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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGÍA PRÓTESIS PARCIAL REMOVIBLE INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE LA REHABILITACIÓN ORAL CON PRÓTESIS REMOVIBLE DR. SALAZAR ARRATA JIMMY ROBERTO GRUPO #3 INTEGRANTES:     

ANDRADE ALEX MACHARE LEONIDAS MIRANDA BRYAN REA ALEXIS SARANGO ROGER CURSO 6/2 2016 - 2017

Objetivos Objetivo general. Determinar las indicaciones y contraindicaciones para la rehabilitación protésica removible de un paciente edéntulo parcial o total.

Objetivos específicos. 1. Identificar las consideraciones específicas para realizar una prótesis removible. 2. Determinar los pasos de diagnóstico y plan de tratamiento. 3. Analizar las indicaciones y contraindicaciones del uso de la prótesis removible. 4. Conocer por qué se produce alergia debido a las prótesis acrílicas

Introducción Las prótesis dentales son elementos artificiales que se usan con la finalidad de devolverle al paciente sus dientes y su sistema estomatognático, una buena anamnesis en el edentulismo, ya sea parcial o total es un paso muy importante

el éxito del tratamiento. En una rehabilitación oral se requiere de la elaboración de una historia clínica minuciosa, que incluye examen extraoral e intraoral, modelos de estudios y radiografías, mediante esto, se determinará el diagnóstico, el plan de tratamiento y el pronóstico. El estudio de la cavidad oral es un factor relevante para los pacientes edentes siendo de gran importancia saber manejar la pérdida de la dimensión vertical y de la reducción intermaxilar, tanto la altura facial y de la tonicidad muscular. Por medio de una prótesis vamos a restaurar los componentes del sistema estomatognático perdido. La fonación, la masticación y la estética la cual lleva a una buena deglución, articulación y oclusión correcta dando un confort y estabilidad a su prótesis, presentando una buena armonía facial. Es importante realizar un examen extraoral para poder analizar su estructura facial, su simetría y asimetría, pérdida de soporte labial, pérdida de dimensión vertical, perdida de tonicidad muscular y problemas de la articulación temporomandibular. En el examen intraoral observaremos todo lo referente a la perdida de rebordes alveolares que forma al terreno protésico en el que se van asentar dichas prótesis como son encías, paladar, problemas patológicos o enfermedades orales y radiográficamente y clínicamente visualizaremos la pérdida de soporte óseo. El objetivo de la presente investigación es determinar las indicaciones y contraindicaciones para la rehabilitación protésica de un paciente edéntulo parcial o total.

Prótesis Removible

Un paciente edéntulo siempre va a buscar el recuperar la estética normal, donde siempre se va a buscar una armonía facial. Para conseguirlo el profesional se tiene que asegurar de que sea ocultado todo rastro de que es un aparato artificial y que este se adapte perfectamente a la expresión facial. La comodidad que sienta el paciente al utilizar la prótesis debería de ser total, hasta el punto de que sienta que es parte de su cuerpo. Los factores que van a influir en esta van a ser la delimitación correcta del área protésica, de las técnicas de impresión funcionales, de la oclusión y dimensión vertical que se tenga. Cumplidos todos estos puntos, se da una sensación de justeza y utilidad en el paciente, lo que se resume como comodidad y aceptación de la prótesis. Antes de poder dar un buen diagnóstico, el profesional debe realizar un examen y exploración correcta y completa de la cavidad oral. Esta va a tener varias partes, la cual comienza con una buena historia clínica, una exploración visual y por contacto de toda la cavidad oral, un diagnostico radiográfico, analizar modelos de estudio y los factores del diagnóstico psicológico y técnico. El propósito para el diagnóstico debe ser siempre la preservación de los dientes

remanentes

y

tejidos

de

soporte

como

propósito

principal,

posteriormente enfocarnos en aumentar la eficiencia masticatoria mejorar la fonética y estética. Consideraciones para el diagnóstico 1. Salud general del paciente 2. Cantidad y calidad del tejido de soporte de los dientes

3. Número y posición de los dientes remanentes 4. Tamaño de los dientes remanentes y la relación que guardan con su antagonista 5. Requerimientos estéticos 6. Condiciones del proceso residual y de los tejidos blandos 7. Factores psicológicos y neuromusculares 8. Posición y tamaño de la lengua Plan de tratamiento 1. Historia clínica del paciente. a) Integral: Enfermedades sistémicas (anemia, diabetes, hiperparatiroidismo, hipertiroidismo, epilepsia, artritis) b) De experiencia odontológicas anteriores. 2. Estudio radiográfico. Caries, estado de restauraciones existentes, dientes retenidos, morfología de la raíz, altura del hueso, calidad del hueso, etc. 3. Modelos de diagnósticos. Cantidad reborde residual, posición de dientes pilares, inclinados, girados, extruidos, etc. 4. Examen oral a) Intraoral: Periodonto, caries, vitalidad de los dientes remanentes, procesos residuales, higiene bucal, torus, lengua, saliva, tejidos blandos, etc b) Extraoral: Tonicidad muscular, atm, etc. 5. Diseñar en los modelos de diagnósticos la prótesis removible. Diseño del armazón, preparación de descansos oclusales, relación interoclusal, elección de dientes pilares, equilibrar la retención de los dientes pilares, eliminar interferencias, establecer una estética óptima, preparar planos guía, línea de ecuador (Paralelometro).

Indicaciones y contraindicaciones

Indicaciones 1. Historia clínica. Es un documento médico legal de gran importancia, donde se adjunta toda la información que el paciente proporciona sumada a lo que el profesional es capaz de observar. En esta se incluyen información general del paciente, antecedentes personales y familiares, enfermedades de importancia, datos de presión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, temperatura, patologías que pueda presentar, registro de lo que se encontró a la exploración visual y por palpación, exámenes radiográficos, exámenes de laboratorio. Más tarde, al ya tener un diagnóstico, se le adjuntara el plan de tratamiento, permitiéndonos realizar un presupuesto, dar la explicación al paciente y a sus familiares. Una vez comenzado el tratamiento, también se incluirá los resultados que se vayan obteniendo en las distintas etapas del tratamiento.

2. Exploración visual y por contacto

El realizar una buena exploración visual y por contacto de toda la cavidad oral y sus tejidos adyacentes, nos aproximara más a un diagnóstico correcto. La exploración por contacto se la puede realizar por palpación digital o con instrumental. Con esto buscamos encontrar modificaciones tanto anatómicas como funcionales de la cara, enfocándonos con mayor especificidad en el tercio inferior.

2.1. Exploración de la faz o parte anterior de la cabeza Al hablar de esta, nos referimos a la zona que se encarga del aspecto y la expresión de la cara que para su estudio por lo general se le divide en cuatro. La primera es la forma de la cara formada por la unión en el tercio superior de puntos laterales de las sienes, en el tercio medio a los arcos cigomáticos y en el tercio inferior a los ángulos mandibulares. Al poner en relación todos estos puntos muestran que la forma de la cara puede ser cuadrada, triangular u ovoide. Esto guarda estrecha relación con la forma de los incisivos anteriores (por lo general igual) que también pueden ser cuadrados, triangulares u ovoides. La expresión facial depende de los movimientos musculares faciales (musculatura cutánea por lo general), donde los movimientos mandibulares son los cambios más notorios. Su posición puede variar cuando el paciente quiere esconder algo, como el edentulismo, o prótesis antiestéticas y mal adaptadas. Tercero encontramos al perfil facial, donde nos fijamos mayormente en el tercio inferior. Puede haber perfiles faciales de edéntulos de tres tipos, los rectos, cóncavos (mandíbula sobresalta del perfil facial) y convexos (mandíbula se va hacia atrás y adentro del perfil facial); como respuesta a la variación en la posición y el tamaño que puede llegar a tener la mandíbula. Finalmente tenemos la altura facial (distancia vertical intermaxilar). Este se mide desde un punto fijo en el maxilar (subnasal) a un punto móvil en la mandíbula (mentón). Una vez marcados estos dos puntos en el paciente, se procede a realizar las mediciones en posición de reposo y en posición de contacto oclusal de las prótesis (diferencia de 2 a 4 mm).

2.2. Exploración de la articulación temporomandibular

Al momento de realizar la exploración de la articulación temporomandibular, lo que realizamos es una palpación de la misma. Dado que los dolores y disfunciones de esta están directamente relacionados con la mandíbula, pedimos al paciente que realice movimiento de apertura y cierre. Al momento de la palpación durante los movimientos, podemos encontrar ruidos que se debe a disfunciones, los cuales también se conocen como crepitaciones. De igual forma podemos encontrar limitaciones y restricciones articulares que se pueden deber a luxaciones o subluxaciones del disco articular. Toda afección de la articulación por lo general está en relación directa con los dientes y su oclusión, que en este caso sería la prótesis, por lo que el protesista es el encargado de evitar estas enfermedades articulares degenerativas mediante un buen tratamiento. La exploración de la articulación también se la puede realizar mediante radiografías como tomografía, cefalometría, entre otros, donde se observa la morfología de los diferentes elementos óseos que intervienen en la articulación, y la relación que existe entre la cavidad glenoidea y el cóndilo mandibular. 2.3.

Exploración rebordes alveolares residuales

Conforme la edad va avanzando, el balance entre resorción y deposición ósea (remodelación ósea) varia donde la deposición disminuye y se da la reabsorción del tejido óseo lo cual es inevitable y variable entre pacientes. Los rebordes alveolares residuales se los puede clasificar en tres clases: -

Clase I: es favorable ya que hay poca resorción del reborde y está cubierta

-

por una mucosa elástica. Clase II: esta es poco favorable ya que la resorción es mayor y el reborde

-

está cubierto por mucosa en partes flácida en otra elástica. Clase III: la última es totalmente desfavorable ya que hay una gran resorción y el reborde está cubierto en su mayoría por mucosa flácida.

La irrigación del reborde alveolar del maxilar es mayor, por lo que la reabsorción es menor a la del reborde mandibular.

La forma del reborde

alveolar residual superior también se la puede clasificar en tres pudiendo ser esta cuadrada, ovoide o triangular (da la forma de los dientes protésicos). En el paladar, se observa una formación carnosa por detrás de los incisivos que es la

papila incisiva que está en relación con el conducto palatino anterior. De igual forma encontramos las rugas palatinas y a nivel de la unión del paladar duro con el blanco las foveolas palatinas a cada lado del rafe palatino y son las encargadas de delimitar posteriormente a la base protésica superior para un correcto sellado. La unión del paladar duro con el blando se divide en tres tipos que son paladar recto, un paladar normal y paladar profundo. En el reborde residual de la mandíbula, encontramos en la región distal del reborde, la zona retromolar en la cual en su tercio anterior se encuentra la papila periforme (limite protésico posterior).

En la porción vestibular de

premolares, cuando la resorción ha sido grande, se palpa el agujero mentoniano, que si se lo presiona con la prótesis puede traer molestias al paciente. También se puede llegar a palpar la línea oblicua externa. En cuanto a su cara lingual, a nivel de los premolares se puede encontrar torus mandibulares, y deben ser eliminados ya que están recubiertos de mucosa delgada y frágil, lo que causaría molestia en el paciente si una prótesis se asentase en estos. Igual debemos realizar también la exploración del piso de boca donde se debe observar el frenillo lingual, palpar la región de las glándulas submaxilar y sublingual en busca de cualquier defecto. La presión sobre la mucosa causada por prótesis mal adaptadas, hace que vascularidad a este nivel vaya disminuyendo y por consiguiente, presente una mayor resorción.

Las fuerzas aplicadas siempre varían en su dirección,

duración y frecuencia, las cuales deben ser distribuidas de la mejor manera en la mucosa que las transmite al reborde residual, para que la resorción sea menor.

2.4. Exploración de la lengua A la lengua se la puede encontrar en tres posiciones, las cuales son una posición retraída, normal, y una posición protruida. En cuanto a su movilidad también podemos ver diferencias y se las puede clasificar en una movilidad aumentada, intermedia o reducida. De igual forma el volumen varía en amplio, regular o pequeño. La lengua se encuentra en relación directa con la prótesis y

es un determinante de su estabilidad, por lo que se debe analizar minuciosamente todos estos aspectos. En edentulismos prolongados sin utilización de prótesis la lengua va a estar hipertrofiada (macroglosia), y se debe a que tiene que suplantar a los dientes en funciones de masticación y la fonética, aumentando así de tamaño. Es por esto que, al momento de poner una prótesis, este espacio debe ser recuperado para obtener éxito.

2.5.

Exploración de la saliva

En la boca encontramos saliva serosa y mucosa que es segregada por las distintas glándulas. La glándula submaxilar secreta una relación de serosa y mucosa de 3:2 mientras que la glándula sublingual una relación de 1:3. La saliva es un elemento importante dentro de la retención de la prótesis gracias a la fuerza de atracción capilar (tensión superficial). La saliva mucosa es más densa, lo que significa que tiene una baja tensión superficial, lo que hace que la retención sea menor. Conforme una persona envejece puede presentar xerostomía (disminución de la cantidad de secreción salival) lo que causara sequedad bucal, incomodidad en el paciente y una menor fuerza capilar, menor retención de la base protésica. También puede alterar el sentido del gusto y dar una sensación de ardor en los tejidos bucales y la lengua. La disminución de salivación puede ser causada por enfermedades (diabetes mellitus incipiente, anemia perniciosa), medicamentos (belladona, efedrina, clorpromacina, entre otros), la menopausia en mujeres, deficiencia vitamínica, o exposición excesiva a radiaciones.

2.6.

Exploración de la mucosa

Al momento de observar la mucosa, se debe observa si en esta no existe irritación, edemas o ulceraciones. La capa de la mucosa conforme envejece, tiene una reducción en su número de células, dejando una mucosa mucho más delgada, donde también se pierde su elasticidad y se vuelve poco resistente a la presión y tensión. Es por esto que al momento de colocar la prótesis toda el área debe estar recubierta con una mucosa sana, y esta debe permanecer así asegurando que este bien adaptada.

3. Exploración radiográfica Es importante realizar los estudios adecuados en cuanto a radiografías para poder observar la constitución del tejido óseo. Se puede observar la forma del reborde residual óseo, la cantidad de capa cortical que existe, el espesor de tejido esponjoso, si existen dientes retenidos o restos radiculares, presencia de hipercementosis, altura de los agujeros mentonianos, y otros hallazgos radiográficos que pueden tener una importancia significativa al momento de colocar una prótesis. Para esto podemos utilizar radiografías periapicales, oclusales, panorámicas, cefalometría lateral, entre otros. De esta forma tendremos claro el estado del tejido óseo y la relación con otras posibles patologías o hallazgos radiográficos. 4. Exploración psicológica Los pacientes adultos mayores por lo general sufren de gran cantidad de trastornos psicológicos ya sea por estrés, bajo autoestima, estados depresivos, sentimiento de marginación familiar o de la sociedad, entre otros. El paciente por más que sufra estos trastornos, debe comprender y estar de acuerdo con lo que se le ofrece en el tratamiento protésico, saber si va a aceptar o negar y como le va a mejorar psicológicamente el tratamiento. El tratamiento protésico a un adulto mayor puede ayudar a aumentar su autoestima, sentirse aceptado por la sociedad, estar más seguro de sí mismo y mejorar la calidad de vida del paciente. Hay factores que pueden impedir que el paciente se adapte a las prótesis como es la sensación de obstrucción (molesta como un cuerpo extraño al comienzo), y puede dar dolores articulares (cuando la distancia vertical oclusal es alterada de manera exagerada) dando así como resultado un rechazo hacia el tratamiento protésico. 5. Dimensión vertical y orientación plano horizontal inferior Se va a analizar la dimensión vertical en reposo, la dimensión vertical en contacto y el espacio libre intermaxilar. Para la dimensión vertical en reposo el paciente debe estar relajado, en la posición correcta y con una respiración normal, y actividad muscular mínima. Se marca en el paciente dos puntos de referencias, uno en el mentón y el otro en el borde inferior del septum nasal. Se le pide al paciente que pronuncie varias veces las letras s y m, que humedezca

los labios con la punta de la lengua, que se relaje e intente deglutir y que permanezca en esa posición. Si el profesional considera que ya se encuentra en su posición de reposo, entonces se mide la distancia con una regla milimetrada de papel y anota el valor. La dimensión vertical oclusal, va a tener una medición entre 2 a 4 mm menos que la que se obtuvo de la dimensión vertical en reposo. Colocados ambos rodetes, se realiza una medición tomando los mismos puntos de referencia anteriormente marcados, y se va desgastando el plano horizontal inferior, hasta conseguir la diferencia de los 2 a 4 mm según lo interprete el profesional. De esta forma se tiene ya la dimensión vertical oclusal, donde siempre se debe analizar en relación céntrica. Y así mismo tenemos el valor del espacio libre intermaxilar, que va a ser la diferencia entre la dimensión vertical en reposo y la dimensión vertical oclusal.

6. Estudio del modelo de diagnóstico Se deben de considerar los siguientes requisitos para el empleo de una prótesis parcial removible: 

Debe ser una reproducción precisa de los dientes y tejidos adyacentes, como así también los espacios desdentados.



Se emplean para complementar el examen bucal con una visión de la oclusión desde lingual y vestibular. Permiten mejorar el esquema oclusal, ya sea por ajuste o por reconstrucción oclusal a través del encerado diagnóstico, determinando la posibilidad de mejoras antes de comenzar con el tratamiento definitivo.



Permiten estudiar el paralelismo de las superficies de los dientes y tejidos de cada arco dental determinando la necesidad de preparaciones: -

Superficies proximales que se deban paralelizar para que sirvan como planos guías.



-

Areas retentivas y no retentivas de los dientes pilares.

-

Areas de interferencias para la inserción y remoción de una P.P.R.

Permiten

señalar al

paciente

las

necesidades

de

restauración

y

los riesgos en caso de no realizarse el tratamiento (migraciones dentarais, riesgos de contactos oclusales traumáticos, etc.).

7. Preparación para tejidos de soporte. La preparación de boca para una prótesis dental parcial o total removible es, con toda seguridad, la secuencia más importante de todas las fases que componen su construcción. Se pueden describir los siguientes pasos en la correcta preparación de la boca: a) Nivelación del plano oclusal: Cuando el plano oclusal no está nivelado, la colocación de los dientes artificiales y la creación de una oclusión armoniosa y funcional se hace difícil o imposible. b) Recontorneado de superficies proximales de los dientes posteriores: El recontorneado siempre debe preceder a la preparación de los lechos para los apoyos. Este procedimiento en los dientes posteriores reduce los socavados, lo que permite que los conectores menores puedan ser clocados más íntimamente en contacto con la superficie de los dientes, disminuyendo el atrapamiento de alimentos. El desgaste de la superficie proximal permite generar un patrón o una guía de inserción y remoción de la prótesis. Las superficies de los planos guía, deben ser creadas de una manera que sean lomas paralelas posibles a los ejes mayores de los dientes pilares. c) Preparación de las superficies vestibulares y linguales o palatinas: Este procedimiento se hace casi exclusivamente en los dientes posteriores, aunque ocasionalmente en los dientes posteriores, aunque ocasionalmente, se necesita en caninos y otros dientes anteriores. La preparación debe permitir la colocación ideal del brazo retenedor y el brazo estabilizador. d) Preparación de los lechos para los apoyos: Los lechos oclusales deben ser preparados de tal manera que el ángulo formado por el apoyo y el conector menor vertical del cual se origina debe ser menor de 90°, solo de esta manera es posible dirigir las fuerzas oclusales a lo largo del eje longitudinal del diente pilar. Un ángulo mayor de 90° no logra transmitir las fuerzas oclusales de una forma fisiológica al diente pilar. Esta última situación permite que el apoyo se deslice y se aleje del pilar, generando fuerzas de tipo ortodoncico. e) Pulido y brillado de todas

las

superficies

modificadas:

Las

irregularidades después de las modificaciones contribuyen a la acumulación de placa y dificultan su remoción.

La preparación de los lechos para los apoyos singulares sobre caninos e incisivos debe permitir un espacio tal que el volumen de los apoyos no interfiera con los dientes antagonistas. 8. Salud del tejido de soporte. Es importante evaluar periodontalmente los dientes pilares que soportan la prótesis removible. El examen clínico permitirá registrar el grado de inflamación gingival, la profundidad del surco, la amplitud de la banda de encía insertada, los compromisos de furcación, la movilidad dentaria y el estado de higiene oral del paciente. Un factor de vital importancia en el éxito de la prótesis, es la habilidad del paciente para mantener un excelente control de placa dentobacteriana. Con el examen radiográfico, se debe evaluar la cantidad del hueso alveolar alrededor de los dientes pilares, la presencia de defectos óseos, el compromiso de las furcaciones y la amplitud del espacio del ligamento periodontal. La prótesis removible a extensión distal requiere un diseño cuidadoso, debido a que las estructuras de soporte tienen un comportamiento diferente bajo fuerzas oclusales. Las características del reborde residual y el movimiento de la base en función determinaran la eficacia oclusal de la restauración y el grado en que los dientes pilares están sometidos a fuerzas de torsión y de inclinación. 9. Estabilidad oclusal. Factores de inestabilidad oclusal -

Pérdida de soporte oclusal posterior.

-

Perdida no compensada de piezas dentarias.

-

Contactos prematuros.

La fundamentación de oclusión para la prótesis parcial removible debe estar basada en los siguientes principios: a. Los

contactos

bilaterales

simultáneos

de

los

antagonistas deben producirse en oclusión céntrica.

dientes

posteriores

b. La oclusión de las prótesis dentales parciales dento-soportadas debe disponerse en forma similar a la oclusión aplicada en una dentición natural armoniosa. c. Cuando una prótesis parcial tiene como antagonista una prótesis completa superior debe proponerse una oclusión balanceada en posiciones excéntricas. d. Deben obtenerse contactos en el lado de trabajo para la prótesis mandibular a extensión distal. e. Deben lograrse contactos simultáneos en los lados de trabajo y no trabajo para casos de prótesis parcial superior a extensión distal bilateral. 10. Dientes remanentes. 10.1. Vitalidad. Los dientes vitales son mejores candidatos, al tener más tejido dentario tienen mejor transmisión de las cargas. Dientes con tratamiento de endodoncia son utilizables, si presentan un buen sello apical evidenciado con Rx, están asintomáticos y el sellado está en buenas condiciones. Los DTE presentan disminución de resistencia por la pérdida de tejido coronario. Dientes con sintomatología periapical o pulpar no pueden ser utilizados como dientes pilares, deben ser sometidos a endodoncia. 10.2. Salud periodontal. Tejido de soporte periodontal deben estar libre de enfermedad y signos de inflamación. Se debe realizar terapia periodontal antes de utilizar un diente como pilar de PPR Sin presencia de movilidad. Si la demanda funcional sobre los dientes pilares es mayor que su capacidad de resistencia, el pronóstico de éstos estará seriamente comprometido. De esta manera se considera que los dientes con movilidad progresiva y no reversible, no son buenos candidatos como pilares individuales, como pilares para una prótesis parcial fija unilateral o como soporte de una prótesis parcial removible.

10.3. Remanente coronario. En lo posible utilizar dientes pilares con remanente coronario sano, libre de caries o con restauraciones adecuadas. Si no hay remanente suficiente se debe reconstruir con materiales como composite o pernos colados. Se puede realizar alargamiento coronario en los casos en que se requiera de más remanente para establecer mejores contornos, también para crear el mínimo espacio requerido para los componentes de una prótesis, y obtener un ancho biológico adecuado cuando hay caries. Esto se puede realizar solo si no se ve afectada la relación corono radicular del pilar. Características morfológicas coronales que sean favorables para la preparación de los lechos para apoyos y de planos guía para la orientación de la Prótesis Parcial Removible durante la inserción y remoción. 10.4. Proporción corono radicular. Relación que va desde oclusal del diente hasta la cresta ósea alveolar con la raíz que se encuentra dentro del hueso. La proporción ideal es 1:2 ó 2:3 y la mínima aceptable es de 1:1; en este último caso el pronóstico biomecánico es bastante cuestionable. Se pueden utilizar proporciones menores a 1:1 en el caso de tener oclusión antagonista artificial como PPR, debido a que la fuerza masticatoria en menor. 10.5. Configuración radicular. Esto se relaciona con la cantidad de soporte periodontal. Es

mayor

el

soporte

vestibulolingualmente

periodontal

que

en

aquellas

mesiodistalmente,

raíces

más

más

anchas

divergentes,

con

configuración irregular, con dilaceraciones o acodamientos y en raíces largas y gruesas. Son mejores dientes multiradiculados a uniradiculados, dientes con mayor número de raíces son más favorables para oponerse a la movilidad de los dientes uniradiculares. Raíces divergentes presentan mejor soporte periodontal que las convergentes o fusionadas. Raíces con curvaturas apicales presentan un mejor soporte periodontal.

10.6. Zona de ligamento periodontal. Es la extensión que ocupa la inserción del ligamento periodontal Raíces voluminosas tendrán una superficie radicular mayor. Por lo tanto, están mejor equipados para soportar un esfuerzo adicional Cuando el hueso de soporte ha desaparecido en parte a causa de una enfermedad periodontal, los dientes implicados tienen una capacidad reducida de servir de pilares de puente. El área o superficie radicular está íntimamente ligada con la cantidad de soporte óseo. Johnston y cols., LEY DE ANTE: La superficie radicular o áreas periodontales de los dientes pilares deben ser mayor o igual a la de los dientes a sustituir mediante pónticos. 11. Posición del diente en la arcada Esto determina la fuerza a la que serán sometidos, dientes anteriores por lo general reciben fuerzas laterales y dientes posteriores fuerzas verticales. 12. Dentición antagonista Se debe verificar la presencia de contactos prematuros. Que la arcada antagonista presente estabilidad biomecánica. Ver si la arcada antagonista es una dentición artificial, pues esta genera una carga oclusal menor, esto modifica el comportamiento del pilar. (Menor estres). 13. Longitud del espacio edéntulo Está en directa relación con el concepto que propone Ante revisado anteriormente y determinará la capacidad del pilar para soportar las fuerzas de los dientes reemplazados. Hay un general acuerdo sobre el número de dientes ausentes que pueden ser sustituidos en PF, con buenos resultados. Tylman afirma que dos pilares pueden soportar dos pónticos.

En el caso de Prótesis Parcial Removible (PPR), indicará el comportamiento biomecánico y los posibles movimientos de la prótesis en boca, por lo que un adecuado diseño protésico deberá llevarse a cabo. 14. Acondicionamiento de la cavidad oral con fines protésicos. Es indispensable realizar el acondicionamiento de la cavidad oral con fines protésicos porque al optimizar las condiciones de salud bucal la prótesis tendrá mejor estabilidad, soporte, retención, durabilidad, a la vez que el paciente se sienta cómodo y su pronóstico será favorable.

15. Reborde alveolar residual optimo Un reborde alveolar residual ideal es aquel que puede soportar adecuadamente las fuerzas verticales y horizontales que se generan durante el movimiento de la prótesis en función. El reborde alveolar está constituido por las tablas externas e internas en cada maxilar y los tabiques intra-alveolares que se extienden de una a otra cara, delimitándose los alvéolos que, a nivel de las piezas multirradiculares, se hallan divididos por los septum o tabiques interradiculares. La atrofia ósea y especialmente la que se deriva de la pérdida de las piezas dentarias, provoca la paulatina pérdida ósea y se origina el reborde residual del desdentado, (porción del reborde alveolar y de los tejidos blandos que lo recubren, que queda luego de la extracción de los dientes). Las características de este tipo de reborde son: • Una cresta alveolar ancha • Vertientes bucal y lingual altas • Recubierto por una mucosa fibrosa con un grosor aproximado de I mm, y firmemente adherida al hueso. 16. Regularización del reborde alveolar. Consistente en la resección de irregularidades del hueso alveolar que causen irritación e inflamación e impidan el soporte correcto de una prótesis. Las protuberancias o crestas agudas pueden ser:



Adquiridas tras extracciones o hiperplasias alveolares.



Congénitas (torus, crestas, apófisis).

La indicación más habitual es que la presencia de relieves anormales impida el asiento de la prótesis o causen ulceraciones o irritaciones crónicas por decúbitos. Es necesario realizar previamente una radiología adecuada. La resección quirúrgica puede ser manual y/o con instrumental rotatorio y debe ser limitada al mínimo indispensable y preservar el periostio. 17. Vestibuloplastía Dirigido a corregir la altura de los vestíbulos bucales. El vestíbulo es el espacio situado entre el labio y la encía. El paciente refiere incomodidad para llevar una prótesis removible, generalmente completa, ya que se le mueve al hablar o al comer. Es necesario realizar previamente una ortopantomografía. Las diferentes técnicas quirúrgicas tratan de conseguir una mayor profundidad en el vestíbulo. Las más utilizadas son: 

Profundización vestibular submucosa.



Vestibuloplastia con epitelización secundaria.



Vestibuloplastia con injerto cutáneo o mucoso.



Corrección de la altura del suelo bucal.



Profundización de los vestíbulos de la boca y lengua.

18. Cirugía periodontal. La periodontitis se diagnostica por la inspección visual de la gingiva y por el sangrado al sondaje profesional del surco gingival (bolsas periodontales) también se determina la profundidad de bolsa. También puede notarse en las radiografías que la configuración del hueso alveolar es irregular con la formación de bolsas infraóseas adyacente a los dientes. Según el tipo de enfermedad periodontal se llevará a cabo el procedimiento quirúrgico adecuado.

Contraindicaciones Enfermedades sistémicas. Algunas

lesiones

bucales

pueden

representar

manifestaciones

de

enfermedades sistémicas, por eso es necesaria una evaluación clínica criteriosa del paciente para el establecimiento de correcto diagnóstico y plan de tratamiento. De esta forma, el cirujano-dentista debe investigar, rutinariamente, en la ficha del paciente, toda su historia médica y posible uso de medicamentos. También deben investigarse sus hábitos, como el uso del tabaco y del alcohol, que también pueden ser factores predisponentes de enfermedades bucales y sistémicas. Las enfermedades sistémicas más comunes pueden ser: Osteoporosis, Diabetes, Accidentes cerebrovasculares, La enfermedad de Alzheimer y el mal de Parkinson, Artritis reumatoide, VIH. Estas enfermedades sistémicas pueden causar xerostomía, inflamación de mucosas y atrofias de mucosas, provocando también mal funciones en el aparato

estomatognático;

desfavoreciendo

al

tratamiento

con

prótesis

removibles parciales o totales. Xerostomía. Es la sequedad de la boca de origen multifactorial y muy complejo ya que puede ocasionar el retraso del tratamiento, afecta al 40% de los mayores a 60 años por lo que es un problema de ancianos principalmente como consecuencia del gran número de medicamentos usados (alta frecuencia de polifarmacia), la ausencia de dientes y alimentación blanda con escasa o ausencia de masticación. La sequedad bucal está relacionada con la edad y fuertemente relacionada también con el curso de la farmacoterapia. En el caso de pacientes que reciben atención protésica, resulta aún más complicado, ya que la mayor parte de estos son adultos de edades avanzadas, que han perdido parte o todos sus dientes y que además, según los problemas de salud que presenten, requieren del uso de medicamentos y es por lo que el protesista debe estar atento tanto con el paciente que acude por primera vez a recibir atención, como el que ya ha usado prótesis previamente y refiere alguna

sintomatología, realizando un diagnóstico que detecte la presencia de este síndrome y ser capaz de tratarlo de forma preventiva y curativa para disminuir males mayores. 

Manejo protésico del paciente con xerostomía. El uso de dentaduras parciales removibles o dentaduras totales son una experiencia desagradable para el paciente con xerostomía, ya que la falta de saliva reduce la retención de las prótesis por lo que se recomienda al paciente que no las usen durante la noche, las laven con jabón y las sumerjan en agua. Además, se aconseja la colocación de un agente antimicótico, por ejemplo, el Ketazol®, cada vez que las usen y se enjuaguen la boca después de cada comida.

Hiperplasia gingival. La hiperplasia gingival es una ampliación de la encía, el tejido blando en la boca. Esta condición puede ser causada por una serie de factores, que van desde el embarazo a una enfermedad sistémica. Determinar la causa de esta condición es importante para el tratamiento, ya que los métodos de tratamiento pueden variar considerablemente. Fractura del diente pilar. El diente pilar es, como se mencionó anteriormente, la pieza dentaria que sirve de apoyo para sujetar la prótesis parcial removible y se lo puede encontrar como vital y con tratamiento de conducto. Los motivos por los que el diente usualmente se descarta para utilizarlo como diente pilar son: -

Caries dental Parafunciones Traumatismos dentoalveolares Secuelas periodontales Anomalías del desarrollo

-

Atrición Abrasión Erosión Migraciones Obturaciones extensas

-

Eliminación de torus y exostosis

-

Es un procedimiento quirúrgico consistente en la resección de una excrecencia ósea congénita denominada torus, que suele aparecer centralmente en el paladar y por lingual, bilateralmente, en la mandíbula. Es necesario realizar un adecuado estudio radiográfico previo. La resección quirúrgica se inicia tras realizar una incisión adecuada, se divide el hueso con fresas de fisura y se elimina con escoplo, terminando con la regularización mediante fresas quirúrgicas y suturando adecuadamente los bordes. La resección debe ser limitada al mínimo indispensable y debe preservar el periostio.

-

- Alergia de contacto en la cavidad oral debido a las prótesis acrílicas -

Las alergias de contacto son, sin duda, una de las condiciones patológicas donde las reacciones químicas juegan un papel importante. Estas reacciones e interacciones están involucradas en todo el proceso biológico.

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En el ambiente oral podemos observar el proceso de destrucción y disolución en la saliva, pero también destrucciones físicas y químicas, desgaste y erosión causados por la comida, masticación y la actividad bacteriana.

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Estos efectos pueden influir, de alguna manera, en las reacciones alérgicas o incluso confundir totalmente nuestro diagnóstico de presunción.

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La resina acrílica en contacto con la flora bucal se vuelve porosa. El componente bacteriano bucal unido a la escasa secreción salival que está recibiendo la prótesis forma una esponja de gérmenes; que, puede asociarse también a infección por cándida albicans, cuando hay alteraciones del sistema inmunológico del paciente y sus defensas están disminuidas

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En cuanto a las resinas compuestas, la etiología de la reacción alérgica se presenta debido a que en las resinas activadas por la luz y activadas

químicamente incluyen formaldehído; cuando hay deficiencias en la polimerización total, esta sustancia puede quedar en contacto con los tejidos orales y desencadenar la reacción. -

El desprendimiento de sustancias de los materiales dentales es considerado gradual y ocurre en pequeñas cantidades. Los niveles de monómero residual

son

normalmente

muy

bajos

en

dentaduras

preparadas

adecuadamente (aproximadamente un 0,3%) y, además, normalmente la mayor parte del monómero residual se desprende dentro de las primeras 12 horas de uso. -

Centrándonos en la clínica de esta patología, podemos observar las reacciones alérgicas de contacto que afectan la mucosa, aparecen localizadas en el sitio donde se produjeron repetidos contactos con el agente causal. Comienzan con una sensación de quemazón en el lugar de contacto, apareciendo un eritema y en algunas ocasiones formación de vesículas. Con el tiempo estas lesiones se transforman en ulceraciones, erosiones, infecciones secundarias y/o depapilación y ocasionalmente puede aparecer un edema importante.

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Diagnóstico de la alergia de contacto

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Para el diagnóstico de la estomatitis de contacto, dado lo inespecífico de su clínica y su baja frecuencia, es imprescindible excluir otros posibles cuadros, tales como una estomatitis irritativa, una deficiencia por déficit vitamínico, una anemia o una infección por cándidas. No hemos de olvidar que el aspecto clínico de algunas lesiones hace recordar otras patologías como: el edema y eritema al edema de Quincke, la descamación y figuración de los labios a un eccema crónico o el eritema y ulceraciones aftoides a determinados tipos de taxidermias medicamentosas.

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La encuesta alergológica es muchas veces muy minuciosa, necesitando un interrogatorio sistemático. Los antecedentes personales y familiares, en particular en el dominio de la alergia, son datos que se han de investigar para llegar a una disolución.

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Debemos recordar que, en la estomatitis de contacto, los síntomas son normalmente más prominentes que los signos físicos y estos incluyen la pérdida del gusto, sensación de quemazón, dolor, entumecimiento, pero normalmente este tipo de estomatitis no provocan picor. La apariencia de

eritema menor a un color rojizo vivo, con o sin edema, no es constante. La vesiculación es poco común, pero se pueden llegar a formar erosiones. -

Tratamiento y prevención.

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El tratamiento de la estomatitis de contacto comienza con retirar el agente causal. Con esto muchas veces es suficiente. Pero en reacciones más importantes locales y ocasionalmente generalizadas, es necesario aplicar un tratamiento médico coadyuvante. Cuando el edema es importante está indicado el frío local (hielo), mientras que en erosiones y úlceras podemos utilizar una pasta protectora como oralbase o, si son más graves, corticoides tópicos

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Los corticoides podemos administrarlos en crema con orabase (acetónido de triamcinolona entre otros), en pastillas o sprays (la prednisolona se haya comercializada).

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Para evitar la infección secundaria utilizaremos colutorios antisépticos (clorhexidina), y las molestias provocadas las trataremos con colutorios de bencidamina y preparados de anestésicos locales. En caso de una reacción grave pueden estar indicados los corticoides sistémicos.

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Por otro lado, la industria, con el fin de evitar el problema de la alergia, ha ido introduciendo nuevos materiales como base para la confección de las prótesis, incluyendo materiales sin MMA. Este componente está siendo reemplazado en resinas hipoalergénicas por el dimetacrilato de diuretano, el poliuretano,

el

olietilenteraftalato

y

el

polibutilenteraftalato,

pero

desafortunadamente estos materiales no están libres de riesgo. -

Sabemos que los ciclos cortos de polimerización o el uso de algunas resinas autopolimerizables puede estar asociado con excesivos monómeros residuales contenidos, y con ello, a una mayor probabilidad de alergia de contacto.

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La exposición a niveles más altos de lo normal de monómeros acrílicos ocurren durante el proceso de reparación de las dentaduras, las cuales se colocan posteriormente en la boca de los pacientes sin que se haya dado el proceso completo de polimerización.

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Pero lo que concierne en este punto es la fractura del diente pilar o algún tipo de traumatismo dentoalveolar que afecte la estabilidad de la pieza y por ende evite un óptimo anclaje de la prótesis parcial removible.

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Se puede utilizar el diente pilar con fractura en caso de que esta no haya sobre pasado la relación 2:3 que debe de existir para un buen anclaje de la pieza pilar a los tejidos periodontales. En caso de haber perdido esta relación corono-radicular, se puede proceder a extraer la antigua pieza pilar y agregarla como una pieza artificial más de la prótesis o también se puede proceder a realizar una prótesis fija unitaria para poder volver a utilizar la pieza como pilar.

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- Bibliografía -

Libro:

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Stewart. Rudd & Kuebker. Prostodoncia Parcial Removible, Segunda Edición, Editorial Actualidades Médico Odontológicas Latinoamérica, C.A.

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Artículos

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http://www.revistasbolivianas.org.bo/scielo.php?pid=S2304-

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37682012000500003&script=sci_arttext http://www.scielo.org.ve/pdf/aov/v47n3/art05.pdf https://www.bvs.org.do/revistas/rod/1999/05/01/rod-1999-05-01-037-043.pdf http://www.scielo.org.ve/pdf/aov/v46n4/art06.pdf http://www.odonto.unam.mx/pdfs/unidad01tercero.pdf

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