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UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO PUNO Facultad de enfermería

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA APLICADO AL PACIENTE CON ICTERICIA NEONATAL EN EL HOSPITAL MANUEL NUÑES BUTRÓN PUNO – PERÚ ASIGNATURA: Enfermería en neonatología y pediatría PRESENTADO POR: 

CALATAYUD MAMANI JORGE LUIS

DOCENTE DE PRÁCTICA: SEMESTRE: VII GRUPO: B

PUNO – PERÚ 2017

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA APLICADO AL PACIENTE ICTERICIA NEONATAL EN EL HOSPITAL MANUEL NUÑES BUTRÓN PUNO – PERÚ

I.

VALORACION

1.1 DATOS DE FILIACION 

Nombre y apellidos

: RN. Parí Vela



Fecha de Nacimiento

: 08-06-17



Sexo

: Masculino



Peso al nacer

: 3405 Kg



Talla al nacer

:50 cm



Perímetro cefálico

: 36 cm



Perímetro torácico

: 37,1 cm



APGAR

: * 1 Min : 8 * 5 Min: 9



Etapa de vida

: Recién nacido



Recopilación de datos

: historia clínica

:

1.1.

CAUSA DE CONSULTA: Recién nacido de un día con coloración amarillenta de la piel y mucosas, que traduce un exceso de bilirrubina

1.2.

ENFERMEDAD ACTUAL: Se encontró al neonato con tres días de nacido de sexo masculino en su primer día de hospitalización, hipo activo, a febril en AREG en fototerapia. a la exploración física piel y conjuntivas ictéricas , mucosas húmedas , fontanelas normo tensas ,con reflejo de succión y deglución (tolera formula láctea) a la auscultación FC normal, abdomen blando depreciable , muñón umbilical limpio y seco 

TRATAMIENTO o Cuna térmica o Lactancia materna y/o formula láctea 35 ml C/3h o Control de funciones vitales

1.3.

DIACNOSTICO MEDICO :  Recién nacido atérmIno de 39 semanas por ecografía  Ictericia neonatal

1.4.

ANTECEDENTES

a) ANTESEDENTES PATOLOGICOS 

enfermedades anteriores : no



hospitalizaciones : no



intervenciones quirúrgicas : no

b) ANTESEDENTES FAMILIARES: sin ninguna particularidad II. DATOS OBJETIVOS 2.1 OBSERVACION a) examen físico general : 

SIGNOS VITALES : T°=37 °C F.R=54 F.C=152



Peso

: 3405 Kg



Talla

: 50 cm



Perímetro cefálico

: 36 cm



Perímetro torácico

: 37,1 cm



APGAR

: * 1 Min : 8 * 5 Min: 9

b) EXAMEN FISICO REGIOLNAL  PIEL :con ictericia  cabeza : 

cráneo : normo céfalo fontanelas sin depresiones



ojos: simétricos , pupilas isocoricas



nariz :fosas nasales permeables



Orejas : pabellón auricular bien implantado



boca : mucosas orales semihumedas

 cuello : cilíndrico móvil sin adenopatías  tórax : simétrico móvil a la respiración  abdomen : blando depreciable  genitales : sin ninguna particularidad  extremidades superiores e inferiores :simétricos móviles III.

DOCUMENTOS 3.1 exámenes de laboratorio 



TIEMPO DE COAGULACION Y SANGRIA 

tiempo de coagulación



tiempo de sangría



grupo sanguíneo y Rh

HEMOGRAMA COMPLETO  hematíes 

recuento de hematíes



hemoglobina



hematocrito



volumen corpuscular medio



Hb corpuscular medio



Conc Hb corpuscular medio

 plaquetas 

recuento de plaquetas



volumen plaquetarío

 leucocitos

IV.



recuento de leucocitos



mielonocitos



metamielonocitos



abastonados



segmentados



neutrofilos



eosinofilos



basofilos



monositos



linfositos

DATOS SUBJETIVOS : 4.1 VALORACION DE ENFERMERIA POR DOMINIOS

Dominio 1: promoción de la salud Recién nacido ingresa al servicio de neonatología el 08-06-17 acompañado de sus padres. Dominio 2 nutrición: 

Peso : 3405 Kg



Talla : 50 cm



Edad gestacional 39 semanas ( a termino )



Recién nacido se alimenta con formula láctea durante su hospitalización por sonda orogastrica SOG

Dominio 3 eliminación e intercambio Depocion: evacuación intestinal meconial

Micción 20 cc tres veces al día Dominio 4 actividad reposo: Permanece hipoactivo, tendencia al sueño Dominio 5 percepción / cognición : 

Reflejo moro: presente. Reflejo de presión plantar: presente. Dominio 6 auto percepción: 

No refiere sin, ninguna particularidad Dominio 7 rol / relaciones Dominio 8 sexualidad Sin ninguna particularidad Dominio 9 afrontamiento / tolerancia al estrés A la manipulación durante la actuación del cuidado de enfermería se ve irritable. Dominio 10 principios vitales Sin ninguna particularidad Dominio 11 seguridad / protección Recién

nacido se encuentra en incubadora a 36.5 °c, con tratamiento de

fototerapia. Dominio 12 confort Se encuentra en constante ex poción a la luz (fototerapia) a la manipulación durante la actuación del cuidado de enfermería se ve irritable Dominio 13 crecimiento y desarrollo Recién nacido ingreso con un peso de 3405 Kg ,durante su hospitalización el peso es adecuado. 4.2 PRIORIZACION DE DOMINIOS: Dominio 11 seguridad / protección

Recién

nacido se encuentra en incubadora a 36.5 °c , con tratamiento de

fototerapia. Dominio 2 nutrición: 

Peso : 3405 Kg



Talla : 50 cm



Edad gestacional 39 semanas ( a termino )



Recién nacido se alimenta con formula láctea durante su hospitalización por sonda orogastrica SOG

1 .Valoración DATOS

DOMINIO

ANALISIS

RELEVANTES CLASE Peso : 3405 Dominio Kg Talla cm Recién nacido

se

E FACTOR

INTERPRETACION DE DATOS 2

nutrición: : 50 CLASE

CRITICO

LACTANCIA MATERNA

Alimentación

INEFICAZ

suplementaria

: Dificultad en el aporte de leche

Lactancia

directamente del pecho a un

materna

neonato o lactante que pueda

ineficaz

comprometer

(00104)

nutricional del neonato / lactante.

el

estado

alimenta con formula

Lactancia materna

láctea

Es una forma inigualable de

durante

su

facilitar el alimento ideal para el

hospitalizaci

crecimiento y desarrollo correcto

ón

del lactante.

por

sonda orogastrica SOG

Formula láctea La formula láctea es leche de vaca la cual es modificada en su compasión química, física y en sus

RELACIONADO

características

organolépticas , para adaptar el producto a las necesidades de los lactantes para que lo puedan tomar los bebes que no tienen acceso a la leche materna

DATOS

DOMINIO

RELEVANTES CLASE R.N

se Dominio

encuentra

en 11

incubadora

Dx:

Clase : alto riesgo

de

ictericia lesión

neonatal .

E FACTOR

ICTERICIA NEONATAL

36.5 °c , con protección

fototerapia

CRITICO

INTERPRETACION DE DATOS

a seguridad /

tratamiento de

ANALISIS

neurológic a (00035)

RELACIONADO Niveles

La ictericia neonatal es la coloración elevados de amarillenta de la piel y mucosas, que bilirrubina en la traduce un exceso de bilirrubina circulante y que refleja un sangre desequilibrio temporal entre la producción y la eliminación de bilirrubina. Las causas de ictericia neonatal son múltiples y producen hiperbilirrubinemia no conjugada (la más frecuente) y conjugada, en ocasiones combinada y de severidad variable. COMPLECIONES KERNÍCTERUS (Encefalopatía por bilirrubina) El kernícterus es la lesión encefálica causada por el depósito de bilirrubina no conjugada en los ganglios basales y los núcleos del tronco encefálico. Normalmente, la bilirrubina unida a la albúmina sérica permanece en el espacio intravascular. Sin embargo, la bilirrubina puede atravesar la barrera hematoencefálica y causar kernícterus cuando la concentración de bilirrubina sérica es muy alta, la concentración de albúmina sérica es muy baja (p. ej., en recién nacidos pre término) o la bilirrubina es desplazada de la albúmina por sustancias competitivas (p. ej., sulfisoxazol, ceftriaxona y aspirina; ácidos grasos libres e iones hidrógeno en recién nacidos en ayunas, sépticos o acidóticos). En recién nacidos pretérmino, el kernícterus puede no causar signos o síntomas clínicos reconocibles. Los síntomas tempranos en recién nacidos

de término son letargo, escasa alimentación y vómitos. Luego se pueden ver opistótonos, crisis oculógiras, convulsiones y llegar hasta la muerte. El kernícterus puede provocar discapacidad intelectual, parálisis cerebral coreoatetósica, hipoacusia neurosensorial y parálisis de la mirada hacia arriba en etapas ulteriores de la infancia. Se desconoce si grados menores de kernícterus pueden causar deterioro neurológico menos grave (p. ej., problemas perceptivo-motores, trastornos de aprendizaje). No hay ninguna prueba confiable para determinar el riesgo de kernícterus; el diagnóstico es presuntivo. Sólo es posible arribar a un diagnóstico definitivo por autopsia. No hay ningún tratamiento una vez que se produce el kernícterus; es posible prevenirlo tratando la hiperbilirrubinemia

DATOS

DOMINIO

ANALISIS DE DATOS

RELEVANTES CLASE

RELACIONADO

Dominio

11

R.N

se seguridad

encuentra

en protección

incubadora

a

36.5 °c , con tratamiento de fototerapia

/

Clase : alto riesgo

de

lesión ocular por

FACTOR

efecto

secundario

FOTOTERAPIA

Relacionado

con el Este tratamiento sigue siendo el de referencia, y lo más frecuente es usar tratatamiento de luz blanca fluorescente. (La luz azul fototerapia es muy eficaz para la fototerapia intensiva). La fototerapia es el uso de luz para fotoisomerizar la bilirrubina no conjugada a formas más hidrosolubles y que pueden excretarse rápidamente por hígado y riñón sin glucuronización. Es el tratamiento definitivo de la hiperbilirrubinemia neonatal y previene el kernícterus. La fototerapia es una opción cuando la bilirrubina no conjugada es > 12 mg/dL (> 205,2 μmol/L) y puede estar indicada cuando la bilirrubina no conjugada es > 15 mg/dL a las 25-48 h, 18 mg/dL a las 49-72 h y 20 mg/dL a > 72 h (véase ver figura Riesgo de hiperbilirrubinemia en recién nacidos ≥ 35 semanas de gestación.). La fototerapia no está indicada en caso de hiperbilirrubinemia conjugada. Como la ictericia visible puede desaparecer durante la fototerapia aunque la bilirrubina sérica continúe elevada, no es posible usar el color de la piel para evaluar la gravedad de la ictericia. Debe protegerse de la luz brillante la sangre extraída para determinaciones de bilirrubina, porque la bilirrubina puede fotooxidarse rápidamente en los tubos de ensayo.

DATOS

PROBLEMA

RELEVANTES

R.N se encuentra

RE

POTEN

AL

CIAL X

FACTOR

EVIDENCIA DIAGNOSTICO DE EN

RELACIONA DO DO Niveles

Piel ictérica

en incubadora a

elevados

36.5

bilirrubina en

°c

,

con

tratamiento

de

ENFERMERÍA

de

alto riesgo de lesión neurológica

la sangre

fototerapia Dx:

ictericia

neonatal .

R.N se encuentra

X

con

el

inadecuada

alto riesgo de lesión

colocación

ocular

en incubadora a

tratatamiento

36.5

de fototerapia del protector secundario

°c

,

con

tratamiento

de

por

efecto

ocular

fototerapia

Peso : 3405 Kg Talla : 50 cm Recien nacido se alimenta

con

formula

láctea

durante

su

hospitalización por

sonda

orogastrica SOG

X

Alimentación

LACTANCIA MATERNA

suplementari

INEFICAZ

a



Alto riesgo de lesión neurológica R/C Niveles elevados de bilirrubina en la sangre E/P Piel ictérica

OBJETIVOS

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA

Recién nacido  no

presentara 

neurotoxicidad durante

tiempo que este internado.





EVALUACION El recién nacido

Control de signos vitales. Iniciar con Luminoterapia o fototerapia convencional.

el 

FUNDAMENTO CIENTIFICO

Colocar al paciente de 30.5 – 40 cm

 Son indicadores basales del no estado de salud del paciente.  Cumplir

con

la

presento

neurotoxicidad

distancia gracias

estándar para el tratamiento es intervenciones de

Verificación del funcionamiento de los

esencial ya que dependerá del enfermería que se

focos.

mismo el tratamiento eficiente.

realizaron durante

Iluminación de lámparas de color azul.

 Para evitar posible y esterilidad.



Exponer mayor superficie corporal.

 Para evitar la deshidratación en estuvo



Protección ocular.



Protección genital.



Realizar cambios de posición.



Evitar el ayuno prolongado.



Proporcionar una lactancia materna exclusiva estricta y fomentar. Quitar la protección ocular para dar de lactar al recién nacido.



las

de la luminoterapia.





a

Evaluar la ictericia de forma rutinaria.

el

tiempo

que que

el recién nacido ya que la internado, se logra exposición puede

a

la

fototerapia disminuir

provocar

la ictericia

deshidratación.

presentaba

 Puede provocar daño de retina y principio. cornea.  Para evaluar el progreso del tratamiento y la evolución del paciente.

la que al



Alto riesgo de lesión ocular por efecto secundario R/C tratamiento de fototerapia E/P inadecuada colocación del protector ocular

OBJETIVO

INTERVENCIONES

DE BASE CIENTIFICA

EVALUACION

ENFERMERIA CONTRIBUIR

A

 CUBRIR Los ojos

con un  Es

necesario

cubrir

protector oscuros con el fin

fototerapia

EN LA RETINA

de evitar daños en la retina

oculares especialmente la retina Esto

debe

hacerse

como protector ocular no se

obstrucción

desplace

demasiado la venda

 La

fuente

de

luz

debe

colocarse a una distancia no mayor de 33 a 40 cm.

nasal

las

que

EVITAR EL DAÑO

 Controlar que la venda usada

lesiona

ya

sin sin

la

Paciente durante

estructuras su hospitalización

evitar

no presenta daño la ocular

apretar



Lactancia

OBJETIVOS

materna

INTERVENCIONES

ineficaz

R/C

DE FUNDAMENTO CIENTIFICO

Alimentación

suplementaria

EVALUACION

ENFERMERIA Contribuirá

la  Orientar a la madre

permanencia de

la importancia de la

la

lactancia

lactancia

. Es una forma inigualable de facilitar el alimento Paciente

durante

materna ideal para el crecimiento y desarrollo correcto del su hospitalización

materna

cada 2 a 3 horas lactante.

mantiene un peso

afectiva

durante el proceso

adecuado

 Proporcionar madre

a

la la

permanencia con el RN para la lactancia materna

EVALUACIÓN DEL PROCESO 

En relación a la valoración se obtuvo datos utilizando las técnicas de observación y recopilación de datos de la historia clínica



En cuanto al planteamiento de la asistencia de enfermería se aplico los cuidados de enfermería, se realizo la priorización de las actividades en relación a las actividades



Se logro el 80 % de los objetivos planteados

ICTERICIA NEONATAL 1) DEFINICION : La ictericia es un signo clínico que puede ser manifestación de hiperbilirrubinemia (HBM) en el recién nacido (RN); es la coloración amarilla de la piel que resulta del incremento en la bilirrubina circulante, y se detecta en la inspección del recién nacido cuando la bilirrubina sérica total excede los 5 mg/1 Por otra parte, la HBM puede ser el resultado de la incompatibilidad sanguínea entre la madre y el RN, conocida como enfermedad hemolítica del recién nacido (EHRN). En la EHRN la sangre Rh positivo del feto se pone en contacto con la sangre Rh negativo de la madre durante el embarazo o parto, lo que estimula la producción de anticuerpos en la madre contra el antígeno Rh positivo del feto o recién nacido 2. Los anticuerpos atraviesan la barrera placentaria y se unen a los hematíes fetales, los cuales son destruidos y eliminados. El parto prematuro hace más susceptible al neonato a complicaciones asociadas a niveles de bilirrubina sérica, como la neurotoxicidad. 2) FACTORES PREDISPONENTES.El recién nacido tiene una predisposición a la producción excesiva de bilirrubina debido a que posee un número mayor de glóbulos rojos cuyo tiempo de vida promedio es menor que en otras edades y muchos de ellos ya están envejecidos y en proceso de destrucción; además que el sistema enzimático del hígado es insuficiente para la captación y conjugación adecuadas de la bilirrubina. Los primeros días de vida, la ingesta oral está disminuida, existe una disminución de la flora y la motilidad intestinal con el consecuente incremento de la circulación entero-hepática de la bilirrubina. Finalmente, al nacimiento el neonato está expuesto a diferentes traumas que resultan en hematomas o sangrados que incrementan la producción de bilirrubina, además de anularse la dependencia de la función placentaria. 3) FISIOPATOLOGÍA.El mayor porcentaje de bilirrubina deriva de la hemoglobina liberada por La destrucción del eritrocito. El factor hem por la acción de la enzima hemo-oxígenasa se transforma en biliverdina, produciéndose además monóxido de carbono que se elimina por los pulmones y hierro libre que pueda ser reutilizado en la síntesis de hemoglobina. La biliverdina se convierte en bilirrubina por acción posterior de la biliverdina reductasa (NADPH). Esta

bilirrubina se denomina indirecta o no conjugada y es un anión liposoluble y tóxico en su estado libre. Un gramo de hemoglobina produce 35 mg de bilirrubina y aproximadamente se forman 8 a 10 mg de bilirrubina día por cada kilogramo de peso corporal. Esta bilirrubina es captada por la albúmina (un gramo de albúmina acopla aproximadamente 8 miligramos de bilirrubina Una fracción de la albúmina se une frecuente mente a la bilirrubina, pero otra, tiene una débil unión y puede liberarla fácilmente la circulación en presencia de factores que compiten con esta unión como ser: 4) ETIOLOGÍA. Sus causas son múltiples y se las puede clasificar en tres grupos de acuerdo al factor desencadenante: producción incrementada, disminución de la captación y conjugación y disminución o dificultad en su eliminación. c)

CAUSAS DE HIPERBILIRRUBINEMIA NEONATAL.



Incremento en la producción de bilirrubina Por hemolisis



Incompatibilidad sanguínea por factor Rh, ABO y grupos meno-



Defectos enzimáticos de los eritrocitos:, deficiencia de la G6PD : deficiencia de piruvato-cinasa, etc.



Defectos estructurales de los eritrocitos: esferocitosis, eliptocitosis, etc.



Administración de fármacos a la madre (oxitocina. nitrofurantoina, sulfonamidas, bupivacaina) o al niño (dosis alta de vitamina: K3, penicilina) infecciones y septicemia neonatales causas no hemolíticas.



Céfalo hematoma, hemorragias, sangre digerida. Policitemia: ligadura tardía del cordón umbilical, transfusión feto-fetal. etc.



Aumento de la circulación entero-hepática: ayuno ingesta oral ' deficiente, obstrucción intestinal, ictericia por inadecuada técnica ce lactancia o per leche materna, etc.



Disminución en la captación y conjugación hepática.



Ictericia fisiológica.



Síndrome de Gilbert, síndrome de Crigler-Najjar, síndrome de Lucen - Driscoll.



Hipotiroidismo e hipopituitarismo.



Dificultad o eliminación disminuida de bilirrubina.



Infecciones: sepsis, infecciones perinatales, etc. I Obstrucción biliar: hepatitis neonatal, atresia biliar, quiste del colédoco, etc.



Problemas metabólicos: galactosemia, hipotiroidismo. etc. i Anomalías cromosómicas: síndrome de Turnen síndrome de Down.

5) FACTORES DE RIESGO. Existen factores de riesgo que se deben investigar en todo recién nacido, puesto que la presencia de éstos alerta al médico a la probabilidad de que el neonato desarrolle ictericia, en ocasiones severas. 6) HIPERBILIRRUBINEMIA. FACTORES DE RIESGO. 

Ictericia en las primeras 24 horas de vida.



Edad gestacional < de 38 semanas.



Lactancia materna exclusiva.



Ictericia visible al alta hospitalaria.



Incompatibilidad sanguínea con o sin prueba de Coombs positiva.



Antecedente de hermanos que tuvieron ictericia y que requirieron fototerapia.



Céfalo hematoma u otras hemorragias.



Policitemia.



Ayuno, estreñimiento.



infecciones perinatales.



Macrosomia o neonato de madre diabética.



Sexo masculino.



Preeclampsia materna.



Administración de drogas a la madre (cloranfenicol, etc.) y oxitócina durante el parto.

7) MANIFESTACIONES CLINICAS. La hiperbilirrubinemia neonatal se manifiesta con ictericia visible cuando los niveles séricos de bilirrubina son superiores a 4-5 mg/dl. Se evalúa la ictericia con el neonato completamente desnudo y en un ambiente bien iluminado o con luz natural. Es difícil reconocerla en neonatos de piel oscura con Policitemia, sometidos a luminoterapia o en ambientes poco iluminados, por lo que se recomienda presionar la superficie cutánea para resaltarla y se la reconoce con mayor facilidad en prematuros y neonatos de piel clara o con anemia. El examen físico debe ser meticuloso y se debe verificar el estado general, la edad gestacional, la presencia de síndromes o anomalías, de hematomas, petequias, sangrados, visceromegalias, petequias, heridas, pústulas, etc. La ictericia neonatal progresa en sentido céfalo-caudal y se puede estimar en forma aproximada y práctica aunque no siempre exacta, los niveles de séricos de bilirrubina

según las zonas corporales comprometidas siguiendo la escala de Kramer. En Centros Médicos que cuentan con el bllirrubinómetro transcutáneo, se puede determinar con más fidelidad y en forma rápida los niveles aproximados de bilirrubina. En general, la ictericia neonatal que se presenta en forma temprana (antes de las 72 h de vida), habitualmente se asocia a una producción de bilirrubina incrementada por problemas hemolíticos y de mayor riesgo para el neonato, y en forma tardía (posterior a las 72 h de vida), generalmente asociada a una eliminación de bilirrubina disminuida, que puede o no asociarse a incremento de su producción. 8) EVALUACIÓN VISUAL DE LA ICTERICIA ESCALA DE KRAMER MODIFICADA. Zona 1: Ictericia de la cabeza y cuello = 15 mg/dl. 9) CLASIFICACION Y DIAGNOSTICO DIFERENCIAL. .

Clasificación

de

la

ictericia Ictericia patológica

Ictericia fisiológica Posterior a las 24 h de vida

Primeras 24 h de vida

Duración menor de 14 días sin el Duración mayor de 14 días en el neonato a término.

neonato a término.

Duración menor a 21 días en el Duración mayor a 21 días en el prematuro.

prematuro.

Incremento de la bilirrubina sérica Incremento de la bilirrubina sérica menor a 5 mg/dl/día

mayor a 5 mg/dl/día

Bilirrubina directa menor a 2 mg/dl Bilirrubina directa mayor a 2 mg/dl o menos del 20%de a bilirrubina o más del 20% de la bilirrubina total

total

Bilirrubina total menos de 15 mg/dl Bilirrubina total mayor de 15 mg/dl en el neonato a término.

en el neonato a término.

10) TRATAMIENTO DE LA HIPERBILIRRUBINEMIA NEONATAL. El objetivo principal del tratamiento de la ictericia neonatal es evitar la neurotoxicidad, siendo el recién nacido pretermito el más susceptible, aunque puede suceder en neonatos a término o pre términos tardío: En general y en forma rápida, se recomienda determinación de la bilirrubina sérica total y su valoración de acuerdo a su nivel en los diferentes percentiles nomograma horario para su respectivo tratamiento. TRATAMIENTO ESPECÍFICO. Como principio general es importante mantener una hidratación adecuada, ya sea incrementar estimulando la alimentación oral y/o canalizar vena que permita la administración de fluidos principales. Los tratamientos comprenden a la luminoterapia tratamiento farmacológico y el recambio sanguíneo LUMINOTERAPIA.Tratamiento de elección y muy efectiva para controlar la hiperbilirrubinemia. Se utiliza la luminoterapia o fototerapia convencional e intensiva, utilizando la luz blanca o de preferencia la luz azul con excelentes resultados. Su efecto es local, actuando sobre la bilirrubina circulante a través de los capilares cutáneos, transformándola en isómeros no tóxicos (lumirrubina) e hidrosolubles que son

eliminados fácilmente por el riñón. Existe una relación directa entre la intensidad de la luz, la superficie expuesta de la piel y su efecto terapéutico. Se sugiere cambiar de posición al paciente y tener la mayor superficie corporal desnuda expuesta a los efectos de la luminoterapia, con excepción de los ojos que deben estar cubiertos, para evitar probable daño a la retina. La luminoterapia se utiliza en forma continua, aunque la forma intermitente es también efectiva y de esta manera no limitamos el tiempo de contacto d del niño con su madre, manteniendo la lactancia materna exclusiva a libre demanda. La dosis lumínica útil convencional tiene una irradiación entre 5-10 u/cm2 por nanómetro en el espectro azul sobre la mayor superficie posible (510 u/cm2/nm). La dosis lumínica intensiva tiene una irradiación >30 u/cm2 por nanómetro en el espectro sobre la mayor superficie posible (>30 u/cm2 nm).Ambas en una longitud de onda de 460-490 nm. Generalmente se necesita un mínimo de seis tubos fluorescentes. La distancia paciente-luminoterapia aconsejada es de 1520 cm, con una protección plástica (plexiglás) para evitar la irradiación ocular y los accidentes casuales. Se recomienda verifica con cada productor de tubos, su tiempo de vida útil no caer en la "fototerapia" o luminoterapia inefectiva por el uso de tubos viejos sin actividad terapéutica por técnica incorrecta La luminoterapia intensiva es el método mayormente utilizado para el tratamiento y profilaxis de la ictericia neonatal no conjugada, al disminuir los niveles bilirrubinemia independientemente de la madurez del neonato, la presencia o no de hemolisis o el grado de ictericia cutánea y lo más importante, disminución la necesidad de recambio sanguíneo. La fototerapia correctamente utilizada evita o disminuye la necesidad de recambio sanguíneo, aun en casos severos. No se recomienda ni se aconseja la exposición del neonato a la luz solar. RECOMENDACIONES PARA UNA LUMINOTERAPIA EFECTIVA Protección ocular. Utilizar en lo posible lámparas de luz azul. Colocar al paciente a 15-20 cm de la luminoterapia. Mantener protección plástica o acrílica. Verificar que todos los focos funcionan y medir periódicamente su eficacia

Contar como mínimo con seis focos. Exponer la mayor superficie corporal a la luz. Colocar cortinas blancas Evitar la "fototerapia" Luminoterapia convencional: 5-10 p/cm2/nm. Luminoterapia intensiva: > 30 pW/cm2/nm Bebé bronceado: coloración que adquiere la piel del niño expuesto a luminoterapia errada por hiperbilirrubinemia conjugada. Se recomienda suspender la luminoterapia cuando se 'Fototerapia" comprueba descenso de los niveles de bilirrubina por debajo de 14-15mg/dL.

Se describen como efectos adversos inmediatos el Incremento en el número de las deposiciones, eritemas, distensión abdominal y deshidratación, situaciones que mejoran al descontinuar el tratamiento. Se ha descrito el síndrome del bebé bronceado por la coloración que adquiere la piel del niño expuesto a luminoterapia errada por hiperbilirrubinemia conjugada. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO Fenobarbital. Es un potente inductor enzimático, especialmente de la glucuronil-transferasa optimizando la conjugación de la bilirrubina. Se aconseja administrar VO. 2-5 mg/kg/día en tres dosis por 7-10 días. Su acción es tardía y se necesita 3-4 días para obtener niveles séricos terapéuticos. Actualmente en los países desarrollados no recomiendan su uso. Agar gel Es un preparado no absorbible que se unen a la bilirrubina intestinal, facilitando su eliminación y disminuyendo el círculo entero-hepático. Su uso es controvertido. Las protoporfirinas como la protoporfirina-estaño (PPSn) y la mesoporfirina estaño

(MPSn),

han

sido

utilizadas

recientemente

en

casos

de

hiperbilirrubinemia de diversas causas con resultados favorables. Estos compuestos se fijan a la hemo-oxígenasa más ávidamente que el propio factor hem, bloqueando de esta manera el acceso del sustrato natural al punto de fijación de la enzima inhibiendo la degradación de! factor hem y por

consiguiente la producción de bilirrubina. Los compuestos se presentan en viales para inyección intramuscular (20 umol/mL); la dosis recomendada es de 6 umol/kg IM en dosis única en las primeras 24 horas después del nacimiento. Muchos expertos no recomiendan su uso. Gammaglobulina intravenosa se recomienda su administración para disminuir la hemolisis, sobre en los casos de incompatibilidad de grupo y previo a un posible recambio sanguíneo. La dosis es de 0,5-1 g/Kg/IV administrada en dos horas, pudiendo repetirse si es necesario. RECAMBIO SANGUÍNEO. Este procedimiento, también denominado exsanguineo transfusión se reserva para los casos refractados a las medidas anteriores y severas, es muy efectivo para la remoción de anticuerpos anti-eritrocitarios y bilirrubina, así con para reponer hemoglobina, disminuir la anemia mejorar el volumen plasmático. Mientras se prepara recambio sanguíneo, se debe colocar al neonato bajo luminoterapia intensiva y realizar controles seriados de bilirrubina. En ocasiones se administra previo al procedimiento para optimizar la remoción de bilirrubina. La tendencia actual es tratar de evitarla con el apropiado de las medidas anteriormente citadas que es un procedimiento invasivo que necesita instrumental estéril, costoso en tiempo y dinero y utilización de sangre implica el riesgo de transmisión múltiples enfermedades. Las indicaciones para realizar el recambio sanguíneo de acuerdo a la edad del paciente y los niveles de bilirrubina. 11) COMPLICACIONES Y SECUELAS. Una complicación frecuente e importante de tener en cuenta es la hipoacusia y/o sordera, por lo que se recomienda efectuar posteriormente potenciales evocados auditivos, sobre todo en aquellos neonatos que necesitaron recambio sanguíneo. La complicación más grave, es la encefalopatía bilirrubínica o toxicidad aguda (letargia, hipo/hipertonía, succión y llanto débiles, opistótonos, convulsiones, etc.) y el kernicterus o toxicidad crónica (parálisis cerebral, retraso mental, etc.), términos que se usan actualmente en forma intercambiable y se deben a la deposición de bilirrubina libre no conjugada en el cerebro, que cuando su nivel sobrepasa la capacidad de unión con la albúmina, cruza fácilmente la barrera

hemato-encefálica y cuando ésta se encuentra alterada, también complejos de bilirrubina unida a la albúmina pueden pasar libremente al cerebro. A cualquier edad, neonato con ictericia que presenta signos neurológicos sospechosos de encefalopatía

bilirrubínica,

debe asumirse que

tiene

hiperbilirrubinemia severa, igualmente, neonato con hiperbilirrubinemia severa debe considerarse de alto riesgo para desarrollar encefalopatía bilirrubínica. Factores contribuyentes al kernicterus. 

Impregnación bilirrubínica de los núcleos básales.



Confianza exagerada en la evaluación visual Apoyo insuficiente e incorrecto a la lactancia materna, falta se seguimiento, evaluación inapropiada, desinterés del personal.



Restar importancia a la ictericia presente en las primeras 24 horas.



No reconocer la ictericia clínica y documentar su Severidad antes del alta.



No evaluar los factores de riesgo.



No considerar las causas de hiperbilirrubinemia.



No aplicar estrategias preventivas ni ofrecer tratamiento oportuno para evitar la hiperbilirrubinemia severa.



Alta hospitalaria precoz sin el seguimiento adecuado.



Algoritmo del manejo de la hiperbilirrubinemia.



Evaluación Rutinaria de la Ictericia Neonatal.