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• Jose Zuñiga

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HISTORIA CLINICA PEDIATRICA Ficha de identificación Fecha:

Servicio:

Apellido paterno:

Apellido materno:

Nombre (s): ______________________ Edad:__________

Hora:

Nacimiento:__________________

Sexo:_____________ Tipo de sangre:____________

Religión:____________________

Escolaridad:______________________

Lugar de residencia:___________________ Domicilio:____________________ Informante:_________________________ Parentesco:____________________ Escolaridad:_____________________

Antecedentes Heredofamiliares Madre nombre:

Estado civil:

Escolaridad:

Trabajo:

Insgreso mes:

Horas de trabajo:

Estado de salud:

Taxicomanias: Padre nombre: Escolaridad: Horas de trabajo:

Estado civil: Trabajo:

Insgreso mes:

Estado de salud:

Taxicomanias: Hermano(a) Nombre: Estado civil:

Edad: Estado de salud:

Rol: Hermano(a) Nombre: Estado civil:

Edad: Estado de salud:

Rol: Hermano(a) Nombre: Estado civil: Rol:

Edad: Estado de salud:

¿Algun familiar presenta alguna enfermedad cronica? Especificar:

DIAGNOSTICO DE FAMILIA Tipo de Familia: Nuclear

extensa

reconstituida o de un solo padre

Funcionalidad: funcional o disfuncional Dinámica familiar; ¿quién es el proveedor? ¿quién cuida al niño?

Antecedentes Personales No Patológicos >Antecedentes Prenatales Edad del embarazo:

¿Cuántos partos tuvo?

Tipo de parto y complicaciones: Semanas de gestación: Sitio de control prenatal: >Antecedentes Perinatales Numero de embarazo:

Semanas de gestación:

Sitio de atención del parto: Duración del parto:

Características de la placenta:

Durante el parto el bebe ¿Se amerito maniobras de reanimación? Calificación Apgar: Calificación Silverman: >Antecedentes Postnatales ¿Amerito estar en incubadora? ¿Por qué? >Antecedentes Ginecológicos En niñas: En etapa Escolar y Adolescente, incluir Edad de inicio de Telarca Edad de inicio de Pubarca

Edad de inIcio de Adrenarca Edad de Menarca Edad Ginecológica (Tiempo transcurrido entre la menarca y el momento de evaluación) Ciclos Menstruales: Frecuencia Duración Cantidad (num. toallas promedio/ día) Dismenorrea Si

No

En niños: En varones sería conveniente incluir: Inicio de Pubarca Inicio de Adrenarca

Edad de espermaquia

DESARROLLO PSICOMOTOR >Desarrollo Psicomotor: a) Motor fino b) Motor grueso

c) Lenguaje

d) social adaptativo >Alimentacion Ablactación: ___________ Meses pecho materno: ___________________________________ Alimentación Actual (Numero De Días Por Semana-:Carne: ______ Leche: _____ Hielo: _____ Frutas ______ Cereales: _____ Verduras: ___ Leguminosas______

>DENTICIÓN Inicio de la dentición ¿Cuándo inicia la endodoncia parcial, la primera o segunda? ¿Cuántas piezas dentarias tiene? ¿Ha tenido caries previamente?

¿Ha usado algún aparato de ortodoncia?

>Habitacion e higiene Agua Intradomiciliaria: Si ( ) No ( ). Baño Familiar Si ( ) No( ) Convivencia Con Animales: Si ( No ( Cuales______________________________ ___________ Numero De Cuartos En La Casa ( Excluir Baños Y Cocina(: ______ Numero De Personas Que Duermen En La Casa: ____________ Personas Extras Del Nucleo Básico 2 Parentesco:_________ El Cuidado Del Niño Está A Cargo De: ¿Cuántas Veces Se Baña Al Día? Lavado de dientes: Antecedentes Personales Patológicos Edad de padecimiento:______________________ Tipo de padecimiento:____________________________ Evolución:____________________________________________________________ _________________________________________________________ >Padecimiento actual Signos: Sintomas: Esoecificar:

Exploración Física Peso:______ Kg. Talla:________ cm. Pc:_______ PT:_________ SI__________. CB:__________ CP:__________________ IMC:________________ Temperatura:____________ FC:___________.

FR:________________

MARQUE CON UNA X CUANDO EXISTAN DATOS ANORMALES EN ESE CASO ESPECIFIQUE AMPLIAMENTE

Piel y Faneras

Genitales

Cabeza

Ano Rectal

Ojos

Vascular Periferico

Oidos

Neurológico

Nariz

Reflejos

Boca

Coordinación

Cuello

Fenómenos Autonómicos

Tórax

Sistema motor sensorial

Corazón

Muscular

Abdomen

Columna Vertebral

Extremidades

Pares Craneales I Olfatorio: se explora en casos especiales II Optico: campos visuales, fondo de ojo. III, IV, V. Pupilas: tamaño, simetría, respuesta de la luz, acomodación, reflejo consensual. Movimientos oculares, nistagmus, estrabismo, ptosis y parálisis

VI Motor, estrabismo convergente VII Asimetría facial, percepción gustativa2/3 anteriores lengua VIII Agudeza auditiva, conducción aérea, ataxia IX, X Desviación de la úvula. Reflejo nauseoso, acumulo de secreciones. XI Exploración de esternocleidomastoideo y trapecio XII Protrusión de la lengua, atrofia, temblor y fibrilación.

Dx:

Tx:

NOMBRE FIRMA: _____________________________ Superviso: __________________________