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INFORME SOBRE UN CASO CLÍNICO DE TRASTORNO DE ANSIEDAD DESDE EL MODELO CONDUCTUAL

Presentan Waidy Yalile Franco ID 661451 Erika Denise Leyva ID 561429

Docente Carlos Hernández NRC 5409

Corporación Universitaria Minuto de Dios Psicología Clínica Bogotá D.C, Colombia Agosto 04 de 2020

EVALUACIÓN CLÍNICA EN UN CASO DE TRASTORNO DE ANSIEDAD POR SEPARACION 1. Contextualización del caso presentado Celeste, una niña de 8 años de edad que fue llevada a consulta por sus padres, debido a dificultades para conciliar o mantener el sueño. El proceso de evaluación clínica, deriva en el diagnóstico de TAS, a partir del cual se inicia un proceso de intervención con enfoque cognitivo conductual, el objetivo del tratamiento fue la abolición de las respuestas des adaptativas de ansiedad infantil a partir que permitiera disminuir las manifestaciones asociadas al Trastorno de Ansiedad por Separación. El abordaje psicoterapéutico permitió a partir de la implementación de técnicas cognitivo – conductuales, la reducción del cuadro sintomático y se comprobó la eficacia del tratamiento a partir de la remisión de los síntomas inicialmente referidos por la paciente y sus padres. 2. Descripción clínica del caso – etiología Celeste presenta un trastorno de ansiedad por separación que se caracteriza por un conjunto de elementos tales como: ● Angustia recurrente y excesiva sobre anticipar o estar lejos del hogar o de los seres queridos. ● Preocupación constante y excesiva sobre perder un padre u otro ser querido por una enfermedad o un desastre. ● Preocupación constante por algo malo que podría pasar, como perderse o ser secuestrado, lo que causa una separación de los padres u otros seres queridos. ● Rechazo a estar fuera del hogar por miedo a la separación. ● Rechazo a estar solo en la casa sin un padre u otro ser querido en la casa. ● Resistencia o rechazo a dormir fuera de la casa sin un padre u otro ser querido cerca. ● Pesadillas repetidas sobre la separación. ● Quejas frecuentes sobre dolores de cabeza, dolores de estómago u otros síntomas-

cuando se anticipa la separación de un padre u otro ser querido. 3. Posibles hipótesis (biológicas o de aprendizaje social) Celeste, tiene 8 años de edad, se encuentra cursando 3º de básica primaria en un colegio Privado del municipio de Villeta, su núcleo familiar compuesto por el padre, la madre y una hermana menor procedente de Bogotá. En el domicilio familiar conviven en la actualidad los cuatro miembros de la familia. Motivo de Consulta Celeste asiste a consulta en compañía de su madre, quien refiere problemas en el sueño de la menor, los cuales alteran la dinámica familiar, ya que la niña se levanta, toma agua y mantiene mucha dificultad para volver a conciliar el sueño. Ante la problemática, la madre opto por dar una solución, acostándola junto a su hermana menor, a quien le atribuyó el rol de cuidadora al despertar y a celeste le asigna el papel de protector debido a que su nombre fue pensado y asociado a un ángel protector, siendo esta otro detonante de la actual sintomatología e intranquilidad generando el aumento en el insomnio, ya que la madre se irritaba y regañaba a Celeste por su comportamiento. ● Síntomas emocionales: preocupación, miedo, nerviosismo, tensión o rabia al estar separados del ser querido. ● Síntomas cognitivos: Piensa que la van a dejar abandonada o que las personas de su alrededor le quieren hacer daño. ● Síntomas conductuales: Llora fácilmente, se encierra, agresiones verbales y conductas de tirar objetos. ● Síntomas fisiológicos: Insomnio El TAS puede tener un inicio agudo o insidioso. Frecuentemente es de inicio agudo cuando está precedido por un estrés significativo, en el cual se pueden presentar las siguientes características. Dificultades para conciliar el sueño o para mantenerlo refiriendo una deficiente calidad del mismo.

Rumiaciones del pensamiento que generan angustia acompañada de llanto e ideas de incapacidad. Dificultad para adaptarse al contexto escolar. Dificultad para mejorar su círculo social y generar vínculos de calidad ya que la mayoría de sus amigos son los amigos de la hermana menor. Comportamiento ansioso, intensidad de respuestas conductuales de organización y meticulosidad. Preocupaciones constantes y temor recurrente al futuro y a las consecuencias. 3) Análisis funcional (estableciendo las variables que determinan la conducta problema). 

Discusiones constantes con su madre.

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Comportamiento global con manifestaciones en la familia y contexto social.

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Infancia con patrones preliminares de inseguridad, miedo y procedimientos inadecuados para educarla.

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Ausencia de un modelo paterno.

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Influencias socioculturales negativas tales como las tradiciones contextuales.

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Relaciones inestables con dependencia, superficialidad y manipulación, demandas exigentes con las personas cercanas e intolerancia al abandono con sensación de pánico intenso e intensidad y variabilidad de sus afectos y estados de ánimo, deprimidos, irritables y activos.

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La herencia que transmite información de inadaptabilidad, ansiedad, culpa, dependencia, depresión y sensación de pánico de parte de sus progenitores.

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Los procedimientos de la madre utilizados para educarla fueron de contradicciones e inconsistencia parental y ansiedad continua por las manifestaciones del trastorno

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Las relaciones le han catalogado con estereotipos de “tranquila” y “buena”

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Lucía no encontró normas seguras para perseguir sus aspiraciones y cuando vislumbro valores estos fueron ambiguas y cambiantes.

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Consumo de sustancias alucinógenas.

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Relación sentimental con un hombre mayor.

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Abandono, abuso, privación, imperfección y subyugación.

4) Explicación de la adquisición del problema La madre de Celeste comenta que los problemas de conducta de su hija se vienen presentando hace aproximadamente un año, aunque su padre informa que estos problemas los ha presentado desde pequeña sin que su madre se haya dado cuenta. Los síntomas de su conducta se dan de manera mezclada y pueden variar de un día o semana a otra. También se cuentan las reacciones y vulnerabilidad emocional fuerte y desproporcionada, presentando una hipersensibilidad a estímulos mínimos. Importa incluir, la auto invalidación, es decir, tendencia a invalidar sus propias emociones, pensamientos y conductas que puede dar lugar a un intenso sentimiento de vergüenza, odio e ira dirigida hacia sí mismos. También, se incluyen las relaciones interpersonales, que como consecuencia de la visión inestable del individuo acerca de si mismo, se vuelven carentes de finalidad y confusas. Se producen dificultades para establecer límites personales así como para respetar los límites de los demás. Suelen provocar en las personas cercanas desconcierto, incomprensión e impotencia, presentando frecuentes problemas de convivencia y relaciones intrafamiliares conflictivas. Tienden a confundir intimidad con sexualidad y tienen dificultad para tolerar la soledad y el tener que cuidar de sí mismos. Finalmente, es de suma importancia integrar los patrones de pensamiento de los pacientes con ansiedad que guardan íntima relación con la terapia Cognitiva Conductual.

5) Determinación de factores de mantenimiento y metas clínicas. MANTENIMIENTO  Desconocimiento de la problemática y factores que la mantienen.  Se presenta por un proceso de aprendizaje.  Condicionamiento e información.  Respuesta emocional condicionada ante la percepción del daño y evaluación negativa, se presenta por proceso biológico: problemas de ansiedad, culpa, dependencia, dependencia y sensación de pánico.  Déficit en la comunicación asertiva. Se presenta por proceso cognoscitivo: “soy débil” “soy vulnerable”, “soy culpable”.  Malestar frente a la percepción de daño.

 Se presenta por un proceso motivacional.

METAS CLÍNICAS La intervención se realizará con diferentes enfoques cognitivo-conductuales que tienen las siguientes metas clínicas: La terapia cognitiva centrada en los esquemas, de Young -

Modificar los esquemas tempranos desadaptativos de Lucía.

La terapia cognitivo-conductual dinámica, de Turner -

Crear estrategias que implican acción, que utilizan la imaginación, y estrategias de codificación y procesamiento de la información.

La formulación clínica de caso, de Turkat -

Realizar un tratamiento basado en la solución de problemas.

La terapia dialéctica conductual, de Linehan -

Mejorar la eficacia interpersonal

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Regular las emociones

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Aumentar la tolerancia ante el malestar

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Incrementar el autocontrol

Terapia de integración de Horowith -

Clasificar el fenómeno sintomático con el fin de estabilizar las emociones de Lucía prestando apoyo para reducir la probabilidad de conductas autolesivas y ayudarle a sentirse con más control de sí mismo. y centrarse en los patrones interpersonales desadaptativos.

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Lograr una identificación y afrontamiento de los cambios en el estado mental con el fin de que Lucía mantenga unos estados de funcionamiento más auténticos.

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Lograr una identificación y contraataque de los procesos defensivos de control con el fin de modificar los procesos defensivos de control que constituyen un obstáculo para la terapia.

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Identificar y ayudar a Lucía a modificar creencias irracionales y contradicciones en los esquemas sobre sí mismo y los demás. Esta última fase sería básicamente una fase de reestructuración cognitiva similar a la terapia cognitiva de Beck.

La terapia cognitiva de Beck - Cuestionar los patrones de pensamiento disfuncional de Lucía. a) Anotar los pensamientos por medio de la hoja de Registro Diario de Pensamientos como un medio de aprender la habilidad de identificar y cuestionar los pensamientos con el fin de cambiar las emociones. Este registro les servirá también para empezar a controlar su impulsividad, pensando antes de actuar. b) Dedicar un tiempo extra a explicar a Lucía la utilidad de las tareas para casa, dada la elevada probabilidad de que las encuentre aburridas. c) Entrenamiento en habilidades de solución de problemas. d) Entrenamiento en asertividad. e) Cuestionar la creencia de que la pérdida de una relación sería desastroso. f) Realizar terapia de pareja. Se realizará esta intervención con el fin de lograr: -

Control de impulsos.

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Manejo de la ansiedad.

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Reducción de la sensibilidad.

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Regulación emocional.

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Tolerancia ante el malestar.

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Establecimiento de límites.

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Manejo de la ira.

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Empatía.

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Darse cuenta de las emociones.

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Autocontrol.

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Asertividad.

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Habilidades sociales/interpersonales.

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Detención del pensamiento.

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Darse cuenta de las cogniciones.

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Manejo de síntomas.

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Solución de problemas.

6) Cronograma del tratamiento. Como tratamiento se tomará en cuenta la Terapia Cognitiva de Aaron Beck y la Terapia Dialéctica Comportamental de Marsha Linehan. La Terapia Cognitiva Conductual es una forma de intervención psicoterapéutica en la que destaca la reestructuración cognitiva, la promoción de una alianza terapéutica de cooperación y métodos para el trabajo conductual y emocional. Se utilizarán las técnicas de modificación cognitiva en donde Beck y Freeman (1995) proponen seis pasos: 1.- Fomentar una relación de confianza con el paciente 2.- Reducir el pensamiento dicotómico. 3.- Control creciente de las emociones. 4.- Mejorar el control de la impulsividad. 5.- Fortalecimiento en el sentido de identidad. 6.- Abordar los supuestos de base. En cuanto a la Terapia Dialéctica Comportamental, se constituye fundamentalmente en la relación entre el extremo del cambio y el extremo de la aceptación o la autovalidación. Esta técnica es de meditación, de auto observarse, vivir el presente y ser capaz de monitorear las sensaciones y pensamientos del momento. Es decir tener la capacidad de auto aceptarse pero tomando en consideración la necesidades de cambio.

CRONOGRAM A N ° 1.

PARTICIPANTES Paciente (Lucia) y su madre.

ACTIVIDA D ● Informan el motivo de la consulta. ● El terapeuta realiza un pre-tratamiento para la orientación y el compromiso de trabajo en conjunto. Para lograr el compromiso del paciente se integran sus expectativas realistas con respecto al tratamiento. ● Se le explica a la paciente las bases del tratamiento, describiéndolo como una terapia Cognitivo-Conductual, que pone especial énfasis en el aprendizaje de habilidades, como también el horario semanal de las consultas y su costo. ● Paralelamente se realizará un trabajo farmacológico, intervenciones telefónicas y una intervención sistémica, siempre y cuando la paciente esté de acuerdo.

2 .

Paciente (Lucia)

● Se organiza normalmente en una sesión semanal de entre 50 y 90 minutos, el terapeuta usa tarjetas diarias en donde la paciente Lucía ha de rellenar en casa, y se revisan al principio de cada sesión. En ellas la paciente escribe cada incidente de conductas suicidas, ideación suicida, tristeza, consumo de drogas y la práctica de habilidades conductuales que haya realizado, para regular las propias emociones, mantener las relaciones interpersonales y tener autonomía mínima. ● Se realiza un análisis funcional, indagando sobre los hechos desencadenantes, los patrones conductuales y que es lo que está reforzando las conductas lábiles de Lucía.

3 .

Paciente (Lucia)

● Como la paciente ya ha logrado alcanzar un cierto control sobre sus acciones y emociones en esta sesión se puede apuntar a reducir la angustia postraumática a través del procesamiento de los hechos traumáticos vivenciados en la infancia. El procedimiento consiste en volver a exponer a Lucía a claves asociadas con el trauma, dentro de la terapia. Se trata de recordar y aceptar los hechos traumáticos tempranos, utilizando el recuerdo o el role playing.

4 .

Paciente (Lucia)

● Se trabaja sobre la resolución de problemas de la vida y se incrementa el auto respeto. El objetivo ahora se dirige por un lado, a la confianza en sí misma y la autoestima y por otro, a la autonomía. Lucía debe conseguir que su auto respeto sea independiente de la valoración externa. ● Se promueve en Lucía la independencia para con el propio terapeuta estimulando los pasos hacia la autonomía respecto a ella misma.

5 .

Paciente (Lucia)

● En esa sesión se quiere lograr la capacidad de sostener la alegría. Acá los objetivos primordiales son: Ampliar la conciencia y la plenitud espiritual.

6 .

Paciente (Lucía) y su núcleo familiar (padres y hermana).

● Intervención grupal de 2 horas semanales y se apunta a un entrenamiento en habilidades necesarias para la regulación emocional, entre otras. Al núcleo familiar de Lucía se le da la misma tarea y así pueden aprender los unos de los otros logrando disminuir el aislamiento y aumentando la sensación de sentirse comprendida Lucía. ● En esta sesión se trabaja la habilidad básica de conciencia cuyo objetivo es aumentar el control atencional, adoptar un sentimiento de verdadero self, mientras decrece la confusión de la identidad, el vacío y la desregulación cognitiva. ● Se trabajan 3 estados mentales: - Mente razonable (lógica, analítica y resolución de problemas), - Mente emocional (creatividad, pasión y dramatismo) - Mente sabia (la integración de lo intelectual y emocional).

7 .

Paciente (Lucía) y su núcleo familiar (padres y hermana).

● Se trabaja la efectividad en los vínculos interpersonales donde se le explica al grupo que se pueden cambiar las situaciones que le producen dolor a Lucía. Los objetivos son reducir el caos interpersonal y el miedo al abandono. Se enseñan estrategias para que Lucía aprenda a solicitar lo que necesita, lo que servirá para desarrollar y mantener las relaciones y el autorespeto.Se trata de lograr un equilibrio entre sus deseos y el bienestar de sus relaciones.

8 .

Paciente (Lucía) y su núcleo familiar (padres y hermana).

● En esta sesión se trabaja la regulación emocional los objetivos son disminuir en Lucía su labilidad afectiva, incluyendo el exceso de enojo, habilidad para reorientar la atención; inhibir sus comportamientos que dependen de los estados de ánimo, experimentar sus emociones y organizar su comportamiento. ● Se ponen en práctica conductas que le reduzcan el sufrimiento emocional a Lucía como una programación de actividades placenteras en las cuales se sienta competente y relajada, actividades sanas como el ejercicio o una buena alimentación, que cuide su cuerpo y que no consuma sustancias dañinas para ella.

9 .

Paciente (Lucía) y su núcleo familiar (padres y hermana).

● Finalmente con el grupo se implementa la Tolerancia frente al estrés focalizado en la habilidad de autoaceptación y aceptación de su ambiente. A pesar que las situaciones puedan generar mucho dolor este puede ser tolerado y que se puede seguir viviendo a pesar de ello. Los objetivos de esta sesión incluye reducir la impulsividad, los intentos de suicidio y los actos autodestructivos. ● Se programa una lista de actividades agradables para Lucía que le permitan reducir el dolor y reconocer una variedad de caminos que posibilitan la tolerancia frente a su grupo familiar como social.

Referencias ● Bernstein, Douglas A., and Michael T. Nietzel. Introducción a la psicología clínica , McGraw-Hill Interamericana, 1982. ProQuest Ebook Central, https://ebookcentral.proquest.com/lib/bibliouniminutosp/detail.action?docID=31929 61. ●

Psicopatología clínica: adaptado al DSM-5, edited by Margarita Ortiz-Tallo, Difusora Larousse - Ediciones Pirámide, 2013. ProQuest Ebook Central, https://ebookcentral.proquest.com/lib/bibliouniminutosp/detail.action?docID=49097 02.

● Torres, T. E. (2007). Trastorno límite de personalidad: tratamiento desde un enfoque cognitivo conductual. Cuadernos de Neuropsicología/Panamerican Journal of Neuropsychology, 1(3), 311-320. ● Recuperado de: https://www.trastornolimite.com/tlp/criterios-diagnosticos-trastorno-limite-de-la-per sonalidad-tlp. ● https://www.trastornolimite.com/images/stories/pdf/Caballo%20Tratamiento%20TTP P.pdf ● https://quepiensaunpsicologo.com/caso-clinico/trastorno-limite-de-la-personalidado● borderline/