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• Dalia Miranda

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Historia natural de la obesidad Los individuos pueden desarrollar sobrepeso a cualquier edad, pero es más frecuente en ciertas épocas de la vida. Al nacer, no se puede diferenciar por el peso los sujetos que se volverán obesos en fases posteriores de la vida, salvo en el caso de los nacidos de madres diabéticas, en los que está aumentada la probabilidad de obesidad. Denominando a estos grupos como pre-sobrepeso y nunca sobrepeso, según los datos del National Center for Health Statistics de revalencia del IMC >25 kg/m2 como la línea divisoria entre los pre-sobrepeso y los sobrepesos (ver imagen de la historia natural de la obesidad). Varios estudios epidemiológicos sugieren que un tercio de los adultos con sobrepeso lo desarrollan antes de los 20 años, y dos tercios lo hacen después de esta edad. Por lo tanto, el 75% al 80% de los adultos desarrollarán sobrepeso en algún momento de su vida. Algunos individuos con sobrepeso desarrollarán problemas clínicamente importantes como diabetes, hipertensión, patología biliar o el síndrome metabólico.

En esta imagen la obesidad y el sobrepeso se identifican en función de los grupos de IMC. Las líneas verticales en torno a los primeros y segundo decenios y cerca del quinto decenio marcan los límites de edad entre los cuales la mayoría de los hombres y mujeres se clasifican como nunca sobrepeso, presobrepeso, sobrepeso y sobrepeso clínico. Los enfoques básicos de la prevención y el tratamiento se basan en esta caracterización y la edad del individuo. Tomado de Bray GA. Contemporary Diagnosis and Management of Obesity. Newtown, Pa: Handbooks in Health Care Co; 1998.

Por lo tanto una población se puede subdividir en cuatro subgrupos: nunca sobrepeso, pre-sobrepeso, sobrepeso preclínico y sobrepeso clínico. Los primeros son los individuos que nunca desarrollarán sobrepeso, aunque sólo somos capaces de identificarlos de forma retrospectiva. El segundo grupo comprende los individuos pre-sobrepeso con un IMC inferior a 25 kg/m2. Cuando un individuo desarrolla sobrepeso sin problemas clínicos de importancia, se trata de un sobrepeso preclínico. Con el paso del tiempo o mayores incrementos del peso, estos sujetos pueden presentar signos clínicos de diabetes, hipertensión, patología biliar o dislipemia. Una vez que aparece esta comorbilidad, se puede clasificar a estos sujetos como sobrepesos clínicos. Como la mayoría de las personas pre-sobrepeso terminarán con sobrepeso, es importante lograr el mayor conocimiento posible respecto a los factores de riesgo. Alrededor de una tercera parte de la obesidad adulta inicia en la niñez. Se ha encontrado que ésta se asocia con una obesidad más severa que aquella que aparece en la edad adulta. Así mismo el adolescente que persiste con su obesidad hasta la edad adulta tiene mayores riesgos de morbilidad. La severidad de la obesidad y la edad de comienzo determinan si la enfermedad va a continuar durante la vida de adulto. Así mismo mientras más cerca esté el niño de la edad adulta tiene mayor riesgo de que persista dicha obesidad. La obesidad en los padres aumenta el riesgo de ser un adulto obeso a cualquier edad. El estudio más comprensible de la historia natural de dicha enfermedad en niños y adolescentes demostró que si ambos padres padecen la enfermedad el riesgo de ser obeso en la edad adulta es mucho mayor, sin importar el peso del niño. A medida que avanza la edad del niño, el efecto del peso de los padres va disminuyendo, así como el efecto de la obesidad presente en el niño y su persistencia aumenta el riesgo de obesidad. Existen tres períodos críticos comienzo de la vida que afectan obesidad en los niños, éstos son: prenatal, el período de rebote adiposidad y la adolescencia.

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La evidencia más clara de que el crecimiento intrauterino influye sobre la adiposidad futura se deriva del seguimiento de los hijos de madres no diabéticas. En una revisión reciente encontraron que diez de once estudios demostraron un

aumento de la posibilidad de obesidad en el adulto, en hijos de madres no diabéticas. De los ocho estudios en los que revisaron nacimientos de madres no diabéticas, siete mostraron una asociación positiva entre peso al nacer y adiposidad en la edad adulta. Los únicos dos estudios que incluyeron peso materno, todavía mostraban una asociación positiva significativa, después de controlar el peso materno. Sin embargo, el peso al nacimiento sólo hace una pequeña contribución con la obesidad adulta. El período de rebote de adiposidad describe el momento en el cual la curva del índice de masa corporal (IMC) comienza a aumentar después de un punto muy bajo que ocurre entre los 6 y 7 años. El comienzo de este rebote de adiposidad parece asociarse con un incremento de adiposidad en el adulto, incluso luego de controlada la enfermedad en los padres. La adolescencia representa un período crítico para la obesidad adulta. El comienzo tardío de dicha enfermedad y la maduración temprana parecen asociarse con mayor riesgo de padecer obesidad adulta. Así mismo un grupo grande de obesos severos reporta el comienzo de su enfermedad en la niñez. El peso corporal durante la adolescencia es un buen parámetro de predicción del peso en la edad adulta. En un seguimiento de adolescentes a lo largo de 55 años, la situación del peso en la adolescencia predecía los sucesos negativos para la salud posteriores. Los adolescentes que superan el percentil 95 de peso tenían una probabilidad de 5 a 20 veces mayor de desarrollar sobrepeso en la edad adulta. A diferencia de las edades más jóvenes, el sobrepeso de los progenitores tiene menos importancia en la adolescencia, o ya ha ejercido sus efectos. Aunque el 70% al 80% de los adolescentes con sobrepeso con un progenitor con este problema presentaban sobrepeso como adultos, las cifras sólo eran discretamente inferiores (54% al 60%) en los adolescentes con sobrepeso sin progenitores afectados. A pesar de la importancia de la situación del peso en la niñez y la adolescencia, está claro que la mayoría de los individuos con sobrepeso desarrollan este problema en la vida adulta .

La historia natural de la obesidad indica que los padres obesos de niños pequeños deben someterse a consejería para prevenir la obesidad, sin importar el peso del niño. Todos los miembros de la familia deben controlar el acceso a los alimentos y reducir el tiempo dedicado a la televisión. En especial los niños estimularse para que incrementen la actividad física. Sin importar el aumento de autonomía que adquiere el niño a medida que crece, el ambiente familiar es una influencia muy importante en la dieta y la actividad física. El comportamiento alimenticio y la interacción alrededor de la comida representan el punto más importante para recibir una educación preventiva. Como regla general, los padres deben controlar

los alimentos de sus hijos y permitir que elijan entre los que se le ofrecen y la cantidad que quieran consumir. Como la inactividad se asocia con el comienzo y la permanencia de la obesidad, el tiempo empleado viendo televisión representa la principal forma de inactividad entre los niños. Por eso los límites para ver televisión deben ser impuestos desde temprana edad y mantenidos a través del tiempo. La mayoría de las mujeres adultas con sobrepeso desarrollan este exceso después de la pubertad. Varios sucesos, como son el embarazo, el tratamiento con anticonceptivos orales y la menopausia, pueden desencadenar esta ganancia de peso. La ganancia de peso durante el embarazo, y los efectos del embarazo sobre la ganancia de peso posterior, son sucesos importantes en la historia del aumento de peso en las mujeres. Pocas mujeres ganan mucho peso durante el embarazo, de forma ocasional supera los 50 kilos. El embarazo por sí mismo puede dejar un legado de peso mayor. El empleo de anticonceptivos orales puede iniciar el aumento de peso en algunas mujeres, aunque este efecto está disminuido con los actuales preparados de dosis baja. Después de la menopausia se producen ganancias de peso y variaciones de la distribución de la grasa. El declive de los niveles circulantes de estrógeno y progesterona modifica la biología de los adipocitos de forma que se incrementa el depósito de grasa central. El depósito de grasa central o abdominal (estimado clínicamente por la circunferencia de la cintura o el CCC) es un determinante importante del riesgo cardiovascular. La terapia sustitutiva con estrógenos no evita la ganancia de peso, si bien puede minimizar la redistribución de la grasa. Un estudio prospectivo de 63 mujeres en la posmenopausia temprana comparó 34 que iniciaron terapia continua con estrógeno y progesterona con mujeres que no la iniciaron. El peso corporal y la masa adiposa aumentaron de forma significativa tanto en las mujeres tratadas (73.2-75.6 kg) como en los controles (71.5-73.5 kg). Sin embargo, el CCC sólo aumentó significativamente en el grupo control (0.800.85). La ingestión calórica y de macronutrientes no se modificó en ninguno de los grupos. De forma similar, un ensayo clínico de 2 años que estudió los efectos de los suplementos de estrógeno en mujeres posmenopáusicas mostró un aumento de la grasa corporal. En varones adultos la transición entre un estilo de vida activo durante la adolescencia y el principio del tercer decenio de vida, y unos hábitos más sedentarios posteriormente, se acompaña de aumento de peso en muchos hombres. El aumento de peso continúa durante la edad adulta hasta aproximadamente el sexto decenio de vida . Después de los 55 a 64 años, el peso relativo permanece estable y después empieza a declinar. Los datos del estudio de Framingham y los estudios en soldados sugieren que los hombres han ido aumentando de peso a lo largo del siglo XX.

Estabilidad del peso y variaciones cíclicas: El peso varía a lo largo del día al comer y metabolizar los alimentos. El peso corporal también varía de unos días a otros, de unas semanas a otras, y en períodos más prolongados. Para comprender la obesidad es importante entender estas fluctuaciones y su relación con las variaciones cíclicas del peso en relación con hacer dieta y su recuperación (dietas en yoyó). Williamson estudió las variaciones del peso a lo largo del tiempo. Los adultos de menos de 55 años tienden a ganar peso, los de más de 55 años a perderlo. Los adultos más jóvenes son los que más peso ganan, y los de edad más avanzada los que más pierden. A lo largo de un período de 10 años, las mujeres tienen una variación significativamente mayor de su peso que los varones. En varones de entre 25 y 44 años, se encontró una ganancia de peso del 25% en el 2.9%, frente al 6.5% en las mujeres de la misma edad. En edades medianas, el porcentaje de individuos con un 25% de ganancia de peso ha descendido a casi la mitad, el 1.8% en los varones de 45 a 64 años, frente al 2.9% en mujeres del mismo grupo de edad. La pérdida de más del 25% del peso en norteamericanos de 65 a 74 años fue más frecuente en mujeres (6.5%) que en varones (2.2%). En grupos más jóvenes, la probabilidad de una ganancia importante de peso era sustancialmente mayor en las personas con sobrepeso que en las de peso normal. Como es frecuente la incidencia de ganancia importante de peso en adultos jóvenes, este grupo es un objetivo fundamental de las medidas de prevención. Las variaciones cíclicas de peso relacionadas con el seguimiento de dietas se conocen como dietas en yoyó, aluden a los ascensos y descensos del peso que se dan con frecuencia en personas que hacen dieta, pierden peso, dejan de seguirla, y recuperan lo que perdieron y a veces más. La posibilidad de que las pérdidas y ganancias sean más negativas que permanecer obeso es objeto de un apasionado debate. En una revisión de la literatura entre 1964 y 1994, un grupo de expertos concluyó que la mayoría de los estudios no apoyan que existan efectos negativos sobre el metabolismo en relación con las variaciones cíclicas de peso. Además son pocos o inexistentes los datos de que sea más difícil perder peso la segunda vez después de recuperarlo tras un intento anterior. La mayoría de los expertos están de acuerdo en que las variaciones cíclicas de peso no aumentan la grasa corporal ni afectan negativamente a la presión arterial, el metabolismo de la glucosa o la concentración de lípidos.

Estrategias de Tratamiento según los Grupos de Edad Después de que el clínico ha estudiado un paciente concreto, ya sea varón o mujer, y decide que está dispuesto a perder peso, es necesario encuadrar al paciente en uno de los grupos basados en el índice de masa corporal ajustado al riesgo. El enfoque básico de la prevención y el tratamiento se basan en esta caracterización y en la edad del sujeto. Edades de 1 a 10 años En la tabla vemos las estrategias disponibles para tratar a los niños con sobrepeso y obesidad. En este grupo están presentes diversos factores genéticos que pueden facilitar la obesidad. Además, este grupo de pacientes contiene un alto porcentaje de individuos pre-sobrepeso. La identificación de aquellos sujetos con máximo riesgo de desarrollar sobrepeso como adultos permite centrar en ellos las estrategias de prevención. Entre estas estrategias se encuentra la necesidad de desarrollar pautas de actividad física y buenos hábitos dietéticos, incluyendo una disminución de la toma de grasas y una dieta con menos densidad energética. Algunos de los parámetros que predicen el desarrollo de sobrepeso son evidentes en los niños, otros no lo son hasta la vida adulta. En los niños en crecimiento, se deben emplear medicamentos para tratar directamente la comorbilidad. Los fármacos para perder peso son inadecuados en general hasta que se ha alcanzado la estatura adulta, y sólo se debe considerar la posibilidad de intervención quirúrgica después de consultar con médicos y cirujanos expertos en este campo.

Estrategias terapeúticas Parámetros de Edad predidción de peso pre-sobrepeso Sobrepeso pre- Sobrepeso clínico con riesgo clínico Historia familiar Terapia positiva conductual Tratar comorbilidad Defectos genéticos: familiar Orientación Diamórficos S. Prader Willi familiar Ejercicio Ejercicio 1-10 Bardet-Bied I Cohen Reducir Dieta baja en Dieta baja en inactividad grasas de baja Lesión hipotalámica grasa de baja densidad energética Bajo índice densidad metabólico energética Madre diabética

Edades de 11 a 60 años La tabla esboza las estrategias para tratar individuos con sobrepeso y obeso de 11 a 60 años de edad. Casi dos tercios de los individuos con pre-sobrepeso pasan a sobrepeso y obesidad en esta gama de edades, y es cuantitativamente la más importante. Las estrategias de prevención deben dirigirse a individuos con parámetros que predicen futuras ganancias de peso. Estas estrategias comprenden la orientación respecto al estilo de vida, como es el aumento de la actividad física, que beneficiará a casi todos los adultos, y hábitos dietéticos saludables, como una dieta baja en grasas saturadas. En individuos en la categoría de sobrepeso, a las estrategias de estilo de vida mencionadas se deben añadir estrategias conductuales. Esto es especialmente importante en adolescentes con sobrepeso, porque existen datos válidos de 10 años que indican que la intervención en este grupo de edad puede reducir el grado de sobrepeso en la edad adulta. Los datos respecto a la eficacia de los programas conductistas llevados a cabo en condiciones controladas muestran un promedio de pérdida de peso de casi el 10% en estudios que duran más de 16 semanas. La principal limitación de estos programas es la elevada probabilidad de que los sujetos recuperen peso una vez terminado el tratamiento conductista.

Edad

Estrategias terapeúticas Parámetros de pre-sobrepeso Sobrepeso predidción de peso con riesgo clínico

pre-

Sobrepeso clínico Tratar comorbilidad

Antecedente familiar Reducir estilo de Terapia de diabetes u obesida vida sedentario conductual

11-60

tratamiento farmacológico

Trastornos Dieta baja en Dieta baja en Reducir estilo de vida endocrinos (síndrome grasas de baja grasa de baja sedentario e ovario poliquístico) densidad densidad energética energética Dieta baja en grasas Embarazos múltiples y calorías Matrimonio Control de las Reducir estilo de Tratamiento Abandono_tabaco porciones vida sedentario conductual Medicación Cirugía

En los sujetos con sobrepeso clínico, se debe considerar seriamente el empleo de tratamiento farmacológico. Existen dos estrategias. La primera es emplear fármacos que tratan cada uno de los procesos comórbidos presentes. Así se podrían tratar con los fármacos adecuados la diabetes, la hipertensión, la dislipemia y la apnea del sueño. Alternativamente, o además de lo anterior, a aquellos pacientes con IMC ajustado superior a 30 kg/m2 podrían ser tratados con fármacos contra la obesidad. La mayoría de los fármacos contra la obesidad de los que se dispone en la actualidad son supresores del apetito que actúan sobre el sistema nervioso central. Los fármacos disponibles varían según los países, y cualquier médico que planea emplearlos debe estar familiarizado con la normativa local. La mayor parte de los fármacos que existen en el mercado fueron revisados hace más de 20 años y sólo están aprobados para su empleo a corto plazo. El fundamento del empleo a corto plazo es doble. En primer lugar, casi todos los estudios disponibles sobre estos agentes son a corto plazo. En segundo lugar, dado que los organismos reguladores se preocupan por el potencial de abuso, han restringido todos los fármacos, excepto uno, para su dispensación con receta y con limitaciones. La retirada reciente de la fenfluramina y dexfenfluramina a causa de la preocupación por el desarrollo de valvulopatía cardíaca refuerza aún más la preocupación de las autoridades sanitarias por la seguridad de estos fármacos. Debido a las limitaciones reguladoras, y a la falta de datos a más largo plazo respecto a eficacia y seguridad, es necesario justificar con cuidado el empleo de los fármacos autorizados para el tratamiento a corto plazo. Pueden ser útiles para iniciar el tratamiento y para ayudar a los pacientes con recaídas.

La sibutramina es uno de los dos fármacos aprobados en la actualidad en Estados Unidos para su empleo a largo plazo (hasta 1 año). Este empleo limitado a largo plazo es el resultado de estudios que sólo tienen datos de seguimiento de un año. Las pruebas disponibles demuestran que los pacientes que toman sibutramina pueden lograr pérdidas de peso del 5% al 10%. Sus efectos secundarios son sequedad bucal, astenia, insomnio y estreñimiento. Más grave es que produce un incremento de la frecuencia cardíaca de 2 a 5 latidos por minuto y de la presión arterial de 2 a 4 mm Hg. Los datos disponibles no indican la existencia de valvulopatía. Teniendo presentes estos efectos secundarios, es necesario realizar un seguimiento cuidadoso de la tensión arterial en pacientes que emplean sibutramina. Además, este fármaco puede ser inadecuado en sujetos con antecedentes de ictus, insuficiencia cardíaca congestiva, o infarto de miocardio reciente. Además no se debe emplear con otros fármacos serotoninérgicos o con inhibidores de la monoamino oxidasa. La comercialización del orlistat, un fármaco que bloquea la lipasa intestinal, ha sido aprobada en Europa y Estados Unidos (10,34). En ensayos clínicos de hasta dos años de duración, este fármaco se acompañó de una pérdida de peso de hasta el 10% al final del primer año en pacientes a los que se prescribió una dieta con el 30% de grasa. Como era de esperar, dado que este fármaco actúa bloqueando la lipasa pancreática en el intestino, existe un aumento de la esteatorrea. Los efectos secundarios principales se describen en los dos primeros meses y posteriormente aparece una reducción notable a medida que los pacientes aprenden a emplear el fármaco. El empleo eficaz de esta medicación exige que el médico o su personal proporcionan una adecuada orientación dietética al paciente.

Estrategias terapeúticas Parámetros de Edad predidción de peso pre-sobrepeso Sobrepeso pre- Sobrepeso clínico con riesgo clínico Tratar comorbilidad Menopausia Terapia tratamiento Declive de hormona conductual farmacológico de crecimiento Pocos Dieta baja en Reducir estilo de Declive individuos grasa de baja 61-75 vida sedentario testosterona permanecen en densidad este subgrupo energética Dieta baja en Abandono del grasas, hipocalórica tabaco Reducir estilo de vida sedentario Terapia conductual Medicación Cirugía

Edad superior a 61 años La tabla muestra los tratamientos propuestos en pacientes de más de 61 años. A los 61 años, casi todas personas destinadas a padecer sobrepeso ya lo tienen, por lo tanto, dejan de tener importancia las estrategias de prevención. Por el contrario el énfasis recae en el tratamiento de los pacientes con sobrepeso u obesidad. Los tratamientos básicos y las consideraciones terapéuticas son similares a los de los individuos de mediana edad con sobrepeso. Sin embargo en este grupo puede haber argumentos más sólidos a favor de tratar de forma directa los procesos comórbidos y prestar menos atención a tratar el sobrepeso clínico con la pérdida de peso. Sin embargo, en los sujetos de este grupo que desean perder peso, son válidas las mismas consideraciones que las realizadas para los pacientes de 11 a 60 años. La única estrategia terapéutica que todavía no hemos tratado es la intervención quirúrgica. Sólo se debe valorar en pacientes con IMC > 35 kg/m2. Esta forma de tratamiento requiere destreza en la intervención y sólo debe realizarse en los escasos centros médicos que tienen experiencia con ella. Periodos de inducción, latencia y expresión La obesidad es una enfermedad crónica, y como tal, se corresponde con un trastorno orgánico y funcional que obliga a una modificación de la manera de vivir del individuo, y que es probable que persista durante mucho tiempo. En base a esto, es difícil definir los periodos de inducción, latencia y expresión como tales; El periodo de inducción puede tener lugar desde antes del nacimiento, como hemos explicado. De cualquier forma, es largo, y tiene una extrecha relación con el estilo de vida que lleve el sujeto. No es posible definir el periodo de latencia, puesto que no existe un tiempo en el que la enfermedad exista, pero sea indetectable. Según la definición que introduce esta página, podemos considerar que el periodo de expresión cominenza cuando el sujeto presenta un índice de masa corporal igual o superior a 30 kg/m²

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