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ENTREVISTA PSICOLOGICA PARA ADOLESCENTES. I.DATOS GENERALES: 1.Nombre: ______________________________________________________________________ 2.Lugar y Fecha de Nacimiento: __________________________________ 3.Edad en años y meses: _______________________ sexo: ___________ 4.Dirección y teléfono: ___________________________________________ 5.Grado escolar: ____________ Escuela: ___________________________ 6.Estado actual (motivo de consulta): _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ II.HISTORIA FAMILIAR: 1.Padre: ________________________________________ Edad: ___________ Ocupación: _____________________________________________________ Adicciones: _____________________________________________________ Relaciones con el niño: estable, inestable, conflictiva, mucha, poca, ninguna comunicación. 2.Madre: ________________________________________ Edad: __________ Ocupación: _____________________________________________________ Adicciones: _____________________________________________________ Relaciones con el niño: estable, inestable, conflictiva, mucha, poca, ninguna comunicación. 3.Relaciones de pareja: buena, regular, mala, separados, divorciados, abandono total de un miembro. Especificar razones: _____________________________________________________________________________________ 4.Hermanos: sexo y edad: _____________________________________________________________________________________ ___________________ Relaciones con el niño (cada hermano) estable, inestable,conflictiva, mucha, poca, ninguna comunicación. 5.Antecedentes familiares: Médicos: _______________________________________________________ Psiquiátricos: ___________________________________________________ Tóxicos: ________________________________________________________

6.Reacción de los padres ante el problema del niño: _____________________________________________________________________________________ III.HISTORIA PERSONAL. 1. Antecedentes: ¿Sabes cómo fue el embarazo cuando tu mamá te esperaba? ___________________________________________________________________________________ ¿Sabes si hubo dificultades prenatales (médicas, intentos aborto, psicológicas)? _____________________________________________________________________________________ ¿Tienes conocimiento de los siguientes datos? Período perinatal: Parto: _______________________________________(normal), (anoxia), (cordón umbilical), (placenta), (malformación), (ictericia), (preeclampsia materna). Peso al nacer: _________________ talla al nacer: __________________Lactancia maternal hasta los _____________ meses, con biberón hasta ____________ meses. Problemas de alimentación al nacer y hasta el primer año: ___________________________________ Dificultades para dormir: _______________________________________ Reacciones del niño: tranquilo, inquieto. Edad de gateo: __________ edad de ponerse en pie: _______________Edad al caminar: ______________ Inicio del lenguaje: _____________ Enfermedades médicas: ________________________________________ Hospitalizaciones y cirugías: ____________________________________ Problemas visoperceptivomotores: _____________________________________________________________________________________

2. Antecedentes Escolares: Nivel escolar: _____________________ Índice académico: ___________ Escuela: _______________________________________________________ ¿Batallaste para adaptarte a la escuela? ¿Por qué? ____________________________________________________________________________ Problemas escolares (académicos), (conductuales): _____________________________________________________________________________ ¿Qué te gusta más de la escuela?: _____________________________________________________________________________________

¿Qué no te gusta de la escuela y por qué? _____________________________________________________________________________________ ¿Te gusta hacer tareas?: ______________________________________ ¿Cuidas los útiles escolares?: ____________________________ ¿Crees que tienes alguna dificultad para aprender?_______________________________________________________________ ¿Cómo te llevas con los maestros?: _____________________________________________________________________________________ ¿Cómo te llevas con los compañeros?: ____________________________________________________________________________________

3. Aspectos de Socialización y afectivos: ¿Haces amig@s con facilidad? (comunicativo, poco comunicativo, participa en grupo, tendencia al aislamiento, pasivo, agresivo, dependiente, independiente). _____________________________________________________________________________________ ¿De qué edad son los amigos con los que te juntas? _________________________________________ ¿Qué tipo de juegos realizas a esta edad? _____________________________________________________________ ¿Qué haces con otr@s chic@s de su mismo sexo?: _____________________________________________________________________________________ ¿Cómo te relacionas con l@s chic@s de otro sexo?: _____________________________________________________________________________________ ¿Te enojas con frecuencia?: _____________________________________________________________________________________ ¿Qué te hace feliz?: _____________________________________________________________________ ¿Qué te entristece?: ____________________________________________________________________ ¿Qué te enoja?: _______________________________________________________________________ ¿Tienes dudas o inquietudes sobre la vida adulta?: ____________________________________________________________________________________ ¿Duermes bien? ____________________________________________________________________________________ ¿Comes bien? ____________________________________________________________________________________ Si pudieras ir a cualquier lugar en el mundo, ¿a dónde irías?

¿Quiénes son tus mejores amigos? _______________________________________________________________________________ ¿Cómo sería el día perfecto para ti? ________________________________________________________________________________ ¿Cuál ha sido el momento más vergonzoso en tu vida? _______________________________________________________________________________ ¿Cuál es el trabajo de tus sueños? ________________________________________________________________________________ ¿Cuál es tu recuerdo más antiguo? ________________________________________________________________________________ ¿Qué es lo que más/menos te gusta acerca de ti mismo? ________________________________________________________________________________ ¿Cuál es la parte más difícil de tu vida en este momento? _________________________________________________________________________________ ¿Qué es lo que más te preocupa en tu vida actual? ________________________________________________________________________________ ¿Qué te ayuda a sentirte mejor cuando estás enfadado o estresado? ______________________________________________________________________________ ¿En qué te puedo ayudar cuando te encuentres alterado? ________________________________________________________________________________ ¿Con qué frecuencia te sientes deprimido o agobiado? __________________________________________________________________________________ ¿Qué cosas te hacen sentir triste o hieren tus sentimientos? __________________________________________________________________________________ ¿Cuál es el halago más bonito que has recibido hasta ahora? _________________________________________________________________________________ Si pudieras ser famoso, ¿por qué acción te gustaría serlo? __________________________________________________________________________________

¿Qué ha sido lo mejor/peor que te ha pasado en el colegio? __________________________________________________________________________________ ¿Has pensado qué quieres ser de adulto? __________________________________________________________________________________ ¿Estás feliz con la calidad y cantidad de amistades que tienes? ___________________________________________________________________________________ ¿Cómo te gustaría que fuera una persona para entablar una relación? ____________________________________________________________________________________ ¿Tienes novi@? SI_________ NO__________ ¿Qué te dicen tus padres sobre el noviazgo? ________________________________________________ ¿Te permiten tener novi@? SI______ NO _____ ¿Por qué? _____________________ ¿Te sientes atraído hacia alguna persona? ____________________________________________________________________________________ ¿Cómo te gustaría que fuera tu vida dentro de 10 años? _____________________________________________________________________________________ Si tuvieras una buena cantidad de dinero ahora, ¿En que lo gastarías? _____________________________________________________________________________________ ¿Qué cambiarías acerca de la familia? _____________________________________________________________________________________ ¿Alguna vez te has sentido incómodo hablando con tu familia? _____________________________________________________________________________________ ¿Qué podría hacer para que te sientas más confiado al comunicarte? _____________________________________________________________________________________ ¿Hay algo que te gustaría hacer como familia? _____________________________________________________________________________________ ¿Cuáles son las cosas que te hacen sentir agradecido por tu vida? _____________________________________________________________________________________ 4.Intereses y pasatiempos: ¿Qué te gusta hacer en tu tiempo libre?:___________________________________________________

¿Qué haces cuando está sólo? ___________________________________________________________ ¿Qué no te gusta hacer? ____________________________________________________________________________________ ¿Qué tipo de deportes te gustan? _____________________________________________________________________________________ ¿Practicas algún deporte? _____________________________________________________________________________________ ¿Qué programas de televisión ves? _____________________________________________________________________________________ 5.Desarrollo Psicosexual: (Explicarle) Hay situaciones que son muy comunes en los adolescentes y que es natural que sientan placer al practicarlas, como por ejemplo la masturbación que se relaciona con la sexualidad y conocimiento de nuestro cuerpo. ¿Te han hablado sobre la masturbación? ___________________________ Si la respuesta es SI, ¿Quién y en dónde te han hablado de eso? ______________________________ ¿Crees que es bueno o malo masturbarse? __________________ ¿por qué? ___________________ ¿Tus padres te hablan sobre la sexualidad? _________________ ¿Alguna vez has observado actos sexuales?: _____________________________________________________________________________________ ¿Qué conocimientos tiene acerca de la sexualidad? _____________________________________________________________________________________ Información sexual adquirida y fuentes: _____________________________________________________________________________________ Preadolescencia y adolescencia: ¿Tienes conocimiento sobre los siguientes conceptos? (En caso de ser mujer)Menarquia: SI________ NO ______ (En caso de ser hombre) Polución: SI ________ NO _________ (En caso de ser mujer)¿Cómo fue tu experiencia al momento de la menarquia: __________________________________________________ ¿Fuiste informado de los cambios que iba a sufrir tu cuerpo en esta etapa de pre o adolescencia?: ______________________________________________________________________ ¿Platicas con tus amigos respecto a tu sexualidad?

_____________________ ¿Qué platicas acerca del tema? ________________________________ ¿Conoces los métodos anticonceptivos? ¿Qué tanto sabes de ellos? ________________________________________________________________________________ Reacciones emocionales propias de la adolescencia:(extrovertido, tímido, ansioso, voluntarioso, mal humorado, lábil). _____________________________________________________________________________________ 6.Síntomas Neuróticos: Pesadillas: __________ Terrores nocturnos: _____________________ Sonambulismo: _____________ Berrinches: _____________________ Regresiones: ________________ Enuresis: _______________________ Encopresis: _________________ Onicofagia: _____________________ Tricotilomanía: ______________ problemas de lenguaje: ______________ Tics: ________________________ Convulsiones: __________________ Robo: _______________________ Mentira: _______________________

7.Castigos: ¿Quién es el responsable de la disciplina en tu casa?: _____________________________________________________________________________________ ¿Qué comportamientos te molestan de tus padres? ¿Por qué? _____________________________________________________________________________________ ¿Qué tipo de castigos utilizan tus padres frecuentemente? _____________________________________________________________________________________ 8.Preguntas personales. 9.Observaciones finales: _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________