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• YhoJar Abel Pisfil

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X. ICTERICIA Y LACTANCIA MATERNA Incidencia Cerca de 90% de neonato desarrollan elevación de bilirrubina no conjugada en la primera semana de la vida que se resuelve espontáneamente.

Ictericia Neonatal Fisiológica Características La ictericia fisiológica se caracteriza en el neonato a término por un incremento en la bilirrubina no conjugada que se inicia inmediatamente después del nacimiento. Su pico es en promedio de 6 mg/dl al tercer día de vida, luego declina rápidamente hasta alcanzar un valor de 1 mg/dl en el 11-14 días de vida. En el neonato prematuro el pico es más tardío (al quinto día) y llega a valores promedio de 1012 mg/dl y puede persistir ictérico hasta los 15 días de vida. Mecanismo Aumento en la carga de bilirrubina:      

Gran volumen de glóbulos rojos Menor vida media de los glóbulos rojo Aumento en la circulación enterohepática en el neonato Capacitación defectuosa de la bilirrubina por el hígado Conjugación defectuosa. Excreción defectuosa.

Ictericia Neonatal Patológica Los criterios para excluir ictericia fisiológica son (en los marcados con asterisco son controversias relacionadas con la lactancia) :     

Ictericia clínica durante las primeras 24 horas de vida Aumento en la concentración total de bilirrubina de mas de 5 mg/dl en el suero por día (*) Concentración total de bilirrubina sérica por encima de 12.9 mg/dl en los neonatos a termino y de 15 mg/dl en neonatos prematuros Bilirrubina directa mayor de 1.5-2 mg/dl en el suero (*) Ictericia clínica que persiste después de la primera semana de vida en el neonato a termino y después de la segunda semana en el neonato prematuro.

Toxicidad por hiperbilirrubinemia No se ha encontrado un modelo coherente simple de toxicidad por bilirrubina y el mecanismo continúa siendo desconocido. Es posible que en lugar de ingresar en vías metabólicas específicas, la bilirrubina tenga una toxicidad inespecífica sobre las células actuando como detergente.

En 1847 Hervieux publicó la descripción de la tinción de los ganglios basales en el contexto de la ictericia neonatal. En 1903 Schmorl usó el termino KERNICTERUS para describir el mismo hallazgo post-mortem en 6 neonatos a término que fallecieron de ictericia neonatal grave. La predilección de la bilirrubina por lo ganglios basales puede ser que intervengan la vascularización y la composición de los lípidos de éstas áreas encefálicas pudiendo influir en el índice de transporte, captación y fijación de la bilirrubina a los componentes celulares. ¿Cuál es el umbral crítico de bilirrubina para el neonato? En términos de morbilidad a largo plazo esta pregunta continúa sin resolverse. Concentraciones moderadas de bilirrubina (10-20 mg/dl) alteran transitoriamente los potenciales evocado auditivos, las características del llanto y la valoración del comportamiento neonatal de Brazelton para corroborar las alteraciones neonatales del neurocompartimiento.

Tabla 1. Factores de neurotoxicidad de la bilirrubina

Mayor efecto neurotóxico de la bilirrubina con estos factores: Prematuridad Enfermedad hemolítica del recién nacido Acidosis sobre todo el tipo respiratorio Disminución de la albúmina sérica Asfixia Sustancias que compiten por la unión de la albúmina con la bilirrubina.

1. Ictericia del recién Nacido Durante la Lactancia Materna Ha existido cierta polémica en relación a si la lactancia se relaciona con ictericia neonatal. En 1963 fue documentada por primera vez la asociación de ictericia con lactancia por dos grupos de investigadores independientemente. Los reportes iniciales se refieren a ictericia de tipo no conjugada que se caracteriza por inicio al final de la primera semana de vida y de curso prolongado. Luego apareció la descripción de ictericia exagerada durante los primeros 5 días de vida. La ictericia relacionada con la lactancia puede ser dividida en dos síndromes bien diferenciados, pero que en ocasiones puedan sobreponerse. Ictericia de inicio precoz, también ha sido llamada ictericia fisiológica exagerada por falta de leche materna , o ictericia del amamantamiento

ictericia

Ictericia de inicio tardío, es la clásica ictericia por leche materna.

1.1 Ictericia de Inicio Precoz Existe consenso en que la lactancia materna se asocia con un incremento en las concentraciones sérica de bilirrubina al 3-6 día de vida. Incidencia En 1983 Maisels observó a 2414 neonatos a término. De estos 147 neonatos (6.1%)tuvieron bilirrubina sérica mayor de 12.9 mg/dl. 66 neonatos con causa identificable (3%). De este 3%, 83% fueron amamantados. Todos estos niños eran normales sanos y no mostraban otra causa de ictericia. El propone doble estándar para evaluar la hiperbilirrubinemia. El bebe alimentado con fórmula, una concentración superior de 12.9 mg/dl se considera patológico no obstante en un bebe amamantado, la hiperbilirrubinemia no se considera patológica hasta ser mayor de 15.7 mg/dl. La condición es que los bebes sean saludables y nacidos a termino. Relación con alimentación suplementaria Un factor relacionado con los niveles de hiperbilirrubinemia en recién nacidos amamantados es la administración se suero con glucosa. Seis autores han demostrado que el uso de agua con glucosa causa niveles de bilirrubina más altos en los bebés amamantados. La reducción del ingreso calórico se asocia con incremento en la concentración de bilirrubina en los primeros días independientes de otros factores. El ayuno, ingreso calórico reducido y una marcada reducción de lípidos en la dieta, incrementa la bilirrubina sérica de 1 a 10 mg/dl en pacientes adultos con desordenes funcionales del metabolismo de la bilirrubina en pacientes con enfermedad hepática y en adultos normales y muchos animales, el mecanismo no se conocen bien. Relación con la frecuencia de las mamadas En 1982 la obra clásica de Carvalho y Klaus demuestra una correlación entre el número de lactadas y el nivel de bilirrubina. Recién nacidos a término de madres primípara, de parto vaginal eutócico con lactancia materna exclusiva, sin suplemento. La frecuencia de lactadas es un factor determinado en el volumen de leche materna producida. Si bien la pérdida de peso es mayor en el grupo con lactancia materna exclusiva en relación al grupo con suplemento con fórmula esto no se correlaciona con el incremento de bilirrubina. La osmolaridad sérica fue igual en ambos grupos, por o tanto no estaban deshidratados. Relación con el pasaje de meconio Otro factor a considerar es el pasaje del meconio y la frecuencia en el patrón de defecación. En 1985 el trabajo de Carvalho, Robertson y Klaus, comprobaron que lo bebes alimentados con fórmulas eliminan más heces durante los primeros tres días y su excreción de bilirrubina es mayor. El meconio contiene gran cantidad de bilirrubina , la retención del mismo conlleva a un aumento de la circulación enterohepática alimentación temprana y frecuente reduce la concentración de bilirrubina. Acortando el transito intestinal e incrementando los volúmenes de defecación.

Prevención Medidas preventivas para la ictericia del amamantamiento:     

Iniciar precozmente la succión dentro de los primeros 30 minutos de vida Incrementar la frecuencia de las lactadas 10 a 12 veces en 24 horas (o más) Técnica de amamantamiento adecuada, lactancia eficaz de ambas mamas durante un periodo suficiente de tiempo observada por personal exporto Vigilar la regularidad de las evacuaciones intestinales Prohibir líquidos complementarios o suplementarios.

Manejo El tratamiento principal de la ictericia del amamantamiento es la prevención. Si por alguna razón el bebe no puede mamar con la frecuencia deseada durante las primeras 48 horas de vida, es aconsejable extraer la leche materna para alimentarlo usando otros métodos(cucharita, gotero) hasta que pueda amamantar.

1.2 Ictericia de Incio tardío o Sindrome de Ictericia de la Leche Materna Incidencia Aproximadamente 2-4% de los recién nacidos a término normales alimentados con lactancia materna, tienen concentraciones sérica de bilirrubina indirecta mayor de 10 mg/dl durante la tercera semana de vida, cuando la ictericia fisiológica de recién nacido normalmente está en descenso. El pico ocurre entre el 5 a 15 d., persiste de 4 a 10 d y luego declina lentamente, llegando al valor normal en la 3-12 semanas de vida. Interrumpir parcial o completamente la lactancia materna se asocia con disminución de las concentraciones de bilirrubina. Al volver a amamantar el nivel aumenta, pero no alcanza el nivel anterior. Mecanismos Etiológicos La mayor controversia no esta en la existencia de éste síndrome si no en el mecanismo por el cual la leche materna produce ictericia. Las siguientes han sido algunas de las teorías propuestas, algunas de las cuales actualmente son solamente de interés histórico. En 1963 Arias y Gartner, aíslan un metabolismo esteroide inusual de la progesterona 3 alfa 20 beta pregnanediol de las leches maternas de madres con hijos con ictericia exagerada de curso prolongado. Este metabolito in vitro demostró ser un potente inhibidor de la enzima glucoronil transferasa. Estudios posteriores en preparaciones de hígado humano y de ratas mostraron que tanto el metabolito usual 3 alfa 20 alfa y el 3 alfa 20 beta pregnanediol alteraban la excreción de la bilirrubina y no la conjugación, por lo tanto esto producía un aumento de la bilirrubina directa no de la indirecta que es lo que se observa en la ictericia por la leche materna. Otros estudios no pudieron reproducir los hallazgos iniciales de arias y Gartner. No hallaron el metabolito en la leche materna de madres de recién nacidos con el síndrome de ictericia por leche materna.

Al administrar vía oral el metabolito 3 alfa 20 beta pregnanediol a recién nacidos al término normales no e produjo hiperbilirrubinemia. En 1970 Bevan y Levillain encontraron concentraciones elevadas de ácido grasos no esterificados libres que inhiben la glucoronil transferasa in vitro. Trabajos posteriores no encontraron diferencias entre leches humanas de madres con neonatos con el síndrome de ictericia por leche materna y neonatos sin ictericia en relación a la concentración de ácidos grasos no esterificados libres. En 1985 Jalili encontró que algunas leches humanas tienen gran actividad de lipasa que causa hidrólisis de triglicérido de la leche materna y neonatos sin ictericia en relación a la concentración de ácidos grasos libres que inhiben la glucoronil transferasa. Esto ha sido cuestionado ya que requeriría un nuevo mecanismo para la absorción de ácidos grasos libres, las cuales normalmente son re-esterificados antes de entrar a la circulación. En 1971 Takimoto y Matsuda reportaron con concentraciones de beta glucoronidasa en heces de recién nacidos con ictericia más altas que en recién nacidos sin ictericia. En 1986 Gourley y Arend reportaron actividad beta glucoronidasa en la leche materna y niveles elevados de esta enzima de correlacionaron con las concentraciones sérica de bilirrubina en neonatos de 21 días de vida. En las heces, la beta glucoronidasa está elevada en aquellos neonatos alimentados con leche materna en relación a neonatos alimentados con fórmula y la actividad de ésta enzima es mayor en neonatos con ictericia. Se desconoce el factor específico en la leche humana madura que incrementa la absorción intestinal de la bilirrubina, pero estudios indirectos que este factor está ausente del calostro y que aparece en la leche transicional y en la leche madura. Manejo El síndrome de ictericia por leche materna debe ser diferenciado de otras causas de ictericia prolongada en el recién nacido como enfermedades hemolítica, hipotiroidismo, hijos de madres con diabetes, diferencia congénita de glucoronil transferasa, hiperbilirrubinemia neonatal transitoria, obstrucción intestinal. El hallazgo clínico esencial que diferencia ictericia por leche materna de otras causas de ictericia por leche materna de otras causas de ictericia es que el neonato luce en buen estado general, vigoroso, con buena tolerancia oral y ganancia de peso adecuada. El diagnóstico de ictericia por leche materna es un diagnóstico por exclusión de otras causas El manejo conservador es no llegar a concentraciones mayores de 20-25 mg/dl se puede interrumpir parcial o total de lactancia materna por 48 horas y suplementar la alimentación con leche artificial (utilizando el método de relactación). Si la concentración de la bilirrubina es mayor de 25 mg/dl o un valor menor pero el neonato nace letárgico o con mala tolerancia oral, emplear una terapia más intensa y replantear el diagnóstico. No hay razón para suprimir la leche materna parcial o totalmente, para hacer el diagnóstico, considerando que los beneficios de la lactancia materna son mayores que el simple hecho de confirmar un diagnóstico. Interrumpir la leche materna parcial o totalmente sólo debe hacerse con fines terapéuticos.

Los granulomas son formaciones nodulillares de carácter inflamatorio productivo, por lo común de 1 a 2 mm. de diámetro, constituidas esencialmente por macrófagos. Ellas se explican por la presencia local de un agente causal insoluble. En los granulomas puede haber fenómenos alterativos, como necrosis, además, otras células de carácter inflamatorio, como polinucleares, linfocitos y plasmocitos; puede haber vasitos de neoformación, fibroblastos y fibrillas colágenas. En la evolución de algunos granulomas se observa un reemplazo de los macrófagos por fibroblastos y un progresivo aumento de fibras colágenas hasta la formación de una especie de cicatriz. Los macrófagos pueden desencadenar una proliferación local de fibroblastos y además estimular la formación fibrillas de colágeno (fibroblastos facultativos). Los macrófagos típicamente son células de tamaño mediano a grande, de citoplasma relativamente abundante, levemente eosinófilo, de bordes difuminados, de núcleo circular, ovalado o reniforme, de escaso contenido en cromatina y membrana nuclear neta (figura 4.15). El citoplasma puede presentar vacuolas, gotitas de grasa, hemosiderina, partículas o células fagocitadas (eritrofagia, linfofagia). En algunos granulomas predominan las células epiteloideas, que son macrófagos transformados en células principalmente secretoras y con menor capacidad macrofágica (figura 4.15). La disposición a manera de epitelio se reconoce mejor en cortes por congelación, en que la retracción celular es menor que la que ocurre en cortes por inclusión en parafina, en que dicha disposición suele no ser notoria. Figura 4.15. A la izquierda, granuloma hecho de macrófagos jóvenes; a la derecha, granuloma de células epiteloideas. (Modificado de Adams DO. The granulomatous inflammatory response. A review. Am J Pathol 1976; 84:164-183) En varios granulomas se presentan células gigantes histiocitarias multinucleadas. El citoplasma y los núcleos presentan en general caracteres similares a los de los macrófagos. Las células gigantes se forman -según la concepción clásica, que prevalece- por división sucesiva de núcleos sin división del citoplasma (plasmodio). Algunos creen que se producen

por fusión de macrófagos (y representarían por tanto un sincicio). Las dos células gigantes más frecuentes son las de Langhans y las de reacción a cuerpo extraño (figura 4.16). Figura 4.16. A la izquierda, célula gigante de Langhans: núcleos dispuestos en forma de herradura; a la derecha, células gigantes de reacción a cuerpo extraño: núcleos algo vesiculosos, dispuestos irregularmente con nucléolos prominentes. Pueden medir hasta unos 250 micrones (teóricamente en el límite de la visión macroscópica). Las primeras tienen dos características principales: los núcleos se disponen en la periferia y en forma de una herradura. En las de reacción a cuerpo extraño los núcleos se disponen irregularmente, suelen ser vesiculosos y presentar un nucléolo notorio, el citoplasma con frecuencia es ligeramente basófilo. Estas células suelen verse en relación con partículas extrañas y signos evidentes de fagocitosis. Los granulomas, vistos en conjunto, son muy polimorfos, y pueden presentarse en muchas enfermedades; pero el aspecto histiológico varía poco dentro de una determinada enfermedad, por lo cual el reconocimiento de un «tipo» de granuloma puede orientar en el diagnóstico nosológico.

Granuloma de la tifoidea («tifoma») y de la listeriosis («listerioma») Estos granulomas pueden caracterizarse por la presencia de macrófagos jóvenes, ausencia de células epiteliodeas y células gigantes, infiltración de otras células inflamatorias, particularmente polinucleares y linfocitos, necrosis frecuente. Lo particular del «tifoma» está dado por la presencia de células de Rindfleisch: grandes macrófagos, de abundante citoplasma eosinófilo, frecuentemente con eritrofagia (figura 4.17).

Figura 4.17. Células de Rindfleisch: macrófagos grandes con abundante citoplasma eosinófilo y eritrofgia (corpúsculos negros) (Modificado de Hamperl, 1966)

Nódulo de Aschoff, nódulos reumáticos y reumatoideo, granuloma anular En estos granulomas también predominan los macrófagos jóvenes, pero en los nódulos reumático y reumatoideo puede haber células epiteloideas, no así células gigantes. En todos ellos se encuentra degeneración fibrinoide del colágeno. El nódulo de Aschoff, en su fase del nodulillo celular, es específico de la enfermedad reumática y se presenta en el corazón: en el endocardio y más frecuentemente en el miocardio, aquí, entre los fascículos musculares o en el tejido conectivo perivascular. El nódulo de Aschoff presenta tres fases evolutivas: el infiltrado precoz, el nodulillo celular, el cicatrizal. El infiltrado precoz consiste en imbibición serosa y degeneración fibrinoide del tejido conectivo con escasa infiltración celular, no característica. Se forma en las primeras 4 semanas del brote reumático. La lesión no es específica y puede encontrarse en otras enfermedades del colágeno. La lesión específica es el nodulillo celular, formado principalmente por histiocitos y material fibrinoide, que pueden disponerse de varias maneras, siendo más frecuentes dos: el material fibrinoide en el centro y las células en la periferia (tipo coronal), alternancia de células y material fibrinoide (tipo mosaico). Las células histiocitarias, entre las cuales puede haber algunos linfocitos dispersos, ocurren bajo dos formas: las células de Aschoff y las de Anitschkow (figura 4.18).

Figura 4.18. Nódulo de Aschoff con células de Aschoff (núcleos vesiculosos, nucleolos prominentes y citoplasma abundante) y células de Anitschkoff (cromatina nuclear en forma de peineta)

Las primeras son características del nódulo de Aschoff: grandes células de citoplasma basófilo, núcleo vesiculoso con nucléolo prominente; el núcleo suele ser lobulado, a veces hay más de un núcleo. Las células de Anitschkow -o histiocitos cardíacos, que existen normalmente en el miocardio- son aquí numerosas; tienen escaso citoplasma, el núcleo es característico: elongado con cromatina central dispuesta a manera de peine. El nodulillo celular se forma entre la 4ª y 13ª semana de enfermedad. El nódulo cicatrizal típico es fusiforme perivascular, consiste principalmente en fibras colágenas, entre las que pueden encontrarse escasas células dispersas: fibroblastos e histiocitos. Se forma entre la 9ª y la 16ª semana del brote reumático. Los nódulos reumáticos y reumatoideo y el granuloma anular tienen una estructura similar: foco central de material fibrinoide y corona de histiocitos; en la periferia de ésta suele haber infiltración celular variada. El nódulo reumático es subcutáneo, es mayor que un granuloma corriente, habitualmente se lo palpa. El granuloma anular generalmente es dérmico, más pequeño y se acompaña siempre de mucinosis en el centro del granuloma. El nódulo reumatoideo es similar al reumático, pero puede producirse en vísceras.

Granuloma silicótico Por lo común es un granuloma de tamaño corriente, pero puede presentarse en forma de un nódulo por confluencia de varios nodulillos. Es un granuloma con marcada tendencia a la fibrosis y hialinización (figura 4.19). En su fase inicial está hecho de macrófagos jóvenes en los que pueden demostrarse las partículas de sílice. La reacción de la célula macrofágica frente a este material tiene dos efectos: formación de fibrillas reticulares y colágenas por una parte, y necrosis, por otra. Las fibrillas tienden a la hialinización, mientras las partículas liberadas en la necrosis son fagocitas por otros macrófagos en la periferia. Así, la parte más antigua es la central. Junto a los macrófagos se encuentran también células de tipo fibroblástico. Casi siempre los macrófagos contienen también partículas de carbón.

Figura 4.19. Nudillo silicótico en pulmón. Granulom con centro fibrosohialino y antracosis. (Modificado de Hamperl, 1966)

El tubérculo y el granuloma sarcoidótico El tubérculo representa la forma productiva de la tuberculosis. Es del tamaño y forma de un grano de mijo, blanquecino grisáceo, vítreo, por transparencia suele verse un centro amarillento. Histológicamente, en la forma más característica, se distinguen tres partes: foco central caseoso, corona de células epiteloideas y en la periferia, infiltración linfoplasmocitaria (figura 4.20). Lo esencial en el tubérculo son las células epiteloideas, que se disponen radialmente, como empalizada, alrededor del centro caseoso. Entre ellas frecuentemente se hallan células gigantes de Langhans. El granuloma de la sarcoidosis es similar al tubérculo, pero carece de centro caseoso. Figura 4.20. Estructura en la periferia del tubérculo. A la izquierda, zona caseosa; al centro, células epitelioideas en empalizada y células de Langhans; a la derecha, capa de linfocitos y plasmocitos. (Modificado de Hueck, 1937)

Granuloma tuberculoideo con centro supurado En diversas enfermedades infecciosas se encuentran granulomas formados por una corona de macrófagos o células epiteloideas alrededor de un foco central supurado (figura 4.21). Es el caso de la enfermedad por rasguño de gato y de la infección por Yersinia. El granuloma se produce en los ganglios linfáticos. Un granuloma supurativo parecido se puede producir en los ganglios regionales del sitio de vacunación por BCG. Un granuloma similar se presenta en la enfermedad de Nicolas-Favre o linfogranuloma venéreo. Figura 4.21. Granuloma supurativo. Macrófagos en la periferia y célula multinucleada y foco central supurado. (Modificado de Hamperl, 1966)

Granuloma de reacción a cuerpo extraño El granuloma por reacción a cuerpo extraño está constituido por macrófagos, células epiteloideas y, característicamente, por células gigantes de reacción a cuerpo extraño. Son más irregulares en forma y tamaño que los tubérculos. A veces es posible identificar la naturaleza del material extraño por sus caracteres microscópicos, dentro del citoplasma de las células gigantes.