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• Aldo Landazzury

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HISTORIA CLINICA PEDIATRICA I. Datos Generales Nombre: Matías Enrique Suazo Sánchez Edad: 13 meses Sexo: masculino Fecha de nacimiento: 6 de enero 2012 Lugar de nacimiento: Tegucigalpa, Honduras, Hospital Materno Infantil Lugar de residencia: Colonia 21 de octubre, Tegucigalpa. Religión de la madre: Católica Raza: Mestiza Informante y grado de credibilidad: Madre, confiable Lugar donde se realizó la historia: HGSF Sala: Medicina Pediátrica Cama: 16 Fecha y hora de elaboración: 14/02/2013 a las 9:00 hrs. Historiador: Keivy Joxara Ramos Díaz II. Síntoma Principal: * Dificultad Respiratoria,Tos,Fiebre III. Historia de la Enfermedad Actual Madre refiere que el día martes 12 de febrero en horas de la tarde su hijo empezó a presentar episodios de tos seca y fiebre de 37.5 grados C (cuantificada con termómetro de cinta) por lo que le empezó a dar acetaminofén y te de manzanilla, la madre dice que esto mejoro un poco el cuadro del niño. Ya a la mañana siguiente el niño empeoro su estado, ya que presentaba dificultad respiratoria y se escuchaban pequeños silbidos a la inspiración, por lo que decidió trasladarse de emergencia al hospital materno infantil, en donde fue ingresado y recibió tratamiento de nebulizaciones con salbutamol y otro medicamento intravenoso que no recuerda.

IV. Funciones Orgánicas Generales Función

Antes

Durante

Relación

Apetito

5 veces

2 veces

disminuido

Sed

4 veces

3 veces

disminuido

Micción

4 veces

3 veces

disminuido

Defecación

1 vez

1 vez

igual

Sueño

10 hrs

6 hrs

disminuido

V. Interrogatorio por Órganos, Aparatos y Sistemas: * SNC: Niega mareos, alucinaciones, convulsiones, vértigo, paresia, temblor. * Cabeza: Niega cefalea, masas, hundimientos, protuberancias, trauma, ectoparásitos, alopecia. * Ojos: niega secreciones, niega uso de lentes, ceguera, visión borrosa lagrimeo excesivo, prurito, hiperemia. * Nariz: niega Congestión nasal, rinorrea, niega prurito, epistaxis, cacosmia, anosmia y trauma. * Boca: Niega cianosis peribucal, paladar hendido, gingivorragia, halitosis, lesiones en lengua o encías. * Oídos: Niega otorrea, otorragia, otalgia, trauma, y malformaciones. * Cuello: Niega traumas, adenopatías, ingurgitación, masas y rigidez. * Cardiovascular: Refiere disnea, niega edema, palpitaciones. * Respiratorio: Refiere dificultad respiratoria, tos (descrito en HEA). Niega hemoptisis, cianosis y edema. * Gastrointestinal: Niega vómitos, diarrea, estreñimiento, ictericia, melena, hematemesis, distensión abdominal, ascitis.

* Genitourinario: Niega hematuria, poliuria, polaquiuria, coluria, anuria, secreciones. * Osteomuscular: Niega alteración del tono muscular, deformaciones articulares, traumas. * Hematológico: Niega petequias, transfusiones sanguíneas, hematomas, equimosis, fragilidad capilar, palidez. * Linfático: Niega adenopatías. * Endocrino: Niega diaforesis, poliuria, polifagia, intolerancia al frío o al calor, temblor. * Piel y fáneras: Niega ictericia, petequias, úlceras, hematomas, resequedad. VI. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS ANTECEDENTES PRENATALES. MADRE Nombre: Marcela Sánchez Edad: 23 años Escolaridad: Primaria completa Ocupación: ama de casa Historia ginecológica: Gestas: 1 Partos: 1 Cesáreas: 0 Abortos: 0 Hijos vivos: 1 Control prenatal: Inició control de embarazo a los 4 meses de gestación, asistiendo 6 veces en centro de Salud Alonso Suazo, también refiere haber tomado acido fólico y vitaminas. Duración del embarazo: 37.5 semanas Enfermedades durante el embarazo: Ninguna Parto atendido por: medico Tipo de sangre y RH: O positivo.

ANTECEDENTES NATALES: Lugar de nacimiento en Materno Infantil, refiere haber iniciado trabajo de parto a las 7:00 p.m. con una duración de 3 horas. Ruptura de membranas en el momento del parto, no tuvo trastornos hipertensivos, parto sin complicaciones, el niño lloro al nacer y peso 3450g (7.9 lbs.), niega cianosis, APGAR de 8 y 9, recibió apego precoz.

ANTECEDENTES POSTNATALES: Niega convulsiones, cianosis, ictericia, asfixia, sepsis, problemas en la alimentación al pecho y dificultad respiratoria. CRECIMIENTO Y DESARROLLO Área motora : A los 3 meses sostuvo la cabeza. Se sentó a los 5 meses a los 7 meses gateo y a los 11 meses camino Área del lenguaje Comenzó a balbucear a los 5 meses y al año empezó a decir algunas palabras. ANTECEDENTES ALIMENTARIOS Y NUTRICIONALES. Lactancia materna hasta los 6 meses de vida, luego comenzó a darle biberón, con formula maternizada durante 6 meses (3 pepes en el día y dos en la noche de 3 onzas). Comidas suaves como sopitas, papillas, frutas, vegetales. DATOS SOCIOECONÓMICOS: Nombre: Marcela Sanchez Edad:23 años Escolaridad: Primaria completa Ocupación: ama de casa Nombre del padre: Pablo Suazo Castellanos Edad: 28 años Escolaridad: secundaria completa Ocupación: perito mercantil Ingreso mensual: aproximadamente Lps. 8, 000.00 AMBIENTE FÍSICO: Madre refiere que viven en su propia casa, que es de 1 habitación, el piso es de mosaico, techo de zinc, pared de bloque, cocinan con estufa eléctrica, disponen de agua potable, luz eléctrica, servicio sanitario, y la basura la recoge el tren de aseo y viven 3 personas. HÁBITOS HIGIÉNICOS: Adecuados, según la madre. Preparación de alimentos con agua tratada (agua embotellada), eliminación adecuada de excretas, lavado de manos antes de comer. VII. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS Enfermedades de la niñez: Niega varicela, sarampión, tos ferina, difteria, escarlatina, parotiditis, anemia. VIII. ANTECEDENTES INMUNOLÓGICOS/ALÉRGICOS completo para su edad, afirma que es alérgico a las cobijitas de lana y peluches.

XI. ANTECEDENTES PERSONALES HOSPITALARIOS Y QUIRURGICOS Hospitalarios: Niega antecedentes hospitalarios Traumáticos: Niega antecedentes traumáticos Quirúrgicos: Niega antecedentes quirúrgicos Enfermedades de transmisión vertical: Refiere asma en tío paterno. Niega diabetes, niega cardiopatía, obesidad, TB, neoplasia, VIH, enfermedad mental, epilepsia. Enfermedades de transmisión horizontal: Niega TB, hepatitis, neumonía, malaria, dengue y diarrea.

XI. Examen Físico: Apariencia General Paciente lactante mayor, en decúbito dorsal, luce enfermo, irritable, Lúcido y consiente, Aparenta buen estado nutricional y de hidratación. Buena higiene personal vistiendo ropa de su propiedad. Signos Vitales F C y pulso: 120/min. F R: 54/min. Temperatura: 37.5° C Antropometría Peso: 10 Kg. Talla: 74 cm. Perímetro cefálico: 46 cm. * Cabeza y cara: Normocéfalo, simétrico, sin lesiones evidentes, cabello de buena implantación y distribución, sin ectoparásitos, no presenta exostosis o masas en cráneo, cara de forma simétrica sin edema. * Ojos: Cejas de buena implantación, sin edema en parpados, ni blefaritis, sin ptosis palpebral, conjuntiva palpebral pálida. Globo ocular sin exoftalmos, endoftalmos y estrabismo. Función motora: movimientos oculares horizontales, verticales y circulares normales. Reflejos oculares: reflejo fotomotor, consensual sin alteracion. * Oídos: Pabellón auricular simétrico, de implantación normal, sin malformaciones, conducto auditivo externo permeable con abundante cerumen, membrana timpánica de coloración gris aperlada sin zonas hiperémicas, ni hemorragias.

* Nariz: Simétrica, tabique nasal central, folículos nasales presentes, sin lesiones ni dolor a la palpación, no pólipos, cornetes nasales sin hiperemia y edema ni dolor a la palpación, con presencia de secreción nasal mucopurulenta. * Boca y garganta: Labios simétricos, sin queilosis, ni queilitis. Mucosa oral hidratada de color rosado. Úvula y lengua central. Presenta 11 piezas dentales. Encías rosadas, húmedas, no gingivorragia. * Cuello: Simétrico, no masas, no adenopatías, no retracciones, sin ingurgitación yugular. * Tórax: Tórax simétrico, uso de músculos accesorios, sin adenopatías axilares ni torácicas visibles, sin alteraciones de la columna vertebral * Pulmones: Presencia de sibilancias en ambos campos pulmonares. * Corazón: Choque de punta no visible pero palpable localizado en 5to espacio intercostal, entre línea media clavicular y línea media paraesternal. No hay frémito palpable, R1 y R2 de normal intensidad, duración y tono, latidos rítmicos sin desdoblamientos audibles, no hay presencia de soplos, R3 y R4. * Abdomen: Abdomen simétrico, globoso. Cicatriz umbilical central, Ruidos peristálticos: 4 ruidos por minuto. * Extremidades: Simétricas, no presenta edema, no presenta prurito ni hematomas. Pulso periférico presente. * Piel y Faneras: Piel de color blanca sin zonas de pigmentación, ni cicatrices ni escoriaciones, no presenta palidez, uñas normales, no se observa cianosis. Examen Neurológico Conciencia: Aparentemente normal reconoce su madre y se refiere a ella como “mama” con movimientos normales como respuesta a los estímulos. Ubica a los examinadores. * Pares Craneales no se identifica alteración alguna. * Sistema motor Fuerza muscular Adecuada para la edad Tono: tono en extremidades se encontró normal * Reflejos Sin alteraciones en los reflejos profundos evaluados. Babinsky ausente en ambos pies.

DIAGNÓSTICOS: * ETARIO: LACTANTE MAYOR , MASCULINO * NUTRICIONAL: EUTRÓFICO * SOCIOECONOMICO: NO POBRE * INMUNOBIOLOGICO: COMPLETO PARA LA EDAD. * PATOLOGICO: SINDROME BRONCO OBSTRUCTIVO PROBABLE (ASMA BRONQUIAL.)

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE HONDURAS

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA

HISTORIA CLINICA PEDIATRICA

DR: ARMANDO PEÑA

ALUMNA: KEIVY JOXARA RAMOS DIAZ

N. DE CUENTA: 20041000041

TEGUCIGALPA M.D.C 27 DE FEBRERO DEL 2013