factores predisponentes, y otras alteración (distorsiones perceptivas del tamaño corporal) como un criterio diagnóstico, el estudio de la imagen corporal también recibió gran atención. Esta atención ha proporcionado gran información científica, pero ha polarizado las aportaciones, pues ha provocado que se estudie imagen corporal casi exclusivamente como una variable asociada al TCA. Para muchos la imagen corporal que cada individuo tiene es una experiencia fundamentalmente subjetiva, y manifiesta que no tiene hacer un buen correlato con la realidad. (Tinidad y Pastol, 2010) Trastorno Disocial, visto en caso J. El Trastorno Disocial se refiere a la presencia recurrente de conductas distorsionadas, destructivas y de carácter negativo, además de transgresoras de las normas sociales, en el comportamiento del individuo. Este trastorno supone un problema clínico importante por sus características intrínsecas - implica un desajuste social-, sus posibles consecuencias una parte importante de los niños/as que lo padecen mostrará algún tipo de desajuste en la edad adulta- y por su frecuencia - es el más comúnmente diagnosticado. Con el objetivo de arrojar luz, el presente trabajo propone una revisión bibliográfica sobre este trastorno, la exposición de un caso clínico y su posterior discusión respecto a las teorías explicativas de la conducta antisocial.

Pasantía en el Hospital Antonio Musa 101 Por otro lado, el DSM-IV incluye el Trastorno Disocial dentro de los trastornos de inicio en la infancia, la niñez o la adolescencia, y entre los muchos que aquí encontramos señalamos los trastornos por déficit de atención y comportamiento perturbador entre los que se encuentra el Trastorno Disocial. Uno de los criterios diagnósticos de dicho trastorno indica que para considerarse el diagnóstico es necesario que si el individuo tiene 18 años o más, no cumpla con criterios para el trastorno antisocial de la personalidad. Así, el DSM-IV excluye a niños del diagnóstico de Trastorno Antisocial, mientras que un adulto sí que podría ser diagnosticado de Trastorno Disocial. El trastorno antisocial de la personalidad se caracteriza por un patrón general de desprecio y violación de los derechos de los demás, que comienza en la infancia o principio de la adolescencia y continúa en la edad adulta. Este patrón ha sido denominado también como psicopatía, sociopatía o trastorno disocial de la personalidad; además, dado que dos de las características de este trastorno son el engaño y la manipulación, es fundamental validar la información que nos den estos sujetos con otras fuentes cercanas a ellos (familiares próximos, amigos, compañeros, etc.) El trastorno disocial es una conducta repetitiva y persistente en la que los derechos básicos de los demás y las normas y reglas básicas de la sociedad se infringen. Junto con el trastorno negativita desafiante, son los trastornos predominantes entre los jóvenes atendidos en clínicas y hospitales mentales. (Sánchez, 2013) El trastorno Disocial es un trastorno caracterizado por un conjunto de conductas mantenidas en el tiempo de carácter antisocial, en cuanto violan las normas sociales o no respetan los derechos de otras personas. Este comportamiento puede ser agresivo

Pasantía en el Hospital Antonio Musa 102 (amenazar, causar daño físico, maltratar animales et,) y/o no agresivos (falsedad y engaño para obtener aquello que de otra forma no se obtendría, pasar la noche fuera de la casa, faltar a clase repentinamente etc). En algunos casos puede venir precedido por el TCO. Si persiste en la edad adulta se clasifica como trastorno antisocial de la personalidad (TAP), siendo muy raro que comience tras los 16 años por lo que personas en la edad adulta diagnosticada de TAP con mucha probabilidad habra cumplido criterios en la adolescencia o infancia de TD o TDO. En la clasificación de los problemas y los trastornos mentales se pueden emplear taxonomías categoriales o sistema dimensionales basados en análisis estadísticos multivariados para la identificación de la co-ocurrencia de problemas emocionales y comportamentales, como la que se describe a continuación. El aplicar categoría diagnostica para los problemas psicopatológicas infantiles deriva de un modelo medico en el que se proponen categorías estables de enfermedad. Desde este planteamiento una persona tiene o no un trastorno, desorden de enfermedad mental, por el contrario el punto de vista que caracteriza la psicopatología en dimensión de comportamiento o en tipologías, está basado en la psicopatología del desarrollo. (Caballero y Azagra, 2016) Según  Bisetto y Larrotte, 2010 expone que dentro de los trastornos de conducta, el trastorno disociar es uno de los más característicos, suele ir asociados con conflictos familiares, pobreza, defectos genéticos y adicción a drogas o alcoholismo de parte de los progenitores. Se entiende como trastorno de conducta a la alteración del comportamiento, que se manifiesta de la manera antisocial, ya desde la infancia y se

Pasantía en el Hospital Antonio Musa 103 refleja en una serie de violaciones de normas que no son propias de la edad, como los afrontamientos con otros niños. Este tipo de trastorno disocial suele ir procedido de otros trastornos como el negativita desafiante. Terapia Terapia Cognitivo-Conductual: visto en los casos A, B, C, D, E, F, G, I En la terapia cognitivo-conductual, la persona se reúne con un profesional de salud mental para aprender nuevas maneras de pensar y comportarse. Aprende a reconocer y cambiar estilos negativos de pensamientos y comportamientos. Desarrolla una manera de pensar en sí mismos, en otros y en la vida de una forma más balanceada, saludable y positiva. También se da cuenta de la importancia de incorporar diariamente actividades agradables y saludables. Al cambiar de manera de pensar y de actuar, empieza a sentirse mejor y es capaz de lidiar efectivamente con situaciones difíciles de su vida. Por lo regular la terapia cognitivo-conductual dura de doce a veinte sesiones (González, Hernández y Lorig, 2013). Durante las últimas décadas, sin embargo, se han incorporado modelos cognitivoconductuales que se centran en cogniciones y, por lo tanto, no son observables. Tales procesos dan luz sobre la conducta observable y pueden explicar cambios, en la línea de lo normal o anormal. Asimismo, el cognitivismo sustenta que la cogniciones, si bien son conductas no observables, se siguen por las mismas leyes del aprendizaje que explican la conducta manifiesta (estímulos, respuestas, contingencias, etc). De este modo el cuerpo teórico se ha desarrollado una fructífera gama terapéuticas) racional emotiva, reestructuración cognitiva sistemática y cognitiva-conductual, resolución de problemas,

Pasantía en el Hospital Antonio Musa 104 etc.( dirigidas a re canalizar los aspectos propiamente cognitivos (pensamientos erróneos o negativos), los emocionales y los conductuales (conductas desadaptadas), basándose fundamentalmente en los auto registros para objetivar el modelo cognitivo-conductual (Ruibola, 2011). La Terapia Cognitivo Conductual (TCC) se ha convertido en las últimas tres décadas en la orientación psicoterapéutica que ha recibido mayor evidencia empírica y experimental sobre su eficacia y efectividad en una gran diversidad de problemas y trastornos psicológicos. Este hecho ha generado una ampliación creciente de sus ámbitos de aplicación, y no sólo por su capacidad para resolver problemas, sino por hacerlo, además, de una forma que resulte rentable en términos de coste-beneficio, al tratarse de intervenciones de tiempo limitado, con la posibilidad de llevarse a cabo en grupo y capaces de integrarse con facilidad en ámbitos de tratamiento interdisciplinar. La TCC se muestra, por tanto, con capacidad para atender de la mejor forma las necesidades sociales de intervención, tanto en el ámbito de la salud en general, como en el área educativa, industrial o comunitaria. La Terapia Cognitivo Conductual no cuenta en estos momentos con un entramado de principios teórico-conceptuales y técnicas compartidas de forma generalizada, sino que el término abarca enfoques de tratamiento que pueden resultar dispares, no obstante, independientemente de las diferencias y debates que existen en el seno de esta disciplina, existen una serie de rasgos comunes compartidos por los enfoque integrantes. Aunque esta diversidad ha sido objeto de críticas, realmente puede considerarse un de los elementos más ventajosos, pues la pluralidad que ha generado su evolución ha

Pasantía en el Hospital Antonio Musa 105 mostrado una capacidad de adaptación y de generación de herramientas terapéuticas exitosas, sin comparación en el ámbito de la psicoterapia (Ruiz & Díaz, 2012). Terapia ocupacional, visto en caso A Desde la antigüedad siempre ha sido importante proponer, sobre todo a los enfermos mentales, actividades motoras, lúdicas y de vida diaria para superar los problemas debidos a la enfermedad, según un principio de integración entre mente y cuerpo. Inicialmente el uso de la ocupación como terapia se limitaba al área psiquiátrica. Sucesivamente, después de la primera guerra mundial, se utilizó también en los hospitales militares para curar a los soldados heridos y se observó que se recuperaban más pronto estaban ocupados en algunas actividades. Gracias al éxito de esta experiencia, se comenzó a usar la terapia también para curar las discapacidades físicas. La terapia ocupacional es una profesión que promueve la salud y el bienestar por medio de la ocupación. El objetivo principal de la terapia ocupacional es facilitar la participación de los pacientes a las actividades de la vida diaria. Los terapeutas ocupacionales consiguen este resultado ayudando a las personas con discapacidades a realizar actividades que aumenten su capacidad de participar, modificando el medio ambiente para favorecer la participación. Los terapeutas ocupacionales tienen amplia formación que los enriquece de habilidades y conocimientos para trabajar en colaboración con individuos o grupos de personas con un déficit de estructura física o de función a causa de un problema de salud, y que presentan barreras de participación. (Pellegri, 2015)

Pasantía en el Hospital Antonio Musa 106 La ocupación es parte de la actividad humana aunque no se refiere a toda ella. Las personas participan en actividades muy diversas: de supervivencia, de ocio y juego, sociales, culturales y espirituales. Llamamos “ocupación” a aquellas actividades dirigidas a un fin, que tiene significado para el ser humano. Las ocupaciones deben capacitar al individuo para relacionarse con el entorno y encontrar satisfacción a sus necesidades mediante un equilibrio entre las tareas de la vida diaria, la productividad, y las de ocio/juego. Existen multitud de definiciones de terapia ocupacional (TO). Cada Escuela, Asociacion o profesional, pueden dar, y de hecho asi sucede, su propio significado al constructo de TO. El término de TO hace referencia a una disciplina y a una profesión. A una disciplina porque es la proporciona los conocimientos necesarios para la formación del profesional como terapeuta ocupacional, se puede entender como aquel ámbito del conocimiento que contempla a las personas como un ser holístico, biopsicosocial, que interactúa con el entorno llevando a cabo diversas ocupaciones. (Palacios, 2011) Las bases del conocimiento de terapia ocupacional derivan de las aportaciones de ciencias como la biología, la psicología y las ciencias médicas, así como el propio análisis y estudio de las ocupaciones y su relación con los seres humanos. Estas agrupaciones de teorías constituyen los marcos de referencia teóricos, diferenciándolos Hagedorn en marcos de referencia psicológicos y fisiológicos. Dentro de la propia disciplina existen diferentes maneras de estructurar el conocimiento científico para aplicarlo en situaciones clínicas cotidianas, los llamados modelos de práctica. Entre los más conocidos podemos citar al modelo de ocupación humana y el modelo canadiense

Pasantía en el Hospital Antonio Musa 107 de desempeño ocupacional desarrollado. Estos modelos tienen el objetivo de analizar los diferentes factores que rodean a la ocupación, contemplando a la persona como un conjunto de sistemas/componentes relacionados con el entorno a través del desarrollo de actividades. El concepto central de este modelo de tratamiento es el rol que asume el terapeuta ocupacional. El rol primario es el de posibilitar la ocupación en las áreas de auto cuidado, ocio y productividad. Implica un proceso de cooperación con el paciente y su familia. El rol secundario es de facilitar el cambio en los componentes de actuación y del medio ambiente. Esto significa que el terapeuta colabora con la persona, pero no hace por la persona, el terapeuta analiza la interacción dinámica entre la persona, su medio ambiente y la ocupación. La terapia ocupacional es un proceso de fortalecimiento (empowerment) que se basa en la oferta de posibilidades y en potenciar la capacidad de elección de la persona, capacitando a ésta para promover estilos de vida independientes. A continuación se sintetizan los valores y creencias sobre los que se sustenta este modelo de práctica de terapia ocupacional. (Sánchez, 2010) Terapia de juego: visto en caso E La Asociación para la Terapia de Juego (Association for Play Therapy) la definió como “el uso sistemático de un modelo teórico para establecer un proceso interpersonal en que terapeutas capacitados utilizan los poderes terapéuticos del juego para ayudar a los clientes a prevenir o resolver dificultades psicosociales y a alcanzar un crecimiento y desarrollo óptimos” (Association for Play Therapy, s.f.). Lo anterior indica que la terapia de juego es una modalidad terapéutica con bases firmes en modelos teóricos. En este libro se describirán con detalle las principales teorías de la terapia de juego, entre las

Pasantía en el Hospital Antonio Musa 108 cuales se incluyen la terapia psicoanalítica, la centrada en el niño, la cognitivoconductual, la prescriptiva y la terapia familiar de juego. La definición de la terapia de juego también sugiere que los terapeutas del se esfuerzan por reconocer, admitir y utilizar los poderes curativos del juego. Esos poderes terapéuticos, conocidos también como mecanismos de cambio, son las fuerzas activas del juego que ayudan a los clientes a superar sus problemas psicosociales y a alcanzar un desarrollo positivo. Los poderes terapéuticos del juego pueden clasificarse en ocho categorías generales: comunicación, regulación emocional, mejora de la relación, juicio moral, manejo del estrés, fortalecimiento del yo, preparación para la vida y autorrealización. Los agentes curativos específicos que son inherentes al juego. Esos mecanismos de cambio constituyen el fundamento de los modelos teóricos y son por ende el corazón y el alma de la terapia de juego (Schaefer, 2011). El desarrollo acompaña el proceso de maduración, el cual se logra poco a poco en la medida en la que los niños alcanzan los logros que son prerrequisitos para nuevos aprendizajes. Gracias al juego los menores integran su mundo afectivo, social y cognitivo, al tiempo que perfeccionan sus habilidades. Por medio de esta capacidad para jugar, éstos descubren y comprenden diversas situaciones de su mundo, aprenden roles, ensayan soluciones y manipulan los objetos dándoles características propias que corresponden a sus deseos. En el juego, los niños incorporan elementos de tipo mágico que les permiten crear su propio mundo y tener control sobre su cuerpo, lo que facilita la integración de su esquema corporal a partir del conocimiento de sí mismo y de los otros.

Pasantía en el Hospital Antonio Musa 109 El juego es una de las actividades más importantes en la vida del niño, con él desarrolla su creatividad, su capacidad para construir y reconstruir, su expresión artística y su lenguaje. En otras palabras, el juego es el ingrediente fundamental de la vida que sazona y enriquece el conocimiento del entorno y de sí mismo para que se vaya consolidando una adecuada autoestima y autorregulación afectiva. Niños pueden identificar y expresar sus emociones, para poder elaborar y manejar sus dificultades y conflictos así como encontrar conductas alternativas más adaptativas y funcionales. El término de Terapia de Juego, se ha venido utilizando para toda intervención terapéutica en la que se utiliza el juego como técnica, y esto se ha llevado a cabo en todos los tratamientos que se ofrecen a los niños (Ancona, 2010). Blatner (2009) plantea que, que el juego es una cualidad humana esencial, el juego implica de dos niveles de conciencia, la del jugador y la del monitor del jugador. Es el último rol el que convierte el juego la actividad, porque ejerce un proceso de distanciamiento mental, evaluación del progreso del juego y modificación de este para hacerlo más eficaz o proponer otra meta, por ejemplo cuando los niños juegan, una parte de ellos se detienen y dice, juego fuera, voy al baño. Terapia de aprendizaje: visto en el caso H Según López & Romero, (2010) el aprendizaje motor es un proceso que aumenta la coordinación entre la percepción y la acción, de manera que sea consciente con la tarea y las limitaciones con las tareas y las limitaciones del contexto donde tenga lugar el entorno. Propone que durante la práctica hay una selección de estrategias óptimas para resolver tareas, teniendo en cuenta las restricciones de dichas tareas. Parte de la búsqueda de estas estrategias óptimas consientes en encontrar respuesta motora apropiada para la

Pasantía en el Hospital Antonio Musa 110 tarea. Los errores ocurridos durante el aprendizaje serán perjudiciales, ya que aumentaran la potencia de una memoria perceptiva incorrecta, por tanto insuficiente para la corrección de dichos errores. La intervención educativa debería estar centrada en la adaptabilidad de recursos materiales y humanos y la accesibilidad a los servicios en general (desaparición de barreras arquitectónicas, adaptaciones de material y mobiliario). Los niños con discapacidad motora presentan una serie de limitaciones comunes derivadas de la propia discapacidad y que tienen un abordaje común en el que nunca se puede obviar la casuística de cada niño, con sus peculiaridades y necesidades específicas cualesquiera que sean las características que presente cada caso de discapacidad motriz, es necesario tener presente que la intervención psicomotriz ha de superar el simple nivel motor e intentar llegar a la personalidad total del niño, desde una perspectiva evolutiva-global, puesto que hasta los siete u ocho años motricidad, afectividad e inteligencia son estrechamente interdependientes en su desarrollo. (Fiuza & Hernández, 2014) El principio fundamental de la terapia de aprendizaje es el de seleccionar y repetir cada día una tarea muy simple que active al cerebro. Sin embargo la clave de la terapia del aprendizaje es la selección de tareas simples de manera que la actividad del cerebro no disminuya luego de ser repetidas varias veces. En la terapia de aprendizaje se utilizan dos tareas que cumplan con estas condiciones, que son la lectura en voz alta y el cálculo simple. Hay periodos óptimos o periodos sensibles, durante los cuales un aprendizaje en particular es efectivo, a pesar de que esta plasticidad dura toda la vida. Para estimulos

Pasantía en el Hospital Antonio Musa 111 sensoriales, tales como los sonidos del habla, y para ciertas experiencias emosionales y cognitivas, tales como la exposición del lenguaje, hay periodos sensibles tempranos y y relativamente cerrados o restringidos. Otras hailidades como la adquisición del lenguaje, no pasan por periodos sensibles y pueden aprenderse igualmente bien en cualquier momento a lo largo del siclo vital. La compresión de como aprende y madura el cerebro puede dar información para el diseño de una enseñanza y de un aprendizaje más afectivo y adecuado a la edad, tanto para niños como para adultos. Una comprensión de los procesos de envejecimiento del cerebro puede ayudar a que los individuaos mantengan el funcionamiento cognitivo a lo largo de toda la vida. Se está formando una concepción importante y científicamente informada del aprendizaje.[ CITATION OEC09 \l 1033 ] Terapia Multisistematica, visto en el caso J La terapia multisistémica (TMS) es un tratamiento intensivo en el ámbito familiar y comunitario dirigido a adolescentes con comportamientos antisociales graves y a sus familias. Mediante un modelo de atención en el hogar para romper las barreras de acceso al servicio y un sistema de garantías sólido y de calidad para promover la fidelidad al tratamiento, los terapeutas de TMS abordan factores de riesgo conocidos (es decir, a nivel individual, familiar, de iguales y de la comunidad) de forma estratégica y exhaustiva. Se considera a la familia como un elemento fundamental para la obtención de resultados favorables y la investigación sobre variables mediadoras, apoya el énfasis que el TMS pone en promover el funcionamiento familiar como mecanismo clave para el cambio clínico.

Pasantía en el Hospital Antonio Musa 112 Es importante señalar que la mayor parte de los 22 estudios de resultados publicados, muchos de ellos ensayos clínicos aleatorios independientes y algunos realizados en Europa, confirman la capacidad de la TMS para reducir la conducta juvenil antisocial y el número de reubicación de menores fuera del hogar familiar. Dichos resultados, junto al apoyo de muchas de las partes implicadas en los procesos judiciales con menores, han propiciado la implementación de programas de TMS en más de 500 lugares, incluyendo 10 naciones europeas. MST emplea un modelo de administración de tratamiento en el hogar para fomentar la implicación de la familia y eliminar las barreras que impidan el acceso al servicio. Entre los componentes clave de este enfoque están, administración del tratamiento en el hogar, la escuela y otras ubicaciones en la comunidad; planificación de citas a conveniencia de la familia, incluyendo horarios de tarde-noche y fines de semana; disponibilidad 24 horas al día, 7 días a la semana, de los terapeutas para ocuparse de crisis que pudieran poner en riesgo el éxito del tratamiento; un límite de entre cuatro a seis casos en un mismo periodo por terapeuta para permitir la provisión de servicios intensivos dosificados según las necesidades de la familia; y inclusión de entre dos a cuatro terapeutas a tiempo completo en cada equipo de MST para asegurar una mayor continuidad del tratamiento (por ejemplo, los terapeutas pueden rotar las guardias durante las noches, los fines de semana y las vacaciones).( Henggeler, 2012) Mendoza 2012 menciona que la terapia multisistematica es un foco en la salud que se enmarca en cambiar cómo funciona el niño en su medio ambiente (entiéndase escuela, casa y comunidad). Promueve la conducta social positiva y disminuye la conducta problemática. El terapeuta multisistematica se enfoca en identificar las fortalezas

Pasantía en el Hospital Antonio Musa 113 familiares, mejorando las destrezas parentales y las redes de apoyo, esta terapia involucra a toda la familia. Varios estudios exponen la efectividad de dichas terapias en casos de buying. Este modelo se utilizan todos aquellos enfoques o tratamiento que pueden ser de ayuda en diversos ambientes en los que interaccionan los niños o adolescentes involucrados en el buying. La terapia multisistematica utiliza unos principios para ser utilizada tanto en la evaluación de los problemas y del contexto es importante desarrollar un listado de las fortalezas y las debilidades o problemas del adolescente en cada uno de los diferentes sistemas: el individual, el familiar, el de los compañeros, el de la escuela y el de la comunidad; una vez establecido el diagnóstico, el especialista deberá desarrollar una hipótesis , teniendo en cuenta que todos los constructos o factores relevantes deben ser concretos y medibles; la hipótesis debe ponerse a prueba al evaluar los efectos de las intervenciones derivadas de la misma. El objetivo fundamental de la evaluación es comprender la forma en que interactúan los problemas identificados, y el contexto sistémico. Para lograr que se mantenga el clima positivo de fortaleza y de cambio el terapéuta debe compartir esta actitud optimista y transmitirlo de forma realista en todo contacto terapéutico; existen algunas acciones concretas que ayudan a mantener la fortaleza: primero, no utilizar términos peyorativos al hablar o escribir sobre el paciente, por ejemplo, los y las adolescentes no se ven “resistentes al tratamiento”, sino que muestran un “desafío al tratamiento”; segundo, cuando el terapéuta tenga problemas para

Pasantía en el Hospital Antonio Musa 114 identificar aspectos positivos en el adolescente o en la familia deberá solicitar apoyo a su equipo de trabajo; tercero, el terapéuta debe enseñar técnicas para visualizar positivamente las situaciones o conductas y cuarto, debe mantener una actitud continua de búsqueda de soluciones, ofrecer una esperanza racional de mejoría y buscar y destacar lo que la familia hace bien. Los contratos terapéuticos destacan lo positivo y la fortaleza del abordaje sistémico para lograr el cambio. (Valverde, 2014) Técnicas: Técnica de Afrontamiento: visto en el caso A Según García (2012) un factor generador de estrés, es el principio, cualquier elemento o situación a la que una persona tenga que hacer frente y que tiene una alta probabilidad de superar sus recursos de respuesta.

La forma en que el individuo

responde a estas situaciones, la forma en que aplica soluciones a las evasivas, se denominan técnicas de afrontamientos o mecanismo de defensa la técnica de afrontamiento depende del conjunto problema-individuo-entorno y sus características están estrictamente ligadas a una relación entre ellas y sus determinantes intrínsecos, así como, su éxito, fracaso o simple incidencia. El afrontamiento es entendido como un esfuerzo cognitivo conductual orientado a manejar, reducir, minimizar, dominar o tolerar las demandas externas e internas que aparecen y generan estrés. El afrontamiento ayuda a identificar los elementos que intervienen a la relación dada entre situaciones de la vida estresantes y síntomas de enfermedad. El afrontamiento actúa como regulador de la perturbación emocional. Si es efectivo no se presentara dicho malestar, en caso contrario, podría verse afectada de

Pasantía en el Hospital Antonio Musa 115 salud de forma efectiva aumentando el riesgo de mortalidad y morbilidad. Los estilos de afrontamientos son aquellas predisposiciones personales para hacer frente a diversas situaciones y son los que determinaran el uso de ciertas estrategias de afrontamientos, así como de estabilidad temporal y situacional. Por su parte las estrategias de afrontamientos son los procesos concretos y específicos que se utilizan en cada contexto y pueden ser cambiantes dependiendo de las condiciones desencadenantes [ CITATION Elm16 \l 1033 ].

Técnica de Relajación, visto en el caso B, E, J Según Chapunoff & Paul, (2012) con respeto a la relajación diafragmática, el diafragma es un musculo que separa el tórax del abdomen y nos ayuda a respirar. La mayor parte de las personas, cuando están ansiosas, practican la llamada respiración torácica en lugar de utilizar la respiración diafragmática, entran en dificultades cuando ejecutan la respiración torácica. Con la respiración torácica se utiliza mucha actividad muscular para inhalar y expandir el pecho. Lo que rodea el tórax es un tejido muy duro. Se trata de las costillas y el esternón. Hay que desplazarlos para que penetre el aire en los pulmones y eso resulta el mayor esfuerzo respiratorio. Este esfuerzo más aumenta el tono del sistema simpático los que conducen a un estado de ansiedad, y si es muy pronunciado, se convierte en un estado de pánico. Respirar es vivir, y no hay vida sin respiración. No solamente los animales superiores basan su vida y su salud en el acto de respirar, sino que hasta las formas de vida inferiores, como las plantas, deben al aire su existencia.

Pasantía en el Hospital Antonio Musa 116 Él niño hace una larga y profunda respiración, las retiene un momento para extraerles las propiedades vitales, y las exhala en el lento vagido; así comienza su vida sobre la tierra. El anciano de un débil suspiro. Cesa de respirar y la vida llega a su término. Desde el suave soplo del niño hasta el último suspiro del moribundo, se desarrolla una larga historia de continuas respiraciones. La respiración puede considerarse como la más importante de las funciones del cuerpo, porque de ella depende, indudablemente, todas las demás. El hombre puede vivir algún tiempo sin comer menos, sin beber, pero sin respirar, su experiencia continua solo durante muy pocos minutos [ CITATION Wil15 \l 1033 ]. Técnica de Restructuración Cognitiva, visto en caso D La reestructuración cognitiva (RC) es una de las técnicas cognitivo-conductuales más sugerentes dentro del repertorio de procedimientos de que dispone el terapeuta cognitivo-conductual. Sin embargo, su aplicación no es nada fácil por varios motivos. Para empezar, se requiere un buen conocimiento del trastorno o trastornos a tratar. Asimismo, se necesita velocidad y creatividad de pensamiento para mantener una interacción fluida y competente con el paciente. Por último, la técnica no está tan pautada como otras técnicas de modificación de conducta y, por sus propias características, no puede estarlo en la misma medida. Ha sido frecuente hablar de las denominadas terapias de reestructuración cognitiva, dentro de las que se incluyen la terapia racional-emotivo-conductual de Ellis, la terapia cognitiva de Beck. Sin embargo, este último procedimiento no incluye lo que es la esencia de la reestructuración cognitiva –tal como será definida un poco más abajo– y

Pasantía en el Hospital Antonio Musa 117 las aproximaciones de Ellis y Beck son en realidad enfoques terapéuticos muy amplios que incluyen muchas técnicas aparte de la reestructuración cognitiva propiamente hablando. Naturalmente que puede argumentarse que estas otras técnicas son medios de conseguir un proceso de reestructuración cognitiva, pero en este sentido todo sería reestructuración cognitiva. Creemos, en cambio, que es preferible acotar el significado de esta última, en cuanto técnica y por ello, este trabajo tiene como objetivo ofrecer una conceptualización de la misma así como una descripción detallada de sus elementos constitutivos. La RC consiste en que el cliente, con la ayuda inicial del terapeuta, identifique y cuestione sus pensamientos desadaptativos, de modo que queden sustituidos por otros más apropiados y se reduzca o elimine así la perturbación emocional y/o conductual causada por los primeros. En la RC los pensamientos son considerados como hipótesis y terapeuta y paciente trabajan juntos para recoger datos que determinen si dichas hipótesis son correctas o útiles. En vez de decir a los pacientes cuáles son los pensamientos alternativos válidos, el terapeuta formula una serie de preguntas y diseña experimentos conductuales para que los pacientes evalúen y sometan a prueba sus pensamientos negativos y lleguen a una conclusión sobre la validez o utilidad de los mismos. (Bados y García, 2010) Según Andrea Cerdan, 2017 la reestructuración cognitiva (RC) es una técnica cognitiva utilizada para identificar y corregir estos patrones de pensamiento negativo. El objetivo que persigue esta técnica es modificar el modo en el que interpretamos nuestras experiencias, los pensamientos negativos que surgen automáticamente y las valoraciones subjetivas que nos provocan malestar.  Gracias a la reestructuración cognitiva (RC),

Pasantía en el Hospital Antonio Musa 118 aprenderemos a identificar y cuestionar nuestros pensamientos desadaptativos, para lograr sustituirlos por otros más apropiados, que permitan reducir o eliminar el malestar. Pruebas Test del Dibujo de la Figura Humana, visto en los casos C, E, H, J Fue concebido por Goodenough como un test de inteligencia infantil por medio de la figura humana, para apreciar el desarrollo mental bajo el supuesto de actividad grafica evoluciona en función a la edad. Muchas veces cuando un niño dibuja a una persona no dibuja lo que ve, sino lo que sabe de ella, por tanto, no efectúa un trabajo estético sino intelectual. Por el contrario, cuando dibuja una figura incompleta, se le pide que la complete intentando averiguar por qué no deseaba dibujar el aspecto (la interpretación puede variar según la figura dibujada sea un estereotipo, una persona concreta o intenta dibujarse a sí mismo. Además el dibujo puede entenderse como una expresión de estado de ánimo, de las tensiones emocionales del niño, o de su experiencia organizativa reflejada en el esquema corporal dibujado. En todo caso, aquellos aspectos expresivos inusuales, que no están relacionados con la edad y la maduración, y cuya validez clínica ha sido atestiguada por investigaciones precedentes, se denominaran “indicadores emocionales” ya que expresan problemas y conflictos emocionales (López & Sánchez, 2014). Ibáñez & Sanchez (2014) Redactan como fue concebido por Goodenough como un test de inteligencia infantil por medio de la figura humana, para apreciar el desarrollo mental bajo el supuesto de que la actividad grafica evolucione en función de la edad. Muchas veces, cuando un niño dibuja una persona no dibuja lo que ve, sino lo que sabe de ella, por tanto no afecta un trabajo estético sino intelectual. Por el contrario cuando

Pasantía en el Hospital Antonio Musa 119 dibuja una figura incompleta, se le pide que la complete intentando averiguar porque no deseaba dibujar algún aspecto (la interpretación puede variar según la figura dibujada sea un estereotipo, una persona concreta o intenta dibujarse a sí mismo). Test del Dibujo de la Familia: visto en los casos E, J Ésta, al igual que la del Dibujo de la Figura Humana, es una prueba gráfica proyectiva que, por tanto, comparte los fundamentos de la interpretación de la expresión gráfica del niño mencionados en el capítulo anterior. Dibujar una familia requiere los mismos elementos de desarrollo que hacer una figura humana, pero en la prueba de la familia se ponen en juego, de manera más marcada, los aspectos emocionales. Esto puede dar lugar a que al comparar el Dibujo de la Figura Humana con el Dibujo de la Familia del mismo niño, pudiera parecer que este último es de un niño menor o más inmaduro, sobre todo cuando el pequeño está pasando por una situación crítica debida a factores internos, como la presencia de elementos psicopatológicos en el desarrollo, o externos, como la separación de los padres. Se ha observado cómo un niño que realiza un dibujo estructurado de la figura humana y con todos los indicadores del desarrollo esperados de Koppitz, hace un dibujo de la familia desestructurado, en el que no se presentan los indicadores esperados para su edad en ninguna de las figuras. Por tato, en esta prueba se manifiesta claramente la interrelación entre lo intelectual y lo afectivo. Los indicadores emocionales en cuanto al Dibujo de la Figura Humana y la interpretación de ellos, mencionados por Koppitz, son aplicables al Dibujo de la Familia, pues se basan en los principios de interpretación en los que están de acuerdo la mayoría de los autores que trabajan con los dibujos de los niños (Ancona & Gómez, 2017).

Pasantía en el Hospital Antonio Musa 120 El test del dibujo de una familia, como se ha visto, es de muy fácil ejecución. Por otra parte, no se podría decir que su interpretación sea difícil, pero, por supuesto, mientras mayor sealti experiencia del psicólogo, más abundantes serán los conocimientos sobre la personalidad que podrá deducir del test. Como dijimos, la interpretación comienza con la entrevistas y las pregunto formuladas al niño. Corresponde obtener el máximo de " referencias posibles del propio sujeto, pues él se encuentra mejor ubicado para saber lo que quiere decir su dibujo. El dibujo de una familia abarca, por una parte, una forma y, por otra, un contenido. A decir verdad, con frecuencia se entrelazan los elementos formales y los de contenido, y por consiguiente la distinción que más adelante estableceremos no debe considerarse absoluta, sino destinada, a dar cierta claridad a la exposición. Los elementos formales del dibujo son, o su vez, de dos órdenes diferentes, ya sé consideren los trazos aislados, ya las estructuras de conjunto [CITATION Lui15 \l 1033 ]. Test del Dibujo del Árbol: visto en los casos E, H, J El dibujo del árbol es un test de proyección gráfica lanzado por Karl Koch, afirma que el dibujo del árbol es una grafología menos  sutil, menos elaborada, pero que en ciertos casos permite ver lo que aquella no logra. Esta prueba proyectiva, puede ser utilizada sin menos resistencias a su dibujo por los niños, jóvenes y también adultos. Pero detrás de esa simpleza del árbol van apareciendo plasmados en el papel los diferentes elementos básicos que configuran la estructura de propio YO. El árbol

Pasantía en el Hospital Antonio Musa 121 dibujado es un reflejo de la verdadera esencia personal del que lo ha dibujado (Meneu, 2014). El test del árbol está dentro de los llamados test Proyectivos o Gráficos. Éste nos ayuda a recopilar información sobre el individuo al que lo aplicamos y así poder conocerlo mejor. El árbol expresa las relaciones que existen entre el Ello, el Yo y el Súper-Yo. Lo cual explica y desarrolla la autora de la siguiente forma: El Ello, está formado por impulsos instintivos, en gran parte está formado por aquello heredado, es decir, por lo que el individuo trae de nacimiento. Podemos decir que el Ello está compuesto por: impulsos innatos, agresivos y sexuales y por deseos reprimidos. El Yo, conforme el individuo va creciendo va adquiriendo una experiencia de la realidad que hace que una parte del Ello se adapte a ella, esto lo lleva a cabo el Yo. El dominio absoluto de los instintos no dura mucho tiempo, pues el individuo enseguida comprende que frente a los impulsos instintivos está la realidad, a la que debe de adaptarse. Entonces una parte del Ello se va modificando debido a la relación con el mundo exterior. Esta parte del Ello es el Yo, también denominada ego. Es decir, el Yo es la parte del Ello modificada por la influencia del mundo exterior mediante la percepción, la cual es para el Yo lo que los instintos para el Ello. El Yo es el resultado de las relaciones con otras personas que van influyendo en la vida del individuo. Primero el Yo es preconsciente y luego consciente. Su principal cometido es percibir y establecer si lo percibido se encuentra en el mundo externo o interno.

Pasantía en el Hospital Antonio Musa 122 Al separarse una parte del Yo se constituye el Súper-Yo, cuyo cometido es ser juez del Yo. Su acción aparece en la conciencia moral, en la autocrítica y en la prohibición, y funciona en oposición a los impulsos, enfrentándose a las defensas que el Yo apone a esos impulsos. Podríamos decir que es la censura que inspira el sentimiento neurótico de culpabilidad y autocastigo. El Súper-Yo auto observa y critica las acciones del Ser Humano y representa una imagen de lo que debería de ser ideal, a lo que debería de parecerse. También preside la formación de ideales, las funciones imaginarias del Yo. Representa la moralidad y las exigencias de la sociedad. El equilibrio entre las tres daría lugar a un individuo con estabilidad psíquica, y la desproporción de las mismas daría lugar a la aparición de la patología [ CITATION Pie15 \l 1033 ].

Pasantía en el Hospital Antonio Musa 123 CAPÍTULO V CONCLUSIÓN Y RECOMENDACIONES

Conclusiones:

En el periodo de pasantía junio-agosto 2019 en el Hospital Regional Dr. Antonio Musa, la pasante adquirió muchos conocimientos que le ayudaría a tener una mejor preparación, como profesional del área de la salud mental, la pasante obtuvo experiencias las cuales fueron compartida con el personal del centro como doctores, psiquiatras y psicólogos, que fueron su orientadores brindándoles sus conocimientos y disposición abnegada para el beneficio de la pasante. La salud mental, es la forma en que sus pensamientos, sentimientos y conductas afectan su vida. La buena salud mental conduce a una imagen positiva de uno mismo y, a su vez, a relaciones satisfactorias con amigos y otras personas. Tener una buena salud mental le ayuda a tomar buenas decisiones y afrontar los desafíos de la vida en el hogar, el trabajo o la escuela.

Los objetivos que la pasante planteo para la realización de la pasantía, fueron cumplidos casi a cabalidad, son los siguientes: Adquirir los conocimientos necesarios para ayudar en el mejoramiento de los trastornos encontrados en los pacientes. Registrar cada uno de los casos, pruebas aplicadas e instrumentos vistos en consulta. Desenvolver los conocimientos y las técnicas adquiridas durante el desarrollo de la carrera en el centro.

Pasantía en el Hospital Antonio Musa 124 Analizar qué afecta la vida diaria en los pacientes, para ayudarlos a modificar y mejorar su condición de vida. Definir un programa para que los estudiantes se sientan en un ambiente de confidencialidad, seguridad e integridad. Contribuir a una formación que posibilite, ayudar a los pacientes con sus dificultades mentales. Aplicar el conocimiento aprendido para ofrecer a los niños, jóvenes y adultos estrategias adecuadas en situaciones de crisis. Informar los resultados tanto a pacientes como a familiares, para que puedan mejorar su calidad de vida. La pasante logro adquirir los conocimientos necesarios para ayudar en el mejoramiento de los trastornos encontrados en los pacientes, en el tiempo de la pasantía también pudo registrar cada uno de los casos, pruebas aplicadas e instrumentos vistos en consulta. Con el tiempo de la pasantía, la pasante logro desenvolver los conocimientos y las técnicas adquiridas durante el desarrollo de la carrera en el centro y analizar qué afecta la vida diaria en los pacientes, para ayudarlos a modificar y mejorar su condición de vida. La pasante tuvo la oportunidad de analizar qué afecta la vida diaria en los pacientes, para ayudarlos a modificar y mejorar su condición de vida y logro definir un programa para que los estudiantes se sientan en un ambiente de confidencialidad, seguridad e integridad.

Pasantía en el Hospital Antonio Musa 125 Fue muy importante contribuir a una formación que posibilite, ayudar a los pacientes con sus dificultades mentales, aplicando el conocimiento aprendido para ofrecer a los niños, jóvenes y adultos estrategias adecuadas en situaciones de crisis. Al llegar el término del tiempo de pasantía, la pasante se siente complacida por haber logrado los objetivos planteados. Pero sin embargo, pudo observar que para que la experiencia de la pasantía sea más fluida para los pasantes se deben mejorar algunos procedimientos. La pasante expone lo siguiente: Recomendaciones: Al Hospital Regional Dr. Antonio Musa Remodelar y ampliar el área de salud mental para que los pacientes se sientan en un ambiente propicio a la hora de consultase. Mejorar las citas y los turnos a la hora de la consulta ya que son pacientes de salud mental y tienden a desesperarse. Diseñar un programa de trabajo para los pasantes en compañía de los profesionales del área de salud mental. Al programa de pasantía de la Universidad Adventista Dominicana Ofrecer mejor servicio a los estudiantes, para que estos se sientan entendidos con las situaciones que les pueden ocurrir en la universidad. Proporcionar laboratorio donde los estudiantes de psicología puedan realizar investigaciones.

Pasantía en el Hospital Antonio Musa 126 Tener mayor consideración al estudiante, en cuanto a los créditos y matriculas, pues ellos son la cara de la universidad. Brindar mayor flexibilidad con la cantidad de horas en la pasantía, ya que el pasante demora más de lo esperado para completarlas y tiene que existir casi la semana completa a los centros. La salud mental, es la forma en que sus pensamientos, sentimientos y conductas afectan su vida. La buena salud mental conduce a una imagen positiva de uno mismo y, a su vez, a relaciones satisfactorias con amigos y otras personas. Tener una buena salud mental le ayuda a tomar buenas decisiones y afrontar los desafíos de la vida en el hogar, el trabajo o la escuela.

Pasantía en el Hospital Antonio Musa 127 REFERENCIAS Alcantara., O. (2011). Trastorno del estado de animo. España: Editorial Mansson. Ancona, F. E. (2010). Psicoterapia infantil con juegos. Editorial Manual Moderno. Ancona, F. E., Ancona, M. C., & Gómez, E. L. (2017). Psicodiagnóstico clínico del niño. Mexico: Manual Moderno. Atkinson, W. W. (2015). La Ciencia de la Respiración. España: Publicaciones Rosacruces S,L. Bados, A., & Grau, E. G. (2010). Evaluación y Tratamiento Psicológicos Facultad de Psicología. Barcelona: Universidad de Barcelona. Barkley, R. A., & Benton, C. M. (2011). Hijos desafiantes y reveldes. Editorial pados Iberica. Barlow, D. (2014). Manual clinico de trastornos psicologicos. New York: Manual Moderno. Berceli, D. (2011). Liberacion del trauma. Editorial Cuatro Vientos. Bessi, F. (2016). El mundo de la Gimnasia Artística en teoría y práctica. Buenos Aires: Editorial Dunken. Bisetto, D., & Larrotte, A. (2010). Trastorno de conducta. Valencia: Editorail PUV. Black, D. W., & Andreasen, N. C. (2015). Texto introductorio de psiquiatría. Mexico: Manusl Moderno. Blatner, A. (2009). Bases del psicodrama. Mexico: Editorial paz mexico. Caballero, C., & Azagra, I. (2016). Trastorno Disocial . Revision de clasificaciones diagnosticos y propuestas, 33. Carceles, M. M. (2014). Trastorno por Deficit de atencion con Hiperactividad (TDAH). DYKINSON S.L. Cerdan, A. (2017). Reestructuracion Cognitiva. España: Salud cerebro y neurociencia. Chapunoff, E., & Paul, H. (2012). El Corazon De La Psicologia. España: Publicaciones AuthorHause. Clark, N. (2010). Guia de Nutricion deportiva. Editorial Paidotribo. Congruega. (2010). Diccionario de Paicologia. Bogota: Editora Ecoe. Corman, L. (2015). Test del dibujo de la familia. Paris: Editorial Kapelusz, .wordpress. Cortez, J. A., Chavez, S. H., & Viveros, N. C. ( 2017). Ludoterapia. Lulu.com.

Pasantía en el Hospital Antonio Musa 128 Costa, J. L., & Martinez, L. N. (2009). Unas bases psicologicas de la educacion especial . Editorial Club Universitario. Costas, J. L., & Martinez, L. N. (2013). Dificultades y trastornos del aprendizaje y del desarrollo en infantil y primaria. España: Editorial Club Universitario. D. E. C. (2011). El trabajo social sanitario. Barcelona: Editorial Anglofort, SA. El-Sahili, F. (2010). Psicologia Clinica. Mexico: Edicion ENMS. Felipe, E.-S. L. (2010 ). Psicologia Clinica. Mexico: Edicion ENMS. García, M. J. (2012). Manejo del estrés. Mexico: IC Editorial . Garcia, J. (2013). Guia de apoyo para la depresion y los trastornos de ansiedad. Sevilla: Servicio Andaluz y Salud. Grau, D.(2011). El curso evolutivo de las personas con TDAH. En Miranda, A, Manual Práctico de TDAH. Madrid: Edit. Síntesis, SA., 33-52. Henggler, S. (2012). Terapia Multisistematica. Estados Unidos: Medical University. Hernández-Marin, M., & Lorig, K. (2013). Tomando control de su salud. Estados Unidos: Bull Publishing Company. Hernández, G. (2011). Dificultades de aprendizaje: La Disgrafía. Ibañez, P., & Sanchez, M. (2014). Tencion Temprana. Instituto Nacional de la Salud. (2015). Trastorno de Ansiedad Generalizada.Estados Unidos Innovación, M. d. (2009). Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Insomnio en Atención Primaria. Obtenido de http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_465_Insomnio_Lain_Entr_compl.pdf J., K., O’Connor, E.Schaefer, C., & Braverman, L. D. (2017). Manual de terapia de juego. Editorial Manual Moderno. Jose Garcia, V. N. (2013). Guia de apoyo para la depresion y los trastornos de ansiedad. Sevilla: Servicio Andaluz y Salud.  Landeros, C. (2015). Neurología clínica de Rangel Guerra. Editorial Manual Moderno. López, B. P., & Romero, D. M. (2010). Terapia Ocupacional aplicada al Daño Cerebral Adquirido. Madrid: Editorial Panamericana. Lopez, E. E., & Ochoa, G. M. (2016). Intervencion psicoeducativa en el ambito familiar, social y comunitario. Ediciones Paraninfo S.A.

Pasantía en el Hospital Antonio Musa 129 Lopez, P., & Sanchez, M. (2014). Atencion temprana. Diagnostico e intervencion psicopedagogica. Madrid: Edicion digital. Loran, M. & Sanchez L.(2013). Comprender la anorexia, bulimia y los trastornos por atracon . w3}Barcelona: Amat Editorial. Lorento, A. P., Chiclana, C., Lopez, F., & Hernandez, G. (2017). Fundamentos de Psicopatologia. BiblioOnline. luis, v. j. (2009 ). Medicina del Sueño . Editorial medica panamericana . Martín., J. G. (2015). GUÍA METODOLÓGICA SOBRE DIFICULTADES ESPECÍFICAS DE APRENDIZAJE . Training on learning disabilities for parents and teachers. Mendoza, R. (2014). Su medico de cabecera . Estados Unidos: Biblioteca del congreso de los Estados Unidos. Meneu, M. A. (2014). Psicologia Online. Obtenido de http://www.psicologiaonline.com/articulos/2014/el-test-del-arbol.html Ministerio, S. M. (2009). Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Insomnio en Atención Primaria. Obtenido de http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_465_Insomnio_Lain_Entr_compl.pdf O’Connor, K., Schaefer, E., & Braverman, L. (2017). Manual de terapia de juego. Editorial Manual Moderno. OECD. (2009). La comprensión del cerebro. Paris: Edicion Universitaria Catolica Silva Enriquez. Palacios, S. (2011). Tratamiento Educativo de la Diversidad en personas mayores. Madrid: Editorial Digital. pedrosa, E. P., & García, C. S. (2010). Habilidades Sociales. España: Editex. Pellegri, A. ( 2015). La terapia ocupacional para la edad evolutiva en el mundo. editorial EDUCatt. Pelt, R., & Hancock, J. (2013). Padres a prueba de crisis. Editoral Vida. Portela, M. & Costas, J. (2011). La nutriciion universitaria epidemiologia y los factores de riesgos en los trastornos alimenticios en la adolecencia. El Salvador. Poveda P., Gomez N. & Lopez P. (2011). Inadactacion al sistema escolar.España Ramos, M., & Cordova, E. (2015). Anorexia Nerviosa. Ibarzábal-Ávila MEA, et al. Ruibola, J. V. ( 2011 ). Introducción a la psicopatología y la psiquiatría. Editorial Masson.

Pasantía en el Hospital Antonio Musa 130 Ruiz, Á., & Díaz, M. I. (2012). Manual de Técnicas de Intervención Cognitivo Conductuales. Vascos: Editorial Desclee. Salud, I. N. (2016). Trastorno Estres PostnTraumatico. 83. Sanchez, M. (2013). Trastorno Disocial. Revista Digital de Medicina Psicometria y Psicoterapia, 49. Schaefer, C. E. (2011 ). Fundamentos de la terapia de juego. Editorial El Manual Moderno. Serra, M. (2015). Trastorno del comportamiento alimentario. Editorial UOC. Soria, P. V. (2015). Aplicación práctica del test del árbol . España: Universidad de Valladolid. Soutullo, C. (2010). Manual de Psiquiatria del niño y del adolescente. Editorial Medica Panamericana. Trinidad, R., & PastorA. (2010). Adolescentes: trastornos de alimentación. editorial club universitario. UNIDOS, D. D. (2010). nstitutos Nacionales de la Salud Publicación de NIH . Obtenido de https://www.nimh.nih.gov/health/publications/espanol/cuando-pensamientosindeseados-toman-control-trastorno-obsesivo-compulsivo/cuando-pensamientosindeseados-toman-control-trastorno-obsesivo-compulsivo_38434.pdf V. González, M. H.-M. (2013 ). Tomando control de su salud. Bull Publishing company. Valdizan, E. (2016). Estilos y Estrategias de Afrontamiento en Adolescentes. Revista de Psiquiatria y Salud Mental, 33-39. Valejos, L. (2009). Medicina del Sueño. Editorial medica panamericana. Valverde, J. (2014). Principios de la terapia multisistematica. Super Nanny,

Pasantía en el Hospital Antonio Musa 131

Anexo A: Carta solicitud de pasantía al Hospital Regional Dr. Antonio Musa

Pasantía en el Hospital Antonio Musa 132

Anexo B: Formulario de evaluación de pasantía

Pasantía en el Hospital Antonio Musa 133

Anexo C: Conclusión de pasantía

Pasantía en el Hospital Antonio Musa 134

Pasantía en el Hospital Antonio Musa 135

Anexo D-1: Control de asistencia

Pasantía en el Hospital Antonio Musa 136

Anexo D-2: Control de asistencia

Pasantía en el Hospital Antonio Musa 137

Anexo D-3: Control de asistencia

Pasantía en el Hospital Antonio Musa 138

Anexo D-4: Control de asistencia

Pasantía en el Hospital Antonio Musa 139

Anexo D-5: Control de asistencia

Pasantía en el Hospital Antonio Musa 140

Anexo E-1: Imagen frontal del Hospital Regional Dr. Antonio Musa

Pasantía en el Hospital Antonio Musa 141

Anexo E-2: Imagen de la emergencia del centro

Pasantía en el Hospital Antonio Musa 142

Anexo E-3: Actividades en el centro

Pasantía en el Hospital Antonio Musa 143

Anexo E-4: Actividades del centro

Anexo E-5: Actividades del centro

Pasantía en el Hospital Antonio Musa 144

Anexo E-6: Actividades del centro

Pasantía en el Hospital Antonio Musa 145